Attività fisica e diabete. Tipi di esercizio fisico e metabolismo ATP+creatinfosfato Anaerobico...

Attività fisica e diabeteAttività fisica e diabete

Tipi di esercizio fisico e Tipi di esercizio fisico e metabolismometabolismo

ATP+creatinfosfato

Anaerobico

GlicolisiGlicogeno muscolare

Ossidazione aerobica

AGL plasmaTG tess. adiposo

Glicogeno muscolareGlucosio plasmaticoGlicogeno epatico

Tipi di esercizio fisico e Tipi di esercizio fisico e metabolismometabolismo

Attività aerobicheAttività aerobiche Attività anaerobicheAttività anaerobiche

JoggingJogging CalcioCalcio

Marcia/camminareMarcia/camminare TennisTennis

PattinaggioPattinaggio PallavoloPallavolo

Corsa lentaCorsa lenta BasketBasket

Sci di fondo (lento)Sci di fondo (lento) Sci alpinoSci alpino

Nuoto (lento)Nuoto (lento) Body BuildingBody Building

Ciclismo (lento in pianura)Ciclismo (lento in pianura) Ciclismo su pistaCiclismo su pista

Danza aerobicaDanza aerobica

T. AdiposoT. Adiposo

glucagone insulina catecolamine

insulina

FFAplasmatici

glicogenolisi glicogenolisi gliconeogenesigliconeogenesi

glucosioplasmatico

stimolostimoloinibizioneinibizioneflussoflusso

REGOLAZIONE GLUCIDICA A DIGIUNO (normale)REGOLAZIONE GLUCIDICA A DIGIUNO (normale)

lipolisilipolisi util. FFAutil. FFA

util. glucosioutil. glucosio

Substratineo-glicogenici

lattatolattatoalaninaalaninaglicerologlicerolo


glucagone ormoni controinsulari

FFAplasmatici

glicogenolisiglicogenolisigliconeogenesigliconeogenesi

glucosioplasmatico


REGOLAZIONE GLUCIDICA DURANTE ESERCIZIOREGOLAZIONE GLUCIDICA DURANTE ESERCIZIOAEROBICO (normale)AEROBICO (normale)

insulina

util. di util. di glucosioglucosio util. FFAutil. FFA

lipolisilipolisi

sensibilità sensibilità all’insulinaall’insulina

Substrati neo-glicogenici:glicerolo, alanina, lattato,

piruvato

Effetti dell’esercizio fisicoEffetti dell’esercizio fisicosul metabolismo glucidicosul metabolismo glucidico

insulinemiainsulinemia ormoni controregolatori (glucagone, catecolamine, ormoni controregolatori (glucagone, catecolamine,

GH, cortisolo)GH, cortisolo) gluconeogenesi gluconeogenesi anabolismo proteicoanabolismo proteico

del grasso viscerale per effetto di GH e catecolaminedel grasso viscerale per effetto di GH e catecolamine

massa grassa ed massa grassa ed massa magra massa magra

sensibilità insulinica e sensibilità insulinica e valori insulinemici valori insulinemici

Effetti dell’esercizio fisicoEffetti dell’esercizio fisicosul metabolismo lipidicosul metabolismo lipidico

ormoni controregolatori (glucagone, catecolamine, ormoni controregolatori (glucagone, catecolamine, GH, cortisolo)GH, cortisolo)

lipolisilipolisi

del grasso viscerale per effetto di GH e catecolaminedel grasso viscerale per effetto di GH e catecolamine

dell’apporto acidi grassi esterificati al fegato e della dell’apporto acidi grassi esterificati al fegato e della produzione di VLDLproduzione di VLDL

trigliceridemiatrigliceridemia

della lipasi epatica con aumento delle HDLdella lipasi epatica con aumento delle HDL

ChetogenesiChetogenesiDeficit di insulinaDeficit di insulina

Attivazione lipolisiAttivazione lipolisitessuto adiposotessuto adiposo

Aumentata Aumentata conc. plasm. FFA conc. plasm. FFA

Aumentata Aumentata capt. epatica. FFA capt. epatica. FFA

Accelerata Accelerata chetogenesichetogenesi

Effetti dell’esercizio fisico sul metabolismo lipidicoEffetti dell’esercizio fisico sul metabolismo lipidico

Aumento sensibilità all’insulina nel Aumento sensibilità all’insulina nel muscolo durante l’esercizio fisicomuscolo durante l’esercizio fisico perfusione del letto vascolareperfusione del letto vascolare

attività di IGF-1, chinine, prostaglandineattività di IGF-1, chinine, prostaglandine

sensibilità dei recettori per l’insulinasensibilità dei recettori per l’insulina

esposizione dei recettori per l’insulinaesposizione dei recettori per l’insulina

disponibilità di Odisponibilità di O22

trasporto del glucosio dentro la cellulatrasporto del glucosio dentro la cellula

Principali tipi di diabetePrincipali tipi di diabete

Diabete tipo 1(autoimmune classico e LADA)Diabete tipo 1(autoimmune classico e LADA)• deficit assoluto di insulinadeficit assoluto di insulina• markers genetici e autoanticorpalimarkers genetici e autoanticorpali• chetosichetosi

Diabete tipo 2 (classico e MODY)Diabete tipo 2 (classico e MODY)• insulino-resistenza e deficit relativo di secrezione insulino-resistenza e deficit relativo di secrezione

insulinicainsulinica• iperglicemia prima della diagnosi clinicaiperglicemia prima della diagnosi clinica• Associato spesso con sindrome plurimetabolicaAssociato spesso con sindrome plurimetabolica

ADA Expert Committee 1997ADA Expert Committee 1997

Esercizio fisico nel T1DEsercizio fisico nel T1D


Gli adattamenti ormonali presenti nel soggetto Gli adattamenti ormonali presenti nel soggetto normale sono alterati nel diabete tipo 1normale sono alterati nel diabete tipo 1

La regolazione glucidica dipende La regolazione glucidica dipende dall’insulinizzazionedall’insulinizzazione



acidi grassi liberiplasmatici


glucosio plasmatico


REGOLAZIONE GLUCIDICA DURANTE ESERCIZIOREGOLAZIONE GLUCIDICA DURANTE ESERCIZIO (paziente ipoinsulinizzato)(paziente ipoinsulinizzato)

insulina

lipolisilipolisi

Corpi chetoniciCorpi chetonici


Esercizio fisico nel T1DEsercizio fisico nel T1D Paziente ipoinsulinizzatoPaziente ipoinsulinizzato

• glicemia 250-300 mg/dlglicemia 250-300 mg/dl

• chetoni plasmatici > 2 mmol/lchetoni plasmatici > 2 mmol/l

• presenza di chetonuriapresenza di chetonuria

• distinguere da aumentato introito calorico distinguere da aumentato introito calorico dove di solito non c’è (intensa) chetonuriadove di solito non c’è (intensa) chetonuria

Esercizio fisico nel T1D Esercizio fisico nel T1D Paziente ipoinsulinizzato che fa esercizio fisicoPaziente ipoinsulinizzato che fa esercizio fisico

Eccessiva produzione di glucagoneEccessiva produzione di glucagone• Aumento della produzione epatica di glucosioAumento della produzione epatica di glucosio

• ChetogenesiChetogenesi

• Peggioramento del controllo metabolicoPeggioramento del controllo metabolico

Eccessiva produzione di catecolamineEccessiva produzione di catecolamine• Aumento della lipolisiAumento della lipolisi

• Aumento della chetogenesi e della produzione di FFAAumento della chetogenesi e della produzione di FFA

• Alterato utilizzo del glucosioAlterato utilizzo del glucosio

• Aumentata produzione di glucosio ?Aumentata produzione di glucosio ?



acidi grassi liberiplasmatici


glucosio plasmatico


REGOLAZIONE GLUCIDICA DURANTE ESERCIZIOREGOLAZIONE GLUCIDICA DURANTE ESERCIZIO(paziente iperinsulinizzato)(paziente iperinsulinizzato)

insulina

lipolisilipolisi

sensibilità sensibilità all’insulinaall’insulina


Esercizio fisico nel T1D Esercizio fisico nel T1D Paziente insulinizzato che fa esercizio fisicoPaziente insulinizzato che fa esercizio fisico

Ridotta produzione di glucagoneRidotta produzione di glucagone• Riduzione della produzione epatica di glucosioRiduzione della produzione epatica di glucosio• Aumentato rischio di ipoglicemiaAumentato rischio di ipoglicemia

Eccessiva produzione di catecolamineEccessiva produzione di catecolamine• In risposta all’ipoglicemiaIn risposta all’ipoglicemia

In assenza di neuropatia autonomicaIn assenza di neuropatia autonomica

Variabili che influenzano il fabbisogno insulinico Variabili che influenzano il fabbisogno insulinico prima durante e dopo l’esercizio fisicoprima durante e dopo l’esercizio fisico

AlimentiAlimenti• quantitàquantità• composizione in macronutrienticomposizione in macronutrienti• rapporto temporale con l’eserciziorapporto temporale con l’esercizio• rapidità dello svuotamento gastrico (gastroparesi?)rapidità dello svuotamento gastrico (gastroparesi?)

EsercizioEsercizio• momento del giornomomento del giorno• tipo, intensità e duratatipo, intensità e durata• allenamentoallenamento

InsulinaInsulina• regime insulinico (convenzionale, multiiniettivo, infusione continua regime insulinico (convenzionale, multiiniettivo, infusione continua

sottocute)sottocute)• sede dell’iniezione/arto esercitatosede dell’iniezione/arto esercitato• tipo e dose dell’insulinatipo e dose dell’insulina• momento dell’iniezionemomento dell’iniezione• temperatura ambientaletemperatura ambientale

Controllo metabolicoControllo metabolico (glicemia, chetonemia)(glicemia, chetonemia)

Esercizio fisico nel T1D Esercizio fisico nel T1D Linee guida per l’esercizio fisico sicuro (ADA)Linee guida per l’esercizio fisico sicuro (ADA)

Controllo metabolico pre esercizioControllo metabolico pre esercizio• non fare attività fisica se la glicemia è >250 mg/dl con chetonuria o se non fare attività fisica se la glicemia è >250 mg/dl con chetonuria o se

la glicemia è >300 mg/dlla glicemia è >300 mg/dl• Supplemento di carboidrati se la glicemia è < 100 mg/dlSupplemento di carboidrati se la glicemia è < 100 mg/dl

Misurazione della glicemia pre esercizioMisurazione della glicemia pre esercizio• individuare quando sono necessari aggiustamenti della dose insulinica individuare quando sono necessari aggiustamenti della dose insulinica

o dell’apporto di carboidratio dell’apporto di carboidrati• conoscere la risposta glicemica ai vari tipi di esercizioconoscere la risposta glicemica ai vari tipi di esercizio

Apporto di cibo pre esercizioApporto di cibo pre esercizio• assumere carboidrati se necessario per evitare l’ipoglicemiaassumere carboidrati se necessario per evitare l’ipoglicemia• avere a disposizione carboidrati a rapido assorbimento durante avere a disposizione carboidrati a rapido assorbimento durante

l’esercizio fisicol’esercizio fisico

ADA statement 2002ADA statement 2002

• Portare sempre cartellino/braccialetto che Portare sempre cartellino/braccialetto che identifichi i soggetti come diabeticiidentifichi i soggetti come diabetici

• Fare attenzione a segni/sintomi di ipoglicemia Fare attenzione a segni/sintomi di ipoglicemia durante l’esercizio e per diverse ore dopodurante l’esercizio e per diverse ore dopo

• Assumere sempre quantità adeguata di liquidi Assumere sempre quantità adeguata di liquidi prima, durante e dopo l’esercizioprima, durante e dopo l’esercizio


Esercizio fisico nel T1D Esercizio fisico nel T1D Linee guida per l’esercizio fisico sicuro (ADA)Linee guida per l’esercizio fisico sicuro (ADA)

Esercizio fisico nel T1DEsercizio fisico nel T1DVantaggi dell’esercizio fisico aerobicoVantaggi dell’esercizio fisico aerobico

MetaboliciMetabolici• riduzione del rischio cardiovascolareriduzione del rischio cardiovascolare• miglioramento del controllo metabolicomiglioramento del controllo metabolicoPsicologiciPsicologici• miglioramento della qualità della vitamiglioramento della qualità della vita• mezzo di affrancamento dal senso di limitazione mezzo di affrancamento dal senso di limitazione

prodotto dalla malattia cronicaprodotto dalla malattia cronica• motivazione per l’esecuzione dell’autogestionemotivazione per l’esecuzione dell’autogestione



Nel T2D trattato con insulina o sulfanilureeNel T2D trattato con insulina o sulfaniluree

• effetti analoghi a quelli osservati nel T1Deffetti analoghi a quelli osservati nel T1D

Nel T2D trattato con metformina o dietaNel T2D trattato con metformina o dieta

• vengono potenziati gli effetti metabolici vengono potenziati gli effetti metabolici osservati nel soggetto normaleosservati nel soggetto normale

La variabile è l’insulinizzazioneLa variabile è l’insulinizzazione


• Calo ponderale e riduzione del grasso visceraleCalo ponderale e riduzione del grasso viscerale• Migliore sensibilità insulinicaMigliore sensibilità insulinica• Miglioramento del profilo lipidico Miglioramento del profilo lipidico • Riduzione della trigliceridemia e delle VLDLRiduzione della trigliceridemia e delle VLDL• Aumento delle HDLAumento delle HDL• Miglioramento dell’attività fibrinoliticaMiglioramento dell’attività fibrinolitica• Riduzione di livelli di pressione arteriosaRiduzione di livelli di pressione arteriosa• Riduzione del rischio cardiovascolareRiduzione del rischio cardiovascolare

Esercizio fisico nel T2D Esercizio fisico nel T2D

Esercita effetti positivi su tutti gli aspetti della Esercita effetti positivi su tutti gli aspetti della sindrome plurimetabolicasindrome plurimetabolica

Esercizio fisico nella prevenzione Esercizio fisico nella prevenzione del T2Ddel T2D

L’attività fisica, la riduzione del peso corporeo, la L’attività fisica, la riduzione del peso corporeo, la riduzione dell’introito di grassi saturi e riduzione dell’introito di grassi saturi e l’aumentato introito di fibre hanno l’aumentato introito di fibre hanno ridotto il ridotto il rischio di diabete tipo 2 del 58%rischio di diabete tipo 2 del 58% in adulti in adulti sovrappeso con IGT sia in Finlandia che negli sovrappeso con IGT sia in Finlandia che negli USAUSA

Prevention of type 2 diabetes mellitus by change in lifestyle among subjects with Prevention of type 2 diabetes mellitus by change in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. Tuomilheto J et al. impaired glucose tolerance. Tuomilheto J et al. NEJMNEJM 2001; 344:1343-50 2001; 344:1343-50

Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention of Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention of metformin. Diabetes Prevention Program Research Group. metformin. Diabetes Prevention Program Research Group. NEJMNEJM 2002; 346:393- 2002; 346:393-403 403

Indicazioni/controindicazioni Indicazioni/controindicazioni all’esercizio fisico nel diabeticoall’esercizio fisico nel diabetico

• L’esercizio fisico nel diabetico è indicato L’esercizio fisico nel diabetico è indicato per gli stessi motivi per cui lo è nella per gli stessi motivi per cui lo è nella popolazione generale e per i benefici effetti popolazione generale e per i benefici effetti metabolici; i suoi effetti positivi quando ben metabolici; i suoi effetti positivi quando ben programmato risultano superiori a quelli programmato risultano superiori a quelli nel soggetto normalenel soggetto normale

• E’ tuttavia necessaria una attenta E’ tuttavia necessaria una attenta valutazione del paziente pre-eserciziovalutazione del paziente pre-esercizio

Valutazione del paziente Valutazione del paziente diabetico pre-eserciziodiabetico pre-esercizio(1)(1)

Sistema cardiovascolareSistema cardiovascolareAlto rischio di malattia cardiovascolareAlto rischio di malattia cardiovascolare

– Età >35 aaEtà >35 aa– T2D da più di 10 aa o T1D da più di 15 aaT2D da più di 10 aa o T1D da più di 15 aa– Fattori di rischio per malattie cardiovascolariFattori di rischio per malattie cardiovascolari– Complicanze microvascolariComplicanze microvascolari– Vasculopatia perifericaVasculopatia periferica– Neuropatia autonomicaNeuropatia autonomica



Sistema cardiovascolareSistema cardiovascolareIndagini da eseguireIndagini da eseguire

– Esame clinicoEsame clinico– ECG basale e sotto sforzo ECG basale e sotto sforzo (alterazioni aspecifiche di ST (alterazioni aspecifiche di ST

e T)e T)

– Scintigrafia sotto stressScintigrafia sotto stress– Valutazione accurata della risposta ischemica Valutazione accurata della risposta ischemica

sotto sforzo, soglia di ischemia, aritmia sotto sotto sforzo, soglia di ischemia, aritmia sotto sforzo e funzione ventricolare sinistrasforzo e funzione ventricolare sinistra



Vasculopatia perifericaVasculopatia periferica

Indagini da eseguireIndagini da eseguire– Segni e sintomi Segni e sintomi (claudicatio intermittens, piedi freddi, polsi (claudicatio intermittens, piedi freddi, polsi

piccoli o assenti, perdita dei peli ed alterazioni degli annessi piccoli o assenti, perdita dei peli ed alterazioni degli annessi cutanei)cutanei)

– Pressione a livello dell’allucePressione a livello dell’alluce– Doppler della gambaDoppler della gamba



RetinopatiaRetinopatia

Indagini da eseguireIndagini da eseguire– Esame del fundusEsame del fundus

Il grado di retinopatia è stato usato per Il grado di retinopatia è stato usato per classificare il rischio dell’attività fisicaclassificare il rischio dell’attività fisica



NefropatiaNefropatia

• Non sono state sviluppate raccomandazioni Non sono state sviluppate raccomandazioni specifiche per l’attività fisica in presenza di specifiche per l’attività fisica in presenza di nefropatia diabetica incipiente o manifestanefropatia diabetica incipiente o manifesta

• I pazienti nefropatici hanno una limitata resistenza I pazienti nefropatici hanno una limitata resistenza all’esercizio per cui si autolimitanoall’esercizio per cui si autolimitano

• Non ci sono ragioni per non consigliare un Non ci sono ragioni per non consigliare un esercizio fisico lieve-moderatoesercizio fisico lieve-moderato



Neuropatia perifericaNeuropatia periferica• Ridotta sensibilità dei piediRidotta sensibilità dei piedi• Rischio di fratture ed ulcerazioniRischio di fratture ed ulcerazioni

Indagini da eseguireIndagini da eseguire– Riflessi tendineiRiflessi tendinei– Valutazione della sensibilità vibratoria Valutazione della sensibilità vibratoria – Valutazione della sensibilità alla posizoneValutazione della sensibilità alla posizone– Monofilamento (10g)Monofilamento (10g)



Neuropatia perifericaNeuropatia periferica

Attività consigliateAttività consigliate– NuotoNuoto– Ciclismo Ciclismo – Esercizi degli arti superioriEsercizi degli arti superiori– Esercizi in posizione sedutaEsercizi in posizione seduta– Altri esercizi in scaricoAltri esercizi in scarico

Attività controindicateAttività controindicate– JoggingJogging– Lunghe camminateLunghe camminate– MarciaMarcia



Neuropatia autonomicaNeuropatia autonomica

Indagini da eseguireIndagini da eseguire– Segni e sintomi Segni e sintomi (disturbi della sudorazione, disturbi della (disturbi della sudorazione, disturbi della

motilità pupillare, disturbi gastrointestinali e genitourinari)motilità pupillare, disturbi gastrointestinali e genitourinari)

– ECG ECG (tachicardia a riposo)(tachicardia a riposo)

– Test per neuropatia autonomica Test per neuropatia autonomica (freq cardiaca lying (freq cardiaca lying to standing, deep brathing, cough, etc.)to standing, deep brathing, cough, etc.)

– Scintigrafia miocardica a riposo o sotto stressScintigrafia miocardica a riposo o sotto stress



Neuropatia autonomicaNeuropatia autonomica

ConsigliConsigli– Evitare ambienti troppo caldi o troppo freddi Evitare ambienti troppo caldi o troppo freddi – Idratazione Idratazione – Attività lieve o moderataAttività lieve o moderata– Rischio di crisi ipotensive o ipertensive sotto Rischio di crisi ipotensive o ipertensive sotto

sforzosforzo


Conclusioni (1) Conclusioni (1)

• E’ oggi confermata l’utilità dell’esercizio fisico E’ oggi confermata l’utilità dell’esercizio fisico aerobico nel diabetico di tipo 1 e 2 adeguatamente aerobico nel diabetico di tipo 1 e 2 adeguatamente trattati ed educati all’autogestionetrattati ed educati all’autogestione

• L’esercizio fisico adeguatamente programmato L’esercizio fisico adeguatamente programmato (personalizzazione del programma di esercizio) (personalizzazione del programma di esercizio) può essere oggi praticato dalla stragrande può essere oggi praticato dalla stragrande maggioranza dei diabeticimaggioranza dei diabetici

Conclusioni (2) Conclusioni (2)

• L’esercizio fisico ha un sicuro effetto preventivo L’esercizio fisico ha un sicuro effetto preventivo del futuro sviluppo di diabete tipo 2 nella del futuro sviluppo di diabete tipo 2 nella popolazione sana, soprattutto se sovrappeso. Ciò popolazione sana, soprattutto se sovrappeso. Ciò riveste notevole importanza alla luce della riveste notevole importanza alla luce della crescente prevalenza di obesità infantilecrescente prevalenza di obesità infantile

Grazie per l’attenzione

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