ARTRITE REATTIVA Tratto dalle lezioni del Dr Marco Mancini

A cura del Dr Salvatore Cavallo

Con il termine di artrite reattiva (ReA) si definisce un’artrite acuta immunomediata non purulenta che complica un’infezione localizzata in un altro distretto dell’organismo. Negli ultimi anni questo termine è stato utilizzato principalmente per indicare spondiloartropatie secondarie ad infezioni intestinali o urogenitali che si manifestano prevalentemente in soggetti positivi per l’antigene HLA-B27 quali la sindrome di Reiter, ma oggi possiamo estenderne il concetto a tutte le patologie articolari post infettive.

IMMUNOLOGIA E OMEOPATIA Sul piano immunologico l’AR si determina per una similitudine antigenica (mimetismo molecolare) tra alcune molecole del sistema HLA, specie di classe I (maggiormente HLA B27) con antigeni di origine infettiva. Agenti infettivi più comunemente presi in causa : batteri e virus, molto meno funghi e muffe. L’infezione implica necessariamente una risposta immunitaria diretta verso gli antigeni microbici. Il mimetismo molecolare con gli antigeni di istocompatibilità del sistema HLA nelle strutture articolari, permette la reazione autoimmune generando così la sintomatologia artritica. Sotto questo aspetto possiamo affermare che la sintomatologia dipende non già dall’agente infettivo che la innesca, bensì dalla risposta immunitaria nei suoi confronti. Il Dottor Hahnemann padre dell’Omeopatia già nel XVII secolo esprimeva lo stesso concetto con una terminologia diversa dalla nostra: le malattie croniche dipendono da una varietà di miasmi contagiosi (infezioni), che aggrediscono l’organismo. Tali miasmi sono in grado di suscitare un’alterazione della forza

vitale, da cui consegue una patologia cronica progressiva con una sintomatologia caratteristica. L’alterazione della forza vitale, intesa nella sua espressione immunologica, comporta una modificazione del sistema, che può essere identificata dal tipo di risposta. Questa risposta si rende concreta, per la presenza di uno stimolo infettivo (miasmatico), con la produzione di molecole (anticorpi, citochine, complemento, molecole di adesione) e cellule (linfociti e granulociti) altrimenti silenti. Poiché la risposta si esprime con la produzione di anticorpi e linfociti, che sono specifici dell’agente infettivo stimolante, risulta evidente che la sintomatologia sarà altrettanto specifica. Da qui il paradigma : presenza di anticorpi (e linfociti) specifici = presenza di malattia con sintomatologia specifica. Da ciò ne consegue, per il principio terapeutico omeopatico della similitudine, che il farmaco che si sceglierà per la terapia omeopatica sarà specifico per l’innesco microbico in quanto verosimilmente ogni innesco darà sempre una sintomatologia sua propria caratteristica. QUADRO ANATOMO-PATOLOGICO Entesite con istologia simile a quella della SA (spondilite anchilosante): infiammazione del sito di inserzione dei tendini e dei legamenti all’osso accompagnata da edema massivo dell’adiacente osso e spesso si manifesta con lesioni infiammatori erosive che possono evolvere verso l’ossificazione. L’artrite periferica può presentare un’iperplasia della sinovia, con infiltrazione linfoide e formazione di panno sinoviale, anche se non si osservano alcune delle caratteristiche tipiche dell’artrite reumatoide. Il paradigma istologico che meglio di ogni altro identifica le lesioni anatomopatologiche delle artriti reattive in genere, è rappresentato dalla SA (spondilite anchilosante) HLA-B27 positiva. MANIFESTAZIONI CLINICHE Si manifesta come una artrite recidivante o tendinite acuta infiammatoria asimmetrica (a volte con la formazione di cisti reattive vere e proprie). Possono manifestarsi sintomi sistemici: affaticabilità, malessere, febbre e calo ponderale. Può interessare una o più articolazioni e può colpire più apparati e sistemi. Si diffonde ad ondate successive della periodicità di pochi giorni fino ad una o due settimane con interessamento di nuove articolazioni. Gli arti inferiori sono maggiormente colpiti: ginocchia, caviglie, articolazioni subtalari, metatarso-falangee, interfalangea dell’alluce. Possono essere interessate anche quelle degli arti superiori: polso e dita. Dattiliti o “dita a salsicciotto”sono frequenti sia nell’ReA che in quella psoriasica.

Sulla colonna vertebrale si possono avere: spasmo muscolare, sacro-ileite acuta, artrite delle articolazioni intervertebrali. Sintomi molto importanti, che spesso possono fare da esordio sono tendiniti e fasciti (specie a livello del tendine di Achille, fascia plantare, muscoli paravertebrali). L’artrite in genere è dolorosa con frequenti versamenti articolari, in particolare a carico delle ginocchia. Come complicanze tardive: sacroileite e spondilite (come nella SA)

FIGURA 1. Gonfiore e rossore delle dita di un piede e infiammazione dell’anca in un paziente con artrite reattiva post-dissenterica Si riscontrano pregressi episodi di diarrea o di disuria. Spesso sono presenti lesioni extrarticolari a livello di occhi, cute, unghie e genitali: • nelle forme a genesi infettiva urogenitale, specie nel maschio, è di frequente riscontro l’uretrite e/o l’interessamento del glande, definito balanite circinata; esso si manifesta sottoforma di vescicole che si rompono rapidamente e danno luogo ad erosioni superficiali poco dolorose. • l’interessamento oculare è comune e va da una comune congiuntivite transitoria e asintomatica fino ad una forma aggressiva di uveite anteriore, talora resistente al trattamento, e causa di cecità. • Alterazioni delle unghie rappresentate da onicolisi, pigmentazione gialla distale e ipercheratosi ipertrofica. • Più rare sono alcune manifestazioni cliniche a carico del cuore (difetti di conduzione), pleuro-polmonari e a carico del sistema nervoso centrale e periferico. • Manifestazioni cutanee come la cheratosi blenorragica, ortcaria ecc.

TABELLA 1

Manifestazioni Cliniche dell’ Artritie Reattiva

Articolari Asiymmetrihe Oligoarticulari Entesitii Sacroileite Genitourinarie Uretritie aspecifica Cervicite Cistite Ematuria Hidronefrosi

Cutanee Keratoderma blenorragica Balanite circinata Ulcerazioni sulla lingua Oculari Congiuntivite Uveite acute anteriore Cardiache Aritmie Blocco cardiaco Aortitite Insufficienza aortica

I pazienti possono avere uno o più di queste manifestazioni.

DIAGNOSI Titolazione delle immunoglobuline specifiche in circolo (qual’ora presenti), specie della classe IgG e IgA legate all’agente infettivo responsabile. L’infezione scatenante di rado si protrae fino all’esordio della fase reattiva. VES elevata nelle fasi acute di malattia. Lieve anemia. Il prelievo e l’analisi del liquido sinoviale può essere utile per escludere artriti settiche o da deposito di cristalli (gotta, etc.). In caso di ReA avremo invece neutrofilia a livello del liquido sinoviale. La ricerca dell’ antigene HLA-B27 (positiva nel 70-80% dei casi) è utile nei casi atipici per confermare la diagnosi ed ha significato prognostico in termini di gravità di malattia, di possibilità di cronicizzazione e di predisposizione verso la spondilite e l’uveite. Nelle fasi iniziali, il quadro radiologico è dominato da segni lievi di osteoporosi periarticolare. Nelle forme che datano da molto tempo si riscontrano erosioni marginali e perdita dello spazio articolare (la cosiddetta “rima articolare ridotta”). Periostite con formazione di tessuto osseo neoformato è caratteristica di questa malattia, come in quasi tutte le spondiloartropatie. Noduli nel punto di inserzione della fascia plantare.

Diagnosi differenziale con altre forme a genesi articolare (psoriasica, gonococcica, AR). Nelle forme postume ad infezione blenorragica la manifestazione cutanea (keratoderma blenorragica) è indistinguibile da quella psoriasica vera e propria (vesciche che divengono ipercheratosiche, formano una crosta e poi scompaiono localizzate specie a livello del palmo delle mani e della pianta dei piedi) Un’artrite migrante con febbre è il quadro clinico d’esordio più frequente negli adulti con febbre reumatica acuta. Questo quadro è diverso da quello dell’artrite reattiva post- streptococcica, la quale fa anch’essa seguito all’infezione da streptococco β emolitico di gruppo A, ma non è di tipo migrante, dura più delle tipiche tre settimane della febbre reumatica acuta e risponde scarsamente all’acido acetilsalicilico. INNESCHI INFETTIVI BatteriBatteri nnChlamydia trachomatis:Chlamydia trachomatis: artropatia asimmetrica, arti inferiori (ginocchia, caviglie)) 96% dei casi, uretrite/cervicite (90% dei casi), dissenteria (18% dei casi), patologia oculare infiammatoria (uveite: 63% dei casi), patologia mucosa e/o cutanea (balanite, ulcere orali, cheratoderma: 27% dei casi). Lombalgia (70% dei casi), talalgia (56%), tendinite achillea o altra tendinite(52%) con possibilità di sviluppo di cisti reattive del cavo popliteo o “cisti di Baker”, onicopatia (6%). Inoltreinteressamento dell’ ATM (articolazione temporo mandibolare) e delle spalle. nnChlamydia pneumonia:Chlamydia pneumonia: Possibilità di sviluppo di artrite reattiva o di oligoartrite indifferenziata (in assenza di segni clinici di manifestazioni respiratorie). Artrite di tipo indifferenziato (almeno 4 articolazioni colpite in cui è sempre incluso il ginocchio ma anche ATM, spalle, colonna cervicale, D-L, S-L, caviglie, tendinite achil lea, talalgia, cist i di tendinite achil lea, talalgia, cist i di BackerBacker .. nnStreptococco vir idansStreptococco vir idans :: ginocchia, caviglie, polsi e dita delle mani. I sintomi sono quelli classici delle artriti con possibilità di recidive in occasioni di reinfezioni legate a faringiti ricorrenti, specie nei bambini (erroneamente indicate da più parti come “artrite reumatoide giovanile” nnStreptococcoStreptococco Beta emolitico: non è di tipo migrante, dura più delle tipiche tre settimane della febbre reumatica acuta e risponde scarsamente all’acido acetilsalicilico Noduli di heberden, colonna D-L, colonna L-S, ginocchia, caviglie.

nnBorrelia burgdorferiBorrel ia burgdorferi un’artrite intermittente (non stagionale) in una o poche articolazioni maggiori di cui la più frequentemente colpita è quella del ginocchio. Nelle fasi precoci di malattia possono essere colpite anche le piccole articolazioni e le zone periarticolari. Nelle fasi avanzate di malattia l’erosione della cartilagine articolare può arrivare ad interessare perfino l’osso sottostante. Nel bambino è molto simile ad una forma paucisintomatica di artrite reumatoide giovanile. nnMycoplasma Hominis:Mycoplasma Hominis: Spondiloartropatia indifferenziata, artr i te del ginocchioSpondiloartropatia indifferenziata, artr i te del ginocchio ,, tendine achilleo, entesiopatia calcaneare. nnNeisseria gonorrhoeae:Neisseria gonorrhoeae: 70% delle infezioni articolari nei soggetti al di sotto dei 40 anni, colpisce: ginocchia, polsi, mani, piedi e caviglie. nnMycobatterium tuberculosis:Mycobatterium tuberculosis: La coltura di biopsie di tessuto sinoviale risulta positiva nel 90% dei casi Malattia di Poncet: entesiopatia calcaneare, poliartrite di mani e dita, anche, coxo-femorali, ginocchia, caviglie, piedi, spondilite anchilosante. nnSalmonella t iphy:Salmonella t iphy: ginocchia, anche e spalle (osteomielite, artrite settica). nnYersinia enterocolit ica:Yersinia enterocolit ica: Poliartrite reattiva ed eritema nodoso (meno frequenti). nnShigella dissenteriae:Shigella dissenteriae: Sacro-ileite. nnCampylobacter jejuni:Campylobacter jejuni: ginocchia. nnKlebsiel la pKlebsiel la pneumoniae:neumoniae: Spondilite anchilosante (SA). nnH.pylori:H.pylori: Ginocchia e piedi. nnClostridium diff ici le:Clostridium diff ici le: Articolazioni acro-iliache, ginocchia, gomiti e polsi. Celluliti, fasciti necrotizzanti,osteomieliti, infez. mezzi protesici. nnGiardia lamblia:Giardia lamblia: Causa artrite reattiva e sinovite specie in età pediatrica. Sono colpite con maggiore frequenza le anche e le ginocchia (a distanza di molti anni dal primo episodio intestinale).

nnBrucella:Brucella: ginocchia, anche, spalle, articolazioni sacro-iliache e sterno-clavicolari (poliartrite reattiva asimmetrica). Le ult ime tre specie batteriche determinano artr i te anche in soggetti Le ult ime tre specie batteriche determinano artr i te anche in soggetti non necessariamente HLAnon necessariamente HLA--B27 posit iviB27 posit ivi .. nn Lysteria monocitogenes Lysteria monocitogenes nnSpalle, le ginocchia, la colonna lombare. Virus nnParotiteParotite epidemica:epidemica: Mani, polsi, ginocchia, caviglie. nnRosolia:Rosolia: Mani, polsi, ginocchia con affaticamento cronico, febbricola, cefalea mialgie. nnHBV:HBV: Mani, polsi, gomiti, caviglie. Tipica è la rigidità mattutina. nnParvovirus B19:Parvovirus B19: Artrite asimmetrica e periferica (polsi, mani, ginocchia e caviglie) Ha i caratteri di un’artrite persistente e può durare mesi o anni nnHIV:HIV: oligoartrite persistente degli arti inferiori, fa spesso seguito ad episodi di uretrite in soggetti con infezione da HIV. Questi sono i virus sicuramente accertati diQuesti sono i virus sicuramente accertati di provocare un’artr i te provocare un’artr i te reatt iva in soggett i HLAreatt iva in soggett i HLA--B27 posit ivi, specie i l Parvovirus B19, i l B27 posit ivi, specie i l Parvovirus B19, i l quale determina anche AR (artr i te reumatoide) nei soggetti HLAquale determina anche AR (artr i te reumatoide) nei soggetti HLA--DR1, DR1, HLAHLA--DR4 posit iviDR4 posit ivi .. MicetiMiceti nnCoccidioides immitisCoccidioides immitis nnBlastomyces dermatit isBlastomyces dermatit is nnHystoplasma capsHystoplasma capsulatumulatum nnSporothrix schenkiiSporothrix schenkii nnCandida albicans:Candida albicans: Singola articolazione, generalmente il ginocchio, l’anca o la spalla. Fa seguito spesso a interventi chirurgici, infiltrazioni articolari o per via ematogena in soggetti defedati (diabete mellito, insufficienza epatica e renale, HIV, immunosoppressori). Forme di artrite imprecisata, oligosintomatiche, con un quadro clinico aspecifico, sia per la localizzazione che per l’infiammazione. L’aggravamento di una pregressa artrite reattiva, di altra origine (batterica o virale), dopo la

sovrapposizione di un’infezione da miceti. Più rare sono le localizzazioni art icolari in seguito ad infezione da Più rare sono le localizzazioni art icolari in seguito ad infezione da Aspergil lus e Criptococcus neoformansAspergil lus e Criptococcus neoformans

TABELLA 3 Inneschi infettivi più comuni

BattericaBatterica nnBorrel ia burgdorferiBorrel ia burgdorferi nnMycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniae nnNeisseria gonorrhoeaeNeisseria gonorrhoeae nnMycobatterium Mycobatterium tuberculosistuberculosis nnSalmonella t iphySalmonella t iphy nnYersinia enterocol i t icaYersinia enterocol i t ica nnShigel la dissenteriaeShigel la dissenteriae nnCampylobacter jejuniCampylobacter jejuni nnKlebsiel la pneumoniaeKlebsiel la pneumoniae nnStreptococchiStreptococchi nnChlamydia trachomatis e Chlamydia trachomatis e pneumoniapneumoniaee nnH.pyloriH.pylori nnClostr idium diff ic i leClostr idium diff ic i le nnGiardia lambliaGiardia lamblia nnBrucelleBrucelle

ViraleViralennParoti teParoti te epidemicaepidemica nnRosoliaRosolia nnHBVHBV nnParvovirus B19Parvovirus B19 nnHIVHIV MicoticaMicotica nnCoccidioides immit isCoccidioides immit is nnBlastomyces Blastomyces dermatit isdermatit is nnHystoplasma Hystoplasma capsulatumcapsulatum nnSporothrix schenki iSporothrix schenki i nnCandida albicansCandida albicans

TRATTAMENTO CONVENZIONALE Terapia iniziale Antinfiammatori non steroidei (FANS), indometacina (Indocin), 75-mg due o tre volte al giorno. Doxaciclina , 100 mg X 2 die per tre mesi se si sospetta o è confermata infezione da chlamydia. Infiltrazioni intra-articolari di corticosteroidi. Terapia Successiva per patologia persistente Sulfasalazina (Azulfidine), 1 g 2 o 3 volte al giorno. Terapia Cronica per patologia erosiva e deformante Methotrexate, da 7.5 a 25 mg a settimana.

Trattamento Omeopatico

La terapia omeopatica sarà individualizzata e il farmaco sarà scelto in base alla sintomatologia presentata dal paziente e all’innesco infettivo, individuato tramite le analisi sierologiche.

La durata della cura potrà variare da alcuni mesi ad alcuni anni, con l’obbiettivo di una risoluzione definitiva della patologia.

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