ASO SAN GIOVANNI BATTISTA

E DELLA CITTA’ DI TORINO

PIANO STRATEGICO DI RIQUALIFICAZIONE

DELL’ASSISTENZA E DI RIEQUILIBRIO

ECONOMICO-FINANZIARIO (PRR) 2008-2010

ASO molinette 1

PREMESSA ............................................................................................................................... 4 Modello organizzativo ........................................................................................................... 5 Dati attività............................................................................................................................. 5

OBIETTIVI ASSISTENZIALI .................................................................................................. 6 Sviluppo azioni di monitoraggio della spesa farmaceutica .................................................... 6 Sviluppo del progetto informatico di gestione integrata della programmazione dei ricoveri ordinari e dell’attività di sala operatoria ............................................................................. 10 Contenimento dei ricoveri ad alto rischio di inappropriatezza ............................................ 10

Trasformazione day hospital diagnostici in day service. ................................................ 10 Inappropriatezza DRG chirurgici ..................................................................................... 12

Ampliamento degli orari di erogazione dei servizi clinico-assistenziali e di supporto ....... 14 Gestione delle liste d’attesa ................................................................................................. 15 Riorganizzazione delle attività ambulatoriali ...................................................................... 19 Riorganizzazione altri servizi .............................................................................................. 21 Sviluppo dell’integrazione tra ASR .................................................................................... 22

Allergologia ..................................................................................................................... 22 Radioterapia ..................................................................................................................... 24 Reumatologia ................................................................................................................... 25 Gestione intensiva dei pazienti con insufficienza respiratoria e disabilità complessa ad integrazione della rete pediatrica ..................................................................................... 25 Razionalizzazione attività di diagnostica di laboratorio .................................................. 31 Esternalizzazione centrale di sterilizzazione ................................................................... 33

Miglioramento dei percorsi di continuità assistenziale ........................................................ 34 Hospice ............................................................................................................................ 34 RSA .................................................................................................................................. 37

Nuove attività ....................................................................................................................... 43 Potenziamento del centro per la malattie sessualmente trasmesse (MST) ...................... 44 Potenziamento attività psicologia clinica e oncologica ................................................... 48 Stroke system e stroke unit .............................................................................................. 52 Progetto per la mobilizzazione dei pazienti degenti ai fini del miglioramento dell’outcome e per la fruibilita’ degli spazi dell’azienda a tutta l’utenza ........................ 56 Breast Unit ....................................................................................................................... 58 Centro di Medicina Rigenerativa della Regione Piemonte .............................................. 59 Dental school ................................................................................................................... 64 Oculistica e infettivologia ................................................................................................ 65 Centro di Ricerca in Medicina Sperimentale (CeRMS) .................................................. 66 Nuove attività in ambito nutrizionale .............................................................................. 68 Produzione di radiofarmaci .............................................................................................. 73 Riconversione San Giovanni Antica Sede ....................................................................... 74 Sviluppo degli strumenti di controllo direzionale ............................................................ 77 Sviluppo di strumenti per il miglioramento della qualità assistenziale ........................... 78 Progetto informazione - accoglienza ............................................................................... 86

RIORDINO ATTIVITA’ ......................................................................................................... 91 Revisione struttura organizzativa ......................................................................................... 91

Dipartimenti assistenziali ................................................................................................. 91 Dipartimenti amministrativi, tecnici e professionali ........................................................ 99 Trasferimento di funzioni amministrative ai dipartimenti ............................................. 102

Riordino delle dotazioni organiche .................................................................................... 103 Evoluzione della dotazione organica ............................................................................. 103

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Integrazione in ruolo del personale precario .................................................................. 105 OBIETTIVI ECONOMICI .................................................................................................... 108

Conto economico previsionale 2008 - 2010 ...................................................................... 108 Costi per funzione 2008 - 2010 .......................................................................................... 112

PREMESSA

L'analisi e la progettazione sul medio periodo dell'evoluzione dei contenuti

assistenziali, nonché delle conseguenti variazioni dei modelli organizzativi, dell'ASO San

Giovanni Battista, non possono prescindere da un lato dal contesto regionale, e quindi dalle

indicazioni contenute nel Piano Sanitario Regionale, e dall'altro dalla prospettiva

rappresentata dalla futura Città della Salute.

In particolare le indicazioni emergenti dall'elaborazione progettuale di quest'ultima

impongono di considerarle come il traguardo ed il punto di riferimento di un percorso che si

estende oltre l'arco temporale del presente Piano ma che comunque ne determina le linee di

sviluppo.

E' quindi evidente che, nel momento in cui la Città della Salute si presenta come un

modello di Teaching Hospital ad alto contenuto tecnologico e specialistico, destinato a

svolgere un ruolo assistenziale di “III livello”, ma al contempo più “leggero” e dinamico di

quanto non sia attualmente l'ASO San Giovanni Battista, il percorso che va definendosi è

quello di una progressiva, se pure parziale, dismissione verso la rete ospedaliera

metropolitana delle attività a bassa complessità, cui si deve associare una riduzione delle

corrispondenti aree assistenziali.

D'altra parte, come sopra ricordato, l'orizzonte temporale del presente Piano non

consente di intervenire in modo drastico su parametri quali, per esempio, il numero dei posti

letto, dovendosi prima predisporre adeguati interventi sulla rete ospedaliera in grado di

fronteggiare le variazioni prodotte.

E' tuttavia possibile predisporre linee di tendenza, in primo luogo per quanto concerne

l'architettura organizzativa, che consentano con maggiore elasticità e adattabilità dell'Azienda

alle future linee di sviluppo.

Inoltre il piano potrà essere suscettibile di variazioni a seguito dell’applicazione

dell’art. 21 della L.R. n. 18 del 6 agosto 2007, che prevede l’individuazione delle aziende

ospedaliero-universitarie.

ASO molinette 4

MODELLO ORGANIZZATIVO

DATI ATTIVITÀ

Consuntivo Anno

2005 Consuntivo Anno

2006

Consuntivo I semestre 2007

Dati disponibili al 20/08/07

Ricovero ordinario Totale Dimessi 34.759 35.032 17.932 Valore DRG 201.724.881 203.832.524 104.056.501 Peso medio DRG 2,44 2,47 2,47 Degenza Media 10,69 10,6 10,66 Totale giornate di degenza 371.545 370.555 191.183 Degenza media pre-intervento 3,38 3,19 3,15 N° dimessi provenienti da fuori regione (esclusi stranieri) 2.276 2.234 1.193 % DRG con complicanze 26,16% 26,23% 25,34% DRG di fascia E (peso< 0,9 –esclusa Libera professione) 5.396 5.795 2.872 Day hospital Totale Dimessi 24.019 24.202 11.638

percentuale DH medici 59,70% 58,74% 55,60% percentuale day surgery 40,27% 41,26% 44,39%

Valore DRG 46.893.085 46.913.062 21.103.771 Peso medio DRG 0,83 0,82 0,77 Totale passaggi 60.069 63.556 26.954 Attività ambulatoriale N° prestazioni erogate per esterni 3.280.147 3.418.224 1.878.411 Importo lordo 62.438.645 67.167.115 36.158.199 Attività di pronto soccorso N° accessi in pronto soccorso 85.666 81.612 39.182

di cui seguiti da ricovero 15.096 14.863 7.561 di cui codici bianchi 25.022 20.520 6.248

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OBIETTIVI ASSISTENZIALI (interventi calendarizzati ed abbinati ad indicatori di risultato)

SVILUPPO AZIONI DI MONITORAGGIO DELLA SPESA FARMACEUTICA

Il Farmacista Ospedaliero di Reparto: situazione attuale e prospettive future presso L’A.S.O. San Giovanni Battista di Torino

L’Area di “Farmacia Clinica” è nata nel 2004 con DE 313/234/35/2004 del

30/03/2004 che, oltre a formalizzarne l’inserimento nell’ ambio della Struttura

Complessa Farmacia, ne ha evidenziato la “mission” : “promuovere aziendalmente la

figura del “Farmacista di Reparto” secondo i più recenti indirizzi di Clinical Pharmacy e

Pharmaceutical Care, recepiti nelle due ultime Risoluzioni del Consiglio Europeo in

materia di Governance sanitaria (Res Ap (1997)2-Res AP (2001)2)”.

Nel contesto descritto, il Farmacista di Reparto viene individuato come strumento

utile a perseguire due obiettivi aziendali:

1. migliorare l’ appropriatezza terapeutica, la sicurezza d’impiego e

l’economicità di gestione del farmaco, spostandone il “governo” dal Centro

verso il Reparto, ossia contestualizzandone l’uso dove le criticità sono

maggiori;

2. puntare sull’ integrazione tra le conoscenze e sulla multidisciplinarietà come

strumenti di governo clinico dei percorsi di cura e dei processi assistenziali

Nell’ambito di questa strategia, nel biennio 2005/2006, traendo spunto da realtà

d’oltralpe in cui il ruolo del Farmacista Ospedaliero come membro di un Health Care Team

di Reparto è ormai da tempo consolidato, è stato condotto un progetto sperimentale di

Farmacia Clinica che ha visto il coinvolgimento, oltre che della Direzione Sanitaria, di due

S.C. (Chirurgia d’Urgenza e DEA – Dott. Mioli e Nefrologia Dialisi e Trapianti- Prof.

Segoloni), scelte come “reparti pilota”.

Il progetto dal titolo “Definizione di un modello di “governance” del farmaco in

Reparto, replicabile ed esportabile, derivante da un approccio multidisciplinare Clinico-

Farmacista” è stato elaborato con i seguenti obiettivi:

ASO molinette 6

1. attivare un percorso collaborativo sperimentale per la gestione ottimizzata del

farmaco in Reparto, replicabile su altre tipologie di materiali ed esportabile in

una qualunque delle realtà assistenziali aziendali;

2. individuare ed attuare gli interventi da adottare nel Reparto per la

razionalizzazione della gestione quali/quantitativa dei farmaci e

l’ottimizzazione della prestazione terapeutica;

3. evidenziare le potenzialità della collaborazione sinergica clinico- farmacista-

infermiere nell’ambito di un team multidisciplinare che opera “al letto del

paziente”.

Nelle due S.C. coinvolte, il progetto ha portato alla definizione di una

metodologia standardizzata di approccio al farmaco articolata in sei passaggi

fondamentali, replicabile ed esportabile, che ha consentito di intervenire su:

a. appropriatezza terapeutica : razionale e orientata al paziente,

misurabile attraverso la stesura di linee guida di reparto, per le

patologie più significative e riferite alle categorie farmacologiche con

maggiore impatto sul budget ;

b. economicità terapeutica: individuando nella definizione di un

Prontuario Terapeutico di Reparto e nell’attivazione di un Armadio di

Reparto ad esso speculare gli strumenti per un consistente risparmio

economico (quantificabile intorno al 20% della spesa farmaceutica

annuale di ciascuna S.C.);

c. gestione del rischio : si configura come conseguenza logica e finale di

una gestione multidisciplinare della terapia farmacologica,

contestualizzata nel Reparto, il più possibile standardizzata e orientata

al caso clinico, in cui il farmaco da una parte ed il paziente dall’altra,

diventano i cardini dell’intero progetto.

I risultati integrali di questo progetto sono stati presentati in occasione di un

Convegno dal titolo“ Il Farmacista di Reparto come strumento di Clinical Governance

delle Aziende Sanitarie”, organizzato nel 2006 dalla S.C. Farmacia di questa A.S.O., per

presentare la sperimentazione condotta.

Sulla base dei risultati raggiunti, la figura del Farmacista Ospedaliero di Reparto è

stata contemplata tra gli interventi da attuarsi nell’ambito del “Piano di riqualificazione

dell’assistenza e riequilibrio economico-finanziario a breve termine-2007”, proposto dal

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Direttore Generale e presentato in Regione alla fine del 2006. In particolare il documento,

approvato dalla Giunta Regionale, prevede “l’avvio di un progetto sperimentale che

introduca in sede dipartimentale uno staff di Farmacisti dedicati, per supportare i medici

in ordine alla valutazione sull’appropiatezza prescrittiva e sull’utilizzo razionale dei

farmaci” e inserisce la figura del “Farmacista Clinico di Reparto” tra le nuove attività

approvate nell’ambito del Piano di rientro per l’ASO San Giovanni Battista per l’anno

2007.

Inoltre nell’anno in corso , anche sulla base di quanto previsto dal Piano di Rientro, il

Dipartimento Direzione Sanitaria a cui la S.C. Farmacia afferisce, ha approvato tra i suoi

obiettivi il “Potenziamento del progetto – Farmacista di Reparto-“. L’obiettivo,

ampliando di fatto il numero di Strutture Complesse “pilota” coinvolte, si propone di

estendere proggressivamente il modello già sperimentato al Dipartimento, prevedendo in

quest’ambito la presenza di uno o più Farmacisti con competenze di Farmacia Clinica e

Pharmaceutical Care.

Attualmente l’Area di Farmacia Clinica ha in organico:

• n°1 dirigente farmacista strutturato, responsabile di struttura semplice

• n°1 dirigente farmacista strutturato di primo livello

• n°1 farmacista specializzato, titolare di borsa di studio nell’ambito del “Progetto

Regionale di Farmacovigilanza 2006/2007”

• n° 1 farmacista specializzato, frequentatore volontario

• n° 2 farmacisti specializzandi titolari di borsa di studio nell’ambito del “Progetto

Regionale di Farmacovigilanza 2006/2007”

• n° 1 farmacista specializzando titolare di borsa di studio secondo convenzione con

l’Università degli Studi di Torino

Il Farmacista è presente nei seguenti Dipartimenti/Strutture Complesse:

• Dipartimento di Nefro-Urologia - Prof. A. Tizzani

• S.C. Nefrologia Dialisi e trapianti–Prof. Segoloni;

• S.C. Urologia 1-Prof. A. Tizzani;

• S.C. Urologia 2-Prof. Fontana;

• Dipartimento di Emergenza e Accettazione - Prof. V. Gai

• S.C. Chirurgia d’Urgenza DEA-Dott. PR. Mioli;

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• S.C. Pronto Soccorso Chirurgia-Dott.Aghemo;

• S.C. Pronto Soccorso Medicina-Dott.Moiraghi;

• S.C Pronto Soccorso Anestesia-Prof. Del Gaudio

A breve verrà attivata la collaborazione con la S.C.U. Ematologia 1 - Prof. Boccadoro

e S.C. U. Endocrinologia Oncologica – Prof. Boccuzzi, afferenti al Dipartimento di

Onco-ematologia – Prof. A. Mussa

Per il triennio 2008-2010 la S.C. Farmacia, nell’ambito dell’Area di “Farmacia

Clinica”, intenderebbe

consolidare i progetti di collaborazione già intrapresi nelle S.C./Dipartimenti in cui è già

presente

estendere la collaborazione a tutte le S.C. afferenti ai Dipartimenti in cui attualmente

opera

ampliare il numero di strutture dipartimentali coinvolte

con i seguenti obiettivi:

1. ripercorrere le fasi del modello applicativo sperimentale di gestione

del farmaco in reparto fin’ora messo a punto , validandolo sempre più

a livello dipartimentale;

2. evidenziare/valutare le potenzialità della collaborazione farmacista-

clinico nell’ambito dei profili di cura e come momento culturale e

formativo aziendale, su un numero maggiore di realtà cliniche

3. sperimentare il decentramento di alcune attività, attualmente svolte

dalla Farmacia trasversalmente all’Azienda, sul Dipartimento, realtà

circoscritta ed omogenea per funzioni,processi e problematiche

terapeutiche e cliniche;

4. valutare la validità, l’ efficacia e l’impatto del modello, confrontando

le realtà dipartimentali coinvolte con quelle “tradizionali” in termini

di razionalizzazione, appropriatezza, sicurezza, economicità dei

processi legati alla gestione quali/quantitativa del farmaco.

L’esperienza fino ad ora maturata ha evidenziato che il n° di farmacisti per ciascun

Dipartimento , varia in base alla sua complessità e al n° di S.C. ad esso afferenti.

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E’ comunque da prevedere almeno n° 1 farmacista referente per Dipartimento che

dovrà nescessariamente essere supportato da altri colleghi, eventualmente “in

formazione”, in numero variabile in base alle caratteristiche della struttura individuata.

A questo proposito si confida nella collaborazione sempre più stretta con la Facoltà di

Farmacia di Torino ed in particolare con la Scuola di Specializzazione in Farmacia

Ospedaliera, che dovrebbe costituire un bacino naturale da cui attingere.

Inoltre, sempre in quest’ambito, è di particolare interesse l’istituendo “Corso di

Perfezionamento in Farmacista Ospedaliero di Reparto” promosso dalla Facoltà di

Farmacia di Torino per l’anno accademico 2007/2008 che, accanto ad una didattica di

terzo livello, prevede un periodo di tirocinio pratico presso questa A.S.O.

SVILUPPO DEL PROGETTO INFORMATICO DI GESTIONE INTEGRATA DELLA PROGRAMMAZIONE DEI RICOVERI ORDINARI E DELL’ATTIVITÀ DI SALA OPERATORIA

CONTENIMENTO DEI RICOVERI AD ALTO RISCHIO DI INAPPROPRIATEZZA

Inserire introduzione

Trasformazione day hospital diagnostici in day service.

Il dettaglio delle diverse tipologie di ricoveri di day hospital effettuati nell’anno 2006,

discriminate sulla base del codice inserito sulla SDO come motivo di ricovero, è

rappresentato nella seguente tabella:

Anno 2006

Motivo ricovero N° casi % incidenza

1 diagnostici 1.639 7%3 terapeutici 9.355 39%5 day surgery senza pernottamento 8.446 35%6 day surgery con pernottamento 4.687 19%Totale dimessi dh 24.127 N° DH valorizzati CSI 24.023

Fonte dati: CSI Piemonte Il 70% dei day hospital diagnostici è distribuito tra le seguenti specialità:

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N° casi Incidenza % % cumulativa Gastroenterologia 696 42% 42%Pneumologia 283 17% 60%Endocrinologia 101 6% 66%Chirurgia Vascolare 71 4% 70%

Ed è riferibile principalmente alle seguenti diagnosi e procedure: Gastroenterologia

Diagnosi principale Intervento principale N° casi Incidenza % % cumulativa

EPATITE CRONICA, NON SPECIFICATA BIOPSIA (PERCUTANEA) (AGOBIOPSIA) DEL FEGATO 72 10% 10%

IPERTENSIONE PORTALE ALTRO CATETERISMO VENOSO NON CLASSIFICATO ALTROVE 50 7% 18%

TUMORI BENIGNI DEL COLON COLONSCOPIA CON ENDOSCOPIO FLESSIBILE 40 6% 23%

DIVERTICOLOSI DEL COLON (SENZA COLONSCOPIA CON ENDOSCOPIO FLESSIBILE 29 4% 27%

ENTEROCOLITE ULCEROSA (CRONICA) COLONSCOPIA CON ENDOSCOPIO FLESSIBILE 28 4% 31%

EPATITE CRONICA, NON SPECIFICATA 27 4% 35%

ALTRA EPATOPATIA CRONICA NON ALCOLICA

BIOPSIA (PERCUTANEA) (AGOBIOPSIA) DEL FEGATO 25 4% 39%

Sindrome del colon irritabile COLONSCOPIA CON ENDOSCOPIO FLESSIBILE 23 3% 42%

ANAMNESI FAMILIARE DI TUMORE MALIGNO DEL TRATTO GASTROINTESTINALE

COLONSCOPIA CON ENDOSCOPIO FLESSIBILE 21 3% 45%

ANAMNESI PERSONALE DI TUMORE MALIGNO DELL'INTESTINO CRASSO

COLONSCOPIA CON ENDOSCOPIO FLESSIBILE 17 2% 48%

IPERTENSIONE PORTALE ALTRA ENDOSCOPIA DELL'INTESTINO TENUE 14 2% 50%

Pneumologia

Diagnosi principale Intervento principale N° casi Incidenza % % cumulativa

COMPLICAZIONI DI TRAPIANTO DI POLMONE

EMOGASANALISI ARTERIOSA SISTEMICA 116 41% 41%

POLMONE SOSTITUITO DA TRAPIANTO EMOGASANALISI ARTERIOSA SISTEMICA 110 39% 80%

Endocrinologia

Diagnosi principale Intervento principale N° casi Incidenza % % cumulativa

IPOGLICEMIA NON SPECIFICATA 7 7% 7%

TUMORI DI COMPORTAMENTO INCERTO DI IPOFISI E DOTTO CRANIOFARINGEO 5 5% 12%

IPERALDOSTERONISMO ALTRO CATETERISMO VENOSO NON CLASSIFICATO ALTROVE 5 5% 17%

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TUMORI DI COMPORTAMENTO INCERTO DI IPOFISI E DOTTO CRANIOFARINGEO INIEZIONE DI INSULINA 4 4% 21%

TUMORI DI COMPORTAMENTO INCERTO DELLE GHIANDOLE SURRENALI

ALTRO CATETERISMO VENOSO NON CLASSIFICATO ALTROVE 4 4% 25%

TUMORI DI COMPORTAMENTO INCERTO DI IPOFISI E DOTTO CRANIOFARINGEO INIEZIONE DI ALTRI ORMONI 3 3% 28%

DISORDINI IPOFISARI IATROGENI 3 3% 31%

NANISMO IPOFISARIO INIEZIONE DI ALTRI ORMONI 3 3% 34%

SINDROMI POLIGHIANDOLARI AUTOIMMUNI (PGA) INIEZIONE DI ALTRI ORMONI 3 3% 37%

PANIPOPITUITARISMO ANTERIORE 3 3% 40%

TUMORI DI COMPORTAMENTO INCERTO DI ALTRE E NON SPECIFICATE GHIANDOLE ENDOCRINE INIEZIONE DI ALTRI ORMONI 3 3% 43%

PANIPOPITUITARISMO ANTERIORE INIEZIONE DI ALTRI ORMONI 3 3% 46%

IPERTENSIONE SECONDARIA BENIGNA DI ALTRA ORIGINE

FLEBOGRAFIA CON MEZZO DI CONTRASTO DI ALTRE VENE INTRAADDOMINALI 2 2% 48%

ALTRE FORME DI IPOTIROIDISMO ACQUISITO SPECIFICATO INIEZIONE DI ALTRI ORMONI 2 2% 50%

Chirurgia vascolare

Diagnosi principale Intervento principale N° casi Incidenza % % cumulativa

ATEROSCLEROSI DELLE ARTERIE NATIVE DEGLI ARTI CON CLAUDICAZIONE INTERMITTENTE

ARTERIOGRAFIA DELLE FEMORALI E DI ALTRE ARTERIE DELL'ARTO INFERIORE 36 51% 51%

INTERVENTO CHIRURGICO O ALTRA PROCEDURA NON ESEGUITI PER CONTROINDICAZIONE 12 17% 68%

(sintetizzare e trarre conclusioni )

Inappropriatezza DRG chirurgici

Con le DGR 37-13743 del 25.10.2004 e 24-15233 del 30.03.2005 sono stati definiti i

DRG ad alto rischio di inappropriatezza e i relativi criteri di monitoraggio. Le

elaborazioni effettuate periodicamente in tal senso confermano una sostanziale coerenza

dell’attività chirurgica erogata dall’ASO rispetto alle indicazioni delle suddette DGR.

Rideterminazione dei valori dei ricoveri per DRG LEA Chirurgici ad alto rischio di inappropriatezza - Anno 2006

DRG Limite

Regionale N. Ricoveri

Totale N. Ricoveri >

1 gg Percentuale

chiusura N. Casi

accettabili N. Casi

abbattibili

ASO molinette 12

040 - INTERVENTI SULLE STRUTTURE EXTRAOCULARI ECCETTO L'ORBITA, ETA` > 17 9% 78 19 24% 7 12055 - MISCELLANEA DI INTERVENTI SU ORECCHIO, NASO, BOCCA E GOLA 70% 867 423 49% 607 0

119 - LEGATURA E STRIPPING DI VENE 5% 631 5 1% 32 0

158 - INTERVENTI SU ANO E STOMA, SENZA CC 30% 670 64 10% 201 0160 - INTERVENTI PER ERNIA, ECCETTO INGUINALE E FEMORALE, ETA` > 17 SENZA CC 59% 173 121 70% 102 19162 - INTERVENTI PER ERNIA INGUINALE E FEMORALE, ETA` > 17 SENZA CC 12% 853 81 9% 102 0

232 - ARTROSCOPIA 14% 7 3 43% 1 2262 - BIOPSIA DELLA MAMMELLA E ESCISSIONE LOCALE NON PER NEOPLASIE MALIGNE 12% 33 6 18% 4 2

267 - INTERVENTI PERIANALI E PILONIDALI 14% 203 9 4% 28 0270 - ALTRI INTERVENTI SU PELLE, TESSUTO SOTTOCUTANEO E MAMMELLA SENZA CC 13% 313 51 16% 41 10364 - DILATAZIONE E RASCHIAMENTO, CONIZZAZIONE ECCETTO PER NEOPLASIE MALIGNE 9% 32 3 9% 3 0503 - Interventi sul ginocchio senza diagnosi principale di infezione 17% 3 1 33% 1 0

3.863 786 1.129 45

3.863 786 Fonte dati: report CSI Piemonte

ASO molinette 13

AMPLIAMENTO DEGLI ORARI DI EROGAZIONE DEI SERVIZI CLINICO-ASSISTENZIALI E DI SUPPORTO

Sono noti e indiscutibili i limiti architettonici delle strutture di tutto il complesso ospedaliero

dell'ASO San Giovanni Battista, legati ad un modello progettuale vistosamente datato (anni

'20) e quindi ad una concezione ormai obsoleta della medicina e dell'assistenza, ed è

altrettanto evidente come solo in parte questi possano essere superati; su questo elemento si è

inoltre andato sedimentando uno sviluppo delle attività scarsamente coordinato, rispondente a

estemporanee fluttuazioni della domanda o, talora, a esigenze o aspirazioni dei singoli

professionisti.

Ne deriva una forte polverizzazione delle attività che, come più ampiamente discusso in

seguito, può trovare nel modello dipartimentale un suo primo correttivo.

Il percorso di revisione dei modelli deve tuttavia tenere conto di quanto si sia modificato lo

scenario, anche in termini di “intensità” di cura: si deve quindi perseguire

contemporaneamente un più intensivo utilizzo di spazi e risorse ma anche una maggiore

“assiduità” della cura e dell'assistenza, che non subisca, come attualmente, le oscillazioni

legate al ciclo diurno/settimanale.

Considerare, come spesso viene fatto, che la malattia abbia una sua storia naturale sulla quale

possa poco influire la presenza “attiva” dei professionisti, è fare riferimento a un modello di

medicina datato e non più rispondente ai nuovi scenari.

Si devono quindi perseguire politiche che portino, nell'arco della settimana, ad una maggiore

intensità delle cure – intesa come presenza dei professionisti e ampiezza dell'offerta – sia

orizzontalmente (maggiore presenza ed offerta il sabato e la domenica), sia verticalmente

(estensione dell'offerta al pomeriggio).

Essendo necessario modificare abitudini e comportamenti in modo progressivo, una prima

fase può porsi come obiettivo l'estensione degli orari di apertura degli ambulatori e dei servizi

diagnostici al pomeriggio e al sabato.

La maggiore disponibilità dei servizi di supporto può consentire un'accelerazione delle fasi

diagnostica e di impostazione terapeutica alle strutture di degenza, da cui può derivare una

contrazione di quei tempi di degenza che attualmente si collocando al di sopra del

benchmark.

Si tenga conto del fatto che un ampliamento dell'offerta non deve necessariamente prevedere

un ampliamento delle dotazioni organiche, a condizione che venga accuratamente

ASO molinette 14

programmata una più efficiente distribuzione dell'attività su un arco temporale maggiore,

ottenendo in questo modo un più intenso utilizzo degli spazi e delle risorse tecnologiche.

Questo passaggio è fondamentale, in un contesto nel quale, nonostante le dimensioni

complessive dell'Azienda, la percezione diffusa è quella di una carenza di spazi: in questo

ambito si deve perseguire progressivamente l'obiettivo di pervenire ad un utilizzo di spazi

destinati ad attività clinica non inferiore alle 8 ore/die per sei giorni la settimana e non

inferiore alle 10 ore/die se si tratta di spazi ad alto contenuto tecnologico (endoscopia,

diagnostica per immagini), considerando che una stima effettuata all'interno dell'Azienda ha

valutato in circa 160 €/anno il costo indiretto di ogni mq calpestabile, a prescindere dal tipo

di utilizzo, costo che è evidentemente molto maggiore nel caso di un elevato contenuto

tecnologico.

Parallelamente alla revisione del modello più strettamente inerente all'ambito clinico-

assistenziale, dovrà essere operata una rivisitazione degli orari di accesso degli utenti ai

servizi amministrativi di supporto, con particolare riferimento al CUP e alle accettazioni

amministrative degli ambulatori nonché dei servizi di informazione e accoglienza. In

quest'ultimo caso, ciò significa garantire l'apertura al pubblico negli stessi archi temporali in

cui verrà riorganizzata l'attività sanitaria; mentre, nel caso del CUP, un ampliamento degli

orari di apertura degli sportelli e del servizio di prenotazione telefonica – con estensione

dell'offerta pomeridiana dal lunedì al venerdì e attivazione della stessa ex novo almeno al

sabato mattina – consentirebbe di fronteggiare le numerosissime richieste dell'utenza in tal

senso.

Va rilevato che anche le altre competenze amministrative più generali (quali ad esempio i

servizi del personale, del provveditorato, dell'economato, ecc.) potrebbero venire coinvolte da

una necessità riorganizzativa nel senso sopra esposto.

Allo stesso modo di quanto evidenziato sotto l'aspetto sanitario, l'ampliamento dell'offerta dei

servizi amministrativi non dovrebbe implicare, se non in minima parte, un'implementazione

della dotazione organica a ciò dedicata, purchè, a seguito del più intenso utilizzo degli spazi e

delle risorse, si effettui anche sul versante amministrativo una redistribuzione del personale.

GESTIONE DELLE LISTE D’ATTESA

ASO molinette 15

In applicazione della D.G.R. n°56-3322 del 29/01/07 e della Determina Dirigenziale n° 101

del 24/04/07 concernenti la definizione regionale di “Ulteriori indirizzi operativi sulle liste

d'attesa” l’ASO ha intrapreso una serie di azioni, seppur con alcune criticità che vengono di

seguito delineate:

INTERRUZIONE DELLE ATTIVITA' DI PRENOTAZIONE E/O DI

EROGAZIONE

L’interruzione e' da prendere in considerazione solo in casi eccezionali e comunque

dovranno essere adottate delle soluzioni organizzative che l'amministrazione aziendale

ha cosi' delineato:

“pre-appuntamento” ovvero garantire all'utente l'erogazione della prestazione in un periodo di

massima riservandosi successivamente la conferma del giorno e dell'ora precisi. Questa

scelta è ritenuta inapplicabile organizzativamente da questa Azienda

“overbooking” (prenotazione in eccesso). Questa soluzione verrà adottata in Azienda sulla

base della percentuale delle disdette verificatesi nei servizi. A fronte di 20 prestazioni al

giorno previste sull'agenda, un 10% dovrà essere disponibile per l’overbooking.

“revisione periodica delle agende” da effettuare per le prestazioni che hanno una lista d'attesa

che supera i 60 giorni. Dovrà essere attivata almeno ogni 6 mesi per cui dovranno essere

contattati gli utenti prenotati al fine di valutare se sono ancora in attesa o se hanno optato per

altre soluzioni e non hanno comunicato la disdetta.

GARANZIA DEI TEMPI DI CONSEGNA DEL REFERTO STABILITI DALLE

INDICAZIONI REGIONALI

Radiologia

I 3 giorni lavorativi per la consegna dalla data di erogazione della prestazione dovranno

essere mantenuti inderogabilmente fatti salvi casi particolari di esami diagnostici complessi,

RMN o quant'altro, che richiedono particolari indicazioni diagnostiche, a far data dal 1°

ottobre 2007.

Esami di Laboratorio

la consegna del referto fissata a 2 giorni lavorativi è inderogabile per quanto attiene gli esami

di laboratorio indicati nella tabella regionale. Nel caso in cui gli esami indicati dalla Regione

siano abbinati ad esami che per motivi tecnici (colture, ecc.) richiedono tempi più lunghi, la

ASO molinette 16

consegna può avvenire per la data più lunga, salvo richiesta esplicita del paziente di ritirarne

una parte nei due giorni stabiliti dalla normativa, a far data dal 1° ottobre 2007..

ESECUZIONE PRIMA VISITA E VISITA DI CONTROLLO

89.7 PRIMA VISITA può essere prescritta su ricettario SSN (rosso) dal Medico di

Medicina Generale o su impegnativa interna (Specialista del SSN di altra specialità)

89.01 VISITA DI CONTROLLO si considera tale se richiesta entro l'arco di un anno dalla

prima visita può essere prescritta sia dal Medico di Medicina Generale che dallo Specialista

del SSN.

Quindi l'utilizzo dell'autoimpegnativa avviene per le visite di controllo programmate dallo

Specialista a seguito di prima visita, oppure per approfondimento diagnostico al fine di

fornire la risposta al quesito diagnostico-clinico posto dal Medico di Medicina Generale.

DURATA DELLE AGENDE AMBULATORIALI

Le agende per visite di controllo e prestazioni diagnostico-terapeutiche dovranno avere

una durata minima di un anno

le agende di prima visita dovranno avere una durata di un anno + il tempo di attesa, a far

data dal 1° ottobre 2007

DURATA DELLE AGENDE DI RICOVERO

per le agende di ricovero dovranno avere un tempo minimo di durata di un anno + il tempo di

attesa , a far data dal 1° ottobre 2007

MODALITA' DI GESTIONE E DI ACCESSO DELLE LISTE D'ATTESA PER I

RICOVERI PROGRAMMATI, CON PARTICOLARE ATTENZIONE ALLA

NORMATIVA IN MATERIA DI REGISTRI DI RICOVERO E DI RISPETTO

DELLA PRIVACY

In conformità alle direttive Regionali del primo tremestre '07 ( DGR n.° 56.3322 del

29\01\07 e successive modificazioni ed integrazioni) l'ordine cronologico di presentazione

della richiesta di prenotazione è sempre stato reputato il criterio prioritario per la gestione

delle liste d'attesa per classi di priorità.

Sono, ora, in fase di allestimento le procedure per una nuova revisione del sistema di

attribuzione e di gestione delle classi di priorità, per adattare tale sistema ai recenti dettami

ASO molinette 17

normativi, e cioè la possibilità di predisporre delle procedure codificate di attribuzione dei

codici e la loro successiva predisposizione sulla Lan aziendale.

L'obiettivo è quello di consentire l'attribuzione efficace ad ogni singolo caso clinico

del corrispondente codice di priorità secondo dei criteri di trasparenza ed esaustività clinica.

Le classi di priorità sono quelle individuate con il DGR 14-10073 del 28/07/2003 e

sono state periodicamente sottoposte a delle verifiche e revisioni periodiche.

E' in fase di predisposizione l'adozione del registro informatizzato delle prenotazioni

sulla base delle indicazioni emerse nel corso di valutazioni interdisciplinari a livello clinico,

informatico, amministrativo, informatico ed organizzativo.

DEFINIZIONE DEGLI STANDARD AZIENDALI RELATIVAMENTE AI TEMPI

E MODALITA' DELLA COMUNICAZIONE AL PAZIENTE DELLA DATA O

DEL PERIODO DEL PRERICOVERO E DEL RICOVERO, CONTATTI

PERIODICI CON I PAZIENTI ISCRITTI IN LISTA, PULIZIA PERIODICA

DELLA LISTA.

Sono in fase di allestimento e predisposizione le procedure per un'idonea

informazione verso l'utenza per una corretta gestione del percorso di accesso alle prestazioni.

Le liste d'attesa sono altresì sottoposte ad una revisione continua periodica e

semestrale in riferimento ai ricoveri con tempi d'attesa compresi tra 60 e 180 giorni.

INDIVIDUARE I CRITERI CHE DETERMINANO L'ORDINE DI CHIAMATA

DEI PAZIENTI COMPRESI QUELLI DI PRIORITA' CLINICA, IN COERENZA

CON LE INDICAZIONI DEL PRESENTE DOCUMENTO

PREDISPORRE ED ATTUARE UN PIANO DI ADEGUAMENTO DEI PROPRI

REGISTRI INFORMATIZZATI, AL FINE DI RENDERE LE INFORMAZIONI DA

ESSI ACCESSIBILI COMPLETE ED ORGANIZZATE SECONDO LE NUOVE

MODALITA' INTRODOTTE

Adottando le direttive della Regione Piemonte l’attuale processo relativo ai due punti

precedenti verrà sottoposto ad una revisione in particolare per quanto riguarda il processo di

informatizzazione di gestione delle liste d’attesa e la chiamata dei pazienti nel rispetto delle

procedure.

ASO molinette 18

RIORGANIZZAZIONE DELLE ATTIVITÀ AMBULATORIALI

Nell’ASO San Giovanni Battista anche le attività ambulatoriali risentono dell’eccessiva

replicazione di SSCC che effettuano la stessa attività e dell’estrema dispersione sull’ampia

superficie dei presidi aziendali. Tale replicazione determina un notevole dispendio di risorse

in termini di personale e di spazi. Gli ambulatori sono, in genere, aperti per poche ore al

giorno e utilizzati anche di meno.

La replicazione è più evidente nelle aree di medicina generale, chirurgia generale, neurologia,

urologia, cardiologia, otorinolaringoiatria. Un’anomala proliferazione è avvenuta anche

nell’ambito dell’endoscopia digestiva con la presenza di 4 poli (gruppi di ambulatori)

endoscopici nonostante la presenza di sole due SSCC di Gastroenterologia.

Le attività vengono espletate su più sedi per la stessa struttura complessa, in aree dedicate o

condivise con altre SSCC di discipline diverse senza una reale condivisione di risorse. I locali

inoltre, sono in genere utilizzati per una sola attività e, come si è detto, per poche ore al

giorno.

Se si considera che ciascuna struttura effettua attività ambulatoriali su almeno 2-3 sedi e si

moltiplica per il numero di SSCC, ci si rende conto della complessità nel governo di tale

attività.

Proprio a causa di tale assetto strutturale e organizzativo non è possibile ricondurre a ciascuna

tipologia di attività i costi relativi.

A tal fine, nel 2001 dalla SC Controllo di Gestione era stata predisposta la scheda allegata per

una puntuale rilevazione di costi in termini di materiale, personale (per qualifica), spazi. Il

progetto, pur confermando l’ovvia considerazione che tale dispersione comporta un grande

spreco di risorse e un notevole sottoutilizzo degli spazi, non aveva portato i risultati sperati

anche perché molte SSCC avevano potuto rifiutare di partecipare al censimento.

Il progetto si porrà ora l’obiettivo di riorganizzare le attività ambulatoriali secondo la logica

delle aree assistenziali omogenee. Ciò potrà consentire un più efficiente utilizzo delle risorse

(soprattutto attrezzature). Tale logica è certamente quella da preferire quando si è di fronte a

grandi volumi di attività tali da consentire economie di scala. Per le motivazioni prima

esposte, l’entità di tali economie non è allo stato quantificabile. L’applicazione dello

strumento di rilevazione, precedentemente presentato, a tutte le realtà ambulatoriali

permetterà tuttavia una reale misurazione dei costi.

ASO molinette 19

Il progetto coinvolgerà fin da subito proprio le attività più disperse: medicina generale (9

SSCC), chirurgia generale (9 SSCC), neurologia (4 SSCC), urologia (3 SSCC), cardiologia (2

SSCC e 4 sedi), otorinolaringoiatria e audiologia (4 SSCC e 6 sedi), endoscopia digestiva.

La riorganizzazione comporterà comunque importanti risultati dal lato del miglioramento

dell’attività erogata. La messa in comune di risorse umane permetterà l’apertura degli

ambulatori per almeno 10 ore/die. La logica delle aree omogenee impone infine l’obbligo ai

professionisti di confrontarsi per la messa in comune delle diverse esperienze e per la

riduzione della variabilità clinica e organizzativa.

BENCHMARKING POLIAMBULATORI Tabella Riepilogo Attività e Indicatori di Efficienza

Poliambulatorio: ….... Periodo: ……………..

Attività/Indicatori

Tot. N° Prestazioni Tot. Fatturato Risorse Assegnate (Spazi) N° Ambulatori (stanze ) Ore di Apertura Giornaliera Ore Settim. Teoriche di Apertura Poli Ore Semestrali Teoriche di Apertura Poli Ore Settim.Attivazione (Uso Potenziale) H. Semestrali Attivazione (uso potenziale) Ore Settim. Assegnate (Uso Reale) Ore Semestrali Assegnate (uso reale) Risorse Assegnate (Personale) Ore Medico N° Infermieri/ Tec. San./ Diet. Ore Infermieri N° OTA - ASS N° Amministrativi Costi Diretti Materiali-Farmaci Personale Medico Personale Comparto Costi Diretti Totali - -

ASO molinette 20

Indicatori Generali e di Efficienza N° S.C. Afferenti al Poliambul. N° di Macroattività N° di Macroattività per sala Visita % Utilizzo Struttura (Indice di Saturaz. Su Potenz.) % Utilizzo Struttura (Indice di Saturaz. Su Apertur.) Media tempi di attesa: - per le 5 prestaz. più frequenti - per le 5 prest. con attesa più lunga Media Prestazioni die/Sala Visita N° Medio di Prest./ora di Attivaz. Servizio N° Medio di Prest./ora di Apertura Poliamb. N° Medio di Prest. per ora Assegnata N° Medio di Prest./ora di Lib. Profess. N° Medio di Prest. per ora / Infermiere Rapporto Ore Specialisti/Ore Infermieri Indicatori Economici Totale Fatturato Fatturato Medio per ora di Apertura Poli Fatturato Medio/ ora di S.(Uso Potenziale) Fatturato Medio/ora Assegnata (Uso Reale) Fatturato Medio Unitario per Prestazione Costo medio/ora di Apertura Poliambulatorio Costo medio /ora di Servizio (Uso Potenziale) Costo medio/ora Assegnata (Uso Reale) Costo Medio Unitario per Prestazione

Margine Unitario Lordo

RIORGANIZZAZIONE ALTRI SERVIZI

o servizi diagnostici…

o sale operatorie urologia, maxillo facciale,…..

Ampliare non solo in riferimento all’attività ambulatoriale, ma anche dei servizi

di laboratorio, CUP, ……

- immaginare un modello di estensione dell'attività clinica (pom, sab matt)

ASO molinette 21

SVILUPPO DELL’INTEGRAZIONE TRA ASR

In analogia con quanto più avanti illustrato, e riguardante l'ambito strettamente aziendale, è

sempre più evidente che, sia per l'evoluzione delle scienze mediche e la loro maggior

complessità, sia per ragioni di efficienza organizzativa, diviene necessario, ove possibile,

lavorare sullo sviluppo di percorsi di cura integrati tra Aziende Sanitarie, per perseguire

economie di scala e maggiore qualità sanitaria.

In molti casi si tratta di invertire una tendenza diffusa (in qualche modo conseguenza di un

“aziendalismo” spinto) a produrre microorganizzazioni che rispondono a bisogni sanitari

estremamente segmentati, spesso in difficoltà a garantire la sussistenza del servizio offerto e

con evidenti rischi di insostenibilità. In altre situazioni si deve mettere maggiormente

l'accento sulla forza dei modelli integrati, anche su base sovraaziendale, che consentono, ove

adeguatamente recepiti dagli operatori, una forte crescita culturale e professionale, il

perseguimento di economie di scala e una più efficace ed efficiente risposta ai bisogni

sanitari della popolazione.

Di seguito vengono illustrate le iniziative per le quali è stata sviluppato in questo periodo uno

schema progettuale condiviso con le aziende coinvolte:

Allergologia

La Rete Ospedaliera Regionale di Allergologia, con l’Osservatorio Gravi Reazioni

Allergiche, fornisce agli utenti una serie di prestazioni clinico assistenziali, di base e

complesse, oltre a raccogliere dati epidemiologici e clinici atti a fotografare la domanda e

l’offerta di tutela della salute dei soggetti allergici. La “dispersione” delle attività

diagnostiche e terapeutiche in più sedi di erogazione all’interno della stessa ASR/ASO,

retaggio della pregressa organizzazione sanitaria e conseguenza del reale continuo aumento

della patologia allergica, rende più difficile il controllo della qualità delle prestazioni offerte

all’utenza che variano in termini di approccio clinico, efficienza, efficacia, qualità oggettiva e

criteri organizzativi come proposti dalle normative vigenti (DGR 34 - 29524 del 1 marzo

2000). Lo scopo e la mission della Rete regionale ospedaliera di Allergologia sono di

garantire 1) modalità di approccio integrato alla patologia allergica e qualità oggettiva delle

prestazioni con risposte omogenee su tutto il territorio e 2) una migliore continuità

ASO molinette 22

assistenziale e l’equità di accesso alle cure. Per raggiungere al meglio questi scopi si propone

di sperimentare modelli organizzativi innovativi, volti ad incrementare l’efficienza

complessiva del sistema utilizzando in modo integrato le risorse umane e tecniche già

disponibili.

Nell’ambito del territorio metropolitano di Torino la sperimentazione è volta a coordinare le

competenze tecniche ed economiche disponibili nelle ASO citate. La modalità organizzativa

proposta, il Coordinamento clinico delle attività ad alta specializzazione in ambito

metropolitano, prevede l’accorpamento delle attività dell'OIRM con la SC di Allergologia ed

Immunologia Clinica dell’ASO Molinette, nell’ottica di accentuare il grado di

specializzazione delle strutture ospedaliere che effettuano prestazioni ad alta complessità e

concentrare presso l’ASO Molinette le attività di riferimento regionale della rete di

allergologia. L’ASO Molinette rappresenta già in molti contesti un riferimento metropolitano

e/o regionale, ed anche il Coordinamento Metropolitano è in accordo con la mission generale

delle ASO ad alta specializzazione.

Il Coordinamento Clinico metropolitano delle strutture ad alta specializzazione configura

una Struttura Clinica Ospedaliera di Riferimento Regionale che assume l’onere di essere

riferimento, in relazione alle patologie allergiche di alta complessità ed alto rischio, per tutto

il territorio regionale, come già previsto in altri contesti specialistici per altre strutture

presenti all’interno dell’ASO Molinette.

L’attivazione della sperimentazione non comporta spese aggiuntive per il bilancio regionale

in quanto le figure professionali necessarie alla sua realizzazione sono già in servizio ed

operanti nelle A.O. coinvolte nella sperimentazione. L’ipotesi organizzativa si concretizza

tramite accordo tra le Direzioni Aziendali interessate al fine di organizzare l’opportuno

accorpamento logistico c/o l’ASO Molinette che prevede l’assegnazione temporanea del

personale medico ed infermieristico alla sperimentazione in modo che possa dedicarsi

esclusivamente alle attività di allergologia. Tale accorpamento determinerà ricadute

organizzative importanti in quanto tutte le professionalità dedicate coopereranno alla gestione

dei pazienti con modalità operative di tipo interdisciplinare che permetteranno di raggiungere

gli obiettivi assistenziali attesi, garantendo la continuità assistenziale e migliorando la qualità

complessiva delle prestazioni con protocolli di indirizzo diagnostico e terapeutico comuni,

condivisi ed uniformi.

La sperimentazione avrà la durata di 12 mesi, dal 1 gennaio 2008 al 31 dicembre 2008, ed è

aperta, nel corso del suo sviluppo, alla integrazione anche dell'attività svolta presso il CTO.

ASO molinette 23

La valutazione della sperimentazione sarà effettuata entro il 31 marzo 2009. Tale valutazione

terrà conto di alcuni parametri riferiti alla situazione esistente (relativa alle attività

disaggregate e svolte separatamente presso AOSGB e OIRM) confrontati con quelli rilevati

alla fine del periodo di sperimentazione e riferiti alle attività accorpate. La gestione integrata

delle attività consentirà di proporre una serie di potenziali indicatori di efficacia. Si può

pensare di individuare indicatori nei seguenti ambiti:

- organizzazione

maggiore flessibilità ed articolazione delle prenotazioni in relazione alle varie

patologie, priorità delle prenotazioni in relazione alla gravità delle patologie ed effetto

sui tempi d’attesa

numero di pazienti inseriti in percorsi protetti

numero di ore di apertura al pubblico e continuità nell’erogazione delle

prestazioni

-qualità/complessità

numero e tipologia di prestazioni cliniche più complesse previste in regime di

ricovero (Day Hospital, Ricovero Ordinario)

-efficienza

riduzione dei costi di approvvigionamento di reattivi e materiale sanitario

mantenimento o aumento del volume di prestazioni tariffate

sperimentazione di sistemi di monitoraggio della spesa farmaceutica.

Radioterapia

La nota carenza dell'offerta radioterapica può trovare solo in un contesto regionale una

risposta strutturale.

Tuttavia è possibile immaginare modelli e percorsi che rappresentino un esempio di sinergia

tra Aziende e che facilitino lo sviluppo dell'offerta qualificata.

E' in questo senso allo studio la possibilità di una collaborazione tra ASO San Giovanni

Battista e ASO San Luigi: quest'ultima Azienda si sta dotando di un LINAC

(presumibilmente operativo nella seconda metà del 2008), mentre all'ASO San Giovanni la

scarsità di personale tecnico non consente un pieno utilizzo delle tecnologie disponibili. Si

può ipotizzare l'assunzione di 4-5 Tecnici Sanitari di Radiologia Medica da parte dell'ASO

San Luigi, da distaccare in comando presso l'ASO San Giovanni: si otterrebbe il duplice

ASO molinette 24

risultato di consentire un più pieno utilizzo delle tecnologie attualmente disponibili e di

preparare in modo adeguato il personale per la futura installazione.

Reumatologia

Il crescente numero di pazienti affetti da patologia reumatologica e l'ampliamento delle

opzioni terapeutiche (sia mediche, talora ad alto impatto economico, sia chirurgiche) rende

ineludibile l'esigenza di un più stretto coordinamento tra la Aziende che si occupano di tali

patologie.

Mediante la creazione di un gruppo interaziendale, sfruttando le competenze e l'esperienza

della SC Reumatologia dell'ASO San Giovanni Battista e delle Strutture di area Medica e di

area Ortopedica delle ASO Mauriziano e CTO, è possibile andare a una più precisa e

condivisa definizione dei percorsi diagnostici e terapeutici, con evidenti ricadute sulla qualità

e l'omogeneità della risposta offerta ai cittadini.

Gestione intensiva dei pazienti con insufficienza respiratoria e disabilità complessa ad integrazione della rete pediatrica

Ad integrazione del programma di sperimentazione gestionale del Dipartimento di Anestesia

e Rianimazione che prevede l’attivazione di una Unità di Terapia Subintensiva Universitaria,

a seguito di un accordo con l’Assessorato alla Sanità della Regione Piemonte, nell’ambito

della Rete per l’Assistenza dell’Insufficienza Respiratoria dei pazienti con disabilità

complessa, si propone l’apertura di una Unità di Terapia Sub-Intensiva di 9 posti letto, di cui

6 a carattere multidisciplinare e 3 dedicati ai pazienti con disabilità complessa.

Ancora oggi nascono bambini affetti da gravi malattie invalidanti (ad esempio le patologie

neuro-muscolari) che svilupperanno insufficienza respiratoria durante l’età pediatrica o

adulta. Si è però notevolmente ridotta la mortalità per queste patologie, grazie allo sviluppo

della prevenzione secondaria (follow up pneumologico del paziente a rischio) e all’efficacia

della terapia (ventilazione meccanica domiciliare e assistenza meccanica alla tosse). E’

pertanto aumentato il peso relativo di bambini ed adulti portatori di disabilità complessa come

conseguenza di patologie congenite o acquisite. Infatti nonostante i notevoli progressi

tecnologici, queste patologie non sono guaribili e richiedono un’assistenza continuativa.

ASO molinette 25

I progressi nel campo diagnostico-terapeutico si sono realizzati anche grazie ad un più

razionale coordinamento e sviluppo dei servizi di diagnosi, cura e assistenza. A partire dal

2003 la Regione Piemonte ha avviato un processo di organizzazione dell’attività di assistenza

all’insufficienza respiratoria cronica attraverso la creazione di un sistema regionale “a rete”.

La Rete per l’Assistenza dell’Insufficienza Respiratoria in Età Pediatrica è il nuovo sistema di

cura e di assistenza rivolta alle persone affette da disabilità complessa che si ammalano di

insufficienza respiratoria durante l’età evolutiva in Piemonte.

La Rete si basa sul principio della presa in carico globale e continua dell’individuo e consente

l’ottimizzazione delle risorse umane e materiali dedicate all’insufficienza respiratoria,

contribuendo a migliorare gli standard dei servizi erogati e ad agevolare i percorsi di diagnosi

e cura. La Rete non si occupa solo del bambino con insufficienza respiratoria che richiede

ventilazione meccanica, ma anche dei bambini affetti disfunzione respiratoria cronica che non

necessitano del ventilatore, ma che usufruiscono di cure specifiche e specialistiche (assistenza

alla tosse, ossigeno-terapia, cicli di antibiotici per via endovenosa) o che comunque sono a

rischio di insufficienza respiratoria acuta, che può mettere a repentaglio la loro vita.

L’Obbiettivo della Rete è fornire un’assistenza globale in tutte le fasi della patologia (sia

nell’età pediatrica ed nell’età adulta), cercando di evitare, per quanto possibile, il ricovero

ospedaliero e garantendo:

• l’adattamento al ventilatore

• la rapida domiciliazione del paziente ventilatore-dipendente ricoverato in ospedale

• il follow up del paziente

• la gestione delle riacutizzazioni:

In antitesi col modello che prevede la presenza di un unico o pochi centri regionali, la Rete si

espande in tutto il territorio coinvolgendo gli Ospedali Provinciali e Periferici, il 118 e la

Medicina del Territorio (Pediatri di Libera Scelta, Medici di Medicina Generale, Cure

Domiciliari). In questo ambito le diverse figure professionali hanno aderito ad una prassi

operativa concordata che è stata in seguito approvata a livello regionale. Sono state così

promulgate le Linee Guida per la Ventilazione Meccanica Domiciliare e le Dimissioni

Protette del Paziente Pediatrico con Insufficienza Respiratoria Cronica (approvate dalla

Regione Piemonte e pubblicate sul Bollettino Ufficiale n° 09 del 03/03/2005) e sono stati

designati i Centri Regionali di Riferimento (Delibera della Regione Piemonte nell’agosto del

2003).

ASO molinette 26

La Delibera della Regione Piemonte dell’agosto del 2003 ha sancito che la gestione di tutti i

pazienti con insufficienza respiratoria cronica insorta in età pediatrica e la gestione

dell’insufficienza respiratoria acuta per i soggetti di età inferiore ai 14 anni spetta all’ASO

OIRM/S. Anna di Torino, mentre la gestione dell’insufficienza respiratoria acuta per i

soggetti di età uguale o superiore ai 14 anni spetta all’ASO S. Giovanni Battista.

La nostra ASO attualmente svolge nell’ambito della Rete in qualità di Centro di

Riferimento le funzioni stabilite dalla delibera.

I risultati ottenuti nell’età evolutiva hanno indotto l’Assessorato alla Sanità della Regione

Piemonte a cercare percorsi assistenziali ugualmente efficaci, efficienti ed economici, che

permettano la migliore qualità di vita possibile, anche per i pazienti con disabilità complessa e

insufficienza respiratoria insorta nell’età adulta. Tali obbiettivi necessitano la strutturazione di

una rete di assistenza regionale interaziendale anche per questi pazienti. In questo contesto,

più ancora che nell’età evolutiva, l’ASO S. Giovanni Battista può svolgere un ruolo

fondamentale. Infatti i pazienti con disabilità complessa complicata da Insufficienza

Respiratoria (ad es. i pazienti con patologia neuro-muscolare) richiedono una elevata

intensità di cure e quindi devono seguire percorsi assistenziali particolarmente complessi e

gravosi dal punto di vista tecnico-gestionale.

Razionale

Le più recenti teorie dell’organizzazione sanitaria e le conseguenti progettualità in campo

sanitario assegnano esclusivamente o prevalentemente ad ospedali di grandi dimensione quale

le Molinette il ruolo di ospedali di riferimento/eccellenza per la gestione di percorsi

assistenziali particolarmente complessi e gravosi dal punto di vista tecnico-gestionale. Le

principali caratteristiche di questi percorsi assistenziali ad alta complessità sono:

1. qualunque intervento diagnostico e/o terapeutico può caratterizzarsi come “urgente” in

qualunque momento del percorso assistenziale;

2. la gestione del percorso assistenziale è, a causa della sua complessità, a gestione

multidisciplinare.

Modelli di questi percorsi clinici sono i trapianti (fegato, rene, polmone e midollo), l’alta

chirurgia del paziente neoplastico, le insufficienze multi-organo, la sepsi.

Il modello organizzativo attraverso cui queste problematiche sono attualmente gestite si basa

fondamentalmente su due presupposti:

1. la disponibilità di letti di area critica;

ASO molinette 27

2. la gestione della integrazione tra le diverse discipline attraverso lo strumento della

consulenza: la gestione del percorso assistenziale è affidata ad un unico reparto che

gestisce esigenze e quesiti diagnostico/terapeutici che prescindono dalla competenza

della struttura attraverso consulenze fornite dalle altre strutture dell’ospedale

Al fine di potenziare e migliorare il servizio di assistenza fino ad ora offerto ai pazienti con

disabilità complessa e insufficienza respiratoria insorta in età pediatrica complicati da

riacutizzazione respiratoria e nell’ottica di estendere la Rete di assistenza anche all’adulto

sarebbe necessario incrementare le potenzialità di ricovero in area critica. L’ampliamento dei

posti letto della Unità di Terapia Subintensiva Universitaria potrebbe ottemperare a questa

esigenza.

Obiettivi

L’attivazione di 3 posti letto dedicati ai pazienti con insufficienza respiratoria e disabilità

complessa nell’Unità di Terapia Subintensiva Universitaria dell’ASO San Giovanni Battista

consentirebbe di ottimizzare le risorse umane ed i materiali dedicati a fornire gli interventi

diagnostico-terapeutici altamente specialistici sotto-elencati.

1) Trattamento ventilatorio non invasivo dell’insufficienza respiratoria acuta

nell’adolescente > 14 anni e nell’adulto con disabilità complessa

1) Svezzamento dalla ventilazione meccanica invasiva (tramite tubo oro-tracheale) con

passaggio alla ventilazione non invasiva del paziente con disabilità complessa

dipendente dal ventilatore per insufficienza respiratoria acuta che ha richiesto

l’intubazione endotracheale.

2) Decannulazione del paziente con disabilità complessa tracheostomizzato in presenza

di una sufficiente competenza glottica con eventuale passaggio alla ventilazione non

invasiva ed all’assistenza meccanica e manuale della tosse.

3) Monitoraggio e cura (trattamento ventilatorio e assistenza alla tosse) nel post-

operatorio della chirurgia elettiva e d’urgenza dei pazienti con disabilità complessa e

disfunzione respiratoria.

4) Domiciliazione del paziente con disabilità complessa non ventilato divenuto

ventilatore-dipendente per un evento respiratorio acuto che ha determinato il

trattamento ventilatorio invasivo o non invasivo.

5) Studi del sonno in regime di ricovero (monitoraggio della CO2 transcutanea e della

pulso-ossimetria con/senza polisonnografia) dei pazienti con disfunzione

respiratoria/insufficienza respiratoria ventilati/non ventilati di età > 14 anni.

ASO molinette 28

6) Addestramento dei pazienti e dei loro care givers alla ventilazione domiciliare

invasiva o non invasiva ed all’assistenza meccanica della tosse in regime di ricovero,

nei casi particolari in cui non è possibile svolgere tale prestazione in regime di day

hospital.

7) Ottimizzazione in regime di ricovero della ventilazione domiciliare (in termini di

interazione paziente-ventilatore, scambi gassosi, gestione delle complicanze legate

alla ventilazione domiciliare, etc.) nei casi particolari in cui non è possibile svolgere

tale prestazione in regime di day hospital.

Modalità di realizzazione del progetto

Caratteristiche generali della unità di terapia subintensiva

Con il termine di “Reparti di Rianimazione e Terapia Intensiva e Reparti di Terapia

Subintensiva” si intendono aree logisticamente definite nell’ambito dell’Ospedale, con

personale qualificato ed attrezzature idonee al monitoraggio e trattamento, 24 ore su 24, di

pazienti in condizioni critiche. [Notiziario della S.I.A.A.R.T.I. 1996]

• Personale medico: l’area di sub-intensiva avrà un coordinatore e medici dedicati a tempo

pieno alla struttura senza necessità di ampliamento del personale medico (iso-risorse). Il

responsabile sarà il Direttore di Struttura Complessa del Servizio di Anestesia e

Rianimazione 3 a direzione Universitaria.

• Localizzazione: locali attualmente occupati dalla ematologia Prof. Gallo: letti già

predisposti per la installazione di sistemi di monitoraggio collegati con la centrale di

monitoraggio della Terapia Intensiva posta al piano superiore.

• Personale infermieristico: la struttura prevederà un rapporto infermieri/pazienti di uno a

tre.

• Livello di monitoraggio: monitoraggio non invasivo dei parametri vitali (ECG, SaO2,

pressione arteriosa, frequenza respiratoria) collegati con la centralina della Terapia

Intensiva del piano superiore.

• Caratteristiche dei pazienti: pazienti con insufficienza mono-organo (criteri SOFA), o

che richiedono monitoraggio non invasivo e/o con SAPS II minore di 25. Il piano di cure

che verrà attuato su questi pazienti (LT-Low Therapy) prevede la sussistenza di non più di

una insufficienza d’organo e quindi la messa in opera di presidi e procedure a invasività

medio-bassa (monitoraggio non massimale, ventilazione non invasiva od invasiva tramite

ASO molinette 29

tracheotomia ben consolidata, supporto inotropo con un solo farmaco, depurazione renale

extracorporea) ed in numero complessivo non superiore a due contemporaneamente.

• Rapporti con la terapia intensiva è previsto lo spostamento interno di un malato nelle

due direzioni al variare delle sue condizioni e conseguentemente l’attivazione di

protocolli di cura finalizzati ad una diversa allocazione delle risorse strumentali ed umane.

Nella terapia Intensiva verranno curati i malati molto gravi (SAPS II maggiore di 30). Il

piano di cure attuato in Terapia Intensiva (HT–High Therapy) prevederà la sussistenza di

insufficienza d’organo grave o di insufficienza multiorgano e, conseguentemente la

mancanza di limiti nell’erogazione dei presidi terapeutici.

• Numero di letti previsti nel progetto della subintensiva universitaria generale: 8

Integrazione del progetto

La realizzazione di 9 posti letto di Subintensiva di cui 6 a carattere multidisciplinare e 3

dedicati ai pazienti con disabilità complessa (ad esempio i pazienti affetti da patologia neuro-

muscolare) complicati da insufficienza respiratoria, richiede un potenziamento in termini di

apparecchiature elettromedicali e di risorse umane rispetto a quanto previsto dal programma

di sperimentazione gestionale del Dipartimento di Anestesia e Rianimazione.

Apparecchiature elettromedicali. Sarebbe necessario acquisire le apparecchiature

elettromedicali idonee per l’attivazione di un posto letto in più di sub-intensiva. Per il

dettaglio dei materiali e la relativa spesa si fa riferimento al piano di fattibilità del 20 gennaio

2006 inerente l’apertura della nuova sub-intensiva universitaria redatto dalla Struttura

Complessa Ingegneria Clinica

Risorse umane. L’apertura di 9 posti letto della Unità di Terapia Subintensiva

Universitaria, stante il rapporto paziente-Infermiere Professionale previsto di 1:3,

implicherebbe l’incremento di 15 IP e 12 OSS. Sarebbe inoltre necessaria l’acquisizione

di 2 fisio-terapisti respiratori dedicati

Esiti attesi

L’apertura di una Terapia Sub Intensiva Universitaria con 9 posti letto di cui 6 a carattere

Multidisciplinare e 3 dedicati ai pazienti con insufficienza respiratoria e disabilità complessa

potrebbe consentire il conseguimento dei seguenti obbiettivi.

1) Riduzione dei giorni di degenza in Terapia Intensiva e dei giorni complessivi di

permanenza in ospedale dei pazienti ricoverati per insufficienza respiratoria acuta con un

ASO molinette 30

consensuale miglioramento della loro qualità di vita, grazie alla razionalizzazione dei

passaggi dalla Terapia Intensiva, alla Sub-intensiva e alla domiciliazione

2) Riduzione delle complicanze legate alla ventilazione meccanica invasiva grazie

all’utilizzo preferenziale della ventilazione non invasiva in corso di insufficienza

respiratoria acuta

3) Riduzione dei giorni di degenza in Terapia Intensiva dei pazienti con insufficienza

respiratoria cronica sottoposti nella nostra ASO a chirurgia elettiva e d’urgenza

4) Maggior disponibilità di posti letti di terapia intensiva per altri pazienti con insufficienze

multi-organiche od altre patologie che necessitano assolutamente di un ricovero in terapia

intensiva

5) Riduzione dei costi a carico dell’ASO grazie al conseguimento dei sopra-elencati

obbiettivi.

6) Maggiore disponibilità di posti letto in area critica per i pazienti affetti da disabilità

complessa complicata da insufficienza respiratoria acuta

Misurabilità dei risultati

Per verificare i risultati del progetto si propongono gli indicatori di risultato proposti dal

precedente documento inerente l’apertura della Unità di Terapia Sub-intensiva Universitaria.

Razionalizzazione attività di diagnostica di laboratorio Nell’ambito dell’integrazione funzionale tra ASR dovrà inoltre essere sviluppato un percorso

di riorganizzazione delle attività di diagnostica di laboratorio in coerenza anche con quanto

previsto dal “Progetto di riorganizzazione e razionalizzazione delle attività di laboratorio

della Regione Piemonte”, approvato con D.G.R. 19-6647 del 3.8.2007.

Il progetto prevede che:

la stragrande maggioranza delle prestazioni specialistiche per tutta la provincia di

Torino siano centralizzate nei laboratori delle ASO San Giovanni Battista, OIRM S.

Anna e CTO.

nell’area metropolitana torinese si prospetti un diverso assetto organizzativo che

tenga conto della particolare realtà territoriale delle ASO 901, 902 e 903, realizzando

ASO molinette 31

una struttura di laboratorio che aggreghi laboratori diversi secondo una logica

interaziendale.

In riferimento al primo aspetto, gli obiettivi sono:

- realizzazione di economie di scala

- garanzia di continuità diagnostica, grazie anche alla condivisione di specialità

Propedeutico alla centralizzazione delle prestazioni specialistiche è un attento studio dei

collegamenti logistici nonchè la realizzazione di integrazioni informatiche con tutti gli

ospedali della rete regionale.

Inserire analisi dei volumi e tipologie di attività

Implicazioni di risorse necessarie per la gestione della centralizzazione

Per quanto concerne la realizzazione dell’integrazione dei servizi di laboratorio tra le le ASO

901, 902, 903, può essere proposto un approccio graduale, che sfrutti sinergie interaziendali

per omogeneizzare le dotazioni strumentali, condividerne alcune, valorizzando al tempo

stesso le professionalità presenti e il ruolo delle strutture coinvolte, in un’ottica di riferimento

regionale.

Proprio in tal senso è prioritario agire sulle aree specialistiche della diagnostica di laboratorio

(medicina trasfusionale in accordo con il “Piano sangue”, genetica, immunologia,

batteriologia,…).

Anche in questo caso occorre prioritariamente realizzare alcuni interventi propedeutici, quali:

integrazione dei sistemi informatici

eventuali collegamenti di posta pneumatica

centralizzazione delle forniture sia di strumenti che di beni di consumo a garanzia di

una correlabilità dei risultati analitici, presupposto indispensabile

all’interscambiabilità di campioni e a garanzia di funzioni di back up

Potrà essere, in seguito, interessante valutare l’opportunità di utilizzare un modello

organizzativo tipo “HUB”, ovviamente nel caso risulti realizzabile un’idonea struttura

centralizzata collegata ai reparti di degenza dei 3 nosocomi sia informaticamente, che

attraverso sistemi di trasporto automatizzati.

Il laboratorio tipo “HUB” rappresenta, infatti, un modello organizzativo che si è sviluppato

recentemente, favorito dalle innovazioni tecnologiche e dallo sviluppo dei sistemi informatici,

ASO molinette 32

rispondendo alla richiesta di ottimizzazione delle risorse, riduzione dei costi e miglioramento

dell’efficienza.

Si caratterizza per la forte concentrazione di analisi di laboratorio (oltre 7/8.000.000 di

prestazioni) e per il collegamento a numerosi centri di richiesta.

Esternalizzazione centrale di sterilizzazione

ASO molinette 33

MIGLIORAMENTO DEI PERCORSI DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE Hospice

In questo ambito si inseriscono:

La proposta di protocollo d’intesa tra ASO S. Giovanni Battista, Compagnia di San

Paolo e Fondazione Onlus F.A.R.O. che prevede di destinare una ulteriore porzione del

Presidio Ospedaliero San Vito, di proprietà dell’ASO, all’ampliamento dell’Hospice per

malati in fase terminale, affinché fornisca cure palliative e assistenza qualificata per

migliorare la qualità di vita del malato terminale, tutelandone la dignità e il rispetto e

fornendo sostegno anche psicologico al malato stesso e ai suoi familiari. Il servizio

svolto all’interno dell’Hospice si pone in stretto raccordo con l’attività di

ospedalizzazione a domicilio svolta dalla F.A.R.O. sul territorio e con le competenze

medico-scientifiche esistenti presso l’Azienda Sanitaria Ospedaliera. Considerato

inoltre l’elevato numero di pazienti ricoverati con patologie oncologiche presso l’ASO

S. Giovanni Battista, e tenuto conto della necessità di garantire un percorso assistenziale

specifico presso le strutture di Hospice, vengono individuati 8 posti letto

(temporaneamente 2) riservati a pazienti in fase di dimissione dalle varie strutture

dell’A.S.O.

Tale provvedimento trova fondamento in considerazione dei seguenti elementi:

- Nel corso dell’anno 2006, dei 227 pazienti per i quali è stata effettuata la

valutazione di idoneità al trasferimento in Hospice, secondo i requisiti

richiesti dalla Regione Piemonte, solo 67 sono stati effettivamente trasferiti in

Hospice (hospice Faro S. Vito 63 pazienti, hospice Lanzo 4 pazienti). La

maggior parte dei pazienti muore ricoverato nel reparto di degenza, in attesa

del trasferimento, mentre altri muoiono, sempre in attesa di trasferimento,

presso la struttura di dimissioni protette dell’ASO.

- i tempi di attesa per il trasferimento in Hospice sono ancora molto

critici : il 68,7% di questi pazienti aspetta oltre 15 gg il trasferimento e, fra

questi, il 17,9% aspetta da 22 a 28 giorni e ben il 26,9% da 29 gg a oltre 42

gg.

ASO molinette 34

I pazienti di cui è stato chiesto di valutare la necessità di un ricovero in hospice

sono per la maggior parte di sesso maschile (il 56%), con un’età media di 69

anni, età che varia da un minimo di 29 anni ad un massimo di 95 anni.

La diagnosi più frequentemente riscontrata è quella di tumore al polmone

(22% dei pazienti); a seguire le sedi più colpite sono colon-retto e mammella

(7,9%), encefalo (7,5%), fegato e testa-collo (7%).

I pazienti valutati provengono soprattutto dall’ASL 1 (24,2%), dall’ASL 2

(18,5%) e dall’ASL 3 (15%)

Asl di appartenenza N %

1 55 24,2

2 42 18,5

3 34 15,0

8 29 12,8

4 27 11,9

5 18 7,9

6 8 3,5

7 8 3,5

10 2 0,9

9 1 0,4,

17 1 0,4

18 1 0,4

19 0,41

Totale 227 100,0

I reparti dell’ASO dai quali pervengono le richieste sono prevalentemente

quelli dell’area medica (92,3%), mentre il 7,7% delle richieste arriva dall’area

chirurgica.

Reparto di provenienza N %

3,5Chirurgie Generali Chirurgie Generali 83,1Chirurgie Specialistiche Otorino 70,4 Urologia 10,4 Neurochirurgia 1

53,7Medicine Generali Medicine Generali 1224,8 Medicina d’urgenza - DEA 112,2 Medicina d’urgenza (Gai) 5

11,9Medicine Specialistiche Oncologia 275,7 Geriatria 134,4 Neurologia 103,1 Endocrinologia 72,6 Metabolismo osseo 61,8 Radioterapia 4

Dermatologia Oncologica 2 0,9

ASO molinette 35

0,4 Cardiologia 10,4 Ematologia 10,4 Gastroenterologia 1

Totale 227 100

Mediamente la richiesta viene inviata a distanza di 15,5 giorni dal ricovero e

l’ASL per rispondere in merito all’autorizzazione di ricovero in hospice

impiega 3,86 giorni.

L’attesa per il trasferimento in hospice, per i pazienti ricoverati è risultata

essere in media superiore ai 15 giorni (68,7%). Tra questi il 17,9% aspetto da 2

a 28 giorni ed il 26,8% da 29 giorni a oltre 42 giorni.

Tempo di attesa trasferimento hospice (da data valutazione adata di trasferimento)

N %

Da 0 a 7 giorni 9 13,4

Da 8 a 14 giorni 12 17,9

Da 15 a 21 giorni 16 23,9

Da 22 a 28 giorni 12 17,9

Da 29 a 35 giorni 11 16,4

Da 36 a 42 giorni 2 3,0

Oltre 42 giorni 7,5 5

Totale 67 100

Il 43% dei pazienti idonei ad un ricovero in hospice muoiono presso la

struttura ospedaliera (74 pazienti in ospedale e 22 al D.P. Valletta), in attesa del

trasferimento. Dal punto di vista organizzativo, l’Azienda Sanitaria Ospedaliera

si occupa di gestire i servizi di supporto, quali la portineria diurna, il

riscaldamento e il condizionamento (con opportuna ripartizione delle spese) e

la pulizia delle aree comuni attive,

ASO molinette 36

Tab. da completare

Anno 2006

Energia elettrica 120.000

Riscaldamento 170.000

Acqua 30.000

TARSU 6.000

……………………………

Totale

RSA

La proposta di sviluppo, d’intesa con il Comune di Torino, del Percorso di Continuità

Assistenziale per anziani non autosufficienti di cui alla DGR. 72-14420 del 20 dicembre

2004 ed il progetto sperimentale “Dimissioni protette” degli assistiti dell’ A.S.O. S. Giovanni

Battista di cui alla D.G.R. 21-15230 del 12 maggio 2005 anche all’interno dei presidi

comunali IRV e Carlo Alberto, attivando 40 posti letto complessivi per la fase di continuità

assistenziale post-acuzie a diretta gestione da parte del S.C.D.U. Geriatria. La realizzazione

di tale programma di riorganizzazione dei suddetti presidi implica maggiori oneri per l’ASO,

quantificabili complessivamente in circa 2,2 milioni di euro. Tale stima deriva dalla

valutazione delle risorse umane e materiali necessarie in aggiunta a quelle già attualmente

impegnate presso le RSA, come di seguito illustrato

Istituto Riposo Vecchiaia

Consuntivo Anno

2006 RSA Risorse necessarie per attivaz. p.l. post acuzie

al netto delle risorse trasferibili da RSA

Totale RSA + post-acuzie

COSTI

Totale beni di consumo 141.099 457.000 457.000 597.000

Emoderivati - 2.000 2.000 2.000

Farmaci 60.024 50.000 50.000 110.000

Materiale sanitario 50.961 30.000 30.000 80.000

Materiale non sanitario 29.760 10.000 10.000 40.000

Servizi non sanitari* 354 365.000 365.000 365.000

Totale personale ospedaliero 1.355.280 970.000 645.000 2.040.000

Personale medico** 448.305 200.000 - 450.000

Personale infermieristico 787.309 315.000 225.000 1.050.000

Altro personale ruolo sanitario 80.397 80.000

ASO molinette 37

Personale riabilitativo 39.268 35.000 - 40.000

Personale ausiliario - 420.000 420.000 420.000 -

Totale prestazioni richieste ad altre SS.CC. 35.450 20.000 20.000 50.000

Prestazioni di laboratorio 33.210 20.000 20.000 50.000

Prestazioni di radiologia 2.240

Altri costi 32.957

Noleggio materassi antidecubito 32.957

Raccolta rifiuti speciali

Trasporti

Totale costi rilevati 1.564.786 1.447.000 1.122.000 2.687.000

Costi rilevati / giornate teoriche di degenza 154

RISORSE STRUTTURALI

Dotazione posti letto*** 110 / 98 20 20 98 RSA + 20 p.a.

Dotazione personale

Personale infermieristico 17,7 7 5 22,7

Personale medico 4,6 2 0 4,6

Personale riabilitativo 1 1 0 1

Altro personale ruolo sanitario 1,5 1,5

Personale ausiliario 0 12 12 12

Istituto Carlo Alberto

Consuntivo Anno

2006 RSA

Risorse necessarie per attivaz. p.l. post

acuzie al netto delle risorse trasferibili da RSA Totale RSA + post-acuzie

COSTI

Totale beni di consumo 141.099 457.000 457.000 597.000

Emoderivati - 2.000 2.000 2.000

Farmaci 60.024 50.000 50.000 110.000

Materiale sanitario 50.961 30.000 30.000 80.000

Materiale non sanitario 29.760 10.000 10.000 40.000

Servizi non sanitari* 354 365.000 365.000 365.000

Totale personale ospedaliero 1.355.280 970.000 645.000 2.040.000

Personale medico** 448.305 200.000 - 450.000

Personale infermieristico 787.309 315.000 225.000 1.050.000

Altro personale ruolo sanitario 80.397 80.000

Personale riabilitativo 39.268 35.000 - 40.000

Personale ausiliario - 420.000 420.000 420.000

-

Totale prestazioni richieste ad altre SS.CC. 35.450 20.000 20.000 50.000

ASO molinette 38

Prestazioni di laboratorio 33.210 20.000 20.000 50.000

Prestazioni di radiologia 2.240

Altri costi 32.957

Totale costi rilevati 1.564.786 1.447.000 1.122.000 2.687.000

Costi rilevati / giornate teoriche di degenza 154

RISORSE STRUTTURALI

Dotazione posti letto*** 110 / 98 20 20 98 RSA + 20 p.a.

Dotazione personale

Personale infermieristico 17,7 7 5 22,7

Personale medico 4,6 2 0 4,6

Personale riabilitativo 1 1 0 1

Altro personale ruolo sanitario 1,5 1,5

Personale ausiliario 0 12 12 12

A fronte di un impegno ulteriore economico, vantaggi possono derivare dalla possibilità di

migliorare la gestione dei pazienti in fase acuta, soprattutto in alcuni ambiti aziendali, dove è

più elevata l’incidenza di casi di pazienti con età superiore a 75 anni e che per tipologia di

casistica trattata rappresentano il “bacino di utenza” per la dimissione protetta. In particolare,

si fa riferimento alle discipline di cardiologia, medicina generale, neurologia, ortopedia e,

ovviamente, geriatria. Di seguito viene evidenziata la casistica relativa all’anno 2006 dei

pazienti con età >75 anni in termini di giornate di degenza “consumate”, numero di dimessi e

dimensione del fenomeno rispetto alla totalità della casistica trattata.

ASO molinette 39

ASO molinette 40

ASO molinette 41

Inserire stato avanzamento lavori: incontri con ASL, comune,.

ASO molinette 42

NUOVE ATTIVITÀ

Con un ritmo progressivamente crescente la medicina moderna deve affrontare scenari

sempre nuovi, sia per il mutare delle condizioni epidemiologiche sia, soprattutto, per

l'esponenziale crescita delle opzioni che la scienza offre sui versanti diagnostico e

terapeutico.

Naturalmente le scelte “macro” spettano alla programmazione regionale, ma una

Azienda come l'ASO San Giovanni, per il suo ruolo, le competenze e le professionalità di cui

dispone, non può essere protagonista inerte, ma deve sapere elaborare proposte relativamente

alle direttrici lungo le quali espandere le proprie attività, nel momento in cui ragioni

epidemiologiche o scientifiche giustificano lo sviluppo delle stesse nel suo ambito.

Al contempo vi deve essere in tutti gli operatori la consapevolezza che l'introduzione

di nuove attività si deve accompagnare alla dismissione – governata centralmente mediante il

modello delle reti - di altre attività che non trovano nell'ASO San Giovanni la loro sede

naturale.

Di seguito vengono illustrate alcune proposte di nuove attività, che rispondono a

esigenze fortemente percepite a livello aziendale e che si basano sulla presenza di una

domanda crescente e/o su forti evidenze scientifiche di appropriatezza.

Alcune attività possono considerarsi non strettamente di competenza dell’assistenza

ospedaliera, ma rappresentano piuttosto un momento di integrazione tra le attività tipiche del

territorio e l’assistenza ospedaliera….. FINANZIAMENTI??

si tratta di una prima bozza soggetta a integrazioni e/o modifiche.

Lo schema impiegato nell'illustrazione delle proposte è il seguente:

o Rappresentazione della situazione attuale

o Esposizione della proposta riorganizzativa e delle motivazioni a supporto della stessa

o Evidenziazione delle nuove risorse necessarie all’avviamento dell’attività

o Indicazione dei volumi e della tipologia di prestazioni erogabili

ASO molinette 43

Potenziamento del centro per la malattie sessualmente trasmesse (MST)

Le malattie sessualmente trasmesse (MST) rappresentano un problema di grande

importanza per la salute pubblica sia per l’alto numero di persone che ogni anno

ricorrono alle cure mediche per queste patologie, sia per gli esiti che possono dare in

termini di sterilità, ipofertilità, danni perinatali, tumori, patologie croniche e morte.

L’Assessorato alla Sanità della Regione Piemonte ha avviato nel 2000 un programma

per la definizione e l’implementazione di un sistema di sorveglianza specifico per le

MST e l’attuazione di un’azione efficace per la prevenzione primaria e secondaria di

queste infezioni, attraverso l’utilizzo e la razionalizzazione delle risorse esistenti. Si è

giunti così alla stesura della DGR n. 40-1754 del 18 dicembre 2000 che ha stabilito la

gratuità delle prestazioni; ha indicato i requisiti per l’accreditamento dei Centri MST e

gli standard organizzativi e diagnostici. La DGR, inoltre, ha approvato il “Protocollo

della sorveglianza e il controllo delle MST in Piemonte” e definito i flussi informativi

per la sorveglianza epidemiologica al fine di assicurare, presso i centri accreditati,

prestazioni omogenee basate su prove di efficacia.

Dal 2000 ad oggi, in Piemonte, sono stati attivati e accreditati 8 Centri MST per la

prevenzione, il controllo e la cura delle infezioni sessualmente trasmesse.

L’attività di questi centri negli anni ha permesso la creazione di un sistema a livello

regionale che, attraverso l’attività di equipe multidisciplinari, ha permesso di:

• potenziare la diagnosi e la cura delle MST;

• promuovere un’azione efficace per la prevenzione primaria delle MST in

particolare dell’infezione da HIV;

• attivare una sorveglianza epidemiologica delle principali MST;

• valutare, tramite studi ad hoc, l’impatto di alcune specifiche infezioni nella

popolazione piemontese.

Il Centro MST dell’ASO San Giovanni Battista rappresenta un importante centro di

riferimento nella diagnosi e cura delle infezioni sessualmente trasmesse e la struttura

con maggior afflusso di utenza in Piemonte. Dal 2001 ad oggi l’attività è

progressivamente aumentata sia per il numero di pazienti sia per la presa in carico di

prestazioni precedentemente svolte da altri servizi (dermochirurgia, proctologia, etc)

L’analisi dei dati evidenzia che in sei anni (2000-2006) si è verificato un aumento delle

visite complessive e delle diagnosi di MST (da 2414 nel 2000 le visite complessive

ASO molinette 44

annuali sono quadruplicate passando a 8280 nel 2006). Gli uomini sono quasi

triplicati, le donne sono aumentate di sette volte passando dal 13,7 % del 2000 al 29 %

del 2005. Parallelamente si è riscontrato un incremento delle MST negli stranieri, che

richiedono talora di un approccio più complesso e indaginoso.

N° accessi giornalieri – andamento anni 2000-2006

21,725

31,2 32,6

1511,4

9,5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

N° accessi giornalieri suddivisi per sesso – andamento anni 2000-2005

8 ,3 9 ,21 1 ,4

1 5 ,3

1 8 ,2

2 2

1 ,3 2 ,23 ,7

5 ,16 ,9

9

0

5

10

15

20

25

2000 2001 2002 2003 2004 2005

u om in i d on n e

L’ introduzione della crioterapia per il trattamento dei condilomi ano-genitali ha

portato notevoli vantaggi abbattendo i tempi di attesa per il paziente (il trattamento è

quasi sempre eseguito contestualmente alla visita) e riducendo i trattamenti di

diatermocoagulazione (con risparmio economico per l’ASO)

Oltre alla crioterapia vengono effettuati curettage/estirpazione dei molluschi

contagiosi al momento della visita e biopsie cutanee ai genitali.

ASO molinette 45

Una volta alla settimana si eseguono visite proctologiche e anoscopie (in media 12

pazienti ogni sette giorni) con notevole vantaggio per l’utente che non deve rivolgersi

al servizio di chirurgia generale.

Attualmente ogni giorno sono effettuate circa 33 visite durante le quali sono eseguiti

prelievi per esami batteriologici, micologici e sierologici. Inoltre in casi selezionati è

effettuata direttamente dal medico la ricerca del Treponema pallidum con

microscopia in campo oscuro e lo striscio delle secrezioni cervicali e uretrali per

l’evidenziazione del gonococco.

Si comprende pertanto come il tempo dedicato a ciascun paziente debba

necessariamente non essere inferiore a 40 minuti.

Si ritiene pertanto opportuno, per poter continuare a fornire un servizio efficace ed

efficiente, potenziare il servizio, implementando l’organico dedicato con due risorse:

un medico specialista in dermatologia già in possesso di specifiche conoscenze ed

esperienza nel campo delle malattie sessualmente trasmesse ed un infermiere.

ASO molinette 46

Potenziamento attività psicologia clinica e oncologica

Situazione attuale

La si occupa della presa in carico emozionale globale del paziente con tumore, lungo tutto il

percorso di malattia. L’intervento psiconcologico è anche mirato sulla famiglia. in quanto la

malattia oncologica diviene costantemente una malattia familiare ed i rapporti con i congiunti

influenzano significativamente il rapporto con i curanti e la soddisfazione verso le cure.

Altrettanto importante è la prevenzione e gestione, da parte della Psiconcologia, del disagio

emozionale ("burn-out") del personale, medico ed infermieristico, coinvolto nell'assistenza

dei pazienti.

La SCDU Psicologia Clinica e Oncologica dell'ASO S.Giovanni Battista è la prima ed unica

Struttura Complessa italiana di Psiconcologia ed ha costantemente ampliato le proprie

prestazioni (dalle 1225 visite dell’anno 2000 alle 6455 per l’anno 2006 ed alla proiezione di

6738 per l'anno 2007).

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

numero prestazioni

199920002001200220032004200520062007*

* settembre-dicembre 1999

**

** proiezione 2007 (dati a Luglio: 4090)

Fig. 1 - Numero di prestazione erogate dalla SCDU Psicologia Clinica e Oncologica nel periodo 1999 -

2007

L'organico della struttura è composto da 2 medici (uno specialista in Psichiatria ed uno in

Psicologia Clinica), una Infermiera Professionale, una Infermiera Generica (part time) ed un

ASO molinette 47

Amministrativa (part time). Globalmente la disponibilità dei due medici risulta tuttavia

decurtata di una settimana a testa al mese (guardie per il DEA Psichiatria), con grave

riduzione dell'attività dedicata alla SCDU. Gran parte dell'attività della SCDU si regge quindi

su personale specialista (psichiatri, psicologi clinici, psicologi) con alcuni finanziamenti del

Polo Oncologico e prevalenti finanziamenti privati.

La SCDU è la principale struttura, come organizzazione e prestazioni, della Rete Psico-

oncologica del Piemonte e della Valle d'Aosta, all'interno della Rete Oncologica piemontese.

Obiettivo della rete è di garantire una adeguata assistenza psico-oncologica ai malati ed alle

loro famiglie. Nell’ambito della programmazione dei principali interventi a breve-termine

(2006-2007) per la riqualificazione dell’assistenza e del riequilibrio economico-finanziario

dell’ASO S.G. Battista di Torino, quello della Psiconcologia è stato inserito fra i settori

considerati di interesse ai fini di una valutazione regionale.

Proposta riorganizzativa e motivazioni della stessa

Dal rapporto sull’assistenza domiciliare oncologica 2005 in Italia, presentato dal Tribunale

per i Diritti del Malato, si rileva la mancanza, o grave carenza, di una adeguata assistenza

psicologica in fase avanzata di malattia. Solamente il 14% dei pazienti ha potuto usufruire di

una tale assistenza e, in misura inferiore al 10%, è stata prestata da una figura professionale

di psicologo. L’assistenza psicologica è risultata al primo posto rispetto alle prestazioni di cui

pazienti e familiari avrebbero voluto usufruire. Nella fase del lutto, solo il 16% delle famiglie,

ha potuto contare effettivamente su un intervento psicologico o psichiatrico. Attualmente

quindi la popolazione dei pazienti seguiti a domicilio dal medico di medicina generale

(MMG) e dall’assistenza domiciliare integrata (ADI) ha solo occasionalmente, e non in modo

istituzionale, la possibilità di essere assistita dal punto di vista psiconcologico a domicilio.

Sul totale dei pazienti che sopravvivono ogni anno al cancro, quasi 1/6 degli uomini

(1531/9743) e circa 1/7 delle donne (1274/9107) sono pazienti terminali (ovvero si calcola

che moriranno entro l’anno). E’ pertanto stimabile che ogni anno i pazienti terminali sul

territorio della Città di Torino siano circa 2800.

E' ipotizzabile utilizzare il dato epidemiologico, aggiornato ad oggi, come indicativo annuo

anche per il 2010 (fonte dr. N. Segnan, SCDO Epidemiologia dei Tumori, ASO S.G. Battista

di Torino).

ASO molinette 48

Pertanto, appare necessario istituire un sistema integrato di supporto assistenziale (riassunto

schematicamente nella Fig. 2) che preveda, per i Pazienti, un prosieguo delle cure, anche

psiconcologiche, all’interno del proprio ambiente familiare, nella fase terminale di malattia.

Il progetto prevede una stretta collaborazione con i Medici di Medicina Generale, organizzata

attraverso un contatto nella fase di pre-dimissione oppure attraverso un call-center facente

capo alla SCDU.

P.ti oncologici ricoverati già in carico a PO

P.ti oncologici segnalati da MMG

griglia valutativa

CALL CENTERSCDU PO

presa in carico

Paziente Familiari

gestione domiciliare:accudimento psicologico

accudimento farmacologico

integrazione con MMG

gestione presso SCDU PO:counselling

gruppipsicoterapie

MMG

MMG

Fig.2 - Articolazione schematica dell'organizzazione dell'assistenza psiconcologica domiciliare (APOD)

Quest’area di intervento coprirebbe il gap esistente fra l'assistenza psiconcologica di cui il

paziente ha usufruito nel contesto della gestione ospedaliera, abitualmente con soddisfazione,

e l’assistenza domiciliare in cui si realizzano nel paziente e nella famiglia angosce profonde

(di abbandono, di separazione, di morte). Tali vissuti incidono profondamente sul paziente

ammalato di cancro e sui caregiver, offuscando anche il precedente periodo di cure

Pertanto l’attività di supporto o di psico-farmacoterapia al domicilio del paziente deve essere

mantenuta soprattutto in una fase avanzata di malattia come il naturale proseguimento e

completamento del trattamento iniziato durante la fase di ricovero.

Anche i famigliari, coinvolti direttamente dalla malattia oncologica, necessitano di supporto

in tale periodo, sia nella fase del lutto anticipatorio, sia di quello effettivo.

ASO molinette 49

Risorse necessarie

Per il mantenimento organizzativo di tale progetto di assistenza psiconcologica domiciliare,

fornito dalla ASO S.Giovanni Battista quali continuazione del pregresso percorso

assistenziale, ma anche aperto a richieste motivate dai MMG per pazienti non ancora in

carico, sono necessari:

n.1 medico specialista in psichiatra e psicoterapeuta con specifica competenza in

psiconcologia (sia sul versante degli interventi psicologici supportivi, sia su quello

dell’impiego degli psicofarmaci nei pazienti oncologici, in polifarmacoterapia ed in sinergia

con la terapia antalgica)

n.1 psicologo con specialità in psicologia clinica esperto nell’ambito degli interventi

supportivi sul pazienti e della presa in carico della famiglia

L’esigenza di una corretta gestione dell’integrazione fra intervento psicofarmacologico,

associato a quello medico e psicoterapico, pone come priorità temporale l’acquisizione della

figura medica (anche a fronte dell’incremento delle richieste di supporto psicofarmacologico

e psicoterapico nell’ambito delle consulenze presso strutture non oncologiche, ad es. la

cardiologia)

Volume e tipologia delle prestazioni erogabili

Il numero dei pazienti terminali, per cui si ipotizza la possibilità di una gestione domiciliare

relativo alla città di Torino e proiettato sull’intero territorio del Piemonte, porterebbe ad una

stima di circa 7300 uomini e 6000 donne (calcolando 900.000 residenti in Torino e 4.300.00

residenti in Piemonte).

La SCDU svolgerebbe le seguenti prestazioni:

Segnalazione al MMG durante la degenza della necessità di una assistenza psiconcologica

domiciliare, integrata con gli altri tipi di intervento domiciliare e concordare la stessa con

il MMG del paziente

Gestione di un call-center, funzionale alla valutazione delle richieste di intervento da parte

dei MMG per i loro pazienti in fase avanzata di malattia, necessitanti di assistenza

psiconcologica domiciliare

ASO molinette 50

Presa in carico del paziente a domicilio, sia sul versante psicofarmacologico che

psicoterapico supportivo

Presa in carico dei familiari necessitanti di supporto e/o intervento psicofarmacologico,

presso la struttura di SCDU, sia nella fase del lutto anticipatorio che effettivo.

Le prestazioni che, in generale, la SCDU è in grado di erogare sono:

consulenza presso i reparti (596 nell’anno 2006)

visite ambulatoriali presso le sedi della SCDU (Molinette e SGAS),COES e CURO (2459 nel

2006)

gruppi di psicoterapia e di training autogeno (258 nei primi sei mesi del 2007)

cicli di psicoterapia (individuali e familiari) (compresi nelle visite ambulatoriali)

cicli di agopuntura (31 nei primi sei mesi del 2007)

terapia perfusiva in caso di particolare gravità/urgenza (265 nei primi sei mesi del 2007)

Commenti di gestione economica

La presa in carico psiconcologica ha dimostrato, nella letteratura internazionale, nella

gestione dei pazienti con ca della mammella e della prostata, un abbattimento delle spese

sanitarie superiore al 20% (riduzione dei giorni di degenza, riduzione delle richieste di

accertamenti strumentali e di laboratorio, ricorso al Pronto Soccorso, etc.).

La richiesta dell’acquisizione di un medico psichiatra (peraltro già primo in graduatoria in un

concorso espletato presso l'ASO S.Giovanni Battista, e con esperienza professionale in

psiconcologia da oltre 10 anni) comporterebbe un notevole potenziamento delle prestazioni

psiconcologiche e psicologico cliniche attuali, senza comportare aggravi di richieste

strutturali e/o strumentali, essendo la SCDU completa di disponibilità ambientale e logistica

ma gravemente carente di personale.

Stroke system e stroke unit

L'evidenza scientifica dimostra come il modello definito Stroke Unit sia in grado di

modificare positivamente gli esiti clinici e funzionali dopo un ictus. Gli elementi

caratterizzanti la Stroke Unit sono l'assistenza completamente dedicata all'ictus cerebrale, la

ASO molinette 51

multidisciplinarità e il lavoro strettamente integrato dell'équipe, l'applicazione di procedure

assistenziali e terapeutiche aggiornate e sottoposte ad audit periodico.

Negli ultimi anni numerosi studi hanno evidenziato come il ricovero dei pazienti con ictus

acuto in aree dedicate (centri ictus o stroke unit) e gestite da personale medico e

infermieristico dedicato ed adeguatamente formato, riduca la mortalità e la disabilità a

distanza.

Tali raccomandazioni sono state recentemente recepite da documenti di indirizzo nazionale

(documento della Conferenza Stato-Regioni del 3 febbraio 2005) e dalla Regione Piemonte

(DGR n.27-3447 del 9.7.2001 e DGR n.44-2861 del 15.5.2006) che definiscono gli aspetti

organizzativi con riferimento alla fase preospedaliera, alla fase ospedaliera e alla fase

riabilitativa.

In base ai suddetti documenti l'ASO S. Giovanni Battista, su cui confluiscono circa 500

pazienti con ictus ogni anno, presenta le risorse tecnologiche e professionali che configurano

un centro di II livello (centro ictus di II livello) per la gestione dei pazienti con patologia

cerebrovascolare acuta. I centri ictus di II livello devono garantire la gestione di pazienti

anche ad elevata complessità diagnostica e terapeutica ed essere di riferimento per i centri

ictus di I livello regionali.

L'organizzazione di un centro ictus dell'ASO San Giovanni Battista si propone di

ottimizzare la gestione diagnostica e terapeutica dei pazienti con cerebrovasculopatia acuta

uniformando le modalità di intervento finora rese difficoltose dalla dispersione dei pazienti in

numerose unità operative di neurologia e medicina interna.

Il centro ictus si configura, trattandosi di una attività fortemente integrata e che necessita

della collaborazione di tutte le figure professionali con maggior competenza nell'ambito della

patologia cerebrovascolare acuta, come un modello organizzativo interdipartimentale, con

preminenza del Dipartimento di Neuroscienze e del Dipartimento di Emergenza ed

Accettazione.

E’ conseguentemente riconducibile organizzativamente ad una Struttura Semplice di

Coordinamento a Valenza Dipartimentale (SSCVD).

La creazione di un centro ictus deve prevedere una stretta sinergia funzionale, oltre che tra

le suddette aree dipartimentali, con la radiologia DEA, la neuroradiologia, la

neurorianimazione, l'area cardiologica e la fisiatria.

In questo senso la Stroke Unit deve essere considerata un tassello, fondamentale ma non

isolato, nel contesto del percorso del paziente colpito da ictus, che a sua volta deve prevedere

ASO molinette 52

l'integrazione delle diverse professionalità (Stroke System) mediante l'attivazione di

protocolli condivisi (che estendono la loro competenza dal Pronto Soccorso sino alla

dimissione a domicilio o in area protetta), con lo scopo di garantire la massima efficacia e

l'assenza di soluzioni di continuo nel trattamento del paziente.

➢ OBIETTIVI:

- ottimizzazione dell'approccio diagnostico e terapeutico nella fase acuta dell'ictus

inclusa la trombolisi sistemica e locoregionale

- riduzione della mortalità in fase acuta e della disabilità a distanza

- riduzione dei tempi di degenza media

➢ MODELLO STRUTTURALE

- area geograficamente dedicata allocata in prossimità del DEA e delle aree intensive

cardiologiche ed internistiche;

- 8 letti con monitorizzazione dei parametri vitali;

- console con i terminali del monitor;

- sala medici con postazioni informatiche.

➢ FIGURE PROFESSIONALI

Trattandosi di una attività dipartimentale, che in parte va a riassorbire, elevando il

modello assistenziale sia in termini di qualità clinica che di intensità, attività già svolta

in ambito aziendale, le risorse umane possono parzialmente essere ottenute mediante

modelli di collaborazione da parte delle S.C. di Neurologia.

E’ tuttavia valutabile in due unità supplementari di dirigenti medici il fabbisogno per

l’attivazione della Stroke Unit, mentre, per le caratteristiche di elevata intensità

assistenziale, si rende necessario disporre di personale IP dedicato e formato (8 unità)

e OSS (3 unità).

E' prevista inoltre la definizione di un gruppo di specialisti consulenti di riferimento

configuranti uno Stroke Team multidisciplinare (internista, urgentista, diabetologo,

dietologo, foniatra, fisiatra, cardiologo, neuroradiologo, etc.).

➢ TIPOLOGIA DI PAZIENTI

ASO molinette 53

- pazienti con ictus acuto afferenti direttamente dal PS: in linea di massima

dovrebbero accedere al centro ictus tutti i pazienti ad eccezione di quelli con

precedente grave disabilità neurologica o grave comorbità internistica acuta (IMA,

insufficienza respiratoria, renale o epatica acuta, setticemia), o che necessitino di

terapia intensiva

- pazienti trasferiti da altri ospedali regionali o da centri ictus di I livello regionali

quali quelli necessitanti di specifici approfondimenti diagnostici o potenzialmente

candidati a procedure di neuroradiologia interventistica o neurochirurgia. Per questi

pazienti il percorso e la appropriata allocazione deve essere condivisa e discussa con

le SC di Neurorianimazione e Neurochirurgia.

➢ ASPETTI GESTIONALI

− utilizzo di linee guida diagnostiche e terapeutiche;

− implementazione di strategie terapeutiche in fase acuta con particolare rifermento

alla trombolisi e alle metodiche di neuroradiologia interventistica;

− organizzazione di un percorso riabilitativo fin dalla fase acuta;

− trasferimento del paziente in altre S.C. qualora si renda necessario un

completamento dell'iter diagnostico o in attesa di trasferimento presso struttura

riabilitativa esterna: a tal fine è fondamentale la collaborazione funzionale con le altre

S.C. di Neurologia del Dipartimento, con le divisioni di Medicina Interna ad

“indirizzo vascolare” e geriatria

− sviluppo e definizione di percorsi di raccordo con il territorio, anche mediante

attivazione di corsi di formazione e di incontri con i diversi attori.

ASO molinette 54

Progetto per la mobilizzazione dei pazienti degenti ai fini del miglioramento dell’outcome e per la fruibilita’ degli spazi dell’azienda a tutta l’utenza

L'obiettivo di favorire il processo di guarigione dei pazienti degenti nell'ASO viene perseguito

attraverso l'ottimizzazione dell'intervento sanitario, in particolare anche in riferimento alla

complessità dei casi che vengono trattati. L'intervento sanitario deve investire il campo

clinico-assistenziale in tutti i suoi settori, ivi compresi anche quelli relativi alla

mobilizzazione del paziente, in quanto è volto al recupero non solo delle condizioni

patologiche, ma fondamentalmente della migliore “qualità di vita” possibile in funzione delle

condizioni cliniche e delle disabilità presenti.

Le complicanze legate all'immobilizzazione e alla perdita di autonomia si manifestano in

modo più rilevante in presenza di patologie acute, gravi e complesse ed in età avanzata. In

tale contesto favorire il più possibile la mobilizzazione dei pazienti degenti consente di

favorire la guarigione, migliorare l'outcome e favorire la dimissione precoce.

Tale necessità è emersa quale imprescindibile anche nell'ambito del lavoro svolto dal “Gruppo

di miglioramento delle qualità per la prevenzione ed il trattamento delle lesioni da decubito”

operante nell'ASO.

A tale proposito l'ultima indagine epidemiologica condotta nell'anno 2005 sulla popolazione

degente ha evidenziato un progressivo incremento negli anni della percentuale di disabilità

motorie: pazienti con difficoltà motorie: 42,6%; con rischio di lesioni da decubito: 55,3%;

con lesioni da decubito: 22%.

Su tale premessa l'ASO San Giovanni Battista ha presentato il “Progetto per la mobilizzazione

dei pazienti degenti ai fini del miglioramento dell’outcome e per la fruibilità degli spazi

dell'azienda a tutta l'utenza” (responsabile Dott.ssa Maria Pia Schieroni) alla Regione

Piemonte che lo ha finanziato con il bando di Ricerca Sanitaria Finalizzata 2003,

recependolo nel 2005 quale modello organizzativo sperimentale di qualità anche per le altre

Aziende Sanitarie del territorio regionale in conformità con la Programmazione Sanitaria.

L’obiettivo del Progetto era appunto quello di favorire al massimo la mobilizzazione dei

pazienti degenti al fine di: ridurre le complicanze cliniche legate all’allettamento e favorire la

guarigione dei pazienti; ridurre i tempi di degenza; favorire l’outcome e la dimissione

precoce, e ridurre i bisogni assistenziali nel post-ricovero.

E' stato pertanto attivato un “Gruppo di lavoro” multiprofessionale, coordinato dalla Dott.ssa

Schieroni e costituito dalla Direzione Sanitaria, le SSCC di Qualità e Risk Management, il

ASO molinette 55

SITRA, il Servizio di Prevenzione e Protezione, l'Area Formazione, l'Ufficio Tecnico

Progettazione e Manutenzione, il Provveditorato e l'URP.

Con il finanziamento Regionale 2003 è stata acquisita la prima dotazione di ausili

indispensabili a dare corso alla fase sperimentale del Progetto nei Reparti Pilota individuati:

Dea Medicina; Neurochirurgia; Neurologia C; Geriatria; Ospedalizzazione a Domicilio;

Oncologia 1. E' stato attivato nel contempo con l’Area Formazione uno specifico programma

di formazione e addestramento alla mobilizzazione dei pazienti rivolto a tutti gli operatori

sanitari dei Reparti Pilota (personale medico, infermieristico, tecnico e di assistenza) al fine di

ottimizzare tutti gli interventi sanitari, ivi compresi quelli di nursing infermieristico e di

riabilitazione.

I risultati della fase sperimentale hanno dimostrato l’importanza dell'attuazione del Progetto e

del raggiungimento congiunto dell'obiettivo di mobilizzazione dei pazienti.

Indi il Progetto, con i risultati della fase sperimentale, è stato presentato nel corso del 2006

alla Compagnia di San Paolo (Settore Assistenza), che ha ritenuto opportuno recepirlo e

finanziarlo.

La fase attuale ne prevede l'estensione operativa a tutta l'ASO in fasi successive (prima ai

reparti di degenza, poi a quelli ambulatoriali e agli spazi comuni) al fine di favorire ovunque

la mobilizzazione e l'accessibilità all'utenza.

Ciò consentirà contestualmente di realizzare all'interno di tutta l'ASO quello che può essere

definito un Progetto di Assistenza Sanitaria e Riabilitativa “di Struttura”, grazie ad un'azione

coordinata che vede collaborare insieme tutte le strutture amministrative e sanitarie ai fini

della sua realizzazione.

E' previsto in particolare: 1) il completamento in step successivi dell'acquisizione di tutti gli

ausili tecnologicamente avanzati necessari, ai fini di garantire la tutela non solo dei pazienti,

ma anche dei lavoratori dell'ASO (con particolare riguardo al Risk Management e alla Legge

626 e s.m.i.), con la realizzazione contestuale di un Centro Ausili Unificato per ausili speciali

in prestito d'uso ai Reparti; 2) la messa in opera di adeguamenti strutturali e di percorsi

manutentivi interni all'ASO conformi ai bisogni dell'utenza; 3) la realizzazione di uno

specifico Programma di Formazione Permanente che integra i settori della Mobilizzazione,

della Riabilitazione, della normativa in materia di sicurezza sul lavoro e del Risk

Management, alla luce anche della recente riqualificazione del personale sanitario; 4) la

realizzazione di un modello organizzativo sanitario efficiente ed efficace estensibile alle altre

Aziende Sanitarie Regionali.

ASO molinette 56

La realizzazione del Progetto, conformemente alla proposta presentata alla Compagnia di San

Paolo, prevede 3 step successivi, con risorse impegnate in parte dall'ASO in parte dalla

Compagnia.

Breast Unit

La complessità che caratterizza il percorso di diagnosi e cura della paziente affetta da

tumore della mammella richiede il coinvolgimento di una pluralità di figure specialistiche,

con specifica formazione nella cura del carcinoma mammario, che lavorino insieme in modo

coordinato.

In letteratura vi sono evidenze circa la maggiore sopravvivenza a 5 anni delle pazienti

trattate presso servizi specialistici di senologia. La specializzazione dei partecipanti ad un

gruppo multidisciplinare deve essere definita sia rispetto alla qualificazione professionale, sia

in termini di attività svolta (numero di casi trattati), sia rispetto al tempo dedicato alla

patologia (anni di pratica).

Attualmente nell'ASO San Giovanni Battista sono operativi due distinti GIC (Gruppo

Interdisciplinare di Cura) dedicati alla senologia, localizzati rispettivamente presso le

Molinette e presso l'Antica Sede, sulla scorta delle indicazioni delle Linee Guida per il

Tumore della mammella, edite dalla Regione Piemonte in collaborazione con la COR ed il

CPO nel 2002.

Entrambi i Gruppi si caratterizzano per un buon livello sia in termini di outcome che di

attività, ma persiste l'anomalia della presenza di due articolazioni organizzative differenti, che

perseguono il medesimo obiettivo, nel contesto della stessa Azienda.

Per questa ragione è stato istituito alcuni mesi or sono un Gruppo di Lavoro aziendale con

lo scopo di produrre uno studio di fattibilità per la creazione di un'unica “Breast Unit”

dell'Azienda, per indurre e stimolare sinergie professionali e organizzative, avendo come fine

ultimo l'ulteriore innalzamento del livello dell'assistenza fornita.

A fronte di una attuale attività che si colloca complessivamente tra i 700 e gli 800

interventi/anno, è stato predisposta un'ipotesi che sia in grado di fronteggiare sino a 1.000

interventi/anno; ciò in considerazione sia dell'effetto attrattivo esercitato da una “Breast Unit”

così dimensionata (la maggiore della Regione Piemonte) sia del prevedibile aumento delle

ASO molinette 57

prime diagnosi legato alla recente DGR che riorganizza lo screening mammografico

estendendone....

Uno sfruttamento ottimale delle risorse strutturali si potrebbe ottenere con la

distribuzione dell'attività chirurgica tra Molinette (interventi con degenza ordinaria-anche per

la presenza della IORT- e day surgery con pernottamento,: 60% circa) e Antica Sede

(interventi in day surgery senza pernottamento: 40% circa); modelli analoghi, che privilegino

la linearità dei percorsi delle pazienti, sono possibili per tutta l'attività diagnostica e

terapeutica associata (radiodiagnostica, ambulatori chirurgici, DH oncologici, radioterapia),

mantenendo come riferimento l'esigenza di garantire l'unitarietà degli iter e la condivisione

dei percorsi diagnostico-terapeutici alla luce delle maggiori evidenze scientifiche

(unificazione dei GIC).

Centro di Medicina Rigenerativa della Regione Piemonte

La proposta di costituzione di un Centro di Medicina Rigenerativa (CMR) nella Regione

Piemonte nasce dall’esigenza di rispondere in modo efficace ed efficiente alla crescente

possibilità di impiego di tessuti e cellule staminali adulte a scopo terapeutico.

Le dinamiche che caratterizzano questo settore richiedono un salto di qualità rispetto alla

attuale operatività sul territorio ed evidenziano la necessità di dotare la Regione Piemonte di

una struttura adeguata agli standard tecnici ed all’evoluzione normativa.

Obiettivo principale di questo impegno è mettere a disposizione del cittadino-paziente

soluzioni terapeutiche d’avanguardia oltre che tracciare una chiara linea di indirizzo

strategico ed operativo per tutte le strutture ospedaliere ed universitarie regionali che si

occupano, sia a livello clinico che scientifico, di medicina rigenerativa.

Secondariamente, consiste nel poter offrire al territorio tutte le potenzialità di sviluppo

pratico in ambito sanitario, scientifico, economico e culturale, che una tale iniziativa può

innescare.

Presupposti alla base del progetto CMR sono i seguenti:

• negli ultimi anni si è avviata ed è in pieno corso, a livello mondiale, una

straordinaria evoluzione relativa agli studi ed alle possibilità terapeutiche offerte

dai trapianti, dall’ingegneria dei tessuti e dalla terapia cellulare ;

ASO molinette 58

• esiste in Piemonte un’intensa attività nel settore con competenze sanitarie e

scientifiche in campo di grande rilievo:

1. sono già attivi 5 Centri di Trapianto Midollo Osseo e di Cellule

Staminali Ematopoietiche a Torino e altri 2 sono operativi ad Alessandria e

Cuneo ;

2. 5 Centri di Trapianto d’Organo a Torino (rene, fegato, cuore, polmone

e pancreas) ed un Centro Trapianto di rene a Novara ;

3. 5 Banche di Tessuto che riforniscono numerosi centri che in Piemonte

eseguono trapianti di cornee, di tessuto muscolo scheletrico, di cute, di

valvole e segmenti vascolari, membrane amniotiche ;

4. attivi gruppi di ricerca che hanno prodotto numerosi articoli scientifici

pubblicati sulle più prestigiose riviste internazionali.

Tuttavia, nella realtà quotidiana:

• esiste un problema di grande rilevanza sanitaria, quale quello del progressivo

aumento delle patologie croniche: tali patologie potrebbero essere risolte o alleviate

dall’utilizzo di trapianti di tessuti e di cellule staminali adulte, con potenziali ricadute

sul risparmio della spesa sanitaria ;

• esiste un secondo problema di rilevanza sanitaria legato al fatto che,

nonostante i notevoli progressi nella divulgazione della cultura della donazione nel

nostro Paese, il numero di organi donati a scopo trapianto è ben al di sotto della

necessità: anche questo problema potrebbe essere risolto o alleviato dall’utilizzo di

tessuti e di cellule staminali adulte;

• esistono fattori limitanti alla crescita dell’utilizzo clinico di tali applicazioni

imposti dalla organizzazione del lavoro, dalla difficoltà di standardizzazione e di scala

dei processi, dalla frammentazione delle attività, dalla disponibilità di risorse umane

ed economiche ;

• il quadro è ulteriormente complicato dall’evoluzione legislativa caratterizzata,

sia a livello centrale Europeo che nei singoli Stati della Comunità, da normative

sempre più stringenti.

Sulla base di queste considerazioni, l’obiettivo tecnico che si pone è quello di attivare una

“Tissue and Cell Factory” (fabbrica di cellule e tessuti) centralizzata che risponda ai requisiti

di GMP-GLP (Good Manufacturing Practice – Good Laboratory Practice), in accordo alle

linee guida europee ed in grado di introdurre nel mondo sanitario piemontese tecnologie e

ASO molinette 59

prodotti all’avanguardia della medicina, nel pieno rispetto della sicurezza per i pazienti sia

durante gli studi clinici sperimentali che nel trattamento terapeutico a regime.

I vantaggi che ne risulterebbero sarebbero rilevanti a differenti livelli:

Sul piano operativo:

• dove è necessario razionalizzare le strutture esistenti ed ottimizzare le

attività/risorse correnti per supportare in modo adeguato e continuo le attività di

approvvigionamento, lavorazione e distribuzione di tessuti e cellule finalizzate al

trapianto ;

• dove è indispensabile consolidare e potenziare le attività di prelievo ;

• dove è indifferibile l’adeguamento delle banche di tessuto alle normative e

linee guida europee e dove risulterebbe anti-economico e poco rispondente a

criteri di efficienza operativa adeguare tutte le banche nelle sedi in cui sono

attualmente ospitate;

• dove si prevede di poter sviluppare nuove applicazioni cliniche in ambito di

medicina rigenerativa grazie sia alla ricerca clinica che alla ricerca di base

finalizzata al settore.

Sul piano dell’assistenza sanitaria:

• per i pazienti, che rappresentano l’obiettivo primario dell’attività del CMR,

significherebbe la possibilità pratica di utilizzo di tessuti e di cellule coltivate in

vitro per risolvere importanti problemi di salute e migliorare la qualità di vita ;

• per il prestigio della Sanità in Piemonte: la tematica è così sentita che il

Legislatore non ha avuto dubbio alcuno nell’affermare che “le attività di trapianto

di organi e tessuti ed il coordinamento delle stesse costituiscono obiettivi del

Sistema Sanitario Nazionale”. Tale affermazione esprime in maniera

inequivocabile che l’attività di prelievo di organi e tessuti a fine di trapianto

terapeutico non ha caratteristiche discrezionali, ma rientra pienamente nei compiti

istituzionali del Servizio Sanitario Nazionale e dei suoi operatori.

Sul piano della ricerca, dove l’eccellenza scientifica ed il suo trasferimento tecnologico,

consentirà di finalizzare e trasferire il lavoro di ricerca di base alla ricerca clinica applicata.

Ciò avverrà attraverso la partecipazione trasversale ai progetti di biologia delle cellule

staminali e dell’ingegnerizzazione dei tessuti. In questi settori, infatti, l’apporto delle

conoscenze biologiche è indispensabile per l’attivazione di studi clinici che abbiano come

scopo la terapia cellulare.

ASO molinette 60

Sul piano industriale, dove la comprensione biologica dei processi di proliferazione e

differenziazione cellulare e lo sviluppo di metodologie di laboratorio potrà determinare

importanti innovazioni tecnologiche aprendo a collaborazioni tecnico-commerciali con il

settore Biotech e Life Sciences e, potenzialmente, ad iniziative di spin-off di ricerca. Un altro

importante elemento di collaborazione con l’industria riguarda la possibilità di sviluppare

studi clinici controllati in medicina rigenerativa.

Sul piano della crescita culturale della società, dove l’inserimento a pieno titolo della ricerca

clinica Piemontese ed Italiana nel panorama di uno degli ambiti più attuali e promettenti della

ricerca mondiale (ingegneria tessutale) potrà consentire la creazione di programmi di

istruzione superiore universitaria quali dottorati di ricerca, masters e scuole di

specializzazione.

Sarà inoltre possibile aggiungere importanti elementi di approfondimento sul dibattuto tema

dell’etica scientifica relativa all’utilizzo delle cellule staminali e stimolare una crescita della

sensibilità dei cittadini verso il tema della donazione.

Dopo una lunga e articolata fase di analisi, e la produzione di un dettagliato studio di

fattibilità (dal quale sono tratte molte delle considerazioni sopra riportate), l'Azienda è giunta

alla conclusione che, tra le possibili opzioni, quella più percorribile è rappresentata dalla

realizzazione di un centro innovativo concepito sin dall’inizio secondo criteri aggiornati di

sicurezza e di qualità, pronto a recepire ed implementare le novità normative e tecnologiche,

dotato di spazi che prevedano la possibilità di una crescita dimensionale e che consenta di

modulare la risposta produttiva adeguandola al fabbisogno.

Un centro, quindi, che sia supportato da attività di ricerca che portino a promuovere nuovi

sviluppi applicativi. Se questa soluzione appare come la migliore, alla luce dell’attuale

previsione di sviluppo della rete sanitaria regionale, appare ragionevole considerare la

realizzazione di una tale struttura come facente parte del progetto cosiddetto “Molinette2”.

Tenendo conto di queste considerazioni, la Regione aveva richiesto all’ASO S. Giovanni

Battista di Torino di valutare un possibile sito per l’avvio temporaneo delle attività del

CMRRP.

Dopo una serie di valutazioni di possibili insediamenti all’interno dell’Azienda, che però non

hanno avuto successo, l'ASO S. Giovanni Battista di Torino ha ritenuto, considerando anche

la rilevanza in questo settore della ricerca ed dell’innovazione, di coinvolgere la Facoltà di

Medicina dell’Università di Torino, ed in particolare la struttura del Centro di Biotecnologie

Molecolari (CBM).

ASO molinette 61

Il percorso che ha avuto inizio deve ora prevedere:

1. Definizione dell’assetto giuridico-amministrativo del CMRRP e degli organi

che ne dovranno curare il governo, anche avviando la consultazione dei potenziali

partners

2. Analisi delle risorse necessarie al funzionamento del CMMRP nella sua fase di

avvio presso il CBM

3. Definizione della Convenzione tra AO S. Giovanni Battista (per conto della

Regione Piemonte) e CBM per definire i reciproci impegni ed in particolare per

identificare l’investimento di risorse che l’ospedale potrebbe destinare al CMRRP.

4. Avvio della procedura di Certificazione della Cell Factory presso la

competente Authority (AIFA).

5. Studio del piano di finanziamento del progetto, eventualmente anche

coinvolgendo quelle fondazioni più vicine ai problemi di sanità e ricerca

biomedica della nostra Regione

IN BOZZA DA COMPLETARE

ASO molinette 62

Dental school

………………………………….

I costi generali complessivi, inerenti cioè sia l’attività assistenziale che quella di didattica,

presunti su base annua, sono rappresentati nella seguente tabella.

Pulizia 15.900

Energia elettrica 250.000

Manutenzione ordinaria 100.000

Spese condominiali 225.000

Riscaldamento / Raffrescamento 270.000

TARSU 72.222

Totale 933.122

Da integrare con:

- altri costi per risorse aggiuntive (personale, attrezzature, informatica,…) rispetto

alle attuali

- valutazione dell’attività da mantenere presso la sede molinette e di quella da

trasferire / attivare presso sede lingotto

ASO molinette 63

Oculistica e infettivologia

La complessità aziendale impone ormai l’attivazione di servizi ed attività rilevanti nei

settori dell’oculistica e dell’infettivologia.

Per quanto attiene l’oculistica, si tratta di passare da una consulenza di tipo

ambulatoriale ad una attività maggiormente integrata, in particolare con le seguenti aree:

• chirurgia maxillo-facciale

• neurologia / neurochirurgia

• trapianto di cornee

• retinopatia diabetica ed ipertensiva

• patologie geriatriche

Nel corso di validità del piano, l’obiettivo è l’insediamento definitivo di una unità

oculistica, utilizzando lo strumento convenzionale con la ASL competente.

Una prima definizione del personale necessario per avviare l’attività è la seguente:

• 2 dirigenti medici

• 4 collaboratori professionali infermieri

• 4 contrattisti

• 1 amministrativo

Il piano economico, al momento, non tiene conto delle spese per l’acquisto delle

apparecchiature.

Relativamente alla Infettivologia è da proporre, in una prima fase, l'integrazione nella

dotazione organica dell'Azienda di un infettivologo, per svolgere in modo più integrato

quell'attività ora svolta in regime di consulenza.

Da PRR 2006-2007

ASO molinette 64

Centro di Ricerca in Medicina Sperimentale (CeRMS)

Con deliberazione n. 1687/30/31/2001 del 04/06/2001, successivamente modificata

con deliberazione n. 20101/37/31/2001 del 29/06/2001, è stata approvata la costituzione, tra

l'Azienda Sanitaria Ospedaliera “San Giovanni Battista” di Torino e l'Università degli Studi

di Torino, della “Fondazione Internazionale di Ricerca in Medicina Sperimentale” (FIRMS)

al fine di sostenere, in generale, la ricerca medico-biologica ed in particolare di trasferirne i

risultati per il miglioramento della diagnosi, terapia e qualità di vita dei pazienti portatori di

neoplasie.

Parallelamente all'istituzione della Fondazione è stata avviata, all'interno dell'A.S.O.

San Giovanni Battista di Torino, d'intesa con l'Università degli Studi di Torino, una struttura

di laboratori di ricerca che riunisce ricercatori universitari, ospedalieri, del CNR e visiting

scientists stranieri, comprendente laboratori di ricerca già convenzionati e operativi

nell'A.S.O. fin dal 1997, denominata “Centro di Ricerca in Medicina Sperimentale – CeRMS,

area di ricerca finalizzata al perfezionamento delle attività scientifiche, diagnostiche, cliniche

e terapeutiche in campo oncologico.

L'attività del CeRMS si è caratterizzata appunto nel settore della ricerca traslazionale

di eccellenza in stretta connessione con il Centro Oncologico ed Ematologico Subalpino

(COES), il quale ha ormai raggiunto dimensioni di attività significative all'interno della rete

oncologica regionale.

A livello organizzativo aziendale il CeRMS ha trovato quale struttura di riferimento la

SSCVD “Patologia Oncoematologica e Molecolare”, afferente al Dipartimento di Anatomia

Patologica.

Sotto il profilo delle risorse finanziarie il CeRMS ha usufruito, essenzialmente a

livello gestionale dei trasferimenti effettuati dalla FIRMS citata in precedenza, nonché della

COMPAGNIA SAN PAOLO;

L'Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari (ARESS), sulla base degli indirizzi di cui

alla D.G.R. n. 58-4132 del 23/10/06 è stata incaricata della ridefinizione del progetto della

Città della Salute, e segnatamente:

-dell'organizzazione dell'attività ospedaliera del costruendo Presidio sulla base

di percorsi di cura di alta specializzazione

ASO molinette 65

-della progettazione e costruzione di un complesso che raggruppi l'attività di ricovero,

quella di didattica e di ricerca (Università, Facoltà di Medicina e Chirurgia, campus),

collegata strettamente ad incubatori di impresa, sul modello già sperimentato da tempo in

realtà europee (comprese alcune esperienze nazionali) ed americane;

Nella prospettiva sopra delineata il CeRMS può essere configurato sin da ora come un

modello all'interno del progetto “Città della Salute” che prevede la connessione fra l'attività

ospedaliera-universitaria e quella d'impresa, trasformando, in qualche modo, il concetto di

spesa sanitaria da mero peso economico a motore di sviluppo economico.

Inoltre, la Fondazione per le Biotecnologie, costituita tra la Regione Piemonte, la

Regione Valle d'Aosta, la Fiat spa, la Fondazione dell'Istituto Bancario San Paolo di Torino

per la Cultura, La Scienza e l'Arte, ha quale scopo quello di promuovere e sostenere l'attività

di ricerca e studio nel campo delle biotecnologie al fine di intensificare gli scambi tra i centri

di studio e ricerca più avanzati e di contribuire alla formazione di giovani studiosi favorendo,

inoltre, la più ampia collaborazione tra realtà sociali, imprenditoriali, e la ricerca scientifica;.

Si ritiene pertanto opportuno dare attuazione alle direttive regionali che individuano la

ricerca come volano del futuro sviluppo economico del territorio, avviando un progetto di

sinergia tra la attività tesa allo sviluppo tecnologico e la ricerca applicata al fine di migliorare

la qualità assistenziale, aderendo alla predetta Fondazione per le biotecnologie, che è soggetto

riconosciuto dai documenti di programmazione, di cui alla legge regionale 30.1.2006 n. 4,

“Sistema regionale per la ricerca e l'innovazione“, quale componente del sistema regionale

della ricerca.

Visto l'atto costitutivo e lo statuto e verificatane la compatibilità con la mission

aziendale, dati gli obiettivi specifici ivi previsti quali quelli scientifici, formativi, divulgativi,

si ritiene altresì utile richiedere l'ammissione ai sensi dell'art 4 dello Statuto che prevede la

possibilità che diventino soci fondatori i soggetti pubblici che ne facciano successiva richiesta

e che siano stati ammessi con voto unanime del Consiglio di Amministrazione per il loro

significativo contributo al perseguimento dei fini statutari della Fondazione.

In particolare, un significativo contributo e il potenziamento della divulgazione

scientifica potrebbero essere attuati dall'Azienda prioritariamente tramite l'attività espletata

dal CeRMS, mediante la messa a disposizione delle risorse umane ad oggi dedicate, della

concessione in comodato d'uso gratuito delle risorse strumentali in dotazione, dei relativi

locali nonché successivamente anche da tutti gli altri settori aziendali interessati a sviluppi

innovativi in campo sanitario; contestualmente la partecipazione a detta Fondazione da parte

ASO molinette 66

dell'Azienda permetterebbe la raccolta di fondi mirati per dette attività, la possibilità di

avvalersi di interscambi scientifici e di borse di studio;

A tal fine, anche in considerazione della rilevanza assunta del Centro in parola, si

rende opportuno prevedere la trasformazione dell'attuale SSCVD “Patologia

Oncoematologica e Molecolare” in SSCVD “CeRMS” che dovrà operare in staff alla

Struttura Complessa “Direzione Sanitaria Molinette e Servizi di Collegamento”, nell'ambito

del Dipartimento Direzione Sanitaria.

Rivedere testo Nuove attività in ambito nutrizionale

➢ Nutrizione parenterale domiciliare nei pazienti oncologici (attività di regolarizzare)

Attività iniziata con Progetto Sperimentale Multicentrico Regionale (n 6

Centri, Molinette Coordinatore) finanziato dall’Assessorato Regionale nel 2000.

Dopo fase sperimentale (termine 2003), ogni Centro ha proseguito con attività

propria. Molinette continua azione di coordinamento, di gestione data-base regionale e

dei dati (in collaborazione con Epidemiologia Tumori – Dr Ciccone). E’ stata

evidenziata l’incidenza per abitanti (70/milione di abitanti/anno), il tempo di

sopravvivenza (57% a 3 mesi), la frequenza di riabilitazione nutrizionale (11%), la

qualità di vita (a 2 mesi stazionarietà nel 50%; miglioramento nel 20%; peggioramento

nel 30%).

La richiesta è aumentata progressivamente dal 2000 al 2006; nell’ultimo anno

valori in steady state. L’affluenza al centro Molinette dipende anche dal numero e

disponibilità di altri Centri attivi (a Torino: Mauriziano, SGAS, Valdese).

Il Centro Molinette attualmente ha in gestione circa 40-50 pazienti/die. Le

LLGG delle Società Nazionali di Settore e della relazione regionale terminale del

Progetto Sperimentale Regionale indicavano un carico di n 30 pazienti/d per Medico

totalmente dedicato e per Dietista dedicata al 50%.

L’attività è stata finora gestita con personale medico e dietistico con

borse/contratti e sotto la supervisione del Medico della Struttura responsabile dei

pazienti oncologici (Dr Finocchiaro). In specifico sono dedicati a questa attività: un

ASO molinette 67

Medico a tempo pieno; una Dietista a tempo pieno, che dedica a questa attività circa il

50% del suo tempo di lavoro.

La regolarizzazione di queste posizioni, che sono in essere dal 2000 per il

Medico e dal 2003 per la Dietista potrebbe essere portata avanti con le procedure

previste per i lavoratori “precari” .

➢ Diagnosi precoce della malnutrizione e supporto nutrizionale nei pazienti oncologici

in terapia (attività da regolarizzare)

Attività compresa tra le usuali consulenze intraospedaliere sino al 2003-4. In

questo periodo è iniziato uno specifico progetto finanziato dalla Rete Oncologica

denominato INPOT (Intervento Nutrizionale Pazienti Oncologici in Terapia) che

prevede la presenza costante e preordinata di personale medico e dietistico della SC

presso il COES (successivamente anche il CURO). I Reparti di degenza specialistici

oncologici (Oncologia Medica e Radioterapia) ugualmente sono organizzati con la

presenza quotidiana di personale dietistico e,al bisogno, medico. Presso COES/CURO,

vengono segnalati dagli oncologi alle Dietiste/Medico della SC Dietetica/Nutrizione

Clinica, tutti i pazienti con criteri di malnutrizione o di rischio nutrizionale (prestabiliti

in modo coordinato tra oncologi e nutrizionisti); i pazienti vengono presi in carico, con

prescrizione del più opportuno supporto nutrizionale (orale, supplementazione,

nutrizione enterale o parenterale), ricontrollati regolarmente durante terapia oncologica,

e, in seguito, seguiti sempre dalla SC nel loro successivo decorso (a livello

ambulatoriale, di ricovero ordinario,…).

I dati sono registrati e analizzati in collaborazione con Epidemiologia dei

Tumori (Dr Ciccone). I risultati in generale sono incoraggianti (incremento delle

ingesta, pur essendo in fase terapeutica, e mantenimento del peso in quasi tutti i tumori

trattati).

In questa attività vengono valutati e gestiti dal punto di vista nutrizionale

circa 500 pazienti/anno (COES/CURO), per tutto il periodo del trattamento oncologico.

Sono adibiti a tale funzione 1 Medico con contratto a tempo pieno e 1.5 Dietiste a

tempo pieno, sotto la supervisione e coordinamento della Dr Finocchiaro.

ASO molinette 68

La regolarizzazione di queste posizioni, che sono in essere dal 2000 per il

Medico e dal 2004 per la Dietista potrebbe essere portata avanti con le procedure

previste per i lavoratori “precari”

➢ Nutrizione parenterale domiciliare (npd) nei pazienti con insufficienza intestinale cronica benigna (attività da ampliare e riorganizzare)

Attività di riferimento regionale, con discreta affluenza anche da altre regioni

(15% dei pazienti in terapia attualmente). Inclusa tra le Malattie Rare a livello

regionale. In Italia esiste solo un altro Centro (S. Orsola-Bologna, collegato al Centro

Trapianti Fegato, Intestino e Multiviscerali che attualmente è l’unico che svolge questa

attività in Italia); altri Centri (Lombardia, Puglia) sono alquanto precari. Trattandosi di

patologia rara, la gestione in altre sedi sanitarie è spesso carente/errata, con gravi

conseguenze di salute per i pazienti.

L’attività viene svolta in stretto contatto con la nostra Degenza Ordinaria, presso

la quale vengono ricoverati tutti i pazienti prima dell’avvio alla NPD e per eventuali

rivalutazioni approfondite e/o complicanze e/o patologie intercorrenti.

All’interno della SC esiste un Team dedicato: Dr De Francesco per NPD, Dr Da

Pont per Degenza Ordinaria, con il coordinamento della Dr Boggio Bertinet, SSCVD

Insufficienza Intestinale.

Nonostante l’impegno e la dedizione e i buoni risultati, siamo consapevoli che

sarebbe necessario ulteriore impegno per la gestione, soprattutto per quanto riguarda la

gestione dei pazienti ricoverati presso altri ospedali (in attesa di trasferimento oppure

per patologie intercorrenti acute), i rapporti con i Medici di Medicina Generale, i servizi

territoriali, l’organizzazione dei dati.

I pazienti in terapia progressivamente invecchiano, con insorgenza non solo di

nuove patologie ma anche di inabilità alla gestione autonoma precedentemente in atto; i

nuovi pazienti tendono ad essere sempre più anziani (la maggior patologia che

determina insufficienza intestinale è la vasculopatia ischemica mesenterica) e quindi più

complessi.

Le LLGG delle società di settore indicano un carico di 15 pazienti/d per Medico

totalmente dedicato. I pazienti attualmente in terapia negli ultimi anni oscillano tra i 45

e i 50/d.

ASO molinette 69

E’ quindi indispensabile poter utilizzare una unità Medico in più dedicata alla

funzione, per poter garantire ai pazienti e al sistema una sicurezza di trattamento.

Su questo argomento è stato anche presentato un Progetto di Finanziamento alla

Cassa di Risparmio di Asti, che finora non ha avuto risposta, che prevede la messa in

opera di un servizio specialistico operante anche fuori dall’Ospedale Molinette, con

Medico che si reca regolarmente negli ospedali dove sono degenti pazienti con questa

patologia e che, con la collaborazione di un Infermiere Dedicato, instaura al domicilio

del paziente, quando questo necessita di terapie di tipo ospedaliero di 2° livello, una

gestione tipo Ospedale a domicilio. Questa riorganizzazione permetterebbe di prevenire

danni da malgestione da parte di altre strutture ospedaliere, di migliorare la qualità di

vita dei pazienti, riducendo il numeri di ricoveri in Day Hospital – spesso molto

gravosi, trattandosi di soggetti residenti in tutta la Regione -, e di ridurre il carico di

attività dei Medici della SC dedicati a ciò.

Sarebbe inoltre da valutare con la Dirigenza se può essere indicato, sostenibile e

utile, riavviare un programma di trapianto di intestino in loco, utilizzando le nostre

eccellenti risorse.

Su questa attività sarebbe quindi necessario:

attivare appena possibile un nuovo Medico dedicato a tempo pieno

valutare successivamente, se il Progetto presentato alla Cassa di Risparmio di Asti

dovesse non essere accolto, la possibilità/utilità di attivare il programma con risorse

aziendali.

➢ Diagnosi precoce della malnutrizione e intervento nutrizionale nei pazienti ricoverati

(attività da ampliare e riorganizzare)

L’attività di consulenza per i degenti è attualmente svolta in modo già

innovativo rispetto ad altre realtà:

in 21 Reparti di Degenza, a maggiori necessità, è attivo un modello di

controllo/intervento nutrizionale che prevede la presenza di una Dietista in modo

preordinato (da tutti i giorni a 2-3 volte/settimana a seconda delle necessità) in Reparto,

che agisce secondo protocolli condivisi con i Sanitari e valuta e prende direttamente in

carico i pazienti che necessitano di ciò (progetto iniziato nel 2002). La Dietista, al

bisogno, attiva direttamente il Medico Specialista della SC contemporaneamente

vengono comunque eseguite le consuete consulenze su richiesta, con successiva presa

ASO molinette 70

in carico del paziente, dedicate prevalentemente alla nutrizione artificiale (enterale e

parenterale); la nutrizione per via enterale di tutto l’Ospedale, tranne le terapie

intensive, è direttamente gestita (dal punto di vista clinico e anche delle attrezzature)

dalla SC Dietetica e Nutrizione Clinica, in regime di consulenza; la nutrizione

parenterale è gestita usualmente solo per i pazienti complessi, su richiesta di

consulenza.

Questo modello potrebbe essere migliorato, anche in ottica di rivalutare i

modelli organizzativi in vista della CSS, attivando un tipo di presenza regolare anche

del Medico Specialista presso i Reparti a più alta necessità di utilizzazione di nutrizione

artificiale (chirurgie, trapianti, terapie intensive). Ciò permetterebbe di:

migliorare l’assistenza ai pazienti che, quando in nutrizione artificiale, necessitano di

controlli specialistici frequenti

migliorare e implementare protocolli di utilizzazione della NA da parte dei Reparti, ai

quali comunque si darebbe assistenza continuativa.

Questo nuovo tipo di organizzazione dovrebbe anche garantire: migliori risultati

nutrizionali, che ovviamente si ripercuotono sui risultati clinici e sui costi, e riduzione

delle complicanze inerenti alla nutrizione parenterale (sepsi/squilibri).

Per questa attività sarebbe necessario incrementare il personale medico di 1

unità.

IN TOTALE quindi le esigenze della SC per il triennio 2007-2010, in vista di

riorganizzazione compatibile con CSS sono:

n 2 Medici e n 2 Dietiste per attività di oncologia (da regolarizzare posizioni precarie;

necessità urgente in quanto i contratti terminano entro 2007)

n 1 Medico ex novo per attività di Insufficienza Intestinale – malattia rara. Valutazione

di nuovo modello organizzativo con maggior utilizzazione delle terapie a domicilio, che

comporterebbe ulteriore incremento di 1 Medico e 1 Infermiere

n 1 Medico ex novo per riorganizzazione e ottimizzazione della nutrizione artificiale a

livello intra-ospedaliero per pazienti in degenza ordinaria.

ASO molinette 71

Produzione di radiofarmaci

ASO molinette 72

Riconversione San Giovanni Antica Sede

Nel piano di riqualificazione e riequilibrio a breve termine, presentato in Regione nel

corso del mese di settembre ed autorizzato dalla Giunta Regionale in data 11 dicembre 2006,

viene affrontato, al punto 5.6, il problema dell’Antica Sede.

“5.6 Rientro alle Molinette delle attività di degenza presso l’Antica Sede

La “questione Antica Sede” è annosa, lungamente dibattuta nel corso degli ultimi

anni, e prevalentemente condotta sul filo di reazioni emotive che hanno travalicato

considerazioni che facessero riferimento al “sistema” nella sua complessità: è quindi

necessaria una accurata fase di analisi da cui scaturiscano proposte che superino gli slogan

precostituiti tenendo conto delle esigenze in primo luogo della qualità dell’assistenza fornita

e delle comprensibili istanze degli operatori.

Ma un’analisi seria non può prescindere da considerazioni di economia sanitaria,

laddove anche gli elementi più “macro” dimostrano agevolmente che – fatta salva l'attività

diurna svolta (ambulatoriale, DH, Day Surgery) - un presidio ospedaliero con poco più di

quaranta posti letto di degenza ordinaria ed oltre trecento dipendenti (rapporto 1:7, versus

l’1:4,7 riscontrabile alle Molinette e l’1:3,52 che rappresenta la media delle ASO regionali)

è una oggettiva anomalia, anche in considerazione dell’elevato numero di ore-lavoro del

personale operante presso la sede Molinette per attività di supporto allo SGAS (area

amministrativa, tecnica, patrimoniale, etc.).

In un contesto nel quale non esistessero vincoli di bilancio lo si potrebbe considerare

semplicemente un “lusso” (che comunque graverebbe sulle finanze pubbliche), ma nella

situazione attuale il problema della allocazione delle risorse ha risvolti anche etici: un

incongruo utilizzo delle risorse disponibili mette a rischio la sostenibilità del sistema e quindi

la salute di quei pazienti che sembrerebbero la principale preoccupazione dei difensori dello

status quo.

Sembra comunque equo che, nel momento in cui si mettono in discussione i modelli

organizzativi dell’Azienda Ospedaliera San Giovanni, e si chiede a tutti di concorrere per

perseguire modelli più efficienti, si affrontino i problemi ed i nodi irrisolti dell’Antica Sede

con la stessa laicità e serietà metodologica con cui si affrontano quelli delle Molinette (si

pensi, in questo, all’esempio del San Vito).

ASO molinette 73

Nessuno pensa al contempo di prescindere dal valore “storico” dell’Antica Sede, ma

in questo senso non si può porre un problema di “territorio” per un Presidio che svolge

un’attività altamente specialistica e non può essere accostato in alcun modo ad un piccolo

presidio ospedaliero di provincia.

E’ in ogni modo evidente che un eventuale processo di riconversione dell’attività

dell’Antica Sede deve prevedere:

➢ una attenta analisi dei costi e delle potenzialità inespresse nel contesto dato;

➢ una valutazione delle opzioni per la sua riconversione (Centro di Screening, attività

diurna oncologica, Day Surgery);

➢ un preciso progetto di integrazione delle attuali attività che comportano il ricovero,

che non ne intacchi i livelli quali-quantitavi, nell’ambito delle Molinette.

Si può ragionevolmente considerare che un percorso di questa natura possa

concludersi entro il 2007.”

La prospettiva indicata, a differenza di quanto spesso e da più parti viene evocato, non

è quindi quella di un generico “ridimensionamento” della Sede più antica dell’Azienda, bensì

una sua reinterpretazione che ponga al centro della strategia gli interessi della cittadinanza, la

qualità delle prestazioni sanitarie offerte e i nuovi modelli che l’evoluzione degli scenari

impongono.

Da un lato, infatti, gli ospedali per acuti, in specie quelli di riferimento, non possono

più permettersi di offrire servizi incompleti, che non garantiscano a tutti gli utenti i medesimi

livelli di qualità ed intensità delle cure; in questo senso i limiti strutturali e tecnologici

dell’Antica Sede non consentono di assicurare la gamma completa di prestazioni e di

competenze specialistiche offerta invece nella Sede Molinette.

Sull’altro versante il potenziamento delle attività di prevenzione secondaria, la cui

evidenza scientifica è ormai incontestabile, rende opportuno un modello organizzativo nel

quale competenze e professionalità vengano il più possibile messe in comune, per garantire le

migliori “performance” sotto il profilo sanitario; al tempo stesso occorre porre in

condivisione le risorse professionali e tecnologiche orientate alla lotta contro le patologie

neoplastiche, secondo i modelli sempre più diffusi delle “cancer unit”.

Per la sua storia, per le professionalità che possiede, per il riferimento che rappresenta

per la cittadinanza, l’Antica Sede può e deve svolgere un ruolo di primo piano, almeno

nell’area metropolitana.

ASO molinette 74

Le direttrici fondamentali lungo le quali può svilupparsi questo percorso di

riconversione devono prevedere:

● rientro alle Molinette dell’attività chirurgica ordinaria, in spazi idonei e con

disponibilità di adeguati accessi alle sale operatorie;

● rientro alle Molinette dell’Oncologia Medica, senza riduzione dei posti letto

● mantenimento/potenziamento dell’attività diurna dell’Antica Sede (DH, ambulatori)

dedicata ai pazienti oncologici del complesso Ospedaliero, ivi compresa l’attività di

radiodiagnostica e di radioterapia

● trasferimento dei centri di screening mammario delle Molinette e di Via San

Francesco da Paola all’interno dell’Antica Sede

● confluenza di tutta l’attività cittadina di screening del colon-retto presso le sale di

endoscopia dell’Antica Sede, con la collaborazione degli specialisti degli altri Ospedali

cittadini

● creazione di una Unità Senologica (Breast Unit) alla quale collaborino tutti gli

specialisti del Complesso Ospedaliero (vedi sopra), con suddivisione delle attività:

➢ Day Surgery a bassa complessità presso l’Antica Sede

➢ Chirurgia con degenza e chirurgia plastica ricostruttiva presso le

Molinette

➢ Degenza in oncologia medica presso le Molinette

➢ Attività diurne (radiodiagnostica, radioterapia, DH e DS oncologici

e chirurgici) presso entrambe le Sedi

➢ Gruppi Interdisciplinari Cure (GIC) presso entrambe le sedi

E' attualmente in avanzato stato di elaborazione l'analisi dei dati e la predisposizione

di un progetto operativo che consenta la realizzazione del nuovo modello, almeno nelle sue

linee essenziali riguardanti in primo luogo le degenze ordinarie, come preventivato entro il

2007 o, al più, nei primi mesi del 2008.

Inoltre le opportunità che derivano dalla liberazione di alcuni spazi nel contesto

dell'edificio del San Giovanni Antica Sede possono rendere percorribile la possibilità, ai sensi

del Decreto Legge [INSERIRE DATI: PROROGA PER ALPI], di attrezzare aree per lo

svolgimento dell'attività libero professionale intramoenia, almeno per quanto concerne quella

ambulatoriale.

L'Azienda dispone, a tale scopo, di un finanziamento ad hoc già accantonato.

ASO molinette 75

E' in corso un censimento, su base aziendale, del fabbisogno potenziale per poter

passare alla fase di progettazione.

Sviluppo degli strumenti di controllo direzionale

La valutazione dei risultati raggiunti e/o raggiungibili attraverso la realizzazione delle azioni

riorganizzative e l’implementazione delle nuove attività fin qui delineate, rende

indispensabile costruire una strategia condivisa e strumenti di programmazione, controllo e

misurazione delle performance evoluti.

In quest’ottica i tradizionali mezzi di governo prevalentemente economico adottati fino ad

oggi non risultano del tutto soddisfacenti. E’ necessario operare un salto di qualità e adottare

strumenti di controllo direzionale avanzati che consentano di governare l’azienda in tutti gli

aspetti (economici-finanziari, di qualità, organizzativi,…), valutare le relazioni e le

connessioni logiche tra le variabili ritenute strategiche, comprenderne le dinamiche evolutive

e focalizzare la gestione operativa in sintonia con la strategia, individuando un “set” di

indicatori di performance che permettano di monitorare le aree più critiche.

Sotto il profilo dei rapporti interni, tali strumenti possono costituire il sistema per comunicare

il processo strategico all’intera struttura e “calarlo” nelle sue articolazioni, dettagliando gli

obiettivi a tutti i livelli organizzativi e collegandoli a quelli individuali, orientando gli sforzi

delle varie componenti aziendali al raggiungimento di risultati comuni. Possono

rappresentare, inoltre, la risposta ai processi di demotivazione che hanno coinvolto i diversi

professionisti, troppo spesso chiamati a rispondere su meri risultati di bilancio.

Dal punto di vista operativo, la realizzazione degli obiettivi sopra descritti comporta

imprescindibilmente un adeguamento dei sistemi informativi e informatici aziendali.

Da un lato occorre, infatti, migliorare le sinergie e il coordinamento tra i diversi settori

dell’amministrazione che intervengono a vario titolo e in misura diversa nei processi di

raccolta e di elaborazione dati, potenziando quelli ritenuti strategici, anche attraverso la

revisione delle competenze e dell’assetto organizzativo aziendale.

Dall’altro è indispensabile dotarsi di strumenti informatici di supporto sufficientemente

elastici e versatili e individuare e formare adeguatamente le risorse interne deputate alla loro

gestione. Tali strumenti devono favorire la consultazione e l’interpretazione dell’elevata mole

di dati già ad oggi disponibili, ma spesso in forma frammentata o poco organizzata, unendo

ASO molinette 76

rappresentazioni numeriche e simboli grafici e consentendo la “navigazione” su diversi livelli

(azienda, dipartimento, struttura complessa). La diffusione deve essere garantita attraverso

l’intranet aziendale accessibile da tutte le postazioni di lavoro mediante un codice utente e

una password per il controllo degli accessi.

In questo ambito, nel corso del primo semestre del 2007 è stato avviato, in via sperimentale,

un primo progetto di gestione della reportistica interna secondo i criteri esposti.

L’attività fino ad oggi realizzata si inserisce in un programma di più ampio respiro, che, in

linea generale, si articola secondo le seguenti fasi:

- individuazione dell’ambito di applicazione degli strumenti di controllo direzionale, nel

contesto della struttura organizzativa aziendale;

- individuazione dei profili della gestione che meglio descrivono la strategia dell’azienda e

che pertanto si intende governare;

- individuazione dei parametri di misurazione idonei a monitorare ciascuno dei profili di

governo della gestione, selezionati sulla base dell’equilibrio tra significatività e

disponibilità;

- verifica della completezza del patrimonio informativo a disposizione e

predisposizione del modello di organizzazione dei dati e dei flussi informativi che lo

alimentano;

- verifica ed eventuale revisione dei criteri di elaborazione dati attualmente in uso;

- individuazione degli strumenti di analisi e relativa messa a punto di report predefiniti

e di metodi di interrogazione dati personalizzati;

- definizione delle modalità di gestione del modello comportamentale degli utenti, con

configurazione del portale e specificazione delle strategie di accesso.

La realizzazione del progetto non implica costi aggiuntivi per l’ASO (le risorse umane

necessarie possono essere reperite internamente mediante la riallocazione di figure idonee già

presenti in azienda e il sistema informatico che si prevede di adottare è “open source” e reso

disponibile gratuitamente), se non in termini di assistenza tecnica nella fase di avvio della

procedura.

Sviluppo di strumenti per il miglioramento della qualità assistenziale

ASO molinette 77

Lo sviluppo degli strumenti di controllo direzionale illustrati al punto precedente devono

necessariamente comprendere, tra i profili della gestione oggetto di monitoraggio, anche gli

aspetti connessi alla qualità delle cure e dell’assistenza erogate.

In questo concetto si ritrovano diverse componenti, tutte importanti: l’accessibilità del

sistema, la sostenibilità, l’appropriatezza dei profili clinico-organizzativi, l’efficacia degli

interventi, la sicurezza dei pazienti ed infine la necessità di governare, in un complesso

contesto assistenziale, lo sviluppo tumultuoso di tecnologie sempre più sofisticate. E’

indubbio poi che alcuni elementi possono apparire in contrasto tra di loro. Si pensi

all’indagine dell’Agenzia per i Servizi Sanitari regionali su 95 strutture di eccellenza e alta

specialità riferita al 2004, in cui si rileva un aumento della appropriatezza e della

specializzazione, con un concomitante aumento delle spese del 5,4%. In questa indagine

vengono presi in esame vari indici di performance, ma nulla si rileva sugli outcome delle

cure.

Negli ultimi decenni abbiamo assistito a diversi, e a volte contrapposti, approcci al problema

della qualità delle cure,. In alcuni di essi prevaleva l’aspetto manageriale-organizzativo

mentre in altri il timone era lasciato alla capacità dei professionisti. Diverso era anche il grado

di impegno posto su aspetti, come il monitoraggio delle performance, i cambiamenti

organizzativi, l’uso di incentivi economici, il momento educazionale-formativo.

Attualmente nessuno di questi approcci ha mostrato di poter rappresentare da solo la risposta

“completa” al problema del miglioramento della qualità dell’assistenza: l’elemento mancante

è la nascita di un “clima” relazionale diverso, in cui dall’analisi oggettiva dei flussi

informativi, si possa favorire e premiare la buona pratica clinica e scoraggiare e bloccare

comportamenti non coerenti, non appropriati e non sicuri per il paziente.

Nel 1998 Donaldson ha proposto un approccio integrato al problema della qualità

dell’assistenza, riconoscendo che non è sostenibile l’idea di intervenire separatamente sulle

decisioni cliniche e su quelle organizzative, ma che è necessario orientare il sistema a creare

le condizioni che rendano possibile un agire coordinato sull’insieme dei determinanti della

pratica clinica. In altre parole la Clinical Governance porta a una comune azione che,

partendo dai dati rilevati, indirizza le scelte di politica sanitaria a favorire una buona pratica

clinica.

Lo scopo del lavoro è quello di individuare i principi generali della Clinical Governance e di

valutare il loro possibile impiego a livello della nostra Azienda, partendo dalle cose già fatte.

ASO molinette 78

Condivisione multidisciplinare e transprofessionale:

Adozione di linee guida e loro traduzione in percorsi diagnostico-terapeutici-assistenziali

condivisi; coordinamento ed integrazione tra servizi attraverso le appropriate soluzioni

organizzative e relazioni funzionali sono le modalità operative da attuare per raggiungere

l’obiettivo della condivisione.

Il gruppo Evidence Based Medicine (EBM) aziendale ha prodotto, con grande attenzione agli

aspetti metodologici, otto linee guida su diversi argomenti clinici e ha collaborato alla

realizzazione di 4 linee guida oncologiche della Regione Piemonte. (attualmente è in

revisione una linea guida sulla prevenzione della Trombosi Venosa Profonda prodotta nel

2001). Altre linee guida sono state prodotte dal Dipartimento di Direzione Sanitaria su

infezioni ospedaliere, rischio clinico e sicurezza del pazienti, procedure infermieristiche e

problematiche legate alla gestione dei farmaci.

Per alcune di queste linee guida è stata effettuata una verifica della loro applicazione, ma

sembra necessario implementare un approccio sistematico di verifica della corretta

applicazione di tutte le linee guida.

Inoltre non sempre è stato possibile tradurre le linee guida si sono in percorsi diagnostico-

terapeutico-assistenziali.

Proposte:

Maggior coordinamento tra Dipartimento di Direzione Sanitaria e gruppo EBM, sia nella

scelta decisionale per la stesura di nuove linee guida di interesse Aziendale che per

l’implementazione e la verifica dell’applicazione, con specifici indicatori, e per la

valutazione degli outcome. In questo modo si otterrebbe un uso ottimale delle linee guida,

che consiste nel loro impiego come strumenti che rendono possibile una valutazione della

qualità delle prestazioni erogate dai servizi, basate su principi scientificamente validi e

condivisi dagli utilizzatori.

Indispensabile sviluppare un benchmarking con altre aziende e, per alcune linee guida,

sarebbe auspicabile un impegno aziendale mirato ad ottenere un riconoscimento e una

condivisione a livello regionale.

Traduzione delle linee guida in percorsi diagnostico assistenziali, condivisi a livello

dipartimentale e interdipartimentale. L’introduzione dei Dipartimenti sperimentali può

essere un utile strumento di supporto per creare gruppi di lavoro che predispongano i

percorsi clinici più frequenti nel dipartimento, richiedano l’ausilio del gruppo EBM per la

ASO molinette 79

stesura o revisione di linee guida, coinvolgano successivamente altri dipartimenti

interessati ai percorsi.

Attivazione di modalità operative che permettano di rendere i flussi informativi accessibili

e “rapidi” così da consentire sia la valutazione, sia eventuali interventi migliorativi o

correttivi.

Maggior supporto al gruppo EBM per favorire lo sviluppo, a livello Aziendale, di una

cultura fondata sull’applicazione delle buone pratiche cliniche attraverso la diffusione agli

operatori delle informazioni scientifiche primarie e secondarie basate su evidenze di

provata efficacia degli interventi sanitari. Questo appare un obiettivo ineludibile,

considerando che recenti studi hanno stimato che negli USA il 40% dei pazienti non

riceve trattamenti efficaci e che il 25% viene sottoposto a trattamenti inappropriati

Sviluppo del progetto “ Medico internista come consulente “stabile” in chirurgie

specialistiche”. I primi risultati della sperimentazione nella SC Ortopedia e Traumatologia

sembrano assai positivi. Dopo una valutazione della sperimentazione con indicatori

attualmente in studio (novembre), potrebbe essere studiato un ampliamento del progetto

ad altre SC (Urologie, Chirurgie vascolari, ORL).

Imparare dall’esperienza: Uso di audit clinici, database amministrativi e clinici.

L’uso di audit clinici presso la nostra azienda è oggi limitato ad alcune specialità e patologie

oltre che alla valutazione della documentazione clinica. Sono stati attuati audit retrospettivi

per valutare l’applicazione di linee guida e, per quanto riguarda la corretta compilazione della

cartella clinica, infermieristica e lettera di dimissione, è stato effettuato uno studio di analisi

sistematica della documentazione basandosi su indicatori prefissati, valutando la deviazione

dallo standard e fornendo per ogni struttura complessa una valutazione analitica.

I database amministrativi (analisi delle SDO) forniscono dati su degenza totale e

preoperatoria, mortalità, mortalità postoperatoria, complicanze postchirurgiche, infezioni.

Questi database hanno alcuni limiti in quanto i dati da essi ricavati dipendono

dall’accuratezza con cui vengono compilate le SDO e soprattutto non forniscono informazioni

complete sulle caratteristiche cliniche del paziente.

I database clinici, estremamente precisi e utili, sono nella nostra Azienda limitati a pazienti

che accedono ad interventi e procedure di alta specializzazione e complessità.

Proposte:

ASO molinette 80

• Estendere l’impiego degli audit clinici per valutare l'applicazione di linee guida o

procedure (ad esempio procedure per la prevenzione delle infezioni postchirurgiche o

legate alla ventilazione meccanica) e gli outcome e gli outcome per i pazienti. Audit

clinici potrebbero essere utili anche nella valutazione di esami diagnostici invasivi o di

alto costo.

• Proseguire nell'esperienza di valutazione della documentazione clinica, con l'introduzione

di griglie di autovalutazione da parte di referenti di reparto, dirigenti e del comparto,

appositamente formati. I referenti di reparto dovrebbero eseguire una valutazione

preliminare della documentazione clinica prodotta a livello delle loro strutture per

individuare i punti critici. Dopo la rivalutazione della stessa documentazione clinica da

parte di personale specializzato ed adeguatamente formato, dirigenziale e del comparto,

sarebbe quindi possibile avviare i processi di miglioramento necessari.

• Utilizzo dei database amministrativi per la valutazione di percorsi diagnostico terapeutici

(esecuzione e tempistica di procedure, benchmarking tra diversi reparti che assistono

pazienti con patologie simili; esempio: pazienti con infarto miocardico acuto, assistiti in

Unità coronarica o in reparti a minor grado di specializzazione).

• Verifica dell'esistente per quanto riguarda i vari database clinici. Implementazione e

coordinamento indirizzando i database clinici su patologie che necessitano di alta

specialità. Possibilità di benchmarking tra le strutture dell’azienda.

Identificare, analizzare, gestire il rischio sanitario. Aumentare la sicurezza dei pazienti

Identificazione del rischio a livello aziendale eseguita negli anni 2003-2005 (flussi

informativi aziendali, incident reporting e analisi retrospettiva di dati provenienti da

Patrimonio, Legale e URP). Dopo un’analisi degli eventi emersi sono stati istituiti gruppi di

lavoro multidisciplinari che hanno elaborato alcune delle procedure correttive da

intraprendere ( es. raccomandazioni per il conteggio in sala operatoria di garze, miscellanea e

strumentario chirurgico, precauzioni per la riduzione del rischio di somministrazione di

farmaci in sala operatoria, posizionamento ottimale del paziente sul letto operatorio)

Varie iniziative:

• Gestione contenzioso e reclami con netta riduzione delle segnalazioni negative seguite

da contenziosi, grazie a risposte agli utenti puntuali, corrette, e sincere

• Root Causes Analysis su eventi sentinella, seguendo le raccomandazioni del Ministero

della Salute

ASO molinette 81

• Analisi della metodologia di prescrizione, trascrizione e somministrazione dei farmaci

(FMEA-FMECA)

• Identificazione di referenti per la Qualità e per il Risk Management a livello

Dipartimentale

• Introduzione in alcune SC pilota: Mortality & Morbidity evaluation

• Invio a tutti i Direttori delle SC assistenziali, ai Capi Dipartimento e ai referenti

Dipartimentali della Qualità delle raccomandazioni per migliorare la sicurezza dei

pazienti (J.Ovretveit, 2005, traduzione italiana di A. Gardini, 2006), dopo averle

rivalutate e adattate alla nostra realtà, in collaborazione con il gruppo EBM

dell’Azienda

• Incontri con il personale infermieristico di sei SC pilota, al fine di individuare i punti

critici delle attività svolte in ambito lavorativo e per poter creare con loro dei percorsi

“virtuosi” e scevri il più possibile da rischi di errori

• Iniziative per la valutazione della qualità percepita dagli utenti e dai loro famigliari

(clima di dimissione da ricovero ordinario, qualità organizzativa Day Hospital, qualità

percepita da famigliari di pazienti ricoverati in terapia intensiva)

• Rilevamento “Benessere lavorativo aziendale” in 4 Dipartimenti Assistenziali (quasi

1200 operatori coinvolti con questionario anonimo). Questo progetto è finalizzato a

valutare la qualità del clima lavorativo e organizzativo a livello Aziendale, così come

percepito dagli operatori. Infatti l'esistenza di un malessere organizzativo può avere

negative ricadute non solo nei confronti del personale, ma anche nei confronti

dell'assistenza e sicurezza dei pazienti.

Proposte: E’ necessario instaurare una nuova cultura della sicurezza dei pazienti, non

solo con eventi formativi, ma soprattutto con la partecipazione convinta e incentivata

degli operatori. E’ inoltre necessario passare dalla fase di produzione e disseminazione

di procedure correttive alla fase della verifica dell’applicazione effettiva di tali

procedure o raccomandazioni.

• Istituire gruppi Dipartimentale per la gestione del rischio clinico, con l’ausilio dei

Dipartimenti sperimentali e la eventuale diminuzione dei Dipartimenti stessi. I gruppi

dovrebbero identificare gli eventi avversi, individuare soluzioni, produrre procedure

migliorative e correttive, verificare la loro applicazione. Potrebbe essere utile partire

dall’esperienza dei gruppi di incontro infermieristici. L’istituzione dei gruppi potrebbe ASO molinette

82

essere considerata come possibile obiettivo dipartimentale soprattutto per capi

Dipartimento e Direttori di SC.

• Istituzione di referenti per la qualità e il Risk Management di Struttura Complessa. I

referenti potrebbero occuparsi della autovalutazione della documentazione clinica e

dell’applicazione delle raccomandazioni sulla sicurezza del paziente (sia Ministeriali,

sia di quelle tratte dalla AHRQ 2001-2002)- Un altro obiettivo dei gruppi di lavoro

Dipartimentali e dei referenti di SC potrebbe essere quello rivedere il modulo di

Consenso Informato basandosi sul modello ARESS, con le necessarie integrazioni per

procedure ed interventi specialistici.

• Implementazione di metodi reattivi (analisi delle cause radice) e proattivi (FMEA) a

livello di eventi avversi o procedure particolarmente a rischio. Anche in questa

iniziativa potrebbero essere coinvolti i gruppi di lavoro Dipartimentali, proprio per

l’omogeneità delle problematiche, delle esperienze e delle conoscenze.

• Nel corso del I semestre 2007 è stato stilato ed avviato il progetto sperimentale che

prevede l’applicazione di un braccialetto identificativo a tutti i pazienti che accedono

al Pronto Soccorso (PS) dell’ospedale Molinette al momento dell’esecuzione del

triage. Il bracciale applicato verrà mantenuto per tutto il tempo di permanenza presso

il PS Medicina e permetterà di identificare in modo univoco il paziente durante tutte le

attività del Suo percorso assistenziale. Ogni volta che il paziente dovrà usufruire di

una prestazione oltre alle consuete modalità di identificazione verbale, sarà effettuata

una identificazione incrociata tra prestazione sanitaria, richiesta e paziente tramite il

barcode del bracciale identificativo in modo da “fare la cosa giusta al paziente

giusto”.

Il progetto è articolato in cinque macrofasi:

analisi delle modalità attuali di identificazione dei pazienti

acquisizione e sviluppo supporti necessari

avvio della fase di sperimentazione

introduzione delle eventuali modifiche necessarie

applicazione del sistema a livello aziendale

Attualmente si sta concludendo la seconda fase del progetto. E’ prevista per ottobre

2007 l’inizio della sperimentazione.

ASO molinette 83

• Possibile studio ed introduzione di altre metodologie informatiche sia nella stesura

della documentazione clinica (Cartelle informatizzate) che nella somministrazione dei

farmaci (armadi intelligenti?)

• Sviluppare le iniziative di rilevazione della qualità percepita, sia risolvendo le

problematiche e criticità rilevate nelle precedenti esperienze, sia intraprendendo

iniziative nuove con questionari su qualità organizzativa a livello di altri settori

dell’Ospedale, sia con interviste su altri aspetti del percorso intraospedaliero

(accoglienza, comunicazione).

• Discutere con gli operatori le problematiche rilevate nello studio “Benessere lavorativo

aziendale”, con un tentativo comune di intervenire sulle criticità più evidenti.

Estensione del progetto a tutta l’Azienda.

FORMAZIONE

Sono stati organizzati e gestiti a partire dal 2004 diversi incontri in sessione plenaria (“Le 3

Ore della Qualità”) in cui vengono presentate le diverse iniziative di miglioramento della

qualità svolte all’interno dell’Azienda.

Sono stati organizzati e svolti in collaborazione con l’OSRU (per gli operatori dell’Azienda) i

seguenti corsi di formazione accreditati ECM:

1. “Il Risk Management ospedaliero e la qualità percepita: metodi, strumenti e problemi

applicativi”ai referenti per la Qualità e il Risk Management

2. “La corretta compilazione della Cartella Clinica” rivolto ai Dirigenti Medici

Proposte:

• accreditamento del ciclo “Le 3 Ore della Qualità” (6/7 edizioni annue)

• implementazione dei corsi organizzati in collaborazione con la SC OSRU al

fine di formare un numero maggiore di operatori

• supporto delle diverse iniziative di formazione intraprese in Azienda

nell’ambito del rischio clinico [es. collaborazione alla preparazione del Corso

organizzato da azienda esterna, 5 edizioni di un corso base e 2 edizioni di un

corso avanzato (FMEA-FMECA) che saranno svolti entro marzo 2008]

• incontri di Dipartimento e di SC per la valutazione, discussione e soluzione di

problematiche specifiche.

ASO molinette 84

• Organizzazione di corsi di formazione in base alle diverse problematiche

rilevate nell’ambito della gestione del rischio (es. corso di formazione per

l’allestimento e la gestione del carrello di emergenza)

Progetto informazione - accoglienza

Nell’A.S.O. S.Giovanni Battista, il servizio di accoglienza/informazione centralizzato è stato

attivato nel 1998 allo scopo di dare informazioni agli utenti e di accompagnare all’interno

dell’ospedale i pazienti disabili o con problemi di orientamento.

Il servizio rappresenta per molti utenti il primo contatto con la nostra struttura e per questo è

ritenuto strategico per la comunicazione di una buona immagine Aziendale.

Le postazioni alle quali l’utente può riferirsi sono dislocate in vicinanza ai diversi accessi e

offrono funzioni differenti (informazioni semplici, orientamento, informazioni sanitarie,

accompagnamento).

Fatta eccezione della postazione di accompagnamento, le attività del servizio si esprimono

principalmente attraverso la relazione con l’utente/cliente, ciò permette di utilizzare qualsiasi

operatore capace, che non può più essere attivo nei servizi di diagnosi e cura, per attività

estremamente professionalizzanti quali quelle informative e di accoglienza. Anche

l’infermiere non più idoneo al lavoro in “corsia” può trovare in questo servizio una

dimensione professionale maggiormente orientata alla relazione sentendosi quindi gratificato

da un lavoro a contatto comunque con i bisogni del paziente.

L’obiettivo di miglioramento del servizio di accoglienza, comunicazione e orientamento

all'interno dell'Azienda, può essere realizzato perseguendo le seguenti strategie:

➢ ob.1 - creare n. 2 postazioni denominate info-point da posizionare in Corso Dogliotti

e in Via Genova

➢ ob.2 - implementare i punti di informazione/accoglienza in Clinica Odontoiatrica e al

Dermatologico con personale multilingue/mediatori socio-culturali

➢ ob.3 - implementare servizio accompagnamento e orientamento dei clienti esterni

anziani, dei diversamente abili o degli utenti temporaneamente inabili. Dotare il personale

che accompagna di dect per favorire gli spostamenti all'interno dell'Azienda e per

razionalizzare il servizio. Accreditamento presso protezione civile per avere volontari a

supporto del servizio accompagnamento ASO molinette

85

➢ ob.4 - favorire l'integrazione con la squadra di vigilanza interna per fornire

informazioni direzionali in forma itinerante

➢ ob.5 di tipo strutturale - ristrutturare il punto accompagnamento ubicato presso il

vecchio pronto soccorso. Posizionare montascale all'ingresso del Dermatologico

Strumenti /Risorse/Tempi

➢ ob.1 - creare n. 2 postazioni denominate info-point da posizionare in Corso Dogliotti

e in Via Genova

ob. 1 – strumenti: Sistema multimediale semplicissimo detto “touch-screen” per fornire un

chiosco informativo con stampa del percorso da seguire per raggiungere un dato luogo

all'interno dell'ospedale, consultabile anche da chi non ha dimestichezza con il computer.

Dotato di monitor al plasma per consentire lo scorrimento di tutte le informazioni concernente

l'Azienda ad es. spostamenti, ristrutturazioni, modalità di prenotazione, informazioni legate

alla viabilità e parcheggi etc..(Offre, inoltre, una base informatica per estendere i servizi a

bordo letto del paziente in una fase successiva).

Risorse: Ogni totem ha un costo di acquisto di circa Euro 8 000,00 l'uno compresa l'assistenza

tecnica.

Tempi: entro 2008

Vantaggi : permette di coprire 1 postazione in più ad oggi necessaria ubicata in Corso

Dogliotti e di recuperare una risorsa sanitaria attualmente addetta alle informazioni in Via

Genova, non molto utilizzata data la struttura del box. Un punto informatizzato ben segnalato

risponderebbe più alle esigenze dell'utenza che si avvale dell'ingresso di Via Genova.

➢ ob.2 - implementare i punti di informazione/accoglienza in Clinica Odontoiatrica e al

Dermatologico con personale multilingue/mediatori socio-culturali

ob.2 – risorse: Sono presenti n. 2 operatori addetti all'informazione dislocati su due piani

diversi in Clinica Odontoiatrica e n.1 operatore addetto all'informazione al

Dermatologico.L'aggiunta di n. 2 mediatori socio-culturali fissi nel turno del mattino

completerebbero l'organico per rispondere ai circa 300 passaggi al giorno(per accettazione) e

per andare incontro alla crescente utenza straniera(circa il 30 % degli accessi ) che ricorre

comunque al servizio di mediazione socio-culturale presente in Azienda.

ASO molinette 86

Alla scadenza del contratto dei mediatori socio-culturali prevista il 31-03-2008 di 40 ore

settimanali, si potrebbe prevedere una integrazione di circa 20 ore settimanali ulteriori per un

costo mensile di circa Euro 1280 ,00.

Tempi : entro il 2008

Vantaggi : Favorisce l'integrazione tra le culture europee e agevole la conoscenza del sistema

sanitario italiano e facilita l'adempienza alle pratiche amministrative e permette l'intervento

degli assistenti sociali all'occorrenza.

➢ ob.3 - implementare servizio accompagnamento e orientamento dei clienti esterni

anziani, dei diversamente abili o degli utenti temporaneamente inabili.Dotare il

personale che accompagna di dect per favorire gli spostamenti all'interno dell'Azienda e

per razionalizzare il servizio.Accreditamento presso protezione civile per avere volontari

a supporto del servizio accompagnamento

ob. 3 – risorse: Sono presenti n. 2 operatori che accompagnano gli utenti esterni per

prestazioni ambulatoriali, day-hospital e esami strumentali e n.1 operatore per la consegna e

ritiro delle carrozzine. Le richieste evase sono mediamente 70-80 al giorno. Il fabbisogno è

superiore all'offerta data la vastità dell'ospedale e l'aumento esponenziale di anziani e pazienti

che si recano in ospedale con difficoltà motorie.

L'aggiunta di n. 2 operatori per coprire il turno del mattino e del pomeriggio potrebbe

rispondere in parte alle innumerevoli richieste che pervengono. La sede è ubicata presso il

vecchio pronto soccorso con ingresso da Corso Bramante per permettere agli utenti di arrivare

in modo agevole a mezzo taxi.

E' presente un operatore che accompagna malati oncologici presso l'ingresso di Via Cherasco.

Al COES accedono circa 400 pazienti al giorno. Un operatore in più consentirebbe un miglior

servizio.

La fornitura di dect agli operatori addetti all'accompagnamento permetterebbe una migliore

organizzazione e razionalizzazione del servizio potendo smistare il lavoro a distanza.

Il SERVIZIO CIVILE ha bandito un progetto chiamato “accompagnamento solidale” anno

2007-2008- per fornire volontari atti ad accompagnare utenti in difficoltà e disabili. L'ASO

ASO molinette 87

San Giovanni potrebbe richiedere l'accreditamento necessario per avere personale a supporto

delle figure professionali presenti in azienda.

Tempi: entro 2009

Vantaggi: l'accompagnamento rappresenta un punto fondamentale per l'accoglienza mettendo

il paziente a proprio agio all'interno della struttura e un fiore all'occhiello per l'immagine

aziendale.

***** Una proposta innovativa potrebbe essere quella di esternalizzare il servizio

accompagnamento prevedendo due percorsi:

a) accompagnamento con carrozzina da espletarsi in forma gratuita;

b) accompagnamento e assitenza a pazienti in tutto il percorso assistenziale in giornata a

pagamento.*******

➢ ob.4 - favorire l'integrazione con la squadra di vigilanza interna per fornire

informazioni direzionali in forma itinerante

ob. 4 – problematica generale: una storica difficoltà dell'utente è quello di perdersi in itinere

e di rivolgersi a tutti coloro che indossano un camice bianco per avere informazioni

direzionali.

Risorse: La squadra di vigilanza interna ha il compito di garantire la sicurezza all'interno

dell'ospedale. La creazione di una sinergia con l'orientamento potrebbe risolvere in parte tale

difficoltà dei pazienti.

Nel turno diurno ( n. 12 operatori su tre turni) potrebbero fornire informazioni direzionali

itineranti, dotati di idonei strumenti di riconoscimento.

Tempi: entro 2008

Vantaggi: promozione di interazioni tra le varie Strutture Aziendali per raggiungere comuni

obiettivi e utilizzo di risorse interne preposte a svolgere una data mansione integrandole con

altre senza risorse aggiuntive.

➢ ob.5 di tipo strutturale - ristrutturare il punto accompagnamento ubicato presso il

vecchio pronto soccorso.Posizionare montascale all'ingresso del Dermatologico

ASO molinette 88

ob. 5 –Problematica generale

-Necessità di posizionare montascale presso l’ingresso del dermatologico al fine di

consentire ai diversamente abili e agli utenti che lasciano la day-surgery un percorso di

accesso e uscita più agevole di quella utilizzata oggi (ingresso da Via Cherasco).

Necessita' di ristrutturare la postazione accompagnamento situato presso rampa del vecchio

pronto soccorso in Corso Bramante.

Problemi legati alla struttura muraria ed alle attrezzature

Assenza di un bagno per disabili utilizzabile dagli utenti.

Sala di attesa poco confortevole.

Posti a sedere insufficienti

Rampa di accesso disconnessa

Zona sosta eccessivamente congesta

Assenza di macchine distributrici di bevande calde e fredde

Risorse: richiesta di fondi alla Intesa-Sanpaolo per ristrutturare le sedi accoglienza/

accompagnamento su presentazione di idoneo progetto. Fondi interni all'Azienda per

l'acquisto di montascale (Euro 6000,00 circa).

Tempi: entro 2009

Vantaggi: adempimento alle normative per l'abbattimento di barriere architettoniche e

creazione di un ambiente accogliente per la sosta e attesa di pazienti all'accompagnamento.

ASO molinette 89

RIORDINO ATTIVITA’

− Riordino struttura organizzativa e revisione atto aziendale (Direzione)

Criteri per la revisione degli assetti dipartimentali:

non esclusione di attività non integrate specificatamente nei dipartimenti

(funzioni amministrative , di staff,…) o sovraordinate agli stessi;

evitare frammentazione e/o duplicazione di funzioni

aggregare di norma almeno 5 SC

obiettivi dipartimentali: coordinamento attività, utilizzo risorse, percorsi

diagnostico-terapeutici, formazione; gestione e monitoraggio budget,

miglioramento efficienza

costituire di norma dipartimenti strutturali (dipartimenti funzionali solo per

coordinare le azioni finalizzate ad un determinato risultato; gruppi di progetto

per il coordinamento delle attività di più SC)

possibilità di organizzare in forma dipartimentale le attività amministrative e

di supporto

prevedere SC e semplici solo se esistono i requisiti per: dimensione attività,

risorse utilizzate, autonomia organizzativa. Negli altri casi prevedere incarichi

professionali anche di alta specializzazione.

possibilità di prevedere dipartimenti, gruppi di progetto e SC interaziendali.

REVISIONE STRUTTURA ORGANIZZATIVA

Dipartimenti assistenziali

Come già rilevato nel PRR a breve termine (2006-2007), l'assetto organizzativo attuale

dell’Azienda evidenzia un “primo profilo di criticità, rappresentato dalla presenza, nelle

diverse aree specialistiche, di molteplici Strutture Complesse orientate alla medesima attività.

Nella realtà aziendale il fenomeno si innesca su una situazione strutturale ed architettonica

oggettivamente obsoleta, che ne amplifica la portata, producendo una ulteriore

polverizzazione di attività (anche omogenee) in aree diverse dell’azienda o in aree esterne

all’azienda.

ASO molinette 90

Ne consegue una dispersione di risorse tecniche ed umane, un impiego degli spazi

inadeguato ed antieconomico (si pensi alle presenza di 18 diversi blocchi operatori) ed un

insieme spesso inestricabile di flussi e percorsi (non solo del personale ma anche degli utenti).

La complessità dell'apparato che ne deriva, ai limiti della ingovernabilità, si traduce in un

sistema gravato da pesanti inefficienze e diseconomie di scala, da annoverare tra le principali

responsabili del forte disavanzo economico.

La citata obsolescenza strutturale ha inoltre comportato, e comporta tuttora, l'esigenza

di continui interventi di ristrutturazione e di messa a norma; nell’ultimo periodo la lentezza

dei procedimenti ad essi connessi, la assoluta indeterminabilità dei tempi di realizzazione

nonché la distribuzione “geografica” irregolare, hanno frustrato la progettualità strategica che

è stata, in buona sostanza, vittima delle incertezze nella realizzazione delle opere di

ammodernamento edile e tecnologico.”

Rimedio a questo secondo aspetto si è posto unificando le strutture complesse

“Progettazione e investimenti” e “Manutenzioni”, in modo da consentire una maggiore

“sincronia” tra gli interventi, una maggiore tempestività delle azioni e la disponibilità di una

macchina operativa più flessibile e più funzionale alle esigenze cliniche e strategiche.

Facendo seguito agli indirizzi illustrati nel PRR, la politica aziendale ha inoltre

insistito, in questi mesi, su percorsi di progressiva condivisione delle risorse, attuando,

laddove le condizioni strutturali lo consentivano, iniziative concrete, come la

razionalizzazione delle attività di laboratorio, il trasferimento dell’attività delle medicine del

San Vito nella sede Molinette e la centralizzazione della Day Surgery.

La dimostrazione della efficienza sia sul versante economico sia sotto quello, ancora

più rilevante, della qualità dell’intervento sanitario, di operazioni di questa natura è ben

dimostrata dai risultati determinati dal trasferimento delle due S.C. di Medicina dalla sede del

San Vito a quella delle Molinette: da un lato si è ottenuta una riduzione significativa

dell’impiego di medici di guardia (complessivamente circa 400 ore/mese, cioè l’equivalente

del tempo lavoro di quasi tre dirigenti medici), ottenendo al contempo un vistoso

miglioramento degli indicatori di ricovero (degenza media scesa da quasi 15 gg. a circa 13, e

addirittura a 11,5 in una delle S.C. trasferite), e dall’altro è stato possibile garantire a tutti i

pazienti ricoverati standard clinici assai più elevati e più tempestiva e completa disponibilità

di tecnologie e interventi.

ASO molinette 91

La centralizzazione della Day Surgery ha permesso il rientro dell’attività svolta in sedi

esterne e al contempo consente di sviluppare un modello internazionalmente riconosciuto

come il più efficiente e con i migliori outcome clinici.

L’analisi dei dati derivanti dalle azioni intraprese e il maggiore dettaglio ora

disponibile sulla situazione complessiva dell’organizzazione dell’Azienda non fanno che

rafforzare l’opinione, peraltro condivisa in tutto il mondo occidentale, che la

“reingegnerizzazione” del modello organizzativo debba fare leva su percorsi di integrazione

delle attività, per pervenire a un livello ottimale di condivisione delle risorse, intendendo

questo termine nella sua accezione più vasta, comprendente gli spazi fisici, le tecnologie e il

personale.

Le motivazioni “forti” di un percorso di questa natura risiedono in ragioni economiche

da un lato e sanitarie dall’altro.

Quelle economiche sono riconducibili, in estrema sintesi, alla legge delle economie di

scala ed al principio della saturazione degli impianti produttivi.

La locuzione economie di scala è usata in economia per indicare la relazione esistente

tra aumento della scala di produzione e diminuzione del costo medio unitario di produzione.

In un contesto sanitario, in modo peraltro analogo a quanto si verifica nei settori

produttivi, l’utilizzo parziale e incompleto di spazi fisici o di tecnologie non consente di

ottenere la saturazione degli impianti, cui consegue un maggior costo unitario e, nel caso di

tecnologie, l’impossibilità di raggiungere il “break-even point”.

E’ quindi la strategia della condivisione che può permettere un miglioramento di

questi indicatori.

Sul confine tra il terreno strettamente economico e quello della qualità del prodotto si

pone la cosiddetta “curva di esperienza”, essendo dimostrata una riduzione dei costi associata

all’incremento della produzione cumulata (legata al tempo). Il costo unitario del valore

aggiunto di un prodotto standardizzato si riduce secondo una percentuale costante (20%-30%)

ogni volta che la produzione cumulata raddoppia (Legge dell’esperienza, Boston Consulting

Group).

In ambito sanitario questa legge si colloca in stretta prossimità con la curva di

apprendimento e con le note relazioni tra volume di attività e qualità della stessa.

Ma ancora più forti, sul versante sanitario, sono le motivazioni che fanno perno sul

Governo Clinico e sulle strategie attuabili per il suo perseguimento, che trovano nel

Dipartimento la loro sede naturale.

ASO molinette 92

In un documento del Ministero della Salute (Direzione generale della

programmazione, febbraio 2005) si sottolineava come “il dipartimento, favorendo il

coordinamento dell’atto medico teso a gestire l’intero percorso di cura e lo sviluppo di

comportamenti clinico-assistenziali basati sull’evidenza, costituisce l’ambito privilegiato nel

quale poter contestualizzare le attività di Governo clinico nelle sue principali estensioni,

ovvero la misurazione degli esiti, la gestione del rischio clinico, l’adozione di linee-guida e di

protocolli diagnostico-terapeutici, la formazione continua, il coinvolgimento del paziente e

l’informazione corretta e trasparente. (…) E’ in tal senso necessario considerare che

l’adozione del modello dipartimentale trova motivazione non soltanto nell’ottica di un

vantaggio organizzativo e di conseguenza economico, ma, soprattutto, in quella di una

complessiva elevazione dell’etica del sistema di cui gli elementi fondamentali sono

rappresentati dal recupero di centralità del paziente all’interno dell’organizzazione e dalla

valorizzazione di tutte le categorie professionali.

Il ruolo svolto dal personale nel far sì che l’organizzazione acquisisca valenza

sostanziale appare essenziale; il cambiamento dipartimentale, infatti, è facilitato e raggiunge i

livelli più avanzati laddove gli operatori recepiscano tale organizzazione come strumento di

rafforzamento culturale e di crescita professionale.

Il dipartimento, infatti, deve funzionare non solo come luogo di integrazione e

coordinamento, ma anche come luogo di sviluppo delle conoscenze e delle competenze,

elementi questi strategicamente indispensabili ai fini di una prospettiva di sviluppo futuro

dell’ospedale.”

Su questa linea, per valutare le possibilità di accelerare sul percorso di

dipartimentalizzazione, che nel corso degli anni nell’ASO San Giovanni Battista, come nella

maggior parte delle altre Aziende italiane, ha faticato a farsi strada, sono stati identificati

alcuni dipartimenti cui fornire strumenti organizzativi idonei a dare forza al modello, pur

sempre nel contesto dei dettami contrattuali e dell’Atto Aziendale, con relativo regolamento

dei Dipartimenti Assistenziali.

L’esperienza sin qui maturata e il maggior livello di dettaglio dei dati sull’attività

(compresi alcuni aspetti particolarmente critici, quali la “crisi infermieristica”,

l’overcrowding dell’area di emergenza, la difficoltà di pervenire ad un pieno utilizzo di

alcune aree tecnologiche) rendono indispensabile un ulteriore sforzo in questa direzione,

anche attraverso un ridisegno dell’attuale mappa delle strutture complesse sanitarie e dei

dipartimenti, per pervenire ad un modello più snello e maggiormente integrato.

ASO molinette 93

In questo senso si devono porre in capo ai Dipartimenti, traducendo un modello

teorico nella realtà, obiettivi di tipo:

1 - clinico, con la promozione della qualità dell’assistenza

2 - organizzativo, con miglioramento delle attività di assistenza, ricerca e formazione

3 - economico, con la realizzazione di economie di scala e di gestione.

In un’Azienda come il San Giovanni Battista assume una rilevanza superiore alla

media il punto 2, coinvolgendo questioni quali ricerca e formazione che vedono primaria

protagonista l’Università; è quindi evidente che, perseguendo un modello dipartimentale nel

quale assistenza, didattica e ricerca si integrino, è indispensabile che il ridisegno

dipartimentale sia frutto di una elaborazione congiunta con la Facoltà di Medicina e

Chirurgia.

Nell’insieme esistono oggi gli strumenti normativi per intraprendere un percorso di

questa natura, a partire da quanto sancito dalla legge 229 del 1999, all’art. 17-bis

(Dipartimenti):

“1. L'organizzazione dipartimentale è il modello ordinario di gestione operativa di

tutte le attività delle Aziende sanitarie.”

Le norme nazionali e regionali, e la letteratura specializzata, hanno successivamente

sottolineato ulteriormente il ruolo dei Dipartimenti, focalizzandoli in particolare alla

questione della Clincal Governance.

Lo stesso regolamento dei Dipartimenti assistenziali dell’ASO San Giovanni Battista

declina in modo sufficientemente preciso ambiti e responsabilità.

In particolare al Direttore di Dipartimento viene riconosciuta la rappresentanza del

Dipartimento, anche nei rapporti con la Direzione Aziendale, il ruolo di esecutore delle

decisioni del Comitato Direttivo, il compito di promuovere ogni iniziativa mirata

all'ottimizzazione dei risultati sul piano assistenziale, organizzativo, scientifico, finanziario e

qualitativo, il ruolo di coordinamento del processo di programmazione delle attività ed il

processo di budget delle strutture sotto-ordinate, la responsabilità degli impegni e dei risultati

complessivi assunti dal Dipartimento. Inoltre il Direttore di Dipartimento deve assicurare

l’ottimizzazione dell'utilizzo di risorse strutturali e tecniche presenti nel Dipartimento,

perseguire il coordinamento tra le varie componenti specialistiche del Dipartimento,

promuovere iniziative di aggiornamento professionale e di riqualificazione a favore dei

componenti il Dipartimento e comunque compete al Direttore di Dipartimento l’adozione dei

ASO molinette 94

provvedimenti formali per definire l’uso coordinato dei posti letto, degli spazi, dei beni e

servizi utilizzati dalle strutture dipartimentali.

Analogamente vengono definiti i compiti del Comitato Direttivo, che rappresenta la

sede ottimale, essendovi garantita la rappresentanza di tutte le professioni sanitarie afferenti al

Dipartimento, per sviluppare programmi di Clinical Governance, definendo “i criteri per

l'organizzazione del Servizio e delle attività del Dipartimento”, stabilendo “i criteri per

l’assegnazione del Personale alle Strutture Complesse e per l’uso coordinato delle

attrezzature, dei locali, dei posti letto, delle risorse economiche e di ogni altro mezzo

utilizzato nel Dipartimento”, promuovendo i processi diagnostico-terapeutici, verificando e

definendo le richieste di acquisto di attrezzature e arredi necessari al funzionamento del

Dipartimento e definendo gli standard di qualità dei servizi e delle prestazioni erogate.

Può in ultimo tornare utile richiamare sinteticamente quanto definito dal Regolamento

dei Dipartimenti Assistenziali relativamente alla questione del Budget (articolo 6):

1. Il budget del Dipartimento costituisce uno strumento operativo, economico e

organizzativo per garantire l’efficacia e l’efficienza dell’attività. Esso definisce da un lato le

attività congruenti con gli obiettivi assegnati (attraverso indicatori di attività, indicatori di

risultato, indicatori economico-finanziari) e dall’altro le risorse da mettere a disposizione e i

costi da sostenere per raggiungere gli obiettivi stabiliti dall’Amministrazione.

2. Il Budget del Dipartimento è costituito dalle voci relative ai costi delle risorse umane,

tecniche e strutturali assegnate, dei beni e servizi utilizzati, nonché dalle risorse economiche

necessarie all’attuazione dei programmi e progetti dipartimentali, per le attività di

formazione e aggiornamento, di didattica, di ricerca, di educazione e informazione sanitaria.

3. Il Budget del Dipartimento comprende, altresì, la previsione delle necessità di dotazione

del Personale, degli investimenti, delle apparecchiature ed attrezzature necessarie alla

gestione e allo sviluppo delle attività dipartimentali.

4. Gli investimenti previsti dovranno essere corredati da una valutazione economica che

evidenzi il piano di rientro dell’investimento e i costi/benefici connessi all’iniziativa.

5. All’inizio di ciascun anno solare, e comunque entro il 31 Gennaio, il Direttore Generale

concorda con ciascun Direttore di Dipartimento i programmi annuali, sulla base della

programmazione e della pianificazione aziendale e delle indicazioni del Collegio di

Direzione, assegnando altresì il Budget necessario.

ASO molinette 95

6. Il Direttore di Dipartimento, sulla base di quanto concordato con il Direttore Generale,

definisce con i titolari delle varie strutture afferenti al Dipartimento i programmi di attività

annuale che ciascuna struttura dovrà svolgere.

In questo quadro normativo e sulla base delle considerazioni sopra avanzate è evidente

come il percorso dipartimentale possa e debba essere sostenuto con forza, ma al contempo

emerge la necessità che tutti i protagonisti svolgano un ruolo coerente, a iniziare proprio dai

Direttori di Dipartimento, il cui ruolo non deve essere interpretato in chiave egemonica ma

deve spostarsi sul terreno della mediazione e della condivisione sia con le singole Strutture

Complesse afferenti, sia con le diverse componenti professionali, senza il contributo e la

partecipazione attiva delle quali il modello è destinato a fallire.

Sul contesto dell’ASO San Giovanni Battista incide inoltre la prospettiva, ora assai più

concreta che in passato, dello sbocco verso la “Città della Salute”, ovvero di un modello

nuovo di Ospedale di insegnamento, con una forte integrazione tra Servizio Sanitario e

Università, che ambiziosamente punta a divenire non solo un polo di riferimento per le

prestazioni più complesse e specialistiche, ma anche un motore dello sviluppo del territorio

sul versante della ricerca e dell’innovazione in campo sanitario.

Da quanto sin qui emerso appare evidente che la “Città della Salute” sarà una struttura più

snella delle attuali Molinette, fortemente orientata a modelli organizzativi che guardino più ai

percorsi di diagnosi e cura e alla loro intensità che non alle tradizionali suddivisioni in Reparti

e Servizi.

Non si può pertanto prescindere, già in questa fase, dal procedere su questa linea

concettuale, introducendo sin da ora quegli elementi innovativi sopra illustrati.

Ne discende l’esigenza di andare ad una progressiva riduzione del numero di Strutture

Complesse che, considerate le peculiarità di alcune aree specialistiche e le esigenze della

Facoltà di Medicina, dovrebbe consentire di passare dalle attuali 107 a circa 70-75; è quindi

ragionevole porsi come obiettivo nel triennio 2007-2010 quello di ridurre le S.C. ad un

numero compreso tra 80 ed 85.

Analogamente i Dipartimenti Sanitari (attualmente 16 sanitari, oltre a quello di Direzione

Sanitaria) possono essere ragionevolmente ridotti, tenendo conto delle peculiarità e delle

esigenze assistenziali, a 11-12.

Occorre subito chiarire che il processo di snellimento non è da perseguire per il

“risparmio” che può comportare in termini di riduzione del numero di Direttori di SC o di

Dipartimento (assolutamente marginale), ma in quanto rappresenta un passo forte nella

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direzione della condivisione delle risorse, se operato in primo luogo in quei contesti

organizzativi nei quali appare più evidente la moltiplicazione di percorsi diagnostico-

terapeutici “paralleli” (o addirittura divergenti) e comunque non integrati.

In una prima fase, facendo anche riferimento al documento predisposto dalla Facoltà di

Medicina in prospettiva della Città della Salute (che ipotizzava 8-9 Dipartimenti e 70-75

S.C.), ed intervenendo conseguentemente sull'Atto Aziendale, la mappatura dei dipartimenti

e delle S.C. che li costituiscono può essere così ipotizzata:

ANNO 2007 (nuovo Atto Aziendale):

• Riduzione dei Dipartimenti Sanitari da 17 a 13

• Riduzione delle S.C. da 108 a 98-99 (riduzione equamente

ripartita tra S.C. a Direzione Ospedaliera e S.C. a Direzione

Universitaria)

ANNI 2008-10:

• Ulteriore riduzione delle S.C. A 85-90.

In tal modo si realizza un progressivo avvicinamento all'ipotesi di cui sopra relativa al

progetto della Città della Salute. Per quanto concerne la soppressione delle SC a Direzione

Universitaria dovranno essere naturalmente seguite le procedure previste dal protocollo

d'intesa in vigore.

ASO molinette 97

Dipartimenti amministrativi, tecnici e professionali

Nell'ambito della revisione della struttura organizzativa occorre ripensare anche alle

modalità di gestione delle attività amministrative, tecniche e professionali ed in particolare

di quelle svolte a livello centrale.

Qualsiasi progetto di riorganizzazione infatti non può prescindere dal coinvolgimento,

la formazione e la piena valorizzazione del personale Tecnico e Amministrativo senza

distinzione tra personale dell'Amministrazione centrale e personale delle Strutture

Assistenziali, che deve agire in totale sinergia.

La complessità di un ospedale moderno infatti, dove la centralità del paziente non deve

essere solo uno slogan, ma il risultato concreto di un cambiamento organizzativo dell'intera

struttura sanitaria, richiede una collaborazione sempre più attiva e diretta tra

amministrazione e clinica.

La necessità di un costante e rigoroso controllo dei livelli della spesa sanitaria impone

l'adozione di tutte le tecniche possibili che consentano di snellire e razionalizzare le

procedure gestionali secondo criteri di efficacia ed efficienza e che pongano grande

attenzione anche al raggiungimento di risultati in campo economico e finanziario attraverso

processi quali la programmazione, il controllo interno di gestione, il controllo di qualità,

l'analisi dei flussi finanziari di programmazione e il monitoraggio dell'andamento generale

dell'organizzazione.

In questa direzione questa azienda si è mossa, sia pur in ritardo rispetto al settore

assistenziale, con l'attivazione dei Dipartimenti anche in ambito amministrativo, tecnico e

professionale.

L'attivazione dei dipartimenti amministrativi con la conseguente nomina dei direttori di

dipartimento ha consentito in primis la partecipazione degli stessi al Collegio di Direzione,

organismo fondamentale e strategico che per la sua funzione non può privarsi in alcun modo

del supporto amministrativo, che non potrebbe, d'altra parte, essere assicurato dalla sola

presenza del Direttore Amministrativo.

Di grande rilievo è anche il coinvolgimento di tutto il personale dell'azienda attraverso i

componenti elettivi al Comitato Direttivo, che rappresenta l'organo gestionale vero e

proprio del Dipartimento. Attraverso una partecipazione attiva e ad una condivisione diretta

degli obiettivi dell'Azienda da parte dei propri rappresentanti, tutto il personale compreso

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quello amministrativo, tecnico e professionale può essere costantemente informato delle

scelte operate e dare il proprio contributo propositivo, anche evidenziando le criticità presenti

nella gestione quotidiana del lavoro.

I Dipartimenti consentono una visione di insieme delle risorse di personale disponibile

garantendo l'integrazione delle funzioni amministrative, evitando duplicazioni di attività e

favorendo uno scambio di esperienze professionali tali da consentire al personale

un'interscambiabilità all'interno del dipartimento stesso e favorendo così un recupero di

risorse.

L'organizzazione dipartimentale permette inoltre di individuare fra le risorse disponibili il

personale idoneo e motivato ad essere preparato ad una multidisciplinarietà che si

contrappone alla unicità di competenze tipica delle singole strutture complesse, che talvolta

limitano le potenzialità di alcune professionalità. Tale multidisciplinarietà, oltre a garantire

maggior flessibilità all'azione amministrativa, può favorire il decentramento dei processi

decisionali sui dipartimenti assistenziali, garantendo, al contempo, una gestione unitaria e

centrale di tutta l'azienda.

Nell'ambito del potenziamento della funzione dipartimentale ed in relazione alla maggiore

responsabilizzazione dell'utilizzo delle risorse assegnate ai Direttori di Dipartimento

Assistenziali previsto dal Piano di riqualificazione dell'assistenza e riequilibrio economico

finanziario a breve termine (2006/2007), è stato infatti previsto il decentramento della parte

di attività amministrativa correlata alla gestione del budget di dipartimento.

Tale previsione è stata confermata e rilanciata con il Progetto di “Sperimentazione

organizzativa” dei Dipartimenti Sanitari dell'anno 2007 dove nello “Staff del

Dipartimento”, a fianco del referente per la gestione delle risorse infermieristiche ed

assistenziali e del referente per la gestione delle risorse umane , figura il referente per la

gestione dei flussi informativi che, ferme restando le attività di coordinamento da parte delle

strutture centrali preposte, deve supportare il dipartimento nell'espletamento delle funzioni di

carattere amministrativo e gestionale.

Fra gli obiettivi del sudddetto piano come già sopra evidenziato si è provveduto inoltre

all'aggregazione in un'unica struttura complessa denominata “Tecnico” delle due strutture a

valenza tecnica già denominate “Progettazione e Investimenti” e “Manutenzioni”, nonché alla

costituzione dello staff direzionale composto da personale dirigente e del comparto con

risorse condivise all'interno di strutture di riferimento, con lo scopo di supportare la direzione

strategica nella realizzazione degli obiettivi assegnati alla Regione.

ASO molinette 99

Si è inoltre intrapreso un processo di accorpamento di alcune funzioni amministrative

comuni di supporto alle strutture sanitarie (aree di accettazione amministrativa), prima

frammentate nell'ambito di queste ultime con le ricadute positive già previste dal piano.

Si tratta ora di dare il via ad altre azioni già programmate nell'ottica di superare il

frazionamento degli iter procedurali con le conseguenti lentezze e farraginosità, puntando

ancora una volta sui Dipartimenti che in analogia a quanto operato nel versante sanitario, pur

potenziandone le funzioni verranno ridotti da quattro a tre con conseguente analisi

organizzativa, revisione delle competenze, e ridefinizione in strutture semplici di alcune

strutture complesse.

Anno 2007 (nuovo Atto Aziendale)

Riduzione dei Dipartimenti Amministrativi da 4 a 3 Riduzione delle Strutture Complesse da 16 a 13 Revisione delle competenze

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Trasferimento di funzioni amministrative ai dipartimenti

Già nel PRR a breve termine (2006-2007) l'Azienda San Giovanni Battista aveva previsto

che, nell'ambito di uno sviluppo di economie di scala, dovessero essere intraprese delle azioni

in materia di organizzazione dipartimentale volte, da un lato, a ridefinire le attuali

aggregazioni di strutture dal punto di vista quanti-qualitativo e, dall'altro lato, ad attribuire

una maggior autonomia gestionale agli organi dipartimentali.

Con particolare riferimento a questo secondo obiettivo, in fase attuativa del suddetto PRR è

stato avviato un progetto di sperimentazione organizzativa, con il quale si è inteso

implementare gli strumenti di gestione di alcuni dipartimenti assistenziali dell'Azienda

attraverso l'individuazione di un profilo di competenze specifiche e il rafforzamento dei poteri

di indirizzo e di governance.

Sulla base dei risultati raggiunti nel progetto di sperimentazione che si concluderà con la fine

del 2007, l'Azienda procederà ad un decentramento di alcune attività o di parte di esse, ad

oggi di competenza spesso esclusiva delle strutture complesse centrali afferenti ai

dipartimenti amministrativi e/o al dipartimento di direzione sanitaria.

Gli ambiti di competenza che andranno sviluppati a livello dipartimentale attengono:

➢ alla gestione delle risorse umane, strumentali e strutturali, al

fine di razionalizzarne l'utilizzo e sopperire ai problemi derivanti dalla

carenza di personale e di risorse economiche;

➢ all'analisi e verifica della gestione dei flussi informativi, al fine

di facilitare i processi di contabilizzazione, migliorare la qualità dei

dati rilevati e monitorare i costi;

➢ alla gestione integrata dei percorsi diagnostico-terapeutici, al

fine di razionalizzare e rendere più efficiente l'erogazione delle

prestazioni.

Per quanto attiene alle modalità organizzative previste per lo svolgimento decentrato di tali

competenze, si è stabilito che i dipartimenti assistenziali saranno dotati di professionalità

specifiche, da recuperarsi nell'ambito della dirigenza amministrativa e tecnica attualmente

inserita nelle strutture centrali, della direzione sanitaria e infermieristica, nonchè di altre

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figure dirigenziali appartenenti al ruolo sanitario. Le professionalità individuate agiranno

all'interno di unità funzionali interdipartimentali.