SALVATORE BELCASTROSALVATORE BELCASTRO

CCHIRURGIA DEL CARCINOMA HIRURGIA DEL CARCINOMA DELLA TIROIDEDELLA TIROIDE

stato dell’ artestato dell’ arte

BelvedereBelvedere M. 5/4/2008 M. 5/4/2008

(NATIONAL CANCER INSTITUTE – USA - 2008)(NATIONAL CANCER INSTITUTE – USA - 2008)

INCIDENZA DEI CARCINOMI DELLA INCIDENZA DEI CARCINOMI DELLA TIROIDETIROIDE

maschimaschi femminefemmine

BIANCHIBIANCHI 4,6/100.0004,6/100.000 12,5/100.00012,5/100.000NERINERI 2,4/100.0002,4/100.000 13,2/100.00013,2/100.000ASIATICIASIATICI 3,9/100.0003,9/100.000 12,6/100.00012,6/100.000INDIANI AMERIC.INDIANI AMERIC. 2,7/100.0002,7/100.000 7,8/100.0007,8/100.000HISPANICI HISPANICI 3,3/100.0003,3/100.000 11,6/100.00011,6/100.000

COMPLESSIVICOMPLESSIVI 4,3/100.0004,3/100.000 12,5/100.00012,5/100.000

NATIONALNATIONAL CANCER INSTITUTE CANCER INSTITUTEPREVISIONI PER IL 2008PREVISIONI PER IL 2008

NUOVI CASI NEGLI USA ……… N 37 340NUOVI CASI NEGLI USA ……… N 37 340

MORTI PREVISTE ……………..… N 1 590MORTI PREVISTE ……………..… N 1 590

MORTALITA’ PER CARCINOMA DELLA MORTALITA’ PER CARCINOMA DELLA TIROIDETIROIDE (N.C.I) (N.C.I)

maschimaschi femminefemmine

BIANCHIBIANCHI 0,5/100.0000,5/100.000 0,5/100.0000,5/100.000NERINERI 0,4/100.0000,4/100.000 0,5/100.0000,5/100.000ASIATICIASIATICI 0,4/100.0000,4/100.000 0,7/100.0000,7/100.000INDIANI AMER.INDIANI AMER. 0,7/100.0000,7/100.000ISPANICIISPANICI 0,5/100.0000,5/100.000 0,6/100.0000,6/100.000

COMPLESSIVICOMPLESSIVI 0,5/100.000 0,5/100.0000,5/100.0000,5/100.000

INCIDENZA DEL CARCINOMA DELLA INCIDENZA DEL CARCINOMA DELLA TIROIDE IN ITALIATIROIDE IN ITALIA

• maschi maschi 0,7% ( 7/100.000/anno)0,7% ( 7/100.000/anno)• femmine femmine 2,5% ( 25/100.000) 2,5% ( 25/100.000)

• globale globale 1,0% (10 / 100.OOO)1,0% (10 / 100.OOO)

ratio f/m 3,5ratio f/m 3,5

MORTALITA’ ANNUALEMORTALITA’ ANNUALE• maschi 0,2%maschi 0,2%• femmine 0,5%femmine 0,5% ratio f/m 1,5ratio f/m 1,5 età : 50% < 55 aa.età : 50% < 55 aa.

INCIDENZAINCIDENZA

• IL CARCINOMA DELLA TIROIDE IL CARCINOMA DELLA TIROIDE COSTITUISCE CIRCA L’ COSTITUISCE CIRCA L’ 1%1% DI TUTTE LE DI TUTTE LE NEOPLASIE DELL’UOMONEOPLASIE DELL’UOMO..

• NELL’AREA DI CHERNOBIL, DOPO NELL’AREA DI CHERNOBIL, DOPO L’ESPLOSIONE DEL REATTORE NUCLEARE, L’ESPLOSIONE DEL REATTORE NUCLEARE, E’ STATO REGISTRATO UN INCREMENTO DI E’ STATO REGISTRATO UN INCREMENTO DI CARCINOMI DELLA TIROIDE NEI BAMBINI CARCINOMI DELLA TIROIDE NEI BAMBINI

100 VOLTE100 VOLTE SUPERIORE AI DATI ANTECEDENTI. SUPERIORE AI DATI ANTECEDENTI.

ISTOTIPIISTOTIPI

• CARCINOMA PAPILLIFERO CARCINOMA PAPILLIFERO 84 %84 % ( PURO O MISTO FOLLICOLARE( PURO O MISTO FOLLICOLARE))

• CARCINOMA FOLLICOLARECARCINOMA FOLLICOLARE 11 %11 %• CARCINOMA MIDOLLARECARCINOMA MIDOLLARE 4 %4 %• CARCINOMA ANAPLASTICOCARCINOMA ANAPLASTICO 11 % %

CARCINOMA PAPILLIFEROCARCINOMA PAPILLIFERO CARCINOMA FOLLICOLARECARCINOMA FOLLICOLARE

CARCINOMA ANAPLASTICOCARCINOMA ANAPLASTICO

IL 95% SONO CARCINOMI IL 95% SONO CARCINOMI DIFFERENZIATI PAPILLIFERI E/O DIFFERENZIATI PAPILLIFERI E/O

FOLLICOLARIFOLLICOLARI

• CA PAPILLIFERO A MAGGIOR RISCHIO CA PAPILLIFERO A MAGGIOR RISCHIO PROGNOSTICO:PROGNOSTICO:

- - VARIANTE A CELLULE A COLONNEVARIANTE A CELLULE A COLONNE- VARIANTE SCLEROSANTE DIFFUSO- VARIANTE SCLEROSANTE DIFFUSO

• CA FOLLICOLARE A MAGGIOR RISCHIO CA FOLLICOLARE A MAGGIOR RISCHIO PROGNOSTICOPROGNOSTICO::

- - FOLLICOLARE DIFFUSAMENTE FOLLICOLARE DIFFUSAMENTE INVASIVOINVASIVO

- A CELLULE DI HURTLE- A CELLULE DI HURTLE- A CELLULE POCO DIFFERENZIATE- A CELLULE POCO DIFFERENZIATE

• CARCINOMI MIDOLLARI ( 4%)CARCINOMI MIDOLLARI ( 4%)

((ORIGINANO DALLA CRESTA NEURALE)ORIGINANO DALLA CRESTA NEURALE)

- SPORADICI - SPORADICI 75%75%

- NEL CONTESTO DI MEN 2 - NEL CONTESTO DI MEN 2 25%25%

• CARCINOMI INDIFFERENZIATI CARCINOMI INDIFFERENZIATI

O ANAPLASTICI (1%)O ANAPLASTICI (1%)

Mortalità 75% a Mortalità 75% a 6 – 126 – 12 mesi mesi

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

• ISTOTIPOISTOTIPO

• DIMENSIONE DEL TUMOREDIMENSIONE DEL TUMORE

• ESTENSIONE DEL TUMOREESTENSIONE DEL TUMORE

• ETA’ DEI PAZIENTIETA’ DEI PAZIENTI

FATTOREFATTORE DI RISCHIO ETA’DI RISCHIO ETA’

• RISCHIO BASSORISCHIO BASSO

età < 45 aa.età < 45 aa.• RISCHIO MEDIORISCHIO MEDIO

età 45 – 64 aa.età 45 – 64 aa.• RISCHIO ALTORISCHIO ALTO

età >a 64 aa.età >a 64 aa.

SOPRAVVIVENZA DEI CARCINOMI DIFFERENZIATI SOPRAVVIVENZA DEI CARCINOMI DIFFERENZIATI PER CLASSI DI ETA’ ( A 5 ANNI) - (N.C.I)PER CLASSI DI ETA’ ( A 5 ANNI) - (N.C.I)

80%

82%

84%

86%

88%

90%

92%

94%

96%

98%

100%

1 2 3 4 5 6

<45 aa 45-64aa >64aa

DIMENSIONEDIMENSIONE ED ESTENSIONEED ESTENSIONE ((AJCC - UICC 2002)AJCC - UICC 2002)

TXTX TUMORE NON VALUTABILETUMORE NON VALUTABILE

T0T0 TUMORE NON EVIDENTETUMORE NON EVIDENTE

T1T1 TUM. D’ORGANO< 2 CM. TUM. D’ORGANO< 2 CM.

T2T2 TUM. D’ORGANO > 2CM, < 4 CM.TUM. D’ORGANO > 2CM, < 4 CM.

T3 T3 TUM. D’ORGANO > 4 CMTUM. D’ORGANO > 4 CM

TUMORE CON MINIMA ESTENSIONE EXTRA TUMORE CON MINIMA ESTENSIONE EXTRA TIROIDEATIROIDEA

T4aT4a QUALSIASI DIMENSIONE CON INVASIONE EXTRA-QUALSIASI DIMENSIONE CON INVASIONE EXTRA-CAPSULA, SOTTOCUTE, LARINGE, TRACHEA, NERVO CAPSULA, SOTTOCUTE, LARINGE, TRACHEA, NERVO

LARINGEOLARINGEO

T4bT4b QUALSIASI DIMENSIONE, INVASIONE FASCIA QUALSIASI DIMENSIONE, INVASIONE FASCIA PREVERTEBRALE, CAROTIDE, VASI MEDISTINICIPREVERTEBRALE, CAROTIDE, VASI MEDISTINICI

ESTENSIONE AI LINFONODI ESTENSIONE AI LINFONODI REGIONALIREGIONALI

(AJCC – UICC 2002)(AJCC – UICC 2002)

• NXNX LINFONODI NON VALUTABILILINFONODI NON VALUTABILI

• NXNX ASSENZA DI METASTASI LINF.ASSENZA DI METASTASI LINF.

• N1N1 METASTASI NEI LINF. METASTASI NEI LINF. REGIONALIREGIONALI

• N1aN1a METASTASI LINF. PRE-TRACHEALI E METASTASI LINF. PRE-TRACHEALI E LARINGEILARINGEI

• N1bN1b METASTASI OMOLATERALI O METASTASI OMOLATERALI O BILATERALI AI LINF. BILATERALI AI LINF.

CERVICALI CERVICALI O MEDIASTINICIO MEDIASTINICI

CARCINOMI DIFFERENZIATICARCINOMI DIFFERENZIATIestensioneestensione

• L’INVASIONE DEI TESSUTI EXTRA-L’INVASIONE DEI TESSUTI EXTRA-TIROIDEITIROIDEI E’ IL PRINCIPALE FATTORE E’ IL PRINCIPALE FATTORE CHE SVILUPPERA’ LA RECIDIVA E CHE SVILUPPERA’ LA RECIDIVA E SARA’ CAUSA DI MORTALITA’ PER I SARA’ CAUSA DI MORTALITA’ PER I TUMORI PAPILLIFERI E TUMORI PAPILLIFERI E FOLLICOLARI.FOLLICOLARI.

METASTASI A DISTANZAMETASTASI A DISTANZA(AJCC – UICC 2002)(AJCC – UICC 2002)

• MXMX METASTASI A DISTANZA NON METASTASI A DISTANZA NON VALUTABILIVALUTABILI

• M0M0 ASSENZA DI METASTASI A ASSENZA DI METASTASI A DISTANZADISTANZA

• M1M1 PRESENZA DI METASTASI A PRESENZA DI METASTASI A DISTANZADISTANZA

CA DIFFERENZIATI - STADIAZIONE TNM AJCCCA DIFFERENZIATI - STADIAZIONE TNM AJCC

Età < Età < 45 aa. 45 aa. Età >Età > 4545STADIOSTADIO TT NN MM TT NN MM

II QUALSIAQUALSIA

SI SI TTQUALSIAQUALSIA

SI SI NNM0M0 T1T1 N0N0 M0M0

IIII QUALSIAQUALSIA

SI SI TTQUALSIAQUALSIA

SI SI NNM1M1 T2T2 N0N0 M0M0

IIIIII T3T3 N0N0 M0M0

T1-T3T1-T3 N1aN1a M0M0

IV AIV A T4aT4a N0N0 M0M0

T4aT4a N1aN1a M0M0

T1-T4aT1-T4a N1bN1b M0M0

IV BIV B T4bT4b QUALSIAQUALSIASI NSI N

M0M0

IV CIV C QUALSIASQUALSIASI I T T

QUALSIAQUALSIASISI N N

M1M1

STADIO CA ANAPLASTICOSTADIO CA ANAPLASTICO

TUTTI I CARCINOMI INDIFFERENZIATITUTTI I CARCINOMI INDIFFERENZIATI SONO AUTOMATICAMENTE SONO AUTOMATICAMENTE CONSIDERATI NELLO CONSIDERATI NELLO STADIO IVSTADIO IV::

Stadio IV a: Ca intratiroideo (operabile)Stadio IV a: Ca intratiroideo (operabile)

Stadio IV b: Ca con estensione extra-Stadio IV b: Ca con estensione extra-tiroidea (non chirurgico)tiroidea (non chirurgico)

ITER DIAGNOSTICO E ITER DIAGNOSTICO E TERAPEUTICOTERAPEUTICO

• ECOGRAFIAECOGRAFIA

• ACCERTAMENTO ISTO-PATOLOGICO PRE-ACCERTAMENTO ISTO-PATOLOGICO PRE-OPERATORIO (FNAB) O/E ES. OPERATORIO (FNAB) O/E ES. ISTOLOGICO ESTEMPORANEO ISTOLOGICO ESTEMPORANEO INTRAOPERATORIOINTRAOPERATORIO

• TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO

• TRATTAMENTI INTEGRATITRATTAMENTI INTEGRATI

TUMORE DEL LOBO SN DELLA TUMORE DEL LOBO SN DELLA TIROIDETIROIDE

TUMORE CON LINFONODITUMORE CON LINFONODI LATERO-CERVICALI LATERO-CERVICALI

TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO

TRATTAMENTO TRATTAMENTO CHIRURGICOCHIRURGICO

• LOBECTOMIALOBECTOMIA

• LOBO-ISTMECTOMIALOBO-ISTMECTOMIA

• TIROIDECTOMIA TOTALE ( O SUB-TOTALE?)TIROIDECTOMIA TOTALE ( O SUB-TOTALE?)

• TIROIDECTOMIA E LINFOADENECTOMIA TIROIDECTOMIA E LINFOADENECTOMIA MONOLATERALEMONOLATERALE

• TIROIDECTOMIA E LINFOADENECTOMIA TIROIDECTOMIA E LINFOADENECTOMIA LATERO-CERVICALE BILATERALELATERO-CERVICALE BILATERALE

RESEZIONI LIMITATERESEZIONI LIMITATE

““PPazienti nelle categorie di azienti nelle categorie di rischio bassorischio basso hanno di per hanno di per sé sé prognosi buonaprognosi buona. . Raramente muoiono per Raramente muoiono per la malattia, anche se la la malattia, anche se la resezione è limitata. Noi resezione è limitata. Noi abitualmente eseguiamo abitualmente eseguiamo una lobectomia totale o una lobectomia totale o sub-totale”.sub-totale”.

R.L. Rossi- Lahey ClinicR.L. Rossi- Lahey Clinic 1985; 1985; Mayo Clinic 1985Mayo Clinic 1985 (Surg. Cl. North Am.- 65-2; (Surg. Cl. North Am.- 65-2;

1985)1985)

RESEZIONI ESTESE O LIMITATE?RESEZIONI ESTESE O LIMITATE?

““La mortalità e l’incidenza La mortalità e l’incidenza delle recidive nei pazienti delle recidive nei pazienti a basso rischio sono basse, a basso rischio sono basse, pertanto pertanto sarebbesarebbe sufficiente la lobectomia. sufficiente la lobectomia. La difficoltàLa difficoltà consiste consiste nell’esatta nell’esatta stratificazione stratificazione dei pazientidei pazienti nelle categorie nelle categorie a basso o ad alto rischio”.a basso o ad alto rischio”.

A.P.B.Dackiw- Johns Hopkins A.P.B.Dackiw- Johns Hopkins Hospital- Univ. Baltimore- Hospital- Univ. Baltimore- 20042004

• MORTALITA’ PAZ. MORTALITA’ PAZ. BASSO RISCHIO:BASSO RISCHIO:

A 10 ANNI…………. 2%A 10 ANNI…………. 2%

A 20 ANNI………… 5%A 20 ANNI………… 5%

• MORTALITA’ PAZ. MORTALITA’ PAZ. ALTO RISCHIO:ALTO RISCHIO:

A 10 ANNI………. A 10 ANNI………. 40%40%

A 20 ANNI………A 20 ANNI………50%50%

LINEE GUIDA SIE – AIMN LINEE GUIDA SIE – AIMN 20042004

“ “ IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA DIFFERENZIATO DELLA TIROIDE CARCINOMA DIFFERENZIATO DELLA TIROIDE

SI BASA SULLA TIROIDECTOMIASI BASA SULLA TIROIDECTOMIA

TOTALE TOTALE OO SUB-TOTALESUB-TOTALE””______________________________________________________________________

Se la strategia della tiroidectomia Se la strategia della tiroidectomia totale è basata sul rischio della totale è basata sul rischio della

multifocalità ( 15-20%) della malattia, multifocalità ( 15-20%) della malattia, perchè “SUB-TOTALE?”perchè “SUB-TOTALE?”

LINFOADENECTOMIE LATERO-CERVICALILINFOADENECTOMIE LATERO-CERVICALI

• ACCERTAMENTO DELLA ACCERTAMENTO DELLA PRESENZA DI PRESENZA DI LINFONODILINFONODI L-C NELLA FASE DIAGNOSTICA. L-C NELLA FASE DIAGNOSTICA.

• LINFOADENECTOMIA OMOLATERALELINFOADENECTOMIA OMOLATERALE (VI (VI LIVELLO) L-C SE SONO PRESENTI LFN.LIVELLO) L-C SE SONO PRESENTI LFN.

• LA LINFOADENECTOMIA DI LA LINFOADENECTOMIA DI ROUTINEROUTINE PER LFN PER LFN NEGATIVI NEGATIVI NON E’ INDICATANON E’ INDICATA..

• LA LINFOADENECTOMIA LA LINFOADENECTOMIA BILATERALEBILATERALE E’ E’ INDICATAINDICATA SOLO SOLO SESE ACCERTATI LFN ACCERTATI LFN BILATERALI.BILATERALI.

TRATTAMENTO TRATTAMENTO INTEGRATOINTEGRATO

•SOPPRESSIONE DEL TSHSOPPRESSIONE DEL TSH

•RADIO-TERAPIA-METABOLICARADIO-TERAPIA-METABOLICA

Dal 1°/1/ 2001 al 30/3/2008Dal 1°/1/ 2001 al 30/3/2008 (esperienza in Calabria) (esperienza in Calabria)

• Tiroidectomie totali per GMN…………N° 98Tiroidectomie totali per GMN…………N° 98

• Tiroidectomie parziali per noduli Tiroidectomie parziali per noduli benigni………………………………………N° 24benigni………………………………………N° 24

• Tiroidectomie totali per carcinoma….N° 10Tiroidectomie totali per carcinoma….N° 10

• Tiroidectomie parzialiTiroidectomie parziali per carcinoma………………………………N° 2per carcinoma………………………………N° 2

MortalitaMortalita’’• Mortalità peri-operatoria……….Mortalità peri-operatoria………. N° 0N° 0• Mortalità per carcinoma………..Mortalità per carcinoma……….. N°1/12N°1/12 (dopo due anni. Ca anaplastico)(dopo due anni. Ca anaplastico)

MorbilitàMorbilità - Ipocalcemia temporanea…………- Ipocalcemia temporanea………… N° 7/12N° 7/12- Ipoc- Ipocaalcemia definitivalcemia definitiva …………...…………... N° N°

1/121/12- Paralisi del nervo laringeo……….- Paralisi del nervo laringeo………. N° 0N° 0

CONCLUSIONI - ICONCLUSIONI - I

• I PAZIENTI AFFETI DA CARCINOMA TIROIDEO I PAZIENTI AFFETI DA CARCINOMA TIROIDEO VANNO VANNO BENE INQUADRATI SECONDO I BENE INQUADRATI SECONDO I PARAMETRI DI RISCHIO.PARAMETRI DI RISCHIO.

• PER I PAZIENTI NELLO STADIO IV, OPERABILI, PER I PAZIENTI NELLO STADIO IV, OPERABILI, ( CA ANPLASTICO) ( CA ANPLASTICO) NON SI DISCUTE LA NON SI DISCUTE LA TIROIDECTOMIA TOTALE.TIROIDECTOMIA TOTALE.

• I PAZIENTI NEGLI STADI A BASSO RISCHIO I PAZIENTI NEGLI STADI A BASSO RISCHIO POTREBBEROPOTREBBERO BENEFICIARE DI TIROIDECTOMIA BENEFICIARE DI TIROIDECTOMIA PARZIALE. TUTTAVIA, PARZIALE. TUTTAVIA, PER LE LINEE GUIDA PER LE LINEE GUIDA DELLA S.I.E. E A.N.M.N., NOI EFFETTUIAMO LA DELLA S.I.E. E A.N.M.N., NOI EFFETTUIAMO LA TIROIDECTOMIA TOTALETIROIDECTOMIA TOTALE..

CONCLUSIONI - IICONCLUSIONI - II

• LINFOADENECTOMIALINFOADENECTOMIA L-C SE SONO L-C SE SONO STATI EVIDENZIATI STATI EVIDENZIATI LFNLFN..

• PER PER TUTTITUTTI I CASI E’ INDICATO UN I CASI E’ INDICATO UN TRATTAMENTO INTEGRATOTRATTAMENTO INTEGRATO CON CON SOPPRESSIONE DEL TSH E RADIO-SOPPRESSIONE DEL TSH E RADIO-TERAPIA-METABOLICA, IN TERAPIA-METABOLICA, IN COLLABORAZIONE CON ONCOLOGI E COLLABORAZIONE CON ONCOLOGI E RADIOTERAPISTIRADIOTERAPISTI..