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REGIONE LOMBARDIA ASL per la provincia di MANTOVA

PATTO TERRITORIALE

PER LA SALUTE MENTALE

2012-2014

SOMMARIO

Introduzione ....................................................................................................................... 4

Il Dipartimento di Salute Mentale .................................................................................... 5

Strutture del Dipartimento di Salute Mentale .................................................................. 5

Il Lavoro del Tavolo Tecnico della Riabilitazione Psichiatrica ...................................... 7

Target .................................................................................................................................. 7

Descrizione singole strutture riabilitative ......................................................................... 9

Residenzialita’ leggera ................................................................................................... 10

Nuovi strumenti ............................................................................................................... .13

Piano di Cura: ingresso, trattamento, dimissione ......................................................... 13

Progetto terapeutico riabilitativo individualizzato informatizzato .............................. 13

Questionario di gradimento (customer satisfaction) ................................................... 14

Definizione “Cosa è la riabilitazione”.……....................................................................15

Coinvolgimento dei Piani di Zona.................................................................................. 17

Integrazione con Sportello Lavoro.. ............................................................................... 18

Coordinamento stakeholders………………...................................................................18

Il Volontariato................................................................................................................... 19

Oltre La Siepe ONLUS …………………………. ………………………………………………19

La Rondine ed Orizzonti .................................................................................................. 19

Orizzonti ............................................................................................................................ 20

Cronoprogramma ........................................................................................................... 21

2

Scheda di presentazione delle diverse strutture assistenziali/riabilitative:

CRA, CPA E CPM………………………………………………………………………………...22

Percorso di gestione del paziente in residenzialità leggera psichiatrica……………………………………………………………………………………….40

Piano di cura .................................................................................................................... 51

Progetto terapeutico riabilitativo ................................................................................... 63

Questionario di gradimento ........................................................................................... 76

Sportello lavoro ................................................................................................................ 80

Progetto “Trestelle” .......................................................................................................... 91

Oltre la Siepe ................................................................................................................... 95

Carta dei diritti per la salute mentale............................................................................ 96

Il lavoro del tavolo tecnico Area di Confine: Dipendenze:

- Progetto A.M.I.C.I. 2010 ……………………………………………………………………..98

- Protocollo collaborazione/consulenza Dipartimento ASSI, SERD (ASL) e DSM ……………………………….……………………………………………………………………100

Il lavoro del tavolo tecnico Continuità Cure ospedale e territorio:

- Protocollo comunicazione DSM ed Enti locali ………………………………………...103

Il lavoro del tavolo tecnico Area di Confine Disabilità:

- Protocollo operativo assistenza specialistica psichiatrica pazienti ospiti presso Comunità alloggio Socio Sanitarie (CSS)…………………………………………………115

3

INTRODUZIONE

Nel Patto Territoriale per la Salute Mentale 2012 - 2014 si sviluppano e si aggiornano i temi del

Primo patto territoriale salute mentale 2009-2011.

L’Organismo di Coordinamento per la Salute Mentale condivide la consapevolezza che

la”vulnerabilità”sia una dimensione “reale” della condizione esistenziale umana.

Tale evidenza, in una prospettiva di psichiatria di comunità, richiede a tutti gli attori

sincronicamente esistenti e responsabili dell’organizzazione della vita comunitaria di creare le

condizioni strutturali e relazionali perché venga riconosciuto e sostenuto il diritto dei singoli e delle

loro famiglie all’esercizio attivo della cittadinanza anche nelle situazioni di fragilità.

I Tavoli di lavoro –Continuità territoriale della cura- Percorsi riabilitativi e Residenzialità- Aree di

confine Disabili – Aree di confine Dipendenze – si sono concentrati sull’analisi di criticità presenti nei

percorsi di cura e il prodotto finale di tali attività di confronto sono protocolli condivisi.

Il Tavolo Continuità di cura territoriale ha definito le modalità di comunicazione e segnalazione

reciproca tra DSM ed Enti Locali attraverso una modulistica condivisa.

Il Tavolo- Percorsi riabilitativi e residenzialità psichiatrica - ha presentato i Piani di trattamento

Individualizzato quale nuovi strumenti di lavoro con il paziente, ha strutturato il percorso di

Residenzialità leggera e ha definito le interrelazioni tra le diverse unità d’offerta presenti nel DSM, i

Piani di Zona e le Associazioni.

Il Tavolo Aree di confine Disabili ha messo a punto il protocollo tra Comunità Socio-Sanitaria e DSM.

Il Tavolo Aree di confine Dipendenze ha condiviso con il DSM il protocollo per il percorso di presa in

carico dei soggetti con doppia diagnosi.

Il Documento di Patto testimonia un’importante evoluzione delle competenze dell’Associazioni dei

Familiari nell’orientare l’attenzione del sistema verso la qualità di vita delle famiglie. Ne sono la

riprova l’apertura da parte di “Oltre la Siepe” dello sportello di ascolto nel CPS di Mantova e la

gestione di una importante e innovativo progetto “Nelle scarpe della famiglia” che si rivolge ai figli

di pazienti.

4

IL DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE

Dipartimento di Salute Mentale è una macro organizzazione dell’Azienda Ospedaliera Carlo Poma

che si sviluppa in una serie di sottosistemi le cui specificità si concreta e piani d’intervento finalizzati

a sostenere, promuovere e sviluppare la salute mentale ed emozionale dei cittadini della

provincia di Mantova, secondo una mission che, coerentemente con le indicazioni del piano

sanitario nazionale e regionale, si articola in azioni di prevenzione, cura e riabilitazione.

Queste azioni si declinano secondo le più attuali acquisizioni delle discipline mediche,

infermieristiche e sociali che, nell’ambito delle rispettive aree e in una dimensione di

contaminazione dei saperi, consentono la realizzazione di progetti riabilitativi personalizzati.

È riconosciuto il valore dell’individuo nella sua dimensione olistica; si applica un intervento con un

carattere culturale d’interdisciplinarietà, che è efficace per la messa a punto di programmi

terapeutici efficaci.

Il DSM, per rendere più efficace ed efficiente la propria azione nella direzione di progetti con

percorsi, sempre più personalizzati, costantemente validati dall’ASL, si è dotato di strumenti di

lavoro, come il Piano di Cura, Trattamenti e Dimissione e il Progetto Terapeutico Riabilitativo

Informatizzato.

Un’efficace misurazione della qualità delle cure erogate è rappresentata dalla customer

satisfaction voluta dal Dipartimento di Salute Mentale ed attivata con la somministrazione di

specifici questionari ai pazienti residenti nelle Strutture Residenziali.

L’apertura istituzionale al livello sociale è garantita anche dalla proficua collaborazione con le

associazioni di volontariato Oltre la Siepe, la Rondine, Orizzonti, Alba particolarmente intensa nella

fase di pianificazione delle attività da svolgere.

Lo Sportello Lavoro è integrato nel DSM.

Controlli periodici sono inoltre pianificati dall’Azienda Sanitaria Locale, così come previsto dalla

normativa in essere.

STRUTTURE DEL DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE

Il Dipartimento di Salute Mentale attualmente si compone delle seguenti Strutture Complesse di

Psichiatria (ex UOP):

1. “Alto Mantovano” con sede a Castiglione/Stiviere v. Garibaldi 81;

2. Mantova con sede a Mantova, v.le della Repubblica 2/h, comprensiva del territorio

viadanese;

3. “Basso Mantovano” con sede a Quistello, p.zza Pignatti 4.

Procedendo con una analisi analitica delle singole realtà, è possibile affermare che ogni Struttura Complessa si declina su molteplici strutture, così standardizzabili:

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Strutture Ubicazione Strutture complesse

Attività

Centro Psico Sociale e ambulatori territoriali

CPS

Alto e Basso mantovano e Mantova

Attività di cura a carattere: di consulenza, assunzione in cura e presa in carico. Attività riabilitativa con Piani di Trattamento Individualizzati (PTI).

Residenze leggere; appartamenti protetti; sportello lavoro.

Centro diurno

Cd


Riabilitazione e socializzazione a carattere semiresidenziale

Servizio psichiatrico diagnosi e cura

SPDC

Ospedali di Pieve di Coriano, Mantova, Castiglione delle Stiviere

Ricovero per cura degli eventi acuti

Comunità Riabilitative ad Alta intensità assistenziale

CRA


Accoglienza/valutazione

Progetti Terapeutici riabilitativi individualizzati (PTR)

Attività riabilitative di gruppo ed individuali

Assistenza Sanitaria

Contatti con agenzie esterne

Comunità Protette ad Alta intensità assistenziale

CPA



Progetto Terapeutico Riabilitativo (PTR)




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Comunità Protette a Media intensità assistenziale

CPM



Progetto Terapeutico Riabilitativo (PTR)




Attualmente è in corso un processo di riorganizzazione del Dipartimento di Salute Mentale che modificherà probabilmente l’attuale assetto, ma questo non influenzerà ed anzi probabilmente migliorerà l’offerta riabilitativa

IL LAVORO DEL TAVOLO TECNICO DELLA RIABILITAZIONE PSICHIATRICA

Di seguito sono elencati i miglioramenti sviluppati dal tavolo tecnico per i percorsi riabilitativi del Dipartimento di Salute Mentale.

TARGET

Come primo passo abbiamo individuato le persone a cui ci rivolgiamo, convenendo di focalizzarci

sulle circa 800 persone “prese in carico”. La presa in carico è quella forma di intervento di cura per

il paziente che coinvolge più professionisti coordinati in una equipe con la presenza di un case

manager.

Abbiamo quindi preparato un elenco delle persone inserite nelle strutture riabilitative psichiatriche

con i loro dati essenziali, una previsione dei tempi di dimissione dalle strutture e del luogo della

dimissione. Il tutto consente di prevedere, valutare e coordinare il flusso dei pazienti nelle strutture

assistenziali riabilitative. (allegato1: fotografia dei residenti al 31/03/2012 nelle strutture del DSM).

Attualmente i posti disponibili presso le strutture riabilitative del DSM sono 108 saturati al 100%.

Mediamente vi è una lista di attesa per l’ingresso presso le strutture che si aggira tra i 10-15 pazienti.

Nel triennio 2012-2014 La previsione di dimissione dalle strutture è coerente con i termini di

accreditamento per la durata delle degenze, diversificandosi sulla base del progetto

individualizzato.

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Tabella flussi in dimissione previsti nel 2012-2014

ELENCO DEI PAZIENTI RESIDENTI NELLE STRUTTURE DEL DSM DI MANTOVA CON UN PROGETTO DI RICOVERO IN RESIDENZE PER GLI ANNI 2012-2014

STRUTTURA RES. LEGGERA

CPA CPM RSD RSA GRUPPO APP. DOMIC.

2012 2013 2014 2012 2013 2014 2012 2013 2014 2012 2013 2014 2012 2013 2014 2012 2013 2014 2012 2013 2014 CPA Fonfo Ostie 3 1 1 1 3 1 CPA Corte Maddalena 2 1 3 1 1 1 1 CPA S.Cataldo 4 6 CPA Piccola Opera 1 7 2 3 3 CPM Loghino Marzole 1 1 1 5 CPM Grazie 3 1 1 1 3 CPM Villa Angela 2 2 1 CRA Quistello 1 1 5 5 CRA Mantova 4 1 9 CRA Castelgoffredo 10 2 Totale 5 4 2 9 8 1 5 5 4 2 1 9 6 6 1 1 32 5

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Analizzando la tabella (flussi in dimissione previsti nel 2012-2014) si evidenzia come la tendenza sia

la dimissione a domicilio dei pazienti ed in ogni caso un progressivo invio verso strutture a minor

intensità assistenziale, con un percorso di progressiva autonomia, se si escludono pochi ed isolati

casi che non possono trovare soluzione se non in strutture residenziali lungodegenziali.

Dalla tabella risulta quindi indispensabile immaginare l’apertura di nuove residenze leggere che

possono essere appartamenti individuali e/o di gruppo.

Analogamente non nascondendoci l’esistenza della cronicità appaiono ad oggi insufficienti i posti

nelle strutture lungodegenziali (RSD) e modesta o quasi nulla la possibilità di accedere alle RSA.

DESCRIZIONE DELLE SINGOLE STRUTTURE RIABILITATIVE

La residenzialità lungodegenziale all’interno del DSM è data della sinergia pubblico-privato con

strutture gestite direttamente dall’Azienda Ospedaliera Carlo Poma ed altre accreditate

all’Azienda, ma convenzionate con la Cooperativa Ippogrifo. Queste sono “San Cataldo”, “Corte

Maddalena”, “Fondo Ostie”, “Villa Angela”.

Nel 2013, queste Comunità gestite dall’Ippogrifo verranno riorganizzate, mantenendo gli stessi posti

letto in sole 3 Comunità. Tale riorganizzazione che non prevede più l’utilizzo di “Fondo Ostie” (di

proprietà del Carlo Poma), permetterà lo sviluppo del progetto “trestelle” nella stessa struttura.

(allegato: progetto “trestelle”)

Abbiamo preparato una scheda di presentazione per le diverse strutture riabilitative della

provincia. Dalle descrizioni sono emerse le peculiarità e le eventuali eccellenze per ogni realtà.

Queste informazioni contribuiscono alla conoscenza delle singole realtà nell’ottica di una

specializzazione per età e patologia. (allegato: presentazioni delle singole strutture riabilitative del

DSM)

Al momento attuale le Strutture residenziali riabilitative sono organizzate secondo un’ottica

dipartimentale provinciale. Esiste un centro di accoglienza delle domande d’ingresso valutate dal

responsabile della struttura semplice dipartimentale che regola l’accesso alle varie strutture

presenti sul territorio secondo questi criteri:

1. Riabilitativo (CRA Mantova, Castelgoffredo, Quistello) o residenziale (CPA, CPM).

2. Intensità di assistenza. Il paziente viene indirizzato in una CPA o CPM a seconda del bisogno di intensità di assistenza diurna e notturna.

3. Collocazione geografica valutando l’opportunità della maggiore o minore vicinanza all’abitazione del paziente.

4. Specializzazione delle varie strutture (vedere schede allegato 2). Al momento della

domanda viene avanzata una opzione da parte dei richiedenti sostenuta dalla

compilazione di un PTI aggiornato. All’interno del percorso sono previsti passaggi sia in

senso evolutivo rispetto al percorso di riabilitazione (CRA, CPA, CPM, Residenzialità Leggere

e Strutture Territoriali) o in relazione a bisogni maggiori i protezione.

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Ad esempio la CPM Grazie è individuata come struttura residenziale riabilitativa a

particolare vocazione per persone giovani; la CPM Villa Angela si presenta come la

residenza più vicina al concetto di abitazione in un centro cittadino. La CPA San Cataldo

come la struttura più incline ad accogliere persone anziane e con una lunga storia

psichiatrica alle spalle. La CRA di Mantova si caratterizza per la presenza contemporanea

di ricoverati in Trattamento Intensivo.

RESIDENZIALITÀ LEGGERA

Nel 2011 si è intrapreso un percorso innovativo con la creazione di 20 residenze leggere accreditate dalla regione Lombardia caratterizzate dall’essere individuali o al massimo di coppia. (allegato: percorso di gestione del paziente in residenzialità leggera psichiatrica) Questo progetto è in fase di continua evoluzione con la possibilità in un prossimo futuro di vedere residenze leggere di gruppo in cui i programmi sono integrati con prestazioni erogate da cooperative accreditate già presenti negli ambiti territoriali.

VERIFICA RL 2012 DSM

PROPOSTE PER IL 2013

TABELLA : raccolta dati paziente in RL – anno 2012

DONNE UOMINI

ETA’

18/30 2 0

31/55 8 8

> 55 3 2

OBIETTIVO RL riabilitativo 9 3

mantenimento 4 7

QUOTA SOCIALE COMUNE DI RESIDENZA

Casa P. di Zona 3 2

altro 3 6

ABITAZIONE Casa di proprietà 3 4

altro 5 6

INSERIMENTO LAVORATIVO 3 1

10

11

RETE

famiglia 2 5

A.di S./ Tutore 3 5

Volontari 4 6

altro 1 2

Dalla tabella di sintesi dei dati raccolti nelle verifiche dai diversi poli di erogazione del servizio di RL,

emergono le seguenti informazioni.:

Su 23 progetti di RL , 13 sono relativi a donne e 10 a uomini.

Dei 13 progetti donne , 9 hanno obiettivi riabilitativi e 4 di mantenimento

Dei 10 progetti uomo 3 hanno obiettivi riabilitativi e 7 di mantenimento

La quota sociale dei comuni consiste prevalentemente in contributi assistenziali (pasti, trasporti,

voucher, ecc.) soprattutto per gli uomini (su 23 progetti 6 e 3 per le donne) mentre le case date

dai Piani di Zona per la realizzazione di RL sono 3 (due delle quali a Viadana ).

Prevalentemente le abitazioni dei progetti RL sono appartamenti in affitto (11) e di proprietà (7) .

Gli inserimenti lavorativi sono 4 (3 donne e 1 uomo) su 23 progetti.

Il coinvolgimento della comunità sociale nei progetti prevede interventi con famigliari (2 donne e 5

uomini); l’Amministratore di Sostegno o tutore per 8 (3 donne e 5 uomini); volontari e altro 13 (5

donne e 9 uomini) .

Dalla descrizione dei dati e dalle verifiche dei progetti individuali emergono le seguenti

considerazioni:

• I progetti riabilitativi sono stati pensati prevalentemente per donne nelle prime due

fasce di età. Le donne giovani, di età inferiore ai 30, hanno conseguito gli obiettivi in

tempi relativamente brevi e sono state dimesse per progetti di autonomia più evoluti.

• Gli Enti Locali hanno contribuito con la quota sociale in modo differente nelle diverse

aree del DSM privilegiando contributi economici di varia natura (fornitura pasti,

pagamento utenze, trasporti, ecc.) Non esistono però protocolli o accordi presi in sede

O.C.S.M. per la collaborazione dei Comuni nella realizzazione di Residenzialità Leggere.

• Per le donne, gli Enti Locali hanno investito meno risorse in termini assistenziali e

tendenzialmente sono più ridotti gli interventi di rete (in particolare per ciò che

concerne il coinvolgimento dei familiari)..

• Nei progetti realizzati si sono avuti solo 2 casi di convivenze (2 coppie a Viadana),

mentre tendenzialmente, le RL nel nostro DSM si rivolgono a persone singole, titolari di

affitto di un appartamento (ALER o altro) o proprietari dello stesso.

Non esistono attualmente abitazioni fornite da Enti Locali o altre Istituzioni con

caratteristiche tali da consentire progetti di RL per gruppi di 3 o 4 utenti.

11

12

• I pazienti in RL che svolgono un lavoro sono solo 4 su 23 (di cui 3 donne ed 1 uomo).

La risorsa economica prevalente è costituita dalla pensione di invalidità.

• Molti dei pazienti in RL utilizzano i Centri Diurni per trascorrere il tempo libero o come

punti di riferimento stabile nella loro quotidianità. Pur non riconosciuti economicamente,

tali interventi, però, contribuiscono a fornire risposte a bisogni di socialità e di spazi

“sicuri” che ancora risultano carenti nel territorio.

Gli operatori coinvolti nei progetti, valutano tuttavia sia necessario un maggior impegno

per l’implementazione della rete sociale.

• Per garantire la continuità del percorso, è fondamentale la presenza prevalente di un

operatore dedicato alla realizzazione dei progetti RL. Pertanto si valuta positivamente

l’inserimento degli OSS nei CPS che hanno dato continuità e supporto agli altri

professionisti delle microequipe.

• La variabile di cui sopra è risultata decisamente carente nell’area di Suzzara ed essa,

insieme all’evento del sisma nella scorsa primavera, ha contribuito a complicare la

realizzazione dei progetti, tanto da decidere per la loro sospensione e poi, la dimissione

dei pazienti dal servizio RL.

Complessivamente si valutano positivamente le esperienze di R.L. sino ad oggi realizzate ;con esse

si è allargato il ventaglio di opportunità di interventi relativamente al conseguimento

dell’autonomia e della partecipazione attiva del paziente al suo percorso di inserimento sociale sia

con progetti riabilitativi a termine che con progetti di mantenimento della condizione di stabilità

clinica e sociale.

PROPOSTE PER IL 2013

In base ai dati e alle valutazioni sin qui esposti, riteniamo di proporre per l’anno 2013 una

diversificazione di offerta del servizio R.L. nel Dipartimento.Da un lato si propone di continuare i

progetti di RL nelle aree dell’alto mantovano, di Mantova, di Viadana e di Ostiglia con le modalità

organizzative sperimentate negli anni precedenti.Dall’altro si propone di iniziare un rapporto di

collaborazione con Piano di Zona di Suzzara e cooperativa di servizi territoriale per una gestione

mista dei progetti che aiuti il servizio a dare adeguate risposte ai bisogni di quei pazienti che

potrebbero intraprendere percorsi di autonomia abitativa e che oggi non si è in grado di realizzare

per i diversi motivi esposti precedentemente.Si propone la richiesta al PdZ del distretto di Suzzara di

un’abitazione a norma e fornita di certificazione di “abitabilità” (come da accreditamento RL) che

possa rappresentare la quota sociale degli Enti Locali prevista dalla normativa. Sarebbe

auspicabile uno spazio a Suzzara, per 3 pazienti nel quale sperimentare percorsi di autonomia

individuali ma in una dimensione di gruppo. Gli utenti con le adeguate caratteristiche, potrebbero

giungere dalla CPM “Loghino Marzole” e abitare in RL temporaneamente sino al conseguimento

di un’autonomia più stabile in appartamenti (affitto, di proprietà già esistenti o da individuare) nel

proprio paese d’origine o in altro luogo (coerentemente con i bisogni espressi dal paziente e con

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la sua rete).L’intervento quotidiano dell’operatore dedicato, in questo caso, avrebbe la durata

di 3 ore giornaliere per 6 giorni alla settimana con un affiancamento ed un supporto consistente

all’attività del gruppo.

NUOVI STRUMENTI

Al fine di migliorare l’intervento terapeutico riabilitativo sono state intraprese iniziative atte a

coinvolgere i pazienti nel percorso di cura con la loro condivisione e individuazione degli spazi di

responsabilità, ed è consuetudine utilizzare questionari di gradimento delle prestazioni e dei

percorsi offerti.

Gli strumenti fondamentali individuati per ottenere questo risultato sono: il piano di cura ed il

Progetto Terapeutico Riabilitativo informatizzato.

Altro elemento da implementare nel prossimo futuro è l’inserimento del questionario di gradimento

al momento della dimissione per consentirci un monitoraggio continuo della qualità dell’offerta.

PIANO DI CURA: INGRESSO, TRATTAMENTO, DIMISSIONE

Per uniformare i trattamenti di presa in carico abbiamo preparato il piano di cura (allegato: piano

di cura) da seguire per l’ingresso, il trattamento la dimissione nelle strutture assistenziali riabilitative.

Il “Piano di Cura Trattamento e Dimissione” elenca le procedure per il percorso riabilitativo

individualizzato, per l’inserimento dei pazienti nelle Strutture Residenziali del DSM, le modalità per un

trattamento personalizzato e verificato nei tempi, a seconda del tipo di struttura. Nell’ultima parte

si elencano le procedure per le dimissioni preparate e concordate tra tutti i soggetti che

concorrono nel progetto.

PROGETTO TERAPEUTICO RIABILITATIVO INDIVIDUALIZZATO INFORMATIZZATO

Il Progetto Terapeutico Riabilitativo (PTR) è lo strumento che consente di fissare gli step

terapeutici/riabilitativi del paziente, secondo un linguaggio comune a tutti gli operatori del DSM. E’

stato quindi messo a punto uno strumento di assesment che viene compilato da tutte le

professionalità delle varie unità d’offerta e che accompagna il paziente per tutto il percorso

riabilitativo.

È stato rinnovato informatizzandolo (allegato: Progetto Terapeutico Riabilitativo) ed integrando

moduli derivati dagli strumenti riabilitativi (VADO e Psicoeducazione) per una maggiore

partecipazione attiva dei pazienti nel percorso riabilitativo.

Il PTR informatizzato consente una più razionale ed efficace raccolta e analisi delle informazioni nel

percorso di sviluppo degli obiettivi riabilitativi nelle strutture residenziali. Il PTR è stato preparato per

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una compilazione al computer, sarà inviato dopo ogni rinnovo o verifica, all’ufficio

Programmazione Acquisto e Controllo (PAC) dell’ASL..

Inoltre, l’informatizzazione dello strumento su tutta l’area dipartimentale, consente un efficace

passaggio delle informazioni in tempo reale sia all’interno della struttura, sia verso l’ASL di Mantova,

azienda deputata a collaborare e sorvegliare l’andamento dei piani di cura.

La promozione di questo sistema informativo computerizzato, raggiungerà la sua piena efficacia

ed efficienza con il potenziamento della dotazione dei personal computer e della rete informatica

intranet.

QUESTIONARIO DI GRADIMENTO (Customer Satisfaction) Misurare la qualità del lavoro in psichiatria, l’efficacia e l’efficienza è sempre stato difficile, ma è un

obbiettivo di questo DSM, da un lato l’ASL con i relativi controlli, dall’altra il DSM impegnato nei

progetti riabilitativi sempre più mirati e sofisticati con la necessità di coinvolgere sempre più attori

sociali e con le difficoltà di rendere evidente il lavoro svolto.

IL DSM ha voluto per questo sentire il parere dei ricoverati nelle strutture residenziali, somministrando

nel mese di marzo 2012, un questionario anonimo per evidenziare il grado soddisfazione di ogni

paziente, di ogni struttura e dell’intero percorso comunitario.

Questo questionario che è stato usato anche negli appartamenti in regime denominato“residenza

leggera”. Con questa rilevazione possiamo avvicinarci maggiormente alla comprensione del

punto di vista e delle necessità di una parte degli stakeholders e dei miglioramenti da apportare al

trattamento assistenziale e riabilitativo nelle Comunità (allegato: questionario di gradimento).

L’elaborazione dei questionari, compilato da 108 persone, ha portato in evidenza che il 68% dei

ricoverati nelle strutture residenziali del DSM, vive, in modo soddisfacente, con un buon grado di

autonomia, in sicurezza e una buona privacy.

Il 74% valuta positivamente il rapporto instaurato con i vicini e nel quartiere in cui è inserita la

Comunità.

Il tempo di permanenza nelle Comunità è per il 50% di circa un anno e per il 48% da uno a due

anni.

La percezione che la situazione personale sia in miglioramento con l’inserimento nella comunità è

dell’88%.

L’ambiente familiare e in particolare i momenti dei pasti sono considerati positivamente dal 99%

delle persone residenti, con il 75% che esce qualche volta con amici e/o familiari.

La vita comunitaria con le sue regole e le varie attività di riabilitazione hanno il parere favorevole

del 75% delle persone.

Dei residenti nelle comunità del DSM, prima del ricovero, il 21% viveva a casa da solo, il 54% viveva

a casa con la propria famiglia, il 24% proveniva da un’altra comunità ad alta protezione e il 3%

proveniva da una comunità a media protezione.

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Infine il 64% degli ospiti nelle strutture comunitarie del DSM ritiene di sentirsi meglio rispetto a

prima del ricovero.

Visti i risultati della rilevazione nel 2012 si intende somministrare il questionario con cadenza annuale

nel mese di ottobre a tutti i residenti, e somministrare lo stesso test a tutti gli utenti in dimissione.

Tale doppia somministrazione che ha la finalità di studiare due coorti diverse, nonostante siano gli

stessi utenti, rileva da una parte la valutazione al momento delle dimissioni e dall’altro la

percezione della qualità fornita durante la permanenza.

Questi questionari vengono elaborati annualmente e nel mese di febbraio dell’anno successivo i

risultati saranno disponibili.

Le rilevazioni ci permettono di verificare i cambiamenti in archi temporali previsti di 3 anni.

DEFINIZIONE “COSA E’ LA RIABILITAZIONE”

Abbiamo definito cosa è riabilitazione nella psichiatria territoriale e di comunità: un insieme di pratiche per la riacquisizione di abilità ed autonomie.

RIFLESSIONI SULLA RIABILITAZIONE PSICHIATRICA DI COMUNITA’

Riabilitare significa restituire al paziente (o ricostruirgli) abilità del vivere sociale perdute o

danneggiate e, nel contempo, riqualificarlo come individuo, riassumendo la dignità di persona nel

suo contesto relazionale.

Un programma riabilitativo, sprovvisto di valenze terapeutiche, rischia il naufragio quando la

reintegrazione sociale non si coniuga continuativamente con i desideri interiori e le aspettative, in

un progetto condiviso nei suoi vari passaggi.

D’altronde, la riabilitazione va tenuta ben distinta dalle pratiche assistenzialistiche, per evitare il

rischio della dipendenza regressiva tipica delle Strutture Istituzionali per pazienti cronici, dove

cronico non significa curato per tempi lunghi, ma irrecuperabile.

Quindi, nell’ambito riabilitativo psichiatrico si intrecciano concetti di “cronicità“, di “disabilità” e di

“dipendenza”che, se non controllati, potrebbero causare rassegnazione impotente e pessimismo.

Per affrontare quanto sopra espresso è necessario contestualizzare la riabilitazione nell’ambito

sociale in cui si è manifestata la malattia, garantendo la continuità terapeutica nello stesso

territorio.

Infine, occorre rimanere coerenti con una logica di progressione evolutiva, in cui le Strutture

possano essere utilizzate dall’utente a seconda del livello di bisogni: da quelli più regrediti a quelli

più progrediti e maturi.

Quindi si può prevedere che dopo un ricovero in SPDC in fase acuta, il paziente passi un periodo di

breve-media residenza nella CRA, poi, dopo aver acquisito un certo grado di autonomia,

potrebbe seguire una fase riabilitativa residenziale presso una CPA o CPM, e da lì, infine, nel caso

non vi siano ancora le condizioni per un rientro a domicilio, si sperimenti un inserimento in R. L. dove

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i contesti casa-lavoro-tempo libero possono essere vissuti partendo da un livello più alto di

responsabilità e libertà.

LA RIABILITAZIONE TERRITORIALE

La riabilitazione nel territorio è strettamente collegata al reinserimento della persona nel suo

contesto naturale di vita, precedente alla malattia, e richiede una complessità di interventi che

riguardano l’abitare, il lavoro ed il tempo libero.

La riabilitazione è strettamente legata alla storia personale di ciascun paziente: alla sua rete

affettiva, amicale e sociale, al suo percorso di studio e a quello professionale, alle sue risorse

personali e a quelle economiche ed il progetto deve essere, quindi, il risultato di una condivisone di

intenti con il paziente e la sua famiglia.

Lo strumento che attualmente viene utilizzato nei CPS come progetto di “presa in carico” è il

PIANO DI TRATTAMENTO INDIVIDUALE nel quale, insieme al paziente, si individuano i suoi bisogni, il

suo livello di “funzionamento sociale”, le sue risorse sia in termini economici che di rete primaria e

sociale; si stabiliscono degli obiettivi e si definiscono le strategie per conseguirli.

Le verifiche periodiche hanno la funzione di riformulare gli obiettivi in relazione e coerentemente

all’evoluzione del progetto.

Il paziente e la sua famiglia sono affiancati in questo percorso verso una “autonomia sostenibile”,

da un operatore di riferimento (Case Manager) e da una microequipe di professionisti che

conoscono la sua storia, che hanno una relazione di fiducia ed empatia e che lo aiutano a

valutare il livello di autonomia al quale puntare.

Il “Case Manager” ha il compito di facilitare l’inserimento sociale del paziente, valorizzando i suoi

punti di forza e riducendo gli ostacoli della sua disabilità, individuando e attivando le risorse interne

al servizio (altri professionisti, le attività nelle strutture semiresidenziali e residenziali) e quelle di rete

esistenti sul territorio (Enti locali, Imprese, Cooperative, Agenzie di formazione culturali e sportive,

Associazioni di Volontariato, Parrocchie, ecc.) per definire le strategie necessarie alla realizzazione

degli obiettivi.

Un partner fondamentale è rappresentato dalle Associazioni dei famigliari con le quali il sevizio

territoriale dovrebbe costantemente collaborare per facilitare l’accesso al “capitale sociale” delle

Comunità .

Daremo spazio nella parte successiva, alla relazione di presentazione dell’Associazione “OLTRE LA

SIEPE” e rimandiamo alla relazione delle Associazioni dei famigliari “ALBA”, “LA RONDINE” e

“ORIZZONTI” presentata al tavolo tecnico della continuità delle cure ospedale territorio per

conoscere la loro attività e l’ampia offerta di interventi culturali e sociali.

I trattamenti riabilitativi , quindi, sono numerosi e diversificati , riguardano la cura di sé, la gestione

di un’abitazione e della quotidianità, il lavoro (il più coerente possibile con la formazione

professionale e le esperienze di lavoro precedenti) ed il tempo libero, e si realizzano in luoghi e

spazi diversi (dagli interventi domiciliari ad attività nel territorio e nei Centri Diurni).

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17

I Centri Diurni nel Dipartimento di Salute Mentale di Mantova, sono dislocati nelle aree

corrispondenti alle strutture complesse dell’alto, del basso mantovano e di Mantova e più

precisamente a CastelGoffredo (accreditato per 10? Semiresidenze); A Suzzara , Ostiglia

(accreditati ciascuno per 10 semiresidenze) e Mantova (per 20 semiresidenze).

La funzione riabilitativa dei Centri Diurni è orientata, attualmente, a contribuire alla realizzazione dei

percorsi di reinserimento sociale .

Offrendo uno spazio accogliente e protetto, il paziente è facilitato nell’individuazione delle sue

abilità cognitive e manuali, reali o potenziali, esercitandole in un clima di fiducia; può

sperimentare relazioni individuali e di gruppo che lo allenano alla socializzazione attraverso attività

interne ed esterne alla struttura.

In questa ottica, gli interventi devono quindi avere un monitoraggio costante ed un termine

temporale per evitare il rischio della cronicità.

L’offerta di interventi riabilitativi in questi spazi diurni è tuttavia oggi da riorientare , differenziare e

potenziare sulla base dell’evoluzione teorica e delle buone pratiche per il conseguimento della

salute mentale, esperite negli ultimi anni.

E’ nostra intenzione praticare maggiormente tecniche differenziate di EBP (BASED EVIDENCE

PRACTICE) come “problem solving, interventi psicoeducativi , cognitivo-comportamentali, traning

di potenziamento delle strategie di coping ecc. , che facilitino l’acquisizione di “abilità di vita” (Life

skills) per aiutare le persone ad affrontare in modo efficace le necessità e le sfide della vita

quotidiana (prendere decisioni, risolvere i problemi, pensare in modo creativo, avere maggiore

consapevolezza di sé) ed avere la capacità di superare gli eventi negativi e traumatici come

indica bene il termine “resilienza” molto enfatizzato nei processi di “recovery”.

In questo contesto svilupperemo esperienze di empowerment e di processi partecipativi alla

programmazione, organizzazione e realizzazione delle attività dentro e fuori le strutture.

Ci riferiamo a quanto auspicato nella Carta di Ottawa e nella Conferenza di Helsinki , che, come

ricorda il recentissimo Glossario della Regione Lombardia nella voce “ri-orientare i servizi sanitari di

salute mentale “……gli stessi cittadini “vulnerabili” possono diventare protagonisti della co-

produzione della salute mentale, anche attraverso il loro coinvolgimento nella pianificazione dei

servizi e nel monitoraggio del loro funzionamento quantitativo e qualitativo al fine di garantire pari

opportunità di accesso alle cure agli utenti attuali e potenziali”.

COINVOLGIMENTO DEI PIANI DI ZONA L’integrazione dei piani di zona con il DSM è elemento indispensabile per garantire l’effettivo

esercizio della cittadinanza delle persone fragili con patologia psichiatrica.

Le attività dei piani di zona, infatti, hanno come obiettivo rendere effettivamente disponibili le

risposte ai bisogni dell’abitare, del lavorare e del socializzare dei cittadini.

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A tal proposito per facilitare la comunicazione tra piani di zona e DSM, entrambi responsabili nel

garantire la qualità di vita delle persone, il DSM ha intrapreso un’attività formativa all’uso degli

strumenti ICF. Tale attività si sta svolgendo contemporaneamente all’attività formativa intrapresa

nei piani di zona e dagli istituti scolastici.

INTEGRAZIONE CON LO SPORTELLO LAVORO

Lo “sportello lavoro” (vedi allegato: Sportello Lavoro) è un sottosistema del DSM coordinato dalla

Cooperativa Sociale Lunezia. Lo sportello valuta il potenziale lavorativo dei pazienti già seguiti dai

Centri Psico-Sociali per organizzare appropriati programmi d’inserimento lavorativo, secondo una

metodologia organizzativa che prevede: accoglienza, valutazione, ipotesi d’inserimento

lavorativo, analisi della domanda/offerta di lavoro da parte di aziende e cooperative,

orientamento, formazione, tirocini, monitoraggio del paziente nel mondo del lavoro, programma di

assunzione. Tale attività complessa è resa possibile dalla disponibilità di una “banca dati Aziende”

costruita in otto anni di attività dello sportello. Tale risorsa consente di incrociare le caratteristiche

della domanda di lavoro con le offerte aziendali. Le aziende coinvolte nei programmi

d’inserimento in tirocinio e assunzione sono contattate sulla base del rapporto domanda/offerta.

Le Cooperative Sociali maggiormente coinvolte sono quattro:

1. La Co.Sa. Capofila del progetto “trestelle” che coordina il progetto di turismo

ambientale a Fondo Ostie (cofinanziamento iniziativa emblematica Fondazione

CARIPLO- vedi abstract allegato) e l’Atelier Depression is Fashion ed altre iniziative;

2. Hike deputata all’assemblaggio di vari materiali;

3. Le API impiegata per attività di assemblaggio, formazione start up di impresa e

ceramica;

4. Laboratori Castiglione orientati all’assemblaggio e all’apertura di laboratori in

agriturismo.

Lo strumento che fissa la storia declinata dall’inserimento lavorativo dei pazienti e coordinata dallo

“sportello lavoro” è il registro annuale e la rendicontazione semestrale agli enti competenti.

Del registro annuale esistono diverse copie, depositate presso i centri Psico-Sociali del DSM e

l’ufficio sportello lavoro di Mantova. Le sedi dello Sportello Lavoro sono 7: Mantova (sede anche

del coordinamento), Viadana, Ostiglia, Quistello, Suzzara, Castiglione, comunità “Gonzaga”

dell’OPG di Castiglione delle Stiviere.

COORDINAMENTO CON GLI STAKEHOLDERS

Ci siamo coordinati in tutto il lavoro anche con altri stakeholders, le associazioni dei famigliari, che

hanno a loro volta fatto una presentazione di tutte le attività che compiono autonomamente ed in

coordinazione con il Dipartimento di Salute Mentale.

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In questa sezione è utile ricordare la CARTA DEI DIRITTI PER LA SALUTE MENTALE: CARTA DEI DIRITTI

DEGLI UTENTI.

IL VOLONTARIATO

OLTRE LA SIEPE – ONLUS “Cura la psiche con tutta l’anima” con interventi di prevenzione, informazione e formazione nelle

scuole sui temi della salute mentale, iniziative formative, promozione ed orientamento per la tutela

delle persone prive del tutto o in parte d’autonomia (Amministratore di Sostegno, Trust)

Nata a Mantova nel 1996, è composta di 188 soci tra pazienti, familiari, volontari e operatori,

mentre sono 57 i volontari attivi che hanno promosso:

1. lo spazio di ascolto “Un passo sulla luna. Qui base sicura” aperto a tutta la città;

2. il gruppo AMA “Il sole e l’ombra” per persone con ansia, depressione, panico;

3. il gruppo AMA “Fortemente insieme” per famigliari di persone con problemi psichici;

4. il gruppo AMA per genitori di ragazzi con insegnante di sostegno nelle scuole secondarie;

5. il gruppo AMA “Mal d’amore” per donne con problematiche affettive;

6. il gruppo “Fuori Tutti insieme” che prevede uscite mensili con i volontari;

7. il progetto Open Space Sport che prevede rapporti con il mondo dello sport.

Le altre associazioni di volontariato, partners con il DSM sono:

la Rondine di Suzzara, Orizzonti di Ostiglia e Alba (Vedi allegato: Associazioni)

LA RONDINE ED ORIZZONTI LA RONDINE

E’ una associazione costituita da familiari e volontari nel 1993; la ricorrenza del 10 anno di vita

segna anche la sua trasformazione in Associazione ONLUS. Nel corso di questo periodo, grazie

anche al sostegno delle comunità del nostro territorio (Suzzara, S. Benedetto Po, Pegognaga,

Gonzaga, Moglia e Motteggiana) l’associazione si è radicata svolgendo una funzione di stimolo,

attenzione ed orientamento nei confronti dei problemi dei portatori di disagio psichico e dei loro

familiari.

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LA RONDINE: Tel. 349/4535999 - 340.4664570

IPOTESI DI LAVORO E OBIETTIVI

Tavolo Distrettuale Salute Mentale: rilancio del tavolo distrettuale salute mentale, quale

luogo di ascolto, coordinamento e integrazione dei diversi soggetti, DSM, ASL, Comuni,

Terzo Settore, Associazioni .

Diritti di cittadinanza: promuovere un'indagine conoscitiva neIl ' Ambito Territoriale

riguardante le condizioni di vita delle persone con sofferenza psichica, in carico al c.P.S.

Individuare aree di mancato sviluppo dei diritti di cittadinanza.

Piano di Trattamento Individuale: esaminare il modo in cui ii PTI è tradotto nella vita

sociale, con particolare riguardo al tempo libero, alla formazione lavoro, all'esercizio al

lavoro, all' abitazione assistita.

Residenzialità leggera: avviare/proseguire nella sperimentazione e promozione della

residenzialità leggera.

Inserimento lavorativo: monitorare gli inserimenti, l'accompagnamento al lavoro, la

sperimentazione di forme innovative di riconoscimento e di lavoro utile, nel mercato e

nelle istituzioni.

Prevenzione - lotta allo stigma: promuovere incontri con la cittadinanza e di

sensibilizzazione, prevenzione e di lotta allo stigma. Promuovere una serie di incontri nelle

scuole superiori, fra insegnanti, genitori e studenti.

Associazioni di familiari/utenti: favorire sostegno alle associazioni, promozioni di gruppi di auto aiuto,

formazione di facilitatori sociali, promuovere attività sul tempo libero, creatività, punti di ascolto,

formare al!' accompagnamento, monitoraggio.

ORIZZONTI

ORIZZONTI è un’associazione costituita dai familiari e volontari nell’anno 1997; nell’ultima assemblea

generale si è deliberato anche la sua trasformazione in associazione ONLUS. Nel corso di questo

periodo, grazie anche al sostegno della comunità del nostro territorio (i diciassette comuni del

Destra Secchia), l’Associazione si è radicata svolgendo una funzione di stimolo, attenzione e

orientamento nei confronti dei problemi dei portatori di disagio psichico e dei loro familiari.

ORIZZONTI: Tel. 338/2144716 (mattino) - 0386/31377

Per entrambe le Associazioni:

Cosa vogliamo e ...

• Riconoscimento della dignità e dei diritti di base dei sof-

• ferenti mentali e dei loro famigliari.

• Un’attività il più possibile preventiva all’insorgenza del

• disturbo e alle ricadute.

• Uso moderato e razionale degli psicofarmaci.

• Assistenza adeguata nelle fasi acute e di emergenza e

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• nelle situazioni di cronicità.

• Riabilitazione psico-sociale continuata, cioè abitativa,

• lavorativa e con servizi di supporto anche a domicilio.

• Coinvolgimento dei famigliari nel percorso terapeutico-

• riabilitativo.

... cosa non vogliamo

• L’abbandono dei malati e delle loro famiglie con la con-

• seguente emarginazione che produce effetti devastanti,

• soprattutto nelle situazioni in cui il portatore di disagio

• psichico rifiuta cure e terapia.

• L’instaurarsi di un clima generale di scarso rispetto per

• chi è "diverso".

• Uso di alibi, spesso veicolati da un’informazione superficiale sulla malattia mentale, per

affermare idee sulla gestione dei malati appartenenti al passato e con grande fatica

cancellate.

CRONOPROGRAMMA

• Residenzialità leggera => protocolli con i Piani di Zona nell’anno 2013.

• Trasmissione all’ASL del PTR informatizzato => attivazione entro 2013

• Residenze: riorganizzazione C.P di Cooperativa Ippogrifo => 2013

• Sportello Lavoro: progetto 3 stelle => entro 2015

• Questionario di gradimento a tutti gli utenti delle C.P.. Triennio 2013-2016 => somministrazione ottobre e dati elaborati a febbraio dell’anno successivo.

• Questionario dimessi dalla C.P.. Triennio 2013-2015=> elaborazione dei dati a fine anno

• Formazione al recovery => 2013-2014

• Formazione ICF => entro 2013

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SCHEDA DI PRESENTAZIONE delle diverse struttura assistenziali e riabilitative: CRA, CPA, CPM

Tenendo conto della CARTA DEI SERVIZI DEL DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE viene preparata una Scheda di Presentazione delle Strutture Assistenziali Riabilitative.

Le strutture assistenziali riabilitative hanno queste caratteristiche:

OBIETTIVI DEL DIPARTIMENTO

Promuovere la salute mentale ed emozionale dei cittadini della provincia di Mantova e

garantirne la cura con modalità soddisfacenti, appropriate e non restrittive.

Il D.S.M. è orientato al cittadino/utilizzatore, come soggetto portatore di diritti, oltre che persona

sofferente, ne valorizza il punto di vista sia nella fase di definizione del trattamento, acquisendone il

consenso, dopo aver effettivamente fornito adeguate informazioni sia sul trattamento proposto

che sulle alternative possibili, sia nella fase di valutazione dei risultati, acquisendone con regolarità

il giudizio di soddisfazione. Il D.S.M. è aperto alla partecipazione delle associazioni del volontariato,

in particolare nella fase di definizione dei programmi di attività.

Le Strutture Residenziali offrono questi servizi:

- Accoglienza/valutazione: attività svolta all’ingresso del paziente in struttura, tesa a faci-

litare il suo inserimento e all’individuazione di bisogni, capacità e potenzialità.

- Attività riabilitative di gruppo ed individuali: includono le attività che prioritariamente

hanno la finalità di incrementare il livello di autonomia dei pazienti e di migliorare la

capacità di far fronte alle disabilità; come risultato di questi interventi il paziente dovrebbe

migliorare nella gestione delle abilità di base, interpersonali e sociali. Comprendono

interventi individuali e di gruppo.

- Supporto alle attività quotidiane: interventi in cui l’operatore aiuta il paziente a lavarsi

vestirsi oppure diretti a pulire, cucinare, fare la spesa, ecc.

- Attività risocializzanti: hanno lo scopo di intrattenere i pazienti al di fuori dell’ambito

familiare in attività ricreative e di aumentare le loro capacità di socializzazione.

- Contatti con agenzie esterne: attività funzionali all’implementazione del progetto

personalizzato.

- Coinvolgimento delle famiglie: incontri con i familiari che mirano a co-definire gli obiettivi

del progetto e il relativo trattamento oltre che informare e sostenere il gruppo familiare.

- Assistenza Sanitaria: include attività svolte dal personale medico ed infermieristico quali la

somministrazione dei farmaci, il controllo delle condizioni cliniche, dei possibili effetti

collaterali.

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PRINCIPALI DISTURBI TRATTATI

Stress, ansia e disturbi correlati, depressione, disturbi dell’umore, disturbi del comportamento,

psicosi.”

A fronte delle caratteristiche generali sopra descritte di seguito sono elencate le caratteristiche

distintive delle singole Strutture.

CRA Quistello

Nome Struttura Residenziale

Tipo Di Residenza (CRA, CPA, CPM) N° Posti Letto

CRA QUISTELLO

CRA

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Dove è collocata la Comunità? (Ambiente urbano o campagna?); presenza di Servizi (negozi, mezzi di trasporto/raggiungibilità, uffici…)?

Operatori (numero Operatori e ruolo)

Età media dei pazienti;

Tipo di patologie trattate?

LA COMUNITA’ E’ COLLOCATA IN AMBIENTE URBANO CON PRESENZA D SERVIZI (TRENO, CORRIERE DI LINEA) FRUIBILITA’ DI NEGOZI E SERVIZI

INF 6, 1 COORDINATORE

EP 2

OSS 6

1 MEDICO RESPONSABILE

Età media 20/30/50

PSICOSI SCHIZOFRENICA, DISTURBI AFFETTIVI (disturbo bipolare, depressione maggiore), DISTURBO DI PERSONALITA’ GRAVE

(Descrivere solo gli

La descrizione dei dati di questa sezione deve essere estremamente sintetica.

IN QUESTA SEZIONE FACCIAMO EMERGERE LA QUALITÀ DELLA STRUTTURA, COSA LA CONTRADDISTINGUE E LA RENDE PECULIARE/SPECIALE:

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elementi presenti e caratteristici; segnalare ogni ulteriore elemento anche non presente nell’elenco indicativo proposto di seguito)

- Caratteristiche fisiche/strutturali (grado di manutenzione, arredi…)

- Filosofia, obiettivi, mission e vision della Struttura

- Aspetti organizzativi caratteristici

- Prestazioni peculiari eseguite; strumenti riabilitativi utilizzati

- Il percorso tipico di un paziente inserito nella struttura

- Il rapporto con i famigliari e con le associazioni di volontariato

- …

1) L’approccio organizzativo è fondato sul rilevamento e soddisfazione dei bisogni fondamentali dei pz. Strumenti: PTI, PTR, scala HoNOS , incontri preliminari di valutazione con équipe inviante, pz e famigliari.

2) Lo stile relazionale con cui si rapporta con il pz. Segue i principi della relazione empatica che presuppone per l’operatore la disponibilità a funzionare come cassa di risonanza per le problematiche espresse dal pz e simultaneamente una visione introspettiva dell’operatore sulle proprie dinamiche interiori.

3) Condivisione in gruppo di vissuti emozionali riguardo alle difficoltà che emergono nel percorso riabilitativo in maniera da calibrare la giusta distanza terapeutica. Inoltre in momenti di condivisione (3 volte la settimana) tra operatori si analizza il rapporto tra istituzione - bisogni dell’utenza e la possibilità di integrare il percorso psicoeducativo con quello terapeutico.

4) Percorsi individuali: vision territoriale (con i CD) e associazioni di volontariato. Attività gruppali: (canto, motoria, ascolto, musicoterapia, arteterapia, cucina, ludiche, teatro ecc) dando forte rilevanza nel percorso al coinvolgimento dei famigliari e degli invianti soprattutto al momento dell’ingresso, nelle verifiche mensili e alla dimissione.

5) grande enfasi viene posta al momento delle dimissioni sul progetto di vita (abitativo/lavorativo) in una visione di continum terapeutico per evitare il trauma del distacco

• arteterapia ecc. coerentemente ai progetti individuali.

• Incontri costanti con équipe CPS inviante, famigliari e/o persone significative, sia per l’inserimento , nelle verifiche intermedie che in dimissione. Incontri in cui si da particolare rilievo all’approccio sistemico-relazionale.

Cosa si programma per il futuro (nel triennio 2012-2015) per aumentare la qualità della Struttura?

Supervisione intesa come formazione permanente con il medico Responsabile del CRA in gruppo sui casi e supervisione con professionista esterno.

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CRA Mantova



CRA MANTOVA

CRA

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Tipo di patologie trattate?

LA COMUNITA’ E’ COLLOCATA IN CONTESTO URBANO CON PRESENZA DI TUTTI I SERVIZI ( NEGOZI, UFFICI, CENTRI SPORTIVI, CENTRI CULTURALI) E CON LARGA FRUIBILITA’ DI MEZZI DI TRASPORTO.


1 PSICOLOGO

7 INF , 5 OSS , 2 ED. PROF.

1 COORDINATORE

Età media 20/30/50

PSICOSI SCHIZOFRENICA, DISTURBI AFFETTIVI (disturbo bipolare, depressione maggiore), DISTURBO DI PERSONALITA’ GRAVE

(Descrivere solo gli elementi presenti e caratteristici; segnalare ogni ulteriore elemento anche non presente nell’elenco indicativo proposto di seguito)

- Caratteristiche fisiche/strutturali



1. Il CRA di MN accoglie pazienti sia in fase di post acuzie

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(grado di manutenzione, arredi…)






- …

che per programmi riabilitativi di più lunga durata.

2. L’approccio organizzativo per i pazienti in trattamento riabilitativo è fondato sul rilevamento e soddisfazione dei bisogni fondamentali dei pazienti. Strumenti: PTI, PTR, HONOS, incontri preliminari ed in itinere di valutazione con equipe inviante, pazienti e famigliari.

3. I pazienti in trattamento riabilitativo provengono per lo più dal reparto SPDC, col quale si garantisce la continuità dell’intervento, in uno spazio intermedio tra l’ospedale e l’abitazione.

4. Momento fondamentale della giornata è la riunione di staff del mattino in cui per ogni paziente viene considerata l’evoluzione clinica ed il percorso riabilitativo

5. Fondamentale è il rapporto con gli operatori dell’attiguo CPS con i quali vengono redatti ed aggiornati PTI/PTR (quando necessitano), nonché viene concordata e strutturata la dimissione.


Supervisione con professionista esterno che si affianca all’attività quotidiana nel percorso tra pari. Integrazione nel circuito dei percorsi comunitari del DSM.

CRA Castelgoffredo



• COMUNITA’ RIABILITATIVA AD ALTA ASSISTENZA – UNITA’ OPERATIVA ALTO MANTOVANO DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE – MANTOVA

• C.R.A.

• POSTI LETTO = DODICI

• POSTI DI SEMIRESIDENZIALITA’ = QUATTRO

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Età media dei pazienti; Tipo di patologie trattate?

• LA STRUTTURA SI TROVA DISTANTE CINQUE MINUTI A PIEDI DAL CENTRO CITTADINO

• LA ZONA E’ BEN FORNITA DI NEGOZI ED ALTRI SERVIZI, SI RILEVA UNA CARENZA/ASSENZA DI SERVIZI PUBBLICI DI TRASPORTO CON I COMUNI LIMITROFI

• OPERATORI : SEI INFERMIERI

SEI OPERATORI SOCIO SANITARI

DUE EDUCATORI

UN COORDINATORE INFERMIERISTICO

UN MEDICO

• ETA’ MEDIA DEI PAZIENTI= 37 ANNI

• PRINCIPALI PATOLOGIE TRATTATE = SCHIZOFRENIA - DISTURBO BIPOLARE – DISTURBI DI PERSONALITA’ GRAVI







- Il rapporto con i famigliari e con le

1. L’OMOGENEITA’ DELLE DIAGNOSI E L’ETA’ DEI PAZIENTI PERMETTE INTERVENTI DI TIPO RIABILITATIVO E RISOCIALIZZANTE PIU’FACILEMENTE APPLICABILI ATTRAVERSO ATTIVITA’ CHE PREVEDONO UNA PRESENZA COSTANTE DEGLI OPERATORI E CHE SONO ORGANIZZATE CON L’OBIETTIVO DI MIGLIORARE LA RISOCIALIZZAZIONE DEL PAZIENTE ED IL REINGRESSO NEL SUO AMBIENTE DI VITA CON LA MAGGIORE AUTONOMIA POSSIBILE.

2. ATTIVITA’ DI GRUPPO E INDIVIDUALI IN SEDE, USCITE A CARATTERE RIABILITATIVO RISOCIALIZZANTE SEMPRE SU PROGETTO INDIVIDUALIZZATO DEL PAZIENTE E COSTANTE CONFRONTO CON GLI OPERATORI DEL CPS ATTRAVERSO INCONTRI PERIODICI PROGRAMMATI PER GARANTIRNE LA CONTINUITA’ TERAPEUTICA AFFINCHE’ IL PROGETTO TERAPEUTICO POSSO SVILUUPPARSI IN MODO COERENTE E CONDIVISO (strumenti adottati PTI e PTR)

3. PRASSI CONSOLIDATA DELL’UNITA’ OPERATIVA E’ QUELLA DI MANTENERE COSTANTI RAPPORTI CON LE FAMIGLIE DEI PAZIENTI, LE ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO E DEGLI ENTI LOCALI AL FINE DI CREARE E MANTENERE UNA RETE DI SOSTEGNO AL PAZIENTE.

4. PUNTO DI FORZA: L’UBICAZIONE DELLA STRUTTURA E’ SU UN UNICO PIANO (PIANO TERRA), ACCESSIBILE AI SERVIZI ED ALL’INTERNO DI UNA GRANDE GIARDINO. L’ORGANIZZAZIONE DEGLI SPAZI INTERNI E’ PIACEVOLE E FUNZIONALE.

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associazioni di volontariato

- …


• MANTENERE E MIGLIORARE IL LAVORO DI RETE E LA COLLABORAZIONE CON IL CPS NELL’OTTICA DI UN PROGETTO INDIVIDUALIZZATO E CONSOLIDARE IL RAPPORTO CON TUTTI GLI ATTORI ESTERNI AL SERVIZIO PSICHIATRICO.

CPM “Villa Angela”



“VILLA ANGELA”

CPM

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La Comunità è posizionata in centro città a Mantova e più precisamente nella grande Piazza Virgiliana. Un ambiente facilitante e terapeutico che assicura continuità, sicurezza e contenimento in uno spazio gradevole e ospitale che trasmette senso di appartenenza. Essendo inserita in un contesto cittadino, gli ospiti che vi risiedono, hanno a disposizione una vasta gamma di servizi: negozi, bar, parco, mezzi di trasporto facilmente raggiungibili a piedi, servizi sanitari come il medico di base o l’ospedale. Per spostamenti più lontani, sono a disposizione delle persone ospitate, delle biciclette.

1 medico psichiatra, 1 coord./ep, 1 infermiere, 2 Asa

46 anni.

Patologie prevalenti psicosi schizofreniche.

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- …



La struttura è una casa mantovana degli anni’30 di circa 800 mq e sviluppata su tre piani circondata da un ampio giardino accogliente e frequentato dagli ospiti nelle belle giornate primaverili ed estive. Si tratta di un ambiente domestico arredato con mobili d’epoca che rendono la casa molto signorile in cui le camere e gli spazi comuni trasmettono il significato dell’abitare e dello stare in un luogo con l’insieme delle norme che lo regolano. Naturalmente la villa è adeguata agli standard di accreditamento sanitario e la caratteristica che la differenzia dalle comunità ad alta protezione è la presenza degli operatori che è distribuita sulle 12 ore diurne mentre la notte, gli ospiti, sono da soli. La CPM “Villa Angela” che prende il nome dalla proprietaria della villa, è posta su tre livelli con annesso giardino di pertinenza, le parti in uso sono il piano terra con giardino, adibito alle attività diurne, ed il piano primo adibito a zona notte. E’ adeguata a 5 posti letto con una stanza doppia e una tripla, un ampio soggiorno dotato di divani in pelle e arredato con quadri e mobili di stile. L’immobile per stato di conservazione e dotazione di impianti è perfettamente agibile e utilizzabile, al fine di ospitare la CPM, sono state eseguite opere migliorative sotto l’aspetto impiantistico. La manutenzione degli impianti avviene regolarmente annualmente.

Si tratta di una residenza rivolta a pazienti giunti in una fase avanzata del loro reinserimento sociale che necessitano soprattutto di un supporto relazionale ma con ampia autonomia nella vita quotidiana. L’intervento mira a fornire un sostegno stabile, utilizzando la terapia riabilitativa per evitare la cronicizzazione. Si affronta il disagio di persone che per condizioni di vita psichica, sociale e familiare possiedono una sufficiente acquisita autonomia che deve essere migliorata e consolidata al fine di utilizzare tutte le risorse disponibili per favorire condizioni di benessere psicofisico. Viene quindi garantita la realizzazione di programmi terapeutico-riabilitativi e socio-assistenziali concordati, monitorati e verificati con il CPS inviante.

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“Apertura” della comunità all’esterno, verso il territorio con l’incremento di opportunità volte al coinvolgimento della cittadinanza come ad esempio le esperienze legate al Festivaletteratura, manifestazione culturale in cui si organizzano incontri a Villa Angela con autori, spettacoli o concerti con artisti provenienti da tutto il mondo. Creazione di momenti specifici strutturati per offrire vere e proprie opportunità di “collegamento” tra il “dentro” e il “fuori”.

CPM “Loghino Marzole”



CPM LOGHINO MARZOLE

CPM

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Tipo di patologie

CAMPAGNA, MA A 300 METRI DA UN VIALE CHE PORTA ALLA PIAZZA PRINCIPALE DI SUZZARA

INF 3 (DI CUI 1 COORDINATORE)

EP 1

OSS 3


Età media al 5/3/12: 46,88

diversificate

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trattate?








- …



la CPM si occupa di pz di genere, età, patologia e prognosi diversificate.

L’approccio prevalente è quello centrato sui bisogni dell’utente attraverso strumenti quali PTI, PTR, scala HoNOS .

Gli aspetti peculiari su cui si fonda la filosofia del nostro lavoro riabilitativo sono:

• Analisi in gruppo delle problematiche del pz, definizione degli obiettivi e attuazione del progetto terapeutico condivisa con il pz.

• Approccio empatico nella relazione con l’utente in cui l’operatore si mette in gioco funzionando da cassa di risonanza rispetto al vissuto del pz.

• Momenti di riflessione e approfondimento attraverso incontri di gruppo: PST (Problem Solving Training), musicoterapia,


Per migliorare la qualità della struttura sono auspicabili:

• Interventi di manutenzione straordinaria :tinteggiatura stanze, tettoia esterna, sostituzione divani.

• FORMAZIONE PERMANENTE degli operatori sia in ambito riabilitativo che relazionale attraverso un eventuale SUPERVISIONE.

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CPM “Grazie”


Tipo Di Residenza (CRA, CPA, CPM)

N° Posti Letto

GRAZIE

CPM (Comunità a media intensità assistenziale)

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È collocata nel centro del paese di “Grazie” (vicino all’ufficio postale ed ai negozi). Mantova è facilmente raggiungibile con i mezzi propri o con la corriera. A poca distanza c’è il Centro Commerciale “il gigante”.

Tre infermieri professionali, tre Operatori Socio Sanitari, un educatore professionale. Un medico responsabile.

La Comunità è indicativamente dedicata ai pazienti “giovani” (età tra i 18 ed i 25 anni). Vi sono anche alcuni pazienti di età più elevata.

Le patologie trattate sono le psicosi ed i gravi disturbi di personalità.




• E’ una struttura residenziale (SR) collocata in una villetta nel centro del paese, non distinguibile come struttura sanitaria. Ha una discreta manutenzione generale e gli arredi sono ben conservati.

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- …

• L’offerta assistenziale di medio grado è estesa sulle 12 ore • La durata massima di degenza è di 24 mesi estendibili a 36

mesi in specifiche situazioni e in coerenza con il PTI. • Le SR di area assistenziale è deputata ad erogare

programmi riabilitativi di media/bassa intensità nei seguenti ambiti: abilità di base; risocializzazione; inserimenti lavorativi

• Vengono seguiti protocolli per l’accoglimento per il trattamento e per la dimissione dalla struttura.

Gli obiettivi dell’inserimento in CPM sono individuali e personali, vengono concordati con lo psichiatra di riferimento con gli Operatori del CPS della micro-equipe e della Comunità. Generalmente sono strutturati in modo da perseguire finalità legate al recupero di uno stile di vita e di comportamenti il più vicini possibile a quelli che solitamente si ritengono adeguati per una persona dell’età del singolo ospite nel rispetto delle caratteristiche e delle abitudini soggettive.

Le attività svolte durante il soggiorno servono quindi a raggiungere gli obiettivi concordati in uno o più dei seguenti ambiti (abilità di base; risocializzazione; inserimenti lavorativi): • Cura di sé e del proprio spazio di vita ; cura della propria salute fisica e psichica. • Attività socialmente utili (compreso studio e lavoro) • Rapporti personali e sociali (inclusi i rapporti con i familiari) • Eventuali comportamenti disturbanti o aggressivi Strumenti utilizzati sono P.T.R, V.A.D.O., I.P.T. , metodo Feuerstein, Psicoeducazione. Colloqui di sostegno, riunioni, addestramento alle attività domestiche. Al CPS: attività del centro diurno; Social Skill Training e Sportello lavoro. Colloqui con psichiatra e psicologo. Il Progetto Terapeutico Riabilitativo individualizzato (PTR) viene compilato in microsoft word e contiene moduli degli strumenti V.A.D.O (Valutazione delle Abilità e Definizione degli Obiettivi), della Psicoeducazione, dell’analisi degli eventi avversi. Il percorso tipico di un paziente nella Comunità:

• un mese di osservazione per raccogliere gli elementi utili alla formulazione del Progetto Terapeutico Riabilitativo individualizzato (PTR).

• Stesura del PTR con gli obiettivi specifici concordati e costantemente riconsiderati con il paziente.

• Sviluppo del PTR con il fine di lavorare sulle autonomie nelle diverse aree: -igiene personale, cura del proprio spazio di vita; uso lavatrice e stiro; uso lavastoviglie; -gestione della salute fisica (dieta; gestione sigarette; attività fisica; stato generale di salute con controlli dal medico di medicina generale) -gestione della salute psichica (autosomministrazione

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della terapia farmacologica e capacità di riconoscere i sintomi di malessere con apprendimento di strategie di fronteggiamento – coping); -gestione del denaro (autogestione) ed individuazione di un amministratore di sostegno quando necessario; -gestione dell’aggressività con colloqui di sostegno ed individuazione delle strategie di fronteggiamento; - inserimenti lavorativi con lo Sportello Lavoro

• Verifiche semestrali del PTR con microequipe inviante e con i famigliari.

• Dimissione: il paziente ha sperimentato in Comunità l’autonomia e le abilità richieste in una residenza con minore protezione o con assenza di protezione da parte di personale sanitario. Ha sperimentato permessi e soggiorni di prova se possibile domicilio (con il coinvolgimento dei famigliari nel monitoraggio).

Il tipo di residenza successiva alla Comunità sarà: - rientro a domicilio - inserimento in appartamento protetto del Centro Psico Sociale - inserimento in residenzialità leggera - inserimento in appartamento proprio o dell’ALER - inserimento in altra Comunità Assistenziale quando il paziente non avrà acquisito le autonomie necessarie alla vita non istituzionalizzata. L’inserimento nella nuova struttura viene seguito e sostenuto dagli Operatori della Comunità (follow up).


Programmazione e verifica annuale degli Obiettivi di miglioramento della Comunità. Formalizzazione Mission e Vision della struttura. Miglioramento continuo dei protocolli utilizzati. Creazione dei protocolli relativi al monitoraggio della terapia farmacologica: -variazione di terapia; -terapia estemporanea; -autosomministrazione della terapia farmacologica controllata; -autosomministrazione della terapia farmacologica non controllata.

Miglioramento continuo modulistica PTR (razionalizzazione e semplificazione) in formato digitale.

Formazione specifica sui disturbi psichici in età giovanile

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CPA “San Cataldo”



SAN CATALDO

CPA

N° 15 POSTI LETTO




La Comunità è sita nel paese di San Cataldo di Borgoforte (Mn ). Lo stabile utilizzato e concesso dal comune, è quello delle ex scuole elementari e vi si accede direttamente dalla piazza del paese attraversando un viale alberato con adiacente area verde e parcheggio. A pochi passi si trova il bar – tabaccheria, un ristorante pizzeria, un parrucchiere per uomo , una merceria , un parrucchiere per signora, la chiesa e un piccolo negozio di alimentari. Il servizio autobus per la città e per il vicino Centro Commerciale è presente, ma solo nel periodo scolastico.

1 Medico Psichiatra – 1 Coordinatore – 1 E.P - 6 I.P – 7 ASA

L’età media dell’utenza accolta è di 60 anni con prevalente diagnosi di Schizofrenia Cronica Residuale


- Caratteristiche fisiche/strutturali (grado di

La Comunità nella comunità. La posizione così centrale al paese favorisce le relazioni interpersonali amplificando ulteriormente i percorsi socializzanti. Non solo le persone accolte in Comunità possono usufruire in maniera autonoma dei servizi ma la struttura stessa si apre alle esigenze della popolazione: infatti la struttura ha al suo interno l’ambulatorio del medico di base ( 2 volte a settimana ) ; uno dei saloni interni è a disposizione qualora il Sindaco abbia la necessità d’incontrare la cittadinanza; accoglie il seggio elettorale nei periodi di votazioni; è luogo d’incontro per l’Associazione di Volontariato presente nel paese. L’area esterna è utilizzata sia per iniziative proposte dalla Cooperativa, sia da eventi proposti dal Comune o dall’Associazione sempre nell’ottica di

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manutenzione, arredi…)






- …

fare insieme per il benessere di molti.

La struttura, rispondente agli standard d’accreditamento, è stata recentemente ristrutturata e ampliata negli spazi che offrono maggiori confort preservando le aree di intersezione già collaudate con la popolazione e gli Enti.

La Centralità della Persona è il cardine sul quale si poggia il Promuovere la Salute Mentale attraverso la strutturazione di percorsi riabilitativi / socializzanti individuali con tempi definiti, condivisi con la persona accolta in Comunità, con l’equipe inviante, con le famiglie ( se presenti ) e/o persone significative. Si progettano attività individuali e di gruppo il più possibile svolte all’estero della struttura.

Il lavoro dell’Equipe multidisciplinare è basato sulla lettura Psicodinamica degli avvenimenti ; si condividono con il D.S.M metodologie di Verifica dell’Andamento Terapeutico ( P.T.R ) e di Valutazione ( V.A.D.O ). La cronicità delle persone accolte e la loro età , porta ad un orientamento maggiormente conservativo delle abilità già esistenti e che favorisca un miglioramento delle capacità relazionali in ambienti non psichiatrici ( RSA )


Implemento delle attività svolte all’esterno della struttura con maggior e mirato coinvolgimento dell’ Associazione di Volontariato del paese; riqualificazione dell’area esterna ( parco/giardino ) al fine che sia un ulteriore spazio d’incontro con le persone del paese di cui facciamo parte.

CPA “Corte Maddalena” NOME COMUNITÀ/CRA

Tipo di Comunità (CRA, CPA, CPM)

CORTE MADDALENA

C.P.A.

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Posti letto

Operatori

La Comunità è inserita in un contesto agreste,circondata da campi coltivati e da strutture sportive quali palestra e campo da calcio.A breve distanza si trova un bar e alcuni negozi;Essendo la comunità vicina alla statale Mn-Cr,è presente una fermata bus che collega regolarmente la città e il centro commerciale “il gigante”.

15 posti letto

1 medico psichiatra,1 coord,1 ep.,6 i.p.,7 a.s.a.

Età media dei pazienti; tipo di patologie trattate?

QUALITÀ DELLA STRUTTURA.

COSA CONTRADDISTINGUE LA STRUTTURA E LA RENDE PECULIARE/SPECIALE:

Cosa attribuisce qualità alla Struttura ?

(descrivere solo gli elementi presenti e caratteristici; segnalare ogni elemento anche non presente nell’elenco indicativo proposto di seguito)



Età media 50 anni,patologie prevalenti psicosi schizofreniche.

La struttura è una cascina di campagna ristrutturata e adeguata agli standard di accreditamento sanitario,inserita in contesto agreste vicino ad insediamenti urbani e adiacente ad una palestra sportiva e ad un campo da calcio.Il contesto tranquillo nel quale è inserita la struttura e la facilità di avvicinarsi e frequentare contesti urbani socializzanti la rende particolarmente idonea al trattamento dei disturbi psicotici.

Struttura recentemente ristrutturata e adeguata a 15 posti letto,con stanze doppie e singole e personalizzazione degli ambienti sia comuni che personali.

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- …

Il trattamento individuale rispetta il principio che ogni ammalato è cittadino libero e volontario,la comunità promuove la salute mentale attraverso esperienze individuali e di gruppo sviluppate da una equipe curante insieme alla persona presa in cura;la riabilitazione sviluppata attraverso il modello psicodinamico si avvale di strumenti di valutazione condivisi nel D.S.M. quali la V.A.D.O.,e di progetti terapeutici riabilitativi individuali; Il percorso di cura che ha tempi definiti prevede,ove possibile,il coinvolgimento di famigliari e /o persone significative,si sviluppa attraverso una rete di esperienze non necessariamente legate al mondo della psichiatria,con l’intenzione di promuovere opportunità evolutive e di autonomia nel quale il paziente viene accompagnato.


Miglioramento dei percorsi individuali di socializzazione e cura attraverso esperienze di rete esterne alla psichiatria (walking,progetto fisicamente,attività di piscina,ecc).

Progetto specifico individuale sulla riduzione del trattamento farmacologico associato ad un incremento del supporto psicoterapico ad opera dello psichiatra della struttura.

Sviluppo di attività legate alla produzione/cura di prodotti agroalimentari (progetto orto biologico,cura alberi del frutteto per produzione confetture)

CPA “Piccola Opera”



Piccola Opera

Comunità Protetta ad Alta Assistenza CPA

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Via Caraffe 28 ; Castiglione delle STiviere (Mn)

Pieno centro urbano in prossimità di tutti i servizi : sociali , commerciali e ludico ricreativi e di trasporto .

1 Medico Psichiatra ,1 Coordinatore , 6 Infermieri , 6 Oss ,

1 Educatore ,

50 anni circa

Le patologie psichiatriche , in prevalenza di tipo psicotico, con problematiche di tipo assistenziale .







- Il rapporto con i famigliari e con le associazioni di

La struttura , collocata nel cuore del tessuto urbano della cittadina di Castiglione offre agli ospiti molteplici opportunità di svago e riabilitative risocializzanti con il coinvolgimento di associazioni , enti e cittadini.

Il carattere sanitario è ben modulato con quello alberghiero/riabilitativo. La caratteristica principale è quella di rendere l’ambiente familiare ed affettivo per meglio perseguire l’obiettivo individuale di incremento del proprio livello di autonomia.

La CPA ospita utenti in carico al DSM di Mantova.

Va inoltre sottolineato il convolgimento costante e proficuo dei familiari e delle associazioni di volontariato, nonché della rete territoriale del DSM nel co-definire e perseguire gli obiettivi del progetto e relativo trattamento .

Il lavoro sui singoli ospiti è integrato e coordinato con gli operatori del CPS attraverso un percorso terapeutico individuale.

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volontariato - …


I progetti dell’attività riabilitativa individuale e di gruppo sono in costante divenire e si arricchiscono ogni anno di esperienze e presenze umane di rilievo. ( Pittori , scultori , musicisti , personal trainer , etc etc )

Il personale della struttura è costantemente coinvolto nell’aggiornamento professionale specifico del settore d’appartenenza e mette in campo tutte le energie per innovare e migliorare le proprie prestazioni secondo le ultime tendenze EBN.

PERCORSO DI GESTIONE DEL PAZIENTE IN “RESIDENZIALITÀ LEGGERA” PSICHIATRICA

INDICE

1. SCOPO .................................................................. 2. CAMPO DI APPLICAZIONE .................................................... 3. SIGLARIO ................................................................. 4. DIAGRAMMA DI FLUSSO - Processo Residenzialità Leggera (RL) .......................... 5. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA’ ...................................................

5. 1 GESTIONE DEL PAZIENTE IN RESIDENZIALITA’ LEGGERA

5.1.1 COMPILAZIONE SCHEDA DI PRESENTAZIONE ....................................................................................

5.1.2 RIUNIONE D’EQUIPE ...............................................................................................................................

5.1.3 ANALISI, VALUTAZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE, COMPILAZIONE DEL PROGRAMMA DI RL E ATTIVAZIONE DELLA RETE .............................................................................................................................

5.1.4 INCONTRI CON IL PAZIENTE E FAMILIARI .............................................................................................

5.1.5 ATTUAZIONE INTERVENTI PREVISTI DAL PROGRAMMA ......................................................................

5.1.6 RIUNIONI DI VERIFICA .............................................................................................................................

5.1.7 GESTIONE DEL PAZIENTE NEI GIORNI FESTIVI .......................................................................................

5.1.8 ORGANIZZAZIONE DEL SERVIZIO NEL RISPETTO DEI REQUISITI DI ACCREDITAMENTO .................

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5.1.9 CAMBIAMENTI IN ITINERE DEL PROGRAMMA RL ...............................................................................

5.2 GUIDA ALLA COMPILAZIONE della Documentazione Sanitaria di competenza

5.2.1 SCHEDA DI PRESENTAZIONE del PAZIENTE ..........................................................................................

MOD1PG7MQ07 ..............................................................................................................................................

5.2.2 PROGRAMMA DI RL ...............................................................................................................................

MOD2PG7MQ07 ..............................................................................................................................................

Pagina 1 ....................................................................................................................................... Obiettivo globale ....................................................................................................................... SCHEDA A: INTERVENTI PER OBIETTIVO OPERATORI DSM ..................................................... SCHEDA B: INTERVENTI PER OBIETTIVO RETE PRIMARIA, ENTI LOCALI E VOLONTARIATO CALENDARIO DEGLI INTERVENTI SETTIMANALI ....................................................................... VERIFICHE PER OBIETTIVO .......................................................................................................... FOGLIO RIUNIONE ....................................................................................................................... DIMISSIONE ...................................................................................................................................

5.2.3 MODULO VD ............................................................................................................................................

MOD3PG7MQ07 ..............................................................................................................................................

6.RIFERIMENTI ................................................................

1. SCOPO Nella pratica quotidiana dei servizi, operatori, pazienti e famigliari esprimono come

fondamentale il bisogno di domiciliarità che consenta di sperimentare e realizzare progetti di

autonomia.

Nonostante le difficoltà strutturali, economiche ed organizzative si è tentato nelle diverse

realtà territoriali di dare delle risposte a questo bisogno anche con un lavoro di costruzione di rete

istituzionale e di integrazione con le comunità, capaci di esprimere competenze sociali a diversi

livelli.

La normativa regionale (Piano per la Salute Mentale – DGR 17 maggio2004 n. 7/17513, circ.

49/san/05, DGR n. VIII 4221/ feb. 2007, DGR n. 45266 del 25 luglio 1989, DGR VIII/5734/OTTOBRE 2007,

Circolare 48662 del 16.11.2007- Legge 3 del 12.03.2008, DGR n. VIII/007861 del 30/07/2008 –

“Determinazioni in ordine alla residenzialità leggera in psichiatria”), supporta questa modalità di

interventi.

Attraverso progetti individualizzati si sollecita la realizzazione di percorsi di autonomia

abitativa a breve o a lungo termine per utenti psichiatrici stabilizzati che abbiano caratteristiche

idonee a questo tipo di esperienza e che, attualmente, non riescono a ricevere risposte adeguate

o che sono collocati , in modo improprio, in strutture residenziali o semiresidenziali.

Al fine di rispondere alle indicazioni dettate dalla normativa per realizzare le “Residenzialità

Leggere”, si sono costituiti dei gruppi di miglioramento, a livello dipartimentale, che hanno

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rappresentato uno strumento di formazione molto proficuo per giungere, da un lato a conoscere

meglio la normativa, dall’altro a diffondere le differenti esperienze ed il patrimonio operativo di

“buone pratiche “ nelle diverse realtà territoriali sino a raggiungere una sintesi, sulla procedura

condivisa e standardizzata da adottare per progetti di R.L..

Si sono quindi uniformate le modalità di attuazione delle R.L. su tutto il territorio

dipartimentale mediante una scheda di presentazione ed una modulistica per la formulazione dei

programmi di R.L., da accludere ai P.T.I. dei pazienti presi in carico dal C.P.S., e un modulo di visita

domiciliare che certifica l’intervento.

Nell’ottica e nel rispetto della normativa regionale summenzionata, l’ASL della Provincia di

Mantova autorizza l’AO Carlo Poma allo svolgimento di programmi di residenzialità leggera con la

Deliberazione n. 517 del 29/12/2010, seguente all’istanza di autorizzazione n. 0042287/17.12.2010.

2. CAMPO DI APPLICAZIONE

La presente procedura si applica nei CPS delle Strutture Complesse afferenti al DSM

dell’Azienda Ospedaliera Carlo Poma, dove il paziente è già stato preso in carico con l’apertura

della cartella clinica integrata, con l’assegnazione di uno psichiatra di riferimento ed un case

manager.

All’interno della cartella clinica integrata è presente un Piano di Trattamento Individuale

(PTI), che rappresenta il contratto terapeutico e farmacologico con il paziente, il diario clinico, sul

quale in ordine cronologico vengono annotati tutti gli interventi da parte di tutti i professionisti

coerenti con il PTI.

La presente Procedura rappresenta il percorso di gestione delle attività e della

documentazione sanitaria afferente alla residenzialità leggera psichiatrica.

3. SIGLARIO

AS Assistente Sociale CM Case manager CPS Centro Psico Sociale DSM Dipartimento Salute Mentale OSS Operatore Socio Sanitario PTI Piano Trattamento Individuale RL Residenzialità Leggera SL Sportello lavoro SR Struttura Residenziale VD Visita domiciliare

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4. DIAGRAMMA DI FLUSSO - Processo Residenzialità Leggera (RL)

Incontri con il paziente e i familiari per la presentazione del programma di R.L.

Inizia l’intervento di R.L. con l’attuazione del PROGRAMMA:

v.d. assistenziali, v.d. educ/riabilitative, v.d. sanitarie, s.l. e inserimenti lavorativi, contatti con

agenzie, coinvolgimento dei familiari, esterne, attività

riabilitative e risocializzanti

Riunione di verifica e

valutazione del Paziente in R.L.

Case manager Microequipe, Referenti RL Microequipe (CM, Psichiatra, EP, Psicologo, IP, OSS)

ATTORI (Responsabile attività)

Cartella integrata

territoriale

Modulo V.D., Modulo verifica R.L., Cartella Clinica, PTI,

Verbale riunione

Microequipe (CM, Psichiatra, EP, Psicologo, IP, OSS), Volontariato, Comuni, ecc

Microequipe (CM, Psichiatra, EP, Psicologo, IP, OSS)

Analisi, valutazione della documentazione e compilazione

del PROGRAMMA di R:L. e attivazione della rete

+Moduli di esplorazione della rete + PTI + Honos Scheda presentazzione Verbale Riunione Programma R.L., incontri con soggetti della rete

Colloquio Programma RL, cartella clinica

Calendario settimanale, Modulo VD

Presentazione della proposta di RL

all’equipe allargata del CPS

Case Manager e

microequipe

NO

NO

Si

SI

NO

Prosecuzione progetto RL

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Responsabilità Attività Strumenti/documentazione Tempi CM Presentazione della

proposta di RL

Scheda di presentazione

Moduli esplorazione della rete e scala Honos

PTI (copia)

Ad ogni proposta

di RL

Equipe CPS Riunione d’equipe

Si NO

Verbale riunione

Microéquipe e referenti R.L.

Analisi, valutazione della documentazione e compilazione del PROGRAMMA di R.L. e attivazione della rete

PROGRAMMA R.L.,

incontri con soggetti della rete1

CM Incontri con il paziente e familiari per la presentazione del Programma RL

Si NO

Colloquio, programma RL, cartella clinica

Microéquipe operatore R.L. e “rete sociale”1)

Attuazione interventi previsti dal PROGRAMMA

Calendario settimanale, modulo VD

Tutti i giorni feriali

CM Verifica Scheda di Verifica Periodiche secondo Programma

CM, Microéquipe, operatore R.L.,

Riunione di verifiche, valutazione del paziente in RL

SI NO

Documentazione relativa a “Verifiche per obiettivo” contenuta nel PROGRAMMA di R.L, analisi delle rilevanze della Verifica.

Come previsto da

PROGRAMMA R.L.

1 I soggetti della rete: prete, comune,ecc

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5. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA’

5. 1 GESTIONE DEL PAZIENTE IN RESIDENZIALITA’ LEGGERA 5.1.1 COMPILAZIONE SCHEDA DI PRESENTAZIONE

Il CM e gli operatori che hanno la presa in carico del paziente, sulla base del PTI illustrano

all’equipe allargata del CPS una proposta di RL attraverso la scheda di presentazione. La scheda,

contiene le caratteristiche dell’utente, la rilevazione della sua rete primaria e secondaria .

5.1.2 RIUNIONE D’EQUIPE E DEFINIZIONE DELLA MICROEQUIPE SUL PROGETTO RL

Le riunioni d’équipe seguono una cadenza settimanale del gruppo multiprofessionale del CPS e

hanno lo scopo di:

• presentazione e discussione dei nuovi casi,

• proposta di progetti RL con definizione della microequipe in relazione ad essie definizione

degli operatori responsabili dell’aggiornamento costante sul diario della cartella territoriale.

In questa occasione il CM definirà se l’eventuale OSS nella microequipe sarà autorizzato a

scrivere anch’esso nella cartella.

• verifica dei progetti in corso

• decisione di eventuali dimissioni.

5.1.3 ANALISI, VALUTAZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE, COMPILAZIONE DEL PROGRAMMA DI RL E

ATTIVAZIONE DELLA RETE

Dopo la conferma della proposta di RL, la microéquipe2 provvede alla formulazione del

Programma di R.L. nel quale è prevista l’attivazione delle reti primarie3 e secondarie4.

Tale PROGRAMMA di R.L5. rappresenta il contratto che il paziente deve condividere e firmare ed è

costituito da

• una parte sintetica di presentazione del paziente,

• una tabella degli interventi di rete e del calendario settimanale ad essi relativo,

• un modulo per le verifiche

• un modulo per le dimissioni. Il programma è allegato al PTI (Piano di Trattamento Individuale).

2 Microéquipe: Psichiatra, Educatore professionale, psicologo, infermiere, OSS. 3 Reti primarie: 4 Reti secondarie: 5 Vedi paragrafo II.2

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5.1.4 INCONTRI CON IL PAZIENTE E FAMILIARI

Il CM incontra paziente ed eventuali famigliari al fine di concordare gli interventi da programmare

nel calendario settimanale e firmare il contratto.

5.1.5 ATTUAZIONE INTERVENTI PREVISTI DAL PROGRAMMA

Insieme di attività calendarizzate che costituiscono il programma di RL del paziente preso in carico

e che prevede il coinvolgimento e l’integrazione di altri servizi e attori sociali. Gli operatori delle

microéquipe del CPS coinvolti nelle VD sono, nello specifico:

- OSS: si occupa prevalentemente e tendenzialmente di interventi di assistenza alla persona

attraverso l’affiancamento del paziente per la cura di sé e dell’ambiente.

- EDUCATORE PROFESSIONALE: è responsabile dei progetti riabilitativi e della loro realizzazione a

domicilio per ciò che concerne gli aspetti dell’acquisizione dell’autonomia del paziente.

- INFERMIERE: si occupa prevalentemente di interventi relativi al mantenimento della relazione,

rinforza la compliance terapeutica e farmacologica, secondo le procedure autorizzate in vigore

presso il CPS.

- ASSISTENTE SOCIALE: affianca il paziente prevalentemente per l’utilizzo delle risorse sul territorio e

per progetti di inserimento lavorativo.

- CASE MANAGER: operatore della microéquipe responsabile della formulazione, della

realizzazione e verifica del progetto di RL. È punto di riferimento per gli aspetti decisivi anche per gli

altri operatori coinvolti nel caso.

5.1.6 RIUNIONI DI VERIFICA

Attività periodica, prevista nel percorso, che coinvolge gli operatori della microéquipe e della RL e,

a seconda della situazione, l’intera equipe, finalizzata a verificare il conseguimento di obiettivi a

media e lunga scadenza ed, eventualmente, a modificarne i contenuti o le modalità. La verifica

può avvalersi di strumenti standardizzati (Scala Honos, VADO, ecc.)

5.1.7 GESTIONE DEL PAZIENTE NEI GIORNI FESTIVI L’organizzazione delle attività nei giorni festivi prevede che i pazienti facciano riferimento (nel caso

di bisogno) ad una delle strutture residenziali del DSM presenti sul territorio di appartenenza:

CPS di appartenenza Struttura residenziale REPERIBILE

Mantova e Viadana CRA Mantova

Quistello CRA Quistello e CPM Loghino Marzole

Castiglione d/S CRA Castel Goffredo e CPA Piccola Opera

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In ciascun appartamento RL deve essere esposto il recapito (nr. di telefono) della Struttura alla quale possano rivolgersi i pazienti in caso di bisogno.

5.1.8 ORGANIZZAZIONE DEL SERVIZIO NEL RISPETTO DEI REQUISITI DI ACCREDITAMENTO Visto il requisito di accreditamento OS06, che cita “…(omissis) presenza del personale sociosanitario multiprofessionale in grado di fornire la propria assistenza tutti i giorni feriali, con presenze nei momenti principali della giornata…..(omissis)”, si specifica che per garantire quanto richiesto,

MOTIVO dell’assenza Risposta organizzativa

Assenza programmata dell’operatore Gestione personale a cura dei Coordinatori di competenza

Assenza improvvisa dell’operatore

• dal lunedì al venerdì

• il sabato

• Sostituzione/Rotation degli operatori della microéquipe

• Chiamata in servizio di un operatore con “gettone di disagio” -

Sciopero Vedi paragrafo 5.1.7 (Gestione nei giorni festivi)

5.1.9 CAMBIAMENTI IN ITINERE DEL PROGRAMMA RL Eventuali cambiamenti del programma RL iniziale sono registrati nella cartella clinica del CPS; tali modifiche non richiedono nessuna comunicazione specifica all’ASL.

Si raccomanda che il calendario delle attività settimanali, depositato presso il CPS e al domicilio del paziente, sia aggiornato e rispettoso delle modifiche apportate.

5.2 GUIDA ALLA COMPILAZIONE della Documentazione Sanitaria di competenza

5.2.1 SCHEDA DI PRESENTAZIONE del PAZIENTE

MOD1PG7MQ07

La scheda di presentazione è di competenza compilativa del CM ed è, in sintesi, composta da 3 parti:

a. I dati anagrafici del paziente: il comune di residenza, l’età ed il domicilio attuale; b. le caratteristiche di idoneità:

- Valutazione paziente stabilizzato (capacità di coping verso i problemi, discreto funzionamento globale, compliance terapeutico-farmacologica, ecc.)con ausilio di scala di funzionamento da 1 a 4;

- Punteggio scala Honos, - Risorse economiche individuali; - Capacità di gestire piccole somme di denaro; - Condizioni abitative d’origine; - Autonomia negli spostamenti; - Capacità uso del telefono; - Capacità di cura di sé e dell’ambiente (capacità di base); - Capacità nelle relazioni interpersonali.

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c. Analisi del livello di integrazione della situazione del paziente con altri soggetti territoriali pubblici e privati.

- rete primaria e secondaria del paziente (schede rilevazione rete);

- partecipazione quota sociale da parte degli Enti Locali (per es. reperimento alloggi, contributo pagamento utenze, affitto, manutenzione, erogazione pasti, spese trasporti, inserimenti lavorativi);

5.2.2 PROGRAMMA DI RL

MOD2PG7MQ07

Il programma di RL è compilato dalla microéquipe e viene allegato al PTI; contiene:

Pagina 1 Obiettivo globale (vedi PTI completo di scala HONOS e mappatura delle reti ):

Motivazione ed obiettivi del progetto di RL:

* Tempi di verifica degli obiettivi: * Eventuale durata del PRL

Pagina 2, 3, 4, 5. CALENDARIO SETTIMANALE DELLE ATTIVITA’ RL Viene compilato dal CM insieme al paziente dopo aver valutato le risorse a disposizione per

realizzare gli interventi degli operatori e della rete sociale (famigliari, associazioni di volontariato,

enti locali, agenzie culturali e sportive, parrocchie ecc). In esso si definiscono orari e attività delle

VD e degli altri interventi sociali relativamente a ciascun area facendo riferimento, per la

compilazione, alla legenda allegata che specifica la competenza degli operatori istituzionali e

non. Una copia del calendario viene consegnata al paziente da tenere presso la propria

residenza. Può essere variata per motivi organizzativi o esigenze del paziente o dopo la verifica

programmata. Gli interventi sono:

CURA DI SE’:

- igiene personale - assunzione terapia - cambio biancheria e lavatrice - acquisti abbigliamento

ABITUDINI ALIMENTARI

- spesa - scelta e conservazione cibi - preparazione dei pasti

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CURA DELL’AMBIENTE:

- pulizie quotidiane della casa - pulizie settimanali - pulizie periodiche

AUTONOMIA NEGLI SPOSTAMENTI:

GESTIONE DEL DENARO

ATTIVITA’ DI SOSTEGNO E RISOCIALIZZANTI:

- gruppi di auto-mutuo aiuto - banca del tempo - sostegno per acquisti - sostegno per disbrigo pratiche amministrative - sostegno per piccoli interventi domestici - soggiorni estivi e vacanze - uso di PC e altre tecnologie - sostegno per problematiche di vicinato - partecipazione a gruppi sportivi, ricreativi, hobby. - altro PRESTAZIONI EROGATE DA ENTI LOCALI:

- bonus utenze - bando rimborso affitto - pasti - trasporti - servizio di assistenza domiciliare - presenza di protocolli/convenzioni per assegnazione alloggi

INSERIMENTO LAVORATIVO:

- partecipazione a gruppi “job club” - corsi di formazione - Tirocini risocializzanti - Doti Lavoro/Borse Lavoro - Altro Pagina 6 e 7 VERIFICHE PER OBIETTIVO Alla formulazione del programma RL il CM individua almeno un indicatore per area progettuale che riporta sulla prima colonna della scheda, con relativo punteggio da confrontare nella verifiche successive; mentre, nella seconda colonna segnalerà i tempi di realizzazione.

Pagina 8 FOGLIO RIUNIONE - dove si annotano le figure professionali partecipante all’analisi del caso /alla decisione finale del percorso da seguire o continuare del paziente.

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Pagina 9 DIMISSIONE Viene compilata al momento della chiusura del programma RL, annotando eventuali incontri di preparazione alle dimissioni e variazioni nel percorso terapeutico. Gli autori delle annotazioni nella documentazione clinica di RL sono sempre rintracciabili: le schede della documentazione sanitaria sono datate e firmate in modo leggibile.

5.2.3 MODULO VD

MOD3PG7MQ07

E’ un modulo tramite il quale gli operatori che si recano a domicilio del paziente per interventi assistenziali, sanitari e riabilitativi, tutti i giorni feriali, possono monitorare quotidianamente la situazione abitativa e fornire informazioni utili alla microéquipe ed al CM durante gli incontri periodici di verifica o segnalare eventuali criticità che richiedano interventi non previsti.

Il modulo VD è mensile, rappresenta un’evidenza per gli interventi previsti ed è firmato anche dal paziente.

Pagina 1, 2 e 3 La scheda viene compilata nel momento della visita domiciliare da parte dell’operatore

incaricato. Essa contiene i dati di riferimento del paziente e le valutazioni delle aree di intervento

previste nel programma.

Le valutazioni seguono la legenda riportata sulla scheda. E’ previsto uno spazio per eventuali

segnalazioni del paziente e osservazioni dell’operatore che può essere esteso al bisogno,

numerando i fogli successivi.

Pagina 4 e 5

Per ogni giorno è previsto che l’operatore indichi l’orario di entrata, l’orario di uscita della VD, firmi

e faccia firmare il paziente.

Questa pagina rimane a casa del paziente per tutto il mese e poi archiviata con le pagine 1 , 2 e 3 nella

cartella del CPS.

RIFERIMENTI

a. Politica Aziendale dell’accesso alla cartella clinica POL2 MQ04 b. DGR 7861 del 30/07/2008 c. Atto deliberativo dell’ASL della Provincia di Mantova n. 517 del 29.12.2010 “

Autorizzazione all’Azienda Ospedaliera “Carlo Poma” di Mantova allo svolgimento dei programmi di Residenzialità Leggera in Psichiatria.

d. Normativa UNI EN ISO 9001:2008 e. Requisiti regionali di accreditamento secondo il metodo ISO - Joint Progetto per il

servizio triennale di valutazione delle aziende sanitarie accreditate Standard :ACC 1, ACC. 2, ACC.2.1, ACC 3.1, MCI 19, MCI19.1, MCI 19.1.1, MCI 19.2, MCI 19.3, MCI 19.4.

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PIANO DI CURA

INDICE

1 MODALITA’ DI ACCESSO ALLA S.R.

2 CRITERI CLINICI DI ACCESSO

3 CRITERI CLINICI DI ESCLUSIONE

4 PIANO DI CURA

SIGLARIO: DSM Dipartimento Salute Mentale, SR Strutture Residenziali; CPS Centro Psico Sociale; CRA Comunità Riabilitativa ad Alta Assistenza; CPA Comunità ad Alta protezione; CPM Comunità a Media Protezione; PTI Progetto Terapeutico Individuale; PTR Progetto Terapeutico Riabilitativo; PAC Dipartimento Programmazione accreditamento controllo; ASL Azienda Sanitaria Locale

Descrizione modifica: Prima emissione

PREPARATO

Il Responsabile Residenze Riabilitative Dr. Enrico Baraldi

Educatore Professionale

Antonio Vicari

Il Referente Residenze Riabilitative

Oss. Andrea Decca

VERIFICATO RQA

Dr. Enrico Burato

APPROVATO

DSA

Dr. Pier Vincenzo Storti

Direttore DSM

Dr. Pierantonio Magnani

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Gruppo di lavoro: i Coordinatori delle Strutture Residenziali del DSM: Francesco Bloise, Valeria

Bruno, Mara Bighellini, Maria Rebecchi, Gianfranco Marastoni, Lara Bernini, i Coordinatori delle

Strutture Residenziali dell’Ippogrifo, Fabio Busi, Manuela Caraffini e Alessandra Brunoni.

1. MODALITA’ DI ACCESSO ALLA S.R.

Il Medico del CPS titolare del caso e il Case-manager presentano al Responsabile del percorso comunitario e o al referente, (email: aziendale ) la richiesta di inserimento in CRA, CPA, CPM corredata dal PTI.

Dalla richiesta si evince con particolare attenzione:

a) Motivazione invio con valutazione aderenza del paziente e dei familiari

b) Valutazione capacità gestione aggressività

c) Valutazione rischio suicidarlo

d) Ipotesi di durata dell’inserimento

2. CRITERI CLINICI DI ACCESSO

Pazienti per i quali la microequipe del CPS ritiene utile un periodo di riabilitazione, ad alta o media

intensità, in Struttura ad Alta protezione o a Media protezione, o un periodo di post-acuzie, o,

eccezionalmente, un periodo di ricovero alternativo all’ospedalizzazione. Viene tenuta dal

Responsabile delle residenze Riabilitative una lista indicativa secondo la data della richiesta e

l’indicazione della Struttura preferenziale sulla base dell’intensità riabilitativa richiesta, della

protezione necessaria, della dislocazione geografica e delle eventuali precedenti esperienze. Le

diagnosi di accesso indicative rientrano nel gruppo della Schizofrenia e sindromi correlate, delle

sindromi affettive gravi, e dei gravi Disturbi della personalità.

3. CRITERI CLINICI DI ESCLUSIONE

Oltre ai criteri anagrafici richiamati nella Deliberazione regionale del 28/2/2007 (limite di 50 anni

per i nuovi accoglimenti nelle CRA, limite di 65 anni per le CPA e CPM), si identificano come criteri

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53

di esclusione: - La mancanza di aderenza al Progetto terapeutico; - La presenza di aggressività

agita in forma auto o etero diretta e di alto rischio suicidiario; - La prevalenza di aspetti legati al

consumo di sostanze. Particolare attenzione va di volta in volta dedicata alla co-presenza di

malattie fisiche importanti.

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54

TIMING

RESPONSABILITA’

ATTIVITA’

NOTE

REGISTRAZIONI

ai sensi della DGR 9014

T0 A fronte della richiesta di

inserimento in struttura,

verificata la disponibilità di accoglienza, il responsabile del percorso riabilitativo

segnala all’equipe inviante la

disponibilità della struttura

richiesta.

Medico titolare del caso e

Case-manager

Responsabile del percorso riabilitativo

Riunione di presentazione tra l’equipe inviante e ricevente. Visita del paziente e dei famigliari alla struttura accogliente

Durante la visita si effettua la presentazione della Carta Dei Servizi della Struttura (regole, orari e visite parenti, personale, materiale necessario per l’ingresso, attività. Frequenza verifiche progetto. Rapporto col CPS.)

Fornitura dell’ elenco del materiale necessario per l’ingresso nella struttura

La riunione di presentazione e le osservazioni del pz. e dei familiari alla visita della Struttura vengono registrate sulla cartella del CPS dall’equipe inviante.

54

55

TIMING

RESPONSABILITA’

ATTIVITA’

RIFERIMENTI

REGISTRAZIONI


T1

ingresso

Medico titolare del caso

Medico responsabile Struttura ricevente

Indicazioni rispetto alla terapia farmacologica del medico psichiatra referente

Compilazione prime tre pagine del PTR (vedi in allegato) fino ad obiettivo globale incluso

Invio fotocopia PTI aggiornato alla Struttura

Apertura cartella clinica della Struttura (anamnesi, esame obiettivo, terapia farmacologica, nota d’ingresso sul diario clinico) entro 24 ore..

Indicazioni rispetto alla terapia farmacologica del medico psichiatra referente

Compilazione prime tre pagine del PTR (vedi in allegato) fino ad obiettivo globale incluso

Invio fotocopia PTI aggiornato alla Struttura

Apertura cartella clinica della Struttura (anamnesi, esame obiettivo, terapia farmacologica, nota d’ingresso sul diario clinico) entro 24 ore. Compilazione da parte del medico della struttura, del medico inviante o in circostanze specifiche del medico di guardia.

Compilazione foglio terapia farmacologica da parte del medico della struttura o inviante o Medico di Guardia, entro le 24 ore.

Segnalazione al responsabile del percorso comunitario dell’ingresso in struttura con il modulo apposito per adempiere alla segnalazione alla struttura PAC dell’ASL.

Segnalazione all’ INPS del nominativo del paziente che gode dell’assegno di aggravamento –

Cartella Clinica

-numero progressivo cartella clinica

-generalità della persona assistita

-struttura dove avviene il ricovero

-data e orario di ingresso

-motivo del ricovero (nel foglio di ricovero o nel diario medico in I° giorno o nella documentazione di valutazione all’ingresso

-diario infermieristico con annotazioni in tutte le giornate di degenza firmato (anche sigla)

-anamnesi patologica prossima

-esame obiettivo all’ingresso firmato e datato (anche sigla)

- Consenso informato, datato e firmato sia dal paziente che dal personale sanitario, all’intervento

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e/o medico inviante

e/o medico di Guardia

“accompagnamento” dell’invalidità (per la sospensione dell’erogazione).

Completamento cartella clinica (firma dichiarazioni di consenso, moduli bisogni infermieristici, compilazione check list di completezza della cartella clinica)

chirurgico e/o a procedure diagnostiche come previsto dalla normativa vigente

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57

TIMING

RESPONSABILITA’

ATTIVITA’

RIFERIMENTI

REGISTRAZIONI


T2

Primo mese

Osservazione ai fini della compilazione del PTR

Medico ed Equipe della Struttura

Micro-equipe

inviante

Osservazione per raccogliere gli elementi utili alla completa formulazione del Progetto Terapeutico Riabilitativo (Voci del PTR: “Note sull’osservazione e descrizione del progetto”; “Obiettivi specifici”)

Alla scadenza del primo mese di inserimento: riunione per la stesura del PTR (Voci del PTR: “Note sull’osservazione e descrizione del progetto”; “Obiettivi specifici”) da parte di equipe inviante (almeno il case manager ed il medico referente), dei rappresentanti della Struttura, paziente, e coinvolgimento dei famigliari.

Compilazione della cartella clinica della Struttura, sia nella parte medica che infermieristica firmata con sigla.

Compilazione del PTR firmato come previsto

Timing sulla cartella del CPS

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TIMING

RESPONSABILITA’

ATTIVITA’

RIFERIMENTI

REGISTRAZIONI


T3 Secondo le scadenze

previste nelle diverse

Strutture

Percorso riabilitativo e

verifiche

dello stesso

Equipe della Struttura

C.M. del caso

Monitoraggio dell’evoluzione del Progetto Riabilitativo

Valutazione rispetto alla cura del sé, ai rapporti personali, alla socialità, ai comportamenti disturbanti e alle altre voci previste dal PTR.

entro un mese nei CRA: verifiche del PTR tra equipe inviante (almeno il case manager) ed equipe della Struttura (almeno l’operatore di riferimento della stessa – infermiere od educatore);

entro tre mesi nelle CPA: verifiche del PTR tra equipe inviante (almeno il case manager) ed equipe della Struttura (almeno l’operatore di riferimento della stessa – infermiere od educatore).

entro sei mesi nelle CPM: verifiche del PTR tra equipe inviante (almeno il case manager) ed equipe della Struttura (almeno l’operatore di riferimento della stessa – infermiere od educatore).

Al termine della verifica viene concordata e scritta la data della successiva verifica secondo le scadenze descritte.

Vengono coinvolti il paziente ed i famigliari nelle riunioni di stesura e di verifica del PTR o in riunioni dedicate.

La Struttura invia per posta elettronica il PTR aggiornato al Responsabile e/o referente del percorso comunitario per adempiere agli obblighi con il PAC dell’ASL.

Timing sulla cartella del CPS

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59

TIMING

RESPONSABILITA’

ATTIVITA’

RIFERIMENTI

REGISTRAZIONI


T4

Dimissioni

Equipe della Struttura

Microequipe referente

La dimissione, concordata tra equipe inviante ed equipe della Struttura comprende queste fasi:

Compilazione dell’ultima parte del PTR (che coincide con la lettera da indirizzare all'utente, al medico inviante del CPS, al medico di medicina generale salvo mancata autorizzazione del paziente, al medico della Struttura ricevente se il paziente è destinato ad un’altra Struttura) da parte dell’equipe della struttura.

Comunicazione al responsabile delle Residenze Riabilitative della data

Gli elementi che devono essere presenti/dichiarati nella lettera di dimissione sono: 1) la dimissione è preparata, discussa, condivisa con utente, familiari ed equipe inviante

2) notizie sulla condizione clinica attuale dell'utente; contiene informazioni riguardo al programma riabilitativo svolto (la descrizione degli obiettivi raggiunti; la verifica rispetto al progetto iniziale; rilevazione della soddisfazione dell'utente e dei familiari rispetto al programma svolto)

3) se la dimissione è preceduta da uscite e da soggiorni di prova nella nuova destinazione

Esecuzione della check list di dimissione della Struttura

Compilazione della cartella clinica della Struttura, sia nella parte medica che infermieristica con firme o sigle.

Compilazione della lettera di dimissione che coincide con la chiusura del PTR

Timing sulla cartella del

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60

del caso della dimissione allegando il PTR compilato fino in fondo per l’invio al PAC dell’ASL.

Comunicazione all’INPS della cessazione del ricovero per la ripresa dell’erogazione dell’assegno di “accompagnamento” nel caso che il paziente ne abbia diritto.

4) le linee del programma terapeutico successivo compresa la terapia farmacologica. Contiene inoltre la individuazione delle Strutture che garantiranno la prosecuzione della presa in carico.

5) in caso di autodimissione: descrizione degli eventi ed invio del PTR al responsabile del percorso comunitario e invio della lettera di dimissione così compilata al medico referente del CPS e al M.M.G. salvo diversa indicazione.

CPS

La Struttura invia per posta elettronica il PTR aggiornato con le dimissioni al Responsabile e/o referente del percorso comunitario per adempiere agli obblighi con il PAC dell’ASL.

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61

TIMING

RESPONSABILITA’

ATTIVITA’

RIFERIMENTI

REGISTRAZIONI


T 5

GESTIONE CRITICITA’ CLINICA

emergenza/ urgenza

Medico della Struttura

Medico di

Nelle CRA e nelle Comunità a gestione diretta dell’Azienda Ospedaliera:

Durante l’orario di apertura dei CPS interviene il medico della CRA o della Comunità stessa, o in alternativa il medico psichiatra di Guardia.

Durante gli orari di chiusura del CPS e in cui è perciò attiva la Reperibilità, viene informato il medico reperibile che decide se fare intervenire il 118, fare trasportare il paziente al P.S. o anche, nel caso delle CRA, intervenire direttamente sul posto.

Nelle Comunità a gestione in concessione della Coop.Ippogrifo.

Viene attivato il Medico della Struttura, se presente, oppure si fa riferimento al CPS o all’SPDC per avere un contatto col Medico di

Compilazione della cartella clinica della Struttura, sia nella parte medica, eventualmente da parte del medico dell’urgenza, che

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62

Guardia/Reperibilità del CPS

Durante gli orari di presenza del medico della Cooperativa interviene il medico stesso.

Al di fuori di questi orari il paziente viene accompagnato al CPS che offre le prestazioni adeguate o, quando il CPS è chiuso, al Pronto Soccorso.

In caso di non trasportabilità del paziente, negli orari di apertura del CPS di Mantova, interviene il medico psichiatra di guardia a domicilio presso la Comunità.

Negli orari di chiusura del CPS valgono le stesse indicazioni previste per le Comunità aziendali.

Guardia o Reperibile.

Oppure nei casi previsti, si accompagna il pz. al P.S. o si contatta il 118.

infermieristica.

In caso di intervento del 118 o di accesso al P.S., archiviazione della certificazione rilasciata.

Il Dirigente Medico assegnato a ciascuna delle Strutture si fa garante delle varie fasi previste e, nel caso, comunica le discordanze al Responsabile del percorso comunitario.

Questo Protocollo lascia comunque alle tre C.R.A. dipartimentali la possibilità di gestione di alcuni posti letto per l’accoglienza di pazienti in fase di post-acuzie in continuità al ricovero in S.P.D.C. e, eccezionalmente, in fase di trattamento intensivo in alternativa al ricovero ospedaliero.

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63

PROGETTO TERAPEUTICO RIABILITATIVO

TIPO STRUTTURA – ESEMPIO: COMUNITA’ RIABILITATIVA PROTETTA

A MEDIA ASSISTENZA (CPM) “NOME”

Telefono e fax 037

COGNOME E NOME: DATA DI NASCITA:

PROGETTO TERAPEUTICO RIABILITATIVO PROVENIENZA:

DATA DI INSERIMENTO DEL PAZIENTE IN COMUNITA’:

PRESENTI ALL’ULTIMA RIUNIONE DI VERIFICA

DATE DI VERIFICA DEL PROGETTO TERAPEUTICO RIABILITATIVO:

DURATA PREVISTA DELL’INTERVENTO:

STRUTTURA COMPLESSA PSICHIATRIA: (SCRIVERE MANTOVA O ALTO MANTOVANO O BASSO MANTOVANO)

NUMERO CARTELLA CPS: /

NUMERO CARTELLA STRUTTURA RESIDENZIALE: /

REFERENTI

63

64

CASE MANAGER:

MEDICO UOP REFERENTE:

ALTRO OPERATORE CPS DI RIFERIMENTO:

(ALTRO COMPONENTE DELLA

MICROEQUIPE)

OPERATORE DI RIFERIMENTO NELLA STRUTTURA RIABILITATIVA:

DATI ANAGRAFICI

LUOGO DI NASCITA:

RESIDENZA (VIA , N°.):

COMUNE DI RESIDENZA, PROVINCIA:

TELEFONO PERSONALE:

TELEFONO CASA:

VIVE:

FAM. DI ORIGINE:

SOLO:

FAM. PROPRIA/PARTNER:

ALTRO:

FAMILIARE SIGNIFICATIVO:

COGNOME, NOME:

CONVIVENTE SI: NO: TEL.:

ALTRO FAMILIARE SIGNIFICATIVO:

COGNOME, NOME:

CONVIVENTE SI: NO: TEL.:

-----

TITOLARE DI ASSEGNO DI AGGRAVAMENTO DI INVALIDITÀ

SI NO

64

65

(“ACCOMPAGNAMENTO”)

TUTORE/AMMINISTRATORE DI

SOSTEGNO: (NOME COGNOME E

TELEFONO)

TESSERA SANITARIA:

MEDICO DI MEDICINA GENERALE: DR. TEL.:

INSERIMENTO

ANAMNESI:

MOTIVAZIONE INVIO:

PUNTI DI FORZA (RISORSE ED ABILITA’, INTERESSI, RETE SOCIALE…)

VALUTAZIONI SULLA CAPACITA’ DI GESTIONE

DELL’AGGRESSIVITA’ AUTO E ETERODIRETTA

PTI GIA’ INVIATO DA INVIARE ENTRO IL

TERAPIA IN ATTO IL GIORNO DELL’INGRESSO:

ICD 10 F

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66

PROGRAMMA TERAPEUTICO/RIABILITATIVO

OBIETTIVO GLOBALE DELL’INSERIMENTO (VEDI PTI):

• Obiettivo globale: Definisce dove il paziente vorrebbe vivere e cosa vorrebbe fare fra 2-3 anni. La definizione dell’obiettivo globale può richiedere molto tempo (perché sia realistica) e può cambiare nel tempo. Possiamo anche concordare, realisticamente, degli obiettivi a lungo termine rispetto alle relazioni sociali ed alla sintomatologia clinica. esempi: tra un anno ritornare a vivere con il padre e mantenere il lavoro di perito meccanico; Vivere in casa propria con il fratello e lavorare come inserviente vicino a casa

Firma del paziente

Firma del medico inviante

Firma del case manager

Firme siglate sul documento stampato e conservato nella Struttura

66

67

IN STRUTTURA

OBIETTIVI SPECIFICI DELL’INSERIMENTO

DI SEGUITO SONO ELENCATI GLI OBIETTIVI GENERALI (NELLE QUATTRO MACRO AREE) ALL’INTERNO DEI QUALI E’ POSSIBILE INDIVIDUARE OBIETTIVI SPECIFICI O SEMPLICEMENTE ATTIVARE UNA OSSERVAZIONE (scrivendo le informazioni significative utili per il gruppo di lavoro).

Quando si individua e si scrive in un’area un obiettivo specifico copiare e mettere l’immagine seguente

, poi scrivere l’obiettivo ed infine scrivere l’andamento dell’obiettivo nel tempo.

Quando si esegue una verifica scrivere le valutazioni sull’obiettivo corredandole:

del simbolo se raggiunto,

del simbolo se in fase di realizzazione o se raggiunto parzialmente,

del simbolo se non raggiunto

( oppure per semplicità usare anche i segni di punteggiatura : ) : ( :| )

MACRO AREA N. 1: CURA DELL’ASPETTO E DELL’IGIENE – SALUTE FISICA E PSICHICA

DOCCIA TUTTI I GIORNI CON ADEGUATO USO DEI DETERGENTI, CAPELLI, BARBA

SI VESTE IN MODO ADATTO ALL’OCCASIONE E ALLA STAGIONE

TIENE PULITO E IN ORDINE IL PROPRIO SPAZIO INDIVIDUALE (STANZA E LETTO)

I RITMI DI SONNO E VEGLIA SONO NORMALI

67

68

SI ALIMENTA IN MODO APPROPRIATO NEL RISPETTO DEI PROPRI GUSTI E STATO DI SALUTE (es. diabete)

CONCORDA CON GLI OPERATORI LA QUANTITA’ DI CAFFE’, SIGARETTE (eventualmente alcool) DA CONSUMARE

AFFRONTA LE CRISI RICONOSCENDO I SINTOMI DELL’ESORDIO, PARLANDONE CON GLI OPERATORI ED ADOTTANDO STRATEGIE DI COPING

ASSUME LA TERAPIA FARMACOLOGICA

HA CURA DEI PROPRI DOCUMENTI DI CUI CONOSCE SCADENZA E CARATTERISTICHE

ALTRO CONSENSO INFORMATO:

ATTIVITA’ FISICA:

ANDAMENTO DELL’OBIETTIVO

(LIVELLO DI AUTONOMIA RISPETTO AGLI OPERATORI)

68

69

MACRO AREA N. 2: RAPPORTI PERSONALI E SOCIALI (inclusi i rapporti con i famigliari)

E’ IN GRADO DI ABITARE UNA CASA IN MODO AUTONOMO

SA FARE LA SPESA, CUCINARE E CONSERVARE CORRETTAMENTE I CIBI

SA USARE LA LAVATRICE, STENDERE GLI INDUMENTI E STIRARLI UNA VOLTA ASCIUTTI

USA CORRETTAMENTE I SERVIZI IGIENICI

IN COMUNITA’ RISPETTA ITURNI DI PULIZIA DEGLI SPAZI COMUNI; ESEGUE LE ATTIVITA’ DI RIORDINO IN MODO EFFICACE

SI RELAZIONA IN MODO DISTESO CON GLI ALTRI OSPITI E CON GLI OPERATORI DELLA COMUNITA’

RISPETTA LE REGOLE DELLA COMUNITA’

69

70

HA RAPPORTI CON I FAMILIARI CHE FREQUENTA REGOLARMENTE

HA RELAZIONI AFFETTIVE, DI AMICIZIA E INTIME

HA RAPPORTI SOCIALI ALL’ESTERNO DELLA COMUNITA’

(SI PRENDE CURA DEI FIGLI)

CONCORDA LE USCITE CON GLI OPERATORI, LE TRASCRIVE SULL’APPOSITO MODULO E RISPETTA GLI ACCORDI

E’ IN GRADO DI SPOSTARSI AUTONOMAMENTE CON I MEZZI PUBBLICI O CON MEZZI PROPRI

USA IL TELEFONO DELLA COMUNITA’ E IL PROPRIO CELLULARE IN MODO ADEGUATO, COMPRESO RICARICHE

ALTRO


70

71

MACRO AREA N. 3: ATTIVITA’ SOCIALMENTE UTILI (lavoro; studio)

SI IMPEGNA IN UN’ATTIVITA’ DI TIPO LAVORATIVO

FREQUENTA ATTIVITA’ ESTERNE ALLA COMUNITA’ (es. centro diurno, associazioni di volontariato)

SVOLGE ATTIVITA’ UTILI AGLI ALTRI (es. volontariato)

MIGLIORA IL PROPRIO LIVELLO DI ISTRUZIONE

TRASCORRE LE GIORNATE ALTERNANDO CORRETTAMENTE MOMENTI DI ATTIVITA’ E DI RIPOSO ANCHE IMPEGNANDOSI IN PASSATEMPI

SI INFORMA SU QUANTO ACCADE NEL MONDO: LEGGE, USA GLI STRUMENTI DI INFORMAZIONE COMPRESA INTERNET

LA VELOCITA’ DEI MOVIMENTI E’ STABILE, NON COMPAIONO RALLENTAMENTI NE’ VELOCIZZAZIONI

HA UN REDDITO

GESTISCE IL DENARO SENZA SPENDERE PIU’ DI QUANTO GUADAGNA.; CONCORDA LA GESTIONE CON GLI OPERATORI E RISPETTA GLI ACCORDI

E’ CAPACE DI FARE ACQUISTI E COMMISSIONI

E’ IN GRADO DI RICONOSCERE UNA SITUAZIONE DI PERICOLO E SA COME AFFRONTARLA


ALTRO

71

72

MACRO AREA N. 4: COMPORTAMENTI DISTURBANTI E AGGRESSIVI

E’ INGRADO DI CONTROLLARE L’AGGRESSIVITA’

NON ASSUME ATTEGGIAMENTI FASTIDIOSI, INVADENTI E PREPOTENTI

RISPETTA LE REGOLE DI CONVIVENZA E GLI ALTRI COMPORTANDOSI IN MODO EDUCATO


ALTRO

COMPETENZE DELL’INVIANTE DEGLI OPERATORI

DELLA STRUTTURA

1. PRESCRIZIONE TERAPIA FARMACOLOGICA

2. AGGIORNAMENTO DEL PROGRAMMA

3. GESTIONE QUOTIDIANA

4. PERMESSI

5. DIMISSIONE

6. ALTRO:

Firma del paziente:

Firma del case manager:

72

73

Firma del responsabile della SR:

Firma del medico referente:

(se presente )

Firma dell’operatore di riferimento nella struttura:


73

74

LETTERA DI DIMISSIONE

DATA:

COGNOME: NOME:

DIMISSIONE: Al domicilio

In altra struttura residenziale

In struttura socio assistenziale

Altro

INCONTRI DI PREPARAZIONE CON L’UTENTE E I FAMILIARI SI NO

Date:

USCITE E SOGGIORNI DI PROVA

Data Esito

Pos. Neg.

Pos. Neg.

Pos. Neg.

LA DIMISSIONE È’ PREPARATA, DISCUSSA, CONDIVISA CON UTENTE, FAMILIARI ED EQUIPE INVIANTE.

(in caso di autodimissione: descrizione degli eventi ed invio del PTR al responsabile del percorso comunitario, al medico referente del cps ed al medico di medicina generale)

NOTIZIE SULLA CONDIZIONE CLINICA ATTUALE DELL’UTENTE E DIAGNOSI DI DIMISSIONE:

74

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LINEE DEL PROGRAMMA TERAPEUTICO SUCCESSIVO E INDIVIDUAZIONE DELLE STRUTTURE CHE GARANTIRANNO LA PROSECUZIONE DELLA PRESA IN CARICO; TERAPIA FARMACOLOGICA:

INFORMAZIONI RIGUARDO AL PROGRAMMA RIABILITATIVO SVOLTO (descrizione degli obiettivi raggiunti; la verifica rispetto al progetto iniziale; rilevazione della soddisfazione dell'utente e dei familiari rispetto al programma svolto)

LETTERA DI DIMISSIONE INVIATA A: (siglare con x)

Utente CPS Medico di altra Struttura Medico di medicina generale

Firma del paziente: Firma del case manager:

Firma del medico della SR: Firma del medico referente:


75

76

QUESTIONARIO DI GRADIMENTO

VALUTAZIONE DEI SERVIZI DI RESIDENZIALITA’: CRA, CPA, CPM

Parte da compilarsi da parte del responsabile che distribuisce i questionari: NOME DELLA COMUNITÀ CITTÀ/PAESE ETÀ DELLA PERSONA CHE COMPILA IL QUESTIONARIO

Questo questionario è stato ideato per raccogliere il suo parere in merito al programma di

residenzialità cui sta partecipando. Le chiederemo quindi di esprimere un suo giudizio rispetto ai

principali aspetti della sua abitazione e della sua permanenza in Comunità. Tutti i dati che ci fornirà sono

strettamente riservati e verranno usati solo nell’ambito della ricerca. Compilare l’intero questionario non

dovrebbe richiederle più di 15 minuti. La ringraziamo per la collaborazione, le sue risposte saranno un

elemento importante per la mappatura dei servizi del territorio. 1

SODDISFAZIONE GLOBALE

Poco Molto

1.1)

Complessivamente, quanto è soddisfatto del luogo in cui abita?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1.2)

Prendere i mezzi pubblici (metro, tram, autobus) è comodo?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1.3)

La Comunità è adatta ad ospitare tutti gli inquilini?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1.4)

Le capita a volte di pensare che sia invece troppo grande?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1.5)

Le piace l’aspetto interno della Comunità?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1.6)

Quando vuole cambiare qualcosa, può farlo?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1.7)

La Comunità le sembra pulita e in ordine?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1.8)

Ci sono spazi verdi vicini all’abitazione?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1.9)

Si sente sicuro in Comunità?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1.10)

La sua privacy è garantita in Comunità?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

2

RAPPORTO CON IL QUARTIERE

Poco Molto

76

77

2.1)

Si sente a suo agio nel quartiere in cui vive?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

2.2)

Va d’accordo con i vicini di Comunità?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

2.3)

Vicino alla Comunità ci sono bar, luoghi di ritrovo o di svago?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

3 LA PERSONA NEL SERVIZIO

3.1) Da quanto tempo vive in questa abitazione?

❏ meno di un mese

❏ da 2 a 6

mesi

❏ da 6 mesi a un

anno

❏ più di

un anno

3.2) Saprebbe dire quanto tempo ancora rimarrà all’interno di questa Comunità?

❏ meno di un

mese

❏ da uno a due

anni

❏ tre anni o

più

❏ a tempo

indeterminato

3.5) Capita di avere visite?

❏ mai

❏ qualche

volta

❏ spesso

❏ sempre

3.5.1) Capita di uscire con parenti ed amici?

3.3) Le sembra che la sua situazione sia migliorata, da quando abita qui?

❏ Si

❏ No

3.4) Come avviene normalmente il momento del pranzo/cena?

❏ tutti insieme a

tavola

❏ ognuno per conto

suo

❏ dipende

77

78

❏ mai

❏ qualche

volta

❏ spesso

❏ sempre

Decisamente no Decisamente sì

3.6)

I l momento del pranzo è conviviale (piacevole)?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

3.7)

La convivenza con gli altri è piacevole ?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

3.8)

Si sente a suo agio in Comunità?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

3.9)

Rispetto a prima, ora si sente più autonomo?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

3.10) Dove abitava prima?

❏ a casa da

solo

❏ a casa con

famiglia

❏ in una

CPA/CRA

❏ in una

C P M / CRM

Decisamente no Decisamente sì

3.11)

Tornerebbe indietro?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

3.12)

Rispetto a qualche mese fa, si sente meglio?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

4

DOMANDE APERTE

4.1)

Cosa le piace di più di questa sua esperienza residenziale?

78

79

4.2)

Cosa invece crede che manchi e andrebbe aggiunto?

GRAZIE PER LA COLLABORAZIONE!

IL QUESTIONARIO E’ STATO ELABORATO DALLA FONDAZIONE “BERTINI/MALGARINI” FONDAZIONE ONLUS

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SPORTELLO LAVORO SPORTELLO LAVORO DEL DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE

Lo Sportello Lavoro del D.S.M. (Dipartimento di Salute Mentale) è un servizio al servizio della psichiatria pubblica di Mantova. Lo Sportello è composto da personale della psichiatria e si avvale, con apposita convenzione, di personale della Cooperativa Sociale Lunezia che lo coordina. Tale servizio valuta il potenziale lavorativo, ed organizza appropriati programmi di inserimento lavorativo, delle persone inviate da tutti i Centri Psicosociali.

I FLUSSI INFORMATIVI DELLO SPORTELLO LAVORO Lo Sportello Lavoro gestisce due flussi informativi:

A- Il primo riguarda le persone inviate ed inserite nei programmi B- Il secondo riguarda le aziende sensibilizzate e coinvolte .

FLUSSO - A - Le persone inserite Ogni persona segnalata è inserite in uno specifico programma segnato in un apposito Registro annuale. Il Registro comprende tutti i pazienti che nel corso degli anni sono stati inseriti, ed è presente in ogni Centro Psico Sociale. Copia di ogni registro suddiviso per annualità è presente poi presso il coordinamento negli uffici dello Sportello Lavoro di Mantova. Le sedi dello Sportello Lavoro sono 4 più una in corso di attivazione: Mantova (sede anche del coordinamento), Viadana, Ostiglia-Quistello-Suzzara, Castiglione, comunità Sliev dell’OPG di Castiglione delle Siviere (in corso). Programmi di inserimento lavorativo - Programma di orientamento: ha lo scopo di valutare la richiesta ed il potenziale lavorativo, di fornire informazioni utili alla ricerca del lavoro, di sviluppare programmi formativi e i necessari progetti individuali; - Programma di formazione: mette a disposizione i possibili interventi formativi sul territorio identificati come utili a sviluppare il potenziale lavorativo e l’incontro con la domanda di lavoro; - Programma di inserimento lavorativo facilitato: ha lo scopo di promuovere l’esperienza del lavoratore e dell’impresa che lo accoglie, anche con l’utilizzo di sostegni economici alla persona (borsa lavoro o sussidio di tirocinio) ed alla impresa; - Programma di assunzione: ha lo scopo di monitorare con regolarità il soggetto sino alla stabilizzazione della sua posizione lavorativa attraverso l’assunzione con regolare contratto di lavoro. Lo SL rimane comunque punto di riferimento per l’utente e l’azienda anche nel tempo per eventuali problematiche legate agli aspetti lavorativi. Attività Le attività sono distinte in due tipologie: 1 - Quelle svolte con la persona, a loro volta distinte tra quelle messe in atto “in presenza del paziente” e quelle svolte in sua assenza, ma riferite al suo specifico programma individuale; 2 - Quelle messe in atto per promuovere l’attività dello Sportello Lavoro, ma non riferibili ad una singola persona. Quest’ultime si articolano secondo un menù esteso, che tuttavia ai fini della rendicontazione economica vengono ridotte a poche tipologie:

In presenza della persona In assenza della persona

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1 - Colloquio con paziente 8 - Colloquio con i famigliari

20 – Inserimento lavorativo 11- Riunione interna sul singolo caso

22 - Supporto sociale

12 - Incontri con enti e istituzioni – sindacati, comuni…

13 - Incontri non istituzionali (aziende , contatti)

La registrazione di tali attività viene fatta dallo Sportello Lavoro sull’apposito Registro Cartaceo per le attività di rendicontazione e di conseguenza sul programma Psiche, come da indicazioni regionali. ORGANIZZAZIONE equipes dello Sportello Lavoro Sono presenti in ogni zona equipes di Sportello Lavoro composte da operatori DSM (che dedicano quota ore allo Sportello Lavoro) e operatori della Cooperativa Lunezia esperta in modo da riuscire a costruire una valutazione delle persone segnalate dai Servizi del DSM attraverso competenze specifiche, acquisite con l’esperienza, e nell’ottica della multidisciplinarietà. La valutazione dello Sportello Lavoro è svolta con colloqui individuali e/o in piccoli gruppi (Job Club) per tutte le persone segnalate. Gli incontri periodici degli Sportelli Lavoro, svolti nei vari distretti, portano all’analisi delle situazioni e consentono di approfondire il lavoro di orientamento con attenzione per ogni singolo segnalato. A questo segue - quando necessario - l’attività di inserimenti facilitati con abbinamento paziente-azienda. Gli incontri servono inoltre come verifica e confronto dei tutoraggi effettuati dagli operatori nei vari distretti in modo da rappresentare un importante momento di formazione per i partecipanti e di feed back dei progetti analizzati. NUMERO OPERATORI DSM COINVOLTI NEI 3 ANNI n. 14 NUMERO OPERATORI NEI 3 ANNI COOP. LUNEZIA n. 7 FORMAZIONE OPERATORI dello sportello lavoro La ricerca aziendale ed il tutoraggio sono già di per sè fonte di crescita e di formazione degli operatori, lo scambio che avviene nei colloqui e nei rapporti con le maestranze e spesso anche con i titolari di aziende, sono in buona parte imperniati sull’analisi delle problematiche tecniche del prodotto e/o del servizio e delle risorse umane dell’azienda. La conoscenza delle caratteristiche di più aziende, delle mansioni in diversi settori, delle caratteristiche di gestione di piccoli e/o grandi gruppi, sono fattori fondamentali per poter fare dell’operatore dello sportello lavoro un valido professionista della mediazione. Questa formazione che avviene sul campo è anche l’elemento che principalmente connota e caratterizza poi, nel suo operato, l’equipe dello Sportello Lavoro. In questo modo gli operatori acquisicono gli strumenti necessari per poter operare le loro analisi e le scelte per ipotizzare i percorsi lavorativi individuali degli utenti.

ATTIVITA’ SVOLTA SUI PAZIENTI TRIENNIO 2009-11 PAZIENTI SEGUITI NEL TRIENNIO n. 343 MEDIA ANNUALE UTENTI SEGUITI n. 240 1^ fase: orientamento Il lavoro che chiamiamo” orientamento” è una apertura a 360 gradi per la ricerca di tutte le possibiltà presenti sul territorio. Questo significa che si presenta ai segnalati (attraverso colloqui individualizzati o di gruppo stile Job Club) il mondo lavorativo come un sistema di opportunità aperto. L’analisi e le proposte che lo Sportello Lavoro effettua in sintesi possono essere:

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a) Compilazione curriculum vitae (con noi e/o con agenzie); b) Indirizzi utili per la ricerca autonoma e/o aiuto alla ricerca; c) Indirizzi cooperative sociali di tipo B (con necessario scambio di informazioni tra Sportello e cooperative); e) Indirizzi di tutte le agenzie di intermediazione e di lavoro interinale del territorio; f) Avvio su ogni opportunità di doti attivate da Enti accreditati e borse lavoro fatte in proprio dai comuni; g) Ogni settore di formazione sul territorio provinciale; h) Invio per gli invalidi certificati all’ufficio disabili della Provincia (con cui è in atto un protocollo in fase di revisione). Su questo vasto settore di possibilità lo Sportello Lavoro pone molta attenzione, confrontandosi frequentemente anche con l’impostazione del piano terapeutico effettuato dai Servizi per non creare scompensi e/o azioni che potrebbero generare frustrazioni. ATTIVITA’ DI ORIENTAMENTO NEL TRIENNIO N. 329 2^ fase: inserimento facilitato In itinere, e dopo una verifica con gli interessati e con gli operatori di riferimento del Servizio e dei risultati dell’orientamento, viene considerata l’opportunità e la necessità di agire con lo strumento proprio dello Sportello Lavoro denominato “Tirocinio risocializzante” che nel tempo può anche trasformarsi in Borsa Lavoro promossa sempre dallo Sportello Lavoro, ma erogata dal Comune di residenza. La necessità di attivare tale strumento nasce dalle difficoltà dei pazienti ad intraprendere le proposte descritte nell’orientamento, ma che comunque rimangono sempre rimarcate dallo sportello lavoro come possibilità da non tralasciare. La scelta di avviare una persona ad un Tirocinio risocializzante è basata su alcune caratteristiche che possono determinare la buona riuscita del percorso di avvicinamento al lavoro:

1) Lo scambio di informazioni degli operatori dello sportello con gli operatori del piano terapeutico; 2) La scelta aziendale più “opportuna” basata sulla ricerca ed analisi fatta con attenzione dallo

sportello; 3) Il lavoro di sensibilizzazione aziendale effettuato dagli operatori dello Sportello Lavoro e

l’empowerment svolto con gli utenti; 4) La presenza di un tutoraggio “esperto” e continuativo; 5) La possibilità di usufruire di questa esperienza con i tempi necessari e flessibili dettati dalle

necessità dell’utente. ATTIVITA’ IN AZIENDA TIR “FACILITATO” TRIENNIO n. 196 ATTIVITA’ IN AZIENDA BORSA LAVORO “FACILITATO” TRIENNIO n. 45 3^ fase: assunzioni monitorate Esiste inoltre un’importante attività dello Sportello Lavoro per seguire le persone che hanno esitato in assunzione e che si ritrovano nella necessità di mantenere il rapporto con lo Sportello. Tale attività si esprime attraverso la metodologia del confronto all’interno dell’equipe dello Sportello Lavoro e con la condivisione di ciò che si sta attuando con la micro-equipe che gestisce il piano di trattamento individualizzato (PTI). A questo va aggiunta una verifica diretta in azienda dosata nel tempo, continuativa o al bisogno. Questa attività viene svolta anche per alcuni degli assunti precedenti il triennio 2009-11. Per altri invece vi può anche essere una archiviazione da parte dello Sportello che si limita a rimanere punto di riferimento in caso di necessità per azienta e utente. ASSUNTI MONITORATI DEL TRIENNIO n. 81 NUOVI ASSUNTI DEL TRIENNIO n. 32 ASSUNZIONI PRE 2008 SEGUITE n. 31 ASSUNZIONI INTERROTTE n. 18

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FLUSSO - B - Le Aziende

Sportello Lavoro gestisce anche due flussi informativi relativi le imprese: 1 - Il primo riguarda le aziende che vengono contattate. Si tratta di un file in Exel in cui è possibile vedere quali aziende si rendono disponibili, quali attivano percorsi di inserimento lavorativo e quali caratteristiche le contraddistinguono. Lo Sportello Lavoro gestisce e conserva tale database (portafoglio delle aziende) diviso per Comune; per settore: profit, no profit, ente pubblico; per livello di coinvolgimento: attivo se vi è almeno un’esperienza in corso nel periodo della rilevazione, disponibile se l’azienda è disponibile e/o ha in precedenza fatto esperienze.

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2 - Il secondo riguarda alcune imprese sociali con cui lo Sportello Lavoro ha una specifica collaborazione. Attualmente sono monitorate le seguenti realtà:

- Coop La.Co.Sa (Progetto Fondo Ostie, Giardino delle Reverie, Atelier Depression is Fashion); - Coop. Hike (assemblaggio); - Coop. Le API (assemblaggio, formazione start up di impresa e ceramica); - Laboratori Castiglione (assemblaggio interno, laboratorio esterno in agriturismo).

Il lavoro con le Aziende 1^ Fase: ricerca del consenso Innanzitutto bisogna segnalare che il progetto di inserimento è accettato dalle aziende come scelta volontaria e senza alcun obbligo. In questo senso viene effettuata una operazione di ricerca sulle singole imprese con uno sguardo volto anche alla sensibilizzazione dell’associazionismo di impresa e dei consulenti del lavoro, puntando alla ricerca del consenso sul significato sociale, culturale e produttivo della nostra proposta. Ottenuto questo consenso, ancor prima della disponibilità e dell’avvio di inserimenti lavorativi, bisogna dunque ricordare che emerge già un risultato di grande importanza: la sensibilizzazione nella direzione della caduta dello stigma e dei conseguenti pregiudizi legati alle persone con disagio mentale. 2^ fase: analisi aziendale Ottenuta questa prima importante adesione alla filosofia del progetto, si entra quindi nell’azienda per valutare con le maestranze i fattori e gli aspetti aziendali che potrebbero condurre ad un positivo inserimento lavorativo: a) il prodotto aziendale e le sue fasi di produzione, questo implica grande attenzione anche alle dinamiche emotive che ciò può comportare; b) il clima relazionale del reparto ed in ogni specifico momento dei vari segmenti di lavoro; c) il percorso di apprendimento della mansione che può comportare diversi livelli di professionalità e professionalizzazione; e) il “benessere” dell’azienda e la sua posizione all’interno del mercato in modo da poter prevedere anche sviluppi occupazionali dopo eventuali periodi di tirocinio realizzato in modo positivo per le parti (tirocinante e azienda). 3^ fase: tutoraggio aziendale La modalità di tutoraggio è un aspetto importante della gestione del tirocinio (in quanto Ente promotore dello stesso). Ogni singolo tirocinio viene attentamente soppesato alla partenza ed in itinere in modo da prevedere il tipo di tutoraggio che è meglio mettere in atto (ma anche il supporto esterno al tirocinio stesso: colloqui di sostegno con l’interessato e/o i familiari, approfondimenti tematici e/o formazioni specifiche, ...). Ogni tirocinio è pensato e predisposto in modo fortemente personalizzato (e non sarebbe possibile diversamente perchè in ogni singola situazione giocano molte variabili specifiche). In linea di massima si procede di norma con un affiancamento più presente nel momento iniziale (le prime settimane) per poi diluire la presenza in azienda con il passare del tempo. Durante il tutoraggio del tirocinio prosegue l’approfondimento di tutte le tematiche sopra descritte relative l’analisi aziendale ad opera degli operatori dello Sportello Lavoro e il confronto su di esse nell’equipe periodica incentrata sui casi (tirocini, assunzioni, segnalazioni). In ogni programma di inserimento lavorativo la persona e l’impresa sono affiancate da uno o più tutors. Il tutor ha il compito di seguire e di coinvolgere nel tempo sia la persona che il contesto entro cui viene inserito (job club, ambiente formativo, ambiente di lavoro) e di elaborare sia con la persona che con il contesto le componenti positive e quelle frustranti dell’esperienza di inserimento, secondo i principi: 1) si vince e si perde assieme; 2) la sconfitta costituisce un’esperienza da cui imparare per vincere la prossima sfida.

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Le AZIENDE CONTATTATE sono numericamente indefinite, anche perchè le persone che operano sulla ricerca sono diverse e con diversi canali di conoscenza. Possiamo stimare i contatti in circa n. 400 aziende. AZIENDE E ASSOCIAZIONI SENSIBILIZZATE (visitate più volte, che conoscono il nostro progetto) n. 265 AZIENDE ATTIVE CON INSERIMENTI NELL’ULTIMO TRIENNIO n. 154

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START UP IMPRESE SOCIALI Cooperative La.Co.Sa.- Le Api- Hike Queste tre cooperative sociali nel tempo sono diventate punto di riferimento per tirocini e progetti individuali più particolareggiati. Queste cooperative svolgono un importante ruolo di passaggio intermedio tra il DSM e il mondo del lavoro, garantendo, tramite apposita convenzione, l’accoglimento immediato di utenti su cui si intende svolgere un tutoraggio più marcato e volto alla preparazione per attività ed esperienze più impegnative. In queste cooperative durante l’anno, hanno trovato collocazione più di 10 utenti della Psichiatria in carico allo Sportello Lavoro per ognuna e ogni utente ha goduto della possibilità di un tirocinio risocializzante. Con una breve descrizione sottolineiamo anche le caratteristiche specifiche di ogni laboratorio che queste tre cooperative hanno avviato. Cooperativa Sociale Hike

Hike ha avviato, a Mantova in una zona industriale presso la propria sede, un “laboratorio protetto” per l’esecuzione di lavori di assemblaggio di articoli per impianti sanitari e successivamente di articoli di arredo per il bagno, la casa e articoli di cartotecnica. Le commesse di lavoro acquisite dai clienti privati vengono eseguite con precisione e puntualità, rispettando i tempi di consegna e le caratteristiche tecniche richieste dalle aziende clienti. I soci ed i dipendenti della cooperativa garantiscono il cliente sulla qualità del prodotto finito.

La semplicità e la manualità di alcune lavorazioni da eseguire consente alle persone svantaggiate inserite un primo approccio al lavoro e gli operatori della cooperativa danno garanzia di un clima di lavoro accogliente per tutti. Gli stessi operatori si rapportano inoltre con gli operatori dello SL per tutte le positività e le problematiche che emergono durante il periodo di tirocinio. Cooperativa Sociale LaCoSa Questa cooperativa gestisce il laboratorio moda “Depression is fashion” a Mantova in zona centrale. I laboratori Depression creano una linea stagionale di accessori moda attuando il ciclo completo di produzione, creazione dei campionari, vendita diretta e su commissione, acquisto delle materie prime, lavorazione, spedizioni, contabilità. Il 2011 ha visto il forte incremento della produzione legata a una linea sostenibile e attenta alle tematiche ambientali.

I tirocinanti hanno l’opportunità di lavorare e integrarsi in ogni momento del percorso lavorativo cogliendo quindi una buona possibilità di formazione professionale costante e specificatamente idonea alle loro potenzialità (oltre che di forte motivazione); nello specifico tutte le mansioni (ufficio, vendita, campionatura , sartoria ecc..) sono spesso occasione di positiva gratificazione.

E’ attivo inoltre, in prevalenza per i tirocinanti maschi, il laboratorio giardino. L’investimento effettuato negli anni sugli spazi verdi del palazzo del DSM ha prodotto un buon risultato di professionalizzazione. Tale risultato è spendibile per gli anni futuri per il progetto in corso d’opera di turismo ambientale presso Fondo Ostie (località Curtatone).

Cooperativa Sociale Le Api

Laboratorio di Quistello con sede presso il CPS. Il laboratorio di Le Api, ha accolto molte persone in tirocinio; la sua attività, anche per l’opportunità fornita da una ditta esterna, si è impostata sull’assemblaggio con caratteristiche simili al laboratorio Hike. Finalità e obiettivi per i tirocinanti sono quindi simili.

Nei progetti della cooperativa Le Api questo laboratorio sarà ampliato e diversificherà i settori produttivi anche vista la necessità per alcune persone di diversificare l’ inserimento. Il settore di partenza è quello

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della ceramica e quindi della creazione di un prodotto in proprio con ampliamento e diversificazione del ciclo produttivo.

CONSOLIDAMENTO SPORTELLO LAVORO DEL DSM Premessa L’esperienza triennale dello Sportello Lavoro riferito ai “progetti innovativi territoriali in salute mentale 2009-2011” si è conclusa con il 2011 e ha portato, nel DSM, a ulteriore maturazione e sviluppo il lavoro avviato molti anni prima dai Nil (Nuclei di Inserimento Lavorativo) che rischiava di essere disperso con la loro successiva dismissione da parte dell’ASL. La scommessa, e anche l’impegno, che ci si era presi era quello di dimostrare come, per la persona con gravi disturbi psichici, fosse importante la possibilità di fare esperienze lavorative tramite percorsi individualizzati in contesti reali e con adeguati strumenti di mediazione. Crediamo, in questa sede, di poter evidenziare alcuni aspetti positivi:

- Nessuna segnalazione viene dispersa. Il lavoro dello Sportello permette per ogni utente segnalato una riflessione in equipe e un primo colloquio in modo da non creare confusione nel rapporto tra i vari operatori e riuscire a dare una risposta d’insieme ad una necessità;

- Centralità della persona assistita e dei suoi bisogni; - Gli aspetti burocratici sono finalmente diventati omogenei su tutto il territorio provinciale

dimostrando di potersi candidare a diventare ottimi strumenti anche per un allargamento del servizio (come dimostra il protocollo con la comunità SLIEV dell’OPG di Castiglione e quindi l’effettiva nascita a partire dal 2012 di un quinto sportello);

- I numerosi incontri periodici in ogni zona, associati agli incontri unitari in cui gli operatori di tutti gli Sportelli insieme al Coordinamento si incontrano, servono per riflettere su aspetti comuni dell’operare e per proporre nuove strategie di intervento da condividere. Tali incontri permettono inoltre un buon livello di collegamento con il territorio e una approfondita conoscenza degli utenti;

- L’essere collegati da un Coordinamento centrale permette la crescita professionale di tutti gli operatori, sia pubblici che del privato sociale coinvolto, oltre ad essere la condizione primaria per formazione ulteriore;

- La persona è al centro di questo percorso che ha come obiettivo la valorizzazione delle sue risorse in modo che queste possano essere spendibili in contesti di sperimentazione reali. Per fare questo lo Sportello Lavoro costruisce percorsi di crescita individualizzati;

- Considerando i tempi di risposta che lo Sportello Lavoro è in grado di offrire ad ogni soggetto pensiamo di fornire un servizio alla persona in tempi brevi nonostante la mole di lavoro e di contatti che è necessario costruire per avviare un proficuo inserimento lavorativo;

- Nell’ultimo anno sono inoltre stati introdotti alcuni elementi nuovi di analisi e ricerca che nel futuro saranno ulteriormente approfonditi e utilizzati e che crediamo sapranno dare buoni risultati anche nella qualità del lavoro e nella crescita personale dei singoli operatori;

- Protagonismo attivo (affiancato) nel percorso che si costruisce con la persona /per la persona; - Contrasto ai processi di pauperizzazione spesso effetto e concausa della nuova cronicità in

psichiatria; - Destrutturazione della spirale della desocializzazione e della stabilizzazione cronica del malato di

mente grave descritta da spivak; - Attivazione del processo di empowerment; - Azione di destabilizzazione dell'approccio spesso "assistenzializzante" e che rischia di creare

dipendenza a volte presente nei servizi; - Trasformazione dell'operatività dei servizi verso la riabilitazione efficace nel mondo reale;

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- Attivazione delle risorse formative, esterne al servizio, innate nel mondo produttivo/aziende e che già tale mondo utilizza e mette all'opera ogni volta che assume una persona o attiva tirocini di qualsiasi tipo (legge treu).

Così come non dimentichiamo alcuni aspetti problematici del lavoro che svolgiamo e che a volte non dipendono in modo diretto dal servizio stesso:

- Gli utenti spesso hanno problemi economici urgenti che si riflettono sulla salute psichica e dei quali il nostro servizio non si può far carico, ma che non trovano una risposta nei Comuni di appartenenza;

- La crisi economica si riflette anche sulla capacità delle aziende di raggiungere l'esito della assunzione e influisce anche sull'aumento del numero di nostri inserimenti;

MANTENIMENTO DELLO “SPORTELLO LAVORO”

Sulla base dell’esperienza si confermano i seguenti requisiti per il mantenimento di uno sportello: A. Uno sportello integra le informazioni che riguardano la domanda (ad esempio di lavoro) con quelle

relative alla offerta di “lavoro”. Grazie alla integrazione delle funzioni potrà: a) favorire l’incontro più appropriato tra le singole domande e l’insieme delle offerte disponibili;

b) potrà mettere in atto strategie di miglioramento allo scopo di ampliare la gamma delle offerte, quando parte della domanda non sia soddisfatta;

c) potrà mettere in atto strategie per modificare la tipologia della domanda, per migliorarne l’interfaccia con le offerte disponibili.

B. Uno sportello si caratterizza per la titolarità condivisa della funzione da parte di tutti gli attori che

operano in maniera significativa nella rete. Se, ad esempio, lo sportello lavoro si avvale del sistema delle coop di tipo B, una loro rappresentanza dovrà essere partner nella gestione, così come accadrà per i Comuni, se erogano borse lavoro, o per la Provincia, se partecipa attraverso i suoi organismi di gestione del collocamento al lavoro, e così via.

C. Uno sportello, infine, definisce per ogni persona il Progetto per l’integrazione nella comunità sociale sia

con la persona interessata che con il “servizio” inviante, ovvero la componente clinica del servizio psichiatrico. Ciascuna delle tre parti è corresponsabile nella realizzazione del progetto.

Obiettivi principali

Mantenimento del gruppo tecnico di coordinamento del progetto esteso a tutto l’ambito provinciale.

Creazione di percorsi inserimenti lavorativi ad - personam; Revisione e gestione dei protocolli con Provincia di Mantova per il collocamento obbligatorio; Attivazione di protocolli con i Consorzi dei Comuni e con la Provincia; Sviluppo di rapporti di collaborazioni con associazioni in cui siano presenti utenti e familiari; Gestione e sviluppo del portafolio aziende e suo ampliamento; Sviluppo di nuovi rapporti di collaborazione con le associazioni provinciali che raggruppano le

imprese e con le realtà medio grandi; Sviluppo di un programma di sensibilizzazione ed inserimento lavorativo, non assistenziale,

all’interno delle istituzioni ed aziende pubbliche; Sviluppo del rapporto di collaborazione con le imprese sociali.

Attività previste per il raggiungimento degli obiettivi

• Analisi della domanda di lavoro/formazione;

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• Orientamento e job club; • Progettazione dell’intervento e suo monitoraggio nel tempo; • Attivazione di forme di sostegno economico all’inserimento lavorativo sia sul versante del

lavoratore (borse lavoro e tirocini) che su quello delle imprese (sgravi fiscali ed altre forme di sotegno);

• Sostegno all’impresa che assume la persona in inserimento con ulteriori forme di tutoraggio • Gestione con la persona, gli invianti e l’impresa delle eventuali difficoltà, compresa la decisione di

interrompere il rapporto di lavoro e dar vita ad un nuovo progetto; • Miglioramento di uno strumento condiviso per la valutazione dell’esito del percorso di inserimento

lavorativo; • Revisione del protocollo con la Provincia di Mantova; • Attività di valutazione dell’inserimento lavorativo, e di promozione dell’assunzione all’interno

dell’impresa; • Attività di marketing sociale; • Attivazione di un programma di sensibilizzazione delle aziende verso la loro responsabilità sociale e

offerta di prodotti idonei alla crescita del valore sociale d’impresa; • Ricerca di fondi aggiuntivi di finanziamento orientati al sostegno economico delle persone in

inserimento, al microcredito, allo start-up di imprese sociali; • Sviluppo di attività di consulenza alle imprese per il miglioramento del clima aziendale; • Implementazione del servizio in rete con il progetto “Adolescence work in progress” ex tr28.

Risultati attesi

1. Riconoscimento della pluralità di soggetti che concorrono in un territorio alla promozione della salute mentale con particolare riferimento al mondo del lavoro;

2. Coinvolgimento dei medesimi nella progettazione e gestione operativa della salute mentale “comunitaria” sviluppandone il potenziale costruttivo;

3. Implementazione del volume delle attività di inserimento lavorativo negli ambiti interessati dal precedente programma triennale;

4. Crescita dell’esperienze delle coop. sociali La.Co.Sa., Hike e Le API; 5. Aumento della integrazione con il sistema delle cooperative sociali; 6. Aumento della collaborazione con le aziende pubbliche; 7. Riduzione degli indicatori di dipendenza istituzionale, come ad esempio: ricoveri ospedalieri, posti letto

residenziali, numero dei progetti residenziali (e loro durata) con conseguente riduzione del fabbisogno, in particolare, di posti letto residenziali;

8. Collaborazione continuativa tra i due progetti ex tr27 e ex tr28 con parte del personale in comune. Conclusione Riassunti i punti di forza, i risultati attesi, gli obiettivi e le attività che si evidenziano da sé nello svolgimento della relazione sopra esposta, crediamo occorra maggiore attenzione nel tratteggiare le criticità del sistema sulle quali si vorrebbe operare. Alcune di queste sono già state esposte e riguardano la crisi che ha investito, partendo dalla finanza, anche l’economia reale e cioè il sistema produttivo e dunque le imprese. Altre hanno a che fare con l’organizzazione del welfare in Italia (assistenzialistico per un verso e assente su ampie fasce di bisogno per l’altro). Altre ancora sono, invece, criticità a dimensione più locale sulle quali crediamo fortemente si possa incidere. Proviamo a mettere a fuoco meglio quest’ultimo ambito nell’ottica del think global, act local (pensa globalmente agisci localmente) cercandone una possibile applicazione interistituzionale a Mantova. Dai dati si evince che nell’ultimo triennio l’attività complessiva è stata sostenuta massicciamente dal DSM anche per quanto riguarda l’incentivo alla persona:

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• n° 241 inserimenti in azienda con convenzioni ad hoc promosse dallo SL di cui: - n° 196 i tirocini finanziati direttamente dallo SL;

- n° 45 quelli finanziati dai Comuni di residenza. Dai dati in possesso, anche riferiti al precedente triennio (e prima ancora), si vede chiaramente come sia andato calando progressivamente l’intervento dei Comuni che nel passato, ed in

particolare fino all’esistenza dei Nil dell’ASL, erano l’Ente competente in modo elettivo rispetto agli inserimenti lavorativi. Tale presenza dei Comuni è rimasta molto Marcata fino al primo triennio del progetto innovativo (2006-2009) tanto che circa la metà dei tirocini attivati vedevano le singole amministrazioni erogare l’incentivo alla persona tirocinante. E’ possibile un commento anche su un dato mancante nell’ultimo triennio: non vi sono stati (se non in misura irrisoria e perciò ricompresi nei dati dei tirocini) inserimenti avviati con il sistema dotale della Provincia. Nel precedente triennio vi erano state circa 20 “doti-lavoro” provinciali attivate e gestite dallo SL in un primo tempo e poi gestite formalmente da un ente accreditato alla Provincia. Questo numero, 20, era un numero ancora poco incidente sul totale, ma era comunque una risorsa in più. Era prevedibile e previsto di poter implementare tale canale invece, ora che si è concluso il periodo di attivazione possiamo dire che il suo utilizzo è diventato sempre più difficile e farraginoso. Ciò è tanto più problematico se si vede che circa l’80%, la stragrande maggioranza delle persone segnalate allo SL, ha un’invalidità civile riconosciuta ed è iscritta alle liste della “68”. In sintesi, perciò:

• molte meno risorse dai Comuni per i loro cittadini (residenti) disoccupati con/a causa di malattia mentale e in carico al locale CPS. L’impegno dei Comuni si è più che dimezzato su scala provinciale;

• nessuna risorsa significativa dalla Provincia; • analisi delle commissioni di Invalidità Civile distante dai processi di inserimento.

Riteniamo opportuno mettere come priorità per il prossimo triennio l’istituzione di un tavolo ASL/DSM/Provincia/Uffici di Piano per analizzare meglio queste criticità rilevate e introdurre azioni di miglioramento certamente possibili e sicuramente auspicabili.

PROGETTO “TRESTELLE” MODELLI INNOVATIVI PER L’INCLUSIONE SOCIALE

2012-2015

Soggetti promotori Capofila: “La.Co.Sa” - Cooperativa sociale di tipo B Partners principali: - Azienda Ospedaliera Carlo Poma - Parco del Mincio - Provincia di Mantova - Consorzio Cascina Clarabella - Comune di Curtatone - Associazione culturale Pangloss - Consorzio Agrituristico Mantovano - “Lunezia” Coop. sociale tipo A - Cooperativa Sociale di tipo B Le Api

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Scenario e obiettivi Il progetto TreStelle è nato per rispondere all’opportunità rappresentata, sul territorio mantovano, dai Bandi Emblematici di fondazione Cariplo a cui la Cooperativa LaCoSa, supportata dall’Azienda Ospedaliera Carlo Poma e dallo Sportello Lavoro gestito da Lunezia hanno partecipato per dare vita a un innovativo progetto di turismo ambientale sul lago superiore che potesse riassumere le esperienze e le competenze dei tre attori. I beneficiari del progetto sono persone con problemi psichici da cui conseguono disabilità tali da comprometterne l’autonomia; tale fragilità li rende fortemente soggetti a cronicizzazione e riacutizzazione ciclica delle patologie oltre ad essere causa conclamata di emarginazione sociale. L’obiettivo è costruire e sperimentare un modello di inclusione sociale basato su tre parole chiave: LAVORO, RELAZIONE, ABITARE. Attraverso la leva dell’inserimento lavorativo, lo sviluppo di percorsi a favore dell’autonomia abitativa, sulla base della riqualificazione del concetto di relazione sociale. Il progetto “TreStelle” è l’evoluzione del lungo lavoro svolto nella provincia di Mantova a partire dal 1994 a seguito dell’esperienza dei NIL (Nuclei di Inserimento Lavorativo). Da oltre quindici anni, tale rete di sussidiarietà, si tesse nel mantovano tra professionisti dei CPS (Centri Psico-Sociali ospedalieri) e Terzo Settore; in particolare é la Cooperativa “Lunezia”6 che dal 2006 ha traghettato l’esperienza dei NIL in “Sportello Lavoro”, egida che concretizza oggi il reinserimento lavorativo degli utenti della Psichiatria. Diffusi su tutto il territorio mantovano, ad oggi gli sportelli lavoro sono due con sedi specifiche: Mantova,Viadana, più tre nuclei sempre coordinati dalla sede centrale di Mantova (Ostilia-Quistello, Suzzara e Castiglione). Questi i dati sintetici dell’ultimo triennio di “Sportello Lavoro”: - 343 persone conosciute e affiancate con un percorso di emersione potenzialità (in media di 240 all’anno); - 196 percorsi di inserimento lavorativo - tramite tirocinio risocializzante - attivati; - 43 borse lavoro attivate; - 81 persone assunte; - 18 tentativi di assunzioni non andati a buon fine. Dall’esperienza Sportello Lavoro emerge fortemente, in particolare in questo periodo, il bisogno di collegare l’attività di inserimento lavorativo a percorsi che contemplino altri aspetti della vita e che sappiano coniugare in modo continuativo l’abitare e le relazioni, variabili focali che contribuiscono drasticamente allo sviluppo della consapevolezza di se. I dati ci mostrano come durante il triennio i tirocini siano nettamente aumentati, mentre le assunzioni sono diventate sempre più difficili. In momenti di crisi economica aumentano inoltre i casi seguiti dal Dipartimento di Salute Mentale, così come la necessità di riuscire ad analizzarli e rispondere ai loro bisogni in modo profondamente individuale, personalizzato. La presa in carico dei soggetti partecipanti al progetto “Trestelle” é condivisa con il Dipartimento Salute Mentale (A.O. Poma) attraverso la nascita dello Sportello TreStelle e si traduce in un intervento riabilitativo e di accompagnamento integrato tanto sul piano assistenziale e terapeutico, quanto sull’abilitazione e/o riabilitazione di competenze finalizzate allo sviluppo dell’autonomia attraverso la ricostruzione di legami sociali lavorativi, abitativi, socio-affettivi. Il modello organizzativo dei DSM è quello della psichiatria di comunità, data la forte penetrazione nel territorio di appartenenza. “Trestelle” calca ulteriormente il canale dell’integrazione con il tessuto comunitario: ecco perché la partecipazione ai percorsi di inclusione di Cooperative Sociali, (Le Api di Quistello) e rappresentanti del mondo profit (le aziende sensibilizzate dallo Sportello Lavoro). Ulteriore livello di inclusione si svilupperà sui percorsi naturalistici, ingegnerizzati grazie alla collaborazione con Parco

6 Cooperativa Sociale di tipo A fondata nel 2005

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del Mincio e Provincia di Mantova, finalizzati tanto al rilancio turistico, quanto al rinforzo della consapevolezza culturale del territorio orientata a percorsi formativi ad hoc diretti alle Scuole.

Dove e come agire Si stimano tra i 40 e i 50 gli attori beneficiari del progetto, e un volume massimale di coinvolgimento nelle attività di turismo ambientale sul lago di circa 10.000 persone nel triennio 2013/15. Le location e le attività: Fondo Ostie – Mantova/Curtatone/Mincio: si prevede dal Gennaio 2013 il passaggio in comodato d’uso gratuito alla Cooperativa LaCoSa delle restanti strutture di Fondo Ostie e la creazione, da parte della Provincia di Mantova e del Parco del Mincio, di una darsena. Tali premesse permetteranno lo sviluppo del progetto di turismo ambientale e laboratori artigianali, 8 assunzioni, tirocini e ospitalità per persone segnalate dal DSM, attivamente coinvolti nella permanenza abitativa, e nella gestione delle varie attività di Fondo Ostie compresa la Foresteria o B&B rivolta a turisti frequentatori del Lago superiore e/o di Mantova città. Questa location è il cuore dell’intero progetto ed è qui che si prevedono le attività aperte alla cittadinanza. “Sportelli Trestelle” – reingeneering della rete di coordinamento degli sportelli-lavoro della psichiatra ad oggi esistenti su tutto il territorio mantovano, con elaborazione di protocolli operativi, formazione di équipe ad hoc per la gestione degli utenti, monitoraggio e rendicontazione delle attività del progetto tre stelle oltre al lavoro sulle centinaia di inserimenti annuali effettuati dallo sportello. Coop. Le Api – Aiuto nello start up di impresa con la possibilità di inserimenti lavorativi e con un contributo per riqualificare l’attività impostata nei suoi primi anni di vita. Ricerca e analisi – E’ previsto il monitoraggio costante del progetto in collaborazione con una equipe universitaria che, come ente esterno, condurrà una ricerca qualitativa sui soggetti coinvolti in relazione con le equipe del Progetto TreStelle.

Risultati attesi Per i beneficiari…

- più persone inserite in percorsi lavorativi risocializzanti e riavvio all’autonomia personale; - incremento delle opportunità lavorative per soggetti fragili; - sviluppo qualitativo delle relazioni sociali, per i beneficiari “Trestelle” e per le famiglie; - sviluppo di nuove esperienze abitative e relazionali, in cornici fortemente legate alla natura e al

territorio

Per il sistema psichiatria… 6) sviluppo della cultura dell’inclusione sociale, attraverso la valorizzazione delle persone con

patologie e loro contributo attivo alla crescita del contesto sociale di riferimento; 7) riduzione di preconcetti e stigma legati alla malattia mentale, anche attraverso la narrazione

dello stesso a soggetti peculiari, quali giovani e giovanissimi coinvolti nell’avvicinamento con percorsi scolastici;

8) sviluppo di sinergie pubblico-privato su un obiettivo socialmente alto; 9) un importante investimento economico nell’ottica della Qualità destinata agli utenti del DSM, e

ai cittadini tutti.

Per l’intera società… * Rilancio ambientale, con un progetto di riqualificazione del territorio di Fondo Ostie * Rilancio energetico, con investimenti ad impatto zero su aree ad oggi passive

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* Rilancio economico ed occupazionale, fortemente volto al mercato turistico locale

Il progetto (budget totale 1.400.000 euro) ha già vinto i Bandi emblematici Cariplo ricevendo l’ok per un cofinanziamento da parte di Cariplo di 400.000 euro e da parte di Regione Lombardia di altri 100.000 euro. La Provincia di Mantova a sua volta ha già deliberato altri 120.000 euro.

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OLTRE LA SIEPE

Aiutiamo la psiche con tutta l’anima

“..occorre che il desiderio di incontrare l’altro sia disposto ad ACCETTARE UN’ALTRA LIBERTA’ che mai sarà irriducibile o assimilabile ad un solo, medesimo mondo.”( Luce Irigary)

Oltre la Siepe-Onlus è nata a Mantova nel 1996 ed è iscritta all’albo regionale del volontariato dal 1998. Nell’ambito della promozione della salute mentale l’Associazione Oltre La Siepe rappresenta, con i suoi 188 soci (pazienti,familiari,volontari,operatori) ed i suoi 57 volontari attivi, un referente territoriale per famiglie, utenti e servizi psichiatrici dei Distretti socio sanitari di Mantova e Viadana.

Con un approccio di inclusione, di condivisione, di superamento dello stigma e dell’isolamento offre le seguenti opportunità per persone con disturbo psichico,familiari, amici:

• Spazio di ascolto per la salute mentale aperto alla città. Un passo sulla luna Qui base sicura- Ascolto, sostegno e accompagnamento presso IL Centro Psico Sociale Viale della Repubblica 2H

Mantova. Cellulare 3450407680

Lunedì , Martedì, Giovedì Sabato ore 10-12 Lunedì Venerdì ore 16-18 Martedì 15-18

• Gruppi di auto mutuo aiuto AMA Gruppo AMA “Il sole e l’ombra” per persone con ansia, depressione, panico. Riunione settimanale il

martedì alle ore 19:15 in via Facciotto 7 Mantova presso la Circoscrizione Comunale di Te Brunetti Per informazioni telefonare a Loretta al numero 339 6532027.

Gruppo AMA “ForteMente insieme” per famigliari di persone con problemi psichici. Riunione bisettimanale il mercoledì alle ore 18:00 nella sede dell’ARCI Virgilio - palazzo del Mago in Piazza San Leonardo a Mantova. Per informazioni telefonare ad Alessandra al numero 3494117787 od a Graziella al numero 335 7438839.

Gruppo AMA per genitori di ragazzi con insegnante di sostegno nelle scuole secondarie. Riunione mensile nella sede dell’Istituto Bonomi Mazzolari in via Amadei 35 in Te Brunetti il martedì alle ore 18:00.Per informazioni chiamare Bruno al numero 3407111868

Gruppo AMA “Mal d’amore” per donne con problematiche affettive.Riunione settimanale presso la Circoscrizione del Comune di Mantova a Borgochiesanuova in Viale Europa31. Per informazioni chiamare Simona al numero 347 0648989.

• Attività di sostegno alla dimensione sociale con gruppi di utenti Dal 2010 ad oggi Fuori Tutti Insieme: Uscite mensili con i volontari. Per informazioni chiamare Armando

al numero 3334981976 Progetto Open Space Sport : offre a 10 giovani con disagio psichico la possibilità di sperimentarsi in uno

sport, in partner con Fidal (Federazione Italiana di Atletica Leggera) Servizi per la Salute Mentale, Centro Studi Pegaso, Società Canottieri Mincio.

Per creare prospettive di miglioramento per il futuro Oltre la Siepe offre alla comunità :

Interventi di prevenzione , informazione e formazione nelle scuole sui temi della salute mentale

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Iniziative Formative di promozione della salute mentale; Promozione e orientamento per la tutela delle persone prive del tutto o in parte d’autonomia

(Amministratore di Sostegno, Trust) Sede: Indirizzo: Via Albertoni, 1 c/o Azienda “Carlo Poma” – 46100 Mantova Telefono: 0376-201535

Orari apertura sede: martedì e giovedì :16-18 , sabato 10-12 Email: [email protected] Sito internet : www.oltrelasiepe.it Presidente: Nosè Giuseppina (Piazza Virgiliana, 58 MN)

CARTA DEI DIRITTI PER LA SALUTE MENTALE CARTA DEI DIRITTI DEGLI UTENTI DIRITTO A ESSERE INFORMATO sulle prospettive, sui trattamenti, sulle eventuali alternative e sulle

prevedibili conseguenze delle scelte operate. L’informazione deve essere espressa in modo

semplice e chiaro, adeguato alla situazione, tale da essere facilmente comprensibile, al fine di

promuovere la massima adesione al trattamento. L’informazione a terzi è ammessa solo con il

consenso esplicitamente espresso dall’utente e i dati personali devono essere tutelati in relazione

alla disciplina della privacy introdotta con la legge 675 del 1996.

DIRITTO AL CONSENSO PERSONALE al trattamento che deve essere dato in modo libero, spontaneo,

consapevole e attuale. Si può prescindere dal consenso solo quando previsto dalla legge ed in

particolare nei casi di trattamento sanitario obbligatorio in stato di necessità.

DIRITTO ALLA CARTA DEI SERVIZI. Ogni Dipartimento di Salute Mentale deve adottare la Carta dei

Servizi con l’impegno di attuare un efficace sistema di informazione sulle prestazioni erogate e sulle

modalità di accesso e con l’indicazione per la raccolta e l’analisi dei segnali di disservizio e per il

monitoraggio della soddisfazione degli utenti.

DIRITTO AL TRATTAMENTO MIGLIORE POSSIBILE in relazione alle conoscenze scientifiche più

aggiornate e ai servizi previsti dal progetto obiettivo tutela della salute mentale. L’approccio alla

persona con disagio mentale deve essere globale e ove necessario, con interventi integrati di

carattere psicologico, sociale e biologico.

DIRITTO A NON ESSERE CONTENUTO e a non subire azioni lesive della propria integrità fisica e della

propria dignità.

DIRITTO A NON ESSERE ISTITUZIONALIZZATO. La logica manicomiale deve essere superata in tutte le

strutture psichiatriche pubbliche e private e a tal fine devono essere adottati strumenti di

monitoraggio, idonei indicatori di qualità e progetti individualizzati.

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mailto:[email protected]

http://www.oltrelasiepe.it/

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Il Dipartimento di Salute Mentale deve realizzare l’integrazione tra il territorio e l’ospedale, con

centralità del centro di salute mentale e limitazione dei posti letto ospedalieri.

DIRITTO ALLA CITTADINANZA Le persone con disagio mentale devono avere accesso a tutti i servizi

sociali essenziali e in

primo luogo a uno spazio abitativo e ad un inserimento lavorativo, utilizzando anche la

cooperazione sociale.

DIRITTO ALLA PARTECIPAZIONE Le Ragioni devono garantire la partecipazione, secondo precise e

specifiche modalità - delle

associazioni dei familiari, degli utenti, dei cittadini, del volontariato e delle altre forme associative

impegnate nella tutela del

diritto alla salute mentale, nelle attività relative alla programmazione, al controllo e alla valutazione

dei servizi psichiatrici sia a livello regionale che aziendale.

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PROGETTO A. M. I. C. I. 2010

(AZIONI MIRATE A INTERVENIRE

SULLA COMPLESSITÀ INTEGRANDOCI)

Presa visione dei Protocolli di collaborazione DSM/SerT esistenti ( Mantova 2001, Alto Mantovano

2008 ), ne abbiamo apprezzato le linee ispiratrici e la definizione delle procedure.

Non ci è sembrato quindi utile proporre un nuovo protocollo che verosimilmente non migliorerebbe

i precedenti e lascerebbe scoperte le criticità di questi anni.

E’ chiaro che il CPS assume la titolarità del progetto terapeutico nei casi di pertinenza psichiatrica

(psicosi deliranti, schizofreniche, affettive e disturbi di personalità afferenti al cluster A ) e chiede

consulenza ai colleghi del SerT qualora emerga una condotta di abuso, e d’altra parte il SerT è

titolare dei casi di dipendenza e abuso e chiede consulenza qualora si associno problematiche

psicopatologiche,

E’ altrettanta esperienza condivisa che esistono punti di debolezza nella collaborazione tra i due

Servizi, e di conseguenza nella gestione di una particolare tipologia di utenti.

In prima approssimazione, ci sembra in tal senso di poterci riferire alle situazioni già descritte nel

Protocollo 2001 come: “…nevrosi grave, disturbi di personalità del cluster B e C, sociopatie gravi,

tutte co-morbili per abuso e/o dipendenza e psicosi tossiche acute e croniche”, dove rimane più

probabile il rischio di risposte frammentate e settoriali

In queste situazioni già il Protocollo 2001 prevedeva “una definizione caso per caso, e fase per

fase” di titolarità e co-titolarità.

Ci sembra che un avanzamento operativo rispetto a quanto già previsto, possa essere

l’individuazione di un “ LUOGO” in cui oltre che “definire” insieme, si proceda insieme a una

gestione integrata, come previsto dal Piano Regionale Salute Mentale 2004, al punto: “ formazione

di ” equipe funzionali” costituite da operatori DSM e SerT per lavorare su progetti specifici ”.

E’ verosimile immaginare, proprio per la peculiare complessità di questi casi, che comporta il

bisogno di risorse diversificate, che questo “LUOGO” presenti a sua volta la necessità di integrarsi

con agenzie di confine, quali: Dipartimento urgenza/emergenza, 118, Dipartimento di cure

mediche, Forze dell’ordine, Servizi sociali.

Per tale motivo una proposta operativa efficace deve comprendere anche il coinvolgimento di

queste agenzie.

A tal fine il progetto A.M.I.C.I. si articola in questo modo:

1) creazione per ognuna delle tre aree territoriali della Provincia di una mini-èquipe integrata,

formata da 2 operatori di ciascun Servizio ( 1 medico e un’altra figura professionale ) i quali

funzionano da riferimento per i colleghi nei casi di situazioni critiche.

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Questa mini-èquipe si incontra a cadenza mensile per discutere tali criticità e per riportare,

ciascuno al proprio servizio, considerazioni e indicazioni progettuali facilitanti l’integrazione e il

raggiungimento di risposte sinergiche;

2) la mini-èquipe, previa sensibilizzazione in forma ufficiale delle Agenzie sovra citate (mediche,

sociali e di ordine pubblico), si incontra periodicamente (ogni 6 mesi) con i rappresentanti operativi

di queste stesse Agenzie per discutere e confrontarsi sulle criticità che nel periodo hanno o

avrebbero dovuto coinvolgere i vari attori;

3) le tre mini-èquipe, dopo il primo anno di attività, promuovono un incontro allargato a tutti gli

operatori, di informazione sull’operato svolto e di formazione condivisa finalizzata al miglioramento

del progetto, come peraltro ancora previsto dal P.R.S.M. già citato alla voce:

“ organizzazione congiunta di programmi di formazione, aggiornamento e della supervisione del

personale “.

Mantova, 24/08/10 Letto, sottoscritto e firmato

Dr. Enrico Baraldi AO Carlo Poma

Dr.ssa Flavia Pacchioni ASL Mantova

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Protocollo di collaborazione e consulenza

tra DIPARTIMENTO ASSI, SERVIZIO DIPENDENZE (ASL)

e DSM (Azienda Ospedale “Carlo Poma”)

Il Servizio Dipendenze del Dipartimento ASSI della ASL Provinciale, e il Dipartimento di Salute

Mentale dell’Azienda Ospedale “Carlo Poma”, condividono la necessità di migliorare la loro

collaborazione: a tal fine, hanno elaborato il presente protocollo, che si impegnano a utilizzare

quale guida nella loro attività quotidiana.

Si impegnano anche a incontrarsi, secondo tempi e modalità volta per volta concordate, per

verificarne insieme l’adeguatezza.

Le indicazioni in esso contenute, sono da assumere come riferimento generale per i

comportamenti delle èquipe dei singoli Ser.T. e N.O.A. e delle singole Unità Operative Psichiatriche.

Pertanto, esse non impediscono, né escludono, che si possa procedere ad ulteriori arricchimenti e

integrazioni, anche in sede locale.

PRESA IN CARICO Per “presa in carico”, il Servizio e il Dipartimento intendono l'assunzione di responsabilità

terapeutica nei confronti di una persona e della sua sofferenza, da parte dell’U.O. competente.

La definizione e l’individuazione della “U.O. competente” nascono da: valutazione clinica;

inquadramento diagnostico- nosografico; diagnosi funzionale; progetto terapeutico.

Conseguentemente, il Servizio e il Dipartimento definiscono “titolare del progetto terapeutico” la

U.O. che prenderà in carico la persona utente, avvalendosi della collaborazione dell'altra U.O. e

delle sue specifiche competenze; “co-titolare”, quello che fornirà consulenza e collaborazione sul

caso.

L’ U.O.P. prenderà in carico le patologie afferenti all'area delle psicosi (psicosi deliranti – psicosi

schizofreniche - psicosi affettive - depressioni con carattere di endogenicità) e disturbi di

personalità afferenti al Cluster A del DSM IV (personalità paranoide, personalità schizoide,

personalità schizotipica).

Il N.O.A. e il Ser.T. prenderanno in carico le dipendenze, rispettivamente alcol e tossicomaniche,

nell’area delle reazioni, delle nevrosi di lieve o media entità, delle sociopatie di lieve o media

entità. Definiranno insieme, caso per caso e fase per fase, a seconda della gravità dell’una o

dell’altra componente, la titolarità e la co-titolarità nell’area delle nevrosi gravi, dei disturbi di

personalità dei Cluster B e C del DSM IV, delle sociopatie gravi, tutte “co-morbili” per abuso e/o

dipendenza; e delle psicosi tossiche, acute e croniche.

Si potranno configurare le seguenti situazioni:

caso in cui, oltre ad un quadro psicopatologico afferente all'area di pertinenza psichiatrica,

emerga una “condotta di abuso” (come definita dal DSM IV). In questo caso, l’ U.O.P.

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titolare del progetto terapeutico, potrà chiedere una consulenza ai colleghi del N.O.A.

e/o del Ser.T.

Qualora, in sede di consulenza, dovesse emergere un quadro clinico di dipendenza alcolo o

tossicomanica, l’èquipe del N.O.A. o del Ser.T. assumerà in carico la persona utente,

continuando ad avvalersi della collaborazione dei colleghi dell’ U.O.P., in presenza di elementi

psicopatologici, secondo modalità concordate attraverso un condiviso progetto terapeutico.

Qualora, invece, in sede di consulenza, non dovesse riscontrarsi un quadro clinico di

dipendenza, verrà formulata l’indicazione diagnostica conseguente e un’eventuale

appropriata indicazione terapeutica.

Le consulenze sul caso specifico potranno essere ripetute, sempre su richiesta degli

operatori del C.P.S.

Sempre in questi casi, si potrebbe anche verificare la necessità che il Ser.T. collabori nella

ricerca di soluzioni comunitarie, adatte ad accogliere e trattare tale tipologia di pazienti e non

disponibili all’ interno delle strutture della U.O.P;

caso in cui la “condotta di abuso” o la “dipendenza” si associ a problematiche

psicopatologiche, per le quali il N.O.A. o il Ser.T. ritenga necessaria una consulenza

psichiatrica, per un più approfondito inquadramento diagnostico e terapeutico.

Qualora, in sede di consulenza, dovesse emergere un quadro clinico afferente alla

specificità psichiatrica sopra illustrata (psicosi - psicosi affettiva - disturbi di personalità

Cluster A DSM IV), l'equipe dell’ U.O.P. assumerà in carico la persona utente, continuando

ad avvalersi della collaborazione dei colleghi del Ser.T., in presenza di condotta di abuso,

secondo modalità concordate attraverso un condiviso progetto terapeutico.

Qualora, invece, in sede di consulenza, non dovessero riscontrarsi gli elementi

psicopatologici prima citati, verrà formulata un’indicazione diagnostica ed un’eventuale

appropriata terapia farmacologica.

Le consulenze sul caso specifico potranno essere ripetute sempre su richiesta degli

operatori del Ser.T.

RICOVERO OSPEDALIERO I. Il ricovero è disposto in S.P.D.C. per persone con patologia psichiatrica franca (psicosi - psicosi

affettive - depressioni con carattere di endogenicità - disturbi di personalità Cluster A DSM IV),

previa valutazione psichiatrica.

2. Negli altri casi proposti dal N.O.A. e/o dal Ser.T. per un ricovero ospedaliero, è opportuno

sottolineare l'importanza della volontarietà dello stesso, al fine di evitarne un utilizzo improprio.

Si richiamano, in particolare, le situazioni derivanti dall'azione diretta della sostanza assunta, e in

grado di provocare "psicosi tossiche" (esogene): caratterizzate da una fenomenologia

psicotica (confusione, disorientamento, allucinazioni, ideazione paranoica), necessitano di un

adeguato approccio farmacologico ed "ambientale", per il quale potrà essere indicato il

ricovero in S.P.D.C.

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COMUNITÀ CON “DOPPIA DIAGNOSI” anche le unità d’offerta del privato-sociale sono impegnate ad attrezzarsi per accogliere persone

alcoldipendenti e tossicodipendenti definite “a doppia diagnosi”.

Il Servizio e il Dipartimento condividono e fanno proprio il modello organizzativo messo in atto

presso la Comunità “Arcobaleno” di Marengo del “Centro Mantovano di Solidarietà Arca”, sia

perché sperimentato nel tempo (opera dal ’95); sia perché in esso vi sono impegnate entrambe,

pur a vario titolo.Il “modello Arcobaleno” può essere così sintetizzato:

per persone utenti provenienti da fuori provincia:

- diagnosi, programma terapeutico, eventuale prescrizione di psicofarmaci:

ad opera del Ser.T. e del C.P.S. invianti;

- somministrazione e monitoraggio degli psicofarmaci: ad opera degli

operatori competenti dell’ “Arcobaleno”;

- urgenze e crisi: consulenza, al C.P.S. di Mantova; eventuale ricovero,

presso l’ S.P.D.C. di Mantova;

- verifiche periodiche: ad opera dell’ Arcobaleno, e del Ser.T. e C.P.S.

invianti;

- reinserimento: ad opera dell’ Arcobaleno, e del Ser.T. e C.P.S. invianti;

per persone utenti provenienti dalla provincia:

- vale la stessa organizzazione (in particolare, si sottolinea che, in

considerazione dell’organizzazione del Dipartimento di Salute Mentale e

del Servizio Dipendenze nella provincia, per Ser.T. e C.P.S. “invianti” si

intendono quelli dei singoli Distretti, territorialmente competenti).

Ai sensi della D.G.R. 12 marzo 1999 n. 6/41878 “Definizione dei requisiti e delle modalità per

l’autorizzazione al funzionamento e l’accreditamento delle strutture di riabilitazione e reinserimento

di soggetti tossicodipendenti”, i Ser.T. e i C.P.S. competenti sul caso elaborano congiuntamente “il

progetto comunitario individuale”. Il Ser.T. si farà carico, successivamente, dell’inoltro alla

Comunità di tale progetto. I relativi atti amministrativi (scheda di inserimento, impegnativa di

spesa) saranno inviati, ad opera del Ser.T., al Dipartimento ASSI e al Dipartimento Servizi Sanitari di

Base dell’ASL di Mantova, per i conseguenti adempimenti e il successivo inoltro alla Comunità.

Mantova, 10/2/2001 Letto, sottoscritto e firmato

Il Responsabile del Servizio Dipendenze

Dipartimento ASSI dell’ ASL Provinciale (Dr. Maurizio Gobbetto)

Il Responsabile del Dipartimento di Salute Mentale Azienda “Carlo Poma” Dr. Luigi Benevelli

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PROTOCOLLO COMUNICAZIONE DSM ED ENTI LOCALI tra

A. S. L. della Provincia di Mantova e

Azienda Ospedaliera “Carlo Poma” di Mantova

Dipartimento di Salute Mentale

Uffici di Piano della Provincia di Mantova

Medici di Medicina Generale

Associazione dei familiari dei pazienti psichiatrici

(La Rondine, Oltre la Siepe, Alba e Orizzonti) e

Cooperative Sociali P. G. Frassati e Santa Lucia

PER LA CONTINUITÀ DELLE CURE : “OSPEDALE E TERRITORIO” ART. 1

OGGETTO DEL PROTOCOLLO

Con il presente Protocollo si recepiscono le indicazioni del Piano d’Azione Regionale approvato con D. G. R. n. 9/983 del 15 dicembre 2010. Abstract: “È indispensabile che l’organizzazione dei servizi evolva sempre più verso un modello strutturato in funzione delle necessità della persona, basato sulla «presa in carico» del soggetto, intesa non come una mera somma di prestazioni (di servizi), ma come un unico processo, ininterrotto e condiviso, di ascolto della domanda, orientato ad assicurare la continuità e la qualità delle risposte”. A tal proposito si’individuano i seguenti assiomi metodologici di riferimento:

a) il coordinamento e l'integrazione delle funzioni sociali e delle funzioni sanitarie per

l'area minori e adulti disabili;

b) la continuità d’intervento tra la Neuropsichiatria Infantile e il Ce. A. D. che si fa carico

di organizzare, per i disabili che necessitano di cure domiciliari, l’assistenza a domicilio e

o di orientamento ai servizi territoriali;

c) la collaborazione sui casi in doppia diagnosi tra i Centri Psico Sociali della Provincia di

Mantova e i Ce. A. D. , avendo il CPS il compito di gestire la presa in carico clinica del

caso, e spettando al Cead la valutazione e l’attivazione delle cure domiciliari ;

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ART. 2

FINALITA'

Il presente Protocollo ha la finalità di definire, normare e migliorare le modalità di collaborazione tra i soggetti firmatari, nel rispetto delle reciproche competenze al fine di garantire una maggior efficacia nella presa in carico dell’utenza e del nucleo familiare.

ART.3

OBIETTIVI

Obiettivi condivisi:

• Attuare strategie di prevenzione nei diversi ambiti comunitari allo scopo di diminuire il disagio sociale;

• Attuare strategie di prevenzione nell’ambito scolastico attraverso la promozione di percorsi formativi rivolti ai docenti e a percorsi esperienziali rivolti agli studenti;

• Integrare le analisi, le letture, le culture operative e le modalità di intervento, nello spirito di concorrere a ridurre la frammentazione esistente nell’offerta di servizi al cittadino;

• Realizzare interventi ad alta integrazione sociale e sanitaria; • Programmare, coordinare, realizzare e verificare gli interventi territoriali che

richiedono l’integrazione fra i servizi; • Promuovere la crescita della rete dei servizi istituzionali e associativi, valorizzando e

sostenendo le realtà e gli interventi significativi.

Azioni da realizzare:

a) Sviluppare una rete di servizi ed interventi tra loro coordinati di natura socio-sanitaria ed educativa, mantenendo un livello di programmazione unitaria e distrettuale attraverso un coordinamento che renda più efficaci, più flessibili e meno frammentati gli interventi, con un miglior utilizzo delle risorse messe a disposizione;

b) Rafforzare il rapporto con le famiglie, la Scuola, le Associazioni di volontariato e l'integrazione con il tessuto sociale del territorio;

c) Garantire punti unici di accesso alla rete dei servizi e un’efficace informazione (URP, PUA, Uffici comunali, Servizi Psichiatrici territoriali del DSM);

d) Accompagnare l’utente e la sua famiglia nel percorso di vita agevolando in particolare i momenti di transizione e cambiamento, garantendo la continuità di risposte anche attraverso l’istituzione della figura del case manager così come previsto dalla normativa regionale.

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ART. 4

PERCORSI DI ACCESSO AI SERVIZI

Come dichiarato dal Piano regionale “Ogni specifica fase di sviluppo della persona si accompagna a particolari problematiche e bisogni che richiedono interventi mirati per essere adeguatamente affrontati e gestiti”. L’utente che diventa maggiorenne e la sua famiglia fanno riferimento per il progetto personalizzato di vita ai seguenti Servizi:

• Il Servizio di Medicina generale • Il Centro di Assistenza Domiciliare (Ce. A. D.) • Il Servizio Sociale Professionale di base • Gli Istituti Scolastici Superiori • L’area sociale Aziendale ( Continuità assistenziale /Dimissioni protette) • Il Servizio di Psicologia clinica dell’Az. Ospedaliera • Il Dipartimento di Salute Mentale • I Consultori familiari dell’ASL • Il consultorio giovani

Migliorare la qualità degli interventi

Dal confronto fra i soggetti coinvolti nel gruppo di lavoro è emersa la necessità di dotarsi di strumenti per segnalare le situazioni che necessitano di interventi sociali o sanitari prevedendo l’introduzione di schede di segnalazione. (vedi allegati). Si concorda di considerare tre categorie :

consulenza : la consulenza riguarda una modalità di rapporto organizzato fra i servizi psichiatrici, principalmente i CCPPSS, i servizi della Medicina Generale ( o servizi medici di altre discipline) ed i Servizi Sociali di base, per quegli utenti che non riconoscono lo stato di bisogno sanitario o per quelle situazioni sociali che richiedono una valutazione specialistica;

assunzione in cura : nel percorso dell’assunzione in cura rientrano i percorsi terapeutici previsti per gli utenti del DSM portatori di bisogni prevalentemente di tipo specialistico e comunque che non necessitano del trattamento complesso e multiprofessionale tipico della presa in carico;

presa in carico : il percorso territoriale della presa in carico è indicato per gli utenti affetti da disturbi psichici gravi e portatori di bisogni “ complessi”. La realizzazione della presa in carico del paziente grave e multiproblematico, in una prassi

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costantemente orientata allo sviluppo di una proficua alleanza di lavoro, rappresenta una mission specifica del DSM. L’identificazione di tali utenti avviene attraverso una valutazione multidimensionale che considera le diverse aree che concorrono a definire il “ profilo di salute”.

Le modalità di segnalazione potrebbero essere così sintetizzate :

- Per l’assunzione in cura: il Centro Psico– Sociale (CPS), competente per territorio segnala al Servizio Sociale Comunale e al Medico di medicina Generale (MMG) rispetto alla necessità di integrare le proprie risorse o l’attivazione di prestazioni, come previsto dai rispettivi PdZ per l’area fragilità adulta o area salute mentale ;

- per quanto riguarda la presa in carico: il CPS competente per territorio segnala al Servizio Sociale Comunale e al MMG; in questa situazione si prevede anche l’uso del Piano di Trattamento Individuale (P. T. I.), nel quale sono stabiliti obiettivi, prestazioni, tempi di attuazione, operatori coinvolti e verifiche periodiche;

- Per Consulenze vengono considerate tutte le situazioni che non sono conosciute al CPS o ai SSC, per le quali si reputa necessario un modello di lavoro integrato. In questi casi viene utilizzata una scheda di segnalazione che dal CPS è inviata al SSC e MMG o viceversa dal SSC al CPS e MMG, il tutto nell’ottica di ottimizzare le risorse umane e materiali garantendo il miglioramento delle prestazioni. ( vedi schede allegate) [ Dai Servizi Sociali di base ai MM.MM.GG. e al CPS e viceversa attraverso l’invio di apposita scheda ]

Il processo di aiuto agli utenti dovrà prevedere:

- l’individuazione della figura del case manager - la raccolta delle informazioni relative al percorso già effettuato da altri servizi - l 'avvio di un percorso di conoscenza della persona e della sua famiglia condiviso

tra tutti i servizi che entrano nella rete di assistenza, al fine di elaborare un nuovo progetto che tenga conto della situazione complessiva dell’ utente.

Individuato il progetto, il case manager insieme ai referenti degli altri Servizi coinvolti accompagna la persona e la sua famiglia nell’attuazione del percorso terapeutico individuato, attraverso :

- avvio degli interventi previsti per la realizzazione del percorso - verifiche periodiche e rivalutazione degli obiettivi concordati - ridefinizione del progetto a fronte di cambiamenti significativi. - Attivazione di un numero telefonico diretto per i MM.MM.GG - Introdurre modalità di lavoro secondo il modello della “Recovery”

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ART.5

ATTUARE STRATEGIE DI PREVENZIONE ALLO SCOPO DI DIMINUIRE IL DISAGIO SOCIALE

In ambito sanitario, si indica come “prevenzione” l’azione tecnico-professionale o le strategie che mirano a ridurre la mortalità, la morbilità e gli effetti dovuti a determinati fattori di rischio o ad una patologia in atto, promuovendo la salute ed il benessere individuale e collettivo.

Esistono tre livelli di prevenzione, che si riferiscono ad atti e fasi diverse:

- Prevenzione primaria: è la forma classica e principale di prevenzione, focalizzata sull’adozione di interventi e comportamenti in grado di evitare o ridurre l’insorgenza e lo sviluppo di una malattia o di un evento sfavorevole.

- Prevenzione secondaria : si tratta di una definizione tecnica che si riferisce alla diagnosi precoce di una patologia, permettendo così di intervenire precocemente sulla stessa, ma non evitando o riducendone la comparsa. La precocità di intervento aumenta le opportunità terapeutiche, migliorandone la progressione e riducendo gli effetti negativi.

- Prevenzione terziaria: è un termine tecnico relativo non tanto alla prevenzione della malattia in sé, quanto dei suoi esiti più complessi. La prevenzione in questo caso è quella delle complicanze, delle probabilità di recidive e della morte. Con prevenzione terziaria si intende anche la gestione dei deficit e delle disabilità funzionali consequenziali ad una stato patologico o disfunzionale.

Volendo perseguire la finalità di migliorare la collaborazione nel campo della prevenzione, tra i servizi del territorio, si ritiene necessario garantire la presenza di un operatore in rappresentanza del DSM e dell’Ufficio di Piano, alle riunioni delle “Commissioni Distrettuali per la promozione della salute dell’ASL” , a cui partecipano operatori di diversi servizi del Distretto Socio-sanitario.

Tali commissioni programmano, pianificano e determinano la politica che orienta le iniziative che promuovono la salute all’interno del territorio del Distretto.

Presentiamo alcuni percorsi che sono stati attuati recentemente nel nostro territorio:

Iniziativa dell’ Azienda Ospedaliera “ C. Poma”: il progetto si ispira al documento “Sviluppo e innovazione in psichiatria: Linee di indirizzo regionale per il triennio 2009- 2011”, Al Piano regionale della salute mentale della Lombardia D.G.R. del 17/05/2004, alle Linee Guida del 14/10/2007 del SNLG dell’Istituto Superiore Sanità, alla L.662/97- art 1 , commi 34

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e 35 bis “Individuazione precoce dei disturbi mentali e valutazione degli interventi terapeutico- preventivi”.

Titolo progetto: Adolescence: work in progress - dalla prevenzione, alla semiresidenzialità terapeutica: istituzioni, peer helpers, famiglie e cittadini in rete per la prevenzione, la diagnosi e l’intervento precoce sul disagio psichico adolescenziale .

L’ obiettivi generale è il seguente :

- Creare una rete di lavoro integrato che coinvolga i vari soggetti istituzionali e non,coinvolti nella prevenzione , diagnosi, trattamento e riabilitazione del disagio psichico giovanile.

Scuola e Salute Mentale : attività di prevenzione, formazione ed informazione con gli Istituti Scolastici

Per quanto riguarda tali obiettivi l’ASL nel corso dell’ultimo anno ha proposto alcuni progetti:

Alcuni prevedono l’utilizzo di “Life skill” nelle scuole della provincia di Mantova; questa metodologia di intervento che ha avuto origine negli USA, da qualche anno viene utilizzata frequentemente anche nel contesto europeo; nella Regione Lombardia tale percorso ha dato origine ad un progetto che è stato denominato “ Le scuole che promuovono la salute”. Questo progetto prevede di formare gli insegnanti affinché all’interno dei diversi percorsi curricolari promuovano un’azione educativa e di sensibilizzazione, volta ad aumentare le abilità psicologiche utili per affrontare le difficoltà del quotidiano. Il progetto è stato avviato coinvolgendo un Istituto comprensivo per Distretto;

Altri progetti prevedono dei percorsi sperimentali da attivarsi nell’arco di un triennio , con gradualità. Queste iniziative promuovono il benessere mentale favorendo negli alunni la capacità di visitare il proprio mondo interiore allo scopo di fare acquisire una maggiore consapevolezza di sé stessi e dei propri bisogni. Questa metodologia fa riferimento all’applicazione della psicanalisi al contesto scolastico educativo. Per la realizzazione di questo percorso si ritiene opportuno migliorare la collaborazione tra Consultori, SERD e DSM;

Altri progetti hanno come finalità la formazione diretta del personale docente per una maggiore comprensione di ciò che accade nel gruppo-classe e nel gruppo-docente

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allo scopo di creare una maggiore consapevolezza, coerenza educativa ed una migliore lettura delle dinamiche, dei bisogni all’interno del contesto istituzionale scolastico; in alcuni interventi queste finalità sono perseguite attraverso una supervisione periodica.

Art. 6

LA CONTINUITÀ DELLE CURE PER L’UTENZA CON PATOLOGIA PSICHICA

Il documento individua le prestazioni offerte dai servizi territoriali del D.S.M. così declinate:

• Consulenza per MMG e per patologie di “confine” (Serd, Handicap, Geriatria e Neurologia)

• Assunzione in cura • Presa in carico • Consulenza farmacoterapica per i deficit associati a psicosi precoci, ritardo

mentale e disturbi comportamentali.

L’obiettivo del presente protocollo è favorire il confronto e la valutazione in équipe multidisciplinare delle situazioni dove la disabilità è associata al disagio psichico al fine di:

• definire quale servizio sia titolare del caso • individuare la figura del case manager • definire un progetto di intervento condiviso e integrato coinvolgendo il servizio

sociale professionale del comune di residenza e il Servizio diurno o residenziale per disabili in cui sia eventualmente inserito (C.S.S., R.S.D., C.S.E., C.D.D., S.F.A.) ;

• individuare percorsi adeguati per tutti i casi di disabili in età adulta in cui si riscontra un disagio o un disturbo di tipo psichico rilevante;

• garantire il sostegno e aiuto alle famiglie per orientarsi all’interno dell’offerta dei servizi per persone disabili con disturbi psichiatrici;

• garantire la presa in carico da parte del servizio psichiatrico di adulti che presentino complessità legate all’area della disabilità quali: le patologie associate a disturbi affettivo- relazionali e comportamentali

rilevanti e problematici; disabilità con disturbi psichiatrici con risvolti secondari marcati;

La segnalazione del caso può essere effettuata:

• Dai Servizi Sociali di base ai MM.MM.GG. e al CPS e viceversa attraverso l’invio di apposita scheda , come già precedentemente indicato

La presenza degli accordi ed indicazioni previste nel presente protocollo non esclude la possibilità che a livello locale ( es. singoli Distretti), si stabiliscano modalità di lavoro o intenti per facilitare/semplificare quanto previsto a livello provinciale.

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ART. 7

INDICATORI DI RISULTATO

a) Numero di casi seguiti con l’utilizzo della rete su numero di casi segnalati b) Numero di interventi di prevenzione attuati su numero di interventi progettati c) Numero di utenti segnalati attraverso schede su numero di utenti nuove prese in carico

ART. 8

DURATA

La durata del presente protocollo sperimentale è stabilita in anni tre dalla data della sua sottoscrizione.

E’ necessario individuare dei referenti che si impegnino a verificare, monitorare e mantenere il collegamento fra i vari soggetti coinvolti.

Si prevede di effettuare delle verifiche con scadenza annuale per valutare l’efficacia del presente protocollo.

(Protocollo discusso, condiviso e approvato nella seduta dell’OCSM del 04/07/2013)

Visto, approvato e sottoscritto da:

Legale Rappresentante

Azienda sanitaria Locale della provincia di Mantova

Ing. Mauro Borelli

Legale Rappresentante

Azienda Ospedaliera Carlo Poma

Dr. Luca Filippo Maria Stucchi

Il Direttore del Dipartimento di Salute Mentale

Az. Ospedaliera Carlo Poma

Dott. Piero Antonio Magnani

Uffici di Piano :

Distretto di Asola : _______________________________________________________________

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Distretto di Guidizzolo : _______________________________________________________________

Distretto di Mantova : _______________________________________________________________

Distretto di Ostiglia : _______________________________________________________________

Distretto di Suzzara : _______________________________________________________________

Consorzio di Viadana : _______________________________________________________________

Associazioni aderenti:

SOLCO ( come referente per ile cooperative presenti sul territorio della Provincia di Mantova

Associazioni dei familiari : Oltre la siepe, Orizzonti , Alba, La Rondine

Allegati: Fac simile lettere di segnalazione A1: da CPS a Comune e MM.MM.GG. A2: da Comune a C.P.S. e MM.MM.GG.

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All.1

Facsimile lettera di segnalazione per presa in carico congiunta

Alla c.a. A.S. /Sindaco……….

Comune di ………………...

Spett.le…………………

Medico MG…………..

Dott…………………….

OGGETTO: richiesta di valutazione sociale congiunta ai sensi del Protocollo “Continuità delle cure: Ospedale e territorio” fra Azienda Ospedaliera Carlo Poma di Mantova, ASL di Mantova, Uffici di Piano per gli Interventi di natura socio-assistenziale e di integrazione sociale.

Si segnala il/la Sig./Sig.ra:

Cognome e nome: ................................................................................................................................

Data di nascita: ......................................................................................................................................

Residenza: ...............................................................................................................................................

Anno di presa in carico: ........................................................................................................................

Problematiche socio-assistenziali rilevate:

..............................................................................................................................................................

....

..............................................................................................................................................................

....

..............................................................................................................................................................

....

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Operatori CPS di riferimento: ...............................................................................................................

Ipotesi data riunione: .............................................................................................................................

Presso: .....................................................................................................................................................

Distinti saluti L’ASSISTENTE SOCIALE

CPS di ………………….

IL RESPONSABILE

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All. 2

Facs- simile lettera per Medici di Medicina Generale

LETTERA INTESTATA DEL COMUNE

Spett.le

Medico MG

Dott………………

E p.c. Spett.le

CPS di……………………

Oggetto: segnalazione del/della Signor/a……………………………….

Con la presente si segnala la situazione del/della Signor/ra …………………………… per il

quale, ai sensi del “Protocollo di intesa continuità delle cure: Ospedale e territorio fra

Azienda ospedaliera di Mantova, Asl di Mantova, Uffici di Piano per gli interventi di natura

socio-assistenziali e di integrazione sociale a favore di soggetti affetti da malattia

mentale”.

Con la presente si chiede una valutazione delle condizioni sanitarie e i relativi interventi di

competenza.

Per eventuali e ulteriori informazioni in merito alla situazione del nominato in oggetto e per

una fattiva collaborazione si prega di contattare l’assistente sociale al n°

telefonico……………………………..

In attesa di riscontro, si porgono distinti saluti.

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PROTOCOLLO OPERATIVO PER L’ASSISTENZA SPECIALISTICA

PSICHIATRICA A FAVORE DI PAZIENTI OSPITI PRESSO LE

COMUNITÀ ALLOGGIO SOCIO-SANITARIE PER PERSONE

CON DISABILITÀ (CSS) TRA

L’A.S.L. di Mantova con sede legale a Mantova in via Dei Toscani n. 1 codice fiscale 01838560207 nella persona del Direttore Generale, legale rappresentante, Ing. Mauro Borelli

e

l’Azienda Ospedaliera “Carlo Poma” di Mantova, in persona del suo Direttore Generale e Legale Rappresentante Dott. Luca Filippo Maria Stucchi,

si concorda quanto segue:

Oggetto

Il presente protocollo ha la finalità di definire, tutte le necessarie procedure per una adeguata assistenza specialistica psichiatrica a favore di quei disabili adulti che presentano anche una diagnosi psichiatrica accolti presso le Comunità alloggio Socio Sanitarie per persone con disabilità (CSS) attive nel territorio mantovano.

Pazienti che accedono come nuovi ingressi alle CSS

Per i pazienti che accedono alle CSS che presentano all’anamnesi patologie anche psichiatriche è necessario prevedere che lo psichiatra di riferimento, se consulente o curante se il paziente è stato in carico al DSM, affianchi il MMG, l’operatore ASL ed il Responsabile di struttura nella la formulazione e stesura del previsto Piano Assistenziale Individuale (PAI). Il PAI deve essere redatto in base alle caratteristiche dell’ospite ed alle necessità di cui abbisogna (ad es. la terapia farmacologica in uso e il livello di eventuale assistenza/supervisione che l’ospite richiede per gli spostamenti esterni alla struttura), in modo tale da consentire alla struttura stessa di valutare l’adeguatezza/appropriatezza della tipologia di unità d’offerta residenziale in relazione alle condizione cliniche ed alle necessità assistenziali dell’ospite.

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Pazienti già ospiti residenti in CSS

Per gli ospiti presenti in CSS già conosciuti e/o seguiti dal DSM, gli aspetti educativi–assistenziali–riabilitativi ed ordinari sono di pertinenza della comunità, la parte sanitaria è a carico del Medico di Medicina Generale, mentre le problematiche psichiatriche che richiedono un trattamento specialistico sono a carico al medico psichiatra indicato come referente e titolare dell’assunzione in cura.

L’assunzione in cura presuppone una diagnosi clinica e una valutazione funzionale che permetta di rendere esplicito e condivisibile il progetto terapeutico agli operatori della comunità.

Il progetto terapeutico prevede, laddove necessari, visite e colloqui psichiatrici ambulatoriali e/o presso la struttura, prescrizione farmacologica e relativo monitoraggio nel tempo, da attuarsi mediante incontri periodici in cui vengono approfondite le indicazioni relative all’interpretazione dei comportamenti del paziente e verifiche delle potenzialità evolutive dell’ospite con il conseguente adattamento delle linee di intervento.

Per gli ospiti con diagnosi psichiatrica principale o con doppia diagnosi già presenti nelle CSS ma non conosciuti o non seguiti in precedenza dal DSM in quanto trattasi di persone provenienti da extra provincia o con patologie manifestatasi successivamente all’ingresso in comunità, il Medico di Medicina Generale (MMG), in accordo con gli operatori della struttura in cui è inserito l’ospite, inoltra al servizio psichiatrico territoriale una richiesta di visita specialistica, con rilascio di impegnativa per attività di ”consulenza”.

E’ consigliabile che l’impegnativa sia accompagnata da una breve nota contenente le condizioni sanitarie, i farmaci assunti e gli aspetti comportamentali più significativi dell’ospite. Il medico psichiatra territoriale potrà eseguire visite in struttura in caso di impossibilità da parte dell’ospite a recarsi, accompagnato da un operatore della CSS, presso la sede dell’ambulatorio territoriale di riferimento (CPS).

L’attività di consulenza, così come indicato dalla normativa regionale, si configura come approfondimento del problema per un inquadramento diagnostico, a cui può far seguito, se ritenuto necessario, una attività di assunzione in cura per un percorso di trattamento terapeutico. La consulenza prevede una modalità di rapporto organizzato e stabile fra il medico psichiatra di riferimento e il Medico di Medicina Generale dell’ospite, con possibilità di incontri per la discussione del caso.

Sia in caso di attività di consulenza e sia in caso di assunzione in cura è necessario che la diagnosi clinica, la valutazione funzionale, semplici indicazioni e/o pareri, e/o la proposta di un percorso terapeutico, ritenuto idoneo siano condivisi e restituiti per iscritto agli operatori della CSS , i quali hanno l’obbligo di raccogliere ed aggiornare periodicamente tutta la documentazione clinica nel fascicolo socio-sanitario dell’ospite.

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Modalità di gestione dell’urgenza e di situazioni ad essa collegata.

Nel caso in cui, a seguito di valutazione condotta presso il Pronto Soccorso ospedaliero, si verifichi la necessità di un ricovero urgente di un ospite residente in comunità presso il reparto ospedaliero di diagnosi e cura, il responsabile della CSS dovrà tempestivamente informare dell’accaduto il medico di Medicina Generale. La certificazione sanitaria rilasciata al momento delle dimissioni ospedaliere dell’ospite contenente eventuali prescrizioni farmacologiche diverse da quelle assunte precedentemente al ricovero devono essere sottoposte alla visione del MMG e del medico psichiatra referente, al quale spetta il compito di valutare nel tempo il mantenimento e/o il cambio di terapia farmacologica.

Ogni tipo di certificazione sanitaria e/o prescrizione farmacologica verrà conservata a cura del responsabile della CSS nel fascicolo socio-sanitario dell’ospite, per dare evidenza a quanto messo in atto dalle singole professionalità coinvolte nella gestione dell’assistenza all’ospite.

Letto, confermato e sottoscritto.

Mantova lì ______________________

IL DIRETTORE GENERALE

AZIENDA OSPEDALIERA “CARLO POMA”

IL DIRETTORE GENERALE

AZIENDA SANITARIA LOCALE DI MANTOVA

Luca Filippo Maria Stucchi Mauro Borelli

(Protocollo discusso, condiviso e approvato nella seduta dell’OCSM del 04/07/2013)

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BOZZA - aslmn.net · Tale evidenza, in una prospettiva di psichiatria di comunità, richiede a...

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