Azienda Ospedaliera Ospedale S. Salvatore Pesaro U.O. Chirurgia Generale e Vascolare Direttore: Dr....
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Azienda Ospedaliera “Ospedale S. Salvatore” PesaroAzienda Ospedaliera “Ospedale S. Salvatore” PesaroU.O. Chirurgia Generale e VascolareU.O. Chirurgia Generale e Vascolare
Direttore: Dr. Costantino ZingarettiDirettore: Dr. Costantino Zingaretti
DIAGNOSI PRECOCE DELL’EARLY GASTRIC CANCERDIAGNOSI PRECOCE DELL’EARLY GASTRIC CANCER
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO
Montecatini Terme, 25-28 maggio 2005Montecatini Terme, 25-28 maggio 2005
EARLY GASTRIC CANCEREARLY GASTRIC CANCER
CHIRURGIAGENERALE e VASCOLARE
• Carcinoma limitato alla mucosa o sottomucosa indipendentemente dalla presenza di metastasi linfonodali
• Attualmente rappresenta il 50% dei casi di cancro gastrico nelle casistiche giapponesi Ikeda Y, Br J Surg Gen 2005
• Nelle casistiche occidentali l’incidenza dello stadio T1 è tra 17-32% Brennan MF, Surg Oncol Clin N Am 2002
• La sopravvivenza a 10 anni è strettamente legata allo stato linfonodaleT1a (EGC intramucoso): 2% N+T1b (EGC sottomucoso): 20% N+
Roukos DH, Canc Treat Rev 2000
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICODELL’ EARLY GASTRIC CANCERDELL’ EARLY GASTRIC CANCER
CHIRURGIAGENERALE e VASCOLARE
GASTRECTOMIA D2
RESEZIONI ENDOSCOPICHE
(EMR / ESD)
“LESS INVASIVE SURGERY”
LINFECTOMIA MODIFICATA
LIMITED SURGERY
CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
LINFONODO SENTINELLA
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICODELL’ EARLY GASTRIC CANCERDELL’ EARLY GASTRIC CANCER
CHIRURGIAGENERALE e VASCOLARE
GASTRECTOMIA D2
RESEZIONI ENDOSCOPICHE
(EMR / ESD)
“LESS INVASIVE SURGERY”
LINFECTOMIA MODIFICATA
LIMITED SURGERY
CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
LINFONODO SENTINELLA
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICODELL’ EARLY GASTRIC CANCERDELL’ EARLY GASTRIC CANCER
GASTRECTOMIA D2GASTRECTOMIA D2
CHIRURGIAGENERALE e VASCOLARE
La gastrectomia standard con linfectomiaè indicata nei pz. con infiltrazione della sottomucosa, sebbene circa l’80% di questi risulterà N0
Takashi I, World J Surg 2002
In letteratura è descritta una percentuale dicarcinoma superficiale plurifocale fino al 51%
Friesen G, Surgery 1962
Nei pz giovani, con EGC ad elevato rischio di metastasi linfonodale garantisce una elevata percentuale di guarigioneT1bTipo DiffusoNeoplasia EstesaTipo Pen A sec Kodama
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICODELL’ EARLY GASTRIC CANCERDELL’ EARLY GASTRIC CANCER
CHIRURGIAGENERALE e VASCOLARE
GASTRECTOMIA D2
RESEZIONI ENDOSCOPICHE
(EMR / ESD)
“LESS INVASIVE SURGERY”
LINFECTOMIA MODIFICATA
LIMITED SURGERY
CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
LINFONODO SENTINELLA
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICODELL’ EARLY GASTRIC CANCERDELL’ EARLY GASTRIC CANCER
RESEZIONE ENDOSCOPICARESEZIONE ENDOSCOPICA
CHIRURGIAGENERALE e VASCOLARE
POLIPECTOMIA
STRIP BIOPSY
EMR-C
EMR-L
Endoscopic Mucosal Resection
EMR
Endoscopic Sub-Mucosal Dissection
ESD
Gastrointestinal Endosc 2003
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICODELL’ EARLY GASTRIC CANCERDELL’ EARLY GASTRIC CANCER
RESEZIONE ENDOSCOPICARESEZIONE ENDOSCOPICA
CHIRURGIAGENERALE e VASCOLARE
VALUTAZIONE• MARGINI LATERALI
• INVASIONE SOTTOMUCOSA• INVASIONE LINFATICA/VASCOLARE
FOLLOW-UP
(CURATIVA)
CHIRURGIA
(NON CURATIVA)
CANDIDATO ALLA RESEZIONE ENDOSCOPICA
E’ IL PZ. A BASSO RISCHIODI METASTASI LINFONODALE
• TUMORE INTRAMUCOSO• TUMORE BEN DIFFERENZIATO
• DIAMETRO < 2 CM• LESIONE NON ULCERATA
(Hyung WJ, J Surg Onc 2004)
FONDAMENTALE • ENDOSCOPIA
• ECO-ENDOSCOPIA• ANATOMO PATOLOGO
da Gotoda T, Congresso GIRCG Forlì Apr 2004
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICODELL’ EARLY GASTRIC CANCERDELL’ EARLY GASTRIC CANCER
CHIRURGIAGENERALE e VASCOLARE
GASTRECTOMIA D2
RESEZIONI ENDOSCOPICHE
(EMR / ESD)
“LESS INVASIVE SURGERY”
LINFECTOMIA MODIFICATA
LIMITED SURGERY
CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
LINFONODO SENTINELLA
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICODELL’ EARLY GASTRIC CANCERDELL’ EARLY GASTRIC CANCER
““LESS INVASIVE SURGERY”LESS INVASIVE SURGERY”
CHIRURGIAGENERALE e VASCOLARE
L’ESECUZIONE DI UN INTERVENTO “MENO INVASIVO” RICHIEDE UNA
SCRUPOLOSA VALUTAZIONE PRE ed
INTRAOPERATORIA DEI PARAMETRI T
ED N
• E’ POSSIBILE OTTENERE R0 SE pN+
• LA “LESS INVASIVE SURGERY” GARANTISCE
GLI STESSI BENEFICI DELLACHIRURGIA STANDARD CON RIDUZIONE DELLA
MORTALITA’E MORBILITA’
Shimoyama S, World J Surg, Gen 2005
“CONVENTIONAL SURGICAL TREATMENT”: GT / GST D2
“LIMITED SURGERY”: DISSEZIONE MENO ESTESA
Guidelines JGCS 2001
LINFOADENECTOMIAMODIFICATA
RIDUZIONE DELLA RESEZIONE GASTRICA
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICODELL’ EARLY GASTRIC CANCERDELL’ EARLY GASTRIC CANCER
““LESS INVASIVE SURGERY”LESS INVASIVE SURGERY”Linfoadenectomia modificataLinfoadenectomia modificata
CHIRURGIAGENERALE e VASCOLARE
D1 MODIFICATA D2 MODIFICATA
LINFOADENECTOMIA DELLE STAZIONI
1° LIVELLO + N° 7 (ln art. gastrica sx)
LESIONI INTRAMUCOSE, NON PALPABILI cN0 < 1,5 cm SE TIPO INTESTINALE
< 1 cm SE TIPO DIFFUSO
LINFOADENECTOMIA DELLE STAZIONI 1° LIVELLO + N° 7-8-9 (ln art. gastrica sx – art.
epatica comune - tripode celiaco)
LESIONI SOTTOMUCOSE cT1cN0 > 1,5 cm SE TIPO INTESTINALE >
1 cm SE TIPO DIFFUSO
Shimoyama S, Less Invasive Surgical Strategies for EGC World J Surg, Gen 2005
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICODELL’ EARLY GASTRIC CANCERDELL’ EARLY GASTRIC CANCER
““LESS INVASIVE SURGERY”LESS INVASIVE SURGERY”Limited SurgeryLimited Surgery
CHIRURGIAGENERALE e VASCOLARE
RESEZ. LOCALE PYLORUS PRESERVING GASTRECTOMY
RESEZ. SEGMENTARIA
• STESSE INDICAZIONI DELLA EMR • ESAME ESTEMPORANEO DEI LN PERILESIONALI E DEI MARGINI
RECIDIVA LOCALE SE LA RESEZIONE E’ ONCOLOGICAMENTE INADEGUATA
PYLORUS PRESERVING GASTRECTOMY
con LINFECTOMIA D2 MODIFICATA
• LESIONI 1/3 MEDIO-INF ; DIAMETRO MAX 2 cm• cT2cNO • MARGINE DISTALE 4,5 cm DAL PILORO
Shimoyama S, Indications for P.P.G. Arch Surg Nov 2003
Shimoyama S, Less Invasive Strategies World J Sur Gen 2005
Takashi Y, Limited surgery for gastric Lancet Onc Jul 2003
Shibata C, Outcomes after P.P.G. World J Sur, Dic 2004
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICODELL’ EARLY GASTRIC CANCERDELL’ EARLY GASTRIC CANCER
CHIRURGIAGENERALE e VASCOLARE
GASTRECTOMIA D2
RESEZIONI ENDOSCOPICHE
(EMR / ESD)
“LESS INVASIVE SURGERY”
LINFECTOMIA MODIFICATA
LIMITED SURGERY
CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
LINFONODO SENTINELLA
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICODELL’ EARLY GASTRIC CANCERDELL’ EARLY GASTRIC CANCER
““LESS INVASIVE SURGERY”LESS INVASIVE SURGERY”Chirurgia Laparoscopica Chirurgia Laparoscopica
CHIRURGIAGENERALE e VASCOLARE
LAPAROSCOPIC LOCAL
RESECTIONLAPAROSCOPIC WEDGE RESECTION (LWR)
INTRAGASTRIC MUCOSAL RESECION (IGMR)
• NEOPLASIA INTRAMUCOSA
• DIAMETRO < 25 mm (15 mm SE DEPRESSO)
• EMR INCOMPLETA O DIFFICOLTOSA
NO LWR: SE NEOPLASIA SULLA PARETE POSTERIORE
NO IGMR: SE NEOPLASIA SULLA PARETE ANTERIORE
Japan 1991-2001: 260 IGMR
1428 LWR
Kitano S, Current status of laparoscopic gastrectomy:Review World J Surg Dic 2004
LWR
IGMR
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICODELL’ EARLY GASTRIC CANCERDELL’ EARLY GASTRIC CANCER
““LESS INVASIVE SURGERY”LESS INVASIVE SURGERY”Chirurgia Laparoscopica Chirurgia Laparoscopica
CHIRURGIAGENERALE e VASCOLARE
LAPAROSCOPIC ASSISTED
DISTAL GASTRECTOMY
(LADG)
GUIDELINES JGCA
• NEOPLASIA MUCOSA cN0
• INVASIONE SOTTOMUCOSA cN0
* In caso di EMR incompleta
Japan 1991-2001: 2600 LADG
* Kitano S, World J Surg Dic 2004
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICODELL’ EARLY GASTRIC CANCERDELL’ EARLY GASTRIC CANCER
““LESS INVASIVE SURGERY”LESS INVASIVE SURGERY”LN Sentinella LN Sentinella
CHIRURGIAGENERALE e VASCOLARE
NESSUNA CORRELAZIONE TRA MICROMETASTASI E SOPRAVVIVENZA A 5-10 ANNI
Morgagni P, World J Surg 2003
NON E’ APPLICABILE NEL CANCRO GASTRICO PER LA FREQUENZA DI “SKIP METASTASES”
Maruyama K, Lang Arch Surg 1999
UNA VALIDAZIONE MULTICENTRICA SU LARGA
SCALA DEL Ln SENTINELLA NELLE NEOPLASIE G.I.
E’ ESSENZIALE Kitagawa Y, Ann Surg Oncol Mar 2004
DETERMINA L’ESTENSIONE DELLA DISSEZIONE LINFONODALE NELL’EGC
Miwa K, Br J Surg 2003
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICODELL’ EARLY GASTRIC CANCERDELL’ EARLY GASTRIC CANCER
““LESS INVASIVE SURGERY”LESS INVASIVE SURGERY”
CHIRURGIAGENERALE e VASCOLARE
MINIMALLY INVASIVE SURGERY FOR GASTRIC TUMORS
Kitano S, Shiraishi N, Surg Clin North Am Feb 2005
STUDI MULTICENTRICI RANDOMIZZATI
SONO NECESSARI PER LA VALUTAZIONE
DEL FOLLOW-UP A BREVE E LUNGO
TERMINE
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICODELL’ EARLY GASTRIC CANCERDELL’ EARLY GASTRIC CANCER
““LE LINEE GUIDA”LE LINEE GUIDA”
CHIRURGIAGENERALE e VASCOLARE
STADIO I
ENDOSCOPIC MUCOSAL RESECTION LAPAROSCOPIC SURGERY
GASTRECTOMIA MODIFICATA D1/D2 GASTRECTOMIA D2 + “FUNCTION PRESERVATION” +“FUNCTION PRESERVATION”
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICODELL’ EARLY GASTRIC CANCERDELL’ EARLY GASTRIC CANCER
““LE LINEE GUIDA”LE LINEE GUIDA”
CHIRURGIAGENERALE e VASCOLARE
50% DEI PZ PRESENTA UNA LESIONE LOCALMENTE AVANZATA
UNA RESEZIONE A SCOPO CURATIVO R0 E’ REALIZZABILE SOLO NEL 50% DEI CASI
LE TECNICHE ENDOSCOPICHE E LA “LESS INVASIVE SURGERY” NON SONO APPLICABILI ROUTINARIAMENTE NEGLI U.S.A. A CAUSA DELLA BASSA INCIDENZA DI E.G.C.
IL LORO UTILIZZO NON E’ RACCOMANDATO AL DI FUORI DI STUDI CLINICI ED E’ RISERVATO AI CENTRI CON ELEVATA ESPERIENZA
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICODELL’ EARLY GASTRIC CANCERDELL’ EARLY GASTRIC CANCER
““LA PRATICA CLINICA”LA PRATICA CLINICA”
CHIRURGIAGENERALE e VASCOLARE
NEOPLASIE DISTALI GST “PREFERRED”NEOPLASIE PROSSIMALI GT “RECOMMENTED”
Dicken BJ, Gastric adenocarcinoma: review and considerations for future directions Gen 2005
MARGINI DI RESEZIONE 5 cm NEL TIPO INTESTINALE10 cm NEL TIPO DIFFUSO
GASTRECTOMIA CON LINFECTOMIA ESTESA (D2) E’ LA PROCEDURA DI SCELTA IN CENTRI SPECIALIZZATI
McCulloch P, Gastrectomy with extended lymphadenectomy for primary treatment of gastric cancer (Sistematic Review) Gen 2005
TRIALS RANDOMIZZATI “LINFECTOMIA D1 vs D2” NEGLI STADI II-III SONO GIUSTIFICATI
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICODELL’ EARLY GASTRIC CANCERDELL’ EARLY GASTRIC CANCER
NOSTRA ESPERIENZA Lug 1997 – Apr 2005
CHIRURGIAGENERALE e VASCOLARE
TOTALE PZ. OPERATI 339ETA’ 30-100 aaADENOCARCINOMI 297 (87%)
GASTRECTOMIA TOT 218 (73%)
GRS/GST 32 (10%)
DEGAST 11 (4%)
L.E. 32 (11%)
GEA 4 (2%)
LINFECTOMIA D2 / D2-3 73% (31 ln)
INTERVENTI 71 pz ALLARGATI (23.9%)
MILZA 37MILZA + PANCREAS 16FEGATO (II-III sgt) 3COLON 4ESOFAGO 10ESOFAGO + MILZA 1
INTERVENTI ESEGUITI PER ADENOCARCINOMA
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICODELL’ EARLY GASTRIC CANCERDELL’ EARLY GASTRIC CANCER
NOSTRA ESPERIENZA Lug 1997 – Apr 2005
CHIRURGIAGENERALE e VASCOLARE
RESEZIONE RO 79.3%
MORTALITA’ GLOBALE (339pz): 2,4% (8 pz)
5 complicanze non correlate - 2 embolie polmonari (1 GEA M+ / 1 GRS T3N+)- 1 IMA (GT T2N0)- 1 MOF ( GRS T3N+ urg. per shock emorragico)- 1 trombosi arteriosa splancnica diffusa (GT T3N+)
3 complicanze correlate - 1 fistola pancreatica (GRS T4N+)- 1 peritonite post op. (GST T2N0)- 1 fistola anastomosi piede (GT +spleno-pancr. T3N+)
MORTALITA’ GLOBALE GRUPPO GT (218pz) : 1.3% (3 pz)
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICODELL’ EARLY GASTRIC CANCERDELL’ EARLY GASTRIC CANCER
NOSTRA ESPERIENZA Lug 1997 – Apr 2005
CHIRURGIAGENERALE e VASCOLARE
STADIAZIONE
STADIO pT1 13%
!Pz N + 61%
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICODELL’ EARLY GASTRIC CANCERDELL’ EARLY GASTRIC CANCER
CONCLUSIONI
CHIRURGIAGENERALE e VASCOLARE
L’INCIDENZA DELL’EGC NELLA NOSTRA REALTA’E’ DRAMMATICAMENTE BASSA
LA CURA DEL CANCRO GASTRICO E’ UNA CHIRURGIA RADICALE R0
LA SCARSA ESPERIENZA NEL TRATTAMENTO DELLE FORME PRECOCI DEL CANCRO GASTRICO NON CONSENTE DI PROPORRE UN TRATTAMENTO
ALTERNATIVO ALLA CHIRURGIA STANDARD BASATA SUI CRITERI DELLA RADICALITA’
ONCOLOGICA
SOLO NELLE FORME INIZIALI SI PUO’ GARANTIRE AL PZ UNA ALTA PROBABILITA’ DI GUARIGIONE
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICODELL’ EARLY GASTRIC CANCERDELL’ EARLY GASTRIC CANCER
CONCLUSIONI
CHIRURGIAGENERALE e VASCOLARE
I PZ. AFFETTI DA CANCRO GASTRICO HANNO UNA SOLA CHANCE CHIRURGICA
UN SECONDO INTERVENTO CHIRURGICO NON E’ MAI POSSIBILE,
ECCETTO QUANDO LA RECIDIVA E’ LOCALIZZATA NELLO STOMACO
I PZ. AFFETTI DA CANCRO GASTRICO HANNO UNA SOLA CHANCE CHIRURGICA
UN SECONDO INTERVENTO CHIRURGICO NON E’ MAI POSSIBILE,
ECCETTO QUANDO LA RECIDIVA E’ LOCALIZZATA NELLO STOMACO