AUDIT CLINICO SULLA GESTIONE DEL METABOLISMO MINERALE IN EMODIALISI

XVII ANNUAL MEETING NEPHROCARE

Dott. Pasquale EspositoProf. Antonio Dal Canton

      U.O. Nefrologia, Dialisi e Trapianto

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo e Università di Pavia

Disegno dell’AUDIT CLINICO

1. DEFINIRE L’OGGETTO DELL’AUDIT

2. STABILIRE I TARGET

3. RACCOGLIERE I DATI

1. ELABORARE UNA STRATEGIA DI MIGLIORAMENTO

DISEGNO DELL’AUDIT

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Preferibilmente deve riguardare aspetti:

• di grande rilievo clinico• di semplice rilevazione• di analisi immediata• fonte di importanti conseguenze

FASE 1. SCELTA DELL’OGGETTO DELL’AUDIT

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Rilevanza clinica CKD-MBD

Block GA, Klassen PS, Lazarus JM et al. Mineral metabolism, mortality, and morbidity in maintenance hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 2208–2218

Rilevanza clinica CKD-MBD

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Linee Guida K-DOQI 2003 Linee Guida KDIGO 2009

Target KDOQI 2003 KDIGO 2009

PTH (pg/ml) 150-300 X 2-9 v.n.

P (mg/dl) 3,5-5,5 entro v.n.

Ca (mg/dl) 8,4-9,5 entro v.n.

Ogni Centro lasciato libero di definire i propri Target che dovevano essere dichiarati prima dell’audit

FASE 2. DEFINIZIONE DEI TARGET TERAPEUTICI

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• Popolazione La popolazione di studio è costituita da pazienti in trattamento

emodialitico regolare presso i Centri di dialisi partecipanti. • Selezione campione La selezione del campione di pazienti da analizzare è stata

casuale, in base a un numero prefissato di soggetti (20% della popolazione dialitica per ciascun centro). Massimo 20 pazienti/centro

FASE 3. RACCOLTA DEI DATI

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Scheda raccolta dati

- Caratteristiche demografiche e cliniche- Comorbidità- Storia dialitica- Esami di laboratorio (PTH, Ca, P, ALP, 25OHvitD, Alb, EGA)- Esami strumentali- Adeguatezza dialitica- Terapia farmacologica- Compliance alla terapia (giudizio del Medico)

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FASE 3. RACCOLTA DEI DATI

Scheda raccolta dati

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Svolgimento dell’Audit

• Al momento dell’audit sono state analizzate le schede compilate paziente per paziente

• Sono state individuate le cause di fallimento nel raggiungimento dei target terapeutici

• Sono stati elaborati dagli auditori, insieme ai medici del Centro, consigli specifici di intervento

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FASE 4.ANALISI DEI RISULTATI

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DATI CENTRI e PAZIENTI

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Coinvolti 29 Centri in:

-Sicilia (2)

- Campania (20)

- Molise (1)

- Lazio (4)

Pazienti sottoposti ad audit: 288

Schede dati analizzate secondo il seguente algoritmo

Il paziente è in target per gli indicatori scelti dal Centro?

si

E’ possibile ottimizzare la terapia farmacologica?(ad es. riducendo i farmaci a alto costo)

no

Analisi delle motivazioni (ad es. compliance, errori di labor, etc)

Cosa possiamo fare per migliorare i risultati?Proposte concrete

Necessità di rivalutazione nel tempo14

Analisi delle motivazioni

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A. Valutazione generale del paziente (anagrafica, età dialitica, comorbodità)

B. Valutazione della dialisi

C. Valutazione della dieta

D. Valutazione terapia farmacologica

E. Compliance

Nei soggetti non in target

VALUTAZIONI COMPLESSIVE

Pazienti totali analizzati= 288

Pazienti risultati non in target per Ca, P o PTH= 118 (39%)

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MOTIVI DI INSUCCESSO

STRATEGIE SUGGERITE 

MODULARE BAGNO DI DIALISI O INCREMENTARE EFFICIENZA DIALITICA

ESEGUIRE ESAMI DI APPROFONDIMENTO

CONSULTO/VALUTAZIONE DIETETICA

CONSULTO PSICOLOGICO

MODULARE TP FARMACOLOGICA

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FASE 5.CONCLUSIONI E CONSIDERAZIONI

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CRITICITA’ EMERSE

Dall’analisi dei dati raccolti e dalla discussione sono emerse alcune criticità:

LEGATE AL CENTRO

1.Non uniformità delle LG

2.Incertezza sui dati forniti dal laboratorio (in particolare il PTH).

Dubbi sul modalità di raccolta e trasporto del campione.

3.La vitamina D 25OH viene dosata e usata in pochi centri

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CRITICITA’ EMERSE

Dall’analisi dei dati raccolti e dalla discussione sono emerse alcune criticità:

LEGATE ALLA GESTIONE CLINICA

1.In alcuni casi uso di farmaci non conforme alle linee guida

2.In generale difficoltà nella gestione della polifarmacoterapia

3.Difficoltà nella valutazione del grado di compliance alla terapia

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CRITICITA’ EMERSE

Dall’analisi dei dati raccolti e dalla discussione sono emerse alcune criticità:

LEGATE AL PAZIENTE

1.Scarsa compliance alla terapia

2.Condizioni socio-economico-culturali

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SUGGERIMENTI E RIFLESSIONI (I)Dalla discussione con i colleghi dei Centri Dialisi sono derivati suggerimenti utili a superare le “barriere” al successo terapeutico:

1.Stabilire un rapporto più stretto con i colleghi dei Laboratori di Analisi

2.Definire e verificare protocolli certi e standardizzati per il prelievo e il trasporto del PTH.(in Nephrocare esistono protocolli aziendali-sono rispettati? vanno rivisti?)

3.Porre maggiore attenzione al dosaggio e supplementazione della 25OH vitamina D

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SUGGERIMENTI E RIFLESSIONI (II)

4.Investire sulla formazione dei Medici e degli Infermieri (Annual Meeting!)

4.Attuare strategie per migliorare la compliance:

-Educare i pazienti e i parenti (incontri collegiali ?) -Considerare counselling dietistico e psicologico -Valorizzare il ruolo dell’infermiere come punto di riferimento dei pazienti

Stabilire la figura di un responsabile per l’educazione nutrizionale e la compliance?

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ESEMPI DI INTERVENTO- Intervento motivazionale

PROGRAMMA DI INTERVENTO

FASE 1.

Incontri preliminari del personale del Centro Dialisi (infermieri, tecnici, dietisti) con esperti di interventi motivazionali che vertevano su: modalità di comunicazione, strumenti per stimolare il cambiamento e aumentare la fiducia in se stessi.Almeno 1 incontro al mese per i 3 mesi precedenti l’inizio dello studio.

FASE 2.

Interventi sui pazienti (discutendo esami, dieta, situazione familiare) durante le sedute di dialisi o in momenti separati.

25Russell CL, et al. Motivational Interviewing in Dialysis Adherence Study (MIDAS) (2011) Nephrol Nurs J 38(3):229-36

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PROGRAMMA DI INTERVENTO

GRUPPO SPERIMENTALE (41 )

Visita iniziale con un dietista per elaborare menu personalizzati.Indicazioni dietetiche: circa 0.9 – 1 g/kg/die, 30 kcal/kg/die, 800 – 900 mg P/die e 600 mg Ca/die. Particolare attenzione alla presenza di additivi alimentari.Istruzioni personalizzate e orientate verso la dieta Mediterranea.Ogni mese incontro di “richiamo” di almeno 30 minuti.Durata 6 mesi.

GRUPPO DI CONTROLLO (39 )

Indicazioni consuete date nel corso della visita medica

ESEMPI DI INTERVENTO- Intervento sulla dieta

27Lou LM. Dietary intervention focused on phosphate intake in hemodialysis patients with hyperphosphoremia. Clin Nephrol 2012; 77(6):476-83.

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CONSIDERAZIONI FINALI1. L’audit è uno strumento essenziale per identificare le

difficoltà e programmare strategie di intervento.

2. La prescrizione dei farmaci, anche quando adeguata, non è sufficiente per ottenere una gestione ottimale del metabolismo minerale

3. L’intervento deve essere multidisciplinare ma adeguatamente pensato e programmato

4. Il singolo paziente deve essere al centro della nostra attenzione, pertanto la cura dovrà essere necessariamente personalizzata.

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Collaboratori

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G. Pacchiano (NephroCare Napoli) - R. d’Amato (NephroCare Napoli) - V. Di Stasio (NephroCare Napoli) - A.R. Oggero (NephroCare Napoli) - G. Marinelli, A. Cammarota (NephroCare Napoli) - E. De Felice, A. Vacca (NephroCare Napoli) – M.P. Iavarone, G. Pone (NephroCare Napoli) – S. Buglione (NephroCare Somma Vesuviana Napoli) – M. Cioffi (NephroCare Cercola - NA)  - F. Cappabianca, A. M. Frangiosa  (NephroCare Torre del Greco - NA) –G. Bilancio (NephroCare Salerno) - G. Correale (NephroCare Salerno) , P. Granato (Mirabella)- L. Ciaccia, R. Murante, S. Albore, G. Baratta (NephroCare Salerno) - A. De Donato (NephroCare Lancusi Fisciano) - D. Bonanno, E. Guariglia, A. Volzone (NephroCare Battipaglia) - C. Lamberti, A.R. Pizzola, G. Viola (NephroCare  Polla) – M. Pluvio, A.R. Pizzola, G. Viola, E. Prisciantelli (NephroCare Oliveto Citra) - M. Celano - (NephroCare Capaccio) - M.G. Buccino (NephroCare Roccadaspide) - S. Cesare, F. Servillo, A. Peri, S. Cavera, A. Carratello, G. Castiglione, F. Renda, N. Di Marco, M. La Iuppa    (NephroCare Centro Diagnostico e Terapeutico delle Malattie Renali Palermo) - A. Pitti (NephroCare Il Nefrologico Messina)- F. Mirenghi, R. Annecchini (Vomero)- C. Evangelista (Vesuvio)- M. Simeoni, Atella (Venafro)-A .Buono (Pomezia)- A. Ordonez (Roma)- A. Pompili (Cassino)- V. Rossi (Aprilia) 

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