AAssssiisstteennzzaa aall ppaazziieennttee ccoonn ddeelliirriioo.. PPrriimmaa ppaarrttee Brugnettini L, Chiarabelli M, Frattarolo R. L’assistenza infermieristica al paziente adulto ospedalizzato con stato confusionale acuto/delirium. Da Centro Studi EBN Attività 2004 – 11° corso: 25-42. RNAO, Caregiving Strategies for Older Adults with Delirium, Dementia and Depression, June 2004. Traduzione a cura di Biavati C. RNAO, Screening for Delirium, Dementia and Depression in older adults, November 2003. Traduzione a cura di Biavati C. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with delirium. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 1999 May;156(5 Suppl):1-20. Traduzione a cura di Biavati C. . Giusti G. Le psicosi da ICU: definizione, trattamento, assistenza infermieristica. Assistenza Infermieristica e Ricerca. 2005 luglio-settembre; 24(3): 142-147.

FFaattttoorrii eeppiiddeemmiioollooggiiccii

La prevalenza del delirio nei pazienti ospedalizzati va dal 10 al 30%. Negli anziani, la prevalenza va dal 10 al 40%. Il delirio si verifica nel 25% dei pazienti affetti da patologie neoplastiche e nel 30-40% dei pazienti affetti da AIDS. Il 51% dei soggetti sottoposti ad intervento chirurgico presenta delirio e coloro che sono stati sottoposti a cardiochirurgia, chirurgia dell’anca e trapianto, risultano particolarmente esposti. Nei pazienti terminali la prevalenza arriva all’80%. Inoltre, sono particolarmente a rischio i pazienti con ustioni, sottoposti a dialisi o che presentano lesioni del sistema nervoso centrale. La prognosi del paziente con delirio è associata ad una maggiore mortalità (25-33%) e determina un aumento della durata della degenza (+7,78 giorni), una intensificazione dell’assistenza infermieristica, maggiore istituzionalizzazione e maggiori costi sanitari. Esistono molte categorie di fattori che pongono il paziente a rischio di delirio. Caratteristiche epidemiologiche Età avanzata; deficit uditivi o visivi; disturbi del sonno; immobilità. Malattie del sistema nervoso centrale Traumi cranici; crisi convulsive; stato post-ictale; malattie vascolari (ipertensione, encefalopatie ecc); malattie degenerative; demenza o deficit cognitivi preesistenti. Disordini metabolici Insufficienza renale; insufficienza epatica; anemia; ipossia; ipoglicemia; deficienza di Vitamina B1 (Tiamina); endocrinopatia; squilibrio idro-elettrolitico e disidratazione; squilibrio acido-base. Malattie cardiopolmonari

Infarto del miocardio; scompenso cardiaco congestizio; aritmia; shock; insufficienza respiratoria; malattie sistemiche; infezioni; tumori; trauma severo; deprivazione sensoriale; alterazione della termoregolazione; stato postoperatorio.

AAcccceerrttaammeennttoo ddeell ddeelliirriioo Per diagnosticare il delirio è stato creato uno strumento, che si chiama CAM (Sharon K. Inouye, Christopher H. van Dyck, Cathy A. Alessi et all. Clarifying Confusion:The Confusion Assessment Method. Annals of Internal Medicine.1990;113:941-948).Il

SOSTANZE CHE POSSONO CAUSARE DELIRIO ATTRAVERSO INTOSSICAZIONE O ASTINENZA

Categoria Sostanza Sostanze Abuso di alcool, anfetamine, cannabis,

cocaina, allucinogeni, oppioidi, fenciclidina, sedativi e ipnotici.

Farmaci Anestetici, analgesici, farmaci antiasma, anticonvulsivanti, antistaminici, antipertensivi e per l’apparato cardiovascolare, antimicrobici, antiparkinsoniani, corticosteroidi, per l’apparato gastrointestinale, miorilassanti, agenti immunosoppressivi, litio e farmaci psicotropi con proprietà anticolinergiche.

Agenti tossici

Anticolinesterasici, insetticidi contenenti organofosfati, monossido di carbonio, anidride carbonica, sostanze volatili come combustibili o solventi organici.

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Definizione: il delirio è un disturbo acuto e complesso che si può sviluppare nel giro di alcune ore o nell’arco di alcuni giorni e che, nella sua evoluzione, produce un significativo declino dell’iniziale stato cognitivo, percettivo e di coscienza/attenzione del soggetto. Se ne distinguono due forme principali: iperattivo, in cui il paziente si presenta agitato a livello motorio, disorientato nello spazio e nel tempo e soggetto ad allucinazioni visive ed uditive; ipoattivo (o stato letargico) in cui il paziente non presenta nessuno dei precedenti sintomi, bensì apatia, sopore e, soprattutto, assenza di comunicazione e risposta a stimoli di varia natura. Obiettivo: ricercare le evidenze in merito alla prevenzione e gestione del delirio nei pazienti ospedalizzati. Materiali e metodi: consultazione di database di linee guida, di revisioni sistematiche internazionali ed aziendali. I quattro documenti sono stati selezionati per rilevanza ed aderenza al tema di interesse. Risultati: sono state considerate le evidenze presentate da due revisioni della letteratura e le raccomandazioni presenti in tre linee guida internazionali.

CAM(Confusion Assessment Method) è costituito da un questionario e da un algoritmo di trattamento e tiene in considerazione 9 criteri di valutazione: modificazioni improvvise dello stato mentale; ridotta capacità di attenzione, pensiero disorganizzato, alterato livello di coscienza, disorientamento, diminuzione della memoria, percezione alterata, agitazione psicomotoria, rallentamento psicomotorio, alterazione del ritmo sonno veglia. Si riporta lo strumento tradotto.

Confusion Assessment Method(CAM) 1) MODIFICAZIONI IMPROVVISE DELLO STATO MENTALE C’è stato un cambiamento acuto nello stato mentale del paziente rispetto alla situazione di base?

Sì No

2) RIDOTTA CAPACITÀ DI ATTENZIONE a) Il paziente presenta difficoltà a concentrarsi (per esempio è facilmente distraibile), non riesce a mantenere il filo del discorso o ha difficoltà nel ricordare ciò che è stato detto: ❑ Mai durante l’intervista ❑ Presente a tratti durante l’intervista, ma in forma lieve ❑ Presente a tratti durante l’intervista, in forma marcata ❑ Non definibile b) Se c’è ridotta capacità di attenzione durante l'intervista, il comportamento è oscillante o tendead aumentare o diminuire nella sua severità? ❑ Si ❑ No ❑ Incerto ❑ Non applicabile c) Se c’è ridotta capacità di attenzione, descrivere il comportamento. 3) PENSIERO DISORGANIZZATO Il pensiero del paziente è disorganizzato e incoerente, passa da un argomento all’altro senza filo logico e in modo imprevedibile ?

Sì No

4) ALTERATO LIVELLO DI COSCIENZA In generale come valuteresti il livello di coscienza del paziente? ❑ Attento (normale) ❑ Vigile (iperallerta, eccessivamente sensibile agli stimoli

ambientali, si spaventa facilmente) ❑ Letargico (assopito, ma facilmente risvegliabile) ❑ Stato stuporoso (difficilemente risvegliabile) ❑ Coma (non risvegliabile) ❑ Non applicabile 5) DISORIENTAMENTO Il paziente durante tutta la durata dell’intervista è disorientato nel tempo e nello spazio; pensa di essere in un altro luogo; in un letto non suo.

Sì No

6) DIMINUZIONE DELLA MEMORIA Il paziente durante l’intervista ha presentato disturbi della memoria, come difficoltà a ricordare gli eventi accaduti durante il ricovero, o difficoltà nel ricordare le istruzioni ricevute?

Sì No

7) PERCEZIONE ALTERATA Il paziente ha presentato un disturbo percettivo, come allucinazioni/illusioni, o interpretazioni errate tali da associare qualcosa di reale a qualcosa di irreale?

Sì No

8) AGITAZIONE PSICOMOTORIA (PARTE 1) Il paziente durante l’intervista presenta un’agitazione

motoria crescente, quasi irrefrenabile, come il disfare il letto, tamburellare le dita o cambiare in modo frenetico posizione?

Sì No

8) RALLENTAMENTO PSICOMOTORIO (PARTE 2) Il paziente durante l’intervista presenta una riduzione dell’attività motoria con rallentamento e letargia, come il mantenere a lungo la stessa posizione o muoversi molto lentamente?

Sì No

9) ALTERAZIONE DEL RITMO SONNO-VEGLIA Il paziente presenta un evidente alterazione del ritmo sonno/veglia come un’eccessiva sonnolenza diurna o insonnia notturna?

Sì No

Una volta compilato il questionario per arrivare alla diagnosi di delirio basta la presenza dei primi 4 segni/criteri; questo strumento può essere utilizzato in modo molto semplice dagli infermieri dopo una breve formazione.

SSiinnddrroommee ddaa tteerraappiiaa iinntteennssiivvaa Il fenomeno del delirio assume particolari connotati nell’ambito del ricovero in terapia intensiva, al quale sono soggetti soprattutto coloro che vi restano più 72 ore. Esistono fattori fisici e strutturali che possono indurre e/o aumentare le disfunzioni cerebrali, proprie del delirio, quali: il dolore, l’immobilità a letto, l’impossibilità di comunicare a causa di presidi (come tubi naso endo-tracheali), l’astinenza da farmaci (come sedativi e antidolorifici), la deprivazione del sonno causata dai ritimi di lavoro, dalle luci, che spesso restano accese per molte ore anche di notte e dai rumori/allarmi di monitor e ventilatori automatici. In questo contesto il trattamento si basa essenzialmente su tre cardini: terapia farmacologica sedativa; il trattamento del dolore; il mantenimento delle condizioni di sicurezza, per evitare che il

paziente si rimuova i dispositivi terapeutici e come ultima risorsa, la contenzione fisica. Uno strumento che sta trovando sempre più applicazione, è la RASS (Ely EW., Truman B., Shintani A. et all. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability of Richmond Agitation- sedation Scale (RASS). JAMA 2003;289 22:2983-91). Questa scala valuta il livello di coscienza del paziente e si basa sul presupposto che anche pazienti, con una minima risposta agli stimoli verbali, possono andare incontro a delirio. Quindi tutti i pazienti con la scala di RASS da –3 a + 4 possono sviluppare la sindrome da terapia intensiva

Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) Punteggio Descrizione Caratteristiche del paziente +4 Aggressivo Molto violento, pericoloso per gli

operatori +3 Molto agitato Rimozione tubi, drenaggi, cateteri;

aggressivo +2 Agitato Movimenti inopportuni, contrasta con

il ventilatore automatico +1 Inquieto Ansioso, apprensivo, ma i movimenti

non sono aggressivi o vigorosi. 0 Vigile, calmo,

orientato

-1 Sonnolento Non completamente sveglio, se chiamato tiene gli occhi aperti per più di 10 secondi

-2 Leggera sedazione

Si sveglia se chiamato, tiene gli occhi aperti meno di 10 secondi

-3 Moderata sedazione

Si muove, apre gli occhi se chiamato

-4 Sonno profondo

Non risponde se chiamato, ma si muove o apre gli occhi se stimolato

-5 Incosciente, non risponde

Non risponde alla voce o agli stimoli

AAssssiisstteennzzaa aall ppaazziieennttee ccoonn ddeelliirriioo.. SSeeccoonnddaa ppaarrttee Brugnettini L, Chiarabelli M, Frattarolo R. L’assistenza infermieristica al paziente adulto ospedalizzato con stato confusionale acuto/delirium. da Centro Studi EBN Attività 2004 – 11° corso: 25-42. RNAO, Caregiving strategies for Older Adults with Delirium, Dementia and Depression, June 2004. Traduzione a cura di Biavati C. RNAO, Screening for Delirium, Dementia and Depression in older adults, November 2003. Traduzione a cura di Biavati C. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with delirium. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 1999 May;156(5 Suppl):1-20. Giusti G. Le psicosi da ICU: definizione, trattamento, assistenza infermieristica. Assistenza Infermieristica e Ricerca. 2005 luglio-settembre; 24(3): 142-147.

EEdduuccaazziioonnee aallllaa ffaammiigglliiaa

La famiglia della persona con delirio è un’importante risorsa assistenziale, necessaria per ripristinare l’equilibrio del paziente, nonché per coadiuvare il lavoro del personale di assistenza. Al fine di supportare la famiglia nell’affrontare la condizione del proprio congiunto e di ottenere la massima collaborazione, occorre realizzare interventi educativi mirati. Questi devono comprendere alcune informazioni basilari, quali: cos’è il delirio; quali sono le sue cause; quali sono i segni ed i sintomi; qual è il trattamento ; come la famiglia può aiutare la persona con delirio.

Rispetto a quest’ultimo punto i molteplici elementi sono: è necessario comunicare la presenza di segni che facciano

supporre la possibile esistenza di delirio; questa condizione è spesso momentanea e dopo l’inizio del

trattamento questi sintomi sono destinati a regredire; non prestare attenzione al contenuto delle frasi che la persona con

delirio dice, perché in queste circostanze non è in sé e al termine dell’episodio non ricorderà le cose dette; al fine di far sentire meno disorientata la persona confusa, è

auspicabile un’assistenza continua da parte della famiglia e, se ciò non fosse possibile, ricorrere ad un’assistenza privata. Fino al perdurare del disturbo comportamentale, fare in modo che il numero dei visitatori sia limitato; nel rapporto con il proprio congiunto delirante, cercare di

mantenersi calmi, utilizzando un tono di voce tranquillo; rammentare al proprio caro la data, l’ora e la stagione, al fine di

mantenerlo orientato nel tempo; ricordare al proprio congiunto dove si trova, anche per mezzo

dell’uso di biglietti che la persona possa leggere agevolmente; porre oggetti familiari e fotografie sul comodino e ricorrere all’uso

della musica se era abitudine della persona ascoltarla; rassicurare il proprio congiunto sul suo stato di salute e sulla

favorevole evoluzione degli eventi;

durante il riposo è opportuno mantenere accesa una luce notturna

al fine di consentire alla persona di non disorientarsi a causa del buio; è importante che i famigliari ricordino di salvaguardare il proprio

benessere, riposando, cercando di avere momenti di relax, mangiando e bevendo adeguatamente, al fine di non esaurirsi fisicamente e psicologicamente.

RRaaccccoommaannddaazziioonnii 1. Gli infermieri devono mantenere un alto livello di attenzione per la prevenzione, il riconoscimento precoce ed il trattamento urgente del delirio, al fine di favorire outcome positivi ( IIa). 2. Gli infermieri devono usare i criteri diagnostici definiti e documentare le osservazioni dello stato mentale di delirio ipoattivo ed iperattivo ( IV). 3. Per individuare i fattori individuali che stanno alla base del delirio, gli infermieri devono lavorare con gli altri professionisti per selezionare, registrare ed implementare strategie assistenziali multidisciplinari in modo simultaneo, al fine di prevenire il delirio (III).

a. Gli infermieri devono segnalare la necessità di attivare prontamente le consulenze ai servizi specialistici.

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Definizione: il delirio è un disturbo acuto e complesso che si può sviluppare nel giro di alcune ore o nell’arco di alcuni giorni e che, nella sua evoluzione, produce un significativo declino dell’iniziale stato cognitivo, percettivo e di coscienza/attenzione del soggetto. Se ne distinguono due forme principali: iperattivo, in cui il paziente si presenta agitato a livello motorio, disorientato nello spazio e nel tempo e soggetto ad allucinazioni visive ed uditive; ipoattivo (o stato letargico) in cui il paziente non presenta nessuno dei precedenti sintomi, bensì apatia, sopore e, soprattutto, assenza di comunicazione e risposta a stimoli di varia natura. Obiettivo: ricercare le evidenze in merito alla prevenzione e gestione del delirio nei pazienti ospedalizzati. Materiali e metodi: consultazione di database di linee guida, di revisioni sistematiche internazionali ed aziendali. I quattro documenti sono stati selezionati per rilevanza ed aderenza al tema di interesse. Risultati: sono state considerate le evidenze presentate da due revisioni della letteratura e le raccomandazioni presenti in tre linee guida internazionali.

Criteri per l’identificazione del delirio Alterazione della coscienza ( consapevolezza, concentrazione, disattenzione). Modifiche della cognizione (deficit della memoria,

pensiero disorganizzato e disorientamento, senza demenza preesistente). Sviluppo dei sintomi in un breve periodo di tempo. Presenza di fattori contribuenti rilevati dall’anamnesi,

dall’esame obiettivo o da esami di laboratorio. Andamento oscillante del delirio. Esordio improvviso.

b. Gli infermieri sono responsabili di valutare, segnalare, controllare e gestire lo stato fisiologico dei loro pazienti in modo continuativo.

c. E’ necessario che gli infermieri conoscano gli effetti delle terapie farmacologiche assunte dai propri pazienti anziani e segnalino i farmaci che possono portare potenzialmente al delirio.

d. E’ necessario che gli infermieri identifichino, riducano o eliminino i fattori ambientali che possono contribuire al delirio. Strategie assistenziali multidisciplinari

e. Gli infermieri devono mantenersi aggiornati sulle tematiche connesse col delirio ed educare gli anziani e le loro famiglie rispetto a questa problematica.

f. Gli infermieri devono stabilire e mantenere una relazione terapeutica e di supporto con gli anziani in modo individualizzato.

g. Gli infermieri sono responsabili della prevenzione, identificazione ed esecuzione delle cure che minimizzino i comportamenti disturbati e devono assicurare un ambiente sicuro. Inoltre, è raccomandato che non vengano usati mezzi di contenzione.

4. Gli infermieri devono controllare, valutare e modificare le strategie di intervento multifattoriale in modo continuativo, seguendo l’andamento oscillante del delirio (Ib). 5. Gli infermieri devono conoscere i loro pazienti, riconoscere le loro abilità conservate, capire l’impatto ambientale e relazionarsi in modo efficace quando costruiscono ed eseguono i loro programmi assistenziali ( III).

6. Gli infermieri devono evitare i mezzi di contenzione fisici e chimici come primo approccio di cura per gli anziani con delirio ( III). 7. Le organizzazioni devono implementare modelli di cura che promuovano in modo coerente il rapporto infermiere/ paziente ( IIb).

8. Le organizzazioni devono accertarsi che i ritmi di lavoro degli infermieri consentano la cura della persona con delirio ( IV). 9. Brevi domande sul delirio devono essere inserite all’interno dell’accertamento infermieristico al fine di implementare specifiche strategie assistenziali (IV). 10. Le organizzazioni devono prevedere programmi di cura per il delirio che contengano lo screening per il riconoscimento iniziale, e gli interventi multifattoriali per il trattamento dei pazienti con frattura dell’anca, sottoposti ad intervento chirurgico e con condizioni cliniche complesse (IV).

Ambiente Illuminazione, rumori, riposo

Consulenze mediche o

specialistiche

Fattori di rischio ambientali Mancanza di riferimenti negli ambienti, rispetto al luogo,

al giorno ed all’ora. Presenza di dispositivi ed attrezzature non familiari

(pompe, monitor, sollevatori). Spostamento della persona da una stanza ad un'altra,

soprattutto di notte. Contenzione fisica. Suoni e luci intensi. Mancanza di occhiali e protesi per la correzione di deficit

sensoriali.

Conoscere la persona Relazionarsi in modo

efficace Riconoscere le abilità

conservate Modificare l’ambiente

Conoscenze farmacologiche

Stabilità delle funzioni fisiologiche: saturazione O2, circolazione, idratazione, vista, udito, nutrizione, dolore, …

Comunicazione terapeutica con ilpaziente/Supporto emotivo

Educazione Agli anziani Programmi per lo staff

e documentazione Alla famiglia

Strategie comportamentali Sicurezza Rischi Riduzione della

contenzione

Comunicare con il paziente con delirio Usare frasi brevi e semplici. Parlare lentamente ed in modo chiaro. Usare un tono di voce basso e non urlare. Agire con calma. Presentarsi con il proprio nome ad ogni incontro e

chiamare la persona con il nome o il cognome, a secondadella sua preferenza. Ripetere le domande se necessario, lasciando alla persona

il tempo per rispondere. Mostrare le azioni desiderate. Dire alla persona cosa deve fare ed evitare di dire quello

che non deve fare. Ascoltare la persona cercando di comprendere i messaggi,

i bisogni ed i desideri che sta cercando di comunicare. Usare la terapia di validazione che si basa su un rapporto

empatico con il paziente: prevede che vengano accettati larealtà nella quale il paziente vive ed i suoi sentimenti,anche se questi non sono coerenti alla realtà contingente. Usare la terapia di risoluzione: si basa sui tentativi di

comprendere e riconoscere i sentimenti del pazienteconfuso. Usare la comunicazione non verbale da sola o insiemealla comunicazione verbale.

Professionisti interessati: infermieri. Obiettivi didattici: conoscere le evidenze presenti in letteratura rivolte alla prevenzione e gestione del delirio dei pazienti in ambiente ospedaliero Durata dell’offerta formativa: Numero di partecipanti ammessi: Sessioni di verifica: Crediti: Costi: Informazioni: Catia Biavati presso Centro Studi EBN (Pad 3 ) - Tel 051-(636)1462 - Fax 051-(636)1375 - E-mail: catia.biavati@aosp.bo.it

RNAO – Livelli di evidenza Ia Evidenza ottenuta da meta-analisi o revisioni sistematiche di

trials clinici randomizzati e controllati .

Ib Evidenza ottenuta da almeno un trial randomizzato e controllato.

IIa Evidenza ottenuta da almeno uno studio controllato non randomizzato.

IIb Evidenza ottenuta da almeno un altro tipo di studio quasi sperimentale senza randomizzazione.

III Evidenza ottenuta da studi descrittivi non sperimentali, come studi comparativi, studi correlati, serie di casi.

IV Evidenza ottenuta da reports di comitati di esperti o opinioni e/o esperienze cliniche di esperti autorevoli.