ASS N°4 MEDIO FRIULI Ospedale S.Antonio di San Daniele UOC Chirurgia Direttore: Dott. Daniele...

ASS N°4 “MEDIO FRIULI”ASS N°4 “MEDIO FRIULI”Ospedale S.Antonio di San Ospedale S.Antonio di San

DanieleDanieleUOC ChirurgiaUOC Chirurgia

Direttore: Dott. Daniele SnideroDirettore: Dott. Daniele Snidero

La Chirurgia del carcinoma La Chirurgia del carcinoma pancreaticopancreatico

Presentazione casi cliniciPresentazione casi cliniciDott. Daniele SnideroDott. Daniele Snidero

Società Triveneta di Chirurgia - Udine 29.4.2006

Caso clinico - 1 -Caso clinico - 1 -Paziente di 71 aaPaziente di 71 aa

A.P.R:A.P.R: Gastroresezione per ulcera nel 1967Gastroresezione per ulcera nel 1967,, Cistotomia per Cistotomia per

calcolosi vescicale, Amputazione arto inferiore destro. A calcolosi vescicale, Amputazione arto inferiore destro. A

domicilio assume farmaci antalgici per poliartrite e inibitori di domicilio assume farmaci antalgici per poliartrite e inibitori di

pompa protonica. pompa protonica. Nel Gennaio 2005Nel Gennaio 2005 in seguito ad una frattura di in seguito ad una frattura di

femore traumatica viene ricoverato ed operato di osteosintesi c/o femore traumatica viene ricoverato ed operato di osteosintesi c/o

l’ortopedia di San Daniele. l’ortopedia di San Daniele. Durante la Degenza esegue TAC Durante la Degenza esegue TAC

addome che evidenzia una significativa dilatazione coledocicaaddome che evidenzia una significativa dilatazione coledocica

senza alterazioni pancreatiche (non sappiamo perché era stata senza alterazioni pancreatiche (non sappiamo perché era stata

chiesta una TAC addome in quanto non era stata chiesta chiesta una TAC addome in quanto non era stata chiesta

consulenza chirurgica né prima né dopo tale esame)consulenza chirurgica né prima né dopo tale esame)

A.P.P:A.P.P: Nell’ Agosto 2005 il paziente per dolori addominali Nell’ Agosto 2005 il paziente per dolori addominali

ipogastrici accompagnati a pollachiuria ed incontinenza urinaria ipogastrici accompagnati a pollachiuria ed incontinenza urinaria

esegue Eco addome.esegue Eco addome.


Caso clinico - 1 -Caso clinico - 1 -TAC addome del 18.01.05TAC addome del 18.01.05


Caso clinico - 1 -Caso clinico - 1 -Eco addome:Eco addome: …colecisti piuttosto distesa a pareti sottili con …colecisti piuttosto distesa a pareti sottili con

alcuni calcoli nel fondo. Modica ectasia delle vie biliari alcuni calcoli nel fondo. Modica ectasia delle vie biliari

intraepatiche e marcata dilatazione dell’epatocoledoco senza intraepatiche e marcata dilatazione dell’epatocoledoco senza

evidenti difetti intraluminali nei settori esplorabili evidenti difetti intraluminali nei settori esplorabili (reperto già (reperto già

segnalato in una precedente indagine Tac del 18.1.2005).segnalato in una precedente indagine Tac del 18.1.2005). Non Non

evidenti tumefazioni anomale in sede pancreatica. Vescica con evidenti tumefazioni anomale in sede pancreatica. Vescica con

pareti ispessite e grosolano difetto endoluminale nei settiori di pareti ispessite e grosolano difetto endoluminale nei settiori di

destra della cupola con spessore massimo di 2,3 cm….destra della cupola con spessore massimo di 2,3 cm….

Dato tale esame il paziente viene ricoverato per approfondire il Dato tale esame il paziente viene ricoverato per approfondire il

reperto EBP e la situazione vescicalereperto EBP e la situazione vescicale


Caso clinico - 1 -Caso clinico - 1 -Ricovero del 24.8.2006Ricovero del 24.8.2006

Esegue:Esegue:

Esami ematochimici:Esami ematochimici: Emocromo: GB 7.30, GR 4.79, HB 13.90, Emocromo: GB 7.30, GR 4.79, HB 13.90, PLT 272. PCR 1.33, PLT 272. PCR 1.33, AST 15, ALT 15, ALP 222, Bil. Tot 0.51AST 15, ALT 15, ALP 222, Bil. Tot 0.51. . CEA CEA 2.2, CA 19-9 10.32.2, CA 19-9 10.3

Urocoltura:Urocoltura: + x proteus mirabilis sensibile al Tazocin + x proteus mirabilis sensibile al Tazocin

Cistoscopia:Cistoscopia: Flogosi vescico-uretrale con ipertrofia Flogosi vescico-uretrale con ipertrofia detrusoriale.detrusoriale.

Con la terapia antibiotica mirata il paziente ha risolto la Con la terapia antibiotica mirata il paziente ha risolto la sintomatologia cistitica ed è asintomaticosintomatologia cistitica ed è asintomatico

Tac addome completo: Tac addome completo: Il quadro Tac appare pressochè Il quadro Tac appare pressochè sovrapponibile alla precedente indagine del 18.1.2005. In sovrapponibile alla precedente indagine del 18.1.2005. In particolare la marcata dilatazione dell’epatocoledoco senza particolare la marcata dilatazione dell’epatocoledoco senza evidenti difetti endoluminali né tumefazioni a livello evidenti difetti endoluminali né tumefazioni a livello pancreatico. Minima ectasia del Wirsungpancreatico. Minima ectasia del Wirsung

Caso clinico - 1 -Caso clinico - 1 -TAC addome del 28.8.2005TAC addome del 28.8.2005


Caso clinico - 1 -Caso clinico - 1 -Il Il paziente viene dimesso asintomatico in attesa di eseguire una ERCPpaziente viene dimesso asintomatico in attesa di eseguire una ERCP

Ricovero del 13.9.2005 esegue:Ricovero del 13.9.2005 esegue:

Esami ematochimici:Esami ematochimici: ancora nella norma indici di funzionalità ancora nella norma indici di funzionalità epatica. epatica. CEA 2.1, Ca 19.9 11.0CEA 2.1, Ca 19.9 11.0

ERCP:ERCP: Paziente gastroresecato B2. …la papilla di vater appare Paziente gastroresecato B2. …la papilla di vater appare integra, di consistenza aumentata. Si incannula la stessa e si integra, di consistenza aumentata. Si incannula la stessa e si esegue contrastografia che evidenzia un esegue contrastografia che evidenzia un albero biliare di calibro albero biliare di calibro unioformemente aumentatounioformemente aumentato a livello extraepatico principalmente a livello extraepatico principalmente con con dotto epatico comune di diametro > di 1 cm eddotto epatico comune di diametro > di 1 cm ed estremità estremità distale a dito di guanto senza evidenza di flusso contrastografico distale a dito di guanto senza evidenza di flusso contrastografico ((stenosi post flogistica?).stenosi post flogistica?). Si posiziona con discreta dfficoltà protesi Si posiziona con discreta dfficoltà protesi bilio-enterica da 5 cm e 7 french e si esegue sfinterotomia sulla bilio-enterica da 5 cm e 7 french e si esegue sfinterotomia sulla guida della stessa . Al termine buon flusso anche periprotesico. guida della stessa . Al termine buon flusso anche periprotesico. Utile rimozione della protesi fra 30-60 ggUtile rimozione della protesi fra 30-60 gg

NB. Non viene eseguito Brushing rimandandolo all’occasione della NB. Non viene eseguito Brushing rimandandolo all’occasione della rimozione della protesirimozione della protesi


Caso clinico - 1 -Caso clinico - 1 -

Il decorso post ERCP è regolare ed il Il decorso post ERCP è regolare ed il

paziente viene dimesso asintomatico paziente viene dimesso asintomatico

con indicazione ad eseguire dosaggio con indicazione ad eseguire dosaggio

del CA 19-9 del CEA ed esami di del CA 19-9 del CEA ed esami di

funzionalità epatica fra un mese e funzionalità epatica fra un mese e

nuova ERCP con rimozione della nuova ERCP con rimozione della

protesi e Brushingprotesi e Brushing


Caso clinico - 1 -Caso clinico - 1 -Esami del 25.10.2006:Esami del 25.10.2006: Bil. Tot. 0.20, Bil. Dir 0,07, AST 14, ALT 11, YGT 14, Bil. Tot. 0.20, Bil. Dir 0,07, AST 14, ALT 11, YGT 14,

ALP 237, amilasi 70ALP 237, amilasi 70 CEA 1.8, CA 19-9 6.0CEA 1.8, CA 19-9 6.0

Ricovero del 4.11.2006 paziente asintomatico esegue:Ricovero del 4.11.2006 paziente asintomatico esegue:

Eco addome:Eco addome: Grossolano calcolo sul fondo della colecisti. Non più Grossolano calcolo sul fondo della colecisti. Non più evidenti dilatazioni della VBP. L’epatocoledoco appare appena più evidenti dilatazioni della VBP. L’epatocoledoco appare appena più ampio senza riconoscibili difetti intraluminali.. Non evidenza di ampio senza riconoscibili difetti intraluminali.. Non evidenza di alterazioni dell’area pacreaticaalterazioni dell’area pacreatica

ERCP del 4.11.2005:….ERCP del 4.11.2005:….ampia PSE con protesi biliare che sporge nel ampia PSE con protesi biliare che sporge nel lume. Si procede a contrastografia retrograda che documenta una lume. Si procede a contrastografia retrograda che documenta una VBP di calibro ai limiti superiori della norma. Rimossa la protesi si VBP di calibro ai limiti superiori della norma. Rimossa la protesi si eseguono alcuni passaggi con il cestello di dormia senza estrarre eseguono alcuni passaggi con il cestello di dormia senza estrarre nulla e lavaggio con SF. Alla fine si eseguono alcuni prelievi nel lume nulla e lavaggio con SF. Alla fine si eseguono alcuni prelievi nel lume coledocico distale.coledocico distale.

Decorso post-ERCP regolare dimesso dopo due giorni Decorso post-ERCP regolare dimesso dopo due giorni completamente asintomaticocompletamente asintomatico



Esame istologico:Esame istologico: adenocarcinoma di adenocarcinoma di verosimile origine pancreaticaverosimile origine pancreatica

Data tale diagnosi viene posta Data tale diagnosi viene posta indicazione all’intervento chirurgico. indicazione all’intervento chirurgico. Il paziente informato della prognosi Il paziente informato della prognosi senza trattamento rifiuta senza trattamento rifiuta categoricamente sia l’intervento categoricamente sia l’intervento chirurgico che ogni altro tipo di chirurgico che ogni altro tipo di terapiaterapia



Viene dimesso asintomatico con Viene dimesso asintomatico con indicazione a posizionamento di indicazione a posizionamento di

endoprotesi biliare al bisognoendoprotesi biliare al bisogno

Controllo clinico Gennaio 2006:Controllo clinico Gennaio 2006: paziente asintomatico. Esami di paziente asintomatico. Esami di

funzionalità epatica nella norma. Ca funzionalità epatica nella norma. Ca 19-9 8, CEA 1.619-9 8, CEA 1.6


Caso clinico - 2 -Caso clinico - 2 -Paziente di 53 aa per una ricorrente rettorragia esegue Paziente di 53 aa per una ricorrente rettorragia esegue pancolonscopia con diagnosi di cr del retto mediopancolonscopia con diagnosi di cr del retto medio

Esegue stadiazione preoperatoria con TAC Toraco addominaleEsegue stadiazione preoperatoria con TAC Toraco addominale negativa per ripetizioni ed ogni altro possibile rilievo negativa per ripetizioni ed ogni altro possibile rilievo patologico. Da rilevare unicamente Ca 19-9 lievemente patologico. Da rilevare unicamente Ca 19-9 lievemente aumentato 65 U/laumentato 65 U/l

Viene sottoposto il 30.11.2004 ad intervento di resezione Viene sottoposto il 30.11.2004 ad intervento di resezione anteriore di retto laparoscopica con TME ed anastomosi colo-anteriore di retto laparoscopica con TME ed anastomosi colo-rettale T-T sec. Knight Griffen con confezionamento di rettale T-T sec. Knight Griffen con confezionamento di Ileostomia di protezione.Ileostomia di protezione.

Esame istologico: Adenocarcinoma del retto PT2N0 (0/17) M0 Esame istologico: Adenocarcinoma del retto PT2N0 (0/17) M0 G2G2

Visita oncologica e radioterapica non indicazioni a trattamenti Visita oncologica e radioterapica non indicazioni a trattamenti adiuvanti. Utile unicamente follow up oncologicoadiuvanti. Utile unicamente follow up oncologico


Caso clinico - 2 -Caso clinico - 2 -TAC preoperatorioTAC preoperatorio


Caso clinico - 2 -Caso clinico - 2 -Esegue: Esegue: fisioterapia riabilitativa ano-sfinteriale in vista della fisioterapia riabilitativa ano-sfinteriale in vista della

ricanalizzazionericanalizzazione, Rx clisma opaco DC che evidenzia la pervietà , Rx clisma opaco DC che evidenzia la pervietà

dell’anastomosi colo-rettale, l’assenza di fistole, e l’assenza di ulteriori dell’anastomosi colo-rettale, l’assenza di fistole, e l’assenza di ulteriori

lesioni colichelesioni coliche

Il 2.2.2005 viene ricoverato e lo stesso giorno viene sottoposto ad Il 2.2.2005 viene ricoverato e lo stesso giorno viene sottoposto ad

intervento di chiusura della ileostomia.intervento di chiusura della ileostomia.

Decorso regolareDecorso regolare

Da rilevare tra gli esami eseguiti un innalzamento dei valori di Da rilevare tra gli esami eseguiti un innalzamento dei valori di ca 19-9 ca 19-9

pari a 100 U/lpari a 100 U/l

Il paziente viene dimesso con indicazione a ripetere fra un mese il ca Il paziente viene dimesso con indicazione a ripetere fra un mese il ca

19-9 ed tornare a controllo oncologico19-9 ed tornare a controllo oncologico



Per la comparsa di importante Per la comparsa di importante lombosciatalgia destra con ingravescente lombosciatalgia destra con ingravescente

impotenza funzionale dell’arto inferiore impotenza funzionale dell’arto inferiore destro non ben controllata con terapia destro non ben controllata con terapia

medica esegue tra febbraio ed aprile 2005: medica esegue tra febbraio ed aprile 2005: Visita fisiatrica, Tac Colonna L-S, Visita Visita fisiatrica, Tac Colonna L-S, Visita

Ortopedica, EMGOrtopedica, EMG


Caso clinico - 2 -Caso clinico - 2 -Visita fisiatrica:Visita fisiatrica: lombosciatalgia destra con impotenza lombosciatalgia destra con impotenza funzionale destra ingravescente che richiede approfondimento funzionale destra ingravescente che richiede approfondimento diagnostico con TAC colonna L-S, Visita ortopedica ed EMGdiagnostico con TAC colonna L-S, Visita ortopedica ed EMG

TAC colonna L-STAC colonna L-S:…protrusione discale mediana L5 ed S1 che :…protrusione discale mediana L5 ed S1 che determina solo minima impronta sul sacco durale. Modeste determina solo minima impronta sul sacco durale. Modeste alterazioni artrosiche interapofisarie con canale vertebrale alterazioni artrosiche interapofisarie con canale vertebrale sostanzialmente conservato in ampiezza sostanzialmente conservato in ampiezza

Visita ortopedica:Visita ortopedica: il quadro Tac non giustifica la sintomatologia il quadro Tac non giustifica la sintomatologia per cui ritengo indispensabile una EMGper cui ritengo indispensabile una EMG

EMGEMG: reperti neurografici compatibili con motoneuriti multiple: : reperti neurografici compatibili con motoneuriti multiple: si evidenziano segni di neuropatia sensitivo-motoria mista, si evidenziano segni di neuropatia sensitivo-motoria mista, demielinizzante-assonaledemielinizzante-assonale. Il quadro neurofisiologico richiede . Il quadro neurofisiologico richiede approfondimento con esami di laboratorio e successiva approfondimento con esami di laboratorio e successiva valutazione neurologicavalutazione neurologica



Il paziente non ha eseguito i previsti controlli per il follow up Il paziente non ha eseguito i previsti controlli per il follow up

oncologico più preoccupato per il problema all’arto inferiore oncologico più preoccupato per il problema all’arto inferiore

destro che lo costringe a letto e non risponde alle terapie destro che lo costringe a letto e non risponde alle terapie

medichemediche

A fine Aprile 2005A fine Aprile 2005 esegue: oltre agli esami prescritti dal esegue: oltre agli esami prescritti dal

neurofisiologo anche un neurofisiologo anche un Ca 19-9 che risulta significativamente Ca 19-9 che risulta significativamente

elevato 450 U/lelevato 450 U/l

Il neurologo lo valuta con gli esami richiesti e pone la diagnosi Il neurologo lo valuta con gli esami richiesti e pone la diagnosi

di di neurite su verosimile base paraneoplasticaneurite su verosimile base paraneoplastica e lo invia e lo invia

all’oncologo.all’oncologo.


Caso clinico - 2 -Caso clinico - 2 -Nel frattempo le condizioni generali sono scadute con calo ponderale Nel frattempo le condizioni generali sono scadute con calo ponderale

(7 Kg in due mesi) e profonda astenia. In regime di Day Hospital (7 Kg in due mesi) e profonda astenia. In regime di Day Hospital

oncologico esegue: oncologico esegue:

EGDS:EGDS: quadro di gastropatia cronica quadro di gastropatia cronica

Eco e TAC addome:Eco e TAC addome: …presenza in sede di 3° segmento epatico di …presenza in sede di 3° segmento epatico di

lesione solida disomogenea del diametro di circa 2 cm, con il lesione solida disomogenea del diametro di circa 2 cm, con il

verosimile significato della lesione ripetitiva. Minima ectasia della via verosimile significato della lesione ripetitiva. Minima ectasia della via

biliare intraepatica a sx. biliare intraepatica a sx. Posteriormente al pancreas mal dissociabile Posteriormente al pancreas mal dissociabile

da esso a livello di corpo-coda, a ridosso dell’aorta addom,inale è da esso a livello di corpo-coda, a ridosso dell’aorta addom,inale è

apprezzabile tumefazione solida a limiti sfumatiapprezzabile tumefazione solida a limiti sfumati che avvolge a che avvolge a

manicotto l’origine del tripode celiaco e dell’arteria mesenterica sup manicotto l’origine del tripode celiaco e dell’arteria mesenterica sup

determinandone riduzione di calibro. Multipli linfonodi, il maggiore del determinandone riduzione di calibro. Multipli linfonodi, il maggiore del

diametro di 15 mm in sede mesenteriale, ascitediametro di 15 mm in sede mesenteriale, ascite



Dato tale rilievo viene ricoverato per essere Dato tale rilievo viene ricoverato per essere

sottoposto a laparotomia esplorativasottoposto a laparotomia esplorativa

15.6.2005:15.6.2005: Laparotomia esplorativa con GEA Laparotomia esplorativa con GEA

e biopsie peritoneali. Diagnosi operatoria: e biopsie peritoneali. Diagnosi operatoria:

Carcinosi enteroperitoneale diffusa con Carcinosi enteroperitoneale diffusa con

metastasi epatiche multiple da cr del corpo metastasi epatiche multiple da cr del corpo

pancreatico con gastrectasia da ostruzione pancreatico con gastrectasia da ostruzione

al Treitzal TreitzSocietà Triveneta di Chirurgia - Udine 29.4.2006


Esame Istologico:Esame Istologico: adenocarcinoma adenocarcinoma scarsamente differenziato a scarsamente differenziato a probabile origine pancreaticaprobabile origine pancreatica

Il paziente è stato riaffidato Il paziente è stato riaffidato all’oncologo ed è deceduto per all’oncologo ed è deceduto per progressione della malattia due progressione della malattia due

mesi dopomesi dopo


DiscussioneDiscussione

Vostra esperienza nell’imaging per la Vostra esperienza nell’imaging per la diagnosi di Cr pancreaticodiagnosi di Cr pancreaticoQuale significatività dare al Ca 19-9 Quale significatività dare al Ca 19-9 nella diagnosi di Cr pancreaticonella diagnosi di Cr pancreaticoNeurite paraneoplastica: quale la Neurite paraneoplastica: quale la vostra esperienzavostra esperienza% di successo della ERCP nei pazienti % di successo della ERCP nei pazienti gastroresecati e valore del brushinggastroresecati e valore del brushing


Cause di elevazione del Ca 19-9Cause di elevazione del Ca 19-9

Tumore del PancreasTumore del Pancreas

Tumore VBPTumore VBP

Tumore ovaioTumore ovaio

Tumore del colonTumore del colon

Tumore dello stomacoTumore dello stomaco

Fibrosi cisticaFibrosi cistica

Cistoadenoma biliareCistoadenoma biliare

Cisti vescicole seminaliCisti vescicole seminali

Tiroidite di De QuervainTiroidite di De Quervain

Tiroidite di HashimotoTiroidite di Hashimoto

Marker di scarsa sensibilità (50-75%) e di scarsa specificità (83%) per tumore del pancreas in pazienti asintomatici.

The american Society of clinical oncology non raccomanda l’uso del Ca 19-9 nello screening per neoplasia del Pancreas.

In un analisi multivariata, una combinazione di perdita di peso > 9 kg + Bil. Tot >a 3 e Ca 19-9 > a 37 U/ml ha elevata specificità e valore predittivo del 100% per neoplasie del pancreas o delle VBP rispetto ad ERCP o ecografia

E’ fattore predittivo di prognosi dopo resezione chirurgica

E’ fattore predittivo di recidiva tumorale nel follow up dopo chirurgia


Accuratezza dell’imaging nella diagnosi di Accuratezza dell’imaging nella diagnosi di neoplasia pancreaticaneoplasia pancreatica

Sensibilità %Sensibilità % Specificità %Specificità %

TACTAC 9898 5454

EcografiaEcografia 8383 9999

ERCPERCP 7070 9494

Colangio –RMColangio –RM 8484 9999

PETPET 9696 6565Am Fam Physician 2006


Torre di Babele (Bruegel)Torre di Babele (Bruegel)


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