Assistenza Domiciliare Integrata Linee Guida - ATS Bergamo$all... · Tutto ciò in coerenza con...

DIPARTIMENTO ATTIVITÀ SOCIOSANITARIE INTEGRATE

Servizio Assistenza Domiciliare Integrata e Bisogni Complessi

Assistenza Domiciliare Integrata

Linee Guida

2015-2016 I revisione

1

INDICE

INDICE pag.

1

PREMESSA

pag. 2

Capitolo 1

ATTIVAZIONE, TRIAGE, VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE E ASSEGNAZIONE DEL PROFILO

pag.

3

Capitolo 2

L’EROGAZIONE DELLE CURE

pag.

8

Capitolo 3

LA PRESA IN CARICO CON APPROCCIO PALLIATIVO

pag.

10

Capitolo 4

PRESTAZIONI RIABILITATIVE

pag.

12

Capitolo 5 ASSISTITI NON RESIDENTI

pag.

19

Capitolo 6 PROFILI DI CURA: CARATTERISTICHE E VALORIZZAZIONE ECONOMICA

pag.

21

Capitolo 7 MONITORAGGIO BUDGET E RENDICONTAZIONE

pag.

30

Capitolo 8 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA

pag.

32

Allegati

SCHEDA ORIENTAMENTO TRIAGE TABELLA COMUNI PER ICA2

2

PREMESSA

L’Assistenza Domiciliare Integrata consiste nell’erogazione di interventi finalizzati a favorire la permanenza delle persone con problemi sanitari- assistenziali nel loro ambiente di vita, evitando l’istituzionalizzazione e l’ospedalizzazione e consentendo loro una soddisfacente vita di relazione attraverso un complesso di prestazioni socio-assistenziali e sanitarie. Più specificatamente si rivolge a persone in situazioni di fragilità, senza limitazioni di età o di reddito, caratterizzate dalla presenza di:

• una situazione di non autosufficienza parziale o totale di carattere temporaneo o definitivo;

• una condizione di non deambulabilità e di non trasportabilità presso i presidi sanitari ambulatoriali. Tutto ciò in coerenza con quanto indicato da Regione Lombardia: introduzione del sistema InteRAI HC per la valutazione, DGR 116/2013, DGR 1765/2014, sui temi della multidimensionalità della valutazione, della personalizzazione dell’intervento assistenziale e dell’appropriatezza erogativa. Su questi temi s’instaura una sfida importante che coinvolge tutti gli operatori sotto molti punti di vista: le prestazioni fornite devono essere sempre di alto livello ma al domicilio del paziente, il percorso assistenziale deve essere ben codificato e sotto controllo, attorno ai cittadini assistiti ci deve essere integrazione per permettere il raggiungimento dei principali obiettivi che gli operatori si sono posti. Quindi il servizio si deve caratterizzare con l’unitarietà dell’intervento, che assicura prestazioni, cure mediche o specialistiche, infermieristiche, riabilitative e socio assistenziali in forma integrata e secondo progetti personalizzati. Fondamentale per la stesura del presente documento è stato il percorso formativo che si è svolto negli anni 2014 e 2015 con gli operatori dei CeAD che, in sintonia con quanto sopra detto, ha avuto come obiettivi principali potenziare le capacità d’integrazione tra servizi diversi riducendo l’inutile competitività tra figure professionali ma aumentandone il potere decisionale, delineare i processi finalizzati ad attuare programmi assistenziali concordati secondo criteri oggettivi predefiniti e condivisi nel pieno rispetto della volontà della persona e della famiglia. Le linee guida sono quindi lo strumento operativo, elaborato sull’approccio del percorso formativo citato, al quale attenersi per garantire l’equità della presa in carico, l’omogeneità degli interventi e la confrontabilità dei risultati.

3

CAPITOLO 1 ATTIVAZIONE, TRIAGE, VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE

E ASSEGNAZIONE DEL PROFILO

1.1 L’attivazione

Le richieste di attivazione di assistenza domiciliare devono pervenire al Centro per l’Assistenza Domiciliare (CeAD) per la verifica dell’appropriatezza della richiesta. Il processo di attivazione dell’ADI prevede una prima valutazione da parte del MAP/PDF (responsabile unico e complessivo dell’assistenza clinica del paziente in ADI) tramite ADIWEB o, in casi particolari, attraverso il modulo cartaceo in uso. In caso di contrasto fra l’attivazione del processo di valutazione dell’ADI e la prima valutazione del MAP/PDF , la decisione risolutiva è in capo al Direttore del Distretto quale responsabile dell’organizzazione complessiva dell’assistenza. L’attivazione è effettiva quando il MAP/PDF fornisce al CeAD, con le modalità sopra riportate:

- le informazioni anagrafiche; - le informazioni cliniche, compresa l’eventuale segnalazione di terminalità, nei pazienti

che necessitano di presa in carico con approccio palliativo; - la Scheda CIRS.

Nel caso di pazienti terminali dimessi secondo il protocollo in uso, relativo alle dimissioni protette (documentazione correttamente compilata e inviata nei tempi indicati al MAP/PDF e al CeAD), l’attivazione dell’ADI può precedere la richiesta del MAP/PDF. Il MAP/PdF segnalerà al CeAD le situazioni di disaccordo rispetto all’attivazione dell’ADI, il CeAD provvederà a un approfondimento di verifica coinvolgendo, se necessario, il Direttore di Distretto quale responsabile dell’organizzazione complessiva dell’assistenza. Il medico di Distretto autorizza, concordandola con il MAP/PDF, la cadenza dei suoi accessi, programmando eventuali momenti di verifica presso il Punto erogativo CeAD o a domicilio e si riserva comunque di effettuare visite di controllo e verifiche al domicilio del paziente, per valutare l’andamento dell’assistenza e controllare la presenza e la tenuta del diario clinico, sul quale, come previsto dall’Accordo Collettivo Nazionale, devono essere annotati gli accessi del medico che saranno effettivi e rispetteranno, di norma, le cadenze stabilite.

1.2 Il Triage

Il personale del Cead visualizza le informazioni inserite dal MAP/PDF e/o dagli operatori dei reparti sanitari in caso di dimissione protetta, verifica la sussistenza dei requisiti per l’attivazione dell’ADI e se la richiesta di ADI non è adeguata procede al rinvio, con l’indicazione nello spazio note delle motivazioni. A tutti i pazienti per i quali è richiesta l’attivazione ADI il personale del CeAD somministra la scheda di Triage attualmente in formato cartaceo e che troverà spazio nel portale ADIWEB. La scheda, basandosi sul punteggio ottenuto, stabilisce:

� l’accesso alle cure e la complessità del bisogno assistenziale; � l’individuazione dell’area più appropriata di trattamento: sanitario, sociale,

sociosanitario; � l’individuazione del paziente con esito triage ≥ 3 per il quale è necessaria la valutazione

multidimensionale.

4

L’esito del Triage è inserito in ADIWEB dal personale del distretto nel campo note all’interno della sezione “Informazioni cliniche”. Tale strumento verrà inserito anche nella sezione della cartella sociale e verrà compilata anche per i pazienti che accedono al Segretariato Sociale nel momento in cui tra i bisogni rilevati è segnalato il bisogno sanitario. La compilazione della Scheda Triage da parte di personale sociale è stata condivisa con le Assistenti Sociali che hanno partecipato al Gruppo di Lavoro per l’infrastruttura softwaristica per la realizzazione del Fascicolo Sanitario. (In allegato Scheda

Triage aggiornata).

1.3 La valutazione multidimensionale La valutazione multidimensionale del paziente (ad esclusione del paziente con profilo “estemporanea” e i bambini diabetici seguiti nelle scuole), avviene attraverso la compilazione dello Strumento di valutazione denominato InterRAI Home Care, secondo quanto indicato da Regione Lombardia, comprensiva della Scheda integrativa. La valutazione con la Scheda InterRAI Home Care coinvolge sia il personale del CeAD, sia il personale infermieristico dell’Ente accreditato secondo il seguente schema:

- utenza con patologia non oncologica: la valutazione e l’inserimento della stessa nel Sistema Atlante è affidata al personale del CeAD;

- utenza con patologia oncologica: la valutazione è affidata al personale infermieristico dell’Ente accreditato; copia della scheda di valutazione viene inviata in Sede Centrale per l'inserimento nel sistema Atlante. L’originale viene conservato dall’Ente e allegato al Fasas.

Alla dimissione del paziente è indispensabile la compilazione delle Sezioni R e S relative alla dimissione dei pazienti da inserire in Atlante: i dati relativi a queste due sezioni sono a carico degli Enti Accreditati che inviano tali informazioni al CeAD compilando in maniera precisa la dimissione in ADIWEB inserendo data dimissione e motivo (che servono per la sezione S) e, nello spazio note, le informazioni relative alla sezione R.

La rivalutazione

La valutazione/rivalutazione è un processo di natura continua e dinamica che ha l’obiettivo di conoscere e comprendere lo stato di salute e i bisogni assistenziali che si modificano nel tempo e di confermare o meno l’appropriatezza in relazione all’impegno di spesa da sostenere. La rivalutazione consente di rivedere il progetto assistenziale e di ripianificare gli interventi per l’utente. Viene effettuata utilizzando sempre lo strumento InterRAI HC e nelle situazioni temporali di seguito riportate:

• cambiamenti rilevanti delle condizioni cliniche del paziente segnalati dall’Ente Accreditato;

• entro i sei mesi successivi alla prima presa in carico

• almeno una volta nell’anno per i pazienti cronici stabilizzati.

Le rivalutazioni sono a carico del CeAD per i pazienti non oncologici e degli Enti Accreditati per i pazienti con patologia oncologica attiva.

1.4 L’assegnazione del profilo di cura

A seguito di valutazione multidimensionale il CeAD indica il profilo di cura all’Ente Accreditato: Profilo Prestazionale: per tutte quelle situazioni di pazienti che necessitano di intervento sanitario a bassa complicanza assistenziale (es. medicazioni chirurgiche, medicazione di lesioni

5

minime, cicli di terapia infusiva, bambini diabetici,….) indipendentemente dal numero degli accessi necessari nel corso della durata del PAI.

Profili di voucher: per tutte le situazioni di pazienti con medio/alto carico assistenziale; sulla base del mix di accessi concordati con il Cead e inseriti in ADIWEB il sistema calcola automaticamente il profilo (1, 2, 3 o 4) a preventivo. L’Indice di Complessità Assistenziale (ICA)

L’ICA si basa sulla rilevazione di alcune condizioni funzionali di particolare impegno assistenziale, così da definire la corretta “pesatura” delle risorse professionali ed economiche a parità di livello di bisogno e la necessaria flessibilità delle risposte in rapporto dell’evoluzione del bisogno stesso.

L’assegnazione dell’ICA:

• è in capo al personale del CeAD

• è a carattere temporaneo e/o comunque fino alla permanenza delle condizioni di bisogno. Le condizioni di bisogno prese in considerazione nel calcolo dell’indice di complessità assistenziale (ICA) sono quelle che appaiono influenzare maggiormente la complessità assistenziale. L’indice di complessità assistenziale determina, a seguito della valutazione del bisogno, un aumento del valore economico del profilo assistenziale assegnato fino ad un massimo del 30%. L’indice di complessità assistenziale è applicabile sui profili di Assistenza Domiciliare Integrata (profili 1-2-3-4) e non è applicabile ai profili prestazionali e ai profili Cure Palliative.

Si stabiliscono due livelli di ICA:

ICA 1 – incremento del 20% Profilo 1 Profilo 2 Profilo 3 Profilo 4

Indicatore € 360,00 € 610,00 € 770,00 € 1.120,00

LDD e lesioni vascolari/ diabetiche complicate (es. da infezione o da condizioni generali paziente), che richiedono intervento complesso: sono lesioni che, per la loro complessità, richiedono tempi di medicazione superiori per piaga rispetto a quelli prevedibili per medicazioni semplici o complesse più tradizionali e con utilizzo di significative quantità di medicazioni avanzate e mix professionali che possono richiedere il coinvolgimento del medico.

SI SI SI SI

Dolore terapeuticamente non controllato o mal controllato: si tratta di una casistica relativa al trattamento del dolore nel senso più ampio, non solo per malati oncologici in fase terminale, che quindi può riguardare anche altre patologie, quali patologie neurologiche, ortopediche, ecc. Possono essere comprese situazioni che richiedono accessi frequenti per un periodo limitato nel tempo per la definizione e l’assestamento della terapia più efficace per il paziente anche con la presenza del Medico Palliativista

SI SI SI SI

Difficile compliance del paziente: si intende la presenza di un rapporto di difficile collaborazione ai fini dell’assistenza/cura, che rende difficile realizzare nei tempi e nelle modalità le procedure terapeutiche usuali per la necessaria cura ed assistenza. (es. grandi obesi; persone con importanti disabilità articolari).

SI SI SI SI

6

Nelle situazioni in cui vi è la presenza di uno degli indicatori di complessità assistenziali (ICA 1) in pazienti ai quali è stato attribuito un profilo 3 o 4 che risiedono in uno dei comuni indicati successivamente e allegati nella tabella (allegato 2), l’ICA sarà del 30%. Viene quindi integrata l’ICA1 (20%) con l’ICA2 (10%). ICA 2 – incremento del 10% Profilo 1 profilo 2 Profilo 3 Profilo 4

€ 360,00 € 610,00 € 770,00 € 1.120,00

Comune (come da elenco) con caratteristiche socio-assistenziali che creano disagio alla famiglia che assiste al domicilio il soggetto fragile.

NO NO SI SI

Il percorso che ha consentito di individuare i Comuni per i cui residenti è prevista la possibilità di applicazione dell’ICA2 e stato il seguente:

- sono stati individuati quattro indicatori per esprimere in forma sintetica il disagio socio- assistenziale: giorni di presenza di almeno un MAP nei cinque giorni della settimana, presenza di Unità d’Offerta erogatrici di Assistenza Domiciliare Integrata, livello di altitudine sul mare, densità della popolazione residente;

- a questi indicatori, applicati a tutti i Comuni della Provincia di Bergamo, sono stati attribuiti i punteggi secondo il seguente schema:

Altitudine

Valore Punteggio 1000 e oltre 4 951-999 3 900-950 2 851-899 1 minore di 850 0 Densità

Valore Punteggio tra 1 e 50 3 tra 51 e 100 2 tra 101 e 150 1 151 e oltre 0 Presenza di UDO-ADI

Valore Punteggio No 1 Si 0 Giorni presenza ambulatorio medico sui 5 giorni settimanali

Valore Punteggio 0 giorni 3 1-2 giorni 2 3-4 giorni 1 5 giorni 0

7

Range punteggio

min max

Punteggio 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

ICA 2 NO NO NO NO NO SI SI SI SI SI SI SI

Il punteggio uguale o superiore a 5 è stato considerato indice di disagio socio assistenziale che affatica ulteriormente il lavoro di cura delle famiglie che assistono a domicilio un soggetto fragile, associato all’elevato bisogno assistenziale che caratterizza i pazienti assistiti con profili 3 e 4, richiede la possibilità di rimodulare, attraverso l’attribuzione dell’ICA 2, il peso delle risorse professionali coinvolte in queste situazioni di particolare impegno. I Comuni individuati per l’ICA 2 sono i seguenti:

Distretto Est Provincia:

- Ambito di Sarnico: Adrara San Rocco, Parzanica - Ambito di Lovere: Bossico

Distretto Valle Seriana e Valle di Scalve:

- Ambito di Albino: Aviatico - Ambito di Clusone: Azzone, Colere, Oltressenda Alta, Onore, Schilpario, Songavazzo,

Valgoglio, Vilminore di Scalve, Valbondione.

Distretto Valle Brembana e Valle Imagna:

- Ambito di Zogno: Averara, Blello, Branzi, Camerata Cornello, Carona, Cassiglio, Cornalba, Costa Serina, Cusio, Dossena, Foppolo, Isola di Fondra, Lenna, Mezzoldo, Moio de' Calvi, Olmo al Brembo, Oltre il Colle, Ornica, Piazzatorre, Piazzolo, Roncobello, Santa Brigida, Taleggio, Valleve, Valnegra, Valtorta, Vedeseta.

- Ambito di Villa d’Almè: Brumano, Costa Valle Imagna, Fuipiano Valle Imagna, Roncola

8

CAPITOLO 2 L’EROGAZIONE DELLE CURE

Per la presa in carico e l’erogazione delle cure è necessario che il paziente e/o la sua famiglia scelga dall’elenco fornito dal CeAD o dal proprio Medico di Assistenza Primaria l’Ente accreditato per le cure domiciliari e consegni il documento firmato insieme al consenso al trattamento dei dati, al Punto erogativo CeAD oppure in occasione della visita domiciliare di valutazione, al personale del CeAD. Tale procedura da parte dell’utente, deve essere effettuata anche in caso di dimissione protetta.

2.1 Il Progetto Sulla base dell’attuale normativa prevista dalla Regione Lombardia le cure domiciliari sono conseguenti alla stesura di un Progetto Assistenziale. La prima stesura della Scheda Progetto avviene già nella sezione di “Richiesta”: il Cead, sulla base delle prime nformazioni in possesso entra nelle singole aree di bisogno e compila i campi descrivendo il Bisogno, l’Obiettivo e l’Indicatore. Il progetto deve essere corredato anche delle informazioni relativa alla durata, al raggiungimento o meno dell’obiettivo. La stesura del Progetto definitivo viene effettuata successivamente sulla base della valutazione a domicilio conseguente alla compilazione della VAOR. La stesura del Progetto da parte del Cead potrà, infatti essere ultimata anche qualche giorno (e comunque non oltre 7 giorni lavorativi dalla data di inizio assistenza) dopo la stesura del PAI redatto dall’Ente Accreditato.

La sezione di stesura del Progetto è accessibile anche dall’Ente Accreditato solo per i pazienti per cui è stato posto il flag su “oncologico” nella tipologia del paziente. L’Ente Accreditato, sulla base della valutazione effettuata con la scheda Vaor, sarà in grado di stilare il progetto per i pazienti con diagnosi oncologica attiva. Tale progetto sarà visibile subito dal Cead che, in caso di dubbi, può chiedere all’Ente eventuali giustificazioni.

Il progetto viene stampato e firmato da parte della famiglia.

Per la modalità di compilazione del progetto si rimanda al documento tecnico allegato alle Linee Guida.

2.2 La presa in carico

L’erogatore scelto può effettuare la prima visita di presa in carico solo dopo aver ricevuto per via telematica la richiesta. In caso di attivazione urgente, quando non sia possibile ottenere in tempi utili l’autorizzazione del Distretto, l’Ente erogatore può avviare l’assistenza a seguito di una semplice comunicazione del MAP/PDF o del Distretto stesso. In ogni caso il MAP/PDF e il CeAD dovranno, nel minor tempo possibile, completare l’iter autorizzativo e l’inserimento dei dati su Health Portal – ADIWEB. Qualora l’attivazione urgente sia avvenuta su comunicazione del MAP/PDF l’Ente è tenuto ad informare entro 3 giorni il Cead distrettuale affinchè lo stesso possa verificare che il MAP abbia avviato la procedura. Una volta ricevuta la richiesta di attivazione l’Ente predispone la visita di valutazione di un infermiere per raccogliere le informazioni da inserire in ADIWEB (compresa la Barthel) e, nel

9

caso di paziente oncologico per la compilazione della “Scheda di Valutazione multidimensionale InterRAI Home Care”. Nel momento della valutazione e della presa in carico l’Ente accreditato, nella figura dell’operatore che interviene a domicilio:

� apre il “FaSAS” per il paziente lasciando a domicilio la modulistica prevista; � concorda con il MAP/PDF , con il paziente e i suoi familiari il Piano Assistenziale Individuale. Il

Piano dovrà essere inserito nell’applicativo entro tre giorni dalla sua definizione. Qualsiasi modifica del PAI preventivo, con conseguente aumento o diminuzione del numero e/o della tipologia degli accessi (tali da modificare il valore economico), dovrà essere adeguatamente motivata in ADIWEB nello spazio note. Queste variazioni devono sempre essere concordate anche con il MAP/PDF ;

� mantiene i contatti con il MAP/PDF e il Cead per le informazioni e gli aggiornamenti utili alla gestione dell’assistenza;

2.3 Stesura del PAI

L’Ente Accreditato sulla base di quanto previsto nel Progetto compilato dal Cead (o compilato da esso stesso per pazienti oncologici) e sulla base dei bisogni espressi individua, con la modalità di sempre, le prestazioni/interventi che intende erogare e - come dettato dalla normativa - indica nello spazio previsto anche la frequenza settimanale o mensile delle singole prestazioni.

La stesura del PAI viene effettuata in accordo con il MAP/PDF del paziente. Il percorso di cura deve avvenire in collaborazione con le figure coinvolte nell’assistenza, rispettando l’autonomia professionale dei singoli operatori (Medici, Infermieri, fisioterapisti, ASA/OSS e Specialisti) e mantenendo tra essi i contatti utilizzando gli strumenti più efficaci di comunicazione quali telefono cellulare, fax, e-mail e prevedendo anche visite congiunte a domicilio. Health Portal – ADIWEB, permette inoltre di effettuare comunicazioni tra le diverse figure professionali all’interno dei singoli piani utilizzando la scheda delle “Comunicazioni”. Il primo Pai viene stampato e firmato dal MAP/PDF e dalla famiglia. I PAI successivi devono riportare la firma della famiglia.

L’erogazione delle cure deve avvenire in ottemperanza a quanto previsto dalla Normativa Regionale nella quale sono riportati gli indicatori di appropriatezza esplicitati nel capitolo 8 del documento.

2.4 Chiusura dell’assistenza La chiusura dell’assistenza deve avvenire segnalando con precisione in ADIWEB e nel diario clinico data e motivo di dimissione. L’Ente accreditato informa tutti gli attori coinvolti, in particolare il MAP/PDF e provvede a raccogliere il diario clinico e a conservarlo per eventuali successivi controlli da parte dell’ASL.

10

CAPITOLO 3 LA PRESA IN CARICO

CON APPROCCIO PALLIATIVO I pazienti che necessitano di cure palliative possono essere presi in carico solo da Soggetti accreditati per le cure palliative anche se non presentano ancora rilevanti problemi clinici. Nell’ambito della rete di cure palliative l’approccio operativo per rispondere in modo unitario al bisogno del malato oncologico e non oncologico e della sua famiglia, è il lavoro di équipe. L’équipe di cure palliative domiciliari è la struttura tecnica multi-professionale che garantisce l’erogazione delle cure specifiche a casa del malato. La composizione minima della stessa è costituita dal MAP/PDF, dal palliativista e dall’infermiere. L’attivazione delle cure palliative coincide con l’attivazione dell’équipe di base a cui si possono aggiungere, in funzione dei bisogni del malato e dei familiari, altri professionisti quali lo psicologo, l’operatore ASA/OSS, il volontario. Qualora il MAP/PDF non voglia avvalersi della presenza e/o della consulenza del palliativista, pur in presenza di sintomatologia non controllata, il personale dell’Ente accreditato può rivolgersi al CeAD affinchè provveda alla verifica della situazione. Al fine di garantire una presa in carico precoce e globale, in linea con le simultaneous care, a questi pazienti possono essere erogate tutte le tipologie assistenziali previste in funzione del diverso grado di compromissione clinico-assistenziale. Possono quindi usufruire inizialmente di profilo 1, 2, 3, 4 e profilo cure palliative poi, per i pazienti con necessità assistenziali elevate (di norma 4 accessi settimanali dell’infermiere indipendentemente dall’uso di presidi quali la pompa elastomerica). Pertanto, nelle situazioni definite “terminali” ma caratterizzate da relativo compenso clinico che non necessitano di elevata intensità assistenziale, si attiveranno i profili assistenziali 1, 2, 3, 4, che possono prevedere sia la presenza del palliativista, sia la possibilità di utilizzo di presidi avanzati. È auspicabile che la valutazione dell’infermiera e del palliativista siano congiunte e in accordo con il MAP/PDF, così che il PAI possa essere l’espressione dell’approccio multi professionale al quale si tende. La prima valutazione del paziente da parte del Palliativista coinciderà con l’attivazione del profilo Cure Palliative. L’esito di questa prima valutazione dovrà contenere, oltre alla valutazione clinica e alle indicazioni terapeutiche, segnalazione sintetica del colloquio che riporti: la presenza di malattia a prognosi infausta, di condivisione dell’avvio del percorso di cura da parte del nucleo familiare, in particolare dal Caregiver e, quando possibile, del malato in base al livello di conoscenza e consapevolezza. Verrà registrato dallo specialista su apposito modello o nel diario clinico e conservato nel FaSAS al domicilio del paziente. Qualora subentri un peggioramento delle condizioni cliniche e si renda necessaria un’assistenza intensiva con la reperibilità telefonica sanitaria h24/7, il paziente viene dimesso dal profilo in essere passando al “Profilo Cure Palliative”. Per fare ciò è necessario che il MAP/PDF e il CeAD siano avvisati, non è invece necessario che il MAP/PDF motivi con uno scritto tale passaggio avendo già indicato la terminalità.

11

Lo psicologo nelle cure palliative domiciliari L’intervento dello psicologo nelle cure palliative si esplica principalmente all’interno dell’èquipe. L’obiettiva complessità di questo ambito lavorativo, che impone agli operatori un confronto difficile con gli aspetti più dolorosi dell’esistenza quali la sofferenza, l’invalidità, la perdita, la morte, fanno della riunione d’èquipe un’importante risorsa di sostegno e confronto anche a livello emotivo. È necessario quindi che almeno un incontro mensile dell’èquipe preveda la presenza dello psicologo. Nel caso di sostegno diretto alla famiglia e/o al paziente: è importante sottolineare che l'intervento dello psicologo deve partire da una reale richiesta da parte del malato e comunque non deve mai sostituirsi alle figure più significative per lui. Spetta comunque alla sensibilità dell'operatore che entra nella famiglia rendersi conto del clima emotivo che vi regna e modulare il suo intervento attraverso un approccio che si rivolga sia all'intero gruppo familiare, sia ai singoli membri che egli sente come più fragili e bisognosi di sostegno, segnalandoli allo psicologo dell’équipe. L’attivazione dello psicologo può avvenire sia su richiesta dell’interessato (paziente, familiare care giver), che su segnalazione di un membro dell’équipe delle cure palliative. In ogni caso la decisione dell’avvio dell’intervento diretto dello psicologo deve essere discussa e condivisa tra tutti i componenti (infermiere, psicologo, medico di medicina generale e palliativista) e deve essere sempre preceduto dal consenso esplicito dell’interessato. Sono da considerarsi prioritari gli interventi nei confronti di minori, siano essi pazienti o familiari conviventi con il malato. Quando si condivide in équipe l’opportunità dell’intervento, è necessario che lo psicologo preveda almeno un incontro conoscitivo della famiglia per valutare l’opportunità della presa in carico. Nel caso di attivazione, a domicilio del paziente sono previsti due accessi di inquadramento diagnostico ed eventualmente colloqui di sostegno (4 incontri mensili a cadenza settimanale). Essendo le cure palliative rivolte alla terminalità, l’intervento dello psicologo, quando previsto, ha generalmente una durata di tre mesi. Nel caso di malati di SLA o di situazioni particolari (es. pazienti minori o giovani) è possibile una durata superiore alla presa in carico è una frequenza personalizzata degli incontri. In queste situazioni il programma d’intervento dello psicologo, deve essere preventivamente portato a conoscenza del CeAD e inserito nel piano assistenziale complessivo. Se la famiglia necessita di sostegno nell’elaborazione del lutto è previsto un colloquio. A discrezione del professionista ne può essere proposto anche un secondo a distanza di quindici giorni. Per quanto riguarda la rendicontazione dell’attività relativa all’elaborazione del lutto si rammenta che non è possibile rendicontare attività oltre la data di decesso del paziente, pertanto potrà essere inserito un solo accesso dello psicologo con data di decesso del paziente (sul diario clinico deve comparire la data reale dell’accesso con la firma del familiare e con l’indicazione che, ai fini rendicontativi, l’accesso è stato inserito in ADIWEB con data diversa). Nel caso in cui l’accesso non venga previsto o non venga effettuato, non dovrà essere ovviamente inserito in ADIWEB. Non è possibile rendicontare ulteriori accessi che, qualora effettuati, rientreranno nella compensazione economica del Voucher.

12

CAPITOLO 4 PRESTAZIONI RIABILITATIVE

Nell’ambito dell’intervento domiciliare in generale, l’aspetto riabilitativo è da considerarsi la prosecuzione di quanto realizzato nelle fasi precedenti, cioè in sede di ricovero per acuti o riabilitativo o comunque conseguente a una presa in carico in cui si fossero evidenziate reali necessità riabilitative domiciliari espresse in un Progetto Riabilitativo Individuale. Gli interventi riabilitativi erogabili sono quindi quelli previsti dal Progetto Riabilitativo Individuale elaborato dal medico specialista in riabilitazione, a condizione che il paziente sia impossibilitato per motivi clinici ad accedere ai servizi ambulatoriali.

Non rientrano nell’ambito d’intervento specifico dell’ADI i pazienti post-acuti e i pazienti cronico-stabilizzati.

4.1 Pazienti post-acuti e cronico-stabilizzati in aggravamento acuto

I pazienti definiti come “post acuti” sono:

• pazienti la cui disabilità può essere riferita a una menomazione (malattia/evento causale) risalente a non più di otto mesi prima e che non hanno già ricevuto un trattamento completato rispetto alle loro potenzialità riabilitative, conseguente allo stesso evento, da parte di altra Struttura riabilitativa.

Si intende per evento causale l’episodio acuto che ha determinato la perdita di autonomia (es. ictus, frattura, sindrome da allettamento, poussées evolutive della patologia di base, trattamento con tossina botulinica, ulteriore peggioramento acuto o perdita di funzione obiettivamente recuperabile in patologia cronico-stabilizzata, ecc.).

Inoltre deve essere considerato di tipo “post-acuto” qualsiasi progetto riabilitativo intensivo che preveda una consistente possibilità di recupero funzionale in tempi determinati.

I pazienti che rientrano in queste tipologie, dovranno essere inviati alle Strutture riabilitative accreditate ex art. 26/833, in quanto espressamente indicate dalla normativa regionale vigente come riferimenti elettivi per questa tipologia di utente. Di norma le Strutture riabilitative accreditate ex art. 26/833 prenderanno in carico, se li riterranno appropriati, tutti i pazienti post-acuti inviati direttamente da Strutture sanitarie pubbliche o private accreditate con un piano riabilitativo redatto dallo specialista fisiatra al momento della dimissione o al momento della visita ambulatoriale, accompagnato dalla necessaria documentazione. Pertanto per questi pazienti la proposta di trattamento va indirizzata dal reparto ospedaliero direttamente alla Struttura riabilitativa. Il personale CeAD darà eventualmente tutto il supporto necessario al paziente o al suo familiare quando si dovessero presentare delle difficoltà, senza entrare nel merito dell’attività organizzativa o erogativa specifica della Struttura ricevente. Ciò in considerazione del fatto che le Strutture riabilitative accreditate ex art. 26/833 hanno regole ben precise da rispettare e sono soggette a controlli molto rigidi, pertanto la mancata presa in carico di un paziente è, di solito, dovuta al non ottemperanza delle regole d’accesso al servizio che siano esse di tipo amministrativo che clico/funzionale

Se il paziente considerato in fase post acuta si trova al suo domicilio, il MAP/PDF dovrà compilare la richiesta di visita specialistica da inviare direttamente a una delle Strutture riabilitative accreditate ex art. 26/833 presenti sul territorio provinciale.

13

Gli Enti accreditati ADI possono eventualmente trattare pazienti indirizzati inizialmente verso una Struttura di riabilitazione extraospedaliera e da questa non presi in carico per difficoltà organizzative contingenti di qualsiasi tipo. Questo potrà avvenire solo se la Struttura riabilitativa stessa farà pervenire al CeAD e al Servizio ADI e Bisogni Complessi una relazione che motivi la mancata presa in carico. In questi casi, la modulistica di accompagnamento del paziente rilasciata dalla Struttura sanitaria a quella Extraospedaliera (Ricetta SSR, modello S2, Indice di Barthel e Scheda CIRS), dovrà pervenire al CeAD che, a sua volta, la invierà agli Enti erogatori ADI.

Il Progetto Riabilitativo per questo tipo di pazienti potrà prevedere, come da normativa regionale, al massimo l’erogazione di 30 sedute domiciliari. Queste trenta sedute dovranno essere erogate a “pacchetti” di massimo dieci sedute l’uno, e rinnovate, compilando l’apposito modello di richiesta di proroga, SOLO nel caso vengano evidenziati ulteriori obiettivi riabilitativi con una consistente possibilità di recupero in tempi definiti,.

L’obiettivo dell’attività riabilitativa domiciliare in ADI è principalmente quello di prendere in carico pazienti con patologie cronico-degenerative, definite nel seguente paragrafo, al fine di intervenire sulle funzioni che vengono colpite in maniera specifica ed acuta in determinate fasi dell’evoluzione della malattia.

4.2 Criteri generali di eleggibilità per l’attività riabilitativa

I criteri di eleggibilità in ADI dei pazienti con necessità riabilitative sono:

- Avere una rete familiare adeguata. - Avere un chiaro e ben definito obiettivo riabilitativo realisticamente raggiungibile nell’ambito

dei compiti previsti nel modello di ADI. - Avere un Progetto Riabilitativo elaborato dal medico specialista dal quale si evincano

chiaramente gli elementi di continuità con gli interventi precedenti e gli obiettivi dell’intervento.

- Essere impossibilitati ad accedere ai servizi ambulatoriali. L’impossibilità di accesso a questo tipo di servizi deve riguardare strettamente la situazione clinica e funzionale della persona e NON può riguardare aspetti relativi alla distribuzione territoriale dei servizi.

4.3 Tipologie di pazienti che possono accedere alla riabilitazione domiciliare

I pazienti proposti e presi in carico per una riabilitazione nel modello ADI dovranno presentare esclusivamente le seguenti diagnosi (si escludono tutte le patologie assimilabili):

1. 332.0 Morbo di Parkinson 2. 335.0 Sclerosi Laterale Amiotrofica 3. 335.1 Atrofia Muscolare Spinale 4. 340.0 Sclerosi Multipla 5. 359.0 Distrofia Muscolare 6. 710.0 Lupus Eritematoso Sistemico 7. 714.0 Artrite Reumatoide

Tali patologie devono essere in fase di poussées o di aggravamento acuto, tale da modificare sostanzialmente l’autonomia rispetto al periodo precedente.

14

Questa condizione deve essere certificata dallo specialista con adeguata relazione clinica e funzionale (non è sufficiente scrivere paziente in peggioramento). Non è altresì possibile indirizzare verso l’ADI pazienti con le patologie precedentemente specificate in fase di stasi.

Per i pazienti affetti da SLA, come da specifico Percorso Diagnostico-Terapeutico (PDT) provinciale, devono essere rispettate le seguenti indicazioni:

1. Per i pazienti che accedono al servizio in una fase precoce della malattia (per problemi quindi generalmente di tipo neuro-motorio), si devono avere sia l’indicazione del neurologo che il modello S2 del fisiatra del centro di riferimento provinciale. In mancanza di queste certificazioni i pazienti seguiti dal centro di riferimento del PDT dovranno essere rinviati e non potranno quindi essere presi in carico dall’Ente accreditato.

2. Per i pazienti inviati per problemi di tipo respiratorio, individuati come prioritari nel PDT, è necessario prima di tutto avere a disposizione la prova di funzionalità respiratoria con l’indicazione del valore di PCF (che deve essere inferiore a 270 L/Min). Si attiverà a questo punto il fisiatra dell'Ente accreditato per la compilazione del Modello S2 contenente il PRI (se non ci fosse già quello del fisiatra del centro di riferimento provinciale), necessario per la presa in carico e la definizione della cadenza degli accessi settimanali (MAX 2).

Nel caso in cui il CeAD fosse già in possesso di un Modello S2 riguardante il paziente e relativo a un trattamento precedente al peggioramento della funzione respiratoria, questo non potrà essere utilizzato per l'attivazione delle prestazioni relative a questa nuova condizione. Una volta avvenuta la prima presa in carico per problemi della funzione respiratoria non dovrà più essere richiesta all'Ente accreditato la produzione di Modelli S2 periodici, ma annualmente una relazione clinico/funzionale di monitoraggio da parte del fisioterapista. Per i pazienti non afferenti al centro di riferimento provinciale del PDT, valgono come per tutti gli altri, le specifiche al paragrafo “Modalità di valutazione/attivazione”.

Per le patologie cronico-stabilizzate possono essere erogati in ADI, solo se presente una relazione scritta da parte del medico da tenere nel FaSAS che ne motivi l’effettiva necessità, alcuni accessi (massimo 5) per addestramento del Care giver, esclusivamente in prima attivazione (ripetibili SOLO qualora cambiasse il care giver principale). Durante questi accessi NON si dovrà effettuare alcun tentativo di intervento riabilitativo vero e proprio (per il quale non è stato prodotto un PRI dallo specialista), ma limitarsi all’addestramento, motivo della richiesta di attivazione.

Oltre a questi potranno essere proposti per una presa in carico anche i pazienti indicati nel paragrafo “Casi particolari”.

4.4 Prestazioni riabilitative erogabili a domicilio in ADI

In ADI, a domicilio, possono essere erogate solo la riabilitazione neuro-motoria o quella respiratoria (nei casi che verranno specificati più avanti). In particolare le prestazioni erogabili dal fisioterapista sono:

FKT03 Passaggi posturali FKT04 Esercizi di equilibrio e tenuta tronco FKT06 Neuromotoria (PER BOB KAB PNF)

15

FKT07 Ginnastica respiratoria FKT08 Addestramento assistito/parente FKT09 Educazione all’utilizzo di ausili OFKT01 Attività di tipo valutativo/diagnostico EFKT05 Primo accesso domiciliare per valutazione bisogni paziente FKT010 Valutazione funzionale FKT014 Altri esercizi muscoloscheletrici attivi FKT020 Training deambulatorio e del passo FKT023 Stretching di muscoli e tendini FKT024 Stretching di fascia PVD03 Valutazione ambientale PVD08 Revisione in equipe

4.5 Modalità di valutazione/attivazione

La richiesta di attivazione della riabilitazione domiciliare, nell’ambito dell’ordinaria attivazione dell’ADI, può essere fatta solo dal Medico di Assistenza Primaria del paziente che contestualmente richiede anche la visita dello specialista fisiatra. Questa valutazione per l’erogazione di prestazioni riabilitative dovrà essere effettuata dal medico fisiatra dell’Ente accreditato che, se ritiene appropriata la richiesta, redige le sue conclusioni sul modello S2, unitamente all’Indice di Barthel e definisce, all’interno del Progetto Riabilitativo Individuale, il numero di sedute da assegnare al fisioterapista in accordo con le regole della DGR N. VII/19883 del 16/12/2004 e successive (massimo dieci per volta) per la stesura del programma riabilitativo individualizzato. Nel caso di successive attivazioni, è necessario procedere a una nuova valutazione eseguita con le stesse modalità della prima, che deve evidenziare un netto peggioramento della funzionalità motoria a causa di un nuovo evento acuto e la realistica possibilità di recupero consistente in tempi determinati.

N.B. La presenza di più attivazioni nell’arco dello stesso anno per lo stesso paziente sarà AUTOMATICAMENTE oggetto di attenta verifica in sede di controllo d’appropriatezza Ex Post.

Nel caso in cui il fisiatra, a seguito della valutazione, non ritenesse il paziente eleggibile per il trattamento in ADI, lo dovrà comunicare al suo Ente che “rinvierà” il paziente, utilizzando la specifica scheda di HEALTH PORTAL dettagliando il motivo “Paziente non idoneo all’ADI” e precisando le ragioni nell’attiguo spazio note.

4.6 Casi particolari

I seguenti casi sono i soli che differiscono dalle indicazioni fin qui enunciate.

1. Per i Pazienti in SVP e MCS, per i malati di SLA e altre malattie dei motoneuroni, per i pazienti affetti da Distrofia Muscolare, Sclerosi multipla e Morbo di Parkinson in fase molto avanzata e che rispettino i seguenti criteri:

• aspettativa di vita presunta superiore ai sei mesi;

• totale dipendenza o disabilità gravissima;

• elevata comorbilità, con o senza instabilità clinica;

• margini di recupero clinico e funzionale praticamente assenti.

16

È possibile erogare in maniera continuativa due accessi settimanali dell’ASA/OSS per l’esecuzione della mobilizzazione passiva finalizzata alla prevenzione dei decubiti e all’igiene. Per questi pazienti può essere prevista la presenza del fisioterapista all’inizio dell’assistenza (nel caso l’ASA/OSS non fosse mai stata prima istruita all’esecuzione della mobilizzazione), con un massimo di cinque accessi finalizzata all’addestramento del care-giver e dell’ASA/OSS e, successivamente, con un accesso mensile se il paziente ha meno di 18 anni e con un accesso ogni due mesi per gli altri casi come supervisione.

2. Pazienti con Distrofia Muscolare, SLA o SMA che abbiano un valore di picco espiratorio tussivo al di sotto dei 270 litri/minuto, limite critico al di sotto del quale aumenta il rischio di ospedalizzazione in occasione di stati ipersecretivi intercorrenti. Questi casi dovranno, come descritto sopra, essere certificati per mezzo di apposito esame della funzionalità respiratoria in prima attivazione. Successivamente alla prima valutazione verrà prodotta dal fisioterapista, con cadenza annuale, una relazione clinico/funzionale dell’assistito. Il numero massimo di sedute settimanali non dovrà comunque mai essere superiore a due.

Per l’erogazione delle prestazioni a questi pazienti è sempre necessaria l’autorizzazione del CeAD, che per concederla prende visione della documentazione e la trasmette per conoscenza al Servizio centrale e, se lo ritiene necessario, effettua una visita domiciliare al fine di verificare la presenza di tutte le caratteristiche di eleggibilità richieste. 4.7 Interventi riabilitativi rivolti a soggetti affetti da malattie rare incluse nell’apposito elenco e proposti dai centri regionali di riferimento

Per questi pazienti, nel D.M. 279/2001 e successive integrazioni, si stabilisce che la gestione di alcune malattie rare necessita di interventi non solo protratti, ma anche continuativi e di qualità idonea, volti a limitare le menomazioni e la conseguente disabilità, contenendo la situazione di handicap ed il degrado funzionale. Per consentire l’erogazione delle cure ai cittadini affetti dalle malattie rare secondo Progetti Riabilitativi ad hoc, il medico specialista del Presidio di Rete potrà compilare l’apposita Scheda per la stesura del Progetto Riabilitativo Individuale (anche in deroga alle limitazioni previste sul numero dei trattamenti). I Progetti Riabilitativi dovranno necessariamente riferirsi a indicazioni della letteratura o, in mancanza, dovranno essere eventualmente validati dalle A.S.L., sentiti i Presidi di Riferimento specifici della Rete delle Malattie Rare. Questo tipo di autorizzazione, nel caso se ne valuti la reale necessità, rimane in capo al Servizio ADI e Bisogni Complessi. 4.8 Ulteriori precisazioni

La durata di ciascun trattamento deve essere di almeno 45 minuti (viaggio escluso). L’eventuale proroga dovrà essere richiesta senza interrompere il trattamento in essere e utilizzando l’apposito documento, allegato alle presenti disposizioni, compilato e firmato dallo specialista fisiatra dell’Ente accreditato. Come per l’erogazione di qualsiasi altra tipologia assistenziale, il soggetto accreditato dovrà avviare la presa in carico dell’utente entro 24 o 72 ore dalla data di emissione del titolo economico, in funzione delle condizioni del paziente (con bisogni differibili o non differibili). In caso di qualche ragionevole difficoltà ad attivarsi nei tempi previsti, il soggetto accreditato

17

dovrà concordare con il paziente la data di effettivo avvio dell’assistenza e comunicarlo al CeAD tramite fax o e-mail. La valutazione iniziale dello specialista, oltre a definire il PRI, dovrà sempre mirare a rilevare il contesto ambientale e familiare al fine di individuare i compensi (ausili tecnici, strategie motorie, abbattimento di barriere architettoniche) per aumentare l’autonomia e favorire l’assistenza. Qualora l’Ente accreditato rilevasse la necessità di ausili particolari, dovrà richiedere l’intervento del fisioterapista del CeAD dell’ASL per una valutazione in merito.

18

Riepilogo delle tappe del percorso di attivazione

Pazienti post acuti Con evento acuto risalente a

non più di 8 mesi

IDR

MAP Att. ADI con presenza della CIRS e della richiesta visita specialista

Pazienti cronico stabilizzati Con nuovo evento acuto

IDR

SOLO in caso di impossibilità dell’IDR a prendere in carico il paziente (con

motivazione per iscritto) il paziente può essere preso in carico dall’Ente

Accreditato ADI

Pazienti appartenenti alle 7 categorie (Morbo di Parkinson, SLA, SMA, Sclerosi Multipla, Distrofia

Muscolare, LES. Artrite Reumatoide)

(SOLO IN FASE DI POUSSÈES O DI AGGRAVAMENTO)

FISIATRA DELL’ENTE ACCREDITATO Visita il paziente a domicilio e

compila il modello S2, e la Barthel

ENTE ACCREDITATO Eroga le prestazioni secondo le indicazioni delle

Linee Guida

PAZIENTE ELEGGIBILE?

NO SI

RINVIO

1 2

PRESTAZIONI RIABILITATIVE NEL MODELLO ADI

3

19

CAPITOLO 5 ASSISTITI NON RESIDENTI

RESIDENTI FUORI PROVINCIA ma in Regione Lombardia Per i pazienti con residenza fuori Provincia di Bergamo ma appartenenti ad altre Province della Regione Lombardia si seguono le procedure dell’attivazione dell’ADI sopra descritte. Il paziente viene inserito nell’applicativo ADIWEB e non sono necessarie particolari norme di autorizzazione, in quanto si attiva automaticamente la compensazione economica intraregionale. Nell’inserimento dell’anagrafica è indispensabile distinguere il domicilio dalla residenza, lasciando l’indirizzo di residenza a carico dell’ASL di competenza. RESIDENTI FUORI REGIONE Per i pazienti con residenza in altre Regioni si seguono le regole di tutte le Unità d’Offerta accreditate sul socio-sanitario. Per questi pazienti per i quali il medico di fiducia richiede l’attivazione delle cure domiciliari è necessario ottenere l’autorizzazione preventiva per l’erogazione dell’assistenza da parte dell’ASL di residenza. Procedura: � Il Medico di fiducia del paziente propone l’ADI. � Il paziente e/o la famiglia scelgono il Soggetto accreditato sul territorio dell’ASL di Bergamo. � Il soggetto accreditato chiede preventivamente l’autorizzazione all’ASL di residenza della

persona da assistere allegando la documentazione richiesta dall’ASL stessa. � Ricevuta l’autorizzazione, eroga l’assistenza e fattura direttamente all’ASL di residenza del

paziente. I dati del paziente FUORI REGIONE non devono essere inseriti ADIWEB. RESIDENTI DELL’ASL BEGAMO TEMPORANEAMENTE DOMICILIATI IN ALTRE REGIONI In funzione dell’organizzazione della Regione in cui il paziente è temporaneamente domiciliato, viene inviata al Servizio Assistenza Domiciliare Integrata dell’Asl di Bergamo richiesta scritta di autorizzazione per la presa in carico e l’erogazione delle cure. Nella richiesta devono essere presenti: � Dati anagrafici del paziente e residenza. � Distretto e ASL di domicilio temporaneo. � Importo economico del PAI costruito nel rispetto delle Linee Guida dell’ASL di Bergamo e

durata del PAI. � Tipologia delle prestazioni richieste con breve relazione. � Firma del Responsabile.

20

Il Servizio Assistenza Domiciliare Integrata dell’Asl di Bergamo: � Provvede a rispondere con autorizzazione a firma del Responsabile. � Comunica gli estremi necessari per la fatturazione. Il soggetto accreditato o ASL che eroga le prestazioni: � Eroga le prestazioni concordate con l’utente o suo delegato. � Mantiene i rapporti con il MAP/PDF . � Compila la documentazione necessaria atta a comprovare l’effettiva esecuzione degli accessi

previsti. � Conserva e archivia la cartella. � Fattura direttamente all’Asl di Bergamo inviando: gli estremi dell’Ente accreditato (ragione

sociale, sede legale, partita IVA); copia del PAI sottoscritto dall’Ente Accreditato e dall’utente o suo familiare; piano erogato al paziente con valore economico e periodo di assistenza; relazione da parte della Struttura sulle prestazioni erogate, sull’andamento e obiettivi raggiunti; dichiarazione di corrispondenza tra il profilo e le prestazioni eseguite dall’Ente accreditato.

21

CAPITOLO 6 PROFILI DI CURA: CARATTERISTICHE E VALORIZZAZIONE ECONOMICA

6.1 Profili di cura e caratteristiche assistenziali dei singoli profili

I profili di cura previsti si articolano sui seguenti moduli:

1. Prestazioni estemporanee. 2. Profili prestazionali: ossia prestazioni sanitarie a bassa intensità che richiedono l’intervento

nel mese di personale sanitario. 3. Profili 1, 2, 3, 4: Assistenza Domiciliare Integrata che eroga pacchetti di prestazioni che

possono essere solo sanitarie e/o socio-sanitarie 4. Profili autorizzati (su specifica autorizzazione): per pazienti fortemente critici che

necessitano di un elevato grado di protezione. 5. Profilo Cure Palliative: rivolte ai malati terminali che necessitano di elevata intensità

assistenziale PRESTAZIONI ESTEMPORANEE

Sono destinate alle stesse tipologie di pazienti non deambulanti indicati nella premessa, che necessitano di sole prestazioni sanitarie riferite a: � Prelievo (possono essere occasionali o ripetuti in caso di monitoraggio della terapia

anticoagulante orale). � Posizionamento di catetere vescicale a permanenza. � Clistere.

La valorizzazione economica è quella stabilita dalla normativa regionale: prelievo € 12,00; posizionamento catetere vescicale e clistere € 24,00; la valorizzazione economica nel mese è così determinata: valore economico x numero delle prestazioni effettuate. Per le prestazioni estemporanee il MAP/PDF

� Prelievi: compila l’impegnativa su ricettario regionale indicando, oltre al quesito diagnostico richiesto dalla normativa della Regione Lombardia, la categoria che determina l'eleggibiltà del paziente per il prelievo a domicilio.

� Posizionamento catetere e clistere: compila l’impegnativa su ricettario regionale indicando la non deambulabilità o l’impossibilità a recarsi presso le strutture che erogano la prestazione, motivandole con ragioni di tipo esclusivamente clinico.

� Fornisce all’utente l’elenco dei soggetti accreditati ai quali sarà possibile rivolgersi direttamente, per l’effettuazione della prestazione e tutte le altre informazioni utili.

L’impegnativa del medico per prestazioni saltuarie che possono essere ripetute nel tempo, ha validità massima di 6 mesi. Eleggibilità per prelievi a domicilio

Le categorie di pazienti individuate come eleggibili sono 4 • Pazienti tumorali terminali: sono i pazienti dichiarati terminali (pazienti con una presunta

aspettativa di vita non superiore ai 90 giorni) che non hanno ancora presentato domanda di Invalidità civile. Sono esclusi i pazienti con terapia attiva che vengono quindi seguiti anche

22

per i prelievi dai reparti di oncologia. Per questi pazienti, nello spazio relativo alla compilazione del campo Invalidità civile, in Health Portal, viene indicata la voce “PTT” (Paziente tumorale terminale).

• Pazienti con Invalidità Civile al 100% con accompagnamento: sono i pazienti ai quali è stata riconosciuta l’invalidità con codice IC14. Questo codice d’invalidità, rilasciato dalla Commissione d’Invalidità, certifica infatti la non deambulabilità dei pazienti o l’incapacità di compiere gli atti della vita quotidiana senza l’aiuto di un accompagnatore. Nel verbale di Invalidità sono riconoscibili alle seguenti voci:

Per questi pazienti, nello spazio relativo alla compilazione del campo Invalidità civile viene indicata, in Health Portal, la voce “100% con accompagnamento”.

• Pazienti ciechi assoluti: nel verbale di Invalidità sono riconoscibili alle seguenti voci:

Per questi pazienti, nello spazio relativo alla compilazione del campo Invalidità civile, viene indicata in Health Portal, la voce “100% con accompagnamento”.

• Pazienti temporaneamente non deambulabili: rientrano in questa categoria i pazienti in attesa di un accertamento medico-legale dell’invalidità con probabile riconoscimento dell’accompagnamento (e quindi in condizioni cliniche deteriorate) o che comunque hanno una impossibilità funzionale temporanea a recarsi presso sedi erogative del prelievo a causa di gravi problematiche cliniche. Non costituiscono criteri di eleggibilità le problematiche di tipo sociale quali difficoltà a reperire in modo continuativo accompagnatori per raggiungere ambulatori, non disponibilità di una rete familiare o amicale e/o difficoltà economiche per ricorrere a servizi di trasporto a pagamento. Per questi pazienti, nello spazio relativo alla compilazione del campo Invalidità civile viene indicata la voce “Temporaneamente non

deambulabile”. L’eleggibilità ha una durata massima di 3 mesi e non è prorogabile. Non è consentito il cambio dell’Ente finalizzato ad avere ulteriori tre mesi. Essendo il MAP/PDF il certificatore, è anche responsabile di un utilizzo scorretto del servizio.

Pazienti non eleggibili: I pazienti che, secondo l’iter indicato nella flow-chart risultano essere non eleggibili, possono scegliere tra due soluzioni: recarsi presso i Centri Prelievi convenzionati (può essere verificata la presenza sul territorio di Associazioni che si occupano di trasporto sociale), oppure chiedere la prestazione domiciliare ai Soggetti accreditati ADI facendosi carico della spesa economica.

5 INVALIDO con TOTALE e PERMANENTE inabilità lavorativa 100% e con impossibilità a deambulare senza l’aiuto di un accompagnatore (legge 18/80)

6 INVALIDO con TOTALE e PERMANENTE inabilità lavorativa 100% e con necessità di assistenza continuativa, non essendo in grado di compiere gli atti quotidiani della vita (legge 18/80)

8 CIECO con RESIDUO VISIVO non superiore ad un ventesimo in entrambi gli occhi con eventuale correzione (legge 382/90)

9 CIECO ASSOLUTO (legge 382/70)

12 INVALIDO ULTRASESSANTACINQUENNE � con impossibilità a deambulare senza l’aiuto di un accompagnatore � con necessità di assistenza continuativa, non essendo in grado di compiere gli atti quotidiani della vita

23

Flow-chart eleggibilità per prelievi a domicilio

PAZIENTE TUMORALE TERMINALE

SI NO Invalido Civile al 100% con

accompagnamento Cod. IC14

Invalido senza accompagnamento

SI

ELEGGIBILE NO

NON ELEGGIBILE

In attesa di un accertamento medico-legale dell’invalidità

oppure in condizioni cliniche che determinano una

impossibilità funzionale temporanea causa di gravi

problematiche cliniche.

(Paziente tumorale terminale) (100% con accompagnamento)

SI

ELEGGIBILE fino a un

massimo di 3 mesi

NO

Dopo 3 mesi il paziente è riconosciuto Invalido Civile

al 100% con accompagnamento Cod. IC14

SI ELEGGIBILE

NO

(Temporaneamente non deambulabile)

(100% con accompagnamento)

ELEGGIBILE

NON ELEGGIBILE

SI ELEGGIBILE

NON ELEGGIBILE

NO, ma essendo stato sottoposto a visita da parte della Commissione è in attesa dell’esito

Il distretto può verificare il parere preliminare per la concessione dell’accompagnamento e, nel caso

questo sia stato concesso può autorizzare per iscritto l’Ente Accreditato a proseguire le prestazioni

domiciliari. L’accreditato deve comunque successivamente recepire dalla famiglia copia del verbale con

il giudizio definitivo dell’INPS.

Il Verbale con il giudizio definitivo dell’INPS conferma

la concessione dell’accompagnamento? NO NON ELEGGIBILE

24

PROFILO PRESTAZIONALE

Prevede l’erogazione di un mix di prestazioni a bassa intensità che richiedono l’intervento nel mese di personale sanitario. Rientrano in questo profilo anche le prestazioni per bambini diabetici che vengono erogate solo in ambito scolastico. La valorizzazione economica è quella stabilita dalla normativa regionale: € 24,00 ad accesso; la valorizzazione economica nel mese è così determinata: valore economico x numero accessi effettuati. Il Profilo prestazionale assegnato dal CeAD viene preventivato in ADIWEB con 7 accessi. A consuntivo saranno riconosciuti gli accessi effettivamente eseguiti.

PROFILI 1,2,3,4

Provvidenza economica per l’acquisto di prestazioni domiciliari sanitarie e/o socio-sanitarie. La valorizzazione economica è determinata a preventivo e poi a consuntivo, dal numero degli accessi pesati per figura professionale. Il numero risultante rientra in un range al quale è associato il profilo economico:

Accessi Valore economico MIN MAX

Profilo 1 € 360,00 8 15

Profilo 2 € 610,00 16 19

Profilo 3 € 770,00 20 25

Profilo 4 € 1.120,00 26 36

I quattro profili di Voucher Socio Sanitario sono erogabili a fronte della presenza di un bisogno sanitario di tipo infermieristico e/o riabilitativo cui possono aggiungersi prestazioni socio-assistenziali, in una situazione familiare e sociale non adeguata a rispondere a tale bisogno. In questo caso la formulazione del PAI prevede prestazioni sia sanitarie che socio-assistenziali. L’infermiere dell’Ente accreditato, acquisita l’autorizzazione della famiglia, informerà sin dall’inizio il SAD comunale affinché organizzi la continuità dell’intervento di assistenza tutelare, una volta raggiunto l’obiettivo previsto ed esaurito il PAI socio-sanitario.

Qualora sia necessaria l’erogazione di Voucher Socio Sanitari, gli standard di riferimento da utilizzare per la compilazione del case mix globale sono così identificati: � 70-80% prestazioni sanitarie � 20-30% prestazioni socio-assistenziali.

Questi riferimenti valgono in particolare per i pazienti cronici con patologia stabilizzata e situazione familiare e sociale non adeguata a rispondere a tale bisogno. Invece per i pazienti con patologie cronico-evolutive in fase avanzata completamente non autosufficienti ed allettati con un importante impegno assistenziale anche di tipo tutelare non sufficientemente garantiti, è possibile assicurare prestazioni socio-assistenziali superando gli standard sopra indicati, previa autorizzazione del CeAD. Per tutti questi casi più gravi è indispensabile l’integrazione dell’assistenza tutelare fra i Servizi ADI e SAD comunale. Per questo l’Ente Accreditato può supportare la famiglia nella richiesta di attivazione del servizio, oppure può richiedere l’intervento del CeAD distrettuale.

25

PROFILI AUTORIZZATI

Si tratta di uno strumento “eccezionale” che riguarda casi particolari.

Questi profili sono utilizzati per i casi “ad alta complessità assistenziale”. Per poter attivare questi profili è necessaria l’autorizzazione del Servizio Assistenza Domiciliare e Bisogni Complessi.

La procedura per ottenere l’autorizzazione è la seguente: i pazienti eleggibili per questi profili normali sono esclusivamente pazienti con intenso impegno assistenziale che si concretizza in un numero elevato di accessi pesati (superiore almeno a 36), svolto da più figure sanitarie con eventuale integrazione di figure socio-assistenziali, di durata anche superiore ai 60 minuti, pluriaccessi giornalieri e con garanzia del servizio 7 giorni su 7. Gli operatori del CeAD a seguito di segnalazione da parte del MAP/PDF o di un Soggetto erogatore di un caso particolarmente critico e previa valutazione complessiva della situazione, presentano al Servizio Assistenza Domiciliare e Bisogni Complessi la proposta scritta di “Piano ad elevata intensità assistenziale”, allegando la documentazione clinica relativa al paziente e segnalando l’eventuale presenza di Soggetti accreditati operanti sul territorio, disponibili ad effettuare le prestazioni previste. Per quanto riguarda le prestazioni di tipo riabilitativo anche per questi pazienti vengono applicate le indicazioni previste nello specifico capitolo.

Il Servizio Assistenza Domiciliare Integrata e Bisogni Complessi, valutata la congruenza della richiesta, procederà ad inviare l’autorizzazione del valore economico del profilo autorizzato al CeAD e al Soggetto accreditato scelto.

L’autorizzazione ha una durata massima di 4 mesi con possibilità di richiedere una proroga, previo invio di relazione di aggiornamento della situazione del paziente da parte del Distretto.

La valorizzazione economica è determinata, a consuntivo, dal numero degli accessi pesati per figura professionale. Il numero risultante rientra in un range al quale è associato il profilo economico:

Accessi MIN MAX

Profilo autorizzato 1 € 1.300,00 37 45












Profilo autorizzato 13 € 3.100,00 101

26

Determinazione del valore economico a preventivo per i profili 1,2,3,4 e i profili autorizzati Sulla base degli accessi preventivi, definiti dall’operatore dell’Ente accreditato a seguito della valutazione iniziale e inseriti in HEALTH PORTAL in fase di accettazione, viene determinato il Profilo Preventivo secondo il seguente algoritmo A: si moltiplica il numero degli accessi preventivi per ogni comparto assistenziale per il “coefficiente per comparto (figura professionale)”.

Comparto Coefficiente per comparto

IP 1

FKT 1

ASA 0,7

PSICOLOGO 1,7

SPEC 2,7

Assegnazione dell’acconto In relazione al profilo a preventivo, in fase di rendicontazione mensile (prestazioni rendicontate mese per mese anche su PAI non chiusi), il programma assegna un acconto secondo la regola seguente: (Profilo a preventivo /30 giorni) X giorni in carico nel mese rendicontato Esempio: data inizio 15 novembre 2014, data fine 14 dicembre 2014 Profilo assegnato: Profilo 1 di 360 euro. Nella rendicontazione di novembre l’acconto sarà: (360 /30) X 15 = euro 180. Determinazione del valore economico a consuntivo per i profili 1,2,3,4 e i profili autorizzati Quando il PAI termina, il programma ricalcola il valore economico in relazione a quanto rendicontato a consuntivo e assegna il valore a saldo.

La determinazione del Profilo Consuntivo si differenzia sulla base dei giorni effettivi di assistenza nel seguente modo:

Giorni di assistenza Profilo Consuntivo

1-10 Profilo Preventivo

11-30 Profilo ottenuto secondo algoritmo B**

**Si applica l'algoritmo A (usato per Profilo Preventivo) agli Accessi Consuntivati per comparto e il valore ottenuto (Accessi Consuntivati Pesati) viene moltiplicato per 30 e diviso poi per i giorni effettivi di assistenza in modo da ottenere gli accessi. y : x = z : 30 y = Accessi Consuntivati Pesati x = GG Assistenza z = Accessi che definiscono il Profilo Consuntivo sulla base degli effettivi giorni di assistenza (y/x ci fornisce il valore accessi/giorno) y X 30 z = --------------------- x

27

Il valore così ottenuto ci fornisce il valore più realistico del numero di accessi da utilizzare per la determinazione del Profilo Consuntivo. ESEMPIO su giorni 20 giorni di assistenza

Comparto Numero Accessi Consuntivati

Numero Accessi Consuntivati Pesati

N. Accessi per Determinazione Profilo Consuntivo

IP 8 8

FKT 1 1

ASA 2 1,4

PSICOLOGO 0 0

SPEC 0 0

TOT 12 10,4 15,6 (10,4/ 20 *30)

La somma ottenuta deve essere approssimata per difetto nel caso sia al di sotto del valore +0,5 e per eccesso nel caso sia al di sopra del valore +0,5 : ad esempio 15,1 viene approssimato a 15, mentre 15,6 viene approssimato a 16. Avendo ottenuto 15,6 (approssimato a 16) il Profilo Consuntivo è il Profilo 2 dal valore di 610 euro (al quale verrà eventualmente applicato l’abbattimento). Se ad esempio i giorni di assistenza fossero stati 8, il Profilo Consuntivo sarebbe rimasto quello Preventivo e quindi il Profilo 1 dal valore di € 360,00.

Nel consuntivo finale, che avviene sul PAI chiuso, si effettua un saldo in positivo o in negativo a seconda dell’acconto erogato e in funzione della presenza o meno dell’ICA e dei relativi abbattimenti..

Abbattimento del valore economico a consuntivo per i profili 1,2,3,4 e i profili autorizzati

Al Profilo Consuntivo così determinato si applica poi la regola dell'abbattimento uniforme secondo lo schema seguente:

Profilo 66,67% € 33,33% € 0% €

Profilo 1 da 1 a 4 € 120,02 da 5 a 7 € 240,01 > 7 € 360,00

Profilo 2 da 1 a 8 € 203,37 da 9 a 15 € 406,69 >15 € 610,00

Profilo 3 da 1 a 10 € 256,72 da 11 a 19 € 513,36 >19 € 770,00

Profilo 4 da 1 a 17 € 373,41 da 18 a 25 € 746,70 >25 € 1.120,00

Profilo autorizzato 1 da 1 a 13 € 866,58 da 14 a 27 € 433,29 > 27 € 1.300,00

Profilo autorizzato 2 da 1 a 15 € 966,57 da 16 a 31 € 483,29 > 31 € 1.450,00

Profilo autorizzato 3 da 1 a 17 € 1.066,56 da 18 a 34 € 533,28 > 34 € 1.600,00







28

Profilo 66,67% € 33,33% € 0% €




Profilo autorizzato 13 da 1 a 36 € 2.066,46 da 37 a 66 € 1.033,23 > 66 € 3.100,00

PROFILO CURE PALLIATIVE

Definizione: provvidenza economica rivolta ai malati in fase di “fine vita”, complessi e in condizioni cliniche instabili, affetti da malattie neoplastiche e non neoplastiche

La valorizzazione del profilo ADI CURE PALLIATIVE segue le specifiche di Regione Lombardia intendendo come "prima presa in carico" il protocollo con progressivo 1. Quindi per la prima presa in carico, in considerazione del particolare impegno assistenziale richiesto nella fase iniziale dell’assistenza per l’inquadramento terapeutico e per l’accompagnamento e tenendo anche conto dell’impegno previsto per l’elaborazione del lutto, si definisce che: � in presenza di decesso a domicilio della persona fino a sette giorni, viene corrisposto un

valore economico pari al 50% della tariffa mensile prevista;

� in presenza di decesso a domicilio della persona tra l’ottavo ed il trentesimo giorno di presa in carico, viene comunque corrisposta l’intera tariffa mensile prevista.

� In presenza di decesso non a domicilio il valore economico è calcolato secondo la formula 1500 /30 x numero dei giorni di presa in carico.

I successivi rinnovi ovvero i protocolli aventi progressivo maggiore di 1, vengono valorizzati in base agli effettivi giorni in carico nel mese di interesse secondo la formula: 1500 /30 x numero dei giorni in carico. Non si applica quindi nessuna pesatura relativa agli accessi.

Dopo 90 giorni dalla presa in carico la tariffa si abbatte automaticamente del 25%. Si rammenta che la presenza del palliativista nel PAI non è necessariamente collegata al Profilo Adi Cure Palliative. Come già sottolineato, nel caso in cui sia necessaria la visita del Palliativista anche su altri profili, si assegnano gli accessi previsti dallo specialista a preventivo e gli accessi effettuati a consuntivo. Il programma considera gli accessi rendicontati tra gli accessi pesati e li valorizza all’interno del profilo a consuntivo.

Per i malati terminali inseriti nel profilo Cure Palliative, nel quale è prevista un’elevata assistenza sanitaria, in caso di necessità di prestazioni socio-assistenziali si possono superare gli standard relativi alla presenza della figura ASA/OSS, anche in caso sia prevedibile un’evoluzione rapida verso il decesso data la particolare gravità della situazione. Si ricorda tuttavia, che in caso di accesso quotidiano di personale infermieristico, la prestazione d’igiene deve essere garantita dall’infermiere stesso.

Assegnazione del Profilo Dal punto di vista tecnico l’assegnazione di questo profilo necessita delle seguenti particolarità:

29

� Paziente preso in carico da subito con Profilo ADI Cure Palliative; l’ente erogatore dichiara: - la voce "Terminale" all'interno dell'area "Gestione Paziente" nella pagina "Informazioni Cliniche". - Seleziona il flag "Reperibilità H24" nella pagina "Dettagli" dichiarando quindi di attivare la reperibilità.

Solo a questo punto il programma assegna automaticamente il PAI ADI CURE PALLIATIVE.

� Paziente già in carico con un profilo diverso e che, in seguito ad aggravamento, necessità di

Profilo ADI Cure Palliative: il paziente deve essere dimesso dal profilo precedente e inserito ex-novo (dal personale del CeAD) previa verifica dell’effettiva terminalità dichiarata.

30

CAPITOLO 7 MONITORAGGIO BUDGET E RENDICONTAZIONE

7.1 Sintesi del percorso

7.2 Processi monitoraggio budget

7.3 Tempistica della rendicontazione e fatturazione delle prestazioni ADI

CAPITOLO 6

TEMPI

Entr

o il

10

de

l me

se

Dal

l’1

1 a

l 20

de

l me

se

Dal

21

al 3

0 d

el m

ese

(en

tro

il 2

7 n

ei m

esi

di s

cad

en

za I

SSA

D)

Invi

o

dat

i

La rendicontazione avviene all’interno del portale ADIWEB

Fase 1

� Estrazione dati e produzione del report mensile per Ente, distretto e classificazione economica da inviare a Dipartimento ASSI Fase 2

� Produzione dei report per la rendicontazione dei format Regione Lombardia

Ver

ific

a Li

qu

idaz

ion

e

Produzione della lettera contenente gli importi da liquidare alle singole Unità d’Offerta ADI erogate nel mese di riferimento.

PROCESSO

Ente

A

ccre

dit

ato

AD

I

Verifica congruenza e chiusura della rendicontazione mensile attraverso il tasto di

approvazione della notula

Ente

A

ccre

dit

ato

AD

I Ente Gestore trasmette la fattura al Servizio Economico Finanziario con gli importi comunicati

L’Ufficio Economico finanziario paga le fatture compatibilmente con la disponibilità di cassa

Eco

no

mic

o

Fin

anzi

ario

Serv

izio

Ass

iste

nza

Do

mic

iliar

e

Inte

grat

a e

Bis

ogn

i Co

mp

less

i

Fatt

ura

zio

ne

Pag

amen

ti

Sed

e er

oga

tiva

Dis

tret

tual

e

Estr

azio

ne

ed e

lab

ora

zio

ne

dat

o p

rovi

nci

ale

Dip

arti

men

to

ASS

I

33

CAPITOLO 8 I CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA

In aderenza a quanto previsto dalla DGR 2989/2014 i controlli di appropriatezza assistenziale per l’Assistenza Domiciliare Integrata vengono effettuati:

- in itinere, nel periodo in cui l’utente riceve la prestazione e viene effettuato al suo domicilio. - ex post, attraverso l’analisi, alla fine del periodo di validità del singolo titolo assegnato,

presso la sede operativa del soggetto gestore.

Con DGR 1765/2014, è stato regolamentato il sistema dei controlli in ambito sociosanitario e definiti gli indicatori di appropriatezza in attuazione della DGR 1185/2013 cui si rimanda per gli opportuni approfondimenti.

Il presupposto per effettuare il controllo di appropriatezza è la tenuta, la completezza, l’affidabilità, la correttezza, la congruenza delle informazioni contenute nel FaSAS, predisposto dal momento della presa in carico della persona assistita, che contiene tutta la documentazione obbligatoria riferita ad ogni singolo utente atta a dare tracciabilità ed evidenza del percorso clinico/terapeutico e assistenziale.

A questo proposito tenuto conto dei diversi setting in cui vengono effettuati i controlli, si propone lo schema sotto riportato per ogni area specifica oggetto di verifica:

ADI (IN ITINERE E EX POST) AREE SPECIFICA Descrizione Strumento In itinere Ex post1

Valutazione/Rivalutaz

ione

multidimensionale

Presenza di documentazione

attestante l’avvenuta

Valutazione/Rivalutazione del

paziente

Scheda VAOR compilata dal

Personale CeAD

No No

Comunicazione

all'utenza

presenza del materiale

informativo completo di:

a) orari

b) numero di telefono del

servizio di reperibilità, attivo

per 7 giorni/settimana,

disponibile dalle 9 alle 18

c) numero di telefono per

reclami

In assenza del materiale

informativo:

Carta dei Servizi/Opuscolo

informativo

Documentazione

dell'Erogatore attestante il

ricevimento del materiale

informativo da parte

dell'utente/famigliare/caregiv

er.

Presente al

domicilio

No

Presente

nel FaSAS

1 Per i controlli ex post è indispensabile la conservazione presso il soggetto gestore del FaSAS, completo di tutta la documentazione socio assistenziale dell’utente al termine dell’assistenza.

34

AREE SPECIFICA Descrizione Strumento In itinere Ex post1

Diario Assistenziale

Registrazione per ogni accesso

di tutti gli eventi riguardanti

l'evoluzione della presa in

carico con particolare

riferimento alle variazioni

delle condizioni dell'utente, e

gli interventi preventivi,

terapeutici, farmacologici,

assistenziali, riabilitativi ect.

Diario Assistenziale corredato

dalla data, ora di ingresso e

uscita, firma dell'operatore e

dell'utente o care giver.

Presente al

domicilio la

documentazioni

relativa almeno

agli ultimi 6

mesi

Presente

nel FaSAS

PROGETTO

INDIVIDUALE

Documento nel quale siano

individuate la sintesi dei

bisogni, le aree di intervento,

gli obiettivi della presa in

carico, gli indicatori e i tempi

di verifica dei singoli obiettivi.

Scheda progetto elaborata

tramite ADIWEB

Presente al

domicilio

Presente

nel FaSAS

PAI

Stesura del Piano Assistenziale

Individuale con indicazione

degli interventi, delle modalità

di attuazione e dei tempi di

monitoraggio e verifica.

Scheda PAI prodotta con

ADIWEB controfirmata

dall’utente/care giver

Presente al

domicilio

Presente

nel FaSAS

Riabilitazione

Stesura del Piano Riabilita-tivo

Individuale redatto e

sottoscritto dal team

riabilitativo per le rispettive

competenze ( ai sensi della

DGR n. 1375/2005) coerenti

con i bisogni rilevati

conformemente ai criteri di

accesso definiti dal DDG n.

6032/2012 e rispetto dei criteri

di appropriatezza delle

prestazioni riabilitative in

ambito ADI.

Piano Riabilitativo

Individuale comprendente la

valutazione, il PRI e il pri e il

Modello S2

Presente al

domicilio

Presente

nel FaSAS

Dolore

(ad eccezione dei

profili prestazionali

"prelievi" ai sensi

della

DGR n. 3851/2012)

Documentazione attestante il

monitoraggio del dolore

valutato al primo accesso su

tutti i pazienti.

In assenza di dolore:

rivalutazione a ogni

mutamento delle condizioni

cliniche della persona o con

adeguata periodicità (almeno

due volte nell’anno).

In presenza di dolore:

monitoraggio continuo fino a

risoluzione della

sintomatologia.

Scala del Dolore self report

per paziente competente es.

NRS

Scala del dolore di tipo

osservazionale per paziente

non competente es. Scheda

PAINAD

Scala del Dolore self report

per paziente competente es.

NRS

o


osservazionale per paziente

non competente es. Scheda

PAINAD

Presente al

domicilio

Presente al

domicilio

Presente al

domicilio

Presente

nel FaSAS

Presente

nel FaSAS

Presente

nel FaSAS

35

AREE SPECIFICA Descrizione Strumento In itinere Ex post1

Lesioni da pressione

(ad eccezione dei


"prelievi" ai sensi

della

DGR n. 3851/2012)

Valutazione del

rischio

Documentazione attestante la

valutazione del rischio di

sviluppare ulcere da pressione.

In caso di rischio positivo:

devono essere documentati gli

interventi atti alla prevenzione

delle lesioni da pressione:

(raccomandazioni presenti in

letteratura sulla prevenzione

delle ulcere da pressione e uso

di ausili appropriati ecc.).

Scala di valutazione: es.

Braden

< 16 alto rischio

Presente al

domicilio

Presente al

domicilio

Presente

nel FaSAS

Presente

nel FaSAS

Lesioni da pressione

(ad eccezione dei


"prelievi" ai sensi

della

DGR n. 3851/2012)

Con lesioni in atto

Valutazione della causa, della

sede, dell'aspetto della lesione,

delle dimensioni ecc; a questo

proposito può essere utile la

compilazione di una specifica

scheda che dovrà essere

aggiornata a ogni significativo

cambio dello stato della

lesione o delle procedure di

medicazione.

Scheda lesioni

Presente al

domicilio

Presente

nel FaSAS

Protocolli

assistenziali

Riscontro della corretta e

appropriata applicazione dei

protocolli assistenziali in uso

dal gestore

Protocolli e FaSAS No Presenti

nella sede

dell’Ente

accreditato

ADI CURE PALLIATIVE (IN ITINERE E EX POST) AREE SPECIFICA Descrizione Strumento In itinere Ex post 2

Eleggibilità alle Cure

Palliative

Verifica del rispetto dei

criteri di eleggibilità per

C. P. attraverso il

colloquio preliminare

eseguito dal MAP/PDF o

dal Medico palliatore.

Registrazione

dell’avvenuto colloquio

nel Diario Assistenziale o

in apposita scheda.

Presente al

domicilio

Presente

nel FaSAS

Valutazione/Rivalutazione

multidimensionale

Presenza di

documentazione

attestante l’avvenuta

Valutazione/Rivalutazione

del paziente

Scheda VAOR compilata

dal Personale Enti

Accreditati

No Presente

nel FaSAS

2 Per i controlli ex post è indispensabile la conservazione presso il soggetto gestore del FaSAS completo di tutta la

documentazione socio assistenziale dell’utente al termine dell’assistenza.

36

AREE SPECIFICA Descrizione Strumento In itinere Ex post 2

Comunicazione

all'utenza

Presenza del materiale

informativo completo di:

a) orari e reperibilità

sanitaria sulle 24h (ai sensi

della DGR n. 3851/2012)

b) composizione

dell'equipe assegnata alle

cure del singolo assistito,

che riporta il nome

e cognome del medico e

dell'infermiere

c) numero di telefono del

Medico reperibile

d) numero di telefono per

reclami

In assenza del materiale

informativo:

Carta dei

Servizi/Opuscolo

informativo

Documentazione

dell'Erogatore attestante il

ricevimento del materiale

informativo da parte

dell'utente/famigliare/care

giver.

Presente al

domicilio

No

No

Presente

nel FaSAS

PROGETTO

INDIVIDUALE

Documento nel quale

siano individuate la

sintesi dei bisogni, le aree

di intervento, gli obiettivi

della presa in carico, gli

indicatori e i tempi di

verifica dei singoli

obiettivi.

Scheda progetto elaborata

tramite ADIWEB

Presente al

domicilio

Presente

nel FaSAS

PAI

Stesura del Piano

Assistenziale Individuale

con indicazione degli

interventi effettivamente

necessari.

Scheda PAI prodotta con

ADIWEB controfirmata

dall’utente/care giver

Presente al

domicilio

relativamente

almeno agli

ultimi 6 mesi

Presente

nel FaSAS

Dolore

(ad eccezione dei


"prelievi" ai sensi della

DGR n. 3851/2012)

E trattamento

Documentazione

attestante il monitoraggio

del dolore valutato al

primo accesso su tutti i

pazienti e monitoraggio

tramite apposita scala a

tutti i successivi.

Rintracciabilità del

trattamento del dolore in

presenza del sintomo.

Scala del Dolore self

report per paziente

competente es. NRS

o


osservazionale per

paziente non competente

es. Scheda PAINAD

(possibile anche

l’indicazione nel diario

clinico per

l’osservazionale)

Diario Assistenziale nel

quale sono registrati

trattamenti farmacologici

e non farmacologici

Presente al

domicilio

Presente al

domicilio

Presente al

domicilio

Presente

nel FaSAS

Presente

nel FaSAS

Presente

nel FaSAS

Protocolli assistenziali

Riscontro della corretta e

appropriata applicazione

dei protocolli assistenziali

in uso dal gestore

Protocolli e FaSAS No Presenti

nella sede

dell’Ente

accreditato

37

ALLEGATI Allegato 1 Scheda Triage Allegato 2 Tabella Comuni per ICA 2

SCHEDA ORIENTAMENTO TRIAGE – Rilevazione effettuata sulla base del colloquio con il caregiver/parente/utente Paziente___________________________________ Codice Fiscale ______________________________________________

1

Morbilità

Per l’Assistente sociale il dato è basato sulla presenza o meno di

disabilità

Assente o lieve: nessuna Compromissione d’organo/ sistema

o la compromissione non interferisce compromissione non

con la normale attività) [NO DISABILITÀ]

0

Moderato: a compromissione

d’organo/sistema interferisce con la attività)

[SI – DISABILITA’]

1

Grave: la compromissione d’organo/sistema produce disabilità

[SI – DISABILITA’ ELEGGIBILE PER B2] 2

Molto grave: la compromissione d’organo/sistema mette a repentaglio la

sopravvivenza

[SI – DISABILITA’ ELEGGIBILE PER B1]

2

2 Alimentazione Autonomo

0

Con aiuto (supervisione)

0

Dipendenza severa (imboccamento)

1

Enterale-parentale 2

3

Alvo e diuresi

Continenza 0

Continenza per alvo Incontinenza urinaria

0

Incontinenza stabile per alvo e diuresi (uso pannoloni)

1

Incontinenza Stabile per alvo e diuresi (uso catetere vescicale

permanente e/o evacuazione assistita) 1

4 Mobilità Autonomo

0

Con minimo aiuto (qualche difficoltà)

0

Con ausili (uso bastone, walker, carrozzina)

1

Allettato 2

5

Igiene personale Autonomo 0

Con minimo di aiuto (qualche difficoltà) [si intende la necessità della

predisposizione dei dispositivi per il lavaggio e/o la presenza di assistenza

con minimo contatto fisico]

0

Con aiuto moderato [si intende la capacità della persona di

eseguire una parte dell’igiene ma con la necessità di assistenza con contatto fisico da

parte di un’altra persona]

1

Totale dipendenza 2

6

Stato mentale e comportamento

Collaborante, capace di intendere e di volere

[Capace di capire le indicazioni]

0

Collaborante ma con difficoltà a capire le indicazioni

0

Non collaborante e con difficoltà a capire le indicazioni

1

Non collaborante e gravemente incapace di intendere e di

volere/segni di disturbi comportamentali

1

7

Con chi vive Coppia, nucleo famigliare,

assistente famigliare 0

Solo (non necessita di figure di riferimento)

0

Solo o coppia ma necessità di figure di riferimento (es. figli)

1

Solo (nessuna rete di riferimento) 2

8

Assistenza diretta (caregiver) [L’adeguatezza o non adeguatezza dell’assi-stenza diretta fornita dal cargiver è riferita sia alla presenza o meno della rete di supporto, sia alla capacità dei supporti di essere adatti alla risposta dei bisogni].

Adeguata (partecipano famigliari, assistente famigliare, servizi

territoriali, vicinato, associazioni, ecc.)

0

Parzialmente adeguata (affidata solo ai famigliari o solo all’assistente famigliare, o solo ai

servizi territoriali) 1

Poco adeguata (affidata a un soggetto che non assicura

un’assistenza adeguata o sufficiente) 2

Inadeguata (non è offerta alcun tipo di assistenza)

2

Rilevazione effettuata da: � MAP/PDF � Personale CeAD � ASSISTENTE SOCIALE COMUNE � Personale Ente Erogatore Data___________________ Firma________________________________

TABELLA COMUNI PER ICA 2

Assistenza Domiciliare Integrata Linee Guida - ATS Bergamo$all... · Tutto ciò in coerenza con...

Documents

Transcript of Assistenza Domiciliare Integrata Linee Guida - ATS Bergamo$all... · Tutto ciò in coerenza con...