Aspetti medico-legali in tema di responsabilità professionale in psichiatria

Dott. Luca Cimino 1

Aspetti medico-legali in tema di Aspetti medico-legali in tema di responsabilità professionale responsabilità professionale

in psichiatriain psichiatria

Luca CiminoLuca Cimino

Dott. Luca Cimino 2

AVVERTENZAAVVERTENZA

I seguenti “appunti” riguardanti gli aspetti I seguenti “appunti” riguardanti gli aspetti medico-legali in tema di responsabilità medico-legali in tema di responsabilità professionale in psichiatria, costituiscono professionale in psichiatria, costituiscono unicamente un “pro-memoria” rivolto a unicamente un “pro-memoria” rivolto a coloro che hanno partecipato agli incontri coloro che hanno partecipato agli incontri svolti su questo tema, non potendo di per svolti su questo tema, non potendo di per sé costituire un riferimento completo ed sé costituire un riferimento completo ed esauriente su tale argomento.esauriente su tale argomento.

Dott. Luca Cimino 3

““Nel campo delle azioni e di ciò che è utile non c’è Nel campo delle azioni e di ciò che è utile non c’è nulla di stabile, come nel campo della salute. Non nulla di stabile, come nel campo della salute. Non c’è infatti una legge generale per i casi c’è infatti una legge generale per i casi particolari, perché essi non rientrano in nessuna particolari, perché essi non rientrano in nessuna conoscenza tecnica e in nessuna regola fissa, ma conoscenza tecnica e in nessuna regola fissa, ma spetta sempre a chi agisce tener conto di ciò che spetta sempre a chi agisce tener conto di ciò che è opportuno, come avviene nell’arte della è opportuno, come avviene nell’arte della medicina”.medicina”.

Aristotele (384-322 a.C.)Aristotele (384-322 a.C.)

(Etica a Nicomaco, Libro II)(Etica a Nicomaco, Libro II)

Dott. Luca Cimino 4

PremessaPremessa

In riferimento a ciò che attiene alle attività sanitarie in genere è In riferimento a ciò che attiene alle attività sanitarie in genere è necessario sottolineare che:necessario sottolineare che:

1.1. Non esistono problemi medico-legali specifici, bensì Non esistono problemi medico-legali specifici, bensì possibili applicazioni al caso proposto di concetti a possibili applicazioni al caso proposto di concetti a carattere generale, di per sé non certo modificabili;carattere generale, di per sé non certo modificabili;

1.1. Non esistono indicazioni specifiche che disciplinano compiti Non esistono indicazioni specifiche che disciplinano compiti e responsabilità del personale sanitario e che lo possano e responsabilità del personale sanitario e che lo possano “guidare” con sicurezza.“guidare” con sicurezza.

Da ciò deriva che Da ciò deriva che

ogni caso ha una propria e non ripetibile fisionomia, che ogni caso ha una propria e non ripetibile fisionomia, che deriva dalla combinazione di più fattori e pertanto un deriva dalla combinazione di più fattori e pertanto un

avvenimento tanto articolato non può essere ricondotto a avvenimento tanto articolato non può essere ricondotto a degli archetipidegli archetipi

Dott. Luca Cimino 5

““Le corti di giustizia sono come cantine, dove la saggezza Le corti di giustizia sono come cantine, dove la saggezza degli avi sta chiusa in bottiglie; si aprono le bottiglie e vien degli avi sta chiusa in bottiglie; si aprono le bottiglie e vien da piangere nel constatare com’è scipito il sommo e più da piangere nel constatare com’è scipito il sommo e più fermentato grado dello sforzo umano verso la precisione, fermentato grado dello sforzo umano verso la precisione, prima di diventare perfetto.prima di diventare perfetto.

E tuttavia certe persone non indurite se ne possono E tuttavia certe persone non indurite se ne possono ubriacare.ubriacare.

E’ un fenomeno noto che l’angelo della medicina, dopo aver E’ un fenomeno noto che l’angelo della medicina, dopo aver ascoltato per un po’ le dissertazioni dei giuristi, dimentichi ascoltato per un po’ le dissertazioni dei giuristi, dimentichi molto spesso la propria missione. Egli ripiega allora le ali molto spesso la propria missione. Egli ripiega allora le ali fruscianti, e si comporta nelle aule dei tribunali come un fruscianti, e si comporta nelle aule dei tribunali come un angelo di complemento della giustiziaangelo di complemento della giustizia”.”.

Robert Musil (1880-1942)

„Der Mann ohne Eigenschaften“ (L'uomo senza qualità)

Dott. Luca Cimino 6

Parte IParte I

Aspetti generali medico-legali della Aspetti generali medico-legali della responsabilità medica responsabilità medica

Dott. Luca Cimino 7

Responsabilità professionaleResponsabilità professionale

Dagli anni ’90 si è registrato un progressivo incremento dei casi di Dagli anni ’90 si è registrato un progressivo incremento dei casi di responsabilità professionale con un trend a tutt’oggi responsabilità professionale con un trend a tutt’oggi esponenziale.esponenziale.

Ogni medico italiano ha, in vent’anni di attività, l’80% di Ogni medico italiano ha, in vent’anni di attività, l’80% di probabilità di incorrere in problematiche giudiziarie.probabilità di incorrere in problematiche giudiziarie.

Gli specialisti più a rischio sono: ortopedici, ostetrici-ginecologi, Gli specialisti più a rischio sono: ortopedici, ostetrici-ginecologi, anestesisti, chirurghi generali, medici dell’ emergenza-anestesisti, chirurghi generali, medici dell’ emergenza-urgenza, oncologi.urgenza, oncologi.

Oggi i medici Oggi i medici perderebbero tre cause su quattro in ambito civile, perderebbero tre cause su quattro in ambito civile, mentre due medici su tre vengono assolti in ambito penalementre due medici su tre vengono assolti in ambito penale..

(A.M.A.M.I., 2006)(A.M.A.M.I., 2006)

Dott. Luca Cimino 8


La preoccupazione derivante dal dilagare della La preoccupazione derivante dal dilagare della malpracticemalpractice medica, producendo timori negli operatori sanitari di vedere medica, producendo timori negli operatori sanitari di vedere compromessa la propria immagine professionale e sociale, compromessa la propria immagine professionale e sociale, porta ad influenzare gli stessi percorsi diagnostico-porta ad influenzare gli stessi percorsi diagnostico-terapeuticiterapeutici

MEDICINA DIFENSIVAMEDICINA DIFENSIVA(positiva e/o (positiva e/o negativa):negativa): che svilisce nella sua essenza la stessa professione;che svilisce nella sua essenza la stessa professione; aumento della spesa sanitaria;aumento della spesa sanitaria; non fornisce alcun miglioramento della prestazione;non fornisce alcun miglioramento della prestazione; può esporre il paziente ad un rischio maggiore può esporre il paziente ad un rischio maggiore divenendo essa stessa causa di contenzioso.divenendo essa stessa causa di contenzioso.

dilagare della

Dott. Luca Cimino 9


Le cause principali del progressivo incremento dei casi di Le cause principali del progressivo incremento dei casi di responsabilità professionale possono essere ricondotte responsabilità professionale possono essere ricondotte essenzialmente a tre elementi:essenzialmente a tre elementi:

1. 1. Orientamento giurisprudenzialeOrientamento giurisprudenziale a) probabilità di successo nei casi omissivi;a) probabilità di successo nei casi omissivi; b) concetto di “prestazione difficile”;b) concetto di “prestazione difficile”; c) concetto di “errore scusabile”;c) concetto di “errore scusabile”; d) progressivo superamento di una rigida dicotomia d) progressivo superamento di una rigida dicotomia

“obbligo di mezzi” e “obbligo di risultati”.“obbligo di mezzi” e “obbligo di risultati”.2. 2. Fattori sociali.Fattori sociali.3. 3. Mass media.Mass media.

Dott. Luca Cimino 10

AtteggiamentoAtteggiamento magistratura penalemagistratura penale

Reato omissivoReato omissivo

Corte di Cassazione Penale: orientamento degli Corte di Cassazione Penale: orientamento degli “anni ’90-settembre 2002”“anni ’90-settembre 2002”

Sono sufficienti per la condanna penale Sono sufficienti per la condanna penale serie ed apprezzabili serie ed apprezzabili probabilità di successoprobabilità di successo per l’azione impeditiva dell’evento, per l’azione impeditiva dell’evento, anche se limitate e con ridotti coefficienti di probabilità, anche se limitate e con ridotti coefficienti di probabilità, talora indicati in misura inferiore al 50%.talora indicati in misura inferiore al 50%.


Causalità materialeCausalità materiale

Orientamento attualeOrientamento attuale::

“… “… alto grado di credibilità razionale, quindi … certezza alto grado di credibilità razionale, quindi … certezza processuale …” “… la condotta omissiva del medico è stata processuale …” “… la condotta omissiva del medico è stata condizione necessaria dell’evento lesivo con alto o elevato condizione necessaria dell’evento lesivo con alto o elevato grado di credibilità razionale o probabilità logica” (grado di credibilità razionale o probabilità logica” (Cass. Cass. Pen., Sez. Unite, sentenza del 11/09/2002 n. 30328) Pen., Sez. Unite, sentenza del 11/09/2002 n. 30328)

In In sede penalesede penale, quindi, è richiesta la prova che il , quindi, è richiesta la prova che il comportamento alternativo dell’agente avrebbe impedito comportamento alternativo dell’agente avrebbe impedito l’evento lesivo con un l’evento lesivo con un elevato grado di probabilità logica e elevato grado di probabilità logica e di credenza razionale prossimo alla certezza.di credenza razionale prossimo alla certezza.

In In sede civilesede civile vale invece il criterio del vale invece il criterio del “ … “ … più probabile che più probabile che non”.non”.

((ex plurimisex plurimis Cass. Civ., sez. III sent. 21619/2007; Cass. Civ, sez. unite, Cass. Civ., sez. III sent. 21619/2007; Cass. Civ, sez. unite, sent. 581/2008)sent. 581/2008)


Atteggiamento della Atteggiamento della magistratura civilemagistratura civile

Passaggio da una situazione di Passaggio da una situazione di undercompensationundercompensation (in cui solo (in cui solo raramente veniva riconosciuto il risarcimento per raramente veniva riconosciuto il risarcimento per medical medical malpracticemalpractice, sia per scarsa sensibilità verso i pazienti che , sia per scarsa sensibilità verso i pazienti che per una rigida applicazione dell’art. 2236 c.c.) ad una di per una rigida applicazione dell’art. 2236 c.c.) ad una di overcompensationovercompensation (tendenza (tendenza all’inversione dell’onere della all’inversione dell’onere della prova, prova, in cui è il medico che deve poter dimostrare di aver in cui è il medico che deve poter dimostrare di aver operato in maniera diligente, perita e prudente e che il operato in maniera diligente, perita e prudente e che il danno è stato provocato da eventi del tutto imprevedibili e danno è stato provocato da eventi del tutto imprevedibili e ad esso non imputabili).ad esso non imputabili).

Numerose decisioni della Corte di Cassazione si sono Numerose decisioni della Corte di Cassazione si sono pronunciate in tal senso (es: Cass. Civ., sez. III, n. pronunciate in tal senso (es: Cass. Civ., sez. III, n. 4152/1995; n. 7336/1998; n. 4400/2004; n. 7997/2005)4152/1995; n. 7336/1998; n. 4400/2004; n. 7997/2005)


Prestazione difficilePrestazione difficile

Art. 2236 C.C. (responsabilità del prestatore d’opera)Art. 2236 C.C. (responsabilità del prestatore d’opera)

“ “Se la prestazione implica la soluzione di Se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di problemi tecnici di speciale difficoltàspeciale difficoltà, il prestatore d’opera non risponde dei , il prestatore d’opera non risponde dei danni, se non in caso di dolo o di danni, se non in caso di dolo o di colpa grave”colpa grave”..

A tale riguardo è necessario sottolineare che anche quando la A tale riguardo è necessario sottolineare che anche quando la prestazione professionale presenta notevoli difficoltà, se prestazione professionale presenta notevoli difficoltà, se per per imperiziaimperizia professionale il medico cagiona professionale il medico cagiona lesioni o un lesioni o un aggravamento della patologia del suo assistito, sussiste la aggravamento della patologia del suo assistito, sussiste la responsabilità penale, e ciò vale anche se gli si può responsabilità penale, e ciò vale anche se gli si può addebitare un comportamento addebitare un comportamento colposo lievecolposo lieve (Corte (Corte d’Appello di Milano, II sez. pen., sent. n.113, 19/01/2004)d’Appello di Milano, II sez. pen., sent. n.113, 19/01/2004)


Prestazione difficilePrestazione difficile

Le tre ipotesi che tipicamente configurano la fattispecie Le tre ipotesi che tipicamente configurano la fattispecie prevista dall’art. 2236 C.C. sono:prevista dall’art. 2236 C.C. sono:

1.1. Sintomatologia equivoca dalla quale possano derivare Sintomatologia equivoca dalla quale possano derivare errori diagnostici e quindi terapeutici;errori diagnostici e quindi terapeutici;

2.2. Incertezza sull’eziologia con ripercussioni sulla terapia o Incertezza sull’eziologia con ripercussioni sulla terapia o coesistenza di più patologie che prospettino terapie coesistenza di più patologie che prospettino terapie antitetiche;antitetiche;

3.3. Casi eccezionali non ancora adeguatamente studiati e Casi eccezionali non ancora adeguatamente studiati e d’incerta risoluzione.d’incerta risoluzione.


Vincolo giuridico delle prestazioni Vincolo giuridico delle prestazioni professionaliprofessionali

Obbligazione di mezziObbligazione di mezzi: chi effettua la prestazione : chi effettua la prestazione professionale pone a vincolo del suo impegno solo il professionale pone a vincolo del suo impegno solo il corretto espletamento di una determinata attività (c.d. corretto espletamento di una determinata attività (c.d. “buona pratica clinica), senza garantire a quale risultato “buona pratica clinica), senza garantire a quale risultato porterà. porterà.

Onere provaOnere prova: : pazientepaziente

ObbligazioneObbligazione di risultatidi risultati: il rapporto è determinato e : il rapporto è determinato e condizionato dal conseguimento di un preciso risultato della condizionato dal conseguimento di un preciso risultato della cui mancata realizzazione il debitore, salvo alcune ipotesi di cui mancata realizzazione il debitore, salvo alcune ipotesi di caso fortuito, è sempre chiamato a rispondere.caso fortuito, è sempre chiamato a rispondere.

Onere provaOnere prova: : medicomedico



Tuttavia attualmenteTuttavia attualmente::

Crisi della tradizionale dicotomia legata alla Crisi della tradizionale dicotomia legata alla valorizzazione, nel rapporto di cura, del dovere di valorizzazione, nel rapporto di cura, del dovere di informazioneinformazione

Infatti attraverso l’obbligo del professionista di prospettare al Infatti attraverso l’obbligo del professionista di prospettare al paziente realisticamente le possibilità dell’ottenimento del paziente realisticamente le possibilità dell’ottenimento del risultato perseguito, risultato perseguito, la realizzazione del risultato sperato la realizzazione del risultato sperato entra a far parte del contenuto della prestazione promessa.entra a far parte del contenuto della prestazione promessa.

Quindi:Quindi:

La più marcata valorizzazione del dovere di informazione La più marcata valorizzazione del dovere di informazione costituisce la via attraverso la quale è destinata a perdere di costituisce la via attraverso la quale è destinata a perdere di rigidità la riconduzione della prestazione dell’attività medica, rigidità la riconduzione della prestazione dell’attività medica, nell’interesse della vittima del danno, al paradigma nell’interesse della vittima del danno, al paradigma dell’obbligazione di mezzi.dell’obbligazione di mezzi.



Quindi:Quindi:

considerata l’importanza sociale della sua attività e le considerata l’importanza sociale della sua attività e le speranze di chi a lui affida beni di primaria importanza, non speranze di chi a lui affida beni di primaria importanza, non si può non concludere che:si può non concludere che:

L’obbligazione di cui il medico è titolare sia nel tempo stesso L’obbligazione di cui il medico è titolare sia nel tempo stesso di mezzi e di risultato (cfr. Cass. Pen., sez. III del di mezzi e di risultato (cfr. Cass. Pen., sez. III del 10/09/1999, n. 9617); infatti essa si sostanzia in un’attività 10/09/1999, n. 9617); infatti essa si sostanzia in un’attività di tutela del paziente (risultato), laddove l’esito positivo che di tutela del paziente (risultato), laddove l’esito positivo che scaturisce dalla cura è soltanto indirettamente una scaturisce dalla cura è soltanto indirettamente una conseguenza del trattamento (mezzi).conseguenza del trattamento (mezzi).



A questo si aggiunga che anche l’evoluzione tecnico-A questo si aggiunga che anche l’evoluzione tecnico-scientifica che ha amplificato le possibilità diagnostico–scientifica che ha amplificato le possibilità diagnostico–terapeutiche del medico, sì da ridurre il margine di errore, terapeutiche del medico, sì da ridurre il margine di errore, nonché la presenza di regole codificate in protocolli nonché la presenza di regole codificate in protocolli terapeutici, capaci di “guidare” il medico nel suo operato, terapeutici, capaci di “guidare” il medico nel suo operato, hanno anch’essi contribuito a modificare progressivamente hanno anch’essi contribuito a modificare progressivamente l’atteggiamento della magistratura nei confronti dell’ l’atteggiamento della magistratura nei confronti dell’ “errore medico”“errore medico”


Fattori Sociali e Mass Media Fattori Sociali e Mass Media

Il progresso tecnologico della medicina che aumenta le Il progresso tecnologico della medicina che aumenta le aspettative talvolta non ragionevolmente attendibili;aspettative talvolta non ragionevolmente attendibili;

Il rifiuto della malattia e della morte;Il rifiuto della malattia e della morte; L’irresponsabile diffusione di notizie scientifiche che L’irresponsabile diffusione di notizie scientifiche che

ingenerano false attese nel cittadino;ingenerano false attese nel cittadino; La salute non più come assenza di malattia, ma come La salute non più come assenza di malattia, ma come

condizione di benessere (definizione OMS “condizione di benessere (definizione OMS “stato di stato di completo benessere fisico, psicologico e socialecompleto benessere fisico, psicologico e sociale”) da cui ”) da cui deriva un’ipertrofia del campo di intervento della medicina deriva un’ipertrofia del campo di intervento della medicina stessa.stessa.

La conseguenza è che si ingenerano attese il cui mancato La conseguenza è che si ingenerano attese il cui mancato raggiungimento viene imputato all’operato del medico raggiungimento viene imputato all’operato del medico ritenuto erroneo.ritenuto erroneo.


Fonti normative principali della responsabilità Fonti normative principali della responsabilità professionale sanitariaprofessionale sanitaria

Costituzione ItalianaCostituzione Italiana: art. 13 , art. 32.: art. 13 , art. 32. Diritto civileDiritto civile: art. 1176 (Diligenza dell’adempimento); art. : art. 1176 (Diligenza dell’adempimento); art.

1218 (Responsabilità del debitore); art. 1228 (Responsabilità 1218 (Responsabilità del debitore); art. 1228 (Responsabilità per fatto degli ausiliari); art. 2043 (Risarcimento per fatto per fatto degli ausiliari); art. 2043 (Risarcimento per fatto illecito); art. 2230 (Prestazione d’opera intellettuale); 2236 illecito); art. 2230 (Prestazione d’opera intellettuale); 2236 (Responsabilità prestatore d’opera).(Responsabilità prestatore d’opera).

Diritto penaleDiritto penale: art. 40 (Rapporto di causalità); art. 41 : art. 40 (Rapporto di causalità); art. 41 (Concorso di cause); art. 326 (Rivelazione di segreti d’ufficio); (Concorso di cause); art. 326 (Rivelazione di segreti d’ufficio); art. 328 (Omissione di atti d’ufficio); art. 361 (Omessa art. 328 (Omissione di atti d’ufficio); art. 361 (Omessa denuncia di reato da parte del pubblico ufficiale); art. 362 denuncia di reato da parte del pubblico ufficiale); art. 362 (Omessa denuncia da parte di un incaricato di pubblico (Omessa denuncia da parte di un incaricato di pubblico servizio); art. 365 (Omissione di referto)art. 575 (Omicidio); servizio); art. 365 (Omissione di referto)art. 575 (Omicidio); art. 366 (Rifiuto di uffici legalmente dovuti); art. 582 (Lesione art. 366 (Rifiuto di uffici legalmente dovuti); art. 582 (Lesione personale); art. 584 (Omicidio preterintenzionale); art. 589 personale); art. 584 (Omicidio preterintenzionale); art. 589 (Omicidio colposo); art. 590 (Lesioni personali colpose); art. (Omicidio colposo); art. 590 (Lesioni personali colpose); art. 591 (Abbandono di persone minori o incapaci); art. 593 591 (Abbandono di persone minori o incapaci); art. 593 (Omissione di soccorso); art. 610 (Violenza privata).(Omissione di soccorso); art. 610 (Violenza privata).

Codice deontologicoCodice deontologico Profili ProfessionaliProfili Professionali


Responsabilità del sanitarioResponsabilità del sanitario

La La responsabilitàresponsabilità si realizza ogni qual volta il comportamento si realizza ogni qual volta il comportamento di una persona diviene suscettibile di giudizio o di sanzione di una persona diviene suscettibile di giudizio o di sanzione in quanto in quanto foriero di conseguenze derivanti da una condotta foriero di conseguenze derivanti da una condotta lesiva di un interesse tutelato dalla leggelesiva di un interesse tutelato dalla legge. .

La La responsabilità professionaleresponsabilità professionale del sanitario nasce del sanitario nasce generalmente da una generalmente da una prestazione inadeguataprestazione inadeguata che ha che ha prodotto effetti negativiprodotto effetti negativi sulla salute del paziente. sulla salute del paziente.



Una stessa condotta, Una stessa condotta, omissivaomissiva o o commissivacommissiva, può , può sollecitare contemporaneamente diversi tipi di sollecitare contemporaneamente diversi tipi di

responsabilitàresponsabilità

PenalePenale

Sempre Sempre personalepersonale

(art. 27 Cost. It.)(art. 27 Cost. It.)

Civile Civile (Risarcimento (Risarcimento

del danno)del danno)

-contrattuale-contrattuale

--extracontrattualextracontrattualee

DisciplinareDisciplinare

Nei confronti di:Nei confronti di:-amministrazione -amministrazione pubblicapubblica-ordine -ordine professionaleprofessionale-datore di lavoro -datore di lavoro (privato)(privato)



Si distinguono vari tipologie di responsabilità:Si distinguono vari tipologie di responsabilità:

1.1. LegaleLegale (che comprende quella (che comprende quella penalepenale, , civilecivile, , disciplinaredisciplinare););

2.2. Di Di équipeéquipe;;

3.3. In vigilandoIn vigilando; ; in eligendoin eligendo; ; in non faciendoin non faciendo;;

4.4. PersonalePersonale; ; contrattualecontrattuale; ; extracontrattualeextracontrattuale;;

5.5. SolidaleSolidale; ; moralemorale; ; oggettivaoggettiva..


I. Responsabilità penaleI. Responsabilità penale

La La responsabilità penaleresponsabilità penale si concretizza qualora venga si concretizza qualora venga commesso un commesso un reatoreato, ovvero un fatto illecito a cui , ovvero un fatto illecito a cui l’ordinamento giuridico collega come conseguenza una l’ordinamento giuridico collega come conseguenza una pena. pena.

Essa presenta carattere Essa presenta carattere personalepersonale, in quanto non , in quanto non trasferibile ad altri soggetti (art. 27 Costituzione Italiana).trasferibile ad altri soggetti (art. 27 Costituzione Italiana).


Responsabilità penaleResponsabilità penale

Il Il reato reato è un fatto illecito al quale l’ordinamento giuridico è un fatto illecito al quale l’ordinamento giuridico collega come conseguenza una pena; esso consiste in una collega come conseguenza una pena; esso consiste in una violazione della legge penale (azione punibile), cioè violazione della legge penale (azione punibile), cioè l‘infrazione di un divieto o l’inadempimento di un comando l‘infrazione di un divieto o l’inadempimento di un comando

Qualsiasi comportamento non improntato al rispetto di tali Qualsiasi comportamento non improntato al rispetto di tali regole costituisce regole costituisce reatoreato se da esso derivino danni a cose o se da esso derivino danni a cose o personepersone

In ambito sanitario i reati maggiormente correlati sono In ambito sanitario i reati maggiormente correlati sono quelli di quelli di lesioni personalilesioni personali (artt. 582, 583 c.p.), (artt. 582, 583 c.p.), omicidio omicidio colposocolposo (art. 590 c.p.), (art. 590 c.p.), omicidio preterintenzionaleomicidio preterintenzionale (artt. (artt. 584, 585 c.p.), 584, 585 c.p.), violenza privataviolenza privata (art. 610 c.p.), etc. (art. 610 c.p.), etc.


II. II. Responsabilità civileResponsabilità civile

Il Il rapporto medico-pazienterapporto medico-paziente è paragonabile, nelle linee è paragonabile, nelle linee generali, ad un qualsiasi altro generali, ad un qualsiasi altro contratto tra committente e contratto tra committente e prestatore d’operaprestatore d’opera; per l’una e per l’altra parte sono ; per l’una e per l’altra parte sono individuate obbligazioni e diritti.individuate obbligazioni e diritti.

- Art. 1176 C.C. (Diligenza nell’adempimento)- Art. 1176 C.C. (Diligenza nell’adempimento) Nell’adempiere l’obbligazione il debitore deve usare la Nell’adempiere l’obbligazione il debitore deve usare la

diligenza del buon padre di famigliadiligenza del buon padre di famiglia. Nell’adempimento delle . Nell’adempimento delle obbligazioni inerenti all’esercizio di un’attività professionale obbligazioni inerenti all’esercizio di un’attività professionale la diligenza deve valutarsi con la diligenza deve valutarsi con riguardo alla natura riguardo alla natura dell’attività esercitatadell’attività esercitata (…, art. 2236 c.c.). (…, art. 2236 c.c.).

- Art. 1218 C.C. (Responsabilità del debitore)- Art. 1218 C.C. (Responsabilità del debitore) Il debitore che non esegue esattamente la prestazione è Il debitore che non esegue esattamente la prestazione è

tenuto al risarcimento del danno, se non prova che tenuto al risarcimento del danno, se non prova che l’inadempimento o il ritardo è stato determinato da l’inadempimento o il ritardo è stato determinato da impossibilità della prestazione derivante impossibilità della prestazione derivante da causa a lui non da causa a lui non imputabileimputabile..


Responsabilità civileResponsabilità civile

La La responsabilità civileresponsabilità civile consegue all’inadempimento di una consegue all’inadempimento di una obbligazione avente per oggetto una determinata obbligazione avente per oggetto una determinata prestazione, con violazione di un dovere specifico e la prestazione, con violazione di un dovere specifico e la lesione di un diritto relativo (lesione di un diritto relativo (male factummale factum) () (responsabilità responsabilità contrattualecontrattuale - ex art. 1218), oppure deriva da un fatto - ex art. 1218), oppure deriva da un fatto illecito doloso o colposo, commissivo od omissivo, con illecito doloso o colposo, commissivo od omissivo, con violazione di un dovere generico, correlato alla lesione di in violazione di un dovere generico, correlato alla lesione di in diritto assoluto (diritto assoluto (neminem laedereneminem laedere) senza l’incarico del ) senza l’incarico del paziente (paziente (responsabilità extracontrattualeresponsabilità extracontrattuale - ex art. - ex art. 2043).2043).

La responsabilità civile presenta carattere La responsabilità civile presenta carattere personalepersonale se se viene coinvolto un viene coinvolto un sanitario libero professionistasanitario libero professionista; sarà ; sarà invece invece solidalesolidale se si tratta di un se si tratta di un sanitario dipendentesanitario dipendente da da una struttura pubblica o privata.una struttura pubblica o privata.



Se il sanitario opera Se il sanitario opera in regime di libera professionein regime di libera professione, , essendo il detentore della responsabilità contrattuale è essendo il detentore della responsabilità contrattuale è tenuto a rispondere in prima persona.tenuto a rispondere in prima persona.

Se il sanitario è Se il sanitario è dipendente di una struttura privatadipendente di una struttura privata, è la , è la struttura a dover rispondere in termini di risarcimento, fatta struttura a dover rispondere in termini di risarcimento, fatta salva la possibilità di rivalsa nei suoi confronti da parte del salva la possibilità di rivalsa nei suoi confronti da parte del datore di lavoro.datore di lavoro.

Se il sanitario è Se il sanitario è dipendente da una struttura pubblicadipendente da una struttura pubblica (ospedale, ASL), in base all’art. 1218 c.c., è la struttura che (ospedale, ASL), in base all’art. 1218 c.c., è la struttura che deve rispondere civilmente per inesatto adempimento. deve rispondere civilmente per inesatto adempimento. L’ospedale può, in ogni caso rivalersi, nei confronti del L’ospedale può, in ogni caso rivalersi, nei confronti del medico nel caso medico nel caso di dolo o colpa gravedi dolo o colpa grave..



A tal proposito ricordiamo quanto riportato dal A tal proposito ricordiamo quanto riportato dal Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro dell’area relativa Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro dell’area relativa

alla dirigenza medica del SSNalla dirigenza medica del SSN in cui si sancisce che in cui si sancisce che

le aziende devono assumere “le aziende devono assumere “tutte le iniziative necessarie per tutte le iniziative necessarie per garantire la copertura assicurativa della responsabilità garantire la copertura assicurativa della responsabilità civile dei dirigenti, ivi comprese le spese di giudizio… per le civile dei dirigenti, ivi comprese le spese di giudizio… per le eventuali conseguenze derivanti da azioni giudiziarie dei eventuali conseguenze derivanti da azioni giudiziarie dei terzi, relativamente alla loro attività, ivi compresa la libera terzi, relativamente alla loro attività, ivi compresa la libera professione intramuraria, professione intramuraria, senza diritto di rivalsa, salvo le senza diritto di rivalsa, salvo le ipotesi di dolo o colpa graveipotesi di dolo o colpa grave””


Risarcimento del dannoRisarcimento del danno

Art. 2043 c.c. “Qualunque fatto doloso o colposo, che Art. 2043 c.c. “Qualunque fatto doloso o colposo, che cagiona ad altrui un danno ingiusto, obbliga colui che ha cagiona ad altrui un danno ingiusto, obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno”commesso il fatto a risarcire il danno”

Danno Danno risarcibilerisarcibile

Danno Danno patrimonialepatrimoniale

Danno non Danno non patrimonialepatrimoniale

da da “lucro “lucro

cessantcessante”e”

da “lucro da “lucro emergenteemergente

””

Biologico/ Biologico/ EsistenzialeEsistenziale

MoralMoralee

Perdita di chanceRiflessoRiflesso


III. Responsabilità disciplinareIII. Responsabilità disciplinare

La La responsabilità disciplinareresponsabilità disciplinare deriva da comportamenti del deriva da comportamenti del sanitario non consoni al sanitario non consoni al decoro professionaledecoro professionale e e non non rispettosi dei doveri verso il datore di lavoro puniti con rispettosi dei doveri verso il datore di lavoro puniti con provvedimenti di ordine amministrativo.provvedimenti di ordine amministrativo.

Art. 1 CDM “(…) Il comportamento del medico, Art. 1 CDM “(…) Il comportamento del medico, anche al di anche al di fuori dell’esercizio della professionefuori dell’esercizio della professione, deve essere consono , deve essere consono al decoro ed alla dignità della stessa in armonia con i al decoro ed alla dignità della stessa in armonia con i principi di solidarietà, umanità e impegno civile cha la principi di solidarietà, umanità e impegno civile cha la ispirano (…)”.ispirano (…)”.

Art. 42 CDI “L’infermiere tutela la dignità propria e dei Art. 42 CDI “L’infermiere tutela la dignità propria e dei colleghi, attraverso comportamenti ispirati al rispetto e alla colleghi, attraverso comportamenti ispirati al rispetto e alla solidarietà”.solidarietà”.


IV. Responsabilità d’équipeIV. Responsabilità d’équipe

La La responsabilità d’équiperesponsabilità d’équipe si configura ogni qual volta la si configura ogni qual volta la prestazione venga effettuata da più sanitari ciascuno dei prestazione venga effettuata da più sanitari ciascuno dei quali è responsabile degli errori relativi alla propria condotta quali è responsabile degli errori relativi alla propria condotta colposa, rispondendo sulla base delle proprie competenze colposa, rispondendo sulla base delle proprie competenze professionali, in relazione al proprio ambito e professionali, in relazione al proprio ambito e specializzazione; specializzazione;

ciascun sanitario ha, tuttavia, ciascun sanitario ha, tuttavia, l’obbligo di vigilarel’obbligo di vigilare sul sul comportamento del responsabile nonché di tutte le altre comportamento del responsabile nonché di tutte le altre figure coinvolte, intervenendo in caso di necessità, per figure coinvolte, intervenendo in caso di necessità, per prevenire i danni di una condotta incongrua e potenzialmente prevenire i danni di una condotta incongrua e potenzialmente foriera di danno per il paziente.foriera di danno per il paziente.

Responsabilità Responsabilità in vigilandoin vigilando ed ed inin eligendoeligendo del responsabiledel responsabile



Da un punto di vista operativo possiamo distinguere:Da un punto di vista operativo possiamo distinguere: -condotta -condotta commissivacommissiva -”il fare”- (es. errore tecnico nel -”il fare”- (es. errore tecnico nel

compiere una manovra provocando un danno diretto al compiere una manovra provocando un danno diretto al paziente)paziente)

-condotta -condotta omissivaomissiva -“il non fare”- (il non avere impedito un -“il non fare”- (il non avere impedito un

evento quando si ha evento quando si ha l’obbligo giuridicol’obbligo giuridico di impedirlo) di impedirlo)

L’errore omissivo è circa L’errore omissivo è circa due voltedue volte più frequente di quello più frequente di quello commissivo.commissivo.


Causalità commissiva ed omissivaCausalità commissiva ed omissiva Causalità Causalità commissivacommissiva: viene violato un divieto: viene violato un divieto Causalità Causalità omissivaomissiva: viene violato un comando: viene violato un comando

Nella responsabilità medica viene frequentemente ritenuta Nella responsabilità medica viene frequentemente ritenuta omissiva una condotta che tale non è; nella stragrande omissiva una condotta che tale non è; nella stragrande maggioranza dei casi sono presenti condotte attive e passive maggioranza dei casi sono presenti condotte attive e passive che interagiscono tra di loro rendendo difficile l’accertamento che interagiscono tra di loro rendendo difficile l’accertamento della natura della causalitàdella natura della causalità

Bisogna evitare la confusione fra il Bisogna evitare la confusione fra il reato omissivoreato omissivo e le e le componenti componenti omissive della colpaomissive della colpa: i casi del medico che adotta una terapia : i casi del medico che adotta una terapia errata (e quindi omette di somministrare quella corretta) o che errata (e quindi omette di somministrare quella corretta) o che dimette anticipatamente il pz. (e quindi omette di continuare a dimette anticipatamente il pz. (e quindi omette di continuare a curarlo in ambito ospedaliero) non rientrano nella causalità curarlo in ambito ospedaliero) non rientrano nella causalità omissiva, ma in quella attiva. Causalità omissiva sarà invece omissiva, ma in quella attiva. Causalità omissiva sarà invece quella, ad esempio, nella quale il medico omette di curare il pz. quella, ad esempio, nella quale il medico omette di curare il pz. o si rifiuta di ricoverarlo.o si rifiuta di ricoverarlo.

Nell’ambito della responsabilità medica avrebbe natura Nell’ambito della responsabilità medica avrebbe natura commissivacommissiva la condotta del medico che ha introdotto nel quadro la condotta del medico che ha introdotto nel quadro clinico del paziente un fattore di rischio poi effettivamente clinico del paziente un fattore di rischio poi effettivamente concretizzatosi; sarebbe invece concretizzatosi; sarebbe invece omissivaomissiva la condotta del la condotta del sanitario che non abbia contrastato un rischio già presente nel sanitario che non abbia contrastato un rischio già presente nel quadro clinico del pz.quadro clinico del pz.


1. Causalità omissiva 1. Causalità omissiva

La causalità omissiva poggia sull’interpretazione del La causalità omissiva poggia sull’interpretazione del comma comma 2 dell’art. 40 c.p2 dell’art. 40 c.p. a norma del quale . a norma del quale

““non impedire un evento, che si ha l’obbligo giuridico di non impedire un evento, che si ha l’obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo”.impedire, equivale a cagionarlo”.

L’ L’ obbligo giuridicoobbligo giuridico di impedire l’evento, la cui inosservanza, di impedire l’evento, la cui inosservanza, a norma dell’articolo 40 c.p., equivale a cagionarlo, può a norma dell’articolo 40 c.p., equivale a cagionarlo, può nascere, oltre che da una specifica norma di legge o da una nascere, oltre che da una specifica norma di legge o da una clausola contrattuale, anche da una specifica situazione che clausola contrattuale, anche da una specifica situazione che esiga una determinata attività a tutela di un diritto altrui, la esiga una determinata attività a tutela di un diritto altrui, la qual cosa si verifica quando il soggetto obbligato, pur qual cosa si verifica quando il soggetto obbligato, pur consapevole del pericolo cui è esposto tale diritto, in consapevole del pericolo cui è esposto tale diritto, in conseguenza di un fatto illecito posto in essere da terzi, ma conseguenza di un fatto illecito posto in essere da terzi, ma inseritosi in una serie causale originata da una sua attività inseritosi in una serie causale originata da una sua attività lecita, si astenga dall’intervenire per impedire che la lecita, si astenga dall’intervenire per impedire che la situazione di pericolo si evolva in una concreta lesione situazione di pericolo si evolva in una concreta lesione (cooperazione commissiva nell’altrui omesso impedimento (cooperazione commissiva nell’altrui omesso impedimento dell’evento).dell’evento).


2. Causalità omissiva2. Causalità omissiva

Affinché una Affinché una condotta omissivacondotta omissiva possa essere assunta come possa essere assunta come fonte di responsabilità per danni, ai sensi dell’art. 2043 c.c., fonte di responsabilità per danni, ai sensi dell’art. 2043 c.c., non basta che sia violatrice del generale precetto del non basta che sia violatrice del generale precetto del “neminem laedere” o di un generico dovere di solidarietà “neminem laedere” o di un generico dovere di solidarietà sociale, ma occorre la precisa individuazione, caso per sociale, ma occorre la precisa individuazione, caso per caso, di un vero e proprio caso, di un vero e proprio obbligo giuridico di impedireobbligo giuridico di impedire l’evento lamentato, il quale può derivare o direttamente da l’evento lamentato, il quale può derivare o direttamente da una norma ovvero da uno specifico rapporto negoziale o di una norma ovvero da uno specifico rapporto negoziale o di altra natura intercorrente tra il titolare dell’interesse leso ed altra natura intercorrente tra il titolare dell’interesse leso ed il soggetto chiamato a rispondere della lesione.il soggetto chiamato a rispondere della lesione.


Responsabilità professionale: Responsabilità professionale: reato omissivoreato omissivo

Individuare e circoscrivere Individuare e circoscrivere l’ambito delle competenzel’ambito delle competenze ed ed identificare quel comportamento il cui mancato identificare quel comportamento il cui mancato adempimento configura adempimento configura l’obbligo giuridicol’obbligo giuridico..

Ciò di per sé non è sufficiente se da tale omissione Ciò di per sé non è sufficiente se da tale omissione comportamentale non deriva direttamente un nocumento comportamentale non deriva direttamente un nocumento secondo una percentuale di probabilità che la più recente secondo una percentuale di probabilità che la più recente giurisprudenza ha fissato come necessariamente prossima giurisprudenza ha fissato come necessariamente prossima alla certezza del 100%.alla certezza del 100%.


Cass. Sez. Unite Penali, 11 settembre 2002, Cass. Sez. Unite Penali, 11 settembre 2002, n. 30328n. 30328

1.1. Il Il nesso causalenesso causale può essere ravvisato quando … si accerti che, può essere ravvisato quando … si accerti che, ipotizzandosi come realizzata dal medico la condotta doverosa ipotizzandosi come realizzata dal medico la condotta doverosa impeditiva dell’evento, questo impeditiva dell’evento, questo non si sarebbe verificatonon si sarebbe verificato ovvero si ovvero si sarebbe verificato ma in epoca significativamente posteriore o con sarebbe verificato ma in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva.minore intensità lesiva.

2.2. Non è consentito dedurre automaticamente dal coefficiente di Non è consentito dedurre automaticamente dal coefficiente di probabilità espresso dalla legge statistica la conferma, o meno, probabilità espresso dalla legge statistica la conferma, o meno, dell’ipotesi accusatoria sull’esistenza del nesso causale, poiché il dell’ipotesi accusatoria sull’esistenza del nesso causale, poiché il giudice deve verificarne la validità nel caso concreto, sulla base delle giudice deve verificarne la validità nel caso concreto, sulla base delle circostanze dl fatto e dell’evidenza disponibile, così che, nell’esito del circostanze dl fatto e dell’evidenza disponibile, così che, nell’esito del ragionamento probatorio che abbia altresì escluso l’interferenza di ragionamento probatorio che abbia altresì escluso l’interferenza di fattori alternativi, risulti fattori alternativi, risulti giustificata e processualmente certagiustificata e processualmente certa la la conclusione che conclusione che la condotta omissiva del medico è stata condizione la condotta omissiva del medico è stata condizione necessaria dell’evento lesivo con alto o elevato grado di credibilità necessaria dell’evento lesivo con alto o elevato grado di credibilità razionale o probabilità logica.razionale o probabilità logica.

3.3. L’insufficienza, la contraddittorietà e l’incertezza del riscontro L’insufficienza, la contraddittorietà e l’incertezza del riscontro probatorio sulla ricostruzione del nesso causale, quindi probatorio sulla ricostruzione del nesso causale, quindi il ragionevole il ragionevole dubbiodubbio, in base all’evidenza disponibile, sulla reale efficacia , in base all’evidenza disponibile, sulla reale efficacia condizionante della condotta omissiva del medico rispetto ad altri condizionante della condotta omissiva del medico rispetto ad altri fattori interagenti nella produzione dell’evento lesivo, comportanofattori interagenti nella produzione dell’evento lesivo, comportano la la neutralizzazione dell’ipotesi prospettata dall’accusa e l’esito neutralizzazione dell’ipotesi prospettata dall’accusa e l’esito assolutorio del giudizioassolutorio del giudizio..



Affinché possa essere mosso ad un operatore sanitario un Affinché possa essere mosso ad un operatore sanitario un addebito di colpa, con conseguente quantificazione della addebito di colpa, con conseguente quantificazione della sua condotta come reato (es. di lesioni colpose o di sua condotta come reato (es. di lesioni colpose o di omicidio colposo) è necessaria la contemporanea omicidio colposo) è necessaria la contemporanea presenza di:presenza di:

1.1. Azione od omissione in rapporto di causalità con una Azione od omissione in rapporto di causalità con una lesione alla salute del paziente (ex art. 40 c.p.)lesione alla salute del paziente (ex art. 40 c.p.)

2.2. L’azione od omissione devono essere L’azione od omissione devono essere colposecolpose



La La colpacolpa, per il diritto penale (artt. 42, 43 c.p.), consiste , per il diritto penale (artt. 42, 43 c.p.), consiste nella violazione da parte dell’agente di nella violazione da parte dell’agente di regole cautelariregole cautelari, , ovvero delle norme che prescrivono le modalità di ovvero delle norme che prescrivono le modalità di esecuzione di una determinata azione affinché dalla stessa esecuzione di una determinata azione affinché dalla stessa non possa derivare danno ad altri.non possa derivare danno ad altri.

La fonte di tali regole può avere varia natura, da quella di La fonte di tali regole può avere varia natura, da quella di legge dello Stato a quella delle conoscenze tecnico-legge dello Stato a quella delle conoscenze tecnico-scientifiche proprie di una determinata disciplina. Per scientifiche proprie di una determinata disciplina. Per l’attività sanitaria, la fonte principale di norme cautelari è l’attività sanitaria, la fonte principale di norme cautelari è costituita dalle costituita dalle “leges artis”“leges artis”, cioè dalle “norme di buona , cioè dalle “norme di buona pratica clinica”, che costituiscono l’attività medica.pratica clinica”, che costituiscono l’attività medica.

Il campo di indagine dovrà poi, caso per caso, essere Il campo di indagine dovrà poi, caso per caso, essere ulteriormente circoscritto alle ulteriormente circoscritto alle leggi proprie della branca leggi proprie della branca della medicina praticata dai soggetti coinvoltidella medicina praticata dai soggetti coinvolti..



Ogni professionista, o qualsiasi soggetto inserito in un Ogni professionista, o qualsiasi soggetto inserito in un sistema professionale, deve agire con sistema professionale, deve agire con perizia, prudenza, perizia, prudenza, diligenzadiligenza ((c.d.c.d. colpa generica) colpa generica) e nel rispetto di leggi, e nel rispetto di leggi, regolamenti, ordini, discipline regolamenti, ordini, discipline ((c.dc.d. colpa specifica). colpa specifica) (art. 43 (art. 43 c.p.)c.p.)

La colpa non è in alcun modo delegabile, né alle macchine, La colpa non è in alcun modo delegabile, né alle macchine, né alle strutture, né ad altre persone (art. 5 c.p.)né alle strutture, né ad altre persone (art. 5 c.p.)

• PeriziaPerizia: capacità di agire con competenza; equivale alla : capacità di agire con competenza; equivale alla preparazione tecnicapreparazione tecnica• PrudenzaPrudenza: capacità di agire con saggezza, conoscendo i : capacità di agire con saggezza, conoscendo i propri limiti; equivale a saper riconoscere il limite tra la propri limiti; equivale a saper riconoscere il limite tra la propria ignoranza e la propria istruzionepropria ignoranza e la propria istruzione• DiligenzaDiligenza: capacità di agire con precisione e : capacità di agire con precisione e concentrazione; equivale a saper applicare nella pratica il concentrazione; equivale a saper applicare nella pratica il proprio bagaglio di conoscenze teoriche senza superficialitàproprio bagaglio di conoscenze teoriche senza superficialità


Limiti colpa professionale del medicoLimiti colpa professionale del medico

Sentenza di Cass., n. 1049 29/03/1976Sentenza di Cass., n. 1049 29/03/1976::

“ “Di fronte ad un caso concreto che sia Di fronte ad un caso concreto che sia comune ed ordinariocomune ed ordinario, cioè , cioè che sia tipico perché conosciuto dalla scienza e nell’esperienza che sia tipico perché conosciuto dalla scienza e nell’esperienza medica, con la conseguente esistenza di regole precise ed medica, con la conseguente esistenza di regole precise ed indiscusse, sussiste la indiscusse, sussiste la responsabilità ordinariaresponsabilità ordinaria del medico, del medico, anche per la anche per la colpa lievecolpa lieve, … ove la regola o le regole da , … ove la regola o le regole da applicare non siano osservate per inadeguatezza o applicare non siano osservate per inadeguatezza o incompletezza della preparazione professionale incompletezza della preparazione professionale comune e comune e mediamedia (imperizia) o per omissione della (imperizia) o per omissione della diligenza diligenza mediamedia (negligenza). Il medico risponde invece soltanto per (negligenza). Il medico risponde invece soltanto per colpa colpa gravegrave… quando il … quando il caso concreto sia straordinario od caso concreto sia straordinario od eccezionaleeccezionale, sì da non essere adeguatamente studiato nella , sì da non essere adeguatamente studiato nella scienza medica e sperimentato nella pratica (se non addirittura scienza medica e sperimentato nella pratica (se non addirittura ignoto), ovvero quando nella scienza medica siano proposti e ignoto), ovvero quando nella scienza medica siano proposti e dibattuti diversi, e incompatibili tra loro, sistemi diagnostici, dibattuti diversi, e incompatibili tra loro, sistemi diagnostici, terapeutici, di tecnica chirurgica, tra i quali il medico operi la terapeutici, di tecnica chirurgica, tra i quali il medico operi la sua scelta”.sua scelta”.



I sanitari sonoI sanitari sono

““tutti ex lege portatori di una posizione di garanzia, tutti ex lege portatori di una posizione di garanzia, espressione dell’obbligo di solidarietà costituzionalmente espressione dell’obbligo di solidarietà costituzionalmente imposto ex art. 2 e 32 cost. nei confronti dei pazienti, la cui imposto ex art. 2 e 32 cost. nei confronti dei pazienti, la cui salute essi devono tutelare contro qualsivoglia pericolo che salute essi devono tutelare contro qualsivoglia pericolo che ne minacci l’integrità, e l’obbligo di protezione perdura per ne minacci l’integrità, e l’obbligo di protezione perdura per l’intero tempo del turno di lavoro”l’intero tempo del turno di lavoro” (Cass. Pen., sez. IV, 2 (Cass. Pen., sez. IV, 2 marzo 2000, n. 9638; Cass. Pen., sez. IV, 11 marzo 2005, n. marzo 2000, n. 9638; Cass. Pen., sez. IV, 11 marzo 2005, n. 9739).9739).


Cass. Pen., Sez. IV, n. 10795 Cass. Pen., Sez. IV, n. 10795 del 11/03/2008del 11/03/2008

““(…) una posizione di garanzia del medico può sorgere (…) una posizione di garanzia del medico può sorgere

esclusivamente con l’instaurazione della relazione esclusivamente con l’instaurazione della relazione terapeutica tra il paziente ed il professionista. Questa terapeutica tra il paziente ed il professionista. Questa relazione si può instaurare su base contrattuale – come relazione si può instaurare su base contrattuale – come avviene nel caso di paziente che si affidi al medico di avviene nel caso di paziente che si affidi al medico di fiducia – ma anche in base alla normativa pubblicistica di fiducia – ma anche in base alla normativa pubblicistica di tutela della salute, come avviene nel caso di ricovero tutela della salute, come avviene nel caso di ricovero ospedaliero o in strutture protette; casi nei quali per il ospedaliero o in strutture protette; casi nei quali per il medico, indipendentemente dal consenso del paziente, medico, indipendentemente dal consenso del paziente,

sorge un sorge un obbligo giuridico di impedire l’eventoobbligo giuridico di impedire l’evento”.”.


Cass. Pen., sez. IV, sent. n. 33384 Cass. Pen., sez. IV, sent. n. 33384 del 12.08.2008.del 12.08.2008.

““La valutazione della colpa in tema di responsabilità medica La valutazione della colpa in tema di responsabilità medica non può prescindere dalla considerazione che la scelta degli non può prescindere dalla considerazione che la scelta degli interventi terapeutici, purché tecnicamente validi, ricade interventi terapeutici, purché tecnicamente validi, ricade nella discrezionalità del medico, mentre non può nella discrezionalità del medico, mentre non può pretendersi l’assoluta certezza dei risultati, in quanto la pretendersi l’assoluta certezza dei risultati, in quanto la colpa nell’attività medica, intrinsecamente rischiosa ma colpa nell’attività medica, intrinsecamente rischiosa ma socialmente utile, socialmente utile, è caratterizzata dalla inosservanza di è caratterizzata dalla inosservanza di regole di condotta che hanno per finalità la prevenzione regole di condotta che hanno per finalità la prevenzione non del rischio dall’ordinamento consentito ma di non del rischio dall’ordinamento consentito ma di quell’ulteriore rischio prevenibile mediante la fedele quell’ulteriore rischio prevenibile mediante la fedele osservanza delle regole tecnicheosservanza delle regole tecniche”.”.


1. Prevedibilità dell’evento1. Prevedibilità dell’evento

Cass. Pen., sez. IV, sent. n. 1673 del 11 marzo 2008Cass. Pen., sez. IV, sent. n. 1673 del 11 marzo 2008

““La prevedibilità dell’evento, riguardo l’elemento soggettivo e la La prevedibilità dell’evento, riguardo l’elemento soggettivo e la sua esistenza, va accertata con criteri sua esistenza, va accertata con criteri ex anteex ante (a differenza (a differenza della causalità) e si fonda sul principio che della causalità) e si fonda sul principio che non possa essere non possa essere addebitato all’agente di non aver previsto un evento che, in addebitato all’agente di non aver previsto un evento che, in base alle conoscenza che aveva o che avrebbe dovuto avere, base alle conoscenza che aveva o che avrebbe dovuto avere, non poteva prevederenon poteva prevedere. Sotto quest’ultimo profilo la . Sotto quest’ultimo profilo la prevedibilità dell’evento è certamente riferibile all’elemento prevedibilità dell’evento è certamente riferibile all’elemento soggettivo, la colpa, perché attiene al processo cognitivo soggettivo, la colpa, perché attiene al processo cognitivo dell’agente (ma non nel senso meramente psicologico) che è dell’agente (ma non nel senso meramente psicologico) che è tenuto a prendere in considerazione le conseguenze della sua tenuto a prendere in considerazione le conseguenze della sua condotta. Naturalmente, da questo angolo visuale, condotta. Naturalmente, da questo angolo visuale, l’agente l’agente sarà ritenuto in colpa solo se non ha tenuto conto delle sarà ritenuto in colpa solo se non ha tenuto conto delle conseguenze della sua condotta che conosceva o era tenuto a conseguenze della sua condotta che conosceva o era tenuto a conoscere in base alla sua professione e alla sua condizioneconoscere in base alla sua professione e alla sua condizione. . (…).cont. (…).cont.



Cass. Pen., sez. IV, sent. n. 1673 del 11 marzo 2008Cass. Pen., sez. IV, sent. n. 1673 del 11 marzo 2008

(seg.) “… Se il risultato della condotta non poteva neppure (seg.) “… Se il risultato della condotta non poteva neppure essere immaginato dall’agente, pur con l’adozione delle essere immaginato dall’agente, pur con l’adozione delle necessarie cautele, sembra evidente che il risultato non necessarie cautele, sembra evidente che il risultato non possa essergli addebitato sotto il profilo della colpevolezza. possa essergli addebitato sotto il profilo della colpevolezza. Perché l’agente possa essere ritenuto colpevole non è Perché l’agente possa essere ritenuto colpevole non è sufficiente che abbia agito in violazione di una regola sufficiente che abbia agito in violazione di una regola cautelare ma è necessario che non abbia previsto che cautelare ma è necessario che non abbia previsto che quella violazione avrebbe avuto come conseguenza il quella violazione avrebbe avuto come conseguenza il verificarsi dell’evento. verificarsi dell’evento. Se dunque quella conseguenza Se dunque quella conseguenza dell’azione non è stata prevista perché non era prevedibile dell’azione non è stata prevista perché non era prevedibile non v’è responsabilità per colpa”non v’è responsabilità per colpa”



Qual è il parametro cui occorre rifarsi per valutare Qual è il parametro cui occorre rifarsi per valutare la prevedibilità o come taluni definiscono “il la prevedibilità o come taluni definiscono “il dovere di riconoscere”?dovere di riconoscere”?

Il criterio comunemente adottato da dottrina e Il criterio comunemente adottato da dottrina e giurisprudenza e quello dell’ “giurisprudenza e quello dell’ “homo eiusdem professionis ac homo eiusdem professionis ac condicioniscondicionis” non diversamente da quanto avviene per ” non diversamente da quanto avviene per l’individuazione dei criteri per accertare il rispetto delle l’individuazione dei criteri per accertare il rispetto delle regole cautelari.regole cautelari.

Solo se il pericolo del verificarsi di un evento dannoso è Solo se il pericolo del verificarsi di un evento dannoso è prevedibile o riconoscibile l’agente può essere obbligato a prevedibile o riconoscibile l’agente può essere obbligato a rispettare quelle specifiche regole cautelari idonee ad rispettare quelle specifiche regole cautelari idonee ad evitare il prodursi del fatto dannoso.evitare il prodursi del fatto dannoso.

(ex Cass., Pen., sez. IV, sent.(ex Cass., Pen., sez. IV, sent.n. 1673 del 11 marzo 2008) n. 1673 del 11 marzo 2008)


La colpevolezza deve essere provata La colpevolezza deve essere provata “oltre ogni ragionevole dubbio”“oltre ogni ragionevole dubbio”

Cass. Pen., sez. IV, sent. n. 25233/2005:Cass. Pen., sez. IV, sent. n. 25233/2005:

““il giudice di merito deve verificare la validità dell’ipotesi accusatoria il giudice di merito deve verificare la validità dell’ipotesi accusatoria sull’esistenza del nesso causale, nel caso concreto, sulla base sull’esistenza del nesso causale, nel caso concreto, sulla base delle circostanze di fatto e dell’evidenza disponibile, così che, delle circostanze di fatto e dell’evidenza disponibile, così che, all’esito del ragionamento probatorio che abbia altresì escluso all’esito del ragionamento probatorio che abbia altresì escluso l’interferenza di fattori alternativi risulti giustificata e l’interferenza di fattori alternativi risulti giustificata e processualmente certa la conclusione che la condotta omissiva del processualmente certa la conclusione che la condotta omissiva del medico è stata condizione necessaria dell’evento lesivo “con alto medico è stata condizione necessaria dell’evento lesivo “con alto o elevato grado di credibilità razionale” o “probabilità logica” con o elevato grado di credibilità razionale” o “probabilità logica” con la conseguenza che l’insufficienza, la contradditorietà e la conseguenza che l’insufficienza, la contradditorietà e l’incertezza del riscontro probatorio sulla ricostruzione del nesso l’incertezza del riscontro probatorio sulla ricostruzione del nesso causale, quindi il ragionevole dubbio, in base all’evidenza causale, quindi il ragionevole dubbio, in base all’evidenza disponibile, sulla reale efficacia condizionante della condotta disponibile, sulla reale efficacia condizionante della condotta omissiva del medico rispetto ad altri fattori interagenti nella omissiva del medico rispetto ad altri fattori interagenti nella produzione dell’evento lesivo, comportano la neutralizzazione produzione dell’evento lesivo, comportano la neutralizzazione dell’ipotesi prospettata dall’accusa e l’esito assolutorio del dell’ipotesi prospettata dall’accusa e l’esito assolutorio del giudizio”.giudizio”.



Ai soli effetti della Ai soli effetti della legge penalelegge penale, ovvero quando si , ovvero quando si deve rispondere di un reato, il sanitario può deve rispondere di un reato, il sanitario può assumere tre differenti qualifiche:assumere tre differenti qualifiche:

- - Pubblico Ufficiale (art. 357 c.p.)Pubblico Ufficiale (art. 357 c.p.)

Sono coloro i quali esercitano una pubblica funzione legislativa, Sono coloro i quali esercitano una pubblica funzione legislativa, giudiziaria o amministrativa, ovvero quella attività alla quale giudiziaria o amministrativa, ovvero quella attività alla quale sono collegati i poteri dello Stato o di un Ente pubblico. E’ sono collegati i poteri dello Stato o di un Ente pubblico. E’ pubblica la funzione disciplinata da norme di diritti pubblico e pubblica la funzione disciplinata da norme di diritti pubblico e da atti autoritativi, caratterizzata dalla formazione e dalla da atti autoritativi, caratterizzata dalla formazione e dalla manifestazione della volontà della PA o del suo rivolgersi per manifestazione della volontà della PA o del suo rivolgersi per mezzo di poteri autoritativi o certificativi (mezzo di poteri autoritativi o certificativi (quando alle mansioni quando alle mansioni di carattere diagnostico e terapeutico si accompagna l’esercizio di carattere diagnostico e terapeutico si accompagna l’esercizio di un’attività autoritativa e certificativa che impegna l’ente dal di un’attività autoritativa e certificativa che impegna l’ente dal quale dipendonoquale dipendono).).



Ai soli effetti della legge penale, ovvero quando si Ai soli effetti della legge penale, ovvero quando si deve rispondere di un reato, il sanitario può deve rispondere di un reato, il sanitario può assumere tre differenti qualifiche:assumere tre differenti qualifiche:

- Pubblico Ufficiale (art. 357 c.p.)Pubblico Ufficiale (art. 357 c.p.)- Incaricato di pubblico servizio (art. 358 c.p.)Incaricato di pubblico servizio (art. 358 c.p.)

Sono coloro i quali prestano un Sono coloro i quali prestano un pubblico serviziopubblico servizio che lo che lo Stato (o altro Ente pubblico) svolge per mezzo di Stato (o altro Ente pubblico) svolge per mezzo di persone incaricate allo persone incaricate allo scopo di soddisfare i bisogni utili scopo di soddisfare i bisogni utili della collettivitàdella collettività ed agevolare i cittadini al ed agevolare i cittadini al conseguimento dei loro scopi leciti e tutelati, di cui lo conseguimento dei loro scopi leciti e tutelati, di cui lo Stato ha assunto la tutela, senza svolgere mansioni che Stato ha assunto la tutela, senza svolgere mansioni che richiedano l’esercizio di poteri autoritativi.richiedano l’esercizio di poteri autoritativi.



Ai soli effetti della legge penale, ovvero quando si Ai soli effetti della legge penale, ovvero quando si deve rispondere di un reato, il sanitario può deve rispondere di un reato, il sanitario può assumere tre differenti qualifiche:assumere tre differenti qualifiche:

- Pubblico Ufficiale (art. 357 c.p.)Pubblico Ufficiale (art. 357 c.p.)- Incaricato di pubblico servizio (art. 358 c.p.)Incaricato di pubblico servizio (art. 358 c.p.)- Esercente un servizio di pubblica necessità (art. Esercente un servizio di pubblica necessità (art.

359 c.p)359 c.p)

Sono i privati che esercitano professioni sanitarie il cui esercizio Sono i privati che esercitano professioni sanitarie il cui esercizio sia vietato dalla legge senza una speciale abilitazione dello sia vietato dalla legge senza una speciale abilitazione dello Stato, ai quali inoltre il pubblico sia per legge obbligato a valersi. Stato, ai quali inoltre il pubblico sia per legge obbligato a valersi. E’ quindi un’attività socialmente utile che non si riferisce E’ quindi un’attività socialmente utile che non si riferisce direttamente né indirettamente allo Stato.direttamente né indirettamente allo Stato.


Collaborazione con l’autorità giudiziariaCollaborazione con l’autorità giudiziaria

Referto all’autorità giudiziariaReferto all’autorità giudiziaria

Art. 365 c.p. (Omissione di referto): “Art. 365 c.p. (Omissione di referto): “ChiunqueChiunque, avendo , avendo nell’esercizio di una professione sanitarianell’esercizio di una professione sanitaria prestato la prestato la propria propria assistenzaassistenza od od operaopera in casi che possono in casi che possono presentare i caratteri di un presentare i caratteri di un delittodelitto per il quale si debba per il quale si debba procedere procedere di ufficiodi ufficio, , omette o ritardaomette o ritarda di riferire all’autorità di riferire all’autorità indicata nell’art. 361, è punito con la multa fino a lire un indicata nell’art. 361, è punito con la multa fino a lire un milione (milione (€ 516,46)€ 516,46). Questa disposizione . Questa disposizione non si applicanon si applica quando il referto esporrebbe la quando il referto esporrebbe la persona assistitapersona assistita a a procedimento penale”.procedimento penale”.



Affinché sorga l’obbligo del referto occorrono le Affinché sorga l’obbligo del referto occorrono le seguenti condizioni:seguenti condizioni:

1.1. Che l’ Che l’ esercente una professioneesercente una professione sanitaria abbia sanitaria abbia prestato la propria prestato la propria assistenza assistenza od od operaopera;;

2.2. Che si tratti di casi che possono presentare i caratteri di Che si tratti di casi che possono presentare i caratteri di un un delitto procedibile d’ufficiodelitto procedibile d’ufficio;;

3.3. Che non ricorrano le Che non ricorrano le cause di esenzione dall’obbligo di cause di esenzione dall’obbligo di riferire all’autorità giudiziariariferire all’autorità giudiziaria, ovvero: quando la , ovvero: quando la presentazione del referto esporrebbe la presentazione del referto esporrebbe la persona persona assistitaassistita a procedimento penale e per esservi stato a procedimento penale e per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé medesimo (“costretto dalla necessità di salvare sé medesimo (“nemo nemo se accusare tenetur”se accusare tenetur”) o un prossimo congiunto da un ) o un prossimo congiunto da un grave ed inevitabile nocumento nella libertà o nell’onore grave ed inevitabile nocumento nella libertà o nell’onore (art. 384 c.p.). (art. 384 c.p.).


Referto all’autorità giudiziariaReferto all’autorità giudiziariaDelitti perseguibili d’ufficioDelitti perseguibili d’ufficio::

Delitti contro la vitaDelitti contro la vita (omicidio doloso, colposo, preterintenzionale (omicidio doloso, colposo, preterintenzionale etc.);etc.);

Delitti contro l’incolumità individualeDelitti contro l’incolumità individuale (lesioni personali dolose lievi, (lesioni personali dolose lievi, gravi e gravissime; lesioni colpose gravi e gravissime gravi e gravissime; lesioni colpose gravi e gravissime in violazione in violazione delle norme sicurezza sul lavorodelle norme sicurezza sul lavoro););

Delitti contro l’incolumità pubblica Delitti contro l’incolumità pubblica (tutte le attività pericolose per la (tutte le attività pericolose per la salute pubblica che espongono al pericolo di epidemie, salute pubblica che espongono al pericolo di epidemie, intossicazioni etc.);intossicazioni etc.);

Delitti sessuali Delitti sessuali (violenza sessuale nel minore, quella commessa da (violenza sessuale nel minore, quella commessa da genitore o dal tutore etc.);genitore o dal tutore etc.);

Delitti di interruzione della gravidanza Delitti di interruzione della gravidanza (tutte le interruzioni dolose, (tutte le interruzioni dolose, preterintenzionali e colpose di gravidanza);preterintenzionali e colpose di gravidanza);

Delitti di manomissione di cadavere Delitti di manomissione di cadavere (occultamento, vilipendio etc.);(occultamento, vilipendio etc.); Delitti contro la libertà individuale Delitti contro la libertà individuale (sequestro di persona, violenza (sequestro di persona, violenza

privata etc.);privata etc.); Delitti contro la famiglia Delitti contro la famiglia (abuso dei mezzi di correzione o di (abuso dei mezzi di correzione o di

disciplina, maltrattamenti in famiglia o verso i fanciulli etc.);disciplina, maltrattamenti in famiglia o verso i fanciulli etc.); Suicidio e tentato suicidio con lesioni graviSuicidio e tentato suicidio con lesioni gravi (possibilità di delitto di (possibilità di delitto di

istigazione o aiuto al suicidio);istigazione o aiuto al suicidio); Morte sospettaMorte sospetta (assenza di una giustificazione clinica al decesso).(assenza di una giustificazione clinica al decesso).



Termine di consegnaTermine di consegna: consegnare il referto entro 48 ore o, se vi è : consegnare il referto entro 48 ore o, se vi è pericolo di ritardo, immediatamente;pericolo di ritardo, immediatamente;

Destinatari del refertoDestinatari del referto: pubblico ministero o qualsiasi ufficiale di : pubblico ministero o qualsiasi ufficiale di polizia giudiziaria;polizia giudiziaria;

Contenuto del refertoContenuto del referto: indicare la : indicare la personapersona alla quale è stata alla quale è stata prestata assistenza, le sue generalità, il luogo dove si trova prestata assistenza, le sue generalità, il luogo dove si trova attualmente e quanto altro necessario per identificarla, nonché il attualmente e quanto altro necessario per identificarla, nonché il luogoluogo, il , il tempotempo e le e le altre circostanze del fattoaltre circostanze del fatto, i, i mezzi mezzi con i quali con i quali è stato commesso e gli è stato commesso e gli effettieffetti che ha causato o può causare. che ha causato o può causare.

Il Il referto referto deve essere presentato da deve essere presentato da tuttitutti i sanitari che sono i sanitari che sono intervenuti a prestare la propria assistenza.intervenuti a prestare la propria assistenza.

Il Il referto referto è un atto scritto, che assume i connotati di una è un atto scritto, che assume i connotati di una segnalazione qualificatasegnalazione qualificata (non è una denuncia qualsiasi) diretta ad (non è una denuncia qualsiasi) diretta ad assicurare all’Autorità Giudiziaria lo svolgimento dei propri compiti assicurare all’Autorità Giudiziaria lo svolgimento dei propri compiti in ordine alla repressione di reati.in ordine alla repressione di reati.


Esempi di refertoEsempi di referto ““Io sottoscritto…, in data …, alle ore…, su richiesta di…, sono Io sottoscritto…, in data …, alle ore…, su richiesta di…, sono

intervenuto in località…, via…, ed ho constatato la presenza intervenuto in località…, via…, ed ho constatato la presenza del sig…, il quale ha riferito di essere stato aggredito da… ed del sig…, il quale ha riferito di essere stato aggredito da… ed ha lamentato i seguenti sintomi… L’esame obiettivo ha ha lamentato i seguenti sintomi… L’esame obiettivo ha evidenziato la presenza delle seguenti alterazioni evidenziato la presenza delle seguenti alterazioni traumatiche… che comportano una durata della malattia che traumatiche… che comportano una durata della malattia che si aggira intorno a giorni… I mezzi di produzione delle si aggira intorno a giorni… I mezzi di produzione delle sopraindicate lesioni si identificano con… l’infortunato, sopraindicate lesioni si identificano con… l’infortunato, avendo bisogno di presidi terapeutici, è stato inviato presso avendo bisogno di presidi terapeutici, è stato inviato presso la struttura sanitaria più vicina. In scienza e coscienza…”la struttura sanitaria più vicina. In scienza e coscienza…”

““Io sottoscritto… in data odierna, alle ore…, su richiesta di… Io sottoscritto… in data odierna, alle ore…, su richiesta di… sono intervenuto in via… ed ho constatato la presenza di un sono intervenuto in via… ed ho constatato la presenza di un cadavere di sesso… e dall’apparente età di anni…, cadavere di sesso… e dall’apparente età di anni…, identificato… L’esame esterno ha evidenziato quanto segue… identificato… L’esame esterno ha evidenziato quanto segue… Circa la causa ed i mezzi di produzione della morte, posso Circa la causa ed i mezzi di produzione della morte, posso affermare che si è trattato di morte violenta per… In scienza affermare che si è trattato di morte violenta per… In scienza e coscienza.”e coscienza.”

Chi ha l’obbligo di referto non deve conoscere solo i vari tipi dei Chi ha l’obbligo di referto non deve conoscere solo i vari tipi dei reati da un punto di vista giuridico, ma anche la patologia e reati da un punto di vista giuridico, ma anche la patologia e la tanatologia forense, la clinica e la prognosi dei più comuni la tanatologia forense, la clinica e la prognosi dei più comuni traumatismi.traumatismi.


Rapporto all’autorità giudiziariaRapporto all’autorità giudiziaria

Atto con il quale il Atto con il quale il pubblico ufficialepubblico ufficiale o o l’incaricato di pubblico l’incaricato di pubblico servizioservizio denuncia all’autorità giudiziaria un denuncia all’autorità giudiziaria un reatoreato procedibile d’ufficio, di cui ha avuto notizia nell’esercizio o a procedibile d’ufficio, di cui ha avuto notizia nell’esercizio o a causa delle sue funzioni o del suo servizio (artt. 361, 362 causa delle sue funzioni o del suo servizio (artt. 361, 362 c.p.).c.p.).


Il referto/rapporto e l’infermiereIl referto/rapporto e l’infermiere Poiché l’infermiere non può fare diagnosi di decesso, né Poiché l’infermiere non può fare diagnosi di decesso, né

emettere giudizi prognostici, è da intendere che sia chiamato emettere giudizi prognostici, è da intendere che sia chiamato a stabilire se il caso comporti un delitto perseguibile d’ufficio a stabilire se il caso comporti un delitto perseguibile d’ufficio sulla base di valutazioni svolte anche da altri professionisti sulla base di valutazioni svolte anche da altri professionisti sanitari e a lui note in funzione della sua attività professionalesanitari e a lui note in funzione della sua attività professionale..

Pur essendo in teoria il contenuto del referto più sommario di Pur essendo in teoria il contenuto del referto più sommario di quello del rapporto, ciò in pratica non comporta per quello del rapporto, ciò in pratica non comporta per l’infermiere prassi diversificate in quanto egli deve limitarsi a l’infermiere prassi diversificate in quanto egli deve limitarsi a raccogliere dati esclusivamente inerenti alle proprie funzioni o raccogliere dati esclusivamente inerenti alle proprie funzioni o al proprio servizio, senza cioè svolgere alcuna attività di al proprio servizio, senza cioè svolgere alcuna attività di indagine tesa alla raccolta di elementi probatori non pertinenti indagine tesa alla raccolta di elementi probatori non pertinenti alla sua professione.alla sua professione.

Ricordiamo che se più professionisti della salute hanno Ricordiamo che se più professionisti della salute hanno prestato la loro assistenza nella medesima occasione, sono prestato la loro assistenza nella medesima occasione, sono tutti obbligati al referto/rapportotutti obbligati al referto/rapporto, con facoltà di redigere , con facoltà di redigere e sottoscrivere un atto unico: l’inveterata consuetudine che e sottoscrivere un atto unico: l’inveterata consuetudine che sia solo il medico a sottoscrivere tale atto non è dunque sia solo il medico a sottoscrivere tale atto non è dunque corretta.corretta.

Nell’ipotesi che il medico ometta di inviare all’autorità Nell’ipotesi che il medico ometta di inviare all’autorità giudiziaria il referto in un caso in cui esso sia doveroso, questo giudiziaria il referto in un caso in cui esso sia doveroso, questo fatto non autorizza l’infermiere che abbia prestato opera od fatto non autorizza l’infermiere che abbia prestato opera od assistenza nello stesso caso, ad assumere analogo assistenza nello stesso caso, ad assumere analogo atteggiamento: per l’infermiere sussiste comunque atteggiamento: per l’infermiere sussiste comunque l’incombente della segnalazione all’Autorità Giudiziaria.l’incombente della segnalazione all’Autorità Giudiziaria.


Differenze fra referto e rapportoDifferenze fra referto e rapporto

RefertoReferto RapportoRapporto

PersonePersone Liberi esercenti una Liberi esercenti una professione sanitariaprofessione sanitaria

Pubblici ufficiali e incaricati Pubblici ufficiali e incaricati di pubblico serviziodi pubblico servizio

Fatto (oggetto Fatto (oggetto dell’informativa)dell’informativa)

Delitti procedibili d’ufficio Delitti procedibili d’ufficio

(è sufficiente il fondato (è sufficiente il fondato sospetto)sospetto)

Ogni reato (delitto o Ogni reato (delitto o contravvenzione) contravvenzione) procedibile d’ufficioprocedibile d’ufficio

(è necessaria la notizia del (è necessaria la notizia del reato e non il semplice reato e non il semplice sospetto)sospetto)

ContenutoContenuto Giudizio tecnico di natura Giudizio tecnico di natura diagnostica e terapeutica diagnostica e terapeutica (natura lesioni, cause, (natura lesioni, cause, mezzi, prognosi etc.) (art. mezzi, prognosi etc.) (art. 334 c.p.p.)334 c.p.p.)

Pura notizia del reato Pura notizia del reato indicando reo, vittima, indicando reo, vittima, testimonitestimoni

Per Iscritto (art. 331 c.p.p.)Per Iscritto (art. 331 c.p.p.)

EsimenteEsimente Se la persona assistita può Se la persona assistita può essere sottoposta a essere sottoposta a procedimento penaleprocedimento penale

In caso di salvare sé In caso di salvare sé medesimo o un medesimo o un prossimo……prossimo……

In caso di necessità di In caso di necessità di salvare sé medesimo o un salvare sé medesimo o un prossimo congiunto da un prossimo congiunto da un grave ed inevitabile grave ed inevitabile nocumento della libertà e nocumento della libertà e dell’onoredell’onore

TerminiTermini Entro 48 ore (salvo la Entro 48 ore (salvo la presentazione immediata in presentazione immediata in caso di pericolo nel ritardo)caso di pericolo nel ritardo)

Immediatamente, senza Immediatamente, senza ritardoritardo

PresentazionePresentazione Qualora più persone siano obbligate al referto o al Qualora più persone siano obbligate al referto o al rapporto per il medesimo fatto, esse possono redigere e rapporto per il medesimo fatto, esse possono redigere e sottoscrivere un atto unico.sottoscrivere un atto unico.


Delitti ipotizzabili per il sanitario in qualità di Delitti ipotizzabili per il sanitario in qualità di pubblico ufficiale o incaricato di pubblico serviziopubblico ufficiale o incaricato di pubblico servizio

DELITTODELITTO ART. c.p. relativo al ART. c.p. relativo al PUBBLICO UFFICIALEPUBBLICO UFFICIALE

ART. c.p. relativo all’ ART. c.p. relativo all’ INCARICATO DI INCARICATO DI

PUBBLICO SERVIZIOPUBBLICO SERVIZIO

Rifiuto di atti Rifiuto di atti d’ufficio; omissioned’ufficio; omissione

328328 328328

Rivelazione di Rivelazione di segreto d’ufficiosegreto d’ufficio

326326 326326

Falsità ideologica in Falsità ideologica in atti pubbliciatti pubblici

479479 493493

Omissione di Omissione di denunciadenuncia

361361 362362


1. Responsabilità medica d’équipe1. Responsabilità medica d’équipe

Nell’ambito della responsabilità dell’operatività medica Nell’ambito della responsabilità dell’operatività medica l’organizzazione sempre più articolata dei vari servizi, l’organizzazione sempre più articolata dei vari servizi, assieme ad una operatività di assieme ad una operatività di équipeéquipe, comporta sempre più , comporta sempre più spesso casi in cui il sommarsi di lievi o lievissime mancanze spesso casi in cui il sommarsi di lievi o lievissime mancanze individuali o inadeguatezze strutturali può generare un individuali o inadeguatezze strutturali può generare un evento dannoso, creando una grave responsabilità evento dannoso, creando una grave responsabilità collettiva, con conseguente difficoltà ad attribuire un collettiva, con conseguente difficoltà ad attribuire un dovere risarcitorio a singole responsabilità individuali.dovere risarcitorio a singole responsabilità individuali.



Inoltre, in base al d.lgs. n. 229/1999, é compito del primario Inoltre, in base al d.lgs. n. 229/1999, é compito del primario dotare le strutture di un’organizzazione tale che non dotare le strutture di un’organizzazione tale che non possano derivare danni agli assistiti, salvo casi che possano derivare danni agli assistiti, salvo casi che sfuggano dai margini della prevedibilità da parte dell’ sfuggano dai margini della prevedibilità da parte dell’ homo homo eiusdem conditionis ac professionis. eiusdem conditionis ac professionis.

In base a tale assunto la Cass. Pen., sez. IV, n. 4385, In base a tale assunto la Cass. Pen., sez. IV, n. 4385, 11/01/1995 ha ritenuto responsabile il primario del reparto 11/01/1995 ha ritenuto responsabile il primario del reparto anestesia che aveva omesso di verificare il corretto esito anestesia che aveva omesso di verificare il corretto esito dei lavori intervenuti sui macchinari da utilizzare in seno dei lavori intervenuti sui macchinari da utilizzare in seno alle operazioni anestesiologiche (inversione dei tubi di alle operazioni anestesiologiche (inversione dei tubi di erogazione dei gas medicinali)erogazione dei gas medicinali)



BilanciamentoBilanciamento

•Dovere di supervisione che incombe sul capo d’equipe (che fa riferimento a precise prescrizioni legislative)

•Il dovere di supervisione non può essere talmente stringente da far ricadere su di lui la responsabilità di qualunque inesatta prestazione, a prescindere dalla fase in cui quest’ ultima sia stata adottata e dall’operatore che materialmente l’ha eseguita

•Imputazione al medico dei danni eventualmente riportati dall’assistito si limiti alle negligenze dei suoi sottoposti che siano evidenti e controllabili

•Il grado di diligenza esigibile dal capo dell’equipe fa riferimento, ex art. 1176 c.c., a quella specifica del debitore qualificato (prendendo come parametro di riferimento il professionista medio appartenente alla categoria che di volta in volta viene in rilievo)


1. Aspetti medico-legali del 1. Aspetti medico-legali del Principio dell’affidamentoPrincipio dell’affidamento

Come evidenziato da unanime dottrina e copiosa Come evidenziato da unanime dottrina e copiosa giurisprudenza, il rapporto gerarchico giurisprudenza, il rapporto gerarchico strictu sensustrictu sensu sta sta lentamente sparendo per valorizzare lentamente sparendo per valorizzare l’apporto professionale l’apporto professionale e le connesse responsabilità di ogni singolo operatoree le connesse responsabilità di ogni singolo operatore, così , così come indicato dall’ art. 28 Cost.come indicato dall’ art. 28 Cost.

Il principio giuridico generale che permette di individuare la Il principio giuridico generale che permette di individuare la responsabilità penale dei singoli partecipanti all’interno responsabilità penale dei singoli partecipanti all’interno dell’equipe medico-chirurgicadell’equipe medico-chirurgica trova sostegno nella teoria trova sostegno nella teoria secondo la quale secondo la quale ogni componente l’équipe deve concentrarsi ogni componente l’équipe deve concentrarsi sulla propria attività di competenza, sulla propria attività di competenza, confidando confidando (in tal senso (in tal senso affidamento)affidamento) sulla correttezza dell’operato dei collaboratori sulla correttezza dell’operato dei collaboratori “fermo restando il potere di controllo di chi, in un dato “fermo restando il potere di controllo di chi, in un dato momento, assume la qualifica di responsabile di gruppo o momento, assume la qualifica di responsabile di gruppo o capo-équipe” (Pretura di Pavia; sentenza 10/399 del capo-équipe” (Pretura di Pavia; sentenza 10/399 del 23.04.1999)23.04.1999)


2. Aspetti medico-legali del2. Aspetti medico-legali del Principio dell’affidamentoPrincipio dell’affidamento

In base a questo principio, In base a questo principio, ogni partecipanteogni partecipante al lavoro di équipe al lavoro di équipe risponderà risponderà solamentesolamente del corretto adempimento dei doveri di del corretto adempimento dei doveri di prudenza, diligenza e perizia inerente i compiti che gli prudenza, diligenza e perizia inerente i compiti che gli competono con competono con l’obbligol’obbligo, però, di attivarsi quando ragioni , però, di attivarsi quando ragioni oggettive o soggettive facciano dubitare della congruità del oggettive o soggettive facciano dubitare della congruità del comportamento di un collaboratorecomportamento di un collaboratore e con l’eccezione del e con l’eccezione del capo capo équipeéquipe che ha anche l’obbligo di coordinamento e di controllo che ha anche l’obbligo di coordinamento e di controllo

- errore di un collaboratore - errore dovuto ad una- errore di un collaboratore - errore dovuto ad una

in situazione di normalità situazione di difficoltà in situazione di normalità situazione di difficoltà

non conosciuta o conoscibilenon conosciuta o conoscibile

Responsabilità Responsabilità colposa capo-colposa capo-

équipeéquipe

sisinono



““un medico che presti la sua opera con la collaborazione di un medico che presti la sua opera con la collaborazione di alcuni infermieri ai quali impartisca un ordine il cui alcuni infermieri ai quali impartisca un ordine il cui significato e la cui rilevanza siano inequivoci, può significato e la cui rilevanza siano inequivoci, può legittimamente fare legittimamente fare affidamentoaffidamento sull’esecuzione di sull’esecuzione di quell’ordine e ciò a maggior ragione nel caso in cui la quell’ordine e ciò a maggior ragione nel caso in cui la semplicità dell’attività richiesta, nella specie, un contatto semplicità dell’attività richiesta, nella specie, un contatto citofonico che non richiedeva particolari attitudini in chi citofonico che non richiedeva particolari attitudini in chi doveva effettuarlo, sia tale da non far neppure sorgere il doveva effettuarlo, sia tale da non far neppure sorgere il dubbio che i destinatari dell’ordine non lo abbiano dubbio che i destinatari dell’ordine non lo abbiano compreso e non lo abbiano eseguito”compreso e non lo abbiano eseguito”

(Cass. Pen. N. 9638/2000)(Cass. Pen. N. 9638/2000)



Bisogna ricordare tuttavia che sulla base di consolidato Bisogna ricordare tuttavia che sulla base di consolidato principio dottrinale la giurisprudenza ha sempre affermato che principio dottrinale la giurisprudenza ha sempre affermato che il soggetto che già versa in una situazione di colpa non può il soggetto che già versa in una situazione di colpa non può addurre a propria scusa il principio di affidamento.addurre a propria scusa il principio di affidamento.

Tale principio viene ribadito nella sent. Cass. Pen., sez. IV, 6 Tale principio viene ribadito nella sent. Cass. Pen., sez. IV, 6 novembre 2003, ove un medico psichiatra, direttore di una novembre 2003, ove un medico psichiatra, direttore di una casa di cura, veniva considerato in colpa per aver consegnato casa di cura, veniva considerato in colpa per aver consegnato una paziente, che aveva già tentato per tre volte il suicidio, ad una paziente, che aveva già tentato per tre volte il suicidio, ad un’ausiliaria poiché il garante primario del bene salute (un’ausiliaria poiché il garante primario del bene salute (id estid est il medico) avrebbe dovuto tempestivamente trasmettere al il medico) avrebbe dovuto tempestivamente trasmettere al delegato (delegato (idid estest la collaboratrice volontaria) le informazioni e i la collaboratrice volontaria) le informazioni e i dati necessari per l’attuazione delle minime cautele dati necessari per l’attuazione delle minime cautele preventive sottese all’obbligo di garanzia.preventive sottese all’obbligo di garanzia.

Cass. Pen., Sez. IV, 26 maggio 1999 Cass. Pen., Sez. IV, 26 maggio 1999 ““non può parlarsi di affidamento quando colui che si affida sia in non può parlarsi di affidamento quando colui che si affida sia in

colpa per aver violato determinate norme precauzionali o per colpa per aver violato determinate norme precauzionali o per aver omesso determinate condotte e, ciononostante, confidi aver omesso determinate condotte e, ciononostante, confidi che altri, che gli succede nella stessa posizione di garanzia, che altri, che gli succede nella stessa posizione di garanzia, elimini la violazione o ponga rimedio alla omissioneelimini la violazione o ponga rimedio alla omissione”.”.



L’affidamento del capo dell’equipe nei confronti dei suoi L’affidamento del capo dell’equipe nei confronti dei suoi collaboratori collaboratori nonnon è considerato fonte di attenuazione del è considerato fonte di attenuazione del dovere di supervisione neanche nei confronti del personale dovere di supervisione neanche nei confronti del personale paramedico e neppure quando si tratti di operazioni paramedico e neppure quando si tratti di operazioni meramente esecutive (es. attività di trascrizione di una meramente esecutive (es. attività di trascrizione di una prescrizione).prescrizione).

L’affidamento in merito alla diligenza dell’altro L’affidamento in merito alla diligenza dell’altro collaboratore sussiste non solo nel capo nei confronti dei collaboratore sussiste non solo nel capo nei confronti dei suoi sottoposti, ma pure in questi ultimi nei confronti del suoi sottoposti, ma pure in questi ultimi nei confronti del loro supervisore e coordinatore.loro supervisore e coordinatore.


6.Aspetti medico-legali del 6.Aspetti medico-legali del Principio dell’affidamentoPrincipio dell’affidamento

Qualora l’operatore subordinato ritenga che una data Qualora l’operatore subordinato ritenga che una data prestazione, a lui richiesta, sia inopportuna, deve farlo prestazione, a lui richiesta, sia inopportuna, deve farlo espressamente presente al superiore e rifiutarsi, se nel espressamente presente al superiore e rifiutarsi, se nel caso di effettuarla.caso di effettuarla.

In base all’art. 51 c.p (Esercizio di un diritto o adempimento In base all’art. 51 c.p (Esercizio di un diritto o adempimento di un dovere), per quanto riguarda il dovere di esecuzione di un dovere), per quanto riguarda il dovere di esecuzione di un ordine, la dottrina e la giurisprudenza, ritengono che il di un ordine, la dottrina e la giurisprudenza, ritengono che il sottoposto, qualora ritenga illegittimo l’ordine, sia sottoposto, qualora ritenga illegittimo l’ordine, sia esonerato dal dargli esecuzione esonerato dal dargli esecuzione nei limiti in cui allo stesso nei limiti in cui allo stesso sia riconosciuto potere di sindacare.sia riconosciuto potere di sindacare.



Cass. Pen., sez IV, 17/06/1959 Cass. Pen., sez IV, 17/06/1959

“… “… il rapporto di subordinazione tra due sanitari non potrebbe, il rapporto di subordinazione tra due sanitari non potrebbe, infatti, in alcun caso ritenersi tanto assoluto e vincolante da infatti, in alcun caso ritenersi tanto assoluto e vincolante da far ritenere che il sottoposto, nell’uniformarsi a disposizioni far ritenere che il sottoposto, nell’uniformarsi a disposizioni del superiore che concretino condotta colposa, non vi del superiore che concretino condotta colposa, non vi cooperi volontariamente, e da esonerarlo cooperi volontariamente, e da esonerarlo conseguentemente da responsabilità dell’evento non voluto conseguentemente da responsabilità dell’evento non voluto derivante dalla condotta medesima”derivante dalla condotta medesima”


Cass. Pen., sez. I, 17 novembre 1999, Cass. Pen., sez. I, 17 novembre 1999, n. 2906n. 2906

“… “… L’assistente medico non riveste affatto la posizione di L’assistente medico non riveste affatto la posizione di mero esecutore di ordini nelle scelte terapeutiche mero esecutore di ordini nelle scelte terapeutiche effettuate dal primario. L’art. 63 DPR n. 761 del 20 effettuate dal primario. L’art. 63 DPR n. 761 del 20 dicembre 1979 da un lato infatti attribuisce all’assistente dicembre 1979 da un lato infatti attribuisce all’assistente medico la responsabilità per le attività professionali a lui medico la responsabilità per le attività professionali a lui direttamente affidate, dall’altro, nel consentire al primario direttamente affidate, dall’altro, nel consentire al primario di avocare il caso alla sua diretta responsabilità, gli fa di avocare il caso alla sua diretta responsabilità, gli fa comunque carico di rispettare l’autonomia professionale comunque carico di rispettare l’autonomia professionale operativa del personale assegnatogli. Pertanto l’assistente operativa del personale assegnatogli. Pertanto l’assistente (o l’aiuto) che non condivide le scelte terapeutiche del (o l’aiuto) che non condivide le scelte terapeutiche del primario è tenuto ad esprimere il proprio dissenso quando primario è tenuto ad esprimere il proprio dissenso quando ha motivo di ritenere che queste comportino un rischio per ha motivo di ritenere che queste comportino un rischio per il paziente. Diversamente egli potrà essere tenuto il paziente. Diversamente egli potrà essere tenuto responsabile dell’esito negativo del trattamento terapeutico responsabile dell’esito negativo del trattamento terapeutico non avendo compiuto quanto in suo potere per impedire non avendo compiuto quanto in suo potere per impedire l’evento”.l’evento”.


Pretura di Ravenna 15 dicembre 1995Pretura di Ravenna 15 dicembre 1995

“… “… è sempre attuale l’obbligo di intervenire per chi si avveda è sempre attuale l’obbligo di intervenire per chi si avveda della inadeguatezza delle scelte terapeutiche decise da altri della inadeguatezza delle scelte terapeutiche decise da altri sanitari. Tale posizione di controllo non può mai venire sanitari. Tale posizione di controllo non può mai venire meno dal momento che i medici di un reparto ospedaliero meno dal momento che i medici di un reparto ospedaliero sono un gruppo di professionisti sostanzialmente sono un gruppo di professionisti sostanzialmente equivalenti e paritetici”equivalenti e paritetici”



Le indicazioni che il primario o il supervisore-coordinatore Le indicazioni che il primario o il supervisore-coordinatore ((team leaderteam leader) fornisce ai suoi collaboratori non sono ) fornisce ai suoi collaboratori non sono vincolanti per vincolanti per i medicii medici; la loro qualifica e la loro ; la loro qualifica e la loro professionalità sono tali che verrebbe altrimenti professionalità sono tali che verrebbe altrimenti compromessa in modo inaccettabile l’autonomia compromessa in modo inaccettabile l’autonomia decisionale di cui sono dotatidecisionale di cui sono dotati

La Cass. Pen., sez. IV, 04/05/2001, precisa che “La Cass. Pen., sez. IV, 04/05/2001, precisa che “qualora il qualora il primario primario non avochinon avochi a sé il caso e l’assistente non né a sé il caso e l’assistente non né condivida le scelte (…) dovrà segnalare il proprio dissenso, condivida le scelte (…) dovrà segnalare il proprio dissenso, giacché, diversamente, potrà essere ritenuto responsabile giacché, diversamente, potrà essere ritenuto responsabile dell’esito negativo del trattamento terapeutico”.dell’esito negativo del trattamento terapeutico”.



Quindi solamente, se il primario, ex art. 63 dpr 761/1979, Quindi solamente, se il primario, ex art. 63 dpr 761/1979, avoca a sèavoca a sè il caso specifico, viene trasferita ogni il caso specifico, viene trasferita ogni responsabilità connessa alla salute del paziente al dirigente responsabilità connessa alla salute del paziente al dirigente stesso, rimanendo in testa stesso, rimanendo in testa ai mediciai medici che cooperano con il che cooperano con il dirigente solo l’obbligo di collaborare nel perseguire la dirigente solo l’obbligo di collaborare nel perseguire la strategia terapeutica decisa dal primario, senza che possa strategia terapeutica decisa dal primario, senza che possa imputarsi alcun addebito di responsabilità in capo agli imputarsi alcun addebito di responsabilità in capo agli ausiliari per eventuali errori commessi dal superiore ausiliari per eventuali errori commessi dal superiore avocante avocante

(cfr: Cass., pen., sez. IV, 02/05/1989 e Cass. Pen., sez IV, (cfr: Cass., pen., sez. IV, 02/05/1989 e Cass. Pen., sez IV, 17/11/1999).17/11/1999).



Nel caso in cui il dirigente sanitario predisponga dei protocolli, Nel caso in cui il dirigente sanitario predisponga dei protocolli, delle procedure o delle linee guida, è dovere del delle procedure o delle linee guida, è dovere del medicomedico segnalare al suo superiore l’inesattezza o l’inopportunità che segnalare al suo superiore l’inesattezza o l’inopportunità che egli abbia eventualmente riscontrato nella stesura o nelle egli abbia eventualmente riscontrato nella stesura o nelle modalità applicative di tali direttive (vedi; Cass. Pen., sez. IV modalità applicative di tali direttive (vedi; Cass. Pen., sez. IV 17/11/1999, n.556; Cass. Pen., sez IV 05/01/1982; Cass. Pen., 17/11/1999, n.556; Cass. Pen., sez IV 05/01/1982; Cass. Pen., sez IV 08/11/1988)sez IV 08/11/1988)

Diverse conclusioniDiverse conclusioni si devono trarre, invece, qualora il si devono trarre, invece, qualora il destinatario delle direttive, recepite sotto forma di destinatario delle direttive, recepite sotto forma di protocolli o protocolli o linee guidalinee guida, sia il , sia il personale sanitario non medico. personale sanitario non medico. Gli Gli infermieri sono tenuti ad infermieri sono tenuti ad attenersiattenersi strettamente alle strettamente alle procedure descritte nel documento predisposto dal dirigente, procedure descritte nel documento predisposto dal dirigente, dovendosi discostare solo se questo presenta modalità dovendosi discostare solo se questo presenta modalità operative operative palesemente errate e potenzialmente dannose per palesemente errate e potenzialmente dannose per l’assistitol’assistito. Salvo il ricorrere di quest’ultima eventualità, il . Salvo il ricorrere di quest’ultima eventualità, il personale paramedico è esonerato da responsabilità qualora personale paramedico è esonerato da responsabilità qualora dimostri di aver osservato scrupolosamente le procedure dimostri di aver osservato scrupolosamente le procedure imposte dal superiore.imposte dal superiore.



““L’attività di L’attività di somministrazione di farmacisomministrazione di farmaci deve essere eseguita deve essere eseguita dall’infermiere non in modo meccanicistico, ma in dall’infermiere non in modo meccanicistico, ma in modo modo collaborativocollaborativo con il medico. In caso di dubbi sul dosaggio con il medico. In caso di dubbi sul dosaggio prescritto l’infermiere si deve attivare non per sindacare prescritto l’infermiere si deve attivare non per sindacare l’efficacia terapeutica del farmaco prescritto, bensì per l’efficacia terapeutica del farmaco prescritto, bensì per richiamarne l’attenzione e richiederne la rinnovazione in richiamarne l’attenzione e richiederne la rinnovazione in forma scrittaforma scritta””

(Corte di Appello di Milano sentenza del 16/04/1999)(Corte di Appello di Milano sentenza del 16/04/1999)

Art. 1 D.M. 739/94 recita che l’infermiere “Art. 1 D.M. 739/94 recita che l’infermiere “garantiscegarantisce la la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostiche e corretta applicazione delle prescrizioni diagnostiche e terapeutiche”terapeutiche”

La natura La natura collaborativacollaborativa dell’attività infermieristica viene dell’attività infermieristica viene anche sottolineata dall’art. 22 del C.D. del ’09 che recita: anche sottolineata dall’art. 22 del C.D. del ’09 che recita: “L’infermiere “L’infermiere conosce il protocollo diagnostico terapeuticoconosce il protocollo diagnostico terapeutico, , per le influenze che questo ha sul piano dell’ assistenza e la per le influenze che questo ha sul piano dell’ assistenza e la relazione con la persona”.relazione con la persona”.



Quindi in relazione alla Quindi in relazione alla gestione dei farmacigestione dei farmaci::

Poiché la determinazione della somministrazione spetta al Poiché la determinazione della somministrazione spetta al medico e non all’infermiere una terapia a cui seguono delle medico e non all’infermiere una terapia a cui seguono delle sigle o delle dizioni come “sigle o delle dizioni come “al bisognoal bisogno” deve essere ” deve essere considerata considerata incompletaincompleta..

La prescrizione medica indicata con il termine “bisogno” La prescrizione medica indicata con il termine “bisogno” potrà essere trasformata in somministrazione potrà essere trasformata in somministrazione solo se e solo solo se e solo quando la prescrizione possa definirsi completa in ogni suo quando la prescrizione possa definirsi completa in ogni suo aspettoaspetto, mettendo l’infermiere nella condizione di valutare , mettendo l’infermiere nella condizione di valutare con assoluta certezza il ricorrere dello “stato di bisogno”.con assoluta certezza il ricorrere dello “stato di bisogno”.

Al medico compete la prescrizione che deve essere completa, ovvero contenere il tipo di farmaco, il dosaggio, i tempi e la via di somministrazione

L’infermiere ha il ruolo di garanzia circa la corretta applicazione delle prescrizioni terapeutiche

collaborazione



Nel caso in cui Nel caso in cui un sanitario non medico (infermiere)un sanitario non medico (infermiere) sia sia abilitato da un protocollo a compiere mansioni che non abilitato da un protocollo a compiere mansioni che non rientrerebbero tra i compiti tipici del personale paramedico, rientrerebbero tra i compiti tipici del personale paramedico, in questi casi il protocollo deve, a sua volta, fondarsi su una in questi casi il protocollo deve, a sua volta, fondarsi su una previsione legislativa (es.: art. 10 dpr 27 marzo 1992 in previsione legislativa (es.: art. 10 dpr 27 marzo 1992 in materia di assistenza sanitaria di emergenza; legge n. materia di assistenza sanitaria di emergenza; legge n. 120/2001 in tema di utilizzo dei defibrillatori semiautomatici 120/2001 in tema di utilizzo dei defibrillatori semiautomatici in ambiente extraospedaliero).in ambiente extraospedaliero).


1. Responsabilità dello specializzando1. Responsabilità dello specializzando

Cass. Pen. sez. V, sent. 2 maggio 2011, n. 16857Cass. Pen. sez. V, sent. 2 maggio 2011, n. 16857

““il medico specializzando riveste la qualità di pubblico ufficiale il medico specializzando riveste la qualità di pubblico ufficiale

ed ha, per conseguenza, natura di atto pubblico il ed ha, per conseguenza, natura di atto pubblico il cosiddetto foglio di obiettività facente parte della cartella cosiddetto foglio di obiettività facente parte della cartella clinica, da questi compilato, considerato che egli gode di clinica, da questi compilato, considerato che egli gode di un’autonomia vincolata nell’esercizio delle attività teoriche un’autonomia vincolata nell’esercizio delle attività teoriche e pratiche previste dagli ordinamenti e regolamenti e pratiche previste dagli ordinamenti e regolamenti didattici, svolgendo la sua attività sotto la guida e le didattici, svolgendo la sua attività sotto la guida e le direttive di un tutore, sicché l’atto medico da esso compiuto direttive di un tutore, sicché l’atto medico da esso compiuto e il documento amministrativo che lo attesta devono e il documento amministrativo che lo attesta devono considerarsi come il portato di una partecipazione considerarsi come il portato di una partecipazione congiunta del medico in formazione e del “tutor”, che congiunta del medico in formazione e del “tutor”, che attribuisce al documento il carattere dell’atto pubblico.(…)”.attribuisce al documento il carattere dell’atto pubblico.(…)”.


2. Responsabilità dello specializzando2. Responsabilità dello specializzando

Cass. Pen., sez. IV, 10 luglio 2008, n. 32424, Cass. Pen., sez. IV, 10 luglio 2008, n. 32424,

riguardante la responsabilità riguardante la responsabilità in vigilandoin vigilando del del tutortutor in relazione in relazione all’autonomia prescrittiva del medico in formazione nella all’autonomia prescrittiva del medico in formazione nella compilazione di una terapia da parte dello specializzando di compilazione di una terapia da parte dello specializzando di un farmaco (Isoptin), a cui era seguito il decesso del un farmaco (Isoptin), a cui era seguito il decesso del paziente, in quanto paziente, in quanto

““non aveva controllato la corretta redazione del foglio di non aveva controllato la corretta redazione del foglio di terapia da parte della specializzando, sebbene tale foglio terapia da parte della specializzando, sebbene tale foglio fosse stato redatto sotto la dettatura del fosse stato redatto sotto la dettatura del tutortutor, il quale , il quale confidava nella completa trascrizione delle proprie parole” confidava nella completa trascrizione delle proprie parole”


Tribunale di Bologna 2004Tribunale di Bologna 2004

“ “(…) del reato p.p. dall’art. 590, commi 2 e 3 c.p., perché il (…) del reato p.p. dall’art. 590, commi 2 e 3 c.p., perché il dottor (…) nella sua qualità di responsabile del CSM, la dottor (…) nella sua qualità di responsabile del CSM, la dottoressa (…) nella sua qualità di tutor presso il CSM, lo dottoressa (…) nella sua qualità di tutor presso il CSM, lo specializzando, dottor (…) nella sua qualità di specializzando in specializzando, dottor (…) nella sua qualità di specializzando in tirocinio presso il predetto CSM, e affidattario, con presa in tirocinio presso il predetto CSM, e affidattario, con presa in carico, del paziente per colpa cagionavano lesioni gravissime carico, del paziente per colpa cagionavano lesioni gravissime (…)”(…)”

““quanto al dottor (…) quanto al dottor (…) specializzandospecializzando, nell’aver eseguito e , nell’aver eseguito e monitorato la terapia da far assumere al pz. in modo monitorato la terapia da far assumere al pz. in modo incongruo, e in particolare nell’aver sottovalutato incongruo, e in particolare nell’aver sottovalutato l’aggravamento sintomatologico conseguente ad un pregresso l’aggravamento sintomatologico conseguente ad un pregresso errore di posologia nella terapia farmacologica, nell’aver errore di posologia nella terapia farmacologica, nell’aver sottovalutato le informazioni allarmate provenienti dai familiari sottovalutato le informazioni allarmate provenienti dai familiari del pz. e conseguentemente nell’aver omesso di rettificare e del pz. e conseguentemente nell’aver omesso di rettificare e integrare la terapia in corso; nell’aver inoltre omesso di porre integrare la terapia in corso; nell’aver inoltre omesso di porre nella discussione in équipe il caso, onde confrontarsi con i nella discussione in équipe il caso, onde confrontarsi con i medici strutturati e il responsabile del servizio”medici strutturati e il responsabile del servizio”

““quanto al quanto al responsabile del servizioresponsabile del servizio e al e al tutortutor (…) nell’aver (…) nell’aver impostato in modo superficiale la supervisione del caso, impostato in modo superficiale la supervisione del caso, affidando completamente il caso allo specializzando in tirocinio affidando completamente il caso allo specializzando in tirocinio presso la struttura, senza stabilire la propria presenza (o quella presso la struttura, senza stabilire la propria presenza (o quella di uno specialista strutturato) ad almeno un colloquio per la di uno specialista strutturato) ad almeno un colloquio per la supervisione sull’andamento della terapia (…)”supervisione sull’andamento della terapia (…)”


Medico specializzando ed attività di équipeMedico specializzando ed attività di équipe

Cass. Pen., Sez. VI del 24.11.1999, n. 2453: Cass. Pen., Sez. VI del 24.11.1999, n. 2453: “… “… ove non si appalesi appropriata la direttiva data (quanto alla ove non si appalesi appropriata la direttiva data (quanto alla

diretta assunzione delle attività operatorie in riferimento al diretta assunzione delle attività operatorie in riferimento al caso concreto, alla sua complessità ed al rischio che ne caso concreto, alla sua complessità ed al rischio che ne consegue, alla abilità ed esperienza richieste, alle cognizioni consegue, alla abilità ed esperienza richieste, alle cognizioni specialistiche sino a quel momento acquisite, ecc.), non specialistiche sino a quel momento acquisite, ecc.), non esime da responsabilità la passiva acquiescenza alla direttiva esime da responsabilità la passiva acquiescenza alla direttiva medesima, avendo lo specializzando, al contrario, l’obbligo da medesima, avendo lo specializzando, al contrario, l’obbligo da astenersi dal direttamente operare: sulla esigenza didattica e astenersi dal direttamente operare: sulla esigenza didattica e sull’eventuale sull’eventuale metus reverentiaemetus reverentiae non può fare aggio la non può fare aggio la primaria esigenza del rispetto e della preservazione della primaria esigenza del rispetto e della preservazione della integrità fisica della persona, atteso che non si tratta di integrità fisica della persona, atteso che non si tratta di interventi interventi in corpore vili”.in corpore vili”.

Anche gli specializzandi sono rigorosamente tenuti al rispetto Anche gli specializzandi sono rigorosamente tenuti al rispetto delle delle leges artisleges artis del settore di appartenenza soggiacendo alle del settore di appartenenza soggiacendo alle stesse regole cautelari previste per il personale medico in stesse regole cautelari previste per il personale medico in genere, ovvero di prevenire i rischi non consentiti, cioè genere, ovvero di prevenire i rischi non consentiti, cioè l’aumento dei rischi.l’aumento dei rischi.

In particolare specifica pregnanza trova la In particolare specifica pregnanza trova la colpa per colpa per assunzioneassunzione, ovvero la realizzazione di attività in assenza di , ovvero la realizzazione di attività in assenza di opportune capacità.opportune capacità.


1. Cause di giustificazione1. Cause di giustificazione

Per potersi parlare di responsabilità di un sanitario Per potersi parlare di responsabilità di un sanitario nell’esercizio della sua attività è necessario che vi sia il nell’esercizio della sua attività è necessario che vi sia il requisito della condottarequisito della condotta, dell’, dell’eventoevento e del e del nesso causalenesso causale..

Un altro requisito, questa volta negativo, riguarda l’assenza Un altro requisito, questa volta negativo, riguarda l’assenza delle delle cause di giustificazionecause di giustificazione, ovvero di quelle scriminanti la , ovvero di quelle scriminanti la cui presenza esclude l’integrazione della punibilità di un cui presenza esclude l’integrazione della punibilità di un reato.reato.


2. Codice Penale: cause di esclusione 2. Codice Penale: cause di esclusione dell’antigiuridicitàdell’antigiuridicità

L’antigiuridicità può essere esclusa da cause di giustificazione L’antigiuridicità può essere esclusa da cause di giustificazione o scriminanti fra cui quelle codificate, ovvero o scriminanti fra cui quelle codificate, ovvero espressamente previste dal Codice penale, prevedono fra le espressamente previste dal Codice penale, prevedono fra le esimenti generali:esimenti generali:

Il consenso dell’avente diritto (art. 50 c.p.)Il consenso dell’avente diritto (art. 50 c.p.) L’adempimento di un dovere o l’esercizio di un diritto (art. L’adempimento di un dovere o l’esercizio di un diritto (art.

51 c.p.)51 c.p.) La legittima difesa (art. 52 c.p.)La legittima difesa (art. 52 c.p.) Lo stato di necessitàLo stato di necessità (art 54 c.p.)(art 54 c.p.)


3. Stato di necessità3. Stato di necessità

Art. 54 c.p. (Stato di necessità):Art. 54 c.p. (Stato di necessità): “Non è punibile chi ha “Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionale né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionale al pericolo (…)”.al pericolo (…)”.

Il pericolo deve essere Il pericolo deve essere attualeattuale ed ed inevitabileinevitabile: : attualeattuale in in quanto imminente e sovrastante, in atto al momento quanto imminente e sovrastante, in atto al momento dell’azione; dell’azione; inevitabileinevitabile perché non eliminabile con diversa perché non eliminabile con diversa condotta in quanto necessaria per salvare sé od altri.condotta in quanto necessaria per salvare sé od altri.

Il danno alla persona deve essere Il danno alla persona deve essere gravegrave e consistere in un e consistere in un serio pregiudizio che minaccia la vita o l’incolumità serio pregiudizio che minaccia la vita o l’incolumità individuale o un altro bene strettamente privato, come la individuale o un altro bene strettamente privato, come la libertà personale, la libertà sessuale, etc.libertà personale, la libertà sessuale, etc.

La situazione pericolosa deve essere La situazione pericolosa deve essere involontaria involontaria ossia non ossia non causata dallo stesso agente.causata dallo stesso agente.

ProporzionalitàProporzionalità fra fatto e pericolo ovvero presenza di una fra fatto e pericolo ovvero presenza di una corrispondenza tra entità del pericolo corso e conseguenze corrispondenza tra entità del pericolo corso e conseguenze dell’azione compiuta.dell’azione compiuta.


Non può invocare lo stato di necessità “Non può invocare lo stato di necessità “chi ha un chi ha un particolare dovere giuridico di esporsi al pericoloparticolare dovere giuridico di esporsi al pericolo” (art. 54, ” (art. 54, 1° cpv) e ciò riguarda anche il medico che non può ad es. 1° cpv) e ciò riguarda anche il medico che non può ad es. rifiutarsi di prestare opera in caso di epidemia per scansare rifiutarsi di prestare opera in caso di epidemia per scansare il contagio: l’obbligo di esposizione al pericolo sorge da un il contagio: l’obbligo di esposizione al pericolo sorge da un dovere giuridico, inerente ad una norma di legge, a un dovere giuridico, inerente ad una norma di legge, a un contratto, ad una professione.contratto, ad una professione.

4. Stato di necessità4. Stato di necessità


5. Codice Civile e stato di necessità5. Codice Civile e stato di necessità

Anche nell’ambito della responsabilità civile tra le cause di Anche nell’ambito della responsabilità civile tra le cause di giustificazione della condotta illecita vi è lo stato di giustificazione della condotta illecita vi è lo stato di necessità, che prevede un equo indennizzo per il danno necessità, che prevede un equo indennizzo per il danno arrecatoarrecato

Art. 2045 c.c. (Stato di necessità): “Art. 2045 c.c. (Stato di necessità): “Quando chi ha compiuto Quando chi ha compiuto il fatto dannoso vi è stato costretto dalla necessità di il fatto dannoso vi è stato costretto dalla necessità di salvare se o altri dal pericolo attuale di un danno grave alla salvare se o altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, e il pericolo non è stato da lui volontariamente persona, e il pericolo non è stato da lui volontariamente causato ne era altrimenti evitabile, al danneggiato è dovuta causato ne era altrimenti evitabile, al danneggiato è dovuta un’indennità la cui misura è rimessa all’equo un’indennità la cui misura è rimessa all’equo apprezzamento del giudiceapprezzamento del giudice”.”.


6. Stato di necessità in ambito psichiatrico6. Stato di necessità in ambito psichiatrico

Trattamento sanitario obbligatorio (TSO)Trattamento sanitario obbligatorio (TSO)

Contenzione fisica/farmacologicaContenzione fisica/farmacologica


Responsabilità operatore sanitario Responsabilità operatore sanitario Vs. responsabilità strutturaVs. responsabilità struttura

Responsabilità contrattuale del bene operare che incombe Responsabilità contrattuale del bene operare che incombe su ciascun singolo operatore in relazione alla qualifica ed su ciascun singolo operatore in relazione alla qualifica ed alle funzioni (rispetto norme cautelari; adempimento di alle funzioni (rispetto norme cautelari; adempimento di obbligazioni, dovere di ottemperare a regolamentazioni, obbligazioni, dovere di ottemperare a regolamentazioni, etc.);etc.);

Responsabilità Responsabilità in eligendo et in vigilandoin eligendo et in vigilando in relazione alle in relazione alle singole competenze e funzioni diversificate degli operatori;singole competenze e funzioni diversificate degli operatori;

Responsabilità di Responsabilità di équipeéquipe (secondo i principi (secondo i principi dell’affidamento);dell’affidamento);

Questioni di carattere organizzativo (coordinamento fra le Questioni di carattere organizzativo (coordinamento fra le varie figure professionali; ambiti di competenze; varie figure professionali; ambiti di competenze; comunicazione e distribuzione delle informazioni; etc.).comunicazione e distribuzione delle informazioni; etc.).


1. Dalla responsabilità medica alla 1. Dalla responsabilità medica alla responsabilità della strutturaresponsabilità della struttura

La peculiare evoluzione della sanità pubblica, caratterizzata La peculiare evoluzione della sanità pubblica, caratterizzata da una da una spersonalizzazione dell’attività sanitariaspersonalizzazione dell’attività sanitaria, fa si , fa si che, anche al di là della responsabilità del singolo che, anche al di là della responsabilità del singolo operatore, che andrà comunque ricercata attraverso operatore, che andrà comunque ricercata attraverso l’esame del suo operato, ed anche al di là dell’operato di l’esame del suo operato, ed anche al di là dell’operato di chi occupa posizioni di tipo dirigenziale all’interno di chi occupa posizioni di tipo dirigenziale all’interno di un’un’équipeéquipe, sussista , sussista una responsabilità di tipo organizzativo una responsabilità di tipo organizzativo che fa riferimento all’Ente nel suo complesso, ossia alla che fa riferimento all’Ente nel suo complesso, ossia alla struttura sanitaria.struttura sanitaria.



Anche laddove sia difficile, se non impossibile, reperire Anche laddove sia difficile, se non impossibile, reperire responsabilità individuali attraverso l’esame a posteriori responsabilità individuali attraverso l’esame a posteriori dell’operato di singoli (tramite le forme di responsabilità dell’operato di singoli (tramite le forme di responsabilità dolosa o colposa, quest’ultima valutata secondo i criteri dolosa o colposa, quest’ultima valutata secondo i criteri della colpa professionale specifica e generica) e reperire della colpa professionale specifica e generica) e reperire responsabilità “responsabilità “in eligendo ed in vigilandoin eligendo ed in vigilando” del capo-équipe, ” del capo-équipe, è possibile individuare una responsabilità di struttura, è possibile individuare una responsabilità di struttura, consistente nelle carenze organizzative dell’Ente nel suo consistente nelle carenze organizzative dell’Ente nel suo complesso.complesso.

La struttura si obbliga, infatti, a fornire una prestazione La struttura si obbliga, infatti, a fornire una prestazione complessa che, sotto la definizione dicomplessa che, sotto la definizione di “assistenza “assistenza sanitaria”sanitaria”, comprende prestazioni non solo di carattere , comprende prestazioni non solo di carattere intellettuale (attività diagnostica e terapeutica), ma anche intellettuale (attività diagnostica e terapeutica), ma anche organizzative, di sicurezza e validità delle attrezzature e organizzative, di sicurezza e validità delle attrezzature e degli impianti etc.degli impianti etc.



L’organo di governo della struttura direzionaleL’organo di governo della struttura direzionale deve deve compiere scelte strategiche per rendere funzionale un compiere scelte strategiche per rendere funzionale un servizio e vigilare sulle necessità dello stesso, al fine di servizio e vigilare sulle necessità dello stesso, al fine di assicurarne una adeguata funzionalità, garantendo assicurarne una adeguata funzionalità, garantendo all’utenza efficienza, continuità, prontezza e completezza di all’utenza efficienza, continuità, prontezza e completezza di ogni prestazione.ogni prestazione.



La Cassazione civile ha più volte confermato (cfr. Cass. Civ. La Cassazione civile ha più volte confermato (cfr. Cass. Civ. 27/12/1993 n. 5939, 11/04/1995 n. 4152, 11/03/2002 n. 27/12/1993 n. 5939, 11/04/1995 n. 4152, 11/03/2002 n. 3492, 14/07/2003 n. 11001, 28/05/2004 n. 10297, 3492, 14/07/2003 n. 11001, 28/05/2004 n. 10297, 19/04/2006 n. 9085) che la 19/04/2006 n. 9085) che la responsabilità dell’ente responsabilità dell’ente ospedalieroospedaliero deve essere inquadrata come deve essere inquadrata come responsabilità responsabilità contrattualecontrattuale, dal momento che l’accettazione del pz. in , dal momento che l’accettazione del pz. in ospedale, ai fini del ricovero, di una visita ambulatoriale o ospedale, ai fini del ricovero, di una visita ambulatoriale o dell’effettuazione di un trattamento terapeutico, comporta la dell’effettuazione di un trattamento terapeutico, comporta la conclusione di un contratto, mentre l’obbligazione del conclusione di un contratto, mentre l’obbligazione del medico (dipendente dall’ente ospedaliero o ad esso legato medico (dipendente dall’ente ospedaliero o ad esso legato da un contratto di prestazione libero-professionale) nei da un contratto di prestazione libero-professionale) nei confronti del pz. si può ritenere fondata su un “contatto confronti del pz. si può ritenere fondata su un “contatto sociale” (Cass. Civ. 22/12/1999 n. 589).sociale” (Cass. Civ. 22/12/1999 n. 589).

La responsabilità del medico e dell’ente ospedaliero per La responsabilità del medico e dell’ente ospedaliero per l’inesatto adempimento della prestazione è quella l’inesatto adempimento della prestazione è quella contrattuale tipica del professionista alla quale si applicano i contrattuale tipica del professionista alla quale si applicano i principi delle obbligazioni da contratto d’opera intellettuale principi delle obbligazioni da contratto d’opera intellettuale professionale circa la diligenza ed il grado della colpa.professionale circa la diligenza ed il grado della colpa.


5. Responsabilità azienda5. Responsabilità azienda

Le richieste di risarcimento troverebbero concreto fondamento Le richieste di risarcimento troverebbero concreto fondamento

sulla possibile individuazione di una sulla possibile individuazione di una carente diligenza carente diligenza nell’operato dei vertici aziendalinell’operato dei vertici aziendali, alla luce della riconosciuta , alla luce della riconosciuta natura contrattuale della responsabilità dell’azienda natura contrattuale della responsabilità dell’azienda sanitariasanitaria, poiché “l’accettazione del paziente in una , poiché “l’accettazione del paziente in una struttura (pubblica o privata) deputata fornire assistenza struttura (pubblica o privata) deputata fornire assistenza sanitaria ospedaliera, ai fini del ricovero o di una visita sanitaria ospedaliera, ai fini del ricovero o di una visita ambulatoriale, ambulatoriale, comporta la conclusione di un contrattocomporta la conclusione di un contratto (v. (v. Cassazione 22390/06; Cassazione 12362/06; Cassazione, Cassazione 22390/06; Cassazione 12362/06; Cassazione, 9086/06; Cassazione 1698/06, etc.) 9086/06; Cassazione 1698/06, etc.) di prestazione d’opera di prestazione d’opera atipico di spedalitàatipico di spedalità, essendo essa tenuta ad una , essendo essa tenuta ad una prestazione complessa che non si esaurisce nella prestazione complessa che non si esaurisce nella prestazione delle cure mediche e di quelle chirurgiche prestazione delle cure mediche e di quelle chirurgiche (generali e specialistiche) già prescritte dall’art. 2 legge (generali e specialistiche) già prescritte dall’art. 2 legge 132/68, ma si estende ad una serie di altre prestazioni, 132/68, ma si estende ad una serie di altre prestazioni, quali la messa a disposizione di personale medico ausiliario quali la messa a disposizione di personale medico ausiliario e di personale paramedico (…)”e di personale paramedico (…)”



Da ciò deriva che:Da ciò deriva che:

La struttura e anch’essa responsabile dell’attività diagnostica e La struttura e anch’essa responsabile dell’attività diagnostica e terapeutica, dovendo rispondere ex art. 1218 c.c;terapeutica, dovendo rispondere ex art. 1218 c.c;

La La responsabilità della strutturaresponsabilità della struttura è del tipo è del tipo responsabilità responsabilità oggettiva e/o di presunzione di colpaoggettiva e/o di presunzione di colpa (artt. 2049-2051 c.c.) (artt. 2049-2051 c.c.) restando ancorata al principio della restando ancorata al principio della culpa levisculpa levis anche in caso di anche in caso di imperizia in operazioni di particolare difficoltà; imperizia in operazioni di particolare difficoltà;

La La responsabilità del singoloresponsabilità del singolo è del tipo è del tipo da professione da professione intellettualeintellettuale ex art. 2229 c.c. con impegno contrattuale (di ex art. 2229 c.c. con impegno contrattuale (di obbligazione di mezzi e richiedente la diligenza ex art. 1176 obbligazione di mezzi e richiedente la diligenza ex art. 1176 c.c., con i limiti di dolo e colpa grave laddove si versi in ipotesi c.c., con i limiti di dolo e colpa grave laddove si versi in ipotesi di imperizia nell’ambito di problemi comportanti “problemi di imperizia nell’ambito di problemi comportanti “problemi tecnici di particolare difficoltà” ex art. 2226) o di tipo tecnici di particolare difficoltà” ex art. 2226) o di tipo extracontrattuale.extracontrattuale.



Situazioni che comportano gravi responsabilità Situazioni che comportano gravi responsabilità dell’Amministrazione:dell’Amministrazione:

1.1. Personale medico ed infermieristico insufficiente in base ai Personale medico ed infermieristico insufficiente in base ai carichi di lavoro, causa dicarichi di lavoro, causa di burn-out burn-out, turni mal disposti e , turni mal disposti e coperti con i cosiddetti “turni incentivati” fino a 24 ore su 24;coperti con i cosiddetti “turni incentivati” fino a 24 ore su 24;

2.2. Scarsa attenzione, disposizione (Scarsa attenzione, disposizione (culpa in eligendoculpa in eligendo) e ) e controllo (controllo (culpa in vigilandoculpa in vigilando) del personale addetto ai vari ) del personale addetto ai vari settori;settori;

3.3. Insufficiente aggiornamento ed addestramento del personale Insufficiente aggiornamento ed addestramento del personale adeguato alla struttura a cui è assegnato;adeguato alla struttura a cui è assegnato;

4.4. Deficiente organizzazione della struttura operativa;Deficiente organizzazione della struttura operativa;5.5. Mancato rispetto e controllo delle norme di sicurezza;Mancato rispetto e controllo delle norme di sicurezza;6.6. Mancanza di attrezzature che impediscono di garantire Mancanza di attrezzature che impediscono di garantire

un’assistenza adeguata;un’assistenza adeguata;7.7. Ecc.Ecc.


1. Responsabilità struttura in psichiatria1. Responsabilità struttura in psichiatria

Responsabilità civile dell’ente in caso di danno cagionato Responsabilità civile dell’ente in caso di danno cagionato dal paziente a se medesimo o ad altri.dal paziente a se medesimo o ad altri.

Obbligo di custodia della struttura ospedaliera per soggetti Obbligo di custodia della struttura ospedaliera per soggetti in regime di ricovero (combinato-disposto art. 32 Cost. e in regime di ricovero (combinato-disposto art. 32 Cost. e art. 1 L. 833/78) in quanto l’istituto di ricovero, ai sensi art art. 1 L. 833/78) in quanto l’istituto di ricovero, ai sensi art 2047 c.c. (“In caso di danno cagionato da persona incapace 2047 c.c. (“In caso di danno cagionato da persona incapace di intendere e di volere, il risarcimento è dovuto a chi è di intendere e di volere, il risarcimento è dovuto a chi è tenuto alla sorveglianza dell’incapace, salvo che provi di tenuto alla sorveglianza dell’incapace, salvo che provi di non aver potuto impedire il fatto”) ha contrattualmente non aver potuto impedire il fatto”) ha contrattualmente assunto non solo assunto non solo obbligo di curaobbligo di cura, ma anche , ma anche dovere di dovere di vigilanzavigilanza..

Il Il dovere di sorveglianzadovere di sorveglianza vale sia in ricovero TSO che in vale sia in ricovero TSO che in regime di trattamento volontario (Tribunale di Monza, 4 regime di trattamento volontario (Tribunale di Monza, 4 luglio 1996)luglio 1996)


2. Responsabilità struttura in psichiatria2. Responsabilità struttura in psichiatria

Anche in ambito civilistico sarà necessario valutare in Anche in ambito civilistico sarà necessario valutare in concreto, caso per caso, concreto, caso per caso, l’evitabilità e la prevedibilità l’evitabilità e la prevedibilità dell’eventodell’evento della condotta antigiuridica la cui realizzazione della condotta antigiuridica la cui realizzazione ha concretizzato il potenziale obbligo di risarcimento.ha concretizzato il potenziale obbligo di risarcimento.

Ricordiamo che prerequisito essenziale per chiamare in Ricordiamo che prerequisito essenziale per chiamare in causa la responsabilità di terzi (singolo sanitario e/o causa la responsabilità di terzi (singolo sanitario e/o struttura) è la dimostrazione dell’incapacità di intendere e struttura) è la dimostrazione dell’incapacità di intendere e di volere (ex art. 2046 c.c.) del paziente al momento in cui di volere (ex art. 2046 c.c.) del paziente al momento in cui ha commesso l’illecito, aspetto questo che andrà ha commesso l’illecito, aspetto questo che andrà dimostrato caso per caso e non in via presuntiva dimostrato caso per caso e non in via presuntiva dall’incapacità a priori del malato di mente che si configura dall’incapacità a priori del malato di mente che si configura invece come un soggetto legalmente capace sino a prova invece come un soggetto legalmente capace sino a prova contraria.contraria.

Art. 2046 c.c. (“Non risponde delle conseguenze del fatto Art. 2046 c.c. (“Non risponde delle conseguenze del fatto dannoso chi non aveva la capacità di intendere e di volere dannoso chi non aveva la capacità di intendere e di volere al momento in cui lo ha commesso, a meno che lo stato di al momento in cui lo ha commesso, a meno che lo stato di incapacità derivi da sua colpa”).incapacità derivi da sua colpa”).


Parte IIParte II

Aspetti medico-legali della Aspetti medico-legali della responsabilità dello psichiatraresponsabilità dello psichiatra


1. Evoluzione del fenomeno1. Evoluzione del fenomeno

Negli ultimi anni l’interesse dei giudici penali sulla condotta Negli ultimi anni l’interesse dei giudici penali sulla condotta professionale degli psichiatri ha registrato un sostanzioso professionale degli psichiatri ha registrato un sostanzioso incremento: incremento:

- Prima degli anni ’90Prima degli anni ’90: numero esiguo di pronunce : numero esiguo di pronunce giurisprudenziali in materiagiurisprudenziali in materia

- Dal ’98 in poiDal ’98 in poi sentenze sempre più numerose con sentenze sempre più numerose con incremento anche dell’interesse da parte della dottrinaincremento anche dell’interesse da parte della dottrina


Dodaro G. (a cura di) La posizione di Dodaro G. (a cura di) La posizione di garanzia degli operatori psichiatri, 2011garanzia degli operatori psichiatri, 2011



A che cosa può ascriversi tale fenomeno?A che cosa può ascriversi tale fenomeno?

1.1. Trend ascendente negli ultimi due decenni delle Trend ascendente negli ultimi due decenni delle controversie relative a pretesi casi di controversie relative a pretesi casi di malpracticemalpractice riguardanti il settore sanitario nel suo complesso.riguardanti il settore sanitario nel suo complesso.

1.1. Interesse della magistratura verso l’attività degli Interesse della magistratura verso l’attività degli psichiatri quale conseguenza dell’indiscutibile sensazione psichiatri quale conseguenza dell’indiscutibile sensazione di sgomento che attanaglia l’opinione pubblica provocata di sgomento che attanaglia l’opinione pubblica provocata da omicidi da soggetti affetti da gravi problemi da omicidi da soggetti affetti da gravi problemi psichiatrici (funzione di difesa sociale).psichiatrici (funzione di difesa sociale).



In particolare sembra che in una società quale quella In particolare sembra che in una società quale quella attuale nella quale il soggetto si sente più insicuro e attuale nella quale il soggetto si sente più insicuro e disorientato (c.d. “società del rischio”), l’orientamento della disorientato (c.d. “società del rischio”), l’orientamento della giurisprudenza penalegiurisprudenza penale nel tentativo di fornire risposte nel tentativo di fornire risposte appaganti a questa esigenza di sicurezza è portata a virare appaganti a questa esigenza di sicurezza è portata a virare verso una verso una criminalizzazione dell’attività degli psichiatri,criminalizzazione dell’attività degli psichiatri, gravandoli di compiti di natura “custodialistica” che mal si gravandoli di compiti di natura “custodialistica” che mal si conciliano con la riforma del 1978 e soprattutto conciliano con la riforma del 1978 e soprattutto attuando la attuando la flessibilizzazione di taluni istituti penalistici quali la colpa, il flessibilizzazione di taluni istituti penalistici quali la colpa, il nesso di causalità, gli obblighi scaturenti da una posizione nesso di causalità, gli obblighi scaturenti da una posizione di garanziadi garanzia..


1. La peculiarità del contesto psichiatrico1. La peculiarità del contesto psichiatrico

Specifica tipologia dei pazienti, che spesso non hanno la Specifica tipologia dei pazienti, che spesso non hanno la piena consapevolezza della malattia stessa;piena consapevolezza della malattia stessa;

Difficoltà di rinvenire una concezione unitaria di malattia Difficoltà di rinvenire una concezione unitaria di malattia mentale;mentale;

Multiformità di nosologie e difficoltà di raggiungere un Multiformità di nosologie e difficoltà di raggiungere un inquadramento diagnostico univoco;inquadramento diagnostico univoco;

Spiccata eterogeneità di approccio alla patologia mentale Spiccata eterogeneità di approccio alla patologia mentale tra le diverse scuole;tra le diverse scuole;

Aleatorietà di perseguire un risultato certo mediante una Aleatorietà di perseguire un risultato certo mediante una specifica terapia;specifica terapia;

Etc.Etc.

Differenza fra prestazione dello psichiatra da Differenza fra prestazione dello psichiatra da quella di altri medici specialisticiquella di altri medici specialistici


2. La peculiarità del contesto psichiatrico2. La peculiarità del contesto psichiatrico

Tuttavia tale aspetto, pur rendendo difficoltosa la Tuttavia tale aspetto, pur rendendo difficoltosa la valutazione, non può costituire un alibi per arrivare a valutazione, non può costituire un alibi per arrivare a sostenere l’impossibilità dell’accertamento di un’eventuale sostenere l’impossibilità dell’accertamento di un’eventuale responsabilità del medico psichiatra.responsabilità del medico psichiatra.

Si tratterà, invece, essendo la responsabilità dello Si tratterà, invece, essendo la responsabilità dello psichiatra una psichiatra una speciesspecies della responsabilità medica, di fare della responsabilità medica, di fare riferimento ai canoni elaborati da dottrina e giurisprudenza riferimento ai canoni elaborati da dottrina e giurisprudenza in riferimento a questa particolare forma di responsabilità in riferimento a questa particolare forma di responsabilità

Nel definire Nel definire contornicontorni e e limitilimiti della responsabilità penale della responsabilità penale dello psichiatra, pur riferendosi al dello psichiatra, pur riferendosi al genusgenus della della responsabilità medica non si dovrà tuttavia mai perdere di responsabilità medica non si dovrà tuttavia mai perdere di vista la maggiore difficoltà caratterizzante la prognosi vista la maggiore difficoltà caratterizzante la prognosi psichiatrica, in forza della imprevedibilità di condotta che psichiatrica, in forza della imprevedibilità di condotta che caratterizza talune sindromi psichiatriche e taluni singoli caratterizza talune sindromi psichiatriche e taluni singoli casi, che rendono inevitabile un necessario livello di casi, che rendono inevitabile un necessario livello di tolleranza da parte della società del pericolo che può tolleranza da parte della società del pericolo che può discendere da situazioni del genere (Trib. Spoleto, 8 giugno discendere da situazioni del genere (Trib. Spoleto, 8 giugno 1987)1987)


1. Evoluzione normativa1. Evoluzione normativa

L. 14 febbraio 1904L. 14 febbraio 1904, n. 36, completata dal R.D. 16 agosto , n. 36, completata dal R.D. 16 agosto 1909, n. 615 (modificato dal R.D. 6 marzo 1913, n. 221) 1909, n. 615 (modificato dal R.D. 6 marzo 1913, n. 221) recante la normativa di attuazione.recante la normativa di attuazione.

Tale legge prevedeva che il soggetto psicolabile venisse Tale legge prevedeva che il soggetto psicolabile venisse innanzitutto sottoposto ad un giudizio diagnostico-innanzitutto sottoposto ad un giudizio diagnostico-prognostico di pericolosità verso sé o verso gli altri; a prognostico di pericolosità verso sé o verso gli altri; a seguito di tale valutazione veniva deciso l’eventuale seguito di tale valutazione veniva deciso l’eventuale ricovero (le condizioni di salute avevano quindi ricovero (le condizioni di salute avevano quindi un’importanza secondaria nella scelta)un’importanza secondaria nella scelta)

Fitta rete di sanzioni penali nei confronti di coloro che per Fitta rete di sanzioni penali nei confronti di coloro che per ragioni professionali erano venuti a contatto con una ragioni professionali erano venuti a contatto con una persona avente problemi psichici (Artt. 714, 715, 716, 717 persona avente problemi psichici (Artt. 714, 715, 716, 717 c.p.)c.p.)

Psichiatra quale custode dei malati di mente, con il Psichiatra quale custode dei malati di mente, con il compito di tutelare la collettività da azioni dannose o compito di tutelare la collettività da azioni dannose o pericolose che potevano essere realizzate da infermi pericolose che potevano essere realizzate da infermi

psichicipsichici



La La Deliberazione dell’Assemblea Costituente del 22 dicembre Deliberazione dell’Assemblea Costituente del 22 dicembre 19471947 invalidava sostanzialmente le disposizioni sui manicomi e invalidava sostanzialmente le disposizioni sui manicomi e sugli alienati istituita con la sugli alienati istituita con la Legge 36 del 1904 e successivo Legge 36 del 1904 e successivo regolamento di esecuzione (RD 615/1909)regolamento di esecuzione (RD 615/1909) che imponeva la che imponeva la custodiacustodia e la cura nei manicomi delle persone affette da e la cura nei manicomi delle persone affette da qualunque causa “(…) qualunque causa “(…) da alienazione mentale, quando da alienazione mentale, quando siano siano pericolose a sé e agli altri o riescano di pubblico scandalopericolose a sé e agli altri o riescano di pubblico scandalo e non e non siano e non possano essere convenientemente custodite e siano e non possano essere convenientemente custodite e curate fuorché nei manicomicurate fuorché nei manicomi (…)” e demandava all’Autorità di (…)” e demandava all’Autorità di Pubblica Sicurezza il compito di provvedere materialmente Pubblica Sicurezza il compito di provvedere materialmente all’ammissione in manicomio dell’alienato ravvisando nello all’ammissione in manicomio dell’alienato ravvisando nello stesso la stesso la presunzione di pericolosità socialepresunzione di pericolosità sociale. Qualora . Qualora l’internamento fosse divenuto definitivo questo comportava l’internamento fosse divenuto definitivo questo comportava l’iscrizione nel casellario giudiziario, la privazione dei diritti civili l’iscrizione nel casellario giudiziario, la privazione dei diritti civili e politici nonché sanzioni da parte del medico che, a vario titolo, e politici nonché sanzioni da parte del medico che, a vario titolo, non avesse segnalato all’Autorità di Pubblica Sicurezza non avesse segnalato all’Autorità di Pubblica Sicurezza l’esistenza di un alienato fra i suoi assistiti. l’esistenza di un alienato fra i suoi assistiti. Il sanitario diveniva Il sanitario diveniva poi il poi il custodecustode dell’alienato rendendosi garante della custodia dell’alienato rendendosi garante della custodia stessastessa..



Nel Nel 19681968 veniva varata la veniva varata la legge Mariotti (L. n. 431/1968)legge Mariotti (L. n. 431/1968) che, che, parzialmente aderente all’evoluzione dei tempi e sia pure in parzialmente aderente all’evoluzione dei tempi e sia pure in maniera ancora del tutto parziale, riconosceva al malato di maniera ancora del tutto parziale, riconosceva al malato di mente diritti fino ad ora inesistenti.mente diritti fino ad ora inesistenti.

Il Il 13 maggio 197813 maggio 1978 entrava i vigore la cosiddetta entrava i vigore la cosiddetta legge legge “Basaglia” (L. n. 180/78)“Basaglia” (L. n. 180/78) che, interpretando il sentire di che, interpretando il sentire di un’epoca e di una cultura di ferma critica nei confronti delle un’epoca e di una cultura di ferma critica nei confronti delle posizioni del passato, rappresentava la volontà da parte delle posizioni del passato, rappresentava la volontà da parte delle istituzioni di riservare un diverso trattamento al malato di mente istituzioni di riservare un diverso trattamento al malato di mente che fosse i sintonia con i dettati costituzionali pur tuttavia con che fosse i sintonia con i dettati costituzionali pur tuttavia con evidenti lacune ed incongruenze sul piano pratico applicativo.evidenti lacune ed incongruenze sul piano pratico applicativo.

Il Il 23 dicembre 1978, con la Legge 83323 dicembre 1978, con la Legge 833, veniva varata la riforma , veniva varata la riforma del Sistema Sanitario Nazionale che, completando ed integrando del Sistema Sanitario Nazionale che, completando ed integrando la precedente normativa, ribadiva la volontarietà degli la precedente normativa, ribadiva la volontarietà degli accertamenti e trattamenti sanitari e fissava, agli artt. 33-34-35, accertamenti e trattamenti sanitari e fissava, agli artt. 33-34-35, le condizioni necessarie per poter dare adito ad un le condizioni necessarie per poter dare adito ad un accertamento e/o trattamento sanitario obbligatorio nel malato accertamento e/o trattamento sanitario obbligatorio nel malato di mente, sottolineando, al contempo, la di mente, sottolineando, al contempo, la posizione di garanzia di posizione di garanzia di protezione del medico nei confronti del paziente ed il rispetto protezione del medico nei confronti del paziente ed il rispetto della sua dignitàdella sua dignità..


Riferimenti normativiRiferimenti normativi Art. 13 della CostituzioneArt. 13 della Costituzione: “La libertà personale è inviolabile. : “La libertà personale è inviolabile.

Non è ammessa nessuna forma di detenzione, di ispezione o di Non è ammessa nessuna forma di detenzione, di ispezione o di perquisizione personale , né qualsiasi altra restrizione della perquisizione personale , né qualsiasi altra restrizione della libertà personale libertà personale se non per atto motivato dell’Autorità se non per atto motivato dell’Autorità giudiziaria e nei soli casi e modi previsti dalla legge.giudiziaria e nei soli casi e modi previsti dalla legge. In casi In casi eccezionali di necessità ed urgenza, indicati tassativamente eccezionali di necessità ed urgenza, indicati tassativamente dalla legge, l’autorità di pubblica sicurezza può adottare dalla legge, l’autorità di pubblica sicurezza può adottare provvedimenti provvisori, che devono essere comunicati entro provvedimenti provvisori, che devono essere comunicati entro 48 ore all’autorità giudiziaria e, se questa non li covalida nelle 48 ore all’autorità giudiziaria e, se questa non li covalida nelle successive 48 ore, si intendono revocati e restano privi di ogni successive 48 ore, si intendono revocati e restano privi di ogni effetto. effetto. E’ punita ogni forma di violenza fisica e morale sulle E’ punita ogni forma di violenza fisica e morale sulle persone comunque sottoposte a restrizione di libertàpersone comunque sottoposte a restrizione di libertà (…)”. (…)”.

Art. 32 della CostituzioneArt. 32 della Costituzione: “La Repubblica tutela la salute come : “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e della collettività, e fondamentale diritto dell’individuo e della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”.limiti imposti dal rispetto della persona umana”.

La La norma costituzionalenorma costituzionale, consente, pertanto, alcune eccezioni in , consente, pertanto, alcune eccezioni in tema di tema di trattamento sanitario obbligatoriotrattamento sanitario obbligatorio previste da leggi previste da leggi dello stato, tutelando contemporaneamente la libertà dello stato, tutelando contemporaneamente la libertà dell’individuo.dell’individuo.


Tuttavia tale riforma pur avendo, almeno in linea teorica, Tuttavia tale riforma pur avendo, almeno in linea teorica, realizzato il diritto alla salute ex art. 32 Cost., ha generato realizzato il diritto alla salute ex art. 32 Cost., ha generato un un vuoto di disciplinavuoto di disciplina che pone lo psichiatra in un contesto che pone lo psichiatra in un contesto ambiguo nel quale è destinatario di un tipico “doppio ambiguo nel quale è destinatario di un tipico “doppio messaggio”:messaggio”:

- Il corpo sociale richiede la lui la prevenzione, la cura e la Il corpo sociale richiede la lui la prevenzione, la cura e la riabilitazione dei disturbi psichiatrici, ma gli impone di riabilitazione dei disturbi psichiatrici, ma gli impone di attuare tali finalità di attuare tali finalità di politica sanitariapolitica sanitaria facendo il minor facendo il minor ricorso possibile ai trattamenti coattivi.ricorso possibile ai trattamenti coattivi.

- Dall’altra parte però lo sanziona se a questa sua posizione Dall’altra parte però lo sanziona se a questa sua posizione segue, da parte di una persona venuta alla sua segue, da parte di una persona venuta alla sua osservazione, un comportamento lesivo di beni osservazione, un comportamento lesivo di beni giuridicamente tutelati.giuridicamente tutelati.

Posizione fra incudine e martelloPosizione fra incudine e martello


1. Ipotesi di responsabilità dolosa1. Ipotesi di responsabilità dolosa

Art. 591 c.p. (Abbandono di persone minori o incapaci) Art. 591 c.p. (Abbandono di persone minori o incapaci) ““Chiunque abbandona una persona minore degli anni Chiunque abbandona una persona minore degli anni

quattordici,ovvero una persona incapace, per malattia di quattordici,ovvero una persona incapace, per malattia di mente o di corpo, per vecchiaia o per altra causa, di mente o di corpo, per vecchiaia o per altra causa, di provvedere a se stessa, e della quale abbia la custodia o provvedere a se stessa, e della quale abbia la custodia o debba avere la cura, è punito con la reclusione da se mesi a debba avere la cura, è punito con la reclusione da se mesi a cinque anni (…)”cinque anni (…)”

La predetta imputazione trova spazio soprattutto nella ipotesi La predetta imputazione trova spazio soprattutto nella ipotesi

di mancata adozione di T.S.O., alle quali fa seguito il di mancata adozione di T.S.O., alle quali fa seguito il suicidio del pz. o ne segue un atto eteroaggressivo.suicidio del pz. o ne segue un atto eteroaggressivo.

In tal caso al sanitario viene contestato di aver realizzato In tal caso al sanitario viene contestato di aver realizzato consapevolmente un atto di abbandono di persona consapevolmente un atto di abbandono di persona incapace di provvedere a se stessa: la successiva morte del incapace di provvedere a se stessa: la successiva morte del soggetto determina una circostanza aggravante del reato.soggetto determina una circostanza aggravante del reato.


2. Ipotesi di responsabilità dolosa2. Ipotesi di responsabilità dolosa

Quindi affinché possa configurarsi il delitto ex art. 591 c.p. è Quindi affinché possa configurarsi il delitto ex art. 591 c.p. è necessario dimostrare che il pz. è stato lasciato andare (o è necessario dimostrare che il pz. è stato lasciato andare (o è stato dimesso un precedente tso) senza aver adottato stato dimesso un precedente tso) senza aver adottato alcuna misura cautelare necessaria a proteggerne la salute alcuna misura cautelare necessaria a proteggerne la salute fisica (compreso il rischio di suicidio, sempre che questo fisica (compreso il rischio di suicidio, sempre che questo fosse prevedibile); è pertanto necessario, per dimostrare la fosse prevedibile); è pertanto necessario, per dimostrare la colpevolezza dello psichiatra, che il comportamento del colpevolezza dello psichiatra, che il comportamento del sanitario deve andare oltre la semplice inerzia nel non sanitario deve andare oltre la semplice inerzia nel non disporre il tso, ovvero disporre il tso, ovvero una “mancanza” non scusabileuna “mancanza” non scusabile..


La responsabilità colposa dello La responsabilità colposa dello psichiatra: aspetti giurisprudenziali psichiatra: aspetti giurisprudenziali in tema di condotte auto/eterolesivein tema di condotte auto/eterolesive


Corte d’Appello di Bologna del 12.01.2007Corte d’Appello di Bologna del 12.01.2007

““Risponde di omicidio colposo per non aver evitato il fatto Risponde di omicidio colposo per non aver evitato il fatto altrui il medico psichiatra il quale non avendo valutato altrui il medico psichiatra il quale non avendo valutato adeguatamente i sintomi di aggressività di un paziente adeguatamente i sintomi di aggressività di un paziente affetto da schizofrenia paranoide cronica omette di affetto da schizofrenia paranoide cronica omette di richiedere tempestivamente un trattamento sanitario richiedere tempestivamente un trattamento sanitario obbligatorio nei suoi confronti e gli riduce sensibilmente e obbligatorio nei suoi confronti e gli riduce sensibilmente e senza gradualità la terapia farmacologica neurolettica, così senza gradualità la terapia farmacologica neurolettica, così da renderla inidonea a contenere la pericolosità, la quale da renderla inidonea a contenere la pericolosità, la quale infatti esplode in un atto omicidario ai danni di un terzo infatti esplode in un atto omicidario ai danni di un terzo (nella fattispecie un educatore in servizio presso la (nella fattispecie un educatore in servizio presso la comunità residenziale ove era ospitato il suddetto comunità residenziale ove era ospitato il suddetto paziente)”.paziente)”.


Cass. Pen. sez. IV, 14 novembre 2007, Cass. Pen. sez. IV, 14 novembre 2007,

n. 10795n. 10795

““Il concorso colposo è configurabile anche rispetto al delitto Il concorso colposo è configurabile anche rispetto al delitto doloso nel caso in cui la condotta colposa concorra con doloso nel caso in cui la condotta colposa concorra con quella dolosa alla causazione dell’evento secondo lo quella dolosa alla causazione dell’evento secondo lo schema del concorso di cause indipendenti…. In particolare schema del concorso di cause indipendenti…. In particolare è necessario che la regola cautela violata sia diretta ad è necessario che la regola cautela violata sia diretta ad evitare anche il rischio dell’atto doloso del terzo, risultando evitare anche il rischio dell’atto doloso del terzo, risultando dunque quest’ultimo prevedibile per l’agente”dunque quest’ultimo prevedibile per l’agente”

(riferimento alla posizione di garanzia del sanitario, non solo (riferimento alla posizione di garanzia del sanitario, non solo verso l’assitito medesimo, ma verso la collettività, con verso l’assitito medesimo, ma verso la collettività, con riferimento al secondo comma art. 40 cp., per il quale non riferimento al secondo comma art. 40 cp., per il quale non impedire un evento che si ha l’obbligo giuridico di impedire impedire un evento che si ha l’obbligo giuridico di impedire equivale a cagionarlo)equivale a cagionarlo)


Tribunale di Cagliari 21 novembre 1989Tribunale di Cagliari 21 novembre 1989

““Risponde di omicidio il medico psichiatra che avendo in cura Risponde di omicidio il medico psichiatra che avendo in cura un paziente affetto da sindrome neuro depressiva ha un paziente affetto da sindrome neuro depressiva ha consentito che il medesimo fosse alloggiato in una stanza, consentito che il medesimo fosse alloggiato in una stanza, sita al secondo piano di una clinica, priva di protezione alle sita al secondo piano di una clinica, priva di protezione alle finestre, e ciò senza predisporre controlli idonei a prevenire finestre, e ciò senza predisporre controlli idonei a prevenire il compimento, da parte dello stesso, di atti di il compimento, da parte dello stesso, di atti di autolesionismo (fattispecie di suicidio per defenestrazione)”autolesionismo (fattispecie di suicidio per defenestrazione)”


Tribunale di Bologna 1993Tribunale di Bologna 1993 L’infermiere di accettazioneL’infermiere di accettazione “(…) per colpa consistita nell’aver “(…) per colpa consistita nell’aver

gravemente sottovalutato le condizioni di alterazione psichica gravemente sottovalutato le condizioni di alterazione psichica della donna (…) e non essersi attivato efficacemente affinché della donna (…) e non essersi attivato efficacemente affinché fosse visitata da uno psichiatra né per ottenere un ben fosse visitata da uno psichiatra né per ottenere un ben possibile posto in soprannumero. In tal modo concorreva nel possibile posto in soprannumero. In tal modo concorreva nel mancato apprestamento di misura (ricovero volontario o mancato apprestamento di misura (ricovero volontario o comunque anche coattivo) impeditiva del successivo suicidio”comunque anche coattivo) impeditiva del successivo suicidio”

La La dottoressa che transitava in corridoiodottoressa che transitava in corridoio “(…) perché alla “(…) perché alla richiesta della ragazza di visitarla rispondeva con un rifiuto richiesta della ragazza di visitarla rispondeva con un rifiuto fondato su mere ragioni di competenza interna alla struttura fondato su mere ragioni di competenza interna alla struttura (…) per cui non si attivava per determinare immediato (…) per cui non si attivava per determinare immediato ricovero ospedaliero se necessario anche coattivo”ricovero ospedaliero se necessario anche coattivo”

La La dottoressa di guardia che visitò la donnadottoressa di guardia che visitò la donna “(…) per avere “(…) per avere gravemente sottovalutato le condizioni di alterazione psichica gravemente sottovalutato le condizioni di alterazione psichica della paziente e a far fronte del rifiuto della stessa alla della paziente e a far fronte del rifiuto della stessa alla reiterata proposta di ricovero volontario ometteva di disporre reiterata proposta di ricovero volontario ometteva di disporre per un ricovero coatto, concorrendo nel non impedire il per un ricovero coatto, concorrendo nel non impedire il successivo suicidio”successivo suicidio”

Il Il primario del servizioprimario del servizio “ (…) perché avendo avuto un colloquio “ (…) perché avendo avuto un colloquio con la paziente la medesima mattina, per avere gravemente con la paziente la medesima mattina, per avere gravemente sottovalutato le condizioni della paziente, ometteva di sottovalutato le condizioni della paziente, ometteva di disporre per un ricovero coatto e così concorreva nel non disporre per un ricovero coatto e così concorreva nel non impedire il successivo suicidio”.impedire il successivo suicidio”.


Cass. pen. sez. IV, 6 novembre 2003Cass. pen. sez. IV, 6 novembre 2003

““Risulta esente da censure di legittimità la sentenza di merito Risulta esente da censure di legittimità la sentenza di merito che, nell’affermare la responsabilità colposa di un medico che, nell’affermare la responsabilità colposa di un medico psichiatra direttore di una casa di cura per il suicidio di una psichiatra direttore di una casa di cura per il suicidio di una paziente ricoverata affetta da sindrome depressiva paziente ricoverata affetta da sindrome depressiva psicotica attuato in luogo esterno alla casa predetta, motiva psicotica attuato in luogo esterno alla casa predetta, motiva l’esistenza di un nesso causale e della colpa in base al l’esistenza di un nesso causale e della colpa in base al duplice rilievo rispettivamente che l’aver consentito alla duplice rilievo rispettivamente che l’aver consentito alla paziente di uscire in compagnia di una accompagnatrice paziente di uscire in compagnia di una accompagnatrice volontaria priva di adeguata informazione sullo stato volontaria priva di adeguata informazione sullo stato mentale dell’ammalata e di competenze medico-mentale dell’ammalata e di competenze medico-infermieristiche ha aumentato il rischio che la paziente infermieristiche ha aumentato il rischio che la paziente tentasse un ennesimo gesto di autosoppresione e che tentasse un ennesimo gesto di autosoppresione e che l’evento suicidario era prevedibile”l’evento suicidario era prevedibile”


Corte d’Appello di Roma, Sezione prima Corte d’Appello di Roma, Sezione prima

civile, Sent. del 15/01/2007civile, Sent. del 15/01/2007

“ “ in ordine alla imprevedibilità di un atto autolesionistico, non in ordine alla imprevedibilità di un atto autolesionistico, non può non tenersi conto, che nel caso di specie era può non tenersi conto, che nel caso di specie era pacificamente noto al personale di servizio trattarsi di pacificamente noto al personale di servizio trattarsi di persona da ricoverare presso il centro di igiene mentale, persona da ricoverare presso il centro di igiene mentale, dunque di malato di mente, che era stato infatti collocato, dunque di malato di mente, che era stato infatti collocato, in barella, dinanzi alla porta dello psichiatra, in attesa di in barella, dinanzi alla porta dello psichiatra, in attesa di essere visitato; allora, anche se si trattava di soggetto essere visitato; allora, anche se si trattava di soggetto apparentemente calmo e tranquillo, prudenza avrebbe apparentemente calmo e tranquillo, prudenza avrebbe voluto che lo si tenesse sotto maggiore controllo, essendo voluto che lo si tenesse sotto maggiore controllo, essendo in ogni caso una persona disturbata di mente, in condizioni in ogni caso una persona disturbata di mente, in condizioni ancora tutte da verificare - vista l'accertata necessità di ancora tutte da verificare - vista l'accertata necessità di ricovero - non certo da lasciare incustodita come un ricovero - non certo da lasciare incustodita come un qualunque alto traumatizzato in forma lieve” qualunque alto traumatizzato in forma lieve”


Cass.pen.,Sez. 4, Sentenza n. 48292 del Cass.pen.,Sez. 4, Sentenza n. 48292 del

27/11/200827/11/2008

““Il medico psichiatra è titolare di una posizione di garanzia nei Il medico psichiatra è titolare di una posizione di garanzia nei confronti del paziente, anche se questi non sia sottoposto a confronti del paziente, anche se questi non sia sottoposto a ricovero coatto, ed ha, pertanto, l'obbligo - quando sussista ricovero coatto, ed ha, pertanto, l'obbligo - quando sussista il concreto rischio di condotte autolesive, anche suicidiarie - il concreto rischio di condotte autolesive, anche suicidiarie - di apprestare specifiche cautele”. di apprestare specifiche cautele”.

(In applicazione del principio, la Corte ha confermato (In applicazione del principio, la Corte ha confermato l'affermazione di responsabilità del primario e dei medici l'affermazione di responsabilità del primario e dei medici del reparto di psichiatria di un ospedale pubblico per del reparto di psichiatria di un ospedale pubblico per omicidio colposo in danno di un paziente che, ricoveratosi omicidio colposo in danno di un paziente che, ricoveratosi volontariamente con divieto di uscita senza autorizzazione, volontariamente con divieto di uscita senza autorizzazione, si era allontanato dal reparto dichiarando all'infermiera di si era allontanato dal reparto dichiarando all'infermiera di volersi recare a prendere un caffè al distributore volersi recare a prendere un caffè al distributore automatico situato al piano superiore, ed ivi giunto si era automatico situato al piano superiore, ed ivi giunto si era suicidato gettandosi da una finestra). suicidato gettandosi da una finestra).


Cass. pen. Sez. 4, Sentenza n. 4107 del Cass. pen. Sez. 4, Sentenza n. 4107 del

12/11/200812/11/2008

““In tema di responsabilità per colpa medica, "rischio In tema di responsabilità per colpa medica, "rischio consentito" (o aggravamento del "rischio consentito") non consentito" (o aggravamento del "rischio consentito") non significa esonero dall'obbligo di osservanza delle regole di significa esonero dall'obbligo di osservanza delle regole di cautela, ma rafforzamento di tale obbligo in relazione alla cautela, ma rafforzamento di tale obbligo in relazione alla gravità del rischio, che solo in caso di rigorosa osservanza gravità del rischio, che solo in caso di rigorosa osservanza di tali regole potrà effettivamente ritenersi consentito per di tali regole potrà effettivamente ritenersi consentito per quella parte che non può essere eliminata”quella parte che non può essere eliminata”

(Fattispecie nella quale due medici avevano, per negligenza, (Fattispecie nella quale due medici avevano, per negligenza, consentito ad un paziente affetto da gravi problemi psichici, consentito ad un paziente affetto da gravi problemi psichici, l'esercizio di un'attività pericolosa, ovvero l'uso delle armi: il l'esercizio di un'attività pericolosa, ovvero l'uso delle armi: il paziente aveva ucciso due persone, ne aveva ferite quattro paziente aveva ucciso due persone, ne aveva ferite quattro e poi si era suicidato). e poi si era suicidato).


La responsabilità colposa dello La responsabilità colposa dello psichiatra: aspetti dottrinalipsichiatra: aspetti dottrinali


Responsabilità colposa dello psichiatraResponsabilità colposa dello psichiatra

Colpa per violazione delle cosiddette Colpa per violazione delle cosiddette leges artisleges artis, ovvero , ovvero quelle regole comportamentali non scritte che presiedono quelle regole comportamentali non scritte che presiedono l’esercizio della singola attività professionale e che sono l’esercizio della singola attività professionale e che sono finalizzate a prevenire il c.d. finalizzate a prevenire il c.d. rischio non consentito (colpa rischio non consentito (colpa generica)generica)..

Problema preliminare: individuazione di tali norme non Problema preliminare: individuazione di tali norme non scritte finalizzate a prevenire eventi del tipo di quello che poi scritte finalizzate a prevenire eventi del tipo di quello che poi si è verificatosi è verificato

Per individuare tali norme è necessario ricorrere a criteri di Per individuare tali norme è necessario ricorrere a criteri di tipo oggettivo,tipo oggettivo, quali quelli della quali quelli della prevedibilità prevedibilità ed ed evitabilitàevitabilità dell’evento, secondo la migliore scienza ed esperienza del dell’evento, secondo la migliore scienza ed esperienza del momento storico nello specifico settore di riferimentomomento storico nello specifico settore di riferimento

In pratica il Giudice deve fare riferimento nella valutazione di In pratica il Giudice deve fare riferimento nella valutazione di ogni singolo caso alla figura dell’ ogni singolo caso alla figura dell’ homo eiusdem professionis homo eiusdem professionis et conditioniset conditionis ovvero a quella dell’ “agente modello” ovvero a quella dell’ “agente modello” identificabile con quella di un medico “estremamente identificabile con quella di un medico “estremamente scrupoloso nell’esercizio della sua professione”.scrupoloso nell’esercizio della sua professione”.

A ciò si deve aggiungere il considerare anche quelle fonti A ciò si deve aggiungere il considerare anche quelle fonti scritte specifiche che fanno riferimento a norme cautelari e scritte specifiche che fanno riferimento a norme cautelari e di comportamento specifiche per quella disciplina di comportamento specifiche per quella disciplina (colpa (colpa specifica): specifica): normativa extrapenale di riferimento post ’78.normativa extrapenale di riferimento post ’78.


Responsabilità omissiva: posizione di garanziaResponsabilità omissiva: posizione di garanzia L’aspetto più controverso riguarda la questione relativa ai L’aspetto più controverso riguarda la questione relativa ai

limiti della responsabilità colposa (per omissione) dello limiti della responsabilità colposa (per omissione) dello psichiatra nell’ipotesi in cui il malato pone in essere atti psichiatra nell’ipotesi in cui il malato pone in essere atti aggressivi verso terzi (lesioni o omicidio) o verso se stesso aggressivi verso terzi (lesioni o omicidio) o verso se stesso (suicidio)(suicidio)

Nel nostro ordinamento la responsabilità omissiva (ex art Nel nostro ordinamento la responsabilità omissiva (ex art 40 c.p.) si fonda sulla necessità di assicurare a determinati 40 c.p.) si fonda sulla necessità di assicurare a determinati beni una tutela rafforzata in considerazione dell’incapacità beni una tutela rafforzata in considerazione dell’incapacità del titolare di detti beni a proteggerli in modo adeguato.del titolare di detti beni a proteggerli in modo adeguato.

Pertanto taluni soggetti (sanitari), diversi dai rispettivi Pertanto taluni soggetti (sanitari), diversi dai rispettivi titolari, divengono garanti dell’integrità dei beni che titolari, divengono garanti dell’integrità dei beni che l’ordinamento ha interesse di tutelarel’ordinamento ha interesse di tutelare

Per potersi configurare una Per potersi configurare una responsabilità omissiva deve responsabilità omissiva deve

presupporsi una presupporsi una posizione di garanziaposizione di garanzia nei confronti del bene protettonei confronti del bene protetto


Posizione di garanziaPosizione di garanzia

(Cass. Pen., sez. IV, 2 marzo 2000, n. (Cass. Pen., sez. IV, 2 marzo 2000, n. 9638; Cass. Pen., sez. IV, 11 marzo 9638; Cass. Pen., sez. IV, 11 marzo

2005, n. 9739)2005, n. 9739)

Doveri di Doveri di tipo tipo

terapeutico terapeutico a scopo a scopo tutelare tutelare ((Obbligo di Obbligo di

curacura))

Doveri generici Doveri generici di sorveglianzadi sorveglianza

(responsabilità (responsabilità in in vigilandovigilando))

Obblighi di tipo Obblighi di tipo custodialistico custodialistico finalizzati ad finalizzati ad

eliminare/attenuare eliminare/attenuare pericolosità malato pericolosità malato versusversus se stesso od se stesso od

altri ?altri ?


1. Posizione di garanzia1. Posizione di garanzia L. 180/73: Abrogazione artt. 714, 715, 716, 717 c.p.L. 180/73: Abrogazione artt. 714, 715, 716, 717 c.p. Attualmente non esistono norme penali che puniscano Attualmente non esistono norme penali che puniscano

l’inosservanza di obblighi di custodia nei confronti degli l’inosservanza di obblighi di custodia nei confronti degli infermi di mente (ad eccezione dei casi in cui è stato infermi di mente (ad eccezione dei casi in cui è stato disposto TSO).disposto TSO).

Il legislatore ha abbandonato qualsiasi profilo circa “una Il legislatore ha abbandonato qualsiasi profilo circa “una protezione anticipata dei beni giuridici vita/incolumità protezione anticipata dei beni giuridici vita/incolumità individuale che trovava la sua individuale che trovava la sua ratio ratio in una presunzione di in una presunzione di pericolosità del malato di mente” .pericolosità del malato di mente” .

Pertanto nell’ambito della posizione di garanzia rivestita dallo Pertanto nell’ambito della posizione di garanzia rivestita dallo psichiatra psichiatra non possono farsi rientrare, di norma, obblighi non possono farsi rientrare, di norma, obblighi diretti alla custodia finalizzati esclusivamente ad evitare che diretti alla custodia finalizzati esclusivamente ad evitare che il malato possa commettere gesti etero aggressiviil malato possa commettere gesti etero aggressivi..

Quindi: “non possono essere posti a carico del medico del Quindi: “non possono essere posti a carico del medico del centro di igiene mentale compiti di polizia il cui svolgimento centro di igiene mentale compiti di polizia il cui svolgimento può essere reso necessario dal malato di mente” (Cass. Pen., può essere reso necessario dal malato di mente” (Cass. Pen., sez. II, 11 maggio 1990).sez. II, 11 maggio 1990).


2. Posizione di garanzia2. Posizione di garanzia

Tuttavia lo psichiatra è tuttora tenuto a sorvegliare il Tuttavia lo psichiatra è tuttora tenuto a sorvegliare il paziente allorché “l’assistenza-sorveglianza fino alla paziente allorché “l’assistenza-sorveglianza fino alla custodia è parte integrante dei mezzi per l’attuazione della custodia è parte integrante dei mezzi per l’attuazione della terapia e della prevenzione di più grave danno” (Fiori, terapia e della prevenzione di più grave danno” (Fiori, 1982)1982)

Ricovero in regime di TSO: il contenuto della posizione di Ricovero in regime di TSO: il contenuto della posizione di garanzia del sanitario si estende (eccezionalmente) fino a garanzia del sanitario si estende (eccezionalmente) fino a ricomprendere anche l’ ricomprendere anche l’ obbligo di custodiaobbligo di custodia, in quanto in tal , in quanto in tal caso la custodia non costituisce altro che un ulteriore caso la custodia non costituisce altro che un ulteriore risvolto del generico obbligo di cura (Cass. Pen., sez. IV. 12 risvolto del generico obbligo di cura (Cass. Pen., sez. IV. 12 gennaio 2005, n. 13241)gennaio 2005, n. 13241)

Un pz. assoggettato a TSO si cura Un pz. assoggettato a TSO si cura anche anche attraverso la attraverso la custodia, posto che in caso contrario la patologia potrebbe custodia, posto che in caso contrario la patologia potrebbe indurre il pz. ad atti auto/etero lesivi.indurre il pz. ad atti auto/etero lesivi.


3. Posizione di garanzia3. Posizione di garanzia

Nei casi diversi da TSO il medico ha solo Nei casi diversi da TSO il medico ha solo obblighi di curaobblighi di cura e e di di generica sorveglianzagenerica sorveglianza del malato del quale è affidata del malato del quale è affidata la tutela della salutela tutela della salute

Tuttavia tale garanzia “a contenuto terapeutico” si estende Tuttavia tale garanzia “a contenuto terapeutico” si estende fino all’obbligo anche di tutelare l’incolumità del malato fino all’obbligo anche di tutelare l’incolumità del malato stesso o di altri?stesso o di altri?

L’orientamento dell’attuale dottrina si basa sulla L’orientamento dell’attuale dottrina si basa sulla rivalutazione del fondamento giuridico dell’ rivalutazione del fondamento giuridico dell’ attività di attività di prevenzione prevenzione di condotte auto/etero aggressive che di condotte auto/etero aggressive che l’operatore psichiatrico sarebbe tenuto a svolgere, l’operatore psichiatrico sarebbe tenuto a svolgere, inserendolo nel riferimento costituzionale ex art. 2 e 32 inserendolo nel riferimento costituzionale ex art. 2 e 32 Cost. e nella L. 180/78Cost. e nella L. 180/78 con la conclusione che con la conclusione che

””la posizione di garanzia e di protezione proveniente allo la posizione di garanzia e di protezione proveniente allo psichiatra dal rapporto di cura con il proprio paziente si psichiatra dal rapporto di cura con il proprio paziente si riflette nel precetto di tutela della vita di quest’ultimo di riflette nel precetto di tutela della vita di quest’ultimo di fronte ad un eventuale rischio suicidario (…)”fronte ad un eventuale rischio suicidario (…)” (Girolami e (Girolami e Jourdan, 2001)Jourdan, 2001)


1. Prevedibilità e prevenibilità1. Prevedibilità e prevenibilità

Tale attività di prevenzione è necessariamente legata con Tale attività di prevenzione è necessariamente legata con la effettiva la effettiva prevedibilità e prevenibilità prevedibilità e prevenibilità di eventi auto/etero di eventi auto/etero lesivilesivi

In psichiatria, disciplina il cui sapere difficilmente giunge ad In psichiatria, disciplina il cui sapere difficilmente giunge ad un grado di precisione ed attendibilità univoci, manca il c.d. un grado di precisione ed attendibilità univoci, manca il c.d. principio di spiegabilitàprincipio di spiegabilità, che consiste nel richiedere per ogni , che consiste nel richiedere per ogni razionale previsione di eventi la possibilità che essi siano razionale previsione di eventi la possibilità che essi siano ascritti in maniera sufficientemente precisa e che siano ascritti in maniera sufficientemente precisa e che siano sempre accompagnanti dalla conoscenza delle leggi di sempre accompagnanti dalla conoscenza delle leggi di natura implicate nel fenomeno natura implicate nel fenomeno (Popper, 1984) (Popper, 1984)

A fronte di tale ineliminabile difficoltà tuttavia lo psichiatra A fronte di tale ineliminabile difficoltà tuttavia lo psichiatra viene considerato viene considerato

““in una posizione privilegiata per una attenta valutazione del in una posizione privilegiata per una attenta valutazione del rischio e per la possibilità di disporre misure di prevenzione rischio e per la possibilità di disporre misure di prevenzione in quanto lo psichiatra tratta un paziente selezionato, nel in quanto lo psichiatra tratta un paziente selezionato, nel senso che presenta un disturbo mentale diagnosticabile e senso che presenta un disturbo mentale diagnosticabile e l’ambiente in cui opera è il più adatto per l’assunzione di l’ambiente in cui opera è il più adatto per l’assunzione di idonee misure atte a circoscrivere eventi auto/etero lesiviidonee misure atte a circoscrivere eventi auto/etero lesivi” ” (Girolami & Jourdan, 2001)(Girolami & Jourdan, 2001)



Quindi:Quindi:

La La prevedibilitàprevedibilità implica una corretta implica una corretta valutazione del rischiovalutazione del rischio per per la quale risulta inevitabile un’adeguata e puntuale diagnosi la quale risulta inevitabile un’adeguata e puntuale diagnosi del disturbo mentale, elementi questi prodromici alladel disturbo mentale, elementi questi prodromici alla

“ “predisposizione di misure preventive per la commissione di predisposizione di misure preventive per la commissione di un gesto auto/etero lesivo, consistenti in misure un gesto auto/etero lesivo, consistenti in misure terapeutiche del disturbo di base e misure integrative o terapeutiche del disturbo di base e misure integrative o accessorie le quali in relazioni all’intensità dello stesso, accessorie le quali in relazioni all’intensità dello stesso, variano da un regime di stretta sorveglianza in ambiente variano da un regime di stretta sorveglianza in ambiente psichiatrico ospedaliero, anche in stato di ricovero coatto, psichiatrico ospedaliero, anche in stato di ricovero coatto, fino ad interventi di supporto familiare e di riabilitazione fino ad interventi di supporto familiare e di riabilitazione sociale del pzsociale del pz.” (De Ferrari e Verzelletti, 2007).” (De Ferrari e Verzelletti, 2007)



Non si richiede certamente allo psichiatra alcuna capacità Non si richiede certamente allo psichiatra alcuna capacità “divinatoria”, ma ciò non toglie l’obbligo da parte del “divinatoria”, ma ciò non toglie l’obbligo da parte del sanitario di adottare il sanitario di adottare il trattamento più adeguatotrattamento più adeguato per ridurre per ridurre il pericolo di realizzarsi di una condotta auto/etero lesivail pericolo di realizzarsi di una condotta auto/etero lesiva

Quindi:Quindi:

Ai fini dell’applicazione della norma penale il Ai fini dell’applicazione della norma penale il concetto di concetto di prevedibilitàprevedibilità deve essere inteso come deve essere inteso come

““prevedibili solo quelle situazioni ove la prevedibili solo quelle situazioni ove la storia clinicastoria clinica e le e le circostanze particolari di quel momento specificocircostanze particolari di quel momento specifico facciano facciano ritenere l’evento dannoso molto probabile e non solo ritenere l’evento dannoso molto probabile e non solo teoricamente possibileteoricamente possibile” ”


Cass. Pen., Sez. IV,sentenza del 11-03-Cass. Pen., Sez. IV,sentenza del 11-03-

2008, n. 107952008, n. 10795

““La prevedibilità dell'evento, riguardando l'elemento soggettivo La prevedibilità dell'evento, riguardando l'elemento soggettivo e la sua esistenza, va accertata con criteri ex ante (a e la sua esistenza, va accertata con criteri ex ante (a differenza della causalità) e si fonda sul principio che non differenza della causalità) e si fonda sul principio che non possa essere addebitato all'agente di non aver previsto un possa essere addebitato all'agente di non aver previsto un evento che, in base alle conoscenze che aveva o che evento che, in base alle conoscenze che aveva o che avrebbe dovuto avere, non poteva prevedere.avrebbe dovuto avere, non poteva prevedere.

Sotto quest'ultimo profilo la prevedibilità dell'evento è Sotto quest'ultimo profilo la prevedibilità dell'evento è certamente riferibile all'elemento soggettivo, la colpa, certamente riferibile all'elemento soggettivo, la colpa, perchè attiene al processo cognitivo dell'agente (ma non nel perchè attiene al processo cognitivo dell'agente (ma non nel senso meramente psicologico) che è tenuto a prendere in senso meramente psicologico) che è tenuto a prendere in considerazione le conseguenze della sua condotta. considerazione le conseguenze della sua condotta. Naturalmente, da questo angolo visuale, l'agente sarà Naturalmente, da questo angolo visuale, l'agente sarà ritenuto in colpa solo se non ha tenuto conto delle ritenuto in colpa solo se non ha tenuto conto delle conseguenze della sua condotta che conosceva o era tenuto conseguenze della sua condotta che conosceva o era tenuto a conoscere in base alla sua professione e alla sua a conoscere in base alla sua professione e alla sua condizione”. (cont.)condizione”. (cont.)


Cass. Pen., Sez. IV,sentenza del 11-03-Cass. Pen., Sez. IV,sentenza del 11-03-2008, n. 107952008, n. 10795

(seg.) “Il fondamento della prevedibilità sotto il profilo (seg.) “Il fondamento della prevedibilità sotto il profilo soggettivo risiede nella necessità di evitare forme di soggettivo risiede nella necessità di evitare forme di responsabilità oggettiva. Se il risultato della condotta non responsabilità oggettiva. Se il risultato della condotta non poteva neppure essere immaginato dall'agente, pur con poteva neppure essere immaginato dall'agente, pur con l'adozione delle necessarie cautele, sembra evidente che il l'adozione delle necessarie cautele, sembra evidente che il risultato non possa essergli addebitato sotto il profilo della risultato non possa essergli addebitato sotto il profilo della colpevolezza. Perchè l'agente possa essere ritenuto colpevolezza. Perchè l'agente possa essere ritenuto colpevole non è sufficiente che abbia agito in violazione di colpevole non è sufficiente che abbia agito in violazione di una regola cautelare ma è necessario che non abbia una regola cautelare ma è necessario che non abbia previsto che quella violazione avrebbe avuto come previsto che quella violazione avrebbe avuto come conseguenza il verificarsi dell'evento.conseguenza il verificarsi dell'evento.

Se dunque quella conseguenza dell'azione non è stata Se dunque quella conseguenza dell'azione non è stata prevista perchè non era prevedibile non v'è responsabilità prevista perchè non era prevedibile non v'è responsabilità per colpa”. per colpa”.



Non sembra pertanto possibile nutrire dubbi sulla Non sembra pertanto possibile nutrire dubbi sulla circostanza che all’esistenza di cura e tutela della salute del circostanza che all’esistenza di cura e tutela della salute del malato di mente non possa essere estraneo un malato di mente non possa essere estraneo un minimumminimum obbligatorio di assistenza e/o sorveglianza.obbligatorio di assistenza e/o sorveglianza.

La possibilità che il pz. manifesti un comportamento La possibilità che il pz. manifesti un comportamento aggressivo rappresenta un’eventualità connessa alla aggressivo rappresenta un’eventualità connessa alla malattia, pertanto la malattia, pertanto la posizione di garanzia del sanitario posizione di garanzia del sanitario rimane individuabile e circoscrivibile alla tutela della salute rimane individuabile e circoscrivibile alla tutela della salute indipendentemente da ripercussioni sociali della condotta indipendentemente da ripercussioni sociali della condotta del malatodel malato..

Infatti una condotta aggressiva da parte dell’infermo può Infatti una condotta aggressiva da parte dell’infermo può danneggiare i consociati, ma primariamente essere danneggiare i consociati, ma primariamente essere produttiva di danno per il malato stesso: proprio questa produttiva di danno per il malato stesso: proprio questa seconda eventualità impone al medico, affidatario del bene seconda eventualità impone al medico, affidatario del bene salute dell’infermo di mente, qualora sia possibile salute dell’infermo di mente, qualora sia possibile identificare un pericolo per l’incolumità fisica del malato identificare un pericolo per l’incolumità fisica del malato stesso, di attivarsi con la massima sollecitudine al fine di stesso, di attivarsi con la massima sollecitudine al fine di prevenire e neutralizzare eventuali comportamenti prevenire e neutralizzare eventuali comportamenti auto/etero aggressivi forieri di danno per il pz. stesso.auto/etero aggressivi forieri di danno per il pz. stesso.



E’ dunque innegabile che i sanitari rivestano una posizione di E’ dunque innegabile che i sanitari rivestano una posizione di garanzia nei confronti dei pazienti, in virtù della normativa garanzia nei confronti dei pazienti, in virtù della normativa sull’assistenza medica ed ospedaliera, e che a questa si sull’assistenza medica ed ospedaliera, e che a questa si ricollega la loro responsabilità nei casi in questione.ricollega la loro responsabilità nei casi in questione.

La posizione di garanzia è una situazione fattuale La posizione di garanzia è una situazione fattuale normativamente qualificata cui l’ordinamento riconnette un normativamente qualificata cui l’ordinamento riconnette un obbligo di impedire eventi di danno.obbligo di impedire eventi di danno.

Occorre però circoscrivere i contenuti della funzione di Occorre però circoscrivere i contenuti della funzione di garanzia (teoria formale-contenutistica garanzia (teoria formale-contenutistica versus versus teoria formale e teoria formale e teoria sostanzialistico-funzionaleteoria sostanzialistico-funzionale): ): si tratta quindi di un si tratta quindi di un obbligo di obbligo di contenuto particolarecontenuto particolare, , gravante cioè solo su alcuni gravante cioè solo su alcuni soggetti e non sulla generalità e riguardante solo alcuni beni.soggetti e non sulla generalità e riguardante solo alcuni beni.



Posizione di garanzia con funzione di controllo Posizione di garanzia con funzione di controllo (su (su determinate fonti di pericolo): appare da respingere dopo la determinate fonti di pericolo): appare da respingere dopo la legge 180/78 (tuttavia una posizione di garanzia con legge 180/78 (tuttavia una posizione di garanzia con funzioni di controllo, sul piano organizzativo, potrebbe funzioni di controllo, sul piano organizzativo, potrebbe incombere sulle strutture; incombere sulle strutture;

in tal senso vedasi Cass. Civ., sez. III, sent. 10 novembre 1997, in tal senso vedasi Cass. Civ., sez. III, sent. 10 novembre 1997, n. 11038: “… n. 11038: “… le strutture sanitarie sono sempre le strutture sanitarie sono sempre responsabili dei danni prodotti dall’omissione di responsabili dei danni prodotti dall’omissione di sorveglianza di un paziente ricoverato, indipendentemente sorveglianza di un paziente ricoverato, indipendentemente dal carattere volontario o obbligatorio del trattamento dal carattere volontario o obbligatorio del trattamento praticatopraticato”).”).

Posizione di garanzia con funzione di protezionePosizione di garanzia con funzione di protezione (in (in riferimento alla salvaguardia di un determinato bene riferimento alla salvaguardia di un determinato bene giuridico nei confronti dei pericoli che ne possono giuridico nei confronti dei pericoli che ne possono minacciare l’integrità): qualifica di garante, per il personale minacciare l’integrità): qualifica di garante, per il personale sanitario, della sanitario, della protezione della saluteprotezione della salute del malato oltre che del malato oltre che di vigilanza sull’incapace.di vigilanza sull’incapace.



Si può pertanto definire un obbligo giuridico oltre che Si può pertanto definire un obbligo giuridico oltre che deontologico (artt. 3, 13, 21, 32) tale da consentire al medico deontologico (artt. 3, 13, 21, 32) tale da consentire al medico (ed in taluni casi imporre) di adottare (ed in taluni casi imporre) di adottare misure con finalità misure con finalità preventivepreventive non strettamente terapeutiche in quanto non non strettamente terapeutiche in quanto non direttamente finalizzate al superamento dello stato di malattia, direttamente finalizzate al superamento dello stato di malattia, ma comunque indirizzate alla tutela della vita e della salute del ma comunque indirizzate alla tutela della vita e della salute del malato di mente.malato di mente.

Solo in quest’ottica, squisitamente medica e nello spirito della Solo in quest’ottica, squisitamente medica e nello spirito della legge vigente si può correttamente inserire la reale portata legge vigente si può correttamente inserire la reale portata degli obblighi di garanzia del sanitario degli obblighi di garanzia del sanitario

Non appaiono accettabili invece quelle posizioni che poggiano Non appaiono accettabili invece quelle posizioni che poggiano la posizione di garanzia sull’assunto che le alterazioni psichiche la posizione di garanzia sull’assunto che le alterazioni psichiche che sono tali da richiedere urgenti interventi terapeutici sono di che sono tali da richiedere urgenti interventi terapeutici sono di fatto quelle che danno luogo a pericolosità a sé o agli altri.fatto quelle che danno luogo a pericolosità a sé o agli altri.

In tal caso infatti l’obbligazione in capo al medico psichiatra In tal caso infatti l’obbligazione in capo al medico psichiatra trascenderebbe la sola tutela dell’integrità del pz. per trascenderebbe la sola tutela dell’integrità del pz. per ricomprendere ogni atto idoneo ad impedire condotte di danno ricomprendere ogni atto idoneo ad impedire condotte di danno verso terzi reintroducendo aspetti custodialistici non verso terzi reintroducendo aspetti custodialistici non legittimabili dalla norma vigente.legittimabili dalla norma vigente.


Obbligo di vigilanzaObbligo di vigilanza

L’esclusione della posizione di controllo derivante L’esclusione della posizione di controllo derivante dall’abolizione del pregiudizio della pericolosità, rappresenta dall’abolizione del pregiudizio della pericolosità, rappresenta l’esimente per il personale sanitario e la struttura dall’obbligo l’esimente per il personale sanitario e la struttura dall’obbligo di vigilanza “in ogni caso”.di vigilanza “in ogni caso”.

Ciò non toglie che sussista un obbligo di vigilanza il quale Ciò non toglie che sussista un obbligo di vigilanza il quale costituisce presupposto di responsabilità penale, in quanto costituisce presupposto di responsabilità penale, in quanto presupposto di un obbligo giuridico di attivarsi per impedire presupposto di un obbligo giuridico di attivarsi per impedire l’evento (ex art. 40 c.p.).l’evento (ex art. 40 c.p.).

L’obbligo di sorveglianza, quindi, appare sussistere non in via L’obbligo di sorveglianza, quindi, appare sussistere non in via autonoma, ma solo nella misura in cui esso sia strumentale autonoma, ma solo nella misura in cui esso sia strumentale alle esigenze terapeutiche. alle esigenze terapeutiche.

il grado di vigilanza non dipenderebbe in astratto dal fatto che il grado di vigilanza non dipenderebbe in astratto dal fatto che si tratti di un TSO o di un Trattamento sanitario volontario, ma si tratti di un TSO o di un Trattamento sanitario volontario, ma il livello di vigilanza richiesto discenderebbe dalle esigenze il livello di vigilanza richiesto discenderebbe dalle esigenze concrete del caso, ovvero dalle effettive manifestazioni di concrete del caso, ovvero dalle effettive manifestazioni di rischio offerte dal paziente in quel determinato momento.rischio offerte dal paziente in quel determinato momento.


Quali debbono essere le misure a carattere preventivo per Quali debbono essere le misure a carattere preventivo per prevenire il realizzarsi di eventi dannosi di cui i sanitari prevenire il realizzarsi di eventi dannosi di cui i sanitari

hanno la responsabilità di cura?hanno la responsabilità di cura?

Corretto inquadramento diagnosticoCorretto inquadramento diagnostico Corretta valutazione dell’ entità del rischio (dati obiettivi Corretta valutazione dell’ entità del rischio (dati obiettivi

criminologici, vittimologici, anamnestici, fattori statici, criminologici, vittimologici, anamnestici, fattori statici, fattori situazionali, fattori dinamici, fattori biologici, fattori fattori situazionali, fattori dinamici, fattori biologici, fattori psichiatrici)psichiatrici)

Fornire informazioni al personale infermieristico affinché Fornire informazioni al personale infermieristico affinché osservi il comportamento del ricoverato ad intervalli più osservi il comportamento del ricoverato ad intervalli più serrati e siano poste in atto una serie di misure (sottrarre serrati e siano poste in atto una serie di misure (sottrarre oggetti metallici, cinte, fasce di borsoni, etc.) idonee a oggetti metallici, cinte, fasce di borsoni, etc.) idonee a limitare il pericololimitare il pericolo

Assistenza adeguataAssistenza adeguata (cd. “buona pratica clinica”)(cd. “buona pratica clinica”)

ovvero quell’osservazione che i canoni di perizia, diligenza e ovvero quell’osservazione che i canoni di perizia, diligenza e prudenza stabiliscono dover essere ritmata dal sanitario sulla prudenza stabiliscono dover essere ritmata dal sanitario sulla base della natura della malattia e dei suoi sintomi e dal base della natura della malattia e dei suoi sintomi e dal pericolo di evoluzione sfavorevole, in tempi che il medico può pericolo di evoluzione sfavorevole, in tempi che il medico può e deve in certa misura prevedere.e deve in certa misura prevedere.


Principali motivazioni alla denuncia degli Principali motivazioni alla denuncia degli psichiatripsichiatri

Misure cautelari nelle strutture e nell’organizzazione Misure cautelari nelle strutture e nell’organizzazione dell’assistenzadell’assistenza

La sorveglianzaLa sorveglianza L’affidamento dei compitiL’affidamento dei compiti

Omicidio colposo (art.589 c.p.)Omicidio colposo (art.589 c.p.)

Omicidio (art. 575 c.p.)Omicidio (art. 575 c.p.)

Abbandono di persona minore o incapace (art. 591 c.p.)Abbandono di persona minore o incapace (art. 591 c.p.)

Omicidio del consenziente (art. 579 c.p.)Omicidio del consenziente (art. 579 c.p.)

Istigazione ed aiuto al suicidio (art. 589 c.p.)Istigazione ed aiuto al suicidio (art. 589 c.p.)

Rifiuto di atti d’ufficio.Omissione (art. 328 c.p.)Rifiuto di atti d’ufficio.Omissione (art. 328 c.p.)

Nuclei Nuclei di di

accusaaccusa

Linee di evoluzione processualeLinee di evoluzione processuale


1. Osservazioni psichiatrico-forensi in tema 1. Osservazioni psichiatrico-forensi in tema di condotte auto/eteroaggressivedi condotte auto/eteroaggressive

Il suicidio/condotta eteroaggressiva è un evento Il suicidio/condotta eteroaggressiva è un evento multideterminatomultideterminato

1.1. Inadeguatezza clinica e forense di ragionamenti semplicistici Inadeguatezza clinica e forense di ragionamenti semplicistici e riduttivi in tema di relazione fra disturbo psichico e suicidioe riduttivi in tema di relazione fra disturbo psichico e suicidio

2.2. Necessità di valutare nei giudizi di responsabilità Necessità di valutare nei giudizi di responsabilità l’impossibilità dello psichiatra di controllare tutte le variabilil’impossibilità dello psichiatra di controllare tutte le variabili

Non esistono metodologie obiettive per una sicura previsione Non esistono metodologie obiettive per una sicura previsione del suicidio/condotta etroaggressivadel suicidio/condotta etroaggressiva

1.1. Necessità di valutare il rischioNecessità di valutare il rischio2.2. Necessità di ridurre il rischioNecessità di ridurre il rischio

Il rischio suicidario/condotte eteroaggressive può variare Il rischio suicidario/condotte eteroaggressive può variare come qualità e quantità rapidamente nel tempocome qualità e quantità rapidamente nel tempo

1.1. Necessità di valutare le possibili variazioni del rischioNecessità di valutare le possibili variazioni del rischio2.2. Constatazione clinica realistica che lo psichiatra non può Constatazione clinica realistica che lo psichiatra non può

prevedere tutte le variabili del rischioprevedere tutte le variabili del rischio



Impossibilità materiale del clinico di impedire a lungo Impossibilità materiale del clinico di impedire a lungo termine che una persona decisa a uccidersi compia il termine che una persona decisa a uccidersi compia il suicidiosuicidio

1.1. Utilità del documentare la messa in atto di misure Utilità del documentare la messa in atto di misure preventive del suicidiopreventive del suicidio

2.2. Inadeguatezza di pregiudizi sul controllo assoluto del Inadeguatezza di pregiudizi sul controllo assoluto del comportamento del pz.comportamento del pz.

La responsabilità dello psichiatra è da giudicare al La responsabilità dello psichiatra è da giudicare al momento dei fattimomento dei fatti

1.1. Non validità del giudizio col “senno di poi”Non validità del giudizio col “senno di poi”

2.2. Necessità di valutare il nesso causaleNecessità di valutare il nesso causale



Necessità di contestualizzare l’attività diagnostica e Necessità di contestualizzare l’attività diagnostica e terapeutica dello psichiatra nella sua specifica realtà clinicaterapeutica dello psichiatra nella sua specifica realtà clinica

1.1. Necessità di contestualizzare il caso clinico in discussioneNecessità di contestualizzare il caso clinico in discussione

2.2. Utilità del rispetto di una condivisa buona pratica clinica Utilità del rispetto di una condivisa buona pratica clinica (es. linee guida)(es. linee guida)

Necessità di precisare singole responsabilità professionali Necessità di precisare singole responsabilità professionali degli psichiatri che hanno curato il pz. degli psichiatri che hanno curato il pz. suicida/eteroaggressivosuicida/eteroaggressivo

1.1. Utilità di precisare i singoli ruoli dei vari componenti Utilità di precisare i singoli ruoli dei vari componenti dell’equipe nei confronti del pazientedell’equipe nei confronti del paziente

2.2. Valorizzazione del principio dell’ “autonomia vincolata”Valorizzazione del principio dell’ “autonomia vincolata”



Interpretazione degli apparenti contrasti nella valutazione Interpretazione degli apparenti contrasti nella valutazione del rischio suicidario/eteroaggressivodel rischio suicidario/eteroaggressivo

1.1. È indice di cattiva pratica clinica e scorrettezza È indice di cattiva pratica clinica e scorrettezza deontologica non esaminare compiutamente il rischio deontologica non esaminare compiutamente il rischio suicidario/eteroaggressivo e certificare una sua gravità e suicidario/eteroaggressivo e certificare una sua gravità e necessità di ricovero a esclusivo fine autotutelativonecessità di ricovero a esclusivo fine autotutelativo

2.2. Utilità di usare una progressività nel tempo e un’ampia Utilità di usare una progressività nel tempo e un’ampia documentazione clinica scritta nel modificare un giudizio documentazione clinica scritta nel modificare un giudizio di alto rischio formulato da precedenti psichiatriadi alto rischio formulato da precedenti psichiatria

Necessità di stabilire dei limiti all’inizio, alla fine e alla Necessità di stabilire dei limiti all’inizio, alla fine e alla qualità della posizione di garanzia dello psichiatraqualità della posizione di garanzia dello psichiatra

1.1. Lo psichiatra non deve coinvolgersi in posizioni di Lo psichiatra non deve coinvolgersi in posizioni di garanzia senza esserne consapevole e ignorando i suoi garanzia senza esserne consapevole e ignorando i suoi doveri giuridicidoveri giuridici

2.2. Ideologie psichiatriche particolarmente valorizzanti la Ideologie psichiatriche particolarmente valorizzanti la libertà di scelta e di comportamento del pz., se sono libertà di scelta e di comportamento del pz., se sono mancate le misure cautelative e di protezione, mancate le misure cautelative e di protezione, difficilmente saranno accettate in n’aula di giustiziadifficilmente saranno accettate in n’aula di giustizia



Il giudizio sulla responsabilità professionale dello Il giudizio sulla responsabilità professionale dello psichiatra in tema di condotte auto/eteroaggressive di un psichiatra in tema di condotte auto/eteroaggressive di un paziente non è esclusivamente da formulare su specifici paziente non è esclusivamente da formulare su specifici risultati decontestualizzati (es. suicidio/omicidio, non risultati decontestualizzati (es. suicidio/omicidio, non guarigione del disturbo mentale, ecc.)guarigione del disturbo mentale, ecc.)

1.1. Erronea deriva accusatoria dalla “prestazione di una Erronea deriva accusatoria dalla “prestazione di una buona pratica clinica” alla “prestazione dei risultati”buona pratica clinica” alla “prestazione dei risultati”

2.2. Utilità di documentare una buona pratica clinica nella Utilità di documentare una buona pratica clinica nella cartella clinicacartella clinica


1. Responsabilità colposa dello psichiatra 1. Responsabilità colposa dello psichiatra per atti eteroaggressiviper atti eteroaggressivi

Il rischio di comportamenti violenti risulta circa cinque volte Il rischio di comportamenti violenti risulta circa cinque volte più elevato tra le persone portatrici di infermità mentali più elevato tra le persone portatrici di infermità mentali gravi come ad es. la schizofrenia, la depressione maggiore, gravi come ad es. la schizofrenia, la depressione maggiore, il distrurbo borderline di personalità e ancor più elevato il distrurbo borderline di personalità e ancor più elevato (oltre 15 volte) fra soggetti tossicodipendenti ed alcolisti (oltre 15 volte) fra soggetti tossicodipendenti ed alcolisti rispetto alla popolazione generale (Zitrin, 1976; Swanson, rispetto alla popolazione generale (Zitrin, 1976; Swanson, 1990).1990).

Un detenuto su sette ha un disturbo psicotico o una Un detenuto su sette ha un disturbo psicotico o una depressione maggiore; un maschio su due e una femmina depressione maggiore; un maschio su due e una femmina su cinque ha un disturbo di personalità antisociale.su cinque ha un disturbo di personalità antisociale.

La prevalenza di malattie mentali fra i detenuti rispetto alla La prevalenza di malattie mentali fra i detenuti rispetto alla popolazione generale è da due a quattro volte maggiore popolazione generale è da due a quattro volte maggiore per i disturbi psicotici e la depressione e oltre dieci volte per i disturbi psicotici e la depressione e oltre dieci volte maggiore per quanto concerne il disturbo antisociale di maggiore per quanto concerne il disturbo antisociale di personalità personalità



L’incidenza di comportamenti violenti è più alta, sebbene di L’incidenza di comportamenti violenti è più alta, sebbene di poco, tra i soggetti affetti da un disturbo mentale grave poco, tra i soggetti affetti da un disturbo mentale grave rispetto alla popolazione generale, e ancor più alta tra i rispetto alla popolazione generale, e ancor più alta tra i soggetti con disturbi psichiatrici che abusano di sostanze.soggetti con disturbi psichiatrici che abusano di sostanze.

La schizofrenia è l’unica forma di psicopatologia, tra quelle La schizofrenia è l’unica forma di psicopatologia, tra quelle dell’ Asse I, per cui è legittimo sostenere una maggiore dell’ Asse I, per cui è legittimo sostenere una maggiore incidenza di comportamenti violentiincidenza di comportamenti violenti

La stragrande maggioranza dei soggetti con disturbi La stragrande maggioranza dei soggetti con disturbi mentali non commette reati.mentali non commette reati.

I fatti di violenza grave ad opera di malati di mente sono I fatti di violenza grave ad opera di malati di mente sono statisticamente raristatisticamente rari

((Greco & Maniglio, 2007)



Fattori di rischio di comportamenti violenti:Fattori di rischio di comportamenti violenti:

1.1. Fattori di rischio legati alla storia dell’individuoFattori di rischio legati alla storia dell’individuo2.2. Fattori di rischio presenti al momento attualeFattori di rischio presenti al momento attuale3.3. Fattori di rischio di tipo psicopatologicoFattori di rischio di tipo psicopatologico

Il miglior fattore predittivo per comportamenti violenti e Il miglior fattore predittivo per comportamenti violenti e reiterazione di reato è rappresentato dalla reiterazione di reato è rappresentato dalla storia criminalestoria criminale del soggetto mentre le variabili cliniche hanno minor rilievodel soggetto mentre le variabili cliniche hanno minor rilievo

All’interno delle variabili cliniche il più potente fattore All’interno delle variabili cliniche il più potente fattore predittivo è rappresentato dalla diagnosi di Disturbo di predittivo è rappresentato dalla diagnosi di Disturbo di personalità antisocialepersonalità antisociale

I modelli teorici sociopsicologici della criminalità non hanno I modelli teorici sociopsicologici della criminalità non hanno portato a ritenere la sofferenza psicopatologica/psicologica portato a ritenere la sofferenza psicopatologica/psicologica un significativo fattore criminogenetico. Di conseguenza i un significativo fattore criminogenetico. Di conseguenza i programmi che hanno come obiettivo la cura dei sintomi programmi che hanno come obiettivo la cura dei sintomi psichiatrici non dovrebbero avere un’influenza sostanziale psichiatrici non dovrebbero avere un’influenza sostanziale sul comportamento criminale (Bonta et al., Psychol Bull sul comportamento criminale (Bonta et al., Psychol Bull 1998).1998).

..



Lo psichiatra ricopre una posizione di garanzia in virtù della Lo psichiatra ricopre una posizione di garanzia in virtù della quale non possono sorgere specifichi obblighi di tutela quale non possono sorgere specifichi obblighi di tutela verso terzi, in quanto la stessa posizione di garanzia è verso terzi, in quanto la stessa posizione di garanzia è orientata verso la tutela del bene giuridico salute del orientata verso la tutela del bene giuridico salute del paziente; quindi al medico non può essere ascritta paziente; quindi al medico non può essere ascritta responsabilità per omessa custodia (tranne nel caso di TSO) responsabilità per omessa custodia (tranne nel caso di TSO) nell’evenienza di un atto eteroaggressivo (cfr. L. 189/78 che nell’evenienza di un atto eteroaggressivo (cfr. L. 189/78 che ha escluso funzioni custodiali). ha escluso funzioni custodiali).

Tuttavia può essere contestata al sanitario una Tuttavia può essere contestata al sanitario una responsabilità per violazione delle responsabilità per violazione delle leges artis, leges artis, non avendo non avendo valutato con la necessaria valutato con la necessaria diligenzadiligenza le condizioni specifiche le condizioni specifiche del paziente e non aver conseguenzialmente predisposto del paziente e non aver conseguenzialmente predisposto tutte quelle misure (terapeutiche e di supporto) che tutte quelle misure (terapeutiche e di supporto) che avrebbero potuto contenere la avrebbero potuto contenere la prevedibile prevedibile condotta condotta eteroaggressiva.eteroaggressiva.


11. Responsabilità colposa dello psichiatra . Responsabilità colposa dello psichiatra per atti autoaggressiviper atti autoaggressivi

Non è scientificamente giustificabile supportare il concetto Non è scientificamente giustificabile supportare il concetto di prevedibilità del suicidio in senso generico, ma valutarlo di prevedibilità del suicidio in senso generico, ma valutarlo sul caso specifico attraverso l’adozione di appositi protocolli sul caso specifico attraverso l’adozione di appositi protocolli operativi che consentano allo psichiatra di adottare le operativi che consentano allo psichiatra di adottare le misure preventive più adeguate al caso.misure preventive più adeguate al caso.

L’addebito di colpa in tali casi può tradursi nella L’addebito di colpa in tali casi può tradursi nella sottovalutazione diagnosticasottovalutazione diagnostica della patologia e della patologia e nella nella omissione di cautele omissione di cautele idonee a prevenire atti autolesivi che idonee a prevenire atti autolesivi che erano in concreto erano in concreto ex anteex ante prevedibili (condotta omissiva); prevedibili (condotta omissiva); oppure nella successiva adozione di misure incongrue od oppure nella successiva adozione di misure incongrue od insufficienti ad impedire il compimento di tali atti (inefficace insufficienti ad impedire il compimento di tali atti (inefficace terapia farmacologica o modificazione non congrua della terapia farmacologica o modificazione non congrua della stessa) (condotta colposa commissiva)stessa) (condotta colposa commissiva)

Viceversa nonostante il verificarsi dell’evento autolesivo il Viceversa nonostante il verificarsi dell’evento autolesivo il rispetto delle regole cautelaririspetto delle regole cautelari, quali quelle indicate dalla , quali quelle indicate dalla migliore scienza ed esperienza nel settore, (c.d. “buona migliore scienza ed esperienza nel settore, (c.d. “buona prtaica clinica) escluderà il rimprovero colposo poiché prtaica clinica) escluderà il rimprovero colposo poiché lo lo psichiatra ha tenuto la condotta doverosa da lui esigibilepsichiatra ha tenuto la condotta doverosa da lui esigibile


2. Responsabilità colposa dello psichiatra 2. Responsabilità colposa dello psichiatra per atti autoaggressiviper atti autoaggressivi

Lo psichiatra col pz. suicidario è responsabile a porre in atto Lo psichiatra col pz. suicidario è responsabile a porre in atto una “buona pratica clinica” ovvero curare il disturbo una “buona pratica clinica” ovvero curare il disturbo psichico e gestire il rischio suicidario tramite perizia, psichico e gestire il rischio suicidario tramite perizia, prudenza, diligenza.prudenza, diligenza.

Pertanto non può essere ritenuto responsabile se dopo aver Pertanto non può essere ritenuto responsabile se dopo aver prestato un’opera adeguata per la cura il pz. si uccide o il prestato un’opera adeguata per la cura il pz. si uccide o il disturbo psichico non guarisce.disturbo psichico non guarisce.


1. Tribunale di Avellino - Ufficio del G.I.P. 1. Tribunale di Avellino - Ufficio del G.I.P. del sent. del 23/02/2011del sent. del 23/02/2011

““(…) nei casi di autoesposizione a pericolo il principio di libera (…) nei casi di autoesposizione a pericolo il principio di libera

autodeterminazione della persona umana non consente di autodeterminazione della persona umana non consente di ascrivere un evento dannoso frutto di una deliberata scelta ascrivere un evento dannoso frutto di una deliberata scelta di un soggetto ad un agente che pure abbia contribuito a di un soggetto ad un agente che pure abbia contribuito a causarlo; l’enucleazione di pretesi obblighi di custodia o di causarlo; l’enucleazione di pretesi obblighi di custodia o di vigilanza in assenza di espresse previsioni normative, infatti, vigilanza in assenza di espresse previsioni normative, infatti, connoterebbe forme di paternalismo giuridico eccentriche in connoterebbe forme di paternalismo giuridico eccentriche in un ordinamento ispirato al principio di laicità. (…) tali un ordinamento ispirato al principio di laicità. (…) tali obblighi di custodia e di vigilanza sono stati tradizionalmente obblighi di custodia e di vigilanza sono stati tradizionalmente esclusi in capo ai medici psichiatri, nei casi di suicidio di esclusi in capo ai medici psichiatri, nei casi di suicidio di pazienti sottoposti volontariamente (meno pacifica essendo pazienti sottoposti volontariamente (meno pacifica essendo l’ipotesi coattiva) alle cure (in tal senso, Cass. pen., sez. II, l’ipotesi coattiva) alle cure (in tal senso, Cass. pen., sez. II, 11.5.1990, manuali; Cass. pen., sez.IV, 5.5.1987; Corte 11.5.1990, manuali; Cass. pen., sez.IV, 5.5.1987; Corte Assise cagliari, 16.9.1999, Uras; contra, di recente, Cass. Assise cagliari, 16.9.1999, Uras; contra, di recente, Cass. pen. sez. IV, 6.11.2003 n. 1442), sul presupposto che “non pen. sez. IV, 6.11.2003 n. 1442), sul presupposto che “non possono essere posti a carico dello psichiatra compiti di possono essere posti a carico dello psichiatra compiti di polizia” (cass. pen., sez. II, 11.5.1990, Manuali) (…)” (cont.)polizia” (cass. pen., sez. II, 11.5.1990, Manuali) (…)” (cont.)


2. Tribunale di Avellino - Ufficio del G.I.P. 2. Tribunale di Avellino - Ufficio del G.I.P. del sent. del 23/02/2011 del sent. del 23/02/2011

(seg.) “ non può essere ritenuta configurabile una responsabilità (seg.) “ non può essere ritenuta configurabile una responsabilità penale colposa rispetto ad atti autolesivi, per lo più penalmente penale colposa rispetto ad atti autolesivi, per lo più penalmente leciti: oltre alla controversa configurabilità, come si è rilevato, leciti: oltre alla controversa configurabilità, come si è rilevato, di un contributo colposo ad atto doloso altrui, nel nostro di un contributo colposo ad atto doloso altrui, nel nostro ordinamento l’autolesione ed il suicidio non sono fatti ordinamento l’autolesione ed il suicidio non sono fatti penalmente rilevanti; al di fuori dell’aiuto o istigazione al penalmente rilevanti; al di fuori dell’aiuto o istigazione al suicidio (art. 580 c.p.) e degli atti autolesivi inferti in frode suicidio (art. 580 c.p.) e degli atti autolesivi inferti in frode all’assicurazione (art. 642 c.p.), infatti, si tratta di fatti all’assicurazione (art. 642 c.p.), infatti, si tratta di fatti penalmente indifferenti.penalmente indifferenti.

Dunque sul presupposto che il fatto di omicidio (morte Dunque sul presupposto che il fatto di omicidio (morte cagionata da terzi) è diverso ed ontologicamente eterogeneo cagionata da terzi) è diverso ed ontologicamente eterogeneo rispetto al suicidio (morte cagionata da se stessi), coincidendo rispetto al suicidio (morte cagionata da se stessi), coincidendo solo per una frazione della fattispecie-evento naturalistico solo per una frazione della fattispecie-evento naturalistico morte-, l’ipotesi di omicidio colposo non può essere estesa al morte-, l’ipotesi di omicidio colposo non può essere estesa al suicidio come “fattispecie colposa corrispondente” rispetto suicidio come “fattispecie colposa corrispondente” rispetto all’art. 589 cp.” (cont.)all’art. 589 cp.” (cont.)


3. Tribunale di Avellino - Ufficio del G.I.P. 3. Tribunale di Avellino - Ufficio del G.I.P. del sent. del 23/02/2011del sent. del 23/02/2011

(seg.) “ciò è confermato proprio dalla seconda parte del comma 2 (seg.) “ciò è confermato proprio dalla seconda parte del comma 2 dell’art. 580, che, solo nei casi di suicidio di dell’art. 580, che, solo nei casi di suicidio di infraquattordicenne o di persona incapace di intendere e di infraquattordicenne o di persona incapace di intendere e di volere, dichiara applicabili le fattispecie di omicidio; la volere, dichiara applicabili le fattispecie di omicidio; la mancanza legale, o naturale, della volontà dell’agente, infatti, mancanza legale, o naturale, della volontà dell’agente, infatti, riporta all’omicidio ciò che di un suicidio ha solo l’apparenza, in riporta all’omicidio ciò che di un suicidio ha solo l’apparenza, in quanto l’autore materiale del fatto (il suicida) no agit, sed quanto l’autore materiale del fatto (il suicida) no agit, sed agitur; ed in tali casi l’omicidio colposo può essere applicato, agitur; ed in tali casi l’omicidio colposo può essere applicato, qualora il suicidio-che è a tutti gli effetti un omicidio-sia qualora il suicidio-che è a tutti gli effetti un omicidio-sia cagionato per colpa.cagionato per colpa.

Nei casi di suicidio di persona capace, invece, la responsabilità Nei casi di suicidio di persona capace, invece, la responsabilità penale è limitata alle forme di agevolazione dolosa del fatto penale è limitata alle forme di agevolazione dolosa del fatto penalmente lecito descritte nell’art. 580 c.p., norma penalmente lecito descritte nell’art. 580 c.p., norma eccezionale e non estensibile analogicamente; e dunque eccezionale e non estensibile analogicamente; e dunque l’agevolazione colposa del suicidio, come è stato rilevato in l’agevolazione colposa del suicidio, come è stato rilevato in dottrina, “non solo non può assumere rilievo ai fini della dottrina, “non solo non può assumere rilievo ai fini della fattispecie in esame, la quale comprende solo l’agevolazione fattispecie in esame, la quale comprende solo l’agevolazione dolosa, ma non può nemmeno integrare il delitto di omicidio dolosa, ma non può nemmeno integrare il delitto di omicidio colposo, giacchè normativamente l’agevolare l’altrui suicidio è colposo, giacchè normativamente l’agevolare l’altrui suicidio è fatto diverso dal cagionarne la morte”fatto diverso dal cagionarne la morte”


Alla luce di tali considerazioni per decidere sulla Alla luce di tali considerazioni per decidere sulla responsabilità degli operatori il giudicante responsabilità degli operatori il giudicante valuterà se sono stati rispettati qui criteri di valuterà se sono stati rispettati qui criteri di diligenza, prudenza e perizia esigibili nel caso esigibili nel caso specificospecifico dal sanitario attraverso l’accertamento dal sanitario attraverso l’accertamento di:di:

1. Se il comportamento auto/etero lesivo del pz. fosse in 1. Se il comportamento auto/etero lesivo del pz. fosse in qualche modo qualche modo prevedibileprevedibile (in base ai sintomi, alla (in base ai sintomi, alla diagnosi di malattia, all’anamnesi, etc.);diagnosi di malattia, all’anamnesi, etc.);

2. Se l’evento lesivo avrebbe potuto essere evitato attuando 2. Se l’evento lesivo avrebbe potuto essere evitato attuando alcune misure a disposizione del sanitario (es. farmaci, alcune misure a disposizione del sanitario (es. farmaci, controlli seriati, etc.) od una condotta diversa da quella controlli seriati, etc.) od una condotta diversa da quella tenuta conforme al tenuta conforme al dovere cautelare dovere cautelare (giudizio (giudizio controfattuale) controfattuale)

1. Parametri valutazione 1. Parametri valutazione responsabilità psichiatraresponsabilità psichiatra


2. Parametri valutazione responsabilità 2. Parametri valutazione responsabilità psichiatrapsichiatra

3. Se la condotta del sanitario sia o meno corrispondente allo 3. Se la condotta del sanitario sia o meno corrispondente allo standard di cultura ed esperienza esigibilestandard di cultura ed esperienza esigibile normalmente normalmente dal medico psichiatradal medico psichiatra

4. Esame del 4. Esame del nesso causalenesso causale verificando l’efficacia eziologica verificando l’efficacia eziologica dell’attività omessa con l’evento concreto che si è dell’attività omessa con l’evento concreto che si è verificato escludendo la ricorrenza di spiegazioni causali verificato escludendo la ricorrenza di spiegazioni causali alternative che possano eliminare la rilevanza causale alternative che possano eliminare la rilevanza causale della condotta del sanitario sulla base dei principi della condotta del sanitario sulla base dei principi enunciati dalla sentenza Franzese (2002) dell’ “oltre ogni enunciati dalla sentenza Franzese (2002) dell’ “oltre ogni ragionevole dubbio”, ovvero tali che l’osservanza delle ragionevole dubbio”, ovvero tali che l’osservanza delle regole di cautela avrebbero impedito “con ragionevole regole di cautela avrebbero impedito “con ragionevole certezza” “o con elevata credibilità razionale” il verificarsi certezza” “o con elevata credibilità razionale” il verificarsi dell’evento lesivo” (vedasi anche art. 533 c.p.p.)dell’evento lesivo” (vedasi anche art. 533 c.p.p.)


Fattori influenti la corretta valutazione della Fattori influenti la corretta valutazione della responsabilità dello psichiatraresponsabilità dello psichiatra

1.1. Difficoltà ad assumere un atteggiamento neutrale di Difficoltà ad assumere un atteggiamento neutrale di fronte alla responsabilità dello psichiatrafronte alla responsabilità dello psichiatra

2.2. Differenti atteggiamenti culturali e problemi legislativi Differenti atteggiamenti culturali e problemi legislativi 3.3. Incertezza dei dati scientificiIncertezza dei dati scientifici4.4. Aspettative ne confronti della medicina e della psichiatriaAspettative ne confronti della medicina e della psichiatria5.5. Richieste dei possibili accusatori e dilatazione mediaticaRichieste dei possibili accusatori e dilatazione mediatica

Difficoltà a trovare consenso fra tutti i Difficoltà a trovare consenso fra tutti i protagonisti della valutazione: periti, magistrati, protagonisti della valutazione: periti, magistrati,

avvocati, parenti, etc.avvocati, parenti, etc.

Verità clinicaVerità clinicaVerità Verità

processualeprocessualeVSVS


La psichiatria è un’attività pericolosa?La psichiatria è un’attività pericolosa?

Secondo alcuni autori (Ruffolo e Grazzini, 2002) la Secondo alcuni autori (Ruffolo e Grazzini, 2002) la medicina psichiatrica (in particolar modo quella territoriale) medicina psichiatrica (in particolar modo quella territoriale) potrebbe essere considerata ai sensi dell’art. 2050 c.c. potrebbe essere considerata ai sensi dell’art. 2050 c.c. (Responsabilità per l’esercizio di attività pericolose), nella (Responsabilità per l’esercizio di attività pericolose), nella misura in cui sia pericolosa per il singolo e/o la collettività. misura in cui sia pericolosa per il singolo e/o la collettività.

Nel caso, infatti, si realizzi la possibilità che un paziente Nel caso, infatti, si realizzi la possibilità che un paziente rappresenti una fonte di pericolo per la comunità, l’aver rappresenti una fonte di pericolo per la comunità, l’aver omesso per negligenza ed imprudenza “di adottare tutte le omesso per negligenza ed imprudenza “di adottare tutte le misure idonee ad evitare il danno” potrebbe rappresentare misure idonee ad evitare il danno” potrebbe rappresentare fonte di responsabilità per il sanitario (fermo restando fonte di responsabilità per il sanitario (fermo restando l’applicabilità dell’art. 2236 c.c.) ed anche per la struttura l’applicabilità dell’art. 2236 c.c.) ed anche per la struttura stessa. stessa.


Quindi:Quindi:

Al personale sanitario si richiede sorveglianza ed attenzione Al personale sanitario si richiede sorveglianza ed attenzione sanitarie, non poliziesche.sanitarie, non poliziesche.

Per essere chiamato in causa al sanitario deve essere stato Per essere chiamato in causa al sanitario deve essere stato addebitato un comportamento omissivo penalmente rilevante addebitato un comportamento omissivo penalmente rilevante ((responsabilità per omesso impedimento dell’eventoresponsabilità per omesso impedimento dell’evento) e ) e l’esistenza del nesso causale tra evento ed omissione da l’esistenza del nesso causale tra evento ed omissione da provare “al di la di ogni ragionevole dubbio” (provare “al di la di ogni ragionevole dubbio” (giudizio giudizio controfattualecontrofattuale))

Al sanitario può essere addebitata un’omissione di assistenza Al sanitario può essere addebitata un’omissione di assistenza o un’erogazione di assistenza inadeguata per negligenza, o un’erogazione di assistenza inadeguata per negligenza, imprudenza o imperizia (ex. artt. 40 - 43 c.p.), purché non imprudenza o imperizia (ex. artt. 40 - 43 c.p.), purché non concorrino altre cause di per sé sole sufficienti per concorrino altre cause di per sé sole sufficienti per determinare l’evento o non strettamente dipendenti dalle determinare l’evento o non strettamente dipendenti dalle altre o imprevedibili nella loro successione (ex art. 41 c.p.)altre o imprevedibili nella loro successione (ex art. 41 c.p.)


Considerazioni “de iure condendo” in tema Considerazioni “de iure condendo” in tema di responsabilità colposa dello psichiatradi responsabilità colposa dello psichiatra

Le decisioni della Corte di Cassazione, soprattutto quelle Le decisioni della Corte di Cassazione, soprattutto quelle emesse a sezioni unite, pur non vincolanti sul piano generale, emesse a sezioni unite, pur non vincolanti sul piano generale, ma nella specifica vicenda giudiziaria, costituiscono ma nella specifica vicenda giudiziaria, costituiscono significativi punti di riferimento sia per i magistrati sia per i significativi punti di riferimento sia per i magistrati sia per i medici legali.medici legali.

Sono le valutazioni dei periti a condizionare le decisioni dei Sono le valutazioni dei periti a condizionare le decisioni dei giudici; appare quindi cruciale l’accuratezza interpretativa dei giudici; appare quindi cruciale l’accuratezza interpretativa dei consulenti chiamati a valutare casi suscettibili di ampie consulenti chiamati a valutare casi suscettibili di ampie escursioni di giudizi tecnici anche nell’ambito delle consulenze escursioni di giudizi tecnici anche nell’ambito delle consulenze d’ufficio.d’ufficio.

Sentenze e massime sono utili come orientamenti generici, Sentenze e massime sono utili come orientamenti generici, come spunti di riflessione, ma le regole di comportamento come spunti di riflessione, ma le regole di comportamento devono essere dettate dalla scienza medica non dal diritto devono essere dettate dalla scienza medica non dal diritto giurisprudenziale, sulla base della “buona pratica clinica”.giurisprudenziale, sulla base della “buona pratica clinica”.

Il medico, nonostante la severità di alcune pronunce della Il medico, nonostante la severità di alcune pronunce della magistratura, non deve trarre indicazioni su quale sia il modo magistratura, non deve trarre indicazioni su quale sia il modo più corretto di comportarsi nei riguardi del proprio assistito più corretto di comportarsi nei riguardi del proprio assistito dalle sentenze dei giudici (evitare la c.d. “sindrome da dalle sentenze dei giudici (evitare la c.d. “sindrome da obbedienza giurisprudenziale)obbedienza giurisprudenziale)


Corte Costituzionale: sent. n. 282 del 26 Corte Costituzionale: sent. n. 282 del 26 giugno 2002 e n. 338 del 14 novembre 2003giugno 2002 e n. 338 del 14 novembre 2003

““Poiché la pratica dell’arte medica si fonda sulle acquisizioni Poiché la pratica dell’arte medica si fonda sulle acquisizioni scientifiche e sperimentali, che sono non in continua scientifiche e sperimentali, che sono non in continua evoluzione, la evoluzione, la regola di fondoregola di fondo in questa materia è costituita in questa materia è costituita dalla autonomia e dalla responsabilità del medico che, dalla autonomia e dalla responsabilità del medico che, sempre con il consenso del paziente, opera la scelte sempre con il consenso del paziente, opera la scelte professionali basandosi sullo stato delle conoscenze a professionali basandosi sullo stato delle conoscenze a disposizione. Autonomia del medico nelle sue scelte disposizione. Autonomia del medico nelle sue scelte professionali e obbligo di tener conto dello stato delle professionali e obbligo di tener conto dello stato delle evidenze scientifiche e sperimentali, sotto la propria evidenze scientifiche e sperimentali, sotto la propria responsabilità, configurano dunque un punto di incrocio dei responsabilità, configurano dunque un punto di incrocio dei principi di questa materia”. principi di questa materia”.


Indicazioni di “buona pratica clinica”Indicazioni di “buona pratica clinica”

Comprensione delle “esigenze giuridicheComprensione delle “esigenze giuridiche”:”:

La cura nel redigere la cartella clinica è la migliore prova La cura nel redigere la cartella clinica è la migliore prova scritta ed obiettiva di una corretta e buona pratica clinicascritta ed obiettiva di una corretta e buona pratica clinica

Porre diligenza, prudenza e perizia nell’esaminare:Porre diligenza, prudenza e perizia nell’esaminare:

1.1. Le condizioni delle strutture e l’organizzazione Le condizioni delle strutture e l’organizzazione dell’assistenzadell’assistenza

2.2. La vigilanza del pazienteLa vigilanza del paziente

3.3. L’affidamento dei compiti dell’equipeL’affidamento dei compiti dell’equipe

4.4. La gestione dei familiariLa gestione dei familiari


Trattamento sanitario Trattamento sanitario obbligatorio (TSO)obbligatorio (TSO)

Contenzione fisica/farmacologicaContenzione fisica/farmacologica


Riferimenti normativiRiferimenti normativi

Art. 13 della CostituzioneArt. 13 della Costituzione: “La libertà personale è inviolabile. : “La libertà personale è inviolabile. Non è ammessa nessuna forma di detenzione, di ispezione o di Non è ammessa nessuna forma di detenzione, di ispezione o di perquisizione personale , né qualsiasi altra restrizione della perquisizione personale , né qualsiasi altra restrizione della libertà personale libertà personale se non per atto motivato dell’Autorità se non per atto motivato dell’Autorità giudiziaria e nei soli casi e modi previsti dalla legge.giudiziaria e nei soli casi e modi previsti dalla legge. In casi In casi eccezionali di necessità ed urgenza, indicati tassativamente eccezionali di necessità ed urgenza, indicati tassativamente dalla legge, l’autorità di pubblica sicurezza può adottare dalla legge, l’autorità di pubblica sicurezza può adottare provvedimenti provvisori, che devono essere comunicati entro provvedimenti provvisori, che devono essere comunicati entro 48 ore all’autorità giudiziaria e, se questa non li covalida nelle 48 ore all’autorità giudiziaria e, se questa non li covalida nelle successive 48 ore, si intendono revocati e restano privi di ogni successive 48 ore, si intendono revocati e restano privi di ogni effetto. effetto. E’ punita ogni forma di violenza fisica e morale sulle E’ punita ogni forma di violenza fisica e morale sulle persone comunque sottoposte a restrizione di libertàpersone comunque sottoposte a restrizione di libertà (…). (…).

Art. 32 della CostituzioneArt. 32 della Costituzione: “La Repubblica tutela la salute : “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e della collettività, e come fondamentale diritto dell’individuo e della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”.limiti imposti dal rispetto della persona umana”.

La La norma costituzionalenorma costituzionale, consente, pertanto, alcune eccezioni in , consente, pertanto, alcune eccezioni in tema di tema di trattamento sanitario obbligatoriotrattamento sanitario obbligatorio previste da previste da leggi dello stato, tutelando contemporaneamente la libertà leggi dello stato, tutelando contemporaneamente la libertà dell’individuo.dell’individuo.


Accertamenti e trattamenti sanitari Accertamenti e trattamenti sanitari obbligatoriobbligatori

La legge, in deroga ai principi generali, disciplina i casi in cui La legge, in deroga ai principi generali, disciplina i casi in cui accertamenti e trattamenti sanitari devono essere effettuati, accertamenti e trattamenti sanitari devono essere effettuati, a a prescindere dal consenso o da un esplicito dissenso del pazienteprescindere dal consenso o da un esplicito dissenso del paziente..

In tutti In tutti i casi previsti dalla leggei casi previsti dalla legge, la tutela della salute individuale , la tutela della salute individuale si integra con un impegno di “difesa sociale”; in altre parole il si integra con un impegno di “difesa sociale”; in altre parole il trattamento sanitario obbligatorio viene imposto ad una persona trattamento sanitario obbligatorio viene imposto ad una persona non nel suo esclusivo interesse, ma per fondamentali ragioni non nel suo esclusivo interesse, ma per fondamentali ragioni igieniche o sanitarie o giudiziarie e, quindi, per tutelare la salute igieniche o sanitarie o giudiziarie e, quindi, per tutelare la salute della collettività.della collettività.

L’accertamento ed il trattamento sanitario obbligatorio L’accertamento ed il trattamento sanitario obbligatorio prescindono dal consenso dell’avente diritto, perché la finalità prescindono dal consenso dell’avente diritto, perché la finalità primaria perseguita è la tutela della salute collettiva, secondo primaria perseguita è la tutela della salute collettiva, secondo norme disciplinate dalla legge ordinaria.norme disciplinate dalla legge ordinaria.

Tuttavia, pur essendo doverosa la necessaria esigenza di “difesa Tuttavia, pur essendo doverosa la necessaria esigenza di “difesa sociale” e di “tutela della collettività”, questa tutela non potrà sociale” e di “tutela della collettività”, questa tutela non potrà mai andare disgiunta dall’interesse primario del bene “salute” mai andare disgiunta dall’interesse primario del bene “salute” costituzionalmente garantito (ex art. 32 Cost.) e dal rispetto del costituzionalmente garantito (ex art. 32 Cost.) e dal rispetto del principio dell’inviolabilità della libertà individuale (ex art. 13 principio dell’inviolabilità della libertà individuale (ex art. 13 Cost.).Cost.).


TSO e consensoTSO e consenso Nell’ambito di una corretta pratica medica due sono i limiti da Nell’ambito di una corretta pratica medica due sono i limiti da

considerare quali punti di riferimento:considerare quali punti di riferimento:1.1. Il Il principio del consensoprincipio del consenso da parte del soggetto; da parte del soggetto;2.2. La La salvaguardia della vita e della salutesalvaguardia della vita e della salute del paziente. del paziente.Il Il Codice di Deontologia MedicaCodice di Deontologia Medica, a tal proposito, all’, a tal proposito, all’art. 33art. 33

sottolinea che: “Il medico deve fornire al paziente la più sottolinea che: “Il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi, sulle idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate (…)”. In e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate (…)”. In conformità a tali indicazioni l’conformità a tali indicazioni l’art. 35art. 35 afferma che: ”Il medico afferma che: ”Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del consenso esplicito e informato del senza l’acquisizione del consenso esplicito e informato del paziente (…)”. Sulla base di tali dettami l’paziente (…)”. Sulla base di tali dettami l’art. 37art. 37 precisa che: precisa che: “Allorché si tratti di minore o di interdetto il consenso agli “Allorché si tratti di minore o di interdetto il consenso agli interventi diagnostici o terapeutici, nonché al trattamento dei interventi diagnostici o terapeutici, nonché al trattamento dei dati sensibili, deve essere espresso dal legale rappresentante. dati sensibili, deve essere espresso dal legale rappresentante. (…). In caso di opposizione da parte del legale rappresentante (…). In caso di opposizione da parte del legale rappresentante al trattamento necessario e indifferibile a favore di minori od al trattamento necessario e indifferibile a favore di minori od incapaci, il medico è tenuto ad informare l’Autorità incapaci, il medico è tenuto ad informare l’Autorità Giudiziaria; se vi è pericolo per la vita o grave rischio per la Giudiziaria; se vi è pericolo per la vita o grave rischio per la salute del minore e dell’incapace, il medico deve comunque salute del minore e dell’incapace, il medico deve comunque procedere senza ritardo e secondo necessità alle cure procedere senza ritardo e secondo necessità alle cure indispensabili”.indispensabili”.


TSO e consensoTSO e consenso

Per il Per il Codice di Deontologia MedicaCodice di Deontologia Medica, dunque, in caso di , dunque, in caso di mancanza della capacità naturale il consenso può essere mancanza della capacità naturale il consenso può essere validamente prestato in nome e per conto del soggetto da validamente prestato in nome e per conto del soggetto da chi è giuridicamente preposto alla cura dei suoi “interessi”.chi è giuridicamente preposto alla cura dei suoi “interessi”.

In tutti gli altri casi, in riferimento a quanto dettato dagli In tutti gli altri casi, in riferimento a quanto dettato dagli artt. 13 e 32 della costituzione, dall’ art. 50 c.p. (Consenso artt. 13 e 32 della costituzione, dall’ art. 50 c.p. (Consenso dell’avente diritto), nonché dalla legge 833/78, dell’avente diritto), nonché dalla legge 833/78, il il trattamento senza consenso è da ritenersi arbitrario e tale trattamento senza consenso è da ritenersi arbitrario e tale da costituire violenza privata (ex art. 610 c.p.), a meno che da costituire violenza privata (ex art. 610 c.p.), a meno che non ricorrano le condizioni dello stato di necessità (ex art. non ricorrano le condizioni dello stato di necessità (ex art. 54 c.p.).54 c.p.).


Accertamenti e trattamenti sanitari Accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentaleobbligatori per malattia mentale

La La legge istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale (Legge n. 833 del legge istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale (Legge n. 833 del 23/12/1978)23/12/1978) nell’assorbire la precedente la precedente Legge n. 180 nell’assorbire la precedente la precedente Legge n. 180 del 13 maggio 1978, regola agli del 13 maggio 1978, regola agli articoli 33, 34 e 35articoli 33, 34 e 35 gli accertamenti gli accertamenti ed i trattamenti sanitari obbligatori per malattie mentali.ed i trattamenti sanitari obbligatori per malattie mentali.

La persona con disturbo psichico alla luce della attuale normativa, è La persona con disturbo psichico alla luce della attuale normativa, è titolare del diritto alla propria curatitolare del diritto alla propria cura, riconoscimento che , riconoscimento che comporta in linea di principio la comporta in linea di principio la volontarietà dei trattamenti sanitarivolontarietà dei trattamenti sanitari. .

L’L’ art. 33 art. 33 recita infatti che: “Gli accertamenti e i trattamenti sanitari recita infatti che: “Gli accertamenti e i trattamenti sanitari sono di norma volontari. Nei casi di cui alla presente legge e in quelli sono di norma volontari. Nei casi di cui alla presente legge e in quelli espressamente previsti da leggi dello stato possono essere disposti espressamente previsti da leggi dello stato possono essere disposti dall’autorità sanitaria accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori, dall’autorità sanitaria accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori, secondo l’art. 32 della Costituzione, nel rispetto della dignità della secondo l’art. 32 della Costituzione, nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici compreso per quanto possibile il persona e dei diritti civili e politici compreso per quanto possibile il diritto alla libera scelta del medico e del luogo di cura. (…) Gli diritto alla libera scelta del medico e del luogo di cura. (…) Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori di cui ai precedenti accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori di cui ai precedenti commi devono essere accompagnati da iniziative rivolte ad commi devono essere accompagnati da iniziative rivolte ad assicurare il consenso e la partecipazione da parte di chi vi è assicurare il consenso e la partecipazione da parte di chi vi è obbligato (…)”.obbligato (…)”.



Le norme distinguono fra gli Le norme distinguono fra gli accertamentiaccertamenti ed i ed i trattamentitrattamenti, , siano essi volontari od obbligatori, suddividendo, quindi, una siano essi volontari od obbligatori, suddividendo, quindi, una fase ad impronta essenzialmente diagnosticafase ad impronta essenzialmente diagnostica ed un’altra ed un’altra eminentemente terapeuticaeminentemente terapeutica. Un effetto affatto trascurabile . Un effetto affatto trascurabile nell’ambito operativo-pratico del TSO è rappresentato dalla nell’ambito operativo-pratico del TSO è rappresentato dalla diagnosi di malattia mentale e dal successivo giudizio diagnosi di malattia mentale e dal successivo giudizio prognostico che, insieme, comportano una conseguente prognostico che, insieme, comportano una conseguente eventuale terapia eseguita o meno come trattamento coatto.eventuale terapia eseguita o meno come trattamento coatto.

Il TSO vero e proprio Il TSO vero e proprio non può prescindere da un preventivo non può prescindere da un preventivo tentativo di coinvolgimento del paziente relativamente al tentativo di coinvolgimento del paziente relativamente al trattamento che si vorrebbe porre i essere.trattamento che si vorrebbe porre i essere.

Il Il consensoconsenso del malato psichiatrico, pur considerando che in del malato psichiatrico, pur considerando che in psichiatria frequenti sono le situazioni in cui la capacità di psichiatria frequenti sono le situazioni in cui la capacità di discernere può essere grandemente compromessa, resta, in discernere può essere grandemente compromessa, resta, in ossequio ai principi costituzionali, ossequio ai principi costituzionali, il presupposto il presupposto imprescindibile attraverso la verifica del quale diviene lecito il imprescindibile attraverso la verifica del quale diviene lecito il successivo successivo modus operandimodus operandi che prevede, per mezzo delle che prevede, per mezzo delle forme previste dalla normativa, il possibile ricorso ad un forme previste dalla normativa, il possibile ricorso ad un ricovero imposto.ricovero imposto.



L’accertamento sanitario obbligatorio (ASO)L’accertamento sanitario obbligatorio (ASO) è il semplice è il semplice accertamento che precede l’intervento e va effettuato in accertamento che precede l’intervento e va effettuato in regime di obbligatorietà solo quando il paziente, a causa ed regime di obbligatorietà solo quando il paziente, a causa ed in conseguenza dei disturbi psichici in atto, rifiuta ed in conseguenza dei disturbi psichici in atto, rifiuta ed impedisce l’accesso alla sua persona. L’ASO per malattie impedisce l’accesso alla sua persona. L’ASO per malattie mentali viene eseguito dietro ordinanza emessa dal Sindaco mentali viene eseguito dietro ordinanza emessa dal Sindaco su semplice certificazione medica di proposta e può essere su semplice certificazione medica di proposta e può essere effettuato in regime di degenza ospedaliera (solo se il effettuato in regime di degenza ospedaliera (solo se il paziente è già ricoverato in altra struttura non psichiatrica) paziente è già ricoverato in altra struttura non psichiatrica) o presso struttura carceraria o comunitaria o privata.o presso struttura carceraria o comunitaria o privata.

L’ASO quando eseguito in funzione del TSO fa parte L’ASO quando eseguito in funzione del TSO fa parte integrante di questointegrante di questo..

In caso non sia possibile un accesso diretto di tipo sanitario, In caso non sia possibile un accesso diretto di tipo sanitario, saranno le Forze dell’Ordine, la Polizia Municipale, i Vigili saranno le Forze dell’Ordine, la Polizia Municipale, i Vigili del Fuoco coloro che metteranno il paziente a del Fuoco coloro che metteranno il paziente a “disposizione” del sanitario.“disposizione” del sanitario.



Nell’ art. 34 della L. 833/78 è specificato che: “(…) Il Nell’ art. 34 della L. 833/78 è specificato che: “(…) Il trattamento sanitario obbligatorio per malattia mentale può trattamento sanitario obbligatorio per malattia mentale può prevedere che le cure vengano prestate in prevedere che le cure vengano prestate in condizioni di condizioni di degenza ospedalieradegenza ospedaliera solo se esistano alterazioni psichiche solo se esistano alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, se gli stessi tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, se gli stessi non vengono accettati dall’infermo e se non vi siano le non vengono accettati dall’infermo e se non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere. Il tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere. Il provvedimento che dispone il trattamento sanitario provvedimento che dispone il trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera deve deve essere preceduto dalla convalida della propostaessere preceduto dalla convalida della proposta di cui al III di cui al III comma dell’art. 33 comma dell’art. 33 da parte di un medico dell’Unità da parte di un medico dell’Unità Sanitaria LocaleSanitaria Locale e deve essere motivato in relazione a e deve essere motivato in relazione a quanto previsto nel presente comma (...)”.quanto previsto nel presente comma (...)”.



Il Il TSO ospedalieroTSO ospedaliero può essere attuato solo se ricorrono le può essere attuato solo se ricorrono le tre condizioni esplicate all’art. 2 della Legge 180/78, tre condizioni esplicate all’art. 2 della Legge 180/78, riprese nel comma 4° dell’art. 34 delle Legge 833/78, riprese nel comma 4° dell’art. 34 delle Legge 833/78, ovvero:ovvero:

1.1. Esistenza di alterazioni psichiche tali da richiedere Esistenza di alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici; urgenti interventi terapeutici;

2.2. Non accettazione degli stessi da parte dell’infermo;Non accettazione degli stessi da parte dell’infermo;3.3. Assenza di condizioni e circostanze che consentano di Assenza di condizioni e circostanze che consentano di

adottare tempestive e idonee misure sanitarie adottare tempestive e idonee misure sanitarie extraospedaliere.extraospedaliere.



Le malattie mentali contemplate nella norma comprendono Le malattie mentali contemplate nella norma comprendono le gravi alterazioni psichiche con sintomi psichiatrici anche le gravi alterazioni psichiche con sintomi psichiatrici anche solo temporanei che non permettono al paziente di solo temporanei che non permettono al paziente di percepire le sue reali condizioni di salute e di scegliere percepire le sue reali condizioni di salute e di scegliere consequenzialmente la cura; consequenzialmente la cura; non è dunque necessario non è dunque necessario certificare una patologia psichiatrica nosograficamente certificare una patologia psichiatrica nosograficamente definita, essendo causa sufficiente e necessaria il solo definita, essendo causa sufficiente e necessaria il solo sintomo psichiatrico.sintomo psichiatrico.

Il TSO deve essere rigorosamente circoscritto all’urgenza e Il TSO deve essere rigorosamente circoscritto all’urgenza e limitato allo stretto necessario.limitato allo stretto necessario.

Il TSO deve essere costantemente accompagnato da Il TSO deve essere costantemente accompagnato da iniziative rivolte ad assicurare il consenso e la iniziative rivolte ad assicurare il consenso e la partecipazione da parte di chi vi è obbligato.partecipazione da parte di chi vi è obbligato.



E’ possibile ricorrere al E’ possibile ricorrere al TSO extraospedalieroTSO extraospedaliero quando si quando si verificano le prime due condizioni previste dalla legge verificano le prime due condizioni previste dalla legge (gravi alterazioni psichiche e non consenso alla cura) ed è (gravi alterazioni psichiche e non consenso alla cura) ed è possibile adottare le misure sanitarie necessarie al di fuori possibile adottare le misure sanitarie necessarie al di fuori del ricovero in SPDC.del ricovero in SPDC.

Rientra in tale contesto, ad esempio, la necessità di Rientra in tale contesto, ad esempio, la necessità di somministrare periodicamente una terapia somministrare periodicamente una terapia DepotDepot ad un ad un paziente dissenziente e in cui il TSO viene sciolto non paziente dissenziente e in cui il TSO viene sciolto non appena praticata detta terapia (appena praticata detta terapia (TSO puntiformeTSO puntiforme).).


Stato di necessità e TSOStato di necessità e TSO

Di fonte a pazienti con scarsa coscienza di malattia e rifiuto Di fonte a pazienti con scarsa coscienza di malattia e rifiuto dell’intervento terapeutico, in presenza di necessità di dell’intervento terapeutico, in presenza di necessità di trattamento, l’attuale quadro normativo prevede:trattamento, l’attuale quadro normativo prevede:

Lo stato di necessitàLo stato di necessità L’accertamento ed il trattamento sanitario obbligatorioL’accertamento ed il trattamento sanitario obbligatorio

Occorre sottolineare tuttavia che non va proposto un TSO Occorre sottolineare tuttavia che non va proposto un TSO quando ricorra lo stato di necessità; anzi in tal caso sarebbe quando ricorra lo stato di necessità; anzi in tal caso sarebbe errato ritardare l’intervento in attesa della documentazione errato ritardare l’intervento in attesa della documentazione ((procedura sanitariaprocedura sanitaria Vs. Vs. procedura burocratico-procedura burocratico-amministrativa).amministrativa).


Accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per Accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentalemalattia mentale

Un aspetto importante è la distinzione fra Un aspetto importante è la distinzione fra interventi urgenti interventi urgenti (TSU)(TSU) ed ed interventi obbligatori (TSO).interventi obbligatori (TSO).

Il Il TSU (procedura sanitaria)TSU (procedura sanitaria) è quello che si attua quando il è quello che si attua quando il paziente sta male, non ha consapevolezza della malattia, paziente sta male, non ha consapevolezza della malattia, rifiuta l’intervento e questo può essere messo in atto in rifiuta l’intervento e questo può essere messo in atto in regime di non ricovero (artt. 51 e 54 c.p.).regime di non ricovero (artt. 51 e 54 c.p.).

Il Il TSO (procedura burocratico-amministrativa)TSO (procedura burocratico-amministrativa), invece, è , invece, è proponibile ed attuabile quando ricorrono tutte e tre le proponibile ed attuabile quando ricorrono tutte e tre le condizioni specificate all’art. 34 L.833/78 (1. alterazioni condizioni specificate all’art. 34 L.833/78 (1. alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici; 2. psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici; 2. non accettazione da parte dall’infermo; 3. non vi siano le non accettazione da parte dall’infermo; 3. non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere), per tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere), per cui l’intervento può essere messo in atto o proseguire solo in cui l’intervento può essere messo in atto o proseguire solo in regime di ricovero in SPDC.regime di ricovero in SPDC.

In presenza di stati di coscienza gravemente alterati, di In presenza di stati di coscienza gravemente alterati, di condizioni di comportamenti bizzarri e distruttivi, etc. condizioni di comportamenti bizzarri e distruttivi, etc. il il medico è tenuto a mette in atto tutti gli interventi ritenuti medico è tenuto a mette in atto tutti gli interventi ritenuti necessari senza dover ricorrere necessariamente alla necessari senza dover ricorrere necessariamente alla formalizzazione di un TSOformalizzazione di un TSO; in questi casi lo stato di necessità ; in questi casi lo stato di necessità ex art. 54 assieme all’esercizio di un diritto ex art. 51 e ex art. 54 assieme all’esercizio di un diritto ex art. 51 e all’adempimento di un dovere impostogli da una norma all’adempimento di un dovere impostogli da una norma giuridica (art. 34, L. 833/78) escludono la sua punibilità.giuridica (art. 34, L. 833/78) escludono la sua punibilità.



In tale situazione la scelta a favore di questo o di quell’intervento In tale situazione la scelta a favore di questo o di quell’intervento deve essere rigorosamente posposta all’accertamento ed alla deve essere rigorosamente posposta all’accertamento ed alla valutazione della presenza del quadro psicopatologico e del valutazione della presenza del quadro psicopatologico e del comportamento del pz., per vedere se e come è possibile comportamento del pz., per vedere se e come è possibile inserirlo in una progettualità terapeutica.inserirlo in una progettualità terapeutica.

E ‘ importante tenere presente che in campo psichiatrico il E ‘ importante tenere presente che in campo psichiatrico il carattere d’urgenza dell’interventocarattere d’urgenza dell’intervento non infrequentemente non infrequentemente discenda dall’entità dell’allarme sociale destato dal pz. piuttosto discenda dall’entità dell’allarme sociale destato dal pz. piuttosto che dalla gravità della sua patologia: questo determina che, che dalla gravità della sua patologia: questo determina che, incongruamente, molte richieste di TSO coincidono con esigenze incongruamente, molte richieste di TSO coincidono con esigenze di controllo e di neutralizzazione, piuttosto che di assistenza e di controllo e di neutralizzazione, piuttosto che di assistenza e cura. In siffatta situazione l’cura. In siffatta situazione l’ascoltareascoltare con pazienza e con pazienza e disponibilità e parlaredisponibilità e parlare tranquillamente con il pz. spesso si tranquillamente con il pz. spesso si mostra strumento terapeutico molto più importante rispetto mostra strumento terapeutico molto più importante rispetto all’intervenire.all’intervenire.

Ricordiamo, infatti, che Ricordiamo, infatti, che il il TSO per malattia mentale TSO per malattia mentale rappresenta una circostanza eccezionalerappresenta una circostanza eccezionale, che può essere , che può essere messa in atto solamente in presenza di alterazioni psichiche che messa in atto solamente in presenza di alterazioni psichiche che richiedano urgenti interventi terapeutico non accettati dal pz. e richiedano urgenti interventi terapeutico non accettati dal pz. e non altrimenti attuabili in regime extraospedaliero.non altrimenti attuabili in regime extraospedaliero.


Quindi:Quindi:

In presenza non solo di un In presenza non solo di un pericolo attualepericolo attuale di un di un grave danno grave danno alla personaalla persona, , altrimenti non evitabilealtrimenti non evitabile, ma pure , ma pure dell’impossibilità da parte del paziente di prendere dell’impossibilità da parte del paziente di prendere coscienza delle proprie condizioni morbose e di esprimere, coscienza delle proprie condizioni morbose e di esprimere, in tal modo, un valido consenso alle cure, il medico in tal modo, un valido consenso alle cure, il medico ha il ha il dovere di intervenire e di prestare l’assistenza dovere di intervenire e di prestare l’assistenza occorrente al fine di evitare un danno o il maggior occorrente al fine di evitare un danno o il maggior danno al paziente stesso danno al paziente stesso (ex artt. 54 (Stato di necessità) (ex artt. 54 (Stato di necessità) e 51 c.p.(Esercizio di un diritto o adempimento di un e 51 c.p.(Esercizio di un diritto o adempimento di un dovere).dovere).


Accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per Accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentalemalattia mentale

I terzi, spesso i familiari, possono essere portati a richiedere una I terzi, spesso i familiari, possono essere portati a richiedere una “terapia” per il loro congiunto; molti sono in realtà i casi di “terapia” per il loro congiunto; molti sono in realtà i casi di inopportuni (per non dire illeciti) interventi dei familiari che vogliono inopportuni (per non dire illeciti) interventi dei familiari che vogliono sostituirsi alla volontà del pz. sulla spinta di ragioni diverse sostituirsi alla volontà del pz. sulla spinta di ragioni diverse (emozionali, di interesse, di salvaguardia, etc.).(emozionali, di interesse, di salvaguardia, etc.).

Pertanto l’accettazione di questa loro richiesta da parte del Pertanto l’accettazione di questa loro richiesta da parte del sanitario, in assenza di un consenso del pz. e senza che esistano gli sanitario, in assenza di un consenso del pz. e senza che esistano gli estremi di uno stato di necessità o le condizioni per un TSO, estremi di uno stato di necessità o le condizioni per un TSO, rappresenta sicuramente una grave distorsione dei principi normativi rappresenta sicuramente una grave distorsione dei principi normativi che governano il concetto generale del consenso dell’avente diritto.che governano il concetto generale del consenso dell’avente diritto.

La La titolarità titolarità ad esprimere il consenso (o il dissenso) è ad esprimere il consenso (o il dissenso) è esclusivamente di chi è il titolare del bene giuridico tutelato, esclusivamente di chi è il titolare del bene giuridico tutelato, ovvero il paziente stesso.ovvero il paziente stesso. Il Il consenso prestato dai congiunticonsenso prestato dai congiunti non non ha alcun valore ha alcun valore in quanto essi non sono tutelari del bene giuridico in quanto essi non sono tutelari del bene giuridico protetto, né rivestono posizioni di garanzia rispetto a quel bene protetto, né rivestono posizioni di garanzia rispetto a quel bene stesso.stesso.

Il problema dell’intervento dei congiuntiIl problema dell’intervento dei congiunti sul piano decisionale sul piano decisionale relativo al trattamento coatto del malato di mente relativo al trattamento coatto del malato di mente rimane inattuabilerimane inattuabile sulla base dell’attuale ordinamento sulla base dell’attuale ordinamento ad eccezione dei casi previsti ad eccezione dei casi previsti dall’art. 35 L. 833/78 e di casi in cui esse esercitino la tutela per dall’art. 35 L. 833/78 e di casi in cui esse esercitino la tutela per accertata incapacità di agire del paziente.accertata incapacità di agire del paziente.


TSO e stato di necessitàTSO e stato di necessità

La prima cintura intorno al malato di mente è sanitaria, non La prima cintura intorno al malato di mente è sanitaria, non poliziesca;poliziesca;

Il fatto che in caso di ASO o TSO si possa derogare dal Il fatto che in caso di ASO o TSO si possa derogare dal consenso del paziente, consenso del paziente, non esonera il medico dal dovere di non esonera il medico dal dovere di informarlo e di ottenere al più presto il suo consensoinformarlo e di ottenere al più presto il suo consenso. Nella . Nella loro attuazione deve essere loro attuazione deve essere garantito il rispetto della garantito il rispetto della persona umanapersona umana e deve essere bandita ogni forma di e deve essere bandita ogni forma di violenza fisica o psichica gratuita o sproporzionata;violenza fisica o psichica gratuita o sproporzionata;

Obbligatorietà non significa necessariamente coattività.Obbligatorietà non significa necessariamente coattività. La La coattivitàcoattività espressa in un TSO trae legittimità dal comma espressa in un TSO trae legittimità dal comma

2 dell’ art. 13 della Costituzione (che non contempla però 2 dell’ art. 13 della Costituzione (che non contempla però l’obbligatorietà); l’ l’obbligatorietà); l’ obbligatorietàobbligatorietà tre legittimità dal comma tre legittimità dal comma 2 dell’art. 32 della Costituzione (che non prevede però la 2 dell’art. 32 della Costituzione (che non prevede però la coazione fisica): obbligatorietà e coattività non sono coazione fisica): obbligatorietà e coattività non sono pertanto concetti coincidenti. pertanto concetti coincidenti. Nei casi di ASO e TSO per Nei casi di ASO e TSO per malattia mentale la giustificazione e legittimazione di malattia mentale la giustificazione e legittimazione di provvedimenti coattivi fisici origina dal combinato dei due provvedimenti coattivi fisici origina dal combinato dei due dettami costituzionalidettami costituzionali..


TSO e stato di necessitàTSO e stato di necessità

Se non ricorrono le tre condizioni di cui all’art. 34 L. 833/78 Se non ricorrono le tre condizioni di cui all’art. 34 L. 833/78 il medico non può proporre un TSO ma deve procedere ad il medico non può proporre un TSO ma deve procedere ad un TSV cui il malato adeguatamente informato aderisca un TSV cui il malato adeguatamente informato aderisca volontariamente e nel pieno esercizio dell’inviolabile diritto volontariamente e nel pieno esercizio dell’inviolabile diritto alle decisioni che riguardano la propria salute (ex art. 32 alle decisioni che riguardano la propria salute (ex art. 32 Cost. e art. 50 c.p.).Cost. e art. 50 c.p.).

Analogamente venute meno le condizioni che hanno Analogamente venute meno le condizioni che hanno determinato un TSO in regime di degenza ospedaliera il determinato un TSO in regime di degenza ospedaliera il trattamento, se ancora necessario, dovrà essere trattamento, se ancora necessario, dovrà essere trasformato in volontario e solo così essere continuato. trasformato in volontario e solo così essere continuato.


Al personale sanitario che lavora in un SPDC o in una casa Al personale sanitario che lavora in un SPDC o in una casa di cura per malattie mentali non spettano compiti di di cura per malattie mentali non spettano compiti di sorveglianza o neutralizzazione polizieschisorveglianza o neutralizzazione polizieschi

Pertanto di fronte ad un pz. in TSO o TV che minacci Pertanto di fronte ad un pz. in TSO o TV che minacci fisicamente o aggredisca paziente e personale o distrugga fisicamente o aggredisca paziente e personale o distrugga gli arredi del reparto o di allontani arbitrariamente dal gli arredi del reparto o di allontani arbitrariamente dal reparto di cura, esperite le incombenze sanitarie, se queste reparto di cura, esperite le incombenze sanitarie, se queste non sortiscono effetto, l’unico obbligo che grava sullo staff non sortiscono effetto, l’unico obbligo che grava sullo staff psichiatrico è quello di avvisare immediatamente le forze psichiatrico è quello di avvisare immediatamente le forze dell’ordine , affinché queste si attivino per eseguire i dell’ordine , affinché queste si attivino per eseguire i compiti di loro spettanza.compiti di loro spettanza.


Corte D’Assise di Cagliari, 16 giugno 1999Corte D’Assise di Cagliari, 16 giugno 1999

“… “… non può essere adottato un tso ogni qualvolta un paziente non può essere adottato un tso ogni qualvolta un paziente riferisca idee auto o eteroaggressive… o sia affetto da una riferisca idee auto o eteroaggressive… o sia affetto da una malattia implicante il rischio di atti antisociali, mentre malattia implicante il rischio di atti antisociali, mentre occorre la concreta probabilità, da valutare ex ante, sulla occorre la concreta probabilità, da valutare ex ante, sulla base dell’esperienza e dei criteri elaborati dalla scienza base dell’esperienza e dei criteri elaborati dalla scienza psichiatrica, che l’alienato psichico ponga in essere tali psichiatrica, che l’alienato psichico ponga in essere tali condotte. In caso contrario si trasformerebbe il tso in una condotte. In caso contrario si trasformerebbe il tso in una misura custodialistica fondata sulla pericolosità presunta misura custodialistica fondata sulla pericolosità presunta del pz. psichiatrico, in palese violazione dello spirito e della del pz. psichiatrico, in palese violazione dello spirito e della lettera della legge vigente,e il sanitario potrebbe essere lettera della legge vigente,e il sanitario potrebbe essere chiamato, in certi casi, a rispondere di violenza privata o chiamato, in certi casi, a rispondere di violenza privata o addirittura di sequestro di persona”.addirittura di sequestro di persona”.


Stato di necessità e contenzioneStato di necessità e contenzione

Unica norma di legge che autorizzi o disciplini la Unica norma di legge che autorizzi o disciplini la contenzione fa riferimento al art. 60 R.D. n. 615 del 1909 contenzione fa riferimento al art. 60 R.D. n. 615 del 1909 che afferma che il suo uso sia “consentito come extrema che afferma che il suo uso sia “consentito come extrema ratio, in casi eccezionali, quando vi sia un concreto pericolo ratio, in casi eccezionali, quando vi sia un concreto pericolo per l’incolumità personale e sempre nel rispetto della per l’incolumità personale e sempre nel rispetto della persona umana”persona umana”

La liceità della contenzione risiede nel fatto che pur non La liceità della contenzione risiede nel fatto che pur non essendo essa stessa cura o trattamento può rappresentare essendo essa stessa cura o trattamento può rappresentare un mezzo o strumento preventivo necessario a tutelare un mezzo o strumento preventivo necessario a tutelare nell’immediato la vita e la salute psicofisica del paziente, nell’immediato la vita e la salute psicofisica del paziente, tutela che diviene di conseguenza parte integrante degli tutela che diviene di conseguenza parte integrante degli obblighi nei confronti del pz. da parte del sanitario.obblighi nei confronti del pz. da parte del sanitario.

La liceità della contenzione nasce da un La liceità della contenzione nasce da un bilanciobilancio fra fra necessità cliniche che dovranno essere stringenti e benefici necessità cliniche che dovranno essere stringenti e benefici non meramente aleatori, ma concreti in relazione alla non meramente aleatori, ma concreti in relazione alla limitazione della libertà e dignità personale del paziente.limitazione della libertà e dignità personale del paziente.


Stato di necessità e contenzioneStato di necessità e contenzione

LaLa contenzionecontenzione del paziente (meccanica o farmacologica) del paziente (meccanica o farmacologica) per acquisire il senso giuridico di liceità (atto medico) deve:per acquisire il senso giuridico di liceità (atto medico) deve:

1.1. Essere esperita con il Essere esperita con il consensoconsenso del paziente o di chi del paziente o di chi legalmente lo rappresenta; oppurelegalmente lo rappresenta; oppure

2.2. Condotta in evidente ed effettivo Condotta in evidente ed effettivo stato di necessitàstato di necessità, per , per periodi di periodi di tempo limitatitempo limitati, non lesiva, e nel rispetto della , non lesiva, e nel rispetto della dignità e dei diritti dell’assistitodignità e dei diritti dell’assistito

Se la contenzione contravviene al presupposto dello stato di Se la contenzione contravviene al presupposto dello stato di necessità ed in assenza di consenso, necessità ed in assenza di consenso, l’atto perde la sua l’atto perde la sua qualifica sanitariaqualifica sanitaria, cioè consentita per finalità di cura e , cioè consentita per finalità di cura e diretta a tutelare la salute dell’assistito, connotandosi una diretta a tutelare la salute dell’assistito, connotandosi una qualificazione illecita di violenza (ex artt. 605-610 c.p.).qualificazione illecita di violenza (ex artt. 605-610 c.p.).


Stato di necessità e contenzioneStato di necessità e contenzione La valutazione deve essere ponderata essendo sottile il La valutazione deve essere ponderata essendo sottile il

confine fra atto medico ed azione lesiva di un diritto altrui confine fra atto medico ed azione lesiva di un diritto altrui che non sia sorretta da una giustificazione giuridica che non sia sorretta da una giustificazione giuridica (consenso, stato di necessità, adempimento di un dovere)(consenso, stato di necessità, adempimento di un dovere)

Ricadono sullo psichiatra indicazione, modalità e durata Ricadono sullo psichiatra indicazione, modalità e durata della contenzione.della contenzione.

A tal fine è importante:A tal fine è importante:

1.1. Scrivere in cartella le ragioni per cui si è proceduto alla Scrivere in cartella le ragioni per cui si è proceduto alla contenzione;contenzione;

2.2. Indicare ora, modi in cui si è proceduto, tempi di revisione Indicare ora, modi in cui si è proceduto, tempi di revisione del procedimento alla luce dell’evoluzione del quadro del procedimento alla luce dell’evoluzione del quadro clinico;clinico;

3.3. Indicare le disposizioni date al personale infermieristico;Indicare le disposizioni date al personale infermieristico;4.4. Ragioni della sospensione o del protrarsi della contenzione;Ragioni della sospensione o del protrarsi della contenzione;

La contenzione deve protrarsi per il minor tempo possibile La contenzione deve protrarsi per il minor tempo possibile e non recare danno al pz. altrimenti rischio di reato di e non recare danno al pz. altrimenti rischio di reato di lesioni personali colpose (art. 590 c.p.) per danno lesioni personali colpose (art. 590 c.p.) per danno riconducibile a mezzi di contenzione (escoriazioni, lesioni riconducibile a mezzi di contenzione (escoriazioni, lesioni da stiramento, piaghe da decubito, etc.).da stiramento, piaghe da decubito, etc.).


Stato di necessità e contenzione fisicaStato di necessità e contenzione fisica

Lo Lo stato di necessitàstato di necessità giustifica la contenzione fisica o giustifica la contenzione fisica o farmacologica contro il consenso del paziente, che se messa in farmacologica contro il consenso del paziente, che se messa in atto al di fuori di tale situazione si configura come reato di atto al di fuori di tale situazione si configura come reato di violenza privata violenza privata (art. 610 cp)(art. 610 cp) o di sequestro di persona o di sequestro di persona (art. 605 (art. 605 cp).cp).

Finché necessaria la contenzione deve essere mantenuta sotto Finché necessaria la contenzione deve essere mantenuta sotto il diretto controllo del medico che l’ha disposta; deve essere il diretto controllo del medico che l’ha disposta; deve essere motivata, circoscritta nel tempo e registrata nella cartella motivata, circoscritta nel tempo e registrata nella cartella clinica del paziente.clinica del paziente.

Trattandosi di un provvedimento limite è buona prassi che il Trattandosi di un provvedimento limite è buona prassi che il dirigente di secondo livello (Primario) richieda una relazione dirigente di secondo livello (Primario) richieda una relazione specifica sulle motivazioni che hanno determinano il specifica sulle motivazioni che hanno determinano il provvedimento, in quanto la raccolta di tali documenti può provvedimento, in quanto la raccolta di tali documenti può rappresentare uno strumento nel contesto del processo di Risk rappresentare uno strumento nel contesto del processo di Risk Management, a garanzia sia del paziente che degli operatori Management, a garanzia sia del paziente che degli operatori sanitari stessi.sanitari stessi.

L’attuale L’attuale codice di deontologia degli infermiericodice di deontologia degli infermieri all’art. 30 all’art. 30 riporta “L’infermiere si adopera affinché il ricorso alla riporta “L’infermiere si adopera affinché il ricorso alla contenzione sia evento straordinario, sostenuto da prescrizione contenzione sia evento straordinario, sostenuto da prescrizione medica o da documentate valutazioni assistenziali”.medica o da documentate valutazioni assistenziali”.



Quindi in sintesiQuindi in sintesi::

La contenzione trova giustificazione quando equivale ad un La contenzione trova giustificazione quando equivale ad un trattamento terapeutico o preventivotrattamento terapeutico o preventivo

Trattandosi di pratica eccezionale deve sussistere Trattandosi di pratica eccezionale deve sussistere un’indicazione assoluta ovvero non devono esistere un’indicazione assoluta ovvero non devono esistere alternative (meno afflittive e attuabili in quelle concrete alternative (meno afflittive e attuabili in quelle concrete circostanze) a siffatto trattamentocircostanze) a siffatto trattamento

I principi consueti sono in particolare quelli inerenti al I principi consueti sono in particolare quelli inerenti al processo di comunicazione ed informazione nei confronti processo di comunicazione ed informazione nei confronti dell’assistito e alla sua effettiva adesione al trattamento dell’assistito e alla sua effettiva adesione al trattamento proposto e quello dell’efficacia scientificamente dimostrata proposto e quello dell’efficacia scientificamente dimostrata del trattamento.del trattamento.



Ogni qual volta che si applica una misura di contenzione Ogni qual volta che si applica una misura di contenzione occorre riflettere se essa è un trattamento scientificamente occorre riflettere se essa è un trattamento scientificamente comprovato nel caso come efficace in relazione all’obiettivo comprovato nel caso come efficace in relazione all’obiettivo di salute che ci si impone.di salute che ci si impone.

La decisione di ricorrere alla contenzione dovrebbe La decisione di ricorrere alla contenzione dovrebbe scaturire da una valutazione collegiale concorde fra medici scaturire da una valutazione collegiale concorde fra medici ed infermieri, fermo restando che la ed infermieri, fermo restando che la responsabilità di responsabilità di individuare le specifiche indicazioni è esclusivamente individuare le specifiche indicazioni è esclusivamente medicamedica (contenzione = trattamento terapeutico) e discende (contenzione = trattamento terapeutico) e discende da una valutazione attuale (ovvero contestuale all’esame da una valutazione attuale (ovvero contestuale all’esame delle condizioni della persona) della necessità di tutela della delle condizioni della persona) della necessità di tutela della salute del pz.salute del pz.



Si ricordi che “Si ricordi che “non impedire un evento che si ha l’obbligo non impedire un evento che si ha l’obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlogiuridico di impedire, equivale a cagionarlo” (art. 40 cp); ” (art. 40 cp); pertanto venuto meno lo stato di necessità cessa pertanto venuto meno lo stato di necessità cessa automaticamente l’esimente della non punibilità in caso di automaticamente l’esimente della non punibilità in caso di intervento fisico coattivo indebitamente perdurante.intervento fisico coattivo indebitamente perdurante.

Non si potrà agire in un stato di necessità di fronte al Non si potrà agire in un stato di necessità di fronte al dissenso cosciente e valido anche se esiste un imminente dissenso cosciente e valido anche se esiste un imminente pericolo di salute per il soggetto, mentre potrà essere pericolo di salute per il soggetto, mentre potrà essere invocato lo stato di necessità di fronte ad un pericolo invocato lo stato di necessità di fronte ad un pericolo attuale e grave, non altrimenti demandabile, in assenza di attuale e grave, non altrimenti demandabile, in assenza di un consenso o un dissenso validamente espresso.un consenso o un dissenso validamente espresso.


ContenzioneContenzione

In conclusione:In conclusione:

““Vim vi repellere licet cum moderamine inculpate tutelaeVim vi repellere licet cum moderamine inculpate tutelae” ” (Tommaso d’Acquino. Summa Theol II-II)(Tommaso d’Acquino. Summa Theol II-II)

Trib Milano 4 aprile 1979: “il giudice non può prendere Trib Milano 4 aprile 1979: “il giudice non può prendere posizione in ordine al tema se la contenzione meccanica dei posizione in ordine al tema se la contenzione meccanica dei malati non sia scientificamente ammissibile in alcun caso malati non sia scientificamente ammissibile in alcun caso oppure se, in alcune limitate evenienze e con tutte le oppure se, in alcune limitate evenienze e con tutte le dovute cautele, essa possa essere praticata come estremo dovute cautele, essa possa essere praticata come estremo rimedio e come male minore rispetto a trattamenti ancora rimedio e come male minore rispetto a trattamenti ancora più spersonalizzanti come quelli farmacologici, ma in caso più spersonalizzanti come quelli farmacologici, ma in caso di danni conseguenti ad un suo mancato intervento, ben di danni conseguenti ad un suo mancato intervento, ben potrebbe anche configurarsi per l’operatore l’ipotesi potrebbe anche configurarsi per l’operatore l’ipotesi prevista al secondo comma dell’art. 40 (Rapporto di prevista al secondo comma dell’art. 40 (Rapporto di causalità) del Codice penale, rappresentando infatti per lui causalità) del Codice penale, rappresentando infatti per lui un dovere l’intervenire a tutela del paziente”un dovere l’intervenire a tutela del paziente”


Come prevenire il fenomeno Come prevenire il fenomeno malpracticemalpractice??

1.1. Completa e dettagliata conoscenza delle Completa e dettagliata conoscenza delle modalità di esecuzione, indicazioni, limiti, modalità di esecuzione, indicazioni, limiti, controindicazioni, etc. della terapia/metodica controindicazioni, etc. della terapia/metodica impiegata;impiegata;

2.2. Rapporto medico-paziente;Rapporto medico-paziente;3.3. Adeguata informazione;Adeguata informazione;4.4. Valido consenso;Valido consenso;5.5. Adeguata compilazione cartella clinica;Adeguata compilazione cartella clinica;6.6. Protocolli diagnostico-terapeutici e linee guida;Protocolli diagnostico-terapeutici e linee guida;7.7. Formazione etica e deontologica personale Formazione etica e deontologica personale

sanitario.sanitario.



1.1. Attento inquadramento diagnostico e completa Attento inquadramento diagnostico e completa

e dettagliata conoscenza delle modalità di e dettagliata conoscenza delle modalità di esecuzione, indicazioni, limiti, controindicazioni, esecuzione, indicazioni, limiti, controindicazioni, complicazioni etc. della metodica terapeutica complicazioni etc. della metodica terapeutica impiegata;impiegata;


Fase diagnostico-terapeuticaFase diagnostico-terapeutica

Fase diagnosticaFase diagnostica

L’inquadramento diagnostico costituisce uno dei principali L’inquadramento diagnostico costituisce uno dei principali momenti in cui possono insorgere profili di responsabilità momenti in cui possono insorgere profili di responsabilità poiché in questa fase si esprime al massimo grado l’ poiché in questa fase si esprime al massimo grado l’ obbligazione di mezziobbligazione di mezzi a cui il sanitario è tenuto, che deve a cui il sanitario è tenuto, che deve concretizzarsi in una condotta improntata alla massima concretizzarsi in una condotta improntata alla massima diligenza, prudenza, perizia (Cass. Pen. Sent. 10 giugno diligenza, prudenza, perizia (Cass. Pen. Sent. 10 giugno 1998)1998)

Correttezza dell’inquadramento diagnostico valutata sulla Correttezza dell’inquadramento diagnostico valutata sulla base delle modalità di evoluzione del disturbo, dalla sua base delle modalità di evoluzione del disturbo, dalla sua risoluzione piuttosto che da una stabilizzazione, da un risoluzione piuttosto che da una stabilizzazione, da un peggioramentopeggioramento

Competenze medico/psicologoCompetenze medico/psicologo


Fase diagnostico-terapeuticaFase diagnostico-terapeutica

Fase terapeuticaFase terapeutica

Adeguata conoscenza dei farmaci utilizzati, dei loro Adeguata conoscenza dei farmaci utilizzati, dei loro meccanismi di azione, efficacia, effetti collaterali, etc.meccanismi di azione, efficacia, effetti collaterali, etc.

Informazioni rese ai pazienti ed ai familiari in relazione Informazioni rese ai pazienti ed ai familiari in relazione anche ad adeguate misure cautelari da porre in attoanche ad adeguate misure cautelari da porre in atto

In caso di effetti avversi causalmente riconducibili all’azione In caso di effetti avversi causalmente riconducibili all’azione di uno o più farmaci l’attenzione del giudicante sarà rivolta di uno o più farmaci l’attenzione del giudicante sarà rivolta alla ricerca di eventuali profili di colpa (imperizia, alla ricerca di eventuali profili di colpa (imperizia, negligenza, imprudenza) da parte del medico in tutte le negligenza, imprudenza) da parte del medico in tutte le possibili manifestazioni realizzatrici di tali comportamenti: possibili manifestazioni realizzatrici di tali comportamenti: sospensione del trattamento, dosaggio inappropriato, sospensione del trattamento, dosaggio inappropriato, inadeguata considerazione dell’età del paziente o di inadeguata considerazione dell’età del paziente o di concomitanti terapie in atto, etc.concomitanti terapie in atto, etc.

Farmaci off labelFarmaci off label Psicoterapia (valutazione correttezza diagnosi, reali Psicoterapia (valutazione correttezza diagnosi, reali

indicazioni a tale terapia, etc.; es. caso Osheroff 1979)indicazioni a tale terapia, etc.; es. caso Osheroff 1979)



2.2. Rapporto medico-paziente;Rapporto medico-paziente;

3. Adeguata informazione;3. Adeguata informazione;

4. Valido consenso;4. Valido consenso;


Informazione e comunicazioneInformazione e comunicazione

Il consenso informato diventa una componente della Il consenso informato diventa una componente della dimensione comunicativa del rapporto medico-pazientedimensione comunicativa del rapporto medico-paziente

L’informazione deve essere personalizzataL’informazione deve essere personalizzata La scelta dei contenuti informativi è delle modalità di La scelta dei contenuti informativi è delle modalità di

comunicazione è legata al paziente, anche nel caso di una comunicazione è legata al paziente, anche nel caso di una utenza speciale (es. bambini e disabili)utenza speciale (es. bambini e disabili)

È necessaria la È necessaria la verificaverifica della ricezione dei contenuti della ricezione dei contenuti informativiinformativi

Comunicazione con i parenti (potenziali accusatori)Comunicazione con i parenti (potenziali accusatori)


Consenso informatoConsenso informato

ObbligoObbligo di ottenere il consenso informato del paziente è del di ottenere il consenso informato del paziente è del tutto tutto autonomo rispetto alla riuscita del trattamento sanitario autonomo rispetto alla riuscita del trattamento sanitario e e perciò il sanitario che abbia omesso di raccogliere il consenso, perciò il sanitario che abbia omesso di raccogliere il consenso, incorre in responsabilità anche se la prestazione sanitaria viene incorre in responsabilità anche se la prestazione sanitaria viene eseguita in concreto senza errori (Cass. Pen., 8 luglio/1994, eseguita in concreto senza errori (Cass. Pen., 8 luglio/1994, sent. N. 6464 )sent. N. 6464 )

Il medico e l’infermiereIl medico e l’infermiere non non possono e non devono rassegnarsi possono e non devono rassegnarsi ad un passivo atteggiamentoad un passivo atteggiamento di ricezione e di applicazione di ricezione e di applicazione dell’altrui volontà, ma hanno il dovere di attivarsi e di dell’altrui volontà, ma hanno il dovere di attivarsi e di perseguire il raggiungimento del consenso per il tramite di quel perseguire il raggiungimento del consenso per il tramite di quel processo informativo previsto e dettato dagli artt. 30 e 32 CDM processo informativo previsto e dettato dagli artt. 30 e 32 CDM e art 4.2 CD infermieristico.e art 4.2 CD infermieristico.

La La titolarità titolarità ad esprimere il consenso (o il dissenso) è ad esprimere il consenso (o il dissenso) è esclusivamente di chi è il titolare del bene giuridico tutelato, esclusivamente di chi è il titolare del bene giuridico tutelato, ovvero il paziente stesso. Il ovvero il paziente stesso. Il consenso prestato dai congiunticonsenso prestato dai congiunti non non ha alcun valore ha alcun valore in quanto essi non sono tutelari del bene in quanto essi non sono tutelari del bene giuridico protetto, né rivestono posizioni di garanzia rispetto a giuridico protetto, né rivestono posizioni di garanzia rispetto a quel bene stessoquel bene stesso



Dalle fonti legislative e giurisprudenziali relative al consenso Dalle fonti legislative e giurisprudenziali relative al consenso informato (Costituzione Italiana: artt. 13 e 32; Codice informato (Costituzione Italiana: artt. 13 e 32; Codice Penale: art. 50-consenso dell’avente diritto; Codice di Penale: art. 50-consenso dell’avente diritto; Codice di Deontologia Medica: Titolo III rapporti medico-cittadino) Deontologia Medica: Titolo III rapporti medico-cittadino) derivano:derivano:

Il Il significato del consenso informatosignificato del consenso informato: il paziente ha il diritto : il paziente ha il diritto di accettare o rifiutare qualsiasi intervento che invada la sia di accettare o rifiutare qualsiasi intervento che invada la sia sfera personalesfera personale

I I requisiti del consensorequisiti del consenso, che deve essere, che deve essere -personale-personale -libero-libero -informato-informato -esplicito-esplicito -specifico-specifico -consapevole …-consapevole …



Un Un atto medico è lecito in virtù del valido consensoatto medico è lecito in virtù del valido consenso del del pazientepaziente che rappresenta la che rappresenta la conditio sine qua nonconditio sine qua non senza la senza la quale l’attività sanitaria non può considerarsi legittima;quale l’attività sanitaria non può considerarsi legittima;

La mancata acquisizione di consenso potrebbe esporre il La mancata acquisizione di consenso potrebbe esporre il sanitario all’imputazione di sanitario all’imputazione di delitti contro la libertà delitti contro la libertà individualeindividuale (violenza privata ex art. 610 c.p.) (violenza privata ex art. 610 c.p.) indipendentemente dal risultato dell’intervento;indipendentemente dal risultato dell’intervento;

La mancata informazione e consenso al trattamento La mancata informazione e consenso al trattamento sanitario possono configurare un sanitario possono configurare un danno esistenzialedanno esistenziale per per violazione del diritto all’autodeterminazione del paziente violazione del diritto all’autodeterminazione del paziente (Trib. Venezia, sent. 04/10/2004);(Trib. Venezia, sent. 04/10/2004);

Lo stato di necessità rappresenta un caso di non punibilità; Lo stato di necessità rappresenta un caso di non punibilità; nell’urgenza il sanitario è chiamato ad intervenire anche se nell’urgenza il sanitario è chiamato ad intervenire anche se il paziente non può prestare consenso (art. 54 c.p).il paziente non può prestare consenso (art. 54 c.p).



In sostanza il porre in essere qualsiasi trattamento In sostanza il porre in essere qualsiasi trattamento senza il senza il consensoconsenso del paziente quando del paziente quando questi è in grado di prestarloquesti è in grado di prestarlo e senza che e senza che incorrano gli estremi dello stato di necessitàincorrano gli estremi dello stato di necessità (art. 54 c.p.) configura (art. 54 c.p.) configura un atto lesivo dell’integrità un atto lesivo dell’integrità psicofisica del pazientepsicofisica del paziente stesso e, come tale, penalmente stesso e, come tale, penalmente rilevante agli effetti dei reati contro l’incolumità personale.rilevante agli effetti dei reati contro l’incolumità personale.


Tribunale di MilanoTribunale di Milanosentenza n. 3520 del 24/03/2005sentenza n. 3520 del 24/03/2005

““Il consenso deve essere frutto di un rapporto reale e non solo Il consenso deve essere frutto di un rapporto reale e non solo apparente fra medico e paziente, in cui il sanitario è tenuto apparente fra medico e paziente, in cui il sanitario è tenuto a raccogliere un’adesione effettiva e partecipata, non solo a raccogliere un’adesione effettiva e partecipata, non solo cartacea all’intervento. Esso non è dunque un atto cartacea all’intervento. Esso non è dunque un atto puramente formale o burocratico ma è la puramente formale o burocratico ma è la condizione condizione imprescindibile per trasformare un atto normalmente imprescindibile per trasformare un atto normalmente illecito (la violazione dell’integrità psico-fisica) in un atto illecito (la violazione dell’integrità psico-fisica) in un atto lecitolecito, fonte appunto di responsabilità”, fonte appunto di responsabilità”



L’informazione che rende valido il consenso informato deve L’informazione che rende valido il consenso informato deve essere dunque essere dunque completacompleta e e comprensibilecomprensibile, in modo tale , in modo tale che il paziente possa assumere un che il paziente possa assumere un ruolo attivoruolo attivo rispetto rispetto alle scelte cliniche .alle scelte cliniche .

Il paziente deve perciò sempre essere edotto sul:Il paziente deve perciò sempre essere edotto sul:

Il proprio stato di salute;Il proprio stato di salute; Le possibilità evolutive della malattia;Le possibilità evolutive della malattia; Le possibilità diagnostiche e terapeutiche;Le possibilità diagnostiche e terapeutiche; Le alternative;Le alternative; I rischi;I rischi; I costi.I costi. Le scelte cliniche devono Le scelte cliniche devono

essere fatte “con il malato”, essere fatte “con il malato”,

e non “sul malato”e non “sul malato”



L’AMA (American Medical Association) ha precisato che il L’AMA (American Medical Association) ha precisato che il consenso informato, soprattutto nella prospettiva del consenso informato, soprattutto nella prospettiva del Risk Risk ManagementManagement, rappresenta un , rappresenta un momento di prioritaria momento di prioritaria rilevanzarilevanza, tale da coinvolgere appieno la capacità di , tale da coinvolgere appieno la capacità di comunicazione del medico e finalizzato ad ottenere la totale comunicazione del medico e finalizzato ad ottenere la totale partecipazione del paziente nella scelta delle cure, partecipazione del paziente nella scelta delle cure, ponderando i rischi connessi alle varie possibilità ponderando i rischi connessi alle varie possibilità prospettate. prospettate.

Viene sottolineato, inoltre, come il momento dedicato Viene sottolineato, inoltre, come il momento dedicato all’informazione non serve solo ad ottenere un all’informazione non serve solo ad ottenere un consenso consenso giuridicamente validogiuridicamente valido, ma anche ad acquistare la fiducia e , ma anche ad acquistare la fiducia e creare un “feeling” con il paziente, mettendo in atto un creare un “feeling” con il paziente, mettendo in atto un comportamento non solo deontologicamente corretto, ma comportamento non solo deontologicamente corretto, ma capace di capace di ridurre sensibilmente eventuali pulsioni ridurre sensibilmente eventuali pulsioni rivendicative.rivendicative.


Il consenso del paziente psichiatricoIl consenso del paziente psichiatrico

Stabilire la necessità e l’esatta portata del consenso in Stabilire la necessità e l’esatta portata del consenso in psichiatriapsichiatria

Validità del consenso prestato da un incapace e la Validità del consenso prestato da un incapace e la conseguente responsabilità del sanitario conseguente responsabilità del sanitario

Il caso: neuropsichiatra riconosciuta responsabile del delitto Il caso: neuropsichiatra riconosciuta responsabile del delitto di lesioni personali volontarie (art. 582 c.p.) per aver di lesioni personali volontarie (art. 582 c.p.) per aver somministrato ad un minorenne senza un’adeguata somministrato ad un minorenne senza un’adeguata informazione e senza il consenso dei genitori un farmaco informazione e senza il consenso dei genitori un farmaco antiepilettico causativo di vari importanti disturbi (Trib. antiepilettico causativo di vari importanti disturbi (Trib. Pistoia, sez. distaccata di Monsummano Terme, 24 Pistoia, sez. distaccata di Monsummano Terme, 24 novembre 2005).novembre 2005).



La regola: volontarietà dei trattamenti sanitari (ex artt 13 e La regola: volontarietà dei trattamenti sanitari (ex artt 13 e 32 Cost.; art. 1 L. n. 180/78)32 Cost.; art. 1 L. n. 180/78)

Il malato psichiatrico rientra nella categoria del “soggetto Il malato psichiatrico rientra nella categoria del “soggetto debole” che però è al tempo stesso ritenuto capace di debole” che però è al tempo stesso ritenuto capace di compiere autonomamente o con l’aiuto di terzi, che non si compiere autonomamente o con l’aiuto di terzi, che non si sostituiscono alla sua volontà, atti e fatti di rilevanza sostituiscono alla sua volontà, atti e fatti di rilevanza giuridicagiuridica

Tuttavia difficoltà ad individuare profili di certezza, anche di Tuttavia difficoltà ad individuare profili di certezza, anche di fronte ad una certa variabilità giurisprudenziale, in fronte ad una certa variabilità giurisprudenziale, in particolare nel caso in cui non si possa ricorrere a particolare nel caso in cui non si possa ricorrere a presunzioni di sorta come nel caso del consenso richiesto presunzioni di sorta come nel caso del consenso richiesto ad un infermo di mentead un infermo di mente



In linea di principio:In linea di principio:

Per prestare validamente il consenso bisogna accertarsi in Per prestare validamente il consenso bisogna accertarsi in concreto della sussistenza il capo al soggetto della capacità concreto della sussistenza il capo al soggetto della capacità naturale; posto infatti che il consenso è un mero fatto, ciò naturale; posto infatti che il consenso è un mero fatto, ciò che rileva per la validità dello stesso è che il soggetto che rileva per la validità dello stesso è che il soggetto possieda la maturità necessaria per comprendere costi e possieda la maturità necessaria per comprendere costi e benefici dell’intervento medico in relazione alla sua benefici dell’intervento medico in relazione alla sua situazione patologicasituazione patologica

Nel caso in cui nel pz. sia assente anche quella minima Nel caso in cui nel pz. sia assente anche quella minima capacità di manifestare un valido consenso, il consenso dai capacità di manifestare un valido consenso, il consenso dai familiari non ha alcun rilievo, posto che le predette persone familiari non ha alcun rilievo, posto che le predette persone non hanno alcun diritto potestativo sull’incapace.non hanno alcun diritto potestativo sull’incapace.

In tali casi è indicato ricorrere all’Autorità giudiziaria che In tali casi è indicato ricorrere all’Autorità giudiziaria che tuttavia di per sé non costituisce condizione per intervenire.tuttavia di per sé non costituisce condizione per intervenire.



Quale esempio di soluzione per consenso per prestazione Quale esempio di soluzione per consenso per prestazione terapeutica prestato da incapace rispetto al quale non terapeutica prestato da incapace rispetto al quale non ricorrono gli estremi per agire in regime di tso, in una realtà ricorrono gli estremi per agire in regime di tso, in una realtà de iure condendode iure condendo, potrebbe farsi riferimento alla disciplina , potrebbe farsi riferimento alla disciplina vigente per trasfusione di sangue ed emoderivati a carico di vigente per trasfusione di sangue ed emoderivati a carico di minorenniminorenni

Il d.m. 1 ° settembre 1995. art. 4, prevede che il consenso Il d.m. 1 ° settembre 1995. art. 4, prevede che il consenso deve essere rilasciato da entrambi i genitori o dall’eventuale deve essere rilasciato da entrambi i genitori o dall’eventuale tutore: in caso di disaccordo tra i genitori, il consenso deve tutore: in caso di disaccordo tra i genitori, il consenso deve esser richiesto al giudice tutelare.esser richiesto al giudice tutelare.

In caso di pericolo di vita imminente il medico può procedere In caso di pericolo di vita imminente il medico può procedere a trasfusione di sangue senza il consenso dei genitori ( ex art. a trasfusione di sangue senza il consenso dei genitori ( ex art. 54 c.p.)54 c.p.)


Attenzione!Attenzione!

Né il modulo dettagliato, né la firma rappresentano Né il modulo dettagliato, né la firma rappresentano una garanzia che il paziente abbia effettivamente una garanzia che il paziente abbia effettivamente compreso; se è vero che spetta al pz. l’onere compreso; se è vero che spetta al pz. l’onere della prova di essere stato adeguatamente della prova di essere stato adeguatamente informato, certi moduli prestampati al limite della informato, certi moduli prestampati al limite della decenza e chiaramente strumentali decenza e chiaramente strumentali rappresentano da soli un vero e proprio atto rappresentano da soli un vero e proprio atto d’accusa da quale non è possibile difendersi!d’accusa da quale non è possibile difendersi!


Consenso e farmaci “off label”Consenso e farmaci “off label”

L’impiego dei medicinali nell’ambito di un trattamento L’impiego dei medicinali nell’ambito di un trattamento farmacologico deve avvenire nel rispetto delle indicazioni farmacologico deve avvenire nel rispetto delle indicazioni terapeutiche che sono approvate dal Ministero della Salute, terapeutiche che sono approvate dal Ministero della Salute, unitamente alla posologia, alle modalità di unitamente alla posologia, alle modalità di somministrazione, alle controindicazioni, elementi riportati somministrazione, alle controindicazioni, elementi riportati nella scheda tecnica e nel foglietto illustrativo dei nella scheda tecnica e nel foglietto illustrativo dei medicinali autorizzati all’immissione in commercio. medicinali autorizzati all’immissione in commercio.

La normativa (L. 648/1996; L. 94/1998; L. Finanziaria 2008) La normativa (L. 648/1996; L. 94/1998; L. Finanziaria 2008) tuttavia riconosce al Medico la possibilità di prescrizione al tuttavia riconosce al Medico la possibilità di prescrizione al di fuori delle indicazioni autorizzate purché tale impiego sia di fuori delle indicazioni autorizzate purché tale impiego sia noto e conforme a lavori apparsi su pubblicazioni noto e conforme a lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale e scientifiche accreditate in campo internazionale e previa previa informazione del paziente e acquisizione del consenso dello informazione del paziente e acquisizione del consenso dello stesso stesso..


Consenso e farmaci “off label”Consenso e farmaci “off label”

Tribunale di Pistoia, Sent. n. 440 del 20/01/2006Tribunale di Pistoia, Sent. n. 440 del 20/01/2006

“Sussiste la responsabilità per il reato di lesioni dolose, nella accezione del dolo eventuale, nel comportamento del medico che prescriva un farmaco per una somministrazione ed utilizzazione cosiddetta “fuori indicazione” o “off label” per sfruttarne alcuni particolari effetti collaterali, allorché dalla utilizzazione e somministrazione del farmaco medesimo derivi per il paziente una malattia rilevante ai sensi dell’art. 582 c.p. e il paziente non abbia rilasciato al sanitario il consenso informato ad ogni possibile conseguenze derivante da un siffatto utilizzo. L'imputata, nel caso di specie, era conscia del fatto che quella somministrazione del farmaco oltre al probabile e sperato beneficio avrebbe potuto anche produrre (come poi ha prodotto) ulteriori non necessarie menomazioni dell'integrità fisica della paziente. Così agendo ha quindi accettato il rischio dell'insorgenza di questi ulteriori effetti collaterali, ponendosi nell'alveo del c.d. dolo eventuale”.


Interdetti, inabilitati, amministratore di Interdetti, inabilitati, amministratore di sostegno e consensosostegno e consenso

Pz. Pz. interdettointerdetto art. 414 cc: “Il maggiore di età e il minore emancipato, i quali si art. 414 cc: “Il maggiore di età e il minore emancipato, i quali si

trovano in condizione di abituale infermità di mente che li trovano in condizione di abituale infermità di mente che li rende incapaci di provvedere ai propri interessi, sono rende incapaci di provvedere ai propri interessi, sono interdetti quando ciò è necessario per assicurare la loro interdetti quando ciò è necessario per assicurare la loro adeguata protezione”adeguata protezione”

Il tutore dovrà essere informato e dovrà concordare con il Il tutore dovrà essere informato e dovrà concordare con il sanitario le decisioni necessarie per garantire il bene sanitario le decisioni necessarie per garantire il bene salute della persona sotto tutela.salute della persona sotto tutela.

Il tutore non può esprimere il consenso alle terapie, che Il tutore non può esprimere il consenso alle terapie, che devono essere sempre e solo oggetto di contrattazione tra devono essere sempre e solo oggetto di contrattazione tra il pz. (anche se minore e interdetto) e il suo curante. il pz. (anche se minore e interdetto) e il suo curante. Come per il minorenne infra diciottenne anche per Come per il minorenne infra diciottenne anche per l’interdetto non esiste alcuna presunzione di incapacità. l’interdetto non esiste alcuna presunzione di incapacità.



Pz. Pz. InabilitatoInabilitato

art. 415 c.c.: “Il maggiore di età infermo di mente, lo stato del art. 415 c.c.: “Il maggiore di età infermo di mente, lo stato del quale non è talmente grave da far luogo all’interdizione, quale non è talmente grave da far luogo all’interdizione, può essere inabilitato (…)”) può essere inabilitato (…)”)

vale la regola stabilita per l’interdetto nel senso che questo vale la regola stabilita per l’interdetto nel senso che questo tipo di infermo di mente è autonomo nel dare o meno il tipo di infermo di mente è autonomo nel dare o meno il suo consenso e questo suo atto di volontà è da ritenersi suo consenso e questo suo atto di volontà è da ritenersi valido e da rispettare tranne nel caso il sanitario sospetti valido e da rispettare tranne nel caso il sanitario sospetti o si convinca di trovarsi di fronte ad un soggetto in uno o si convinca di trovarsi di fronte ad un soggetto in uno stato di “incapacità naturale”. Nessuna informazione e stato di “incapacità naturale”. Nessuna informazione e nessun parere deve pertanto essere rispettivamente nessun parere deve pertanto essere rispettivamente fornita e richiesta ad altri.fornita e richiesta ad altri.



Nel caso dell’ Nel caso dell’ amministrazione di sostegnoamministrazione di sostegno art. 404 c.c.“La persona che, per effetto di una infermità ovvero art. 404 c.c.“La persona che, per effetto di una infermità ovvero

di una menomazione fisica o psichica, si trova nella di una menomazione fisica o psichica, si trova nella impossibilità, anche parziale o temporanea, di provvedere impossibilità, anche parziale o temporanea, di provvedere adeguatamente ai propri interessi, può essere assistita da un adeguatamente ai propri interessi, può essere assistita da un amministratore di sostegno, nominato da giudice tutelare del amministratore di sostegno, nominato da giudice tutelare del luogo in cui questa ha la residenza o il domicilio”.luogo in cui questa ha la residenza o il domicilio”.

In tali casi l’amministrando, che non deve essere né un In tali casi l’amministrando, che non deve essere né un interdetto né un inabilitato può chiedere sua sponte di essere interdetto né un inabilitato può chiedere sua sponte di essere sostenuto ed aiutato non solo nell’espletamento delle funzioni sostenuto ed aiutato non solo nell’espletamento delle funzioni della vita quotidiana, ma anche quando egli abbia necessità, della vita quotidiana, ma anche quando egli abbia necessità, anche solo temporanea, di essere assistito nella gestione del anche solo temporanea, di essere assistito nella gestione del bene salute. bene salute.

Aiuto e sostegno richiesti dall’interessato, non sostituzione Aiuto e sostegno richiesti dall’interessato, non sostituzione della sua volontà imposta da un provvedimento di legge.della sua volontà imposta da un provvedimento di legge.


1. Amministrazione di sostegno1. Amministrazione di sostegno

La misura dell’ La misura dell’ amministrazione di sostegnoamministrazione di sostegno, secondo l’attuale , secondo l’attuale condivisa interpretazione dell’ambito di applicazione condivisa interpretazione dell’ambito di applicazione dell’istituto, come espressa dalla sentenza Cass. I, n. 13584 dell’istituto, come espressa dalla sentenza Cass. I, n. 13584 del 12/06/06, è individuata come misura prevista in via del 12/06/06, è individuata come misura prevista in via generale per la protezione dei soggetti deboli, in quanto meno generale per la protezione dei soggetti deboli, in quanto meno limitativa della loro capacità, mentre le altre (interdizione e limitativa della loro capacità, mentre le altre (interdizione e inabilitazione) sono misure residue a cui si ricorre solo quando inabilitazione) sono misure residue a cui si ricorre solo quando l’amministrazione di sostegno si riveli inadeguata per la l’amministrazione di sostegno si riveli inadeguata per la protezione del beneficiario.protezione del beneficiario.

L’amministratore di sostegno è chiamato a svolgere, in nome e L’amministratore di sostegno è chiamato a svolgere, in nome e per conto del beneficiario, tutti gli atti di per conto del beneficiario, tutti gli atti di ordinaria ordinaria amministrazioneamministrazione (della pensione, dell’eventuale assegno di (della pensione, dell’eventuale assegno di mantenimento, dei conti correnti, dell’immobile, etc.); mantenimento, dei conti correnti, dell’immobile, etc.); provvederà in nome suo agli incombenti fiscali, amministrativi provvederà in nome suo agli incombenti fiscali, amministrativi ed assistenziali ad esso riferibili.ed assistenziali ad esso riferibili.

L’amministratore di sostegno è chiamato a compiere anche L’amministratore di sostegno è chiamato a compiere anche ogni atto di ogni atto di straordinaria amministrazionestraordinaria amministrazione del patrimonio del del patrimonio del beneficiario in nome e per conto del beneficiario, ma solo beneficiario in nome e per conto del beneficiario, ma solo previa distinta autorizzazione del Giudice Tutelare e previo previa distinta autorizzazione del Giudice Tutelare e previo deposito di adeguata documentazione.deposito di adeguata documentazione.


2. Amministrazione di sostegno2. Amministrazione di sostegno

Il beneficiario potrà compiere tutti gli atti necessari a Il beneficiario potrà compiere tutti gli atti necessari a soddisfare le proprie esigenze di vita quotidiana, solo nei soddisfare le proprie esigenze di vita quotidiana, solo nei limiti di cui sopra.limiti di cui sopra.

All’amministratore di sostegno è fatto obbligo di rendiconto All’amministratore di sostegno è fatto obbligo di rendiconto annuale in merito alla attività svolta oltre che relativamente annuale in merito alla attività svolta oltre che relativamente alle condizioni di vita personale e sociale del beneficiario al alle condizioni di vita personale e sociale del beneficiario al Giudice Tutelare.Giudice Tutelare.

La L. n. 6/04 prevede che la pubblicità verso i terzi La L. n. 6/04 prevede che la pubblicità verso i terzi dell’apertura e chiusura dell’amministrazione di sostegno dell’apertura e chiusura dell’amministrazione di sostegno avvenga esclusivamente attraverso gli atti dello stato civile, avvenga esclusivamente attraverso gli atti dello stato civile, unica fonte a cui i terzi possono fare riferimento per unica fonte a cui i terzi possono fare riferimento per conoscere l’ampiezza dei poteri deferiti all’amministratore conoscere l’ampiezza dei poteri deferiti all’amministratore nominato e quindi la residua capacità persistente in capo al nominato e quindi la residua capacità persistente in capo al beneficiario.beneficiario.



5.5. Adeguata compilazione cartella Adeguata compilazione cartella clinicaclinica


Obbligo di adeguata documentazioneObbligo di adeguata documentazione

Il sanitario deve documentare tutte le attività diagnostico-Il sanitario deve documentare tutte le attività diagnostico-terapeutiche espletate nel singolo caso.terapeutiche espletate nel singolo caso.

Allo psichiatra non viene richiesta una compilazione Allo psichiatra non viene richiesta una compilazione minuziosa, prolissa ed estremamente sofisticata della minuziosa, prolissa ed estremamente sofisticata della cartella clinica, ma le informazioni necessarie per cartella clinica, ma le informazioni necessarie per comprenderecomprendere e e giustificaregiustificare i processi diagnostici e i processi diagnostici e l’adeguatezza delle misure terapeutiche messe in atto allo l’adeguatezza delle misure terapeutiche messe in atto allo scopo di prevenire, secondo buona pratica clinica, il rischio scopo di prevenire, secondo buona pratica clinica, il rischio prevedibileprevedibile


Cartella clinicaCartella clinica

Atto pubblicoAtto pubblico in cui si attestano fatti compiuti dal medico in cui si attestano fatti compiuti dal medico con funzioni pubbliche (pubblico ufficiale od incaricato di con funzioni pubbliche (pubblico ufficiale od incaricato di pubblico servizio) ed avvenuti in sua presenza.pubblico servizio) ed avvenuti in sua presenza.

I I requisiti formalirequisiti formali devono essere sempre rispettati: devono essere sempre rispettati: chiarezza, completezza, veridicità.chiarezza, completezza, veridicità.

La La scarsa leggibilitàscarsa leggibilità può rendere problematica la può rendere problematica la ricostruzione del caso fino a creare difficoltà nella strategia ricostruzione del caso fino a creare difficoltà nella strategia difensivadifensiva. Vanno evitate abbreviazioni improprie e non . Vanno evitate abbreviazioni improprie e non codificate, omissioni, generalizzazioni, annotazioni postume, codificate, omissioni, generalizzazioni, annotazioni postume, etc.etc.

L’esperienza statunitense dimostra che i due terzi dei medici L’esperienza statunitense dimostra che i due terzi dei medici accusati escono vincenti da processi di accusati escono vincenti da processi di malpracticemalpractice perché perché esibiscono alla Corte cartelle cliniche accuratissime, esibiscono alla Corte cartelle cliniche accuratissime, ordinate, dettagliate, ben leggibili, in grado di dimostrare le ordinate, dettagliate, ben leggibili, in grado di dimostrare le ragioni della diversità fra diagnosi di ingresso e diagnosi di ragioni della diversità fra diagnosi di ingresso e diagnosi di dimissione, etc.dimissione, etc.


Cartella clinicaCartella clinica

Per la sua natura di Per la sua natura di atto pubblicoatto pubblico la non corretta la non corretta redazione della redazione della cartella cartella o o scheda infermieristicascheda infermieristica viene a viene a costituire un costituire un illecito penaleillecito penale (dal punto di vista (dal punto di vista deontologico il CD su questo punto colpevolmente tace) i deontologico il CD su questo punto colpevolmente tace) i principali dei quali sono rappresentati da: principali dei quali sono rappresentati da:

1.1. Falso materialeFalso materiale (ex art. 476 c.p.) se nella redazione si (ex art. 476 c.p.) se nella redazione si commettono alterazioni o contraffazioni mediante commettono alterazioni o contraffazioni mediante cancellature, abrasioni, aggiunte successive etc.;cancellature, abrasioni, aggiunte successive etc.;

2.2. Falso ideologicoFalso ideologico (art. 479 c.p.) se ciò che viene dichiarato (art. 479 c.p.) se ciò che viene dichiarato non corrisponde al vero;non corrisponde al vero;

3.3. TruffaTruffa (ex art 640 c.p.) per attestazioni che generano (ex art 640 c.p.) per attestazioni che generano danno a carico di un ente pubblico;danno a carico di un ente pubblico;

4.4. Violazione di segreto professionaleViolazione di segreto professionale (ex art. 622 c.p., CD e (ex art. 622 c.p., CD e legge 196/2003)legge 196/2003)


Cartella clinicaCartella clinicaInversione onere della provaInversione onere della prova

Cass. Civ. Sez. III, n. 364 del 15/01/1997Cass. Civ. Sez. III, n. 364 del 15/01/1997

““In mancanza della cartella clinica…, la Corte ha fondato le In mancanza della cartella clinica…, la Corte ha fondato le proprie conclusioni su quanto normalmente praticato nella proprie conclusioni su quanto normalmente praticato nella struttura, dedotto da struttura, dedotto da dichiarazioni di terzidichiarazioni di terzi, e non su quanto , e non su quanto era effettivamente praticato ed avvenuto nella fattispecie”era effettivamente praticato ed avvenuto nella fattispecie”

In mancanza della cartella clinica “In mancanza della cartella clinica “spetta all’obbligato spetta all’obbligato (sanitario o struttura) fornire la prova che la prestazione (sanitario o struttura) fornire la prova che la prestazione professionale è stata eseguita in modo idoneoprofessionale è stata eseguita in modo idoneo e che quegli e che quegli esiti peggiorativi sono stati determinati da un evento esiti peggiorativi sono stati determinati da un evento imprevisto ed imprevedibile, eventualmente in dipendenza imprevisto ed imprevedibile, eventualmente in dipendenza di una particolare condizione fisica del paziente non di una particolare condizione fisica del paziente non accertabile e non evitabile con l’ordinaria diligenza accertabile e non evitabile con l’ordinaria diligenza professionale”professionale”

Stessa cosa per cartelle cosiddette “inesistenti”, “vuote”, Stessa cosa per cartelle cosiddette “inesistenti”, “vuote”, “bianche” in cui vi è poco o nulla scritto.“bianche” in cui vi è poco o nulla scritto.


1. Compilazione della cartella clinica1. Compilazione della cartella clinica

Cosa evitare:Cosa evitare:

1. Incongruenze1. Incongruenze (es., sono descritti sintomi di grave (es., sono descritti sintomi di grave agitazione psichica e motoria e non risultano prescritti gli agitazione psichica e motoria e non risultano prescritti gli adeguati provvedimenti terapeutici)adeguati provvedimenti terapeutici)

2. 2. Mancanza di precauzioniMancanza di precauzioni (es., si descrive il pz. con (es., si descrive il pz. con manifeste idee suicidarie e non vengono indicate in manifeste idee suicidarie e non vengono indicate in cartella le precauzioni adottate in merito alla cartella le precauzioni adottate in merito alla sorveglianza)sorveglianza)

3. 3. Assenze o carenze di informazioni clinicheAssenze o carenze di informazioni cliniche per cui non per cui non è possibile seguire il decorso del pz. e le terapie praticateè possibile seguire il decorso del pz. e le terapie praticate


2. Compilazione della cartella clinica2. Compilazione della cartella clinica

4. 4. Osservazioni poco credibiliOsservazioni poco credibili (es., dopo numerose (es., dopo numerose descrizioni di altri psichiatri di un pz. fortemente ansioso, descrizioni di altri psichiatri di un pz. fortemente ansioso, agitato, aggressivo, uno psichiatra afferma che poiché agitato, aggressivo, uno psichiatra afferma che poiché dopo il colloquio è calmo si riducono o sospendono i dopo il colloquio è calmo si riducono o sospendono i farmaci)farmaci)

5. 5. Affermazioni ambigueAffermazioni ambigue, che possono rappresentare in , che possono rappresentare in clima di contraddittorio il nucleo della vicenda giudiziariaclima di contraddittorio il nucleo della vicenda giudiziaria

6. 6. Manipolazione tardiva a fini difensionaliManipolazione tardiva a fini difensionali (es., aggiunta, (es., aggiunta, a posteriori, di osservazioni, prescrizioni terapeutiche, a posteriori, di osservazioni, prescrizioni terapeutiche, cancellature, etc.)cancellature, etc.)



6.6. Protocolli diagnostico-terapeutici e Protocolli diagnostico-terapeutici e linee guida;linee guida;


Protocolli e linee guidaProtocolli e linee guida

L’utilizzo delle linee guida e dei protocolli operativi L’utilizzo delle linee guida e dei protocolli operativi costituisce una delle maggiori esigenze del Governo Clinico costituisce una delle maggiori esigenze del Governo Clinico nel contesto della gestione del rischio (nel contesto della gestione del rischio (Risk Management)Risk Management)

La validità delle linee guida e dei protocolli è legata a La validità delle linee guida e dei protocolli è legata a criteri ben definiti e il loro allestimento è finalizzato alla criteri ben definiti e il loro allestimento è finalizzato alla ricerca delle correlazioni (in termini di evidenza scientifica) ricerca delle correlazioni (in termini di evidenza scientifica) tra una procedura clinica e gli tra una procedura clinica e gli outcomeoutcome a breve e lungo a breve e lungo termine. La validità delle linee guida e dei protocolli è termine. La validità delle linee guida e dei protocolli è dunque strettamente incentrata sulla rigorosità dell’analisi dunque strettamente incentrata sulla rigorosità dell’analisi e della revisione della letteratura scientifica.e della revisione della letteratura scientifica.



““Nihil sub sole novi”Nihil sub sole novi”Infatti:Infatti:

Già Platone aveva fatto una distinzione tra abilità basate Già Platone aveva fatto una distinzione tra abilità basate sull’esperienza pratica e abilità basate sul rispetto di regole sull’esperienza pratica e abilità basate sul rispetto di regole di comportamento.di comportamento.

Platone affermava che i medici non dovevano essere Platone affermava che i medici non dovevano essere indipendenti da qualunque autorità, ma dovevano stilare indipendenti da qualunque autorità, ma dovevano stilare “consigli” da diffondere tra i medici in modo tale da “consigli” da diffondere tra i medici in modo tale da influenzare i comportamenti nella pratica.influenzare i comportamenti nella pratica.

Nella visione di Platone queste linee guida Nella visione di Platone queste linee guida ante litteram ante litteram venivano considerate alla streguavenivano considerate alla stregua di leggi. di leggi.



Linee Guida (guidelines): Linee Guida (guidelines): consigli di condotta operativaconsigli di condotta operativa che che scaturiscono dallo studio sistematico degli effetti e scaturiscono dallo studio sistematico degli effetti e dell’efficacia dei procedimenti diagnostico-terapeutici dell’efficacia dei procedimenti diagnostico-terapeutici affinché al medico sia data la possibilità di decidere in affinché al medico sia data la possibilità di decidere in tempi brevi, quale sia il tipo di assistenza più adatta nel tempi brevi, quale sia il tipo di assistenza più adatta nel pieno rispetto dell’autonomia del paziente che deve pieno rispetto dell’autonomia del paziente che deve esprimere il proprio consenso, al fine di migliorare la qualità esprimere il proprio consenso, al fine di migliorare la qualità dei servizi.dei servizi.

Protocollo: Protocollo: StrumentoStrumento che formalizza la successione di un che formalizza la successione di un insieme di azioni fisiche e/o mentali e/o verbali con le quali insieme di azioni fisiche e/o mentali e/o verbali con le quali raggiungere un determinato obiettivo definito nell’ambito raggiungere un determinato obiettivo definito nell’ambito della professione; esso costituisce la modalità ottimale della professione; esso costituisce la modalità ottimale (efficace, efficiente ed omogenea) da seguire per erogare (efficace, efficiente ed omogenea) da seguire per erogare una prestazione in una determinata situazione.una prestazione in una determinata situazione.



Vantaggi:• Omogeneità dei comportamenti;

• Il trade-off tra l’efficienza e l’efficacia delle procedure diagnostiche e terapeutiche;

• Una migliore possibilità di verificare gli outcome mediante opportuni strumenti statistici.

Svantaggi:• Riduzione autonomia decisionale del medico;

• Restrizione del pensiero medico logico-deduttivo;

• Induzione della “medicina difensiva” e dei comportamenti improntati per motivi medico-legali anziché per l’interesse esclusivo del paziente.



I I tre principali problemi medico-legalitre principali problemi medico-legali che vengono che vengono posti sono:posti sono:

1.1. Esiste una responsabilità legale per chi produce e Esiste una responsabilità legale per chi produce e diffonde una linea guida?diffonde una linea guida?

2.2. Esiste una responsabilità legale per chi usa e segue le Esiste una responsabilità legale per chi usa e segue le linee guida?linee guida?

3.3. Le linee guida costituiscono di fatto uno standard di cura?Le linee guida costituiscono di fatto uno standard di cura?



Nel Nel sistema organizzativo anglosassonesistema organizzativo anglosassone (Longden, 1992) (Longden, 1992) viene data grande importanza alle viene data grande importanza alle Linee GuidaLinee Guida ed ai ed ai ProtocolliProtocolli; essi possono assumere valore di ; essi possono assumere valore di criteri valutativi criteri valutativi del livello di preparazione dei medicidel livello di preparazione dei medici, , di analisi dello di analisi dello sfruttamento delle risorsesfruttamento delle risorse, nonché , nonché termini di riferimento in termini di riferimento in sede di giudizio o di confronto tra diversi pareri forniti dai sede di giudizio o di confronto tra diversi pareri forniti dai peritiperiti (Woolf, 1993). (Woolf, 1993).

In alcuni Stati degli USA, le Linee Guida In alcuni Stati degli USA, le Linee Guida aiutano anche nella aiutano anche nella quantificazione dei fondi occorrenti alle strutture sanitarie o quantificazione dei fondi occorrenti alle strutture sanitarie o della copertura ai fini assicurativi.della copertura ai fini assicurativi.


Linee guida e posizioni nazionali: Linee guida e posizioni nazionali: Stati UnitiStati Uniti

L’utilizzo delle linee guida per la L’utilizzo delle linee guida per la valutazione della colpa valutazione della colpa professionaleprofessionale ha iniziato a trovare spazio da alcuni anni ha iniziato a trovare spazio da alcuni anni negli USA in un contesto in cui tale valutazione era negli USA in un contesto in cui tale valutazione era abitualmente affidata ad un “expert witness” che utilizzava abitualmente affidata ad un “expert witness” che utilizzava quale parametro di riferimento della condotta tenuta dal quale parametro di riferimento della condotta tenuta dal medico inquisito la propria esperienza personalemedico inquisito la propria esperienza personale

L’ AMA (American Medical Association), pur avendo L’ AMA (American Medical Association), pur avendo costantemente promosso l’utilizzo delle linee guida, rileva costantemente promosso l’utilizzo delle linee guida, rileva l’esigenza di una certa flessibilità, poiché l’uso pedissequo l’esigenza di una certa flessibilità, poiché l’uso pedissequo potrebbe portare alla “Cookbook Medicine”; potrebbe portare alla “Cookbook Medicine”; contestualmente l’AMA stessa ricorda che tale elasticità in contestualmente l’AMA stessa ricorda che tale elasticità in alcune circostanze potrebbe, tuttavia, rilevarsi un ostacolo alcune circostanze potrebbe, tuttavia, rilevarsi un ostacolo in ambito giudiziarioin ambito giudiziario


Linee guida e posizioni nazionali: Linee guida e posizioni nazionali: Stati UnitiStati Uniti

L’AMA afferma che i propri medici non sono L’AMA afferma che i propri medici non sono automaticamente colpevoli se, in base ad adeguate automaticamente colpevoli se, in base ad adeguate motivazioni, non seguono una linea guida e motivazioni, non seguono una linea guida e anche la anche la giurisprudenza in genere non considera le linee guida come giurisprudenza in genere non considera le linee guida come uno standard di riferimento.uno standard di riferimento.

Nel 1990, nel Maine, è stata approvata una legge che Nel 1990, nel Maine, è stata approvata una legge che sancisce il diritto dei medici a dimostrare in giudizio che si sancisce il diritto dei medici a dimostrare in giudizio che si erano adeguati ad una linea guida, la quale poteva essere erano adeguati ad una linea guida, la quale poteva essere considerata uno considerata uno standard di cura.standard di cura.

Una ricerca del 1994 che valutava l’utilizzo delle linee guida Una ricerca del 1994 che valutava l’utilizzo delle linee guida nelle cause di nelle cause di malpracticemalpractice, evidenziò che solamente in 17 , evidenziò che solamente in 17 su 259 processi esaminati vi era stato un esplicito richiamo su 259 processi esaminati vi era stato un esplicito richiamo all’uso delle linee guida da parte degli avvocatiall’uso delle linee guida da parte degli avvocati


Linee guida e posizioni nazionali: Linee guida e posizioni nazionali: Regno UnitoRegno Unito

La giurisprudenza britannica stabilisce chiaramente che le La giurisprudenza britannica stabilisce chiaramente che le linee guida non sono norme, ma aiuti nella decisionelinee guida non sono norme, ma aiuti nella decisione, il che , il che rende gli estensori non incolpabili in quanto sono solo rende gli estensori non incolpabili in quanto sono solo redattori di consigli, mentre la decisione finale spetta, in redattori di consigli, mentre la decisione finale spetta, in piena autonomia, al medico curante.piena autonomia, al medico curante.

Tuttavia nel 1990 con Tuttavia nel 1990 con l’Human Fertilization and Embriology l’Human Fertilization and Embriology ActAct, si è stabilito il diritto di un’autorità regolatoria ad , si è stabilito il diritto di un’autorità regolatoria ad emettere linee guida con valore di legge.emettere linee guida con valore di legge.

Questo è tuttavia l’unico caso in quanto nel Regno Unito Questo è tuttavia l’unico caso in quanto nel Regno Unito lo lo standard di cura non è stabilito in base alle linee guida, ma standard di cura non è stabilito in base alle linee guida, ma in base alle decisioni relative al ”caso Bolam” del 1957, in in base alle decisioni relative al ”caso Bolam” del 1957, in cui venne stabilito che cui venne stabilito che “lo standard di riferimento è quello “lo standard di riferimento è quello del professionista medio che esercita la professione”del professionista medio che esercita la professione”

Standard realtà Standard realtà

clinicaclinica vs

linee guida““Test di Test di Bolam”Bolam”


Linee guida e posizioni nazionali: Linee guida e posizioni nazionali: ItaliaItalia La legislazione nazionale nei riguardi delle linee guida La legislazione nazionale nei riguardi delle linee guida

sembra seguire più le stagioni politiche che non un chiaro sembra seguire più le stagioni politiche che non un chiaro convincimentoconvincimento

Legge 23/11/1996, n. 662 “… un’uniforme applicazione in ambito Legge 23/11/1996, n. 662 “… un’uniforme applicazione in ambito locale dei percorsi diagnostici e terapeutici che sono adottati dal locale dei percorsi diagnostici e terapeutici che sono adottati dal Ministro della sanità entro sei mesi dall’entrata in vigore della Ministro della sanità entro sei mesi dall’entrata in vigore della presente legge a partire dalla più comuni patologie croniche-presente legge a partire dalla più comuni patologie croniche-degenerative…” degenerative…”

I percorsi vengono reiterati con la stessa dizione nella Finanziaria I percorsi vengono reiterati con la stessa dizione nella Finanziaria 1997.1997.

I percorsi scompaiono nel Piano sanitario 1998/2000, ma compaiono le I percorsi scompaiono nel Piano sanitario 1998/2000, ma compaiono le linee guida come premessa ai percorsi stessi linee guida come premessa ai percorsi stessi mai redattemai redatte

DL 19/06/199, n. 229 “…il programma di ricerca sanitaria favorisce… DL 19/06/199, n. 229 “…il programma di ricerca sanitaria favorisce… l’implementazione delle linee guida e dei relativi percorsi diagnostici l’implementazione delle linee guida e dei relativi percorsi diagnostici terapeutici..”terapeutici..”


Decreto-Legge 13 settembre 2012 n. 158, Decreto-Legge 13 settembre 2012 n. 158, “Decreto Balduzzi”“Decreto Balduzzi”

Art. 3 “Responsabilità professionale dell’esercente Art. 3 “Responsabilità professionale dell’esercente le professioni sanitarie”le professioni sanitarie”

1. “Fermo restando il disposto dell’articolo 2236 del codice 1. “Fermo restando il disposto dell’articolo 2236 del codice civile, nell’accertamento della colpa lieve nell’attività civile, nell’accertamento della colpa lieve nell’attività dell’esercente le professioni sanitarie il giudice, ai sensi dell’esercente le professioni sanitarie il giudice, ai sensi dell’articolo 1176 del codice civile, tiene conto in particolare dell’articolo 1176 del codice civile, tiene conto in particolare dell’osservanza, nel caso concreto delle linee guida e delle dell’osservanza, nel caso concreto delle linee guida e delle buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica nazionale ed internazionale”nazionale ed internazionale”


Cass. Pen., sent. 8254/2011Cass. Pen., sent. 8254/2011

Le linee guida possono Le linee guida possono

““legittimamente essere ispirate anche a logiche di economia e legittimamente essere ispirate anche a logiche di economia e gestione, ma il medico deve perseguire un unico fine: la gestione, ma il medico deve perseguire un unico fine: la cura del malato utilizzando i presidi diagnostici e terapeutici cura del malato utilizzando i presidi diagnostici e terapeutici di cui al tempo dispone la scienza medica, senza farsi di cui al tempo dispone la scienza medica, senza farsi condizionare da esigenze diverse”condizionare da esigenze diverse”

Il rispetto delle linee guida assunto nel caso di specie quale Il rispetto delle linee guida assunto nel caso di specie quale parametro di riferimento della legittimità della decisione di parametro di riferimento della legittimità della decisione di dimettere il paziente dall’ospedale e di valutazione della dimettere il paziente dall’ospedale e di valutazione della condotta del medico, nulla può aggiungere o togliere al condotta del medico, nulla può aggiungere o togliere al diritto del malato di ottenere le prestazioni mediche più diritto del malato di ottenere le prestazioni mediche più appropriate al caso specifico né all’autonomia ed alla appropriate al caso specifico né all’autonomia ed alla responsabilità del medico nella cura del paziente.responsabilità del medico nella cura del paziente.


Linee guida e posizioni nazionali: Linee guida e posizioni nazionali: ItaliaItalia

Dalla dottrina giurisprudenziale italiana più recente si Dalla dottrina giurisprudenziale italiana più recente si evidenzia che le linee guida hanno evidenzia che le linee guida hanno valore di condotta valore di condotta operativa non vincolanti per il medicooperativa non vincolanti per il medico, pur non tacendo la , pur non tacendo la possibilità di un loro ruolo come “arma a doppio taglio” possibilità di un loro ruolo come “arma a doppio taglio” ;;

L’attinenza alle indicazioni contenute nelle Linee Guida L’attinenza alle indicazioni contenute nelle Linee Guida dovrebbe poter dimostrare, in caso di eventuale dovrebbe poter dimostrare, in caso di eventuale procedimento giudiziario, che l’esame è stato condotto con procedimento giudiziario, che l’esame è stato condotto con idonei requisiti tecnico-scientifici da parte dell’operatore;idonei requisiti tecnico-scientifici da parte dell’operatore;

Tuttavia in sede giudiziale queste possono essere intese Tuttavia in sede giudiziale queste possono essere intese come come standard minimi accettabilistandard minimi accettabili piuttosto che come piuttosto che come indicazioni idealiindicazioni ideali

L’applicazione delle Linee Guida non protegge L’applicazione delle Linee Guida non protegge necessariamente il medico in una causa di malpracticenecessariamente il medico in una causa di malpractice



I I protocolli, protocolli, invece, scaturendo da organi direttivi con poteri invece, scaturendo da organi direttivi con poteri riconosciuti o da norme codificate, presentano i caratteri di riconosciuti o da norme codificate, presentano i caratteri di una una norma giuridicanorma giuridica configurandosi come configurandosi come “atti normativi “atti normativi interni”interni” o “ o “regolamenti di servizioregolamenti di servizio” (assimilabili alle ” (assimilabili alle working working instructionsinstructions del mondo aziendale) con del mondo aziendale) con conseguenza di conseguenza di vincolo per tutti gli operatori sanitarivincolo per tutti gli operatori sanitari per i quali si impone il per i quali si impone il problema della problema della responsabilitàresponsabilità del buono o cattivo uso o del del buono o cattivo uso o del mancato uso dei Protocolli.mancato uso dei Protocolli.



I I ProtocolliProtocolli possono essere di aiuto prezioso al medico e al possono essere di aiuto prezioso al medico e al personale sanitario in genere poiché, rappresentando personale sanitario in genere poiché, rappresentando un’opera di sintesi tecnico-scientifica, si prefiggono lo scopo un’opera di sintesi tecnico-scientifica, si prefiggono lo scopo di evitare possibili errori od omissioni, superare situazioni di evitare possibili errori od omissioni, superare situazioni di potenziale conflitto, uniformare la condotta dei sanitari, di potenziale conflitto, uniformare la condotta dei sanitari, ottenere una gestione più equilibrata delle risorse, ottenere una gestione più equilibrata delle risorse, migliorare l’assistenza e, quindi, lo stato di salute dei migliorare l’assistenza e, quindi, lo stato di salute dei pazienti.pazienti.

D’altro canto i D’altro canto i protocolli operativiprotocolli operativi vengono anche a vengono anche a

rappresentare una categoria di obblighi irrinunciabili, con rappresentare una categoria di obblighi irrinunciabili, con valore giuridicamente significativo, a meno di non cadere valore giuridicamente significativo, a meno di non cadere nella negligenza, o eventualmente nell’inosservanza di nella negligenza, o eventualmente nell’inosservanza di “norme, regolamenti, ordini o discipline” “norme, regolamenti, ordini o discipline” (colpa specifica(colpa specifica).).



Infatti:Infatti:

Regolare l’attività medica secondo modelli precostituiti, può Regolare l’attività medica secondo modelli precostituiti, può significare arricchire le già innumerevoli voci della significare arricchire le già innumerevoli voci della colpa colpa specificaspecifica esponendo a facili censure il professionista in caso esponendo a facili censure il professionista in caso di inadempienza.di inadempienza.

A tale riguardo bisogna considerare, tuttavia, che i parametri A tale riguardo bisogna considerare, tuttavia, che i parametri di riferimento non sono immutabili, ma soggetti a continua di riferimento non sono immutabili, ma soggetti a continua verifica ed aggiornamento in relazione alla flessibilità e verifica ed aggiornamento in relazione alla flessibilità e corregibilità degli studi scientifici. corregibilità degli studi scientifici.

Carattere

provvisorio dei Protocolli E quindi

Necessità, in sede medico-

legale di confrontare il

periodo in cui si è verificato il danno con quello di

pubblicazione dei documenti

Da ciò deriva:



I sanitari hanno, tuttavia, la I sanitari hanno, tuttavia, la facoltà di astenersi dall’obbedire facoltà di astenersi dall’obbedire al protocolloal protocollo, naturalmente opponendogli una , naturalmente opponendogli una giusta giusta motivazionemotivazione ed addossandosi tutte le responsabilità in caso ed addossandosi tutte le responsabilità in caso di convocazione nelle sedi giudiziarie.di convocazione nelle sedi giudiziarie.

Infatti:Infatti:

-il -il medico,medico, in base al principio di in base al principio di discrezionalitàdiscrezionalità delle delle professioni intellettualiprofessioni intellettuali, fermo restando gli obblighi e le , fermo restando gli obblighi e le responsabilità ben precisi derivanti dalla professione, ha responsabilità ben precisi derivanti dalla professione, ha piena autonomia nelle scelte, nell’applicazione e nella piena autonomia nelle scelte, nell’applicazione e nella programmazione dell’iter dei presidi diagnostici e programmazione dell’iter dei presidi diagnostici e terapeutici (art. 13 C.D.), dovendo però agire sempre terapeutici (art. 13 C.D.), dovendo però agire sempre secondo “…regole di condotta dettate da precisi codici secondo “…regole di condotta dettate da precisi codici deontologici e della migliore letteratura medica …” (Pret. deontologici e della migliore letteratura medica …” (Pret. Genova, 13 novembre 1991)Genova, 13 novembre 1991)

-Di contro aver seguito determinati “regolamenti” di comune -Di contro aver seguito determinati “regolamenti” di comune uso interno uso interno non giustificanon giustifica condotte operative incompatibili condotte operative incompatibili con i canoni della prudenza, della diligenza e della perizia.con i canoni della prudenza, della diligenza e della perizia.


Corte di Cass., Sez. IV, 13 febbraio 2002, Corte di Cass., Sez. IV, 13 febbraio 2002, n.2865n.2865

““è conforme ai principi del diritto valorizzare è conforme ai principi del diritto valorizzare l’autonomia del l’autonomia del medicomedico nelle scelte terapeutiche, poiché l’arte medica, nelle scelte terapeutiche, poiché l’arte medica, mancando per la sua stessa natura di protocolli scientifici a mancando per la sua stessa natura di protocolli scientifici a base matematica, spesso prospetta diverse pratiche o base matematica, spesso prospetta diverse pratiche o soluzioni che l’esperienza ha dimostrato efficaci, da scegliere soluzioni che l’esperienza ha dimostrato efficaci, da scegliere oculatamente in relazione ad una cospicua quantità di oculatamente in relazione ad una cospicua quantità di varianti che, legate al caso specifico, solo il medico, nella varianti che, legate al caso specifico, solo il medico, nella contingenza della terapia, può apprezzare…in una tale ottica, contingenza della terapia, può apprezzare…in una tale ottica, il giudice, per valutare la correttezza della scelta terapeutica il giudice, per valutare la correttezza della scelta terapeutica operata dal medico, e quindi giudicare la sussistenza o no del operata dal medico, e quindi giudicare la sussistenza o no del profilo di colpa, deve operare un giudizio profilo di colpa, deve operare un giudizio ex anteex ante, cioè deve , cioè deve collocarsi mentalmente nel momento in cui il medico fu collocarsi mentalmente nel momento in cui il medico fu chiamato ad operare la sua scelta, valutando tutti gli chiamato ad operare la sua scelta, valutando tutti gli elementi che consigliarono di adottarne una e di scartarne elementi che consigliarono di adottarne una e di scartarne un’altra e considerando anche, ovviamente, la consistenza un’altra e considerando anche, ovviamente, la consistenza scientifica della scelta, non potendo il medico di certo scientifica della scelta, non potendo il medico di certo trincerarsi dietro personalissime opinioni”trincerarsi dietro personalissime opinioni”



L’infermiereL’infermiere deve fare riferimento a quel modello operativo deve fare riferimento a quel modello operativo definito definito “standar orders protocol systems”,“standar orders protocol systems”, caratterizzato da caratterizzato da un insieme di disposizioni standardizzate elaborate dal un insieme di disposizioni standardizzate elaborate dal medico responsabile del serviziomedico responsabile del servizio

Ciò non esclude, tuttavia, la possibilità che l’infermiere Ciò non esclude, tuttavia, la possibilità che l’infermiere possa possa e debbae debba essere capace di scegliere il protocollo operativo che essere capace di scegliere il protocollo operativo che meglio si adatti alla fattispecie, alla luce di quell’ meglio si adatti alla fattispecie, alla luce di quell’ ““identificazione dei bisogniidentificazione dei bisogni” prevista dal profilo professionale ” prevista dal profilo professionale come uno dei compiti basilari di questa figura sanitariacome uno dei compiti basilari di questa figura sanitaria

Quindi: Quindi: concetto di protocollazione elasticaconcetto di protocollazione elastica delle professioni sanitarie delle professioni sanitarie

che consenta, cioè, l’attivazione delle iniziative tecniche che consenta, cioè, l’attivazione delle iniziative tecniche personali extra-protocollari allorquando particolari condizioni personali extra-protocollari allorquando particolari condizioni di salute dell’assistito lo richiedano (es. contesto dell’urgenza-di salute dell’assistito lo richiedano (es. contesto dell’urgenza-emergenza), nell’ottica di una razionale e lecita percentuale emergenza), nell’ottica di una razionale e lecita percentuale di “personalizzazione” dell’intervento. (Rodriguez, 1999), di “personalizzazione” dell’intervento. (Rodriguez, 1999), fermo restando l’assunzione di ogni responsabilità, con fermo restando l’assunzione di ogni responsabilità, con particolare riferimento all’errore di diagnosi.particolare riferimento all’errore di diagnosi.



Per il Per il responsabile del servizioresponsabile del servizio (coordinatore-referente) la (coordinatore-referente) la responsabilità penale nasce dalla responsabilità penale nasce dalla culpa in eligendoculpa in eligendo (scelta e (scelta e adozione di protocolli e linee guida), adozione di protocolli e linee guida), in custodiendo in custodiendo (progressivo aggiornamento delle nozioni in esse contenute) (progressivo aggiornamento delle nozioni in esse contenute) ed ed in vigilandoin vigilando (controllo sull’osservanza, da parte dei suoi (controllo sull’osservanza, da parte dei suoi collaboratori delle stesse), in virtù di quei poteri che gli sono collaboratori delle stesse), in virtù di quei poteri che gli sono riconosciuti per legge dallo Stato e dall’Amministrazione della riconosciuti per legge dallo Stato e dall’Amministrazione della struttura sanitaria in cui opera (Pubblico Ufficiale ex art. 357 struttura sanitaria in cui opera (Pubblico Ufficiale ex art. 357 c.p.)c.p.)

Responsabilità per fatto degli ausiliariResponsabilità per fatto degli ausiliari ( (art. 1228 c.cart. 1228 c.c: “Salva : “Salva diversa volontà delle parti, il debitore che nell’adempimento diversa volontà delle parti, il debitore che nell’adempimento dell’obbligazione si vale dell’opera di terzi dell’obbligazione si vale dell’opera di terzi risponde anche dei risponde anche dei fatti dolosi o colposi di costorofatti dolosi o colposi di costoro”)”)



7.7. Formazione etica e deontologica personale Formazione etica e deontologica personale sanitario.sanitario.


Formazione etica e deontologica personale Formazione etica e deontologica personale sanitario.sanitario.

Il personale sanitario deve acquisire una formazione che Il personale sanitario deve acquisire una formazione che non sia solo di carattere tecnico scientifico, ma anche etica non sia solo di carattere tecnico scientifico, ma anche etica e deontologica, attraverso l’approfondimento di questi e deontologica, attraverso l’approfondimento di questi insegnamenti nei corsi di laurea e post-laurea.insegnamenti nei corsi di laurea e post-laurea.

Oggi la società chiede all’operatore sanitario non solo di far Oggi la società chiede all’operatore sanitario non solo di far fronte alla malattia, ma anche di rapportarsi al malato fronte alla malattia, ma anche di rapportarsi al malato tenendo conto della sua realtà umana oltre che clinicatenendo conto della sua realtà umana oltre che clinica

Passaggio Passaggio dall’dall’oggetto-malattiaoggetto-malattia, al , al soggetto-malato.soggetto-malato.


Le considerazioni sopra svolte non hanno la Le considerazioni sopra svolte non hanno la pretesa di delineare delle indicazioni certe su pretesa di delineare delle indicazioni certe su come debba operare lo psichiatra nelle come debba operare lo psichiatra nelle proteiformi situazioni che giornalmente gli si proteiformi situazioni che giornalmente gli si presentano durante la propria attività presentano durante la propria attività professionale, pur tuttavia ci auguriamo che, professionale, pur tuttavia ci auguriamo che, stante la indeterminatezza e talvolta stante la indeterminatezza e talvolta contradditorietà della giurisprudenza in tema di contradditorietà della giurisprudenza in tema di responsabilità professionale dello psichiatra, responsabilità professionale dello psichiatra, possano rappresentare una fonte di riflessione e possano rappresentare una fonte di riflessione e di consapevolezza dello “scenario giuridico” in cui di consapevolezza dello “scenario giuridico” in cui il sanitario oggigiorno si trova ad operare in modo il sanitario oggigiorno si trova ad operare in modo tale che egli possa assumere decisioni tale che egli possa assumere decisioni consapevoli e ponderate e non motivate consapevoli e ponderate e non motivate unicamente dal tentativo di tutelare se stesso.unicamente dal tentativo di tutelare se stesso.


“ “ Il vero problema non consiste Il vero problema non consiste tanto nel trovare il modo di tanto nel trovare il modo di impedire ai cattivi medici di impedire ai cattivi medici di danneggiare o anche di uccidere i danneggiare o anche di uccidere i propri pazienti, quanto piuttosto di propri pazienti, quanto piuttosto di evitare che i bravi medici evitare che i bravi medici compiano tali misfatti”compiano tali misfatti”

Atul Gawande, 1999Atul Gawande, 1999


““Vigilantibus jura Vigilantibus jura succurrunt, non succurrunt, non dormientibus”dormientibus”

(la legge aiuta le persone diligenti ed informate non (la legge aiuta le persone diligenti ed informate non quelle negligenti e trascurate)quelle negligenti e trascurate)

Aspetti medico-legali in tema di responsabilità professionale in psichiatria

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