Articoli - Corsi e Seminari Clinici di Optometria e ... · In situazioni di stress elevato, l ......

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2006, vol. VIII, n. 3

AArrttiiccoolliiL’acqua del rubinettoe le infezioni in contattologia pag. 4Laura Boccardo

La comunicazione cellulare tramite le mucine di membranae possibile attivazione in portatori di lenti a contatto pag. 9Nicola Pescosolido

IV Congresso Assottica, Roma, 8-9 ottobre 2006Contattologia & adolescenza pag. 21

Ortocheratologia notturna: un case report pag. 25Pietro Gheller

RRuubbrriicchheeTTiippss && ttrriicckkss pag. 30L. Boccardo

IInn lliibbrreerriiaa pag. 31L. Boccardo

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2006, vol. VIII, n. 3

CCooddiirreettttoorrii sscciieennttiiffiiccii L. Lupelli (Roma), N. Pescosolido (Roma)

CCoommiittaattoo sscciieennttiiffiiccoo L. Boccardo (Certaldo), M. Bovey (Palermo), R. Fletcher (London), A. Fossetti (Firenze), P. Gheller (Bologna), M. Lava (Roma), S. Lorè (Roma),A. Madesani (Forte dei Marmi), Silvio Maffioletti (Bergamo),L. Mannucci (Padova), U. Merlin (Rovigo),Marco Pastorelli (Novi Ligure), M. Rolando (Genova), A. Rossetti (Cividale del Friuli), C. Saona (Barcelona), L. Sorbara (Toronto), Mauro Zuppardo (Roma)

RRiinnggrraazziiaammeennttii Si ringraziano A.I.LAC e S.Opt.I. per la collaborazione scientifica

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2006, vol. VIII, n. 3

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SSoommmmaarriiooIInnttrroodduuzziioonnee.. La cheratite da Acanthamoeba è stretta-mente legata sia all’utilizzo di lenti a contatto, siaall’impiego di acqua del rubinetto durante la manu-tenzione.MMaatteerriiaallii ee mmeettooddii.. È stata condotta una ricerca biblio-grafica su articoli scientifici peer-review, articoli clinicie testi di contattologia per analizzare i rischi collegatiall’uso di acqua del rubinetto con le lenti a contatto,l’incidenza della cheratite da Acanthamoeba e l’efficaciadei prodotti di manutenzione, al fine di individuare icomportamenti più corretti per limitare la diffusionedi gravi complicanze.RRiissuullttaattii.. L’analisi della letteratura conferma unlegame molto stretto fra la contaminazione delle lentia contatto, del contenitore e dell’acqua del rubinetto.Malgrado la bassa incidenza di cheratiti daAcanthamoeba non lo abbia reso obbligatorio per lamessa in commercio, i prodotti più recenti per lamanutenzione delle lenti a contatto vengono testatiper la loro efficacia contro l’Acanthamoeba.CCoonncclluussiioonnii.. Purtroppo le maggiori dimensioni delleamebe rispetto ai batteri e ai funghi e la presenza dicisti resistenti, costituiscono un notevole ostacolo alladisinfezione. Per questo motivo la miglior difesa restala prevenzione. Evitando l’utilizzo dell’acqua del rubi-netto in tutte le fasi della manutenzione delle lenti siamorbide, sia RGP, tranne che per lavarsi le mani, edevitando di conservare le lenti a contatto in ambientiad elevata carica microbica, come la stanza da bagno,si può prevenire l’insorgenza di gravi complicanze.

Momento essenziale di ogni applicazione è la spiega-zione al paziente delle norme igieniche che deve uti-lizzare ogni volta che maneggia le sue lenti a contatto.Una parte di queste raccomandazioni riguarda il deli-cato rapporto con l’acqua, che da un lato è fondamen-tale per l’igiene in senso generale, dall’altro può esserefonte di contaminazione delle lenti. I microrganismiche più comunemente contaminano le lenti a contattosono, infatti, batteri Gram-negativi che vivono inambiente umido1 come la Pseudomonas aeruginosa, oltreche lo Stafilococco aureus, lo Stafilococco epidermidis, laSerratia marcescens, funghi come il Fusarium solani eparassiti come l’Acanthamoeba.

Le Acanthamoebe (fig.1) sono protozoi, presenti in mododiffuso nell’ambiente, sono predatori di batteri efunghi e possono essere causa di cheratiti molto dolo-rose e gravemente invalidanti per gli esiti che hannosulla visione (figg. 2-3). Al pari dei funghi, leAcanthamoebe sono cellule eucariote. In situazioni distress elevato, l’Acanthamoeba abbandona la sua formapiù vitale (trofozoiti) e assume una forma globulare,immobile, molto resistente agli agenti esterni, dettacisti (fig. 4).

LLaauurraa BBooccccaarrddoo

Optometrista, FAILAC

L’acqua del rubinetto

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Acanthamoeba, cheratite microbica, manutenzione,acqua del rubinetto.

Figura 1Acantamoeba

Ricevuto il 2 settembre 2006.Accettato per la pubblicazione il 2 ottobre 2006.

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Esiste un rapporto stretto fra utilizzo di acqua del rubi-netto ed infezione da Acanthamoeba.1-4

Schaumberg, Snow e Dana5 hanno presentato una ras-segna di articoli pubblicati dal 1973 al 1998 riguardoall’epidemiologia della cheratite da Acanthamoeba.Dalla loro ricerca emerge che prima della diffusionedelle lenti morbide, la cheratite da Acanthamoeba eraestremamente rara. L’epidemia è iniziata nei primi anni‘80, con un’impennata a partire dal 1984. Dal 1985, èstata chiaramente affermata l’associazione di questainfezione con l’uso di lenti a contatto. Nel 1987, è statodimostrato che l’infezione si manifesta maggiormente:nei maschi, nei portatori di lenti a contatto che nondisinfettano le lenti secondo le indicazioni raccoman-date, che nuotano con le lenti, o che usano soluzionesalina fatta in casa, invece di quella confezionata.

La reale incidenza annuale delle cheratiti daAcanthamoeba è tuttora poco chiara6: dal 1985 al 1987 èstata stimata fra 1,65 e 2,01 casi ogni milione di porta-tori,5 mentre uno studio di Seal7 del 2003 riporta un’in-cidenza notevolmente più alta, di un caso ogni 30.000portatori di lenti a contatto. Le stime più pessimistiche arrivano ad un caso ogni10.000 ogni anno.8

A causa della bassa incidenza di cheratiti daAcanthamoeba, né la Food and Drug Administration(FDA)9 negli USA, né l’International StandardOrganization (ISO)10 hanno ritenuto necessarioimporre, per la messa in commercio dei prodotti per lamanutenzione delle lenti a contatto, test che dimostrinola loro efficacia contro le amebe. Tuttavia, una semprecrescente attenzione riguardo a questo problema ha sti-molato la produzione di numerosi studi scientifici, dicarattere sia clinico, sia di laboratorio, sull’efficaciacontro l’Acanthamoeba dei prodotti disinfettanti e con-servanti per lenti a contatto.I risultati che emergono da un’analisi della letteraturascientifica su questo argomento mostrano un pano-rama molto variegato e, purtroppo, le conclusioni sonospesso contrastanti fra loro. Stevenson e Seal 11 riten-gono che il diffondersi dell’uso delle soluzioni mul-tiuso per lenti morbide abbia portato ad una diminu-zione di incidenza di queste gravi cheratiti, mentreTzanetou e coll.12, individuano proprio nella scarsa effi-cacia dei prodotti usati di routine per la manutenzioneil maggiore fattore di rischio per l’insorgenza di che-ratiti da Acanthamoeba nei portatori di lenti a contatto.Altri autori13-19 riportano livelli di efficacia diversi fratipi diversi di prodotti disinfettanti e conservanti: ilgiudizio su quale principio attivo sia più valido non èconcorde. Ma si può trarre ugualmente qualche con-clusione. I liquidi per lenti a contatto RGP risultano ingenerale più efficaci, rispetto a quelli per lenti mor-bide.15 Per quanto riguarda questi ultimi, il sistema piùefficace di disinfezione sarebbe l’esposizione al peros-sido senza neutralizzazione per almeno 4 ore15, 16. Ilperossido one-step, con sistema di neutralizzazioneintegrato, invece, è meno efficace perché il catalizza-tore fa scendere troppo rapidamente la concentrazionedi H2O2.17

Borazjani e Kilvington20 hanno testato l’efficacia dellesoluzioni uniche no-rub, ed hanno messo in evidenzacome l’azione disinfettante si realizzi per un mecca-nismo sia di lisi dell’ameba, sia di distacco del micror-ganismo dalla superficie della lente. Dopo l’esposi-zione alla soluzione disinfettante è quindi indispensa-bile la fase di risciacquo per allontanare le amebe, inparticolare le cisti, dalla lente a contatto morbida.

Figura 2Infiltrati perineurali caratteristici della cheratite da Acantamoeba(foto di Diego Ponzin, Fondazione Banca degli Occhi del Veneto).

Figura 3Difetto epiteliale in un caso grave e alquanto avanzato di cheratiteda Acantamoeba (foto di Diego Ponzin, Fondazione Banca degli Occhi

del Veneto).



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Per quanto riguarda l’eventuale relazione fra il mate-riale delle lenti morbide e un particolare rischio di con-taminazione, uno studio di Beattie e coll.21 mostra comei materiali in silicone idrogel, che stanno avendo unasempre maggiore diffusione, tendano ad avere unlivello di adesione per l’Acantamoeba superiore rispettoai materiali idrogel, ma questo risultato non sarebbeconfermato per quanto riguarda i materiali in siliconeidrogel di seconda generazione, a maggiore idrofilia.22

Nel loro complesso, secondo noi, i risultati contrastantisull’efficacia delle soluzioni disinfettanti, confermanouna sostanziale difficoltà nel rimuovere l’Acanthamoebadalla superficie delle lenti a contatto. Le maggioridimensioni delle amebe rispetto ai batteri e ai funghie la presenza di cisti resistenti, costituiscono un formi-dabile ostacolo alla disinfezione. Cibandosi di batteri, l’Acanthamoeba, mostra natural-mente maggiore facilità a aderire alle superfici in pre-senza di biofilm e quindi, maggiore è la carica batte-rica, maggiore è la possibilità di riscontrare una conta-minazione da Acanthamoeba. La miglior difesa resta,quindi, la prevenzione, esercitata conservando le lentiin un ambiente a più bassa carica microbica possibileed evitando l’uso d’acqua corrente nella manutenzionedelle lenti a contatto. Purtroppo l’utilizzo dell’acqua del rubinetto è ancoramolto diffuso, soprattutto per sciacquare ed umettarele lenti rigide. L’uso d’acqua potrebbe essere accettabile solo persciacquare via il sapone dalle lenti RGP, prima diimmergerle nella soluzione disinfettante,23 mentre che-ratiti da Acanthamoeba sono state chiaramente associateall’uso di saliva e di acqua, minerale o di rubinetto, perumettare le lenti rigide prima di inserirle.24, 25 Questa

procedura è ancora più rischiosa in caso di lenti chevengano indossate la notte, quando il minore ricambiolacrimale non permette di allontanare gli eventualicontaminanti. Watt e Swarbrick26 hanno condotto un’a-nalisi dei primi 50 casi di cheratite microbica in porta-tori di lenti per ortocheratologia notturna: i loro risul-tati mostrano un’incidenza di infezioni daAcanthamoeba superiore alla media e, quindi, suggeri-scono che l’uso di acqua del rubinetto andrebbe com-pletamente bandito dalla manutenzione delle lentiRGP per ortocheratologia.Il prodotto più adeguato per il risciacquo delle lenti acontatto, sia morbide, sia rigide, resta la soluzionesalina. Per le lenti morbide, si può usare anche unasoluzione unica, ma utilizzando soluzione salina siriduce il rischio di sensibilizzazione oculare, poiché silimita l’introduzione nell’occhio di sostanze chimiche,come disinfettanti, surfattanti o agenti antiproteici.L’utilizzo di prodotti specifici per lenti a contattosarebbe consigliabile anche per la pulizia del conteni-tore. L’igiene del contenitore è fondamentale per l’ef-ficacia della disinfezione, poiché il portalenti costi-tuisce un ambiente favorevole alla proliferazione bat-terica.Larkin e coll.27 hanno analizzato i contenitori di 102portatori di lenti a contatto asintomatici ed hannoriscontrato significative conte batteriche in 43 casi,mentre 7 contenitori erano contaminati daAcanthamoeba. Jeong e Yu,2 hanno esaminato i conteni-tori porta lenti e campioni di acqua del rubinetto di 120pazienti. Esemplari di amebe, inclusi ceppi diAcanthamoeba, sono stati isolati in 5 contenitori (4.2%).In 4 casi su 5 sono risultati contaminati anche i cam-pioni di acqua del rubinetto.Seal e coll.28 hanno condotto uno studio prospettico su150 utilizzatori di lenti a contatto, a cui è stato esplici-tamente prescritto di eliminare l’acqua da tutte le fasidell’igiene delle lenti, tranne che per lavarsi le mani.Abolendo l’uso dell’acqua per risciacquare il conteni-tore, alla fine dello studio, la contaminazione battericaera inferiore a quella normalmente riportata in lettera-tura e, soprattutto, non si è verificata nessuna conta-minazione da Acanthamoeba. Questo studio mira adimostrare che, eliminando i fattori di rischio ed atte-nendosi scrupolosamente alle istruzioni per la manu-tenzione, i prodotti attualmente in commercio sono ingrado di garantire una protezione sufficientemente effi-cace dalle contaminazioni microbiche.La pulizia del contenitore deve essere scrupolosa: ognigiorno bisogna svuotare il contenitore, risciacquarlocon nuova soluzione disinfettante o salina e lasciarloasciugare all’aria. Una custodia asciutta è fondamen-

Figura 4Cisti di Acantamoeba(foto di Diego Ponzin, Fondazione Banca degli Occhi del Veneto).



tale perché i microbi non si possono moltiplicare inambiente secco. Il contenitore andrebbe chiuso soloquando completamente asciugato, inoltre andrebbesostituito almeno ogni tre mesi e quando si passa adun paio di lenti nuove.Alcuni autori consigliano la pulizia del contenitore conacqua calda e sapone.29, 30 L’acqua calda in effetti pre-senta meno rischi di contaminazione rispetto all’acquafredda. Kilvington e coll.31 hanno condotto un’indaginesu campioni di acqua di rubinetto prelevata dalle casedi 27 pazienti che avevano contratto una cheratite daameba. 24 abitazioni risultavano contaminate, con dif-ferenze significative a seconda della temperatura e deiluoghi della casa: nella stanza da bagno risultava con-taminato il 76% dei rubinetti dell’acqua fredda e il 24%di quelli dell’acqua calda, mentre in cucina si passavaal 47% per l’acqua fredda e solo al 16% per quellacalda.Questi ultimi dati sollecitano a riflettere anche su qualepossa essere la stanza più adatta dove maneggiare lelenti a contatto. Generalmente i pazienti tendono adeseguire la manutenzione nella stanza da bagno, dovesi possono lavare le mani e possono sfruttare il lavan-dino per gettare i liquidi di manutenzione. Purtroppo,il bagno è uno degli ambienti della casa che più facil-mente si contamina ed il clima umido che vi si creafavorisce la crescita di batteri, di cui si cibano le amebe.In uno studio condotto nelle abitazioni di 50 portatoridi lenti a contatto, Seal e Stapleton32 hanno riscontrato6 rubinetti del bagno contaminati da Acanthamoeba, unsolo rubinetto della cucina contaminato daAcanthamoeba, mentre 59/100 rubinetti erano contami-nati da batteri Gram negativi. In particolare, le lenti acontatto conservate nel bagno risultano comunementecontaminate da Escherichia Coli33, un batterio fecale noncontemplato dai test FDA e ISO per l’efficacia dellesoluzioni disinfettanti per contattologia.Da quanto detto fino ad ora si traggono utili indicazionianche riguardo all’igiene delle mani. Tutte le operazionidi manutenzione delle lenti a contatto devono essereeseguite con mani pulite e accuratamente asciugate. Èutile e educativo che il paziente veda l’applicatorelavarsi e asciugarsi correttamente le mani prima dimaneggiare le lenti, inoltre bisogna mettere il pazientein condizione di potersi lavare e asciugare le mani,prima di toccare le lenti nello studio di applicazione.Parallelamente ai rischi legati all’uso dell’acqua delrubinetto di casa propria, va considerato il problemadel nuoto e dell’immersione in mare, piscine e vaschetermali.3 Quando si nuota con le lenti a contatto esisteil rischio di infezione, dato che l’acqua è generalmentecontaminata. D’altra parte va considerato che i nuota-

tori e in generale chi pratica sport acquatici hannobisogno di una buona visione per lontano, per evitareincidenti ed ottimizzare le prestazioni sportive. Inquesti casi, l’uso di occhialini protettivi e di lenti dispo-sable, da gettare via non appena usciti dall’acqua,sarebbe la soluzione più sicura. In nessun caso sidovrebbe dormire con le lenti a contatto sull’occhiodopo aver nuotato.34

ConclusioniLa diretta dipendenza delle infezioni con la contami-nazione dell’ambiente e dei contenitori porta a pensareche la manutenzione condotta di routine non sia suffi-ciente ad eliminare la presenza di Acanthamoeba dallelenti a contatto. L’ampia letteratura su questo argo-mento dimostra che il problema è all’attenzione sia delmondo accademico, sia dell’industria. La ricerca si stamuovendo per ottenere prodotti di manutenzione perle lenti a contatto sempre più efficaci e semplici da uti-lizzare, in modo da facilitare il compito dei pazienti.Agli applicatori spetta la funzione di informare i por-tatori di lenti a contatto dei rischi correlati alla conta-minazione microbica, e di educarli ai comportamentipiù corretti. I pazienti che non sono stati adeguata-mente istruiti al momento dell’applicazione e consegnadelle loro lenti a contatto sono sottoposti a maggioririschi di infezione.35 Per quanto grave, la cheratite daAcanthamoeba resta fortunatamente un evento moltoraro. La miglior difesa resta la prevenzione, evitandoil contatto con l’acqua del rubinetto e la conservazionedelle lenti in ambienti ad elevata carica microbica. Ingenerale, mettere in atto un’efficace prevenzione neiconfronti di questo microrganismo, permette allostesso tempo di difendersi dalle cheratiti batteriche, cheinvece hanno una diffusione più ampia.

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IInnttrroodduuccttiioonn

Acanthamoeba keratitis is strictly associated with con-tact lens wear and with tap water rinsing in contactlens care.Materials and methods. A review of peer-review lite-rature, clinical articles and contact lens books wasperformed, to analyse the risks associated to the use oftap water in contact lens care, the incidence ofAcanthamoeba keratitis and the efficacy of contact lenscare solutions, in order to identify the most correctbehaviour that could limit the diffusion of severe con-tact lens complications.Results. Literature analysis confirms a strict associa-tion between contamination of contact lens, lens caseand tap water. The most innovative lens care solutionsare tested against Acanthamoeba, even if the incidenceof this kind of keratitis is low and these tests are notmandatory before selling.Conclusions. Unfortunately, the larger cell size of theamebae compared to bacteria and fungi and the pre-sence of resistant cysts present formidable problemsfor disinfection. As a result, the best protection is nowprevention. Severe complications can be preventedavoiding all use of tap water for both soft and RGPcontact lens hygiene, except for hand washing, andavoiding lens storage in rooms with high rate ofmicrobial contamination, like bathrooms.

KKeeyy wwoorrddss

Acanthamoeba, microbial keratitis, contact lenscare, tap water.



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SSoommmmaarriioo

Nel lavoro sono stati studiati i meccanismi di trasmissionedel segnale delle mucine di membrana, in particolareMUC1 e MUC4. MUC1 e MUC4 sono due mucine dimembrana che hanno superficialmente strutture simili esono state entrambe ben caratterizzate. Queste mucine agi-scono con meccanismi sostanzialmente differenti maentrambe hanno mostrato di provvedere ad una protezionesterica delle superfici epiteliali. I risultati degli studi effet-tuati suggeriscono che uno dei ruoli di queste mucine dimembrana potrebbe essere la regolazione della crescita cel-lulare e differenziazione nella via Grb2-Sos-Ras-MEK-ERK2. La specifica localizzazione di MUC1 e MUC4 sullasuperficie apicale delle cellule epiteliali suggerisce che leloro funzioni di segnale potrebbero essere importanti comemeccanismo sensore in risposta al danneggiamento degliepiteli indotti ad esempio da un uso non ottimale delle lentia contatto.

IInnttrroodduuzziioonnee In precedenti lavori l’Autore ha già trattato l’argo-mento sulla comunicazione cellulare, discutendo lacomplessità e la varietà dei possibili meccanismi. Nelpresente lavoro l’Autore prosegue questo filone evi-denziando altre possibilità di comunicazione che pos-sono attivarsi in portatori di lenti a contatto.Le mucine sono proteine altamente glicosilate rico-nosciute dai loro domini ripetuti in coppia, ricchi disiti di serina e treonina per la glicosilazione.

Queste proteine, secrete da ghiandole specializzate oglobet cells, entrano nella costituzione del muco cheriveste gli epiteli per la protezione della superficie cel-lulare. Recentemente, è emersa un’altra classe dimucine, le mucine di membrana, le quali sono pre-senti sulla superficie dei carcinomi1 e sembrano avereun ruolo nella protezione degli epiteli o di altre cel-lule. Le mucine di membrana hanno un dominio tran-smembrana idrofobico che le ancora alla superficiecellulare. Le mucine possono essere rilasciate anchein forma solubile in liquidi biologici come lacrime,saliva e latte o rimanere confinate sulla superficiedelle cellule epiteliali come parte del glicocalice.Sono state descritte una mezza dozzina di mucine dimembrana, due sole delle quali sono state studiate afondo, MUC12 e MUC43 , che hanno un ruolo nellacomunicazione cellulare.

MUC4 come ligando e modulatore di ErbB2La prima indicazione su un ruolo di MUC4 comesegnale cellulare è venuta da alcuni studi di Sheng etal.4 nei quali è stata descritta la presenza di duedomini epidermal grow factors (EGF)-like (EGF1 eEGF2) nella subunità transmembrana di MUC4(Fig.1A). Il confronto delle sequenze indica che EGF1ha conservato residui simili ai domini EGF-like chesono capaci di attivare i recettori tirosinchinasi dellafamiglia ErbB. La questione è se MUC4 o la sua subu-nità transmembrana, chiamata ASGP-2, sia in gradodi legare qualcuno dei membri della famiglia ErbB.Esperimenti su cellule di insetto hanno mostrato lacapacità di legare ErbB2 ma non ErbB1-3-4. Questolegame è degno di nota per diverse ragioni. Primo, illegame è un complesso stabile; quando i dominiextracellulari di ASGP-2 e ErbB2 sono espressiinsieme nelle cellule di insetto, sono secreti come uncomplesso che potrebbe essere isolato tramite immu-noprecipitazione o centrifugazione. Secondo, illegame richiede che il ligando ed il recettore sianoespressi nella stessa cellula. Terzo, il legame di MUC4ad ErbB2 induce la fosforilazione dei recettori della

NNiiccoollaa PPeessccoossoolliiddoo

La comunicazione cellulare tramitele mucine di membranaee ppoossssiibbiillee aattttiivvaazziioonnee iinn ppoorrttaattoorrii ddii lleennttii aa ccoonnttaattttoo

Dipartimento di Scienze dell’Invecchiamento

Università degli Studi di Roma, “La Sapienza”


hydrogel, cornea, predittori fisici, predittori fisio-logici, edema corneale.

Ricevuto il 28 dicembre 2005.Accettato per la pubblicazione il 19 febbraio 2006

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La comunicazione cellulare tramite

le mucine di membrana

ee ppoossssiibbiillee aattttiivvaazziioonnee iinn ppoorrttaattoorrii ddii lleennttii aa ccoonnttaattttoo

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tirosina. Quarto, il legame tra il ligando ed il recettoresi forma all’interno della cellula, poi il complesso sisposta sulla superficie cellulare. Gli studi su ASGP-2indicano che EGF1 è necessario per la capacità dilegame. MUC4 agisce come un ligando intrinsecodella cellula contenente il recettore. MUC4 è l’unicoligando identificato per ErbB2, considerato inizial-mente come un recettore orfano con nessun ligandoconosciuto. I recettori della famiglia ErbB, come irecettori tirosinchinasi, sono attivati dal legame conil ligando che induce la fosforilazione del recettore(Fig.1B).Il meccanismo più potente coinvolge la formazione diun eterodimero5. Per esempio, EGF lega ErbB1, ilquale si associa con ErbB2 per indurre la fosforila-zione di entrambi i recettori. Allo stesso modo la neu-regulina lega ErbB3, che si associa a ErbB2 perindurre la fosforilazione di ErbB2 ed ErbB3. MUC4interviene in questo meccanismo: da solo induce unamodesta fosforilazione di ErbB2 e in parte di ErbB3;l’aggiunta di neuregulina scatena una più robustafosforilazione di entrambi i recettori (Fig.1C).

Pertanto, la presenza sia di MUC4che di neuregulina potenzia la fosfo-rilazione di entrambi i recettori. Danotare che la fosforilazione indottada MUC4 è rivolta prevalentementeverso i residui tirosinici C-terminalidi ErbB2, residui implicati nella tra-sformazione cellulare. La fosforila-zione dei recettori inizia a vallesegnalando il percorso che altera ilcomportamento cellulare. In questimeccanismi intervengono anche leMap chinasi (MAPK) e la fosfatidil-3 chinasi (PI3K), che attivano Akt(conosciuta anche come proteinachinasi B). MUC4 da solo non riescead indurre la fosforilazione delleMap chinasi ERK1/ERK2, p38 o Jnko Akt. Così non scatena queste vie diproliferazione nonostante la fosfori-lazione della tirosina1248 implicatanella trasformazione. Curiosamente, l’espressione diMUC4 conduce ad una up-regula-tion di p27kip (inibitore di chinasiciclica dipendente), effetto ostaco-lato dall’aggiunta di neuregulina.MUC4 pertanto è associato alla dif-ferenziazione delle cellule epiteliali.

Recentemente è stato proposto da Carraway et al.6 unmodello per la partecipazione di ErbB2 e MUC4 comeun interruttore a tre posizioni nella differenziazione e pro-liferazione cellulare.Quando MUC4 si trova da solo serve come ligandoper ErbB2, induce l’espressione di p27kip, inibisce l’e-voluzione del ciclo cellulare e favorisce la differen-ziazione (Fig.2A).La neuregulina da sola reprime l’espressione di p27kip,

attiva la via MAPK e PI3K e stimola la progressionedel ciclo cellulare (Fig. 2A). Potenziando gli effettidella neuregulina su PI3K, MUC4 amplifica gli effettisul ciclo cellulare e sulla proliferazione (Fig. 2A). Inquesto modello il segnale di ErbB2 è regolato non solodalla fosforilazione ma anche dalla posizione di recet-tori e ligandi. MUC4 si trova negli epiteli squamosinello strato più superficiale mentre la neuregulinainvece è prodotta dalle cellule stromali adiacenti (Fig.2B). Nello schema di Carraway, ErbB2 ed il suo atti-vatore possono agire come un sensore per controllareil danno epiteliale. MUC4 agisce sulle cellule diffe-renziate, la neuregulina agisce sulle cellule basali e

Figura 1Strutture di MUC4 ed i suoi complessi con i recettori ErbB.A: struttura della subunità di MUC4 che mostra la subunità transmembrana ASGP-2 coni suoi due domini EGF e la subunità della mucina ASGP-1; ASGP-1 è stata troncata persemplificare. B: complesso intramembrana MUC4-ErbB2; la subunità della mucina ASGP-1 è stata eli-minata per semplificare.C: complesso eterodimerico ErbB2-ErbB3 formato quando le cellule sono state trattate conneuregulina. D: complesso “quad” di MUC4-ErbB2-ErbB3-neuregulina formato quando le cellule cheesprimono MUC4, ErbB2 ed ErbB3 sono state trattate con neuregulina, la subunità dellamucina ASPG-1 è stata eliminata per semplificare. Notare una rappresentazione semi-quantitativa degli stati di fosforilazione di ogni complesso in B-D. NRG=neuregulina

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insieme intervengono quando l’epi-telio è danneggiato, esercitando unostimolo proliferativo rivolto allarigenerazione epiteliale (Fig. 2C).Nelle cellule polarizzate l’espres-sione di MUC4 conduce ad un ripo-sizionamento di ErbB2 dalla mem-brana basolaterale a quella apicaleed il complesso MUC4 ErbB2, comenell’epitelio squamoso, anche inquello normale induce la differen-ziazione, (Fig.2D). La neuregulinaavrà accesso solo sul lato basolate-rale per l’attivazione di ErbB3 edErbB2; comunque quando la pola-rizzazione è persa, come nel dannoepiteliale, sia MUC4 che la neuregu-lina saranno capaci di agire su ErbB2ed ErbB3 (Fig.2E). In studi transfe-zionali su cellule tumorali, Komatsuet al.7 ha dimostrato che l’espres-sione di MUC4 può reprimere l’a-poptosi. Questo meccanismo in cel-lule trasformate potrebbe favorire laprogressione tumorale, facendo cosìdiventare patologico un processofisiologico. La via attraverso la qualelegare MUC4 all’apoptosi è scono-sciuta ma questa sembra reprimerel’attivazione della caspasi 9 delloschema mitocondriale apoptotico8.Sebbene p27kip sia stato collegatoall’apoptosi e alla differenziazione,la via di MUC4 rispetto a queste duesembrerebbe essere separata. Da tutto ciò MUC4 sembra essere un intrinseco modula-tore dell’ErbB2 epiteliale e carcinomatoso posto in un puntochiave per la differenziazione, apoptosi e proliferazione cel-lulare.

MUC1 come sito di ancoraggio di membrana emodulatore del segnale della membrana citopla-smaticaLa mucina MUC1 è una glicoproteina transmembranainizialmente identificata in varie linee cellulari di cel-lule cancerose e secondariamente nelle cellule degliepiteli secernenti come il respiratorio, riproduttivo egastrointestinale9-11.Le prime indicazioni sul ruolo di MUC1 come segnalenelle cellule vengono da studi che mostrano un altogrado di conservazione di amminoacidi nelle code

citoplasmatiche delle mucine dell’uomo e del topo,includendo 6 o 7 residui di tirosina12 (Fig.3A).Questi risultati suggeriscono che la fosforilazione diqueste tirosine potrebbe fornire un sito di ancoraggioper l’inizio della comunicazione citoplasmatica, similea quello di ErbB3 o del substrato del recettore del-l’insulina13. La tirosinfosforilazione è stata successi-vamente dimostrata nelle cellule trasfettate usandoanaloghi di MUC1 sia troncati (senza dominio muci-nico) che completi14. Poiché MUC1 non ha domini pertirosinchinasi, è stato considerato un analogo funzio-nale dei recettori delle citochine14,15. Il recettore dimembrana chimerico contiene un dominio extracel-lulare CD8 e il dominio citoplasmatico di MUC1 èstato costruito per studi transfezionali. Il trattamentodelle cellule con anti-CD8 induce una fosforilazione

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Figura 2A: effetti di MUC4 e del segnale della neuregulina sull’espressione di p27kip e la fosforila-zione di Erk e Akt. Le cellule che esprimono ErbB2 e MUC4 senza trattamento con neure-gulina formano il complesso ErbB2-MUC4 e regolano p27kip senza fosforilazione aumentatadi Erk o Akt. Le cellule che esprimono ErbB2 e ErbB3, ma non MUC4, dal complesso ete-rodimerico ErbB2-ErbB3 dopo trattamento con neuregulina mostrano una fosforilazioneaumentata di Erk e Akt con downregulation di p27kip. La presenza di MUC4 potenzia glieffetti della neuregulina sulla fosforilazione di ErbB2, ErbB3, Erk e Akt e sulla downregu-lation di p27kip.B-E: effetti di MUC4 sulla localizzazione di ErbB2. Nelle cellule epiteliali polarizzate senzaMUC4, ErbB2 è localizzato nella membrana basolaterale tramite la sua associazione con laproteina Erbin contenente il dominio PDZ (B). In questa localizzazione ErbB2 può formarecomplessi eterodimerici con ErbB3 innescati dalla neuregulina prodotta dalle cellule stro-mali (C). Nelle cellule epiteliali polarizzate contenenti MUC4, ErbB2 è localizzato nellasuperficie apicale delle cellule come conseguenza della formazione di un complesso conMUC4 (D). Quando le cellule perdono la loro polarizzazione per insulti sull’epitelio o tra-sformazioni neoplastiche, le barriere si perdono e la formazione del complesso “quad”, che èformato da MUC4, ErbB2, ErbB3 e neuregulina, può capitare (E). Ognuno di questi com-plessi ha diversi potenziali di segnale, come mostato in A

delle code citoplasmatiche di MUC115. Tutte questeosservazioni hanno fatto sorgere importantidomande. Quali sono le tirosinchinasi che fosforilanole code citoplasmatiche di MUC1? Quali sono i sitinella coda che sono fosforilati? Quali sono le vie delsegnale attivate dalla fosforilazione? I membri dellafamiglia Src sono importanti effettori dei recettoridelle citochine e lo stesso Src può fosforilare le codecitoplasmatiche di MUC1 al motivo YEKV, comevedremo poi in seguito, più per esteso16 (Fig. 3A). Allastessa maniera, la coda citoplasmatica di MUC1sembra legare tutti i quattro membri della famigliaErbB del recettore tirosinchinasico17 e sembra esserefosforilata al motivo YEKV da ErbB1 (recettore EGF).Quando il recettore è attivato da EGF18, YEKV fosfo-rilato è un sito di legame per il dominio Scr SH218 epotenzialmente inizia la via discendente del segnaledi Scr. È stato dimostrato che la sequenza YEKV fosfo-rilata nel dominio citoplasmatico MUC1 lega la pro-teina adattatrice Grb2 e il suo Sos dell’attivatore dellapiccola proteina G associata19, fornendo un mecca-nismo di attivazione per Ras e i suoi effettori20. Inseguito è stato dimostrato che sia i recettori attivatichimerici CD8-MUC121 che le ghiandole transgenichemammarie MUC117 esibivano attività Erk (MAPK)elevate, implicando il coinvolgimento di una delle viedel segnale discendenti di Ras. Così, la fosforilazione diMUC1 potrebbe essere capace di enfatizzare il segnale diproliferazione.Poiché MUC1 è un analogo dei recettori delle cito-

chine deve avere un legante fisiolo-gico. Da un lavoro di Wreschner del199022 è emerso che una forma solu-bile di MUC1 (MUC1/SEC), gene-rata per splicing alternativo, puòlegare MUC1/Y, un prodotto di spli-cing alternativo ottenuto tagliandole mucine ripetute, inducendo fosfo-rilazione delle tiroxine. Poiché ilmeccanismo che controlla lo splicingdell’mRNA di MUC1 è sconosciuto,il perché di questa fosforilazione alivello biologico è incerto. Una pos-sibilità è che forse il legame ligando-recettore rappresenta un segnale didanno dell’epitelio innescato dallaproteolisi di una forma solubile diMUC1 piuttosto che da un prodottodi splicing.Un secondo ruolo di MUC1 è sug-gerito dalla sua capacità di legare la

ß-Catenina che interviene nell’interazione tra cellula-cellula e nella regolazione della trascrizione23-26. Illivello di ß-Catenina nella cellula è regolato dalladegradazione proteosomica, innescata dalla forma-zione di un complesso di ß-Catenina con il soppres-sore tumorale APC27 (Fig. 3).Fallimenti nel regolare i livelli di ß-Catenina possonoportare a proliferazione incontrollata e progressioneneoplastica. Il legame di MUC1 con ß-Catenina alterala sua capacità di interagire con la Caderina per la for-mazione di giunzioni cellulari, conducendo ad unaridotta adesione tra le cellule28. MUC1 sembra esserecapace di influenzare l’adesione cellula-cellula attra-verso due differenti meccanismi, un effetto sterico cheblocca l’adesione, che è probabilmente comune a tuttele mucine di membrana ed il legame alla ß-Catenina.Questo stesso non sembra invece influenzare il ruolodella ß-Catenina nella regolazione della trascrizione.Il motivo di questo comportamento non è chiaro.L’interazione della ß-Catenina con MUC1 è regolatada modificazioni del dominio citoplasmatico diMUC1 (Fig. 4A,B). Il sito di interazione di MUC1 perla ß-Catenina è la sequenza SAGNGGSSLS nella codacitoplasmatica23. Il legame della ß-Catenina a questosito è aumentato dalla fosforilazione della sequenzaYEKV vicina al sito da Src o del recettore di EGF (Fig.3A,B).Inoltre, il legame è rafforzato dalla fosforilazione diun residuo di 9 tirosine della sequenza da parte diuna proteinchinasi C_.

Figura 3Ruolo del dominio citoplasmatico di MUC1 nel legame con ß-cateninaA: sequenza del dominio citoplasmatico di MUC1, mostrante le sequenze di legame perla ß-catenina e i siti di fosforilazione per la sua regolazione.B: formazione e regolazione del complesso MUC1- ß-catenina. La fosforilazione di MUC1con EGFR o Src rafforza la formazione del complesso, mentre la fosforilazione con gli-cogeno sintetasi chinasi la inibisce. EGFR= epidermal growth factor; GSK= glicogenosintetasi chinasi

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Al contrario, la fosforilazione di unaserina della coda citoplasmatica daparte di una glicogeno sintetasi ini-bisce il legame tra MUC1 e ß-Catenina. Come tutti questi eventi difosforilazione sono regolati e contri-buiscano al comportamento dellecellule è ancora incerto ma essi con-tribuiscono ad un meccanismo cheattiva un segnale attraverso il qualeMUC1 può essere regolato.Da un punto di vista strutturale,come detto, la mucina MUC1 èsimile al recettore di tipo II dellecitochine, che ha i siti di fosforila-zione delle tirosine nel suo dominiocitoplasmatico (CT), anche se nonautofosforilati14. In una linea cellu-lare di cancro del polmone (MCF7),la mucina MUC1 è costitutivamentetirosinfosforilata ma è rapidamentedefosforilata14. Usando le stesse lineecellulari, Pandy et al.19 hanno dimo-strato che la MUC1 può interagiredirettamente con il dominio SH2dell’adattatore di proteine Grb2.Hanno anche dimostrato che il com-plesso MUC1-Grb2 è associato conla proteina di scambio guaninanucleotide Sos.Poiché Sos lega il domino SH3 del Grb2 e tramite ciòsi associa con Ras alla membrana plasmatica, questosembra avere un ruolo nei segnali intracellulari diMUC1 (Fig.5).Una proteina di legame extracellulare responsabiledella tirosinfosforilazione di MUC1 nelle celluleMCF7 è stata identificata come dominio extracellu-lare di MUC1. In attesa di capire il percorso delsegnale di MUC1 senza identificare i veri ligandi,alcuni Autori hanno costruito un plasmide chimerico(PCD8/MUC1) che contiene i domini extracellulari etransmembrana del CD8 e il dominio CT di MUC1per verificare se il percorso della MAP chinasi è atti-vato in seguito all’attivazione di MUC115. Usando questo sistema semplice e riproducibile,Meerzaman et al.15 hanno effettuato uno studio percapire se la via della MAPK sia attivata dopo l’atti-vazione di MUC1. Nello studio il trattamento conanticorpi anti-CD8 delle cellule COS-7 che esprimonostabilmente le proteine CD8/MUC1 porta all’attiva-zione del segnale extracellulare regolato da ERK2, la

MAPK maggiormente localizzata dopo la via delsegnale di Grb2-Sos-Ras (Fig.5).Recentemente, proprio grazie a questo lavoro,Meerzaman et al.15 hanno dimostrato che il tratta-mento con anticorpi anti-CD8 delle cellule COS7 tran-sitoriamente esprimenti una proteina di membranachimerica porta alla tirosinfosforilazione del dominioCT di MUC1.Basandosi sulla presenza di un motivo dominante neldominio CT per legare Grb2, è stato dimostrato che ildominio CT di MUC1 può essere associato con Grb2e poi con Sos. Grb2 spesso inizia una attivazionesequenziale di percorsi che coinvolge Ras, Raf, MEKe la MAP chinasi.Questi Autori hanno cercato di determinare come lafosforilazione del dominio CT di MUC1 inizia ancheun percorso di segnali simile che coinvolge ERK, unadelle maggiori MAP chinasi19. Sono state infatti identificate ERK2 attivate attraversodifferenti metodi in cellule CD8/MUC1 trattate conanticorpi anti-CD8, la sua localizzazione nei nuclei èdovuta alla traslocazione della ERK2 attivata dal cito-

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Figura 4Un modello per l’attivazione da parte di WNT della via di segnalazione della ß-catenina.A: in assenza di segnale la ß-catenina viene fosforilata da GSK-3ß il che scatena la suadegradazione.B: il segnale Wnt attiva il Dishevelled che a sua volta inibisce il GSK-3ß. Come risultato laß-catenina si accumula nel citoplasma e nel nucleo. Nel nucleo agisce da coattivatore perstimolare la trascrizione di geni bersaglio di Wnt. (modificata da Alberts et al.30)

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plasma15. Basandosi su esperimenti biochimici, fun-zionali e morfologici, si è arrivati alla conclusione chel’attivazione di ERK2 è il risultato dell’attivazionedella chimera, soprattutto conseguenza della tiro-sinfosforilazione del dominio CT di MUC1.Avendo chiarito ciò, Meerzaman et al.15 hanno stu-diato come l’attivazione di ERK2 coinvolgesse l’atti-vazione di Ras e MEK e gli esperimenti hanno sug-gerito il coinvolgimento di Ras nell’attivazione diERK2 seguente l’attivazione della chimera.L’attivazione di MEK è essenziale per l’attivazione diERK2 e l’attivazione di Ras e MEK è necessaria perl’attivazione di ERK2 indotta dall’attivazione dellachimera29. In conclusione, la catena del segnale Ras-Raf-MEK-ERK è attivata in seguito all’attivazionedella chimera nelle cellule CD8/MUC1, l’attivazionedel dominio CT di MUC1 in questo sistema con chi-mera porta all’attivazione di ERK2 tramite una tra-smissione che coinvolge Ras e MEK.

ConclusioniMUC1 e MUC4 sono evidentemente importanti per lacomunicazione cellulare ma il loro ruolo non è com-pletamente chiarito.Un importante aspetto del loro comportamento è legatoalla loro localizzazione sulla superficie apicale delle cel-lule polarizzate epiteliali tra cui quelle della superficiecorneale e congiuntivale. Pertanto, la loro funzione disegnale cellulare sarebbe ristretta a questa superficiefinchè la cellula non viene depolarizzata, evento che sipuò presentare in portatori di lenti a contatto. In questaposizione potrebbero tenere legati dei componentiimpedendo il loro rilascio nel citoplasma e quindi lamigrazione verso il nucleo. MUC1 o MUC4 potrebberoescludere membri della famiglia Erb dai loro ligandisolubili, i quali sarebbero normalmente presentati aidomini della membrana basolaterale di queste cellule.Tuttavia questo semplice scenario ignora le specifichefosforilazioni di queste mucine di membrana.

Figura 5Modulatori intracellulari per l’attivazione genica

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Un’altra possibilità è che le mucine di membrana agi-scano come dei sensori sulla superficie cellulare peril danno epiteliale, che sono frequentemente siti diinvasione e danno per l’organismo. Tale evento puòverificarsi con applicazioni non ottimali di lenti a con-tatto. Tuttavia molto lavoro deve essere ancora fattoper confermare le ipotesi, chiarire i meccanismi eaprire nuovi scenari per un miglior uso prolungato ditale mezzo correttivo al fine di fornire un’alternativacredibile alla chirurgia refrattiva. Approcci transgenici sarebbero indubbiamente utiliper stabilire i ruoli di queste mucine. Ad esempio, studipreliminari sulla superespressione di MUC4 nelleghiandole mammarie del topo usando un MMTV-MUC4 costruito come bersaglio risultato nell’iperplasiadelle ghiandole in crescita7. Lo studio sulla delezionedi un gene su MUC1 ha mostrato un effetto imprevistosullo sviluppo dei linfociti2 e stabilito che la delezioneera condizionata. Visto che MUC1 e MUC4 hannoalcune funzioni simili e altre differenti, sarà partico-larmente interessante studiare le delezioni di genidoppi, in modo particolare i mutanti condizionaliverso tessuti in cui entrambi sono funzionali. Le pro-spettive future sono quindi quanto mai esaltanti por-tando il ruolo della contattologia da una mera appli-cazione tecnica ad una scienza.

KKeeyy wwoorrddss

hydrogel, corneal edema, membrane mucins,contact lenses, epithelial cells

AAbbssttrraacctt

In this study we investigates the segnaling mechanismof membrane mucins, in particular MUC1 and MUC4.MUC1 and MUC4 are the two membrane mucins thathave superficially similar structures and have been bothbest characterized. These mucins act by substantiallydifferent mechanisms but they have both been shown toprovide steric protection of epithelial surfaces. Thereults of these study suggest that one of the role of thesetwo membrane mucins may be regulation of cell growthand differenatiation in the Grb2-Sos-Ras-MEK-ERK2pathway. The specific localization of MUC1 andMUC4 to the apical surfaces of epithelial cells suggestthat their segnaling functions may be important assensor mechanism in response to damage of epitheliainduced for example in patients with contact lenses.

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Nelle giornate di domenica 8 e lunedì 9 ottobre si ètenuto a Roma, presso l’Auditorium della Tecnica, il 4°Convegno Assottica su “Contattologia & adolescenza”.La scelta del tema del congresso è piuttosto originale.Da un punto di vista tecnico, applicare le lenti ad unadolescente non è diverso che applicarle ad un adulto,mentre tutto ciò che riguarda la relazione e la comuni-cazione deve essere attentamente calibrato.Confrontarsi con il mondo degli adolescenti ha signi-

ficato, per i relatori ed i partecipantial convegno, entrare in contatto connuovi modi di esprimersi, tecnologiee stili di vita in continua evoluzione.Dopo un saluto ai partecipanti daparte del Presidente di AssotticaGiuliano Nannini, la relazione di aper-tura dei lavori è stata affidata a duegrandi comunicatori, vecchie cono-scenze dei congressi Assottica:Alessandro Lucchini e Claudio Maffei,quest’anno affiancati anche da PaoloIabichino.La serie delle relazioni scientifiche è

stata aperta dalla lezione magistrale di Lamberto Maffeisu “L’occhio, il cervello e l’ambiente”. Direttoredell’Istituto di Neuroscienze del CNR e professore diNeurobiologia presso la scuola Normale Superiore diPisa, il professor Maffei si occupa dello studio delsistema visivo, sia a livello delle cellule della retina, siadei neuroni del talamo e della corteccia cerebrale. Negliultimi anni le linee di ricerca del suo gruppo di studiosi sono incentrate su due temi principali: il primoriguarda la degenerazione e la rigenerazione del sistemanervoso centrale dei mammiferi e il secondo la plasti-cità e lo sviluppo del sistema visivo.Con la seconda relazione “Lenti a contatto: si torna ascuola!”, il congresso è entrato nel vivo della clinica con-tattologica. Salendo sul palco a tempo di musica, BrianTompkins, optometrista a Northampton, Inghilterra, haportato la propria esperienza nell’applicazione dellelenti a contatto ai teenagers. Le lenti a contatto offronolibertà ai ragazzi e possono migliorare la loro vita, con-sentendo loro di praticare sport, cambiare aspetto edavere più fiducia in se stessi. Il ragazzo viene seguitopasso passo nel suo cammino di avvicinamento alle lentia contatto, spiegandogli tutte le diverse opzioni corret-tive, le norme di sicurezza e di igiene ed i vantaggi chepotranno derivare dall’uso delle lenti, soprattutto per lapratica sportiva. Tutte le implicazioni psicologiche, siadel ragazzo, sia dei genitori, sono tenute in adeguata

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IV Congresso Assottica, Roma, 8-9 ottobre 2006

CCoonnttaattttoollooggiiaa && aaddoolleesscceennzzaa

Ricevuto il 18 ottobre 2006.Accettato per la pubblicazione il 24 ottobre 2006

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considerazione in modo da favorire una comunicazioneefficiente e facilitare il percorso a tutti i soggetti interes-sati. Fermamente convinto che le persone imparinomolto di più quando si divertono e sono parte dellospettacolo, piuttosto che passivi ascoltatori, è riuscito arendere la sua presentazione non soltanto ricca di con-tenuto, ma anche molto piacevole e coinvolgente.In conclusione della mattinata, Nancy Keir, ricercatriceassociata al CCLR – Center for Contact Lens Researchdell’Università di Waterloo, Canada, ha presentato larelazione “Tweens and Teens: guardando il mondo dalloro punto di vista”. Quando si parla di adolescentibisogna fare l’orecchio a tante parole inglesi, inusualiper le generazioni precedenti: i “tweens” sono i ragaz-zini dagli 8 ai 12 anni, i “teens” sono quelli di età com-presa fra i 13 ed i 19 anni. Desiderio di sperimentarenuove tecnologie, divertimento, libertà e senso diappartenenza spingono questi ragazzi verso le lenti acontatto. Comunque, non dimentichiamo che questomezzo correttivo nasconde anche una componenteintrinseca di rischio. Prendendo lo spunto anche darecenti fatti di cronaca, la relazione ha passato in ras-segna le ricerche più attuali in merito alle infezioni edinfiammazioni provocate da lenti a contatto. Il nostrocompito, in qualità di specialisti delle lenti a contatto edella loro manutenzione, è quello di individuare e spie-gate tutte le possibili fonti di rischio e trovare la stradaper rendere sicuro l’utilizzo di lenti a contatto anche inun’età difficile come quella adolescenziale.

Dopo la pausa pranzo, le aziende si sono ritagliate unpiccolo spazio di promozione, prima che ricomincias-sero le relazioni scientifiche, con l’intervento di RiccardoFrosini, professore associato di Malattie dell’ApparatoVisivo all’Università di Firenze, su “La gestione clinicadell’adolescente”. Le principali indicazioni all’uso dilenti a contatto in pediatria sono: l’afachia conseguentead un intervento per cataratta congenita, la miopia ele-

vata, l’anisomiopia, l’albinismo e l’aniridia. Più precoceè l’applicazione, migliori saranno i risultati in termini difunzionalità ed acuità visiva. Elemento tipico dell’ado-lescenza è invece la miopia “scolastica” che tende a pro-gredire con grande ansia da parte sia del ragazzo, sia deigenitori. In ogni caso, elemento fondamentale al suc-cesso dell’applicazione è la collaborazione e l’educa-zione dell’intero nucleo familiare.

Fabrizio Zeri, optometrista e psicologo, dottorando diricerca in Neuroscienze Cognitive presso l’UniversitàLa Sapienza di Roma, ha affrontato il temadell’“Attività fisica e sportiva con le lenti a contatto:necessità o semplice alternativa per i ragazzi?”, intro-ducendo il secondo grande tema di questo convegno,cioè il rapporto fra lenti a contatto e sport. Circa il 70%dei ragazzi pratica un’attività sportiva una o più voltela settimana. L’adolescenza è però anche la fase dellavita in cui compare la maggior parte delle miopie, checon gli altri difetti di vista e della visione binocularesono in grado di ostacolare la corretta efficienza per-cettiva, ancora più importante nella coordinazione del-l’atto motorio. La correzione di tali difetti con lenti acontatto offre una serie di vantaggi durante l’attivitàfisica: senso di libertà nel movimento, maggiore sicu-rezza rispetto agli occhiali per ciò che riguarda even-tuali traumi, performance visiva ottimizzata. Spesso laragione principale che induce gli adolescenti ad avvi-cinarsi alle lenti a contatto è quindi lo sport, oltre cheaspetti estetici tanto importanti nella relazione con ilgruppo o la squadra sportiva.Ancora sport nella relazione “La valutazione del visusnel percorso all’idoneità sportiva”di PiergiuseppeTettamanti, medico sportivo presso il Campus dellaMedicina dello Sport di Varese. Nell’ambito delle cer-tificazioni all’idoneità per l’attività sportiva agonistica,il dott. Tettamanti ha la possibilità di visitare circa20.000 pazienti l’anno, la metà dei quali adolescenti.

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Questa straordinaria esperienza ha permesso di accu-mulare una notevole mole di dati nel campo della pre-venzione e dello screening di una popolazione media-mente sana, giovane e attiva.La sessione in sala plenaria si è conclusa con il com-movente incontro a sorpresa con Fabrizio Macchi, vin-citore di grandi sfide nella vita e nello sport. Un osteo-sarcoma, diagnosticato all’inizio dell’adolescenza, sem-brava aver pregiudicato il suo futuro: ci ha rimesso unagamba, ma dopo anni di cure è riuscito a realizzare nelciclismo il suo sogno di sportivo. La cena di gala è stata ospitata nelle spettacolari saledi Palazzo Brancacci, sul Colle Oppio, ad un passo dalColosseo ed è stata ravvivata da musiche e danze, a cuiin realtà hanno partecipato solo i pochi coraggiosi bal-lerini che hanno osato sfidare fino all’ultimo la stan-chezza della lunga giornata.

Il lunedì mattina Luigi Lupelli, dell’Istituto Superioredi Stato “E. De Amicis” Dipartimento di ScienzeOptometriche di Roma, ha discusso la delicata que-stione del controllo della progressione miopica nell’etàadolescenziale, con una rassegna della letteratura più

recente. Purtroppo i risultati sull’efficacia dell’appli-cazione di lenti a contatto, sia convenzionali, sia perortocheratologia, sulla progressione della miopiaappaiono controversi. Molti di questi studi sono preli-minari o effettuati con un ridotto numero di soggettio, addirittura, non sono rigorosamente controllati. Allefamiglie possiamo dire che la correzione convenzio-nale dei difetti refrattivi con lenti a contatto è una pro-cedura sicura, mentre non è possibile fare previsioniindividuali sull’effetto di rallentamento della progres-sione miopica.Craig Woods, direttore della ricerca al CCLR – Centerfor Contact Lens Research dell’Università di Waterloo,Canada, affiancato da Nancy Keir, ha presentato larelazione “Soluzioni! Soluzioni! Soluzioni! Ma qualeera la domanda?”, parlando della manutenzione dellelenti a contatto, argomento salito agli onori delle cro-nache dopo i recenti casi di cheratiti fungine. I relatorihanno sottolineato l’importanza di dare un’adeguataeducazione al portatore, rendendolo cosciente deirischi correlati ad un uso improprio delle lenti a con-tatto e fornendogli, contemporaneamente, le cono-scenze ed i mezzi per attuare un’efficace manuten-zione. Il congresso si è concluso con un nuovo inter-vento di Maffei, Lucchini e Iabichino, informali e coin-volgenti come sempre.I temi trattati nelle relazioni sono stati approfonditi neicorsi monotematici tenuti dai vari relatori.Nancy Keir, nel corso “Districare i misteri celati dietroi fastidi da lenti a contatto? Ottima idea!” ha affrontatoil problema delle intolleranze alle lenti a contatto. Ildisagio è un problema vago associabile a diversi sin-tomi, tra cui secchezza, consapevolezza della presenzadella lente, bruciore e sensazione di puntura. Ciascunodi questi sintomi può essere messo in relazione o alpaziente o a fattori ambientali o a fattori specifici dellalente a contatto.

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Craig Woods ha approfondito i temi trattati in sala ple-naria nel suo corso “Ottimizzare la manutenzione dellelenti a contatti”, illustrando le caratteristiche principalidei liquidi che si usano per la disinfezione e conserva-zione delle lenti a contatto, con particolare riferimentoallo sviluppo di prodotti specifici per la manutenzionedelle lenti in silicone-idrogel.Brian Tompkins ha tenuto il corso dal titolo “Education,education, education”, in cui ha parlato di comunica-zione con il paziente al fine di trasmettere conoscenzee stimolare l’interesse de portatori di lenti a contatto,fidelizzandoli e ampliando il business del punto ven-dita. Estremamente efficace a questo scopo è l’impiegodi mezzi tecnologici quali software educativi specifici,acquisizione di immagini digitali da lampada a fessura,fundus camera e topografia corneale.Silvio Maffioletti e Letizia Ruggeri, docenti presso ilCorso di Laurea in Ottica e Optometria dell’Universitàdi Milano Bicocca, hanno condotto una panoramica su“I teenagers e l’uso delle lenti a contatto: possibili sce-nari e prospettive”, analizzando i rapporti che si instau-rano fra l’applicatore, il ragazzo e la sua famiglia.Francesco Loperfido, oftalmologo dell’Ospedale SanRaffaele di Milano, ha parlato de “Le allergie e glieffetti dei farmaci sul film lacrimale ed errata manu-tenzione delle lenti a contatto”. Molti farmaci, infatti,inducono una modificazione sia nella qualità, sia nella

quantità del film lacrimale dei pazienti, con ripercus-sioni sulla loro capacità di tollerare le lenti a contatto.Vittorio Roncagli, optometrista e psicologo fondatoredella European Academy di Sports Vision, si è occu-pato della “Correlazione fra problemi visivi e postu-rali negli adolescenti”, evidenziando come la posturae la funzione visiva si influenzano reciprocamente: talecorrelazione può far coesistere sintomi a carico dellafunzione visiva e sintomi a carico del sistema postu-rale.Roberto Magni, specialista in oftalmologia pediatrica,ha parlato della “Preparazione all’applicazione di lentia contatto nell’adolescenza”. Nell’applicazione di lentia contatto in soggetti di giovane o giovanissima etàspesso è l’oculista che vede per primo il paziente edha, per questo, due compiti importanti: da un latovalutare l’assenza di controindicazioni o rischi deri-vanti dall’impiego di lenti a contatto, dall’altro comin-ciare a spiegare ai pazienti, e soprattutto ai genitori,che cosa sono le lenti a contatto e quali vantaggi pre-sentino in affiancamento o in sostituzione dell’occhiale.Come nella tradizione dei congressi organizzati daAssottica, “Contattologia & adolescenza” è stato unconvegno a tratti fuori degli schemi, inteso come puntodi incontro per ascoltare, imparare, ma anche per cono-scersi, proporre delle idee, divertirsi, persino com-muoversi.

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IInnttrroodduuzziioonnee Oramai molti studi confermano che l’uso notturno conle lenti da ortocheratologia non alterano il normale fun-zionamento dell’epitelio corneale)1-2-3-4.Rimane comunque alta l’attenzione sulla sicurezza del trat-tamento e sull’utilizzo di precisi protocolli applicativi 5-6-7-20.Le possibili complicanze possono essere gravi inquanto la lente viene utilizzata di notte e questa agiscemeccanicamente sia sull’epitelio che sull’impalcaturalacrimale e può essere veicolo di microrganismi8-9-23-24.Ad oggi si possono contare circa una decina di pub-blicazioni che trattano case report relativi a cheratitebatterica legata all’uso di queste lenti, i casi citati sonocirca una cinquantina per lo più causati daPseudomonas aeruginosa e Acanthamoeba. Sono pre-senti, anche se in minoranza 13, casi di Serratia mar-cescens e un caso di cheratite micotica 10-11-12-13-14-15-16-18-20-23.Ad un’osservazione più precisa di questi casi si puònotare che, molti utilizzatori praticavano il risciacquodelle loro lenti sotto l’acqua corrente prima di indos-sarle alla sera18-19-21-23 e molti di loro non avevano rice-vuto un rigido protocollo di manutenzione e gestionedelle loro lenti da parte del professionista11-12-20.É opportuno anche segnalare come l’88% di questi casisi siano verificati nel sud-est asiatico18 area geograficadove l’incidenza di cheratiti batteriche, a causa dellacondizione climatica e igienica, è più del doppiorispetto all’Europa e al Nord America18-19-20-21 .É necessario però ribadire che, come viene espresso inmolti altri studi 13-14-22-24, si dovrà fare ancora molta stradaprima di utilizzare materiali più indicati all’uso not-turno.

Sarà comunque fondamentale associare un'attenta pre-venzione per garantire un utilizzo sicuro delle lenti neinostri pazienti ortocheratologici.

CCAASSEE RREEPPOORRTTPrimo esame presso il nostro centro, novembre 2004.AG è una ragazza di 21 anni che presenta una miopiadi 2,50 dt. in entrambi gli occhi. Utilizza gli occhialidall’età di 15 anni, i suoi genitori non sono miopi. Haprovato lenti rigide gas-permeabili (RGP) alcuni annifa, ma era troppo elevata la sensazione di corpoestraneo. In seguito ha provato le lenti morbide dispo-sable giornaliere, ma, a causa dell’elevato costo digestione e la sensazione di disagio con queste lenti, hadesistito dal proseguire la prova. Fortemente motivataalla rimozione della correzione oftalmica, si è orien-tata verso la chirurgia refrattiva, sottoponendosi ad unpaio di consulti medico-chirugici. Durante l’ultimavisita, l’oculista stesso gli ha parlato dell’ortocherato-logia come soluzione temporanea, reversibile, primadell’intervento.I pattern fisiologici, fundus e tono sono nella norma.Buona salute generale. Non utilizza farmaci. Nonsoffre di nessuna allergia.AG è una studentessa e non presenta quotidianamentefattori di rischio né ambientali né personali (igiene)che possono rendere problematico l’uso delle lenti perOrtoK.

AAnnaalliissii VViissiivvaa OOppttoommeettrriiccaa

Soluzione proposta:1. Discussione di tutti i sistemi di compensazioneottico-refrattivi aggiornata agli ultimi studi e risultaticlinici.

2. Definizione dei termini, della compliance e deirischi nell’ applicazione di lac per ortocheratologia.

PPiieettrroo GGhheelllleerr

Optometrista, SOPTI

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Ortocheratologia notturna:

uunn ccaassee rreeppoorrtt

Ricevuto il 25 ottobre.Accettato per la pubblicazione il 25 novembre 2006

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ortocheratologia, uso notturno, CLPU, blefariteposteriore

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ESAMI E TEST ESEGUITI

Lente utilizzataProgettazione Lenti a contatto ORTOK materialeParagon 100Dk/t centrale nominale 67.

Regime d’usoUtilizzo delle lenti ogni notte.

Manutenzione consigliataProtocollo di manutenzione consigliato dal RIOC-SOPTIsu indicazioni del MOH Clinical Practice Guideline,Ministry of Health Singapore, IACLE29.Dopo un’accurata detersione e pulizia delle mani, si con-siglia la detersione serale delle lenti con un detergenteanfotero e lo strofinio della lente per 20 sec30. In seguitosciacquare con soluzione fisiologica, applicare unagoccia di soluzione mucomimetica a bassa viscosità(Tamarind seed xyloglucan). Al mattino, prima dellarimozione, instillare una goccia di tensioattivo (umet-tante) e quindi, dopo alcuni secondi, rimuovere la lente.

SITUAZIONE AL TERMINE DELL’ITER

Quadri topograficiOcchio destroVisus naturale alle h. 18,00 12\10Refrazione soggettiva Sf. +0,25 12\10Refrazione oggettiva (retinoscopia statica)sf. +0,25 cyl +0,25 x 100Occhio sinistroVisus naturale alle h. 18,00 12\10Refrazione soggettiva nmcl (non migliora con lenti)Refrazione oggettiva (retinoscopia statica)Cyl +0,25 ax 75 T.

Esame oggettivo in lampada a fessura.Non sono presenti segni esfoliativi epiteliali, microcisti,vacuoli e reazioni corneo-congiuntivali. (Foto 1 e 2)AG si attiene, regolarmente, al programma di controllotrimestrale: biomicroscopia, topografia, sensibilità cor-neale, acutezza visiva, pattern miopici.

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Topografia occhio destro Topografia occhio sinistro

Foto 1Occhio destro

Foto 2Occhio sinistro

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EVENTO AVVERSO 2006 AG telefona una mattina in quanto, al risveglio, l’oc-chio appare leggermente arrossato e prova una sensa-zione di sabbia negli occhi. Non lamenta ne dolore nesecrezione significativi. La visione è riportata buonacome al solito.AG viene invitata a presentarsi appena possibile.AG si presenta durante la mattinata. L’occhio sinistropresenta un’importante iperemia settoriale congiunti-vale inferiore, una lesione corneale circolare marginalecon area infiltrativa. Non lamenta nè dolore, nè secre-zione, nè tumefazione palpebrale e nessuna reazionein camera anteriore (Foto 3). AG viene invitata arecarsi dal suo oculista o all’unità ospedaliera di rife-rimento e a sospendere l’uso delle lenti. AG torna nel pomeriggio con la diagnosi di ulcera peri-ferica sterile. La terapia che gli è stata prescritta è costi-tuita da antibiotici di copertura e antinfiammatori. Ad un’anamnesi più approfondita AG mi informa cheuna settimana prima dell’evento, aveva avuto unorzaiolo nello stesso occhio a cui non aveva datomolta importanza in quanto molto piccolo, e, ineffetti, dopo 2-3 giorni si era risolto. Alla spremituradelle ghiandole di meibomio il secreto appare densoe biancastroQuesta condizione potrebbe aver favorito l’insor-genza dell’infezione.Scrivo una lettera di conoscenza al suo medico ocu-lista in merito all’accaduto e invito AG ad effettuareun’ulteriore controllo presso il medico curante.L’oculista conferma la terapia prescritta dall’ospedalee aggiunge la diagnosi di blefarite posteriore.

ConclusioneLa compliance del paziente e la collaborazione inter-disciplinare con altri professionisti sanitari ha per-messo di evidenziare immediatamente la complica-zione che AG presentava, problema che se non evi-denziato tempestivamente avrebbe potuto recaremaggiori danni.Come evidenziato dal suo oculista la meibomiteposteriore potrebbe essere alla base dell’ulcera peri-ferica sterile25-26-27-28. Un’accurata valutazione dellasecrezione delle ghiandole di meibomio ha permessodi evidenziare quelle alterazioni (occlusioni e/o ste-nosi, causate probabilmente dall’uso di creme ecosmetici) che possono essere all’origine di una mei-bomite consentendo di effettuare una diagnosi diffe-renziale tra alterazione funzionale e patologia.

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orthokeratology, overnight use, CLPU, posteriorblepharitis

AAbbssttrraacctt

Nowadays, many studies confirm that the overnightuse of e OrthoK contact lenses does not change theregular metabolism of the corneal epithelium. Despitethis, safety of treatment and compliance to precise pro-tocols applied need to be taken into great consideration.Possible complications can be serious as these contactlenses are used during the night and they act mechani-cally on the epithelium, the tear film structure, and theycan be a vehicle for microorganisms. As of today, therehave been approximately ten case reports on microbialcheratitis caused to the usage of these lenses. Nearly 50events were recorded: the majority caused byPseudomonas aeruginosa and Acanthamoeba, a mino-rity of 13 events caused by Serratia marcescens, andone event of mycotic cheratitis. Case report: Female, 21years old. Reported red eye after overnight use ofOrtoK contact lenses.

Foto 3

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UUnn’’iimmmmaaggiinnee vvaallee ppiiùùddii mmiillllee ppaarroolleeA volte non è facile comunicarecon i pazienti, ma ciò che è com-plicato da spiegare a parole spessoè evidente se visto in una foto-grafia o in un’illustrazione. La pos-sibilità di acquisire immagini digi-tali con la lampada a fessura per-mette di mostrare immediata-mente al paziente sul monitor delcomputer la situazione del suoocchio e delle sue lenti, senzausare complicati termini tecnici.Esistono poi programmi educativispecifici, di grande impatto visivo,che spiegano attraverso disegni eanimazioni la struttura dell’occhio,il funzionamento delle lenti a con-tatto, quello della chirurgia rifrat-tiva e molte altre condizioni ocu-lari. Il ricorso alle nuove tecnologiepuò inoltre accrescere la vostraimmagine professionale, dandomaggiore fiducia ai vostri pazienti.Brian Tompkins, IV CongressoAssottica, 9 ottobre 2006

DDiivveennttaattee ccoommpplliicciiddeeii vvoossttrrii ppiiccccoollii ppaazziieennttiiUn collega che da qualche giornosta tentando di applicare una lentemorbida ad un bambino di cinqueanni con una forte anisometropia,ma incontra difficoltà ad inserire lalente nell’occhio, chiede qualchetrucchetto da usare con i bambini,per non traumatizzarli con metoditroppo duri.Giorgio Parisotto scrive: “Nonpenso che esista un vero metodocon cui inserire le lenti, personal-mente quello che faccio con i bam-bini è diventarne complice, fargli

toccare le lenti (naturalmente semorbide) ed anche farmele appli-carle su di me da loro (ho dovutofare anche questo). Molto dipendedall'atteggiamento dei genitori, avolte sono loro che subiscono l'ap-plicazione come un problema e lotrasmettono al bambino”.Mailing list AIOK, 21 ottobre 2006

LL’’uussoo ddeeggllii ssttrriippddii fflluuoorreesscceeiinnaaDove appoggiare lo strip di fluo-resceina per colorare le lacrime?Nella maggior parte dei casi, sullacongiuntiva, facendo guardare ilpaziente in alto o in basso. Se peròstiamo controllando l’appoggio diuna lente RGP, possiamo evitare ilcontatto diretto con l’occhio,appoggiando la punta dello stripproprio al centro della lente a con-tatto (vedi figura). È bene far guar-dare il paziente lontano davanti asé avendo l’accortezza di avvici-

nare lo strip o dall’alto o dal basso,in modo da non spaventarlo.Questo trucchetto è particolar-mente utile in caso di piggy-back,perché riduce la quantità di fluo-resceina che penetra sotto la lentemorbida. Con il silicone-idrogel sipuò utilizzare la fluoresceina con-venzionale, ma se questa passasotto la lente morbida, l’immaginefluoroscopica della lente RGP puòcomunque apparire poco evidente.Antonio Calossi

Avete un piccolo trucco o qualsiasisuggerimento che possa risolvere iproblemi più comuni che si incontranonella pratica contattologica di tutti igiorni? Avete piacere di condividerlocon i colleghi?Inviate i vostri Tips&Tricks alla reda-zione di LAC.

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ttiippss && ttrriicckkss

Laura Boccardo

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iinn lliibbrreerriiaa

Laura Boccardo

Contact Lens Optics and Lens DesignW.A. Douthwaite3a edizione2006, Elsevier420 pagine, 23 tavole a colori,230 graficiCD allegatoCopertina rigidaLingua inglese

A quasi 20 anni dalla sua prima edi-zione, “Contact Lens Optics and LensDesign” è tuttora il testo di riferimentoper tutti coloro che si occupano diottica delle lenti a contatto. Rispettoalla seconda edizione, pubblicata nel1995, il testo si presenta completa-mente rinnovato nella forma editorialee nella forma grafica: le dimensionisono maggiori, la copertina è rigida,sono state aggiunte delle tavole acolori, il CD ha sostituito il floppy diskallegato.Tutte le formule che possono essereutili in contattologia, qui le potete tro-vare. Il primo capitolo fornisce le basidi ottica oftalmica: potere e vergenza

delle lenti, spessori, variazioni diingrandimento retinico, accomoda-zione e convergenza passando daocchiali a lenti a contatto.Nel secondo capitolo si entra nello spe-cifico dei parametri costruttivi di unalente a contatto: la nomenclatura, il cal-colo dei vari raggi e dei poteri, tenendoconto del menisco lacrimale e dellasovrarefrazione. Nel capitolo 3, par-tendo dall’equazione della sagitta, vienedescritto il calcolo del sollevamento albordo e degli spessori della lente.Rispetto all’edizione precedente è statoaggiunto il calcolo della media armo-nica degli spessori.Il quarto capitolo si occupa delle super-fici asferiche e del loro impiego nelladescrizione della cornea e nella costru-zione delle lenti a contatto, mentre ilcapitolo 5 è dedicato interamente allamisura e descrizione della forma cor-neale. Alla luce di tutte le nozioni intro-duttive fornite fino a questo punto, ilcapitolo 6 entra nel vivo della costru-zione della superficie posteriore dellelenti a contatto rigide: sferiche multi-

curve, offset, asferiche e polinomiali,analizzando nel dettaglio il graficodella forma del menisco di lacrimeinterposto fra cornea e lente.Il capitolo 7 è dedicato alla correzionedell’astigmatismo, sia con lenti rigide,sia morbide. L’ottavo capitolo, scrittoda Tony Hough, parla della correzionedella presbiopia mediante monovi-sione, lenti bifocali o asferiche, sia mor-bide, sia rigide: l’argomento è moltoampliato rispetto all’edizione prece-dente, dove era relegato ad un soloparagrafo.Il capitolo 9 descrive applicazioni par-ticolari delle lenti a contatto, come lelenti per immersioni subacquee, isistemi telescopici per ipovisione, lacorrezione dell’afachia e l’ortocherato-logia. Quest’ultimo argomento com-pare per la prima volta in questa edi-zione del testo.Il decimo capitolo è dedicato al con-trollo dei parametri costruttivi dellalente, mentre l’ultimo capitolo descrivei programmi per computer contenutinel CD allegato, validi strumenti pergestire in modo più facile e veloce lamole di formule fornite nel testo. I pro-grammi sono stati riscritti in VisualBasic e sono forniti sotto forma di ese-guibili, mentre nelle precedenti edizionierano presenti i listati Basic d tutte leroutines.Lo stile di questo libro è estremamentetecnico e la comprensione di molte partirichiede una certa dimestichezza conconcetti matematici. “Contact LensOptics and Lens Design” porta l’appli-catore “dietro le quinte” della contatto-logia, esplorando aspetti che spesso cilimitiamo a delegare ai laboratori.

www.elsevierhealth.com

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LLeennttii aa ccoonnttaattttoo ((llaacc)) è una rivista il cui obiettivo è fornire ai pro-fessionisti del settore, ricercatori e studenti, informazioni aggior-nate sulle ricerche cliniche e scientifiche nell’ambito dell’area con-tattologica, nella fisiologia e patologia dell’occhio esterno.

Sono benvenuti tutti gli articoli originali a carattere clinico, diricerca, rassegne bibliografiche, casi clinici ed editoriali che trattinoargomenti legati alla contattologia. Possono anche essere pubbli-cate lettere attinenti lo sviluppo professionale e la sua evoluzione,l’educazione e gli eventi del settore.

Tutti gli articoli devono essere inviati all’attenzione di:Marica Lava o Oscar De BonaCIBA Vision s.r.l.Via E. Mattei, 11, 30020 Marcon (VE)

I lavori inviati non devono essere stati precedentemente pubblicatisu altre riviste o presentati per la pubblicazione contemporanea-mente ad altri giornali. Il testo dell’articolo, corredato da eventualiimmagini, deve essere inviato in duplice copia per essere esami-nato. Il lavoro deve pervenire anche su supporto magnetico. Dopo la revi-sione dei referees, l’autore corrispondente sarà informato sull’esitodella revisione. Nel caso d’accettazione del lavoro presentato, faràseguito la documentazione necessaria per la cessione dei diritti. Dattiloscritto, dischetto e immagini originali, anche se non pubbli-cati, non saranno necessariamente restituiti.

PPrreeppaarraazziioonnee ddeell ddaattttiilloossccrriittttoo ee ddeell ssuuppppoorrttoo mmaaggnneettiiccoo

I dattiloscritti devono pervenire su fogli A4.Impostazione margine superiore 2,50 cm, inferiore e laterale, destroe sinistro, 2 cm. Per il frontespizio, il sommario, il testo, i ringraziamenti, la biblio-grafia, le tabelle e le didascalie delle illustrazioni utilizzare il carat-tere Times New Roman corpo 12. Le pagine devono essere nume-rate in modo progressivo iniziando dal frontespizio. Tutti i lavoriaccettati per la pubblicazione debbono pervenire anche su supportomagnetico, nei formati Macintosh e IBM compatibili elencati:MacWrite, Microsoft Word, Solo testo, R.T.F.

FrontespizioLa prima pagina deve includere il titolo per esteso, ed eventual-mente anche ridotto, il nome e cognome, per esteso, degli autorinella sequenza desiderata, eventuali istituti o enti d’appartenenza,il nome, l’indirizzo ed il numero di telefono dell’autore cui fare rife-rimento per la corrispondenza.

SommarioIl sommario in lingua italiana, che non deve contenere più di 130parole, deve essere riportato su una pagina separata. È auspicabileche l’autore sottoponga anche un sommario più esteso, massimo230 parole, in lingua inglese. Entrambi devono contenere la partecentrale del tema trattato, il metodo di lavoro, i risultati e le con-clusioni.

Parole chiavePer facilitare la schedatura degli articoli indicare da 3 a 7 parolechiave per ogni articolo. Tali parole chiave, in lingua italiana edinglese, debbono seguire i relativi sommari.

TestoGli articoli di ricerca dovranno essere comprensivi di: introduzione,descrizione del materiale, metodo di lavoro, risultati e discussione.L’introduzione deve riportare in modo conciso gli obiettivi dellostudio. Il materiale e i metodi utilizzati devono essere descritti in dettaglio,mentre i risultati dovrebbero essere descritti in maniera succinta.

La discussione deve essere limitata all’osservazione dei dati pre-sentati. Articoli di rassegna bibliografica, casi clinici, descrizioni dinuovi strumenti o procedure dovrebbero essere costituiti da: som-mario, introduzione, testo e commenti.

BibliografiaI riferimenti nel testo dovranno essere soltanto numerici e riportaticon un corpo più piccolo ad apice.L’elenco dei riferimenti deve essere riportato in pagine separate deltesto e dovrà essere redatto secondo le modalità sotto elencate,rispettando la punteggiatura e lo stile indicati:

Articoli di riviste Cognome e iniziale del nome dell’autore/i, titolo dell’articolo, titolodella rivista abbreviato secondo le norme codificate, anno, volume,prima e ultima pagina in cui appare l’articolo.

Nel caso che la numerazione delle pagine della rivista non segua unordine annuale, accanto al numero del volume indicare, tra paren-tesi, anche il numero del fascicolo.Esempio di articolo da rivistaSimmons PA, Tomlinson A e Seal DV. The role of Psedomonas aerugi-nosa biofilm in the attachment of Acanthamoeba to four types ofhydrogel contact lens materials. Optom Vis Sci, 1998; 75: 860-866

LibriCognome e iniziale del nome dell’autore/i, titolo e sottotitolo del-l’opera con iniziali maiuscole, luogo di edizione, editore, anno, n.pagine.

Esempio di libroFletcher R e Still DC. Eye Examination and Refraction. Oxford, Blackwell Science, 1998, 58-60.

Nel caso che si faccia riferimento ad un capitolo di libro: Woodward G. Clinical applications of contact lenses. In Edwards K.e Llewellyn R. Optometry. London, Butterworth, 1988, 486-500.

Tutte le citazioni devono essere organizzate sulla base della numera-zione del testo e non secondo l’ordine alfabetico.

IIlllluussttrraazziioonniiPer illustrazioni si intende materiale come: fotografie, disegni, grafici, trac-ciati, ecc. La qualità delle immagini deve essere elevata, i disegni e i gra-fici professionali. Ogni illustrazione deve essere numerata con lo stessonumero citato nel testo. Sono accettate fotografie in bianco e nero mentre immagini a colori devonopervenire, preferibilmente, in diapositiva.Le immagini devono essere tutte corredate di didascalia. Il retro di ogni immagine deve riportare le seguenti informazioni: - titolo del lavoro- numero della figura- nome del primo autore e una freccia indicante la parte alta dellafotografia.

OOrrggaanniizzzzaazziioonnee ee ssppeeddiizziioonnee ddeell ssuuppppoorrttoo mmaaggnneettiiccooÈ indispensabile che il file rispecchi le caratteristiche finali dell’arti-colo. L’etichetta del supporto deve riportare: - il nome dell’autore corrispondente- un titolo dell’articolo, eventualmente ridotto- il sistema operativo- il formato- il processore word utilizzato, con versione e numero

Materiale aggiuntivo come tabelle, legende, bibliografia ecc. devonoessere salvati su file individuali, uno per ogni categoria; particolar-mente gradita è la preparazione di un file legenda.

NNoottee per gli autori

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