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UOC Ostetricia e Ginecologia – UOC di Neonatologia con TIN

Azienda Ospedaliera

SAN GIOVANNI ADDOLORATA

RACCOMANDAZIONE E PROCEDURA ASSISTENZIALE

PERCORSO NASCITA:

EGA CORDONE OMBELICALE

INDICE

1. PREMESSA2. OBIETTIVO 3. DESTINATARI4. CAMPO DI APPLICAZIONE 5. PROCEDURA6. RIFERIMENTI7. RESPONSABILITA’8. DESCRIZIONE PROCEDURA 9. BIBLIOGRAFIA

1. PREMESSA L’analisi dell’equilibrio acido base (EGA) nel sangue del cordone ombelicale è un metodo obiettivo per determinare le condizioni di ipossia e acidosi nel neonato al momento della nascita. La determinazione dell’EGA alla nascita ha diversi risvolti pratici: 1. identificazione precoce dei neonati a rischio di esito neurologico per iniziare precocemente gli interventi capaci di

prevenire le sequele neurologiche (piano clinico – assistenziale) (1).2. Valutazione complessiva del timing del danno neurologico 3. Definizione di una misura oggettiva della morbilità e mortalità neonatale per migliorare la qualità dell’assistenza.

La determinazione dell’equilibrio acido-base neonatale con prelievo di sangue cordonale, inoltre, è riportato nel decreto del “12 luglio 2010, n 56” (Rete dell’Assistenza Perinatale) (2). come un presidio diagnostico – assistenziale richiesto nelle U.O. di 2° livello.

2. OBIETTIVO Descrivere la corretta esecuzione ed interpretazione dell’emogasanalisi cordonale (EGA). Identificare, quindi, la pratica migliore per ottenere informazioni sul benessere fetale al fine di garantire le migliori prestazioni possibili.

3. DESTINATARI Il seguente protocollo si applica a tutto il personale della U.O.C. Ostetricia e Ginecologia e della U.O.C. Neonatologia dell’A.O. San Giovanni Addolorata.

4. CAMPO DI APPLICAZIONE La presente procedura si applica a tutti i nati presso l’Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata di Roma.

L’EGA da cordone ombelicale è fortemente raccomandato (Livello di raccomandazione forte – 1A dalle Società Scientifiche (1, 3, 4):in tutti i parti a rischio e precisamente nelle seguenti situazioni: Parto pretermine TC effettuato per compromissione fetale Parto operativo Gravidanza multipla Neonati con punteggio di Apgar < 7 a 5’

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EGA CORDONE OMBELICALE Pag.2 di 7

Ritardo di crescita intrauterino Alterazione della frequenza cardiaca fetale al CTG Patologia tiroidea materna non compensata Patologia cardiaca fetale Febbre in travaglio Liquido amniotico fortemente tinto di meconioIn parti fisiologici selezionati:

Nati a termine e da travaglio non complicato

5. PROCEDURA

5.1 DEFINIZIONE e FISIOPATOLOGIA DELL’EGA CORDONALEL’EGA cordonale è un prelievo di sangue arterioso che valuta oggettivamente lo stato di ossigenazione e metabolico fetale, da cui dipende l’equilibrio acido-base alla nascita. I parametri forniti dall’EGA sono:

- PH - PCO2 – PO2 = indici di acidosi respiratoria e ipossia (metabolismo aerobico).- EB – HCO3 - LATTATI = indicatori di acidosi metabolica (metabolismo anaerobico)

Nel feto, il metabolismo fisiologico porta alla produzione di acidi organici, detti carbonici (acido carbonico → CO2 + H2O) e non organici (acido lattico, chetoni). Poiché anche minime variazioni di pH possono alterare le funzioni dei principali sistemi fetali, come quello cardiovascolare e cerebrale, i principali sistemi tamponi (bicarbonato ed emoglobina) si attivano cercando di mantenere il pH entro valori fisiologici.

Valore arterioso Valore venosopH 7,18 - 7,38 7,25 - 7,45PCO2, mmHg 32,33 - 65,8 26,8 - 49,2PO2, mmHg 5,6 - 30,8 17,2 - 40,8EB, mmol/l -8 - 0 -8 - 0HCO3 17 – 27 15,8 – 24,2Lattati, mmol/l 5 3

Pomerance JF 2004. Interpreting umbilical cord blood gases BNMG pasadena; http://cordgases.com

Durante la vita intrauterina, la placenta nel feto si comporta da “polmone” e da “rene”, infatti, ossigena il sangue fetale ed elimina i metaboliti, mentre la circolazione fetale avviene attraverso i vasi del cordone ombelicale (una vena e due arterie). La vena ombelicale riflette lo stato placentare e il grado di ossigenazione del distretto materno, ovvero, trasporta sangue ossigenato dalla placenta al feto. Le arterie ombelicali, invece, riflettono lo stato fetale e contengono sangue proveniente dal feto ricco di CO2. La determinazione arteriosa, quindi, riflette il metabolismo intrauterino e rappresenta una misura retrospettiva oggettiva della esposizione e della risposta fetale agli stimoli ipossici ricevuti durante il travaglio di parto.

Nel feto, quindi, poiché la placenta svolge un ruolo fondamentale, la comparsa di acidosi metabolica è dovuta alla persistenza di un quadro di ipoperfusione placentare (ipossiemia acuta) che primariamente porta ad acidosi respiratoria (accumulo di CO2) e, se persistente, evolve verso l’acidosi metabolica (accumulo di acidi organici); per tale motivo, si parla spesso di acidosi mista.

Nel neonato, invece, il ruolo fondamentale nella regolazione dell’equilibrio acido-base è svolto dai polmoni e dai reni; così che l’acidosi respiratoria e l’acidosi metabolica sono il risultato di condizioni cliniche diverse.

In base a quanto sopra esposto, tra i fattori forniti dall’EGA, i valori che più degli altri esprimono la severità del grado di

asfissia del neonato sono: il pH, la PCO2 e il deficit di basi nell’arteria ombelicale.

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Nello specifico i valori soglia di pH < 7 e di deficit di basi (EB) ≥ -12 mmol/L sul sangue arterioso correlano maggiormente con esiti sfavorevoli e identificano la condizione di acidosi metabolica.

La valutazione dell’EGA, quindi, è fondamentale per la definizione di asfissia intrapartum, che viene definita come una condizione di alterazione degli scambi tra madre e feto che, se persiste, porta progressivamente alla ipossemia, ipercapnia e acidosi metabolica significativa. La presenza di acidosi (pH < 7 e di EB ≥ -12 mmol/L) da EGA ottenuta entro 1 ora dalla nascita è ritenuto uno dei 4 criteri essenziali necessari per correlare un evento acuto intrapartum alla comparsa di paralisi cerebrale (2003 la task Force), . La rilevazione di un PH neonatale <7 si osserva nello 0,37% - 2% dei nati a termine (Graham AJOG 2008, Yeh BJOG 2012) e si associa con encefalopatia ipossico-ischemica solo in meno del 20% dei casi. Nell’80% dei casi di depressione neonatale i valori dell’esame dell’arteria ombelicale permettono di escludere che l’ipossia-ischemia sia di origine perinatale.

5.2 MODALITÀ DI PRELIEVO

5.2.1. EGA con Clampaggio precoce del cordone ombelicale Dopo aver estratto il cordone ombelicale cercando di non traumatizzare i vasi, devono essere posizionate 3 clamp:

- 1ª clamp: il più lontano possibile dal bambino (vicino all’introito vaginale o alla cervice uterina) per prevenire lo svuotamento delle arterie nella placenta.

- 2ª clamp: vicino al bambino.- 3ª clamp: in prossimità della seconda.

Si ottiene il segmento cordonale (10 – 20 cm) da cui effettuare il prelievo, Un segmento di cordone clampato è stabile per pH, PCO2, PO2 fino 60 minuti. Un prelievo di sangue cordonale in siringa eparinata è stabile per altri 60 minuti.

5.2.2. EGA con Clampaggio tardivo del cordone ombelicale Una metodica alternativa consiste nell’eseguire il prelievo da cordone pulsante non clampato per consentire la trasfusione di sangue dalla placenta al bambino. Questa tecnica può essere utilizzata nei neonati a termine e nati da travaglio non complicato fornendo indicazioni attendibili sullo stato di ossigenazione fetale senza alterare l’accuratezza dei valori. Il prelievo deve essere eseguito immediatamente dopo il parto in quanto un minimo ritardo può alterare i valori dell’EGA simulando un’acidosi e, quindi, un’asfissia intrapartum (acidosi nascosta) (Mokarami).

Secondo le Linee Guida dell’AHA, AAP (2015) si raccomanda:di eseguire l’EGA sul cordone ombelicale clampato subito dopo la nascita e comunque entro 1 minuto, in tutti i neonati critici, appartenenti alle categorie a rischio e a neonati con rischio ipossico, in cui c’è la necessità di consentire una rianimazione primaria e di ottenere una valutazione oggettiva e ampiamente validata delle condizioni neonatali. Raccomandazione forte - 1A.

di eseguire l’EGA sul cordone pulsante non clampato non prima di 1 minuto e comunque entro i 3 minuti, in tutti i neonati a termine vigorosi, nati da travaglio non complicato per conoscere lo stato di ossigenazione fetale. Raccomandazione forte – 1A.

di segnalare l’orario cui viene effettuato il clampaggio del cordone ombelicale per avere una più accurata interpretazione dei valori quando l’EGA viene eseguita a cordone clampato dopo 1 minuto (Linee Guida SIN). Raccomandazione forte – 1A.

5.2.3. Sede del Prelievo: a) Il Gold Standard è rappresentato dal prelievo, eseguito il prima possibile, dalle arterie ombelicali (stato fetale), che sono i

vasi che girano a spirale intorno alla vena. b) Per avere la certezza che il prelievo provenga proprio dall’arteria ombelicale, eseguire prelievo contemporaneo da arteria

e vena ombelicale (paired cord blood gasanalysis) e confrontare i due campioni. È stato descritto, infatti, un errore di campionamento tra il 18 e il 39% dei casi (...), con una media di 37% circa (..2010), in cui i campioni esaminati presentavano valori sovrapponibili, provenendo probabilmente entrambi dalla vena ombelicale. Pertanto, la certezza che il campione sia “arterioso” si ha solo in presenza di 2 EGA con valori diversi di pH, PO2 e SaO2 ( valori in arteria più bassi rispetto alla vena), PCO2 e EB (valori in arteria più alti rispetto alla vena).

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c) Eseguire il prelievo prima dall’arteria e poi dalla vena, poiché, essendo il lume arterioso più piccolo e la parete più spessa, all’inizio la vena dilatata, più facilmente comprimibile e con una parete muscolare meno spessa, supporta l’arteria e rende più semplice l’esecuzione del prelievo. Nella vena, quando il flusso si arresta, i valori dei gas non cambiano di molto, essendo il funicolo dal punto di vista metabolico poco attivo. Il feto, invece, continua a pompare nell’arteria ombelicale, finché non completamente occlusa, sangue poco ossigenato e acidotico, riflettendo lo stato acido base del feto.

d) Se, per motivi tecnici o clinici, non è possibile eseguire il prelievo cordonale è consigliato eseguire:- Prelievo dalle arterie del piatto coriale (le arterie, più piccole, cavalcano le vene, più larghe) (..)- Prelievo dal neonato (arterioso o capillare arterializzato) entro 1 ora dalla nascita. e) Nel caso di più di un EGA nei primi 60 minuti di vita, considerare quello con i valori più patologici.

5.3 TECNICA DI PRELIEVO5.3.1. Prelievo:

Il prelievo deve essere eseguito usando siringhe eparinate. Aspirare lentamente il sangue al fine di non introdurre aria (vedi punto 5.2 – modalità di prelievo).Prelevare almeno 0.5 ml (quantità ottimale circa 1 ml) per ottenere la giusta proporzione con l’eparina.Analizzare il campione entro 15 minuti dal prelievo ed entro 1 ora di vita.

5.3.1. Conservazione: Il segmento di cordone ombelicale doppiamente clampato, così come il campione di sangue prelevato, si mantengono relativamente stabili per pH, PCO2, PO2 fino ad un’ora a temperatura ambiente, senza interferire con i risultati dell’analisi. Un prelievo di sangue cordonale in siringa eparinata è stabile per altri 60 minuti. Prima di metterlo nell’analizzatore, il campione deve essere risospeso ruotando la siringa per circa 10 secondi.Per eliminare eventuali coaguli, far uscire qualche goccia di sangue su un batuffolo di cotone.

6. RICHIESTA E REFERTAZIONE

a. Il Medico Neonatologo addetto alla sala parto, dopo aver visitato il neonato:- Provvede all’accettazione on line del neonato, mediante il sistema informatico dell’Azienda “AREAS”.- Compila in tutte le sue parti la cartella clinica neonatale.- In base alle condizioni cliniche del neonato, stabilisce la necessità di ricovero in una delle sezioni della UOC di Neonatologia

(TIN, Patologia Neonatale, Nido).

b. In caso di emergenza (neonato “critico”), la registrazione del neonato nel sistema informatizzato viene eseguita dal personale infermieristico della TIN/Neonatologia.

c. L’Ostetrica della sala parto o, in alternativa, il personale della sala parto, dopo avere eseguito il prelievo per l’EGA (secondo la procedura descritta sopra) provvede ad etichettare le siringhe nel seguente modo:

- Nome del paziente- Numero di braccialetto per identificazione- Data e ora del prelievo

d. L’Ostetrica / Infermiera della sala parto effettuano la richiesta dell’EGA sul sistema “AREAS”. Si ricorda che tale richiesta deve essere eseguita a nome del neonato in modo che i neonatologi possano avere accesso immediato al referto e intraprendere tempestivamente le manovre, ove necessario.

e. La richiesta può essere effettuata dall’ostetrica con il nome della madre indicando nel campo note sangue cordonale arteria, sangue cordonale vena

f. Il prelievo deve essere portato al Laboratorio Analisi Centrale (V Piano) entro 20 – 30 minuti dalla nascita, a temperatura ambiente, in siringhe eparinate (vedi punto 5.3 “prelievo” e “conservazione”). La validazione deve avvenire appena consegnato il prelievo e il referto deve essere visibile on line entro 10 minuti dalla consegna del campione.

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g. In caso di emergenza il prelievo viene portato direttamente in TIN dal Neonatologo e verrà analizzato con l’apparecchio emogasanalizzatore presente nel reparto.

h. Il Neonatologo è responsabile diretto dell’interpretazione dell’EGA , in base alla quale metterà in atto tutte le procedure assistenziale necessarie. Pertanto, il referto è parte integrante della cartella clinica del neonato. Verrà fatta una copia per la cartella materna.

i. Il braccialetto viene posizionato alla caviglia del neonato dall’ostetrica che assiste al parto per l’identificazione dello stesso

7. RESPONSABILITÀ Il personale medico ed infermieristico delle UO di Neonatologia e di Ostetricia e Ginecologia dell’A.O. San Giovanni Addolorata sono responsabili, per quanto di loro competenza, secondo la griglia sottostante.

Attività Neonatologo GinecologoOstetric

a

CPSISala

Parto

CPSI Neonatologia OSS

POSala

Parto

CPSE Neonatologi

a

Medico Laboratorio

Accettazione Neonato

R R

PrelievoSangue

R R R

Richiesta R R R

Trasporto campione RValidazionereferto R

Visione Referto R RInterpretazione EGA R RApprovvigionamento materiale

R R

RIFERIMENTI

1. SOGC Fetal health surveillance antepartum and intrapartum. Consensus guideline J Ob Gyn Canada 2007; 29, S3-S502. Graham EM, et al A systematic review of the role of intrapartum hypoxia-ischemia in the causation of neonatal encephalopathy Am J Ob Gyn 2008 doi:

10.106/j.ajog.2008.06.0943. Yeh P: The relationship between umbilical cord arterial pH and serious adverse neonatal outcome: analysis of 51519 consecutive validated samples BJOG

2012; 119: 824-8314. ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion No. 348, November 2006: Umbilical cord blood gas and acid-base analysis. Obstet

Gynecol. 2006; 108: 1319-22.5. DCA 56/10 REGIONE LAZIO6. Pomerance JF 2004. Interpreting umbilical cord blood gases BNMG pasadena; http://cordgases.com7. Raccomandazioni per l’assistenza al neonato con encefalopatia ipossico-ischemica possibile candidato al trattamento ipotermico. Gruppo di studio di

neurologia neonatale della società Italiana di Neonatologia. 8. NICE Intrapartum care Clinical guideline 190, Dec 2014 "http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG55FullGuideline.pdf"9. NICE Preterm labour and birth, Nov 201510. ACOG Committee opinion Delayed Umbilical Cord Clamping After Birth No. 684, Jan 2017 11. Raccomandazioni italiane per la gestione e il clampaggio ed il milking del cordone ombelicale nel neonato a termine e pretermine12. Yeomans ER, Hauth JC et al : Umbilical cord pH, PCO2 and bicarbonate following uncomplicated term vaginal deliveries. Am J Obstet Gynecol 151: 798,

1985 13. Mokarami P, Wiberg N, Oloffson P Hidden acidosis: an explanation of acid-base and lactate changes occurring in umbilical cord blood after delayed

sampling. Br J Obstet Gynecol 2013

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Figura 2

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