Azienda Unità Sanitaria Locale Chiavarese"

PRESIDIO OSPEDALIERO LAVAGNAS.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva

Primario Dott. Valerio De Conca

Dott.ssa M.Raffaella Mele

IL PUNTO SU ………….

RUOLO DELL’ENDOSCOPIA

ADENOCARCINOMA DEL COLONRETTODISTRIBUZIONE PER SEDE DELLE LESIONI

ACF progressioneACF progressione

Cripta aberrante

Microadenoma(ACF)

Adenoma intermedio

Adenoma avanzato

Carcinoma invasivo

10 ANNI

Neugut A I., Frode Neugut A I., Frode KA:KA: screening screening colonscopy: colonscopy: has the time has the time come?come? Am. J. Am. J. Gastroenterol, Gastroenterol, 19881988

““A convinction is growing in the endoscopy A convinction is growing in the endoscopy community that colonoscopy is the community that colonoscopy is the best waybest way to screen for to screen for colorectal cancer, even in average-risk people ”colorectal cancer, even in average-risk people ”

EditorialeEditorialeScreening colonscopy: option or preference ?Fletcher RH.Gastrointest Endosc 2000;51(5):624-626

““A convinction is growing in the endoscopy community that colonoscopyA convinction is growing in the endoscopy community that colonoscopy

is the is the best waybest way to screen for colorectal cancer, even in average-risk people ” to screen for colorectal cancer, even in average-risk people ”

STIMA DELL’INCIDENZA

DEL CCR

Mislan model

Zauber AG, Gastroenterology, 2005Zauber AG, Gastroenterology, 2005

senza senza colonscopia colonscopia iniziale o di iniziale o di sorveglianzasorveglianza

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

con colonscopia con colonscopia iniziale e senza iniziale e senza sorveglianzasorveglianza

con colonscopia con colonscopia iniziale e iniziale e sorveglianzasorveglianzain

cid

en

zaza

cu

mu

lati

va d

i in

cid

en

zaza

cu

mu

lati

va d

i C

CR

CC

R

anni

CCR: EFFICACIA DELLA CCR: EFFICACIA DELLA POLIPECTOMIAPOLIPECTOMIA

• studio retrospettivo, caso controllostudio retrospettivo, caso controllo

• 1979 – 19981979 – 1998

• 2652 polipectomie 2652 polipectomie 25 CCR 25 CCR dopo dopo polipectomiapolipectomia

• 760 CCR760 CCR

• 10496 controlli10496 controlli

efficacia della colonscopia nel ridurre i CCR è efficacia della colonscopia nel ridurre i CCR è dell’88% (73% se de novo-carcinomadell’88% (73% se de novo-carcinoma))

Chen et al, B.J.Cancer, 2003

RUOLO DELL’ENDOSCOPIA NELLO SCREENING DEL CCR

Diagnosi e localizzazione Staging Trattamento endoscopico

LA COLONSCOPIA DI QUALITA’1. Elevata accuratezza2. Elevata sicurezza3. Sorveglianza4. Possibilità di trattamento

Indagine diagnostica

Indagine operativa

1. ACCURATEZZA DELLA 1. ACCURATEZZA DELLA COLONSCOPIA COLONSCOPIA

% di raggiungimento del ceco

abilità nel riconoscimento delle lesioni

% di raggiungimento del ceco

abilità nel riconoscimento delle lesioni

INDICATORE NUMERATORE

DENOMINATORE TARGET

Completezza grezza

Esami endoscopici completi fino al

ceco

Totale esami endoscopici eseguiti 80%

Completezza corretta

Esami endoscopici completi fino al

ceco

Tot.esami eseguiti / esami interrotti (inad.prep. e/o stenosi invalicabile)

90%

Inadeguata preparazione

Esami interrotti per inadeguata preparazione

Totale esami endoscopici eseguiti

</- 5%

Stenosi invalicabili

Esami interrotti per stenosi invalicabile

Totale esami endoscopici eseguiti

</- 3%

Intolleranza all’esame

Esami interrotti per intolleranza

Totale esami endoscopici eseguiti

</- 3%

INDICATORI DI COMPLETEZZA DELLA COLONSCOPIA

RAGGIUNGIMENTO DEL CECORAGGIUNGIMENTO DEL CECO

N° paz.N° paz. raggiungimento cecoraggiungimento ceco

USAUSA Lieberman Lieberman

((NEJM 2000)NEJM 2000)31963196 97.7%97.7%

Imperiale Imperiale ((NEJM 2000)NEJM 2000)

19941994 97.0%97.0%

PoloniaPolonia Regula Regula ( (NEJM NEJM 2006)2006)

51.14851.148 91.1%91.1%

unico punto di repere certo di raggiungimento del ceco:

visualizzazione della valvola ileocecale o dell’ileo

non affidabili• visualizzazione dell’appendice• aspetto del cieco “a zampa di corvo”• transilluminazione o palpazione della fossa iliaca destra

COMPLETEZZA DELL’ESAME ENDOSCOPICO

raggiungimento del ciecoraggiungimento del cieco

*

Importanza della documentazione fotografica !!

1. ACCURATEZZA DELLA 1. ACCURATEZZA DELLA COLONSCOPIA COLONSCOPIA

• % di raggiungimento del ceco% di raggiungimento del ceco

• abilità nel riconoscimento delle abilità nel riconoscimento delle lesionilesioni

• % di raggiungimento del ceco% di raggiungimento del ceco

• abilità nel riconoscimento delle abilità nel riconoscimento delle lesionilesioni

2 – 6% dei tumori vengono “persi” alla 2 – 6% dei tumori vengono “persi” alla prima colonscopia prima colonscopia

15 - 27% dei polipi vengono “persi” ad ogni 15 - 27% dei polipi vengono “persi” ad ogni colonscopiacolonscopia

- 27% adenomi 5 mm - 13% adenomi di 6 – 9 mm - 6% adenomi 1cmHixon, J Nath Cancer Inst 1990; Rex, GIE 1997; Bensen, AJG 1999;

Cordero, Rev Esp Enfern Dig 2001

Rex,GIE 1997; Schoen, AJG 2003, Bressler, Gastroenterology 2007

FATTORI ASSOCIATI A MAGGIOR RISCHIO DI FATTORI ASSOCIATI A MAGGIOR RISCHIO DI PERDERE POLIPI E/O TUMORIPERDERE POLIPI E/O TUMORI

associati alla lesione• dimensionedimensione• localizzazione sul versante prossimale di una localizzazione sul versante prossimale di una

plica o nel retto distaleplica o nel retto distale Pickhard et al, Ann Int Med 2004

associati all’endoscopista• tempo di osservazione in uscita troppo brevetempo di osservazione in uscita troppo breve• insufficiente traininginsufficiente training

Rex, GIE 2000

INDICATORI DI QUALITA’DELLA INDICATORI DI QUALITA’DELLA COLONSCOPIACOLONSCOPIA

• tempo di osservazione in uscita

6 – 10 min

• percentuale di ritrovamento polipi: - uomini di età > 50 anni - donne di età > 50 anni

> 25%> 15%

• asportazione endoscopica: tutti i polipi sessili > 2 mm e tutti i polipi peduncolati

• polipi recuperati per istologia > 95%

U.S. Multi-Society Task Force on Colonrectal cancer, AJG 2002

2. SICUREZZA DELLA 2. SICUREZZA DELLA COLONSCOPIA ECOLONSCOPIA EPOLIPECTOMIA POLIPECTOMIA

Bowles CJA. Bowles CJA. Gut 2004; 53: 277- Gut 2004; 53: 277-283283

REX D.K. Et al.

Quality in the technical performance of colonscopy andcontinous quality improvement

process for colonscopy:recommendations of the U.S.

Multisociety Task Force oncolonrectal cancer

Am. J. Gastroenterol.2002; 97;1296-1308

3. SORVEGLIANZA3. SORVEGLIANZA

CONSENSO SULLE LINEE GUIDA NELLA COLONSCOPIA DI SORVEGLIANZADOPO POLIPECTOMIA IN PZ. CON RISCONTRO DI ADENOMA SPORADICO

RISCONTROALLA COLONSCOPIA

INTERVALLI RACCOMANDA

TI

Piccoli polipi iperplastici 10 anni o altre procedure di screening (es.RSO fecale)

1 o 2 adenomi a basso rischio (*)

3-10 adenomi a basso rischio1 o + adenomi ad alto rischio (**)

> 10 adenomi adenomi non completamente rimossi

5 –10 anni

3 anni

> 3 anni

2 – 6 mesi

(*) adenomi tubulari di diametro > 1 cm(**) adenomi tubulo villosi >1cm,tubulo-villosi o con displasia alto grado

NUOVE TECNOLOGIE ENDOSCOPICHENELLE PROCEDURE DIAGNOSTICHE ED

OPERAIVE DEL COLON

CROMOENDOSCOPIA

MAGNIFICAZIONE ENDOSCOPICA

NBI(Narrow Banding Imaging)

consente di ingrandire fino ad oltre 100 volte l’immagine

endoscopicaaumentando la visione dei

dettagli della mucosa grazie ad una lente posta all’estremità

della strumento che può essere regolata manualmente.

ULTRASONOGRAFIA ENDOSCOPICA

impiego di coloranti

cromoendoscopia senza cromo“...improves imaging of mucosal and

vascular patterns in colon…” (Machida et al. Endoscopy 2004)

COLONSCOPIA STANDARD NBI CROMO-MAGNIFICAZIONE

DIAGNOSI /TRATTAMENTO

IDENTIFICAZIONEDELLA

LESIONE

IDENTIFICAZIONEDEL PATTERNVASCOLARE

IDENTIFICAZIONEDEL PATTERN

MUCOSO

STRATEGIA TERAPEUTICA NEL TRATAMENTO DELLE NEOPLASIEDEL COLON IN RAPPORTO ALLE TECNICHE UTILIZZATE

La corretta determinazione del pattern mucoso, combinata con altri parametri,orienta la scelta terapeutica (endoscopica o chirurgica):

PATTERN III e IV

PATTERN V

Trattamento endocopico

SANO Y. 2006

Trattamento chirurgico

CASSIFICAZIONE DI KUDO I e II pattern non neoplastici III- V pattern neoplastici

Adenoma colon visione convenzionale Adenoma colon con NBI

Adenoma colon NBI combinata con magnificazione

4. ENDOSCOPIA TERAPEUTICA

Endoscopic Mucosal Resection Endoscopic Submucosal Resection

(EMR – mucosectomia) (ESR) resezione di un frammento di la resezione comporta l’asportazioneparete intestinale comprendente la del piano sottomucosomucosa e la muscolaris mucosa

Colonoscopy will never be Colonoscopy will never be perfect, but we can do better perfect, but we can do better by paying more attention to by paying more attention to

qualityquality..

Colonoscopy will remain the Colonoscopy will remain the most important diagnostic test most important diagnostic test of the colon, because it offers of the colon, because it offers

the ability to remove the ability to remove neoplastic lesions.neoplastic lesions.

It is our responsability to make It is our responsability to make certain it is performed wellcertain it is performed well

David Lieberman, GIE 2005

GRAZIE