Bollettino della Facoltà di Medicina e Chirurgia ETTERE DALLA … · 2015-10-07 · tarie, ed...

LETTERE DALLA FACOLTÀ

Bollettino della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università Politecnica delle Marche

A n n o I X N . 6 - 7 • G i u g n o / L u g l i o 2 0 0 6

S O M M A R I O

EDITORIALE 2Come lavoreranno gli operatori sanitari di domani?Un’ipotesi che deriva dall’analisi dei bisogni del soggettocolpito da ictusdi Leandro Provinciali

VITA DELLA FACOLTÀ 8Verbali del Consiglio di Facoltà - Corsi MonograficiSeminari - Convegno annuale di Facoltà - A Medicina, disera - La Biblioteca a cura di Giovanni Danieli

LE DELIBERE DEL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE 14a cura di Ugo Salvolini

APPUNTI DAL SENATO ACCADEMICO 15a cura di Maurizio Battino

FORUM MULTIPROFESSIONALI DI SCIENZE UMANE 16Alcol, droghe, farmaci. Alterazioni comportamentalidi rilevanza socialedi Raffaele Giorgetti e Adriano Tagliabracci

ALBUM 23Jan Jonston (1603-1675)di Annamaria Raia

CORSI MONOGRAFICI 27Il possibile contributo della Psicoanalisi alla prassi medicadi Gabriele Borsetti

DIGNITÀ DI STAMPA 34Score prognostico nel carcinoma del rettolocalmente avanzato, trattato con chemioradioterapiadi Nicola Valeri e Stefano Cascinu

UOMINI E LUOGHI DELLA CULTURA NELLE MARCHE 44Antonio Flajanidi Walter Grassi

LIBRI - GIUGNO IN FACOLTÀ 47

AGENDA DELLO SPECIALIZZANDO 48

LETTERA DEL PRESIDENell’alto Medioevo, nel contesto di poche ricchezze e di gran-

di povertà, nell’assenza totale di ogni iniziativa sociale in favo-re dei bisognosi, la chiesa fu promotrice di forme di carità fina-lizzate alla realizzazione di opere di misericordia quali l’assisten-za ai poveri, ai carcerati, ai moribondi, agli orfani.

Si formarono allo scopo aggregazioni di laici, scholae, com-pagnie, congregazioni, ma soprattutto confraternite, sodalizidi frates, di comprovata moralità e di indubbia fede cattolica,che si costituivano in gruppi autonomi, solo canonicamen-te dipendenti dalla chiesta. La loro sede erano gli oratori,strutture private, di proprietà dei confratelli, luoghi dimeditazione religiosa, di preghiera, di incontro.

Le confraternite più ricche abbellivano i propri oratori conopere d’arte commissionate ai grandi artisti dell’epoca, lemeno abbienti si accontentavano del possesso di un altarenella chiesa parrocchiale.

I primi ospedali sorsero all’ombra degli oratori, inizialmentequali strutture di pochi letti dedicate a fornire un rifugio sicuroai pellegrini, che compivano lunghi trasferimenti, che talvoltarichiedevano più anni, per raggiungere i più celebrati luoghidella cristianità del tempo, o i viandanti privi di un rifugio sicu-ro; alcune di queste strutture si differenziarono per accogliere gliinfermi e per svolgere quindi una vera opera di assistenza.Nacquero così i primi ospedali, sin dall’inizio distinti in ospedaliper soli pazienti acuti, per pazienti cronici (una lungodegenzaante litteram) e per pazienti contagiosi, i primi lazzaretti.

Tutto ciò per più secoli, sino alle spoliazioni storiche, laprima del 1810 ad opera delle truppe napoleoniche, la secon-da del 1860 da parte del nascente stato italiano che si preoc-cupava di incamerare i beni ecclesiastici.

Alla storia affascinante delle confraternite è riservata l’ot-tava edizione del Convegno annuale di Facoltà, che si svol-gerà il prossimo 23 giugno, com’è tradizione al termine del-l’attività didattica.

Sono state, in passato, “visitate” le Biblioteche marchigia-ne di tradizione e lo scorso anno gli Antichi Studi medici delleMarche; questa volta “visitiamo” gli Oratori, coerenti con unprogramma che vuol far conoscere e valorizzare i beni cultu-rali di questa regione, nell’obiettivo di contribuire ad una suaidentità visibile.

Colleghi Docenti e Discenti sono caldamente invitati a nonperdere questo importante appuntamento.

Tullio ManzoniPreside della Facoltà

EDITORIALE, a cura di Giovanni Muzzonigro

LEANDRO PROVINCIALI

Clinica Neurologica Università Politecnica delle Marche

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Come lavoreranno gli opera-tori sanitari di domani?Un’ipotesi che deriva dall’ana-lisi dei bisogni del soggettocolpito da ictus

PremessaCosa fare, in termini di organizzazione sanitaria e

di competenze professionali, per affrontare unamalattia che rappresenta la terza causa di morte inoccidente (la seconda in Asia) e la condizione più fre-quente di disabilità dell’età adulta?

Il quesito era alla base di un recente convegnoorganizzato dalla fondazione Italia-Cina nel quale siponevano a confronto le possibili risposte sanitariefornite da due paesi molto diversi: il nostro con unsistema assistenziale fornito gratuitamente a tutta lapopolazione, la Cina senza una previdenza struttura-ta come nei paesi occidentali, se non quella garanti-ta dalle assicurazioni volontarie; oltre a ciò, la dispo-nibilità di strutture e professionisti appariva forte-mente diversificata: in Italia una moltitudine diOspedali di rete ed un medico di Medicina Generaleogni 1000 abitanti circa, in Cina pochi Ospedali pub-blici con collegamenti scientifici internazionali ed unmedico di Medicina Generale con un impegno assi-stenziale che può raggiungere un milione di abitanti.La qualificazione del più importante Ospedale diPechino, comunque è apparsa elevata: il PekingUnion Medical College Hospital ha come motto quel-lo che vorremmo per le nostre strutture sanitarienazionali: “rigore, miglioramento costante, dedizionee diligenza”; esso inoltre è orientato fortemente allaricerca, sul modello della John Hopkins University ededica significative risorse alla formazione. A frontedi caratteristiche scientifiche tanto rilevanti si osser-vano, però, reparti di degenza dal comfort scadente.

Il confronto fra la programmazione assistenziale incaso di ictus in Cina e quello del nostro paese è signi-ficativo: da noi si sta proponendo di creare teammulti-professionali e pluri-specialistici per seguire lapersona malata dalla fase di acuzie alla continuitàassistenziale nel territorio; in Cina non sono diffuse

né strutture riabilitative ospedaliere né strutture assi-stenziali a livello territoriale. Oltre a ciò, un elementoorganizzativo appare di grande rilievo: in Cina ognistruttura opera in maniera autonoma; ad esempioquando un paziente viene dimesso dall’Ospedale, dilui si perde ogni traccia. In Italia, al contrario, si cercadi organizzare una sequenza assistenziale che asse-gna un ruolo specifico ad ogni operatore attivo inOspedale o sul territorio.

Una simile situazione differenzia anche la missiondelle strutture sanitarie dei due paesi: in Cina si colti-va l’aspirazione di attribuire agli ospedali generalicaratteristiche di eccellenza simili a quelle di certestrutture nordamericane; in Italia l‘eccellenza è perse-guita prevalentemente in singoli ambiti specialistici ela struttura ospedaliera è ritenuta ottimale quandosoddisfa i bisogni dei soggetti malati, con prestazionidi buona qualità ed integrate con l’assistenza sanita-ria territoriale. Il giudizio relativo al valore delle pre-stazioni cambia sensibilmente, sulla base di questipresupposti: da una parte la singola attività di ricercaod assistenziale, dall’altra il valore scientifico delleattività svolte, integrato nell’ambito di una rispostasanitaria globale.

In realtà le due situazioni rispecchiano due diversefilosofie sanitarie: in un caso il protagonismo di sin-goli operatori e nell’altro il valore del team dedicatoa specifici obiettivi, in cui il leader è impegnato nellacrescita di tutta la squadra. Il confronto è comunquestimolante, perché fra alcuni anni potrà essereapprezzato il mutamento organizzativo di un paesein tumultuoso sviluppo, confrontato con quello di unanazione con risorse sanitarie che risentono dellamodesta crescita nazionale.

Gli obiettivi della formazione universitarianelle professioni sanitarie: un passo versouna collaborazione condivisa fra operatori

Le linee guida delle principali Società Scientifiche intema di assistenza ai soggetti colpiti da ictus indica-no una serie di comportamenti assistenziali cherispondono, in maniera più o meno dettagliata, alleindicazioni provenienti da una Conferenza diConsenso multinazionale che indicava obiettivi e sca-

LA FORMAZIONE NELLE PROFESSIONI SANITARIE

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denze dell’assistenza alle malattie cerebrovascolari.In tutte le linee guida pubblicate sono indicati i

compiti assistenziali affidati a medici, fisioterapisti,infermieri, logopedisti, nutrizionisti, oltre ad attivitàorganizzative, rivolte ai direttori delle strutture sani-tarie, ed educative, rivolte ai familiari dei pazienti(1,2).Anche quelle italiane, si rivolgono a molteplici inter-locutori ed hanno notevole impatto assistenziale inquanto concordate fra 34 Società Scientifiche medi-che e di altre professioni sanitarie (fisioterapisti, infer-mieri, logopedisti) oltre a due associazioni “laiche”cioè di familiari di pazienti colpiti da ictus. Ad ogniindicazione corrisponde una “raccomandazione” lacui “forza” è determinata dal numero e dalla validitàdelle prove di efficacia disponibili. Quando non sussi-stono elementi derivanti da studi clinici, l’indicazioneè basata sul consenso di specifici operatori che testi-moniano la validità del proprio comportamentosecondo il principio della “buona pratica clinica”.

Dall’accettazione delle linee guida nasce il riferi-mento della comunità assistenziale, che utilizza taliindicazioni come parametri di valutazione per la qua-lità di professionisti e dei reparti; ad esempio, la vali-dità di una struttura dedicata all’assistenza dei sog-getti con ictus è definita sulla base di specifici “indi-catori”, i quali testimoniano la concordanza del com-portamento adottato con quanto indicato dalle linee-guida già accreditate (Fig. 1).

L’esempio relativo all’organizzazione dell’assisten-za all’ictus esalta alcuni degli obiettivi della formazio-ne universitaria degli operatori sanitari, che si affian-ca a quella dei medici.

Le caratteristiche del corso di laurea magistrale inMedicina e Chirurgia sono profondamente cambiatenel corso degli ultimi anni, parallelamente alla modi-fica degli ordinamenti didattici. Uno degli aspettisignificativi è rappresentato dall’integrazione dellecompetenze disciplinari, affinché il medico sia ingrado di risolvere problemi medici che possanorichiedere informazioni derivanti da molteplici inse-gnamenti. Oltre a ciò, gli viene richiesto di valutarecon competenza le fonti di informazione, ormai repe-ribili con facilità, e le fonti di efficacia, cioè le decisio-ni cliniche basate sull’evidenza fornita da studi con-

trollati. Sulla base di tali elementi può essere testimo-niato il processo decisionale, cioè la serie di elementipresi in considerazione per giustificare le scelte che laclinica impone. In molti casi le decisioni cliniche coin-volgono altri operatori e configurano un vero “pro-getto assistenziale” cioè una serie di interventi, defi-niti per modalità e tempi di esecuzione, che diversioperatori portano a termine nell’ambito di specifici“programmi” assistenziali, realizzati autonomamen-te dai singoli professionisti.

Anche la formazione degli altri operatori sanitarisegue una logica che è mutata sensibilmente neltempo: un tempo esecutori di attività decise da coor-dinatori o medici, i diversi professionisti della sanitàsono ora chiamati a realizzare autonomamente pro-grammi di assistenza, la cui appropriatezza ed effica-

Fig. 1 - Linee Guida SPREAD.

EDITORIALE

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cia è testimoniata dagli indicatori predisposti pervalutare l’intero processo assistenziale. Non è solorichiesto, quindi, di essere bravi nelle prestazioni ine-renti le specifiche professionalità, ma di raggiungereautonomamente gli obiettivi riguardanti le diversecompetenze professionali e di integrare il propriooperato, sia nei tempi che nelle modalità, con quellodegli altri professionisti coinvolti nel processo assi-stenziale, secondo le indicazioni fornite dal progettoconcordato fra tutti gli operatori ed attuato sotto ladiretta responsabilità del dirigente di riferimento.

Da tale attività professionale non si escludono lefasi di aggiornamento o quelle di ricerca clinica, poi-ché ogni professionista di valore, anche al di fuoridell’area sanitaria, rivede il proprio comportamentosulla base di nuove disposizioni o di nuove scoperte epartecipa alla ricerca di nuove modalità di intervento,contribuendo al progresso della cultura del propriosettore.

Probabilmente i tre anni di formazione primariadelle professioni sanitarie non sono sufficienti a forni-re le conoscenze e le abilità necessarie a raggiungeretutti gli obiettivi sopra accennati, sulla base degliordinamenti didattici attuali, considerando anche latendenza nazionale a mantenere un’ampia cultura dibase a scapito dell’approfondimento specialistico.Inoltre, a differenza di quanto avviene in alcunipaesi anglosassoni, sono poco diffusi i CongressiScientifici in cui si confrontano laureati diversi suargomenti di interesse comune. Ad esempio, neiCongressi internazionali (ma anche nel congressonazionale) di Riabilitazione Neurologica confluisco-no, nella stessa sessione, relazioni o comunicazioniche riguardano argomenti trattati sia da medici cheda fisioterapisti, anche se da diversa angolatura perle competenze specifiche. Con lo sviluppo delle lau-ree specialistiche delle diverse aree professionalisanitarie si avrà probabilmente un impulso all’ag-giornamento ed alla ricerca che coinvolgerà inevi-tabilmente i laureati di I° livello.

Per evitare che la possibilità di integrazione fun-zionale fra i diversi operatori sia considerata unapossibilità solo teorica, non traducibile nella prati-ca clinica routinaria, basta tornare all’esempio del-

l’assistenza al soggetto colpito da ictus e valutare irequisiti di appropriatezza del ricovero in alcunestrutture dedicate alla cura dell’ictus (Stroke Unitsper acuti o riabilitative o combinate). In tali lineeguida sono indicati, ad esempio, i programmi e lesingole prestazioni che debbono essere garantitedal personale infermieristico o della riabilitazione,opportunamente preparato o motivato(3). Accantoalle decisioni di ordine medico, riguardanti la dia-gnosi sindromica e le scelte terapeutiche, sono spe-cificate le esigenze di nursing e di contenimentodella disabilità, facendo intendere in maniera nean-che tanto velata, che la qualità dell’Unità Ictus èfortemente condizionata dalla qualità tecnica egestionale, cioè da preparazione, motivazione edorganizzazione degli infermieri. In un recente lavo-ro comparso su una rivista italiana si è documenta-to come l’ictus, oltre a rappresentare la malattiavascolare più frequente costituisce una condizioneche comporta un impegno di nursing superiore aquello dell’infarto del miocardio(4).

La formazione dedicata all’assistenza inospedale o nel territorio: esigenze e realiz-zazioni di competenze integrate

La citazione anedottica dell’organizzazione sani-taria cinese orientata pressoché esclusivamentesulle strutture ospedaliere con assoluta carenza dioperatori dedicati alle cure primarie (rari medici sulterritorio), non ha riferimenti in Occidente e tantomeno in Italia. Storicamente, anche nei piccolipaesi, la figura del medico condotto e dell’ostetricaoffriva una garanzia di assistenza che testimonia lasensibilità per la medicina di comunità, contrappo-sta alla medicina ospedaliera.

La proliferazione di piccoli ospedali in piccolipaesi, secondo una logica campanilistica, fu verosi-milmente stimolata dall’esigenza di avere adegua-te garanzie territoriali, anche se frequentemente lestrutture ospedaliere di modeste dimensioni assol-vevano esclusivamente alle esigenze di cure prima-rie, così come recentemente è stato proposto per icountry hospital basati sull’intervento dei medici dimedicina generale.


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Con la inevitabile selezione delle strutture ospe-daliere, in gran parte derivata dall’incrementodelle esigenze necessarie al funzionamento afronte di una limitazione delle risorse, si è venutaa creare una differenziazione più netta fra glioperatori sanitari attivi in ospedale e quelli ope-ranti nel territorio.

Un po’ come avviene ora in Cina, il pazientedimesso dall’Ospedale non veniva affidato alMedico di Medicina Generale, ma chiamato acontrollo presso i Centri ambulatoriali ospedalie-ri; dall’altra parte (viceversa) i pazienti si rivolge-vano (e si rivolgono ancora) elettivamenteall’Ospedale per ogni problematica urgente,anche se di scarso rilievo, e trascurano il pareredel proprio medico per problematiche di ordinespecialistico. Un simile andamento crea, di fatto,due mondi separati, in cui vengono sprecaterisorse e competenze che potrebbero esseredestinate a settori più proficui sia per gli operato-ri sanitari che per l’utenza.

L’organizzazione assistenziale che viene propostanegli ultimi anni favorisce una crescente integrazionefra le strutture sanitarie e quelle territoriali.

Tornando all’esempio dell’ictus, le linee guidaitaliane, affidano ai medici di medicina generale:i) la prevenzione primaria, cioè la correzione deifattori di rischio vascolari prima che si manifestiun evento ictale; ii) il mantenimento della preven-zione secondaria, cioè il trattamento farmacolo-gico ritenuto più idoneo per evitare il ripetersi diepisodi ictali; iii) la continuità assistenziale, cioèil monitoraggio clinico del paziente dimesso dal-l’ospedale dopo un ictus, al fine di identificare inuovi bisogni e le eventuali esigenze di assisten-za ospedaliera per problematiche emergenti(5).

In alcuni paesi, inoltre, è stata documentatal’efficacia di una dimissione precoce dall’ospeda-le del paziente colpito da ictus, organizzando adomicilio la riabilitazione intensiva e l’assistenzainfermieristica con le stesse modalità sviluppatenei reparti di riabilitazione. Una simile organizza-zione non ha consentito un risparmio economico,ma ha ottenuto benefici più significativi nell’au-tonomia della vita quotidiana(6).

Nella realtà regionale si è definito con chiarez-za il percorso sul quale muoversi anche se imodelli di integrazione ospedale-territorio svilup-pati in alcuni paesi nordeuropei non sono ancoraattuati! Ad esempio, i profili di assistenza all’ictuspromossi dall’Agenzia Sanitaria Regionale delleMarche, sono stati realizzati con la partecipazio-ne, allo stesso tavolo organizzativo, di professio-nalità operanti sia in ospedale che nel territorio.

I cambiamenti della formazione sanitaria dedi-cati ad una maggiore integrazione fra cure prima-rie e cure specialistiche sono stati avviati epotrebbero essere particolarmente significativi inun prossimo futuro. Da alcuni anni è stata pro-mossa una didattica integrativa dedicata allamedicina di comunità con contenuti di sanitàpubblica, di medicina interna, di riabilitazione,trasversali rispetto alle diverse classi di laurea. Inalcune Facoltà mediche Italiane si è identificatoun contributo formativo dedicato alle cure prima-rie, affidato per contratto ad un medico di medi-cina generale, nell’ambito del corso integrato diMedicina Interna dell’ultimo anno di corso. Sonostati inoltre attivati corsi di laurea dedicati allaprevenzione con operatori specifici, che sarannoattivi esclusivamente a livello territoriale e molticorsi di laurea triennale contengono insegnamen-ti rivolti selettivamente all’assistenza sanitaria dibase.

D’altro canto, alcune cose importanti sonoancora da sviluppare e richiedono un impegnospecifico sulla base delle seguenti considerazioni.

La preparazione professionale in medicinagenerale, che si sviluppa dopo la laurea, vienerealizzata autonomamente senza il contributosignificativo della Facoltà Medica. Se tale forma-zione, che interessa circa un terzo dei laureati inmedicina, deve essere considerata, come in altripaesi, alla stregua della preparazione specialisti-ca, non dovrebbe fare a meno dei contenuti econtatti che la formazione specialistica in medici-na può offrire.

L’attuazione dei profili di cura per le malattiepiù rilevanti sul piano sociale, come l’ictus, le sin-

EDITORIALE

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dromi coronariche e la protesi d’anca, ed altrecondizioni particolarmente significative, richiedo-no una continuità assistenziale fra ospedale e ter-ritorio, con partecipazione dei medici di medicinagenerale alla formulazione del progetto assisten-ziale e degli specialisti ai controlli longitudinali.Tale integrazione si fonda su precisi canoni assi-stenziali e sulla raccolta costante di adeguatiindicatori, verso i quali gli operatori sanitari nonsono ancora specificatamente preparati (Fig. 2).

I rapporti fra operatori professionali diversisono basati sullo sviluppo di programmi che pos-sono lasciare ampi margini di sovrapposizione eche comportano una condivisione degli obiettivi.Ad esempio la mobilizzazione ed il posizionamen-to di un paziente immobile a letto, sia in ospeda-le che nel territorio, sono svolti sia dal fisioterapi-sta che talora dall’infermiere opportunamenteaddestrato. E’ importante garantire, fin dai tempidella formazione, la possibilità di integrazioneper i compiti basilari affinché un paziente affida-

to alle cure congiunte di un fisioterapista e di uninfermiere non rimanga del tutto immobile, incaso di assenza del fisioterapista. E’ indubbio cheun obiettivo perseguito congiuntamente da unpiccolo gruppo di operatori abbia più possibilitàdi essere raggiunto che se sviluppato da un sin-golo professionista.

Lavorare in squadra non è spontaneo per glioperatori della sanità, i quali spesso tendono adun ambizioso protagonismo; l’integrazione con icompagni di lavoro deve essere insegnata, paral-lelamente alla capacità di valutare l’andamentoperiodico della propria attività sulla base di misu-re inoppugnabili. Indubbiamente è più facile evi-tare il fallimento del progetto assistenziale se ilteam assistenziale è composto sia da operatoridell’ospedale che del territorio, i quali hannospesso modalità di lavoro ed obiettivi differentima possono essere accomunati da un progettocondiviso.

ConclusioniLo sviluppo prevedibile dell’assistenza sanitaria

nazionale fonderà il suo miglioramento sull’incre-mento della qualità, piuttosto che delle risorse.

Negli ultimi programmi sanitari è diminuito pro-gressivamente il numero di posti letto per abitan-te con conseguente modifica delle esigenze dipersonale. Oltre a ciò, le difficoltà emergenti nelgestire la funzionalità di strutture sottodimensio-nate richiederà agli operatori di allargare le pro-prie competenze professionali e di ampliare lapropria disponibilità nei confronti dell’organizza-zione del lavoro.

L’esempio offerto dall’organizzazione assisten-ziale rivolta all’ictus nei paesi europei apparesignificativa nei riguardi dei principi sopra espo-sti: i pazienti con ictus debbono essere trasporta-ti con urgenza presso i centri qualificati, restrin-gendo l’operatività di molti ospedali generali.Nelle strutture selezionate è richiesta una parti-colare competenza del personale e la disponibi-lità ad impegnarsi per tutta l’espressione tempo-rale della malattia, cioè dalla fase acuta alla cro-

“Active Life”

Incontri di educazione 3 mesi dopo ladimissione

Pazienti ambulatoriali 4 settimane dopola dimissione

Programma riabilitativo in follow up...........................

Dimissione della stroke unit

Visita a casa / pianificazione

Raccolta informazioni di base

Fig. 2 - Unità Ictus estesa dall’Ospedale al territorio secondo ilmodello di Trondheim (Norvegia).


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nicità. I centri individuati dagli organi regolatoridebbono avere aggiornamento costante di tuttigli operatori professionali e disponibilità allaricerca clinica.

Le considerazioni esposte portano a ritenereche le professioni in ambito sanitario dovrannocrescere nella qualità tecnica fin dall’epoca dellaformazione primaria, per potersi adeguare aicambiamenti, talora improvvisi, imposti da novitàtecniche ed organizzative.

L’impegno dei docenti crescerà nelle direzionirichieste dalla programmazione della formazionee dalle esigenze della comunità: tale convinzioneè condivisa con tutti i referenti degli insegnamen-ti professionalizzanti, al fine di evitare che taleformazione debba ritenersi poco fruttuosa.

Bibliografia

1) SPREAD IV Edizione.- Ictus cerebrale: Linee GuidaItaliane di Prevenzione e Trattamento. Catel Edizioni, 20052) Duncan P.W., Zorowitz R., Bates B., et al.- Managementof adult stroke rehabilitation care: a Clinical PracticeGuideline. Stroke 2005; 36:100-1433) Busse O. Stroke Units e Stroke Service in Germany.Cerebrovasc. Dis. 2003; 159: 8-104) Borgognoni C., Troiani S.- Organizzazione dell’attività di nur-sing nell’ischemia miocardica acuta e nell’ictus: analisi dell’iden-tificazione dei profili di cura. Ictus 2005 2; 2: 136-1425) Provinciali L. et al.- Trattamento riabilitativo e continuitàdell’assistenza. In: SPREAD, IV Edizione. Catel Edizioni,2005 pp. 351-4356) Fjaertoft H., Indredavik B., Lyndersen S.- Stroke unit carecombined with early supported discharge. Stroke 2003; 34:2687-2692

VITA DELLA FACOLTÀ

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Seduta del 29 marzo 2006

Sono stati approvati alcuni storni e variazioni di bilan-cio e concesse alcune autorizzazioni di spesa.E’ stato approvato il conto consuntivo E.F. 2005.E’ stata definita la programmazione dei posti per iCorsi di studio ad accesso programmato a livellonazionale A.A. 2006/2007 ai sensi della L. 264 del02/08/99.Sono stati individuati gli insegnamenti dei Corsi diLaurea Triennali e Specialistici delle ProfessioniSanitarie da mettere a bando per la copertura perl’A.A. 2006/2007 da parte del Personale di ruolo sani-tario appartenente al SSN.Sono stati attribuiti alcuni assegni di ricerca.Sono state esaminate diverse pratiche studenti.Sono stati concessi alcuni patrocini.E’ stata approvata una convenzione con l’Universitàdi Urbino per uno stage presso il laboratorio di ClinicaMedica.E’ stata ratificata la presa di servizio dei ricercatoriDott.ssa A. Giuliani e Dott. L. Bragina.E’ stato approvato l’affidamento al CINECA della pre-disposizione dei quiz per gli esami di ammissione aiCorsi di Laurea delle professioni sanitarie e delle lau-ree specialistiche non a ciclo unico per l’A.A.2006/2007.E’ stato deliberato l’allargamento della rete formati-va della Scuola di Specializzazione in Pediatria conl’inclusione dell’Università degli Studi di Genova.Sono stati attribuiti i compiti didattici ai professoriche hanno preso servizio in data 1° marzo.Sono state approvate alcune sostituzioni di docentinei Corsi di Laurea e le Scuole di Specializzazione.E’ stato fissato il contingente numerico di studenti stra-nieri per l’A.A. 2006/2007 presso il Corso di Laurea inMedicina e Chirurgia (dieci, di cui tre cinesi).E’ stata approvata la richiesta di insonorizzazionedell’aula D del Polo A, da effettuarsi nel più brevetempo possibile.Sono state approvate le modifiche ai tutori del Corsodi Laurea in Fisioterapia.E’ stata approvata la nomina docenti per il primo annodella Scuola di Specializzazione in Patologia Clinica.

E’ stato chiamato l’idoneo nelle procedure di valuta-zione comparativa per professore di I fascia relative alSSD MED/17 “Malattie Infettive” (Prof. AndreaGiacometti).

Seduta del 18 maggio 2006

Sono stati approvati alcuni storni e variazioni dibilancio e conferite autorizzazioni di spesa.Sono stati attribuiti ai docenti i compiti didattici perl’A.A. 2006/2007 per i Corsi di Laurea specialistica inMedicina e Chirurgia e in Odontoiatria e ProtesiDentaria e per i Corsi di Laurea triennali delle profes-sioni sanitarie.E’ stata deliberata la copertura per l’A.A. 2006/2007tramite bando dell’insegnamento vacante di LinguaInglese SSD L-LIN/12 per: Corsi di Laurea Specialisticain Medicina e Chirurgia e in Odontoiatria e ProtesiDentaria, Corsi di Laurea Specialistici delle professio-ni sanitarie (Scienze Infermieristiche ed Ostetriche eScienze delle professioni tecniche e diagnostiche),Corso di Laurea triennale per Educatore Professionale(sede di Jesi), Corso di Laurea triennale inInfermieristica (sede di Ancona): Canale A e Canale B(+ Ostetricia), Corsi di Laurea triennali in:Fisioterapia, Tecniche di Laboratorio Biomedico,Tecniche di Radiologia Medica, per immagini e radio-terapia.E’ stata deliberata la copertura per l’A.A. 2006/2007degli insegnamenti vacanti del Corso di LaureaSpecialistica in Odontoiatria e Protesi dentaria I, II, IIIe IV anno N.O. - V anno V.O.: Fisica, AnatomiaUmana, Biologia Medica, Informatica, Chirurgiaorale, Protesi, Ortognatodonzia, Pedodonzia,Patologia Speciale Odontostomatologica, Otorinola-ringoiatria, Farmacologia, Dermatologia,Bioingegneria.Sono state approvate le retribuzioni delle supplenzenei Corsi di Laurea triennali e specialistici delle pro-fessioni sanitarie per l’A.A. 2005/2006.Si è preso atto della cessazione dalla qualifica adecorrere dal 1°.11.2006 dei Proff. Mario Governa,

Le principali decisioni del Consiglio di Facoltà

A CURA DI DANIELA VENTURINIE DANIELA SANTILLIPresidenza della Facoltà di Medicina eChirurgia

VITA DELLA FACOLTÀ

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Luigi De Florio, Laura Possati.Si è preso atto del collocamento in aspettativa senzaassegni, per mandato di Senatrice della RepubblicaItaliana, della Dott.ssa Silvana Amati.Il Prof. Attilio Olivieri è stato collocato in aspettativasenza assegni ai sensi dell’art. 5 comma 16 D.Leg.von. 517/99.E’ stato approvato il rinnovo di tre assegni di ricercacofinanziati.Sono state proposte le Commissioni Giudicatrici degliesami di ammissione ai Corsi di Laurea Specialistica inMedicina e Chirurgia (5 settembre 2006) e inOdontoiatria e Protesi Dentaria (6 settembre 2006) eai Corsi di Laurea triennali delle professioni sanitarie(8 settembre 2006).E’ stata nominata una Commissione di esperti per laintitolazione delle Aule didattiche composta dai Proff.F. Conti, I. D’Angelo, G. Danieli, W. Grassi, L.Provinciali, U. Salvolini.Il Dott. Gianluca Fulgenzi è stato autorizzato adassentarsi dalla sede per motivi di studio e ricerca.

E’ stato modificato il Manifesto degli Studi per l’A.A.2005/2006 del Corso di Laurea Specialistica in Scienzedelle professioni sanitarie tecniche e diagnostiche.E’ stato rivisto il numero di crediti di due insegnamen-ti del Corso di Laurea triennale in Fisioterapia.E’ stata approvata l’inversione di semestre di dueinsegnamenti del primo anno del Corso di Laureatriennale in Tecnico della prevenzione negli ambientie nei luoghi di lavoro.Sono state approvate numerose richieste di patrocinio.E’ stato approvato un progetto per l’attività clinicaprofessionalizzante degli studenti del Corso di LaureaMagistrale in Odontoiatria e Protesi Dentaria.E’ stato deliberato l’ampliamento della rete formati-va della Scuola di Specializzazione in Cardiologia conl’inserimento della Zona Territoriale n. 4 di Senigallia.Sono stati presi provvedimenti per la destinazione aisettori scientifico-disciplinari di n. 5 posti di ricercato-re universitario assegnati dal Senato Accademico, edi n. 6 posti di ricercatore autofinanziati e sono stateapprovate le relative richieste di copertura.

VITA DELLA FACOLTÀ

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Il desiderio di potenziare le facoltà mentali con mezzidiversi, in particolare con l’assunzione di certe sostanze,risale a tempi antichissimi della storia dell’uomo. Variepopolazioni, tra cui gli indiani dell’Amazzonia, ritenevanoche alcune sostanze vegetali, scoperte cercando il cibo,fossero un mezzo per ottenere poteri divinatori e come taliusate dagli sciamani. Proprio per i loro effetti psicotropi,sostanze di quel tipo hanno avuto successivamente unalarga diffusione in molte popolazioni ed oggi nella nostrasocietà rappresentano un problema di notevole portata inconsiderazione del loro effetto tossico e della dipendenzache inducono. Il notevole progresso che le Neuroscienzehanno vissuto in questi ultimi anni sembra aver reso pos-sibile l’utilizzazione di nuove tecniche (per esempiogenetiche) e aver consentito la disponibilità di nuovi mezzi(per esempio farmacologici), in apparenza privi di effettisecondari, capaci di potenziare specifiche attività mentali(memoria, attenzione, concentrazione, tono affettivo

etc...). Né va dimenticato che vari farmaci, usati in ambitoneuropsichiatrico, vengono spesso assunti in assenza diindicazioni cliniche per potenziare determinate funzionimentali. Questi progressi stanno ora arrivando all’atten-zione dei media e quindi del grande pubblico e riteniamopertanto che sia fondamentale che i non addetti ai lavorisappiano qual’è lo stato dell’arte: se cioè queste possibil-ità esistono veramente e se sì quali siano i termini dellaquestione, per esempio per quanto attiene alla sicurezzanel breve e nel lungo termine. Non meno importanti,infine, appaiono le valutazioni etiche, considerando peresempio il possibile vantaggio che l’uso di mezzi di poten-ziamento cerebrale può determinare in chi li usa nei con-fronti di chi non li usa.

Il ciclo di conferenze proposto questo anno da Scienza &Filosofia mira a chiarire la effettiva portata delle nuovetecniche e delle nuove sostanze psicotrope (o degli utilizzinuovi di vecchie sostanze) e affronta l’etica connessa alloro impiego. L’alto profilo scientifico dei relatori assicuraun notevole approfondimento della materia.

Scienza & Filosofiaa cura di Franco Angeleri e Fiorenzo Conti

VITA DELLA FACOLTÀ

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CONVEGNO ANNUALE DELLA FACOLTÀ

con la collaborazione diLe Cento Città – Associazione per le Marche

Caritas e SanitàDalle antiche opere pie, confraternite, congregazioni di carità all’istituzione assistenziale nelle Marche

Presiede Tullio ManzoniANCONA, 23 GIUGNO 2006, ORE 15,30POLO DIDATTICO SCIENTIFICO - TORRETTE DI ANCONA, AULA D

Segreteria Organizzativa: Daniela Venturini e Daniela Pianosi Facoltà di Medicina e Chirurgia - Polo Didattico Scientifico - 60020 Torrette di Ancona Tel. 071/2206046 – e-mail: [email protected]

1a SESSIONE - Modera Evio Hermas ErcoliEpidemie, iconografia e assistenza nei secoli XVI e XVII

Marisa Calisti

Aspetti giuridici dell’organizzazione confraternale Tullio Tonnini

2a SESSIONE - Modera Maria Luisa Polichetti CantiIconografia e committenze nelle confraternite delle

Marche tra ‘500 e ‘600 - Costanza CostanziLa confraternita Santa Annunziata a Pesaro

Grazia CalegariLa confraternita e l’Ospedale S. Croce a Fano

Marco Belogi

UNIVERSITÀ POLITECNICA DELLE MARCHE

FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA

3a SESSIONE- Modera Giovanni DanieliPresentazione del progetto Arti Sanitarie nelle Marche - Enrico Paciaroni, Presidente de Le Cento Città

LETTURA INTRODUTTIVA: Sul fenomeno confraternale in Italia - Antonio Brancati

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VITA DELLA FACOLTÀ

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Corsi Monografici

Corso di Laurea Magistrale in Medicina eChirurgia22 - Medicina del LavoroIl rumore industriale: effetto sulla salute e prevenzione,Prof. M. Valentino31 Maggio, 7 Giugno 2006, ore 15,00-18,00, Aula F

Corso di Laurea Magistrale in Odontoiatria eProtesi DentariaMalattie Infettive21. Malaria: aspetti particolari, Prof. A. Giacometti24-31 Maggio, 7 Giugno 2006, ore 8,30 Aula C

Corso di Laurea in Educatore Professionale3 - Riabilitazione in traumatologia sportiva, Dr. G.Lagalla7 Giugno 2006, ore 14,30-16,30Aula Dipartimentale Scienze Neurologiche, 5° piano

Corso di Laurea in InfermieristicaPolo didattico di Ancona3° Anno2) La chirurgia dell’anziano, Prof. V. Suraci, 24-31Maggio 7 Giugno 2006 ore 10,30 Aula D

Attività didattiche elettive

SeminariCorso di Laurea Magistrale in Medicina eChirurgia

28 - Odonto-otorinolaringoiatriaIl dolore facciale, Dott. M. Re e Dott. M. Piemontese5 Giugno 2006, ore 13,00-15,00 Aula C36 - PsichiatriaElementi di psicoterapia, Prof. G. Borsetti7 Giugno 2006, ore 10,30 Aula E22 - Medicina del LavoroL’asma professionale, Prof. M. Valentino7 Giugno 2006, ore 10,30-12,30 Aula F

Palazzo Gradari, Pesaro

3, 10, 17 maggio, 21 giugno 2006 dalle ore 17,30 alle 20,00

Presentazione e moderazione:Prof. Antonio BenedettiProfessore Ordinariodi Gastroenterologia,Università Politecnicadelle Marche

Avv. Gloriana GambiniAssessorePari Opportunità,Ambiente ed Energia,Tecnologie dell’informazione,Comune di Pesaro

mercoledì 3 maggioCorpo e organismo.Lo sguardo della medicinae lo sguardo del mondo della vita.Prof. Umberto Galimberti

mercoledì 10 maggioLa comunicazionefra medicoe paziente oncologico.Prof. Claudio Verusio

mercoledì 17 maggioSofferenza,cura ed etica:fino a dove può l’uomo?Mons. Ersilio Tonini

mercoledì 21 giugnoRapporto del sanitariocon il paziente:preparazione della scenaProf.ssa Maria Rita Parsi

Conferenze

VITA DELLA FACOLTÀ

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La Biblioteca

Come già anticipato nel numero di “Lettere dalla Facoltà” di Maggio ‘06descriviamo altri testi, di recente arrivo già a disposizione dell’utenza.

Allergologia WD1.Lieberman, Phil – Anderson, John A.: Malattie allergicheDiagnosi e terapiaMilano, Masson, 2001 3

Anestesia e rianimazione WO1.Giudice, Giuseppe: Interferenze farmacologiche in anestesia, rianima-zione e terapia antalgicaMilano, Masson, 2002 48

Apparato cardiovascolare WG.Guazzi, Marco - Pontone, Gianluca:Insufficienza cardiacaMilano, Masson, 2002 92Crepaldi, Gaetano - Baritussio, Aldo:Malattie del cuore e dei grossi vasiEstratto da: Trattato di medicina internaPadova, Piccin, 2002 93Atlante basilare delle malattie del cuore/Braunwald, Eugene - Dalla Volta, Sergio Padova, Piccin Nuova Libraria, 2002 94Prandoni, Paolo: La trombosi venosa profonda e le sue complicanzePadova, Piccin Editore, 1997 95Bracchetti, Daniele - Guaragna, Rocco Fernando - Palmieri, Massimo:Le aritmie cardiacheClinica, terapia medica e invasiva Vol. I° - II°Padova, Piccin, 1999 96-97Alpert, Joseph S. : CardiologiaPer il trattamento primarioPadova, Piccin, 2000 98Piccolo, Eligio: L’elettrocardiogramma nelle sindromi ischemiche acutePadova, Piccin, 2001 99Calabrò Raffaele: Ecocardiografia transesofagea e transtoracica dellecardiopatie congeniteTesto-AtlantePadova, Piccin, 1998 100

Apparato cardiovascolare WG.Mohrman, David E. - Heller, Lois Jane:Fisiologia cardiovascolareMilano, McGraw-Hill, 2003 101Braunwald, Eugene: Harrison.Aggiornamenti in cardiologiaMilano, McGraw-Hill, 2003 102

Apparato gastrointestinale WI.Familiari, Luigi - Sahel, Josè:Gastroenterologia praticaVol. I°-II°-III°-IV°Milano, Masson, 2000 53-54-55-56Zaniboni, Alberto - Gennari, Leandro - Olmi, Patrizia: I tumori del trat-to gastroentericoMilnao, Masson, 2003 57

Apparato muscoloscheletrico WE.Thompson, Jon C.: Atlante di anatomia ortopedica di NetterMilano, Masson, 2003 212-213Lanzetta, Albino: Manuale di traumatologia dell’apparato locomotoreMilano, Masson, 1992 214Le Corre, Francois - Rageot, Emmanuel : Atlante di mobilitazioni eManipolazioni vertebraliMilano, Masson, 1994 215Pauls, Julie A. – REED, Kathlyn L. : Guida rapida alla fisioterapiaMilnao, Masson, 1999 216Petty, Nicola J. – MOORE, Ann P. : Esame clinico e valutazione neuro-muscolo-scheletrica In terapia manualeMilano, Masson, 2000 217Lewit, Karel: Terapia manipolativa nella riabilitazione dell’apparatolocomotoreMilano, Masson, 2000 218Greslamer, Ronald P. – McConnel, Jenny: La rotula Approccio d’equipeMilano, Masson, 2001 219Maitland, Geoff: Manipolazioni vertebrali di MaitlandMilano, Masson, 2003 220

Apparato muscoloscheletrico WE.Firestein, Gary S. – Panayi, Gabriel S. – Wollheim, Frank A.: Artrite reumatoideMilano, Masson, 2002 221Ferrari, Silvano – Pillastrini, Paolo – Vanti, Carla:Riabilitazione integrata delle lombalgieMilano, Masson, 2002 222Tixa, Serge – Ebenegger, Bernard : Atlante di tecniche articolariosteopatiche degli artiMilano, Masson, 2003 223Lanzetta, Albino: Malattie ortopediche dell’apparato locomotoreMilnao, Masson, 1996 224Casonato, Oscar – Poser, Antonio : Riabilitazione integrata delle pato-logie Della caviglia e del piedeMilano, Masson, 2000 225Schomacher, Jochen: Terapia manualeImparare a muovere e percepireMilano, Masson, 2001 226Gatto, Salvatore: Le fratture vertebrali da osteoporosiNapoli, Cuzzolin Editore, 2000 227

Apparato respiratorio WF.Casali, Lucio: Manuale di malattie dell’apparato respiratorioMilano, Masson, 2001 33Moretti, Corrado: Disturbi respiratori del neonatoDalla patogenesi alla terapiaMilano, Masson, 2003 34Bariffi, Francesco – Cecere, Ciriaco – Ponticiello, Antonio: Malattiedell’apparato respiratorio e del mediastinoNapoli, Cuzzolin Editore, 2003 35

Apparato urogenitale WJ.Arrigoni, Giacomo - Meazza, Attilio: Malattie urologicheDiagnostica per immagini – TerapiaMilano, Masson, 2000

A CURA DI GIOVANNA ROSSOLINI

LE DELIBERE DEL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE

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Le delibere del Consiglio diAmministrazione

Seduta del 21/4/2006

È stato adottato il seguente provvedimento: 1) Assegnazione contributi per la Ricerca Scientificad'Ateneo.

Sono state approvate le seguenti autorizzazioni ed indivi-duazioni procedure di spesa: 1) Gettone e rimborso spese di viaggio agli studenti eai dipendenti universitari nominati componenti deiseggi elettorali per le elezioni delle rappresentanzestudentesche in seno agli Organi collegiali nei giorni16 e 17 maggio. 2) CINECA - Prove per l'accesso ai Corsi di Laurea delleProfessioni Sanitarie e ai Corsi di Laurea Specialistica nona ciclo unico attivati dalla Facoltà, a.a. 2006-2007.

Sono stati autorizzati i seguenti contratti e convenzioni: 1) Convenzione tra la Facoltà di Scienze e la ScuolaSuperiore di Oncologia e Scienze Biotecnologiche diGenova. 2) Convenzione con l'Ordine dei Medici delle ProvinceMarchigiane e le Aziende Sanitarie: Ospedali Riuniti, SanSalvatore di Pesaro, ASUR, INRCA per tirocinio pratico-valutativo.

Sono state autorizzate alcune proroghe per progettimiglioramento servizi.

È stata approvata la relazione del DirettoreAmministrativo per l'anno 2005.

Sono stati espressi pareri per i seguenti provvedimenti: 1) Costituzione del Centro Interdipartimentale di Servizi diMicroscopia delle Nanostrutture (C.I.S.Mi.N.). 2) Modifica Statuto del Centro di Servizi Multimediali edInformatici.

È stato autorizzato il conferimento di alcuni assegni diricerca richiesti dalle strutture.

Sono stati ripartiti euro 75.000,00 tra le associazioni/grup-pi studenteschi per i programmi di attività culturali anno2005.

Sono stati adottati i seguenti provvedimenti:

1) Designazione rappresentante in seno al ConsiglioDirettivo del Consorzio Interuniversitario Nazionale per laBioncologia (CINBO).

2) Ist.to di Microbiologia e Scienze Biomediche -Istituzione di due borse di studio.

3) Determinazione contributo per l'accesso e la frequenzaai corsi di dottorato.

4) Contributo di euro 13.996,00 dall'Università degli Studidi Camerino all'Ist.to di Biologia e Genetica.

5) Lavori Ist.to di Microbiologia e Dip.to di PatologiaMolecolare presso nuove sedi.

A CURA DI UGO SALVOLINI

APPUNTI DAL SENATO ACCADEMICO

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Appunti dal Senato AccademicoSeduta del 23/5/2006

Comunicazioni del Presidente- Si sono svolte le elezioni del Consiglio Studentesco:i voti validi sono stati circa 3800 quindi poco menodel 30% degli aventi diritto, in aumento rispetto alleultime elezioni.- Il nuovo Ministero si chiama MUR essendo stato scorpo-rato il settore Istruzione.

Dottorato di Ricerca VIII ciclo (XXII)Lo scorso anno, con un’azione innovativa, l’Ateneo oltrealle consuete borse di dottorato ha cofinanziato altreborse per un valore superiore al milione di Euro in collabo-razione con Enti pubblici e privati locali, nazionali ed esteri.E’ intenzione ripetere, con adeguamenti e modifiche, l’e-sperienza anche quest’anno, per cui vengono approvatitutti i dottorati proposti affinchè possano trovare adegua-ti finanziamenti per la copertura delle borse di studio. Una

volta chiusi i termini di questa operazione (tra un mese), ein dipendenza dei risultati ottenuti, verranno ripartite leborse a completo carico istituzionale.

Iscrizioni studenti A.A. 2006/2007- Tasse e contributi: l’adeguamento ISTAT sulla voce tasseammonterebbe a circa 3 Euro ma, come è abitudine,ormai da alcuni anni viene suggerita una contemporaneacontrazione per lo stesso ammontare della voce contribu-ti in modo che per il quarto anno consecutivo la pressioneeconomica sugli studenti rimanga invariata.- Modalità:

· immatricolazione on-line senza necessità di firmadigitale, solo indicando gli estremi del pagamen-to ed inviando copia del titolo di scuola mediasuperiore per via postale alle segreterie;

· eliminazione del timbro di attestazione dell’iscri-zione e pagamento tasse sul libretto.

Contratti e convenzioniVengono istituite due borse di studio con Alenia aeronau-tica e Lega del Filo D’Oro.

A CURA DI MAURIZIO BATTINO

FORUM MULTIPROFESSIONALI DI SCIENZE UMANE

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Alcol, droghe, farmaci: altera-zioni comportamentali di rile-vanza sociale

La trattazione del tema sostanze psicoattive ealterazioni comportamentali di rilevanza socialeimplica preliminari riferimenti alla interrelazionealcol-droga e criminalità.

Si tratta di una interrelazione complessa la cui ana-lisi è rivolta innanzitutto alla stima di entità e dimodalità con le quali: l’uso di sostanze psicoattivedetermina il comportamento criminale; il comporta-mento criminale induce l’uso di tali sostanze; fattoricomuni comportano sia l’uso di droghe - alcol - psi-cofarmaci che il comportamento criminale.

L’interpretazione e la comprensione delle varieinterrelazioni che scaturiscono dai fenomeni sopradelineati possono derivare solo da una teoria dina-mica, che muova da una equilibrata considerazionedelle numerose variabili biologiche, psicologiche esociali implicate. Le conoscenze scientifiche polidi-sciplinari intervenute negli ultimi decenni dimostra-no che il quadro eziologico di riferimento dipendedalla interazione fra requisiti psicofisici, propri dellapersonalità di base, e cultura dominante nellasocietà, dalla cui valenza di repressività o tolleranzaderiva l’entità, più o meno intensa, del valore didevianza del comportamento individuale.

Di per sé, il comportamento influenzato da sostan-ze psicoattive appartiene alla categoria dei criminisenza vittima ed assume una forma di devianza ove,mancando l’essenziale requisito della intenzionalità,la vittima si identifica spesso con l’aggressore.

Si pone, in tale ambito, la questione dell’efficacia dellaproibizione dell’uso di sostanze psicoattive, che mette indiscussione l’impatto educativo della norma per finalitàdi prevenzione del comportamento criminale.

Se da un lato esistono evidenti limiti nel sistema di“controllo totale”, vigente in alcuni paesi, non dimeno è accettabile un sistema di “non controllo”. E’dunque opportuno perseguire l’obiettivo di un asset-

to normativo che preservi la sicurezza sociale,mediante la prevenzione e la repressione della crimi-nalità “diretta e indiretta” e mediante provvidenzesocio-sanitarie, in favore dei dipendenti e degli abu-satori di sostanze psicoattive. Un equilibrio di normee di strumenti operativi, finalizzati ad impedire lacommissione di reati sotto l’influenza di sostanzepsicoattive (criminalità diretta per intossicazioneacuta o cronica) o in stato di bisogno da esse indot-to (criminalità indiretta in contingente stato di pseu-donormalità).

La letteratura scientifica internazionale in ogni casodelinea uno stretto legame tra sostanze psicoattive ecriminalità, ne pone in evidenza l’interazione reciprocaa rinforzo positivo e la crescente frequenza di commis-sione di reati, di truffa, furto, rapina semplice e a manoarmata, incidenti stradali e sul lavoro, lesioni dolose,prostituzione, violenza carnale, vandalismo, omicidi,associazioni criminali.

Di particolare rilievo ed onere per la società risul-tano gli effetti comportamentali delle droghe, deifarmaci e dell’alcol etilico causativi degli infortuni,

Forum Multiprofessionali di Scienze Umane tenuti dal Prof.Adriano Tagliabracci nei giorni 29 marzo, 5 e 26 aprile 2006.

RAFFAELE GIORGETTI, ADRIANO TABLIABRACCI

Medicina LegaleUniversità Politecnica delle Marche

Fig. 1 - Giuseppe Balsamo, Alessandro Conte di Cagliostro. 1743-1795.

ALCOL, DROGHE, FARMACI

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domestici, sportivi, sul lavoro e sulla strada.Gli infortuni sulla strada e sul lavoro sono fra le

prevalenti cause di morbilità e di problemi sociali nelmondo. Stime della Organizzazione Mondiale dellaSanità fissano a circa 300 mila e a circa 10 milionil’entità mondiale di morti e di invalidi che conseguo-no ogni anno agli incidenti stradali. In Italia i deces-si per sinistri stradali sono circa 6000 ogni annomentre gli infortuni sul lavoro ammontano a circa 1milione l’anno, 1000 dei quali ad esito mortale.

L’applicazione delle metodologie scientifiche di stu-dio di questi fenomeni ha consentito di identificare,nella genesi degli infortuni, un’origine multifattorialecon un comune denominatore causale costituito dallainterrelazione Uomo-Ambiente.

Il progressivo estendersi del consumo di sostanzevoluttuarie ad azione psicoattiva e dell’esposizionemassiva a xenobiotici di rilevanza tossicologica haaccentuato la complessità delle interrelazioni,attualmente inquadrabile nel complesso rapportoSostanza-Uomo-Ambiente, ove la sostanza assumeuna notevole rilevanza causale.

Tra quelli conosciuti ed identificati, il comportamen-to dell’utente della strada (non solo conducente di vei-coli ma anche pedone e passeggero) e del lavoratorecostituisce il prevalente fattore di rischio. Il comporta-mento risente di variabili quali l’età, il sesso, lo statocivile, l’esperienza e lo stile di vita, lo stato emotivo,l’affaticamento, l’efficienza visiva ed i tempi di reazio-ne, peraltro strettamente correlati alle condizioni deltraffico e del lavoro. A tali variabili psicofisiologiche,che determinano in sostanza un assetto comporta-mentale di base individuale predeterminato, possonosovrapporsi talune condizioni morbose, acute e croni-che, come l’epilessia, il diabete, le cardiovasculopatie,etc., capaci di indurre improvvisa perdita di coscienza,deficit di concentrazione e della coordinazione oculo-motoria, allungamento dei tempi di reazione.

L’introduzione di un ulteriore fattore esogeno,come l’assunzione di xenobiotici (alcol etilico, far-maci o droghe d’abuso), determina un ulteriore epiù complesso sistema di interrelazioni, con, gene-ralmente, un peggioramento delle funzioni cogniti-ve e comportamentali.

Le attuali conoscenze epidemiologiche e psicofar-

macologiche sul ruolo degli xenobiotici nel determi-nismo degli incidenti stradali e degli infortuni sullavoro trovano parziale riscontro nelle norme legi-slative. Accanto a misure disomogenee ma diffuseper il controllo della guida sotto l’influenza dell’alcoletilico, si deve rilevare infatti una disomogeneità diatteggiamenti nei confronti delle altre sostanze psi-coattive.

I risultati delle indagini scientifiche derivanti daglistudi epidemiologici e di psicofarmacologia speri-mentale (questi ultimi condotti con test di guidareale, su simulatori o con test di laboratorio) hannosostanzialmente determinato quanto di seguitoriportato.

Alcol

Gli studi psicotecnici ed epidemiologici, promos-si sin dal 1930 in Europa e in Nord America, con-sentono di concludere che il rischio di incidente

Fig. 2 - Robert Fludd, medico, chimico e astronomo inglese. 1574-1637.


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stradale indotto dall’uso di alcol risulta una funzio-ne della sua concentrazione ematica (BAC, BloodAlcohol Concentration) e delle caratteristiche delconducente. Malgrado recenti studi abbiano dimo-strato che anche livelli di BAC attorno a 10 mg%mL(pari a 0,1 g/L) costituiscano un rischio, esisteaccordo in letteratura nel considerare un accettabi-

le limite di rischio per la popola-zione media adulta livelli di BACinferiori a 50 mg%mL. Neglianziani e negli adolescenti (eancor più nei neopatentati)anche concentrazioni ematicheinferiori a 50 mg%mL sono causadi disabilità e di aumento delrischio. E’ comunque universal-mente accettato che il rischio diincidente stradale mortale sieleva esponenzialmente al cre-scere della BAC moltiplicandosidi 3, 10 e 40 volte, allorché leconcentrazioni superino gli 80,100 e 150 mg%mL, rispettiva-mente. Le prove fornite dai piùrecenti studi e l’estensione delfenomeno dell’abuso di bevandealcoliche hanno già indotto i legi-slatori di diversi paesi ad abbas-sare il limite dei 50 mg%mL,introdotto anche in Italia con laLegge 168 del 2002.

Gli studi polispecialistici di que-sti decenni hanno consentito diindividuare categorie di utentidella strada, consumatori dibevande alcoliche, a rischio ele-vato di incidente:- età minore di 40 anni;- basso livello socio-economico eculturale;- frequente consumo di birra o di

notevoli quantità di superalcoli-ci in una singola sessione;

- tendenza a bere durante le ore notturne e i finesettimana;

- precedenti condanne per guida in stato di ebbrez-za e per altri reati;

- tendenza ad uscire di strada e collidere controostacoli fissi. La difficoltà ad inserire all’interno delle relazioni

politico-sindacali tra imprenditori e organizzazionidei lavoratori studi epidemiologici sulla prevalenza

Fig. 3 - Il laboratorio dell’alchimista.


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Fig. 4 - Bartolomeo Veneziano. Ritratto di Lucrezia Borgia (1480-1519).


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dell’alcolismo in ambiente di lavoro e sulla relazio-ne alcol-infortuni sul lavoro rende ragione dellascarsità di dati. Esiste una analoga scarsità di datiderivanti da studi sperimentali sul rapportoalcol/disabilità lavorativa e sulle specifiche attivitàche richiedono differenziati livelli di integrità dellefunzioni cognitive. Non è neppure ben delineato ilruolo dell’uso, abuso e dipendenza da alcol sull’as-senteismo e sulla frequenza, natura, tipologia e gra-vità degli infortuni sul lavoro.

Le valutazioni sulla rilevanza causale infortunisticadell’alcol sono dunque di natura deduttiva e si fon-dano sulla evidente analogia con i fattori causalidegli incidenti stradali e sulla peculiari richieste psico-fisiche dalle specifiche attività e mansioni lavorative.Malgrado la loro frammentarietà ed incompletezza, idati di letteratura consentono comunque di stimareun ruolo causale o concausale dell’alcol etilico nel10-15% degli infortuni sul lavoro. Stime elaborate dalNational Council of Alcoholism (USA) indicano chel’alcolismo e l’uso di alcol in ambiente di lavoro,

sarebbero causa, oltre che di infortuni con lesioni emorte, di: errori nella conduzione di macchine indu-striali o agricole; danni alla produttività di gruppo;lentezza ed errori di produzione; perdita di materialee di accessori; assenteismo con necessità di sostitu-zione del personale.

Sostanze stupefacenti e psicofarmaci

Il numero rilevante di sostanze psicoattive offertesul mercato (lecito ed illecito), la variabilità deidosaggi impiegati, le differenze interindividuali (delmetabolismo e della farmaco-tossicodipendenza) lamancata identificazione di riconosciuti rapporti dose-concentrazione-effetto, i frequentissimi fenomeni disinergismo da poliassunzione, sono solo alcuni dei moti-vi che rendono ragione della complessità dell’argomen-to e della non concordanza di molte conclusioni.

Malgrado tali carenze, la somma delle conoscenzeacquisite mediante gli studi sin qui svolti consente diriepilogare alcune conclusioni di seguito riportate.

I sedativi/ipnotici raddoppiano il rischio di inciden-te stradale.

Risultati non ancora conclusivi esistono sui tran-quillanti, non essendo ancora chiaro il ruolo svoltodallo stato emozionale e/o psicopatologico originario(che motiva l’assunzione di tali sostanze) sulla sini-strosità.

Un aumento del rischio è prodotto dagli anesteticilocali nelle 24 ore successive alla loro somministra-zione, soprattutto in paziente sottoposti a terapiaodontoiatrica ambulatoriale.

Un notevole incremento di rischio è stato eviden-ziato per gran parte degli antidepressivi triciclici e pergli antistaminici ; sussistono risultati diametralmenteopposti sui risultati epidemiologici e di psicofarmaco-logia sperimentale in ordine a disabilità indotte daposologie terapeutiche di stimolanti. Questi determi-nano un sicuro miglioramento della performance psi-comotoria ma sono riscontrati con frequenza moltoelevata nei soggetti vittima di sinistri stradali. Il ruolocausale di queste sostanze, nel determinismo degliincidenti, è con ogni evidenza da attribuire alle mani-festazioni comportamentali anomale di aggressività,eccessiva autostima e disponibilità ad assumere

Fig. 5 - Philippus Aureolus Theopharastus Bombastus vonHohenheim detto Paracelso. 1493-1541.


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rischi incongrui. L’assenza di esaurienti studi epidemiologici non

consente conclusioni inoppugnabili sugli allucinoge-ni, la cui incidenza negativa, sull’abilità del condu-cente o del lavoratore, è comunque confermata daglistudi di interazione uomo-macchina.

Gli assuntori cronici di oppiacei non costituisco-no un gruppo a rischio ma la incompletezza deglistudi impone cautela e necessità di valutare il sin-golo caso alla luce delle complesse condizioni cli-niche nelle quali trovasi un assuntore, soprattut-to se in terapia sostitutiva o antagonista. In con-trasto con quanto per lo più si ritiene, sussistecertezza scientifica in merito all’elevato indice dirischio che coinvolge gli assuntori occasionali oabituali di derivati della Cannabis indica. Leprove sperimentali di interazione uomo-macchinae gli studi epidemiologici fugano residui dubbisulla pericolosità di tale sostanza psicoattiva.

Trascurabile incidenza generale sull’entità delfenomeno è dovuta a ormoni, farmaci cardiovasco-lari, antibiotici, solventi e monossido di carbonio.

Aumento di rischio ed elavata probabilità di inci-dente sussistono in caso di poliassunzione, per feno-meni di sinergismo e interazione farmaco-tossicodi-namica e/o cinetica.

La rilevanza sociale dei fenomeni citati e la onero-sità delle conseguenze per la collettività non trovanoadeguate e proporzionate misure di controllo e con-trasto nel nostro paese.

In alcuni paesi occidentali, ad elevato sviluppo

industriale e ad elevata incidenza di abuso di sostan-ze psicoattive, significativi risultati di prevenzionesono stati ottenuti mediante la realizzazione di speci-fici programmi, tendenti a:

- informare la collettività sui rischi della guida e dellavoro sotto l’influenza dell’alcol e sulle relative san-zioni penali e civili;

- educare il personale sanitario sulla indispensabi-lità di una rigorosa metodologia di valutazione clini-ca della idoneità alla guida e al lavoro;

- effettuare periodici controlli su conducenti e lavo-ratori non coinvolti in infortuni, al fine di manteneredesta l’attenzione sulla possibilità di sanzioni, di con-trollare l’andamento del fenomeno e l’efficacia deiprovvedimenti adottati per prevenirlo.

I significativi successi ottenuti in alcuni paesi,prevalentemente scandinavi, dimostrano che l’ac-quisizione di un ampio bagaglio culturale sulfenomeno è indispensabile per affrontare e risol-vere i problemi medico-sociali. Nel nostro paesesi è sin qui omesso di conoscere la reale entità delfenomeno e non si sono realizzati coordinati pro-grammi di prevenzione e controllo. L’estendersidella cultura medico-tossicologica, non influenza-ta da fuorvianti ideologismi, deve indurre, anchein Italia, la futura impostazione di programmiarticolati di intervento, la cui non più procrastina-bile necessità scaturisce dalla diffusione epidemi-ca della dipendenza ed abuso di sostanze psicoat-tive. Il presupposto di questi interventi è rappre-sentato dalla negazione della impossibilità delcontrollo del fenomeno “droga, alcol e sostanzepsicoattive”, mentre le condizioni da realizzare,ai fini del controllo, sono:- la conoscenza e il monitoraggio del fenomeno intutti i suoi aspetti;- la programmazione e il coordinamento degli inter-venti istituzionali, socio-sanitari e giudiziari;- la professionalità degli operatori.Si tratta, in definitiva, di affrontare con criteri emetodologia scientifica un argomento che è statolungamente (ed in misura minore anche oggi)oggetto e terreno di confronto di opinioni e valuta-zioni che muovevano da presupposti etici, sociali,ideologici o politici non infrequentemente predeter-minati e fuorvianti.

Fig. 6 - Socrate si avvelena con la cicuta.


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Fig. 7 - Jacques-Louis David. La morte di Marat. 1793.

Jan Jonston nacque il 3 settembre 1603 a Sambter,in Polonia, da una famiglia di origini scozzesi. Nel1622 si recò in Scozia per studiare la lingua ebraica ela filosofia, e diventò precettore di giovani di nobilifamiglie. Dopo il 1628 si recò a Francoforte, a Lipsia,poi a Leyden, dove studiò medicina, si laureò nel1634, quindi intra-prese la professionedel medico.

Continuò in segui-to i suoi studi in que-sto campo a Londra,dove rimase perlungo tempo.

Grazie alle sueopere egli conquistòuna grande fama,tanto da riceverediversi incarichi,soprattutto comeprecettore, che glipermisero di viag-giare molto inGermania, Scozia,Inghilterra e Olanda.Dopo aver frequen-tato anche le univer-sità di Francia eItalia, egli ritornò nel1636 in patria e sistabilì a Leszno.

Rifiutò la cattedradi medicina aLeyden nel 1640,ma nel 1642accettò l’incarico didocente di medici-na a Francoforte,

che mantenne per un breve periodo. Durante la guerra che vide la Polonia schierata con-

tro la Svezia, Jonston si trasferì in Slesia, per avereuna vita tranquilla, e visse nei pressi di Liegnitz, dovemorì l’8 giugno 1675.

La sua grande erudizione si concretizzò in opere checoprivano diversicampi: storia, filoso-fia, medicina escienze naturali.

Alcuni commenta-tori cercarono dimettere in ombra illoro valore, definen-dole mere compila-zioni che mostrava-no un certo nozioni-smo, senza nessuncontenuto originale.Questo giudizio puòavere un fondamen-to di verità, special-mente per quantoriguarda le numero-se opere di storianaturale, in cui spes-so Jonston fa riferi-mento agli scritti dialtri, tra i qualiUlisse Aldrovandi.D’altra parte, anchese esse non rag-giunsero sempre lostandard richiestoda alcuni contem-poranei, non si puònegare il contributosignificativo che

Jan Jonston (1603-1675)

ANNAMARIA RAIAUniversità di Urbino

ALBUM, a cura di Stefania Fortuna e Maria Moranti

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ALBUM

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diedero al crescente interesse per la storia naturale,durante la prima metà del XVII secolo. Ad esempio, leopere di Jonston sui pesci, sugli uccelli, sui quadrupe-di e sugli insetti, pubblicate fra il 1650 e il 1653, furo-no ampiamente lette e tradotte, e ne furono pubbli-cate nuove edizioni fino alla seconda metà del XVIIIsecolo.

Fra le opere mediche di Jonston, la più conosciuta èIdea Universae Medicinae Practicae, pubblicata per la

prima volta ad Amsterdam nel 1644, poi a Venezianel 1647, di nuovo ad Amsterdam nel 1648 e nel1652, e nel 1655 a Lione. L’opera fu poi commentatada J. Michaelis e da T. Bonnet, e fu tradotta in ingle-se da Nicholas Culpeper nel 1652. La cura impiegatadall’autore nella preparazione del testo ha reso l’ope-ra particolarmente interessante per gli studenti. Ilcontenuto riguarda non solo le condizioni cliniche,ma fornisce anche sommari di materia medica, e trat-

JAN JONSTON

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ta dell’influenza sulla la salute di elementi come aria,cibo, bevande, movimento, riposo, sonno e veglia.Jonston diede molta importanza ai segni e ai sintomi,e contribuì a far crescere l’osservazione clinica inmedicina.

Scrisse anche opere scientifiche come De NaturaeConstantiae (Amsterdam 1652, tradotta in inglese nel1657), in cui sosteneva che sia i fenomeni naturali siala natura umana non erano cambiati nel corso del

tempo: queste affermazioni riflettono il conservatori-smo presente nel suo approccio scientifico, anche se,riguardo alla teoria degli elementi, Jonston era con-vinto che fossero tre e non quattro, come nella tradi-zione: sosteneva che il fuoco è la parte suprema del-l’aria, e “dal momento che nella Scrittura non si parladi fuoco, perché noi dovremmo considerarlo?”Jonston accettava le teorie di Paracelso, secondo lequali il sale, lo zolfo e il mercurio sarebbero i costi-

ALBUM

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tuenti fondamentali della materia, anche per lapresenza, in questa teoria, del numero tre (nume-ro della Trinità, dei tre spiriti dell’uomo – anima-le, vitale e naturale – e dei tre tipi di vasi – nervi,arterie e vene).

Egli parlò di tre umori nel corpo umano, e abban-

donò la tradizionale teoria dei quattro umori cheaveva sostenuto nella sua opera Idea UniversaeMedicinae Practica.

Le opere di Jonston diedero un prezioso contributoal pensiero scientifico del XVII secolo, sebbene nonsiano state particolarmente innovative.

Le figure riprodotte sono tratte dal volume Historiae naturalis de insectis, custodito nella Biblioteca di Urbino.

CORSI MONOGRAFICI

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Il possibile contributo dellapsicoanalisi alla prassi medicaParte prima

Lo scopo di queste notazioni introduttive è quello direstituire alla relazione tra il medico ed il suo pazien-te, prima di ogni connotazione specialistica, ladimensione di rapporto interpersonale fortementecaratterizzata dalla dimensione di aiuto e di cura.

Questa relazione è in primo luogo di interesse psi-cologico e si sviluppa in quella parte della medicinaconosciuta ed attraversata dal vertice dellaPsicologia Medica e della Psicoterapia.

La relazione medico-paziente è un dialogo tra duesoggettività, costituita non solo dalle comunicazioniverbali, ma soprattutto da quelle non verbali e con-dizionata da preconcetti complessi, individuali e col-lettivi, che ogni individuo porta con sé, riassumibilinelle diverse visioni del mondo e dalle diverse moda-lità di percezione dello stesso rapporto di cura chevanno stabilendo, il medico per curare e se possibileguarire, il paziente per essere aiutato nel travagliodella malattia.

Da sempre il sapere e la figura del medico sono staticonsiderati il primo farmaco e la fiducia nelle cure èsempre stata la prima condizione necessaria all’effica-cia della prescrizione, cosa che noi moderni mettiamoin relazione a quella che chiamiamo compliance.

La relazione con il paziente (o clinica) è da sem-pre stata considerata una componente essenzialedel processo di guarigione in funzione di ciò cheveicola e che, a seconda dei luoghi e delle cultu-re, viene chiamato effetto placebo, suggestione,magnetismo, carisma, autorità, influenzamento,condizionamento ed altro.

I contributi provenienti dalla clinica psicoanaliticaci permettono di focalizzare e nominare questo “vei-colo” per poterlo utilizzare proficuamente e realisti-camente in favore della cura, senza ledere la dignitàed il rispetto dovuto alla persona del malato esituando la medicina come conoscenza scientifica

sempre meno affidata alla magia del carisma ed allamera pratica.

Questo veicolo, che può essere assimilato ad unmicro-intervento psicoterapeutico, verrà spiegatonelle proprie dinamiche secondo un’ermeneutica psi-coanalitica, e scomposto in fattori definiti psicotera-peutici aspecifici.

Questi fattori vengono chiamati psicoterapeuticiperché hanno una valenza terapeutica che si attuaattraverso processi psicologici all’interno della rela-zione medico-paziente, concordemente alla defini-zione di psicoterapia, termine che identifica unmetodo specifico di trattamento effettuato tramitel’attivazione di processi mentali.

Vengono definiti aspecifici perché pressoché ubi-quitari nelle relazioni di aiuto e non riferiti specifica-mente a tecniche psicoterapeutiche anche se ne co-stituiscono un efficace substrato basilare e portante.

Fattore transferale

Il paziente attribuisce al medico un potere di accu-dimento ed un saper guarire (che equivale ad un fartacere la sofferenza) che in passato aveva attribuitoe sperimentato con i genitori, in un modello di rela-zione sul quale si modella e struttura ogni ulteriorerelazione di aiuto, compresa ovviamente quella conil medico.

Di conseguenza se un paziente non ha avuto espe-rienza di una buona relazione di cura ed accudimen-to sarà molto diffidente nei confronti del medico.Questo fattore è alla base del ruolo di possibile paci-ficatore e riorganizzatore che è proprio del medico invirtù di queste riedizioni e riattualizzazioni relazio-nali che consentono di sollevare il malato dalla suatensione, facilitandone il processo di ricomposizioneattraverso la regressione e l’affidamento.

Di contro, sempre per il potere descritto, il medicopuò, con la sua potenzialmente algida competenza enella impersonale indifferenza, lasciare che il pazien-te cada in preda all’angoscia e si disorganizzi ulte-riormente perché privato di una comunicazione por-tatrice di senso e ricca di risonanza affettiva.

Di conseguenza la qualità della relazione che sistabilirà è determinante nel processo di cura, in fun-

GABRIELE BORSETTI

Clinica PsichiatricaUniversità Politecnica delle Marche

Corso Monografico tenuto dal Prof. Gabriele Borsetti, che si con-cluderà il prossimo 7 Giugno.

CORSI MONOGRAFICI

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zione proprio delle parole utilizzate e del climaaffettivo emozionale creato dal medico.

Fare diagnosi, dare un nome alla sofferenza, allamalattia comporta introdurre un significato capace diattenuare l’angoscia e di favorire la riorganizzazionepsichica.

Nel reintrodurre un senso nominando la malattia ilmedico limita l’angoscia legata alla realizzazione diuna minaccia antica, sconosciuta e imponderabile,relata a timori infantili sempre presenti nell’inconsciodel paziente.

Per realizzare efficacemente queste premesse ilmedico dovrà adattare il proprio linguaggio a quellodel paziente e, non essendo un caso che in questacircostanza sia il corpo a parlare richiedendo cura e

attenzione, sarà di conseguenza necessario che il dia-logo ed ogni intervento avvenga sul piano delle curecorporee.

Infatti, nonostante la comprensione della condizio-ne psicologica del paziente, il medico deve tenerepresente che questa via non è per lo più praticabiledal soggetto che focalizza quasi esclusivamente lapropria sofferenza somatica e che quindi criticheràqualsiasi interpretazione selvaggia.

In questo caso potrà avere più valore terapeuticol’utilizzare la malattia per condurre il paziente adaccettare una certa fisiologica regressione e dipen-denza, cogliendo anche l’occasione per consentirglidi ridare un nuovo ordine ai suoi legami intrapsichicied interpersonali.

Fig. 1 - Il medico, frammento di pittura di anonimo del XIX secolo.

PSICANALISI E PRASSI MEDICA

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Fattore empatico

Regressione e maternage sono indotti anche dallostesso esame clinico del malato, dalla manovre diispezione, percussione, palpazione e auscultazione,innescanti un tipo di relazione la cui somiglianza conl’accudimento materno è stretta.

Le manovre semeiologiche ed il dialogo ad essoassociato, corredato da ascolto attento ed interessa-to, durante la rilevazione dei segni svolgono unpotente effetto psicoterapico legato alla somiglianzadi queste manovre con le cure che ogni mamma pre-sta al proprio bambino e che forniscono, secondoWinnicott, un sostegno (holding) che si estende dalcorpo all’Io dell’infante permettendone lo sviluppo ela fortificazione.

Secondo Kohut queste funzioni fondamentali ven-gono descritte come riconoscimento empatico e

rispecchiamento che forniscono al bambino laconsapevolezza di essere riconosciuto, accettato eincoraggiato nei suoi vissuti interiori.

Importanza fondamentale in questo contesto, rive-ste lo sguardo del genitore, come di estrema impor-tanza è che lo sguardo clinico sia meno inquisitorio epiù partecipativo nei riguardi della sofferenza, specienegli anziani.

La teoria dell’attaccamento di Bowlby insiste inve-ce sulle componenti innate, istintuali ed etologiche,caratterizzate dal desiderio di benessere, continuitàdi cure, stabilità e sicurezza ricercate dal bambinonelle persone che lo accudiscono.

Queste funzioni vengono fondamentalmente rievo-cate nella relazione del medico con la persona mala-ta e pertanto regredita in un atteggiamento di di-pendenza infantile.

Questa regressione facilita appunto l’accudimento ela cura, ma evoca anche bisogni e sentimenti di prote-zione e nutrimento per lo più difficilmente accettati daun adulto, benché sofferente, e crea a volte difficoltàad affidarsi, interferendo così con la compliance.

Con queste osservazioni non si vuole affermare chesia impossibile un rapporto di pariteticità adulta tra ilmedico ed il suo paziente, ma che tale relazioneevoca un corredo emozionale particolare che influi-sce nella vita di relazione estesa del paziente.

Fattore narrativo e conoscitivo

La procedura clinico diagnostica ha una ineludibi-le valenza psicoterapeutica nell’aspetto ermeneuti-co messo in atto tramite la raccolta dei dati anam-nestici. In essa il paziente si racconta (racconta lasua visione del mondo e delle cose), vengono rile-vati i segni semeioticamente, implicitamente rac-colti come pegno di una sofferenza accolta e com-prensibile, per arrivare alla formulazione di unadiagnosi.

Il paziente raccontandosi, ritrova una storia, lasua storia di eventi e di vissuti che lo identificanonel soggetto che è “qui ed ora”. Ritrovando la suapresenza e la sua identità, il malato inscrive la suasofferenza in un contesto storico, sociale e familia-re, soggettivo e collettivo, che lo situa e dà signifi-

Fig. 2 - Sigmund Freud (1856-1939).

CORSI MONOGRAFICI

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cazione agli eventi anche sgradevoli come la malat-tia, ma che lo caratterizzano ancora di più inveceche decurtarne le possibilità.

Questo percorso è assimilabile a quello psicotera-peutico, dove la rievocazione del passato, rivissutonel presente della relazione di aiuto, media unadonazione di senso, prima perduta, non conosciutao non esistente.

La malattia infatti rappresenta una frattura nellacontinuità di senso esistenziale, una ferita narcisi-stica che limita il senso di potenza insito in ogniumana proiezione nel futuro.

La malattia, impedendo i progetti, rendendoliinattuabili, obbliga ad una riflessione e ad una rior-ganizzazione definitoria della esistenza (moltimalati sono grati, in modo apparentemente para-dossale, alla loro malattia quando dicono “graziead essa, ho capito che....”).

Fattore ricostruttivo con donazione disenso

Il processo introversivo avviene solo nel caso incui è possibile un lavoro di elaborazione dei micro-lutti associati alla malattia, operazione permessadall’anamnesi e facilitata dal medico che tengaconto di questi aspetti.

Continuando ad utilizzare gli apporti psicoanaliti-ci più recenti corredati dall’osservazione direttadell’interazione madre-bambino, potremmo soste-nere che il rapporto medico-paziente è, riconosciu-te le debite e realistiche differenze, comparabile neipiani inconsci a quello della madre con il figliodurante i primi mesi di vita.

In questo periodo si assiste ad un fenomenodescritto da W. Bion come contenimento materno(reverie) che consisterebbe nella metabolizzazionedelle paure del bambino che vengono restituite depo-tenziate, nella relazione empatica, dell’aspetto ecces-sivamente doloroso ed arricchite di significato.

Questo propone Bion nella sua teoria sulla rela-zione contenitore/contenuto e della trasformazionedel dolore e della sofferenza mentale ad opera diquesto a partire da elementi beta (contenuti emo-zionali incoordinati e angosciosi) in elementi alfa

(pensieri tollerabili nella loro carica emozionale).Similmente il paziente, regredito nelle modalità

relazionali per la condizione di malattia che richiededipendenza accuditiva, porterà al medico l’angosciarelativa alla frattura esistenziale determinata dallasofferenza senza nome, perché vissuta come insensa-ta, nel tentativo di una donazione di senso che èrichiesta al medico sotto forma di diagnosi.

Anche nella concezione psichiatrico-fenomenolo-gica la comunicazione diagnostica, all’interno diuna relazione significativamente comprensiva, per-mette di dare un nome alla sofferenza senza signi-ficato, il dolore subito si trasforma in dolore vissu-to, il corpo oggettivato dalla anatomia e dalla pato-logia (Korper) per la presenza di una disfunzione,estranea al soggetto perché non voluta, si sogget-tivizza per mezzo della relazione comprensiva.

La malattia viene così inscritta nel corpo vissuto(Lieb), luogo di significazione imprescindibile dellasoggettività, della presenza e della condizione digettitudine.

La crisi del senso di continuità dell’essere(Sinngesetzlichkeit) diviene svolta, progetto peruna nuova significatività esistenziale.

In questa dimensione la diagnosi si proponecome un dato che può restituire significatività esenso all’accidente, e rappresentare un tasselloprima mancante al collage esistenziale.

La malattia può quindi proporsi come invito anuove attenzioni esistenziali, a rivisitazione dellapropria visione del mondo, purtroppo oggi spessoinficiata da stereotipi megalomanici e maniacali diiperproduttività e individualismo esasperato.

La comunicazione diagnostico-terapeutica non-ché quella prognostica, possono, in questa prospet-tiva, divenire strumento psicoterapico prima chepresidio clinico terapeutico.

Il farmaco come oggetto transizionale

La prescrizione farmacologica è l’atto conclusivodella consultazione e nello stesso tempo l’occasio-ne per l’inizio di un processo relazionale che, tra leineludibili oscillazioni farmacofiliche e farmacofobi-che, si protrarrà auspicabilmente nel tempo per


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monitorare l’adeguamento alle prescrizioni e l’an-damento della malattia.

Questa relazione farmaco-mediata, il più dellevolte, non si svilupperà secondo la previsione pro-gnostica e dell’efficacia farmacologica, ma in stret-ta dipendenza del clima interattivo tra medico epaziente.

La prescrizione, quindi, non è mai disgiungibilené da chi la effettua o la recepisce, dal contesto, dalperché e dal come si effettua, né dalla natura stes-sa della sostanza.

Nel prescrivere una terapia farmacologica èaltrettanto importante la capacità di questa nelrisolvere od incidere sui sintomi maggiori, la rapi-dità o meno dell’azione benefica, l’insieme deglieffetti collaterali, tanto quanto il significato diimposizione, di controllo o di disponibilità affettiva,di soluzione magica dei problemi, di riconoscimen-to di sofferenza offerto dal medico al paziente.

Nella consultazione medica quando il problemapresentato è relativo presumibilmente alla somatiz-zazione di una sofferenza psichica, la precocesomministrazione di farmaci può rappresentare perentrambi gli interlocutori, un modo di affrontarecon un agito prescrittivo, prima di una valutazionediagnostica, una situazione di tensione che neces-sita invece di essere colta nei significati e nelleespressioni comunicative relative ai conflitti sottesinei sintomi.

Ciò significa dichiarare che determinati aspettidel comportamento e dell’esperienza non possonoessere riconosciuti e gestiti all’interno di un rappor-to, e che questi sono sottratti alla possibilità di con-trollo e trasformazione da parte del medico e delpaziente e quindi devono essere affidati ad un’istan-za più “potente”.

Al tempo stesso il medico, assumendo il controllodi un oggetto onnipotente, magico e scientifico allostesso tempo, si attribuisce le stesse qualità del far-maco agli occhi del paziente e a volte, inconsapevol-mente, ai propri.

Il paziente, nel suo approccio con il medico, cercanella prescrizione farmacologica un riconoscimentodel suo dolore e della sua sofferenza che non può

essere negato con un ascolto distratto: in questo ilfarmaco da un lato conferisce consistenza al dolore,ma dall’altro rischia di cristallizzare un rituale tera-peutico che annulla la necessità di un lavoro di attri-buzione di senso.

Ciò permette al soggetto di ottenere, di fronte allepersone che lo circondano, il riconoscimento di quelruolo di malato debole ed indifeso che necessita diaiuto e comprensione, ma talvolta conferma unaposizione infantile nascondendo il senso del sintomo.

Molto spesso l’elaborazione del problema di baseviene inibito, in un collasso collusivo, proprio da unaterapia instaurata anzitempo, senza che vi sia statoquel periodo di valutazione diagnostica e di comuni-cazione senza agiti prescrittivi durante il quale l’in-contro può porsi e crescere perché da entrambe leparti vi è un’adesione, una comprensione, un accor-do che impegna entrambi nel percorso terapeuticocome obiettivo comune.

Fig. 3 - Carl Gustav Jung (1875-1961).

CORSI MONOGRAFICI

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In ogni caso, anche nella più corretta modalità diapproccio, le fantasie dei pazienti arricchiscono odepauperano di significato i farmaci che si accingonoad assumere. Riportiamo qui di seguito alcune possi-bilità esemplificative.

1) A volte il paziente attua dinamiche narcisisticheche comportano un uso perverso del farmaco, il qualelontano dal servire come tramite nella relazione,viene assunto al fine di garantire che il rapporto conil medico non raggiunga coinvolgimenti indesideratiperché più profondi.

In realtà questo assetto psicologico utilizza dinami-che infantili che magicamente collocano (per identifi-cazione proiettiva) la sua parte malata nel farmacoassunto, dato che questa parte mortifera non puòessere tollerata e tenuta dentro di sé. Di conseguen-za il farmaco nel tempo si connoterà di valenzepericolose da allontanare tramite la sospensione nonconcordata, visto che il medico è stato depotenziatonella sua dimensione emozionale e non avrà quindipeso nella decisione di interrompere la terapia.

2) Situazione opposta è quella che vede il farmacovissuto come medicamento magico-onnipotente contendenza alla dipendenza, cioè come unico garantedella propria salute e sfociando in un rituale necessa-rio, di importanza vitale, in alcuni casi come quellodel bambino con il seno della madre, fino ad assume-re i caratteri di una bulimia farmacologica.

Si può in tal modo strutturare un transfert chemio-terapico, collaterale o sostitutivo di quello psicologi-co nei confronti del medico, che si oppone alla con-sapevolezza del significato esteso di malattia e spes-so si accompagna alla manipolazione delle terapie edalla autosomministrazione.

Il paziente si sente così sano perché guarito dalpotere del farmaco, e di conseguenza il medico divie-ne necessario come la madre per il bambino, ma soloper la necessità del latte-farmaco, come nelle relazio-ni con i tossicodipendenti, dove si assiste al parados-so della convinzione di essere normali e liberi da ognicondizionamento, dove la parte malata/corpo è affi-data alle cure del farmaco/seno/medico e la partesana, spesso residuale, rimane libera perché lontanadalla malattia e dalla morte cosi sapientementequanto infantilmente allontanate.

In tutto questo il medico viene manipolato e tenu-to lontano da qualsiasi modificazione e cambiamen-to emozionale che avvicini ai contenuti di questadipendenza tossica.

Questa dipendenza è definibile come tale sia sulpiano biologico, perché la negazione della necessitàdi simbiosi affettiva comporta l’assunzione di quantitàtossiche di farmaci, sia sul piano psicologico, perché ladipendenza inconscia rimane così intensa (fusionale)ed inelaborata da non permettere la sopravvivenzacon un’autonomia affettivo-esistenziale.

Da queste descrizioni emerge una dimensione sim-bolica del farmaco che prende orma tanto dalla cor-nice personologica del paziente quanto da quella delcampo interattivo instaurato con il medico.

Questa definizione ci evoca la similitudine del far-maco con l’oggetto transizionale descritto daWinnicott secondo il quale un oggetto particolareviene caricato dal bambino di significati che medianola presenza della madre e di sé insieme, per permet-tere nel gioco di controllare la inevitabile possibilitàdi separazione, dato che, se il bambino se ne distac-ca, le parti del sé e della madre rimangono fuse, per-mettendo l’illusione temporanea che il bambino e lasua mamma saranno sempre insieme, almeno in que-sto oggetto.

Nel caso del farmaco le parti così coniugate indis-solubilmente vengono introdotte dentro l’organismoattraverso la somministrazione e permettono l’illu-sione di una costante presenza interiore di una istan-za curante e creativa.

In questo modo il farmaco potrebbe ricevere unsignificato transizionale per cui, se somministrato inuna relazione “sufficientemente buona”, potrebberappresentare la relazione medico-paziente ingerita ecollocata dentro di sé per essere assimilata, rappre-sentando la incorporazione di un oggetto rassicuran-te quanto una madre accudente e protettiva nei con-fronti di un bambino malato.

Se la relazione non sarà abbastanza buona il far-maco si colorirà di una valenza pre-simbolica, legataal significato parziale di cosa legata alla malattia enon di oggetto che rappresenta la relazione di cura,da scindere dalle cose/oggetti/ figure interne buoneminacciate dalla malattia.


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In questa posizione il farmaco potrà negativamen-te acquisire un valore di feticcio, veleno, materialefecale e di rifiuto, e potrà essere vissuto come sadico,persecutorio, autistico, confuso, etc., divenendo mes-saggio che il paziente assume come significato inrelazione alla distorta interazione con il medico.

Con ciò non si vuole mettere in secondo piano lospecifico valore biologico del farmaco, ma bisognariconoscere che tutto ciò che entra a far parte delmondo interno ed esterno del paziente diventa pre-gnante e connotativo della persona che usa olistica-mente ed olograficamente tutti i mezzi per esprimer-si, compresa la risposta biologica alla sostanza.

Fondendo i linguaggi della Farmacodinamica edella Psicologia si può parlare di un metabolismo psi-chico, cioè di un particolare modo di assorbire o rifiu-tare, trasformare, coniugare, utilizzare un farmaco infunzione del suo contenuto relazionale e dei suoiinvestimenti in quanto oggetto transizionale, intesocioè come mediatore incorporato di una buona rela-zione di cura.

Una cura che non tenga conto di queste indicazio-ni e che si appiattisca alla mera prescrizione farmaco-

logica, seppur fiosiopatologicamente e diagnostica-mente corretta, sarebbe vittima dell’illusione che lapassività del paziente nel mantenimento di unabuona compliance, sia la via da intraprendere esostenere.

Così dimenticando che la maggior parte dei pazien-ti ha difficoltà a seguire con regolarità le prescrizioniproprio per i significati psicologici attribuiti ai farma-ci ed alla relazione di cura.

Nella migliore delle ipotesi il trattamento farmaco-logico apporterà miglioramenti sintomatologici, maaumenterà la dipendenza da figure a cui attribuirecapacità e potere genitoriale, affievolendo le risorsepsicologiche mature e fissando l’individuo malato inmodalità di relazione infantili.

Queste lo renderanno incapace di cercare soluzionipiù adattive ed adulte, che lo responsabilizzino neiconfronti della cura per affrontare, gestire e, se è nonpossibile, accettare la malattia.

Per le problematiche riguardo gli stili e le tecnichedella comunicazione nella relazione medico-pazienterimandiamo al capitolo del colloquio.

Continuerà nel prossimo numero

DIGNITÀ DI STAMPA

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Score prognostico nel carci-noma del retto localmenteavanzato, trattato con che-mio-radioterapia

L’approccio terapeutico del carcinoma del retto siè profondamente modificato nel corso degli ultimianni, grazie al crescente impiego di metodichecombinate che prevedono la stretta collaborazionetra oncologo, radioterapista, chirurgo e patologo.Gli obiettivi di un trattamento preoperatorio chepreveda la sola radioterapia o l’impiego concomi-tante di radio e chemioterapia sono molteplici: lariduzione del tasso di recidive locali, la sterilizzazio-ne di eventuali foci micrometastatici già presentialla diagnosi, e l’induzione di downstaging e down-sizing della lesione. L’impiego del trattamentoneoadiuvante consente infatti nelle forme local-mente avanzate la conversione del tumore allaresecabilità, permettendo inoltre una chirurgia con-servativa con preservazione degli sfinteri nelleforme che alla diagnosi richiederebbero resezioneaddomino-perineale.

Va anche sottolineato come la valutazione dellarisposta patologica su pezzo operatorio possa rap-presentare, da un lato, un valido indicatore dellarisposta in vivo alla chemioterapia aiutando la sele-zione dei pazienti candidati ad una terapia adiu-vante e, dall’altro, un fattore prognostico correlatocon la sopravvivenza globale e libera da malattia.

Esistono al momento due diversi tipi di approccioterapeutico preoperatorio. Il primo si fonda sull’im-piego di sola radioterapia con schema di fraziona-mento short-course, che prevede la somministra-zione di una dose di 15-25 Gy con frazioni singoledi 5 Gy ripetute per 3-5 giorni consecutivi e tratta-mento chirurgico immediato. A questo propositodue diverse sperimentazioni cliniche nord europeehanno dimostrato un significativo impatto in termi-ni di sopravvivenza 1 e di controllo locale di malat-tia rispetto al solo trattamento chirurgico.1,2

Tuttavia questo tipo di metodica è anche risultatagravata da una maggiore morbilità e mortalità chi-rurgica,3,4 nonché da un effetto negativo in terminidi continenza sfinteriale.5 Un’ulteriore limite offertodal frazionamento short course, è chiaramente rap-presentato dalla impossibilità di sfruttare la regres-sione del tumore per consentire un intervento ditipo conservativo.

Tale inconveniente è ovviato dal secondo tipo dimodalità terapeutica, che sfrutta la combinazionedi radioterapia con dosi e frazionamento conven-zionali (45-50,4 Gy/25-28 frazioni) associata a che-mioterapia concomitante con 5-Fluorouracile, inbolo o in infusione continua, ed acido folinico,seguiti dopo quattro-otto settimane, dall’interven-to chirurgico e da eventuale chemioterapia adiu-vante. In merito a questo tipo di approccio terapeu-tico, impiegato esclusivamente in lesioni localmen-te avanzate alla valutazione clinica e all’imagingtransrettale, numerosi studi non randomizzatihanno evidenziato, a fronte di un aumento dellatossicità acuta, una netta riduzione delle dimensio-ni tumorali e dell’infiltrazione parietale, con down-staging nel 70% dei casi. Nel 15-25% dei casi l’e-same anatomopatologico del pezzo operatorio, hainoltre dimostrato la completa scomparsa dellalesione, elemento prognostico importantissimo aifini del controllo definitivo della malattia, in oltre il90% dei pazienti.6-9

Uno studio randomizzato multicentricodell’EORTC, i cui risultati non sono ancora disponi-bili, sta confrontando la modalità preoperatoriacombinata (RT+CT) con la sola radioterapia in ter-mini di efficacia e tossicità. Dati preliminari sem-brano indicare una maggiore efficacia ed un lieveaumento della tossicità per la prima delle dueopzioni.10

Un altro trial randomizzato multicentrico stainvece rapportando la radio-chemioterpia neoadiu-vante con quella adiuvante. Gli obbiettivi di questostudio consistono nel valutare le differenze in ter-mini di: sopravvivenza a cinque anni, tasso di reci-dive locali e a distanza, numero di resezioni R0(ovvero radicali), preservazione dello sfintere, tossi-cità, complicanze chirurgiche e qualità di vita. I dati

Tesi presentata e discussa in Facoltà il 17/3/2005 dal Dott. NicolaValeri, relatore il Prof. Stefano Cascinu.

NICOLA VALERI, STEFANO CASCINU

Clinica OncologicaUniversità Politecnica delle Marche

TERAPIA DEL CARCINOMA DEL RETTO

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preliminari hanno evidenziato: tasso di complican-ze postoperatorie e tossicità sovrapponibili nelledue diverse metodiche, e, per quanto riguarda laterapia neoadiuvante, un miglior controllo dellerecidive locali ma nessun effetto in termini disopravvivenza complessiva.11,12,13

Numerosi sono poi, gli studi sperimentali di fase I- II volti a valutare l’impiego di nuovi farmaci inalternativa o in associazione al Fluorouracile, neitrattamenti neoadiuvanti di tipo combinato.

I farmaci più promettenti, in virtù di un loro effet-to sinergico con la terapia radiante e/o di unamigliore compliance da parte del paziente, sonorappresentati dal Raltitraxed, 14 dalla Capecitabina,15 dall’Oxaliplatino 16 e dall’Irinotecan.17 In modellianimali sono stati inoltre dimostrati effetti di tiposinergico tra gli inibitori dell’EGFR, 5 Fluorouracilee Radioterapia, effetti che sono al vaglio di studiclinici di fase I.18

Obiettivi del nostro studio

Il nostro studio si inscrive nell’ambito della valu-tazione dei fattori prognostici nei pazienti affetti dacancro rettale localmente avanzato.

L’obbiettivo consiste nel valutare il significatoprognostico di uno “score clinico-patologico” cal-colato in una casistica di 317 pazienti affetti da car-cinoma del retto localmente avanzato sottoposto aradio-chemioterapia neoadiuvante

In funzione del grado di downstaging osservatodopo trattamento radio-chemioterapico, è statoattribuito ad ognuno un punteggio positivo o nega-tivo. Il nuovo Score Prognostico così calcolato,potrebbe essere impiegato con due distinte finalità: fornire informazioni predittive circa l’outcome clini-co, selezionare pazienti da indirizzare verso unaterapia adiuvante post chirurgica.

Pazienti e metodi

CARATTERISTICHE DEI PAZIENTIPer il presente studio sono stati analizzati 317

pazienti affetti da cancro rettale localmente avan-zato, trattati con radio o radio-chemioterapia neoa-diuvante dal Giugno 1996 al Dicembre 2003 presso

i seguenti centri italiani: Dipartimento di Oncologiae Radioterapia Ospedali Riuniti di Ancona, UnitàOperativa di Oncologia di Modena, Unità Operativadi Radioterapia di Parma.I criteri di inclusione nello studio prevedevano:- Età maggiore di 18 anni- Karnofsky performance status maggiore o ugualea 70- Diagnosi istologica positiva per adenocarcinoma ocarcinoma mucinoso- Stadio di malattia superiore a cT3 o cT2 con inte-ressamento della regione bassa del retto- Metastasi linfonodali limitate ai linfonodi loco-regionali- Consenso informato scritto del pazienteI criteri di esclusione erano rappresentati da:- Presenza di metastasi a distanza- Presenza di altri tumori maligni- Gravidanza o allattamento- Malattie preesistenti che controindichino la che-mioterapia- Malattie infiammatorie croniche (Chron-RCU) odiverticolite diffusa del sigma- Aspettativa di vita inferiore ad un anno. Di ogni paziente sono stati raccolti:- Età- Sesso- Istotipo della lesione- Tipo di intervento chirurgico eseguito- Stadiazione clinica pre-trattamento (parametri T ed N)- Stadiazione patologica su pezzo operatorio.

La stadiazione clinica pre-trattamento è stataeseguita mediante esplorazione rettale seguita daTC toraco-addomino-pelvica o MRI; in alcuni casi lavalutazione del paziente è stata completata conecografia endoscopica trans-rettale.

Prima dell’inizio del trattamento, sono stati inol-tre eseguiti i seguenti esami di laboratorio: emocro-mo completo con formula, esami ematochimici difunzionalità epatica (bilirubina, transaminasi,fosfatasi alcalina, lattico-deidrogenasi, gamma-GT)e renale (creatininemia, azotemia), esame delleurine e marcatori tumorali (CEA, Ca 19-9).

DIGNITÀ DI STAMPA

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TRATTAMENTI TERAPEUTICITerapia radiante: sia nei pazienti sottoposti a solaradioterapia, sia in quelli trattati con radio+che-mioterapia il dosaggio impiegato è stato:5040 cGy (180 cGy/die) in 28 frazioni. Il volume bersaglio, le modalità di erogazione edaltri parametri sono stati definiti di volta in voltadai radioterapisti.Chemioterapia: nei pazienti sottoposti a terapianeoadiuvante sono stati adottati i seguenti schemiterapeutici:Fluorouracile in monoterapiaRegimi a base di Fluorouracile in combinazione conaltri farmaci (Cisplatino, Oxaliplatino, Mitomicina)L’intervento chirurgico è stato effettuato 4-6 setti-mane dopo la conclusione del trattamento radio-chemioterapico.DOWNSTAGING E SCORE PROGNOSTICO

Lo stadio TNM valutato mediante gli esami stru-mentali prima del trattamento neoadiuvante èstato confrontato con lo stadio TNM post-interven-to chirurgico.

Sono stati considerati soggetti a downstagingtutti i pazienti in cui è stata rilevata una regressio-ne del pT inferiore a pT1.

Lo score prognostico è stato calcolato valutando,per i parametri T ed N, la differenza tra il valorepre- e post-trattamento neoadiuvante; ad ognigrado di regressione o progressione della lesione èstato attribuito un punteggio rispettivamente posi-tivo (+1) o negativo (-1), in caso di stazionarietà èstato attribuito un punteggio pari a zero.

La somma dei punteggi ottenuti sia per il parame-tro T sia per quello N ha costituito lo Score finale. Ivalori cosí ottenuti sono stati raggruppati in dueclassi: a) score 1, da –3 a +3, b) score 2, da 4 a 7.ANALISI STATISTICA

L’obiettivo primario del presente studio è stata lavalutazione del ruolo prognostico di alcuni fattori, tracui: score clinico-patologico, istotipo, sesso ed età delpaziente, tipo di intervento chirurgico eseguito.

La sopravvivenza è stata definita come l’interval-lo tra l’inizio della terapia e la morte o l’ultimo fol-low-up del paziente.

È stata analizzata anche la sopravvivenza globa-le nei sottogruppi dei pazienti suddivisi in base alloscore prognostico attribuito.

L’associazione tra le variabili categoriche è statastimata mediante il test del chi-quadro.

È stata condotta un’analisi multivariata mediantela regressione multipla di Cox per valutare il ruoloprognostico delle variabili: score clinico-patologico,età, sesso, istotipo, tipo di intervento chirurgico.

La distribuzione della sopravvivenza è stata sti-mata mediante le curve di Kaplan-Meier.

Le differenze di sopravvivenza sono state valuta-te mediante il log-rank test ed è stato scelto il livel-lo di significatività di 0,05.

L’analisi statistica è stata condotta utilizzando ilsoftware SAS versione 8.2 per Windows (SASInstitute Inc, Cary, NC).

Risultati

Tra il 1996 ed il 2003, 317 pazienti affetti da can-cro rettale sono stati sottoposti a radio oradio+chemioterapia neoadiuvante presso iseguenti centri italiani: Dipartimento di Oncologia eRadioterapia Ospedali Riuniti di Ancona, UnitàOperativa di Oncologia di Modena, Unità Operativadi Radioterapia di Parma. Le caratteristiche deipazienti sono riportate nella tab. 1.

L’età mediana alla diagnosi era di 64 anni, con unrange di 26-88.

I maschi erano 184, le femmine 133.Tutti i pazienti presentavano diagnosi istologica

di adenocarcinoma del retto, 32 di essi (10,1%)manifestavano l’istotipo mucinoso.

La stadiazione clinica T pre-trattamento (cT), defi-nita mediante analisi strumentali, evidenziava: in 8pazienti (2.5%) stadio cT1, in 53 pazienti stadio cT2(16.7%), in 192 pazienti stadio cT3 (60.8%) ed in64 dei pazienti stadio cT4 (20%).

L’interessamento linfonodale pre-trattamento(cN) era: cN0 in 123 pazienti (38.8%), cN1 in 131pazienti (41.3%) e cN2 in 63 pazienti (19.9%).

Settantaquattro dei 317 pazienti (23,3%) hannoricevuto la sola radioterapia, mentre i restanti 242pazienti (76,7%) sono stati sottoposti a radiotera-


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pia più chemioterapia (tab. 2). Il protocollo chemioterapico prevedeva, a discre-

zione del centro, 5-Fluorouracile, in infusione con-tinua o in bolo, associato o meno ad altri farmaci(Mitomicina-C, Oxaliplatino, Cisplatino) (tab. 3).

L’intervento chirurgico è stato eseguito 4-6 setti-mane dopo la conclusione del programma chemo-radioterapico.

La maggior parte dei pazienti (56.4%) ha subitouna resezione anteriore del retto. La Miles si è resanecessaria in 81 pazienti (25.5%) e la proctocolec-

tomia in 22 pazienti (7%). 23 pazienti(7.2%) sono stati sottoposti ad unaresezione endoscopica transrettale(tab. 4)

La stadiazione TN prima del tratta-mento neoadiuvante e dopo l’inter-vento chirurgico è riportata nelle tabb.5 e 6.

Di 18 pazienti non è disponibile il pT,poiché essi non hanno completato ilprogramma radio-chemioterapico,non sono ancora stati sottoposti all’in-tervento chirurgico o perché, nonancora è disponibile l’esame istologi-co. Abbiamo indicato con pNx i casi

Fig 1: Analisi univariata; differenza, in termini di tempo di progressione di malattia, tra pazienti appartenenti al gruppo Score1 (-3/+3) e quelli appartenenti al gruppo Score 2 (+4/+7).

Tab. 1 - Caratteristiche della casistica studiata.

DIGNITÀ DI STAMPA

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ancora in attesa di intervento chirurgico o in cuisono stati asportati meno di 12 linfonodi.

Abbiamo osservato downstaging del tumore in181 pazienti (57,1%).

All’analisi univariata solo lo score (tabb. 7-8) èrisultato un fattore prognostico: nei pazienti conuno score minore di 3 il tempo a progressione èrisultato, infatti, inferiore (p=0.0001) (grafico 1).

E’ stata inoltre condotta un’analisi multivariatarelativa al tempo a progressione e comprendente iseguenti fattori: età, sesso, istotipo (mucinoso ver-sus non mucinoso), tipo di intervento chirurgico(TEM vs interventi di resezione laparotomica),score.

Lo score si è confermato un fattore prognosticoindipendente statisticamente significativo (veditab. 9).

Sono state, inoltre, condotte analisi univariate emultivariate per valutare il valore prognostico, intermini di sopravvivenza globale, sulle suddettevariabili clinico-patologiche. Nessuna di esse èrisultata essere un fattore in grado di influenzare lasopravvivenza.

Discussione

Nel presente studio l’innovativoscore calcolato sulla base della varia-zione dello stadio TN prima del tratta-mento neoadiuvante e dopo l’inter-vento chirurgico, è risultato il solo fat-tore prognostico nei confronti deltempo a progressione, sia all’analisiunivariata che all’analisi multivariata.

La nostra esperienza rappresenta il primo tentativodi identificazione di uno score correlabile alla pro-gnosi nei pazienti affetti da neoplasie del rettolocalmente avanzate.

Score prognostici fondati su parametri clinico-patologici, sono stati, infatti, valutati in differentitipi di tumore quali quello dell’esofago19 o dellamammella,20 trattati con terapia neoadiuvante. IlNottingham Prognostic Index ne costituisce unesempio: fondato sulla valutazione delle dimensio-ni del tumore, sul coinvolgimento linfonodale, sulgrading istologico e sull’età della paziente é larga-mente usato come indicatore prognostico nel carci-noma mammario operato;21 il suo impiego è statopiù recentemente esteso anche alla valutazionedelle pazienti sottoposte a terapia neoadiuvante.22

Nei pazienti affetti da carcinoma rettale, sistemidi score analoghi, fondati sui parametri T ed N,sono stati applicati solo dopo l’intervento chirurgi-co, sia per identificare e stratificare pazienti adalto/medio/basso rischio da avviare a terapia adiu-vante postchirurgica,23 sia per formulare la progno-si in pazienti con stadio II-III già sottoposti a tera-

pia adiuvante. Un esempio è costitui-to dall’UWO Prognostic Index; costi-tuito da numerosi parametri tra cui:età, sesso, estensione e dimensionidella lesione, interessamento linfono-dale, estensione distale del tumore,stato dei margini di resezione e carat-teristiche del regime radio-chemiote-rapico.24

Nell’ambito della valutazione deifattori prognostici nei pazienti affettida cancro rettale localmente avanza-

Tab. 2 - Caratteristiche del trattamento neoadiuvante.

Tab. 3 - Schema chemioterapico impiegato.


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to trattati con radio o radio-chemioterapia neoa-diuvante, la maggior parte degli studi, sottolineal’importanza del ruolo predittivo svolto dal down-staging del parametro T e dal grado di regressionedella neoplasia nella stima di: tasso di recidivelocali, aumento di sopravvivenza, prolungamentodell’intervallo libero da malattia e necessità di tera-pia adiuvante post-chirurgica.25-29

Uno studio italiano pubblicato nel 2002 ha sotto-lineato, a tal proposito, come la regressione dellostadio patologico T sia strettamente correlata ad unmiglioramento dell’outcome clinico e come, neipazienti in cui la lesione neoplastica sia andataincontro a downstaging (stadio pT post trattamento<T2) la prognosi risulti sovrapponibile a quella deipazienti con stadio cT1-2 al momento della diagno-si, non sottoposti a trattamento neoadiuvante.30

In uno studio del 2003 Brown et Al. hanno inoltredimostrato come esistano delle importanti differen-ze, in termini di risposta alla terapia preoperatoria,in funzione dello stadio di malattia pre-trattamen-to. Sottolineando un maggior numero di risposte

patologiche complete, un maggiorintervallo libero da malattia ed unaminore necessita di terapia adiuvantepost chirurgica, nei pazienti in stadioII rispetto a quelli in stadio III almomento della diagnosi.31

Una valutazione dettagliata dellaregressione del tumore dopo radiochemioterapiapreoperatoria è stata eseguita nei pazienti contumore del retto da Weelher et Al., i quali, median-te analisi multivariata hanno dimostrato che ilgrado di regressione tumorale rappresenta un fat-tore prognostico unico ed indipendente per la stimadell’intervallo libero da malattia e per la sopravvi-venza complessiva in questi soggetti.

Il Grado di Regressione Tumorale (TumorRegression Grade, TRG) è stato quantizzato in 5stadi: TRG 1 (regressione completa) caratterizzatodall’assenza di tumore residuo e dalla presenza difibrosi che si estende attraverso i differenti stratidella parete rettale; TRG 2 che comporta la presen-za di rare cellule neoplastiche residue sparse neltessuto fibroso; TRG 3 caratterizzato da un incre-mento del numero di cellule tumorali residue, ma

con fibrosi ancora predo-minante; TRG 4 chemostra cellule neoplasti-che residue maggioririspetto alla fibrosi; e TRG5 caratterizzato dallaassenza di fenomeniregressivi. Nei pazienti incui la radiochemioterapiapreoperatoria ha compor-tato una regressione com-pleta (TGR1) il tasso direcidive locali osservate èrisultato nullo, la sopravvi-venza complessiva e l’in-

tervallo libero da malattia maggiore rispetto aquelli con TGR 2-4 o ai non responders (TGR5)32-34

Non mancano tuttavia in letteratura pubblicazio-ni che negano il ruolo prognostico svolto dal down-staging. In uno studio italiano condotto tra il 1994

Tab. 4 - Tipo di intervento chirurgico effettuato.

Tab. 5 - Stadio T pre- e post-trattamento.

DIGNITÀ DI STAMPA

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ed il 2002 su 132 pazienti affetti da carcinoma ret-tale del medio e basso retto sottoposti a radio-che-mioterapia neoadiuvante, l’unico fattore prognosti-co indipendente, in grado di influenzare la sopravvi-venza libera da malattia e quella complessiva, èinfatti risultato essere lo stadio T pre-trattamento.35

In un altro recente studio, è stata evidenziatal’assenza di correlazione statisticamente significati-va tra downstaging, età del paziente ed istotipo perquanto riguarda la sopravvivenza complessiva ed iltasso di recidive locali, riconoscendo valore pro-gnostico soltanto allo stadio T pre-trattamento eall’infiltrazione vascolare e perineurale.36

Accanto alla valutazione dei fattori prognosticivisti finora, si sta più recentemente valutando ilruolo predittivo svolto dal downstaging del para-

metro N e da altri fattoriclinico patologici, fino adora scarsamente studiatiin letteratura.

In un studio condotto trail 1992 ed il 1998 sonostati valutati 104 pazientiaffetti da tumore del rettolocalmente avanzato; èstata valutata la correla-zione tra outcome clinico enumerosi fattori quali: sta-dio T ed N, istotipo, margi-

ne di resezione radiale, TRG ed invasione vascola-re. All’analisi multivariata, il downstaging del para-metro N ed il margine di resezione radiale sonorisultati essere gli unici fattori indipendenti in gradodi predire la sopravvivenza complessiva e quellalibera da malattia, mentre, il downstaging T è risul-tato l’unico fattore indipendente per la stima delrischio di recidive locali.37

In uno studio analogo recentemente pubblicato,è stato valutato il ruolo prognostico di numerosifattori quali: stadio TNM post trattamento, down-staging, stadio cT4 pre-trattamento, positivitàlinfonodale post-trattamento ed infiltrazione linfo-vascolare e perineurale. All’analisi multivariata,l’assenza di positività linfonodale post-trattamentoe lo stadio pTN sono risultati i due fattori progno-

stici indipendenti più significativi perla stima della sopravvivenza com-plessiva (p=0.003) e libera da recidi-va (p<0.001).38

Importanti critiche all’impiego deldownstaging del parametro N comefattore prognostico nei pazienti trat-tati con terapia neoadiuvante, sonotuttavia arrivate da un recente stu-dio svolto da Baxter e Tepper. I dueautori non mettono in discussione ilvalore teorico del downstaging, maevidenziano la difficoltà di reperireun adeguato numero di linfonodi daesaminare nei pazienti sottoposti aterapia neoadiuvante, consigliando

Tab. 6 - Stadio N pre- e post-trattamento.

Tab. 7 - Attribuzione dello score prognostico.


41

particolare cautela nella valutazione del downsta-ging N. Nella loro casistica costituita da 5647pazienti sottoposti ad intervento chirurgico radica-le, 1034 (19.5%) sono stati sottoposti a radiotera-pia pre-operatoria. È stata evidenziata una diffe-renza significativa nel numero di linfonodi esami-nati nei due gruppi: il numero medio di linfonodiesaminati è stato rispettivamente di 7 e 10 nelgruppo RT+ ed in quello RT-. Nel 16% dei pazientitrattati con RT non è stato possibile identificarelinfonodi contro il 7.5% dei pazienti non trattaticon RT (p</=0.0001). Secondo le raccomandazionidell’AJCC l’esame istologico del materiale ottenutocon una linfoadenectomia regionale dovrebbe com-prendere abitualmente 12 o più linfonodi. Pertanto,nei pazienti sottoposti a RT, solo il 20% è statoadeguatamente studiato sotto il profilo pN post-trattamento.39

Nell’ambito di un trial clinico dell’università diLeiden, volto ad identificare il significato prognosti-co della risposta clinico-patologica al trattamentoradioterapico pre-operatorio, sono state valutateretrospettivamente le caratteristiche istologiche dei1306 pazienti afferenti al database; è stato riscon-

trata una maggiore frequenza di car-cinomi mucosi (13% versus 7%p<0.001) e scarsamente differenzia-ti (35% versus 24% p <0.001) neisoggetti trattati con radioterapiarispetto ai non trattati.40 Secondo

alcuni autori queste differenze potrebbero esseregiustificate da un’espansione del tumore secondariaall’effetto inducente che le radiazioni avrebbero neiconfronti della componente mucinosa. Secondo altrila componente mucinosa sarebbe più frequente-mente espressa nei pazienti sottoposti a radiotera-pia a causa di una maggiore resistenza, di questacomponente meno differenziata, alle radiazionistesse.37,41

Tuttavia, malgrado le differenze di carattere bio-logico, istologico, epidemiologico e di riposta allaterapia, né in questo, né in altri studi è stata osser-vata una differenza statistica significativa per quel-lo che concerne il downstaging, la sopravvivenza ela prognosi, nei pazienti affetti da carcinoma muci-noso rispetto a quelli con adenocarcinoma, trattaticon terapia neoadiuvante.37

Per quanto riguarda la correlazione tra sesso delpaziente, risposta alla terapia e prognosi, nei sog-getti affetti da carcinoma rettale localmente avan-zato, uno studio olandese ha evidenziato un mag-gior tasso di recidive locali nei pazienti di sessomaschile trattati con radioterapia preoperatoriaseguita da chirurgia. Questo dato è stato interpre-tato alla luce di differenze anatomiche: la maggio-

re ampiezza del bacino e la disposizione deitre diversi compartimenti anatomici sareb-bero, nella donna, responsabili di: presenzadi un minor numero di lesioni infiltranti lepareti della pelvi, migliore piano di clivag-gio chirurgico post radioterapia, maggioreradicalità oncologica legata alla mancanzadella prostata.31,42

In un recente studio condotto analizzan-do tutti i pazienti affetti da cancro rettaleinseriti nel database del SEER (Surveillance,Epidemiology and End Results) dal 1991 al1999 sono state invece valutate le diffe-

Tab. 8 - Stratificazione dei pazienti in funzione dello score ottenuto.

Tab. 9 - Analisi multivariata delle diverse variabili, relativa al tempo a progressione.

DIGNITÀ DI STAMPA

42

renze tra pazienti di età compresa tra 20-50 anni equelli tra i 50-80.

I due gruppi sono stati confrontati in base allecaratteristiche del tumore, del trattamento neoa-diuvante e di quello chirugico, della risposta allaterapia ed in termini di sopravvivenza complessiva:contrariamente a quanto affermato in altri studi,non sono emerse differenze significative tra i duegruppi di pazienti.43

Anche nel nostro lavoro, come giá evidenziato neisuddetti studi recentemente pubblicati in letteratura,il sesso, l’etá e l’istotipo non sono risultati fattori ingrado di influenzare la prognosi né in termini disopravvivenza globale, né in termini di tempo a pro-gressione.

In conclusione, la necessità di identificare dei fatto-ri prognostici attendibili e in grado di suggerire imigliori atteggiamenti terapeutici nei pazienti affettida cancro rettale trattati con radio-chemioterapiapreoperatoria rimane un problema non completa-mente risolto, come è stato recentemente sottolinea-to in un editoriale del Journal of Clinical Oncology daltitolo: An Embarrassment of Riches: NeoadjuvantTherapy of Rectal Cancer.44

Questo articolo mette in luce l’esistenza di un para-dosso nell’ambito degli studi che si occupano di terapianeoadiuvante: la letteratura scientifica risulta infatti,particolarmente ricca di pubblicazioni volte ad identifi-care schemi di trattamento più efficaci rispetto a quelliimpiegati al momento, ma nel contempo risulta caren-te di studi dedicati alla formulazione di nuovi sistemi discore prognostico che, oltre a fornire informazioni pre-dittive circa la sopravvivenza, il tasso di recidive e lanecessità di terapie adiuvanti postoperatorie in questipazienti, rappresentino anche un utile metro per il con-fronto tra i diversi protocolli in fase di studio.

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UOMINI E LUOGHI DELLA CULTURA NELLE MARCHE

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Giuseppe Flajani

Giuseppe Flajani (1741-1808) è una figura di gran-de rilievo nella storia della medicina per la sua dimo-strata capacità di coltivare con massima dedizione ericonosciuta perizia l’anatomia e la chirurgia.

Flajani, nacque nel 1741 “nella terra di Amarano”,vicino Ascoli, dove condusse i suoi primi studi. Anchese la “terra di Amarano” corrisponde alla cittadina diAncarano, oggi in provincia di Teramo, l’attribuzioneal Flajani di un “doppio passaporto”, marchigiano edabruzzese, appare legittima.

Nel 1755, dopo aver terminato gli studi in Ascoli,Flajani si trasferì a Roma e si iscrisse all’Archiginnasiodella Sapienza fino alla laurea in medicina e filosofiaconseguita nel 1761. Dopo la laurea, egli fu ammes-so in qualità di “giovane studente” nell’archi-ospita-le di Santo Spirito in Sassia dove dimorò fino al 1769,anno nel quale venne prescelto come “cerusico sosti-tuto”.

L’ospedale di Santo Spirito, oltre al suo prestigiocome struttura assistenziale era una sede importante

di insegnamento della Medicina, per la presenzadella biblioteca creata dal Lancisi, di un attrezzatoteatro anatomico e di una spezieria conosciuta comecentro della produzione e dello smistamento dellachina.

A Flajani venne anche attribuito l’incarico, da partedi Monsignor Guidi, di “erigere e disporre un gabi-netto anatomico per maggior comodo ed istruzionedei giovani in avvenire.”L’impegno che il giovanemedico profuse in tale importante compito fu certa-mente notevole, se in una delle prime biografie pub-blicata a distanza di non più di mezzo secolo dallasua morte si sottolinea che “Molte sono le prepara-zioni che formano la detta collezione, fra le qualiammiransi principalmente delle bellissime injezioni;un sistema intiero di tutti i nervi del corpo umano inun adulto, due altri sistemi per i vasi sanguigni; moltipezzi patologici, alcuni dei quali trovansi descrittinelle sue opere, e finalmente una preziosa raccolta dicalcoli orinari umani, la quale, sì per il numero, cheper la singolarità degli oggetti, può giustamenteriguardarsi come una delle più ricche d’Europa”.

Nel 1772 Giuseppe Flajani viene eletto primariochirurgo, “lettore di operazioni chirurgiche”, nonchédirettore del museo anatomico e litotomista.

La perizia acquisita nell’arte chirurgica, gli valseautorevoli riconoscimenti per la sua costante atten-zione alla ricerca di soluzioni innovative, ad es., nellachirurgia oftalmica, nelle tecniche di amputazione,nella litotomia (taglio perineale).

Il Flajani era però anche un attento osservatore enel 1802, pubblicò la prima accurata descrizione diun paziente con gozzo ed esoftalmo. Il suo nomeresta quindi indissolubilmente legato a questa condi-zione, talora in associazione (o in competizione) conquelli di altri illustri medici (Karl Adolph vonBasedow, James Begbie, Robert James Graves, HenryMarsh, Caleb Hillier Parry).

La considerazione ed il prestigio che egli seppeguadagnarsi sono testimoniate dal fatto che venneprescelto, nel 1775, come chirurgo ordinario delPontefice Pio VI.

Flajani fu membro di varie accademie medico-chi-rurgiche di prestigio, fra le quali meritano di esserericordate quelle di Siena, Vienna e Manheim, quelladell’arte ostetrica di Gottinga, le società di emulazio-ne di Genova, Firenze, Napoli, Bologna e Lucca.

WALTER GRASSI

Clinica ReumatologicaUniversità Politecnica delle Marche

Fig. 1 - Ritratto di Giuseppe Flajani (olio su tela, XVII sec.).

GIUSEPPE FLAJANI

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Dopo una lunga malattia polmonare, Flajani sispense la mattina del 1 agosto 1808, all’età di 67anni “lasciando di sé in tutti coloro che lo conosceva-no, e pel suo sapere, e per le sue morali e cristianevirtù, un’ottima opinione”.

Dei quattro figli di Flajani (una femmina e tremaschi) due seguirono le orme paterne sul piano pro-fessionale, con diversa fortuna. Il maggiore,Alessandro, dopo un periodo di formazione in variospedali europei ritornò a Roma e non vide i suoimeriti riconosciuti: “la patria gli fu piuttosto matrignache madre, in guisa che dopo non lungo tempo dacontinui patemi d’animo travagliato, morì in Spoleto,ove trovavasi in qualità di medico primario.”

Il figlio minore, Gaetano, riuscì invece a ripercorre-re le illustri tracce del suo benemerito genitore edottenne la maggior parte dei suoi incarichi, compresoquello di direttore del museo anatomico del SantoSpirito, che venne di molto arricchito.

Giuseppe Flajani merita di essere ricordato comefigura di spicco nella storia della medicina per quan-to fu capace di realizzare nel corso della sua vita e perla sua insaziabile sete di sapere, testimoniata, fra l’al-tro, dalla sua personale ricchissima biblioteca.

“Una delle principali cure del Flajani fu la sua pri-vata biblioteca di 7 in 8 mila volumi composta. Nonristringeasi questa collezione ai soli libri medici e chi-rurgi, ma era anche ben fornita in ogni ramo di lette-ratura; fra i molti manoscritti trovasene uno inedito diBartolomeo Eustachio, intitolato: De instrumentis etofficiis medici. La classe delle belle lettere era ricchis-sima di libri assai pregevoli, tanto per la loro rarità,che per la munificenza delle edizioni, ma la principa-le raccolta era quella di libri riguardanti la medicaprofessione; principiando dalla serie degli anatomici,è questa certamente una delle più complete che siaviin questo genere; le altre classi poi, sebbene qualchepoco inferiori alla precedente, non lasciano pure dicontenere delle cose per ogni riguardo pregevolissi-me. Una raccolta che accresce pregio a questa biblio-teca era quella delle miscellanea che consisteva incirca 200 volumi di opuscoli spettanti alla medico-chirurgica facoltà.”

Fra le opere di Flajani vanno ricordate la versioneitaliana dell’opera di Pott sulle fratture e le lussa-zioni.

Nel 1786, pubblicò il suo nuovo metodo di medica-re alcune malattie spettanti alla chirurgia, che raccol-se gli elogi di due medici fra i più famosi dell’epoca:Carlo Guattani e Pietro Maria Gravina.

Seguono, quindi, quattro dissertazioni (rispettiva-mente sugli aneurismi delle estremità inferiori, sullafrattura della clavicola, sulla frattura della rotula esull’uso della canfora nelle ulcere esterne) e dueosservazioni anatomico-patologiche illustrate da duetavole in rame.

Nel 1791 viene pubblicato un volume dal titoloOsservazioni pratiche sopra l’amputazione degli arti-coli, le invecchiate lussazioni del braccio, l’idrocefaloed il panereccio.

Nel 1798, Flajani iniziò a stampare i risultati dellanotevole esperienza acquisita con l’opera Collezionidi osservazioni e riflessi di chirurgia e comprendentequasi tutta la chirurgia.

La morte gli impedì di completare il suo disegno direalizzare un’opera monumentale sul mal della pietrae sulla litotomia.

“Un’altra dal nostro autore principiata, e che avreb-be certamente compito se non fosse stato prevenutodalla morte, era quella sulla litotomia. L’intenzione delFlajani era quella di pubblicare su tal materia un lavo-ro che non lasciasse nulla a desiderare. Diffatti, quan-tunque avesse egli raccolto intorno al mal della pietradelle preziose osservazioni non aveva mai pubblicatocosa alcuna su di ciò, destinando il tutto ad un’operaparticolare che proponevasi di dare alla luce.”

Fig. 2 - Teatro anatomico dell’Archiginnasio Romano alla Sapienza.

UOMINI E LUOGHI DELLA CULTURA NELLE MARCHE

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Un’altra opera “immaginata dal Flajani e per laquale aveva raccolto molti fatti importanti” era quel-la sull’origine del morbo gallico, malattia che egliriteneva non essere venuta dall’America, ma nata inEuropa.

Il Museo Storico Nazionale dell’ArteSanitaria

Il museo, del quale Flajani fu fondatore e primodirettore, è oggi situato nell’ala seicentescadell’Ospedale Santo Spirito in Sassia in Roma e puòritenersi unico nel suo genere per la ricca documen-tazione relativa all’arte chirurgica, ostetrica e farma-ceutica. Di particolare interesse sono il laboratorioalchemico e la biblioteca, con oltre 10.000 pubblica-zioni riguardanti la storia della medicina.

Il ruolo che Giuseppe Flajani ebbe nella creazio-ne del museo è testimoniato dal suo ritratto col-locato nella biblioteca (accanto a quello del figlioGaetano) e dalla Sala Flajani, che contiene ilfondo antico del museo: un ampio campionario dipreparati anatomo-patologici a secco e in forma-lina ed una raccolta di deformità congenite.Pregevole è la collezione delle cere.

Al centro della sala è collocato il tempietto che con-teneva uno strumento con cui si triturava la cortecciadella china senza farla disperdere. La produzionedella china era determinante all’epoca per la curadelle malaria, che era endemica a Roma e nelle aree

circostanti. Curiosa e ricca è la collezione di calcoliestratti dai pazienti operati nell’ospedale di SantoSpirito nel XIX secolo, che costituisce una sorta diomaggio alla memoria di Flajani, che tanta attenzio-ne dedicò allo studio del “mal della pietra” e dellalitotomia.

Conclusioni

Non sono molti i medici che hanno legato indisso-lubilmente il loro nome ad una malattia. GiuseppeFlajani è uno di questi. La prima accurata descrizionedella malattia che porta il suo nome non è sicuramen-te legata al caso ma va considerata come una delletante importanti e concrete espressioni di una grandefigura nella storia della medicina. La vita e le opere diFlajani rappresentano una palese testimonianza dicome si possano raggiungere importanti traguardiconiugando mirabilmente l’appassionato impegnoper il proprio lavoro con un inesauribile desiderio diosservare, conoscere e capire.

Bibliografia

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Fig. 4 - Ospedale e chiesa di Santo Spirito in Sassia a Roma. Fig. 5 - Papa Pio VI (Giovanni Braschi): 1775-1799.

LIBRI - GIUGNO IN FACOLTÀ

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G. Danieli, G. Pomponio Il metodo clinico rivisi-tato © 2006 - Brossura - XII, 254 pp.Euro 39,95 ISBN 88-470-0452-7

Insegnare la Medicina Interna ai medici di oggi e didomani conduce necessariamente docenti e discenti a

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LETTERE DALLA FACOLTÀBollettino della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università Politecnica delle MarcheAnno IX - n° 6-7Giugno-Luglio 2006Registrazione del Tribunale di Ancona n.17/1998Poste Italiane SpA - Spedizione inAbbonamento Postale 70% DCBAncona

All’interno:particolare di un graffito preistorico dove l’immagine della mano compare non più comeimpronta ma come disegno vero e proprio, definendo una nuova fase della scrittura e quindi della comunicazione

(da I. Schwarz-Winklhofer, H. Biedermann “Le livre de signes et des symboles.”Parigi, 1992)

Direttore EditorialeTullio ManzoniComitato EditorialeFrancesco Alò, Maurizio Battino, FiorenzoConti, Giuseppe Farinelli, Stefania Fortuna,Giovanni Muzzonigro, Ugo Salvolini, DanielaVenturiniRedazioneAntonella Ciarmatori, Maria Laura Fiorini,Giovanna Rossolini, Daniela Santilli,Daniela Pianosi (Segretaria di redazione)Via Tronto 10 - 60020 Torrette di AnconaTelefono 0712206046 - Fax 0712206049

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aperta a tutti coloro che vorranno partecipare nell’ambito di tutte le specializzazioni14-giu 14.00-16.00 Biblioteca Clinica Terapia: aggiornamento trattamento Dott.ssa E. Espinosa II-C

Medicina Interna aperta a tutti coloro che vorranno partecipare nell’ambito di tutte le specializzazioni15-giu 8.30-10.30 Aula Neuroradiologia Incontro pluridisciplinare di neuroscienze Proff. U. Salvolini, M. Scerrati,

discussione di casi L. Provinciali, M. Scarpelli, F. Rychlicki A-O-P-R-T-U-CC-DD-EE19-giu 16.00-18.00 Biblioteca Clinica Riabilitazione scompenso cardiaco Dott.ssa E. Espinosa II-C

Medicina Interna aperta a tutti coloro che vorranno partecipare nell’ambito di tutte le specializzazioni21-giu 14.00-16.00 Biblioteca Clinica Fisiopatologia e semeiotica funzionale TVP Dott.ssa E. Espinosa II-C

Medicina Interna aperta a tutti coloro che vorranno partecipare nell’ambito di tutte le specializzazioni22-giu 8.30-10.30 Aula Neuroradiologia Incontro pluridisciplinare di neuroscienze Proff. U. Salvolini, M. Scerrati,

discussione di casi L. Provinciali, M. Scarpelli, F. Rychlicki A-O-P-R-T-U-CC-DD-EE23-giu 14.00-16.00 Biblioteca Clinica Inquadramento clinico e razionale terapia TVP Dott.ssa E. Espinosa II-C

Medicina Interna aperta a tutti coloro che vorranno partecipare nell’ambito di tutte le specializzazioni28-giu 15.00-16.00 Aula M La patologia prostatica nell’anziano Prof. G. Muzzonigro, Dott. G. Milanese V-D-AA-R

Polo Didattico A29-giu 8.30-10.30 Aula Neuroradiologia Incontro pluridisciplinare di neuroscienze Proff. U. Salvolini, M. Scerrati,

discussione di casi L. Provinciali, M. Scarpelli, F. Rychlicki A-O-P-R-T-U-CC-DD-EE30-giu Centro Congressi I Corso di Formazione teorico-pratica per la diagnosi Prof. W. Grassi

Hotel Federico II, Jesi precoce e la terapia delle artriti croniche30-giu 12.30-14.30 Aula IV° La riparazione dei tessuti II Dott. A. Scalise BB-R-E

piano Chirurgia Plastica6-lug 9.00-16.00 Hotel Jolly, Ancona Meeting Fertilità e Sessualità Presidente: Prof. G. Muzzonigro,

I due grandi temi dell’Andrologia Dott. M. Polito V-CC-I17-lug 15.00-16.00 Aula M La resezione endoscopica della prostata Prof. G. Muzzonigro. Dott. A. Galosi,

Polo Didattico A con elettrobisturi mono e bipolare Dott. G. Milanese V-D-R

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Bollettino della Facoltà di Medicina e Chirurgia ETTERE DALLA … · 2015-10-07 · tarie, ed...

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