AZIENDE SANITARIE E

SERVIZI ESTERNALIZZATI

GLI ATTORI DEL GOVERNO DEI SERVIZI

ESTERNALIZZATI

Dr.ssa Donatella Como, Direttore Medico di Presidio, AOU ''Consorziale Policlinico'', Bari

Dr. Giuseppe Calabrese, Dirigente Medico, Direzione Medica di Presidio, AOU ''Consorziale

Policlinico'', Bari

INTRODUZIONE

L'outsourcing, contrazione di outside resourcing (letteralmente "procurarsi

dall'esterno"), può essere definito come il processo attraverso il quale le

aziende assegnano stabilmente a fornitori esterni (eventualmente con

trasferimento dell'intero settore di attività), per un periodo di tempo

contrattualmente definito, la gestione operativa di una o più funzioni in

precedenza svolte all'interno.

Il termine outsourcing viene usato nel caso in cui l'attività affidata all'esterno sia

comprensiva dei mezzi di produzione: si definisce invece esternalizzazione

quella produzione affidata all'esterno che non ne comprende i mezzi, ad

esempio senza le cucine nel caso di fornitura di pasti.

Accade sempre più di frequente che le Aziende sanitarie affidino ad Aziende esterne la gestione di alcuni servizi, al fine di concentrare tutte le risorse per le attività di diagnosi, cura ed assistenza, alle quali sono principalmente preposte.

In altri termini, le Aziende sanitarie riconoscono la possibilità di migliorare il prodotto secondario, ovvero derivante dai servizi di supporto, affidandolo a chi ha esperienza e competenza maggiore.

Il ricorso all’approvvigionamento esterno di mezzi e servizi si inquadra tradizionalmente all’interno di politiche di contenimento dei costi e di ricerca dell’efficienza dell’Azienda

Siamo passati da una fase storica in cui si reperivano all’esterno del circuito

produttivo proprio, solo pochi beni mancanti, alla fase dell’esternalizzazione

dei servizi a supporto, marginali rispetto all’organizzazione complessiva.

Molto velocemente siamo arrivati all’acquisto da fornitori esterni di tutti i

servizi della componente alberghiera e di quelli manutentivi, e non esiste

quasi più l’acquisto di beni legato a queste tipologie di servizi essendo questi

legati agli stessi appalti di gestione. Questa prima evoluzione ha un

significato importante in quanto da un acquisto si è passati all’affidamento al

fornitore di pezzi sempre più importanti della catena della logistica generale e

dell’approvvigionamento

Nello specifico, per esempio, la possibilità di esternalizzare

il servizio di sterilizzazione dei dispositivi medici (D.M.) può

costituire una opportunità da sfruttare da parte di alcuni

ospedali, questo a condizione che si accettino

“consapevolmente” le conseguenze implicite in questa scelta

e che vi sia cooperazione tra la Direzione Sanitaria

Ospedaliera e la Ditta appaltata.

TFM e Global service

Total Facility Management (TFM) o gestione di servizi : CLINICI (esami di laboratorio o radiologici, ass.za a domicilio,

sterilizzazione, distribuzione farmaci)

NON CLINICI (pulizie, custodia e sicurezza, facchinaggio, reception, mensa, smaltimento rifiuti, consegna referti, manutenzione apparecchiature).

DI CARATTERE GENERALE (servizio assicurativo, aggiornamento e formazione progettazione informatica)

appalto con “pluralità di servizi di manutenzione gestiti insieme, con piena responsabilità sui risultati, da una società appositamente dedicata” - (UNI, Ente unificazione normativa italiana, 10144 del '97)

Fornitura di singoli servizi: motivazioni

Mantenere fornitori diversi per singoli servizi, sì da garantire più

specializzazione e qualità dei servizi stessi

Distribuire tra fornitori diversi il rischio di eventuali inefficienze

Non affidarsi ad un unico fornitore per evitare rischi di

“dipendenza” nei confronti del fornitore stesso

Fornitura integrata di servizi: motivazioni

Avere un unico interlocutore per coordinamento/pianificazione degliinterventi e per governo di tutti i servizi

Concentrare in un solo appaltatore la responsabilità di esecuzione del servizio, con riduzione di procedure ed oneri in caso di più contraenti

Semplificare attività amministrative (ricerca fornitori, contratti, contabilità)

Ottenere economie di scala

Stipulare contratti basati sui risultati ottenuti

Concentrare l’attenzione su verifica qualità dei servizi e su livello di soddisfazione dell’utenza.

Outsourcing: attori privilegiati

MANAGEMENT: Direttore Generale, Direttore Sanitario, Direttore Amministrativo per decidere l’attivazione del processo e sua realizzazione, autorità formale

DIRIGENZA ED APPARATO AMMINISTRATIVO personale per definire scelta dei fornitori e realizzare le procedure di gara

STAKEHOLDERSPersonale medico, tecnico ed amministrativo che “influenza” o preme sul processo di acquisto e definisce i dettagli di beni e servizi da acquistare (predisposizione parte tecnica del capitolato)

Outsourcing: attori privilegiati

PERSONE “FILTRO”Per il controllo del flusso di informazione (tecnici o di direzione aziendale)in grado di interrompere o accelerare le comunicazioni

CITTADINI UTENTI:Utilizzatori finali di prodotti/servizi da acquistare in outsourcing

SOGGETTI ADDETTI AL CONTROLLOPer es. Direzione Medica di Presidio

E’ fondamentale che ci sia uno stretto rapporto di collaborazione tra la Ditta

appaltata e la Direzione Medica di Presidio, ed il rapporto di partnership

tra i 2 attori, dove il decisore pubblico deve sviluppare, oltre la capacità di

controllo qualitativo, anche la flessibilità di una continua co-progettazione per

la revisione e l’aggiustamento del servizio esternalizzato a seconda delle

evoluzioni della normativa.

Tali rapporti risulteranno, pertanto, strategici sia nelle fasi

immediatamente precedenti la messa in opera del servizio

esternalizzato, che nella fase operativa “a regime”.”.

Outsourcing: attori privilegiati

Direzione Medica di Presidio

Ditta appaltata

Rapporto di collaborazione

Controllo qualitativo

La decisione della Direzione Strategica dell’Azienda di ricorrere all'outsourcing,

permette alla stessa di concentrare, ottimizzandole, tutte le risorse su ciò che sa

fare meglio, trasferendo a fornitori opportunamente selezionati attività non

determinanti per il raggiungimento di vantaggi competitivi.

La tendenza ad affidare attività all'esterno si è sviluppata principalmente rispetto ai

cosiddetti servizi no-core della produzione principale. Recentemente, tuttavia,

questa impostazione è andata modificandosi. Anche le teorie aziendalistiche hanno

smesso di insistere sui concetti core e no-core, cioè sulle attività essenziali e tipiche

rispetto al prodotto/servizio offerto, per diversi motivi: prima di tutto il concetto

dipende dal punto di vista assunto (ad es. per i clienti/utenti il no-core si potrebbe

configurare come il proprio core).

Outsourcing: attori privilegiati

Outsourcing: attori privilegiati

Rapporto tra Azienda Ospedaliera ed Outsourcer

È essenziale strutturare un sistema di comunicazione efficace tra le

parti e soprattutto implementare un sistema di controllo condiviso che

misuri su dati certi l’efficacia e l’efficienza dei servizi erogati per

confrontarli con gli obiettivi attesi

Direzione Strategica

dell’Azienda

Outsourcer

Condivisione dei rischi e delle opportunità di sviluppo

Outsourcing: attori privilegiati

OUTSOURCER

mette a disposizione la struttura operativa ed organizzativa del servizio, con i propri coordinatori e responsabili interni

Azienda Sanitaria

verifica il servizio erogato e coordina il rapporto con l’outsourcer tramite una figura qualificata, responsabile del servizio, che assume il ruolo del manager

È sempre più diffuso, inoltre, inserire un servizio da esternalizzare (ad esempio

quello di pulizia) all’interno di un contratto di Global Service, dove la

condivisione dei rischi e il rapporto strategico con l’outsourcer assume valenza

maggiore rispetto ad un contratto esclusivo per il solo servizio di pulizia. In ogni

caso, se si vuole ottenere un outsourcing di successo, è necessario impostare

un corretto rapporto con il fornitore, stabilendo nella fase iniziale modalità

organizzative ed operative del servizio vincolanti per consolidare una

collaborazione tipica tra partner.

Outsourcing: attori privilegiati

Outsourcing: fasi del processo

La realizzazione di un processo di outsourcing è orientato allo snellimento generale del sistema organizzativo e presuppone lo sviluppo di diverse FASI:

FASI DEL PROCESSO DI OUTSOURCING

Individuazione dei processi da esternalizzare

Scelta della forma di

outsourcing

Selezione del partner

Avvio e gestione dell’outsourcing

Valutazione della

performance

Outsourcing: fasi del processo

La Direzione Strategica dell’Ospedale ha lo scopo di rafforzare

attraverso l’outsourcing il sistema generale del valore dell’Ospedale.

L’individuazione delle attività da esternalizzare è un processo che si

realizza per ‘‘ESCLUSIONE’’: si individua ciò che rappresenta

‘‘l’essenziale’’ per lo sviluppo di un’organizzazione considerando tutto il

resto suscettibile di esternalizzazione.

Outsourcing: fasi del processo

PREREQUISITI PER LA SCELTA DEL PARTNER

Prerequisiti per la scelta del Partner

Management

AffidabilitàResponsabilità

Competenze Attitudine relazionale

Outsourcing: fasi del processo

AVVIO E VALUTAZIONE DELL’OUTSOURCING

Questa FASE è tra le più delicate e, in particolare, la definizione delle condizioni

contrattuali assume un ruolo centrale e critico; la valutazione dovrebbe riguardare

non solo le condizioni contrattuali ma anche i risultati.

A tal proposito è conveniente immaginare forme continuative di coaching svolto

dal personale interno che assume un ruolo di interfaccia tra l’outsoucer ed il

management. A questo ruolo di coaching si deve aggiungere quello di

monitoraggio del rispetto delle obbligazioni contrattuali e dei risultati soprattutto nel

caso di ‘’Global Service’’

Outsourcing

I SERVIZI CHE NORMALMENTE SONO AFFIDATI A ORGANIZZAZIONI

ESTERNE POSSONO ESSERE:

•PRESTAZIONI CONSULENZIALI E PROFESSIONALI

•PULIZIA, DISINFEZIONE E SANIFICAZIONE

•LAVANOLO

•SECURITY

•STERILIZZAZIONE DISPOSITIVI MEDICO/CHIRURGICI

•RISTORAZIONE/CATERING

•MANUTENZIONE E TARATURA APPARECCHIATURE

Outsourcing

PRESTAZIONI CONSULENZIALI E PROFESSIONALI:

LE STRUTTURE SANITARIE HANNO LE COMPETENZE PER

QUALIFICARE E SCEGLIERE I CONSULENTI SPECIALISTI DI

SETTORE (ES: CONSULTI MEDICI, CHIRURGICI, VISITE

SPECIALISTICHE ECC…) E QUESTA ATTIVITA’ RIENTRA NELLA

VALUTAZIONE DELLE CONOSCENZE E DELLE COMPETENZE.

(C.V., ESPERIENZE PREGRESSE, PARTECIPAZIONE A

SEMINARI/GIORNATE DI STUDIO, ECC..).

LO STESSO VALE PER L’AFFIDAMENTO DI SERVIZI

PROFESSIONALI (CAPOSALA, INFERMIERI, TECNICI DI

LABORATORIO….).

Outsourcing: fattori di influenza

FATTORI AMBIENTALI (livello della domanda, situazione economica, dotazione tecnologica) FATTORI ORGANIZZATIVI(obiettivi, procedure, politiche, strutture interne, sistemi decisionali)

management

Le motivazioni che portano la Direzione Strategica di una Azienda Ospedaliera alla scelta della esternalizzazione o

“outsourcing”, sono diverse:

•Demandare ad altri le proprie problematiche organizzative;

•Cercare di fare meglio a costi più bassi;

•Svincolarsi dai vincoli burocratici;

•Ridurre la necessità di organico dell’azienda.

Ben venga quindi la esternalizzazione dei servizi non “strategici” a

condizione che si gestisca la erogazione del servizio esternalizzato, più

secondo una logica di partnerariato (“partnership”) che secondo la

dinamica classica che contrappone l’appaltatore e l’appaltato.

Un servizio di buona qualità si deve tradurre in una soddisfazione del

cliente/paziente e del cliente intermedio, ovvero coloro che operano

all'interno delle Aziende stesse; entrambi infatti usufruiscono in modo

diretto ed indiretto dei servizi in gestione esterna

L’idea che esternalizzando si “delega la responsabilità” non corrisponde al vero, dovendo la ditta appaltata rispondere, in caso di mancanza o non conformità, di “inadempienza contrattuale” e non di “interruzione di pubblico servizio”

L’esternalizzazione dei servizi dovrebbe essere,

pertanto, il risultato di un complesso processo

decisionale che prevede una attenta analisi dei

fabbisogni, una scelta del miglior modello organizzativo

(dal punto di vista dei livelli qualitativi, ma anche dal

punto di vista del rapporto costi – benefici), l’esatta

determinazione delle caratteristiche dei servizi da

esternalizzare e l’individuazione di un sistema di

controllo.

La tematica della prevenzione del rischio nelle strutture ospedaliere

e sanitarie in genere, ci pone di fronte soprattutto al problema di

individuare forme di gestione della organizzazione e della

erogazione che non possono essere pensate senza considerare

che sempre di più le esternalizzazioni impattano e si integrano nella

strutturazione complessiva.

Ci sono quindi da considerare rischi specifici legati alla esecuzione

ed erogazione dei servizi esternalizzati, ma anche prassi di

prevenzione che possono essere più efficaci se interpretate da tutti

gli operatori del sistema, ivi compresi quelli che appartengono ai

gestori privati.

L’Azienda ospedaliera - sanitaria è responsabile dei livelli di qualità attesi, nonché di un sistematico controllo e monitoraggio.

In tal senso deve essere definita una metodologia per la misurazione del livello qualitativo del servizio erogato.

L’obiettivo dei controlli di risultato è quello di verificare che il livello di qualità del servizio erogato corrisponda agli standard qualitativi programmati.

Dall’esito del controllo, possono emergere due forme di giudizio: “conforme” o “non conforme”.

Entrambe le parti devono impegnarsi a dare vita ad un

tavolo permanente che possa monitorare la totalità dei

servizi esistenti e valutare le finalità che si intendono

perseguire nell’ambito della esternalizzazione di servizi,

per conseguire equi rapporti con il mercato, tutela dei

lavoratori e sostenibilità del sistema, nonché per

assicurare comunque i più alti livelli possibili di qualità.

La formazione di base del personale della Ditta Appaltata, in conformità al

D.Lgs. 81/08 e s.m.i., deve essere certificata. La formazione specifica sul

contesto lavorativo, con attenzione alle mansioni ed alla interazione

contestuale di più ditte eventualmente impegnate, deve essere svolta

all’inizio del rapporto di lavoro e in concomitanza di modifiche organizzative;

Devono essere introdotti elementi qualificanti sulla qualità dei prodotti e dei

servizi;

Devono essere previsti schemi di valutazione e di controllo sulla esecuzione

dei servizi e sul rispetto delle norme di capitolato, anche attraverso specifici

Nuclei per peculiari aspetti.

Il ricorso all’outsourcing deve fare perno sulla puntuale progettazione

del servizio e definizione del risultato atteso, per stabilire

anticipatamente i criteri di monitoraggio e, quindi, di misurazione

obiettiva del risultato.

E’ bene aver presente che il monitoraggio dei servizi comincia dalla

progettazione, ovvero dal capitolato d’oneri, che deve contenere, in

via preventiva, la codifica dei criteri di monitoraggio, in quanto, il

monitoraggio costa e pone obblighi anche a carico dell’outsourcer;

è essenziale definire preventivamente gli obblighi contrattuali, per

evitare il rifiuto e il contenzioso con l’outsourcer.

L’esternalizzazione: nuova visione innovativa

CRESCITA DELLE ESTERNALIZZAZIONIENon più limitata ai servizi ausiliari

Non più semplice contenimento dei costi ma anche innovazione strategica

Non più proiezioni temporali di breve periodo

Non più completa dismissione delle attività, ma cooperazione interaziendale

RIDIMENSIONAMENTO DELLE ASPETTATIVEDa un lato abbandono della produzione interna, ma dall’altro pretesa di crescita professionale di chi esternalizza

A carico del soggetto pubblico solo responsabilità di customer’s satisfaction

L’esternalizzazione: tra luci ed ombre

ZONA DI CONFINE PER LE AZIENDE tra gestione interna o

esterna con sperimentazione di forme miste:

servizi critici (trasporti sanitari urgenti, servizio di sterilizzazione)

attività ad alto contenuto tecnologico (manutenzione apparecchiature)

servizi area territoriale (assistenza infermieristica a domicilio)

AZIENDE SANITARIE COMBATTUTE fra

a. desiderio di adottare strumenti di flessibilità organizzativa

b. preoccupazione di perdere il controllo di attività essenziali per la

reputazione dell’azienda

La pratica dell’outsourcing sta diffondendosi sempre più

nel mondo sanitario come soluzione a diverse criticità sia

organizzative che economiche che sempre più spesso le

Aziende Sanitarie sono chiamate ad affrontare.

Tale pratica ha incominciato a riguardare settori che

tradizionalmente erano considerati come strategici e

da erogarsi con risorse interne all’ospedale..

DITTA APPALTATA

DIREZIONE MEDICA DI PRESIDIO

DIREZIONE STRATEGICA

Rapporto di collaborazione

Concludiamo ribadendo l'importanza di uno stretto rapporto di collaborazione tra l'Outsourcer e la DMPO, comunque sempre supportata nella sua attività dalla Direzione Strategica che deve coordinare tale rapporto, teso anche a verificare il servizio erogato avendo predefinito le metodologie per il monitoraggio del servizio stesso.Inoltre è importante sempre tener conto delle eventuali deficienze del servizio lamentate dagli utenti e/o del loro grado di soddisfazione.

Grazie per l’attenzione…