Articolo sacs 2.0 acta vulnologica settembre 2016

VOL. 14 - N O. 3 - SEPTEMBER 2016

140 ActA VulnologicA September 2016

the parameters assessed in the various studies. Inconsistencies in definition and measurement of complications have been identified as limi-tations of prior research in ostomy care.4, 5 Dif-ferences in study methodology and samples, plus the lack of precise measurement of com-plications, have all contributed to wide vari-ability in reported prevalence and incidence

During their life many people, who un-dergo surgical procedures resulting in

the creation of an ostomy, have at least one experience involving peristomal skin compli-cations. irritant contact Dermatitis is the most common peristomal skin complication.1, 2 in literature we note an incidence varying from 18% to 55% 3 depending on the difference in

S P E C I A L A R T I C L E

SAcS 2.0: a proposal for the classification of peristomal skin disorders.

Results of a multicenter observational studyMario Antonini 1, gaetano MilitEllo 2, Silvia MAnFREDDA 3,

Raimondo AREnA 4, Stefano VERAlDi 5, Stefano gASPERini 6

1uSl 11 ospedale San giuseppe, Empoli, Firenze, italy; 2uSl 4 ospedale Santo Stefano, Prato, italy; 3Rimini ospedale infermi, Rimini, italy; 4Ao ARnAS garibaldi, catania, italy; 5institute of Dermatology, university of Milan, Milan, italy; 6Medicals Advisor, Pisa, italy*corresponding author: Mario Antonini, uSl 11 ospedale San giuseppe, Empoli, Firenze, italy. E-mail: [email protected]

Anno: 2016Mese: SeptemberVolume: 14no: 3Rivista: Acta Vulnologicacod Rivista: Acta Vulnol

lavoro: titolo breve: clASSiFicAtion oF PERiStoMAl SKin DiSoRDERSprimo autore: Antoninipagine: 140-51citazione: Acta Vulnol 2016;14:140-51

A B S t R A c tAbout eight years have passed since the publication of the SACS Classification, the use of which has proved to be essen-tial in italy, not only on account of the particular characteristics of this instrument but also and above all as it is a point of reference for debate and discussion and aims to facilitate an objective awareness of peristomal skin lesions. Many outpa-tient clinics have adopted it as an indispensable instrument for communication both in Europe and in the rest of the world and the SACS Classification has now become a part of consolidated everyday clinical practice. In light of the experience that has been acquired, a review of the instrument is proposed, which will also be able to take into account and classify lesions, albeit rare, which until now could not fall under the same classification. We have thus focused on the study and observation of lesions that are unclassifiable or which may be classified in a manner that cannot be reproduced with the SACS method, enrolling a significant number of patients with a view to proposing a new system that will integrate the newly-defined lesion (L5). As a tribute to the original name the new instrument has been called SACS 2.0. A systematic review of the international literature was carried out in order to identify articles illustrating work aimed at improving the SACS classification. Our search highlighted a total lack of studies regarding this subject and so, a few years after the publication of our study, we were convinced of the need to propose a new classification which would be an improvement with respect to the previous version. the inclusion of an additional descriptive clinical picture of a lesion such as l5 and the possibility to classify any lesion present in the peristomal quadrant makes the classification more precise for the health professional. The purpose of this study was the review of the original SACS Classification on Peristomal Skin Disorders aimed at achieving two main objectives: 1) completion of the Classification to include an additional level of severity (L5); 2) classification of all types of peristomal skin changes present, eliminating the notion of “most serious lesion”.(Cite this article as: Antonini M, Militello g, Manfredda S, Arena R, Veraldi S, gasperini S. SAcS 2.0: a proposal for the classification of peristomal skin disorders. Results of a multicenter observational study. Acta Vulnol 2016;14:140-51)Key words: Surgical stomas - Classification - Skin diseases.

Acta Vulnologica 2016 September;14(3):140-51© 2016 EDiZioni MinERVA MEDicAonline version at http://www.minervamedica.it

clASSiFicAtion oF PERiStoMAl SKin DiSoRDERS Antonini

Vol. 14 - no. 3 ActA VulnologicA 141

in the language adopted by health care work-ers. the result of this study is better known as the SACS Classification,7 in which peristomal skin changes were defined according to their severity. The SACS study led to the definition of a simple, reproducible and objective clas-sification. The lesion is subdivided into 5 clini-cal aspects and defined with the letter L, while the letter T identifies the location of the lesion around the stoma. this allows the enterosto-mal therapist to perform a correct assessment of the lesion and introduce a degree of unifor-mity in terminology and language adopted to describe peristomal cutaneous alterations. this classification was first validated at the national level and, subsequently, internationally.7, 12, 17

Thanks to experience gained in this field the authors of the SACS Classification decided that a review of the SAcS instrument should be conducted in order to classify those lesions, which, although rare, have not yet identified by the instrument. in this way the method is integrated and enhanced with a new possibility to classify lesions which had hitherto been im-possible to categorize. Figures 1, 2 are exam-ples of lesions not considered in the original SACS classification and included in the SACS 2.0 classification. These lesions have been de-fined as L5: Ulcerative involving planes be-yond the fascia.

A proper description and documentation of peristomal skin changes and, in particular, the level of involvement of the skin and un-

rates.6 We trust this difference will be reduced following publication of the SACS classifica-tion.7 This classification could be a standard-ized and objective tool useful for a proper monitoring and follow-up of complications.5

Peristomal skin alterations represent a sig-nificant problem both for healthcare provid-ers, in terms of their professional duties and required procedures, and for stoma patients themselves in terms of the quality of life fol-lowing surgery.

An international study indicates significant facts concerning the impact of peristomal skin alterations on the quality of life in ostomates 8, 9 and peristomal skin alterations are the main reason for which stoma patients visit outpa-tient clinics10 with a considerable increase in both direct and indirect costs. Due to meth-odological problems of peristomal skin disor-ders (PSD) assessment, the associated health-economic burden of medium to longterm complications has been poorly described. the estimated total average cost for a seven week treatment period was 263€ for those with PSD compared to 215€ for those without PSD.11 the international literature moreover refers to an incidence of 63% in relation to such altera-tions.8 this appeared to be a rather alarming situation requiring further investigation, and for this very reason some years ago a group of italian physicians and enterostomal thera-py nurses felt the need to classify peristomal skin changes in order to establish uniformity

Figure 1.—lesion not considered in the original SAcS clas-sification and included in the SACS 2.0 classification.

Figure 2.—ulcerative lesion involving planes beyond the fascia.

Antonini clASSiFicAtion oF PERiStoMAl SKin DiSoRDERS


the review of the original SAcS study aimed at achieving two main objectives:

— completion of the classification to in-clude an additional level of severity (L5);

— classification of all types of peristomal skin changes present, eliminating the notion of “most serious lesion” (Figure 3)

the inclusion criteria provided that all pa-tients with PSDs with ileostomies, colostomies and urostomies would be enlisted in the study. the criteria for exclusion included patients of minor age.

the PSDs were categorized and photo-graphed according to the criteria of the SAcS Classification with the addition of the new L5 alteration, at time 0 (T0) and subsequently checks were provided for according to the fol-lowing schedule: T1 (1 week); T2 (2 weeks); T3 (one month); T4 (2 months) T5 (3 months) and T6 (6 months). The collection of data was carried out using a specific form, in which the following parameters were recorded at the established periods: body weight, bleeding, itching, burning sensation, pain according to the VAS Scale 15 and the outcome of biopsies. the procedure comprised an accompanying SACS Classifications table (Figures 4, 5A, B).

At the end of the two-year study and once the required sample had been obtained, the new classification was validated (N.=426). This occurred first of all through three consen-sus meetings. During these conferences the ex-

derlying tissues is essential for a more precise and correct form of communication between healthcare providers.13 in particular, reference is made to that type of lesion where the loss of substance is massive, where there is the in-volvement of structures even below the fascial plane of the abdominal wall and which, on ac-count of their extension, have a high produc-tion of exudate which is difficult to manage in an ostomy patient.14

Materials and methods

A multi-centre observational study was con-ducted in italy at four rehabilitation centers for ostomates (Empoli, Prato, Rimini and Cata-nia) involving the observation and recording of peristomal skin changes and, in particular, those which, on account of their characteris-tics, could not be properly categorized accord-ing to the SACS classification. The study had an overall duration of two years, from 1 Janu-ary 2013 to 31 December 2014. the centers involved in the study are located in the cen-tral/southern regions of italy, while the study group was composed of 4 enterostomal thera-py nurses and 2 physicians. three members of this group were also the authors of the original SACS Classification. To carry out the study, the coordinating center submitted an applica-tion and received the relevant authorization from the Ethics committee. the other centers were included in compliance with the corre-sponding regulations in force.

During the course of the two-year study, all patients presenting peristomal skin changes and those with ileostomies, colostomies and urostomies were enrolled. the patients were asked to authorize their participation in the study by reading and signing forms relating to the privacy norms and giving their informed consent. All patients enrolled in the study read and signed a written informed consent for the acquisition and utilization of digital images. this procedure is a part of this study, but in some Clinics, such as “San Giuseppe” Hospi-tal in Empoli and “Santo Stefano” Hospital in Prato, is a standard practice and part of a clini-cal documentation.

Figure 3.—L1: hyperemic injury (peristomal redness with-out loss of substance).



Figure 4.—SACS 2.0. Classification table.

Figure 5.—A) Stoma assessment; B) skin integrity.

A B



the skin may in fact later determine problems in the management of the ostomy with the ap-pearance of severe lesions which may have a serious effect on the quality of life of the pa-tient. these complications may be categorized as primary, secondary or special (Table II) or, as we prefer to identify them, as complications that are peristomal or relating to the ostomy. A record is made identifying whether they oc-cur as an immediate or delayed complication together with the cutaneous sign (Table III).

the objective of the study group was mainly to ensure that the fundamental characteristics of the SACS classification would remain in-tact: objectivity, reproducibility and ease of use. We therefore proposed the sole inclu-sion of the condition relating to the detection of a new non-classifiable lesion (L5) — even though it has a low presence in our study (5%) — while maintaining the other clinical pictures unaltered and preserving the topography (T), simultaneously identifying its location within a diameter of 15 cm (Table IV) and the classi-fication of numerous lesions (Figures 3, 6-10).

The sole classification of the prevailing sign (most serious lesion) is reductive in most cases and not explanatory for the health professional. For example, ‘redness’ may exist as a single le-sion (simple redness - L1) or co-exist together with an ulcerative fibrinous/necrotic lesion (L4) as a sign of inflammation/infection, but may also not be present in an ulcerative lesion (L3) as it is in the healing phase. in literature such situa-tions may be referred to as primary skin lesions present at the onset of the disorder or as second-ary skin lesions as a result of modifications over

pert panel, composed of 15 health profession-als including Enterostomal therapist nurses, Wound Care Nurses, Dermatologists, Surgeons and Phlebologists, has developed and unani-mously accepted the new SACS Classification based on clinical observation and knowledge of the mechanisms of peristomal skin injury. Subsequently, in order to further improve the reproducibility and objectivity of the classifi-cation, with the electronic transmission of the digital images and classification on the part of the study group. this was later followed by blind validation performed by an external vali-dation team, using basically the same method that led to the definition of the SACS Scale.

We recruited 426 patients, including 220 males and 206 females, presenting an average age of 63.5 years and standard deviation (SD) of 37.47 (range 37 to 90 years). 45% of pa-tients enrolled in the study had a colostomy, while 65% had an ileostomy. Depending on initial pathology, 45% of patients were follow-ing a chemotherapy protocol (Table I).

l4 represents the condition of alteration most frequently identified during our observa-tion (66%). In our opinion this is caused by a series of factors which form part of the gen-eral picture of complications. the creation of an ostomy, often performed as an urgent inter-vention, or the length of the loop to be exter-nalized, the diameter of the orifice and the ex-troversion of the opening from the surface of

Table I.—�Patients characteristics.

Population (patients enrolled) 426Population (patients with lesion) 255 60%Males 120 47%Females 135 53%Age range 37-90 yrsDS (standard deviation) 37.47Average 63.5colostomy 110 43%ileostomy 102 40%urostomy 43 17%l1: Erythematous lesion 61 24%l2: Erosive lesion 74 29%l3: ulcerative lesion 23 9%L4: Ulcerative with fibrin/necrotic

lesion66 66%

l5: ulcerative involving planes beyond the fascia

13 5%

lX: Proliferative lesion 18 7%

Table II.—�Stomal pathologies.Primary stomal

pathologySecondary stomal

pathology Special pathology

MalpositionoedemaRetractionPeristomal

suppurationFistulaStenosisProlapsePeristomal herniagranulomastrauma

Portal hypertensionneoplastic

replicationInflammatory

colopathyinfective and

parasitic diseasesPharmaceutically-

caused lesions

Psychic disordersMetabolic

alterationsuro-genital

dysfunction



Table III.—�Complications.time ostomy complications Peristomal complications cutaneous signs

immediate post-operative complications

(0-72 hrs)

oedema Peristomal Skin Disorders (PSD)

cutaneous alterations

ischaemia and necrosis candidiasis infectionintra- and peristomal

haemorrhageFolliculitis or other bacteria

Malpositioning Pseudo-verrucous lesions ProliferationPoor creation of the colostomy oxalates deposit

late post-operative complications

Retraction neoplasiaProlapse Mucocutaneous detachment ulcerFistula Pressure ulcersStenosis ciDHernia Pyoderma gangrenosumtrauma traumaPseudo-inflammatory polypse Dermatitis artefacta

Psoriasis Dermatological disease at a different anatomical locationEczema

Seborrheic dermatitis

Figure 6.—l2: erosive lesion with loss of substance not be-yond the dermis.

Figure 7.—l3: erosive lesion beyond the dermis.

Table IV.—�Definition of the lesions.Lesion (L) Definition

l1 Erythematous lesion (peristomal erythema without loss of substance)l2 Erosive lesion with loss of substance as far as and not beyond the basal membranel3 ulcerative lesion beyond the basal membranel4 Ulcerative fibrinous/necrotic lesionl5 Ulcerative lesion involving planes beyond the muscular fascia (with or without fibrin, necrosis, pus or fistula)lX Proliferative lesion (neoplasia, granulomas, oxalate deposit)

time caused by the progression of the disorder, manipulation, medications or the healing pro-cess16. During the course of the development of consensus it was thus decided that each lesion present in the peristomal quadrant should be classified (Figures 11, 12). This is an example of multiple PSDs classified with a new SACS tool).

Discussion

A systematic review of the international lit-erature was carried out in order to identify ar-ticles illustrating work aimed at improving the SACS classification. Our search highlighted a total lack of studies regarding this subject



and so, a few years after the publication of our study, we were convinced of the need to pro-pose a new classification which would be an improvement with respect to the previous ver-sion. the inclusion of an additional descriptive clinical picture of a lesion such as l5 and the possibility to classify any lesion present in the peristomal quadrant makes the classification more precise for the health professional.

We have maintained the basic characteris-tics of the original SAcS Study, on the basis of which it is objective, reproducible and easy to use. We have also kept the L and T parameters as essential cornerstones of the classification. this upgrade tool offers, at all clinicians, a complete guideline for a correct interpretation

Figure 8.—L4: fibrinous/necrotic ulcerative lesion. Figure 9.—l5: injury that affects the plans over the fascia (with or without fibrin or necrosis, pus or fistulas).

Figure 10.—LX: proliferative lesion (granuloma, oxalate deposits, neoplasia).

Figure 11.—L2, TV: erosive lesion with superficial loss of substance (lesions 1, 2 and 3); L4, TII-III-IV – fibrinous/necrotic ulcerative lesion (lesions 5:06); LX, TIII-IV - pro-liferative lesion (lesion 4).

Figure 12.—topography.



edly advocate such an objective and have thus proposed an amendment to the Classification, adding a lesion that was missing and suggest-ing a multi-level reading whenever necessary. We believe that this may render more practi-cal, reproducible and objective the work of enterostomal therapists, and will in any case result in enhanced treatment procedures for patients.

References

1. turnbull g. Stomal complications: at what price? ostomy Wound Manage 2003;49:17-8.

2. ostomy guidelines task Force, goldberg M, Aukett lK, carmel J, Fellows J, Folkedahl B, et al. Management of the patient with a fecal ostomy: best practice guideline for cli-nicians. J Wound Ostomy Continence Nurs 2010;37:596-8.

3. cola B, Farella S, Bacalini gc, Palmerio B, Patrone P. Peristomal dermatitis. Etiopathogenetic, clinical and thera-Etiopathogenetic, clinical and thera- and thera-and thera-peutic considerations apropos of 102 cases. Minerva chir 1984;39:1565-70.

4. colwell Jc, Beitz J. Survey of wound, ostomy and conti-nence (WOC) nurse clinicians on stomal and peristomal complications: a content validation study. J Wound Ostomy continence nurs 2007;34:57-69.

5. Szysmanski KM, St-Cyr D, Alam T, Kassouf W. External stoma and peristomal complications following radical cys-tectomy and ileal conduit diversión: a systematic review. Ostomy Wound Manage 2010;56:28-35.

6. Salvadalena gD. the incidence of stoma and peristomal complications during the first 3 months after ostomy crea-tion. J. Wound Ostomy Continence Nurs 2013;40:400-6.

7. Bosio g, F Pisani, lucibello l, Fonti A, Scrocca A, Mo-randell c, et al. A proposal for classifying peristomal skin disorders: results of a multicenter observational study. os-tomy Wound Manage 2007;53:38-43.

8. Nybaek H, Knudsen DB, Laursen TN, Karlsmark T, Jemec gB. Quality of life assessment among patients with peristomal skin disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2010;22:139-43.

9. Marquis P, Marrell A, Jambon B. Quality of life in patients with stomas: The Montreux Study. Ostomy Wound Man-age 2003;49:48-55.

10. Rolstad BSErwin-toth Pl. Peristomal skin complications: prevention and management. Ostomy Wound Manage 2004;50:68-77.

11. Meisner S, lehur PA, Moran B, Martins l, Jemec gBE. Peristomal Skin complications are common, expensive and difficult to manage: a population based cost modelling study. PloS one 2012;7:e37813.

12. Beitz J, Gerlach M, Ginsburg P, Ho M, McCann E, Schafer V, et al. content validation of a standardized algorithm for ostomy care. Ostomy Wound Manage 2010;56:22-38.

13. Ay A, Bukut H. Assessing the validity and reliability of the Peristomal Skin lesion Assessment instrument adapted for use in Turkey”. Ostomy Wound Manage 2015;61:26-34.

14. Korzendorfer H, Scarborough P, Hettrick H. Tissue de-struction classification systems. Adv Skin Wound Care 2013;26:499-503.

15. lampe KE. the general evaluation. in: Mcculloch JM, Kloth LC, editors. Wound Healing: evidence-based man-agement. Fourth edition. Philadelphia, PA: FA Davis com-pany; 2010. p.65-93.

and diagnosis of skin disorders, characteristics not present in other types of classification.

the use of the SAcS instrument is impor-tant in terms of determining and documenting skin lesions, that it would contribute to the ex-act measurement of the prevalence and inci-dence of skin lesions, and that it would provide assistance in clinical decision making.17

In addition to the necessary modifications to the original classification it should be noted that the study group is currently working on a new diagnostic proposal for each ‘l’ condi-tion, which, in all likelihood, we will refer to as ‘Ld’ (lesion diagnosis) and to which will necessarily correspond a topical or systemic therapeutic proposal referred to as ‘R’ (reso-lution). This additional contribution will prob-ably be presented during 2016.

Limitations of the study

the low rate of lesion l5 is a limitation of this study, but only for the numerosity of the sample. However, the numerosity of this type of lesion is strongly influenced by risk factors such as: Abdominal operative procedure, op-erative time, emergency procedure and clean wound classification.18 Dehiscence of peristo-mal suture means the breaking down, or split-ting open, of all or part of a wound healing by first intention.19 consequently the need to im-plement the existing classification with a type of clinical picture that interested the abdomi-nal structures beyond the dermis.

However we need to replicate data collec-tion at the international level in order to have a more accurate clinical description of the prev-alence and incidence of this complication.

Conclusions

The SACS classification has unquestionably achieved its goal by placing at the disposal of professionals who follow ostomy patients a useful tool in everyday clinical practice, and guiding them towards a holistic approach with respect to peristomal lesions, providing the at-tention they deserve and defining their main characteristics. We support and wholeheart-



al 63%.6 Alcuni anni fa un gruppo di infermieri Stoma-terapisti e medici italiani ha sentito l’esigenza di clas-sificare le alterazioni cutanee peristomali, in modo da rendere uniforme il linguaggio tra gli operatori sanitari. il risultato di questo studio è meglio conosciuto come Classificazione SACS,7 dove le alterazioni cutanee pe-ristomali sono state definite in base alla loro gravità. Lo Studio SACS ha portato alla definizione di una classi-ficazione che fosse semplice, riproducibile e oggettiva. Le lesioni sono state suddivise in 5 aspetti clinici e defi-nite con la lettera “L”, mentre la lettera “T” identifica la collocazione della lesione sulla cute peristomale. Que-sto permette allo Stomaterapista di effettuare una cor-retta valutazione della lesione e introduce un grado di uniformità nella terminologia e nel linguaggio adottato per descrivere le Alterazioni cutanee Peristomali. tale classificazione è stata prima validata a livello nazionale e, successivamente, a livello internazionale.7, 12, 13

A seguito dell’esperienza acquisita in questo campo si è ritenuto opportuno effettuare una revisione dello strumento SACS al fine di stadiare anche lesioni che, seppur più rare, fino ad oggi non hanno trovato una esat-ta collocazione nella classificazione SACS.

in questo modo il metodo è migliorato e integrato con una nuova possibilità di classificare lesioni fino a questo momento impossibili da valutare (Le figure 1, 2 sono esempi di lesioni non considerate nella Classifi-cazione SACS originale e incluse nella Classificazione SACS 2.0. Queste lesioni sono state definite come L5: lesione che interessa i piani oltre la fascia muscolare (con o senza fibrina o necrosi, pus o fistole).

Documentare correttamente le alterazioni cutanee peristomali e, in particolar modo il livello di interessa-mento della cute e dei tessuti sottostanti, risulta fonda-mentale per una più precisa e corretta comunicazione tra gli operatori sanitari 14. in particolar modo ci riferiamo a quella tipologia di lesioni dove la perdita di sostanza risulta massiva, dove può esserci il coinvolgimento di strutture anche al di sotto del piano fasciale della parete addominale 15 e che, per la loro estensione, hanno una elevata produzione di essudato di difficile gestione in un paziente stomizzato.

Molte persone che vengono sottoposte ad interventi chirurgici che prevedono il confezionamento di

una stomia hanno, nella loro vita di persone stomizzate, almeno una esperienza con una complicanza della cute peristomale 1. Le Dermatiti Irritative da Contatto (DIC) rappresentano la complicanza peristomale più comune riportata nella letteratura internazionale 2, 3. nella lette-ratura internazionale abbiamo notato un’incidenza delle alterazioni cutanee peristomali variabile tra il 18% ed il 55%, in riferimento alla differenza nella definizione dei parametri all’interno dei vari studi. incoerenze nella definizione e nella valutazione delle complicanze pe-ristomali sono state identificate come limitazioni nella ricerca.4, 5 le differenze nella metodologia della ricerca e nella definizione della popolazione, oltre alla carenza nella definizione e nella valutazione delle complicanze, hanno contribuito all’alta variabilità nei tassi di preva-lenza e di incidenza riportati.6 noi riteniamo che que-sta enorme differenza possa ridursi attraverso l’utilizzo della Classificazione SACS.7 Questa classificazione po-trebbe essere uno strumento standardizzato e oggettivo utile per il corretto monitoraggio e follow-up delle com-plicanze peristomali.5

le alterazioni cutanee peristomali rappresentano un problema importante sia per l’operatore sanitario in ter-mini di impegno lavorativo, sia per la persona stomiz-zata in termine di qualità della vita conseguente l’inter-vento chirurgico. uno studio internazionale riporta un dato significativo riguardo l’impatto delle alterazioni cutanee peristomali sulla qualità della vita nel paziente stomizzato.8, 9 le alterazioni cutanee peristomali rap-presentano la motivazione principale per la quale i pa-zienti stomizzati affluiscono ai relativi ambulatori,10 con un considerevole incremento nei costi. A causa dei pro-blemi metodologici nella valutazione delle Alterazioni cutanee Peristomali la spesa sanitaria associata al me-dio-lungo termine non è stata correttamente descritta. il costo medio totale stimato per un periodo di trattamento di sette settimane è stato di 263€ per le persone con Al-terazioni cutanee Peristomali e di 215€ per le persone con cute integra.11 la letteratura internazionale riporta una incidenza delle alterazioni cutanee peristomali pari

Conflicts of interest.—The authors certify that there is no conflict of interest with any financial organization regarding the material discussed in the manuscript.Manuscript accepted: July 22, 2016. - Manuscript received: July 4, 2016.

SACS 2.0: una proposta per la classificazione delle alterazioni cutanee peristomali. Risultati di uno studio osservazionale multicentrico

16. Wewers ME, Lowe NK. A critical review of Visual Ana-logue Scales in the measurement of clinical phenomena. Res Nurs Health 1990;13:227-36.

17. Ηεss CT. Clinical Guide: Wound Care. Fifth edition. Phila-ss CT. Clinical Guide: Wound Care. Fifth edition. Phila-delphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.

18. Sandy-Hodgetts K, Carville K, Leslie GD. Determining

risk factors for surgical wound dehiscence: a literature re-view. Int Wound J 2015;12:265-75.

19. Dealey c. the management of patients with acute wounds. in: Dealey c. The Care of Wounds: A Guide for Nurses. Fourth edition. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons; 2012.



Al termine dei due anni di studio ed una volta rag-giunto il campione necessario (N.=426), la nuova clas-sificazione è stata validata. Tutto questo è avvenuto attraverso tre consensus conference. Durante questi in-contri, il gruppo di esperti, composto da 15 professioni-sti sanitari tra cui infermieri Stomaterapisti, infermieri esperti in Wound Care, Dermatologi, Flebologi e Chi-rurghi, ha sviluppato e unanimemente accettato la nuo-va Classificazione SACS 2.0 basata sull’osservazione clinica e sulla conoscenza dei meccanismi alla base del-le lesioni e della riparazione tessutale. Successivamen-te, per rafforzare ulteriormente la riproducibilità e og-gettività di tale classificazione si è provveduto all’invio telematico delle immagini digitali e loro classificazione da parte del gruppo di studio, seguita successivamente da una validazione in cieco effettuata da un organismo validatore esterno al gruppo, usando in pratica la stes-sa modalità che ha condotto alla definizione della scala SAcS.

la continua osservazione delle lesioni peristomali ha inoltre evidenziato come la sola classificazione del se-gno prevalente (lesione più grave) fosse, nella maggior parte dei casi, riduttiva e non esplicativa per l’opera-tore sanitario. Ad esempio, l’arrossamento può esistere come lesione singola (semplice arrossamento — L1), oppure coesistere insieme ad una lesione ulcerativa fi-brinosa/necrotica (L4) come segno di infiammazione/infezione, ma anche non essere presente in una lesione ulcerativa (L3) perché in fase di guarigione. In lettera-tura tali situazioni possono essere ricondotte alle lesio-ni cutanee Primarie presenti all’esordio della malattia (danno), oppure alle Lesioni Cutanee Secondarie come risultato di modificazioni nel tempo causate dalla pro-gressione della malattia (o del danno), manipolazioni (frizione, graffi, sfregamento), medicazioni o proces-so di guarigione1 7. nel corso della consensus è stato quindi deciso di classificare ogni lesione presente nel quadrante peristomale.

Risultati

Al termine dei due anni di studio sono stati arruolati 426 pazienti di cui 220 maschi e 206 femmine, con una età media di 63,5 anni ed una Deviazione Standard (DS) di 37,47 (range da 37 a 90 anni). Il 45% dei pazienti arruolati nello studio era portatore di una colostomia, mentre il 65% era portatore di una ileostomia. il 45% dei pazienti, in base alla patologia iniziale, ha seguito un protocollo chemioterapico (Tabella I).

la lesione l4 rappresenta la tipologia di alterazione cutanea peristomale maggiormente riscontrata durante le nostre osservazioni (66%). Il confezionamento di una stomia spesso viene effettuato a seguito di interventi chirurgici in regime di urgenza. la lunghezza dell’ansa intestinale esteriorizzata, il diametro dell’orifizio cuta-neo, la tecnica chirurgica di confezionamento, possono determinare problemi nella gestione della stomia con la comparsa di lesioni severe che possono avere ripercus-sioni gravi sulla qualità della vita della persona stomiz-zata. Queste complicanze possono essere classificate

Materiali e metodi

uno studio osservazionale multicentrico è stato condotto in italia in quattro centri di Riferimento per persone stomizzate (Empoli, Prato, Rimini e Catania) attraverso l’osservazione e la registrazione della modi-ficazione della cute peristomale, con particolare riferi-mento a quei quadri clinici, che per le loro caratteristi-che, non possono essere correttamente classificati con lo strumento SAcS. lo studio ha avuto una durata com-plessiva di due anni, dal 1° gennaio 2013 al 31 dicembre 2014. i centri coinvolti nello studio sono collocati nelle Regioni del centro/Sud italia, mentre il gruppo di stu-dio è stato composto da 4 infermieri Stomaterapisti e da due medici. tre membri del gruppo di studio sono stati anche autori della Classificazione SACS originale. Per l’effettuazione dello studio, il centro di coordinamento ha sottoposto lo studio al comitato Etico ricevendo la relativa autorizzazione allo svolgimento. gli altri cen-tri sono stati inclusi in conformità alle normative corri-spondenti vigenti.

nel corso dei due anni di studio, tutti i pazienti porta-tori di ileostomie, colostomie, urostomie ed Alterazio-ni cutanee Peristomali sono stati arruolati. A tutti i pa-zienti è stata chiesta l’autorizzazione alla partecipazione allo studio attraverso la lettura e firma della Informativa e del consenso informato, ricevendone l’autorizzazione necessaria. tutti i pazienti arruolati nello studio hanno letto e firmato il consenso per l’autorizzazione all’ac-quisizione e utilizzo delle immagini digitali. Questa ul-tima procedura costituisce parte di questo studio ma, in alcuni centri quali l’Ambulatorio Stomie dell’ospedale “San Giuseppe” di Empoli e dell’Ospedale “Santo Ste-fano” di Prato, è una pratica standard e integra la docu-mentazione clinica.

lo scopo principale di questo studio è stato quello di effettuare una revisione della Classificazione SACS sulle alterazioni cutanee peristomali. gli obiettivi dello studio sono:

— Completamento della Classificazione includendo un nuovo grado di severità L5.

— Classificazione di tutti i tipi di alterazioni cutanee peristomali presenti, eliminando il concetto di “lesione più grave” (Figura 3).

i criteri di inclusione nello studio erano costituiti da tutti i pazienti portatori di stomie intestinali (colo e ileo) e urinarie con alterazioni cutanee peristomali. i pazienti mi-norenni costituivano il criterio di esclusione dallo studio. Le Alterazioni Cutanee Peristomali sono state classifica-te e fotografate secondo i criteri dello strumento SAcS, con l’aggiunta del nuovo quadro clinico l5, al tempo 0 (T0) e, successivamente, ai controlli stabiliti secondo il seguente schema: T1 (1 settimana), T2 (2 settimane), T3 (1 mese), T4 (2 mesi), T5 (3 mesi) e T6 (6 mesi).

la raccolta e registrazione dei dati rilevati durante lo studio è stata effettuata utilizzando un apposito mo-dulo nel quale sono stati inseriti i seguenti parametri: peso corporeo, sanguinamento, prurito, bruciore, dolore (rilevato secondo la Scala VAS)16 e l’esito di eventuali biopsie (Figure 4, 5A, B).



l’utilizzo dello strumento SAcS è importante per poter definire e documentare tutte le Alterazioni Cuta-nee Peristomali, oltre alla esatta misurazione dei tassi di prevalenza e di incidenza. Potrebbe, inoltre, supportare il personale sanitario nel processo decisionale dell’assi-stenza al paziente 13.

Oltre a queste dovute modifiche alla classificazione originale è necessario annunciare che il gruppo di studio sta attualmente lavorando su una nuova proposta dia-gnostica per ciascun quadro di l che, con ogni proba-bilità, chiameremo Ld e a cui corrisponderà necessaria-mente una proposta terapeutica topica o sistemica che chiameremo R. Questo ulteriore contributo dovrebbe essere proposto nel corso del 2016.

Limitations of the study

il basso tasso di lesioni l5 riscontrate nel corso dello studio potrebbe rappresentare una limitazione alla ricer-ca che abbiamo effettuato, ma soltanto per la numerosità del campione. Comunque, la numerosità di questa tipo-logia di lesione è fortemente influenzata dalla presenza di alcuni fattori di rischio quali: interventi chirurgici in regime d’urgenza, tempo operatorio, interventi chirurgi-ci “contaminati” 18. la deiscenza della sutura peristoma-le può esitare in un distacco muco-cutaneo più o meno profondo, coinvolgere i piani addominali profondi e ri-chiedere una guarigione per seconda intenzione 19.

Di conseguenza si è reso necessario implementare la classificazione SACS esistente attraverso l’inserimento di un quadro clinico più grave che interessasse le strut-ture addominali sottostanti al derma.

in ogni caso, riteniamo necessario, replicare la rac-colta dati anche a livello internazionale così da ottenere una più accurata descrizione clinica della prevalenza e dell’incidenza di questa complicanza.

Conclusioni

La classificazione SACS ha indiscutibilmente rag-giunto il suo obiettivo mettendo di fronte al profes-sionista che segue il paziente portatore di stomia uno strumento in grado di aiutarlo nella pratica clinica quo-tidiana, indirizzandolo verso un approccio olistico alla lesione peristomale, con l’attenzione che essa merita definendola nei suoi aspetti principali.

Abbiamo proposto un emendamento alla Classifica-zione SAcS originale aggiungendo una tipologia di le-sione che mancava e proponendo, se necessario, una let-tura delle Alterazioni cutanee Peristomali su più livelli. Siamo convinti che la nuova Classificazione SACS 2.0 possa rendere più semplice, riproducibile e oggettivo il lavoro degli infermieri Stomaterapisti e possa garantire un’assistenza migliore alle persone portatrici di stomia.

Riassunto

Sono passati circa 8 anni dalla pubblicazione della clas-sificazione SACS, il cui utilizzo in Italia si è dimostrato es-senziale, non solo per gli aspetti peculiari dello strumento,

come Primarie, Secondarie o Speciali (Tabella II) op-pure, se uno lo preferisce, come complicanze Stomali e Peristomali. le complicanze Stomali possono, a loro volta, essere suddivise in complicanze post-operatorie immediate (0 – 72 ore dall’intervento chirurgico), op-pure complicanze post-operatorie tardive. le compli-canze Peristomali possono, invece, essere suddivise in sottogruppi quali: Alterazioni cutanee, infezioni, lesioni proliferative, lesioni con perdita di sostanza e Disordini Cutanei pre-esistenti (Tabella III).

l’obiettivo del gruppo di studio è stato principal-mente quello di mantenere integri i fondamenti della classificazione SACS: oggettività, riproducibilità, sem-plicità d’uso. Abbiamo quindi proposto la sola aggiunta del quadro concernente l’individuazione della nuova lesione non classificabile che abbiamo chiamato (L5), mantenendo inalterati gli altri quadri e mantenendo inal-terata la topografia (T) che ne individua la posizione en-tro in un diametro di 15cm. (Tabella IV) e la classificazi-one di più lesioni contemporaneamente (Figure 3, 6-10).

La sola classificazione del segno prevalente (lesione più grave) è riduttiva in molti casi e non esplicativa per il personale sanitario. Ad esempio, “l’arrossamento” può essere presente come singola lesione (semplice arrossamento — L1), oppure coesistere insieme a una lesione ulcerativa con presenza di fibrina o necrosi (L4) come segno della presenza di un processo infiammato-rio/infettivo, ma può anche non essere presente in una lesione ulcerativa (L3) come avviene durante il proces-so di guarigione di una ferita. nella letteratura internazi-onale queste lesioni possono fare riferimento a lesioni cutanee primarie, presenti al momento della comparsa del disordine, oppure come lesioni cutanee secondarie come risultato di modifiche avvenute nel tempo dovute alla progressione della malattia, manipolazioni, farmaci o processo di guarigione 19.

Durante la fase della consensus conference è stato unanimamente deciso che ogni lesione presente sulla cute peristomale dovesse essere classificata (Figure 11, 12). Questo è un esempio di alterazioni cutanee peristo-mali multiple classificate secondo in sistema SACS 2.0.

Discussione

Abbiamo effettuato una revisione sistematica del-la letteratura internazionale al fine di ricercare articoli volti al miglioramento della Classificazione SACS. La ricerca ha evidenziato la totale assenza di letteratura al riguardo e perciò, dopo alcuni anni dalla pubblicazio-ne del nostro studio ci siamo convinti della necessità di proporre una nuova classificazione migliorata rispetto alla precedente. l’inserimento di un ulteriore quadro descrittivo di una lesione come la L5 e della possibilità di classificare qualsiasi lesione presente sul quadrante peristomale, rende la classificazione più precisa per l’operatore sanitario.

Abbiamo mantenuto le fondamenta principali dello Studio SAcS originale: oggettivo, facile da utilizzare e riproducibile, mantenendo i parametri l e t come capi-saldi imprescindibili della classificazione.



fine di individuare eventuali articoli rivolti al miglioramento della Classificazione SACS. La nostra ricerca ha evidenzia-to una totale mancanza di studi su questo argomento e così, dopo alcuni anni dalla pubblicazione dello studio SAcS originale, ci siamo convinti della necessità di proporre una nuova classificazione che sarebbe un miglioramento rispetto alla versione precedente. l’inclusione di un quadro clinico descrittivo di una lesione come la L5 e la possibilità di clas-sificare ogni lesione presente nel quadrante peristomale ren-de la classificazione più precisa per l’operatore sanitario. Lo scopo principale di questo studio è stato quello di effettuare una revisione della Classificazione SACS sulle alterazioni cutanee peristomali. Gli obiettivi dello studio sono: 1) com-pletamento della Classificazione includendo un nuovo grado di severità L5; 2) classificazione di tutti i tipi di alterazioni cutanee peristomali presenti, eliminando il concetto di “le-sione più grave”.Parole chiave: Classificazione SACS - Stomie addominali - Alterazioni cutanee peristomali.

ma anche e soprattutto perche oggetto di confronto, discus-sione e consapevolezza oggettiva del fenomeno alterazioni cutanee peristomali. Molti ambulatori l’hanno adottato come strumento indispensabile di comunicazione. Anche in Euro-pa e nel resto del mondo la Classificazione SACS ha trovato la giusta collocazione nella pratica clinica quotidiana. Alla luce dell’esperienza acquisita, viene proposta una revisio-ne dello strumento che possa prendere in considerazione e classificare anche lesioni, seppur rare, che fino ad ora non potevano rientrare nella classificazione stessa. Lo studio si è focalizzato sulla osservazione delle lesioni peristomali che sono “Non-classificabili”, oppure che possono essere classi-ficate in un metodo non riproducibile con la Classificazione SAcS. lo studio ha visto l’arruolamento di un numero si-gnificativo di pazienti con l’obiettivo di proporre una nuova classificazione delle lesioni peristomali che possa integrare un nuovo livello di gravità definito L5. In omaggio al nome originale il nuovo strumento per la classificazione delle le-sioni peristomali verrà chiamato SACS 2.0. È stata condotta una revisione sistematica della letteratura internazionale al

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Articolo sacs 2.0 acta vulnologica settembre 2016

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