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Assistenza pre e post operatoria al

neonato con patologia chirurgica

Atresia esofagea

• La più frequente (86% dei casi) è quella con fistola esofago-tracheale distale.

• SI ASSOCIA SPESSO A MALFORMAZIONI DELL’APPARATO URINARIO (EFFETTUARE SCREENING ECOGRAFICO)

• LA VISUALIZZAZIONE DELLA BOLLA GASTRICA NELLA Rx DEL TORACE E’ INDICE DI FISTOLA TRACHEOESOFAGEA

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Atresia esofagea assistenza preoperatoriaMonitoraggio strumentale del paziente

• Monitoraggio strumentale del paziente• Aspirazione delicata del cavo orale e delle narici• Rx torace, dopo posizionamento attraverso il cavo orale di un sondino radiopaco, per valutare: il moncone esofageo superiore, la presenza difistola tracheo-esofagea, le condizioni polmonari in previsione dell’intervento

• Posizionamento di sonda di Salem per aspirazione continua nel cavo orale (rischio di inalazione salivare)

• Esami ematici (profilo chimico, emocromo, emogruppo)• Richiesta di emazie concentrate per l’intervento accompagnata da campione di sangue per effettuare le prove crociate

• Reperimento di un accesso venoso centrale e di una vena periferica sul lato sinistro del bambino (il chirurgo accede da destra per l’intervento)

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• Somministrazione di ossigeno solo se necessaria• L’intubazione rino-tracheale viene effettuata per l’intervento, spesso non è necessaria nel preoperatorio

• Posizionare il neonato in incubatrice, adeguatamente monitorato (Fc, Fr,Saturimetria), in decubito prono in anti- Trendelemburg, con la testa girata di lato.

• Controllare che la sonda per aspirazione continua sia pervia e perfettamente funzionante

• Richiedere consulenza cardiologica

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Atresia esofagea assistenza postoperatoria

• Preparare ventilatore per assistenza respiratoria

• Monitoraggio costante dei parametri vitali, della P.A, della diuresi (se necessario cateterizzazione vescicale)

• Sedazione, analgesia, curarizzazione e controlli emogasanalitici secondo prescrizione medica

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• Effettuare le manovre assistenziali con molta attenzione, evitando sia la flessione che l’iperestensione del collo (rischio di deiscenza dei punti di sutura)

• Evitare estubazioni accidentali• Utilizzare presidi anti decubito per prevenire lesioni e piaghe soprattutto in regione occipitale

• Controllare la ferita chirurgica sottoascellare

• Porre molta attenzione al sondino trans anastomotico ( posizionato in sede operatoria)• il sondino viene tenuto in sede per 7gg successivi all’intervento, si utilizza per valutare il ristagno gastrico e successivamente per iniziare l’alimentazione enterale del piccolo• Dopo 10 - 15gg dall’intervento si effettua transito esofageo di controllo• La funzione principale del sondino transanastomotico è quella di essere un tutore del lume esofageo, soprattutto in caso di deiscenze o stenosi.• Se il sondino viene rimosso accidentalmente, valutare con il medico l’opportunità di reinserirlo, con estrema cautela per il rischio di deiscenza delle suture

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• Preparare un sistema di drenaggio chiuso del tipo a sifone d’acqua per connettervi il catetere di drenaggio mediastinico che viene posizionato in sede operatoria a livello perianastomotico• Attenzione alla rimozione accidentale del drenaggio, non è possibile reinserirlo • Assicurare la pervietà del drenaggio e controllare il liquido drenato, la presenza di materiale salivare è indice di deiscenza dei punti di sutura e deve essere segnalata tempestivamente al medico di guardia

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ERNIA DIAFRAMMATICA

• SI ASSOCIA AD IPOPLASIA POLMONARE E TALVOLTA A MALFORMAZIONI BRONCHIALI

• I DIFETTI DI CHIUSURA DEL DIAFRAMMA PREDILIGONO IL LATO SX (DESTROCARDIA, ADDOME A BARCA, BORBORIGMI INTESTINALI ALL’AUSCULTAZIONE TORACICA).

• GLI ORGANI ERNIATI SONO IN ORDINE DI FREQUENZA: COLON, TENUE, MILZA, STOMACO, ECCEZIONALMENTE FEGATO E RENE.

• I DIFETTI DEL LATO DX DEL DIAFRAMMA SONO MENO FREQUENTI E, SE NON VI E’ ERNIAZIONE DEL FEGATO POSSONO ESSERE RICONOSCIUTI TARDIVAMENTE POICHE’ IL FEGATO, ESSENDO UN ORGANO DI GRANDI DIMENSIONI OSTRUISCE LA BRECCIA DIAFRAMMATICA

• NEL POST OPERATORIO SI PUO’ VERIFICARE OCCLUSIONE DA MALROTAZIONE DEL TRATTO GASTRO-INTESTINALE

• PROBLEMATICA FISIOPATOLOGICA PRINCIPALE: IPOSSIEMIA REFRATTARIA DA IPERTENSIONE POLMONARE

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Ernia diaframmatica assistenza preoperatoria

• Il neonato viene monitorato, intubato e ventilato, mai ventilarlo in maschera

• si procede al reperimento di un accesso venoso periferico per la sedazione, analgesia e curarizzazione

• Si posiziona un sondino a livello gastrico che sarà tenuto “a caduta”, per detendere lo stomaco e favorire la respirazione riducendo la compressione toracica,

• Si pratica delicata stimolazione rettale per detendere l’intestino facilitando l’emissione di aria e di meconio

• Si praticano gli esami ematici, l’emogruppo, l’EAB, l’Rx del torace

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• Si reperisce accesso venoso centrale• Si incannula arteria radiale ( previo test di Allen) per controlli ematici e misurazione continua Pr. Art.

• Si richiede consulenza chirurgica e cardiologica

• Si richiedono emazie concentrate per l’intervento

• Si pone il neonato in ventilazione ad alta frequenza oscillatoria (HFO)• è indicato l’utilizzo dell’ossido nitrico per contrastare l’ipertensione polmonare• Si procede alla stabilizzazione emodinamica, ventilatoria ed emogasanalitica• Si attende, quando possibile, anche fino alla terza giornata prima di procedere all’intervento, per permettere al neonato una stabilizzazione sufficiente

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Ernia diaframmatica assistenza postoperatoria

• Monitoraggio dei parametri vitali e della Pr. Art. cruenta• Sedazione, analgesia e curarizzazione• Controllo diuresi (cateterismo vescicale)• Controlli emogasanalitici come da prescrizione medica• Prevenzione delle lesioni da decubito, postura degli arti in scarico per contrastare la formazione di edemi declivi, effetto vasoplegico del curaro• Controllo della ferita chirurgica• Controllo del drenaggio pleurico, evitarne la rimozione accidentale, accertarsi che sia pervio

Patologie chirurgiche gastro-intestinaliDA DEFICIT DI CANALIZZAZIONE

• Ostruzioni intestinali alte (addome piatto): Atresia e stenosi duodenale, atresia digiunale prossimale, malrotazione intestinale-volvolo

• Ostruzioni intestinali basse (distensione addominale): Atresia del tenue e del colon, malattia di Hirschsprung (Megacolon), ileo da meconio, malformazioni ano-rettali, diverticolo di Meckel

DA DIFETTO DI PARETE

• Gastroschisi• Onfalocele

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APPROCCIO AL PAZIENTE PRE E POST -OPERATORIO

• Monitoraggio del paziente, con particolare attenzione alle difficoltà respiratorie (mantenimento volume polmonare, freno espiratorio)

• Reperimento di un accesso venoso• Valutazione dell’ addome (piatto, disteso)• Rx in ortostatismo• Clisterini evacuativi, prevenzione del quadro ostruttivo ed infettivo (ristagno fecale)

• Controllo qualitativo e quantitativo del ristagno gastrico (sondino“a caduta”)

• Bilancio dei liquidi in entrata ed in uscita, esami ematici con particolare attenzione all’equilibrio elettrolitico, emogasanalitico, agli indici di sepsi (PCR, VES, Procalcitonina), all’emocromo: anemia, aumento o diminuzione dei G.B,

• Valutazione del colorito cutaneo (verdastro, marezzato, grigio, pallido ecc.)

Enterocolite necrotizzante (NEC)

• E’una patologia tipica del neonato prematuro (addome disteso)

• Non è una patologia congenita• Sembra correlata a caratteristiche tipiche della prematurità (maggiore permeabilità della mucosa intestinale, scarsa ed incoordinata attività peristaltica), all’alimentazione, alla ridotta perfusione mesenterica conseguente a fenomeni asfittici (ischemia anossica), a cause batteriche

• L’alimentazione con latte materno diminuisce il rischio di insorgenza delle infezioni e della NEC

• L’alimentazione con latte materno si è dimostrata essere la migliore scelta per il neonato pretermine

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PROBLEMATICHE NEI DISTURBIDI CANALIZZAZIONE

• Nutrizione• Alterazioni idroelettrolitiche• Distensione addominale con problemi respiratori

• Ristagno gastrointestinale• Traslocazione batterica (tossicosi sistemica)

POST-OPERATORIO (gestionedelle stomie intestinali

• Pulizia con soluzione fisiologica a caduta• Tamponare delicatamente con garze sterili la cute intorno allo stoma con particolare attenzione per la mucosa intestinale esposta (rischio di sanguinamento)

• Assicurarsi che i punti di sutura siano perfettamente asciutti, che sia rimosso eventuale drenaggio peritoneale, che la cute intorno allo stoma sia asciutta, poi, procedere con il posizionamento di placca e sacchetto per la raccolta del materiale enterico

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• Modellare il foro della placca della giusta misura per lo stoma, né troppo stretto (rischio ischemia della mucosa

• intestinale), né troppo largo (rischio di macerazione della cute perianastomotica ad opera dell’acidità del materiale enterico che si infiltra sotto la placca)

• Quantizzazione del liquido enterico, bilancio entrate-uscite; reintegro delle perdite, se eccessive, tramite terapia infusiva

PROBLEMATICHE NEI DIFETTI DIPARETE

• Esposizione viscero-peritoneale (infezioni)• Dispersione termica• Perdite idroelettrolitiche• Deficit cavità celomatica• Malformazioni associate cardiache e polmonari (onfalocele)• Alterazioni respiratorie • Peritoniti da contatto,turbe ischemiche,alterazione della funzionalità: ridotta motilità muscolare, atrofia delle cellule gangliari ecc (gastroschisi)

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Fattori pre-natali che influenzanol’esito dei difetti di parete

• Diagnosi pre-natale• Espletamento del parto tramite taglio cesareo

• Espletamento del parto in struttura che disponga di chirurgia e terapia intensiva neonatale

GESTIONE PRE OPERATORIA

• ONFALOCELE: mantenere integro il sacco peritoneale che contiene i visceri

• “Mummificazione” e conseguente riduzione di volume del sacco per disidratazione tramite l’utilizzo di Katoxyn spray

• GASTROSCHISI: evitare lesioni, torsioni, compressioni dei visceri

• Proteggere i visceri contenendoli in un sacchetto di plastica sterile (da posizionare in sala parto), la trasparenza del sacchetto consente l’osservazione dell’adeguata perfusione dei visceri

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GESTIONE POST-OPERATORIA

• Assistenza respiratoria (basse pressioni),curarizzazione• Posizionamento di sondino gastico per mantenere lo stomaco il più possibile deteso

• Stimolazioni rettali delicate per favorire lo svuotamento intestinale da gas e meconio

• Monitoraggio dei parametri vitali e della diuresi (contrazione a causa di fenomeni compressivi dell’aorta e delle arterie renali)

• Controllo della perfusione degli arti inferiori (compressione sulla vena cava inferiore e sull’ aorta ad opera della pressione endoaddominale)

• Osservazione di eventuali segni di occlusione intestinale• Controllo della ferita chirurgica

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