Attribuibilità degli eventi cardiovascolari (Marina Bosisio)

Costermano 23-24 ottobre 09

L’attribuibilità degli L’attribuibilità degli Eventi CVEventi CV

nella Percezione del MMGnella Percezione del MMG

M.Bosisio, G.Collecchia, R.Ciminaghi, A. Mangiagalli,

M.Baviera, C.Roncaglioni, L.Parolin, E.Perrotta

Obiettivo

Conoscere a quali fattori il MMG attribuisce l’evento CV

Conoscere le sue riflessioni dopo un evento CV

Ipotizzare interventi migliorativi


Data diagnosi /__/__/ g /__/__/ m /__/__/ a

Diagnosi IMA non fatale Ictus non fatale morte CV specificare_____________________

Sesso M F

Età /__/__/

1) “Percezione” del medico sull’evento:

atteso non atteso non ho elementi

3) Attribuibilità dell’evento per macro-aree e verifica delle dimensioni utili a integrare il “sospetto”

Storia o condizione clinicaScarsa complianceStili di vita

Fattori psicosocialiDifficoltoso accesso alle cure

Rilevante* Non rilevante Non indagabile Da approfondire

Iniziali nome/cognome /__/__/ N. Progressivo paziente ______

in parte atteso

2) Il paziente era: conosciuto poco conosciuto per nulla conosciuto

Altro

specificare __________________________________________________________________

* Per le aree ritenute rilevanti compilare il punto 4.

Scheda Raccolta Dati- I° pagScheda Raccolta Dati- I° pag

difficoltà a sottoporsi a esami

_________________________

difficoltà a procurarsi farmaci

Storia clinicapregressa patologia CVdiabete mellitoipertensione arteriosaipercolesterolemiafamiliarità per malattia cardiovascolare precoceobesitàaltro fattore di rischio CVcomorbidità- acuta- cronica ___________________________

___________________________

Scarsa complianceai controllialla terapia

Stili di vitafumo

abuso di alcoolsedentarietàalimentazione scorretta

Fattori psico-socialidepressionestress (lavorativo o famigliare)eventi di vita stressantibasso livello culturalebasso livello socio-economicoscarsa rete socialealtro ______________________________

Difficoltoso accesso alle cure

al MMGallo specialista

altro _____________________________

Scheda Raccolta Dati- II° pagScheda Raccolta Dati- II° pag

I medici partecipantiI medici partecipanti

169 MMG hanno aderito al progetto MMG

73 (42.2%) MMG hanno segnalato gli eventi

- 28.8% MMG F

- 71.2% MMG M

248 casi segnalati

No. di casi segnalati per medico

MMG (73)

1 19

2-5 41

6-9 11

>= 10 2

Le caratteristiche della popolazione inclusa Le caratteristiche della popolazione inclusa

Totale casi (248) N (%)

Età media 70.6

M F

162 (65,3) 86 (34.7)

Percezione evento- Atteso- In parte atteso - non atteso- non ho elementi

62 (25.0)102 (41.1) 79 (31.9) 5 (2.0)

Diagnosi - IMA - ictus non fatale- morte CV

105 (41.4) 70 (28.5)73 (29.4)

Conoscenza del paziente - conosciuto- poco conosciuto - per nulla conosciuto

199 (88.8) 23 (10.3)

2 (0.9)

Macroaree ritenute rilevantiMacroaree ritenute rilevanti

Macroarea N (%)

Clinicaipertensione arteriosa 165/208 (79.3)

Compliancescarsa compliance ai controlli

71/87 (81.6)

Stili di vita alimentazione scorretta 83/123 (67.5)

Fattori psicosocialibasso livello culturale 48/97 (49.5)

Accesso alle cure difficoltoso accesso agli esami 14/21 (66.6)

Fattore più indicato, all’interno della rispettiva macroarea

Totale casi segnalati = 248


Caratteristiche generali dei pazienti con evento Caratteristiche generali dei pazienti con evento “atteso” vs quelli con evento “non atteso” “atteso” vs quelli con evento “non atteso”

Casi attesi N (%)

Casi non attesiN (%)

164 (66.5) 79 (31.8)

Età media, ± DS 72.2 ± 11.3 67.4 ± 12.4

MF

112 (68.3) 52 (31.7)

46 (58.2)33 (41.8)

Diagnosi IMA ictus non fatale morte CV

63 (38.4)49 (29.9)52 (31.7)

39 (49.4)20 (25.3)20 (25.3)

Conoscenza del paziente conosciuto poco conosciuto per nulla conosciuto

155 (94.5) 9 (5.5)

-

63 (79.7)15 (19.0)

1 (1.3)



Macroaree suddivise in base alla percezione dell’evento: Macroaree suddivise in base alla percezione dell’evento: “atteso” e “non atteso”“atteso” e “non atteso”

Totale casi segnalati = 248

66,1

31,8

0

10

20

30

40

50

60

70

Evento atteso Evento non atteso

% c

asi

Macro-aree suddivise in base alleMacro-aree suddivise in base alleriflessioni fatte dal MMGriflessioni fatte dal MMG


42,7

57,3

0

10

20

30

40

50

60

70

Pz con riflessioni Pz senza riflessioni

% c

asi

Considerazioni: aspetti quantitativi

Alta percentuale di eventi non attesi (31.2%): giovani e donne

Alta percentuale di pazienti complessivamente conosciuti (88.8%)

Negli attesi tutte le macroaree sono percentualmente più rappresentate

Maggiori riflessioni nei non attesi, meno conosciuti, nei più giovani, nei più problematici per fattori extraclinici e stili di vita

Rilevanza, ai fini della percezione di attribuibilità delle condizioni cliniche, dello stile di vita e dei fattori psicosociali


Le riflessioni


Mancata presenza dei /delle pazienti

“Paziente poco conosciuta, nessun fattore di rischio CV, ha sempre avuto paura dei medici. Da tempo soffriva di verosimili crisi anginose da sforzo ma non si era mai fatta vedere (il dato mi è stato riferito dalla figlia ad exitus avvenuto). C'era probabilmente una coronaropatia da tempo ma l'atteggiamento di evitamento della paziente non mi ha permesso di conoscere la situazione e di approfondire in modo appropriato”.

Medicina di iniziativa

Ci occupiamo sempre degli stessi pazienti che sono spesso nel nostro ambulatorio, occorre fare medicina d'iniziativa per studiare anche gli altri.

Questi pazienti, cosiddetti "superficiali" e "disattenti", non possono essere assistiti col solito metodo di attesa: aspetto che venga a studio per fare qualcosa. Per questi pazienti è indispensabile un ambulatorio per patologia con liste di richiamo.

Mancata attenzione del medico

Essere concentrati su problemi attiviLe richieste della paziente in ambulatorio erano inerenti i problemi attivi

(osteoartrosi, glaucoma); ho indagato poco le problematiche relative allo stress

La percezione del rischio cardiovascolare da parte mia potrebbe essere stata sottovalutata a fronte di un paziente che si è sempre recato in studio per patologie acute e non accusando mai altri disturbi. Il counselling sul fumo e sulla dieta era comunque stato fatto ma con pochi controlli al follow up e poco interesse da parte del paziente. Il solito colesterolo... accidenti!

Ragioni contestualiPer il fatto che fosse sempre ubriaco, avevo riserve ad avvicinarmi e

pertanto ritengo di non avere fatto il mio dovere.

Mancanza di tempo

“Questi sono pazienti particolari e ci dovrebbe essere da parte nostra più tempo da dedicare a loro I pazienti non dovrebbero essere un numero ma delle persone”

Influire sui cattivi stili di vita

“Molto spesso i pazienti sono fortunati ma si rovinano con le loro mani. Ci vorrebbe un po' di tempo in più da dedicare loro per fargli capire quanto cattivi stili di vita possano diminuire patologie così gravi”.

Sottovalutazione dei rischi

Da parte del medico per scarsa accuratezzaNon ho valutato quanto avrei dovuto il rischio cardiovascolare essendo un soggetto a

rischio per ipertensione e ipercolesterolemia

Da parte del medico per mancanza di sufficienti informazioniMigliorare il controllo dei fattori di rischio cardiovascolare. In un paziente con più fattori di

rischio o pregressi eventi CV non sottovalutare sintomi atipici (nel caso presentato il paziente ha fatto un infarto senza manifestare dolore toracico, ma solo astenia nausea e vomito)

Da parte del medico e del paziente per incomunicabilitàNella stessa giornata in cui si é verificato l'episodio sincopale che ha richiesto il ricovero, la paziente era

stata da me visitata presso il suo domicilio a causa della comparsa nei giorni precedenti di transitoria difficoltà alla deambulazione. L'obiettività neurologica in quel momento era negativa. La raccolta dell'anamnesi non è stata, invece, adeguata sia per un mio deficit di attenzione sia per una difficoltà da parte della paziente ad esprimere i propri sintomi poiché enfatizzava una modesta concomitante sintomatologia algica mentre probabilmente era prevalente l'ipostenia.

Da parte del pazienteIl paziente tende a sottovalutare sintomi. Aveva avuto sintomatologia dolorosa che

lui ha attribuito a patologia gastrica (è un ulceroso). Aggravatosi la sintomatologia gastrica si è fatto ricoverare in ospedale.

Inaccuratezza diagnostica

“Era venuto in studio 15 giorni prima lamentando epigastralgie prevalentemente postprandiali Io lo vedevo dimagrire (perché mangiava male) e pensavo avesse una neoplasia. Lamentava stanchezza Pensando ad un problema gastrico gli ho fatto fare una gastroscopia risultata negativa (l'esito l'ho visto in occasione della compilazione del certificato di morte. Morte avvenuta qualche giorno dopo aver fatto la gastroscopia). Non aveva fattori di rischio cardiovascolare... ma forse quella epigastralgie era un'ischemia cardiaca? Io non ho richiesto l'autopsia (è stato trovato morto in casa). Se oltre alla diagnosi di neoplasia gastrica avessi considerato che quel dolore poteva essere anche di origine cardiaca un tracciato ECG poteva forse salvarlo. Il dolore epigastrico postprandiale invece mi ha fatto ipotizzare una neoplasia gastrica oltre al dimagramento e alla stanchezza”.

Convincere i paziente dei rischi corsi

Insistere di più“Avrei dovuto insistere a parlare di modificare lo stile di vita che conduceva”. “Dato gli elevati fattori di rischio, avrei potuto sensibilizzare di più il paziente”.

Ragioni contestuali“Un maggiore allarmismo mi avrebbe fatto perdere qualunque contatto con il

paziente già pressato da una moglie ossessionante (con disturbo bipolare) ed una figlia anche lei affetta da disturbo bipolare. I rapporti con il figlio sono pessimi in un'atmosfera familiare irrespirabile”

Il paziente vive solo con una “sorella oligofrenica, in condizioni socio ambientali molto trascurate. L'ho visto una volta o due in 5 anni, non ha mai eseguito gli esami proposti, tanto meno preso in considerazione i consigli riguardo lo stile di vita. La terapia con ACE I, assunta peraltro in modo incostante, veniva prescritta tramite una cognata assidua frequentatrice del mio studio in quanto cardiopatica. Penso che avrei dovuto insistere di più con questa cognata (che lo definiva "un caso perso"...) perchè il paziente venisse personalmente in studio, e forse avrei potuto ottenere migliore aderenza a terapia e insistere perchè facesse esami”

Impossibilità di influire sugli stili di vita dei pazienti

Mancata volontà dei pazientiForte fumatore, più di 30 sigarette. Insensibile alla richiesta di smettere da

parte del medico e dei familiari. Il paziente nonostante fosse stato avvertito del fatto che era ad alto rischio per

IMA non desiderava smettere di fumare, ora dopo l'evento pare sia deciso a smettere, anche se mi ha detto: “speriamo di non ricominciare”.

Condizioni socioeconomiche“Ipertensione "refrattaria" in politrattamento, recente IMA trattato con stent.

Purtroppo era povero e doveva faticare molto ed era in perenne ansia per come andare avanti (e' morto in officina mentre lavorava di sabato pomeriggio).”

“Le difficoltà da me incontrate per il trattamento di questa paziente sono dovute soprattutto alla sua condizione di persona analfabeta che vive da sola: tante compresse da prendere e probabilmente tanti errori di somministrazione in eccesso e in difetto.”

Scarsa compliance Il paziente era ad alto rischio per morte cardiovascolare per la storia

clinica e i fattori di rischio presentati, inoltre non c'era aderenza ai programmi terapeutici e ai cambiamenti di stile di vita.

Il paziente che si presentava in media una volta ogni due anni, invitato

ai controlli clinici e strumentali e alla assunzione corretta della terapia ipotensiva (che peraltro non condividevo, ma il paziente non voleva assolutamente cambiare) cambiava discorso asserendo che non aveva bisogno di ulteriori controlli, nonostante una informazione precisa sui possibili rischi a cui andava incontro.

La prossima volta che un paziente informato dei rischi non si assume la

responsabilità delle sue scelte farò sottoscrivere un documento in cui si dichiarerà che il paziente rifiuta i controlli e le terapie adeguate nonostante la corretta informazione ricevuta.

Difficoltà di relazione con altri attori sanitari

E' stato durissimo convincere l'ospedale a ricoverare questo paziente per accertamenti sulla base di una mia ipotesi diagnostica. Solo dopo ripetuti accessi in pronto soccorso, a condizioni cliniche nel frattempo molto deterioratesi, è stato alla fine ricoverato. L'amara constatazione è che non esiste più per il medico di medicina generale la possibilità di richiedere autonomamente un ricovero per un proprio paziente con ipotesi di diagnosi complessa, prima che le condizioni cliniche peggiorino.(Riflessioni, n. 149)

Conoscendo lo stile di vita del paziente, forse avrei dovuto discutere con il chirurgo vascolare l'anticipazione dell'intervento.

Conclusioni

Le riflessioni ovvero le mancanze

Importanza degli aspetti organizzativi

Case finding vs medicina di iniziativa (ambulatori e personale dedicati, registri, richiami, audit)

Necessità di migliorare e potenziare il counselling

MG: approccio similspecialistico o una presa in carico originale?


Attribuibilità degli eventi cardiovascolari (Marina Bosisio)

Healthcare

Transcript of Attribuibilità degli eventi cardiovascolari (Marina Bosisio)