Borderline

disturbo specifico = organizzazione

Secondo il pensiero di Nancy McWilliams “non èpossibile comprendere la struttura essenziale delcarattere di un essere umano senza valutare duedimensioni distinte e tra loro interagenti: il livelloevolutivo dell’organizzazione della personalità elo stile difensivo all’interno di quel livello. La primadimensione descrive il grado di individuazione o dipatologia (psicotico, borderline, nevrotico,“normale”) della persona; la seconda identifica iltipo di carattere (paranoide, depressivo, schizoide,ecc.)” (McWilliams, 1999, p.60)

Storia del termine

• Stern (1938):conia il termine borderline.

• Knight (1953): il termine borderline comincia ad identificare una categoria diagnostica.

• Grinker (1968): definizione della sindrome borderline differenziata dalle altre patologie che si collocano lungo un continuum nevrotico/psicotico.

• Kernberg (1967-75): definizione del livello borderline dell’organizzazione di personalità.

• Gunderson e Singer (1975): definizione del disturbo borderline attraverso la creazione dell’ “Intervista Diagnostica per i Borderline”.

• DSM = instabilità specifica in tutte le aree di funzionamento

• Westen = core category disregolazione emotiva egodistonica (manifestazione fenomenica: instabilità affettiva)

• Fonagy = incapacità a mentalizzare l’esperienza emotiva

• Grinker = caratteristiche cliniche specifiche connesse ad un difetto nello sviluppo dell’Io

Gunderson e Singer

Caratteristiche fondamentali necessarie per una diagnosi di paziente borderline: 1. affettività intensa di natura prevalentemente depressiva o rabbiosa; 2. impulsività; 3. adattamento superficiale nelle situazioni sociali;4. episodi psicotici transitori, comportanti brevi ‘strappi’ all’esame di realtà; 5. tendenza a perdere i nessi associativi se sottoposti a test proiettivi o ad

altre situazioni non strutturate;6. modelli relazionali instabili. Obiettivo = stabilire intense ed esclusive relazioni diadiche, nelle quali sentirsi

al riparo dal rischio di abbandono due diverse tipologie di ansia: -   derivante dalle primitive fantasie di fusione paura di venir fagocitati dall’altro;

-  angoscia con sconfinamenti nel panico terrore di poter essere abbandonati.

I Criteri del DSM IV per il disturbo borderline di personalità.

Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’affettività con impulsività notevole, comparsa entro la prima età adulta e presente in

vari contesti come indicato da almeno cinque (o più) dei seguenti elementi:1) tentativi esagitati di evitare un reale o immaginario abbandono (non includere i

comportamenti suicidari o automutilanti considerati in 5);2) modalità di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall’alternanza tra gli

estremi di iperidealizzazione e svalutazione;3) disturbo dell’identità: l’immagine di sé o il senso di sé sono disturbati in maniera marcata

e persistente o instabile;4) impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto, quali

spendere, sesso, uso di sostanze, guida spericolata, abbuffate (non includere i comportamenti suicidari o automutilanti considerati in 5);

5) ricorrenti minacce, gesti o comportamenti suicidari, o comportamento automutilante;6) instabilità affettiva causata da una marcata reattività dell’umore (ad esempio, intensa

disforia episodica, irritabilità o ansia che di solito dura poche ore e soltanto di rado supera pochi giorni);

7) sentimenti cronici di vuoto;8) rabbia immotivata e intensa o mancanza di controllo della rabbia (ad esempio frequenti

accessi di ira, rabbia costante, ricorrenti scontri fisici);9) gravi sintomi dissociativi o transitoria ideazione paranoide correlata ad eventi stressanti

Comprensione psicodinamica

I modelli psicodinamici hanno avuto un peso

importante nella comprensione della patologia

borderline.

Vengono suddivisi in:

• Modelli basati sulla psicopatologia del conflitto: Kernberg, Masterson e Rinsley;

• Modelli basati sul deficit (Adler, Fonagy)

Kernberg

A partire dalla psicologia dell’Io e da quella delle Relazioni Oggettuali,egli considera il concetto borderline non come uno specifico disturbo dipersonalità, bensì come un’organizzazione di personalità che si colloca trail livello nevrotico e il livello psicotico ed è caratterizzato da: -         Manifestazioni non specifiche di debolezza dell’Io;-      Scivolamento verso processi di pensiero primario;-        Operazioni difensive specifiche;-         Relazioni d’oggetto patologiche interiorizzate.

Queste caratteristiche sono comuni ad un’ampia gamma di disturbi dipersonalità (personalità infantili, personalità narcisistiche, personalitàantisociali, ecc.)

Kernberg

eziologia del disturbo = sottofase di riavvicinamento

fissazione dovuta a indisponibilità emotiva della madre da attribuire a due

fattori che agiscono isolatamente o in combinazione fra loro:

1 eccesso di aggressività costituzionale del bambino;

2 difficoltà materne nell’assunzione del ruolo genitoriale.

Tale fissazione non consente l’integrazione degli aspetti buoni e cattivi

della madre, presupposto della costanza d’oggetto quindi:

1. una scarsa tolleranza alle separazioni

2. maggioranza di introietti negativi

Gli introietti negativi danno luogo all’alternanza di idealizzazione e

svalutazione.

Masterson e Rinsley Eziologia del disturbo = sottofase di riavvicinamento con accento sulcomportamento materno: le madri, altamente conflittuali rispetto allacrescita dei figli, inviano un messaggio ambiguo.

Si stabiliscono così due modelli operativi interni costruiti a partire dallerappresentazioni scisse del sé e della madre:1 – unità ricompensante (libidica), 2 – unità frustrante (aggressiva).

Da una parte il bambino cerca di costruirsi una propria identità ma si sentepervaso da sentimenti di abbandono rabbia e disperazione, dall’altra parterifiuta la propria autonomia ma si sente frustrato, vuoto e smarrito.

 

 

Rappresentazione parziale della madre

affettoRappresentazione parziale del sé

Unità allontanante

Oggetto parziale materno, critico, ostile e sanzionante l’allontanamento

+Rabbia, frustrazione e sentimento di essere ostacolato

+inadeguato, cattivo, disperato, colpevole, brutto e vuoto

Unità ricompensante

Oggetto parziale che approva, sostiene e ricompensa il comportamento regressivo e adesivo

+

Bontà, sentirsi nutrito e gratificazione del desiderio di riunione

+ Buono, passivo e compiacente

• Adler G.: Il paziente borderline sarebbe incapace di sviluppare un oggetto interno contente-confortante, è costantemente alla ricerca di oggetti-sé esterni. Sarebbe compromessa la memoria evocativa. Questo tipo di memoria non è attivata automaticamente nell’adulto borderline, soprattutto in situazioni di stress.

• Cloninger: Si basa sul modello psicobiologico della personalità che vede questo costrutto determinato per metà dal temperamento, quindi su base costituzionale-genetica, e per metà dal carattere, ampiamente determinato da variabili ambientali. I fattori critici per la diagnosi sarebbero: autodeterminazione e cooperatività (fattori caratteriali) associati a una forte tendenza alla ricerca di novità e all’evitamento del danno (fattori temperamentali).

Fonagy

• Ciò che secondo l’autore caratterizza questi soggetti è un danneggiamento delle loro relazioni d’attaccamento (intrapsichiche ed esterne).

• Spiega il disturbo borderline di personalità come un’inibizione difensiva dallo sviluppo della funzione riflessiva. Il disturbo borderline non è letto come fissazione o regressione, bensì come soluzione adattiva.

• All’interno di famiglie o contesti di cura abusanti o maltrattanti il bambino si confronta con i sentimenti di odio, la crudeltà o il desiderio di fare del male che la figura responsabile della sua cura nutre per lui. La scelta, al fine di proteggersi, è quella di ritrarsi dalla percezione degli stati mentali.

Fonagy

• Si procede in modo difensivo ostacolando i processi metacognitivi in tutte le relazioni intime. Le esperienze fisiche perciò acquistano un’importanza maggiore e ciò porta paradossalmente a cercare una maggior vicinanza con un potenziale abusatore.

• Si sviluppa una propensione a ritirarsi dalla mentalizzazione e, contemporaneamente, una propensione a reiterare il trauma.

• Comportamenti masochistici come unico strumento per mantenere la vicinanza intersoggettiva.

Fonagy• Descrive i soggetti borderline come oscillanti costantemente

tra uno stato di equivalenza psichica, in cui i propri stati interni vengono concepiti come realtà esterne e vissute come terrificanti e abnormi.

• Molti dei sintomi possono essere letti come strategie difensive per disattivare la capacità di mentalizzazione.

• Gli stati mentali possono essere riconosciuti solo elicitandoli in un altro: questo porta ad un vuoto, una realtà interna senza nome e terrorizzante. Interiorizzano, quindi, ciò che viene riflesso dall’altro per colmare il vuoto terrificante, ma non corrisponde all’esperienza interna e non è utilizzabile.

• Si crea così l’esperienza aliena di sé. Il Sé alieno distrugge il senso di coerenza del Sé che può essere ristabilito solo per mezzo di una proiezione costante e intensa.

Caratteristiche tipiche della Depressione

caratteriologica

Caratteristiche comuni

Caratteristiche tipiche del disturbo

depressivo maggiore

•solitudine, vuoto

•rabbia conscia

•ripetuti gesti suicidari

•relazioni richiedenti, ostili e dipendenti

•preoccupazioni per la perdita interpersonale, per la separazione

•illusoria autosufficienza

• umore depresso

• inutilità impotenza

• fame oggettuale

• dipendenza relazionale

• fragile autostima

• sentimenti di colpa, rimorso

• ritiro, agitazione, gravi sintomi vegetativi

• possibile suicidio

• relazioni stabili

• preoccupazione per sconfitte e fallimenti

• figure curanti ben accette (con storia di indipendenza)

In entrambi i disturbi → alterazione della regolazione

dell’affettività ma con differenze di ordine “qualitativo”:

• Borderline – la depressione in questo disturbo sembra caratterizzata più dal senso di vuoto.

• Depressione maggiore – vissuti depressivi più legati a sentimenti di responsabilità e di colpa verso gli oggetti d’amore.

Tendenza suicidarie

• Borderline – desiderio di ottenere una risposta dall’altro, tentativo dettato dal desiderio di controllare.

• Depressione maggiore – perdita della speranza.

Stile di personalità disforico con disregolazione emotiva, SWAP-200

Caratteristiche che si organizzano attorno a 3 poli:1. Pervasiva disforia → li porta a sentirsi infelici, depressi, abbattuti,

preoccupati dalla morte e dal morire, maltrattati, incompresi, vittimizzati, emarginati e privi di appartenenze significative. Nucleo che coesiste con dinamiche aggressive manifeste: tendono ad essere arrabbiati ed ostili, sia consciamente che inconsciamente.

2. Disregolazione emotiva → associata alla necessità di instaurare rapporti di dipendenza che hanno la funzione di aiutare la regolazione del proprio stato emotivo.

3. Stati psichici di tipo post-traumatico → testimonierebbe la sovrapposizione tra questi pazienti e i borderline del DSM, per i quali la ricerca ha dimostrato una frequenza significativamente più elevata di abusi rispetto alla normale popolazione.

Stile di personalità disforico con disregolazione emotiva- SWAP 200.

• 12 Tende a cadere in spirali emotive senza controllo che conducono a estrema ansia, tristezza, rabbia, eccitazione ecc.

• 168 Lotta contro veri e propri desideri suicidi.• 117 E’ incapace di calmarsi o confortarsi da solo/a quando è stressato/a; ha bisogno di un’altra persona che

lo/la aiuti a regolare i suoi affetti.• 50 Tende a sentire che la vita non ha significato.• 142 Tende a minacciare o tentare ripetutamente il suicidio sia in in forma di “grido di aiuto” sia come tentativo

di manipolare gli altri.• 189 Tende ad essere infelice, depresso/a o abbattuto/a.• 73 Tende ad essere “catastrofico/a”: è portato/a a vedere i problemi come disastrosi, impossibili da risolvere

ecc.• 157 Le emozioni forti tendono a renderlo/a irrazionale; può mostrare un notevole declino del proprio livello di

funzionamento abituale.• 195 Tende ad essere preoccupato/a della morte e del morire.• 90 Tende a sentirsi vuoto o annoiato/a.• 56 Sembra provare poca soddisfazione o godimento nelle attività quotidiane o non ne prova affatto.• 77 Tende a essere eccessivamente bisognoso/a o dipendente; richiede assicurazioni o approvazioni eccessive.• 81 Ri-esperisce o rivive più volte un evento traumatico del passato (per esempio, ha ricordi intrusivi o sogni

ricorrenti dell’evento; è scioccato/a o terrorizzato/a da eventi presenti che assomigliano o simbolizzano il trauma passato).

• 109 Tende ad attuare comportamenti automutilanti (per esempio tagliarsi, bruciarsi ecc).• 16 Tende a essere arrabbiato/a o ostile (sia consciamente sia incosciamente).• 149 Tende a considerarsi un emarginato/a o un/una outsider; si sente privo/a di qualunque appartenenza.• 127 Tende a sentirsi incompreso/a, maltrattato/a o vittimizzato/a.• 54 Tende a sentirsi inadeguato/a, inferiore o fallito/a.• 191 Le sue emozioni tendono a cambiare rapidamente e in modo imprevedibile

"Ragazze Interrotte" (tratto dal libro di Susanna Kaysen)

con Winona Ryder, Angelina Jolie e Whoopi Goldberg Susanna Kaysen, si comporta come tutte le sue coetanee: confusa, insicura eimpegnata a dare un senso al mondo in continua evoluzione che ha intorno.Ma lo psichiatra che la visita per ordine dei genitori, dà a questocomportamento un nome preciso: disturbi della personalità che simanifestano attraverso l'incertezza riguardante la propria immagine, gliobiettivi a lunga scadenza (non ha progetti per il futuro), le amicizie e gliamori da avere (promiscuità). Dopo questa diagnosi, decide di nonpreoccuparsene più mandando Susanna al Claymoore Hospital. Qui conoscela bionda Lisa, un'affascinante sociopatica, Daisy, una ragazza con lapassione per i polli allo spiedo e per i lassativi, Polly, una ragazza con il visoustionato ma con il cuore incredibilmente privo di cicatrici e Janet, unaragazza anoressica. Alla fine Susanna dovrà decidere fra il mondo di coloroche vivono all'interno dell'istituto e quello al di fuori di esso, sotto la guidadi un'infermiera comprensiva come Valerie. Nei suoi due anni trascorsi alClaymoore, Susanna analizza i confini tra l'essere libero e l'essere rinchiuso,tra amicizia e tradimento, tra follia e sanità mentale. Non sapeva cosa leaccadeva.. sapeva solo di essere Borderline...