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BENEDETTA CAMBIAGIO – Roma Scuola Paritaria dell'Infanzia e Primaria C.F. 00611740101 – C.M. RM1E08800Q – C.M. RM1A269006 Guarda OLTRE… Istituto delle Suore Benedettine della Provvidenza Via della Moletta, 10 - 00154 Roma T .+ 39 06.57069101 – F. +39 06. 57069719 [email protected] – b.cambiagio@overpec.it www.scuolacambiagio.it Mod. 05-i rev.0 RICHIESTA VARIAZIONE MENÚ Anno scolastico___________________ _l__sottoscritt________________________________________________________________________ genitore dell’alunn___________________________________________________________________ frequentante la sezione ___________________della SCUOLA DELL’INFANZIA Usufruisce del servizio mensa nei seguenti giorni: (specificare) c lunedì c mercoledì c martedì c giovedì c venerdì c tutti i giorni CHIEDE che vengano apportate modifiche alla tabella dietetica in vigore nella scuola B. Cambiagio per l’anno scolastico ______________ Richiesta: q DIETA SPECIALE PER ALLERGIA O INTOLLERANZA ALIMENTARE q DIETA SPECIALI PER LA CELIACHIA r DIETA SPECIALE PER ALTRE CONDIZIONI r DIETA SPECIALE PER MOTIVI RELIGIOSI r NESSUN TIPO DI CARNE. r SPECIFICARE TIPO_____________________ Si allega documentazione rilasciata da medico pediatra/specialista ed elenco alimenti da escludere. DATA____________ IL RICHIEDENTE ________________________________
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BENEDETTA CAMBIAGIO – Roma Scuola Paritaria dell'Infanzia e Primaria C.F. 00611740101 – C.M. RM1E08800Q – C.M. RM1A269006
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Istituto delle Suore Benedettine della Provvidenza Via della Moletta, 10 - 00154 Roma T .+ 39 06.57069101 – F. +39 06. 57069719 [email protected] – [email protected] www.scuolacambiagio.it Mod.05-irev.0
RICHIESTAVARIAZIONEMENÚ
Annoscolastico___________________
_l__sottoscritt________________________________________________________________________
genitoredell’alunn___________________________________________________________________
frequentantelasezione___________________dellaSCUOLADELL’INFANZIA
Usufruiscedelserviziomensaneiseguentigiorni:(specificare)
c lunedì
c mercoledì
c martedì
c giovedì
c venerdì
c tuttiigiorni
CHIEDEche venganoapportatemodifiche alla tabella dietetica in vigorenella scuolaB. Cambiagioper l’anno
scolastico______________
Richiesta:
q DIETASPECIALEPERALLERGIAOINTOLLERANZAALIMENTARE
q DIETASPECIALIPERLACELIACHIA
r DIETASPECIALEPERALTRECONDIZIONI
r DIETASPECIALEPERMOTIVIRELIGIOSIr NESSUNTIPODICARNE.r SPECIFICARETIPO_____________________
Siallegadocumentazionerilasciatadamedicopediatra/specialistaedelencoalimentidaescludere.
DATA____________
IL RICHIEDENTE ________________________________
