Shalim Rodriguez GiraldoMedicina IntensivaHospital Rebagliati

DISTURBIOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO

Calcium Homeostasis: 8-10.5 mg/dLParathormone Calcium Calcium Calcium Phosphate Phosphate PhosphateVitamin DMg 2+

DIETA20 mmolesRINORINA4 mmolesFILTRADO270 mmolesREABSORBIDO266 mmolesPOOL DE INTERCAMBIOPOOL CENTRALINTERCAMBIO RPIDO70 mmolesABSORCIN8 mmolesSECRECIN4 mmolesINTESTINOHECES16 mmolesRESORCIN14 mmolesABSORCIN14 mmoles

Ca+Na+ATPADPCa AA-ATPADP[ Ca+ ]Na+Protena moduladoraActividad blancoMitocondriaReticulo

INGRESO DE D HGADODEPSITO ADIPOCTICOTEJIDOS BLANCO DE CALCIFEROLESCIRCULACIN ENTEROHEPTICAREGULADORESHORMONA PARATIROIDEAFOSFATOOTROS 25 (OH)D24,25 (OH)2D 1,25 (OH)2D}RIN

Ca1PO4Ca1PO4ECF Ca++CaPTHPO4cAMP 1,250H2D250HDVit.DIntestinoHuesoRin

CALCIO UNIDO A PROTENAS

COMPLEJOS CON CALCIO

CALCIO IONIZADO2,5 1,5 1,2 0 --------------------------------------NOULTRAFILTRABLEULTRAFILTRABLE

CALCIO NIVELES SERICOS TOTAL INICO

NORMOCALCEMIA9.0 - 10.3 mg dl 4.0 - 5.2 mg / dl 4.5 - 5.2 mEq /L 2.2 - 2.5m Eq / L2.25 - 2.57 mmol / L 1.0 - 1.3 mmol / L

HIPERCALCEMIA > 11 mg / dl > 5.5 mg / dl > 5.5 mEq / L > 2.75 mEq / L > 2.74 mmol / L > 1.37 mmol / L

HIPOCALCEMIA < 8 mg / dl < 4 mg / dl< 4 mEq / L < 2 m Eq / L < 1.9 mmol/L < 1 mmol / L

CALCIO

CORRECCION POR HIPOALBUMINEMIA

Ca mg/dl = ( [ 4.0 g / dl] - [ Alb med g /dl] * 0.8 )

Ca mEq /L = ([ 4.0 g/dl] - [Alb med g/dl] * 0.4 )Ca mmol /L = ( 4.0 g/ dl ] - [ Alb med g / dl ] *0.2 )

CALCIO

CLCULO DEL CALCIO INICO

Ca ++ = Ca T - ( 0.8 * Albmina srica )

Por cada 0.1 de pH Ca 0.05 mmol /L

Por cada 0.1 de pH Ca 0.05 mmol /L

Hipercalcemia grave

Hipercalcemia moderada

Hipercalcemia leve

Normocalcemia

Hipocalcemia leve

Hipocalcemia grave

43216128

TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO HIPOCALCEMIA E HIPERCALCEMIA700

500

300

100

50

105 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HiperparatiroidismoNormalHipoparatiroidismoHipercalcemia de las neoplasiasPTH intacta (pg/mL)Ca total (mg/dL)

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA HIPOCALCEMIA NEUROMUSCULARESCONVULSIONESTETANIASIGNO DE TROUSSEAUSIGNO DE CHVOSTEK CARDIOVASCULARESHIPOTENSININSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA ELECTROFISIOLGICASALARGAMIENTO DEL INTERVALO Q-T POR PROLONGACIN DEL S-T

CAUSAS FRECUENTES DE HIPOCALCEMIA SHOCK SPTICO PANCREATITIS AGUDA RABDOMILISIS INSUFICIENCIA RENAL CRNICA HIPOMAGNESEMIA HIPOPARATIROIDISMO SEUDOHIPOPARATIROIDISMO DESPUS DE UNA PARATIRODECTOMA PROCESOS MALIGNOS DFICIT DE VITAMINA D

ETIOLOGA DE LA HIPOCALCEMIA EN EL PACIENTE GRAVE SEPSIS HIPOMAGNESEMIA (Mg < 1,2 mg/dl) ALCALEMIA QUELACINCITRATO (transfusin de sangre)EDETATO (medios de contraste) PANCREATITIS AGUDA INSUFICIENCIA RENAL (TFG < 25 ml/min) ANTICONVULSIVANTESFENITONAFENOBARBITAL TRAUMATISMO O CIRUGA DEL CUELLO DFICIT DE VITAMINA D

FRMACOS ASOCIADOS CON LA HIPOCALCEMIA

MitramicinaSales de FosfatoFurosemidaDifenilhidantonaFenobarbitalCisplatinoEstrgenosGlutetimidaPropiltiouraciloHeparinaCimetidinaGentamicina

HIPOCALCEMIA TRATAMIENTO

Iniciar Tx si Ca Tot. < 7.5 mg/dl Ca ion. < 4.5 mg /dl

Gluconato de calcio 10 % Bolo 20 cc en 100cc Dx5% AD en 15 min. Infusin 15 mg/ Kg. en 6 hrs. (mantener dilucin).

Corregir Hipomagnesemia

Iniciar Ca oral 2-4 gr./ da Vitamina D3 1 mcgr/da

CAUSAS FRECUENTES DE HIPERCALCEMIA Hiperparatiroidismo Procesos malignos Diurticos tiacdicos Inmovilizacin Enfermedades granulomatosas Hipocalciuria familiar Tirotoxicosis Intoxicacin por vitamina D Insuficiencia renal Transplante renal Sndrome leche - alcalinos

INDICACIONES DE CIRUGA EN EL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO SINTOMTICO Aumento de calcio srico (> 2,85 mmol/l 11,4 mg/dl) Historia de episodios de hipercalcemia que suponen una amenaza para la vida Disminucin del aclaramiento de creatinina (< 70% del de individuos sanos equiparados para la edad) Clculos renales Aumento de la excrecin urinaria de calcio en 24 h (> 100 mol 400 mg.) Disminucin notable de la masa sea (> 2 DE por debajo de la media para la edad, sexo y grupo tnico)

CALCIOHIPERCALCEMIA MALIGNA

MECANISMOS

Local :InvasinPGs Interleukina 1 FNT1,25 ( OH ) 2 D 3 ( Macrfagos )

Humoral : PTHPTHrP

HIPERCALCEMIAAnorexiaNaseaVmitosPrdida de aguay sal renalNefrocalcinosisExcrecin decalcio reducidaContraccin de Volumen

HIPERCALCEMIA SEVERAExpansin devolumenDeterminaretiologaInhibir la Reabsorcin seaTratar enfermedad pirmariaCorreccin de Hipercalcemia

HIPERCALCEMIATRATAMIENTO

HIDRATACIN DIURTICOS CALCITONINA CORTICOIDES MITRAMICINA BIFOSFONATOS FOSFATOS DILISIS

HIPERCALCEMIA

HIDRATACIN

Contrarrestar deshidratacin4 - 6 L / 12 hrs SS Evaluar Fx Cardaca PVC - Pw RenalElectrolitos ( K Mg Ca ) Diuresis 200 - 300 cc / Hora

HIPERCALCEMIA

DIURETICOS DE ASA

Promover excrecin de Calcio Furosemida 80 - 100 mg c / 2 - 4 horasEvaluar Fx renal - cardacaDosar electrolitos K Mg CaMantener diuresis 200 - 300 cc / Hora

HIPERCALCEMIA

CALCITONINA

Inhibe la resorcin sea Rpido inicio de accin Taquifilaxia ( con los corticoides ) niveles de calcio en 1 - 2 mg% 200 - 300 UI C /12 hrs EV - IM rash diarrea nasea

HIPERCALCEMIA GLUCOCORTICOIDES

Inhibe factor activador de Osteoblastos Antagoniza Vit D Potencia a la Calcitonina < efecto en neoplasias hematolgicas y CA de mama Disminuye 2-4 mg% Hidrocortisona 100 mg c/ 6 - 8 hrs.

HIPERCALCEMIAMITRAMICINA

Agente citotxico inhibe la resorcin sea Disminucin de calcio en 12 - 48 hrs Efecto dura das a semanas 25 ugrs / Kg. 1 - 2 dosis Toxicidad de M.O. Hepatocelular Renal

HIPERCALCEMIABIFOSFONATOS

Unin firme a matriz sea Inhiben la resorcin sea Resistentes a fosfatasas Vida media prolongada Etidronato 7.5 mg / Kg. / 8 horas Clodronato 1500 mg / dosis nica Pamidronato 90 mg / dosis nica

TRATAMIENTO RECOMENDADO CON BIOFOSFONATOS INTRAVENOSOSComposicinDosis y Teraputica

CLODRONATE1500 mg en 2 horasPAMIDRONATE90 mg en 2 horasIBANDRONATE4 mg en 2 horas

HIPERCALCEMIADILISIS

Hemodilisis Bao de calcio bajo o cero Mejor que PeritoneodilisisDisminuye calcio y fsforoEn IRA establecidaMonitorear P+++ constantemente

Peritoneodilisis

HIPERCALCEMIAFOSFATOS

Uso no recomendado Slo en casos extremos Precipita complejos de Calcio y fsforo Contraindicado en IRA y en Ca*P > 60 mg% Riesgo de: Edema Pulmonar Hipotensin Hipocalcemia Calcificacin Metastasica 50 mmol o 1.5 gr. de fsforo elemental /6 - 8 horas

Shalim Rodriguez GiraldoMedicina Intensiva

We conclude that laboratory abnormalities, especially hypophosphatemia, may be a significant risk factor predicting the severity of the underlying illness in hospitalized patients with bacterial pneumonia.

La hipofosfatemia severa es una clara causa de insuficiencia respiratoria.Menos claro es si aun una hipofosfatemia leve o moderada pueden contribuir a la IR o la incapacidad del destete del VM.Podria atribuirse a la falta de produccion de ATP.Desplaza la curva d e disociacion de la HB hacia la izquierda por alteracion del 2,3 difosfoglicerato.

TRANSPORTE DE P EN EL INTESTINOTransporte de P en el intestino

* ANIN INTRACELULAR MAS ABUNDANTE* CIDOS NUCLEICOS* FOSFOLPIDOS* FOSFOGLCIDOS* ATP* 2-3 DPG* CPK

FACTORES QUE AFECTAN EL MANEJO RENAL DEL Pfosfatoninas

ABSORCION DE P EN EL RION: TP

DEPOSITOS DE FOSFORO

FOSFATONINA

Fosfato es el Anion mas abundante intracelular. Es necesario para:Produccin de ATP, Y es componente de AND, RNA y 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG).

El Fosfato srico normal, est en un rango de 2.5 a 4.5 mg/dL (0.81 to 1.45 mmol/L) en adultos.

La Hipofosfatemia est definido por: Leve (2 a 2.5 mg/dL o 0.65 a 0.81 mmol/L), Moderada (1 a 2 mg/dL o 0.32 a 0.65 mmol/L), o Severa (

Causas de hipofosfatemia:Restriccin severa de fosfato en la dieta.Anticidos que ligan fosfato.Deficiencia / Resistencia a Vitamina DDiarrea secretoraEsteatorreaVmito

Causas de hipofosfatemiaRedistribucin Interna (mas frecuente)Recuperacin de malnutricinRecuperacin de Cetoacidosis DiabticaAlcalosis Respiratoria (Sepsis, ansiedad, ventilacin mecnica, golpe de calor, sobredosis de salicilato, coma heptico, gota, deprivacin alcohlica).Agentes hormonales y otros agentes (ej: insulina, glucagon, adrenalina, dopamina, beta-2 agonistas, esteroides, derivados de xantinas)Proliferacin celular rpida, (ej, leucemia aguda, linfoma de Burkitt)

Causas de hipofosfatemiaIncremento de la Excrecin UrinariaHiperparatiroidismoDesordenes del metabolismo de Vit D (ej, Deficiencia Vit D, X-linked hypophoshatemic rickets)Expansin de volumenDefecto Tubular Renal (ej, Sndrome de Fanconi, alcoholismo crnico) DiurticosAcidosis metablicaTerapia Glucocorticoide / MineralocorticoideParathyroid hormone-related protein

HIPOFOSFATEMIAFactores predisponentes en UCI:desnutricion y realimentacionnutricion parenteral Catecolaminasinsulina-cetoacidosis diabeticaagonistas beta-adrenergicosDiureticosAlkalosissepsis

Clinical manifestations of (severe) phosphate depletionMusculoskeletalWeaknessMyalgiasRhabdomyolysisOsteopeniaOsteomalaciaMetabolicMetabolic acidosisCardiovascularCongestive heart failureArrhythmiasPulmonaryRespiratory failureFailure of weaning from ventilatorNeurologicComaSeizuresEncephalopathyParasthesiasHematologicHemolysisLeucocyte dysfunctionPlatelet dysfunction

Es importante el fsforo en UCI?

En conclusion, el presente estudio indica que la hipofosfatemia es un frecuente hallazgo entre los pacientes con EPOC y su asociacion con un defecto en la reabsorcion renal de fosfato podria ser tanto un mecanismo patogenico como un factor que impediria la completa correccin del deficit de fosforo

We conclude that respiratory illnesses, particularly infectious, should be added to the list of disorders frequently associated with hypophosphatemia Moreover, in the same patients, hypophosphatemia may be associated with low muscle phosphorus content values

Conclusion: La Hipomagnesemia y la Hipofosfatemia fueron encontrados como los dos disturbios electroliticos mas frecuentes en pacientes con asma crnica y estable.Therapeutic agents used to treat patients with chronic asthma have no effect on abnormal electrolyte levels.

The profound hypophosphatemia in these patients could not be explained by the usual causes of hypophosphatemia. Recovery from acute respiratory acidosis should be added to the list of conditions associated with severe hypophosphatemia.

(nosotros) mostramos un recambio celular del fsforo en relacin con el incremento de la actividad glicolitica cuando dos factores estn ascociados: la alcalosis respiratoria y la infusin de glucosa. es posible producir un crculo vicioso entre la insuficiencia respiratoria acidosis respiratoria deplecin de fosfato IR. Por esta razn y tambin para minimizar el tiempo necesario en VM (y sus consecuentes complicaciones), yo invoco el tratamiento activo de este sndrome con la correcin y reemplazo del fsforo.

Es importante el fsforo en UCI?

Nosotros concluimos que la acidosis metabolica no lactica asociada a hipofosfatemia podria estar relacionado a deterioro de la reabsorcion renal de bicarbonato y que la administracion de fosforo puede mejorar esta acidosis..

Pacientes con riesgo aumentado de padecer sndrome de realimentacinInanicin de 7-10 das si se asocia estrs o deplecin.Anorexia nerviosa.Alcoholismo crnico.Pacientes postoperados con nutricin parenteral.Fases iniciales del tratamiento del estado diabtico hiperosmolar (especialmente si existe un mal control previo o debut).Marasmo y Kwashiorkor, particularmente si la prdida de peso ha sido mayor al 10% en 2 meses.Fluidoterapia intravenosa prolongada.Huelga de hambre.Pacientes oncolgicos.Uso crnico de diurticos y anticidos.

FOFOKALIUM:Ampollas de 20 ml.K+: 1cc = 1 mEqP++:1cc = 0,6 mmol = 18,6 mgPero:(1 mmol = 31 mg)

Entonces:1 amp:12 mmol = 620 mg

Intravenous phosphate repletion regimen for critically ill patients with moderate hypophosphatemiaRosen, Gail H. PharmD - Critical Care Medicine:Volume 23(7)July 1995pp 1204-1210 Enrolled patients received 15 mmol of sodium phosphate in 100 mL of 0.9% sodium chloride, infused intravenously over a period of 2 hrs. Patients with a serum potassium concentration of

La forma mas segura via oralLeche de vaca aprox. 1mg P y 1mg Ca/ml

Si no es suficiente: tab. Fosfato Na o K 2-3gr/dia (250mg P /tab)

Un cuadro sintomtico sugiere un deficit de aprox. 10 gr de fosfato.Se puede necesitar tanto como 20 gr de fosfato, ya que hasta 35% del fosforo ingerido puede no ser absorbidoSe puede usar el nivel del fosfato urinario como indicador del grado de replacion.

MECANISMOS1.CARGA EXGENA2.CARGA ENDGENA3. DE REABSORCIN TUBULAR4. TFG5.PSEUDOHIPERFOSFATEMIA

1.- CARGA EXGENA:- > 4 Gr / 6 Hrs.- Laxantes- Toxicidad por VitaminaD- Alta dosis de fosfatos por hipercalcemia

2.- CARGA ENDGENA:Sindrome de lisis tumoral- Rabdomilisis- Acidosis lctica- Cetoacidosis- Hipertermia maligna

3.- AUMENTO DE REABSORCIN TUBULAR DE FSFORO:

4.- DISMINUCIN DE LA TFG:- PTH 1a - 2a- Acromegalia- Tirotoxicosis- Bifosfonatos

- IRC 25 cc/ min- IRA anrica

5.- PSEUDOHIPERFOSFATEMIA:Interfieren con los mtodos analticos- globulinas MM o pata monoclonal- lpidos- Hemlisis- BT

CUADRO CLNICOSECUNDARIO A LA PRODUCCIN DE HIPOCALCEMIA: - tetania - calambres - parestesias - convulsiones

SI : Ca x P > 70 Calcificaciones metstasicas

TRATAMIENTO - Prevencin y/o manejo de la enf. de fondo. - Anticidos ligadores de P++ - Restriccin de P++ en dieta . No > 1 gr / da - Fludos y diuresis forzada - Hemodilisis - Acetazolamida 15 mg / kg c/ 4 hrs - Insulina cristalina - Administrar calcio

*Calcium (Ca2+)Cardiac conduction, blood coagulation, bone growth and formation, & muscular relaxation Value - 4 - 5 mEq/L

*Calcium homeostasis is coordinated by parathyroid hormone across bone, the GI tract, and the kidney. The major calcium reservoir in the body is bone since 98% of total body calcium is stored there. Half of serum calcium is ionized, and the other half is bound to plasma proteins, most notably albumin. Thus, for every 1 g/dL decrease in albumin below 4.0 g/dL, the measured serum calcium should be adjusted by adding 0.8 mg/dL. It is the ionized calcium that is active for neuromuscular and cardiovascular stability. Calcium and phosphate are inextricably linked. Parathyroid hormone stimulates release of calcium and phosphate from the bone, absorption of both through the intestine via Vitamin D, and renal reabsorption of calcium with excretion of phosphate.Figure 1. Duration of hospitalization in patients with hypophosphatemiaand pneumonia. Bar graph comparing the duration ofhospitalization in pneumonia patients who developed hypophosphatemia(group 1) and those who did not (group 2). Statisticalcomparison was carried out using Students compound t test.Results were expressed as mean6SEM. The date of death, ifapplicable, was considered date of discharge from hospita*Figure 3. Mortality rate in patients with hospital-acquiredhypophosphatemia. The mortality in patients with hospital-acquiredhypophosphatemia was compared with those who hadhypophosphatemia on hospital admission and those with normophosphatemiausing a x2 test.***Se realiza a traves del transportador sodio-fosfato del lumenAdemas el P regula directamente la insercion y la expresion de estos transportadoresEl calcitrioll hace lo mismoLuego el P es expulsado de la membrana basolateral por transportadores de P*Una dieta rica en P puede auto aumentar la absorcion del P, primariamente a traves de la via paracelular, pero tambien basicamsnt insertando mas transportadores Na-fosfatoPhosphate plays a truly critical role in cell structure and function. For instance:2,3-diphosphoglycerate (2,3-DPG) governs the release of oxygen from erythrocytes;active transport involving ATPase maintains the sodium-potassium (Na-K) gradientacross cell membranes (themselves composed of phospholipids); and cellular activity isfuelled by the high-energy phosphate compound adenosine triphosphate (ATP). Eventhe backbone of the DNA double helix is a phosphate-sugar chain.**Esta es la ultima y la mas interesanteResume todos los factores que afectan la excrecion del P. Los valores mismos, los niveles sericos, o la ingesta de P de la dietaLos corticoides tienen un efecto clave en terminos de inhibir la reabsorcion del P*El mecanismo de la absorcion del P en el tubulo es casi identico al del enterocito.Aqu los transportadores Na-fosfato estan almacenados en un compartimento endocitoticoDependiendo de los cambios del P ellos son insertados aqu para aumentar la absorcion o la excrecion*....solo 1% esta en el espacio extracelular.Qu medimos Figure 1. Duration of hospitalization in patients with hypophosphatemiaand pneumonia. Bar graph comparing the duration ofhospitalization in pneumonia patients who developed hypophosphatemia(group 1) and those who did not (group 2). Statisticalcomparison was carried out using Students compound t test.Results were expressed as mean6SEM. The date of death, ifapplicable, was considered date of discharge from hospita*Figure 1. Duration of hospitalization in patients with hypophosphatemiaand pneumonia. Bar graph comparing the duration ofhospitalization in pneumonia patients who developed hypophosphatemia(group 1) and those who did not (group 2). Statisticalcomparison was carried out using Students compound t test.Results were expressed as mean6SEM. The date of death, ifapplicable, was considered date of discharge from hospita*