VD01 - BANDO “VOUCHER DIGITALI I4.0 - ANNO 2018”1.MODULO DI DOMANDA

AllaCAMERA DI COMMERCIO I.A.A. DI SONDRIO

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________codice Fiscale ______________________________________ in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa/società ______________________________________________________________________iscritta al Registro Imprese di _______________________ con il n. partita IVA ________________________ e REA n. ________ con sede in via/piazza _____________________________________________ n. ____ città ________________________________ provincia ____CAP ________ Tel. _______________________ email ___________________________________________________________________________________con riferimento al bando in oggetto, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 nel caso di dichiarazioni non veritiere

CHIEDEdi essere ammesso a partecipare al bando in oggetto,

a tal fine DICHIARA:1. che l’impresa rientra nella definizione di micro, piccola e media impresa, così come definita dall’art. 4

del bando, in base ai dati del bilancio/dichiarazione dei redditi relativi all’ultimo esercizio chiuso e approvato: numero dipendenti n. ____________ fatturato € ____________

2. di essere attiva e in regola con l’iscrizione al Registro delle Imprese nella circoscrizione territoriale della Camera di commercio di Sondrio ovvero di impegnarsi ad ottenere tale condizione prima della liquidazione del voucher;

3. di essere in regola con il pagamento del diritto annuale;

4. di non trovarsi in stato di difficoltà, ai sensi dell’art. 2 punto 18 del Regolamento 651/2014/UE della Commissione europea;

5. di avere assolto gli obblighi contributivi ed essere in regola con le normative sulla salute e sicurezza sul lavoro di cui al D.lgs. 9 aprile 2008, n. 81 e s.m.i. (DURC) e in particolare che:

ha dipendenti a cui è applicato il seguente CCNL ___________________________matricola azienda INPS __________________ sede competente ___________posizione INAIL _____________ ___________ sede competente ___________

non ha dipendenti e che il titolare/professionista/soci è/sono iscritto/i alla seguente cassa di previdenza/ forma assicurativa obbligatoria _______________________________

n. iscrizione/matricola ___________________ sede competente___________posizione INAIL _________________________ sede competente___________

ovvero che non è tenuta/o all’iscrizione ad alcuna forma assicurativa obbligatoria e all’INAIL

6. di non essere in stato di fallimento, concordato preventivo, amministrazione straordinaria, scioglimento, liquidazione coatta amministrativa o volontaria;

7. di non avere forniture in essere con la Camera di commercio di Sondrio, ai sensi dell’art. 4, comma 6, del D.L. 95 del 6 luglio 2012, convertito nella L. 7 agosto 2012, n. 135;

8. di non essere fornitore di beni e di servizi per imprese richiedenti il contributo nell’ambito di questo bando;

9. di indicare il seguente indirizzo PEC________________________________________________________ presso il quale l’impresa elegge domicilio ai fini della procedura e tramite cui verranno pertanto gestite tutte le comunicazioni successive all’invio della domanda;

SI IMPEGNAa comunicare tempestivamente a codesta Camera di commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata;

COMUNICAal fine dell’erogazione del contributo le coordinate bancarie dell’impresa:Codice IBAN ____________________________________________________________________________Istituto Bancario_________________________________________________________________________

DICHIARA inoltre (barrare con una X l’opzione prescelta) 1) di non conferire procura speciale a terzi in quanto provvede in proprio all’esecuzione delle formalità amministrative nonché alla sottoscrizione e invio telematico della presente istanza;

di conferire al signor _________________________________________________________________ (soggetto sottoscrittore/intermediario che effettua la trasmissione on line della pratica di contributo camerale) (indicare la qualifica professionale del legale rappresentante/titolare dello studio/associazione di categoria) __________________________________________________ procura speciale per l’esecuzione delle formalità amministrative riguardanti la sottoscrizione e la trasmissione telematica della presente istanza di contributo;

2) in qualità di amministratore ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del DPR n. 445/2000 e consapevole delle responsabilità penali di cui all’art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci che le copie dei documenti allegati alla presente pratica di contributo sono conformi agli originali conservati: presso l’impresa beneficiaria

presso l’intermediario*

*di eleggere domicilio speciale: per tutti gli atti inerenti il procedimento amministrativo presso l’indirizzo del soggetto intermediario per tutte le relative comunicazioni presso:il proprio indirizzo e-mail __________________________________________________________________indirizzo e-mail dell’intermediario ___________________________________________________________

 luogo e data firma del legale rappresentante_________________________ _____f.to digitalmente_____

TITOLO DEL PROGETTO:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DESCRIZIONE DELL'INTERVENTO:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

OBIETTIVI E RISULTATI ATTESI:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

TECNOLOGIE OGGETTO DI INTERVENTO tra quelle indicate all'art. 2 c.2 del bando____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PERCORSO FORMATIVO:eventuale, con esplicita indicazione relativa a quali tecnologie all'art. 2 c.2, esso si riferisce:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

firma del legale rappresentante______f.to digitalmente_______

DETTAGLIO SPESESpecificare ambito d'intervento, tipologia di spesa e denominazione fornitore per ciascuna delle spese previste

ambito di intervento(cfr area tecnologica di cui

all'art. 2 del bando)descrizione voce di spesa fornitore

costi per consulenza

costi per formazione

costi per investimenti in strumenti/soluzioni

digitali **totale

TOTALE COSTI

TOTALE CONTRIBUTO RICHIESTO

firma del legale rappresentante _____f.to digitalmente_____

** i costi per investimenti in strumenti/soluzioni digitali possono essere ammessi entro il limite del 50% del totale della spesa prevista dall’impresa

DETTAGLIO FORNITORI*:(compilare un riquadro per ogni fornitore, aggiungere eventuali altri riquadri in caso di più fornitori)

Ragione sociale Sede Legale Legale Rappresentante Partita Iva Tel. ____ Email: Parte del progetto realizzata ___________________________________________________*in caso di “ulteriori fornitori” di cui all’art. 10 del bando allegare autocertificazione del fornitore

Ragione sociale Sede Legale Legale Rappresentante Partita Iva Tel. ____ Email: Parte del progetto realizzata ___________________________________________________*in caso di “ulteriori fornitori” di cui all’art. 10 del bando allegare autocertificazione del fornitore

Ragione sociale Sede Legale Legale Rappresentante Partita Iva Tel. ____ Email: Parte del progetto realizzata ___________________________________________________*in caso di “ulteriori fornitori” di cui all’art. 10 del bando allegare autocertificazione del fornitore

firma del legale rappresentante_____f.to digitalmente_____

Dichiarazione sostitutiva per la concessione di aiuti in «de minimis», ai sensi dell'art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa)

Il sottoscritto:

SEZIONE 1 – Anagrafica richiedente

Il titolare/legale rappresentante dell'impresa

nome e cognome nata/o il nel comune di prov

comune di residenza cap via n. prov

In qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa:

SEZIONE 2 – Anagrafica impresa

Impresa denominazione/ragione sociale impresa forma giuridica

Sede legale comune cap via n. prov

Dati impresa codice fiscale partita iva

In relazione a quanto previsto dal bando:

Bando/Avviso

titolo

estremi provvedimento di approvazione

pubblicato in BURL

Per la concessione di aiuti «de minimis» di cui al Regolamento (UE) n. 1047/2013 della Commissione del 18/12/2013, nel rispetto di quanto previsto dai seguenti Regolamenti della Commissione:- Regolamento n. 1407/2013 de minimis generale- Regolamento n. 1408/2013 de minimis nel settore agricolo- Regolamento n. 717/2014 de minimis nel settore pesca - Regolamento n. 360/2012 de minimis SIEG

PRESA VISIONE delle istruzioni per la predisposizione della presente dichiarazione (Allegato I);

CONSAPEVOLE delle responsabilità anche penali assunte in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci, formazione di atti falsi e loro uso, e della conseguente decadenza dai benefici concessi sulla base di una dichiarazione non veritiera, ai sensi degli

articoli 75 e 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa),

DICHIARA

Sezione A – Natura dell’impresa

Che l’impresa non è controllata né controlla, direttamente o indirettamente1, altre imprese.

Che l’impresa controlla, anche indirettamente, le imprese seguenti aventi sede legale in Italia, per ciascuna delle quali presenta la dichiarazione di cui all’allegato II:

(Ragione sociale e dati anagrafici) (ripetere tabella se necessario)

Anagrafica impresa controllata

Impresa denominazione/ragione sociale impresa forma giuridica

Sede legale comune cap via n. prov

Dati impresa codice fiscale partita iva

Che l’impresa è controllata, anche indirettamente, dalle imprese seguenti aventi sede legale o unità operativa in Italia, per ciascuna delle quali presenta la dichiarazione di cui all’allegato II:

Anagrafica dell’impresa che esercita il controllo sulla richiedente

Impresa denominazione/ragione sociale impresa forma giuridica

Sede legale comune cap via n. prov

Dati impresa codice fiscale partita iva

Sezione B - R ispetto del massimale

1) Che l’esercizio finanziario (anno fiscale) dell’impresa rappresentata inizia il _____________ e termina il___________; 2.1 - Che all’impresa rappresentata NON E’ STATO CONCESSO nell’esercizio finanziario corrente e nei due esercizi

finanziari precedenti alcun aiuto «de minimis», tenuto conto anche delle disposizioni relative a fusioni/acquisizioni o scissioni2;

1 Per il concetto di controllo, ai fini della presente dichiarazione, si vedano le Istruzioni per la compilazione (allegato I, Sez. A)2 In proposito si vedano le Istruzioni per la compilazione (Allegato I, Sez. B)

2.2 - Che all’impresa rappresentata SONO STATI CONCESSI nell’esercizio finanziario corrente e nei due esercizi finanziari precedenti i seguenti aiuti «de minimis», tenuto conto anche delle disposizioni relative a fusioni/acquisizioni o scissioni3:

impresa cui è stato

concesso il de minimis

ente concedent

e

riferimento normativo/

amministrativo che prevede l’agevolazione

provvedimento di

concessione e data

reg. ue de minimis4

importo dell’aiuto de minimis

di cui imputabil

e all’attività

di trasporto merci su

strada per conto terzi

concesso

effettivo5

1

2

3

TOTALE

Sezione C – settori in cui opera l’impresa

Che l’impresa rappresentata opera solo nei settori economici ammissibili al finanziamento;

Che l’impresa rappresentata opera anche in settori economici esclusi, tuttavia dispone di un sistema adeguato di separazione delle attività o distinzione dei costi;

Che l’impresa rappresentata opera anche nel settore economico del «trasporto merci su strada per conto terzi», tuttavia dispone di un sistema adeguato di separazione delle attività o distinzione dei costi.

Sezione D - condizioni di cumulo

Che in riferimento agli stessi «costi ammissibili» l’impresa rappresentata NON ha beneficiato di altri aiuti di Stato.

Che in riferimento agli stessi «costi ammissibili» l’impresa rappresentata ha beneficiato dei seguenti aiuti di Stato:

3 In caso di acquisizioni di aziende o di rami di aziende o fusioni, in tabella va inserito anche il de minimis usufruito dall’impresa o ramo d’azienda oggetto di acquisizione o fusione. In caso di scissioni, indicare solo l’ammontare attribuito o assegnato all’impresa richiedente. In proposito si vedano le Istruzioni per la compilazione (Allegato I, Sez. B)4 Indicare il regolamento in base al quale è stato concesso l’aiuto “de minimis”: Reg. n. 1998/2006 (generale per il periodo 2007-2013); Reg. n. 1407/2013 (generale per il periodo 2014-2020); Reg. n: 1535/2007 (agricoltura 2007-2013); Reg. n: 1408/2013 (settore agricolo 2014-2020), Reg. n. 875/2007 (pesca 2007-2013); Reg. n. 717/ 2014 (pesca 2014-2020); Reg. n. 360/2012 (SIEG).5 Indicare l’importo effettivamente liquidato a saldo, se inferiore a quello concesso, e/o l’importo attribuito o assegnato all’impresa richiedente in caso di scissione e/o l’importo attribuito o assegnato al ramo d’azienda ceduto. Si vedano anche le Istruzioni per la compilazione (allegato I, Sez.B).

n.

Ente concedente

Riferimento normativo o amministrativo che prevede l’agevolazione

Provvedimento di concessione

Regolamento di esenzione (e articolo pertinente) o Decisione Commissione UE6

Intensità di aiuto

Importo imputato sulla voce di costo o sul progetto

Ammissibile

Applicata

1                                          

2                                          

TOTALE                  

Sezione E - Aiuti de minimis sotto forma di «prestiti» o «garanzie»

Che l’impresa rappresentata non è oggetto di procedura concorsuale per insolvenza oppure non soddisfa le condizioni previste dal diritto nazionale per l’apertura nei suoi confronti di una tale procedura su richiesta dei suoi creditori;

Per le Grandi Imprese:

Che l’impresa rappresentata si trova in una situazione comparabile ad un rating del credito pari ad almeno B;

AUTORIZZA

l’Amministrazione concedente al trattamento e all’elaborazione dei dati forniti con la presente dichiarazione, per finalità gestionali e statistiche, anche mediante l’ausilio di mezzi elettronici o automatizzati, nel rispetto della sicurezza e della riservatezza e ai sensi dell’articolo 38 del citato DPR n. 445/2000.

firma del legale rappresentante_____f.to digitalmente_____

6 Indicare gli estremi del Regolamento (ad esempio Regolamento di esenzione 800/08) oppure della Decisione della Commissione che ha approvato l’aiuto notificato.

MODELLO DA COMPILARSI DA PARTE DELL’IMPRESA CONTROLLANTE O CONTROLLATA

Dichiarazione sostitutiva per la concessione di aiuti in «de minimis», ai sensi dell'art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa)

Il sottoscritto:

SEZIONE 1 – Anagrafica richiedente

Il Titolare / legale rappresentante dell'impresa

nome e cognome nata/o il nel comune di prov

comune di residenza cap via n. prov

In qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa:

SEZIONE 2 – Anagrafica impresa

Impresa denominazione/ragione sociale dell’impresa forma giuridica

Sede legale comune cap via n. prov

Dati impresa codice fiscale partita iva

CONTROLLATA o CONTROLLANTE dell’impresa richiedente ______________________________________________ (denominazione/ragione sociale, forma giuridica) in relazione a quanto previsto dall’Avviso Pubblico/Regolamento/bando:

Bando/Avviso

titolo:

estremi provvedimento di approvazione

pubblicato in burl

Per la concessione di aiuti «de minimis» di cui al Regolamento (UE) n. 1047/2013 della Commissione del 18/12/2013, nel rispetto di quanto previsto dai seguenti Regolamenti della Commissione:- Regolamento n. 1407/2013 de minimis generale- Regolamento n. 1408/2013 de minimis nel settore agricolo- Regolamento n. 717/2014 de minimis nel settore pesca - Regolamento n. 360/2012 de minimis SIEG

PRESA VISIONE delle istruzioni per la predisposizione della presente dichiarazione (Allegato I);

CONSAPEVOLE delle responsabilità anche penali assunte in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci, formazione di atti falsi e loro uso, e della conseguente decadenza dai benefici concessi sulla base di una dichiarazione non veritiera, ai sensi degli articoli 75 e 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa),

DICHIARA7

1.1 - Che all’impresa rappresentata NON E’ STATO CONCESSO nell’esercizio finanziario corrente e nei due esercizi finanziari precedenti alcun aiuto «de minimis».

1.2 - Che all’impresa rappresentata SONO STATI CONCESSI nell’esercizio finanziario corrente e nei due esercizi finanziari precedenti i seguenti aiuti «de minimis»:

(Aggiungere righe se necessario)

impresa cui è stato

concesso il de minimis

ente concedent

e

riferimento normativo/

amministrativo che prevede l’agevolazione

provvedimento di

concessione e data

reg. ue de minimis8

importo dell’aiuto de minimis

di cui imputabil

e all’attività

di trasporto merci su

strada per conto terzi

Concesso

Effettivo9

1

2

3

TOTALE

Il sottoscritto, infine, tenuto conto di quanto dichiarato, ai senti dell’art.13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione di dati personali) e successive modifiche e integrazioni:AUTORIZZAl’Amministrazione concedente al trattamento e all’elaborazione dei dati forniti con la presente dichiarazione, per finalità gestionali e statistiche, anche mediante l’ausilio di mezzi elettronici o automatizzati, nel rispetto della sicurezza e della riservatezza e ai sensi dell’articolo 38 del citato DPR n. 445/2000.

firma del legale rappresentante_____f.to digitalmente_____

7 Il triennio fiscale di riferimento da applicare è quello dell’impresa richiedente l’agevolazione.8 Indicare il regolamento in base al quale è stato concesso l’aiuto “de minimis”: Reg. n. 1998/2006 (generale per il periodo 2007-2013); Reg. n. 1407/2013 (generale per il periodo 2014-2020); Reg. n: 1535/2007 (agricoltura 2007-2013); Reg. n: 1408/2013 (settore agricolo 2014-2020), Reg. n. 875/2007 (pesca 2007-2013); Reg. n. 717/2014 (pesca 2014-2020); Reg. n. 360/2012 (SIEG).9 Indicare l’importo effettivamente liquidato a saldo, se inferiore a quello concesso, e/o l’importo attribuito o assegnato all’impresa richiedente in caso di scissione. Si vedano anche le Istruzioni per la compilazione (allegato I, Sez.B).

ALLEGA 1.modulo domanda 2. autocertificazione antimafia 3.procura dell’intermediario abilitato 4. autodichiarazione fornitori preventivi di spesa

firma del legale rappresentante_____f.to digitalmente_____

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D,Lgs. n. 196/2003 e del Reg. UE 2016/679Con riferimento ai dati personali conferiti con la presente domanda di adesione, si forniscono le seguenti informazioni:1. Titolare, Responsabile del trattamento e Responsabile della protezione dei datiTitolare del trattamento è la Camera di Commercio I.A.A. di Sondrio con sede in via Piazzi n. 23, indirizzo di posta elettronica certificata: cciaa@so.legalmail.camcom.it. Il Responsabile della Protezione dei Dati, designato ai sensi dell’articolo 37 del Regolamento (UE) 2016/679, è l’Avv. Franco Pozzoli, e-mail franco.pozzoli@lom.camcom.it pec: uffleg.unioncamerelombardia@legalmail.it (gli ulteriori punti di contatto sono disponibili sul sito istituzionale nella apposita pagina dedicata alla privacy).2. Finalità del trattamento I dati forniti sono trattati a fini istituzionali per gli scopi per i quali sono raccolti e specificamente ai fini dello svolgimento delle attività inerenti l’istruttoria del Bando “Voucher Digitali I4.0 - Anno 2018”.3. Modalità di trattamentoI dati personali acquisiti sono trattati dal titolare del trattamento in forma elettronica e cartacea, nonché mediante procedure di archiviazione informatizzata, in modo da garantirne la sicurezza e la riservatezza.4. Conferimento dei datiIl conferimento dei dati richiesti è necessario ai fini dello svolgimento della procedura e l’eventuale rifiuto a fornirli comporta l’impossibilità di procedere.5. Comunicazione e diffusioneI dati saranno trasmessi, per le verifiche di legge, ad altre istituzioni/enti (INPS, MISE, MIPAAF, Ministero degli Interni, CIPE).6. Periodo di conservazioneI dati forniti saranno trattati e conservati per il periodo strettamente necessario al perseguimento delle finalità sopra dichiarate e comunque non oltre quanto indicato nel “Registro dei Trattamenti” dell’Ente.7. Diritti dell’interessato e forme di tutelaAll’interessato è garantito l’esercizio dei diritti riconosciuti dagli artt. 12 e ss. del Reg. (UE) 2016/679 e dalla normativa vigente in materia. In particolare, gli è riconosciuto il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento o la cancellazione se incompleti, erronei o raccolti in violazione di legge, l’opposizione al loro trattamento, la trasformazione in forma anonima o la limitazione del trattamento.All’interessato è inoltre riconosciuto il diritto di proporre segnalazione, reclamo e ricorso presso l’Autorità Garante per la Protezione dei Dati Personali, secondo le modalità previste dall’Autorità stessa.Per l’esercizio dei diritti è possibile rivolgersi al Titolare del trattamento: mail: segreteria@so.camcom.it PEC: cciaa@so.legalmail.camcom.it o contattare il Responsabile della protezione dei dati.

Fermo restando quanto indicato nell’informativa di cui sopra, il sottoscritto presta il proprio consenso all’ulteriore trattamento dei dati personali finalizzato a ricevere informazioni relative ad attività, servizi, eventi ed iniziative istituzionali promosse dalla Camera di Commercio di Sondrio. (sottoscrizione facoltativa)

acconsento non acconsento

luogo e data firma del legale rappresentante___________________________ _____f.to digitalmente_____