Volume 10

Numero 4 - Anno 2005

A U D I O L O G I A - N E W S L E T T E RA U D I O L O G I A - N E W S L E T T E RNotiziario ufficiale della Società Italiana di Audiologia e Foniatria

In questo numero:

QUADRI AUDIOLOGICI NELLE MALATTIE

DA ACCUMULO LISOSOMIALI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 3

ALTERAZIONI DEL LINGUAGGIO IN UN CASO

DI SINDROME DI KABUKI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 11

IL DISTURBO SEMANTICO-PRAGMATICO

IN ETÀ EVOLUTIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 14

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SOCIETÀ ITALIANA DI AUDIOLOGIA E FONIATRIA

Consiglio DirettivoPresidente: Ettore CassandroVice Presidente: Alessandro MartiniPast president: Giancarlo CianfroneSegretario-Tesoriere: Emanuele Leprini

Consiglieri:Umberto BarillariElisabetta GenoveseAntonio Pirodda

Agostino SerraBeatrice Travalca CupilloArturo Ernesto Zaghis

Notiziario ufficiale della Società Italiana di Audiologia e FoniatriaDirettore: Prof. Antonio QuarantaRedazione: prof. Alessandro Martini, dott. Domenico Leonardo Grasso

Periodico trimestrale - Aut. Trib. di Bari n. 1330 del 18/7/1997

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AUDIOLOGIA-NEWSLETTER

10:4, 2005, Società Italiana di Audiologia e Foniatria

QUADRI AUDIOLOGICI NELLE MALATTIE DA ACCUMULO LISOSOMIALI

Domenico Leonardo Grasso,* Veronica Ileana Guerci, *Giovanni Ciana, Pietro Cossu, Elisabetta Zocconi,*Bruno Bembi

SOC di Otorinolaringoiatria*U.O. di Malattie MetabolicheIRCCS Burlo – Garofolo – Trieste

RIASSUNTOLe malattie da accumulo lisosomiale sono delle pato-logie rare. La loro origine è da ricercare nel difettodell’attività enzimatica lisosomiale in grado di provo-care un accumulo in diversi organi e apparati dei pro-dotti derivanti dalla mancata degradazione di mole-cole complesse. Sono state identificate più di qua-ranta differenti tipi di malattie lisosomiali in grado dideterminare una ampia rosa di manifestazioni clini-che. Le manifestazioni otologiche delle malattie daaccumulo lisosomiale sono differenti e secondarie aldifetto enzimatico che le ha causate. Per tale motivo,è necessario per l’audiologo/otologo possedere unaconoscenza di base delle principali malattie lisoso-miale di interesse otorinolaringoiatrico e delle loromanifestazione cliniche.ABSTRACTLisosmal storage diseases are rare. They are due to alisosomal enzymatic defect and the following storagemetabolic products in different organs and/or disea-ses. More than forty lisosmal disease have been detec-ted. The E.N.T. specialist is often involved in themanagement and the follow- up of these patients.This is an overview of the most known lisosomal dis-ease and the otologic features associated.

Malattie Lisosomiali ed anomalie otolaringoiatri-che: caratteristiche per un riconoscimento precoce.

Le malattie lisosomiali (ML) sono gravi malattiegenetiche causate dal difetto di uno dei numerosienzimi che hanno il compito di degradare diversemolecole all’interno della cellula. Il processo di degra-dazione avviene in particolari compartimenti dellacellula chiamati lisosomi. All’interno di queste parti-celle, ci sono molteplici enzimi responsabili del cata-bolismo di numerose sostanze complesse. Nellemalattie lisosomiali, il difetto di uno di questi enzimicausa un accumulo di prodotti all’interno di questeparticelle e determina gravi danni alla cellula.Vengono riconosciute più di 40 malattie lisosomiali aseconda dell’enzima deficitario, difatti, ciascuno diquesti enzimi ha il compito di degradare un prodot-to specifico. A seconda del tipo di enzima che viene a

mancare (e quindi del tipo di prodotto che si accu-mula) queste varie malattie si possono classificare ingruppi:Le mucopolisaccaridosi (MPS), in cui è presente undifetto di degradazione dei mucopolisaccaridi (o gli-cosoaminoglicani) che sono lunghe molecole presen-ti in molti tessuti: Le sfingolipidosi (o glicolipidosi), in cui è presente undifetto di degradazione delle sfingomieline, dei cere-brosidi e dei gangliosidi, importanti componentidelle cellule nervose;Le oligosaccaridosi, in cui è presente un difetto nelladegradazione degli oligosaccaridi e delle proteinelegate a loro; Le malattie dovute al trasporto lisosomiale alterato,in cui alcune sostanze non vengono trasportate neilisosomi e degradate; Le malattie dovute al mancato trasporto degli enzimilisosomiali, in cui alcuni enzimi non vengono tra-sportati correttamente nei lisosomi e quindi nonriescono ad assolvere la loro funzione. Figura1Le malattie lisosomiali sono rare nella popolazionegenerale. Si stima che, prese nel loro insieme, le MLcolpiscano circa 1 su 1500 nati. In alcuni gruppi etni-ci alcune ML possono essere molto più frequenti(come ad es. la Malattia di Tay-Sachs o la Malattia diGaucher fra gli Ebrei Ashkenazy). Dato il gran nume-ro di ML esistenti, possiamo riassumere alcune lecaratteristiche comuni, ogni ML ha comunque carat-teristiche cliniche particolari che indirizzano la dia-gnosi: difatti, mentre alcune di queste sono caratte-rizzate da un marcato coinvolgimento neurologico,altre dimostrano uno spiccato accumulo di materialea livello degli organi periferici (milza, fegato, midolloosseo). Il coinvolgimento delle vie acustiche e deglialtri organi ENT è anche molto variabile. In lineegenerali, la maggior parte di esse sono gravi ed hannoun decorso progressivo che porta al deterioramentodelle funzioni vitali con esito letale. Per alcune diqueste patologie (Malattia di Gaucher, Fabry, alcunitipi di Mucopolisaccaridosi, glicogenosi) esiste unaterapia specifica (enzima sostitutivo) rendendo la dia-gnosi precoce di estrema utilità. Dal punto di vista genetico, con l’eccezione di duemalattie (la malattia di Hunter e quella di Fabry), leML si trasmettono con una modalità di trasmissioneautosomico recessiva. In altre parole, un individuopresenta i sintomi della malattia solo se possiede

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un’alterazione in entrambe le copie del gene. Chiinvece ha una copia del gene normale e una alterata èun portatore sano, e generalmente non presenta alcunsintomo. Quindi, un bambino malato può nasceresolo se riceve una copia difettosa del gene da ciascu-no dei genitori, entrambi portatori sani. La Malattiadi Hunter (MPS II) e quella di Fabry si trasmettonoinvece con una modalità di trasmissione legata al cro-mosoma X. In questo caso solo la madre può essereportatrice sana della malattia. Per queste due malattienon esistono maschi portatori sani e quasi mai fem-mine malate. Verranno illustrate le più frequentemalattie lisosomiali che nella pratica dello specialistaaudiologo potrebbero venire studiate come di causanon nota e quindi contribuire a una diagnosi preco-ce, ovvero allo studio mirato di pazienti noti.

Malattia di GaucherLa malattia di Gaucher (MG) rappresenta la piùcomune malattia da accumulo lisosomiale. Essa si tra-smette con carattere autosomico recessivo e presentadifferenti quadri con coinvolgimento multisistemico.E’causato dal deficit di attività dell’enzima glucocere-brosidasi, una ‚ – glucosidasi acida lisosomiale che daorigine all’accumulo di gluosilceramide nei lisosomidel sistema monocitico – magrofagico.(1) I sintomi ele caratteristiche fisiopatologiche della malattia deri-vano dalla presenza di tali elementi cellulari nei variorgani e tessuti, dando luogo a decorsi clinici variabi-li nei pazienti affetti.. Sono state riscontrate più di100 mutazioni sul gene della ‚ – glucosidasi, localiz-zato sul braccio lungo del cromosoma 1. Nonostantel’eterogeneità della malattia, sono state identificatetre forme in base alla presenza o meno di coinvolgi-mento neurologico. Il tipo 1, che si riscontra nel 99%dei casi, è prevalente negli ebrei askenaziti ed ha unafrequenza di 1/450 – 1/1000 (frequenza di portatorisani di 1/18), mentre nella popolazione generale lafrequenza è di 1/60.000; il tipo II è un disordinepanetnico e presenta una incidenza inferiore di1/100.000. Il tipo 3, infine, presenta una predilezio-ne per la popolazione svedese norbottniana con unaincidenza di 1/50.000 (2).Il tipo 1 (MIM 230800) o non neuropatico coinvol-ge differenti sistemi e causa epatosplenomegalia mar-cata e disturbi al sistema scheletrico. La tipo 2 (MIM230900) è caratterizzata da un decorso neurologicograve e acuto di tipo degenerativo con coinvolgimen-to viscerale diffuso e morte entro i primi due anni divita. Altri reperti tipici includono la presenza di unritardo dell’accrescimento e laringospasmo. Il tipo 3(MIM 231000) rappresenta una forma intermediacon l’insorgenza durante l’infanzia di manifestazionineurologiche subacute, progressive che possono por-tare anche all’exitus intorno a 20-30 anni di vita. Isintomi neurologici includono epilessia mioclonica esintomi periferici variabili. Sono stati descritti dueulteriori sottotitpi: il 3a, associato a miotonia, coin-volgimento neurologico progressivo, epatosplenome-

galia e paralisi oculare orizzontale; il tipo 3b causainvece una grave epatosplenomegalia ed una sinto-matologia neurologica più sfumata (4).

Figura 1: Vie metaboliche coinvolte nella genesi delledifferenti malattie lisosomiali (Pagano et al, LipidResarch Group, Mayo Clinic, College of Medicine.)

La MG 1 trae beneficio dalla terapia enzimatica sosti-tutiva, mentre l’andamento delle forme neurologicherisulta invariato data l’incapacità dei farmaci utilizza-ti attraversare la barriera ematoencefalica (5). Tra i correlati audiologici della malattia la maggioreincidenza di ipoacusia neurosensoriale è stata riscon-trata nei pazienti affetti dal tipo 1 rispetto alla popo-lazione generale in un recente studio pubblicato dagliautori (6). Pastores e coll hanno riscontrato inoltreuna maggiore incidenza di patologie inerenti al siste-ma nervoso centrale, quali morbo di Parkinson eparestesia, negli stessi pazienti. L’ipotesi è quella chenon si tratti di semplici reperti incidentali, bensì dipatologia correlata alla malattia in atto. Ovviamente,sono necessari studi per definire l’esatta correlazionetra MG tipo 1 ed ipoacusia neurosensoriale.(7).Il tipo II presenta invece elevate fenomeni di gliosi eneuroatrofia nei gangli basali e nel troncoencefalo,mentre in altri neuroni è possibile riscontrare edemacitoplasmatico, segno di accumulo intracellulare (8).Data la rapida e progressiva evoluzione della malattiain età infantile, gli unici reperti audiologici significa-tivi di cui siamo in possesso sono dati dalle registra-zioni ABR in tali pazienti. Kaga e coll. sono riuscitia registrare solamente la I , II ed una piccola III ondain un bambino di 6 mesi di vita. Al controllo all’ot-tavo mese di vita, l’onda III era scomparsa.All’autopsia, comunque, i nuclei e le vie uditive cen-trali erano conservate, segno che l’alterazione deltracciato era da ricercare nel danno cerebrale più dif-fuso (9). Lacey and Terplan sono riusciti ad indenti-ficare sono le prime tre onde troncoencefaliche, men-tre il mese successivo solo le prime due. L’autopsia harivelato una marcata perdita di cellule neuronali nei

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nuclei cocleari e nuclei olivari superiori come neinuclei vestibolari, nel fascicolo cuneato, nel nucleoolivare inferiore e nel nucleo dentato (10). Kaga etcoll hanno riscontrato la presenza dell’onda I e IIin una paziente di sei mesi di vita. Lo studio isto-patologico ha riscontrato cellule di Gaucher nellaregione perivascoalre dell’encefalo e del nucleoanteriore ventrale del talamo. Gliosi era presetenella parte dorasale del troncoencefalo. Vi era per-dita delle cellule neuronali nel nucleo del comples-so olivare superiore e nel nucleo cocleare (11). Nel2003, Campbell e coll. hanno eseguito una valuta-zione audiologia e oculomotoria in due pazientiaffetti da MG2, morti successivamente all’etàrispettivamente di 16 e 25 mesi. I tracciati ABRpeggioravano in correlazione con il loro status neu-rologico, mentre le otoemissioni acustiche eseguiterisultavano nella norma. Gli Autori hanno alloraipotizzato che in tali pazienti la presenza di unquadro compatibile con la neuropatia uditivadovuta ad un meccanismo eccitotossico dovutaall’accumulo eccessivo di glucocerebroside (12). La diagnosi della MG di III tipo si basa sui segnineurologici progressive ed irreversibili. Una ridot-ta capacità ad eseguire i movimenti oculari comesaccadi è indice di lesione troncoencefalica. In par-ticolar modo è stato riscontrato un deficit del trig-ger ed una ridotta velocità dei saccadi stessi (apras-sia oculomotoria), confermati dai reperti anatomo-patologici post- mortem (13). Sono state riportatein letteratura anche anomalie nella registrazionedegli ABR, sebbene non correlabili con il sito dilesione anatomica (14). Uno studio esteso delcoinvolgimento delle vie uditive centrali neipazienti con MG3 è stato eseguito da Barriou etcoll. Gli Autori hanno riportato la presenza di una“costellazione di anomalie tra le quali riflessi stape-diali a soglia innalzata, scarsa soppressione olivo-cocleare mediale e anomalie agli ABR. In qualchecaso stata riscontrata una associazione con una

singola lesione nel troncoencefalo dorsomediale(15). ( Figura 2)Figura 2: Tracciato ABR di un paziente affetto damorbo di Gaucher di tipo III. I tracciati appaionocompletamente destrutturatiMalattia di FabryLa malattia di Fabry (MF, Fabry diesease, MIM301500) è una malattia che viene trasmessa conmodalità recessiva, associata al cromosoma X. Il

deficit dell’enzima ·- galattosidasi altera il metabo-lismo dei glicosfingolipidi, determinando la diffu-sa deposizione di glicosfingolipidi neutri (princi-palmente globotriaosilceramide e, in misura mino-re, galabiosilceramide) nel plasma e nei lisosomicorporei(16), (17). L’anomale accumulo causa icaratteristici sintomi della patologia, quali angio-cheratomi, paresetesie alle estremità, disfunzionidel sistame nervoso autonomo ed opacità corneali.La deposizione progressiva dei glicolipidi lungo lepareti endoteliali e nelle cellule muscolari lisce deipazienti colpiti conduce ad un restringimento etrombosi di piccole arterie e arteriole, e quindi afenomeni ischemici che possono coinvolgere l’en-cefalo e il cuore insieme ad una insufficienza rena-le progressiva con exitus precoce. La sintomatolo-gia, inizialmente sfumata e poco chiara, ha esordiosolitamente, durante l’infanzia o nella pubertà eviene spesso confusa con altre anomalie renali.Nonostante la diffusione sistemica della malattia,il coinvolgimento cocleovestibolare è stato oggettodi pochi studi. Schachern e coll. nel 1989 hannopubblicato uno studio istopatologico ottenuto daossa temporali di due pazienti affetti da MF e conipoacusia neurosensoriale bilaterale simmetrica. Ireperti citologici riscontrarono una diffusa atrofiadella stria vascolare e del legamento spirale ed unaperdita delle cellule ciliate nei giri basali. Il nume-ro delle cellule del ganglio spirale era ridotto senzaperaltro presenza di accumulo di glicosfingolipi-di.(21). Nel 2002, Germani e coll. hanno studiato22 pazienti colpiti da MF. Nel 54,5% di tali sog-getti era presente una ipoacusia neurosensoriale.Nel 32% essa era progressiva o improvvisa. In 7pazienti, inoltre, era presente una ipoacusia neuro-sensoriale sugli acuti, peraltro clinicamente silente.L’incidenza sembrava essere maggiore nei pazienticon insufficienza renale o con lesioni cerbrovasco-lari, mentre sembrava decrescere in coloro che pre-sentavano una ipertrofia ventricolare sinistra. Gliacufeni erano presenti nel 27% dei pazienti.(22).L’ipoacusia sembrava, comunque, insorgere per lopiù in età adulta (23). Un ultimo lavoro pubblica-to da Vibert e coll ha evidenziato la presenza disintomatologia vertiginosa nei pazienti affetti(24)La progressione e la gravità della malattia, nonchédei sintomi associati, quali la ipoacusia neurosen-soriale, sembrano trarre beneficio dalla terapiaenzimatica sostitutiva con alfa – galattosidasiumana A (25,26). (Figura 3)

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Figure 3: tracciato audiometrico e TEOAE in unpaziente affetto da malattia di FabryLe MucopolisaccaridosiLe mucopolisaccaridosi costituiscono un eterogeneogruppo di malattie derivanti dall’accumulo di glico-saminoglicani. Tali sostanze sono dei polimeri forma-ti da proteine e carboidrati che andranno poi a costi-tuire il substrato principale del tessuto connettivo. Illoro turn over dipende dall’efficacia dei diversi enzi-mi responsabili della loro produzione e/o eliminazio-ne. Il deficit di uno di questi enzimi determinerà unaalterazione del normale processo di riciclaggio conrelativo accumulo. Le molecole così in eccesso saran-no escrete con le urine e tenderanno ad accumularsinelle cellule di organi e tessuti alterandone le pro-prietà e la funzionalità (27). Sono state identificatesette sottotipi in base al deficit enzimatico sottostan-te (Tabella 1) (28). Esse possono manifestarsi sindalla nascita o in epoca posteriore . La MPS I, MPSII e la MPS VII si presentano nella prima infanziacon tratti dismorfici caratteristici (facies grossolana,ipertricosi, macroglossia) (Figura 1). Il riscontro dianomalie comportamentali e demenza possono indi-rizzare la diagnosi verso una MPS III, mentre unaquadro neuropsicologico normale associato a displa-sia ossea suggeriscono la presenza di una MPS IV.Infine, la MPS IX è stata riscontrata in un numerolimitato di pazienti tali da non poter determinare unfenotipo caratteristico (29).L’esame principale è dato dal dosaggio urinario deiglicosaminoglicani. Ulteriori esami per confermare ladiagnosi sono il dosaggio dell’attività enzimatica spe-cifica su leucociti/fibroblasti in coltura (30).L’ubiquità dei glicoaminoglicani rende le manifesta-zioni cliniche delle mucopolisaccaridosi quanto maieterogenee, pur presentando caratteristiche comuniquali anomalie scheletriche, ritardo mentale, organo-megalia, e facies anormali (Figura 4). Tali alterazionisono permanenti, progressive e causa di morte primadell’età adulta in seguito a insufficienza respiratoria ocardiaca. Nella malattia di Sanfilippo, la morte èdovuta invece primariamente a morte neuronale dif-fusa (31). Anche se a prognosi infausta, la terapiadella MPS ha di recente identificato nuove modalitàdi trattamento che lasciano ben sperare, quali la tera-pia enzimatica sostitutiva e il trapianto di midolloosseo (32) Il range di anomalie che interessa lo spe-

cialista audiologo e otorinolaringoiatra può esseresuddiviso in tre ampi gruppi:

1. Problemi otologici2. Ipertrofia adenotonsillare3. Problemi respiratori

I problemi otologici sono conseguenti alla deposizio-ne di MPS nello spazio retronasale, nella tuba diEustachio e nell’orecchio medio dando luogo così adun aumenatato rischio per tali pazienti di soffrire diotite media effusiva e di episodi di otite media acutarecidivanti. Il trattamento si avvale dell’apposizionedi drenaggi transtimpanici e, in caso di persistenteipoacusia trasmissiva, della protesizzazione acustica.Molti pazienti affetti presentano una ipoacusia mista.Fino ad oggi non è stato chiarito se la componenteneurosensoriale di tale perdita uditiva sia congenito oconseguente alla deposizione, nel tempo, di glicosa-miglicani nell’orecchio interno o nel sistema nervosocentrale. Un coinvolgimento neurosensoriale è comu-ne nelle MPS I e II. Ohlemiller e coll hanno esami-nato la soglia uditiva, la coclea e l’apparato vestibo-lare in topi con mutazione per la MPS VII. In tuttele età, l’accumulo lisosomiale era pronunciato tra lecellule del limbo spirale, della prominenza spirale, dellegamento spirale, ma non all’interno dell’organo delCorti, né della stria vascolare o nei neuroni.All’interno dell’apparato vestibolare, sia le celluleciliate che quelle di supporto mostrano segni di accu-mulo lisosomiale. Gli Autori suggeriscono, pertanto,che la ipoacusia neurosensoriale accusata dai pazientisia dovuta ad alterazioni nella massa e nella rigiditàdelle strutture cocleari (33).L’ipertrofia adenotonsillare è pressoché universale neipazienti affetti a causa della deposizione di GAG neltessuto tonsillare, oltre che nella parete posteriorefaringea. Quando tale quadro clinico è associato conmacroglossia e anomalie scheletriche mandibolari,tali pazienti possono andare incontro ad ostruzionedelle vie aeree con quadri di apnea ostruttiva nottur-na. Infezioni ricorrenti delle vie aeree superiori sonocomuni in tali pazienti. La pulsossimetria dovrebbeessere eseguita di regola in questi casi ed in circostan-ze estreme è anche necessario il ricorso alla tracheoto-mia. A causa della instabilità cervicale, deve essereprestata la massima attenzione in caso di chirurgiaadenotonsillare ( specialmente nella sindrome diMorquio o MPS IV). La rigidità dell’articolazionetemporomandibolare ed il collo corto e rigido pon-gono problemi con l’accesso chirurgico. Per talemotivo, nei pazienti affetti da MPS IV e ipertrofiaadenotonsillare al limite , si preferisce eseguire unatonsillectomia profilattica prima della fusione cranio-cervicale.I GAGS possono depositarsi anche lungo le paretifaringolaringee. Sono stati descritti anche accumulodi GAGS sulle cartilagini aritenoidee e lungo le pie-ghe ariepiglottiche. Tali accumuli possono prolassareall’interno del lume laringeo provocando stridore egrave ostruzione delle vie aeree. A livello tracheale tali

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depositi possono determinare un restringimento dellume tale da dover richiedere l’esecuzione di una tra-cheotomia (31).Le anomalie testè citate, insieme alle manifestazionecardiovascolari della malattia, aumentano il rischio dieffetti avversi durante interventi chirurgici in aneste-sia generale. Il chirurgo che, quindi, è costretto adover intervenire su tali pazienti deve accuratamentevalutare le tecniche anestesiologiche più adatte ondeevitare complicanze peri e postoperatorie gravi e, avolte fatali (34).

Figura 4: tipica facies dei pazienti affetti da mucopo-lisaccaridosi

Malattia di Tay-Sachs (Gangliosidosi di tipo 2):La gangliosidosi GM2 variante B o malattia di Tay-Sachs è dovuta all’assenza dell’enzima lisosomiale eso-saminidasi A, il cui gene è localizzato sul cromosoma15 (15q23) ed è caratterizzata da un accumulo digangliosidi GM2. Sono state identificate diversemutazioni, la maggior parte di esse private. Esistono3 forme definite in rapporto all’età di insorgenza: laforma infantile (tipo 1) si manifesta tra 3 e 6 mesi edil segno più precoce è la comparsa di sussulti in con-comitanza con i rumori (“startle response”). Il ritardopsicomotorio si associa a ipotonia e amaurosi. E’ pre-sente anche una megaencefalia. Nel fondo dell’occhioè presente la caratteristica “macchia rosso ciliegia”(Fig 5). La morte subentra nell’infanzia in presenza diuno stato di decerebrazione. Il deficit enzimatico èmolto importante e l’attività dell’esosaminidasi Apuò essere assente nei leucociti e nei fibroblasti in col-tura, ottenuti da biopsia cutanea. Il tipo giovanile(tipo 2) insorge tra 2 e 6 anni, si manifesta con atas-sia, disturbi del comportamento e regressione menta-le, che esitano nella decerebrazione. La diminuzionedell’attività dell’esosaminidasi A è meno importante,rispetto alla forma infantile. La forma dell’adulto ocronica (tipo 3) può esordire verso i 10 anni, ma ladiagnosi è spesso possibile solo in età adulta. Esistono

due quadri clinici, uno simile alla malattia diFriedreich atipica, con atassia spinocerebellare, senzasegni cardiaci e ossei. L’altro è quello di una amiotro-fia spinale giovanile che assomiglia alla sindrome diKugelberg-Welander. Può manifestarsi o meno anchecon un coinvolgimento delle funzioni intellettive ocon disturbi del comportamento. E’ presente undifetto di esosaminidasi A. La gangliosidosi GM2,variante B1, presenta un quadro clinico identico alleforme giovanile e adulta delle varianti B. Il deficit diesosaminidasi A può essere evidenziato su un substra-to artificiale particolare, diverso da quello dellavariante B. La gangliosidosi GM2 variante AB pre-senta il quadro clinico della malattia di Tay-Sachs,sebbene l’attività dell’esosaminidasi A risulti normale.E’ presente un deficit dell’attivatore dell’enzimanecessario all’idrolisi del GM2. Abbiamo studiato 3 pazienti affetti dalla forma infan-tile di Tay-sachs in diverse tappe della malattia: avan-zata (3anni), media (18 mesi) e precoce (12mesi). Iriscontri agli ABR hanno dimostrato un deteriora-mento della funzionalità delle vie centrali che si cor-relava con l’aggravamento del quadro clinico.(Figura6)

Figura 5: la caratteristica “macchia rosso ciliegia”presente nel fundus oculare nei pazienti affetti damalattia di Tay - Sachs

Figura 6: tracciato ABR in paziente affetta da malat-tia di Tay – Sachs ad un anno di distanza. Si nota lascomparsa del tracciato a sinistra in concomitanza

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dell’estensione a livello cerebrale della malattia.Le glicogenosiLa malattia da accumulo di glicogeno di tipo II(GSDII; malattia di Pompe, OMIM 232300) è unamalattia autosomica recessiva causata dal deficit del-l’enzima lisosomiale · ? glucosidasi o maltasi acida. Sidistinguono una forma infantile, una ad esordio gio-vanile ed una ad esordio in età adulta. Nelle formeinfantile l’ipotonia e la cardiomiopatia costituisconoil sintomo preminente mentre nelle altre due è ladebolezza muscolare scheletrica. (35)Kamphoven ecoll hanno riscontrato una perdita uditiva, dai 39 ai90 dB in quattro bambini con una forma giovanile dimalattia di Pompe. L’esame ABR rivelava l’innalza-mento della soglia uditiva, ma in presenza di tempi diconduzione troncoencefalica nella norma. Questoindicherebbe come sede di lesione l’orecchio medioe/o l’origine cocleare della lesione. Nello stesso lavo-ro, gli Autori riportano il riscontro di accumulo diglicogeno nelle cellule ciliate esterne ed internecocleari, nelle cellule di supporto, nella stria vascola-re e nelle cellule del ganglio spirale in un modelloanimale ( topo knock-out per la malattia di Pompe)(36).

Le mannosidosi

Le mannosidosi (MIM 248500) costituiscono unaulteriore malattia lisosomiale da accumulo, moltorare, causate che appartengono al gruppo delle oligo-saccaridosi. È dovuta al deficit di alfa-mannosidosinecessaria alla degradazione di numerosi oligosaccari-di e glicoproteine. La forma grave (tipo 1) esordisce

prima dell’anno di vita con infiltrazione cutanea,tratti facciali grossolani simile alla MPS, ipertrofiagengivale, macroglossia, epatosplenomegalia, disosto-si ossea multipla, opacità della cornea, cataratta, ritar-do psicomotorio che esita in un ritardo mentale grave(37) ed ipoacusia neurosensoriale; il decesso soprag-giunge tra i 3 e i 10 anni. Nella forma giovanile (tipo2), più lieve, la disostosi è più discreta e il ritardomentale più tardivo e meno grave (39). Molti pazien-ti sviluppano disabilità neuromotorie e atassia (40)come ipoacusia di grado grave in grado di interferirecon le proprietà linguistiche del soggetto (41) La dia-gnosi di laboratorio si basa sull’identificazione di unprofilo caratteristico della cromatografia degli oligo-saccaridi urinari. Il risultato è confermato dal dosag-gio dell’alfa-mannosidosi (leucociti, fibroblasti, trofo-blasto, amniociti). Il gene è stato localizzato sul cro-mosoma 19, è stato clonato e sono state identificatenumerose mutazioni. In assenza di trattamento sinto-matico le prove di attivazione dell’attività enzimaticamediante lo zinco si sono rivelate deludenti e l’allo-trapianto di midollo osseo, effettuato in meno di 20pazienti, ha dimostrato un effetto benefico in molticasi. Uno studio recente di terapia di sostituzioneenzimatica, in topi affetti da alfa-mannosidosi, hadato incor0aggianti risultati. (38).

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MPS Eponimo Deficit enzimatico Materiale accumulato

MPS 1 H Hurler Ialuronidasi Dermatan solfato

Eparan solfato

MPS 1 S Scheie Ialuronidasi Dermatan solfato

Eparan solfato

MPS 1 H/S Hurler / Schede Ialuronidasi Dermatan solfato

Eparan solfato

MPS II Hunter Solfatasi solfato ialuronidata Dermatan solfato

Eparan solfato

MPS III A

MPS III B MPS

III C MPS III

D

Sanfilippo Eparan – N- solfatasi

N- acetilglucosaminidasi

Acetil transferasi acetil CoA- glucosaminosidasi

N-acetilgluocosamina -6- fosfatasi

Eparan solfato

Eparan solfato

Eparan solfato

Eparansolfato

MPS IV A

MPS IV B

Morquio Galattosamina 6 solfatasi

β – galattosidasi

Keratan solfato

Keratan solfato

MPS VI Maroteaux- Lamy N-acetilgalattosamina-4-solfatasi Dermatan solfato

MPS VII Sly β – glucuronidasi Dermatan solfato

Eparan solfato

Condroitin solfato

MPS IX Natowicz Ialuronidasi Acido ialuronico

Tabella 1: Elenco delle mucopolissacaridosi e dei deficit enzimatici correlati

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AUDIOLOGIA-NEWSLETTER

10:4, 2005, Società Italiana di Audiologia e Foniatria

ALTERAZIONI DEL LINGUAGGIO IN UN CASO DI SINDROME DI KABUKI

Nicola Angelillo, Brigida Di Costanzo, Marco Angelillo, Giuseppe Costa, Umberto Barillari

Seconda Università degli Studi di NapoliServizio di Foniatria ed AudiologiaDir: Prof. U. Barillari

PAROLE CHIAVE: Sindrome di Kabuki, linguag-gio, riabilitazione logopedica

Prof. Umberto BarillariVia Cristoforo Colombo 1380055 Portici (NA)Tel 081488614

RIASSUNTOLa sindrome di Kabuki è una rara patologia ad ezio-logia sconosciuta, descritta per la prima volta inGiappone nel 1981 e caratterizzata da cinque mani-festazioni principali: dimorfismi facciali, anomaliescheletriche, anomalie dei dermatoglifi, ritardo men-tale da lieve a moderato, bassa statura. Numerosealtre anomalie sono state descritte in associazione conquesta sindrome tra cui anomalie neurologiche, car-diovascolari, urogenitali, endocrinologiche. Poche informazioni vi sono in letteratura per quantoriguarda le caratteristiche del linguaggio dei pazientiaffetti da tale sindrome. Scopo del nostro lavoro èquello di descrivere le abilità linguistiche e accademi-che in un paziente affetto da sindrome di Kabuki eseguirne l’evoluzione nel tempo, in corso di terapiariabilitativa.

SPEECH DISORDERS IN A CASE OF KABUKISYNDROMEAngelillo N., Di Costanzo B., Mirra G., Barillari U.Seconda Università degli Studi di Napoli, Servizio diFoniatria ed Audiologia, Dir: Prof. U. BarillariSUMMARYKabuki syndrome is a syndrome of unknown cause,first described in Japan in 1981. It is characterized byfive cardinal manifestation including: a dysmorphicface, skeletal abnormalities, unusual dermatoglyphicpatterns, mild to moderate mental retardation andpostnatal growth deficiency. Other commonly repor-ted anomalies have included neurological, cardiova-scular, urinary and endocrinological defects. Limitedinformation is available about speech abilities in indi-viduals with Kabuki syndrome. The purpose of ourstudy was to describe linguistic and academic abilitiesin a children with Kabuki syndrome and follow itsdevelopment over time during logopedic rehabilita-tion.

KEY WORDS: Kabuki syndrome, language, logope-dic rehabilitation

INTRODUZIONELa sindrome di Kabuki è un raro disordine ad eziolo-gia sconosciuta, caratterizzato da multiple anomaliecongenite, descritto per la prima volta in Giapponenel 1981 da due gruppi di studio indipendenti(Kuroki et al., Niikawa et al.), che deriva il suo nomedalla facies tipica di questi pazienti assomigliante altrucco degli attori di Kabuki, il teatro tradizionalegiapponese. La sua frequenza è di uno ogni 32000nascite.Questa sindrome è caratterizzata da cinque manife-stazioni principali:- dimorfismi facciali che comprendo: occhi grandi,ciglia lunghe e folte, sopracciglia arcuate, eversionedella palpebra inferiore, fessure palpebrali allungate,sclere blu, strabismo o nistagmo, punta nasale appiat-tita, orecchie sporgenti, fistole preauricolari,labio/palatoschisi o palato ogivale, ipotonia dellamuscolatura oro-facciale, con anormalità della denti-zione;- anomalie scheletriche che comprendono: 5° ditocorto, falange intermedia del 5° dito corta, scoliosie/o cifosi di grado variabile, anomalie delle vertebre edelle costole, dislocazione dell’anca e della patella,eccessiva mobilità delle articolazioni;- anomalie dei dermatoglifi che comprendono: pro-minenza dell’estremità dei polpastrelli, aumento delnumero delle anse ulnari, assenza del triradio c digi-tale, assenza del triradio d digitale, aumento delnumero delle anse dell’ipotenar;- ritardo mentale da lieve a moderato;- bassa statura.Numerose altre anomalie sono state descritte in asso-ciazione con questa sindrome.Frequenti sono i disturbi neurologici che compren-dono: ipotonia muscolare, convulsioni, microcefalia,atrofia del cervelletto, atrofia del tronco encefalico. Più del 50% dei pazienti sviluppa una ipoacusia chenel 25% dei casi è neurosensoriale, presente allanascita e necessita di protesizzazione. Nel 20% deipazienti l’ipoacusia è trasmissiva, spesso dovuta adanomalie della catena ossiculare. Frequente inoltre èil riscontro di otiti medie ricorrenti.

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Il 30% dei bambini con sindrome di Kabuki presen-ta difetti cardiaci e una quota significativa di essi pre-senta anomalie del rene o delle vie urinarie. Nellagran parte di loro, questi difetti sono diagnosticatialla nascita e corretti chirurgicamente.Sono inoltre più suscettibili rispetto ai bambini sani asviluppare infezioni respiratorie e disturbi del sonno. Possono presentare anche un’intolleranza nei con-fronti delle sensazioni tattili (che può determinare ilnon voler camminare a piedi nudi, fare il bagno ecc)o sonore (per cui non tollerano i rumori troppointensi).Altre manifestazioni comprendono: capezzoli distan-ziati, anticipazione del telarca nel sesso femminile,pubertà precoce, immunodeficienza, ritenzione testi-colare, ernie ombelicali e inguinali, irsutismo genera-lizzato e vitiligine volgare.Per quanto riguardo le competenze linguistiche, lamaggior parte dei pazienti presenta un ritardo nel-l’acquisizione e nello sviluppo del linguaggio e neces-sita di terapia riabilitativa. Spesso sono presenti disla-lie e rinolalia che possono essere secondari ad insuffi-cienza velo-faringea, a malocclusione dentale o adun’ipotonia della muscolatura del distretto linguo-bucco-facciale. In alcuni pazienti sono stati descrittidisartria e disprassia, secondari a problematiche ditipo neurologico.In ambito accademico si riscontra in genere un ritar-do nell’accesso alla letto-scrittura, con abilità logico-matematiche inadeguate, per cui tali pazienti necessi-tano solitamente del supporto di insegnanti di soste-gno.Per quanto riguarda l’eziologia, la maggior parte deicasi si sindrome di Kabuki sono sporadici, ma recen-temente sono stati trovati casi familiari, in cui la tra-smissione sarebbe ereditata con carattere dominantead espressività variabile. Al momento la diagnosi è di tipo clinico ed è basatasul riscontro dell’associazione delle cinque manifesta-zioni principali (dimorfismi facciali, anomalie schele-triche, anomalie dei dermatoglifi, ritardo mentale,bassa statura).

CASO CLINICOAbbiamo seguito presso il Nostro Servizio una bam-bina affetta da Sindrome di Kabuki, giunta per laprima volta alla nostra osservazione all’età di 4 anni.All’anamnesi si evidenziavano nascita a termine dagravidanza normocondotta, con parto operativo d’e-lezione, fenomeni neonatali nella norma, presenza dicheilognatopalatoschisi monolaterale dx (trattata chi-rurgicamente all’età di 6 mesi) e, all’ecocardiogram-ma, forame ovale pervio (risoltosi spontaneamente). Igenitori riferivano inoltre un ritardo nelle tappe dellosviluppo psicomotorio e linguistico.Alla nostra valutazione, si evidenziavano scarso accre-scimento staturo-ponderale, microcefalia, dimorfi-smo facciale (sopracciglia folte ed arcuate, rima pal-pebrale allungata con ectropion del bordo palpebrale

inferiore, padiglioni auricolari a basso impianto,grandi ed anteversi), esiti di intervento chirurgicocorrettivo per cheilognatopalatoschisi monolateraledestra, collo corto con pterigio, brachidattilia conpersistenza dei pads sui polpastrelli, ritardo dello svi-luppo psicomotorio medio-lieve con prevalente com-promissione del linguaggio.In particolare la paziente presentava:- comprensione verbale discreta per consegne sempli-

ci e dirette, inadeguata per consegne complesse;- espressione verbale caratterizzata da ridotta intelligi-

bilità dell’eloquio per la presenza di disordine fone-tico-fonologico, rinolalia, patrimonio semanticolessicale inadeguato, utilizzo di parola-frase, ricorsoalla comunicazione mimico-gestuale. Inadeguaterisultavano le prassie linguo-bucco-facciali;

- abilità visuo-grafo-motorie inadeguate;- schema corporeo inadeguato sia nella sua interioriz-

zazione che nella sua rappresentazione grafica; - instabilità motoria, con condotte ipercinetiche e

labilità attentiva.Sottoposta a test di livello risultava un ritardo menta-le lieve.Si richiedeva una consulenza genetica in cui venivaposta diagnosi di Sindrome di Kabuki.Veniva quindi realizzato un progetto riabilitativo ini-zialmente finalizzato a:- allungare i tempi attentivi e ridurre le condotte iper-

cinetiche- stimolare l’utilizzo del linguaggio a fini comunicati-

vi- aumentare l’intellegibilità dell’eloquio- stimolare la percezione fonemica- migliorare le abilità grafico-espressiveDopo un periodo di 6 mesi si evidenziava un allun-gamento dei tempi attentivi, una riduzione dell’uti-lizzo del canale mimico-gestuale a fini comunicativicon utilizzo quasi esclusivo del canale verbale, unmiglioramento dell’intellegibilità dell’eloquio, dellapercezione fonetica e della coordinazione oculo-manuale.Si passava quindi alla fase successiva del progettoriabilitativo, finalizzata a:- reimpostare le regole articolatorie- migliorare la codifica e decodifica fonologica- ampliare il patrimonio semantico lessicale in in-put

ed out-put- avviare alla strutturazione drastica- attivare le capacità di autocorrezione e autocontrol-

lo- prevenire il disturbo dell’apprendimentoAttualmente la paziente all’età di 8 anni presenta:- espressione verbale caratterizzata da vocabolario

adeguato e frase discretamente strutturata;- comprensione verbale adeguata per consegne sem-

plici, discreta per consegne complesse;- foni ben impostati ed in via di automatizzazione

con riduzione della rinolalia.In ambito accademico si è riusciti ad ottenere un

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buon riconoscimento dei grafemi, con capacità dis-crete nell’eseguire il dettato di parole bisillabiche. Inlettura si è riusciti ad ottenere una discreta fusione sil-labica, anche se si riscontra ancora una inadeguatacomprensione e sintesi del testo.

CONCLUSIONIIl nostro lavoro è stato finalizzato a descrivere le alte-razioni del linguaggio in una paziente affetta daSindrome di Kabuki, partendo dal presupposto chementre il fenotipo fisico di questa sindrome è ampia-mente descritto, pochi dati vi sono in letteratura circale abilità linguistiche dei pazienti con Sindrome diKabuki, benché le alterazioni del linguaggio sianocostantemente presenti in questa sindrome e potreb-bero rappresentare un’ulteriore criterio per pervenirealla diagnosi. Di qui l’importanza di conoscere neldettaglio le alterazioni linguistiche presenti in questipazienti al fine di stabilire se si tratta di deficit carat-teristici che si manifestano in ugual modo in tutti ipazienti o se invece esiste uno spettro di alterazionivariabile da paziente a paziente.Abbiamo inoltre descritto il progetto riabilitativo danoi realizzato, articolato in diverse fasi successive, cheha consentito di raggiungere, nella nostra paziente unlivello soddisfacente, per quanto riguarda la com-prensione e l’espressione verbale, oltre che l’accessoagli apprendimenti accademici.

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AUDIOLOGIA-NEWSLETTER

10:4, 2005, Società Italiana di Audiologia e Foniatria

IL DISTURBO SEMANTICO-PRAGMATICO IN ETÀ EVOLUTIVA

Nicola Angelillo, Brigida Di Costanzo, Anna Vitiello, Maria Rosaria Barillari, Umberto Barillari

Seconda Università degli Studi di NapoliServizio di Foniatria ed AudiologiaDir: Prof. U. Barillari

PAROLE CHIAVE:semantica, pragmatica, emisfero destro

Prof. Umberto BarillariVia Cristoforo Colombo 1380055 Portici (NA)Tel 081488614

RIASSUNTOScopo di questo lavoro è di porre l’attenzione sul dis-turbo semantico-pragmatico in età evolutiva, inquanto i deficit a carico delle competenze semantico-pragmatiche sono state studiate quasi esclusivamen-te in soggetti adulti con lesioni di natura ischemica acarico dell’emisfero destro. Un deficit di tale compe-tenze in età evolutiva compromette notevolmente laqualità della vita e le possibilità di interazione socia-le in quanto inficia in maniera significativa la capa-cità di utilizzare la comunicazione verbale e non ver-bale in modo adeguato agli scopi e alla situazionecontestuale. Di qui l’importanza di riconoscere pre-cocemente tale disturbo al fine di realizzare un pro-tocollo di riabilitazione specifico. Attualmente ladiagnosi di disturbo semantico-pragmatico è essen-zialmente clinica, basata sull’anamnesi, sull’osserva-zione del paziente e, soprattutto, sulla valutazionedel comportamento verbale e non verbale durante lasomministrazione di vari reattivi. Non è tuttavia dis-ponibile, per la lingua italiana, uno strumento checonsenta di effettuare la diagnosi di disturbo seman-tico-pragmatico. Per tali ragioni gli autori stannorealizzando una nuova batteria di test che consentadi porre diagnosi di disturbo semantico-pragmatico,di quantificare l’entità del deficit a carico delle com-petenze semantico-pragmatiche e di guidare e moni-torare l’andamento del programma riabilitativo.

SEMANTIC-PRAGMATIC DEFICIT IN CHIL-DRENAngelillo N., Di Costanzo B., Vitiello A., BarillariM.R., Barillari U.Seconda Università degli Studi di Napoli, Servizio diFoniatria ed Audiologia, Dir: Prof. U. Barillari

SUMMARYThe aim of this study was to evaluate the seman-

tic-pragmatic deficit in children because this defi-cit has been studied especially in adults withischemic damage of right hemisphere. The seman-tic-pragmatic deficit in children reduces the qua-lity of life and the social relation because itimpairs the use of verbal and not verbal commu-nication adequate to the objects and to the situa-tion. It is important to diagnose this deficit to rea-lize a specific rehabilitative program. At the pre-sent the diagnosis is clinical, based on anamnestichistory, patient’s observation and evaluation of theverbal and the not verbal response to differenttests. We haven’t a test for diagnosis of semantic-pragmatic deficit for the Italian language. Theauthors are realizing a new test able to diagnosesemantic-pragmatic deficit, quantify the deficit ofsemantic-pragmatic abilities and follow the reha-bilitative program.

KEY WORDS: semantic, pragmatic, right hemi-sphere

LE COMPETENZE SEMANTICO-PRAGMA-TICHEOgni atto comunicativo è finalizzato a trasmette-re all’interlocutore la propria intenzione comuni-cativa, ma affinché uno scambio comunicativoabbia successo è necessario che il ricevente inter-preti il significato del messaggio ricevuto attri-buendogli una certa intenzione. Pertanto il signi-ficato di un atto comunicativo dipende dall’attivi-tà congiunta del parlante e del destinatario in unprocesso condiviso di comprensione: è necessarioche tra il parlante ed il destinatario vi sia la con-divisione di una base comune di conoscenze chederivano ad esempio dal far parte di una stessacomunità culturale, dall’essere nello stesso luogo odall’aver sperimentato insieme un certo evento ouna conversazione. La comunicazione si realizzaattraverso diversi sistemi di significazione e segna-lazione (linguistici e non linguistici) che contri-buiscono attivamente alla costruzione del signifi-cato finale di un atto comunicativo. Il linguaggio è un codice costituito da un sistemadi simboli in grado di produrre un numero infini-to di parole, frasi, discorsi, che risponde ad un

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insieme di regole destinate ad associare gli ele-menti del sistema fonologico (i suoni) con i cor-rispondenti elementi del sistema semantico (isignificati). La corrispondenza tra gli elementi deidue sistemi è una condizione necessaria ma nonsufficiente per rendere efficace un atto comunica-tivo: il codice linguistico va integrato con i pro-cessi situazionali in cui la comunicazione avviene(il contesto) e con le capacità di trarre le opportu-ne inferenze da parte dell’interlocutore. Mentre lasemantica studia il significato delle espressioni lin-guistiche, la pragmatica studia le modalità con cuii significati sono impiegati dai comunicanti nellediverse circostanze. Una delle caratteristiche dellinguaggio è quello di poter essere usato non lette-ralmente, ossia di dire qualcosa di diverso rispettoal significato letterale delle sue espressioni.Secondo il filosofo inglese Paul Grice ciò è possi-bile in quanto la conversazione è regolata da mas-sime, suddivise in quattro categorie (quantità,qualità, relazione, modalità), cui si attengono,tacitamente ed inconsciamente, i partecipanti allaconversazione, sia come parlanti che come ascolta-tori. L’osservanza e la violazione di queste massi-me regolano i processi di attribuzione e di inter-pretazione delle intenzioni comunicative manife-state nel corso della conversazione. In alcuni casiqueste massime possono essere violate, o realmen-te, e in questo caso la comunicazione può fallire,o solo apparentemente, in quanto il parlante nonha usato le espressioni nel loro significato lettera-le ma ha voluto trasmettere un altro significato.Ne sono esempi l’ironia, le metafore, le espressio-ni idiomatiche, i proverbi, ecc., per la cui com-prensione l’ascoltatore deve far ricorso a cono-scenze semantiche più generali di quelle contenu-te nel lessico.Insieme al linguaggio, gli esseri umani utilizzanouna pluralità di codici di comunicazione non ver-bali che concorrono a modellare il contenuto disenso della comunicazione e, in alcuni casi, asostituirsi alla stessa comunicazione verbale. Sitratta dei sistemi vocale, cinesico, prossemico,aptico, cronemico. Il sistema vocale comprende le caratteristicheparalinguistiche, ossia le variazioni del tono, del-l’intensità e della velocità dell’eloquio, e le carat-teristiche extralinguistiche, ossia l’insieme delleproprietà foniche della voce di un soggetto chedipendono dal suo apparato fonatorio.La cinesica attiene alla capacità di comunicare tra-mite la mimica facciale, l’uso dello sguardo, ilmovimento del corpo, i gesti ecc.La prossemica attiene alla capacità di comunicareattraverso le regole che governano l’organizzazionee l’uso dello spazio, della distanza e del territoriofra le persone.L’aptica attiene alla capacità di comunicare trami-te l’insieme di azioni di contatto corporeo con un

altro.La cronemica attiene alla capacità di comunicare

attraverso il modo con cui gli individui percepi-scono e usano il tempo per organizzare le loro atti-vità e per scandire la propria esperienza.Queste abilità seppur diversamente codificate dacultura a cultura, anche all’interno di una stessasocietà, si possono ritenere patrimonio di tutti gliindividui anche se sono usate con diverso grado dicompetenza e di consapevolezza da parte delle sin-gole persone. Se a tali elementi sommiamo altrecompetenze comunicative extralinguistiche, qualila performativa, ossia la capacità di usare intenzio-nalmente per determinati scopi gli strumenti dellacomunicazione verbale e non verbale; la sociocul-turale, intesa come capacità di rapportarsi corret-tamente ai ruoli e alle situazioni sociali; la prag-matica, ossia la capacità di usare la comunicazioneverbale e non verbale in modo adeguato agli scopie alla situazione contestuale, attraverso l’origine,l’impiego e l’effetto dei segni sul comportamentodei partecipanti alla comunicazione, in quantotrattasi di un quid che non può essere spiegato daregole grammaticali/semantiche, dello studio delleazioni che si possono fare parlando, e dell’usoeffettivo del linguaggio, ci rendiamo conto dellacomplessità del processo comunicativo umano.Padroneggiare tali strumenti significa comunicaresecondo un’intenzionalità di senso strutturata anostro vantaggio.

IL DISTURBO SEMANTICO-PRAGMATICOIl termine di Disturbo Semantico-pragmatico(DSP) viene utilizzato per indicare da un latoun’alterazione selettiva delle competenze semanti-co-pragmatiche, presumibilmente secondaria aduna alterazione organica o funzionale delle strut-ture cerebrali preposte all’organizzazione dellesuddette competenze linguistiche, in assenza dideficit cognitivi, sensoriali, motori, affettivi o dicarenze socio-ambientali importanti; dall’altrolato, è interpretato come l’esito di quadri clinicinosograficamente definiti, quali Ritardo Mentale,Disturbi Generalizzati dello Sviluppo, Ipoacusiadi grado medio, medio-grave, grave e/o profondo,Ritardi Specifici del Linguaggio, Disturbodell’Apprendimento, Afasia.La maggior parte degli studi sul deficit delle com-petenze semantico-pragmatiche sono stati effet-tuati su soggetti che avevano subito un dannoischemico a carico dell’emisfero destro. Tali studihanno evidenziato come i soggetti con lesioneemisferica destra non presentassero gravi difficol-tà nelle competenze fonetico-fonologiche emorfo-sintattiche, nella costruzione lessicale egrammaticale e nell’individuazione e nel tratta-mento delle informazioni semantiche primarie.Tuttavia mostravano evidenti deficit per quantoriguarda l’elaborazione degli aspetti prosodici

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della codifica linguistica (ad esempio difficoltà nelconfrontare stati d’animo espressi mediantemodulazioni del tono vocale con stati d’animorappresentati in disegni raffiguranti espressionifacciali, difficoltà nella identificazione della giustaposizione che deve assumere un accento enfatico,difficoltà nel differenziare una domanda da un’af-fermazione), l’analisi dei significati non letterali(l’ironia, le metafore, le espressioni idiomatiche, iproverbi), l’elaborazione di aspetti pragmatici etestuali dell’informazione veicolata incentrati sullenozioni di contesto, inferenza ed intenzionecomunicativa, la capacità di interpretare la mimi-ca facciale, lo sguardo, i movimenti del corpo, igesti.Circa l’insorgenza e la prevalenza del disturbosemantico – pragmatico in età evolutiva e le even-tuali correlazioni tra tale disturbo e strutture cere-brali compromesse, ad oggi, non ci sono datiesaustivi in letteratura che ci consentano di avan-zare considerazioni certe.

EZIOLOGIA DEL DISTURBO SEMANTICO-PRAGMATICO Benché diversi studi evidenzino il coinvolgimentodell’emisfero destro nel raggiungimento di ade-guate competenze semantico-pragmatiche, allostato attuale delle ricerche, i dati disponibili nonsono sufficienti per identificare relazioni costantitra luoghi di lesione delle strutture encefaliche didestra e disturbo semantico-pragmatico.Studi di neuroimmagine hanno evidenziato insoggetti con deficit delle competenze semantico-pragmatiche, segni neurologici minori che hannoindotto numerosi autori ad ipotizzare un “dannocerebrale minimo”. Queste ipotesi prevedono l’e-sistenza di “microlesioni” di lieve entità a caricodell’emisfero destro che causerebbero un disordinenell’elaborazione ed organizzazione della compe-tenza sia semantica che pragmatica. Per quanto riguarda le sedi interessate da talimicrolesioni, alcuni studi hanno dimostrato defi-cit delle competenze semantico-pragmatiche inseguito a microlesioni a livello della sostanza bian-ca dei nuclei sottocorticali di destra. Ancora, alte-razioni lesionali delle strutture limbiche, e in par-ticolare dell’ippocampo, sono in grado di produr-re deficit nel riconoscimento della prosodia emo-zionale (Gandour et al., 1995; Van Lancker, 1980;Schirmer et al., 2001).Infine, è stato riscontrato che una degenerazionelobare frontotemporale associata ad atrofia delgiro temporale inferiore e medio causerebbe“demenza semantica” (Alexander, Benson &Strass, 1989). con grave perdita della capacità dicomprendere il senso delle parole e il significatodegli oggetti come anche l’incapacità di riconosce-re odori, sapori e stimoli tattili. Ricordiamo, a tal fine, che il lobo temporale

destro è importante per la percezione visiva(Meadows, 1974), il riconoscimento dei volti(Hecaen e Angelergues, 1962 ; Meadows, 1974;Evans, 1995), il riconoscimento delle espressionifacciali e la memoria non verbale o emozionale.

CLINICA DEL DISTURBO SEMANTICO-PRAGMATICOE’ stato evidenziata un’evoluzione caratteristicadel deficit semantico-pragmatico nel corso dellosviluppo. Inizialmente si evidenzia un ritardo nelle tappedello sviluppo del linguaggio, caratterizzato daeloquio poco comprensibile per la frequente pre-senza di ecolalia, associato a scarsa propositività epartecipazione all’ambiente circostante. In seguito, il linguaggio diviene relativamenteben strutturato, l’ecolalia diminuisce, ma conti-nuano a esserci difficoltà di comprensione. In condizioni normali, man mano che il bambinofa esperienze e sviluppa concetti sul mondo,acquisisce un vocabolario sempre più complesso.I soggetti con disturbo semantico-pragmaticonon sono in grado di organizzare le informazioniche di volta in volta acquisiscono per creare inquesto modo nuovi concetti ed il loro svilupposemantico risulta pertanto inadeguato.Possono essere in grado di apprendere numeroseparole, anche di uso non comune, grazie alla loroeccellente capacità di memorizzazione delle infor-mazioni, ma senza averle realmente comprese percui tali parole hanno una scarsa utilità dal puntodi vista comunicativo. Questo contrasta con losviluppo normale in cui il bambino si costruisceun vocabolario sviluppando e perfezionando laconoscenza del mondo attorno a sé, in risposta aisuoi bisogni quotidiani di comunicazione. In seguito, questo accumulo di vocaboli ha uneffetto sul modo in cui le parole vengono inter-pretate. Se una parola viene acquisita per ripeti-zione meccanica invece che attraverso lo sviluppodella comprensione reale del mondo attorno a sé,vi possono essere difficoltà nell’accettare che leparole varino di significato a seconda della pre-senza di altre parole nella frase o del contesto incui vengono utilizzate. Sarà anche difficile per ilbambino capire ulteriori significati non letteralidelle parole e delle frasi. Attorno ai sette anni di età, migliora la compren-sione verbale ma si evidenziano difficoltà nelleinterazioni sociali: benché questi soggetti presen-tino un linguaggio sintatticamente ben formato efonologicamente corretto, il contenuto di ciò cheviene espresso non è adeguato al contesto, si passafrequentemente da un argomento all’altro condifficoltà nel sostenere una normale conversazio-ne e nell’impegnarsi in un discorso a scopo comu-nicativo.Successivamente emergono difficoltà nel com-

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prendere le regole delle situazioni sociali e delleconversazioni e si evidenzia la tendenza ad inter-pretare il linguaggio in maniera molto letteralecon difficoltà nel comprendere il linguaggio nonletterale, come le espressioni idiomatiche, i pro-verbi, l’umorismo, le valenze ironiche, gli ele-menti sarcastici. Ancora, si rileva difficoltà nel-l’integrare le differenti informazioni e nell’inferi-re il significato “logico”, “elaborativo” o “a ponte”di un enunciato, nell’uso corretto delle richiesteindirette, incapacità nell’usare e capire la proso-dia emotiva ed espressiva-situazionale, tendenza adare risposte impulsive piene di dettagli tangen-ziali e difficoltà nel distinguere gli elementiimportanti da quelli non importanti. Si possonoinoltre evidenziare difficoltà nel riconoscereoggetti e volti, sapori, odori e suoni, benché leabilità sensoriali primarie siano conservate, percui i pazienti non hanno difficoltà nel percepirela presenza di stimoli visivi, uditivi, tattili, odolfattori e nel distinguere se due stimoli sianouguali o differenti, ma la difficoltà è a livellosemantico, ossia nell’assegnare una identità a sti-moli che sono normalmente percepiti.I deficit semantici e pragmatici pregiudicano nelloro insieme la capacità comunicativa globale.Il decorso del DSP è variabile. Esso, infatti, ècondizionato in maniera determinante dalla qua-lità delle esperienze emozionali e relazionali chevengono a crearsi. Tuttavia, non è possibile for-mulare una prognosi attendibile, mancando datisufficienti in letteratura concernenti il decorso ditale disturbo.Infatti, attualmente, sono disponibili pochissimidati circa la prognosi del DSP nei pazienti adulticon ischemia cerebrale destra, mentre nessun datoè disponibile circa la prognosi e l’efficacia dellaterapia logopedica del DSP in età evolutiva.E’ possibile ipotizzare che, nella maggioranza deicasi, il disturbo tenda a risolversi, dopo specificotraining terapeutico per le competenze semanti-co-pragmatiche.Negli altri casi, in cui si evince la presenza di defi-cit organici o funzionali a livello corticale, il dis-turbo persiste nel tempo, non trovando una riso-luzione totale, benché sia possibile evidenziare unmiglioramento in seguito a riabilitazione logope-dica mirata.

DIAGNOSI DEL DISTURBO SEMANTICO-PRAGMATICOLa diagnosi del DSP è clinica, nel senso che, aparte i casi di cerebrolesione destra, disfunzionicerebrali e degenerazioni del lobo frontotempora-le, non esistono indagini strumentali e/o di labo-ratorio specifiche. Pertanto la diagnosi è basata sull’anamnesi, sul-l’osservazione del paziente e, soprattutto, sullavalutazione del comportamento verbale e non

verbale durante la somministrazione di vari reat-tivi.Attualmente non è disponibile, per la lingua ita-liana, uno strumento che consenta di porre la dia-gnosi di disturbo semantico-pragmatico, se siesclude la versione italiana della batteria “TheRight Hemisphere Language Battery” (Batteriadel Linguaggio dell’Emisfero Destro – BaLED),elaborata originariamente da Bryan e adattata allalingua italiana da Zanini. Tuttavia tale batteria ditest, per ammissione degli stessi autori, non èstata concepita per operare una diagnosi di dis-turbo semantico-pragmatico; piuttosto la suafinalità consiste nella possibilità di riconoscere lapresenza o meno di deficit nell’elaborazione degliaspetti principali della pragmatica della comuni-cazione verbale, tradizionalmente associati alesioni dell’emisfero cerebrale destro. Per tali ragioni gli autori stanno realizzando unnuovo strumento che consenta di porre diagnosidi disturbo semantico-pragmatico e di quantifica-re l’entità del deficit a carico delle competenzesemantico-pragmatiche. Questo strumento consi-ste in una batteria di test, articolata in cinquesezioni principali riservate, rispettivamente, asemantica, umorismo, emozioni, linguaggio nonletterale e processi integrativi. Ciascuna sezione ècostituita da due o più test per un totale di quin-dici test complessivi e ciascun test è caratterizza-to da più items.La batteria è stata realizzata in modo da poteressere utilizzata prima, durante e alla fine di unperiodo di counseling per valutare e monitorarel’intervento stesso.

CONCLUSIONIIl nostro studio si propone di porre l’attenzionesul disturbo semantico-pragmatico del linguaggioin età evolutiva, che viene è spesso misconosciu-to, e che, se non opportunamente diagnosticato etrattato, non consente al paziente di acquisireadeguate competenze nelle reali situazioni comu-nicative, con grave limitazione delle possibilità diinterazione sociale.Di qui la necessità di realizzare (in considerazio-ne della carenza attuale) uno strumento che con-senta di diagnosticare e soprattutto quantificare ildeficit delle competenze semantico-pragamati-che. Tale strumento permetterà inoltre di “guida-re” il trattamento riabilitativo e di monitorarne irisultati nel tempo. Una volta posta la diagnosi, le indagini strumen-tali, soprattutto le tecniche di neuroimaging direcente introduzione (PET e fMNR), potrannoessere utilizzate per evidenziare eventuali deficit acarico delle strutture cerebrali, permettendo distabilire ulteriori correlazioni tra competenzesemantico-pragmatiche ed aree cerebrali coinvol-te.

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