BIOLOGIA DELLA TOSSICODIPENDENZADal 'tlife1.toSfJCiale'!ll 'tlife1.tomeklbolicfJ'

DR. GIOVANNI IANNUZWPsichiatra

Conferenza di aggiornamento sulle tossicodipendenze tenutapresso l'Opera Don Calabria di Termini lmerese

Il maggio 1994

INTRODUZIONELe teorie che hanno tentato di spiegare il fenomeno della

tossicodipendenza sono tbndamenta1mente di natura psicologica esociologica (le abbUnno velocemente esaminate nella lezioneprecedente').Esse sì fondano su un presupposto comune e cioè che latossìcodipendenza sia il prodotto di un ':funzionamento' sbagliatodell'individuo in quanto oggetto di condizionamento familiare,interindividuale e sociale. Sarebbe questo condizionamento a 'creare' iltossicodipendente, alterando i fini meccanismi di regolazione deibisogni, delle esigenze personali, delle progettualità individuali, almenoquantoaltera le modalità re1azionalidellapersona Ne consegue, pertantoche solo una azione diretta a prevenire questa 'disregolazione'socio-psicologica, può fornire una adeguata terapia per latossicodìpendenza,nella quale, è importante rimarcarlo, il 'paziente' èsoloun elemento di una rete complessa e concentrica, con il cerchio piùvicino all'individuoche è rappresentato dalla sua propria famiglia, e viavia, si prosegue in direzione centrifuga sino al cerchio più lontano che èquello socialein senso più generico.

E' certamente innnegabile che alla base della tossicodipendenzaesistano problematiche decisamente superìndividuali, a parrire dallerelazioni con la fiuniglia, dallo stile educatìvo, dalla capacità

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dell'individuo di resistere a fonne di pressione e condizionamentosociale che orientanoverso la scelta della tossicodipendenza. Così comeè innegabile che il soggetto tossicodipendente è il risultato perverso diuna società patologica. Senza facili sociologismi o psicologismi dimanìera. chiwque abbia avuto a che fare, per finalità terapeutiche, con itossicodipendenti sa quanto la storia personale di queste persone siaspesso incredibilmente1ravagliata,con una costellazionedi eventi di vitache, costantemente, sembrano ripetersi, con una sistematicità guasiossessiva. TI problema non è quindi quello di negare la letturapsico-sociologicadel problema della tossicodipendenza,quanto quella diintegrarla in maniera consona ed adeguata a quanto di nuovo si vaconoscendo sulle alterazioni del comportamento umano. Per fare wesempio, in psichiatria si sa bene quanta ùnportanza abbiano neldeterminismo della malattia mentale, i fattori psicologici e psicosociali.Questo non ha impedito, comunque, di riconoscere precise determinantidi ordine biologico, genetico, nemochimico che condizionanopesantemente insorgenza e decorso dei disturbi psichiatrici, da quelli piùlievi a quelli più gravi. Ora. stabilireche alla base dei distmbi dell'umoreesista una precisa alterazione del metabolismo di alcunineuro1rasmettitori,non significa negare la rilevanza di fattori sociali,p~'Ìcologi,,1.o relazionalinella eziopatogenes~per esempio, della malattiadepressiva.Questi es1remisminon recano nulla di buono alla conoscenzadel disagio umano e allo studio del comportamento. Così il deficitnemochimico diventa un fattore importantissimo,ma non l'unico fattoreimplicato in tutti i disturbi dell'umore. Lo studio di questo importanteaspetto del problema, ci consente di dispiegare - se mi consentite lametafora 'militare' -nuove e potenti truppe per combattere i disturbiaffettivi,fenno restando che altre componentivanno indagate, comprese,m.tegratem.un modello multìfattoriale. Ma, men1re le conoscenze suÌdisturbi affettivi si ampliano, abbiamo anche la possibilità reale epragmatìca dì mtcrvcnirc m manìcra adeguata sul pazìcutc depresso, dìrestituirlo alla sua integrità di persona, alla sua famiglia, alle sue attivitàsociali.

Un discorso simile è probabilmente valido anche per latossicodipendenza. E' certamente vero che la tossicodipendenza è ilfÌ'uttoavvelenatodi una societàrn~I~~ di sistemi pedagogici inade~di bisogni fittizi e di povertà affettiva (tanto per fare un elenco rapidoancorché approssimativo). Ma è anche vero che forse alla base dellatossicodipendenza esiste una particolare vulnerabilità biologica, un

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difetto metabolico, una alterazione di meccanismi finissimi edimpercettibiliche costituisconoil terreno fertile sul quale la ma1apiantadella tossicodipendenzaattecchiscee gennoglia rigogliosa.

LA TEORIA MEDICA DELLA TOSSICODlPENDENZASi fonda suDateoria di Wl'difetto metabolico', che sarebbe alla

base dellericadute del tossicodipendente.Le prove furono trovate all'interno di Wlprogetto iniziato da

Do/e e Nyswander nel 1%3 presso il reparto di medicina internadell'ospedale della Rockfeller University a New Yode, su eroinoimanicronici, con io scopo di individuare il dosaggio di un fannaco agonistasostitutivo capace di bloccare il 'craving (la ricerca compulsivadell'eroina). Questo farmaco era il metadone. Il miglioramento deipazienti inseriti in questo progetto fu spettacolare. Più del 90% deipazienti non mostrarono craving per l'eroina. l 3/4 di loro recuperaronocompletamente un buon adattamento sociale, dopo soli sei mesi ditrattamento,anche se il loro status sociale all'ingresso.interapia (furto edaltre attività antisociali, ostracismo da parte della comunità,fTequentazionedi ambienti malfamati) sembrava prospettare scarsepossibilitàdi riabilitazionesociale.

Ne consegueche la dipendenzada eroina e la recidiva ~i.anopiùuna ma1attiametabolica che un problema psicologico. Infatti, anche se imotivi iniziali dell'assunzione di eroina possono essere consideratipsicologici, la sostanza lascia la sua 'impronta' sul sistema nervosocentrale.La semplice sospensionedel suo uso non è in grado di riportareil sistemanervoso alla condizioneprecedente la dipendenza.

SISTEMANERVOSO CENTRALEE TOSSICODIPENDENZALe relazioni tra il funzionamento del sistema nervoso centrale e

il problema dell'abusodi sostanzesono molto complesse e articolate.Nel cervello esistono nuclei anatomicamente ben definiti la cui

funzione è quella di produrre sensazioni piacevoli. Questi centri sono,appunto, definiti centri della gratificazione, hanno sede nel sistemalimbico, cioè in un complesso di strutture cerebrali éhe fa la suacomparsa nel cervello dei mammiferi inferiori e che ha il ruolofondamentaie di presiedere in maniera integrata alle funzioni connessecon la conservazione dell'individuo e della specie. La stimolazione deicentri della gratificazione produce apprendimento che comincia con lapedissequaripetizionedelle azioni che hanno immediatamentepreceduto

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tale gratificazione.L'efficacia di tali stimoli sull'apprendimento dipendedalla loro intensità e dalla conseguente attivazione neuronale ed è. inultima istanza, detenninata dalla quantità di neurotrasmettitore cheraggiunge il bersaglio sinaptico. L'eleganza del comportamento che nederiva si affinerà con il progressivo imporsi degli atti direttamenteconnessi con l'effetto gratificante. a discapito di quelli correlati ad essosolo temporahnente.

NEUROBIOWGIA DELLA GRATIFICAZIONEA seconda dei suoi effetti sulla funzionalità neuronale, uno

stimolopuò risultare:1. Direttamente gratificante, se è in grado di provocare ladepoIarizzazionedi un nmnero sufficentedi nemoni;2. Semplicemente favorente se si limita ad abbassare la soglia dieccitabilitànemonale, in modo da facilitare l'effettodi un altro stimolo;3. Inibitorio, se eleva la soglia di eccitabilitàneuronale.

I centri della gratificazionepiù conosciuti si trovano nell'area delsistema timbico (in particolare tra il nucleo accumbem; e la cortecciafrontale mesolimbica). A queste aree afferiscono le tenninazioni deineuroni che contengono dopamina, che derivano dal tegmento ventraledel mesencefulo.L'intensità della sensazionegrdti:ficanteè positiv3IIlentecorrelabile con la quantità di dopamina liberata soprattutto a livello delnucleo accumbens. E la dopamina, infatti, sembra essere implicata,come fondamentale sostanza neurotrasmettitoriale, nel detenninismobiologico della tossicodipendenza.

DOP AMINA TISOSTANZE DI ABUSO

La capacità di stimolare i centri della gratificazione per effettodiretto o indiretto sulla liberazione e/o sul metabolismo della dopamìnanell'area limbica è la caratteristicaneurochimica fondamentale di tutte le~sostanzcdì abuso' (ccoina,mctamfetanùna, cocaìna, cannabrnoìdì).Tuttesono in grado di provocare nell'animale e nell'uomo sensazionigratìficanti e quìndì dì ìndurre comportamenn che tendano allaripetizione dell'esperienza piacevole. Da ciò si perviene all'abuso, oanche semplicemente all'uso non medico di sostanze fmmacoattive. Lesostanze ad azione più diretta sono la cocaina e la metamfetmnin8, acausa della loro liposolubilità. Immediatamente dopo viene l'eroina, lacui azione diretta è comunque mediata da una azione secondaria chemanca alle aitre sostanze, quella cioè di attutire, sino ad eliminare,

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qualsiasi sensazione spiacevole di natura emotiva. Essa consentepertanto una visione distaccata della realtà,.che viene invece vissuta inuna dimensione percettiva e cognitiva dove l'ansia non esiste, e dove leremore dettate dal timore delle possibili conseguenze di un qualsiasicomportamentosi annullano.

La continua stimolazione dei nuclei limbici cerebrali tendeprogressivamentead elevame la soglia di risposta, meccanismo che staalla base della tolleranza. La tolleranza non è circoscritta alla sostanzausata, ma a qualsiasi effetto gratificante mediato dalla dopamina,indipendentementedalla natura dello stimoloinducente.

IMPLICAZIONICLINICHEI dati che abbiamo precedentementeriportato sono in grado. por

nella loro approssimazione (resa necessaria dalla sede e dal target diquesto incontro)~ci consentono una lettura puramente biolo.gica dellatossicodipendenza.Questo non significa affatto che il modello biologicospieghi tuttegli aspetti della tossicodipendenza.E' importante, però, cheesso consenta una lettura globale. Se non l'accettiamo è per altri motivi,che non per le sue lacune. E' una opzione personale, non una necessitàscientifica.

Nella pratica quotidiana con tossicodipendenti, le teorie chesemplicemente 'spiegano' un fenomeno servono, comunque, a poco.Abbiamo da confÌ"ontarcicon problemi reali, molto distanti dalla realtàsognante dei laboratori di neurochimica. Allora, una teoria ha un sensoquando ci serve, quando essa è in qualche modo fiuibile, quando indicadelle direzionie traccia del sentieri.

E direi che la teoria biologica della tossicodipendenza ha moltecose da suggerirei.La prima, e fondamentale,è lapossibilità concreta diun trattamento farmacologico della tossicodipendenza, in ovviaassociazionecon tutte le altre strategie di trattamento. Se si intervenissesu quelle sostanze e quelle strutture che mediano la rispostaall'assunzione di soslanze psicoaUive e che provocano assuefazione,tolleranza e dipendenza, avremo già la possibilità di agire clinicamentesu Wlaspetto drammaticodell'abuso di opp.io.idi.Un altro aspetto ancorapiù suggestivo è la possibilità di modulare fannacologicamente certiaspetti della reattività individuale a sostanze psicoattive. Si potrebbero,cioè, limitare almeno i danni dell'assunzione di sostanze stupefacenti,rendendo meno devastante il loro impatto neurochimico a livello distrutture cerebrali molto specifiche. Siamo ancora molto lontani dal

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raggiungimento, con la finezza necessaria, di questi obiettivi, anche sealcune strategie (come per esempio la somministrazione di farmacisostitutivicome il metadone, di antagonisti dell'eroina come il naloxone,di farmaci con1rol'astinenza e ilcraving. come la clonidina) dimostranoche una funnacoterapia delle tossicodipendenze è rea1isticamentepossibile.

E' ovvio che, così come la tossicodipendenzanon è solo un fattobiochimico, la ter::gJiaper essa non può essere solo farmacologica. Maqueste sono cose addirittura ovvie per chi lavora in questo campo, e siconftonta quotidianamente con le numerosissime variabili sociali,psicologiche e relazionali che condizionano lo stato di dipendenza daeroina. li farmaco non è un elisir magico, ma semplicemente unostrumento che, se correttamente uti1i~.ato,può rivelarsi di s1raordinariaefficacia, e dare un contributo importante alla terapia dellatossicodipendenza.

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