La ricerca qualitativa nelleMedicine Non Convenzionali

Bologna, 30 settembre 2009

GUIDO GIARELLI

FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA

UNIVERSITÀ “MAGNA GRÆCIA”

ESPERIMENTO RANDOMIZZATO ECONTROLLATO (RCT)

il gold standard della ricerca scientifica clinica?

l’unico metodo possibile?

o, comunque, sempre il migliore?

METODI DI RICERCA PIÙ “CAUSALI”

Revisionisistematiche

di RCT

Esperimenti randomizzatie controllati (RCT)

Esperimenti non randomizzatie studi osservazionali

Studi di caso, serie di casi, survey,ricerca qualitativa, aneddottica

METODI DI RICERCA MENO “CAUSALI”

La gerarchia delle evidenze

LA DOMANDAPARADIGMATICA

Può una strategia di ricerca sviluppata in uncontesto biomedico essere usata perinvestigare un sistema di medicina basato sudi una diversa “concezione del mondo”?»

(Vickers et al. 1997)

la questione della“concezione del mondo”

come studiare o l’efficacia o i meccanismiquando costrutti, variabili indipendenti, misuredi esito e/o percorsi proposti rappresentanofenomeni che si differenziano dal consensoscientifico corrente e, dunque, possono nonessere ritenute esistere dalla medicinaconvenzionale

“Una strategia migliore sembra esserequella di identificare la specifica domandache viene posta e di adeguare il disegnodi ricerca alla domanda”

(Vickers et al. 1997)

QUESTION-ORIENTED RESEARCH

«La scelta del disegno di ricerca dovrebbeessere fatta sulla base di quale metodologiasia più appropriata a fare ricerca sulla terapiaoggetto d’investigazione. (…) Il focus dellabiomedicina è sulla malattia in termini diprocessi biochimici e sul loro scompenso,l’enfasi sulla specifica eziologia e suldualismo mente-corpo. Esso è sostituito daun approccio sistemico alla salute e allaguarigione»

(Mercer, Long e Smith 1995)

1. Diverse domande di ricerca richiedonodiverse metodologie e approcci analitici

2. Gli RCT non sono l’unica metodologiadisponibile

3. Altre metodologie di ricerca siaquantitative che qualitative possonovalidamente rispondere a domandediverse da quella dell’efficacia dilaboratorio (efficacy)

VALUTAZIONE DEGLI EFFETTI VALUTAZIONE DELL’UTILITÀ

Meta-analisi Ricerca sui servizi e sulleRevisioni sistematiche tecnologie sanitarie

EVIDENZA IMPATTO

Esperimenti Ricercherandomizzati epidemiologiche

e controllati ATTRIBUZIONE ASSOCIAZIONE e di risultato

Scienze Ricercadi base MECCANISMI SIGNIFICATI qualitativa

Validità Validitàinterna VALUTAZIONE DELLA VALIDITÀ esterna

La casa delle evidenze [Jonas 2002]

1. Scienze di base di laboratorio/meccanismi: sono quellescienze che investigano i meccanismi biologici fondamentalialla base dell’efficacia clinica, sia in vitro (colture cellulari emodelli molecolari) che in vivo (patologie in condizioninormali o in animali geneticamente alterati); esserispondono alla domanda: “che cosa accade e perché?”.

2. Ricerca qualitativa e studi di caso/significati: si trattadi aneddoti, storie, interviste, studi di caso, focus groupsviluppati soprattutto nelle Scienze sociali, nel Nursing e,ultimamente, anche nella Medicina di comunità, cheinvestigano le preferenze del paziente e la pertinenza degliapprocci clinici rispetto ad esse; essi rispondono alladomanda “che cosa ne pensa il paziente e quali sono le suepreferenze?”.

3. Esperimenti randomizzati e controllati/attribuzione: è il metodo che cerca di isolare ecomparare lo specifico contributo attribuito aidiversi trattamenti rispetto ai loro risultati; essirispondono alla domanda: “qual è l’efficaciaattribuibile ad un determinato trattamento?”.

4. Studi epidemiologici di esito/associazione:si tratta si tratta di audit, studi di esito (outcomeresearch), survey epidemiologiche che descrivonol’associazione tra intervento e risultati; essirispondono alla domanda: “quali effetti produce iltrattamento nella pratica clinica?”.

5. Meta-analisi e revisioni sistematiche/evidenza: si trattadi metodi per valutare l’accuratezza e la precisione dellaricerca clinica basati sulla revisione di esperti e la sintesistrutturata delle ricerche sperimentali; essi rispondono alladomanda: “che grado di fiducia possiamo avere negli effettidel trattamento individuati nella ricerca clinica?”.

6. Ricerca sui servizi e sulle tecnologie sanitarie/impatto: si tratta di survey che esaminano la effettiva utilitàe l’impatto degli interventi (health services research) e delletecnologie sanitarie (health technology assessment) suipazienti sulla base di fattori sociali quali accesso, costi,fattibilità, competenza degli operatori, compliance delpaziente, ecc.; essi rispondono alla domanda: “Qualeimpatto in termini generali di accettazione e di adozione undeterminato intervento comporta?”.

Domanda: l’agopuntura è un trattamento efficacenella pratica clinica?Disegno di ricerca: audit della pratica clinica confollow-up a lungo termine utilizzando misure diesito validate; studi di coorte comparatiDomanda: l’agopuntura è un placebo?Disegno di ricerca: esperimenti incieco randomizzati e controllati con placeboDomanda: quali sono gli effetti fisiologici delpungere?Disegno di ricerca: studi di laboratorio conanimali e persone volontarieDomanda: qual è l’esperienza del pazienterispetto alla terapia con agopuntura?Disegno di ricerca: ricerca qualitativa, adesempio: interviste semistrutturate con pazienti inagopunturaDomanda: quali punti e/o procedure di punturarisultano più efficaci?Disegno di ricerca: esperimenti comparati + studidi laboratorioDomanda: come può l’agopuntura essere megliointegrata con la medicina convenzionale?Disegno di ricerca: ricerca collaborativa traoperatori convenzionali e di agopunturaconsistente in cicli di audit, valutazione e scambidella pratica clinica

Domanda: quali condizioni l’agopuntore è in grado di trattare?Disegno di ricerca: audit semplice

Domanda: quali pazienti rispondono al trattamento conagopuntura?Disegno di ricerca: audit dettagliato e serie di casi

Domanda: quante persone visitano un operatore di agopuntura?Disegno di ricerca: survey di popolazione

Domanda: quali sono gli ostacoli ad una integrazione di successodell’agopuntura in una clinica del dolore?Disegno di ricerca: ricerca qualitativa, inclusiva dell’osservazionepartecipante e delle interviste con operatori sanitari convenzionali

Question Oriented Research: le domande e i disegni diricerca nel caso dell’agopuntura

[Vickers 1994]

THE MEANING OF CAM PRACTICES AMONG PEOPLEWITH HIV IN THE UNITED STATES: STRATEGIES FORMANAGING EVERYDAY LIFE

Carrie E. Foote-Ardah, 2003

Studio qualitativo durato 4 anni in un’area metropolitana West

autore persona con HIV e utente CAM

lavoro preliminare di contatto preparatorio

raccolte 62 storie di vita: 16 donne, 46 uomini

campione mirato appropriato per popolazione “nascosta”

relazione empatica con gli intervistati

gestione vita quotidiana come persone malate migliorata da uso CAMgrazie al loro significato per l’autoregolazione delle pratiche terapeutichee per per le strategie offerte di gestione dell’incertezza

4 strategie principali: gestione dei sintomi, medicamenti ed emozioni;sperimentare l’autovalutazione della progressione della malattia;acquisire libertà dal regime medico; gestione stigma AIDS

A QUALITATIVE STUDY OF PATIENT’S VIEW ON THECONSULTATION AT THE GLASGOW HOMOEOPATHICHOSPITAL, AN NHS INTEGRATIVE COMPLEMENTARYAND ORTHODOX MEDICAL CARE UNIT

S.W.Mercer e D.Reilly, 2004

14 interviste semi-strutturate in profondità su 200 questionari compilati dapazienti dell’ospedale omeopatico

interviste effettuate in un contesto scelto dal paziente: casa (11), ospedale(2), altro (1)

interviste registrate e trascritte verbalmente e poi analisi del contenuto perindividuare temi rilevanti (98 categorie)

temi esterni alla consultazione clinica: aspettative ed esperienze di familiaried amici rinforzate da consultazione

temi interni alla consultazione clinica: importanza atteggiamento receptione ambiente fisico; ospedale parte del NHS importante per problema costi,sicurezza, e credibilità; disponibilità di tempo per la consultazione,approccio all’intera persona, relazione egualitaria e di reciproco rispettocon il medico, atteggiamento positivo ed empatico del medico, disponibilitàall’ascolto; libertà di chiedere informazionidiscutere la terapia, negoziare ilcorso d’azione, condividere le decisioni

AN EXPLORATORY STUDY OF CAM IN HOSPITALMIDWIFERY: MODELS OF CAREAND PROFESSIONAL STRUGGLE

J. Adams, 2005

13 interviste semi-strutturate in profondità a ostetriche del Nuovo Gallesdel Sud (Australia) che integrano CAM nella loro pratica in un contestoospedaliero pubblico

studio approvato dal Comitato Etico dell’Università di Newcastle

reclutamento tramite inserzione su rivista professionale seguito dacampionamento a palla di neve

integrazione CAM nella pratica ostetrica considerata coerente con suafilosofia del parto come pratica naturale normale controllata dalla donnacontrapposta a modello biomedico ostetricia come patologia, deviazionenormalità, controllata dal medico

CAM percepite come minaccia alla gerarchia ospedaliera da medici,come opportunità di sviluppo professionale da ostetriche per sfuggire alcontrollo medico e ampliare il proprio ruolo in partnership con maggiorautonoma della donna

ALTERNATIVE, COMPLEMENTARY OR CONCURRENTHEALTH CARE? A CRITICAL ANALYSIS OF THE USE OFTHE CONCEPT OF COMPLEMENTARY THERAPY

J. Low, 2001

21 interviste non strutturate con utenti/operatori canadesi di CAM

approccio basato sulla “grounded theory”

approvazione Comitato Etico McMaster University, Ontario

solo 1/3 (7) utilizza temine “complementare” per descrivere MNC

dei 7, 5 sono operatori CAM

gli operatori CAM non medici hanno un interesse professionale adutilizzare il termine “complementare” per evitare per evitare di sembrarein competizione con i professionisti medici e per ridurre la probabilità diessere etichettati come “ciarlatani”

concetto “concorrente” meglio di “complementare” descrive i casi diutilizzo dualistico contemporaneo della biomedicina e delle CAM

COMMUNITIES’ VIEWS ON PREREQUISITES FORCOLLABORATION BETWEEN MODERN AND TRADITIONALHEALTH SECTORS IN RELATIONTO STI/HIV/AIDS

B.B. KABORU et al. , 2005

21 focus group con membri di 2 comunità in 2 centri urbanidello Zambia

leader comunitari, adulti e anziani, maschi e femmine

gruppi omogenei per età e sesso di 8-12 partecipanticiascuno della durata di circa 30’-60’

autorità municipali locali coinvolte per organizzazione

vantaggi e limiti/rischi collaborazione tra biomedicina emedicina tradizionale per AIDS evidenziati

identificati serie di prerequisiti per positiva collaborazione

EXPERTS’ OPINIONS ON COMPLEMENTARY/ALTERNATIVE THERAPIES FOR LOW BACK PAIN

E. ERNST e H. PITTLER, 1999

Metodo Delphi utilizzato per valutare efficacia pratica (effectiveness)delle CAM per dolori alla schiena

50 esperti clinici a livello mondiale selezionati con ricerca computerizzatabasata su criteri oggettivi

elaborato ed inviato loro un questionario richiedente loro opinione per 4categorie di mal di schiena: acuto senza complicanze/con complicanze,cronico senza complicanze/con complicanze

osteopatia e chiropratica considerate efficaci per mal di schiena acutosenza complicanze; agopuntura per mal di schiena cronico senzacomplicanze; omeopatia generalmente non efficace; per fitoterapiainformazioni insufficienti

METODI QUALITATIVIDI RICERCA SOCIALE

storie di vita

interviste semi-strutturate in profondità

interviste libere, non strutturate

focus group

metodo Delphi

metodi etnografici: osservazione partecipante

illness narratives

Nominal Group Technique

studi di caso

UN PERCORSO FORMATIVO SUIMETODI QUALITATIVI

PER LE MNC

1. Introduzione ai metodi qualitativi di ricerca:epistemologia, teoria e tipologia

2. I metodi osservativi: l’osservazione partecipante

3. L’intervista semistrutturata e non direttiva:metodologia e tecniche

4. Le illness narratives: rilevazione e analisi dellestorie di malattia

5. Il focus group in sanità: piano di lavoro conduzionee gestione dei risultati

6. Altri metodi di ricerca collettiva: metodo Delphi eNominal Group Technique

“Non è vero che il ricercatoreinsegue la verità, è la verità cheinsegue il ricercatore”.

Robert Musil, L’uomo senza qualità