Interventi in urgenza, ASO e TSO in Psichiatria Interventi in urgenza, ASO e TSO in Psichiatria...

Interventi in urgenza, ASO e Interventi in urgenza, ASO e TSO in PsichiatriaTSO in Psichiatria

Dott. Andrea Tinagli Psichiatra U.F. Salute Mentale Adulti Azienda USL 5 di Pisa - Zona VDE

Corso ‘Competenze e Responsabilità dell’Infermiere Corso ‘Competenze e Responsabilità dell’Infermiere operante in Salute Mentale’operante in Salute Mentale’

Pontedera 16.12.2010

CONSENSO AI TRATTAMENTI

Secondo l’art. 32 della Costituzione la salute è un dirittodiritto dell’individuoindividuo e un interesseinteresse della collettivitàcollettività; per esso nessunonessuno può essere sottoposto a trattamento sanitario contro la contro la propria volontàpropria volontà, salvosalvo che una legge legge specificaspecifica non disponga altrimenti. Ne deriva che il sanitario non è legittimato ad agire, se non in in presenzapresenza di una esplicita manifestazione di volontà del manifestazione di volontà del pazientepaziente, salvo situazioni eccezionalieccezionali.

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Trattamenti Sanitari Obbligatori

• In alcuni casi l’interesse della collettività alla salute entra in conflitto con il diritto della persona a non subire invasioni della sua sfera personale e prevale su di esso: in questi casi sono previsti, verificate precise condizioni, i Trattamenti Sanitari Obbligatori.

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T.S.O. per malattia mentaleT.S.O. per malattia mentale

• Motivazioni: funzionali alla salvaguardia e alla tutela del diritto alla salute del soggetto, il cui consenso, per la condizione psicopatologica in atto, è alterato, inefficace, inadeguato, non utilizzabile, inesperibile.

• Le procedure sono autorizzate da norme specifiche, introdotte con la Legge 180/78 e recepite poi nella Legge 833/78 (artt. 33, 34 e 35).

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Cardini: co-presenza di tre fattori

• La gravità della affezione.• L’impossibilità di acquisire il

consenso dell’ammalato.• L’impraticabilità di modalità di

accertamento e di trattamento diverse dal ricovero coatto.

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I criteri di valutazione sono saldamente orientati verso il piano clinico-terapeutico, pur senza escludere le ovvie valenze sociali;

Vi è una accentazione fortemente garantista delle regole; il provvedimento viene disposto dal Sindaco quale autorità, anche sanitaria, locale;

L’Autorità Giudiziaria entra nella legge come figura a tutela dei diritti del malato.

Il TSO pertanto non può essere strumento di difesa sociale ma provvedimento esclusivamente sanitario disposto nella cornice di un chiaro garantismo; la pericolosità eventuale dell’interessato gioca un ruolo non secondario ma non può essere l’unica determinante.

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La legge in sintesi: condizioni

• Presenza di alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici.

• Gli stessi non vengono accettati dall’infermo.

• Non vi sono le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere.

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La legge in sintesi: procedure (1)

• Proposta motivata di un medico.• Convalida da parte di un medico

della Unità Sanitaria Locale.• Ordinanza del Sindaco che dispone

il TSO, entro 48 ore dalla convalida di cui sopra.

• Notifica, entro 48 ore dall’ordinanza, del provvedimento al Giudice tutelare, che deve a sua volta convalidarlo.

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Il ricovero deve essere attuato presso gli ospedali generali, in specifici servizi psichiatrici di diagnosi e cura (SPDCSPDC) ed è previsto dalla legge per sette giorni, prolungabili previa proposta motivata inviata al Sindaco dal Responsabile del servizio psichiatrico; questi è tenuto anche a comunicare, sia in caso di dimissioni che di continuità di degenza, la cessazione delle condizioni che richiedono l’obbligo del TSO. Sono possibili ricorsi verso il provvedimento.

La legge in sintesi: procedure (2)

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AGIRE senza TSOAGIRE senza TSO

Non si propone un TSO quando…

• ricorrono gli estremi per lo stato di stato di necessitànecessità (Art. 54 CP): “non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di necessità di salvare sé od altri dal pericolo salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla attuale di un danno grave alla personapersona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionale al pericolo”.

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Non si propone un TSO quando…- Art. 593 (Omissione di soccorso): "Chiunque,

trovando abbandonato o smarrito … o un'altra persona incapace di provvedere a se stessa, per malattia di mente…, omette di darne immediato avviso all'autorità, è punito... . Alla stessa pena soggiace chi, trovando … ovvero una persona … in pericolo, omette di prestare omette di prestare l'assistenza occorrentel'assistenza occorrente o di darne immediato avviso all'autorità. … ".

- Art. 328 (Rifiuto di atti d’ufficio. Omissione): “Il pubblico ufficiale o l’incaricato di pubblico servizio, che che indebitamente rifiuta un atto del suo ufficio che, indebitamente rifiuta un atto del suo ufficio che, per ragioni… o di igiene e sanità, deve essere per ragioni… o di igiene e sanità, deve essere compiuto senza ritardocompiuto senza ritardo, è punito…

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Non si propone un TSO quando…

• si è in presenza di stato di coscienza gravemente stato di coscienza gravemente alteratoalterato. Si tratta di solito di casi nei quali il soggetto - per condizioni mediche diverse da quelle di natura psicopatologica - non è in grado di esprimere un libero consenso o esprimere un valido dissenso al trattamento: in tal caso si procede senza formalizzare il TSO.

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Ambiti normativi di riferimentoAmbiti normativi di riferimento• Costituzione: Art. 32, Art. 13. • Codice di Deontologia Medica: Art. 32 (Acquisizione del

consenso) Art 34 (Autonomia del cittadino) Art. 35 (Assistenza d’urgenza) Art. 78 (Trattamento sanitario obbligatorio…).

• Codice Deontologico degli Infermieri: Art. 1.3, Art. 2.1, Art. 2.2, Art. 4.2, Art. 4.5.

• L.833/78: Art. 33 (Norme per gli accertamenti ed i trattamenti sanitari volontari e obbligatori) Art. 34 (Accertamenti e trattamenti sanitari volontari obbligatori per malattia mentale) Art. 35 (Procedimento relativo agli accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori in condizioni di degenza ospedaliera per malattia mentale e tutela giurisdizionale).

• Codice penale Art. 610 CP (Violenza privata), Art. 582 (Lesione personale), Art. 605 CP (Sequestro di persona), Art. 593 CP (Omissione di soccorso), Art. 328 (Rifiuto di atti d’ufficio. Omissione), Art. 591 CP (Abbandono di persone minori o incapaci), Art. 54 CP (Stato di necessità), Art. 51 (…adempimento di un dovere).

Chiarimenti e correttivi

- Avvocatura dello Stato 1979- Direttiva Regione Emilia Romagna 11.4.89- Circolare Ministero Sanità 21.9.92- Circolare Ministero Interno 21/8/93- Deliberazione Regione Lombardia 30.1.1995

In sintesi tutti i documenti sottolineano con chiarezza la necessità della interazione delle competenze, cioè della azione complementare di due tipi di operatori – sanitari e forza pubblica, di norma la Polizia Municipale – con distinti ambiti di intervento e di responsabilità.

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Circolare Ministero Sanità 21.9.92

Inviata a Ministero Interno e Regioni Sottolinea che in situazioni persistenti di rifiuto e di opposizione, o addirittura di pericolosità, cessano le mansioni dei sanitari, cui non compete “l’adozione di mezzi coercitivi”. La forza pubblica è la “sola ad essere legittimata all’uso della forza”. Viene individuata nella Polizia municipale la struttura preposta a tale scopo, rimandando l’utilizzo della Polizia di Stato o dei Carabinieri a “situazioni di eccezionalità”.

Anche qui comunque viene sottolineata la necessità della azione complementare di due tipi di operatori, con distinti ambiti di intervento e di responsabilità.

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Casi pratici

Protocolli locali

cfr.: disposizioni di servizio D.S.M. e Polizia Municipale Massa (2002); procedura ASL 12 Viareggio (2003); bozza protocollo G.R.C. ASL 5 di Pisa (2010)

Situazioni peculiari

Il caso del Sindaco di Vittoria (RG), autore di un’ordinanza che delegava quasi esclusivamente ai VV.UU. il compito di prelevare e trasportare presso il luogo di ricovero i soggetti in TSO, censurato dal TAR Sicilia (II sezione di Catania, Sentenza n. 799/2005)

Un pronunciamento episodico

Consiglio Giustizia Amministrativa Sicilia Sentenza n. Consiglio Giustizia Amministrativa Sicilia Sentenza n. 187/06.03.08 187/06.03.08

Contro la determinazione di un sindaco che ha ordinato l’esecuzione di un ricovero a totale cura della struttura sanitaria l’ASL ha proposto ricorso al TAR che in parte ha avallato questa disposizione. Il Consiglio di Giustizia ha confermato che l’attivazione di un ricovero forzato spetta all’autorità medica (proposta e convalida), al sindaco la disposizione del provvedimento (ordinanza motivata). Nell’esecuzione dell’ordinanza di ricovero coatto la presenza del personale sanitario è indispensabile per la tutela della salute del paziente nonché il possibile recupero di un suo eventuale consenso; quando è conclamata e persistente la determinazione di rifiuto, l’uso della coazione fisica spetta alla polizia.Nell’immediatezza dell’intervento delle forze dell’ordine e degli operatori sanitari si mantiene quindi una netta separazione dei ruoli: uno dedicato alla garanzia giuridica del rispetto delle norme nell’eventuale uso della forza e l’altro sempre mirato alla tutela della salute e al recupero dell’eventuale consenso del paziente.

Situazioni peculiari

TSO: le controversie al giudice ordinarioVanno impugnati – la possibilità di ricorso è prevista dalla legge 833/78 - davanti al giudice ordinario e non a quello amministrativo i provvedimenti di TSO emessi dal sindaco su proposta sanitaria e convalidate dal giudice tutelare, anche quando manca il provvedimento di convalida (Tar Toscana, I sezione, presidente Vacirca, sentenza n. 6022 del 27.11.06).A creare confusione a livello giuridico contribuisce il ruolo del Sindaco, quale pubblico ufficiale che emana atti di natura amministrativa; la sentenza dice che in questo caso egli “non interviene come capo dell’amministrazione comunale, bensì come ufficiale di governo, vale a dire organo diretto dello Stato”.

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Nelle scorse legislature sono state presentate in Parlamento varie proposte di legge di modifica della legge 833/78, mai realmente discusse. Nella presente la maggioranza ne ha depositate altre, tutte incentrate sulla revisione del trattamento sanitario obbligatorio:

•Proposta Ciccioli: prevede TSO più lunghi e non più ad esclusivo appannaggio degli ospedali pubblici, ma realizzati anche in strutture accreditate; previsto anche il TSO a domicilio e l’obbligo per il medico di recarsi al domicilio quando il malato diserti gli appuntamenti.

•Proposta Carrara, Bianconi e Colli: punta all’estensione del TSO a 30 giorni, prevedendo che sia disposto dal sindaco su proposta di qualsiasi medico eserciti la professione, con convalida da parte del medico psichiatra del SPDC; prevede TSO extraospedalieri riabilitativi rersidenziali comunitari della durata di 6 mesi. Prevede una Commissione psichiatrica di garanzia che vigili sulla correttezza dei provvedimenti, accanto al Giudice tutelare.

•Proposta Guzzanti: proclama l’obbligo della cura e prevede una discrezionalità molto alta negli interventi di coazione.

Prospettive

Aggiornamento (1)

Il Gruppo Tecnico Interregionale per la Psichiatria Gruppo Tecnico Interregionale per la Psichiatria (coordinato da F. Scotti – DSM Perugia) aveva prodotto linee guidalinee guida con l’obiettivo di “facilitare l’applicazione coerente e omogenea su tutto il territorio nazionale delle procedure ASO e TSO” elencate agli articoli 33, 34 35 della legge 833/1978.

La Conferenza dei Presidenti delle Regioni e delle Conferenza dei Presidenti delle Regioni e delle Province Autonome di Trento e BolzanoProvince Autonome di Trento e Bolzano ha recepito e approvato il testo in data 19.03.09, nella forma di “Raccomandazioni in merito all’applicazione di accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentale (Artt. 33-34-35 Legge 23 Dicembre 1978, n. 833)”.

Aggiornamento (2)

La Regione ToscanaRegione Toscana ha a sua volta recepito tale testo, con Delibera della Giunta n. 1080 del 30.11.2009, come ‘Presa d’atto del documento“Raccomandazioni in merito all’applicazione di accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentale (Artt. 33-34-35 Legge 23 Dicembre 1978, n. 833)”.

Si tratta di un testo molto tecnico, articolato in otto capitoli, il primo dei quali affronta il tema delle garanzie amministrative e giurisdizionali. A seguire, le procedure per l’ASO, quelle per il TSO in degenza ed extraospedaliero, le indicazioni sulla libertà di scelta da parte del paziente e sul luogo dove attivare il trattamento. Infine, l’elenco delle circostanze in cui non si applicano le procedure ASO/TSO e ultime, ma non certo di poco rilievo, le prassi da seguire per i pazienti ancora in età evolutiva.

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Raccomandazioni per l’applicazione ASO e TSO per malattia mentale

Garanzie Amministrative e GiurisdizionaliGaranzie Amministrative e Giurisdizionali• Punto di applicazione della norma: non il rifiuto

dell’intervento ma il bisogno dell’interventobisogno dell’intervento per il disturbo psichico, valutato nella sua attualità e gravità.

• ASO: va effettuato in luogo facilmente accessibile a testimoni, a garanzia della trasparenza; può avvenire a domicilio del paziente, in un servizio territoriale o presso il Pronto Soccorso di un ospedale, ma non in strutture riservate alla degenza ospedaliera.

• Il TSO può essere extraospedalieroextraospedaliero o ospedalieroospedaliero. • Il TSO EOTSO EO viene eseguito, con ordinanza del sindaco, in luogo

senza particolari vincoli di accesso; se ne limita la durata a 7 gg. in analogia con la modalità in degenza.

• Per il TSO ospedalieroTSO ospedaliero si richiede la valutazione motivata di due medici, il secondo della ASL (raccomandato però che sia lo psichiatra dei Servizi di Salute Mentale); confermata la procedura vigente.

• Chiunque può rivolgere al sindaco richiesta di revoca o richiesta di revoca o modificamodifica del provvedimento che dispone o prolunga il TSO.

• Chi è sottoposto a TSO o chiunque vi abbia interesse può proporre al tribunale competente per territorio ricorsoricorso contro il provvedimento convalidato dal giudice tutelare.

• Nel corso del TSO il paziente ha diritto di comunicare con chi ritenga opportuno.


Procedura per l’ASOProcedura per l’ASO

La proposta può essere avanzata sia da un medico del Dipartimento Salute Mentale che da un altro medico.Il primo la può proporre in due casi: se ipotizzi la necessità urgente di una valutazione psichica per verificare l’esigenza di un trattamento psichiatrico ma la persona si sta sottraendo attivamente al contatto; se, avendo visitato il paziente e redatto proposta di TSO, non sia però stato in grado di attivare la seconda visita per la convalida, per il rifiuto attivo del paziente.Il medico non psichiatra (MMG, 118, Continuità Terapeutica) potrà proporre l’ASO, oltre che nelle due condizioni precedenti, allorquando, pur avendo potuto visitare il paziente, nutrendo un dubbio sulla attualità di tutti gli elementi di legge per proporre un TSO, ritenga necessaria una valutazione specialistica psichiatrica per la quale però il paziente non fornisce il consenso.La proposta motivata per l’ASO va inoltrata al sindaco, che dispone l’ordinanza; non serve la seconda convalida. Non è richiesta la notifica al giudice tutelare.La proposta contiene anche indicazioni sul luogo più opportuno per l’esecuzione dell’ASO; in linea generale preferibili CSM, altro Centro di salute o Ambulatorio MMG, nelle ore di chiusura di questi, il Pronto Soccorso P.O.; non può essere svolto negli spazi di degenza del SPDC. Caldeggiato l’accordo preliminare tra medico proponente e psichiatra della struttura pubblica.L’ordinanza è eseguita dalla Polizia municipale, che accompagna la persona al luogo indicato. Il personale sanitario del DSM, se questo dispone di un servizio per l’urgenza,svolge funzioni di assistenza, altrimenti sarà coinvolto il personale del 118. Per prassi consolidata, un’ordinanza di ASO non eseguita entro 48 ore non è più valida e richiede una nuova proposta.


Procedura per il TSO in degenza ospedalieraProcedura per il TSO in degenza ospedalieraRibadite le condizioni di legge. Proposta e convalida, motivata.Il personale medico del servizio di continuità assistenziale e del 118 ha i requisiti previsti dall’art. 34 per convalidare la proposta di TSO; tuttavia, almeno per la convalida è racomandato l’intervento di uno psichiatra del servizio pubblico.La titolarità della procedura di TSO spetta alla Polizia municipale, in tutta la fase di ricerca dell’infermo e del suo trasporto nel luogo di trattamento; al personale sanitario spetta la collaborazione per praticare gli interventi sanitari che si rendessero necessari. Quindi la Polizia municipale è presente per tutta la fase di attuazione del TSO, fino al ricovero in SPDC, esercitando ogni sollecitazione necessaria per convincere il paziente, nel rispetto della dignità della persona.Nelle ore di apertura dei servizi territoriali o se il DSM dispone di un servizio di urgenza psichiatrica, sarà compito di questo fornire il personale per l’assistenza sanitaria. Nelle ore di chiusura o in assenza di tale servizio, sarà il 118 a garantire l’intervento sanitario necessario per l’attuazione del TSO.L’accettazione in SPDC richiede l’esecutività dell’ordinanza di TSO.Suggeriti protocolli locali.


Procedura per il TSO extra ospedalieroProcedura per il TSO extra ospedaliero

E’ attivabile nel caso in cui sussistono le prime due condizioni previste per il TSO ma manca la terza e quindi è possibile “adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere”.L’ordinanza si caratterizza per il fatto che obbliga la persona a curarsi, ma il luogo non è vincolato a precise caratteristiche.La logica del TSO EO è che la cura non incida troppo negativamente sulla vita del paziente, venendo a limitarla più di quanto il disturbo psichico non la limiti già di per sé.I luoghi più spesso indicati sono la casa del paziente (con l’attivazione di visite domiciliari) e il Centro di Salute Mentale (obbligando il paziente a visite ambulatoriali).I trattamenti spettano ai servizi del Dipartimento Salute Mentale.Nella pratica corrente l’ordinanza di TSO EO del Sindaco viene spesso comunicata al Giudice Tutelare, benché tale atto non sia richiesto dalla legge.

Raccomandazioni per l’applicazione ASO e TSO per malattia mentale TSO – Individuazione e scelta del luogo di TSO – Individuazione e scelta del luogo di

curacura

Il sindaco deve conoscere la disponibilità di posti letto in SPDC e quindi decidere per quello più vicino sulla base delle informazioni che il sistema 118 raccoglie e fornisce.

Tutti gli SPDC dovrebbero avere un’organizzazione abbastanza elastica su disponibilità di posti letto e personale, tale da accogliere provvisoriamente un paziente giunto in reparto nonostante tutte le precauzioni adottate per evitare un ricovero soprannumerario.

Suggeriti protocolli locali per la chiara individuazione di chi ha il compito della ricerca del posto letto definitivo.

Va garantita la libera scelta del cittadino del luogo e del servizio, nei limiti della disponibilità dei posti letto e della vicinanza dei centri. La scelta va sempre tenuta presente ed esaudita “per quanto è possibile”.

Per il trasferimento del paziente occorre una nuova ordinanza del sindaco e il paziente viene trasportato dall’ambulanza ospedaliera e accompagnato dalla Polizia municipale del Comune che emesso l’ordinanza.


Circostanze in cui non si applicano le procedure Circostanze in cui non si applicano le procedure ASO/TSOASO/TSO

Non ogni disturbo psichico o ogni rifiuto del paziente sono condizioni sufficienti per attivare una procedura di TSO.

Tra le motivazioni del TSO non sono previste né l’incapacità di intendere e volere né lo stato di pericolosità. Il TSO non è, in questi casi, lo strumento di elezione, per il suo carattere sanitario, destinato a facilitare la cura e non la scomparsa della pericolosità.

Esistono interventi che non necessitano dell’attivazione di un TSO: l’esempio tipico è costituito dai disturbi di coscienza o dalle gravi forme di deterioramento mentale su base organica, in cui il paziente non è in grado di esprimere né consenso né dissenso.

Richiamato l’obbligo ad interventi urgenti per stato di necessità.

Il rifiuto del trattamento di una malattia fisica può essere il sintomo di una malattia psichica, che però deve essere diagnosticata clinicamente e non solo presunta.

Per il trattamento delle alterazioni fisiche occorre comunque l’assenso del paziente, salvo quel che è previsto per l’urgenza e lo stato di pericolo immediato di vita.

In linea generale, le norme sul TSO non sono applicabili per far fronte al rifiuto di intervento da parte del paziente con patologie somatiche.

UNASAMUNASAM : proposte partecipateL’Unasam, coordinamento che raccoglie le varie associazioni dei familiari dei pazienti, ha proposto un “Decalogo sul TSO”:-Non deve costituire la norma negli interventi di urgenza, né può essere utilizzato per far fronte alle gravi carenze dei servizi territoriali di salute mentale.-Quando necessario deve essere attivato nel pieno rispetto della dignità della persona umana ricercando continuamente il consenso e la fiducia della persona interessata e dei suoi familiari.-Deve essere garantito il rispetto della procedura e punita qualunque violazione.-Non deve essere consentito il ricorso a mezzi coercitivi che oltre a danneggiare e offendere le persone, umiliano profondamente chi li pratica.-Numerosi abusi vengono segnalati continuamente alle Associazioni dei familiari (come ad esempio l’utilizzo di moduli già firmati dai sindaci e fotocopiati).-Viene chiesto infine che vengano definiti protocolli per una adeguata risposta all’emergenza e all’urgenza e disciplinata a livello nazionale la procedura per l’attuazione egli stessi.

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LA GESTIONE: CONSIDERAZIONI E CASI SPECIFICILA GESTIONE: CONSIDERAZIONI E CASI SPECIFICI

Sul “perché” del TSOTre criteri fondamentali nel trattamento sanitario obbligatorio “prototipico”:

1) la non-compliance del paziente - dato non immodificabile; - funzione del tipo di rapporto, nel tempo, tra quel paziente e

quell’operatore; - centralità dell’alleanza terapeutica.2) l’urgenza psicopatologica - urgenza non connessa tanto a possibile manifestazione comportamentale violenta quanto a danno da esposizione prolungata a scompenso; - area clinico-nosografica: manifestazioni psicotiche acute, situazioni a

rischio di sviluppo sintomi psicotici (Disturbo borderline e paranoide di

personalità); - in linea di massima escluse le situazioni di emergenza in cui il criterio

della pericolosità sociale prevale su quello della gravità psicopatologica.3) la valutazione del rapporto costo-benefici - relativizzata al tipo di disturbo; - benefici: non solo efficacia terapie farmacologiche, ma anche, e

soprattutto, implicazioni per la relazione terapeutica.

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LA GESTIONE: CONSIDERAZIONI E CASI LA GESTIONE: CONSIDERAZIONI E CASI SPECIFICISPECIFICI

Il prototipo del TSO è caratterizzato dalla compresenza dei tre elementi indicati; esistono però situazioni in cui si adotta un provvedimento di TSO sulla base di configurazioni diverse.

Il caso di quello che può essere chiamato TSO “sociale”:il provvedimento è in relazione, più che ad una constatazione di malattia e ad una valutazione psicopatologica, con il rilievo di una situazione di “emergenza” intesa come pseudo-urgenza o emergenza sociale, caratterizzata cioè dalla rottura di un equilibrio ambientale, più che dalla presenza di un’urgenza clinica. Si tratta di quelle situazioni in cui pressioni ambientali convergenti spingono o costringono ad agire in modo univoco e predeterminato.

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La pratica del TSO

- difficoltà di protocolli uniformi di intervento;

- ogni TSO è un caso a sé (ridefinizioni di ruoli e competenze);

- TSO caso limite, ma da eseguire coerentemente, in maniera rapida ed efficiente, una volta deciso;

- continuare a perseguire un consenso al trattamento, nonostante questa fase drammatica dell’incontro tra curante e curato (richiamo di legge);

- saper tollerare tale situazione di forte ambivalenza (tecnica psichiatrica);

-ruolo della formazione;

- ruolo dell’organizzazione: necessità di una articolazione degli interventi, possibile in struttura dipartimentale.

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I mezzi-TSOI mezzi-TSO

- i TSO espletati sono una piccola parte di quelli “prospettati” al paziente;- la proposta decisa e coesa di una équipe spesso ottiene un forzoso consenso;- ipotesi: meglio una consenso indotto che arrivare al punto di rottura;- esplicitare l’intenzione ma non attuare la realizzazione formale del TSO: il paziente conviene che è meglio accettare un ricovero “volontario” piuttosto che subire un TSO.

- altra situazione: al medico di guardia del SPDC viene condotto un paziente con la sola proposta di TSO; - contesto delicato: rischio di rimanere “contagiati” dal clima di urgenza-emergenza e dagli effetti costrittivi che un tale clima impone;- necessità di un’attenta valutazione dei parametri psicopatologici e situazionali;- si può non convalidare la proposta, assumendosi in questo caso la responsabilità di contrastare la volontà espressa da un altro medico; - non è necessaria la convalida se il paziente accetta il ricovero (si realizza così il tipo precedentemente descritto di “mezzo-TSO”).

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Le richieste di TSO per patologie non psichiatriche

- in ospedale generale può capitare di ricevere richieste “anomale” relative a provvedimenti di cura obbligatori per pazienti privi di disturbi psichiatrici, che rifiutano di sottoporsi ad esami, interventi chirurgici, visite mediche, ecc.;- lo psichiatra viene chiamato in causa in base all’equivoco dominante che vede in lui una sorta di “specialista” in terapie contro la volontà del paziente, e nel paziente che rifiuta il trattamento una persona con probabili disturbi psichici; - in questi casi il medico psichiatra, competente solo (art. 34 legge 833/78) per “accertamenti e trattamenti per malattia mentale” non è tenuto ad intervenire;- l’art. 33 della legge 833/78 si riferisce alle “norme per gli accertamenti e i trattamenti sanitari volontari e obbligatori” in senso generale, senza alcun riferimento alla malattia mentale né al servizio psichiatrico. In questo ambito vanno ricercate le norme relative all’imposizione di ASO o TSO per motivi non psichiatrici;- nel caso di soggetti con evidenti alterazioni psichiche che rifiutano accertamenti o trattamenti sanitari necessari per evitare gravi conseguenze per la propria salute, è opportuno un consulto tra medici coinvolti sul caso, al fine di collaborare per ottenere il consenso del paziente; - è tuttavia possibile che un TSO adottato per il trattamento della patologia psichiatrica, qualora ricorrano i criteri necessari, comporti indirettamente una modificazione dell’adesione del paziente alle proposte di interventi somatici.


Il caso della contenzione fisica

La contenzione fisica (o farmacologia contro il consenso del paziente) trova giustificazione nello stato di necessità (art. 54 CP) al di fuori del quale si configura come reato di violenza privata (art. 610 CP) o di sequestro di persona (art. 605 CP).

Va mantenuta sotto il diretto controllo del medico e dell’infermiere (maggiore, anzi, rispetto alla condizione di degenza ordinaria), circoscritta nel tempo, registrata nella cartella clinica del paziente ed eventualmente su apposito registro.

E’ pratica prevista e disciplinata anche dal Codice Deontologico infermieristico, all’articolo 4.10. “L’infermiere si adopera affinché il ricorso alla contenzione fisica e farmacologia sia evento straordinario e motivato, e non metodica abituale di accudimento. Considera la contenzione una scelta condivisibile quando vi si configuri l’interesse della persona e inaccettabile quando sia una implicita risposta alle necessità istituzionali”.

Non si fa menzione all’argomento invece nel Codice di Deontologia medica.

In Azienda USL 5 Pisa è presente una specifica Linea Guida relativa


Sentenza Corte di Cassazione, Sezione IV penale, n. 13241/05: è doveroso limitare la libertà personale del paziente che rifiuta cure psichiatriche.

LA MASSIMA (1)In presenza di gravi alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici che non vengano accettati dal paziente e nel caso in cui non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive idonee misure sanitarie extraospedaliere, in derogain deroga al volontarismo che ha ispirato la legge 180/78 in ordine alla libertà di cure, è è consentita la limitazione della libertà personaleconsentita la limitazione della libertà personale, a tutela tutela del paziente stessodel paziente stesso (e in via riflessa eventualmente di eventualmente di terziterzi), e tale tutela, a fronte di una gravità estrema e di mancata collaborazione del soggetto che non aderisca a un trattamento volontario, non può non effettuarsi che non può non effettuarsi che attraverso la custodia del soggetto, e se del caso attraverso la custodia del soggetto, e se del caso attraverso la contenzioneattraverso la contenzione.


Sentenza Corte di Cassazione, Sezione IV penale, n. 13241/05: è doveroso limitare la libertà personale del paziente che rifiuta cure psichiatriche.

LA MASSIMA (2)La struttura del reato di omicidio colposo è tale che, pur in pur in difetto di una previsione espressa in relazione all’evento difetto di una previsione espressa in relazione all’evento suicidiosuicidio, il comportamento colposo risulta penalmente il comportamento colposo risulta penalmente rilevante nell’ottica di cagionare l’altrui morterilevante nell’ottica di cagionare l’altrui morte, di tal che dev’essere sussunta nell’ipotesi di cui all’articolo 589 del codice penale: non può in tali casi parlarsi di concorso colposo in atto doloso, penalmente irrilevante, costituendo il fatto colposo costituendo il fatto colposo concausaconcausa dell’unico evento in senso naturalistico, che è risultatorisultato sia del reato colposo del terzodel reato colposo del terzo che del comportamento doloso penalmente irrilevante del suicida.


Nella Sentenza si richiama anche quella antecedente della Corte di Cassazione, Sezione IV penale, n. 10430/04Corte di Cassazione, Sezione IV penale, n. 10430/04 nella quale veniva evidenziato come il rapporto di causalità tra l’azione e l’evento può escludersi solo se si verifichi una causa autonoma e successiva, che si inserisca nel processo causale in modo eccezionale, atipico e imprevedibile, mentre non può essere escluso il nesso causale quando la causa successiva abbia solo accelerato la produzione dell’evento, destinato comunque a compiersi sulla base di una valutazione dotata di un alto grado di credibilità razionale o di probabilità logica. (Fattispecie in materia di responsabilità professionale del medico per il suicidio di un paziente, in cui la Corte ha ritenuto che correttamente i giudici di merito, sulla base di ragionamento probatorio esente da vizi logici e che aveva escluso ogni interferenza di fattori alternativi, avessero affermato l’efficacia causale della condotta del medico psichiatra che aveva autorizzato l’uscita dalla struttura sanitaria di una paziente malata di mente e con forti istinti suicidari, affidandola a una accompagnatrice volontaria priva di specializzazione adeguata, alla quale non aveva fornito qualsivoglia informazione sullo stato mentale della malata e sui precedenti tentativi di suicidio dalla stessa attuati).).

LA GESTIONE: CONSIDERAZIONI E CASI SPECIFICILA GESTIONE: CONSIDERAZIONI E CASI SPECIFICIAltra sentenza di rilievo è quella del 15 gennaio 2007 della Corte d’Appello di 15 gennaio 2007 della Corte d’Appello di Roma, I° sezione civileRoma, I° sezione civile (conferma la precedente in merito del Tribunale di Roma, n. 20988/2002) che stabilisce come il malato di mente, anche se si mostra “tranquillo, lucido e consapevole”, debba essere controllato a vista dal personale medico e paramedico, per impedire atti inconsulti o autolesionistici.Il fatto: un paziente, inviato da altro ospedale ed in attesa della visita psichiatrica fuori dal SPDC dove verosimilmente avrebbe dovuto essere ricoverato, è sceso dalla barella, è salito al piano superiore e si è lanciato dalla finestra, riportando gravi lesioni.Sono state citate in giudizio le due strutture sanitarie, l’ospedale di provenienza sul quale poteva ricadere una sorta d’obbligo di avvertire sullo stato del paziente e il nosocomio dove l’uomo era stato trasferito per la visita psichiatrica e all’interno del quale aveva tentato il suicidio. L’azienda sanitaria è stata condannata a risarcire il danno, perché ritenuta responsabile “dell’assenza di un’adeguata vigilanza del personale preposto”; ancorchè riconosciuti “l’imprevedibilità dell’atto” e il fatto che il paziente “era in condizioni tutte da verificare”, i giudici stabiliscono che il malato non potesse essere trattato come un qualunque altro traumatizzato e lasciato incustodito: “per avere tanta libertà di movimento” non poteva che essere stato abbandonato a sé stesso davanti all’ambulatorio del medico che doveva visitarlo; una condizione che permetteva di poter mettere tranquillamente in atto i suoi propositi suicidi”. Impossibile giustificare il personale in servizio, perché “era pacificamente noto” che la persona sarebbe stata ricoverata presso il reparto psichiatrico, “dunque malato di mente”. E’ stata condannata la struttura dove è avvenuto il fatto “… struttura di destinazione, ai cui operatori spettava sicuramente il compito di vigilare su un malato, fisicamente presente, anche se amministrativamente non ancora in carico, dovendosi senz’altro privilegiare la situazione concreta e reale, rispetto a quella burocratica”.


Ulteriore sentenza di rilievo è quella n. 8611 del 27 febbraio 2008 - quarta sezione penale della Corte di Cassazionequarta sezione penale della Corte di Cassazione che ha confermato la condanna per omicidio colposo a carico di due infermieri per non aver controllato un ricoverato dell’ospedale di Catania, consentendogli di uccidere nottetempo un paziente in una stanza attigua. Tribunale e Corte di Appello di Catania avevano ravvisato la responsabilità dei due imputati perché “in quella situazione gli infermieri dovevano prestare una vigilanza più accurata, anche se non a vista, mentre risultava che tra le tre e le cinque della notte, il paziente era uscito dalla propria stanza e aveva effettuato una brutale aggressione con modalità che non potevano essere state silenziose”. La Cassazione ha riconfermato il verdetto, sottolineando che gli operatori devono essere “attenti”, “diligentemente vigili” e “prestare attenzione al paziente” affetto da patologie psichiche, considerando “l’imprevedibilità” di comportamento che può anche sfociare nell’uccisione di un altro paziente. Agli imputati è stata contestato di aver agito con negligenza, non con imperizia.

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Problemi aperti

Per tutte le procedure ASO e TSO rimangono aperti vari problemi organizzativi e giuridici; alcuni di questi:

- Quanto ha valore temporalmente il provvedimento del Sindaco rispetto agli ASO e ai TSO? Il caso sorge quando il soggetto si rende irreperibile per alcuni giorni. Dalla legge si può dedurre che la durata del provvedimento è di sette giorni, poi va riconsiderato il problema, comunque.

- La reperibilità del Sindaco o di un suo delegato sulle 24 ore. E’ possibile giuridicamente una integrazione intercomunale degli interventi per evitare il procrastinarsi di situazioni già definite urgenti dal medico proponente? Del resto l’alternativa sarebbe solo il ricovero per “stato di necessità”, azione che espone sempre a dei rischi di tutela giuridica sia gli operatori che il paziente.

- La disponibilità limitata di orari e di organico delle Polizie Municipali (piccoli Comuni): è auspicabile la loro integrazione con altre Forze di pubblica

sicurezza.

- La sede del TSO ospedaliero per i minorenni non viene specificata dalla legge. Qualora non vi sia un reparto ospedaliero di Neuropsichiatria Infantile,attrezzato in merito, l’alternativa consiste nell’invio in TSO presso un SPDC.

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Alcune considerazioni etiche dal punto di vista infermieristico(Valter Fascio, 2002)

Il cambiamento culturale ha influenzato l’attuale prassi psichiatrica; la legge 180 ha fondato uno “spazio etico”, perché ha sostituito alla codifica ossessiva dei comportamenti (leggi 1904, 1968): - una nuova “attenzione alla persona” - il richiamo dell’operatore al confronto. Tale confronto avviene sulla “congruenza” tra gli scopi definiti dalla legge/definiti dal singolo/gli strumenti posti in essere per il conseguimento degli uni e degli altri.Nei servizi di salute mentale si fonda dunque la possibilità di un’etica: - della presa in carico “prolungata”; - della “riabilitazione “ come pratica di sostegno; - della “pazienza” come autentico principio fondante l’assistenza per accompagnare/riaccompagnare il paziente verso/dentro la propria vita quotidiana; - della “convivenza” dell’individuo con la società, da cui discendono anche la nascita e l’operato dei “luoghi dell’assistenza e della riabilitazione”.

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Questioni etiche centrali in psichiatria, sono, tra le altre:

- la relazione come fondamento dell’assistenza, ma anche il problema della coattiva “adozione” del paziente, non riscontrabile in altre aree;- il consumo di notevoli risorse interne per rendere disponibili quelle esterne indispensabili al buon esito;- il problema lacerante degli esiti dei trattamenti;- l’impossibilità alla delega di funzioni estreme, quando si deve deprivare “l’altro” della libertà esercitando una funzione eticamente difficile, di “confine”;- la questione della “responsabilità individuale” non delegabile.

La vecchia normativa negava totalmente la funzione dell’individuale, “personale declinarsi”, dell’operatore nella relazione… La nuova, riconosce il valore dello “stile” di lavoro e dell’individualità all’interno del ruolo.La psichiatria e il nursing non sono solo più “scienza della cura” della salute mentale ma piuttosto diventano “scienza della relazione”.

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Nasce il problema della modalità di “accostamento reciproco”, che deve essere: consapevolezza per l’infermiere delle asimmetrie e delle differenze da una parte, e impegno a confrontarsi colloquiando dall’altra.

La posizione eticamente fondata è quella dell’infermiere che può darsi come modello assumibile, senza però sovrapporsi al modo d’essere proprio del paziente assegnatogli dalla sua storia personale.La suddetta posizione diventa anche atteggiamento assistenziale necessario rispetto allo spazio di “non coartazione” del paziente e al rischio di “desiderare al suo posto”.

E’ possibile in conclusione considerare un’etica discorsiva che si proponga di raggiungere un consenso sui punti nodali, attraverso il dialogo tra i pensieri morali dei vari protagonisti dell’operare. Un consenso, però, che non sia definitivo, ma che rappresenti il passaggio necessario per superare quel dato dissenso, con la convinzione che quest’ultimo si ripresenterà fatalmente, a dimostrazione che il processo umano creativo è formato da una serie infinita di consensi e dissensi.

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Promemoria sul TSO• Che cos’è? Un ricovero psichiatrico coatto.• Chi lo dispone? Il Sindaco del Comune presso il quale si trova il

paziente.• Chi lo propone ? Un medico.• Chi lo convalida? Un medico della struttura pubblica.• Quando può essere fatto? Qualora coesistano le seguenti

condizioni: - che la persona sia affetta da alterazioni psichiche tali da doversi

attivare urgenti interventi terapeutici; - che la stessa rifiuti tali interventi; - che non esistano alternative extraospedaliere al ricovero.• Chi vigila? Il Giudice Tutelare territorialmente competente al

quale il Sindaco trasmette il provvedimento e i due certificati medici.

• Dove viene effettuato? Nei reparti psichiatrici istituiti presso gli ospedali pubblici.

• Quanto dura? Sette giorni rinnovabili con provvedimento del Sindaco su proposta del responsabile del reparto psichiatrico.

• Chi vigila sul rinnovo? Il Giudice Tutelare che riceve dal Sindaco il provvedimento di proroga.

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Promemoria sul TSO

Quali diritti ha il ricoverato? • di notifica del provvedimento di TSO;• di presentare ricorso avverso il TSO al Sindaco che lo ha

disposto, che deve rispondere entro 10 giorni (il ricorso può essere presentato anche da chi ne ha interesse);

• di avanzare richiesta di revoca al Tribunale chiedendo la sospensione immediata del provvedimento;

• di scegliere il reparto di ricovero (ove possibile);• di conoscere le terapie che gli vengono somministrate e di

scegliere fra una serie di possibili alternative;• di comunicare con chi ritiene opportuno;• di essere rispettato nella sua dignità;• di dettare nella cartella clinica ogni informazione riguardante

il suo stato di salute e i trattamenti che riceve;• di conoscere i nomi e la qualifica degli operatori del reparto.

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