ASSISTENZA AL PAZIENTE CON NEOPLASIA DELLA

MAMMELLA

Relatore: Biasotto Valentina

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CROAviano

SEDI DI MALATTIALa mammella è costituita da cute, tessuto adiposo, tessutto connettivo etessuto ghiandolare.Il tessuto ghiandolare è suddiviso in lobi , dai quali si dirama una rete didotti che si protendono fino al capezzolo.Ci sono 2 isotipi principali di carcinoma:

Duttale in situ → 30- 50% infiltrante→65-80 % deicarcinomi

Malattia metastatica:metastasi loco-regionalimetastasi osseemetastasi viscerali

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Lobulare in situ → frequenza dell’1- 6%infiltrante→ 10-15% dei carcinomi

FATTORI DI RISCHIO (1)

Età → il rischio di ammalarsi aumenta con l’età con unaprobabilità di sviluppo di cancro al seno del 2,4 % fino a 49anni (1 donna su 42), del 5,5% tra 50 e 69 anni (1 donna su18) e del 4,7% tra 70 e 84 anni (1 donna su 21).

Fattori riproduttivi → lunga durata del periodo fertile(menarca precoce e menopausa tardiva); nulliparità; primagravidanza a termine dopo i 30 anni; mancato allattamento alseno.

Fattori ormonali → il rischio aumenta nelle donne conterapia ormonale sostitutiva in menopausa; aumento di rischionelle donne che assumono contraccettivi orali.

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FATTORI DI RISCHIO (2)

Fattori dietetici e metabolici → elevato consumo di alcool,grassi animali e basso consumo di fibre vegetali; obesità;sindrome metabolica. Questi sono fattori di rischio modificabiliattraverso una regolare attività fisica quotidiana abbinata auna dieta equilibrata (tipo mediterranea).

Pregressa radioterapia e precedenti displasie oPregressa radioterapia e precedenti displasie oneoplasie mammarie → radioterapia a livello toracico especialmente se prima dei 30 anni d’età.

Familiarità ed ereditarietà → il 5- 7 % risulta essere legatoa fattori ereditari, ¼ dei quali determinati dalla mutazione didue geni, BRCA- 1 (rischio di ammalarsi nel corso della vitadel 65%) e/o BRCA- 2 (rischio del 40%).

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INCIDENZA (1)

Il tumore alla mammella è la neoplasia più frequentementediagnosticata nelle donne:

41 % nella fascia d’età 0- 49 anni35% nella fascia d’età 50-69 anni21% in età ≥ 70 anni

Per l’anno 2016 il trend di incidenza in Italia è stabile. Mentre Per l’anno 2016 il trend di incidenza in Italia è stabile. Mentre continua a calare in maniera significativa la mortalità → -1,3 % per anno .

La sopravvivenza a 5 anni delle donne con tumore allamammella in Italia è pari all’85,5 % , più elevata rispetto allamedia europea (81,8%), ma anche rispetto al Nord Europa(84,7%). Non presenta eterogeneità elevata tra le fasce di età.

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INCIDENZA (2)

La malattia presenta un’ampia variabilità geografica con tassipiù alti, fino a 10 volte, nei Paesi economicamente piùavanzati.

Differenze di incidenza tra macro-aree italiane osservate nel periodo2008- 2012:

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126,9 casi/ 100000 donne alNord (maggiore incidenza)

111,2 casi/ 100000 donne alCentro

98,9 casi/100000 donne alSud/Isole

APPROCCIO TERAPEUTICO (1)

ADIUVANTE:Viene presa in considerazione dopo la chirurgia per la significativariduzione del rischio di recidiva e di morte ottenuta con la terapiaormonale, con la polichemioterapia e con la terapia a bersagliomolecolare.

NEOADIUVANTE O PRIMARIA: In genere indica la terapia effettuata prima della chirurgia/radioterapia

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In genere indica la terapia effettuata prima della chirurgia/radioterapiaper ridurre la grandezza del tumore e facilitare la sua asportazione.Indicazione come trattamento iniziale:- nelle forme localmente avanzate inoperabili e del carcinomainfiammatorio a cui seguirà, ove possibile, la chirurgia e/o radioterapia;- nei tumori operabili, ma candidati a mastectomia, al fine di aumentarela possibilità di chirurgia conservativa nei casi in cui non risultieffettuabile alla diagnosi;- in generale qualsiasi regime chemioterapico che si sia dimostratoefficace in terapia adiuvante è anche utilizzabile come chemioterapianeoadiuvante.

APPROCCIO TERAPEUTICO (2)

MALATTIA METASTATICA:È indicata l’ ormonoterapia nei tumori con recettori ormonalipositivi.La chemioterapia, invece, è indicata nel caso di malattia conrecettori ormonali negativi e nel caso di malattia aggressiva e neipazienti con recettori ormonali positivi che non rispondono più alla

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pazienti con recettori ormonali positivi che non rispondono più allaterapia ormonale. In generale la monochemioterapia è iltrattamento di scelta. La combinazione di più chemioterapici èindicata nel caso di malattia aggressiva per una rapida riduzionedella massa tumorale. La scelta della chemioterapia si basa anchesul trattamento neoadiuvante/adiuvante ricevuto.

TERAPIA MEDICA (1)ORMONOTERAPIA

Ormonoterapia adiuvanteÈ indicata in tutte le pazienti con tumori con recettori ormonali positivi.

Premenopausa → si usa Tamoxifene x 5 anni associato ad analoghiLH-RH (farmaci che inducono la menopausafarmacologica attraverso il blocco degli ormoniipofisari che stimolano la sintesi degli estrogeni)x5 anni .

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Malattia metastaticaViene usata l’ormonoterapia nei tumori con recettori ormonali positivi.

5 anni .

Postmenopausa → i farmaci di prima scelta sono gli inibitoridell’aromatasi (farmaci che bloccano laproduzione degli estrogeni) x 5 anni (es.anastrozolo, letrozolo, exemestano).

Premenopausa → tamoxifene + analoghi LH-RH

Postmenopausa → inibitori dell’aromatasi o fulvestrant (Faslodex ®)

TERAPIA MEDICA (2)CHEMIOTERAPIA

Farmaci chemioterapici più usati:EpirubicinaDoxorubicinaPaclitaxelDocetaxelAbraxane5- fluorouracileCapecitabina

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CapecitabinaCisplatinoCarboplatinoVinorelbinaMetotrexate

Schemi di polichemioterapia più usati:EC → Antracicline (Epirubicina) + Alchilante (Ciclofosfamide)CMF → Ciclofosfamide + Methotrexate + 5-Fluorouracile

BEVACIZUMAB (Avastin®)È un anticorpo monoclonale anti- VEGF (fattore di crescita endotelialevascolare), che ha quindi come bersaglio l’angiogenesi tumorale.Ha una migliore risposta se associato a capecitabina e paclitaxel.

Viene somministrato ogni 3 settimane con durata dai 90 ai 30 minuti.

TERAPIA MEDICA (3)TERAPIA A BERSAGLIO MOLECOLARE

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Associazioni terapeutiche:Bevacizumab + Carboplatino + TaxoloBevacizumab + Taxolo

Effetti collaterali:IpertensioneStanchezzaPresenza di sangue e proteine nelle urine

TERAPIA MEDICA (4)TERAPIA A BERSAGLIO MOLECOLARE

TRASTUZUMAB (Herceptin ®)È un anticorpo monoclonale umanizzato anti- HER2.È indicato nel trattamento di tumori della mammella con iperespressivitàdella proteina HER2 sulla superficie delle cellule tumorali. Legandosi atale proteina, il farmaco può arrestare la crescita delle cellule tumorali.Solo il 25% dei tumori della mammella presenta alti livelli di tale proteina(HER2 positivi).

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(HER2 positivi).

Vie di somministrazione:sottocutaneaendovenosa ogni 3 settimane o in associazione con unchemioterapico (durata dai 90 ai 30 minuti)

Associazioni terapeutiche:Trastuzumab + Pertuzumab + TaxoloTrastuzumab + Navelbina

Effetti collaterali:BrividiFebbreSintomi simil- influenzali di breve durataMal di testa Sonnolenza

TERAPIA MEDICA (5)Trastuzumab (Herceptin ®)

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SonnolenzaDisfunzione cardiaca Reazioni allergiche

In genere emergono durante la prima somministrazione del farmaco o nelle ore immediatamente successive.

La dose raccomandata per Herceptin formulazione sottocutanea è 600mg indipendentemente dal peso del paziente. Non è richiesto nessunaumento della dose.

La somministrazione avviene pervia sottocutanea in 2-5 minuti ogni3 settimane.

TERAPIA MEDICA (6)Trastuzumab formulazione sottocutanea(Herceptin ®)

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3 settimane.

La sede di somministrazione deveessere la coscia , alternando ladestra e la sinistra.Le nuove iniezioni devono esseresomministrate ad almeno 2,5 cm dalprecedente punto di iniezione e maiin zone in cui la cute è arrossata,livida, sensibile o indurita.

STUDIO CRIOP (1)

Studio di fase II

Monocentrico

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62 pazienti arruolati

Pazienti sottoposti a chemioterapia settimanale con paclitaxel

STUDIO CRIOP (2)

Applicazione sacchetto ghiacciato monouso, temperatura -5°/+5° (unghie mani e piedi).

70 minuti (60 di farmaco + 10 lavaggio).

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Osservazione settimanale tramite apposita scheda di rilevazione, 2 operatori.

Documentazione fotografica a inizio ciclo e a fine ciclo.

Rivalutazione a 3 mesi (FU).

CASO CLINICOPaola è una donna di 45 anni. Ha un marito e due figlie di 12 e di 15anni, avute con parto naturale, allattate entrambe fino al sesto mese divita. Non ha mai avuto altri casi di carcinoma mammario in famiglia .Ha sempre condotto una vita sana , praticando attività fisica 3 volte asettimana, un’ alimentazione equilibrata con poca carne rossa e un pesoforma costante per tutta la sua vita. Non fuma e beve qualche bicchieredi vino solo durante le festività. Dopo un controllo di screening per ilcarcinoma mammario attraverso mammografia ha iniziato un percorsoche l’ha portata alla diagnosi di carcinoma mammario . Ha subito

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che l’ha portata alla diagnosi di carcinoma mammario . Ha subitoquindi una quadrantectomia sinistra con svuotamento ascellaresinistro in quanto in sede operatoria il linfondo sentinella è risultatopositivo. Non aveva segni di malattia in altre sedi . Di seguito le è statoimpiantato un accesso venoso centrale (port- a-catch) e ha affrontato 4cicli di EC (Epirubibina e Ciclofosfamide) ogni 3 settimane che le hannoindotto alopecia , nausea e vomito . Ora è alla terza seduta di Herceptin(Trastuzumab) associato a Taxolo (Paclitaxel) come prima lineametastatica in quanto risulta essere Her2-positivi. Farà 12 sedutesettimanali e poi passerà al mantenimento con solo trastuzumab ogni 3settimane per 1 anno.

PROBLEMI ASSISTENZIALI

AlopeciaNauseaOnicopatieNeuropatie

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NeuropatieNeutropeniaAstenia

INTERVENTI ASSISTENZIALI Educazione in merito a segni e sintomi di reazione al chemioterapico.

Educazione in merito agli effetti collaterali della chemioterapia.

Educazione riguardo a segni e sintomi di infezione al CVC (port-a-cath).

Educazione sull’applicazione ghiaccio mani/piedi per ridurrel’insorgenza di onicopatie (Studio CRIOP).

Educazione in merito ad una dieta adeguata: piccoli pasti, preferire cibi

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Educazione in merito ad una dieta adeguata: piccoli pasti, preferire cibisecchi (crackers, grissini) per limitare la nausea.

Educazione in merito alla corretta assunzione della terapia antiemeticaprescritta dal medico.

Educare la paziente a non frequentare luoghi affollati per troppo tempo(es.centri commerciali) nei periodi di picco influenzale e ad applicare lecorrette norme igieniche per la prevenzione anti- influenzale.

Rassicurare la paziente sulla ricrescita dei capelli alla fine dei 12 ciclidi Taxolo.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

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