ARTICOLO 10 08 10 - Sito professionale di Mauro Vitacca · sanitaria, assicurazioni, opinione...

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[Mauro Vitacca]

[ Un approccio multidimensionale nella gestione di una struttura sanitaria ]

Mauro Vitacca - Un approccio multidimensionale nella gestione di una struttura sanitaria - Pagina 1 di 10

Il nostro Sistema Sanitario Nazionale viene spesso criticato per il livello di servizi che offre e per il considerevole peso che ne deriva per le casse pubbliche. Tuttavia se da una parte il dibattito sul contenimento della spesa sanitaria, nonché il livello di efficienza e di efficacia che tale spesa deve garantire, non è certo una prerogativa del nostro paese, dall’altra potrebbe a molti risultare sorprendente che, da questo punto di vista, l’Italia non è messa peggio di altri paesi. La questione fondamentale è piuttosto la sostenibilità del sistema nel lungo termine. La tabella 1 riporta il confronto della spesa percentuale sul totale del PIL di una serie di paesi (UE 15 più altri paesi OCSE), mentre la tabella 2, con riferimento agli stessi paesi, riporta la percentuale di spesa sanitaria pubblica sul totale del PIL. Nel 2007 la percentuale di spesa sanitaria sul PIL, in Italia, è stata pari all’8,7%, mentre la quota di spesa pubblica è stata del 6,7%. Per gli Stati Uniti le stesse percentuali sono rispettivamente del 16% e del 7,3%. La percentuale di spesa sanitaria sul PIL per i paesi UE risulta essere in media del 9,3%, mentre la percentuale di spesa sanitaria pubblica dell’Italia, confrontata con i paesi UE, risulta essere superiore solamente rispetto a Grecia, Irlanda e Spagna. Diverse sono le evidenze del miglioramento generalizzato dello stato di salute della popolazione italiana, il cui dato più significativo è il progressivo aumento dell’aspettativa di vita (fasce di età 0-4: maschi 69,628 nel 1974 a 78,671 nel 2007; femmine 75,864 nel 1974 a 84,043 nel 2007; dati ISTAT). Inoltre è da ricordare il “Report 2000”i dell’OMS che ha classificato al secondo posto al mondo la sanità italiana, in un rank complessivo che valutava cinque indicatori: il livello generale della salute della popolazione; le disuguaglianze della salute tra la popolazione; il livello complessivo della capacità di risposta del sistema sanitario (una combinazione tra la soddisfazione degli utenti e capacità di reazione del sistema); la distribuzione della risposta tra la popolazione appartenente alle diversi classi sociali; ed infine la distribuzione del peso finanziario della sanità sui vari strati sociali. E’ noto altresì come il sistema sanitario italiano presenti profonde differenze tra regione a regione, sia in termini di efficienza e qualità del servizio prestato, sia in termini dei modelli adottati dalle diverse regioniii. E’ indubbio che un aspetto critico del Sistema Sanitario Italiano è la disomogeneità sia in termini di servizio prestato sia in termini di efficienza nella spesa. Ovviamente, da questo punto di vista, l’introduzione prossima ventura del federalismo fiscale e dei c.d. “costi standard” che necessariamente dovranno attestarsi sui livelli di spesa delle regioni più performanti, costituisce, nelle aspettative, un forte strumento di razionalizzazione del sistema. Da quanto evidenziato possiamo trarre comunque due conclusioni: 1) non è vero che la sanità in Italia non è a carico della spesa privata dei cittadini; 2) la spesa sanitaria in Italia risulta in media più efficiente di molti altri paesi. Questo dato si accompagna, ad ogni modo, con il significativo incremento della spesa sanitaria nel corso degli anni, come evidenzia il trend del Fondo Sanitario Nazionale, passato da 76,658 miliardi di euro del 2002 ai 106,164 miliardi di euro nel 2010 e ai 111,544 miliardi previsti per il 2012iii. Diversi studi, inoltre, prevedono un peso crescente della spesa sanitaria sul PIL nei prossimi anniiv. Tale trend, tuttavia, non è un fenomeno solo italiano; il recente dibattito sulla riforma sanitaria negli Stati Uniti mostra come quello di garantire un equo sistema sanitario a costi accessibili sia una questione di assoluta attualità per tutti i paesi sviluppati indipendentemente dalle scelte di fondo che siano state attuate.


Le determinanti che influenzano maggiormente l’incremento della spesa sono il progressivo invecchiamento della popolazione e aumento del peso delle malattie croniche, la forte incidenza della tecnologia e i forti aumenti dei costi assicurativi. In questo quadro diversi sono stati i tentativi di controllare la spesa assicurando contemporaneamente standard di qualità accettabili, migliorando l’efficienza e l’efficacia della spesa stessa, ponendo una progressiva pressione agli erogatori, destinando maggiore risorse al c.d. “territorio” (medicina di base, residenze sanitarie assistite, assistenza domiciliare ecc.) e alla prevenzione nella consapevolezza che gli stili di vita di oggi hanno ricadute sulla spesa sanitaria di domani. Sempre maggiore attenzione è stata inoltre posta sull’appropriatezza del setting assistenziale del ricovero rispetto ad eventuali modalità alternative di assistenza, pertanto, l’Ospedale, ha perso parte della sua centralità del sistema (figura 1) ed è divenuto sempre più il luogo dove le cure si limitano alla fase acuta e alla fase di emergenza ed urgenza, con una progressiva riduzione, anche grazie al progredire delle tecnologie e delle conoscenze scientifiche acquisite, dei giorni di degenza del paziente. Posto che i criteri maggiormente riconosciuti per misurare la performance del sistema sanitario sono l’accessibilità, la rispondenza, l’appropriatezza, l’efficacia, l’efficienza e l’equitàv, si è progressivamente affermata l’esigenza di certificare, tramite percorsi di accreditamento specifici, il livello di qualità dei sistemi stessi e delle strutture erogatrici. “nella relazione sulla salute mondiale del 2000, l’OMS si esprime affermando la trasversalità della qualità rispetto a quelli che dovrebbero essere gli obiettivi … e le funzioni fondamentali del governo sanitario… Gli elementi-base sui quali dovrebbero fondarsi le strategie di sviluppo della qualità a livello nazionale o locale sono i sistemi… le tecnologie, le risorse umane, le risorse finanziarie e le politiche”vi Se a ciò si aggiungono i meccanismi di programmazione sanitaria (riduzione dei posti letto e dei tassi di ospedalizzazione, chiusura, trasformazione e riconversione di strutture sanitarie da strutture per acuti a strutture per post-acuti e riabilitazione ecc.) e i meccanismi di controllo dell’offerta (meccanismi di regressione tariffaria, fissazione di tetti di spesa in termini finanziari o di volumi di prestazioni), si comprende come le strutture erogatrici sia pubbliche che private convenzionate con il SSN, hanno dovuto sempre più porsi degli obiettivi di revisione dei processi e dell’organizzazione interna in un contesto in cui gli stakeholders di riferimento sono sempre più numerosi e influenti (associazioni di cittadini, enti deputati alla programmazione sanitaria, assicurazioni, opinione pubblica, sindacati, mondo politico ecc.). Tutti questi fattori, accompagnati dalla necessità di una costante attenzione ai fattori di natura economico-finanziaria e dall’esigenza di coniugare le strategie aziendali con l’operatività quotidiana in coerenza con il contesto generale, hanno acuito la consapevolezza della necessità di un approccio sempre più multidimensionale nella gestione della realtà aziendale spingendo all’individuazione ed implementazione di nuovi strumenti gestionali e di governo aziendale. Uno degli strumenti manageriali più rilevanti, da questo punto di vista è il Balanced Scorecad (BSC), che, pur non essendo di facile e immediata implementazione, ha visto negli ultimi anni una discreta diffusione nell’ambito sanitario. Tale strumento ben si presta ad un approccio multidimensionale in quanto affronta quattro dimensioni fondamentali:

prospettiva economco-finanziaria rilevante sia per un’organizzazione profit che per un’organizzazione pubblica o no profit le quali perseguono comunque il pareggio di bilancio


prospettiva del cliente, che in ambito sanitario si concretizza nella prospettiva non solo del paziente, ma anche di tutti gli stakeholders che influenzano le scelte strategiche

la prospettiva dei processi, rilevante per il perseguimento dell’eccellenza organizzativa e che comprende tutti quegli aspetti che solitamente vengono ricompresi nell’ambito della clinal governante (appropriatezza, risk management, sicurezza del paziente, processi diagnostico terapeutici e assistenziali ecc.)

la prospettiva di crescita e di sviluppo con particolare riguardo, nell’ambito sanitario, ad una serie di aspetti legati a funzioni trasversali di importanza fondamentale (formazione, servizi informativi, tecnologie, politica delle risorse umane ecc.)

Non è scopo del presente articolo approfondire tale strumento di controllo strategico, tuttavia si vuole qui accennare al fatto che il BSC rende possibile una coerenza interna nell’ambito del processo di pianificazione, programmazione e controllo tale da rendere più immediato, rispetto ad altri strumenti, il legame tra la strategia complessiva e le azioni del day by day. Volendo individuare un processo sistematico è opportuno tenere presente che “il processo di pianificazione, programmazione e controllo può essere anzitutto scomposto in quattro macro-fasi: analisi situazionale; formulazione della strategia; implementazione della strategia; controllo strategico. Si tratta di un processo circolare in cui le singole macro-fasi, che a loro volta prevedono un insieme di processi ed attività, sono fortemente interrelate. Più in particolare:

1. l’analisi situazionale è finalizzata ad investigare le principali forze ambientali che incidono sull’organizzazione (what the organization should do), i punti di forza e di debolezza interni all’organizzazione (what the organization can do) e i valori di fondo dell’organizzazione espressi nella mission e nella vision (what the organization wants to do)

2. sulla base dell’analisi sviluppata alla fase precedente, si giunge alla formulazione della strategia ovvero alla scelta, a partire dalla generazione di diverse alternative, del corso strategico d’azione che l’organizzazione intende perseguire nel medio-lungo periodo;

3. l’implementazione strategica consiste nel processo di traduzione della strategia in specifici programmi d’azione da parte dei centri di responsabilità;

4. infine, il controllo strategico consente (di verificare se, ndr) la formulazione della strategia e la sua implementazione sono appropriate”vii

E’ in particolare al livello di implementazione della strategia in specifici programmi d’azione che il BSC può giocare un ruolo importante. “La pianificazione strategica cerca di sviluppare una combinazione di strategie per massimizzare la prestazione aziendale, considerando tutti i fattori critici, sia interni sia esterni. I fattori critici esterni includono: clienti, fornitori, azionisti, governo, concorrenti, mentre quelli interni comprendono: i dipendenti, le loro organizzazioni di rappresentanza ecc. I fattori critici di successo possono essere organizzati in termini di punti di forza (streghts) e di debolezza (weaknesses), i fattori critici interni, e in termini di opportunità (opportunities) e di minacce (threats), fattori critici esterni. Si parla in questo caso di Swot, analisi che prende in considerazione le relazioni tra l’impresa e il suo ambiente, in relazione a quello che l’impresa fa o intende fare”viii A fronte di un dato processo di SWOT Analysis qui descritto, vengono definite le strategie a livello corporate, a livello di Business Unit o, per calarsi in una realtà sanitaria, a livello di Unità Operativa/Servizio e a livello di funzioni (strategie funzionali) cioè quell’insieme di processi trasversali quali la formazione, i sistemi informativi, la gestione del personale ecc. Il BSC, grazie al suo approccio multidimensionale, può quindi agevolare la costruzione di una visione olistica coerente in quanto “rappresenta un modello strategico che consente di tradurre


la missione strategica aziendale in obiettivi e misure riferibili contemporaneamente a diverse prospettive di analisi. La struttura logica del BSC include, infatti i seguenti elementi:

le prospettive di analisi ovvero i “punti di vista” utili per comprendere ed interpretare le performance dell’organizzazione;

per ogni prospettiva di analisi le key performance area (kpa) ovvero le aree di performance critiche per il raggiungimento degli obiettivi strategici

i key performance indicator (kpi) ovvero le misure da utilizzare per apprezzare il raggiungimento delle performance relative a ciascuna kpa;

le azioni o iniziative strategiche, ovvero i programmi, progetti ed azioni in cui si concretizza il perseguimento degli obiettivi strategici relativi a ciascuna kpa”ix.

La definizione delle strategie funzionali è strettamente legata all’individuazione delle kpa (Key performance activites) ovvero “le aree su cui l’organizzazione non può assolutamente sbagliare per non compromettere la possibilità di realizzare con successo la propria strategia … nel modello di Kaplan e Norton le aree-chiave di risultato giocano un ruolo fondamentale, in quanto rappresentano l’anello di congiunzione più evidente tra il “mondo” delle strategie (talvolta vaghe e indefinite) e quello degli indicatori di performance (per necessità, concreto e misurabile)”x. Definite le Kpa rilevanti, queste vanno poi analizzate al fine dell’individuazione delle relazioni di cusa-effetto da cui deriva la c.d. “strategy-map”: “l’elaborazione di una strategy-map consente di mettere a fuoco … le iniziative strategiche. Si tratta, in sostanza, dell’insieme di programmi e attività, progetti o, in generale, di azioni che permetterà all’organizzazione di “fare bene” nelle aree di performance in precedenza individuate”xi. La figura 2 riporta un esempio di strategy-map nell’ambito di una organizzazione sanitaria. Contestualmente vengono anche individuati i possibili indicatori (kpi) associati ad ogni kpa. In tale ambito potranno essere individuati indicatori tecnico-contabili/monetari o indicatori quantitativi non monetari siano essi di processo (misure di produttività definite dal rapporto tra input e output, come lo standard di attività per unità di tempo) o di risultato (che misurano il grado di raggiungimento degli obiettivi dell’organizzazione).


Tabella 1: Incidenza percentuale della spesa sanitaria sul totale del PIL (1990, 1995; 200-2007)

Fonte: Rapporto OASI 2009


Tabella 2: Incidenza percentuale della spesa sanitaria pubblica sul totale del PIL (1990, 1995; 200-2007)

Fonte: Rapporto OASI 2009


Figura 1

Fonte G. Casati Il percorso del Paziente, EGEA, 2000


Figura 2 Strategy map di un’organizzazione sanitaria


BIBLIOGRAFIA i The world Health Report 2000 – Health systems: Improving performance, WHO 2000 ii Vedi Rapporto OASI 2001, Cap. 4 I sistemi regionali italiani iii “Nuovo patto della salute per gli anni 2010-2012” Conferenza Stato-Regioni rep. 243/CSR del 3/12/2009 iv Vedi F. Pamolli e N.C. Salerno, Spesa Sanitaria, Demografia, Governarne Istituzionale tra trend storici e proiezioni a lungo termine, CERM quaderno 02/2006 v Vedi S. Vasselli G. Filippetti L. Spizzichino, Misurare la performance del sistema sanitario, Il Pensiero scientifico editore vi S. Vasselli G. Filippetti L. Spizzichino, Misurare la performance del sistema sanitario, Il Pensiero scientifico editore pagg. 58 e 59 vii A. Cifalinò, Il Governo dei servizi sanitari territoriali, Franco Angeli Editore 2007, pag. 136 viii E. Vendramini, Il sistema di budget per le aziende sanitarie pubbliche - Mc Graw-Hill pag. 9 ix A. Cifalinò, Il Governo dei servizi sanitari territoriali, Franco Angeli Editore 2007, pag. 128 x S. Baraldi, Il Balanced Scorecard nelle aziende sanitarie – Mc Graw-Hill 2005 pag. 95 xi S. Baraldi, Il Balanced Scorecard nelle aziende sanitarie – Mc Graw-Hill 2005 pag. 97

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