BRONCHIOLITE ED ASMA: RISULTATI DI BRONCHIOLITE ED ASMA: RISULTATI DI DUE ANNI DI STUDIO E PROPOSTE PER IL DUE ANNI DI STUDIO E PROPOSTE PER IL FUTUROFUTURO

M. Mocchi, P. Gianiorio, G. SempriniM. Mocchi, P. Gianiorio, G. Semprini

BronchioliteBronchiolite: infezione virale acuta delle vie aeree inferiori che : infezione virale acuta delle vie aeree inferiori che interessa bambini sotto i due anni di vita. interessa bambini sotto i due anni di vita.

EziologiaEziologia: virus respiratorio sinciziale, metapneumovirus, virus : virus respiratorio sinciziale, metapneumovirus, virus influenzale e parainfluenzali, adenovirus, rhinovirus. influenzale e parainfluenzali, adenovirus, rhinovirus.

PatogenesiPatogenesi: l’infezione virale determina flogosi, edema, : l’infezione virale determina flogosi, edema, desquamazione epiteliale, aumento delle secrezioni mucose e desquamazione epiteliale, aumento delle secrezioni mucose e broncospasmo, che determinano ostruzione delle vie aeree con broncospasmo, che determinano ostruzione delle vie aeree con conseguente insufficienza respiratoria di grado variabile. conseguente insufficienza respiratoria di grado variabile.

Quadro clinicoQuadro clinico: rinite, tachipnea, dispnea, tosse e reperto : rinite, tachipnea, dispnea, tosse e reperto toracico auscultatorio caratterizzato da wheezing e rantoli. toracico auscultatorio caratterizzato da wheezing e rantoli.

DiagnosiDiagnosi: essenzialmente clinica. Esami di laboratorio e : essenzialmente clinica. Esami di laboratorio e radiografia del torace dovrebbero essere presi in considerazione radiografia del torace dovrebbero essere presi in considerazione nei casi poco responsivi al trattamento o quando si vogliano nei casi poco responsivi al trattamento o quando si vogliano escludere o confermare altre ipotesi diagnosticheescludere o confermare altre ipotesi diagnostiche..

Terapia:Terapia: non esiste univocità di trattamento secondo EBM. non esiste univocità di trattamento secondo EBM.

Non trovano indicazioneNon trovano indicazione, per uno sfavorevole rapporto , per uno sfavorevole rapporto costi/benefici (EBM: B):costi/benefici (EBM: B):•Corticosteroidi sistemici o inalatori Corticosteroidi sistemici o inalatori •AnticolinergiciAnticolinergici•AntiviraliAntivirali•Antibiotici Antibiotici se non specificatamente necessari per se non specificatamente necessari per

complicanze o comorbidità.complicanze o comorbidità.

ControversoControverso l’utilizzo dei broncodilatatori l’utilizzo dei broncodilatatori e β adrenergici e β adrenergici

• non riscontrato un effetto positivo dei β2 agonisti sulla durata non riscontrato un effetto positivo dei β2 agonisti sulla durata di malattia e della degenza ospedalieradi malattia e della degenza ospedaliera

• effetto maggiore dell’adrenalina rispetto ai β2 agonisti ed al effetto maggiore dell’adrenalina rispetto ai β2 agonisti ed al placebo nel paziente a domicilio (placebo nel paziente a domicilio (dati non clonclusividati non clonclusivi) )

IndicatiIndicatiOssigenoterapiaOssigenoterapiaLavaggi nasaliLavaggi nasaliIdratazioneIdratazione

TERAPIA DELLA BRONCHIOLITE BASATA SULL’EVIDENZA COME MODELLO DI INTERAZIONE OSPEDALE – TERRITORIO: ESPERIENZA GENOVESE NELLE STAGIONI INVERNALI 2004-2006

 Michela Mocchi°, Piero Gianiorio°, Maria Elena Cartosio°, Barbara Tubino°, Maria Cristina Diana°, Marianna Caso°, Alberto Ferrando*, Giovanni Semprini*.

° U.O. di P.S.-Medicina d’Urgenza, D.E.A., IRCCS G. Gaslini–Genova (Direttore: Prof .Pasquale Di Pietro)

* Pediatria di Famiglia, A.S.L. 3 Genovese – Genova

Score Clinico Score Clinico

facilmente applicabile e riproducibile in qualunque setting facilmente applicabile e riproducibile in qualunque setting (ospedale, ambulatorio, domicilio del paziente)(ospedale, ambulatorio, domicilio del paziente)

permette di individuare soggetti a rischio di insufficienza permette di individuare soggetti a rischio di insufficienza respiratoria moderata/grave (punteggio respiratoria moderata/grave (punteggio 7, arbitrariamente 7, arbitrariamente concordato)concordato)SintomiSintomi Punti 0Punti 0 PuntiPunti 11 PuntiPunti 22

FrequenzaFrequenza RespiratoriaRespiratoria

< 40/ min< 40/ min 40 – 60/min40 – 60/min >60/min>60/min

RientramentiRientramenti AssentiAssenti LieviLievi MarcatiMarcati

AuscultazioneAuscultazione Murmure Murmure vescicolarevescicolare

Sibili, rantoli, Sibili, rantoli, ronchironchi

Diminuzione della Diminuzione della trasmissione del trasmissione del respirorespiro

CuteCute NormaleNormale PallorePallore CianosiCianosi

EtàEtà > 1 > 1 annoanno 6 – 12 mesi6 – 12 mesi 3 – 6 mesi3 – 6 mesi

SensorioSensorio IntegroIntegro Irritabilità Irritabilità consolabileconsolabile

Agitazione/soporeAgitazione/sopore

Sono stati inviati e trattati in Pronto Soccorso: Sono stati inviati e trattati in Pronto Soccorso: •Pazienti che, valutati al domicilio, hanno raggiunto uno score Pazienti che, valutati al domicilio, hanno raggiunto uno score 7 7 •Pazienti di età < ai 3 mesiPazienti di età < ai 3 mesi•Pazienti con SaOPazienti con SaO

22 < 94% in aria < 94% in aria

Tutti gli altri pazienti sono stati trattati a domicilio monitorati Tutti gli altri pazienti sono stati trattati a domicilio monitorati dal Pediatra Curante ogni 12 ore per le prime 72 ore.dal Pediatra Curante ogni 12 ore per le prime 72 ore.

TerapiaTerapia

Adrenalina per via aerosolica:Adrenalina per via aerosolica: 0.1 mg/Kg ripetibile ogni 4 ore 0.1 mg/Kg ripetibile ogni 4 ore

Utilizzo di eventuali altri farmaci a discrezione del Curante.Utilizzo di eventuali altri farmaci a discrezione del Curante.

Le successive valutazioni dei pazienti venivano effettuate Le successive valutazioni dei pazienti venivano effettuate applicando lo stesso score utilizzato per la valutazione iniziale, applicando lo stesso score utilizzato per la valutazione iniziale, ottenendo una quantificazione riproducibile della risposta alla ottenendo una quantificazione riproducibile della risposta alla terapia.terapia.

RisultatiRisultati

Sono stati osservati 410 pazienti con diagnosi di bronchioliteSono stati osservati 410 pazienti con diagnosi di bronchiolite• 300 sono stati valutati in PS300 sono stati valutati in PS• 110 sono stati seguiti dai Pediatri di Libera Scelta al domicilio.110 sono stati seguiti dai Pediatri di Libera Scelta al domicilio.

Dei 300 pazienti che hanno effettuato un accesso in PS Dei 300 pazienti che hanno effettuato un accesso in PS •173 sono stati successivamente ricoverati in ambiente protetto 173 sono stati successivamente ricoverati in ambiente protetto (26 dei quali inviati dal Curante in conformità con le indicazioni (26 dei quali inviati dal Curante in conformità con le indicazioni del protocollo di studio).del protocollo di studio).•127 sono stati dimessi ed avviati a follow-up domiciliare.127 sono stati dimessi ed avviati a follow-up domiciliare.

Il 72% dei bambini valutati in ambito ospedaliero (216 pazienti) Il 72% dei bambini valutati in ambito ospedaliero (216 pazienti) ed il 66% di quelli valutati a domicilio (73 pazienti) hanno ed il 66% di quelli valutati a domicilio (73 pazienti) hanno effettuato terapia con Adrenalina effettuato terapia con Adrenalina

In alcuni casi (29% ed 25% nei due gruppi) si è resa necessaria In alcuni casi (29% ed 25% nei due gruppi) si è resa necessaria terapia antibiotica per la presenza di sovrainfezioni batteriche.terapia antibiotica per la presenza di sovrainfezioni batteriche.

Risultati (2)Risultati (2)

• Un solo bambino (score clinico pari a 11) ha necessitato di Un solo bambino (score clinico pari a 11) ha necessitato di ricovero preso l’Unità di Terapia Intensiva.ricovero preso l’Unità di Terapia Intensiva.

• Nessuno dei bambini che sono stati curati a domicilio ha Nessuno dei bambini che sono stati curati a domicilio ha richiesto successivo ricovero ospedaliero per aggravamento delle richiesto successivo ricovero ospedaliero per aggravamento delle condizioni cliniche durante la terapia. condizioni cliniche durante la terapia.

• Solo 2 pazienti dimessi da Pronto Soccorso si sono nuovamente Solo 2 pazienti dimessi da Pronto Soccorso si sono nuovamente presentati in Ospedale per peggioramento delle condizioni presentati in Ospedale per peggioramento delle condizioni cliniche e sono stati quindi ricoverati.cliniche e sono stati quindi ricoverati.

• Non sono stati rilevati eventi avversi, in particolare relativi Non sono stati rilevati eventi avversi, in particolare relativi all’uso dell’adrenalina, sia in ospedale sia sul territorio durante all’uso dell’adrenalina, sia in ospedale sia sul territorio durante tutto il periodo di osservazione.tutto il periodo di osservazione.

ConclusioniConclusioni

L’adrenalina inalatoria nei pazienti con bronchiolite ha dato L’adrenalina inalatoria nei pazienti con bronchiolite ha dato ottimi risultati in termini di efficacia, sicurezza, maneggevolezza. ottimi risultati in termini di efficacia, sicurezza, maneggevolezza. I risultati più soddisfacenti sono stati ottenuti con i pazienti I risultati più soddisfacenti sono stati ottenuti con i pazienti seguiti a domicilio, supportando l’ipotesi che il trattamento seguiti a domicilio, supportando l’ipotesi che il trattamento precoce con adrenalina possa modificare la storia naturale della precoce con adrenalina possa modificare la storia naturale della patologia impedendone l’aggravamento. patologia impedendone l’aggravamento. L’uso di un protocollo terapeutico comune basato sui criteri L’uso di un protocollo terapeutico comune basato sui criteri EBM ha permesso di superare la rigida separazione delle terapie EBM ha permesso di superare la rigida separazione delle terapie “ospedaliere” da quelle “domiciliari” con conseguente riduzione “ospedaliere” da quelle “domiciliari” con conseguente riduzione (57.6% vs 77.8%) e maggiore appropriatezza di accessi e ricoveri (57.6% vs 77.8%) e maggiore appropriatezza di accessi e ricoveri

La possibilità di avvalersi di un protocollo comune ha permesso La possibilità di avvalersi di un protocollo comune ha permesso di operare il follow-up in modo sicuro, rafforzando nel tempo di operare il follow-up in modo sicuro, rafforzando nel tempo l’interazione ospedale-territoriol’interazione ospedale-territorio

STUDIO DESCRITTIVO INTEGRATO OSPEDALE –TERRITORIO SULLA SICUREZZA DELL’UTILIZZO DI ADRENALINA IN PAZIENTI CON BRONCHIOLITE.

Valutazione iniziale con determinazione dello score clinico. Valutazione iniziale con determinazione dello score clinico.

Se il punteggio è Se il punteggio è 6 (forma severa) e/o se esistono fattori di 6 (forma severa) e/o se esistono fattori di rischio il paziente viene inviato al PS di riferimento.rischio il paziente viene inviato al PS di riferimento.

Se punteggio è compreso tra 1-5 (forma lieve/moderata) il Se punteggio è compreso tra 1-5 (forma lieve/moderata) il paziente viene seguito a domicilio dal Pediatra di Famiglia. paziente viene seguito a domicilio dal Pediatra di Famiglia.

Tutti i pazienti effettueranno ciclo di terapia aerosolica con Tutti i pazienti effettueranno ciclo di terapia aerosolica con Adrenalina (0,2 mg/kg/dose, 1 somministrazione/ora per 3 ore), Adrenalina (0,2 mg/kg/dose, 1 somministrazione/ora per 3 ore), adeguata reidratazione orale e toilette nasale con soluzione adeguata reidratazione orale e toilette nasale con soluzione fisiologica e verrano rivalutati al termine del ciclo terapeutico fisiologica e verrano rivalutati al termine del ciclo terapeutico (3h) mediante score clinico.(3h) mediante score clinico.

Sintomi Punti 0 Punti 1 Punti 2

AuscultazioneMurmure

vescicolareSibili, rantoli e

ronchiDiminuzione della

trasmissione 

Rientramenti No Lievi Marcati 

Frequenza respiratoria

< 40/m 40-60/m > 60/m e/o apnee

 Cute Normale Pallida Cianosi

 Condizioni

generalibuone discrete gravi

Score Clinico: il punteggio è stato modficato sulla base della precedente esperienza

•Eliminata l’età del paziente, considerato fattore di rischio

•Eliminato il sensorio, sostituito dalle “condizioni generali”

A DOMICILIOVALUTAZIONE INIZIALE: SCORE + FATTORI DI RISCHIO

SCORE < 6 NO FATTORI DI RISCHIO

SCORE 6 E/O PRESENZA DI FATTORI DI RISCHIO

AVVIA TERAPIA AEROSOLICA (Adrenalina 0.2 mg/kg/dose)1/h per 3h + lavaggi nasali

RIVALUTAZIONE DOPO 3 H

STAZIONARIO O MIGLIORATO

PROSEGUE TERAPIA 1 dose ogni 1-4 h

MONITORAGGIO CLINICO 24h e 48h

PEGGIORATO MA SCORE < 6

PROSEGUE TERAPIA A DISCREZIONE DEL CURANTE

SE SCORE 6 DURANTE IL FOLLOW-UP DOMICILIARE

INVIO IN PS

SCORE 6

MONITORAGGIO CLINICO a 24h e 48h + tempi intermedi a discrezione curante in base ad evoluzione clinica

IN OSPEDALEVALUTAZIONE INIZIALE: SCORE + FATTORI DI RISCHIO

Score 1-6SaO2 > 90% Suff. stato nutrizionale e idratazioneNon complicanze (eccetto OMA)Buona compliance familiare

Score ≥ 7 (se terapia), ≥ 8 (se non terapia)SaO2 ≤ 90% ; Ossigeno-dipendenzaDisidratazione/Rifiuto del ciboComplicanze (PNX, BPN); patologie associate FR > 60 atti/min e/o apnee

OBI RICOVERO

AVVIA TERAPIA AEROSOLICA in O2(Adrenalina 0.2 mg/kg/dose 1/h per 3h)O2 terapia se SaO2 <93% LAVAGGI NASALI

RIVALUTAZIONE DOPO 3 HSCORE + SaO2

stazionario o migliorato

peggiorato

ma score < 6

PEGGIORATO SCORE ≥ 7

PZ INVIATO DAL CURANTE PER PEGGIORAMENTO IN TERAPIA

RIVALUTAZIONE DOPO 3 HSCORE + SaO2

STAZIONARIO O MIGLIORATO

PEGGIORATO

MA SCORE < 6

PEGGIORATO SCORE ≥ 7

DIMISSIONE DA OBI con scheda

MONITORAGGIO CLINICO24 e 48 h o a discrezione Curante

Prosegue OBI

ConsiderareRx toraceEmogas

Esami ematici

Prosegue aerosol in O2 Adrenalina 0.2 mg/kg/dose e/o Salbutamolo 0.15 mg/kgO2 terapia se SaO2 <93%Lavaggi nasaliConsiderare: idratazione evth antibiotica (se indicato)

Peggiorato o stazionario

Migliorato

Dimissione (score <6)

RICOVERO

PERCORSO CLINICO-TERAPEUTICO INTEGRATO PERCORSO CLINICO-TERAPEUTICO INTEGRATO OSPEDALE-TERRITORIO PER LA GESTIONE OSPEDALE-TERRITORIO PER LA GESTIONE DELL’ASMA ACUTO IN ETA’ PEDIATRICADELL’ASMA ACUTO IN ETA’ PEDIATRICA

Valutazione iniziale con determinazione di score clinico (da Valutazione iniziale con determinazione di score clinico (da GINA, modificato) per definire la gravità del quadro clinico. GINA, modificato) per definire la gravità del quadro clinico.

Approccio terapeutico standardizzato mediante Approccio terapeutico standardizzato mediante somministrazione di “pacchetti terapeutici” basati su linee guida somministrazione di “pacchetti terapeutici” basati su linee guida internazionali da selezionare sulla base della gravità del quadro internazionali da selezionare sulla base della gravità del quadro clinico. clinico.

Impiego dello stesso score utilizzato alla valutazione iniziale per Impiego dello stesso score utilizzato alla valutazione iniziale per le successive rivalutazioni per quantificare in maniera le successive rivalutazioni per quantificare in maniera riproducibile la risposta alla terapia somministrata e guidare riproducibile la risposta alla terapia somministrata e guidare ulteriori scelte terapeutiche. ulteriori scelte terapeutiche.

Score Clinico Score Clinico

facilmente applicabile e riproducibile in qualunque setting facilmente applicabile e riproducibile in qualunque setting (ospedale, ambulatorio, domicilio del paziente)(ospedale, ambulatorio, domicilio del paziente)

permette di quantificare la severità dell’attacco asmaticopermette di quantificare la severità dell’attacco asmatico• ≤ ≤ 33 Lieve Lieve ((≤ 2 ≤ 2 dopo adeguata terapia) dopo adeguata terapia) • 4–7 4–7 Moderato Moderato (3–4(3–4 dopo adeguata terapia) dopo adeguata terapia) • ≥ ≥ 88 Grave/Life-threateningGrave/Life-threatening ((≥ 5 ≥ 5 dopo adeguata terapiadopo adeguata terapia)

SINTOMI 0 punti 1 punto 2 punti

Wheezing Ass/Fine esp Espiratorio Insp. ed esp/diminuito

Frequenza respiratoria

2-5 aa < 40/min> 5 aa < 30/min

2-5 aa 40-50/min>5 aa 30-40/min 

2-5 aa >50/min> 5 aa >40/min

Bradipnea/ gasping

Frequenza cardiaca <100 100-130 bpm > 130 bpm/Bradicardia

Sensorio Integro Agitazione Agit intensa/Sopore

Capacità di parola/  Cianosi

Discorsi / Assente

Frasi/Periorale (pianto)

Poche Parole/Periorale (riposo)

Rientramenti Non presente Moderato Marcato

TERAPIA DELL’ATTACCO LIEVETERAPIA DELL’ATTACCO LIEVE2 agonisti inalatori2 agonisti inalatori Somministrare 1 dose ogni 20’ per 1 ora (totale 3 dosi)

TERAPIA DELL’ATTACCO MODERATOTERAPIA DELL’ATTACCO MODERATOCorticosteroidi sistemiciCorticosteroidi sistemiciSomministrare in un’unica dose per os2 agonisti inalatori 2 agonisti inalatori + Anticolinergici+ Anticolinergici Somministrare 1 dose ogni 20’ per 1 ora (totale 3 dosi) OssigenoterapiaOssigenoterapia (se ossigeno a disposizione)

TERAPIA DELL’ATTACCO GRAVETERAPIA DELL’ATTACCO GRAVECorticosteroidi sistemiciCorticosteroidi sistemici Somministrare in un’unica dose per os 2 agonisti inalatori + Anticolinergici2 agonisti inalatori + AnticolinergiciSomministrare 1 dose ogni 20’ per 1 ora (totale 3 dosi)OssigenoterapiaOssigenoterapia (se ossigeno a disposizione)Contattare 118 o PS per l’invio del paziente in ospedale Contattare 118 o PS per l’invio del paziente in ospedale

ASMA SCORE

LIEVE ( 3) MODERATO (4-7) SEVERO ( 8)

TERAPIA TERAPIA TERAPIA

SCORE <3

INVIARE IN OSPEDALE

SCORE 3

SCORE <5

SCORE 5

TERAPIA DOMICILIARE

TERAPIA DOMICILIARE

OBI RICOVERO

TERAPIA DOMICILIARE

VALUTAZIONE INIZIALESCORE CLINICO

LIEVE-MODERATO SEVERO

ev. VALUTAZIONE IN PS

GESTIONE DEL PZ SUL TERRITORIO

GESTIONE DEL PZ IN PS

TERAPIA TERAPIA

CONTROLLOSCORE CLINICO

CONTROLLOSCORE CLINICO

BUONA RISPOSTA

NON RISPOSTA

BUONA RISPOSTA

NON RISPOSTA

PROSEGUE TERAPIA A DOMICILIO

PROSEGUE TERAPIA IN OSPEDALE

BUONA RISPOSTA

NON RISPOSTA

Territorio

Amministrazione

Ospedale

BambinoFamiglia

Pediatra

Servizi

PediatraPediatraBambino/FamigliaBambino/Famiglia

OSPEDALEOSPEDALE

TERRITORIOTERRITORIO

SERVIZISERVIZI

AMMINISTRAZIONEAMMINISTRAZIONE