l’attivita’ fisica come prescrizione medica

Benefici dell’attivitàfisica nelle patologie croniche: malattie cardiovascolari

M. MargheriU.O. Cardiologia; Ospedale S. Maria delle Croci Ravenna

22/09/2012Ravenna

Lo sport come terapia

• Numerosi studi hanno fornito le evidenze scientifiche degli effetti positivi dell’attività fisica sull’apparato cardiovascolare.

• L’attività fisica, condotta in maniera costante e con intensità lieve o moderata, è in grado di ridurre la morbilità e la mortalità connesse alle malattie cardiovascolari.

• L’attività fisica di tipo aerobico è in grado di ridurre in modo significativo molti dei principali fattori di rischio cardiovascolari (es. elevati livelli di colesterolo, sovrappeso, diabete).

Sofi F, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2008;15:247-257O’Donovan G, J Sports Sci 2010:28:573-591

Lo sport come terapia

L’attività fisica può comportare alcuni rischi a carico dell’apparato cardiovascolare.

• L’esercizio fisico può contribuire a innescare eventi acuti, quali infarto miocardico, angina, aritmie e morte improvvisa (effetto pro-trombotico in fase acuta).

• L’esercizio fisico regolare, soprattutto se caratterizzato da un elevato impegno del sistema cardiovascolare, può essere responsabile di un’evoluzione sfavorevole del quadro clinico di alcune cardiopatie.

Attività fisica come prescrizione medica

• Nei pazienti cardiopatici occorre stratificare il rischio associato alla pratica dell’attività fisica e attivare gli interventi terapeutici eventualmente necessari.

• I pazienti cardiopatici che svolgono attività fisica regolare devono essere monitorati in modo da evitare eventi cardiovascolari avversi ed eventualmente correggere il piano di allenamento.

Programmi di riabilitazione cardiaca

Eur Heart J 2010;31:1967-1974

Position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation

Programmi di riabilitazione cardiaca

Core CR components include patient assessment, physical activity counselling, exercise training, diet/nutritional counselling, weight control management, lipidmanagement, blood pressure monitoring, smoking cessation and psychosocial

management.

Eur Heart J 2010;31:1967-1974

Programmi di riabilitazione cardiaca: obiettivi

1. Aumento della capacità funzionale cardio-vascolare

1. Miglioramento della qualità della vita

1. Modificazione dei fattori di rischio cardio-vascolari

1. Riduzione del numero di ospedalizzazioni

1. Riduzione di morbilità e mortalità

1. Beneficio in termini di costi di gestione

Capacità funzionale

Capacità funzionale

Patients with recent ACS ( ≤≤≤≤1 month)39 pts (control group) vs 58 pts (training group)

Qualità della vita

Fattori di rischio cardiovascolari

Ospedalizzazione

Morbilità e mortalità

Morbilità e mortalità

Morbilità e mortalità

Fisiologia: effetti positivi

Attivitàdi tipo aerobico

• aumento del massimo consumo di ossigeno• riduzione della frequenza cardiaca sia a riposo che per un dato carico di

lavoro > aumento della gittata sistolica > aumento della portata cardiaca massima

• aumento del volume telediastolico e riduzione del volume telesistolico ventricolare sinistro

• capillarizzazione muscolare• vasodilatazione• riduzione o normalizzazione della disfunzione endoteliale

Fisiologia: effetti positivi

Metabolismo e sistema ormonale

• aumento della sensibilità dei recettori periferici dell’insulina con conseguente riduzione della secrezione a parità di stimolo

• mobilizzazione dei grassi di deposito• controllo del peso corporeo• aumento della secrezione di catecolamine > stimolazione della lipolisi e

aumento degli acidi grassi liberi nel sangue

Fisiologia: effetti negativi

Attivitàdi tipo anaerobico

• aumento delle resistenze periferiche• brusco ed intenso incremento dell’attività cardiaca

Metabolismo e sistema ormonale

• aumento della secrezione di catecolamine > effetto aritmogeno

Programmi di riabilitazione cardiaca

• Nonostante i benefici siano ben documentati, i programmi di riabilitazione cardiaca sono ampiamente sottoutilizzati.

• Soltanto 1/3 dei pazienti con malattia coronarica viene sottoposto ad un programma di riabilitazione cardiaca in Europa.

• I risultati dell’EUROASPIRE (audit sulla prevenzione della coronaropatia) evidenziano negli ultimi 12 anni un trend in peggioramento dello stile di vita ed un aumento della prevalenza dei fattori di rischio cardiovascolari nei pazienti con cardiopatia.

• Anche quando implementati, i programmi di riabilitazione cardiaca sono spesso di breve durata.

Eur Heart J 2010;31:1967-1974

Position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation

Programmi di riabilitazione cardiaca

Programmi di riabilitazione cardiaca

Prescrizione dell’attività fisica nei pazienti con malattie cardiovascolari

Fattori di rischio CV

Fattori di rischio cardiovascolari modificabili

Fumo

Ipertensione arteriosa

Ipercolesterolemia

Sovrappeso corporeo – obesità

Inattività fisica1992

American HeartAmerican HeartAssociation Association

Riduzione del C-tot e C-LDL, dell’apoliproteina B, dei trigliceridi e della PCR; aumento del C-HDL; effetto antitrombotico (elevati livelli dell’attivatore del plasminogeno tissutale); riduzione della calcificazioni coronariche.

Fattori di rischio CV

Haitham M.A., Am J Cardiol 2012;109:288-295

The American Heart Association currently recommends 30 minutes of moderate physical activity most days of the week for primary prevention of CVD and stroke. The American Heart Association defines moderate activity as 40% to 60% of maximum capacity or the equivalent of brisk walking at 15 to 20 min/mi.

Prevenzione primaria

The joint American Heart Association and American College of Cardiology guidelines for secondary prevention of CAD also recommend 30 to 60 minutes of moderate-intensity activity on most days of the week for all patients with CAD (class IB recommendation, evidence level B), as well as resistance training 2 days per week (class IIB recommendation, evidence level C).

Prevenzione

secondaria

Stroke

For primary and secondary prevention of stroke and transient ischemic attack, the joint American Heart Association and American StrokeAssociation guidelines recommend 30 minutes of moderate-intensityactivity daily (class IIB recommendation, evidence level C).

Scompenso cardiaco

Keteyian S.J., Prog Cardiovasc Dis 2011;53:419-428

Scompenso cardiaco

Keteyian S.J., Prog Cardiovasc Dis 2011;53:419-428

Scompenso cardiaco

Keteyian S.J., Prog Cardiovasc Dis 2011;53:419-428

Cardiopatia ischemica

CHDCHDRISKRISK

Level of Physical ActivityLevel of Physical Activity

It takes only a moderateamount of physical activity to reduce health risks of CHD.

1. PHYSICAL ACTIVITY COUNSELLING

Eur Heart J 2010;31:1967-1974; ESC guidelines on myocardial revascularization 2010

The following general criteria should be considered in planning an exercise testing modality for exercise prescription.

SAFETY

ISCHAEMIC AND ANGINA THRESHOLD

LVEF

For functional evaluation and exercise training prescription,

symptom-limited exercise testing can be safely performed 7-14 days after primary PCI for STEMI and as

soon as 24 h after elective PCI.

Cardiopatia ischemica – Linee guida

LG ESC STEMI, 2012; LG ESC RIVASCOLARIZZAZIONE 2010

No generalizable recommendations can be made regarding the delay to resumption of daily activities. Decisions should be individualized, based on left ventricular function, completeness of revascularization and rhythm control.

Thirty minutes of moderate intensity aerobic exercise at least five times per week is recommended.

During physical training, exercise intensity should be set at 70–85% of the peak heart rate. In the case of symptomatic exercise-induced ischaemia, the level of exercise intensity can be set either at 70–85% of the ischaemic heart rate or just below the anginal threshold. In asymptomatic exercise-induced ischaemia, exercise to 70–85% of the heart rate at the onset of ischaemia (defined as ≥1 mm of ST depression) has been proposed.

Valvulopatie

Valvulopatie severeIncompatibili con l’attivitàfisica; occorre correggere la valvulopatia prima di iniziare/riprendere l’attivitàfisica.

Valvulopatie non severe

Poche evidenze per fornire raccomandazioni riguardo all’attività fisica.

Valvulopatie

Valvulopatie non severe

• test provocativi (test ergometrico e/o eco da sforzo) per stratificare il rischio, valutare la soglia di insorgenza dei sintomi e quindi la tolleranza all’attivitàfisica. Utili per valutare parametri specifici (es. ipotensione e alterazioni del tratto St sotto sforzo utili nella Sao; incremento delle pressioni polmonari utili nelle valvulopatie mitraliche)

• attività fisica di lieve entità

• dopo correzione della valvulopatia, prima della ripresa/prescrizione dell’attivitàfisica, è importante tenere presente l’eventuale terapia anticoagulante in atto e la possibilità di sviluppo di stenosi valvolari funzionali sotto sforzo (l’orifizio delle protesi valvolari è più piccolo rispetto a quello delle valvole native)

Conclusioni

• Evidenze scientifiche degli effetti positivi dell’attivitàfisica sull’apparato cardiovascolare.

• Programmi di riabilitazione cardiaca.

• Raccomandazioni dell’attività fisica nelle diverse cardiopatie.

Conclusioni