BLS-D

BASIC LIFE SUPPORT – DEFIBRILLATION

Supporto di base delle funzioni vitali e defibrillazione precoce

(secondo le linee guida ERC/IRC 2010)

Manuale Pratico A cura di: M.I. Francesco DE TOTERO Istruttore BLSD IRC Istruttore BLSD FIAS 1

CAPITOLO 1

INTRODUZIONE

Le malattie cardiovascolari rappresentano ancora ai nostri giorni la causa principale di morte (oltre il 41% dei decessi annui). Il fenomeno costituisce un impatto considerevole sulla società sia a livello economico che produttivo.

La Morte cardiaca Improvvisa riguarda prevalentemente soggetti sani o che, comunque, riescono a condurre una vita in piena autonomia. Il decesso avviene per cause cardiache, generalmente aritmie maggiori, con improvvisa perdita di coscienza entro un’ora dall’insorgenza dei sintomi. È un evento che precipita rapidamente e che conduce in tempi rapidi all’arresto cardiorespiratorio. Può verificarsi con o senza segni e sintomi premonitori. In alcuni casi rappresenta la prima manifestazione della malattia. In molti casi di MCI il cuore è ancora sufficientemente recuperabile ed il soggetto può essere restituito ad una qualità di vita buona purché precocemente ed idoneamente soccorso.

Da qui l’importanza di saper riconoscere rapidamente i segni di attacco cardiaco, di sapere allertare i soccorsi in modo adeguato e di essere in grado di fornire il primo soccorso.

RITMI

I ritmi più frequenti in caso di ACR sono rappresentati da aritmie ventricolari quali la Fibrillazione Ventricolare (FV) e la tachicardia Ventricolare senza polso (TV). Meno frequentemente il ritmo iniziale è rappresentato da un’asistolia (assenza totale d’attività sia elettrica che meccanica) o da attività elettrica senza polso :PEA (Pulseless Elettrical Activity).

DANNO ANOSSICO CEREBRALE

Quando il cuore cessa la sua attività di pompa inevitabilmente, il sangue ossigenato non viene più trasportato agli organi e ai tessuti. La mancanza di ossigeno (ipossia) provoca lesioni alle cellule. In particolare, le cellule cerebrali iniziano a subire danni dopo 4-6 minuti dall’assenza di circolo. In un primo momento, le lesioni provocate possono essere reversibili, ma dopo dieci minuti di interruzione di apporto di ossigeno le cellule cerebrali subiscono danni permanenti ed irreversibili. Purtroppo i danni subiti dal cervello, possono restare tali anche dopo che il paziente ha recuperato un ritmo ed un respiro spontaneo e potranno avere una entità variabile che spazieranno dallo stato di coma a deficit sensoriali e motori o cognitivi, a alterazioni della coscienza e della affettività. Una precoce ed efficace RCP permette di “guadagnare tempo” bloccando il danno cerebrale mantenendo un minimo di perfusione cerebrale. L’obiettivo del BLS, quindi, difficilmente sarà quello di permettere di ripristinare un ritmo valido, ma rimarrà quello, altrettanto nobile, di interrompere la progressione verso l’irreversibilità del danno cerebrale.

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LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA

La catena della sopravvivenza costituisce una metafora adottata da molti anni per ribadire le attività che costituiscono il miglior approccio al paziente vittima di arresto cardiorespiratorio. In particolare si tende a sottolineare la sequenzialità e la precocità degli interventi descritti nella catena al fine di favorire un completo recupero del paziente. Se anche uno solo di questi anelli è debole, l’intera catena diventa inutile così come se anche una sola delle azione non è svolta in modo adeguato e nei tempi giusti può essere reso vano l’intervento nel suo insieme.

RICONOSCIMENTO ERICONOSCIMENTO E ALLARME PRECOCIALLARME PRECOCI RCPRCP

PRECOCE DEFIBRILLAZIONEDEFIBRILLAZIONE PRECOCEPRECOCE SOCCORSO

AVANZATOAVANZATO PRECOCEPRECOCE

I quattro anelli sono costituiti da:

Riconoscimento precoce dell’arresto cardiaco e attivazione immediata del sistema di emergenza

In questa fase è importante anche il riconoscimento precoce dei segni di attacco cardiaco. L’attivazione del sistema di emergenza (118 o sistema di emergenza intraospedaliero), permette di ridurre i tempi di arrivo di una equipe avanzata favorendo un trattamento precoce. Da qui l’importanza di collaborare con l’operatore del sistema di emergenza al fine di individuare correttamente il luogo dell’evento, capire la gravità della situazione, inviare soccorso adeguato e ascoltare le istruzioni fornite dall’operatore del 118 per l’inizio di manovre salvavita da parte degli astanti.

Inizio precoce della rianimazione cardiopolmonare

L’inizio immediato della rianimazione cardiopolmonare può raddoppiare, e in alcuni casi, triplicare la probabilità di sopravvivenza di una vittima di arresto cardiaco. Persone addestrate devono poter effettuare le manovre salvavita, anche seguendo le indicazioni dell’operatore del 118. Persone non addestrate devono essere comunque fortemente incoraggiate ad eseguire almeno ilmassaggio cardiaco. Infatti, eseguire anche solo le compressioni toraciche è sempre più utile che non fare nulla.

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Defibrillazione precoce La defibrillazione e la RCP fornita nei primi cinque minuti dall’esordio dell’evento consentono probabilità di sopravvivenza che oscilla tra il 49 e il 75%. Ogni minuto di ritardo riduce questa probabilità del 10-12%.

Inizio precoce del trattamento avanzato e trattamento post rianimatorio standardizzato

L’intervento precoce di una equipe qualificata ad esercitare interventi avanzati di rianimazione cardiopolmonare risulta essere risolutiva ed efficace nella misura in cui il paziente è stato precocemente sostenuto nelle sue funzioni vitale in tutte le fasi precedenti. La qualità del trattamento post rianimatorio influenza la prognosi del post arresto cardiaco. Ad esempio l’ipotermia terapeutica è riconosciuta come trattamento che può ridurre in modo significativo gli esiti invalidanti dopo un ACR favorendo un buon recupero neurologico.

BASIC LIFE SUPPORT AND DEFIBRILLATION

Il BLS rappresenta una serie di valutazioni e azioni standardizzate con l’unico scopo di mantenere un minimo di circolo e di ossigenazione sufficienti a impedire il rapido deterioramento degli organi nobili: cuore e cervello. Si tratta quindi di procedure di mantenimento. Raramente sono esaustive nel ripristino delle funzioni vitali, anche se, in alcuni casi (come ad esempio nell’ACR in seguito ad asfissia) possono determinare un recupero ci respiro e circolo. Perché il BLS possa mantenere fede al suo scopo, quello di consegnare al soccorso avanzato una persona totalmente recuperabile, è necessario saper riconoscere precocemente i segni di criticità.

Il BLS prevede, infatti, una serie di manovre standardizzate che garantiscono la pervietà delle vie aeree (airway), sostenere la respirazione (breathing) e sostenere il circolo (circulation) in tutti quei casi in cui la vittima si trovi nella situazione di assenza di:

Coscienza

Respiro

Circolo

Abbiamo già parlato nella parte introduttiva di come il ritmo di esordio di un ACR sia spesso rappresentato da un ritmo defibrillabile: tachicardia ventricolare senza polso (TV), fibrillazione ventricolare (FV).

La defibrillazione ha quindi come obiettivo quello di depolarizzare contemporaneamente tutte le cellule del miocardio provocando una temporanea asistolia per consentire al segna passi naturale di recuperare il proprio ruolo di pace maker e, quindi, di far riprendere al cuore un ritmo valido. L’efficacia della defibrillazione è dipendente da una serie di fattori:

Precocità del trattamento

Ossigenazione del miocardio

Presenza di riserve energetiche nelle cellule cardiache

Bassa impedenza trans-toracica (riduzione di tutti i fattori che ostacolano o rallentano il passaggio del flusso energetico erogato dal defibrillatore). L’obiettivo generale della diffusione dei corsi BLS-D a tutto il personale sanitario e al personale laico è proprio quello di ridurre i tempi morti tra il verificarsi dell’evento e l’arrivo dei primi soccorsi.

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SEGNI E SINTOMI DI ATTACCO CARDIACO

Abbiamo già sottolineato l’importanza di un rapido riconoscimento dei segni e sintomi di criticità. Sapendo che, nella maggior parte dei casi un arresto cardiaco primario è conseguenza di una malattia coronarica dobbiamo essere in grado di individuare quali siano le più frequenti manifestazioni di questa.

I segni di allarme sono rappresentati da:

- dolore o senso di oppressione localizzato al centro del torace o alle spalle, alla mandibola, al collo, al braccio sinistro, alla parte superiore dell’addome in prossimità dello stomaco

- sudorazione profusa spesso accompagnata da cute fredda

- nausea

- fame d’aria, difficoltà respiratoria, astenia

I sintomi possono essere molto variabili per intensità, durata e caratteristiche. Attenzione particolare ai pazienti diabetici, che generalmente non accusano la sintomatologia dolorosa. I sintomi possono comparire a riposo o sotto stress fisico o emotivo.

Data l’evidenza di un trattamento salvavita e data l’importanza della precocità dell’intervento, entriamo nel cuore della sequenza con la convinzione di fare qualcosa di assolutamente necessario.

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CAPITOLO 2

“SEQUENZA E TECNICHE”

La prima valutazione che deve essere riscontrata nell’ambito di un intervento sanitario di emergenza è quello di valutare l’ambiente in cui si andrà ad operare e i potenziali pericoli all’incolumità del soccorritore, della vittima e degli astanti. Qualsiasi manovra deve essere eseguita in una situazione di sicurezza.

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Appurato questo si accede alla vittima con la finalità di iniziare le manovre del BLS. La prima valutazione da eseguire sulla vittima è la valutazione dello stato di coscienza. L’assenza di coscienza presuppone l’inizio delle manovre di BLS. Il BLS consiste in una sequenza di valutazioni ed azioni divise in fasi. Per ricordare più facilmente la sequenza, viene utilizzato l’acronimo di ABC, dove ogni lettera rappresenta una fase del BLS composta da una valutazione ed una azione. A - Airway - Apertura delle vie aeree B- Breathing - Respirazione C- Circulation - Circolazione

Ogni azione, quindi deve essere conseguenza di una attenta valutazione. Se durante la valutazione si riscontra un problema è necessario risolvere il problema riscontrato prima di passare alla fase successiva.

VALUTAZIONE DELLA SICUREZZA AMBIENTALE

Prima di intraprendere qualunque attività su una persona in stato di necessità è necessario valutare che non ci siano rischi evolutivi che possano compromettere la sicurezza del soccorritore e della vittima. In presenza di ambiente non sicuro la vittima deve essere spostata e le manovre devono essere eseguite in sicurezza. Durante lo spostamento l'occhio di riguardo deve essere sempre posto alla colonna, in particolare il tratto cervicale. Quindi la vittima deve essere spostata con cautela, facendo attenzione di mantenere un allineamento della testa edel tronco ed impedendo tutti i movimenti di estensione, flessione e lateralizzazione del collo. Se l’ambiente è sicuro al vittima non deve mai essere spostata e le manovre devono essere eseguito nel luogo in cui il paziente è stato rinvenuto.

VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA

La prima valutazione da eseguire su una persona apparentemente inerme è la valutazione dello stato di coscienza. Per capire se la vittima è cosciente è necessario:

Chiamarla ad alta voce

Scuoterla delicatamente afferrandola per le spalle

Se la persona si muove, risponde, si lamenta:

Non spostare la vittima a meno che non sia presente un rischio evolutivo

Se la persona presenta un problema chiedi aiuto

Rivaluta costantemente

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Se la persona non risponde, non si muove, non si lamenta:

Grida chiedendo aiuto (chiedi di attivare il sistema di emergenza)

AIUTO!

APERTURA DELLE VIE AEREE

Quando una persona si trova in stato di incoscienza, la muscolatura perde tonicità. In seguito a questo rilasciamento muscolare la mandibola cade all’indietro e lingua va ad ostruire meccanicamente le prime vie aeree. Per ripristinare la pervietà delle vie aeree e rendere possibile il passaggio del flusso di aria, si esegue una manovra composta da due azione simultanee e sinergiche:

Con una mano sulla fronte si spinge indietro la testa estendendola.

Con la punta di due dita dell’altra mano si solleva il mento, agendo sulla parte ossea della mandibola e spingendo verso l’alto

Questa manovra si chiama iperestensione della testa e sollevamento del mento.

In caso di trauma non si effettua l’iperestensione per evitare eventuali lesioni ossee a carico delle vertebre che potrebbero provocare lesioni midollari; in questo caso si ricorre alla manovra della sublussazione della mandibola, o, se questa non è conosciuta, al solo sollevamento del mento.

CONTROLLO VISIVO DELLA CAVITA’ ORALE E RIMOZIONE DEI CORPI ESTRANEI VISIBILI

Prima di eseguire l’iperestensione della testa è necessario controllare il cavo orale per vedere se sono presenti corpi estranei.

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Posiziona la vittima su un piano rigido in posizione supina, allineando il corpo

Scopri il torace per poter valutare il movimento

Garantisci la pervietà delle vie aeree

VALUTAZIONE DELLA PRESENZA DI RESPIRO

Garantita la pervietà delle vie aeree è necessario capire se la persona sta respirando. Mantenendo il sollevamento della mandibola e l’iperestensione della testa si avvicina guancia al volto della vittima e si controlla:

Se è presente espansione toracica

Se si odono rumori respiratori

Se è presenta passaggio di aria dalla bocca o dal naso della vittima.

Allo scopo di memorizzare meglio le azioni da intraprendere ricordare l’acronimo GAS (Guardo- Ascolo-Sento). La valutazione del respiro con la manovra di GAS non deve durare per più di 10”.

Importante ricordare che nel 40% dei casi l’arresto cardiaco si manifesta con un tipo di respiro inefficace denominato gasping. Questo tipo di respiro agonico può trarre in inganno perché presenta rumori respiratori, ma non escursione

toracica e passaggio di aria. Quindi deve essere trattato come un arresto respiratorio. Anche in presenza di un respiro molto lento è necessario fornire ventilazioni. In caso di dubbio sulla presenza dell’attività respiratoria in paziente incosciente agire come se il respiro fosse assente.

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I risultati della valutazione dell’attività respiratoria e circolatoria possono dare una serie di risultati:

la persona respira o mettila in posizione laterale di sicurezza o chiama o fai chiamare il 118 se ne riscontri la necessità o controlla costantemente la vittima

La persona non respira e non ha segni di circolo o sei fortemente in dubbio

Manda qualcuno a chiamare il 118 e chiedi che ti sia portato un DAE, se sei da solo e non hai un cellulare vai tu stesso a chiamare i soccorsi nel minor tempo possibile e torna dalla vittima

fai 5 insufflazioni di 1 sec. tenendo aperte le vie aeree,poi effettua 1 minuto di RCP (30 compressioni e 2 ventilazioni per 2 volte)prima di allontanarti

Effettua le 30 compressioni toraciche (CTE o massaggio cardiaco esterno MCE)

Riposizionati alla testa per aprire le vie aeree

Somministra 2 ventilazioni di soccorso della durata di 1” ciascuna (non usare mai più di 5” per le due ventilazioni)

Se la vittima non respira correttamente ma ha segni di circolo

Apri le vie aeree

Somministra 10 ventilazioni della durata di 1” ciascuna (una ogni 6”)

COMPRESSIONI TORACICHE

Le compressioni toraciche costituiscono l’attività prioritaria durante una rianimazione per arresto cardiaco. Con esse il soccorritore si sostituisce all’attività normalmente svolta dal cuore. Specie durante un arresto cardiaco non secondario ad asfissia, il contenuto d’ossigeno nel sangue è ancora accettabile, ma non è distribuita al cuore e al cervello proprio per l’assenza di gittata cardiaca. Da qui la necessità di iniziare le manovre di RCP con le CTE. Le CTE abbassano lo sterno verso la colonna con la conseguente compressione del cuore. La compressione determina una “spremitura” del cuore che comporta a sua volta il raggiungimento da parte del cuore presente nelle cavità e nei grossi vasi di essere spinto in circolo. Il rilasciamento totale fa sì che il cuore si riempia nuovamente. Applicando costantemente e ritmicamente le CTE si garantisce un minimo di circolo che determina il minimo di perfusione cerebrale utile ad impedire l’instaurarsi del danno anossico e un minimo di perfusione miocardica.

TECNICA DEL MASSAGGIO CARDIACO

Inginocchiarsi al lato della vittima all’altezza del torace

Poni la parte prossimale del palmo di una mano al centro del torace della vittima nella metà inferiore dello sterno

Sovrapponi la parte prossimale della seconda mano alla prima

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Intreccia le dita delle mani in modo che restino sollevate e non poggino sulle coste

Mantieni braccia e spalle perpendicolari al punto di compressione

Abbassa lo sterno verso la colonna di almeno 5 cm (senza superare i 6 cm)

Dopo la compressione rilascia completamente senza perdere il contatto delle mani sulla superficie dello sterno

Mantieni una frequenza di 100.120 bpm (senza superare i 120)

Il rapporto fra le compressioni e le ventilazioni è di 30 a 2

Qualora il soccorritore si ritrovi da solo a dover effettuare manovre di rianimazione in luoghi angusti, è consentito, solo in questi casi, effettuare le CTE rimanendo posizionati dietro la testa del soccorritore, senza, tuttavia, variare il punto di repere.

EVITARE DURANTE LE CTE

Evitare che la pressione avvenga sulle coste o spostata verso il basso sull’addome

Evitare la perdita di efficacia delle CTE favorendo il cambio tra soccorritori ogni 2’ (per agevolare il cambio contare le compressioni ad alta voce)

Mantenere la ritmicità del massaggio con un rapporto tra compressioni e rilasciamento di 1:1

Diminuisci la probabilità di affaticamento mantenendo la posizione corretta (braccia tese e perpendicolari) e facendo fulcro sull’articolazione dell’anca al fine di sfruttare il peso del tronco per le compressioni

VENTILAZIONI

Devono essere somministrate in tutti i pazienti dove non sia presente attività respiratoria.

E’ Importante ricordare che nel 40% dei casi l’arresto cardiaco si manifesta con un tipo di respiro inefficace denominato gasping. Questo tipo di respiro agonico può trarre in inganno perché presenta rumori respiratori, ma non escursione toracica e passaggio di aria. Quindi deve essere trattato come un arresto respiratorio. Anche in presenza di un respiro molto lento è necessario fornire ventilazioni. In caso di dubbio sulla presenza dell’attività respiratoria in paziente incosciente agire come se il respiro fosse assente.

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VENTILAZIONE CON SISTEMA BOCCA – MASCHERA (16%)

La maschera del sistema bocca – maschera, deve essere applicata al volto della vittima con le stessa modalità. Il soccorritore, può utilizzare ambedue le mani e garantire, così, una buona adesione del presidio sul viso della vittima. Può essere utilizzata ponendosi sia al lato che dietro al paziente; garantisce una barriera protettiva fra la vittima ed il soccorritore.

VENTILAZIONE BOCCA-BOCCA(16%)

Si utilizza in assenza di mezzi aggiuntivi.

Tecnica:

Posizionarsi al fianco della vittima con la mano sulla fronte per estendere la testa e due dita sotto il mento per sollevare la mandibola.

Far aderire la propria bocca, ben aperta, alla bocca della vittima. Porre una barriera protettiva di qualsiasi tipo tra il soccorritore e il paziente. Ruotare la mano posizionata sulla fronte con le dita verso il basso ed utilizzare pollice ed indice per pinzare il naso della vittima.

Mantenendo l’iperestensione insufflare l’aria respirata dal soccorritore nelle vie aeree della vittima. Le ventilazioni devono essere della durata di 1’ e tali da provocare un evidente sollevamento del torace. Se il torace non si solleva, iniziare le CTE e, prima di eseguire nuovamente le due ventilazioni successive controllare se ci sono corpi estranei in bocca e se la testa ed il mento sono posizionati correttamente.

Ventilazioni troppo brusche o con la testa non sufficientemente estesa fa sì che l’aria insufflata si diriga in esofago e da qui raggiunga lo stomaco con conseguente vomito e possibilità di inalazione.

Se le ventilazioni con la tecnica bocca a bocca devono essere eseguite su uno sconosciuto il soccorritore può essere riluttante e non sentirsi tranquillo nell’effettuare tale manovra. In questo caso, e solo in questo, possono essere fornite le sole compressioni toraciche che, da sole, specialmente nei primi minuti dopo ACR possono garantire un minimo di reflusso d’aria e, quindi, un minimo di ossigenazione del cervello e del cuore.

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Una volta iniziato il BLS le manovre non devono essere mai interrotte a meno che:

Arrivi il soccorso avanzato

Ritornino segni di vita

Si esaurisca fisicamente il soccorritore

Il BLS deve sempre essere iniziato da personale laico o personale sanitario non medico (che non può eseguire constatazione di decesso) a meno che non ci siano segni evidenti di morte biologica avvenuta da tempo. Tali segni sono rappresentati da:

Decomposizione tissutale o carbonizzazione

Rigor mortis

Presenza di macchie ipostatiche

Decapitazione

Accertata sommersione protratta con imbibizione e macerazione dei tessuti corporei

Gravissime lesioni traumatiche inequivocabilmente incompatibili con la vita

Qualora ricompaiano segni di circolo il soccorritore deve effettuare una rivalutazione a ritroso : C (circulation), B (Breathing), A (air), attivando le manovre appropriate per le situazioni che si andranno a verificare. Nel momento in cui arriva il DAE,

interrompere le Rianimazione Cardiopolmonare per applicare il DAE stesso,

meglio se chi ha portato il DAE è in grado di applicarlo, continuare le compressioni e/o le ventilazioni durante la messa in opera;

interrompere la Rianimazione Cardiopolmonare non appena il DAE inizia la sua attività diagnostica.

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CAPITOLO 3

SEQUENZA E TECNICA DELLA DEFIBRILLAZIONE

INTRODUZIONE

Abbiamo già trattato all’inizio di questo manuale l’argomento dei ritmi defibrillabili e di come questi ( TV senza polso e FV), risentano efficacemente di terapia elettrica.

Per questo motivo è ormai consuetudine trattare, unitamente alle manovre di RCP, l’argomento della defibrillazione, cosicché, chi partecipa ad una formazione riconosciuta, risulti essere anche idoneo, ed eventualmente abilitato all’uso del defibrillatore semiautomatico esterno.

La defibrillazione rimane un punto chiave della catena della sopravvivenza. La defibrillazione efficace risulta

essere, per definizione, la scarica elettrica che interrompe un ritmo defibrilla bile, convertendolo per almeno 5 secondi in un qualsiasi altro ritmo. Purtroppo non sempre, dopo una scarica elettrica, il paziente recupera attività cardiaca e respiratoria, quindi defibrillazione e manovre di rianimazione rimangono sempre e costantemente collegate ed essenziali a se stesse.

I DEFIBRILLATORI

Il defibrillatore è un elettromedicale capace di erogare una scarica elettrica finalizzata ad arrestare un ritmo defibrillabile.

I defibrillatori hanno tutti essenzialmente tre caratteristiche comuni:

Una fonte d’energia

Un condensatore che può essere caricato ad un livello di energia predeterminato

Due elettrodi attraverso i quali viene scaricato il condensatore

I defibrillatori possono essere:

Manuali: sui quali un operatore formato può leggere il ritmo cardiaco, analizzarlo, preparare il defibrillatore per la energia necessaria, caricare ed erogare lo shock.

Automatici: una volta applicati gli elettrodi essi analizzano il ritmo, si caricano ed erogano lo shock, se necessario, senza bisogno dell’interazione dell’operatore. Sono ormai quasi esclusivamente utilizzati come defibrillatori impiantabili, cioè applicati permanentemente in pazienti gravemente cardiopatici a rischio di arresto cardiaco da ritmo defibrilla bile Semiautomatici: sono il tipo di defibrillatori che vengono utilizzati comunemente da personale laico o sanitario non

medico. Dopo l’applicazione degli elettrodi, l’apparecchio analizza il ritmo e comunica, con messaggi vocali, la necessità o meno di defibrillare il paziente. L’erogazione dello shock è a carico dell’operatore, che deciderà sotto sua responsabilità l’erogazione nei tempi giusti ed in sicurezza.

Si potrà trovare spesso l’utilizzo dell’acronimo DAE per intendere il defibrillatore semiautomatico esterno (defibrillatore (semi)automatico esterno)

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I defibrillatori semiautomatici esterni hanno raggiunto un elevato grado di affidabilità. “la sensibilità e la specificità sono prossimi al 100%, permettendo anche ad un operatore poco esperto di defibrillare quando indicato (sensibilità) e riconoscere anche quando non defibrillare (specificità).

Sono apparecchi particolarmente intuitivi in quanto una voce preregistrata guida costantemente l’operatore nelle azioni da intraprendere di volta in volta.

Sono dotati di una memoria immodificabile (una sorta di scatola nera) che registra la traccia elettrocardiografica, il sommario degli eventi e dispone di una registrazione ambientale. Il tutto a garanzia di:

un utilizzo corretto del defibrillatore,

un supporto per l’operatore,

una estrapolazione di dati per il miglioramento della qualità.

FATTORI INFLUENZANTI L’EFFICACIA DELLA DEFIBRILLAZIONE

La forma d’onda e l’energia erogata durante una defibrillazione risultano essere il miglior compromesso finalizzato ad ottenere il miglior successo di trattamento ed il minor danno al muscolo cardiaco. Il concetto di defibrillazione ha come caratteristica principale l’erogazione di una scarica elettrica che attraversi il muscolo cardiaco. Ma il quantitativo di energia che attraversa il cuore e, di conseguenza, l’efficacia della defibrillazione, dipendono da una serie di fattori quali:

La forma d’onda. Esistono defibrillatori monobasici, con erogazione di energia unipolare, che va cioè in un'unica direzione. La forma d’onda monobasica risulta, da studi condotti da enti scientifici, essere meno efficace. Per questo motivo i defibrillatori di ultima generazione, sia manuali che semiautomatici, sono sempre più frequentemente bifasici. I defibrillatori bifasici hanno un flusso di corrente che si inverte automaticamente, durante lo shock, verso l’elettrodo di partenza. Questa forma d’onda risulta essere efficace e rappresenta una sicurezza ulteriore in quanto, l’energia in uscita è minore con minori effetti nocivi sul cuore.

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Energia erogata . I defibrillatori semiautomatici esterni consentono l’erogazione della shock ad energie già impostate sul programma. Quindi l’operatore che utilizza questo elettromedicale non deve selezionare energie in quanto è il defibrillatore stesso che l’ imposta. Per quanto riguarda i defibrillatori manuali l’erogazione di energia delle essere impostata manualmente dall’operatore. Essa varia secondo che il defibrillatore sia monobasico o bifasico. Il monobasico deve essere impostato a 360j e l’energia rimane invariata per tutte le scariche successive. Il defibrillatore bifasico può essere impostato con un’energia che varia da 120 a 150j secondo i modelli. Per uniformità è consigliato di impostare a 150j per la prima scarica. Per le scariche successive, in caso di insuccesso, la scarica può rimanere invariata o essere aumentata.

Impedenza trans toracica. Per impedenza transtoracica si intende la resistenza che il torace oppone al passaggio del flusso di energia. Maggiore è la resistenza, minore sarà l’efficacia dello shock. L’efficacia della defibrillazione dipende quindi anche da tutti i fattori che influenzano l’aumento dell’impedenza quali cute asciutta, illesa e depilata nel punto di contatto degli elettrodi, corretta adesione degli elettrodi e l’utilizzo di elettrodi della giusta grandezza. Per i defibrillatori semiautomatici sono utilizzate piastre adesive già munite di gel conduttore. Quando si utilizza, invece, un defibrillatore manuale è necessario applicare tra la piastra e la cute un gel conduttore. Così come le placche manuali richiedono che l’operatore, al momento della scarica, eserciti sul torace una pressione di circa 10 Kg.

Posizione degli elettrodi. La posizione degli elettrodi deve favorire il passaggio di energia elettrica attraverso il muscolo cardiaco. La posizione standard prevede il posizionamento di un elettrodo sternale sotto la clavicola destra e il posizionamento di un elettrodo apicale sulla linea ascellare media all’altezza del 5° spazio intercostale. Gli elettrodi devono essere posizionati lontani dal tessuto mammaria in quanto tessuto ad alta impedenza. Esistono altre posizioni quali la “antero-posteriore”. In questa posizione un elettrodo va posto sul torace in zona apicale alla sinistra dello sterno e l’altro deve essere posizionato sul dorso, sotto la scapola sinistra. Esiste la posizione “latero-laterale o bi ascellare” nella quale gli elettrodi vengono posizionati sul torace sulla linea ascellare media destra e sinistra all’altezza del 5° spazio intercostale.

Come già detto gli elettrodi adesivi sono muniti già di gel conduttore. Gli elettrodi di defibrillatori bifasici non risentono dell’inversione di posizionamento apice-sterno. È preferibile la posizione in senso longitudinale.

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FASE D

Una volta accertato l’arresto cardiaco, abbiamo detto nel BLSD, devono essere iniziate le compressioni toraciche esterne, ma, all’arrivo del DAE le compressioni devono essere interrotte per consentire l’analisi del ritmo ed erogare l’eventuale shock.

La procedura di utilizzo del defibrillatore prevede di:

Accendere il dispositivo

Collegare il DAE al paziente applicando gli elettrodi e assicurando il connettore al defibrillatore (procedura da personalizzare al defibrillatore in uso)

Consentire l’analisi del ritmo. Evitare in questa fase che venga toccato il paziente o si muovano placche o cavo. Tutto questo per impedire interferenze che potrebbero provocare artefatti non leggibili da parte del DAE. In alcuni tipi di apparecchi questa operazione è a richiesta è prevede che l’operatore prema il tasto “analisi”

Erogare lo shock se è indicato. L’indicazione allo shock è comunicata verbalmente dall’apparecchio. Quando il DAE è pronto per la scarica lo comunica attraverso messaggi sonori e visivi. In questa fase è di vitale importanza la sicurezza. Lo shock deve essere erogato in assenza di contatto diretto o indiretto del paziente con altre persone. Per questo viene consigliata la ripetizione di una filastrocca che permetta all’operatore DAE di controllare l’aria attorno alla vittima durante questa fase: IO SONO VIA (controllando di essere lui il primo a non toccare la vittima) VOI SIETE VIA (controllando i propri collaboratori), TUTTI SIETE VIA (controllando gli astanti).

Dalle ultime evidenze scientifiche è scaturita la necessità di interrompere per il minor tempo possibile le compressioni toraciche, quindi, se il modello di DAE lo consente, è necessario riprendere le manovre di compressione durante la fase di carica allontanandosi solo al momento in cui il defibrillatore e l’operatore sono pronti per erogare lo shock.

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ALGORITMO BLS-D

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PRECAUZIONI

Presenza di cerotti trans dermici: devono essere rimossi Pace Makers o defibrillatore impiantibile:posizionare le piastre ad almeno 8-10 cm di distanza per impedire il danneggiamento del presidio impiantato ed impedire l’aumento dell’impedenza trans-toracica o la dispersione di energia

Fonti di ossigeno:allontanare la fonte di ossigeno per impedire innesco di incendio dovuto ad eventuali scintille durante la scarica in presenza di gas infiammabile

Paziente bagnato: togliere la vittima dalla immersione ed asciugare il torace per impedire la dispersione di energia ed il coinvolgimento dell’operatore

Ipotermia grave: <30°C- si prevede l’erogazione di 1 solo shock e non procedere ad altri tentativi di defibrillazione fino a che il paziente non è stato riportato ad una TC superiore a 30°C. continuare RCP Gravidanza: seguire la stessa procedura Bambino: non scaricare con DAE in età inferiore a 1 anno. Da 1 a 8 anni consigliato con presidi pediatrici. In assenza di presidi pediatrici utilizzare DAE adulti avendo l’accortezza che le piastre non vengano in contatto o si sovrappongano sul torace del bambino

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CAPITOLO 4

POSIZIONE LATERALE DI SICUREZZA

Nel caso in cui dalle nostre valutazioni sia stata rilevata assenza di coscienza, ma presenza di attività cardio-respiratoria, dobbiamo assicurarsi che la vittima mantenga la pervietà delle vie aeree, non inali vomito o rigurgiti eventuali, sia stabile e non corra il rischio di ulteriori lesioni. La posizione consigliata, nell’attesa di soccorsi avanzati o se ci si deve allontanare, è la Posizione Laterale di Sicurezza. Questa posizione non deve essere utilizzata in caso di trauma certo. Se questa posizione deve essere mantenuta per un periodo prolungato, cambiare lato ogni 30’.

TECNICA

Inginocchiarsi accanto alla vittima che dovrebbe, in questa fase, già essere stata allineata

Il braccio della vittima verso il soccorritore deve essere esteso ad angolo retto rispetto al corpo e il palmo della mano rivolto verso l’alto

Il braccio più lontano dal soccorritore deve essere incrociato sul torace della vittima fino a fare poggiare il dorso della mano sulla guancia contro laterale della vittima

Con l’altra mano afferra la gamba più lontana da te passando dall’esterno sotto l’articolazione del ginocchio e solleva consentendo all’articolazione del ginocchio di piegarsi e mantenendo il piede della vittima a contatto con il terreno

Scivola con la mano fino a raggiungere l’articolazione del bacino

L’altra mano farà perno sull’articolazione della spalla

Ruota la vittima, tirandola verso di te, fino a quando il ginocchio della gamba piegato ad angolo retto rispetto all’anca poggi sul suolo

Estendi la testa

Posiziona la mano sotto la guancia in modo che contribuisca al mantenimento della posizione del capo

Controlla la stabilità

Controlla regolarmente respiro

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CAPITOLO 5

OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE

L’ostruzione delle vie aeree rappresenta una possibile causa d’arresto respiratorio che evolve, se non trattata rapidamente, in arresto cardiaco. Rappresenta una criticità che richiede un rapido riconoscimento ed un intervento immediato.

L’ostruzione delle vie aeree può essere moderata o grave.

OSTRUZIONE MODERATA

In caso d’ostruzione moderata il paziente può parlare, tossire e respirare. Infatti il corpo estraneo in questo caso, pur riducendo il lume respiratorio non lo ostruisce completamente, permettendo, pertanto, il passaggio seppur minimo del flusso respiratorio. È sconsigliato, in questa situazione effettuare manovre. Il rischio sarebbe quello di peggiorare una situazione di per sé precaria.

Nell’ostruzione moderata, la vittima deve essere incoraggiata a tossire e tenuta sotto stretto controllo fino a risoluzione del problema. La tosse, provocando pressioni elevate e protratte nelle vie aeree può portare all’espulsione del corpo estraneo.

OSTRUZIONE GRAVE

In caso d’ostruzione grave, il lume respiratorio risulterà totalmente chiuso dal corpo estraneo e, di conseguenza, il passaggio di aria verrà totalmente impedita. In questo caso la vittima risulterà essere incapace di parlare, di respirare, di tossire e presenterà una rapida cianosi. L’evento di questo tipo, non trattato porta rapidamente a sincope, arresto respiratorio e, successivamente ad arresto cardiaco.

In queste situazioni il trattamento deve essere immediato. Quando la vittima è ancora cosciente e manifesta i segni ed i sintomi di una ostruzione completa da corpo estraneo, è stata dimostrata l’efficacia di una trattamento combinato costituito da pacche interscapolari e compressioni sottodiaframmatiche. Al momento in cui la vittima perde coscienza la vittima deve essere posizionata supina su un piano rigido, allineata e, dopo avere ricontattato il 118, esegui CTE esattamente come nel massaggio cardiaco. L’obiettivo delle compressioni toraciche è quello di generare pressioni più elevate all’interno delle vie aeree allo scopo di espellere o spostare il corpo estraneo, e solo successivamente, se necessario, le compressioni verranno eseguite per sostenere il circolo. Per questo non ha importanza fondamentale in questa fase valutare la presenza di segni di circolo. Si alternano le 30 compressioni alle due ventilazioni. Prima di ventilare si controlla il cavo orale per verificare la presenza di corpi estranei visibili. Se l’ostruzione persiste le ventilazioni saranno inefficaci, ma devono essere comunque tentate.

TECNICA

Effettua cinque percussioni sulla schiena nel modo seguente

Posizionati al lato leggermente spostato dietro la vittima

Sostieni il torace con una mano e inclina la vittima leggermente in avanti

Dai 5 colpi vigorosi tra le scapole con il calcagno dell’altra mano

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Se i 5 colpi non sono efficaci:

Poniti in piedi dietro la vittima e circonda con le braccia la parte superiore dell’addome

Piega la vittima leggermente in avanti

Posiziona le mani (una stretta a pugno tenuta dall’altra) tra l’ombelico e l’apofisi

xifoidea

Comprimi con un movimento dal basso verso l’alto e dal davanti all’indietro

effettuando la Manovra di Heimlich

22

BLS

in situazioni particolari

Annegamento e Sub

L’Annegamento è una patologia progressiva (process) che ha come conseguenza una insufficienza respiratoria primaria, derivante da una sommersione/immersione in ambiente (medium) liquido.

In questa definizione è implicito che una interfaccia liquido/aria è presente all’entrata delle vie aeree della vittima, condizione che impedisce alla vittima di respirare aria.

Il fattore prognostico nell’Annegamento è la gravità della Ipossia e la sua durata

SINTESI D’INTERVENTO IN CASO DI IPOSSIA

In caso si debba intervenire su un soggetto in ipossia a causa di annegamento si effettua:

Ossigenoterapia (normobarica) 100%, con mezzi idonei;

BLS con O2 supplementare;

bisogna essere pronti ad affrontare eventuale vomito e/o rigurgiti, g

Essere pronti ad affrontare vomito & rigurgito:

• Pulizia vie aeree

• Posizione Laterale di Sicurezza, quando è possibile.

Comportamento in caso di un annegato o “asfittico” (solo per Ass. Bagnanti e Sub. NO laico)

In acqua non è possibile effettuare le compressioni toraciche esterne, in quanto mancano i presupposti (per esempio un piano rigido), pertanto bisognerà effettuare 5 insufflazioni: 1 ogni 6 secondi, per 1 minuto (10 ventilazioni al minuto). Appena è possibile porre l’annegato su un piano rigido iniziare con le compressioni (30 alla frequenza di 100 compr/min, cioè 30 compressioni in circa 18 secondi), seguite da 2 compressioni. Si continua in questa maniera senza fermarsi fino all’arrivo dei soccorsi.

CAPITOLO 6

BLS PEDIATRICO - PBLS

INTRODUZIONE I non sanitari possono svolgere un ruolo fondamentale nel caso si trovino di fronte a un bambino con compromissione di una o più funzioni vitali (coscienza, respiro, attività cardiaca). Le cause di un arresto cardiaco in età pediatrica sono molto diverse rispetto all’adulto; nella maggior parte dei casi non è improvviso, ma avviene come conseguenza di diverse patologie che portano alla carenza di ossigeno (ipossia) o alla riduzione del volume di sangue circolante. È dimostrato che l’eseguire poche, ma efficaci manovre in questi casi ha un ruolo importantissimo nel prevenire sia la morte che i danni cerebrali legati alla scarsa ossigenazione. RECENTI STUDI INDICANO CHE IN UNA PERCENTUALE VARIABILE DAL 7% AL 15% L’ARRESTO CARDIACO NEL BAMBINO È PRIMITIVO E SI ASSOCIA A UN RITMO CHE NECESSITA DI UNA DEFIBRILLAZIONE PRECOCE. DA QUESTA OSSERVAZIONE SI COMPRENDE PERCHÉ SI È ESTESA ALL’ETÀ PEDIATRICA L’INDICAZIONE ALL’UTILIZZO DEL DEFIBRILLATORE SEMIAUTOMATICO (AED). Le manovre necessarie a soccorrere un bambino con funzioni vitali compromesse o assenti sono state definite dalla comunità scientifica internazionale e sono parte essenziale del cosiddetto Pediatric Basic Life Support (PBLS) che in italiano si traduce con “supporto di base delle funzioni vitali in età pediatrica”. Il PBLS non prevede l’utilizzo di attrezzature sanitarie né farmaci: tutti possono imparare a eseguire le corrette manovre di rianimazione cardio‐polmonare (RCP) ed essere capaci a prestare il primo soccorso a un bambino con funzioni vitali (coscienza, attività respiratoria e cardiaca) assenti. Il PBLS insegna inoltre come riconoscere la compromissione di una o più funzioni vitali nel bambino e indica come intervenire in attesa dell’arrivo del soccorso avanzato. LO SCOPO DEL PBLS Se il cuore si ferma o il bambino non respira si interrompe il flusso di sangue ossigenato all’organismo. Tutti gli organi ne soffrono, ma quelli che principalmente vengono danneggiati sono il cervello e il cuore.

Il PBLS ha come scopo principale la prevenzione del danno cerebrale e CARDIACO CONSEGUENTE A UN ARRESTO CARDIORESPIRATORIO

LA CATENA PEDIATRICA DELLA SOPRAVVIVENZA La catena pediatrica della sopravvivenza sintetizza il migliore approccio al bambino compromesso, sottolineando l’importanza della sequenzialità e della precocità degli interventi. I 5 anelli della catena della sopravvivenza in età pediatrica sono: • PREVENZIONE: il primo anello della catena è rappresentato dalla prevenzione degli incidenti, elemento importantissimo per la riduzione della mortalità in età pediatrica; • RCP precoce: garantisce un idoneo flusso di sangue al cervello e al cuore e può evitare l’evoluzione di un arresto respiratorio in arresto cardiaco o ridurre e rallentare il danno cardiocerebrale. Particolare enfasi è data a una RCP di qualità che garantisca compressioni toraciche perfettamente eseguite; • ALLARME tempestivo: l’allarme precoce deve essere immediatamente attivato quando ci si trova davanti a una persona che è incosciente e non respira o ha un respiro agonico. È cruciale la richiesta tempestiva di aiuto (118); • SUPPORTO VITALE AVANZATO: che verrà svolto dal personale di soccorso medico e infermieristico con l’arrivo dell’appropriato mezzo di soccorso (118); • ASSISTENZA INTEGRATA POST‐ARRESTO: un’assistenza post‐arresto gestita secondo le nuove raccomandazioni ILCOR 2010 è quella che dovrebbe nei prossimi anni garantire la migliore sopravvivenza. Nella catena della sopravvivenza si inserisce anche LA DEFIBRILLAZIONE PRECOCE,

procedura che in alcune particolari condizioni è in grado di aumentare la percentuale di successo della rianimazione dei bambini in arresto cardio‐respiratorio. È possibile che anche un non sanitario possa utilizzare un defibrillatore semiautomatico esterno, ma solo dopo aver frequentato con esito positivo un corso conforme alla DGR 32‐4611 del 24 settembre 2012.

Ai fini di una corretta applicazione delle tecniche di RCP, che tenga conto delle diverse caratteristiche somatiche dei soggetti in età pediatrica, nella sequenza di PBLS i pazienti sono suddivisi in due categorie: • LATTANTE: da 0 a 1 anno di età (a 1 anno mediamente un bambino pesa 10 Kg ed è lungo circa 75 cm); • BAMBINO: da 1 anno di età alla pubertà (presenza di sviluppo mammario nelle femmine e peli ascellari nei maschi).

LA SEQUENZA DEL PBLS L’aspetto innovativo più importante delle Raccomandazioni ILCOR 2010 consiste nell’adozione della variazione della classica sequenza di fasi A‐B‐C nella sequenza C‐A‐B. Tale nuova successione di fasi, anche se apparentemente pospone di qualche secondo l’inizio delle ventilazioni, nella realtà semplifica e velocizza l’intera successione e anticipa l’intervento sul cuore nel caso di grave compromissione del circolo. Il PBLS si articola nelle seguenti fasi: FASE di valutazione preliminare: valutazione della sicurezza ambientale; valutazione dello stato di coscienza; valutazione della presenza di attività respiratoria; richiesta d’aiuto; posizionamento corretto del bambino. FASE C – Circolo: riconoscimento di assenza di segni vitali ed esecuzione delle compressioni toraciche; FASE A – Vie Aeree: ripristino della pervietà delle vie aeree; FASE B – Respiro: ventilazione artificiale. Quando disponibili, è indispensabile che il soccorritore utilizzi mezzi di barriera/protezione (guanti, garze, fazzoletti, scudi facciali, maschere facciali con valvola unidirezionale) per un’adeguata prevenzione dal momento che qualsiasi fluido corporeo può essere fonte d’infezione. FASE DI VALUTAZIONE PRELIMINARE VALUTAZIONE DELLA SICUREZZA AMBIENTALE

Prima di intervenire sul paziente è importante accertarsi rapidamente che non vi siano rischi (crolli, incendi, frane, folgorazioni ecc.) in grado di mettere in pericolo la vita del soccorritore e del bambino stesso: solo in questo caso è giusto spostare il paziente prima di iniziare qualunque tipo di intervento. VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA E DELL’ATTIVITÀ RESPIRATORIA Per valutare la reattività del paziente il soccorritore deve: • chiamare il bambino ad alta voce per fornirgli uno stimolo verbale; • applicare uno stimolo doloroso, pizzicando i lobi auricolari e la muscolatura delle spalle (margine esterno del muscolo trapezio); Durante questa valutazione si rileva anche se il lattante/bambino respira (osservare la

presenza o meno dell’espansione toracica). Se ha risposto alla stimolazione (cosciente) e respira:

lasciare il bambino nella posizione in cui si trova;

indagare se sono presenti segni e/o sintomi conseguenti a trauma;

valutare periodicamente lo stato di coscienza.

Se non ha risposto alla stimolazione (incosciente) ma respira:

Metterlo in posizione laterale di sicurezza (Vedi NOTA 1);

attivare i soccorsi (Vedi NOTA 2).

Se non ha risposto alla stimolazione (incosciente) e non respira:

Chiamare aiuto e un AED;

mettere il lattante/bambino su un piano rigido, in posizione supina, mantenendo

l’allineamento del capo, del tronco e degli arti; scoprire il torace. A questo punto si passa alle fasi successive del PBLS iniziando la sequenza C‐A‐B della rianimazione. NOTA 1 Nel bambino la tecnica della posizione laterale di sicurezza (PLS), da applicare solo in assenza di trauma, è la medesima che nell’adulto. Già trattata in precedenza all’interno del presente manuale. Nel lattante la PLS si ottiene ruotandolo su un fianco e ponendo un sostegno (cuscino, telino arrotolato) lungo la schiena in modo che la posizione sia mantenuta. Se vi è trauma o non si riesce a ottenere una corretta PLS nel lattante si può mantenere una moderata estensione del capo, posizionando un piccolo cuscino o un telino arrotolato sotto le spalle. NOTA 2 Richiesta di aiuto

Se i soccorritori sono due, uno inizierà immediatamente le manovre di rianimazione mentre l’altro andrà ad attivare il 118). Se il soccorritore è solo, dovrà gridare chiedendo aiuto o incaricare un astante, se presente, di chiamare il 118. Un soccorritore unico, cioè che si trovi da solo con la vittima, può allontanarsi per chiedere aiuto solo dopo aver effettuato due minuti di RCP. Gli unici casi in cui il soccorritore è autorizzato a chiedere aiuto senza aver praticato prima la RCP sono: presenza di un lattante/bambino affetto da cardiopatia, soprattutto se con cicatrici cutanee da pregresso intervento chirurgico toracico; bambino/adolescente che presenta, in presenza del soccorritore, un collasso improvviso (caduta istantanea per perdita di conoscenza), ad esempio dopo una pallonata o un colpo in pieno petto. In queste situazioni il soccorso avanzato deve essere attivato con la massima celerità. DA DOVE CHIAMO COSA È SUCCESSO

FASE C – CIRCOLO VALUTAZIONE Si valuta se è presente attività cardio‐circolatoria. Per far questo si ricerca, per non più di 10 secondi, la presenza di segni di circolo quali movimenti, tosse e/o attività respiratoria regolare. Se sono assenti segni di circolo

iniziare la RCP con 30 compressioni toraciche alternate a 2 ventilazioni. Questo rapporto

andrà mantenuto per tutta la durata della RCP. Se sono presenti segni di circolo e il bambino non respira

eseguire la ventilazione artificiale mantenendo una frequenza di 20 atti respiratori/minuto.

COMPRESSIONI TORACICHE Lattante: tecnica a due dita (soccorritore singolo)

posizionare medio e anulare nella metà inferiore dello sterno appena al di sotto della linea

immaginaria che unisce i capezzoli;

mantenere le dita perpendicolari allo sterno;

comprimere il torace di 1/3 del suo diametro antero posteriore (4 cm) a una frequenza di

100 ‐120 compressioni/minuto, il tempo di compressione e quello di rilasciamento deve essere uguale.

Lattante: tecnica a due mani (due soccorritori)

posizionare entrambe i pollici appena al di sotto di una linea immaginaria che unisce i

capezzoli;

circondare tutto il torace con le altre dita, fino alla colonna vertebrale;

comprimere lo sterno con i 2 pollici (e non con le mani);

comprimere il torace di 1/3 del suo diametro antero posteriore.

Bambino: tecnica a una mano

poggiare l’eminenza di una mano nella metà inferiore dello sterno;

sollevare le dita per evitare compressioni sulle coste;

posizionarsi con le spalle perpendicolari allo sterno del bambino;

comprimere il torace del bambino per 1/3 del suo diametro antero‐posteriore (5 cm);

mantenere una frequenza di 100‐120 compressioni al minuto;

garantire lo stesso tempo di compressione e di rilasciamento.

Bambino: tecnica a due mani Se la tecnica precedente risulta insufficiente per la necessaria e corretta compressione del torace, si può sovrapporre una mano all’altra FASE A – PERVIETÀ DELLE VIE AEREE ‐ AIRWAY

Nel paziente incosciente l’ipotonia muscolare causa lo spostamento posteriore della lingua che ostruisce le vie aeree a livello faringeo. A questo punto è necessario garantire il passaggio dell’aria verso i polmoni per cui si eseguirà una manovra per favorire la pervietà delle vie aeree. Per instaurare la pervietà delle vie aeree occorre:

posizionarsi in ginocchio a lato del lattante/bambino, all’altezza delle spalle;

sollevare il mento con due dita di una mano appoggiate sulla mandibola (avendo cura di

non comprimere i tessuti molli);

appoggiare l’altra mano sulla fronte e spingere all’indietro il capo facendo perno sulla nuca

ottenendo un movimento di estensione della testa.

Nel lattante l’iperestensione del capo è assolutamente sconsigliata, perché può favorire la compressione della trachea, più deformabile a questa età. Per ottenere una buona pervietà delle vie aeree nel lattante basta quindi una manovra minima di estensione ottenendo una posizione neutra del capo. Questo posizionamento del capo può essere agevolato mettendo un telo piegato al di sotto delle spalle del lattante per tenere allineato orizzontalmente l’asse dorso‐capo. Mentre si esegue questa manovra è opportuno ispezionare il cavo orale ed estrarre eventuali corpi estranei, solo se ben visibili e facilmente afferrabili con le dita per non rischiare di spingere più in profondità il corpo estraneo e complicare l’ostruzione delle vie aeree. ATTENZIONE: l’estrazione deve essere eseguita con una manovra a uncino che sia in grado di porre il dito del soccorritore al di sotto del corpo estraneo. FASE B – RESPIRAZIONE ‐ BREATHING

Terminate le 30 compressioni (fase C) e allineate le vie aeree (fase A) il soccorritore si appresterà a ventilare il bambino (fase B). Il soccorritore erogherà 2 ventilazioni lente e progressive della durata di circa 1 secondo che dovranno determinare un’evidente espansione del torace. La tecnica di ventilazione differirà in base all’età del paziente:

Lattante (tecnica bocca/bocca‐naso)

mantenere l’estensione moderata del capo del lattante tenendo una mano sulla

fronte e sollevando il mento con due dita dell’altra mano;

applicare la propria bocca sulla bocca e naso del lattante;

soffiare lentamente nelle vie aeree del lattante per circa 1 secondo;

osservare durante l’insufflazione il sollevamento del torace/addome del lattante;

staccarsi dal lattante dopo l’insufflazione per consentire l’espirazione passiva.

Bambino (tecnica bocca/bocca)

mantenere esteso il capo del bambino, tenendo una mano sulla fronte e sollevando

il mento con due dita dell’altra mano;

chiudere il naso del bambino con il pollice e l’indice della mano sulla fronte;

dopo una profonda inspirazione, posizionare la bocca bene aperta sulla bocca del

bambino;

soffiare lentamente nelle vie aeree del bambino per circa 1 secondo;

osservare durante l’insufflazione il sollevamento del torace del bambino;

staccarsi dopo l’insufflazione per consentire l’espirazione passiva.

La ventilazione priva di barriere di protezione, per il potenziale rischio di trasmissione di agenti infettivi, è sempre da evitare se possibile. È preferibile infatti eseguirla utilizzando dispositivi di protezione come scudi facciali, garze, fazzoletti, maschere facciali con valvola unidirezionale. SOSPENSIONE DELLE MANOVRE RIANIMATORIE Le manovre rianimatorie, una volta intraprese, possono essere sospese unicamente in presenza di una delle seguenti situazioni: ‐ presa in consegna del paziente da parte di una équipe di soccorso; ‐ ricomparsa dei segni di circolo; ‐ esaurimento fisico dei soccorritori.

CAPITOLO 7 DEFIBRILLAZIONE IN ETA’ PEDIATRICA In alcuni casi di arresto cardiaco il cuore presenta una situazione elettrica che potrebbe beneficiare di una terapia elettrica nota col termine di “defibrillazione”; questa terapia si può attuare grazie all’uso dei defibrillatori semiautomatici (AED) in grado da soli di fare l’analisi del ritmo cardiaco e di decidere se è indicata o meno la scarica elettrica. L’uso del defibrillatore è più frequente nell’adulto, ma può essere necessario anche in età pediatrica soprattutto in bambini che presentano un collasso improvviso o affetti da cardiopatie congenite o acquisite. IL DEFIBRILLATORE SEMIAUTOMATICO ESTERNO (AED) È un apparecchio computerizzato portatile, provvisto di batterie, che utilizza comandi vocali e messaggi visivi per guidare i soccorritori a eseguire, quando indicata, la scarica di corrente elettrica (defibrillazione) in modo sicuro ed efficace. L’utilizzo del AED in età pediatrica si fonda sulle seguenti raccomandazioni: • Nel lattante (età inferiore a 1 anno): è fortemente raccomandato l’utilizzo del AED con placche‐elettrodo specifiche per l’età pediatrica, che eroga una scarica a 50‐75 joule. Solo se non sono disponibili le piastre pediatriche e il lattante necessita assolutamente di una defibrillazione si possono utilizzare le piastre degli adulti. • Nel bambino (da 1 fino a 8 anni di età): Anche in questo caso è raccomandato l’uso delle piastre pediatriche. Nel caso in cui non siano disponibili è indicato l’uso delle piastre per adulti. • Nel bambino di età maggiore di 8 anni: In caso di peso superiore ai 25 Kg., si utilizza l’AED con le placche‐elettrodo per adulti (che erogano 150‐200 joule). L’AED viene collegato al paziente tramite cavi di connessione muniti di placche‐elettrodo adesive che devono essere posizionate in modo che l’energia erogata attraversi il miocardio. POSIZIONE DELLE PLACCHE Le placche vanno applicate sul torace scoperto nella stessa posizione indicata per gli adulti:

a destra dello sterno sotto la clavicola (destra del paziente);

linea ascellare media sinistra.

Nei bambini di piccole dimensioni è necessario evitare che le placche si sovrappongano: è possibile utilizzare la posizione antero‐posteriore

una placca sulla parete toracica a sinistra dello sterno;

una sul dorso, sottoscapolare sinistra.

SEQUENZA DI UTILIZZO DEL AED

valutare la sicurezza della scena;

iniziare il PBLS;

se presenti due soccorritori, uno continua le manovre di RCP e l’altro attiva il Sistema di

Emergenza Sanitaria 118 e reperisce l'AED se disponibile;

se è presente un solo soccorritore, è necessario effettuare prima due minuti di RCP e poi

abbandonare il bambino per chiedere aiuto e procurarsi un AED;

all’arrivo dell'AED: accenderlo e collegare le placche adesive seguendo i comandi vocali;

inserire il connettore delle placche nell'AED (se ancora non collegato);

appena si avvia l’analisi del ritmo assicurarsi che nessuno tocchi la vittima per evitare

interferenze. A questo punto possiamo trovarci di fronte a due situazioni: Scarica indicata:

assicurarsi che nessuno tocchi il bambino e pronunciare la formula della

sicurezza. “via io, via tu, via tutti, scarico! ”

premere il pulsante di scarica

ricominciare immediatamente con le manovre di RCP

continuare secondo le istruzioni vocali dell’AED che automaticamente ogni

due minuti vi chiederà di interrompere l’RCP per ripetere l’analisi. Scarica non indicata:

riprendere immediatamente la RCP e la sequenza del PBLS;

continuare secondo le istruzioni vocali del AED che automaticamente ogni

due minuti vi chiederà di interrompere l’RCP per ripetere l’analisi.

CAPITOLO 8 OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE NEL PEDIATRICO OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DA CORPO ESTRANEO In età pediatrica l’inalazione di un corpo estraneo è un evento frequente soprattutto fra i 6 mesi e i 2 anni. Occorre sempre sospettare l’ostruzione da corpo estraneo in bambini che manifestano improvvisamente difficoltà respiratoria, accompagnata da sforzi respiratori inefficaci, seguita da cianosi e agitazione fino alla perdita di coscienza. Un corpo estraneo può provocare un’ostruzione parziale o completa delle vie aeree. OSTRUZIONE PARZIALE CON SUFFICIENTE PASSAGGIO D’ARIA

Se l’ostruzione è parziale con sufficiente passaggio d’aria il lattante/bambino è in grado di tossire vigorosamente, di piangere e di parlare; è questa una situazione in cui dobbiamo astenerci dall’eseguire delle manovre di disostruzione, ma è necessario:

incoraggiare il bambino a tossire;

se l’ostruzione parziale persiste attivare il 118 o accompagnare il bambino al più vicino

pronto soccorso. OSTRUZIONE COMPLETA

Se l’ostruzione è completa il lattante/bambino non piange, non tossisce, non riesce a parlare e presenta cianosi. Attivare il 118 ed eseguire le manovre sotto descritte. Lattante cosciente: colpi interscapolari più compressioni toraciche

posizionare il lattante sull’avambraccio con il capo in leggera estensione e più in basso

rispetto al tronco;

appoggiare l’avambraccio sulla propria coscia;

sostenere la testa del lattante posizionando il pollice di una mano a un lato della

mandibola e due dita della stessa mano dall’altro lato della mandibola;

effettuare 5 colpi dorsali tra le scapole con il palmo della mano, facendola scivolare

lateralmente;

ruotare il lattante sul proprio avambraccio;

effettuare 5 compressioni toraciche con la stessa tecnica del massaggio cardiaco, ma più

brusche e più lente;

alternare 5 colpi dorsali e 5 compressioni toraciche finché non si è risolto il problema o il

lattante diventa incosciente.

Bambino cosciente: manovra di Heimlich

posizionarsi alle spalle del bambino;

circondare con entrambe le braccia l'addome del bambino;

con il pollice e l’indice di una mano formare una “C” tra l’ombelico e l’estremità inferiore

dello sterno;

porre il pugno dell’altra mano all’interno della “C” avendo cura di mantenere il pollice

all’interno del pugno stesso;

staccare la prima mano e portarla al di sopra dell’altra;

comprimere il pugno nell’addome, tirando le mani verso di se e verso l’alto.

Continuare la manovra finché non si è risolto il problema o il bambino diventa incosciente.

Lattante/bambino incosciente

posizionare il lattante/bambino su un piano rigido;

sollevare la mandibola e ispezionare il cavo orale;

rimuovere eventuali corpi estranei visibili;

iniziare l'RCP (30:2).

Prima di ogni ventilazione ricontrollare il cavo orale

ASPETTI MEDICO LEGALI

DEL PRONTO SOCCORSO E PRIMO SOCCORSO

PRONTO SOCCORSO E PRIMO SOCCORSO

Il Pronto Soccorso è un insieme di attività sanitarie complesse (defibrillazione, intubazione,

farmaci ...) che hanno come obiettivo il trattamento di emergenza di uno stato patologico insorto improvvisamente. Generalmente tali manovre sono dì pertinenza sanitaria. Con il termine Primo

Soccorso si intendono le manovre di assistenza di base (es. chiamata al 118, massaggio

cardiaco, respirazione bocca a bocca ...) finalizzate al miglioramento delle condizioni cliniche

della persona colta da malore e alla prevenzione delle complicanze; non vengono utilizzati farmaci o dispositivi medici.

Il soccorso è un obbligo: Morale, Medico-legale e Deontologico.

OMISSIONE DI SOCCORSO

Art. 593 del Codice Penale (CP). Commette tale reato:

"Chiunque trovando [ ... ] un corpo umano che sia o sembri inanimato, ovvero una persona ferita o altrimenti in pericolo, omette di prestare l'assistenza occorrente o di darne avviso alla autorità".

Sanzioni penali (l. 72/2003) sono:

• Reclusione fino a 1 anno o multa fino a 2500 euro.

• Se dall'omissione del soccorso deriva una lesione personale, la pena è aumentata. • In caso di morte la pena è raddoppiata.

Art 54 CP (Stato di necessità)

"Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé od

altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo. Questa

disposizione non si attua a chi ha un particolare dovere giuridico di esporsi al pericolo".

L'unica eccezione all'obbligo del soccorso è costituita dalle cause di forza maggiore, cioè

avvenimenti esterni naturali, inevitabili ed irresistibili, quali grave malattia del soccorritore,

ostacoli fisici al raggiungimento della persona da soccorrere, soccorso in condizioni di reale e consistente pericolo (incendi, esalazione di gas tossici, presenza di cavi di corrente elettrica

scoperti, ecc.).

Se sussistono tali circostanze, il soccorritore volontario non sanitario può astenersi dal

prestare il soccorso se la situazione può mettere a repentaglio la propria vita o sicurezza.

OMISSIONE DELLA RESPIRAZIONE BOCCA A BOCCA

La riluttanza del soccorritore ed il timore di contrarre malattie sono le principali cause di tale

omissione. In un'indagine su 1000 soccorritori BLS laici, solo il 15% ha dichiarato di essere

disponibile ad eseguire la ventilazione bocca-a-bocca a sconosciuti. La bassa probabilità di contrarre malattie, la conoscenza della letteratura in merito, l'obbligo del

medico ad esporsi al pericolo, impongono al medico l'attuazione di tutte le manovre che possono

contribuire a migliorare la prognosi della vittima.

CONSEGUENZE TRAUMATICHE DEL SOCCORSO

Nel caso dell'Arresto Cardiaco, la proporzionalità tra fatto e pericolo è rappresentata dalle

possibili complicazioni della RCP (es. fratture costali) rispetto al reale pericolo della progressione

da morte clinica a biologica. In questo caso, quindi lo stato di necessità trasforma il fatto "aver fratturato le coste" da reato a non reato (art 54 C.P.).

QUANDO INTERROMPERE LA RCP

Il soccorritore volontario non medico, espletato l'obbligo di denuncia all'autorità (118), se è in

grado, inizia le elementari manovre di primo soccorso e le continua fino all'esaurimento fisico o all'arrivo dei soccorsi sanitari, non avendo le capacità per constatare il decesso.

LA DEFIBRILLAZIONE ELETTRICA CARDIACA

La defibrillazione manuale è un atto medico non delegabile, non compreso nel mansionario

infermieristico, in quanto necessita di peculiari conoscenze di pertinenza esclusivamente medica.

Al contrario la defibrillazione cardiaca semiautomatica, in quanto si sostituisce all'operatore nella diagnosi del ritmo cardiaco, è attuabile anche dagli infermieri e dal personale laico,

adeguatamente addestrato.

Legge 120 del 2 aprile 2001: Uso del Defibrillatore Cardiaco Semiautomatico in

ambiente extraospedaliero:

• Art. 1 E' consentito l'uso del Defibrillatore semiautomatico in sede extraospedaliera anche al personale sanitario non medico, nonché al personale non sanitario che abbia

ricevuto una formazione specifica nelle attività di rianimazione cardiopolmonare.

• Art. 2 Le regioni e le province autonome disciplinano il rilascio da parte delle ASL e

delle AO dell'autorizzazione all'utilizzo extraospedaliero dei Defibrillatori da parte del personale di cui al comma 1, nell'ambito del sistema 118 competente per territorio o

laddove non ancora attivato, sotto la responsabilità della ASL o AO sulla base dei

criteri indicati dalle linee guida adottate dal Ministro della Sanità, con proprio decreto,

entro 90 giorni dalla data di entrata in vigore della legge.

Legge 69 del 15 marzo 2004: modifica il comma 1 dell'Art 1 della legge 120,

estendendo l'uso del DAE alla sede intraospedaliera.

Gazzetta Uff. n. 71 del 26/3/2003, riporta l'accordo fra lo Stato, le Regioni e le Province

Autonome di Trento e Bolzano, inerenti le linee guida per il rilascio dell'autorizzazione all'utilizzo extraospedaliero dei defibrillatori semiautomatici. Il testo riporta:

"... l'operatore che somministra lo shock elettrico con il defibrillatore semiautomatico è

responsabile non della corretta indicazione alla defibrillazione, che è decisa

dall'apparecchio, ma della esecuzione di questa manovra in condizioni di sicurezza ..."

Bibliografia:

AHA Circulation Linee Guida 2010

Manuale BLSD IRC