DOPO LA DIAGNOSI, DIETA SENZA GLUTINE

E NON SOLO….

Bruna Santini

Lidia Rovera

RINFORZARE L'ADERENZA ALLA DSG Sintomi presenti

Valutare altre causeconsiderare l'eventualità di ripetere la biopsia

Sierologia positiva

Controllo periodico:sintomi, sierologia.

COMPLIANCE ALLA DSG

DIETA SENZA GLUTINE (DSG)

EDUCAZIONE NUTRIZIONALE

CELIACHIA

TRATTAMENTO E FOLLOW-UP

Guideline for Diagnosis and Treatment of Celiac Disease in Children: Recommendation of North American Society for Pediatric Gastronteroloy, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol 40,No 1 Jannuary 2005

ALLATTAMENTO AL SENO

SVEZZAMENTO

ABITUDINI ALIMENTARI NEL BAMBINO

E NELL’ADOLESCENTE

MOMENTI SALIENTI DELL’ALIMENTAZIONE…

PUNTI CHIAVE: I MESSAGGI ----------------------------------------------------

LATTE MATERNO ALIMENTO COMPLEMENTARE

Concentrazione di nutrienti

Densità calorica

Concentrazione di elementi non nutrienti

Modalità di alimentazione

Imprinting

madre - bambino

ESCLUSIVO FINO A 6 MESI

LATTE MATERNO

ALIMENTO PRINCIPALE PER IL PRIMO ANNO

ALIMENTO IMPORTANTE DURANTE IL SECONDO ANNO

E OLTRE

ALLATTAMENTO AL SENO E CELIACHIA ----------------------------------

L’allattamento al seno prolungato è fattore ambientale con ruolo protettivo nei confronti del rischio di sviluppo della celiachia

Riduce del 52% il rischio

Meccanismi immunologico e microbioma

Possibili strategie di prevenzione si rivolgono alle pratiche di nutrizione della prima infanzia, in particolare l’allattamento al seno ed i tempi e modi di introduzione del glutine nella dieta del lattante

L’introduzione del glutine è raccomandata

non prima dei 4 mesi e non oltre i 7 mesi di età

La presenza dell’allattamento materno nel momento

dell’introduzione del glutine/alimenti complementari sembra avere effetto protettivo

(MC, DM tipo1, allergie alimentari)

ESPGHAN Committee on Nutrition, JPGN 2008;46:99-110 American Academy of Pediatrics Sixth Edition, 2008

Chmielewska A, World Rev Nutr Diet. 2013; 108:91-7

STRATEGIE DI PREVENZIONE ------------------------------

LINEE GUIDA INRAN “Per Una Sana Alimentazione Italiana, Revisione 2003

----------------------------------------------

1.Controlla il peso e mantieniti sempre attivo

2.Più cereali, legumi, ortaggi e frutta

3.Grassi: scegli la qualità e limita la quantità

4.Zuccheri, dolci, bevande zuccherate: nei giusti limiti

5.Bevi ogni giorno acqua in abbondanza

6.Il Sale? Meglio poco

7.Bevande alcoliche: se sì solo in quantità controllata

8.Varia spesso le tue scelte a tavola

9.Consigli speciali per persone speciali

10.La sicurezza dei tuoi cibi dipende anche da te

FABBISOGNO PROTEICO

---------------------

PROTEINE: 10-15 % DELLE KCAL TOTALI

VEGETALI/ANIMALI

Eta’ Livello di sicurezza (LS)

g/Kg/die

LS corretto per qualità

proteica

lattanti -bambini

0,50-0,75

0,75-1,00

1,5

2,5

3,5

4,5

5,5

6,5

7,5

8,5

9,5

1,65

1,48

1,17

1,13

1,09

1,06

1,02

1,01

1,01

1,01

0,99

2,09

1,87

1,48

1,43

1,38

1,34

1,29

1,28

1,28

1,28

1,25

LIVELLI DI ASSUNZIONE RACCOMANDATA DI PROTEINE

GRASSI: I FABBISOGNI

-------------------------

PER QUALITA’:

SATURI < 7-10% delle Kcal totali

MONOINSATURI fino 20% delle Kcal totali

POLINSATURI 7% delle Kcal totali

Omega 6 2-3% Kcal totali (4-6 g/die)

Omega 3 0.5% Kcal totali (0.7-1 g/die)

Rapporto omega 6/omega 3 5:1

Colesterolo 100 mg/1000 Kcal

PER ETA’:

0-2 anni : 35-40% delle Kcal totali

Infanzia – adolescenza: 30 %delle Kcal totali

Adulto: 25% delle Kcal totali

Sedentari: 20-25% delle Kcal totali

Attività fisica intensa: 30-35% delle Kcal totali

FABBISOGNO GLUCIDICO

CARBOIDRATI: 55-65% DELLE KCAL TOTALI

ZUCCHERI 10-15% DELLE KCAL TOTALI

I CARBOIDRATI

SEMPLICI

a rapido

assorbimento a lento assorbimento

a rapido

rilascio

a lento

rilascio

COMPLESSI

(amidi,polisaccaridi non

amidacei,fibre,amidi

resistenti)

INDICE GLICEMICO

L'indice glicemico è la velocità con cui aumenta la

glicemia in seguito all'assunzione di 50 g del carboidrato

sotto esame.

L'indice è espresso in termini percentuali, rapportandolo

alla velocità d'aumento con la stessa quantità del

carboidrato di riferimento (GLUCOSIO, indice pari a 100)

Nel 2003 è stata pubblicata una tabella aggiornata degli indici glicemici

"International table of glycemic index and glycemic load values"

(Foster-Powell K, Holt SH, Brand-Miller JC. Human Nutrition Unit, School of Molecular and Microbial Biosciences, University of Sydney, NSW, Australia.), Am J Clin Nutr. 2003 Apr;

77(4):994.

CLASSIFICAZIONE DEGLI ALIMENTI IN BASE ALL’IG

BASSO < 55

MODERATO 55-70

ELEVATO > 70

INDICE GLICEMICO

Albicocca 38 ± 2

All-Bran 42 ± 5

Ananas 59 ± 8

Arancia 42 ± 3

Banana 52 ± 4

Carota 47 ± 16

Cialda di cono gelato 79.6

Ciliegie 22

Cocomero 72 ± 13

Cornetti (croissant) 67

Cornflakes (Kellog's) 91

Crackers da 52 a 98

Fagioli bolliti 29 ± 9

Fagioli Soia bolliti 18 ± 3

Fanta 68 ± 6

Fruttosio puro 19 ± 2

Gelato da 57 a 80

Glucosio 100.0

Kellogg's Special K da 54 a 84

Kiwi 53±6

Latte intero 27 ± 4

Latte magro 32 ± 5

Lenticchie da 22 a 34

Maltodestrine 100.0

Maltosio 109

Mango 51±5

Mela da 28 a 44

Melone 75

Miele da 32 a 95

Muesli da 39 a 75

Pane bianco da 30 a 110

Pane di Segale da 50 a 64

Patate al forno 89±12

Patate bollite da 56 a 101

ALIMENTO IG su GLUCOSIO

Patate dolci 61 ± 7

Patate fritte 75

Pere 38±2

Pesca fresca da 28 a 56

Piselli bolliti 32.9

Pizza margherita 80

Popcorn 72±17

Riso arborio 69 ± 7

Saccarosio 68 ± 5

Spaghetti Barilla cotti 10 min 57

Succo d'Ananas 50 ± 4

Succo di Pompelmo 48

Uva 48.2

Yogurt magro alla frutta 45

Yogurt magro bianco 14

Yogurt 36 ± 4

Zucca 75 ± 9

FATTORI CHE INFLUENZANO L’ IG

Natura e fonte botanica dei carboidrati, rapporto amilosio-amilopectina, grado di frantumazione, accessibilità da parte degli enzimi.

Processi di produzione e preparazione dell’alimento, contenuto di acqua, temperatura, pressione, tempi di cottura.

Composizione del pasto (IG del pasto), proporzione dei vari carboidrati tra loro e influenza da parte degli altri nutrienti

INDICE GLICEMICO

La vera novità è l'introduzione della variabilità dell'indice glicemico.

Infatti:

• L'indice glicemico cambia a seconda della varietà dell'alimento. In molti casi tale variabilità è modesta, in altri è talmente alta che il valore perde di ogni significato. È il caso del riso (48-112), del pane bianco (30-110), delle patate bollite (56-101)

• L'indice glicemico varia a seconda del grado di maturazione. Anche in questo caso, per alcuni alimenti la variazione è notevole e rende il valore poco significativo.

• Negli alimenti cucinati, l'indice glicemico varia a seconda degli ingredienti e della preparazione. Questo fatto implica che non si può determinare in modo preciso l’IG di un alimento cucinato in ambiente domestico o un alimento confezionato che non sia stato scelto come campione.

INDICE GLICEMICO

1) L'indice glicemico diminuisce se si aggiungono grassi o proteine

ad un alimento.

2) Il rilascio totale di insulina non dipende dall'indice glicemico ma

dal carico glicemico, ovvero dal prodotto tra indice glicemico e la

quantità di carboidrati che contiene l'alimento, espressa in

percentuale.

in un’alimentazione equilibrata, il carico glicemico è

automaticamente sotto controllo, poiché la quantità di carboidrati

è sotto controllo, e i grassi e le proteine, nonché l'assunzione di

alimenti sazianti come verdura e frutta, contribuiscono ad

abbassare l'indice glicemico anche dei cibi più a rischio.

I MICRONUTRIENTI

FIBRA ALIMENTARE

SALI MINERALI

VITAMINE VITAMINE

LIPOSOLUBILI

IDROSOLUBILI

APPORTO DI FIBRA

FIBRA ALIMENTARE:

5 g + età del bambino

0,5 g/kg/die

Fabbisogno

PERDITE

CRESCITA

FONTI: - cibi “pronti” e trasformati 54%

- alimenti naturali 10%

- sale aggiunto 36%

SALE 1 g: 0,4 g DI SODIO UN CUCCHIAINO: 6 g

Apporto consigliato nell’infanzia : 1° anno da 350-750 mg/die dopo < 3

grammi/die di Na

IL SALE? MEGLIO POCO…

I GRUPPI ALIMENTARI

LATTE E DERIVATI CEREALI E DERIVATI,

TUBERI

FRUTTA E ORTAGGI,

FONTI DI VIT. A OLI E GRASSI

FRUTTA E ORTAGGI,

FONTI DI VIT. C CARNI PESCI E UOVA

LEGUMI

CONCETTI

• PORZIONE

Quantità ideale di un alimento (espressa in grammi)

ADULTI/BAMBINI

• FREQUENZA

Numero di porzioni consigliate/unità di tempo (espressa in numero di assunzioni,al giorno,settimana)

MINIMO/MASSIMO

LA PIRAMIDE ALIMENTARE

(Linee guida 2003)

BIMBI>6 ANNI-DONNE ANZIANE

ORTAGGI E FRUTTA

LATTICINI Formaggio

2 volte/sattimana

CARNE-PESCE

UOVA-LEGUMI

GRASSI

1-2 pz/die

3 pz/die

3 pz/die

5 pz/die

5 pz/die

CEREALI +

Tuberi 1 volta/settimana

LA PIRAMIDE ALIMENTARE

(Linee guida 2003)

Donne attive, uomini sedentari, adolescenti femmine

ORTAGGI E FRUTTA

LATTICINI Formaggio

3 volte/sattimana

CARNE-PESCE

UOVA-LEGUMI

GRASSI

2 pz/die

3 pz/die

3 pz/die

5 pz/die

7 pz/die CEREALI +

Tuberi 2 volta/settimana

LA PIRAMIDE ALIMENTARE

(Linee guida 2003)

Uomini attivi, adolescenti maschi

ORTAGGI E FRUTTA

LATTICINI Formaggio

3 volte/sattimana

CARNE-PESCE

UOVA-LEGUMI

GRASSI

2 pz/die

3 pz/die

4 pz/die

6 pz/die

9-10 pz/die CEREALI +

Tuberi 2 volta/settimana

TABLE 2. Total caloric intake; division in macronutrients; and iron, calcium, and fiber intakes in patients with celiac disease consuming a gluten-free diet (group 1A) and in those consuming a gluten-containing diet (group 1B)

The Gluten-Free Diet: A Nutritional Risk Factor for Adolescents with Celiac Disease? Mariani, Paolo; Viti, Maria Grazia; Montouri, Monica; La Vecchia, Alessandra; Cipolletta, Elsa; Calvani, Luisa; Bonamico, Margherita J Pediatr Gastroenterol Nutr, vol 27, No 5, Novemer 1998

The Gluten-Free Diet: A Nutritional Risk Factor for Adolescents with Celiac Disease? Mariani, Paolo; Viti, Maria Grazia; Montouri, Monica; La Vecchia, Alessandra; Cipolletta, Elsa; Calvani, Luisa; Bonamico, Margherita J Pediatr Gastroenterol Nutr, vol 27, No 5, Novemer 1998

TABLE 3. Total number of consumptions and daily frequency of consumption for each kind of food by patients with celiac disease consuming a gluten-free diet (group 1A) and in those consuming a gluten-containing diet (group 1B)

DESCRIZIONE DELLE FARINE • FORZA (W): proprietà legata al contenuto di

proteine (8 -18%) e in particolare al contenuto di gliadina e glutenina che insieme compongono il glutine e alla capacità di assorbire acqua (50%-90%).

FARINE DEBOLI (biscotti, cialde, grissini e piccola pasticceria),

MEDIE (alcuni tipi di pane e pizza),

FORTI (pasticceria e pane),

SPECIALI p.e. Manitoba (pane e pizza).

Ruolo del glutine

Facilita la lievitazione, migliorando la qualità del pane.

Migliora la tenuta di cottura della pasta.

Conferisce qualità organolettiche tipiche ai prodotti da forno.

Tenacità dell’impasto (P)

Estensibilità dell’impasto (L)

GRADO DI RAFFINAZIONE O ABBURATTAMENTO:

in base al contenuto in fibre,proteine,vitamine,grassi enzimi,

amidi.

FARINA TIPO 00,TIPO 0,TIPO 1,TIPO 2, TIPO

INTEGRALE.

GRADO DI CRISTALLINITA’ DELL’AMIDO:

FARINA DI GRANO DURO (semola, semola rimacinata, pasta,

pane regionale, cous-cous),

FARINA DI GRANO TENERO.

La trafilatura e l’essiccamento hanno un ruolo nella tenuta

di cottura della pasta

FARINE CON GLUTINE: per pasta, pizza, dolci, pane e pane integrale, pane a base di cereali ingredienti: frumento, lievito, sale, fiocchi di cereali, malto, cereali maltati, zucchero, destrosio, sedi lino, semi di sesamo, semi di girasole, farina di mais, semola, grano saraceno, farro, orzo, segale, latte scremato FARINE SENZA GLUTINE: farina, mix pane, mix dolci, mix pane rustico, mix pane fibra+, mix pizza, per pane e paste lievitate ingredienti: amido di mais, amido di tapioca, crema/farina di riso, grano saraceno, lievito, sale, zucchero, destrosio, farina di semi di carruba, di guar, di lino, proteine di lupino, fibra di mele, crusca di pisello, riso, latte in polvere, inulina, fecola di patate

FARINE IN COMMERCIO

Farine con glutine

Farine senza glutine

Minimo Massimo Minimo Massimo

Grassi % 0.7 4.5 0.2 2.6

Carboidrati % 59.3 77.0 63.0 87.7

• zuccheri 1.2 2.4 0.2 4.0

Proteine % 8.7 14.8 1.2 6.1

Fibre % 2.2 8.4 1.6 13.0

CONFRONTO PRODOTTI SENZA GLUTINE

PRODOTTI COMUNI DEL COMMERCIO

lipidi range (media)

PRODOTTI SENZA GLUTINE

lipidi range (media)

PASTA SECCA (vari formati)

0,6 2 (1,5)

PASTA SECCA (vari formati)

O,9 2,1 ( 1,6)

FARINA (semplice o Mix)

0,7 1,7 ( 1,2 )

FARINA (semplice o Mix)

0,2 0,4 (0,6 )

GRISSINI

6 13,7

( 10,5 )

GRISSINI

5,5 12,2 ( 8,7 )

CRACKER

10,4 14,5

( 13 )

CRACKER

11,6 20 ( 14,3 )

FETTE TOSTATE

5 6,2 ( 6 )

FETTE TOSTATE

1,5 9,6 ( 4,8 )

PANE confezionato (formato medio)

3,1 5 ( 4 )

PANE (formato medio tipo baguette)

2,4 7,8 ( 4,5 )

PANE A FETTE (confezionato)

3,1 6,8 ( 4,8 )

PANE A FETTE (confezionato)

1,5 9.1 ( 5,7 )

CONFRONTO PRODOTTI SENZA GLUTINE

PRODOTTI COMUNI DEL COMMERCIO

lipidi range (media)

PRODOTTI SENZA GLUTINE

lipidi range (media)

PANINI (confezionati)

5 6,5 ( 6 )

PANINI

2,4 7,9 ( 5 )

PANCARRE’

5,5 6,5

( 5,9 )

PANCARRE’

4,1 5,4 ( 4,7 )

BISCOTTI SECCHI

8 15

( 12 )

BISCOTTI SECCHI

8,7 16,5 ( 12,5 )

FROLLINI

16 21

( 18 )

FROLLINI

14 28,7 ( 20,4 )

WAFER classici

25 30

( 27 )

WAFER classici

26,9 41 ( 32 )

MERENDINE

9 23

( 18 )

MERENDINE

14,4 22,9 ( 19 )

Note per l’elaborazione dei dati:

Sono stati presi in considerazioni le marche più comuni (sia per i prodotti senza glutine che quelle con il glutine)Non sono stati valutati i prodotti light che comunemente si possono reperire sul mercato Si sono messi a confronto gli alimenti che presentano , approssimativamente, le stesse caratteristiche bromatologiche.

Un’area promettente è rappresentata

dall’utilizzo di :

• Cereali minori ( teff, miglio , fonio )

• Pseudocereali ( quinoa, amaranto )

La favorevole composizione bromatologica, potrebbe migliorare

la qualità nutrizionale della dieta senza glutine e favorire il controllo della spesa …i

Composizione bromatologica di cereali e pseudocereali

DIETA GF E INDICE GLICEMICO • Scarsa letteratura soprattutto in vivo • Scarsa numerosità del campione • Differenti popolazioni con differenti

finalità • Risultati contrastanti • Valutazione su poche tipologie di

prodotti (soprattutto quelli più recenti)

Concetto di «indice glicemico del pasto»

FINALITA’ dell’ ETICHETTATURA

• - Non indurre in errore l’acquirente sulle caratteristiche del prodotto alimentare

• - Non attribuire al prodotto alimentare effetti o proprietà che non possiede.

• - Non suggerire che il prodotto alimentare possiede caratteristiche particolari, quando tutti i prodotti alimentari analoghi possiedono

• - Non attribuire al prodotto alimentare proprietà atte a prevenire, curare o guarire una malattia fatte salve le disposizioni comunitarie relative alle acque minerali e i prodotti destinati ad un’alimentazione particolare.

DL 23 giugno 2003 N° 181 attuazione direttiva 2000/13/CE

La pubblicita’

• Le merendine più amate

• Puro piacere dei sensi

• Semplici delizie

• Lasciati prendere dal lato oscuro del piacere

• Goloso da tutti i lati

• La voglia di sgranocchiare non conosce orari

• Lo snack croccante 3 volte più sfizioso

• Il buon giorno che volevi

• Se non ti lecchi le dita godi solo a metà

• Golose novità da leccarsi i baffi

• Il gusto tutte le volte che vuoi

• Un’esplosione di golosità

• Il gusto della leggerezza

• Una saetta squisita che ti cambia la vita

DICITURE OBBLIGATORIE

1. DENOMINAZIONE DI VENDITA 2. ELENCO DEGLI INGREDIENTI 3. PESO O VOLUME 4. TERMINE DI CONSERVAZIONE 5. MODALITA’ DI CONSERVAZIONE 6. LOTTO DI PRODUZIONE 7. NOME, RAGIONE SOCIALE O IL MARCHIO DEPOSITATO E LA SEDE DEL PRODUTTORE L 322 18/05/1982 e DL 109 27/01/1992 - DL 23 giugno 2003 N° 181

IN LINGUA ITALIANA

2. ELENCO DEGLI INGREDIENTI:

DICITURE OBBLIGATORIE …

è la lista, in ordine di peso DECRESCENTE, di tutte le sostanze usate nella preparazione e presenti nel prodotto finito.La legge non prevede l’indicazione della percentuale .

p.e.

Fette biscottate: farina di grano tenero tipo “0”,olio vegetale,destrosio,lievito naturale,sale, estratto di amido,farina di cereali maltati.

ETICHETTA NUTRIZIONALE VERSIONE SEMPLIFIACATA

VERSIONE COMPLETA

PER 100 gr

PZ 30 gr

Energia 443 Kcal

139 Kcal

Proteine 69.2 g 21.8 g

Carbo idrati

69.2 g 21.8 g

Lipidi 14 g 4.4 g

Per 100 gr

PZ 30 gr

Energia 443 Kcal 139 Kcal

Proteine 69.2 g 21.8 g

Carbo - idrati di

cui zuccheri

69.2 g

3 g

21.8 g

0.9

Lipidi di cui saturi coleste-

rolo

14 g

4.6 g

7 mg

4 g

1.28 g

2.21 mg

Fibra 2.5 g 0.79

Sodio 0.60 g 0.19 g

ADESIONE A DIETA GF (RAGAZZI E ADOLESCENTI)

ANNI ’88 -’98 : 52-82% Mariani P., ‘98 (Italia) Roma E. , 2010 (Grecia) Hopman E., 2006 (Olanda) Kurppa K., 2012 (Finlandia) C 81% NC 19% * test ematologici positivi **possibili errori accidentali

C NC C NC C NC

64% 36% 58% 42% 75% 25%

53% * 47% 44% * 56% 65%** 35%

CONSUMO DI PRODOTTI GF DEL COMMERCIO (bambini e adolescenti)

Ansaldi N. (1995): • 30 % delle Kcal/die • 22.9 % dell’apporto di carboidrati (50% delle Kcal/die) ------------------------------------------------------------------------------------- Zuccotti G. (2012): • 36 % delle Kcal/die • 49.9 % dell’apporto dei carboidrati (53,2% delle Kcal/die) *

* Rappresentato da: 30 % pasta 24 % biscotti e snack dolci 23 % pane e sostituti 16 % farine 5 % piatti pronti 2 % altro ------------------------------------------------------------------------------------- Aumentare il consumo di prodotti naturalmente privi di glutine

(gruppo cereale e tuberi, gruppo legumi e gruppo frutta)

DIETA ADEGUATA E BILANCIATA

CONSULTAZIONE PRECOCE DIETISTA - Educazione alla

dieta SG -Raccomandazione sui

cibi, etichette nutrizionali, scelta

degli alimenti

FOLLOW UP CONTINUO E A LUNGO TERMINE

-Migliora la compliance -Valutazione dello stato

nutrizionale -Precoce riconoscimento

di deficit/squilibri nutrizionali

FRUTTA E VERDURA -raccomandate minimo 5

porzioni/die -frutta e verdura sono a

basso contenuto calorico e ricche in vitamine,

minerali, antiossidanti

PRODOTTI SENZA GLUTINE -Attenzione alla scelta dei prodotti SG, valutando le etichette nutrizionali e la

composizione dei nutrienti -preferire il consumo di

prodotti arricchiti/fortificati in ferro e folati

PSEUDO-CEREALI -includere l’assunzione di questi cereali nella dieta SG, in quanto

sono importanti fonti di proteine, fibre, ferro,

acido folico e acidi grassi polinsaturi

ALIMENTI NATURALMENTE SG

-da preferire rispetto a i prodotti commerciali SG (riso, patate, maizena)

-incoraggiarel’assunzione di alimenti naturalmente

ricchi di folati e ferro (verdure a foglia verde, legumi, carne, pesce)

ATTIVITA’ FISICA !!