Cateterismo della vena ombelicale

La cateterizzazione dei vasi ombelicali (CVO) è una tecnica molto utile, spesso insostituibile in sala parto durante la rianimazione neonatale e nei reparti di terapia intensiva/sub-intensiva/patologia neonatale. Malgrado la semplicità di realizzazione può provocare, anche se molto raramente, complicanze letali. Perché ciò non avvenga bisogna quindi sempre tenere a mente alcune regole fondamentali, che andranno poi scrupolosamente applicate nella pratica. Indicazioni Le indicazioni primarie al posizionamento di un catetere nella vena ombelicale sono la rianimazione farmacologica in sala parto e la necessità di effettuare la exanguino-trasfusione (EXT). Indicazioni secondarie sono l’infusione di soluzioni, farmaci e l’effettuazione di prelievi ematici. Controindicazioni al posizionamento di un catetere venoso ombelicale (CVO) sono: l’onfalite, l’onfalocele la enterocolite necrotizzante (NEC) e la peritonite. Anatomia della vena ombelicale Nel neonato a termine la vena ombelicale (VO) (Fig.1-2). è lunga 2-3 cm e ha un diametro di 4-5 mm. Dall’ombelico decorre in alto e leggermente verso destra, dove sbocca nel ramo sinistro della vena porta dopo aver generato molti grandi rami intraepatici che si distribuiscono direttamente nel parenchima epatico. Il condotto venoso dell’Aranzio è una prosecuzione della vena ombelicale, origina dal ramo sinistro della vena porta proprio di fronte allo sbocco della vena ombelicale. Alla nascita il dotto venoso è lungo 2-3 cm con un diametro di 4-5 mm, è localizzato fra il lobo destro e sinistro del fegato nel piano sagittale mediano del corpo. Sbocca, con le vene epatiche, nella vena cava inferiore (VCI). Dopo la nascita per la legatura della vena ombelicale si determina l’esclusione del condotto venoso di Aranzio e la sua successiva obliterazione che, inizialmente funzionale diviene poi anatomica fra il 30° e il 90° giorno di vita, per la trasformazione in legamento venoso. La porzione intraaddominale della vena ombelicale, per un processo di obliterazione che si completa entro il 3° mese di vita, si trasforma nel legamento rotondo del fegato. Precauzioni

• La punta del catetere deve essere posizionata lontano dall’origine delle vene epatiche, dalla vena porta e dal forame ovale. Il CVO deve essere nel dotto venoso o nella VCI. Se il catetere non progredisce evitare forzature. In situazioni di emergenza per somministrare farmaci indispensabili (non iperosmolari) posizionare la punta a 2-3 cm dal piano cutaneo e prima di infondere verificare se c’è reflusso di sangue.

• Prima di una EXT verificare mediante radiografia (Rx) o ultrasonografia (US) la posizione del CVO, la EXT non va effettuata se il CVO è nelle vene epatiche o nel sistema della vena porta.

• Il CVO, una volta fissato, può solo essere sfilato. • Evitare l’infusione di soluzioni ipertoniche attraverso un CVO in posizione periferica. • Non lasciare il catetere aperto esposto alla pressione atmosferica per il rischio di embolia gassosa.

Equipaggiamento Garze sterili 10x10 Sol. Fisiologica Soluzione antisettica Fascette Cuffia Raccoglitore urine Mascherina Seta con ago 00 Camice sterile Cerotto Guanti sterili Rubinetti Telino sterile Prolunghe Ferri sterili Pompa da infusione/Elastometro Siringhe Lampada per illuminazione Catetere Cateteri Il catetere ideale dovrebbe essere: biocompatibile, non trombogeno, non degradabile, chimicamente inerte, apirogeno, morbido, solido, non endotelio lesivo, avere alto rapporto diametro interno/esteno, radiopaco, resistente alle infezioni, con connessioni esterne trasparenti, con connessioni Luer-Look. I CVO sono realizzati generalmente in polivinil cloruro, poliuretano e silicone (non devono essere impiegati i sondini per alimentazione per l’elevato rischio di trombosi).

Solitamente si utilizzano cateteri di calibro 5 French (Fr) per neonati di peso <3.500 g, e 8 Fr se il peso è ≥3.500 g (esistono in commercio anche altri calibri: 2,5-4-6-7 Fr). Per l’EXT si usano cateteri 5 o 7 Fr dotati di fori laterali per ridurre il rischio di lesione della sottile parete della vena cava contro la punta del catetere. Al termine della procedura il catetere va rimosso e sostituito con un normale catetere ombelicale. I cateteri possono essere a un solo lume (vantaggi: minore superficie e quindi minore rischio potenziale di trombosi) o a più lumi (vantaggi: riduzione dei punti di accesso vascolare, possibilità di infondere contemporaneamente soluzioni incompatibili; svantaggi: maggiore superficie e quindi maggiore rischio potenziale di trombosi). Il calibro minimo di un catetere a più lumi è 4Fr. Il catetere non perfuso in continuo o la seconda via del catetere devono essere riempiti con soluzione fisiologica (SF) ed eparina (0,5-1 UI di eparina sodica per ml di SF). Il volume da introdurre deve essere di poco superiore alla capacità del catetere (indicata sulla confezione). Prima di utilizzare il catetere rimuovere la soluzione eparinizzata e fare un lavaggio con SF. Procedura Il cateterismo della vena ombelicale deve essere effettuato da personale esperto con competenze accertate ed è necessario rispettare rigorosamente tutte le norme di asepsi. Preparare il materiale necessario (vedere equipaggiamento) e immobilizzare il neonato. La procedura non è dolorosa ma anche la semplice immobilizzazione può provocare fastidio e pertanto è doveroso mettere in atto tutte le misure possibili per assicurare il maggior confort del neonato quali somministrazione di soluzione glucosata al 33% per os, contenimento, ciuccio e riscaldamento per evitare il raffreddamento. Monitorizzate la frequenza cardiaca e la saturazione (alzare il volume dell’allarme del cardiomonitor o del saturimetro) e il colorito delle estremità. Calcolare la lunghezza di inserimento del catetere utilizzando dei nomogrammi (Fig.3). basati sulla lunghezza del neonato o sulla distanza spalla-ombelico. La posizione della punta del catetere può essere centrale, al di sopra del diaframma, alla giunzione fra VCI e atrio destro (T9 e T10) (Fig.4), oppure periferica (Fig.5), a 2-3 cm dal piano cutaneo, prima del fegato. La punta del catetere deve essere lontana dall’origine dei vasi epatici dalla vena porta e dall’atrio destro. Effettuare una preliminare antisepsi del moncone e della cute circostante con clorexideina o con iodopovidone. Indossare maschera e cuffia, lavarsi le mani e indossare camice e guanti sterili. Disinfettare il moncone e la cute circostante (5 cm) con garze sterili imbevute di soluzione antisettica e coprire il moncone con altre garze sterili imbevute di soluzione antisettica. Posizionare il telo sterile sull’addome del neonato lasciando visibili gli arti inferiori e aprire il pacco dei ferri (Fig.6). Riempire sterilmente due siringhe da 10 ml con S.F., verificare l’integrità del catetere e riempirlo con SF e lasciare la siringa collegata (se presenti, riempire anche le altre vie del catetere e chiuderle con tappi sterili). Afferrare il moncone con le pinze e sollevarlo dal campo sterile. Stringere delicatamente le pinze emostatiche o il laccio ombelicale alla base del moncone (gelatina di Warton). Tagliare il moncone orizzontalmente con un bisturi (o con la forbice) a circa 1-1,5 cm dalla cute, evitare sezioni rasenti la cute. Allontanare la parte tagliata del moncone dal campo sterile. La vena può sanguinare più delle arterie perché non ha pareti contrattili. Una pressione locale è sufficiente per arrestare il sanguinamento Controllare il sanguinamento stringendo il laccio o le pinze emostatiche. Tamponare il moncone con garza senza strofinare per non alterare l’anatomia del moncone. Visualizzare la vena ombelicale (beante con pareti sottili solitamente alla periferia del moncone ombelicale). Afferrare il moncone con una o due pinze dentate e inserire delicatamente le punte della pinza senza denti nel lume della vena e rimuovere ogni coagulo. Introdurre il catetere per 2-3 cm dal piano cutaneo indirizzandolo verso l’alto. Aspirare delicatamente dalla siringa e se c’è reflusso di sangue continuare a inserire il catetere fino alla distanza predeterminata. Se si aspira sangue con difficoltà può esserci un coagulo sulla punta del catetere: sfilare il catetere mantenendo l’aspirazione, rimuovere il coagulo e reinserire il catetere. Se si incontra resistenza prima di aver introdotto il catetere alla distanza desiderata é probabile che il catetere sia penetrato nel sistema portale o si sia incuneato in un ramo intraepatico della vena ombelicale. Sfilare il catetere a 2-3 cm dal piano cutaneo, ruotarlo delicatamente e reinserirlo per tentare di far passare la punta nel dotto venoso. Se tutti i tentativi di posizionare centralmente il catetere falliscono lasciare il catetere a 2-3 cm dal piano cutaneo. Se il catetere è nel sistema portale si può provare a lasciarlo in questa posizione e inserire un nuova catetere nello stesso vaso; poi rimuovere il primo catetere (successo del 50%). Fissare il catetere con punti di sutura applicati sulla gelatina di Warton e mai sulla cute (Fig.7-8-9). Il catetere non si deve spostare in dentro o in fuori rispetto alla posizione desiderata. In alternativa i punti di sutura sul moncone possono essere applicati prima dell’introduzione del catetere e stretti dopo l’introduzione del catetere. In attesa della verifica radiografica della posizione della punta effettuare una medicazione provvisoria con garze sterili e cerotto e infondere esclusivamente SF. Se, dopo la radiografia, il catetere non è nella posizione desiderata si può solamente sfilarlo di alcuni cm per posizionarlo perifericamente. Talvolta se la posizione non è chiara può essere necessario effettuare una radiografia in proiezione laterale. Effettuare la medicazione definitiva (Fig.10) con cerotto semipermeabile trasparente o con garza sterile e cerotto. Se la punta del CVO è in VCI, come nel caso dei cateteri venosi centrali, il catetere può essere utilizzato per infondere soluzioni e farmaci con elevata osmolarità, pH non fisiologico o irritanti; il calibro della vena e l’elevato flusso ematico consentono, infatti, un’adeguata emodiluizione. È possibile quindi somministrare attraverso un CVO centrale soluzioni più concentrate (Soluzioni glucosate >10%, Nutrizione parenterale) e farmaci acidi

(gentamicina, vancocina) o basici (ampicillina) o irritanti (vancocina, amfotericina) che se infusi in un vaso periferico danneggerebbero le pareti della vena e potrebbero provocare danni da infiltrazione/stravaso. Se la punta del CVO è in posizione periferica la possibilità di infondere queste soluzioni e questi farmaci è limitata perchè il calibro e il flusso ematico nella VO sono inferiori rispetto alla VCI e, soprattutto, per il rischio di una localizzazione impropria del catetere all’interno dei vasi epatici (vena porta, diramazioni intraepatiche della VO, vene epatiche). Gestione del catetere Il catetere deve essere mantenuto pulito (lavaggi prima e dopo le infusioni o i prelievi), i set di infusione (anche raccordi, rubinetti e tappi) devono essere sostituiti ogni 72 ore (ogni 24 ore se si somministrano lipidi). Le porte di accesso al sistema devono essere sempre pulite con alcool 70% o con clorexidina. La medicazione con cerotto semipermeabile trasparente deve essere cambiata (con tecnica sterile) solo se sporca o non aderente. La medicazione effettuata con garza sterile e cerotto deve essere sostituita ogni 48 ore. Non vanno usate pomate o creme antibiotiche topiche sul moncone perché aumentano il rischio di infezioni fungine o resistenze antimicrobiche. Durata del cateterismo Il CVO va rimosso appena possibile se è periferico, può essere mantenuto fino a 14 giorni se in posizione centrale e gestito in modo asettico, la rimozione deve essere immediata se si sospetta una complicanza. Rimozione del catetere Eliminare la medicazione, detergere e disinfettare il moncone. Tagliare il filo di sutura facendo attenzione a non ledere il catetere. Estrarre delicatamente il catetere e controllarne l’integrità. Se si desidera effettuare la coltura della punta tagliare la punta con forbici o bisturi sterili e raccoglierla in una provetta sterile da inviare per l’esame colturale. Se si verifica sanguinamento esercitare una pressione locale per alcuni minuti. Medicare con garza sterile fissata con cerotto. Tenere il neonato supino per alcune ore e controllarlo frequentemente per evidenziare un eventuale sanguinamento dal moncone.

Complicanze • INFETTIVE • TROMBOEMBOLICHE • POSIZIONE ANOMALA NEL CUORE O GRANDI VASI

o Aritmie o Versamento pericardico/Tamponamento cardiaco (Perforazione cardiaca) o Endocardite trombotica o Infarcimento emorragico dei polmoni o Idrotorace

• CATETERE NEL SISTEMA PORTALE o Aritmie o Perforazione del colon o Necrosi epatica o Cisti epatiche

• ALTRE (rare) o Perforazione del peritoneo o Ipertensione portale o Fibrillazione ventricolare o Masse fungine in atrio destro o Ischemia delle dita o Pneumopericardio

Infezioni Si definisce infezione catetere correlata una batteriemia o fungemia (da prelievo periferico) in un paziente portatore di un catetere venoso centrale (CVC) con segni clinici di sepsi e assenza di altre possibili fonti di infezione con, in aggiunta, o una coltura positiva del catetere per lo stesso germe dell’emocoltura (semiquantitativa ≥15 cfu o quantitativa ≥102 cfu), o un tempo positivizzazione coltura CVC vs emocoltura periferica >2h (stesso germe) o una coltura positiva con metodo quantitativo con ≥ 5:1 ratio CVC vs emocoltura periferica (stesso germe). L’infezione è causata dalla migrazione della flora cutanea dal sito di inserimento lungo il catetere con colonizzazione di quest’ultimo. Altre cause di colonizzazione sono la contaminazione del raccordo, del catetere al momento dell’inserimento, l’infusione di soluzioni inquinate, la colonizzazione del catetere per via ematogena da siti distanti di infezione. L’incidenza varia fra 3,7 e 10 per 1000 giorni catetere. Il confronto fra le diverse incidenze è ostacolato dalla difficoltà nel definire l’infezione, dalla diversità delle tecniche di inserimento e di manutenzione del catetere e dalla non omogeneità della popolazione in esame. Il rischio di infezione catetere correlata nei pazienti con CVO è sovrapponibile a quello dei pazienti con altri tipi di cateteri centrali con però una maggiore prevalenza di infezioni localizzate nel fegato e nel cuore. Complicanze trombo-emboliche Le complicanze trombo-emboliche sono in relazione a lesioni dell’endotelio vasale (catetere o proprietà delle soluzioni infuse), riduzione del flusso ematico (catetere, policitemia), ipercoagulabilità (superficie del catetere, trombofilia, infezioni, coagulazione intravasale disseminata). Le complicanze sono a carico del fegato se il fenomeno è limitato al sistema portale oppure nel circolo polmonare e poi in tutti gli organi se si verifica nel dotto venoso. La prognosi è in genere buona se la diagnosi è tempestiva e se il catetere viene rimosso subito. La mortalità è più elevata se la trombosi si verifica in atrio destro o nella vena cava superiore (VCS). Posizione anomala nel cuore o nei grossi vasi Il catetere ombelicale dalla VCI può raggiungere l’atrio dx, la VCS (Fig.11,12), il ventricolo dx, oppure, attraverso il forame ovale, passare nell’atrio sn e da qui nel ventricolo sn e nelle vene polmonari. Un CVO nelle camere cardiache provoca per lo più un’aritmia che si risolve con la retrazione del CVO nella corretta posizione. Molto più rara ma potenzialmente letale è la perforazione cardiaca dovuta alle sostanze iperosmolari infuse che danneggiano l’endocardio provocano necrosi transmurale e trombosi con diffusione dei fluidi nel pericardio e tamponamento cardiaco. Un CVO nelle vene o nelle arterie polmonari può provocare atelectasia, emorragia, infarto polmonare e idrotorace. Catetere nel sistema portale La localizzazione nel sistema portale è la più frequente posizione anomala di un catetere venoso ombelicale (Fig.13,14) e può essere responsabile di gravi danni epatici. I meccanismi ipotizzati per l’instaurarsi del danno sono vari. La trombosi delle vene epatiche e/o l’infusione di soluzioni ipertoniche o irritanti inducono lesioni epatiche, necrosi,

calcificazioni, cavernoma della vena porta, ipertensione portale. Le soluzioni ipertoniche e/o la lesione diretta del catetere possono provocare perforazione dei vasi epatici, stravaso nel cavo peritoneale e ascite o emoperitoneo. L’occlusione dei vasi mesenterici può causare NEC o perforazione del colon.

Fig. 1 Organizzazione generale della circolazione fetale (Anatomia Umana III Ed edi-ermes milano 1991)

Fig. 2 Rappresentazione schematica dell’anatomia della vena ombelicale

Fig. 3 Nomogramma per il calcolo della lunghezza del catetere venoso da introdurre per localizzare la punta a livello della cupola diaframmatica. Modificato da Dunn PM.

Lunghezza neonato

Fig. 4 CVO in VCI (freccia rossa), sopra la giunzione atrio dx-VCI: deve essere sfilato di circa 1 cm. CAO (frecce bianche) a livello di T7 in buona posizione

Fig. 5 CVO in posizione pre-epatica (L2)

Fig. 6 Ferri per il cateterismo della vena ombelicale. a1= forbice; a2= bisturi; b1 pinza con denti; b2= pinza atraumatica; b3= pinza senza denti; c1= pinza Kelly; c2= pinza Kocher; d= porta aghi.

a2

a1

b3

b2

d

c1

b1

c2

Fig. 7 Come apporre i punti di sutura (E= entrata; U= uscita)

E

U

E

U

Fig.8 Come ancorare il catetere al moncone ombelicale

Fig. 9 Fissaggio ad acca

Avvolgere i due capi del filo intorno al catetere e fare un doppio nodo.

I due capi del filo devono essere di uguale lunghezza sui due lati del moncone.

Avvolgere i due capi del filo intorno al catetere e fare un doppio nodo.

Fare un doppio nodo

Fare un secondo nodo più in alto

Controllare che il catetere sia ben fissato. Tagliare i due capi del filo

Fig. 10 Medicazione

Fig. 11 CVO nella vena cava superiore

Fig. 12 CVO localizzazione nel cuore o nei grandi vasi

Fig. 13 CVO in un ramo sinistro della vena porta

Fig. 14 CVO nel sistema della vena porta