AZIENDA OSPEDALIERA S. Camillo - Forlanini Criticità ... · N. infermieri 53 N. ostetriche 35...

AZIENDA OSPEDALIERA

S. Camillo - Forlanini

Criticità percorso nascita e possibili

soluzioni

N. posti letto ordinari Ginecologia 18*

N. posti letto ordinari Ostetricia 45

N. posti letto DH L. 194 12

N. interventi chirurgici (anno 2011) 1381

Organico

N. medici ginecologi 22

N. medici neonatologi 15

N. infermieri 53

N. ostetriche 35

Gruppo Parto

Sala parto 6

Sala operatoria 1

Gruppo Operatorio

Sale operatorie (Ginecologia) 2

* di cui 3 posti letto per L. 194

Dati Complessivi Ginecologia-Ostetricia

Numero parti (anni 2009-2011)

% parti con taglio cesareo (anni 2009-2011)

Proporzione di Parti con Taglio Cesareo Primario

da P.RE.VaL.E – Dipartimento di Epidemiologia del Servizio Sanitario Regionale – Regione Lazio

Proporzione di donne con parto in elezione tra 37 e 39 settimane di

gestazione

da P.RE.VaL.E – Dipartimento di Epidemiologia del Servizio Sanitario Regionale – Regione Lazio

Criticità percorso nascita •Test combinato (bi-test + tranlucenza nucale)

E’ un esame di screening composto da un’ecografia ostetrica, volta alla valutazione della translucenza nucale e di altri segni ecografici presenti/ assenti nei feti con alterazioni cromoscomiche, e un prelievo di sangue materno, chiamato duo-test o bi-test che è un test di screening biochimico, basato sul prelievo di un piccolo campione di sangue materno in cui si vanno a dosare due sostanze di origine placentare, rispettivamente chiamate β-HCG e PAPP-A

Si esegue nel primo trimestre, esattamente tra la 11ma e la 14ma settimana, e serve per calcolare il rischio che il feto sia affetto da anomalie cromosomiche, in primo luogo la trisomia 21 (la sindrome di Down), che è la più frequente, oltre alla trisomia 13 e la 18 e ad altre malformazioni congenite del feto.

Questa metodica ha una sensibilità del 90-95% con un tasso di falsi positivi del 5% Istituzione di un ambulatorio dedicato

Possibili soluzioni Istituzione di un ambulatorio dedicato

7

Criticità percorso nascita

• Gravidanza oltre termine

La gravidanza protratta (G.O.T.) rientra nelle condizioni ad alto rischio ostetrico

e fetale, con maggiori conseguenze a carico del feto.

La sua incidenza nella popolazione varia tra il 4 e il 14%

Ricoveri mensili per tale situazione………..

Accessi c/o il pronto soccorso ginecologico……………………

Possibili soluzioni Istituzione di un ambulatorio dedicato


• Gravidanza a rischio

La paziente che manifesta un rischio preesistente o emergente in qualunque momento della gravidanza necessita di un follow up più intensivo clinico ed ecografico modulato sul tipo di patologia riscontrata.

Possibili soluzioni Istituzione di un ambulatorio dedicato e canali preferenziali per la diagnostica ecografica

9


• Diagnostica invasiva e Monitoraggio ecografico di II livello

Possibilità, qualora vi fossero le indicazioni, di scegliere le indagini genetiche

prenatali che prevedono il prelievo dei villi coriali e/o di liquido amniotico e/o sangue fetale.

Possibilità di effettuare l’ecocardiografia fetale.

Possibili soluzioni Adeguato trainer

degli operatori e apparecchi ecografici di adeguato livello

10

Indice Percorso Clinico Assistenziale............................................................................................................................................................................................................................1

Valutazione del rischio in gravidanza...........................................................................................................................................................................................................................2

Scopo................................................................................................................................................................................................................................................................................3

Acronimi..........................................................................................................................................................................................................................................................................4

Inquadramento Patologia..............................................................................................................................................................................................................................................6

Linee Guida di riferimento..........................................................................................................................................................................................................................................11

Flow - chart A ragionamento clinico...........................................................................................................................................................................................................................12 Legenda flow - chart ragionamento clinico.......................................................................................................................................................................................................14

A1 (8-10 sett.): presa in carico della paziente.............................................................................................................................................................................................14 A2 Rischio ostetrico anamnestico?.............................................................................................................................................................................................................15 A3 (14-16 settimana): valutazione ecografia I trimestre ed eventuale bi-test + plica nucale.....................................................................................................................15 A4 Possibili rischi emergenti......................................................................................................................................................................................................................16 A5 Consulenze specialistiche......................................................................................................................................................................................................................16 A6 (21-23 settimana) Valutazione ecografia morfologica..........................................................................................................................................................................16 A7 Possibili rischi emergenti......................................................................................................................................................................................................................17 A8 Consulenze specialistiche......................................................................................................................................................................................................................17 A9 (28-29 settimana): Valutazione curva glicemica...................................................................................................................................................................................17 A10 Possibili rischi emergenti....................................................................................................................................................................................................................18 A11 Consulenze specialistiche....................................................................................................................................................................................................................18 A12 (33-35 settimana): Valutazione ecografia per accrescimento ed eventuale flussimetria....................................................................................................................18 A13 Possibili rischi emergenti....................................................................................................................................................................................................................18 A14 Consulenze specialistiche....................................................................................................................................................................................................................18 A15 (37 sett): Valutazione esami e presentazione fetale. Programmazione taglio cesareo........................................................................................................................19 A16 Possibili rischi emergenti....................................................................................................................................................................................................................20 A17 Valutazione induzione.........................................................................................................................................................................................................................21 A18 Monitoraggio fetale (38 - 41 settimane)..............................................................................................................................................................................................21

Flow chart B..................................................................................................................................................................................................................................................................22 Legenda flow - chart B ragionamento clinico "gravidanza protratta"...............................................................................................................................................................24

B1 Gravidanza protratta: management.......................................................................................................................................................................................................24

i

Indice Flow chart B

B2 Induzione possibile?..............................................................................................................................................................................................................................24 B3 Induzione...............................................................................................................................................................................................................................................24 B4 Monitoraggio.........................................................................................................................................................................................................................................25

Flow chart C ragionamento clinico "travaglio e parto a basso rischio".................................................................................................................................................................28 Legenda flow chart C........................................................................................................................................................................................................................................30

C1 Visita di ingresso...................................................................................................................................................................................................................................30 C2 Periodo dilatante....................................................................................................................................................................................................................................31 C3 Periodo dilatante: (I stadio) regolare.....................................................................................................................................................................................................32 C4 Periodo espulsivo: presa in carico della donna durante il II stadio.......................................................................................................................................................33 C5 Periodo espulsivo: (II Stadio) regolare..................................................................................................................................................................................................34 C6 Nascita: adattamento alla vita extrauterina e prime cure al neonato.....................................................................................................................................................36 C7 Secondamento: presa in carico della donna durante il III stadio...........................................................................................................................................................37 C8 Nascita: III stadio regolare....................................................................................................................................................................................................................37 C9 Post-partum...........................................................................................................................................................................................................................................38 C10 Post partum regolare?..........................................................................................................................................................................................................................38

Flow chart D ragionamento clinico "monitoraggio del rischio"..............................................................................................................................................................................40 Legenda flow chart D........................................................................................................................................................................................................................................42

D1 Pregressa patologia materna?................................................................................................................................................................................................................42 D2 Anamnesi ostetrica sfavorevole?...........................................................................................................................................................................................................42 D3 Anamnesi positiva per patologia genetica e/o malformativa?..............................................................................................................................................................42 D4 Consulenza genetica..............................................................................................................................................................................................................................43 D5 Patologia monitorizzabile?....................................................................................................................................................................................................................43 D6 Monitoraggio ecografico II livello e/o indagine genetica.....................................................................................................................................................................43 D7 Consulenza genetica..............................................................................................................................................................................................................................43 D8 Rischio di diabete gestazionale.............................................................................................................................................................................................................44 D9 Valutazione medico/infermieristica......................................................................................................................................................................................................44 D10 Informazione ed educazione...............................................................................................................................................................................................................44

Flow chart E ragionamento clinico "neonato di madre diabetica".........................................................................................................................................................................45 Legenda flow chart E.........................................................................................................................................................................................................................................47

E1 Neonato di madre con diabete di tipo 1.................................................................................................................................................................................................47 E2 Monitorizzazione cardiorespiratoria......................................................................................................................................................................................................47 E3 Esami del sangue...................................................................................................................................................................................................................................47

ii

Indice Flow chart E ragionamento clinico "neonato di madre diabetica"

E4 Dx..........................................................................................................................................................................................................................................................48 E5 Ipoglicemia............................................................................................................................................................................................................................................48 E6 Protocollo specifico: ipoglicemia..........................................................................................................................................................................................................48 E7 Protocollo specifico: anomalie congenite..............................................................................................................................................................................................48 E8 Protocollo specifico: RDS.....................................................................................................................................................................................................................48 E9 Protocollo specifico: miocardiopatia ipertrofica...................................................................................................................................................................................49 E10 Ipocalcemia..........................................................................................................................................................................................................................................49 E11 Protocollo specifico: ipocalcemia........................................................................................................................................................................................................49

Flow chart Organizzativa.............................................................................................................................................................................................................................................50 Note Flow - chart Organizzativa - Pratiche Cliniche (P)...................................................................................................................................................................................53

P1 Visita − prescrizioni − valutazione esami..............................................................................................................................................................................................53 Setting di cura Ambulatorio.................................................................................................................................................................................................................53

Ginecologo.....................................................................................................................................................................................................................................53 Infermiere ambulatorio..................................................................................................................................................................................................................53

P2 Consulenza specifica (genetica).............................................................................................................................................................................................................53 Setting di cura Ambulatorio.................................................................................................................................................................................................................53

Ginecologo.....................................................................................................................................................................................................................................54 Ostetrica.........................................................................................................................................................................................................................................54 Genetista clinico.............................................................................................................................................................................................................................54 Biologo specialista in Genetica medica.........................................................................................................................................................................................54 Chirurgo pediatra...........................................................................................................................................................................................................................54

P3/P4 Consulenza specifica (diabetologica) / monitoraggio + esami.........................................................................................................................................................55 Setting di cura Ambulatorio/Dh diabetologico.....................................................................................................................................................................................55

Diabetologo....................................................................................................................................................................................................................................55 Infermiere.......................................................................................................................................................................................................................................55 Dietista...........................................................................................................................................................................................................................................55

P5 Preparazione e valutazione per interruzione terapeutica di gravidanza.................................................................................................................................................56 Setting di cura (Dh L.194)....................................................................................................................................................................................................................56

Ginecologo.....................................................................................................................................................................................................................................56 Infermiere preospedalizzazione L.194...........................................................................................................................................................................................56 Anestesista.....................................................................................................................................................................................................................................56

P6 ricovero per interruzione terapeutica di gravidanza(L.194)..................................................................................................................................................................57 Setting di cura Ginecologia..................................................................................................................................................................................................................57

Ginecologa.....................................................................................................................................................................................................................................57

iii

Indice Flow chart Organizzativa

Anestesista.....................................................................................................................................................................................................................................57 P7 Ricovero/Osservazione per parto...........................................................................................................................................................................................................57

Setting di cura Ostetricia e Ginecologia degenza.................................................................................................................................................................................58 Ginecologo.....................................................................................................................................................................................................................................58 Infermiere Ostetricia e Ginecologia...............................................................................................................................................................................................58 Ostetrica.........................................................................................................................................................................................................................................58

P8 Valutazione/Osservazione.....................................................................................................................................................................................................................59 Setting di cura PS Ostetrico Ginecologico...........................................................................................................................................................................................59

Ginecologo.....................................................................................................................................................................................................................................59 Infermiere PS.................................................................................................................................................................................................................................59 Ostetrica.........................................................................................................................................................................................................................................59

P9 Parto spontaneo e/o in analgesia............................................................................................................................................................................................................60 Setting di cura: Sala Parto....................................................................................................................................................................................................................60

Ginecologo.....................................................................................................................................................................................................................................60 Anestesista.....................................................................................................................................................................................................................................60 Neonatologo...................................................................................................................................................................................................................................60 Ostetrica.........................................................................................................................................................................................................................................60 Infermiere sala parto......................................................................................................................................................................................................................61

P10 Parto Cesareo urgente ed elettivo........................................................................................................................................................................................................61 Setting di cura: Sala Parto/Sala Operatoria..........................................................................................................................................................................................61

Ginecologo.....................................................................................................................................................................................................................................61 Anestesista.....................................................................................................................................................................................................................................62 Ostetrica.........................................................................................................................................................................................................................................62 Neonatologo...................................................................................................................................................................................................................................62 Infermiere Sala Parto.....................................................................................................................................................................................................................62

P11 Ricovero puerperio..............................................................................................................................................................................................................................63 Setting di cura: Ostetricia e Ginecologia degenza (standard: 2 giorni per parto spontaneo, 3 giorni per taglio cesareo)....................................................................63

Ginecologo.....................................................................................................................................................................................................................................63 Anestesista.....................................................................................................................................................................................................................................64 Infermiere ostetricia e ginecologia.................................................................................................................................................................................................64 Ostetrica.........................................................................................................................................................................................................................................64

P12 Degenza neonato..................................................................................................................................................................................................................................64 Setting di cura: Nido.............................................................................................................................................................................................................................64

Neonatologo...................................................................................................................................................................................................................................64 Infermiere nido...............................................................................................................................................................................................................................65

iv

Indice Flow chart Organizzativa

P13 Degenza...............................................................................................................................................................................................................................................65 Setting di cura: TIN/Patologia neonatale.............................................................................................................................................................................................65

Neonatologa...................................................................................................................................................................................................................................65 Infermiere TIN/Patologia neonatale..............................................................................................................................................................................................65

ICD 9 CM Diagnosi e procedure.................................................................................................................................................................................................................................66

Indicatori di volume, processo, esito...........................................................................................................................................................................................................................68

v

Percorso Clinico Assistenziale

Percorso Clinico Assistenziale 1

Valutazione del rischio in gravidanza

Valutazione del rischio in gravidanza 2

ScopoIl presente documento descrive le diverse fasi del percorso clinico assistenziale offerto alle pazienti in gravidanza all'interno dell'Azienda San Camillo Forlanini. Con talepercorso si vuole migliorare la presa in carico delle pazienti con rischi in gravidanza nelle diverse fasi di diagnosi e terapia, al fine di uniformare le attività cliniche e i percorsiorganizzativi alle linee guida più accreditate, per ottenere il miglior risultato funzionale possibile con l'ottimale impiego delle risorse disponibili.

Il percorso si prefigge come obiettivi specifici di:

migliorare la continuità dell'assistenza, in coerenza con le linee guida basate sulle prove di efficacia disponibili;• offrire un percorso integrato e di qualità per garantire la presa in carico assistenziale del paziente;• migliorare i tempi dell'iter diagnostico terapeutico, fissando gli standard aziendali;• migliorare gli aspetti informativi e comunicativi con il paziente;• ottimizzare i livelli di qualità delle cure prestate e monitorarli attraverso l'identificazione di indicatori di processo e di esito e la messa a punto di un sistema di raccolta eanalisi dei dati.

•

Scopo 3

AcronimiABG AntibiogrammaAFI Amniotic fluid index (valutazione del liquido amniotico)ALT Alanina amino transferasiAPTT Activated partial tromboplastine time (tempo di tromboplastina parziale attivata)AST Aspartato Amino TransferasiBCF Battito cardiaco fetaleBMI Body Mass Index (Indice di massa corporea)CMV CitomegalovirusCTG CardiotocografiaEBV Virus epstein Barr anticorpiFCF Frequenza cardiaca fetalefT4 Frazioni libere degli ormoni tiroideiGDM Gestational Diabetes Mellitus (Diabete mellito gestazionale)HbA1C Emoglobina glicosolataHBsAg Hepatitis B surface antigenHCV Virus hepatitis CHIV Virus dell'immunodeficienzaIGG Immunoglobuline di classe GIGM Immunoglobuline di classe MITP Trombocitopenia idiopatica gestazionaleIUGR Intrauterine growth retardationLES Lupus eritematoso sistemicoLGA Large for Gestational Age (Feto voluminoso in rapporto all'età gestazionale)OGTT Test orale di tolleranza al glucosioOMS Organizzazione Mondiale della SanitàPA Pressione ArteriosaPROM Rottura prematura delle membranePT Tempo di protrombinaRDS Sindrome da Distress RespiratorioRUBEO Test per rilevare la presenza nel sangue di anticorpi contro la rosolia

Acronimi 4

SMBG Automonitoraggio giornaliero della glicemiaSGA Small Gestational AgeTPHA Test di emoagglutinazione per Treponema PallidoTSH Thyroid-stimulating hormoneVDRL Test di laboratorio di ricerca per le malattie veneree

PcAPriValutazioneDelRischioInGravidanza

Acronimi 5

Inquadramento PatologiaLa gravidanza presenta caratteristiche peculiari in quanto, pur essendo un evento assolutamente fisiologico può, in qualunque momento del suo decorso, trasformarsi in una vera epropria patologia che coinvolge contemporaneamente due persone, madre e feto. Per questo si preferisce sostituire la dizione gravidanza fisiologica con gravidanza a bassorischio per indicare gravidanze in donne sane, che non presentino fattori di rischio familiari o ostetrici tali da far classificare la gravidanza ad alto rischio fin dall'inizio.

Il rischio può essere presente precocemente o manifestarsi in qualunque momento nel decorso della gravidanza.

L'identificazione tempestiva dei fattori di rischio è fondamentale per minimizzare la morbilità e mortalità materno - fetale.

Una gravidanza viene definita ad alto rischio quando esiste la possibilità di un esito patologico per la donna e/o il bambino con un'incidenza maggiore di quella esistente nellapopolazione generale delle gestanti.

Durante il percorso della gravidanza, dalla prima diagnosi al parto, possono presentarsi complicanze di varia natura. In realtà qualunque patologia medica o chirurgica puòpresentarsi in gravidanza o preesistere ad essa.

È necessario, pertanto, riuscire a organizzare un team di specialisti esperti nella diagnosi e nel trattamento delle patologie in gravidanza che affianchino il ginecologo e chepossano interagire facilmente tra loro secondo necessità.

Inoltre, è necessario garantire la tempestività nell'erogazione delle diverse prestazioni, molte delle quali possono essere effettuate in regime ambulatoriale, in quanto la gravidanzaha una durata limitata e la patologia in gravidanza assume spesso il carattere di urgenza.

Il percorso clinico ideale previsto nella nostra flow-chart prevede 6 visite in gravidanza fino alla 37° settimana e poi un percorso che viene modulato in base all'andamento dellagravidanza nelle ultime settimane o all'eventuale indicazione a un taglio cesareo elettivo.

Il ginecologo gestisce le eventuali necessarie consulenze. La comparsa di patologie materne o fetali rende la gravidanza a rischio e la paziente viene inviata all'ambulatoriodedicato alla patologia ostetrica. Una tempestiva identificazione del rischio in qualunque fase della gravidanza è il primo e fondamentale passo per ridurre morbilità e mortalitàmaterno - fetale.

Il benessere del neonato rappresenta l'obiettivo primo di tutti gli sforzi compiuti durante il percorso nascita.

L'assistenza al travaglio a basso rischio

L'assistenza al travaglio di parto si pone come obiettivo di ottenere un neonato sano e una madre sana e soddisfatta del parto e fa riferimento a una gravidanza fisiologica atermine con feto singolo in presentazione di vertice.

Inquadramento Patologia 6

Definizione di travaglio a basso rischio:

epoca gestazionale compresa tra 37 settimane + 0 giorni e 41settimane + 6 giorni, certa o confermata con diagnosi;• feto singolo in presentazione cefalica di vertice;• travaglio insorto spontaneamente;• assenza di patologie materne;• assenza di patologie fetali note;• sacco integro o rottura prematura delle membrane < 18 ore con liquido amniotico chiaro;• liquido amniotico in normale quantità;• placenta normoinserta e assenza di sanguinamenti significativi;• peso fetale stimato tra i 2500 e i 4000 grammi.•

Stadi del travaglio

Il travaglio di parto viene distinto in I, II, III stadio [1].

Il I stadio del travaglio inizia quando si hanno contrazioni uterine regolari e termina quando la donna raggiunge la dilatazione completa; esso può essere distinto in faselatente, caratterizzata dall'appianamento del collo uterino, e in una fase attiva in cui si assiste alla sua dilatazione;

•

il II stadio inizia con la fine del I stadio e termina con la nascita del neonato;• il III stadio inizia con la fine del II stadio e termina con il secondamento.•

Diagnosi di travaglio

La diagnosi di travaglio si pone con l'inizio della fase attiva [2] ossia:

Contrazioni: > 2 in 10', ritmiche, dolorose.• Collo uterino: appianato e dilatato > 3 cm.•

Assistenza al travaglio

Il parto richiede:

Sostegno alla donna durante il parto. Esso presenta varie componenti:Informazione: è necessario fornire alla gestante tutte le spiegazioni che desidera e che siano necessarie per renderla più consapevole e partecipe del travaglio edel parto; l'informazione si rivolge anche al compagno presente in modo che possa sostenere la donna durante il travaglio.

♦

Luogo: questa seconda componente del sostegno favorisce il parto in un luogo percepito come sicuro dalla donna, dove si senta protetta e rispettata nelle suescelte; un ambiente così percepito è associato a maggior soddisfazione da parte della gestante [3]. Nel luogo del parto bisogna rispettare l'intimità della donna.

♦

1.



Posizione: la posizione della donna deve essere libera, l'ostetrica/o può suggerire diverse posizioni che la aiutino a sopportare il travaglio e a facilitarne ildecorso; si consiglia di non promuovere la posizione supina, meglio in alternativa il decubito laterale sinistro [4].

♦

Persone presenti: la possibilità della donna di avere al fianco persone che desidera durante il travaglio e il parto, favorisce il parto vaginale, diminuisce larichiesta di analgesia intrapartum e aumenta la soddisfazione della donna. Il supporto intrapartum risulta più efficace quanto più precoce e quanto più fornito dauna persona cara alla donna [4].

♦

Dolore: uno degli obiettivi dell'assistenza al travaglio è la riduzione e tollerabilità del dolore; debbono essere promossi tutti i metodi naturali di sopportazione deldolore, come tecniche di rilassamento, posizioni, massaggi, acqua calda [4].

♦

Alimentazione: il travaglio deve essere affrontato in forze e con una buona idratazione; a tale scopo la donna può nutrirsi durante il travaglio, assumendo dipreferenza alimenti facilmente digeribili e in particolare liquidi.

♦

Controlli durante il parto [2]

Condizioni materne: è necessario valutare sia le condizioni fisiche che psicologiche della donna. È consigliato rilevare la temperatura e la pressione arteriosaogni 2/4 ore; è indicata la valutazione del battito cardiaco materno in corrispondenza della rilevazione del battito cardiaco fetale [5].

♦

Condizioni fetali: il monitoraggio delle condizioni fetali in travaglio si effettua fondamentalmente attraverso la valutazione del battito cardiaco fetale. Ilcontrollo del battito cardiaco fetale deve avvenire ogni 15' nel I stadio e ogni 5' nel II stadio [7]. In caso di monitoraggio intermittente occorre valutare:

che la linea di base sia compresa tra 110 e 160 battiti per minuto;◊ l'assenza di qualsiasi decelerazione. In caso contrario occorre predisporre il monitoraggio continuo. È consigliabile la valutazione del battito cardiacomaterno in corrispondenza della rilevazione del battito cardiaco fetale allo scopo di differenziarli [6]. Per la valutazione del monitoraggiocardiotocografico (allegato 1).

◊

♦

2.

Progressione del travaglioOccorre valutare le condizioni locali: la visita viene eseguita ogni 2 ore, nel I stadio e ogni ora nel II stadio e comunque secondo necessità clinica e in relazioneall'evoluzione del travaglio. Deve essere effettuata dalla stessa persona, attenta a tutte le implicazioni insite nella visita stessa, in particolare a quelle algologiche,psicologiche e sessuali [2]. Ogni visita deve essere annotata sul *Partogramma*.

♦ 3.



http://scf.gosp.it/twiki/pub/GovernoClinico/PcAPriValutazioneDelRischioInGravidanza/partogramma.pdf

Questo è rappresentato da un grafico in cui sono tracciate una linea di allerta che rappresenta la progressione media della dilatazione cervicale a 1 cm/ora e una linea di azione(parallela alla linea di allerta, tracciata 4 ore più tardi). All'inizio della compilazione del partogramma la dilatazione viene segnata sulla linea di allerta, la valutazione vieneeseguita 4 ore più tardi.

La compilazione del partogramma inizia quando il collo è appianato; l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) consiglia di valutare la dilatazione (espressa in centimetri),l'indice, la posizione e il livello della parte presentata, lo stato delle membrane (integre o meno) e, nel caso in cui siano rotte, le caratteristiche del liquido amniotico: limpido otinto 1, 2, 3 [6].

Liquido amniotico 1: quando c'è una piccola quantità di meconio diluita nel liquido amniotico: ciò rende il liquido amniotico giallo.• Liquido amniotico 2: quando c'è una media quantità di meconio diluita nel liquido amniotico: ciò rende il liquido marrone.• Liquido amniotico 3: quando c'è una grande quantità di meconio diluita nel liquido amniotico, ciò lo rende marrone o denso.•

È indicato valutare il numero di contrazioni in 10 minuti, specificando se siano valide o meno: usualmente sono da considerarsi valide le contrazioni dolorose che durano più di40"; anch'esse vanno descritte sul partogramma.

Se la dilatazione progredisce seguendo la linea di allerta o a sinistra di questa, la progressione del travaglio viene considerata regolare, non sarà necessario nessun intervento e lavalutazione successiva verrà eseguita 4 ore più tardi o prima qualora la donna lo richiedesse o si presentassero i segni dell'inizio del periodo espulsivo.

Se la dilatazione progredisce a destra della linea di allerta è segno che il travaglio sta rallentando nella sua progressione e la successiva valutazione vaginale viene eseguita infunzione del tempo che manca al raggiungimento della linea di azione: la linea di azione rappresenta il limite di attesa di un travaglio fisiologico. Quando la linea dellaprogressione della dilatazione incrocia la linea di azione si pone l'indicazione di attuare una procedura di accelerazione del travaglio [7].



Linee Guida di riferimentoNational Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Antenatal care routine care for the healthy pregnant woman, March 2008.1. American College of Obstetricians & Gynecologists (ACOG). Guidelines for perinatal care, October 2007.2. American College of Obstetricians & Gynecologists (ACOG). Intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principles.ACOG practice bulletin, nr.106, july 2009.

3.

Assistenza alla gravidanza e al parto fisiologico. Linee guida nazionali di riferimento, 2004.4. Società Italiana di ecografia ostetrica e ginecologica (SIEOG). Linee guida 2006.5. Linee guida taglio cesareo 1999 (aggiornate dicembre 2006); Agenzia di Sanità Pubblica.6. Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG). Green top Guideline nr. 45. Birth after previous cesarean section.7. Linea guida: taglio cesareo una scelta appropriata e consapevole; ISS SNLG (Istituto Superiore Sanità − Sistema Nazionale Linee Guida); Gennaio 20108. Indicazioni al taglio cesareo. Ciro Guarino. Maggio 2008 - Edito da A. O. G. O. I.9. National Guideline Clearinghouse. Screening for fetal chromosomal abnormalities. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Screening for fetalchromosomal abnormalities. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2007 Jan. 11 p. (ACOG practice bulletin; no. 77).

10.

Eurogentest; European Society of Human Genetics. Recommendations for genetic counselling related to genetic Testing 2007.11. Società Italiana di Genetica Umana (SIGU). Linee Guida per la diagnosi citogenetica. Consensus 2007. Inserto redazionale diAnalysisn. 2/3. 2007.12. Prenatal Diagnosis Committee of the Canadian College of Medical Geneticists (CCMG) and the Genetics Committee of the Society of Obstetricians and Gynaecologistsof Canada (SOGC) and approved by the Board of Directors of the CCMG and Executive and Council of the SOGC. Canadian Guidelines for Prenatal Diagnosis 2001.

13.

Wald NJ, Rodeck C, Hackshaw AK, Walters J, Chitty L. First and second trimester antenatal screening for Down's syndrome: the results of the Serum, Urine andUltrasound Screening Study (SURUSS) Health Technology Assessment 2003; 7 No. 11.

14.

Forrest L E, Delatycki B, Skene L, Aitken MA. Communicating genetic information in families − a review of guidelines and position papers. European Journal of HumanGenetics 2007; 15, 612-618.

15.

Conferenza Nazionale di Consenso per raccomandazioni e implementazione delle nuove linee guida per lo screening e la diagnosi del diabete gestazionale (GDM); Roma27 marzo 2010.

16.

Diabetes Care January 2003 vol. 26 no. Suppl 1 s103-s105.17. First and second trimester antenatal screening for Down's syndrome: the results of the Serum, Urine and Ultrasound Screening Study (SURUSS) Health TechnologyAssessment2003; 7 No. 11.

18.

Communicating genetic information in families − a review of guidelines and position papers. European Journal of Human Genetics 2007; 15, 612−618.19. NICE. Intrapurtum care. London (UK), 2007.20. Essential antenal perinatal and postpartum care. Promoting effective perinatal care. Training Modules. WHO, Regional Office for Europe, 2002.21. World Health Organization (WHO). Managing Complications in Pregnancy and Childbirth. A guide of midwives and doctors: Normal Lalabour and delivery, 2003.22.

Linee Guida di riferimento 11

Flow - chart A ragionamento clinico

Flow - chart A ragionamento clinico 12


Flow - chart A ragionamento clinico 13

Legenda flow - chart ragionamento clinico

A1 (8-10 sett.): presa in carico della paziente

Anamnesi famigliare, fisiologica, patologica, remota e ostetrica con particolare attenzione all'uso di farmaci, tabacco, alcool, rischio di malattie sessualmente trasmesse eun'anamnesi sessuale accurata in tutte le pazienti adolescenti e adulte, in quanto lo screening di routine per l'infezione da Herpes simplex genitale con le colture di routine o lasierologia non è raccomandato nelle donne asintomatiche in gravidanza.

Rilevazione del peso, pressione arteriosa, esplorazione vaginale e rilevazione del battito cardiaco fetale (BCF) che saranno monitorati costantemente nelle successive visite dicontrollo.

Counseling:

informare sui test disponibili per la diagnosi prenatale, sul loro significato statistico o diagnostico e sul loro possibile utilizzo in relazione all'età della donna (villocentesi,amniocentesi (allegato2), bi test e plica nucale), ai fini del consenso informato;

1.

consigli sullo stile di vita e sulle abitudini alimentari, in particolare raccomandazioni per incremento ponderale proporzionale all'indice di massa corporea (BMI) secondola tabella seguente:

2.

Body Mass Index (BMI) Incremento raccomandato (kg)<19. 8 12.5 - 18

19. 8 - 26 11.5 - 1626 - 29 7 - 11.5

>29 Max. 7 kgPrescrizione:

esami ematochimici:gruppo sanguigno e fattore Rh;♦ test di Coombs;♦ emocromo e piastrine;♦ elettroforesi dell'emoglobina;♦ sideremia;♦ esame urine con sedimento;♦ urinocoltura con antibiogramma (ABG) e conta colonie;♦ glicemia;♦ bilirubina totale;♦

1.


Legenda flow - chart ragionamento clinico 14

http://scf.gosp.it/twiki/bin/genpdf/GovernoClinico/PcAPriValutazioneDelRischioInGravidanza?pdftitle=PcAPriValutazioneDelRischioInGravidanza;pdforientation=landscape;skin=pattern;cover=print;sortcol=0;table=2;up=0#sorted_table


aspartato amino transferasi (AST);♦ alanina amino transferasi (ALT);♦ elettroforesi proteica;♦ proteine totali e albumina;♦ tempo di protrombina (PT), tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT);♦ fibrinogeno;♦ azotemia, creatininemia;♦ test di laboratorio di ricerca per le malattie veneree (VDRL), test di emoagglutinazione per treponema pallido (TPHA);♦ immunoglobuline di classe G (IGG) immunoglobuline di classe M (IGM) per rosolia, varicella;♦ citomegalovirus (CMV), toxoplasmosi;♦ Hepatitis B surface antigen (HBsAg), virus hepatitis C (HCV);♦ virus dell'immunodeficienza (HIV) (previo consenso informato);♦ Thyroid-stimulating hormone (TSH), frazioni libere degli ormoni tiroidei (fT4).♦ Elettrocardiogramma e visita cardiologica.N.B.: Lo screening di routine per l'infezione da Herpes simplex genitale con le colture di routine o la sierologia non è raccomandato nelle donne asintomatiche ingravidanza. Il medico deve però raccogliere un'accurata anamnesi sessuale in tutte le pazienti adolescenti e adulte.

♦

Ecografia I trimestre (datazione gravidanza e numero dei feti).2.

A2 Rischio ostetrico anamnestico?

Se durante il primo colloquio emergono fattori di rischio anamnestici, non avendo ancora a disposizione esami riguardanti la gravidanza in corso, la paziente viene inviata aconsulenze specialistiche.

Gli specialisti coinvolti potranno o confermare l'esistenza di un rischio attuale, e, in questo caso, la paziente seguirà un percorso specifico in base al tipo di patologia, o escluderloe allora tornerà a essere controllata secondo le modalità riservate alle gravidanze a basso rischio.

Per frequenza, gli specialisti che più spesso vengono consultati e con i quali è importante avere un collegamento agevole sono diabetologo, genetista, angiologo, cardiologo einternista.

A3 (14-16 settimana): valutazione ecografia I trimestre ed eventuale bi-test + plica nucale

Prescrizione esami ematochimici:

emocromo e piastrine,• toxoplasmosi e/o test per rilevare la presenza nel sangue di anticorpi contro la rosolia (Rubeo) e/o CMV IgM se negativi,• esame urine con sedimento,•


A1 (8-10 sett.): presa in carico della paziente 15

ecografia morfologica.•

A4 Possibili rischi emergenti

Bi test positivo (rischio > 1:250),• malformazioni precoci evidenziate ecograficamente,• infezioni recenti,• gravidanza multipla,• diabete,• diabete manifesto se glicemia basale > 126 mg/dL,• diabete gestazionale se glicemia basale tra 92 e 126 mg/dL.•

A5 Consulenze specialistiche

consulenza genetista (vedi nota D4);• consulenze genetista e/o chirurgo pediatra (vedi nota D4);• consulenza diabetologica (valutare passaggio a percorso gravidanza alto rischio) (vedi nota D8) se sierologia sospetta per infezione recente:

consulenza infettivologica;♦ •

altre consulenze eventualmente necessarie secondo valutazione esami ematochimici (endocrinologo, ematologo, ecc.).•

Valutare passaggio a percorso gravidanza alto rischio.

A6 (21-23 settimana) Valutazione ecografia morfologica


emocromo e piastrine,• toxoplasma e/o Rubeo e/o CMV IgM se negativi,• esame urine con sedimento,• AST, ALT.•

Per coloro che non sono risultate diabetiche al primo controllo:

curva glicemica da carico orale con 75 g di glucosio prelievo a digiuno e dopo 1 e 2 ore (da effettuare tra 24ª e 28ª settimana).• 2 monitoraggi cardiotocografici in 40ª e 41ª settimana.•


A3 (14-16 settimana): valutazione ecografia I trimestre ed eventuale bi-test + plica nucale 16


Malformazioni fetali evidenziate ecograficamente;• ritardo di crescita e/o oligoamnios e/o ipertensione gestazionale precoce;• placenta previa.•


Videat genetista e chirurgo pediatra (vedi nota D4);• valutare passaggio a percorso gravidanza alto rischio.•

A9 (28-29 settimana): Valutazione curva glicemica


emocromo e piastrine;• toxoplasma e/o CMV se negativi;• esame urine con sedimento;• AST, ALT;• glicemia, creatininemia.•

Valutazione curva glicemica (valori normali di riferimento: basale 92 mg/dL; 1h 180 mg/dL; 2h 153 mg/dL):

diabete gestazionale se uno o più valori superano la soglia diagnostica.•

Ecografia per controllo accrescimento più eventuale flussimetria* nelle gravidanze complicate da ipertensione e diabete.

*la flussimetria non è uno screening appropriato per le gravidanze a basso rischio, mentre è un parametro fondamentale in caso di feti piccoli (Small Gestational Age - SGA eIntrauterine growth retardation - IUGR).

Visita anestesiologica per parto analgesia.

Tampone vagino − rettale per streptococco beta emolitico gruppo B (da effettuare a 35 settimane).


A7 Possibili rischi emergenti 17


Presenza di contrazioni con modificazioni della cervice;• ipertensione gestazionale;• OGTT alterata.•


Consulenza diabetologica.• Valutare passaggio a percorso gravidanza alto rischio•

A12 (33-35 settimana): Valutazione ecografia per accrescimento ed eventuale flussimetria


emocromo e piastrine;• toxoplasma e/o CMV se negativi;• esame urine con sedimento;• AST, ALT;• glicemia;• creatininemia;• uricemia;• pseudo colinesterasi;• PT, APTT, fibrinogeno.•


IUGR e/o oligoamnios e/o alterazioni flussimetriche;• Large for Gestational Age (LGA) e/o poliamnios OGTT (vedi nota A9);• placenta previa;• ipertensione.•


A 32-34 settimane videat anestesiologico per eventuale partoanalgesia in travaglio, per la valutazione di pazienti con taglio cesareo programmato che presentino patologie dirilievo d'interesse anestesiologico:


A10 Possibili rischi emergenti 18

visita clinica con controllo degli esami ematochimici di interesse anestesiologico:emocromo completo con conta delle piastrine;♦ esame delle urine completo;♦ TAP;♦ PTT;♦ AT III e fibrinogeno;♦ HbsAg e antiHCV;♦ gruppo sanguigno e fattore Rh;♦ albuminemia;♦ ECG.♦

•

informazione chiara e dettagliata sull'analgesia perimidollare durante il travaglio e il parto spontaneo e sulle diverse possibilità dell'anestesia nel parto cesareo;•

compilazione della cartella specialistica e consenso della paziente alle procedure anestesiologiche.•

A15 (37 sett): Valutazione esami e presentazione fetale. Programmazione taglio cesareo.

Indicazione al taglio cesareo elettivo:

pregresso taglio cesareo. Nel caso in cui la paziente chieda il travaglio di prova è necessario fornire un'esaustiva informazione per l'acquisizione del consenso informato(allegato 3);

•

presentazione podalica o trasversa: taglio cesareo elettivo a 38 settimane compiute;• placenta previa centrale (probabile necessità di emotrasfusione);• richiesta di taglio cesareo da parte della donna: informazione scientificamente corretta della paziente sui rischi nelle eventuali gravidanze future (rischio di placentaprevia dopo un taglio cesareo: 1 - 4%, dopo 4 tagli cesarei: 10%);

•

sospetta macrosomia fetale: indicazione al taglio cesareo elettivo solo per peso fetale stimato > 5000 g nelle donne non diabetiche e > 4500 g nelle diabetiche;• presenza di uno o più miomi uterini: indicazione al taglio cesareo solo se sono presenti uno o più miomi previ;• pregressa miomectomia:

non rappresenta indicazione assoluta al taglio cesareo. Il travaglio va gestito come nel caso di un pregresso taglio cesareo;♦ rappresenta indicazione al taglio cesareo elettivo una pregressa miomectomia per mioma intramurale di grandi dimensioni o adiacente alla cavità uterina, o lamiomectomia multipla (rischio elevato di rottura d'utero).

♦

•

gravidanza multipla:indicazione al taglio cesareo se uno dei due gemelli è in presentazione podalica o situazione trasversa;♦ se gemelli entrambi cefalici si discute con la paziente la modalità del parto, con un specifico consenso informato;♦

•

infezioni:HIV: indicazione assoluta al taglio cesareo a 38 settimane;♦ HCV e/o HBV: non costituiscono indicazione al taglio cesareo elettivo, se non associate ad HIV;♦

•


A14 Consulenze specialistiche 19

HSV: indicazione al taglio cesareo solo se infezione primaria comparsa nel terzo trimestre, fino a 6 settimane prima della data presunta del parto. La presenza dilesioni ulcerative dei genitali da recidiva non rappresenta indicazione al taglio cesareo;

♦

HPV: non è raccomandato il taglio cesareo elettivo se non in presenza di voluminosi condilomi floridi che ostruiscano il canale del parto o possano causaresanguinamento eccessivo al momento del parto vaginale;

♦

Chlamydia: lo screening per l'infezione da chlamydia nel I trimestre non è supportato da evidenze scientifiche. Tuttavia l'infezione non trattata si associa adaumentato rischio di complicanze ostetriche. Terapia di scelta nelle donne positive: azitromicina, con ripetizione del test dopo 4 settimane. L'infezione nontrattata costituisce indicazione al taglio cesareo elettivo, anche a membrane rotte.

♦

Sifilide: il treponema viene trasmesso dalla madre al feto con altissima frequenza con possibile comparsa di complicanze fetali, neonatali e tardive. Terapia discelta: penicillina G. Non c'è indicazione al taglio cesareo elettivo se non per indicazione fetale.

♦

Gonorrea: in caso di terapia adeguata non c'è indicazione al taglio cesareo elettivo.♦ Infezioni da altri virus (varicella, parotite, virus Epstein Barr anticorpi (EBV), ecc.), procarioti (listeria, micoplasma, brucella, etc.) e protozoi(toxoplasma e malaria): non c'è indicazione al taglio cesareo elettivo se non per compromissione fetale eventualmente indotta dall'infezione intrauterina.

♦

Non costituiscono indicazione al taglio cesareo:

epilessia;• patologie oftalmiche:

miopia severa,♦ pregresso distacco di retina,♦ retinopatia diabetica,♦ glaucoma;♦

•

sclerosi multipla e miastenia;• trombocitopenia idiopatica (ITP) gestazionale:

taglio cesareo elettivo se conta piastrinica < 50.000 mm³ per significativo rischio emorragico materno.♦ parto vaginale con conta piastrinica > 75.000 mm³. Valori intermedi o casi di ITP cronica con piastrine > 50.000 mm³ richiederebbero la cordocentesi per contapiastrinica fetale (taglio cesareo se piastrine fetali < 50.000 mm³ per aumentato rischio di emorragie cerebrali);

♦

•

trapianto renale;• cardiopatie: non rappresentano un'indicazione assoluta al taglio cesareo nemmeno le cardiopatie severe in classe III-IV.•

Ciascun caso va valutato da un team multidisciplinare composto da ostetrico, cardiologo e anestesista.


IUGR e/o oligoamnios e/o ipertensione o poliamnios.


A15 (37 sett): Valutazione esami e presentazione fetale. Programmazione taglio cesareo. 20

A17 Valutazione induzione

Valutazione di eventuale induzione anticipata del travaglio se possibile, altrimenti taglio cesareo.

A18 Monitoraggio fetale (38 - 41 settimane)

Tra 38 e 40 settimane:

Gravidanze a basso rischio con crescita fetale normale e amniotic fluid index (AFI) normale:cardiotocografia (CTG) settimanale.♦

•

Lo stripping delle membrane tra 38ª e 40ª settimane riduce le gravidanze protratte (18.6% vs. 29.8% oltre 41 settimane).• Gravidanze complicate da ipertensione, diabete, IUGR, oligoamnios, alterazioni flussimetriche o CTG non rassicurante:

valutare eventuale induzione del travaglio con valutazione del punteggio di Bishop.♦ •

Se non insorge travaglio spontaneo:

A 40 settimane, 40 + 3 giorni e 40 + 6 giorni: CTG e AFI (quantitativo totale del liquido amniotico ottenuto sommando la profondità delle tasche verticali nei 4 quadrantiaddominali ponendo l'ombelico come riferimento della centralità - oligoamnios < 5) o valutazione di una tasca verticale di liquido amniotico (oligoamnios < 2 cm,poliamnios > 8 cm). CTG e AFI costituiscono il profilo biofisico modificato che sembra avere la stessa predittività del profilo biofisico completo a 7 giorni.

•

In caso di CTG non rassicurante è indicato effettuare uno stress test.

Se positivo: parto.• Se negativo: attesa.•


A17 Valutazione induzione 21

Flow chart B

Flow chart B 22


Flow chart B 23

Legenda flow - chart B ragionamento clinico "gravidanza protratta"

B1 Gravidanza protratta: management

Induzione medica del travaglio

Metodi utilizzabili:

non farmacologici:amniorexi♦ scollamento delle membrane amniocoriali♦

•

farmacologici:ossitocina♦ prostaglandine♦

•

B2 Induzione possibile?

Controindicazioni all'induzione:

sofferenza fetale rilevata al CTG;• isterotomia pregressa;• gravidanza multipla;• anidramnios;• anomalie di presentazione o posizione;• placenta previa centrale;• glaucoma;• patologie extragenitali che controindicano il parto spontaneo (certificazione medica);• grande multiparità (> 3 parti spontanei pregressi).•

N.B. - Il mancato consenso della paziente all'induzione rappresenta una controindicazione.

B3 Induzione

A 41 settimane + 2 giorni


Legenda flow - chart B ragionamento clinico "gravidanza protratta" 24

Induzione medica del travaglio con valutazione del punteggio di Bishop. L'induzione di routine dopo 41 settimane ha mostrato di ridurre la mortalità perinatale e il numero ditagli cesarei.

Punteggio di BishopPunteggio 0 1 2 3Consistenza del collo Dura Media MorbidaLunghezza del collo Conservato (3 cm) Raccorciato (2 cm) Molto raccorciato (1 cm) Appianato (0 cm)Posizione del collo Posteriore Intermedia Anteriore -Dilatazione del collo Chiuso 1 - 2 cm 3 - 4 cm >4 cmLivello della parte presentata Mobile (-5) Respingibile (-3) Tendente all'impegno (-1) Impegnata (+1)Punteggio di Bishop < 6, cervice non preparata:

vanno utilizzate le prostaglandine per la maturazione del collo uterino.•

Punteggio di Bishop > 6:

possono essere usate prostaglandine, ossitocina o amniorexi.•

B4 Monitoraggio

In caso di rifiuto della paziente all'induzione, CTG e AFI a giorni alterni. Se CTG e AFI anormali induzione immediata del travaglio, che comunque verrà indotto al compimentodella 42ª settimana.

Caratteristiche delle contrazioni uterine:

Normali: 5 contrazioni o meno in 10 minuti, come media in un periodo di 30 minuti.• Tachisistole: più di 5 contrazioni in 10 minuti, come media in un periodo di 30 minuti (termine applicabile sia a contrazioni spontanee che indotte).•

Interpretazione del CTG

Categoria I: normale

È fortemente predittivo di un normale equilibrio acido-base nel feto al momento dell'osservazione. Va monitorizzato come di routine e non richiede specifiche azioni.

Categoria II: indeterminato


B3 Induzione 25

Non è predittivo di un'acidosi fetale, ma al momento dell'osservazione non può essere classificato come normale o anormale. Richiede sorveglianza continua e rivalutazione,tenendo in considerazione anche le circostanze cliniche associate.

Categoria III: anormale

È associato a uno squilibrio acido-base al momento dell'osservazione.

Richiede una immediata valutazione e l'attuazione di misure atte a modificare la situazione. Tra queste la somministrazione di ossigeno alla madre, interruzione dellastimolazione, cambiare posizione, idratazione, trattamento di eventuale tachisitole. Se il tracciato rimane invariato malgrado queste misure il parto deve essere espletato al piùpresto.

Tabella 1

Linea base (bpm) Variabilità (bpm) Accelerazioni DecelerazioniCategoria I (normale − presenza ditutti i parametri)

110-160 Moderata 6-25 Presenti o assenti Assenti

Categoria II (indeterminato) - Bradicardia < 110 o- Tachicardia > 160- non accompagnate da assentevariabilità della linea di base

- < 5- Assente senzadecelerazioni ricorrenti- > 25

Assenti o indotte dallastimolazione fetale.

Periodiche o episodiche:- variabili ricorrenti con variabilità minima omoderata,- prolungate >2 min ma < di 10 min.- ricorrenti tardive con variabilità moderata,- decelerazioni variabili con caratteristichecome lento ritorno alla linea di base

Categoria III (anormale - presenzadi uno dei due reperti)

Pattern sinusoidale Assente con:- decelerazioni tardive ricorrenti o- decelerazioni variabili ricorrenti o- bradicardia.

Raccomandazioni:

Livello ALa percentuale di falsi positivi nella previsione di paralisi cerebrale con CTG è alta, circa 99%.♦ L'uso del CTG è associato ad un aumento dei parti operativi e dei tagli cesarei.♦ Quando il tracciato presenta decelerazioni variabili ricorrenti dovrebbe essere considerata l'amnioinfusione per ridurre la compressione del cordone ombelicale.♦ L'ossimetria pulsata non si è rivelata un test utile nella valutazione del benessere fetale.♦

•

Livello B•


B4 Monitoraggio 26

C'è un'alta variabilità interosservatore e intraosservatore nella valutazione del CTG.♦ La reinterpretazione di un tracciato, specialmente se è noto l'outcome neonatale, non è affidabile.♦ L'uso del CTG non risulta in una riduzione della paralisi cerebrale.♦

Livello CÈ raccomandato un sistema a 3 livelli per la classificazione del CTG.♦ Il travaglio di donne ad alto rischio dovrebbe essere seguito con monitoraggio continuo.♦ I termini iperstimolazione e ipercontrattilità dovrebbero essere abbandonati.♦

•


B4 Monitoraggio 27

Flow chart C ragionamento clinico "travaglio e parto a basso rischio"

Flow chart C ragionamento clinico "travaglio e parto a basso rischio" 28


Flow chart C ragionamento clinico "travaglio e parto a basso rischio" 29

Legenda flow chart C

C1 Visita di ingresso

Valutazione dei fattori di rischioViene effettuata attraverso l'anamnesi e la valutazione della documentazione clinica prenatale valutando l'assenza/presenza dei fattori di rischio elencati nell'allegato 4 ;

1.

Valutazione dell'epoca di gravidanzaViene effettuata attraverso l'anamnesi (data dell'ultima mestruazione, epoca presunta del parto) e la valutazione della documentazione clinica pre-natale (datazioneecografica della gravidanza);

2.

Valutazione della situazione e presentazione del feto, della dilatazione cervicale, del livello della parte presentata, dello stato delle membrane e in caso dirottura, valutazione della caratteristica del liquido amniotico e del tempo intercorso dalla rotturaViene effettuata attraverso l'anamnesi e l'osservazione delle perdite vaginali (rottura delle membrane, tempo intercorso dalla rottura, caratteristica del liquido amniotico).Nei casi dubbi può essere effettuato il PROM test, già disponibile. Le manovre di Leopold, l'esplorazione vaginale e un controllo ecografico nei casi dubbi vengonoeffettuate per valutare situazione presentazione e posizione, livello della parte presentata, caratteristiche della cervice (consistenza, appianamento e dilatazione);

3.

Valutazione dello sviluppo del feto (peso stimato) e dell'inserzione placentareViene effettuata attraverso la valutazione della documentazione clinica pre-natale (ecografia del II e III trimestre per valutare l'inserzione placentare) valutazione dellacurva di crescita ecografica o della curva sinfisi-fondo se l'accrescimento del feto è stato valutato clinicamente;

4.

Valutazione della dinamica uterinaViene effettuata attraverso l'osservazione della frequenza e della durata delle contrazioni uterine, valutando anche il ritorno alla linea di base del tono uterino tra unacontrazione e la successiva;

5.

Valutazione del benessere fetaleViene eseguita attraverso la valutazione del battito cardiaco fetale (BCF) e la valutazione del colore del liquido amniotico (vedi sopra) in caso di rottura delle membrane(ci sono evidenze limitate sull'associazione tra liquido amniotico tinto di meconio e out come fetale sfavorevole).

6.

Il monitoraggio cardiotocografico continuo deve essere utilizzato per le donne con liquido amniotico significativamente tinto di meconio, cioè verde scuro o nero o di qualunquecolore, ma con presenza di grumi di meconio.

Inoltre, il monitoraggio continuo deve essere considerato anche per donne con liquido lievemente tinto, ma con altri fattori di rischio tra i quali sono da valutare lo stadio deltravaglio, la quantità del liquido, la parità e la frequenza cardiaca fetale.

Prima di iniziare qualsiasi forma di monitoraggio del BCF il polso materno deve essere valutato simultaneamente alla frequenza cardiaca fetale per differenziarla da quellamaterna.

Dal punto di vista clinico all'inizio del travaglio, in gravidanze a basso rischio, una registrazione CTG di 30 minuti è considerata un buon indice di predittività sul successivoandamento del travaglio.


Legenda flow chart C 30

Un CTG non alterato è suggestivo di un travaglio a basso rischio e, in assenza di altre indicazioni, purché il travaglio non si prolunghi troppo nel tempo, è consideratosufficiente un monitoraggio intermittente.

Un CTG dubbio al momento del ricovero, può indicare un'alta probabilità di successivo sviluppo di sofferenza fetale e suggerisce una registrazione CTG a intervalli piùravvicinati.

Un tracciato di ammissione francamente anormale può identificare quei feti che sono già in una situazione di sofferenza all'inizio del travaglio.

Si raccomanda di evitare l'esecuzione del CTG con donna in posizione supina, in quanto questa postura è gravata da maggior frequenza di falsi positivi; è raccomandabile laposizione seduta o in decubito laterale.

C2 Periodo dilatante

Presa in carico della donna durante il I Stadio - fase attiva

La presa in carico della donna prevede in questa fase:

Valutazione dei fattori di rischio: deve essere mantenuta per tutto il travaglio. Attraverso l'osservazione clinica deve essere valutata l'assenza/presenza dei fattori dirischio secondo quanto riportato dalla tabella nell'allegato 4;

•

Valutazione progressione del travaglio: rispetto alla normale evoluzione del travaglio la durata media è di 8 ore in una primipara e di 5 ore in una pluripara.La durata del travaglio non deve superare le 18 ore in una primigravida e le 12 in una pluripara.La valutazione della progressione del travaglio viene effettuata attraverso il partogramma sul quale viene registrata la progressione della dilatazione cervicale e della partepresentata.L'utilizzo del partogramma (vedi inquadramento patologia) è raccomandato in quanto:

facilita la trasmissione di informazioni riducendo l'eterogeneità terminologica tra operatori,♦ offre una visualizzazione immediata della progressione del travaglio,♦ favorisce la razionalizzazione della prescrizione farmacologia,♦ può essere utilizzato nel controllo della qualità dell'assistenza.Per l'uso del partogramma si rimanda a quanto precedentemente descritto circa i controlli ostetrici in travaglio (vedi inquadramento patologia).

♦

•

Valutazione delle condizioni della donna:rilievo pressione arteriosa (PA) e temperatura corporea ogni 4 ore,♦ rilievo FC ogni ora,♦ valutazioni delle contrazioni uterine ogni 30 minuti,♦ controllo frequenza delle minzioni (la donna va invitata a urinare spontaneamente periodicamente, sarebbe buona norma affrontare il II stadio del travaglio avescica vuota),

♦

continua valutazione dei bisogni emozionali e psicologici della donna, inclusa l'eventuale richiesta analgesica per il dolore;♦

•


C1 Visita di ingresso 31

Valutazione del benessere fetale: in donne sane con gravidanze a basso rischio è raccomandata la rilevazione intermittente del BCF: questa viene eseguitaimmediatamente dopo ogni contrazione per 60 secondi ogni 15 minuti. Il monitoraggio CTG continuo è raccomandato nei travagli precedentemente monitorazzati inmodo intermittente se:

•

all'auscultazione si rileva una frequenza < 110 o > 160 battiti/min,• in presenza di qualsiasi decelerazione,• in caso si sviluppino i fattori di rischio intrapartum elencati nell'allegato 4.•

Il passaggio dall'auscultazione intermittente al monitoraggio continuo deve essere segnalato sul partogramma con data, ora, firma dell'operatore e motivazione.

Il ritorno all'auscultazione intermittente è giustificato qualora non persista più la condizione che ne aveva determinato la scelta assistenziale: anche questa modifica va annotatasul partogramma con le stesse modalità della precedente.

C3 Periodo dilatante: (I stadio) regolare

Definizione:

Il I stadio del travaglio inizia quando si hanno contrazioni uterine regolari e termina con il raggiungimento della dilatazione cervicale completa; il I stadio può essere distinto inuna fase latente (appianamento del collo) e in una fase attiva (dilatazione dello stesso). Andamento della dilatazione cervicale regolare > 1 cm/ora.

Diagnosi:

Si consiglia di porre diagnosi di travaglio quando inizia la fase attiva, cioè:

contrazioni:> 2 in 10',♦ ritmiche,♦ dolorose;♦

1.

collo uterino:appianato,♦ dilatato > 3 cm.♦

2.

Assistenza:

L'assistenza al I stadio del travaglio a basso rischio fa riferimento alle indicazioni generali contenute nell'introduzione al percorso clinico-diagnostico in oggetto e a quelledescritte nella presa in carico della gestante in fase attiva del travaglio.


C2 Periodo dilatante 32

Il partogramma deve essere utilizzato secondo le indicazioni descritte, con posizionamento della linea d'azione rispetto a quella d'allarme, a 4 ore, così come consigliatodall'OMS.

Esistono alcuni studi che confrontano gli esiti di differenti posizionamenti della linea d'azione rispetto alla linea d'allarme, ponendole a distanza di 0-2-4 ore.

Tanto più la linea d'azione è vicina alla linea d'allarme, tanto più risulta incrementata la medicalizzazione dei travagli, ma in termini di riduzione della frequenza di tagli cesarei atutt'oggi non c'è evidenza della superiorità di un posizionamento della linea d'azione rispetto a un altro.

Nel caso in cui la dilatazione cervicale sia insufficiente con superamento della linea d'azione, la motivazione per cui si decide di accelerare il travaglio deve essere esplicitatanella cartella clinica o nel partogramma e a tal fine occorre:

confermare l'assenza di impedimenti meccanici per presentazioni o posizioni fetali anomale o sproporzioni manifeste;• valutare la dinamica uterina e il benessere fetale tramite cardiotocografia;• aumentare, se non ci sono controindicazioni, la dinamica uterina con l'amnioressi o l'infusione endovena di ossitocina (o eventualmente ambedue), secondo il protocolloossitocina (allegato 5), in funzione della situazione clinica.

•

C4 Periodo espulsivo: presa in carico della donna durante il II stadio

La presa in carico della donna in questa fase prevede:

Valutazione dei fattori di rischio: deve essere mantenuta per tutto il travaglio. Attraverso l'osservazione clinica deve essere valutata l'assenza/presenza dei fattori dirischio secondo quanto riportato in allegato 4;

•

Valutazione della progressione del periodo espulsivo: la valutazione della progressione del travaglio prevede la sorveglianza del comportamento materno edell'efficacia della spinta, il controllo della posizione del feto e il livello della parte presentata all'inizio della fase espulsiva.Nella fase attiva del periodo espulsivo l'esplorazione vaginale deve essere eseguita ogni ora o prima su richiesta specifica della donna;

•

Valutazione delle condizioni della donna:rilievo PA e temperatura corporea ogni 4 ore,♦ rilievo FC ogni ora,♦ valutazioni della dinamica uterina ogni 30 minuti,♦ controllo frequenza delle minzioni,♦ continua valutazione dei bisogni emozionali e psicologici della donna,♦ continuo supporto alla donna rispetto alla posizione da assumere e al controllo del dolore e della idratazione;♦

•

Valutazione del benessere fetale: nel corso del II stadio, nell'assistenza a gestanti a basso rischio, è raccomandata la rilevazione intermittente del battito cardiaco fetale,immediatamente dopo una contrazione per 60 secondi ogni 5 minuti. Per passare al CTG continuo, si considerino le indicazioni descritte per il controllo del benesserefetale nel I stadio.

•


C3 Periodo dilatante: (I stadio) regolare 33

C5 Periodo espulsivo: (II Stadio) regolare

Definizione:

Il II stadio del travaglio inizia con il raggiungimento della dilatazione cervicale completa e termina con la nascita del bambino.

Il II stadio può essere suddiviso in una prima fase in cui la donna non avverte ancora il premito (fase latente o di transizione del II stadio) e in una seconda fase (fase attiva del IIstadio) in cui la donna avverte l'urgenza di spingere: tale evento può non coincidere con la dilatazione completa, ma essere precedente o successivo.

NULLIPARA PLURIPARADurata media in assenza di analgesia epidurale: circa 1 ora*. Durata media in assenza di analgesia epidurale: circa 30'*.Durata massima in assenza di analgesia epidurale: circa 2 ore. Durata massima in assenza di analgesia epidurale: circa 1 ora.*Corrispondente alla durata media + 2 deviazioni standard, cioè alla durata nel 97,5% delle gestanti (American College Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Dystocia andaugmentation of labour Obstetrics and Gynecology, 2003; 102 (6): 1445-54 (Revisione sistematica); NICE: Intrapartum care. London (UK); 2007; the Royal College ofMidwives. Midwifery Practice Guideline, 2006).

Diagnosi:

Durante la fase iniziale del II stadio è possibile che si verifichi un rallentamento della dinamica uterina. Tale rallentamento offre alla donna l'opportunità di riposare prima dellafase attiva della spinta e non costituisce una indicazione all'incremento della dinamica uterina.

Assistenza:

Relativamente alle fasi e ai tempi del II stadio, ossia:

Prima fase: nella presentazione di vertice dopo la dilatazione completa della cervice uterina la parte presentata raggiunge il pavimento pelvico; in questa fase l'occipite è inposizione traversa, il perineo deve iniziare la distensione e la gestante non avverte premiti;

Seconda fase: la parte presentata effettua la rotazione interna, inizia la distensione perineale e la gestante avverte la necessità di spingere; si verifica la rottura del saccoamniotico.

Incoraggiare la gestante ad assumere posizioni confortevoli o capaci di accentuare l'effetto di gravità, favorendo la rotazione fetale e la discesa della testa, o per correggereeventuali asinclitismi persistenti del secondo stadio che potrebbero interferire con la flessione, la rotazione, l'adattamento e la discesa dell'estremo cefalico:

posizione inginocchiata eretta o seduta piegata in avanti,• posizione accovacciata,•


C5 Periodo espulsivo: (II Stadio) regolare 34



posizione asimmetrica,• posizione laterale,• posizione accovacciata supportata in sospensione.•

È da abbandonare l'uso routinario della posizione litotomica e favorire le posizioni verticali.

A dilatazione completa, se la partoriente non avverte la sensazione di premito, non deve essere invitata a spingere fino a che la testa non abbia raggiunto il pavimento pelvico.

È da evitare, inoltre, di consigliare la manovra di Valsalva nel secondo stadio del travaglio. I traumi perineali (compresa l'episiotomia) dovrebbero essere minimizzati, perchérappresentano una rilevante causa di disagio per la puerpera e possono interferire con la sua capacità di prendersi cura del neonato e sulla vita sessuale successiva.

La episiotomia non dovrebbe essere praticata di routine in un parto vaginale spontaneo, ma in casi di documentata necessità. È indicata, pertanto, in presenza di sofferenza fetale,in caso di parto operativo o per facilitare il disimpegno della parte presentata quando questa abbia raggiunto lo stretto inferiore. Essa va comunque considerata un intervento epertanto documentata.

Il rispetto dei tempi di discesa della testa, di distensione perineale e le spinte spontanee favoriscono una trasformazione fisiologica del perineo: visite vaginali ripetute perverificare la discesa della parte presentata, per allargare l'anello vulvare nella convinzione di allargare gli spazi di ingresso e far percepire meglio alla donna la direzione dellaspinta nonché stiramenti del perineo, sono assolutamente inappropriati e disagevoli per la donna.

Le manovre correlate alla protezione del perineo e al controllo della testa fetale nel momento della nascita devono essere impiegate con cautela e su indicazione.

La manovra di Kristeller può essere effettuata in casi di documentata efficacia; essa va comunque considerata un intervento medico e pertanto documentata.

Durante la seconda fase del travaglio la gestante va invitata a urinare spontaneamente: è da evitare il cateterismo vescicale di routine poiché inappropriato.

In caso di insufficiente progressione della parte presentata cefalica occorre:

rivisitare la paziente onde escludere impedimenti meccanici per presentazioni o posizioni fetali anomale o sproporzioni manifeste;• valutare la dinamica uterina e il benessere fetale tramite cardiotocografia;• aumentare, se non ci sono controindicazioni, la dinamica uterina tramite l'infusione endovena di ossitocina secondo protocollo (allegato 5).•

Trascorsi i limiti di normalità di durata del II stadio valutare l'opportunità di un parto operativo, comunque se non vi è arresto della progressione della parte presentata, la soladurata superiore ai limiti di normalità del II stadio non è mandataria per un parto operativo.

La motivazione per cui si decide di accelerare il II stadio o l'indicazione al parto operativo devono essere esplicitati in cartella o nel partogramma.


C5 Periodo espulsivo: (II Stadio) regolare 35

In caso di taglio cesareo urgente o parto operativo è raccomandata la misurazione del Ph fetale del cordone ombelicale alla nascita; tale raccomandazione va integrata con iprotocolli locali sull'esecuzione del Ph fetale alla nascita, eventualmente presenti.

C6 Nascita: adattamento alla vita extrauterina e prime cure al neonato

Si definisce in buone condizioni il neonato che alla nascita presenta le seguenti condizioni:

buon tono muscolare;• buona reattività (pianto o respiro spontaneo regolare);• frequenza cardiaca fetale > 100 battiti/min.•

Per il neonato in buone condizioni cliniche alla nascita, sono raccomandati:

contatto pelle a pelle con la madre, unanimemente raccomandato poiché favorisce il bonding, la termoregolazione, l'allattamento al seno e la colonizzazione neonatalecon la flora batterica materna;

•

prevenzione della dispersione di calore e controllo della termodispersione, asciugando il neonato e mantenendolo a contatto pelle a pelle con la madre e coperto;• avvio dell'allattamento al seno il più precocemente possibile dopo la nascita, meglio se entro la prima ora di vita;• rinvio delle prime cure (peso, lunghezza, circonferenza cranica, temperatura, bagnetto) a dopo la prima ora, tranne in quei casi in cui sia la donna a richiedere laseparazione o questa sia necessaria per le condizioni cliniche del neonato;

•

non risulta necessaria l'aspirazione tranne in quei casi in cui sia richiesta dalle condizioni cliniche del neonato, in questo caso vanno adottate tutte le precauzioni delcaso;

•

clampaggio del cordone ombelicale al cessare delle pulsazioni, tranne in quei casi in cui sia richiesto dalle condizioni cliniche del neonato l'allontanamento per erogareassistenza specifica;

•

identificazione madre/neonato attraverso posizionamento bracciale identificativo secondo le indicazioni normative e di comportamento vigenti.•

L'adattamento alle prime due ore di vita del neonato è normale, quando:

mantiene regolare la temperatura cutanea > 36°C;1. mantiene regolare il respiro;2. mantiene regolare il colorito (acrocianosi).3.

Gli interventi assistenziali erogati hanno l'obiettivo di valutare le condizioni cliniche neonatali, realizzare gli interventi raccomandati e favorire/sostenere l'adattamento fisiologicodel neonato alla vita extrauterina.


C6 Nascita: adattamento alla vita extrauterina e prime cure al neonato 36

C7 Secondamento: presa in carico della donna durante il III stadio


Valutazione dei fattori di rischio: attraverso l'osservazione clinica deve essere valutata l'assenza/presenza dei fattori di rischio;• sorveglianza delle condizioni generali della donna: colorito, respiro e sensazioni;• quantificazione della perdita ematica vaginale: si considera fisiologico un secondamento con una perdita ematica < 500 cc la perdita ematica deve essere valutataquantitativamente mediante l'uso di sacchetto graduato.

•

C8 Nascita: III stadio regolare

Definizione:•

il III stadio inizia con l'espulsione del feto e termina con l'espulsione della placenta e degli annessi fetali.

In caso di gestione fisiologica si definisce regolare un secondamento che avviene spontaneamente entro un'ora dall'espulsione del feto, in presenza di perdita ematica regolare ebuone condizioni generali della donna.

In caso di gestione attiva si definisce regolare un secondamento che avviene spontaneamente entro 30 minuti dall'espulsione del feto, in presenza di perdita ematica regolare econdizioni generali della donna.

Diagnosi:•

può essere posta con l'osservazione di segni clinici di avvenuto distacco (sintomi clinici uterini e funicolari) e con l'espulsione della placenta.

Assistenza:•

come già descritto, al III stadio può essere offerta un'assistenza attiva o un'assistenza fisiologica.

Assistenza attiva:somministrazione di uterotonici: ossitocina per via im dopo l'espulsione del feto, 10 UI im ;♦ clampaggio e recisione precoce del cordone ombelicale;♦ trazione controllata del cordone ombelicale.♦

•

Assistenza fisiologica:non utilizzo routinario di farmaci uterotonici;♦ espulsione spontanea della placenta da parte della donna.♦

•


C7 Secondamento: presa in carico della donna durante il III stadio 37

L'assistenza attiva al secondamento riduce il rischio di emorragia post-partum e la durata del secondamento; tale assistenza è indicata in caso di:

emorragia,• mancata espulsione della placenta dopo un'ora,• richiesta della donna di abbreviare la durata del secondamento.•

Alle donne a basso rischio di emorragia post-partum, va applicato un management assistenziale fisiologico.

Dopo l'espulsione della placenta, si procede al controllo dell'integrità degli annessi e alla rilevazione/segnalazione di eventuali anomalie.

La revisione e l'esplorazione routinaria della cavità uterina debbono essere evitate, ma riservate ai casi clinici che lo richiedano per indicazioni specifiche.

C9 Post-partum


Valutazione dei fattori di rischio: attraverso l'osservazione clinica deve essere valutata l'assenza/presenza dei fattori di rischio;• Sorveglianza delle condizioni generali della donna: rilievo perdite ematiche, controllo presenza globo uterino, controllo frequenza cardiaca e pressione arteriosa.•

C10 Post partum regolare?

Definizione:

Si chiama post-partum il periodo di 2 ore che segue all'espulsione della placenta; tale durata è stata stabilita per sorvegliare le condizioni della puerpera.

Diagnosi:

Si definisce fisiologico quel post-partum in cui:

la donna non presenti lacerazioni di III o IV grado;1. la perdita ematica è < 500 cc , PA e FC si mantengono regolari;2. è presente buona contrazione e retrazione uterina;3. vi è assenza di ematoma a carico del perineo o della sutura perineale.4.

Assistenza:


C8 Nascita: III stadio regolare 38

L'assistenza al post-partum ha l'obiettivo di controllare l'evoluzione fisiologica delle 2 ore dopo il parto attraverso l'osservazione attenta della puerpera e la valutazione deiparametri sopra indicati. Trascorse, infatti, 2 ore dall'espulsione della placenta, se non si è manifestata tendenza all'emorragia, tale complicanza non si dovrebbe più verificare.


C10 Post partum regolare? 39

Flow chart D ragionamento clinico "monitoraggio del rischio"

Flow chart D ragionamento clinico "monitoraggio del rischio" 40


Flow chart D ragionamento clinico "monitoraggio del rischio" 41

Legenda flow chart D

D1 Pregressa patologia materna?

Anamnesi patologica remota (principali patologie materne pregresse che possono influenzare o essere influenzate dalla gravidanza):

ipertensione cronica,• diabete tipo I,• cardiopatie congenite e non,• malattie autoimmuni (lupus eritematoso sistemico (LES), sclerodermia ecc.),• trombosi venose profonde e altri eventi vascolari,• nefropatie,• obesità,• infezioni HIV,• malattie neurologiche (epilessia, sclerosi multipla, miastenia),• malattie gastrointestinali (morbo di Crohn, epatopatie).•

D2 Anamnesi ostetrica sfavorevole?

Rischio emergente da anamnesi ostetrica sfavorevole:

poliabortività,• preeclampsia/eclampsia,• diabete gestazionale,• malformazioni fetali,• parto/i pretermine,• morte intrauterina >22 settimane,• ritardo di crescita,• rottura prematura delle membrane (PROM),• distacco di placenta.•

D3 Anamnesi positiva per patologia genetica e/o malformativa?

Nel caso in cui si manifesti un rischio preesistente alla gravidanza o emergente in qualunque momento della gravidanza la paziente, oltre che ricevere le specifiche consulenze,verrà inviata a un follow up più intensivo, modulato sul tipo di patologia riscontrata, all'ambulatorio dedicato alla gravidanza ad alto rischio.


Legenda flow chart D 42

D4 Consulenza genetica

inquadramento diagnostico della patologia o dell'evento negativo;• programmazione a breve termine di eventuali videat di specialisti in altre discipline ai fini dell'inquadramento diagnostico;• identificazione di un eventuale modello di trasmissione della patologia;• valutazione e comunicazione del rischio riproduttivo per una o più patologie genetiche e/o malformative;• eventuale programmazione di approfondimenti clinici e/o specifiche indagini genetiche nei genitori del nascituro e/o in ulteriori familiari del nascituro.•

D5 Patologia monitorizzabile?

Valutazione della possibilità di monitoraggio in gravidanza della patologia in oggetto.

D6 Monitoraggio ecografico II livello e/o indagine genetica

valutazione della modalità di follow-up indicata nello specifico caso;• opportunità e valutazione del rapporto rischio/beneficio del tipo di metodologia di indagine da attuare;• le indagini genetiche prenatali prevedono il prelievo dei villi coriali (trofoblasto) e/o di liquido amniotico e/o di sangue fetale.•

Mediante indagini genetiche prenatali è possibile individuare:

patologie associate ad anomalie cromosomiche numeriche o strutturali.• specifiche patologie monogeniche• specifiche patologie genomiche• specifiche patologie mitocondriali.•

Il follow up ecografico può rappresentare l'unica metodologia per il monitoraggio di una gravidanza ad aumentato rischio malformativo.

Dopo l'ecografia può essere indicata una consulenza con il pediatra e/o il chirurgo pediatra

D7 Consulenza genetica

interpretazione e comunicazione del risultato alla probanda e chiarimenti riguardanti le implicazioni sullo stato di salute del feto e/o pianificazione di ulterioriaccertamenti o videat clinici specialistici;

•

la probanda viene informata sulle possibili opzioni e possibilità terapeutiche;• elaborazione e consegna di relazione di genetica clinica.•


D4 Consulenza genetica 43

D8 Rischio di diabete gestazionale

Il diabete gestazionale è definito come una "anormale tolleranza ai carboidrati, di gravità variabile, rilevata per la prima volta durante la gravidanza. Tale definizione èindipendente dal tipo di terapia e dalla possibilità che possa persistere dopo il parto".

D9 Valutazione medico/infermieristica

Inquadramento diagnostico del metabolismo glicidico:

assente (ovvero se minitest positivo ma curva da carico orale di glucosio 100 g (OGTT) negativo): si rimanda al medico inviante con refertazione.• dubbio (minicarico positivo non seguito da OGTT): viene richiesto OGTT con 100 g per dosaggio di glicemia ogni ora per 3 ore e viene rinviata la valutazione.• presente:

colloquio informativo♦ richiesta eventuali esami chimici aggiuntivi (per esempio dosaggio emoglobina glicata). L'emoglobina glicosilata (HbA1C), malgrado non permetta di farediagnosi di diabete mellito quando i valori ematici sono particolarmente elevati correlano bene con la durata della malattia).

♦

percorso educazionale con infermiera e dietista per l'educazione terapeutica strutturata (consegna del riflettometro, definizione di schema dell'autocontrolloglicemico o self monitoring glucose control (SMGC), attività fisica consigliata, dosaggio dei chetoni sulle prime urine del mattino, controllo domiciliare dellapressione arteriosa, basi di un'alimentazione corretta, individuazione di criticità).

♦

•

Le diverse figure professionali dell'équipe diabetologica forniranno alla persona affetta da diabete mellito gestazionale gli strumenti necessari per l'autogestione della patologiadiabetica (apprendimento della tecnica controllo domiciliare della glicemia e basi per l'autogestione; terapia medica nutrizionale, attività fisica, dosaggio dei chetoni delle urinedel mattino, controllo domiciliare della pressione arteriosa).

La donna affetta da diabete gestazionale sarà inviata al ginecologo curante con relazione dettagliata, normalizzazione delle glicemie a digiuno e postprandiali.

D10 Informazione ed educazione

La gestante viene vista dall'équipe diabetologica in modo cadenzato a seconda della necessità o meno di iniziare terapia insulinica.

Se la gestante viene seguita solo con terapia medica nutrizionale potrà accedere alla struttura ogni 2 settimane con l'automonitoraggio giornaliero della glicemia (SMBG),dosaggio dei chetoni urinari e monitoraggio pressorio e sarà la dietista a decidere il colloquio con il diabetologo.

Se la gestante viene trattata con terapia insulinica accederà settimanalmente con SMBG, dosaggio dei chetoni urinari e monitoraggio pressorio e saranno il diabetologo e ladietista a decidere le visite successive.

A ogni visita verrà redatta una relazione clinica per il ginecologo.


D8 Rischio di diabete gestazionale 44

Flow chart E ragionamento clinico "neonato di madre diabetica"

Flow chart E ragionamento clinico "neonato di madre diabetica" 45


Flow chart E ragionamento clinico "neonato di madre diabetica" 46

Legenda flow chart E

E1 Neonato di madre con diabete di tipo 1

Esistono due diverse situazioni: il nato da madre con diabete di tipo 1 e il nato da madre con diabete gestazionale.

Quando il diabete materno non è ben controllato il neonato presenta precise caratteristiche cliniche e di laboratorio che dipendono dalla sua situazione di iperinsulinemiascatenata dall'aumento della glicemia materna.

Le caratteristiche cliniche e di laboratorio sono le seguenti:

macrosomia (peso superiore al 90° c per l'età gestazionale);1. alterazioni metaboliche: ipoglicemia e ipocalcemia;2. Sindrome da Distress Respiratorio (RDS);3. miocardiopatia ipertrofica;4. nel 6-7% dei casi possono essere presenti malformazioni.5.

Per tutti questi sintomi sono descritti nella legenda i protocolli operativi da adottare.

E2 Monitorizzazione cardiorespiratoria

Monitoraggio cardiorespiratorio: nelle prime 24 ore determinazione della FC, della SaO2, della temperatura corporea e della PA.

E3 Esami del sangue

Esami ematici:

Emocromo,• Glicemia,• Na,• K,• Cl,• Ca,• Mg,• Creatininemia,• Azotemia.•


Legenda flow chart E 47

E4 Dx

Controllo glicemia a livello capillare.

E5 Ipoglicemia

Definizione: glicemia < 40 mg/dl

E6 Protocollo specifico: ipoglicemia

Se glicemia tra 30 e 40 mg/dl alimentazione precoce e controllo della glicemia dopo 2 ore.

Se glicemia < 30 mg/dl fleboclisi glucosata al 10% alla velocità di 6-8 mg/Kg/ min.

Monitoraggio della glicemia ogni 2 ore fino alla stabilizzazione del valore (>45 mg/dl).

E7 Protocollo specifico: anomalie congenite

Ecografia cerebrale.• Ecografia renale.• Rx scheletro.• Consulenza genetica.•

E8 Protocollo specifico: RDS

Diagnosi:

Rx torace,• emogasanalisi.•

Terapia:

O2.• Nasal Continuous Positive Airway Pressure (NCPAP).• Intubazione oro-tracheale.• Surfattante.•


E4 Dx 48

Ventilazione meccanica.•

E9 Protocollo specifico: miocardiopatia ipertrofica

Definizione: ipertrofia ventricolare più evidente a livello del setto e/o della parete libera del ventricolo sinistro con compromissione del riempimento ventricolare per alterazionidella fase di rilasciamento. Vi può essere ostruzione intracavitaria durante la sistole: in tal caso si parla di miocardiopatia ipertrofica ostruttiva.

Consulenza cardiologica,• ecocardiocolordoppler,• monitoraggio della FC, della SaO2tc? e dell'ECG,• controllo diuresi• PA.•

E10 Ipocalcemia

Definizione: calcemia < 7 mg/dl nel neonato con E.G.<37 settimane; calcemia <8 mg/dl nel neonato con E.G.>o= 37 settimane; oppure Ca++ < 3 mEq/l.

E11 Protocollo specifico: ipocalcemia

Se asintomatica Ca gluconato al 10% per os alla dose di 40-60 mg/kg/die.

Se sintomatica Ca gluconato al 10% in infusione e.v. continua alla dose di 40-60 mg/Kg/die.

Monitoraggio calcemia.


E8 Protocollo specifico: RDS 49

http://scf.gosp.it/twiki/bin/edit/GovernoClinico/SaO2tc?topicparent=GovernoClinico.PcAPriValutazioneDelRischioInGravidanza

Flow chart Organizzativa

Flow chart Organizzativa 50

Note Flow - chart Organizzativa - Pratiche Cliniche (P)

P1 Visita − prescrizioni − valutazione esami

Setting di cura Ambulatorio

Ginecologo

Raccolta anamnesi familiare, personale e ostetrica, visita, prescrizione esami, compilazione della cartella ambulatoriale, auscultazione del battito cardiaco fetale (BCF) sepermesso dall'epoca gestazionale, valutazione del rischio e decisione sulle procedure successive da attuare (follow up ambulatoriale, consulenze, ricovero).

Prescrizioni terapeutiche se necessarie.

Informazione sulle possibilità di diagnosi prenatale e in caso di emergenti fattori di rischio, informazione accurata sui comportamenti più adeguati da tenere e sugli eventi la cuicomparsa deve indurre la paziente a recarsi al pronto soccorso.

Infermiere ambulatorio

Raccolta documentazione clinica e amministrativa, misurazione PA e peso, trascrizione, su registro ambulatoriale, dei dati della paziente, delle prescrizioni e delle prestazionirichieste durante la visita.

Informazioni generiche di tipo igienico-alimentare per la donna in gravidanza.

Documentazione prodotta Cartella ambulatoriale consegnata alla paziente e nota informativa sulla diagnosi prenatale con sottoscrizione della donna sui test che ha deciso dieffettuare in gravidanza.

Rischi correlati Informazione incompleta o assente alla donna sui test da effettuare e i comportamenti da adottare.Obiettivi/traguardi

sanitariInquadramento e valutazione dell'andamento della gravidanza.

P2 Consulenza specifica (genetica)

Setting di cura Ambulatorio


Note Flow - chart Organizzativa - Pratiche Cliniche (P) 53

Ginecologo

Indicazione a consulenza genetica.• Consulenza pre-amniocentesi con prescrizione terapeutica (antibiotici) e definizione del rischio legato alla procedura.• Prelievo liquido amniotico.• Ecografia di controllo.• Prescrizione profilassi anti-D se paziente Rh negativa.•

Ostetrica

Accoglienza della paziente,• espletamento delle procedure amministrative,• controllo epoca gestazionale,• somministrazione Immunoglobuline anti-D,• predisposizione agenda futuri appuntamenti,• indicazioni relative a norme igieniche e comportamentali.•

Genetista clinico

Consulenza genetica con elaborazione albero genealogico,• somministrazione consenso informato,• stima del rischio riproduttivo,• definizione della procedura diagnostica più idonea,• valutazione dei risultati dei test effettuati,• compilazione di relazione clinica riguardante la patologia riscontrata.•

Biologo specialista in Genetica medica

Indagini di citogenetica, citogenetica molecolare e genetica molecolare.

Chirurgo pediatra

Valutazione patologie malformative di interesse chirurgico.

Documentazioneprodotta

Consenso informato, referto indagini genetiche o di biologia molecolare, referto ecografico, relazione di genetica clinica.

Rischi correlati Aborto, rottura delle membrane, amniotite.


Ginecologo 54

Obiettivi/traguardisanitari

Diagnosi prenatale malattie genetiche. In caso di patologie diagnosticate, counseling per consentire processo decisionale da parte della coppia nellascelta del percorso successivo (aborto terapeutico, proseguimento della gravidanza).

P3/P4 Consulenza specifica (diabetologica) / monitoraggio + esami

Setting di cura Ambulatorio/Dh diabetologico

Diabetologo

Raccolta anamnesi patologica remota, prossima, familiare e fisiologica,• prescrizione esami,• decisione sulle procedure successive da attuare (follow up ambulatoriale o ricovero in Day Hospital),• compilazione della cartella clinica informatizzata.•

La gestante ricoverata in Day Hospital per tutta la durata della gravidanza, viene sottoposta a ogni accesso a un rinforzo educazionale con l'équipe diabetologica.

Se le glicemie capillari domiciliari non sono a target (digiuno ≥ 95 e dopo 1 ora dal pasto ≥ 140 mg/dl) la paziente inizierà un altro percorso educazionale in cui è prevista lacapacità di autogestione domiciliare della terapia insulinica.

Infermiere

Accoglienza presso il Servizio di Diabetologia:

colloquio di accoglienza per definizione delle esigenze della gestante,• inserimento dei dati nella cartella clinica informatizzata,• compilazione della cartella infermieristica,• consegna della documentazione al medico diabetologo,• misurazione della pressione arteriosa e del peso corporeo,• educazione terapeutica strutturata:

automonitoraggio capillare della glicemia, della chetonuria e della glicosuria,♦ •

compilazione del diario glicemico.•

Dietista

Compilazione dello schema dietetico,• pianificazione dei pasti e compilazione del diario alimentare,• sostituzioni isoglicidiche e importanza della fibra alimentare,•


Chirurgo pediatra 55

tabelle di composizione degli alimenti,• counting dei carboidrati.•

Documentazione prodotta Relazione per il medico curante. Contratto con la paziente con obiettivi da raggiungere.Rischi correlati Rischi correlati a errori inerenti il trattamento.

Obiettivi/traguardisanitari

Motivazione della paziente all'adesione al percorso di cura (rispetto degli appuntamenti per i controlli ambulatoriali, diario alimentare e diautocontrollo debitamente compilati).Lavoro in team (diabetologo, infermiere, dietista, psicologa).Follow up del diabete gestazionale dopo l'espletamento del parto.

P5 Preparazione e valutazione per interruzione terapeutica di gravidanza

Setting di cura (Dh L.194)

Entro 15 settimane è possibile effettuare l'interruzione (IVG terapeutica) in Day Hospital.

Oltre 15 settimane la signora viene messa in lista d'attesa (si apre la preospedalizzazione) e si organizza il ricovero.

Ginecologo

90 gg - datazione della gravidanza tramite ecografia, apertura cartella clinica con attenzione particolare all'anamnesi, certificazione per l'aborto.

> 90 gg - consulenza psichiatrica e consulenza genetica se non eseguite in precedenza. Consenso informato.

Infermiere preospedalizzazione L.194

apertura preospedalizzazione,• ecg,• prenotazione intervento in DH,• prelievi,• informazioni riguardo l'eventuale ricovero.•

Anestesista

Visita e valutazione esami,• somministrazione questionario anamnestico,• eventuale attivazione di consulenze specifiche,•


Dietista 56

consenso informato anestesiologico.•

Materiale sanitario, dispositivi medici, farmaci di impatto economico rilevante (es. protesi, stent, farmaci biologici) Immunoglobuline anti D (parto-gamma).Documentazione prodotta Cartella clinica di DH.

P6 ricovero per interruzione terapeutica di gravidanza(L.194)

Setting di cura Ginecologia

Ginecologa

Compilazione cartella clinica,• valutazione della completezza della documentazione e della scheda D12 del ministero della sanità,• acquisizione consenso informato (IVG specifico),• opuscolo informativo in varie lingue.•

Si procede con taglio cesareo in caso di asma bronchiale.

Anestesista

Prescrizione e somministrazione di antibiotico terapia,• monitorizzazione,• induzione anestesia,• risveglio ed eventuale assistenza.•

Materiale sanitario, dispositivi medici, farmaci di impatto economico rilevante (es. protesi, stent, farmacibiologici)

Prostaglandine (cervidil, cytotec - misoprostol) (off label) R.U.486

Documentazione prodotta Cartella clinicaRischi correlati Rottura d'utero (fattori di rischio: pregressi cesarei).

Allergie, epilessia accidenti cardiovascolari.Obiettivi/traguardi sanitari L'interruzione di gravidanza

P7 Ricovero/Osservazione per parto


Anestesista 57

Setting di cura Ostetricia e Ginecologia degenza

Ginecologo

Valutazione delle condizioni cliniche della paziente;• valutazione dell'andamento della gravidanza;• valutazione dell'epoca gestazionale e del peso fetale stimato in base alle ecografie effettuate in gravidanza e alla visita;• valutazione dei monitoraggi cardiotocografici;• valutazione delle situazione locale (caratteristiche della cervice, parte presentata, integrità del sacco amniotico, presenza o assenza di contrazioni). Per gravide oltre iltermine decisione sulle modalità di espletamento del parto: induzione del travaglio o taglio cesareo.

•

Infermiere Ostetricia e Ginecologia

Controllo degli esami consegnati dalla paziente al ricovero,• effettuazione ECG se non effettuato in precedenza,• prelievi per esami ematochimici se necessari,• controllo PA e temperatura.•

Ostetrica

Effettuazione del monitoraggio cardiotocografico.• Valutazione delle pazienti in travaglio iniziale (spontaneo o indotto) per decidere il timing di invio in sala parto o valutare la comparsa di complicanze (sanguinamenti,alterazioni del BCF ecc)

•

La paziente viene informata sulle decisioni cliniche riguardo al travaglio e alla modalità del parto. Si prendono in considerazione eventuali richieste della donna. Si cerca diportare avanti il processo decisionale clinico in accordo con la paziente.

In caso di eventi acuti che costringono a procedure d'urgenza si informano i familiari sulle condizione della madre e del feto/neonato appena la situazione lo consente.

Materiale sanitario, dispositivi medici, farmaci di impatto economicorilevante (es. protesi, stent, farmaci biologici)

Farmaci per induzione del travaglio (dinoprostone, ossitocina)

Documentazione prodotta Cartella clinica, scheda infermieristicaRischi correlati Induzione inappropriata del travaglio (per esempio: macrosomia fetale non evidenziata o sospettata

prima dell'induzione) o al contrario indicazione inappropriata al taglio cesareo (diagnosi di macrosomiacon feto normopeso alla nascita).Valutazione inappropriata del monitoraggio cardiotocografico (elevata variabilità interosservatore).

Obiettivi/traguardi sanitari Espletamento del parto con modalità adeguata al caso clinico


Setting di cura Ostetricia e Ginecologia degenza 58

P8 Valutazione/Osservazione

Setting di cura PS Ostetrico Ginecologico

Ginecologo

Raccolta anamnestica prevalentemente relativa all'andamento della gravidanza.• Visita ostetrica con valutazione delle modificazioni della cervice, della parte presentata (testa, podice, altro) e del livello della parte stessa, dello stato delle membrane(integre, sospetta rottura, rottura certa).

•

In caso di sospetta rottura effettuazione del PROM test (diagnosi di rottura delle membrane).

In caso di rottura certa valutazione del liquido amniotico (chiaro, tinto di meconio ecc).

Valutazione del monitoraggio cardiotocografico e dell'attività contrattile. Se necessario la paziente viene rivalutata dopo 1 ora per evidenziare modificazioni di qualcunodei suddetti parametri e quindi si decide per ricovero in reparto o invio a domicilio.

•

Comunicazione dell'esito degli esami effettuati. In caso di accesso in assenza di travaglio indicazioni alla paziente sui segni che indicano un travaglio attivo (frequenza eintensità delle contrazioni, rottura delle membrane, perdite ematiche).

•

Infermiere PS

Inserimento dati anagrafici della paziente,• triage,• misurazione PA,• prelievo di sangue (se richiesti esami ematochimici).•

Ostetrica

Rilevamento del BCF,• visita ostetrica se la paziente lamenta forti contrazioni,• esecuzione del monitoraggio cardiotocografico.•

Documentazione prodotta Cartella di PS (GIPSE) comprensiva di tracciato cardiotocografico, esami ematochimici ed eventuale ecografia (se effettuata)Rischi correlati Ricoveri inappropriati per falsi travagli (pazienti con prodromi che poi non esitano in un travaglio attivo).

Obiettivi/traguardi sanitari Ricoveri appropriati di pazienti in travaglio attivo.


P8 Valutazione/Osservazione 59

P9 Parto spontaneo e/o in analgesia

Setting di cura: Sala Parto

Ginecologo

Visita ostetrica,• verifica dell'andamento del travaglio,• verifica delle condizioni materne e fetali,• valutazione CTG,• eventuale nulla osta per partoanalgesia,• valutazione accertamenti diagnostici eseguiti,• aggiornamento della cartella clinica,• eventuale episiotomia, episiorrafia e riparazione lacerazioni perineali,• informazione alla donna, alla coppia e ai parenti sull'andamento del travaglio/parto e sulle procedure correlate al percorso clinico-assistenziale del travaglio/parto a bassorischio.

•

Anestesista

valutazione accertamenti diagnostici eseguiti,• aggiornamento della cartella clinica e controllo del consenso informato all'anestesia,• esecuzione anestesia e verifica dell'effetto del governo antalgico per l'anestesia epidurale,• descrizione delle pratiche anestesiologiche nella cartella anestesiologica,• informazione alla donna e ai parenti.•

Neonatologo

Visita neonatologica,• compilazione cartella neonatale.•

Ostetrica

Visita ostetrica,• verifica dell'andamento del travaglio e del benessere materno-fetale,• esecuzione CTG,• posizionamento della gestante per l'espletamento del parto e dell'eventuale sutura,• eventuale episiotomia, episiorrafia e riparazione lacerazioni vaginali,•


P9 Parto spontaneo e/o in analgesia 60

assistenza al parto e al neonato fisiologico,• sostegno al primo contatto madre/neonato e sorveglianza del post-partum,• identificazione madre/neonato con posizionamento bracciale identificativo,• aggiornamento della cartella clinica, compilazione cartellino neonatale, registrazione del parto,• consegna attestazione di nascita,• informazione alla gestante e ai parenti.•

Infermiere sala parto

Accoglienza e identificazione della partoriente,• controllo parametri vitali,• posizionamento accesso venoso,• preparazione e somministrazione della terapia farmacologia,• posizionamento della gestante per parto,• compilazione scheda infermieristica,• trasferimento della paziente nel reparto di degenza.•

Materiale sanitario, dispositivi medici, farmaci di impatto economicorilevante (es. protesi, stent, farmaci biologici)

Farmaci: ossitocina, metilergometrina, mepivacaina.

Documentazione prodotta Cartella clinica con :scheda infermieristica,cartellino neonatale,registrazione parto (registro CEDAP e attestazione di nascita).

Rischi correlati Identificazione madre/neonato: posizionamento del bracciale identificativo senza aver eseguitola relativa procedura di identificazione madre/neonato.

Obiettivi/traguardi sanitari Benessere materno-fetale.

P10 Parto Cesareo urgente ed elettivo

Setting di cura: Sala Parto/Sala Operatoria

Ginecologo

Visita ostetrica,• verifica delle condizioni materne e fetali,• aggiornamento della cartella clinica• acquisizione consenso informato,•


Ostetrica 61

intervento di taglio cesareo,• descrizione dell'intervento chirurgico sul registro operatorio,• informazioni alla donna e ai familiari sulle modalità di espletamento del parto, sulle condizioni cliniche della gestante e del feto, su tutte le procedure assistenzialipreviste nel percorso clinico di espletamento del taglio cesareo.

•

Anestesista

aggiornamento della cartella clinica e acquisizione consenso informato all'anestesia,• pratica anestesiologica,• descrizione della pratica anestesiologica nella cartella anestesiologica,• informazione alla donna e ai parenti.•

Ostetrica

Visita ostetrica,• verifica delle condizioni materno-fetali,• assistenza all'intervento,• assistenza al neonato e sostegno al primo contatto madre/neonato,• identificazione madre/neonato con posizionamento bracciale identificativo,• controllo della puerpera,• registrazione del parto e cartellino neonatale• aggiornamento della cartella clinica,• informazioni ai parenti e consegna attestazione di nascita.•

Neonatologo

Visita neonatologica,• compilazione cartella neonatale.•

Infermiere Sala Parto

Accoglienza e identificazione della partoriente,• tricotomia del sito chirurgico e posizionamento catetere vescicale,• rilievo parametri vitali,• esecuzione terapia prescritta,• trasporto e posizionamento della gestante in camera operatoria,• preparazione del materiale necessario per l'anestesia e collaborazione durante la pratica anestesiologica,• conta strumentario chirurgico, dei taglienti e delle garze chirurgiche all'inizio e alla fine dell'intervento,•


Ginecologo 62

trasferimento della paziente in sala risveglio e successivamente nel reparto di degenza.•

Materiale sanitario, dispositivi medici, farmaci diimpatto economico rilevante (es. protesi, stent,

farmaci biologici)

Farmaci:- ranitidina e metoclopramide, mepivacaina, marciana iperbarica 0,5%, sufentanil, fentanest, morfina e petidina,naropina, tiopental sodico, succinilcolina cloruro, cisatracuro besilato, bromuro di vecuronio 10 mg, intrastigmina,midazolam, fentanil, atropina solfato, propofol, ossitocina, metilergometrina.

Documentazione prodotta Cartella clinica con:consenso informato ostetrico-ginecologico e anestesiologico,cartellino neonatale,registrazione del parto (registro CEDAP e attestazione di nascita),atto operatorio,scheda infermieristica.

Rischi correlati Identificazione madre/neonato: posizionamento del bracciale identificativo senza aver eseguito la relativa procedura diidentificazione madre/neonato;errore di conteggio di ferri, taglienti e garze.

Obiettivi/traguardi sanitari Benessere materno-fetale.

P11 Ricovero puerperio

Setting di cura: Ostetricia e Ginecologia degenza (standard: 2 giorni per parto spontaneo, 3 giorni per taglio cesareo)

Ginecologo

Valutazione quotidiana delle condizioni cliniche,• prescrizioni terapeutiche,• prescrizione esami post-partum,• valutazione esami effettuati,• prescrizione terapia con immunoglobuline anti-D se incompatibilità Rh madre neonato,• inibizione della lattazione se controindicazioni all'allattamento,• visita dimissione e controllo ferita chirurgica o sutura vaginale,• dimissione protetta se la paziente necessita di ulteriori controlli,• informazione sulle condizioni alla dimissione e sui controlli successivi.•


Infermiere Sala Parto 63

Anestesista

Valutazione delle pazienti che riferiscono sintomi riconducibili all'anestesia (cefalea, dolore nel sito dell'iniezione ecc.)

Infermiere ostetricia e ginecologia

Somministrazione terapia, prelievi,• controllo diuresi e parametri vitali,• mobilizzazione della paziente,• igiene,• medicazioni della ferita chirurgica,• informazione sull'esistenza di un centro per l'allattamento presso l'ambulatorio ginecologico dove la donna si può rivolgere in caso di difficoltà.•

Ostetrica

Controllo quotidiano involuzione uterina e lochiazione,• igiene della donna,• assistenza e supporto all'allattamento,• controllo del seno.•

Documentazione prodotta Cartella clinica con:scheda infermieristica e consenso somministrazione immunoglobuline anti-D (se necessaria)

Rischi correlati - Comparsa di complicanze successive alla dimissione (febbre, infezione ferita chirurgica, ritenzione frammenti di placenta o membrane).- Mancata somministrazione profilassi anti-D.

Obiettivi/traguardi sanitari - Dimissione precoce.- Favorire e incoraggiare l'allattamento al seno.

P12 Degenza neonato

Setting di cura: Nido

Neonatologo

Predisposizione piano di assistenza medico.


Anestesista 64

Infermiere nido

Predisposizione piano di assistenza infermieristica:

raccolta dati,• valutazione dei problemi,• ipotesi di soluzione e predisposizione dei materiali,• attuazione degli interventi,• verifica.• accoglienza dei genitori secondo protocollo stabilito con colloquio con il personale medico e infermieristico,• consegna libretto predisposto di reparto con tutte le notizie utili, contatti telefonici, eventuali indirizzi e sedi di associazioni di volontariato per le persone indigenti•

Documentazione prodotta Cartella clinica e scheda infermieristica.Obiettivi/traguardi sanitari Benessere del neonato e coinvolgimento dei genitori, come una unica entità, neonato/genitori.

P13 Degenza

Setting di cura: TIN/Patologia neonatale

Neonatologa

Predisposizione piano assistenza medico.

Infermiere TIN/Patologia neonatale

Predisposizione piano di assistenza infermieristica:

raccolta dati,• valutazione dei problemi,• ipotesi di soluzione e predisposizione dei materiali,• attuazione degli interventi,• verifica.• accoglienza dei genitori secondo protocollo stabilito con colloquio con il personale medico e infermieristico• consegna libretto predisposto di reparto con tutte le notizie utili, entrata per allattamento, consegna latte materno, contatti telefonici, eventuali indirizzi e sedi diassociazioni di volontariato per le persone indigenti, recupero vestiario per neonati.

•

Documentazione prodotta cartella clinica e scheda infermieristica.


Infermiere nido 65

ICD 9 CM Diagnosi e procedureICD 9 CM (International Classification of Diseases - 9th revision - Clinical Modification 2007 versione italiana)

CODICE* ICD9 CM DIAGNOSI640 Perdita ematica nella fase iniziale della gravidanza641 Perdita ematica antepartum, abruptio placentare e placenta previa642 Ipertensione complicante la gravidanza, il parto e il puerperio643 Vomito incontrollabile in gravidanza644 Minaccia o travaglio di parto precoce645 Gravidanza ritardata646 Altre complicazioni della gravidanza non classificate altrove647 Manifestazioni infettive e parassitarie nella madre classificabili altrove, ma complicanti la gravidanza, il parto o il puerperio648 Altre manifestazioni morbose in atto della madre classificate altrove, ma complicanti la gravidanza, il parto o il puerperio648.83 Diabete mellito gestazionale649 Altre manifestazioni morbose in atto della madre complicanti la gravidanza, il parto o il puerperio**650 Parto normale651 Gravidanza multipla652 Posizione e presentazione anomala del feto653 Sproporzione654 Anomalie degli organi e dei tessuti molli della pelvi655 Anomalia fetale, conosciuta o sospetta che influenza il trattamento della madre656 Altri problemi fetali e placentari e fetali che interferiscono con il trattamento della madre657 Polidramnios658 Altri problemi collegati alla cavità amniotica e alle membrane659 Altre indicazioni per l'assistenza o l'intervento relativo al travaglio e al parto, non classificate altrove660 - 669 Complicazioni che avvengono principalmente nel corso del travaglio e del parto740 - 759 Malformazioni congenite760 - 763 Cause materne di morbosità e mortalità perinatale766.0 Macrosomia del neonato dovuto a gestazione prolungata769 Sindrome da distress respiratorio neonatale775.0 Sindrome del neonato di madre diabetica

ICD 9 CM Diagnosi e procedure 66



775.4 Ipocalcemia e ipomagnesiemia neonatali775.6 Ipoglicemia neonataleV.27.0 Parto semplice nato vivoV27.1 Parto semplice nato morto775.1 Diabete mellito neonatale*Per una codifica più dettagliata delle diagnosi è necessario utilizzare i codici a cinque cifre.

**Nuovi codici dall'aggiornamento 2007

CODICE* ICD9 CM PROCEDURE67.51 Cerchiaggio trans addominale della cervice68.4 Isterectomia addominale totale69.02 Dilatazione e raschiamento dell'utero a seguito di parto o aborto69.09 Altra dilatazione o raschiamento dell'utero70.21 Vaginoscopia70.91 Altri interventi sulla vagina72-75 Interventi ostetrici72 Parto con forcipe,ventosa e parto podalico73 Altri interventi di induzione o di assistenza al parto74 Taglio cesareo ed estrazione del feto75 Altri interventi ostetrici88.71 Diagnostica ecografica del capo e del collo88.72 Diagnostica ecografica del cuore88.76 Diagnostica ecografica addominale e retroperitoneale93.82 Terapia educazionale93.90 Respirazione a pressione positiva continua (CPAP)96.04 Inserzione di tubo endotracheale96.71 Ventilazione meccanica continua per meno di 96 ore consecutive96.72 Ventilazione meccanica continua per 96 ore consecutive o più*Per una codifica più dettagliata delle procedure è necessario utilizzare i codici a quattro cifre.


ICD 9 CM Diagnosi e procedure 67



Indicatori di volume, processo, esitoI dati 2009 indicano la situazione prima dell'avvio del percorso.

I dati 2010 si riferiscono al periodo di elaborazione del percorso che, sperimentato e approvato, viene monitorizzato periodicamente dall'anno 2011.

N. INDICATORE FONTE ANNO VALORE VALORESTANDARD

OBIETTIVO

1 N. parti totali GOSP 2009 32732010 36662011 3574

2 N. parti con taglio cesareo/parti totali GOSP 2009 1431/3273(43,7%)

2010 1567/3666(42,7%)

2011 1489/3574(41,6%)

3 N. parti con taglio cesareo primario/parti senza taglio cesareo pregresso GOSP 200920102011

4 N. parti spontanei GOSP 2009 18422010 20992011 2085

5 N. parti spontanei senza intervento strumentale GOSP 2009 15582010 18632011 1374

6 N. parti operativi effettuati GOSP 2009 682010 612011 74

7 N. partoanalgesie Data Base UO 2009 8602010 10572011

8 N. interruzioni terapeutiche di gravidanza / anno GOSP 2009 118

Indicatori di volume, processo, esito 68









2010 1512011 147

9 N. pazienti ricoverate con minaccia di parto pretermine/anno GOSP 2009 2472010 2892011 308

10 N. gestanti con diabete gestazionale ricoverate in DH GOSP 2009 312010 72011 2

11 N. neonati con "Sindrome del neonato da madre diabetica" GOSP 2009 92010 102011 3

12 N. ricoveri post 41 settimane GOSP 2009 232010 52011 62

13 N. parti cesarei/N. ricoveri post 41 settimane GOSP 2009 15/23(65%)

2010 4/5(80%)

2011 22/62(35,5%)

14 N. parti cesarei dopo induzione /N. ricoveri post 41 settimane GOSP 2009 2/23(8,7%)

2010 0/5(0%)

2011 12/62(19,3%)

15 N. cesarei con pregressa induzione/N. parti cesarei GOSP 2009 2/1439(0,13%)

2010 1/1559(0,06%)

2011 34/1487(2,3%)

16 N. parti cesarei con ricovero programmato GOSP 2009 4922010 602


Indicatori di volume, processo, esito 69

2011 65017 N. parti cesarei con ricovero programmato in pazienti con pregresso cesareo GOSP/Cartella

clinica2009 2772010 3582011 418

18 N. parti cesarei con ricovero programmato per presentazione podalica o trasversa GOSP 2009 842010 842011 94

19 N. Cartelle cliniche con monitoraggio preinduzione in paziente > 41settimane/campione Cartelle cliniche valutate

GOSP/Cartellaclinica

2011* n.r.

20 N. Cartelle cliniche con partogramma/campione Cartelle cliniche valutate Cartella clinica 2011 0/15* non rilevato

[1] World Health Organization (WHO). Managing Complication in Pregnancy and Childbirth. A guide for midwives and doctors. Normal labour and delivery, 2003World HealthOrganization (WHO). Safe motherhood. Care in normal pregnancy: a practical guide, 1996 (Revisione Narrativo).

[2] The Royal College of Midwives: Evidence based guidelines for midwives-led care in labour. Midwifery Practice Guidelines No. Issue Date: January 2005 (Linea Guida EBM);NICE. Intrapurtum care. London (UK), 2007

[3] Hodnett ED, Downe S, Edwards N, Walsh D. Home-like versus conventional institutional settings for birth. Cochrane database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. Art. No:CD000012. DOI: 10. 1002/14651858. CD000012. Pub2 (Revisione sistematica).

[4] Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No: CD003766.DOI: 10. 102/14651858. CD003766. Pub2 (Revisione sistematica).

[5] World Health Organization (WHO). Managing Complication in Pregnancy and Childbirth. A guide for midwives and doctors. Normal labour and delivery, 2003 RegioneEmilia Romagna. Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali. Agenzia Sanitaria Regionale Centro per la valutazione dell'Efficacia dell'assistenza sanitaria (CeVEAS). Lasorveglianza del benessere fetale in travaglio di parto. Linee guida basate su prove di efficacia, 2004.

[6] Servizio Sanitario Regionale Emilia-Romagna. Appropriatezza dell''assistenza al travaglio e al parto. Gruppo Provinciale. Reggio Emilia, 2008

[7] NICE. Intrapurtum care. London (UK), 2007; Raccomandazioni OMS- Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. Ginevra, 2006.


Indicatori di volume, processo, esito 70...........................................................................................................................................................................................................................................................................................1

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