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Argomenti di Otorinolaringoiatria Moderna

Organo ufficiale della Associazione Italiana Otorinolaringoiatri Libero-Professionisti

A.I.O.L.P.

Direttore: Elisabetta Sartarelli

CollaboratoriF. Bergamo, U. Cecchini, D. Martino,

R. Paroni Sterbini, G. Petrillo, S. Urbini

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Pubblicazione semestrale riservata ai Soci AIOLP


11° CONGRESSO NAZIONALE A.I.O.L.P.SESSIONE ITALIA SETTENTRIONALE

“Tiroide e voce - Aspetti clinici, riabilitativi” a cura della Dott.ssa M. Elena Berioli

Sabato 29 gennaio 2011

Centro Termale “Il Baistrocchi”Viale Matteotti, 31 - 43039 Salsomaggiore Terme, Tel. 0524/574411

Pensione completa per 1 giorno con: sauna, idromassaggio + polverizzazione + piscina termale

€ 70,00

Pensione completa per 2 giorni: con sauna, idromassaggio + polverizzazione + piscina termale

€ 115,00

Segreteria Organizzativa: Tel. 339.6224303 - Fax 06.86323367

Iscrizione al Corso gratuita, subordinata ad un pernottamento presso l’Hotel Baistrocchi.


Indice

Clinical application of tymponometry in the topic diagnosis of hearing loss. Results from Bulgaria .. p. 15S. Varbanova et al

Cefalea muscolo-tensiva cronica in età evolutiva. Qui agendum? Cenni di terapia manuale ... p. 13E. Viva et al

Le Nuove malattie mediali: Aspetti Audiovestibolari ................................................................ p. 25L. Di Rienzo Businco, P. Bellini

Tumori delle ghiandole salivari minori: un caso di mioepitelioma del palato .......................... p. 32M. Capelli et al

Curare la voce infantile ............................................................................................................ p. 36L. Sellari et al

L’ecografia nella diagnostica orl - Lesioni nodulari tiroidee .................................................... p. 44U. Cecchini

Storia dell’Associazione .......................................................................................................... p. 52

Organigramma A.I.O.L.P. ......................................................................................................... p. 53

Norme per la pubblicazione .................................................................................................... p. 54

Editorial Standards .................................................................................................................. p. 55

Notizie dell’Associazione ......................................................................................................... p. 56

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Summary: The study aims to demonstrate the clinical implementation andusefulness of tympanometry in diagnosis of hearing loss, focusing onthe localization of the pathologicalprocess. The results elucidate theclinical diagnosis, contributing to build an adequate treatment and facilitating the evaluation of effectiveness in the follow-up period.

Riassunto: L’uso della timpanometria nella loca-lizzazione della lesione che provocal’ipoacusia permette l’utilizzo di untrattamento adeguato e favorisce unperiodo di follow-up

Key Words: Tympanometry, objectification ofhearing loss, audiological assessment,clinical diagnosis.

Parole Chiave: Timpanometria, oggettivazionedell’ipoacusia, assetto audiologicp,diagnosi clinica.

Materials: The clinical study was conducted inthe Audiology Sector of the Department ofOtorhinolaryngology, Medical University - Sofia,for a period of two years, comprising 714 ears of379 patients. The patients were divided in 2groups: 1. Pediatric - aged between two months and 18

years - 336 ears (47%).

2. Adult - from 18 years old up to the age of 87 -378 ears (53%).

Methods: The following equipment was used -impedancemeters (Siemens SD 30, InteracousticsAT 235 H); portable tympanometer (Welch-Allyn).For establishment of hearing impairment additional methods have been used - tonal audiometry, OAE, evoked response audiometry.The results were assessed as: conductive, sensoneural and combined hearing loss.Results: The results were interpreted according tothe following criteria: admittance, TympanometricPeak Pressure, peak amplitude, the volume of theear canal, compliance (ml/cc), peak pressure(daPa), and the change in gradients (%). Patientswith conductive hearing loss were divided in 4groups: a. middle ear effusion - 179 children and 26

adults; b. Eustachian tube dysfunction - 32 children and

34 adults;c. ossicular chain adhesions - 18 children and 85

adults;d. tympanic membrane perforations - 48

children and 27 adults.

Conclusion: Based on the clinical results from thecurrent study we could estimate the tympanometryas an objective and informative method for dailydiagnosis of hearing loss.

Clinical application of tympanometry in the topic diagnosis of hearing loss


Results from BulgariaApplicazione clinica della timpanometria nella diagnosi topica di ipoacusia

S. Varbanova*, D Popova*, D. Vicheva***Otorhinolaryngology Clinic- Department of Audiology - Medical University, Sofia - Bulgaria

**Department of Otorhinolaryngology - Medical University, Plovdiv - Bulgaria

IntroductionThe process of hearing begins with a simple

interaction between the mechanical energy of thesound wave and the hearing analyzer. Clinicalaudiology uses different methods of testing andtechniques for the accurate diagnosis of thehearing function. Acoustic impedancemetry givesus information about the functional capacity of thehearing analyzer and abnormalities in hearing. Theconcept of acoustic immittance is introduced toconnect the changes in the middle ear, whichoccur on the transfer of sound energy, and themoving of the system, which consists of severaldifferent mechanical components, which react indifferent ways to the forces applied in the external

ear canal.(6,7)

The term “acoustic immittance” isused to present admittance or impedance, or bothof them together.(1) The sound pressure of thetone, which is applied in the outer ear canal (SPL)is an indirect expression of acoustic immittance.The acoustic immitance of the tympanic membranein a normal ear changes inadvertently, when theair pressure to the outer ear canal deviates up ordown from the normal surrounding level. Thestandard connection between the changes in airpressure and the immitance level is an expressionof the deviations, caused by diseases of themiddle ear.(5)

Tympanometry is the measurement of theeardrum’s mobility, when the air-pressure variesfrom +200 to -200 daPa. The results obtained aresituated graphically, as the “x”-axis represents theair-pressure, while the vertical ‘Y”-axis representsthe immittance or compliance, in other words - theconductance. It is in fact true that the impedancemeter measures the admittance (compliance),rather than the impedance.

The tympanometer measures the energy ofthe noise signal as reflected by the tympanicmembrane after application of various levels ofpreasure. The compliance, the conduction of theeardrum is measured in cm3, while the preasure inthe ear canal - in daPa.

In 1990, ASHA (American Speech-language

Hearing Association) recommended immitance-testing to screen middle-ear diseases. Silvermanand Arick (1992) created an immittance protocolfor the early detection of ottitis media with effusionin children, in which the main focus was: tympanometry width, the absence of a counter-lateral acoustic reflex, peak pressure, recorded in tympanometry, and static admittance of themiddle ear. Katz (1994) defines this study as a routine, objective and sensitive method fordetermining pathologies in the middle ear, whileHarrison et al. (2005) apply this for quantificationof the hearing function. The interpretation of the results is part of the entire audiologicalassessment, combined with other hearing tests.Some authors describe the advantages of tympanometry as:

- an easy procedure;- comparable data from the different laboratories;- the measurement of immittance has certain

advantages, especially combined with othermethods;

- the documented results prove objectively theoccurrence of change in the middle ear, andthe results of treatment.Tympanometry is the measurement of

acoustic immittance as a function of the airpressure in the ear canal. This function is systematically influenced by ear diseases, and is avital component in the evaluation of the hearingfunction. Tympanometry measures admittance(compliance) through the application of variablepressure in the outer ear canal. The obtained datais routinely used in the audiological assessmentand are the fundamentals of differential diagnosis,and the classification of middle ear diseases.

Thus, tympanometry measures the energy ofthe reflected sound, while the tympanometerautomatically shows the volume of the ear canal.The data obtained from tympanometry are anaccurate reflection of the changes occurring in themechano-acoustic characteristics and the earfunction caused by various diseases, while thetympanogram is a graphic expression of theseinterdependencies.

S. Varbanova et al

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Aim: to apply the capacity of the method ofimpedance audiometry to define the topic ofdamage of the hearing analyzer.

The goal of this study is to demonstrate theimportance of this test for the objectification ofhearing loss. We used data from the tympanometry

for accurate diagnosis of the state of the middleear, the deviations in sound conduction, and todefine the damage topic. This eases clinical diagnosis, based on other objective and subjectivemethods, and to determine the adequate means oftreatment; surgical or conservative.

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Table 1

Material and MethodsWe present results and interpretations of the

tests, conducted at the Medical Academy,Department of Otorhinolaryngology-Audiology,Sofia. We tested 714 ears of 379 patients over aperiod of 2 years (from 2003 to 2005). These were:

- Children, aged from 2 months up to 18 years- 336 ears (47%).

- Adults from 19 to 87 years of age - 378 ears(53%).This group contains only ears with

abnormalities in testing by tympanometry or otherexamination methods, such as conventionalaudiometry, OAE, BERA. We registered conductive,sensory-neural and combined hearing losses.

We used the following methods:- Anamnesis - Thorough ORL examination - Audiological tests (We determined the hearing

level through tonal audiometry, speech audiometry, play audiometry when possible).By using the BERA method and OAE, we testedthe hearing function objectively, when theapplication of psycho-accoustic methods wasimpossible, due to the absence of the subjectand active participation on his part.

- The examination by immittance tests included: tympanometry, reflexometry andtesting the function of the Eustachian tube.

The following equipment was used: impedancemeters (Siemens SD 30, InteracousticsAT 235 H); portable tympanometer (Welch-Allyn).

Results: the data obtained from the results oftesting was used for interpretation:1. The static admittance peak (Ya).2. Tympanometric Peak Presure - TPP, which

represents the dislocation of the peak of the

This is a representation of the tested patients according to age.

pressure axis measured in daPa (decapascals).3. The volume of the outer ear canal, measured in

cm3, which measures the value of admittance -EVC (+200 Vea ).

4. Tympanometric Gradient GR - which measuresthe width of the peak in daPa.

The important components of the

tympanogram are also:- The point of peak pressure, which represents,

or approximately represents the surroundingpressure.

- Amplitude of the tympanogram - (peak value)as an answer to compliance or the elasticity ofthe system.

B. According to peak position:TPP ( ympanometric Peak Pressure) - the

data is presented as follows:- No clear peak - 289 ears (40% of all ears tested)- Peak with normal location - 227 ears (32% of

all ears tested)- Abnormal peak location - 198 ears, irrespective

of positive or negative zones (28 %). The meanaverage was considered 150 daPa for childrenand -50daPa for adults.

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S. Varbanova et al

Table 2

Admittance

This is a comparison between ears with normal and abnormal admittance, counted in number and reflected as a percentage.

This is a presents the results obtained from evaluating admittance of the tested children and adults.

A. Admittance Data

C. According to Peak AmplitudeStatic admitance peak - (Ya Peak) - This is

the peak value of admittance of the tympanogram,measured in miliomes. In comparison to theaccepted mean averages, this is an accurate indicator for middle ear diseases, registering

pressure in the middle ear and the normal func-tioning of the Eustachian tube. This is a represen-tation of the equalization of the pressure in the earcanal under the conditions of maximum conduc-tion. The peak value reflects the mobility or densi-ty of the eardrum and the middle ear.

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Tympanometric Peak Pressure

Table 3

Table 4

D. According to the volume of the ear canalMeasured under conditions of P = 200 daPa.

Norm for children: 0.5 to 1.0 ml; for adults - 0.6to 2.0 ml.

Equwalent ear canal volume - (ECV +200Vea) - reflects admittance values under pressure of + 200 daPa in the ear canal or acertain acoustic volume of the ear canal, measured in cm3. The higher equivalent volumefrom the mean averages of a flat tympanogramallows for the presence of a perforation in the

tympanic membrane or the ventilation tubes. A lesser volume is recorded in the presence ofobturation of the outer ear canal by earwax, aforeign object as such. The mean averages of thatvolume depend on age and coincide with thevolume of air with the same acoustic admittanceas the ear canal/middle ear system on applicationof the same pressure. Generally, the volume variesfrom 0,5 to 2,0 cm3 or ml. Every measuring devicehas the mean average values preset.

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S. Varbanova et al

The data obtained from the ears tested canbe interpreted as high, low and unchanged in

the infant and adult groups.

Peak Amplitude results

Table 5

Apart from the elaborate metric data fromtympanometry, we also tracked the function of theEustachian tube, as well as acoustic reflexes ofthe examined ears.

DiscussionBased on the tests conducted on 336 ears of

children up to 18 years and 379 ears of adult

patients with a registered pathology, we analyzedthe combined results of combined results of alltesting, we divided the patients with conductivehearing loss according to the following criteria:admittance, Tympanometric Peak Pressure, peakamplitude, the volume of the ear canal, complian-ce (ml/cc), peak pressure (daPa), and the changein gradients (%). Patients with conductive hearing

loss were divided in 4 groups: a. middle ear effusion - 179 children and 26

adults; b. Eustachian tube dysfunction - 32 children and

34 adults; c. ossicular chain adhesions - 18 children and 85

adults; d. tympanic membrane perforations - 48 children

and 27 adults.The great clinical advantage of the method

is that it is not influenced by the behavior or the answer and does not require the active involvement of the patient. Unlike mostaudiological techniques it is possible to apply thismethod to babies and infants successfully, as wellas patients that are difficult to test.(3,4,8)

The tests we conducted have made it possible to group the ears examined, for bothchildren and adults, according to the topic andnature of the pathological process as follows:- ottitis media with effusion in the middle ear,

- tympanic membrane perforations, with orwithout tubes,

- tympanosclerosis,- hyper-mobility of the tympanic membrane,- dysfunction of the Eustachian tube,otosclerosis,- discontinuation of the hearing chain,- neurinoma n. statoacoustici,- constituted hearing loss,- brainstem disorders.

Upon interpreting the data obtained from thetesting applied, we can classify the patients withconductive hearing losses as follows:- Group 1: with effusion in the middle ear - 179

children and 26 adults.- Group 2: with dysfunction of the Eustachian

tube: 32 children and 34 adults- Group 3: with adhesions of the hearing chain

ossicles - 18 children and 85 adults.- Group 4: with tympanic membrane perforations

(with or without tubes) - 48 children and 27adults.

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Table 6

ConclusionBy virtue of applying this method of

examination in testing, it is possible to make a valididentification of the lesion’s location in complex audiological evaluation of the state of the hearinganalyser and make a differential diagnosis.

Based on the clinical results from the currentstudy we could define tympanometry as an objectiveand informative method for daily diagnosis ofhearing loss. The conducted series of tests made itpossible for us to evaluate the tested ears of childrenand adults, according to the topic and nature of thepathological process. The use of different audiologicaltests in addition to the measurement of impedance is vitally important for defining the stateand the functional capability of the hearing system.

Impedance audiometry as an objective andeasy to perform method is applicable for differentgroups of patients. We recommend impedanceaudiometry as a quick and cost-effective methodfor mass application in analyzing the hearingfunction.

Ricevuto: 09.10.2009Accettato: 15.03 2010Corrispondenza: Dott.ssa Dilyana Vicheva81A, “Ilarion Makariopolski” Str.4000 Plovdiv - BulgariaE-mail: [email protected]

Bibliografy

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S. Varbanova et al

Riassunto: I termini di cefalea tensiva e muscolotensiva spesso vengono sovrapposti. Noi proponiamo di operare una distin-zione fra le prime, in cui prevale unmomento psicologico, e le seconde incui prevale un disturbo strutturale ofunzionale a livello recettoriale,stomatologico oculare, podalico ecc.che si somma o che peggiora lostress.Ciò potrebbe fornire una chiave dilettura diversa e nuove possibilitàdiagnostiche e terapeutiche anche diterapia manuale nelle cefalee cronichedi tipo muscolo-tensivo.

Summary: The two terms tension headache andmuscle-contraction headache areoften put one.We distinguish the tension headachein which prevails a psycologicalmoment, from the muscle contractionheadache in which prevails a structuralor functional disorder at a levelreceptive (receptorial) stomatologicalocular podalic etc. and all that sumsup or makes stress worse.This could give a different clue to a newunderstanding and new diagnostic andtherapeutic possibilities (such as

manual therapy), in the chronicmuscle contraction headache.

Parole Chiave: Cefalea muscolo-tensiva, terapiamanuale.

Key Words: Muscle-contraction headache, manualtherapy.

PremessaSi definisce dolore per l’I.A.S.P. (International

Association Study Pain) “una sgradevole esperienzasensoriale ed emotiva associata ad un effettivo opotenziale danno tessutale o comunque descrittacome tale”.(3,4,14) È una esperienza soggettiva, pluri-dimensionale, che risulta dalla interazione tra proces-si di carattere fisiologico, emotivo e cognitivo.

Il fenomeno dolore è stato interpretato fino alsecolo scorso solo come percezione nocicettiva pervia neuronale. L’innervazione sensitiva dei vasi cere-brali e delle meningi è garantita prevalentemente dafibre trigeminali che decorrono nella prima e nellaseconda branca del trigemino e dal ganglio cervica-le superiore.

L’attivazione delle fibre trigeminali in sensoortodromico (naturale percorso nervoso mentreana–(anti)dromico significa il processo inverso = ilsalmone che risale il fiume) porta alla trasmissionedi informazioni nocicettive al sistema nervosocentrale (nuclei trigeminali, proiezioni centrali deinuclei trigeminali).

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Cefalea muscolo-tensiva cronica in età evolutiva

Cefalea muscolo-tensiva cronica in età evolutiva. Quid agendum?

Cenni di terapia manualeChronic muscle contraction headache. What to do? Manual therapy

E.Viva*, S. Orzes**, F. Festa****Spec. Clinica ORL Verona - **Dirigente medico-fisiatra S.R.R.F. - Osp. Feltre (BL)

***Direttore Cattedra Ortodonzia e Gnatologia - Università “G. D’Annunzio” - Chieti-Pescara

Il meccanismo irritativo trigeminale può favori-re il difetto di trasmissione del dolore (nocicezione)e di inibizione del dolore (meccanismo antinociccet-tivo) e/o di entrambi, come sostenuto da Sicuteri.

Possiamo distinguere il dolore in due grandigruppi: acuto e cronico.

Il primo rappresenta un prezioso sistema di“allarme” o “difesa” che arriva al cervello perinformarlo di un evento lesivo che lo minaccia.Tale dolore è utile e prima di essere affrontato vacapito in un corretto rapporto etio-patogenetico edi terapia causale (bisogna trattare il sintomo manon eliminare il segno).

Il secondo viene definito come un dolore chepersiste, condizionando le attività quotidianeproduttive del soggetto, il sonno ecc. Il dolorecronico non è più un utile allarme ma “malattia”,con peggioramento della qualità della vita concaratteristiche di dolore globale ovvero di soffe-renza personale.(3,6,8)

In sintesi: il sistema nervoso centrale è statoconsiderato un sistema di comunicazione di tipoelettrico, i cui neuroni e i dendriti formano qualco-sa come una rete elettrica per il trasporto dellesensazioni (cervello secco o cervello elettrico).

Più di recente, ricerche di microscopia elet-tronica, di immunologia e biochimica, hannopermesso di studiare quello che viene definitocervello umido o cervello chimico.

Si tratta di fare riferimento o di immaginaresulla superficie di ogni cellula la presenza di mole-cole proteiche chiamate recettori (galleggianti amo’ di ninfee sull’acqua di uno stagno) specificheper ogni sostanza (significa che ogni recettoreignora tutti i leganti tranne quello specifico).

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E. Viva et al

I leganti sono molecole più piccole del recet-tore e vengono comunemente divisi in tre gruppichimici:1. neurotrasmettitori (acetilcolina, nor-adrenalina

ecc, che in genere vengono prodotti dal cervelloe fanno parte del sistema centrale dell’analgesia);

2. steroidi (ormoni tipo testosterone, progestero-ne, estrogeni);

3. peptidi, che a volte agiscono come neurotra-smettitori, lasciandosi trasportare dal sangue edal liquido cerebro-spinale, per diffondersi intutto il corpo (vedi lo stretto rapporto tra ipeptidi prodotti in altre parti del corpo e ilcervello-trasmissione umorale delle emozioniintestinali).

Si possono distinguere in:A. Modulatori antalgici

Le encefaline e le endorfine, come la nor-adrenalina e la acetilcolina hanno:• una spiccata azione analgesica;• la loro liberazione dipende dalla presenza di

ioni-Ca ++;• possiedono recettori specifici;• la loro azione è di breve durata in quanto vengo-

no inattivati da enzimi proteolitici specifici;• il loro effetto è sovrapponibile a quello ottenibile

mediante stimolazione elettrica delle celluleterminali nervose che li contengono.

• Le encefaline agirebbero bloccando i canali delsodio (Na) nella membrana post sinaptica.

I neuroni encefalinergici contraendo sinapsicon le terminazioni contenenti tale mediatorealgogeno, le depolarizzano parzialmente e ne ridu-cono il gettito.

Per le endorfine, è stato proposto un mecca-nismo antalgico mediato da Ca++ che, stabilizzan-do le membrane neuronali, ostacolerebbe l’insor-genza di impulsi dolorosi.

Il naloxone è un antagonista del sistemaoppioide e delle endorfine (fa sentire il dolore).

La serotonina (5-idrossi-triptamina liberatada cellule-deposito-mastociti e piastrine) in rispo-sta a stimoli immunologici, chimici, fisici ed endo-geni è una sostanza che può essere inclusa tra imodulatori nocicettivi.

Si è ipotizzato che la azione antalgica centra-le della serotonina sia dovuta alla sua azione di“gate” (porta), ossia alla sua proprietà di ridurrel’ingresso di impulsi dolorifici a livello talamico.

Gli antiserotoninici (metisergite e metercoli-na) sono vaso-costrittori ed efficaci nella preven-zione della emicrania, come anche nelle emorragiepost-partum.B. Mediatori algogeni

Le proprietà algogene delle prostaglandine(liberate dall’acido arachidonico a partire daifosfolipidi di membrana) sono legate alla capacitàdi indurre la liberazione di sostanze vasoattive(istamina, bradichinina ecc.) e/o di aumentare lapermeabilità vascolare trattandosi di sostanzeimplicate in processi infiammatori.

Le attività principali dei F.A.N.S (antinfiam-matoria, analgesica.antipiretica) sono dovuti allacapacità di inibire la sintesi delle prostglandine.

Sindromi dolorose cranio-faccialiL’I.H.S.(International Headache Society) del

1988 prevede la classificazione in 13 grandi grup-pi delle cefalee in base a criteri eziopatogenetici.(14)

Al numero 2 di questo schema troviamo la“cefalea di tipo tensivo” ed al numero 11 “cefaleeo dolori facciali associati a patologie del cranio,orecchio, naso, bocca, denti ecc”.

Le sindromi dolorose cranio-facciali vengo-no classificate in primarie e secondarie:- le prime sono dovute a malattie organiche o

psichiche dell’encefalo (idrocefalo, ipertensio-ne endocranica, depressione) di stretta perti-nenza neurologica;

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- le seconde sono la manifestazione sintomaticadi patologia organica o funzionale più o menovicina alla sede del dolore trattata dai varispecialisti della testa, del collo e del tronco.

Cefalea muscolo-tensivaSi definisce cefalea muscolo-tensiva o cefa-

lea da tensione muscolare un quadro clinicocaratterizzato da contrattura quasi continua deimuscoli del capo, del collo, delle spalle ecc.(3,4,16)

L’attuale tendenza è quella di riconoscere allacefalea muscolo-tensiva una base eziopatogeneti-ca di tipo psicogeno o depressivo.

Il dolore che ne deriva è descritto comesordo, costante e persistente giorni, mesi, anni, atipo fascia a casco. Dal nostro punto di vista ildolore è preferibilmente, almeno come inizio, bi-temporale, più accentuato al mattino, irradiato allatempia e all’orecchio. I pazienti riferiscono diavere la testa stretta in una morsa.

Il sintomo costituisce un tentativo di conver-sione di disagi psichici irrisolti e spesso originatidai rapporti interpersonali del paziente con la fami-glia (nascita di fratelli, separazione dei genitori) ocon se stesso (l’ingresso nella scuola dell’obbligo oil passaggio dalle elementari alle medie, che coinci-de con la scoperta da parte del bambino delle primeautonomie e responsabilità e corrisponde al tempostesso con il momento di maggior incidenza delfenomeno cefalalgico).

In questo caso, la cefalea rappresenta iltentativo “sintomatico” di sottrarsi a confronti ecompetizioni attirando sul “sé” malato le premuree le attenzioni dei familiari.

Lo stress viene somatizzato in manierediverse, ad es. contrazione esagerata dellamuscolatura del viso e del collo.

A livello stomatologico è didatticamente

inquadrabile come:- serramento- bruxismo- digrignamento.

Il serramento o grinding è una parafunzionespastica caratterizzata dalla contrazione isometri-ca dei muscoli elevatori verticali della mandibola,in condizione di massimo contatto occlusale(O.C.). Come conseguenza si può verificare unaintrusione dei settori laterali con diminuzionedell’altezza verticale dento alveolare e la vestibola-rizzazione degli incisivi anteriori.

Il bruxismo o cleching è una parafunzionedinamica prevalentemente notturna, in cui entranoin azione i muscoli masticatori ad azione orizzon-tale. Si determina in questo caso un’usura dellecorone, la perdita della dimensione verticale, conle stesse conseguenze del serramento.

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E. Viva et al

A. Sintomatologia algica più frequente nei vari tipi di cefalea. B. Il senso di morsa bitemporale e il dolore cervicale sono i sinto-mi più frequenti lamentati nella cefalea muscolo-tensiva.

Il bruxismo è una sindrome di lotta e fuga: ipazienti preferiscono la fuga ad una lotta inutile,secondo il detto inglese “neither fight, nor flight …butclench” (non lottare, non volare… ma bruxare).

Il digrignamento è una funzione statico dina-mica in cui entrano in attività sia i muscoli eleva-tori che quelli della lateralità della mandibola.Digrignando i denti il danno si ripercuote princi-palmente sul parodonto, con perdita di supportoosseo e relativa mobilità.

I tre tipi di parafunzione possono esserepresenti contemporaneamente.

Non tutte le cefalee muscolo tensive posso-no però essere inquadrate in un sistema siffatto,cioè essere dipendenti solo da attività-parafunzio-nali dei muscoli masticatori.

Infatti possono riconoscere come causa ocome elemento aggravante una noxa organica ofunzionale meta-secondaria posta in un organocome l’apparato stomatologico.

Qual è il meccanismo scatenante o la corre-lazione fra la cefalea muscolo-tensiva e l’apparatostomatologico?

Raccordo anatomo-fisiologicoL’equilibrio posturale dell’apparato mastica-

torio è parte di un equilibrio più generale del corpoumano che è strutturato in segmenti osseisovrapposti intimamente correlati, ad es., nelcampo testa-collo si può fare riferimento all’unitàbio-meccanica costituita fra ATM, l’articolazioneoccipito-atlanto-epistrofeica e dal sistema disospensione muscolare dell’osso ioide.

La mandibola si muove nei tre piani dellospazio guidata da muscoli che idealmente dovreb-bero svolgere (Sic!) la loro funzione indipendente-mente dalla morfologia normale e/o patologia delsistema stomatognatico.

Il rapporto corretto mandibola-mascellastatico e dinamico rappresenta il punto cardinedi cui l’organismo si serve per regolare non solola masticazione e la deglutizione ma anche la“postura” discendente, cioè l’omeostasi tra leparti scheletriche nello svolgimento delle diver-se funzioni in armonia con le forze del mondoesterno.(16,17,18,19,20)

Se ciò non si verifica, dopo un primomomento in cui l’organismo cerca di compensareadattandosi alla nuova condizione a spese però didolori, l’organismo cioè tende a privilegiare lafunzione sulla struttura fino a quando l’organismova in patologia strutturale (artrosi, usure ecc).

Ricordare che:• in un sistema fisiologico, la funzione governa la

struttura;• in un sistema patologico, la struttura governa

la funzione.L’organismo umano è utilitaristico: i concetti

biomeccanici (in fisiologia) di: • equilibrio;• economia; • assenza di dolorevengono sconvolti (in patologia) prediligendo l’as-senza di dolore.

Di conseguenza i difetti di postura rappre-sentano una sorta di meccanismo di difesa che ilcorpo adotta per compensare dei problemi insortiin uno o più dei suoi recettori.(7,11)

Però non è detto che una disfunzione mandi-bolare debba avere solo basi strutturali, ad es, unaasimmetria, e non anche basi disfunzionali.

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Modificazioni dell’apparato cranio-maxillo-mandibolare inrapporto alle variazioni posturali.

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E. Viva et al

Soggetto con respirazione orale obbligata, incompetenza labiale, contrazione L.L. dell’arcata superiore.

L’incompetenza labiale non è un problema limitato al musco-lo orbicolare delle labbra ma occorre fare riferimento almenoalle catene muscolari della testa e del collo.

E ancora una latero deviazione mandibolare può esserel’espressione di una patologia sia a livello occlusale che ATMo muscolare masticatoria, ma può essere anche l’espressio-ne di una patologia della muscolatura estrinseca oculare,otologica discendente o anche podalica ascendente.

Asimmetria mandibolare su base disfunzionale (vedi R.O e permanenza della deglutizione infantile, lingua bassa, labbra incom-petenti. Notasi anche l’antiversione della c.c., la totale ostruzione del rino-faringe ad opera della massa adenoidea).

I muscoli più frequentemente implicati nellasindrome dolorosa sono gli pterigoidei laterali. Sitratta di muscoli deputati all’aggiustamento oriz-zontale della postura mandibolare.

Non meno implicati in tale sindrome sonoanche i muscoli temporali e/o i muscoli masseterie/o i muscoli pterigoidei interni a sviluppo verticale.

È ovvio che per le problematiche di conti-nuità e contiguità muscolare e fasciale, non èammissibile un discorso elitario limitativo né alivello diagnostico né a livello terapeutico.

E inoltre, collegando tra loro capi articolaridiversi, possono essere responsabili di produzio-ne di alterazioni cranio-sacrali, ad es. in unapermanenza di deglutizione infantile.

Ricordare che di tutto quello che succedealla mandibola viene informato, attraverso ilmeccanismo cranio-sacrale, il cranio.

ConsiderazioniVisto il soggetto in età evolutiva, sarebbe

utile considerare che: 1. Nella dentatura decidua e della muta dentaria,vi

possono essere ritardi eruttivi, dismorfiedentarie, carie, perdita di denti o cattivi contat-ti occlusali che non favoriscono la stabilizzazio-ne dell’articolato dentario; l’occlusione coman-da il movimento mandibolare. Non esiste paral-lelismo fra eruzione dentaria ed accrescimentoosseo (indipendenti fra di loro).

2. L’instabilità occlusale viene indicata come ilfattore di rischio più significativo per unadisfunzione dell’apparato stomatognatico edeterminare nel periodo post puberale unaposizione scorretta dal punto di vista occlusalee muscolare orofacciale che rappresenta labase organica per una cefalea di tipo muscolo-tensivo cronico.

3. Un paziente in crescita modifica continuamen-te il suo rapporto spaziale maxillo–mandibola-re. Per cui eseguire un trattamento ortodonticoanche corretto, senza tenere in conto la cresci-ta residua maxillo- mandibolare è inadeguato(debito di crescita). La cefalea può continuareanche dopo un trattamento ortodontico tecni-camente corretto ma temporalmente erratoperché magari non si è tenuto in debito conto iltrattamento ortopedico auxologico (prima deibirilli, occorre sistemare il biliardo!) (18,19).

4. Un buon trattamento ortodontico-ortopediconon è sufficiente se contemporaneamente nonsi correggono le abitudini viziate (10) qualepermanenza della deglutizione infantile e respi-razione orale obbligata. Una disfunzione labio-linguale persistente dopo trattamento ortodon-tico è la principale responsabile di recidivaanche cefalalgica. I denti sono posti fra dueforze (linguale e labiale) che devono bilanciar-si: se una è deficitaria, l’altra prende il soprav-vento. originando stress muscolare orofaccialeed algia cefalica muscolotensiva.

5. Il controllo della postura naturale del capo e delmovimento della testa nell’uomo è un fattore

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Palpazione endorale del muscolo pterigoideo interno

multifattoriale legato oltre che alla forza digravità a tre fondamentali funzioni sensitivediscendenti (acustica, vestibolare, visiva.Intendiamo riferirci alla muscolatura estrinsecaoculare in relazione ai difetti di convergenza) eai difetti podalici ascendenti.(5,6,7,12)

La postura del capo rappresenta un datosemeiologico importante al fine di rilevare unaalterazione, partecipazione e perpetuarsi di unasindrome disfunzionale orofacciale con cefaleamuscolotensiva.

Basti pensare che solo alzando la testa, simodificano i contatti dentari.

Una mal posizione mandibolare sul piantofrontale, cioè latero-laterale, generata ad es. da unprecontatto dentario deflettente viene compensatacon l’inclinazione controlaterale del capo per il siner-gismo che lega il muscolo pterigoideo esterno olaterale e il trapezio che saranno entrambi contrattidal lato opposto alla deviazione mandibolare.

Ciò può causare atteggiamenti compensato-ri, pseudo-scoliotici a livello del rachide fino adinteressare la postura del bacino e degli arti infe-riori se la patologia viene lasciata a se stessa (vedigamba corta, vera o falsa).

Gli atteggiamenti pseudo-scoliotici sono ilrisultato di una postura sbagliata, campanellod’allarme di un sistema (tonico-posturale) non piùin grado di funzionare correttamente ma forse nonancora in patologia strutturale.

Il trattamento distrettuale della colonna amezzo di busti o similari rischia spesso di ottene-re, a fronte di un risultato estetico e radiologicosoddisfacente, la rimozione di un sistema dicompenso che, non considerando le reali causeprimarie, trasferirà la patologia semplicemente inaltri distretti (ginocchia, caviglia, piede).

Da qui il dovere di esaminare i recettorianche lontani, tipo occhio, piede dal luogo dove lapatologia viene somatizzata.

Concludendo: la vulnerabilità del piccolopaziente e il suo avviarsi verso una CMT croni-ca è di molto aumentata in presenza di una alte-razione organica ossea e/o funzionale oro-maxillo-facciale. Anche se non è un assioma,l’algia è più o meno di preferenza mono-bilate-rale temporale.

Il problema della supposta ereditarietà-cronicizzazione si pone tenendo ben presente,però, che non si eredita (come nel caso dell’emi-crania) la cefalea ma il terreno o la diatesi cefalal-gia (vedi ipermandibulia negli Asburgo; soggetti arischio C.M.T.).

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E. Viva et al

Equilibrio delle forze centrifughe (lingua) e centripete (labbra)sull’arcata dentaria

Nell’epidemiologia dell’emicrania (nella cuieziologia è preminente la vaso dilatazione) si diceche il 60% dei bambini presenta una remissionespontanea dopo la fase puberale specie neimaschi.

Non vi sono casistiche però che dicanoquanti di questi bambini emicranici (Sic!) abbianoeseguito una terapia ortodontica corretta (tipo,tempi e risultati).

Non basta dire che il bambino ha portatol’apparecchio o è stato trattato con ortodonzia.

Può essere che la terapia ortodontica ortope-dica dento-maxillo-facciale correttamente esegui-ta possa aver contribuito positivamente alla riso-luzione del problema? (nei casi di contemporaneapresenza emicrania e C.M.T.) e che i casi chevanno verso emicrania o verso la CMT cronicasiano i casi mal diagnosticati o mal seguiti (iatro-geni) dal punto di vista oro-maxillo-facciale?

Si legge ancora che la tempestività dellaterapia, farmacologica sempre a proposito dell’e-micrania, evita la cronicizzazione del dolore ancheperché il meccanismo nocicettivo è “altamenteintegrato” con altri meccanismi e apparati in parti-colare con quello emozionale, mnesico, (vedi equi-valenti emicranici, cefalea, vertigini, chinetosi).

Però bisogna anche considerare che a 6 anniil bambino entra nella scuola dell’obbligo, a 11anni va nella scuola media.

Ma, alle stesse età, avviene la muta dentaria,la variazione della situazione spaziale dei mascel-lari, e la modificazione della crescita somatica chepossono contribuire, se patologica, alla croniciz-zazione della C.M.T.

Il pensare che la sintomatologia tipica algicamuscolo-scheletrica dell’apparato stomatologicosia solo una manifestazione di una patologiadistrettuale non regge. Essa rappresenta unamanifestazione distrettuale della sindrome doloro-sa mio-fasciale (myo-fascial-pain-syndromeM.F.P.S.). Ciò è l’elemento caratterizzante dellamoderna ortopedia cranio-mandibolare, altrimen-ti definita come odontostomatologia neuromusco-lare-Bergamini.

È perciò utile l’esame dei vari recettori

(stomatologico, occhio, piede, ecc.), anche alloscopo di eliminare zone d’ombra diagnostico-terapeutiche, che ci possono portare a insuccessiclinici (vedi cronicizzazione del sintomo).

Note di terapia manualeL’intervento terapeutico primario sul dolore,

specie in età evolutiva (divinum est sedare dolo-rem) è fondamentale.

La terapia farmacologia mostra però limitipiuttosto evidenti in ordine ad alcuni fattori quali: - la necessità di trattamenti brevi, contrapposta

alla “cronicità” del sintomo clinico;- la comparsa di effetti collaterali e/o idiosincrasici.

Queste considerazioni hanno spinto numero-si Autori a sperimentare interventi complementario integrativi rispetto alla farmacoterapia (tecnichedi rilassamento a tipo training autogeno, T.E.N.S.,uso di anestetici locali per via infiltrativa o percontatto, l’agopuntura e l’omeopatia).

A livello terapeutico stomatologico, si parladi bytes, placche di svincolo, capaci sia di neutra-lizzare l’occlusione patologica sia di ricatturare ilmenisco in caso di click, sia di ottenere un rilas-samento muscolare.

Trattandosi di soggetti in età evolutiva, imezzi suesposti possono trovare applicazioneinterlocutoria pretrattamento ortodontico definiti-vo (finalizzazione oirtodontica su guida gnatologi-ca) in paziente più collaborativo perché menodolorante

Noi proponiamo un trattamento integratoanche manuale palliativo sul dolore che serveanche di conforto diagnostico.(5,18,21)

Pensiamo che la muscolatura spastica siapiù velocemente responsiva al trattamentomanuale in un quadro di danno strutturale nonancora fissato. Nei piccoli pazienti va usata cumgranu salis.

Trattiamo in genere il paziente adulto daseduto, posizionandoci dietro lo stesso, condavanti un grande specchio.

Il paziente viene invitato ad eseguire movi-menti di apertura e chiusura e latero-deviazionedella mandibola.

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Il riscontro clinico di uno spasmo muscolareè evidenziabile con una riduzione della aperturadella mandibola e con una perdita della verticalitànell’apertura della stessa (deviazione a Z).

La posizione dei condili nella fossa può esse-re rilevata inserendo i due mignoli nei C.U.E. bil.

I movimenti mandibolari ridotti e/o latero-deviati vengono contrastati in controtendenzamediante tecniche di mobilizzazione, senza provo-care dolore o scrosci articolari, nel qual caso lamanovra va interrotta.

Il tutto va eseguito sotto controllo visivo delsoggetto; si deve tendere alla auto-rieducazionefino a ottenere una corretta funzionalità muscola-re. Le manovre possono essere ripetute fino all’ot-tenimento di un risultato. Noi pratichiamo dellemanovre diverse a seconda se riconosciamocome primari i difetti prevalentemente sull’asseverticale od orizzontale.

Ad es., in caso di latero deviazione versodestra della mandibola in apertura, noi provochia-mo lo stretching orizzontale mettendoci col palmodella mano destra lateralmente sul mento delsoggetto a mandibola protrusa e modicamenteaperta, spingendo dolcemente verso sinistra inmodo da rilasciare la muscolatura.

Se la patologia è su base verticale, sempre amandibola protrusa, con la mano destra sotto ilmento, cerchiamo di impedire l’apertura dellabocca.

Per migliorare l’apertura della bocca, possia-mo utilizzare “con giudizio” una molletta da bian-cheria. Il tutto ovviamente non prima di avere trat-tato la muscolatura temporale, masseterina e/osopraioidea.

Per ciò che riguarda la muscolatura del collo,consigliamo, ad es., esercizi in posizione con lafronte appoggiata al muro, con flessioni del tron-co appoggiandosi sulle punte dei piedi.

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E. Viva et al

Se si pone diagnosi di compressione meni-scale, la mobilizzazione viene effettuata come si fain caso di riduzione di lussazione anteriore delcondilo e cioè mettendo i pollici dell’operatore inregione molare mandibolare bilaterale e premen-do verso il basso (intervento a cassetto).

Ricevuto: 20.01.2010Accettato: 20.05.2010Corrispondenza: Dott.ssa Elena VivaMedico specialista Clinica ORL- Univ. di VeronaVia Crotte 5/f - 25127 BresciaTel.: 030 3732180E-mail: [email protected]

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E. Viva et al

Riassunto: Negli ultimi anni anche tra i bambini egli adolescenti si è andato diffondendoil danno acustico da rumore, untempo tradizionalmente collegatoall’esposizione in età adulta a traumida sparo o lavorativi dell’industria.Tale condizione riconosce come prin-cipale fattore di rischio nell’età evolu-tiva l’esposizione ambientale allamusica e a diverse sonorità ad alto volume, in locali notturni e centri d’in-contro giovanile ma in special modocon riproduttori digitali musicali(MP3) o telefoni cellulari (esposizioneduplice a fonia e musica) di largoimpiego tra i giovani, configurandouna nuova entità clinica di malattiamediale. L’impiego di auricolariendaurali in cuffia o via bluetooth è ingrado di potenziare il danno sonoroper la maggiore pressione sonoraraggiungibile e portata direttamente astretta distanza dalla coclea.L’informazione finalizzata alla preven-zione dei danni acustici giovanili èdivenuta oggi obiettivo prioritario edurgente, al fine di limitare i comporta-menti a rischio, promuovendo lacultura della conoscenza e del rispettodella funzione uditiva. Le regole comportamentali da proscri-vere come fattori di rischio uditivosaranno l’ascolto dalla musica ad altivolumi, l’aumento del volume dopo unperiodo d’ascolto prolungato conse-

guenza del temporaneo aumento dellasoglia uditiva, l’impiego di cuffie astampo del condotto uditivo e dellaconca auricolare a completa tenuta.Comportamenti virtuosi e protettividell’apparato uditivo saranno l’ascoltomusicale a bassi o medi volumi, l’in-terruzione dell’esposizione sonora conperiodi di riposo uditivo, l’impiego dilimitatori di volume, e tutto il patterninformativo sui rischi della sordità, dadiffondere sin dalle prime fasi pre-adolescenziali.La rapida e tumultuosa diffusione dellenuove tecnologie, telefoni cellulari,lettori MP3, l’ascolto della musica e lafrequentazione di ambienti musicali adalta pressione sonora devono indurci ariflettere come la modifica degli stili divita dei giovani, e talvolta degli adulti,possa rappresentare non solo ungenerico impoverimento culturale erelazionale ma anche un serio fattoredi rischio per la loro salute di cui anco-ra non conosciamo a pieno le poten-ziali dannose conseguenze.

Summary: Noise-induced hearing loss, traditionallyrelated to adult professional noiseexposure, is today growing amongchildren and young adults. Main riskfactors are high level noise exposureto disco, club, MP3 and mobilephones, as a new medial disease.Intracanal earphones and Bluetooth

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Le nuove malattie mediali: aspetti audiovestibolari

Le nuove malattie mediali: aspetti audiovestibolariNew mass media diseases: audio vestibular aspects

L. Di Rienzo Businco*, P. Bellioni***Dirigente Otorinolaringoiatria - Azienda ASL RMC - Roma**Direttore Dip. Otorinolaringoiatria - Villa Stuart - Roma

cause more noise damage because ofmore pressure sound level reach thecochlea. Information of the potentialauditory risks among young child isbecoming urgent, in order to avoidaudiological risk behavior andpromote ear respect.Most important behavior to avoid islistening to high volume music, volumeincrease after long while of musicexposure due to temporary thresholdshift, earphones earbud-style.Protective behavior are listening to themusic at low level, taking break frommusic exposure, using a noise-limiter,living information of auditory riskybehavior.The huge increase of new technology,mobile phones, MP3, listening to themusic at high volume in club or discochange lifestyle of adolescent andyoung adults, with both a possiblereduction of social interactions andinterpersonal cultural exchange butalso a serious public health risk factorwith still not known potential consequences.

Parole Chiave: Esposizione alla musica, ipoacusiada rumore, MP3, telefoni cellulari,adolescenti, prevenzione.

Key Words: Music exposure, noise induced hearing loss, MP3, mobile phones,adolescents, prevention.

Negli ultimi anni anche tra i bambini e gliadolescenti si è andato diffondendo il dannoacustico da rumore, un tempo tradizionalmentecollegato all’esposizione in età adulta a traumi dasparo o lavorativi dell’industria. Tale condizionericonosce come principale fattore di rischionell’età evolutiva l’esposizione ambientale allamusica e a diverse sonorità ad alto volume, inlocali notturni e centri di incontro giovanile ma inspecial modo con riproduttori digitali musicali

(MP3) o telefoni cellulari (esposizione duplice afonia e musica) di largo impiego tra i giovani,configurando quello che possiamo definire unanuova entità clinica di malattia mediale. L’impiegodi auricolari endaurali in cuffia o via bluetooth è ingrado di potenziare il danno sonoro per lamaggiore pressione sonora raggiungibile e porta-ta direttamente a stretta distanza dalla coclea.L’informazione finalizzata alla prevenzione deidanni acustici giovanili è divenuta oggi obiettivoprioritario ed urgente, al fine di limitare i compor-tamenti a rischio promuovendo la cultura dellaconoscenza e del rispetto della funzione uditiva.

Premesse anatomo-funzionaliL’apparato uditivo ha diverse finalità di cui la

più importante è quella di permettere la decodificadegli stimoli acustici così da interpretarne il signi-ficato.

È nell’orecchio interno, profondo, che sirealizza l’analisi analogica del messaggio, la suatrasformazione in energia elettrica e la ricodifica-zione in linguaggio digitale.

Lo stimolo così trasformato nella forma, manon nel contenuto, viene poi trasferito al nervoacustico, che lo invia alle strutture nervose centraliper l’ulteriore elaborazione e decodificazione.

Sono le cellule ciliate dell’orecchio interno iprimi analizzatori e codificatori dell’energia sonora,per cui la loro lesione provoca non solo una perditauditiva, ma anche un deficit di analisi acustica equindi di discriminazione quando si considera laparola.

Le cellule ciliate sono collegate alle fibre delnervo acustico, che vengono attivate quando lecellule ciliate sono stimolate. Il nervo così attivatoporta lo stimolo acustico al sistema nervosocentrale, che ci rende coscienti del messaggiouditivo ricevuto.

Varie noxae patogene possono provocare undeficit di tipo sensoriale, ma anche una disfunzionedelle analisi del suono dal punto di vista siafrequenziale sia temporale; il conseguente deficitdiscriminativo si evidenzia nelle difficoltà dicomprensione.

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L. Di Rienzo Businco et al

Queste ipoacusie percettive sono piùfrequentemente di tipo cocleare. Molto più raresono quelle retro cocleari (neurinoma del nervoacustico) e rarissime quelle di origine dal sistemanervoso centrale.

Si stima che le ipoacusie ad oggi colpiscanocirca il 16% della popolazione adulta (20-69 anni)negli USA, e la prevalenza aumenta con l’età.

L’audiometria tonale liminare, vocale overbale, l’impedenzometria, le otoemissioni, ipotenziali evocati troncoencefalici (ABR) e lostudio TC e RMN consentono di identificare lasede della lesione e la sua entità.

In soggetti esposti per lungo tempo a rumo-ri di elevata intensità si manifesta appunto unasordità di tipo neurosensoriale con una inizialeperdita uditiva corrispondente ai suoni acuti , confrequenze comprese tra 3000 e 8000 Hertz.

Man mano che l’ipoacusia si aggrava, laperdita uditiva si manifesta anche per le frequen-ze di 2000, 1000 e 500 Hertz, che hanno maggio-re importanza per la conversazione e specialmen-te per la comprensione di molte consonanti.

Gli effetti del rumore Il rumore è un suono in grado di interferire

con la comunicazione verbale, le cui caratteristi-che di frequenza e intensità lo rendono fastidiosoo addirittura dannoso per la salute. Il rumore puòessere costante (livello sonoro con variazionitrascurabili nel tempo), fluttuante (livello sonoroestremamente variabile nel tempo), impulsivo(livello sonoro con elevati picchi di breve durata).

L’unità di misura è il decibel. Il rumore puòessere dannoso (in funzione del livello e del tempodi esposizione) o disturbante (effetti psicologicinegativi sulla persona).

Gli effetti del rumore possono essere fisiolo-gici (ipoacusia, mal di testa, problemi cardiocirco-latori), psicologici (stress, nervosismo, tensione,disturbi della comunicazione, abbattimento,insonnia).

L’ipoacusia da rumore dipende dal livello delrumore, dalla durata dell’esposizione e dallasuscettibilità individuale. Il traumatismo sonoro

provoca alterazioni anatomopatologiche e quindilesioni dell’orecchio interno.

Un rumore particolarmente intenso è in gradodi provocare un innalzamento della soglia uditivarispetto a quella di riposo, seguito da un recuperodella percezione uditiva che inizia al cessare dell’e-sposizione e si completa in circa 16 ore.

L’ipoacusia da trauma acustico acuto è spes-so unilaterale ed è prodotta dall’onda sonora, cheagisce su alcune strutture della chiocciola qualil’organo del Corti. È di tipo recettivo, con acufeni erecruitment (distorsioni della sensazione sonora).

Il tracciato audiometrico è caratterizzato daun notevole aumento di soglia per i toni puri difrequenza 4000 Hz e di frequenza superiore aquesta.

L’ipoacusia da trauma acustico cronicoavviene invece per esposizioni prolungate a rumo-ri con particolari caratteristiche (soprattuttonell’attività lavorativa).

I processi degenerativi interessano all’iniziouna piccola parte dell’organo del Corti; con ilpersistere dell’azione traumatica i fenomeni dege-nerativi si estendono progressivamente agli altrisettori dell’organo e ad altre parti delle vie acusti-che (ganglio di Corti).

È per lo più bilaterale e simmetrica, ed èpreceduta di solito da acufeni ad alta tonalità.Inizia con un aumento di soglia per i toni puri difrequenza 4000 Hz. Persistendo l’esposizione alrumore si osserva un aumento di soglia per i tonidi frequenza 6000 e 8000 Hz, che poi si estendeanche ai toni frequenza 2000 e 1000 Hz.

Quando cessa l’esposizione al rumore, l’evo-luzione dell’ipoacusia si arresta, ma il dannoprodotto è ormai irreversibile.

Il danno acustico da rumore può essereprevenuto con opportune misure profilatticheambientali e personali (protettori, caschi…), manon esiste purtroppo alcuna terapia efficace.

Sintomi audiovestibolari da sovra-esposizio-ne sonora

A seguito di prolungate esposizioni a stimolisonori quali ascolto di musica a livelli sonori

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elevati e senza periodi di recupero (riproduttoridigitali audio, schermi TV, telefoni mobili collegatiad auricolari ad alti volumi, ecc.) si possonopresentare dopo alcuni minuti, od ore, dalla fine diuna stimolazione acustica i seguenti sintomi:1. Acufeni 2. Ovattamento 3. Lieve calo uditivo generale4. Vertigini rotatorie.

Le labirintopatie cocleari e cocleo-vestibolaripossono anch’esse derivare da forti stimoli presso-ri sonori, e sono classificate principalmente come: 1. Labirintopatie barotraumatiche acute e croni-

che (malattia otobarotraumatica)2. Vertigine alternobarica

Malattia otobarotraumatica:I sintomi sono caratterizzati da un severo e

improvviso dolore all’orecchio a causa di una rapi-da variazione di pressione esterna (forti variazionidi volume, improvvise), ipoacusia.

I segni sono l’ipoacusia, l’iperemia dellamembrana timpanica e l’eventuale versamentonella cavità del timpano.

La terapia si giova di antinfiammatori per viasistemica e decongestionanti naso-tubarici, conpossibile remissione spontanea in pochi giorni.

Vertigine alternobarica:È determinata da variazioni di pressioni a

carico dell’orecchio medio. Esistono dei fattoripatologici che impediscono un buon equilibrio dipressione da entrambe le parti del timpano, qualirinopatie croniche, allergie nasali, ipertrofiaadenoidea, deviazioni del setto nasale.

La patogenesi è legata ad uno spostamentodella staffa, della finestra ovale, di liquido dal vesti-bolo attraverso l’acquedotto cocleare, e la defor-mazione della parete ossea tra orecchio medio edinterno durante la pressione sonora, soprattutto sequesta avviene in maniera improvvisa.

Anche qui la terapia è simile a quella dellamalattia otobarotraumatica, con necessità diaffrontare e risolvere le condizioni favorenti a livel-lo nasale.

Esposizione mediale al rumoreTra i luoghi d’incontro dei giovani, le discote-

che, i pub, i club e i locali notturni sono i centri diritrovo più spesso frequentati. In questi luoghi lamusica viene diffusa ad alti volumi da grandiamplificatori e casse acustiche, spesso sovradi-mensionate per l’architettura e l’acustica dell’am-biente sia all’aperto ma soprattutto al chiuso degliambienti confinati (soffitti bassi, ridotta aerazione,struttura architettonica e materiali sfavorevoli).

Altra situazione sonora spesso sottovalutata,in cui musica e parlato si alternano o si sommanonella loro potenzialità uditiva dannosa è rappre-sentata dai cinema. L’esposizione sonora nellesale cinematografiche conosce picchi sino a130dB (inseguimenti in auto, sparatorie, ecc.),paragonabili alla presenza a 100 metri di distanzada un jet in fasi di decollo. Il suono nei film constadi una combinazione di diverse componenti qualicolonne sonore musicali, dialoghi ed effettispeciali a volume più alto per suscitare maggioreimpatto emozionale. Tale condizione esistepurtroppo anche nei film destinati a bambini oadolescenti, per cui è stato calcolato come l’espo-sizione a intensità sonore superiori a 85 dB per unperiodo superiore a 20 minuti è in grado di deter-minare danni uditivi cocleari e sintomi extrauditiviquali mal di testa, aumento della pressione arte-riosa e della frequenza cardiaca, stress psichico.La manutenzione delle sale di proiezione cinema-tografiche non è sempre eseguita in maniera ordi-naria per quanto concerne i sistemi audio, la posi-zione degli altoparlanti, la presenza di diffusorinon a norma e ad ultimo, anche per sopperire aqueste carenze, esiste la deprecabile tendenza adalzare il livello sonoro oltre le necessità e la capa-cità della sala.(2,6,10)

L’utilizzo dei lettori musicali digitali MP3 si èdiffuso tra i giovani con una velocità tanto impre-vedibile quanto lo sono le possibili conseguenzedannose sull’apparato cocleovestibolare. Si stimache oltre il 90% dei giovani in Europa come negliUSA utilizzino i riproduttori digitali musicali perdiverse ore al giorno ad alti volumi. Un’iniziativa

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adottata dalla Commissione Europea di Bruxellesin ordine alle norme per ridurre i rischi di sorditàrende noto che il 5-10% degli utilizzatori diWalkman e lettori MP3 che ascoltano musica perpiù di un’ora al giorno a volume elevato sonoesposti a rischio di sordità.(4,7,8)

Già nell’ottobre 2008 il comitato scientificoper i rischi sanitari emergenti e recentementeidentificati dall’UE, avvertiva che l’ascolto di appa-recchi musicali portatili ad alto volume per unperiodo prolungato di tempo può portare a lesionipermanenti dell’udito. Se consideriamo l’impiegodi tali riproduttori musicali o telefoni cellulari inambienti a livello sonoro di fondo elevato (strada,mezzi di trasporto pubblici, locali, ecc.) si

comprende la tendenza ad utilizzare alti volumi incuffia per superare il rumore di fondo con conse-guenti danni per le cellule ciliate del Corti. A taleproposito giova ricordare come il rumore di fondodell’ambiente esterno nelle grandi città sia spessosottovalutato a motivo della abitudine allo stesso,ma sia in grado di superare il livello di 75 dB. Perquanto riguarda l’ascolto musicale con auricolariè da sottolineare, a differenza delle vecchie cuffieesterne sul padiglione, la elevata tenuta a misuradegli stessi in relazione al condotto uditivo ester-no, con conseguente elevata compressione delsuono che viene aumentato dall’utente ad altivolumi anche a motivo dell’assenza di distorsionecon alta fedeltà della musica. (fig.1)

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Fig.1. Cuffiette auricolari endaurali e bluetooth

Nel 5-10% dei casi si rischia addirittura laperdita permanente dell’udito. Si stima chenell’UE ben 10 milioni di persone sarebbero arischio, mentre negli USA il 15% dei ragazzi delcollege presentano ipoacusia da ascolto di musi-ca ad alti volumi, percentuale pari a quella deiloro genitori.(1,3,9,12)

Abitudine distorta è quella di aumentare illivello sonoro del lettore MP3 portandolo a livellieccessivi, soprattutto quando ci si trovi su unastrada trafficata o su un mezzo di trasportopubblico.

Appare evidente la necessità di piccole modi-fiche tecniche agli apparecchi per far sì che ailivelli sonori preimpostati sia garantito un loro usosicuro. L’utente continuerà ad avere la possibilitàdi impostare un volume più alto ma nell’apparec-chio dovrà essere incorporato un sistema diavvertimento più appropriato d’informazione suirischi e come evitarli.(9)

Tale condizione di rischio audiovestibolare èestensibile ai telefoni cellulari i quali, come gliMP3, sono adoperati estensivamente dai giovaninelle stesse situazioni ambientali di rumore difondo, e quindi a volumi eccessivi. Oggi, i telefonicellulari sono utilizzati per ricevere voce e musicaindifferentemente e spesso senza interruzione trale due situazioni sonore; l’ascolto della musicapuò essere interrotto dallo squillo di una chiama-ta entrante e dalla voce dell’interlocutore a volumeaumentato e viceversa, e questi automatismi sonospesso autoregolati dall’apparecchio con possibi-le ed imprevedibile trauma sonoro portato diretta-mente a livello cocleovestibolare attraverso lesolite cuffie endaurali a forte tenuta nel condottouditivo.

È stato inoltre valutato come le ragazze utiliz-zino più frequentemente l’MP3 o il telefono cellu-lare riproduttore musicale collegato a cuffieendaurali rispetto ai ragazzi, ma il sesso maschileè risultato associato ad un utilizzo dello stesso avolumi più elevati. A motivo di questo non si è ingrado di identificare il sesso come fattore dirischio per il danno da rumore da esposizione avolumi elevati di riproduttori digitali musicali.(11)

Il controllo da parte genitoriale risulta anco-ra una volta il fattore preventivo da danno darumore per la categoria adolescenziale. L’utilizzodel MP3 inizia sin dalle prime fasi pre-adolescen-ziali, e pertanto gli educatori scolastici ancorprima dei medici rivestono un ruolo primarionell’informazione ai ragazzi sui rischi degli altivolumi in cuffia e quindi nella prevenzione dell’i-poacusia, che si va configurando come un proble-ma sociale di salute pubblica.

Le regole comportamentali da proscriverecome fattori di rischio uditivo saranno l’ascoltodalla musica ad alti volumi, l’aumento del volumedopo un periodo d’ascolto prolungato, conse-guenza del temporaneo aumento della sogliauditiva, l’impiego di cuffie a stampo del condottouditivo e della conca auricolare a completa tenuta.Comportamenti virtuosi e protettivi dell’apparatouditivo saranno l’ascolto musicale a bassi o medivolumi, l’interruzione dell’esposizione sonora conperiodi di riposo uditivo, l’impiego di limitatori divolume, e tutto il pattern informativo sui rischidella sordità, da diffondere sin dalle prime fasipre-adolescenziali.(5,10,11)

La rapida e tumultuosa diffusione dellenuove tecnologie, telefoni cellulari, lettori MP3,l’ascolto della musica e la frequentazione diambienti musicali ad alta pressione sonora devo-no indurci a riflettere come la modifica degli stili divita dei giovani, e talvolta degli adulti, possarappresentare non solo un generico impoverimen-to culturale e relazionale ma anche un serio fatto-re di rischio per la loro salute di cui ancora nonconosciamo a pieno le potenziali dannose conse-guenze.

Ricevuto: 24.09. 2010Accettato: 10.10.2010Corrispondenza: Dr. Lino Di Rienzo BusincoVia G.B. de Rossi, 15A - 00161 Roma;Tel. 06 44202269; E-mail: [email protected]

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Riassunto: Circa il 1-2% di tutte le neoplasie ed il3-5% di quelle cervico-cefaliche èdato dai tumori delle ghiandole saliva-ri. Le forme più comuni sono costitui-te dall’adenoma pleomorfo e daltumore di Warthin. ll mioepitelioma(ME) rappresenta solo l’1% di questeneoplasie, interessando le minori nel25% dei casi. Il tumore è tipicamentebenigno e presenta specifiche caratte-ristiche immunoistochimiche che neconsentono la diagnosi. A livello delcavo orale il ME si mostra asintomati-co per lungo tempo, per questo ladiagnosi può risultare tardiva e laneoplasia raggiungere grosse dimen-sioni. Il trattamento è solitamentechirurgico. Riportiamo di seguito uncaso di mioepitelioma delle ghiandolesalivari minori del palato.

Summary: The salivary gland tumours areapproximately 1-2% of all cancers and3-5% of the cervico-cephalicneoplasm. The most common formsare pleomorphic adenoma andWarthin’s tumor. The myoepithelioma(ME) represents only 1% of thesetumours, affecting the minor salivaryglands in 25% of cases. This tumouris typically benign and presentsspecific immunohistochemicalfeatures that allow diagnosis. At oral

cavity the ME is asymptomatic for along time, so the diagnosis can bedelayed and the tumour reach largesizes. Treatment is usually surgery.We present a case of myoepithelialomaof minor salivary glands of the palate.

Parole Chiave: Mioepitelioma, ghiandole salivariminori, palato duro, marker immunoi-stochimici.

Key Words: Mioepithelialoma, minor salivary glands,hard palate, immunohistochemicalmarkers.

IntroduzioneLe ghiandole salivari sono costituite dall’in-

sieme di più acini, unità funzionali, a loro voltaformati da cellule secernenti e da un articolatosistema duttale confluente generalmente nel cavoorale. Esse sono suddivise in ghiandole salivarimaggiori e minori. Le prime sono rappresentatedalle parotidi, sottomandibolari e sottolingualimentre le seconde sono piccole ghiandole diffusenella mucosa orale e in minor parte a livello dellevie aeree e delle vie digestive superiori (naso,laringe, ipofaringe e trachea).

Si calcola che i tumori delle ghiandole saliva-ri rappresentino circa il 1-2% di tutte le neoplasiee circa il 3-5% di quelle cervico-cefaliche. Laparotide è quella più frequentemente interessatadai processi neoplastici e questi sono nellamaggior parte dei casi rappresentati da tumoribenigni. Le ghiandole salivari minori sono interes-

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M. Capelli et al

Tumori delle ghiandole salivari minori:un caso di mioepitelioma del palato

Tumours of minor salivary glands: a case of myoepithelioma of the palate

M. Capelli, A. Berardi, V. Saginario, C. BerardiU.O. di Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico - Facciale

Istituto Clinico Città Studi - Milano

sate solo nel 10-15% dei casi, ma in esse si regi-stra la più alta presenza di forme maligne. In lette-ratura sono presenti nette discordanze riguardo lapercentuale di malignità delle neoformazioni alivello delle ghiandole minori con valori chespaziano dal 50% al 5,6% come riportato nel lavo-ro di Vincente et al.(med oral pat)

A fronte dell’esiguo numero di casi riscontraticorrisponde invece una spiccata variabilità istologicapiù volte oggetto di tentativi di classificazione, ilprimo nel 1972 quindi nel 1991 ed infine nel 2005.(10)

Tra i principali istotipi benigni ricordiamol’adenoma pleomorfo, l’adenoma a cellule basali, ilsialoadenoma papillifero, il cistoadenoma, il tumo-re di Warthin e l’adenoma canalicolare; l’adenocar-cinoma ed il carcinoma adenoido-cistico sono i piùfrequenti istotipi maligni (Ganly - Arch oto).(10)

Una rara variante (< 1%) è rappresentata dalmioepitelioma (ME). Il primo caso descritto risaleal 1943. Esso può colpire sia le ghiandole salivarimaggiori (prevalentemente la parotide) che leminori, nel 25% dei casi. Solitamente benigno, ilME ha manifestato caratteri di malignità in soli 50casi riportati in letteratura.(8)

È stato riscontrato in una fascia di età moltoampia con massima incidenza fra la IV e la V deca-de (10) ed una mediana di 53 anni. Non vi sonoriscontri di prevalenza di sesso.(9)

I mioepiteliomi sono localizzati nel 26%dei casi a livello del cavo orale manifestandosicome masse sostanzialmente asintomatiche.Macroscopicamente appaiono incapsulati e bencircoscritti, lisci superficialmente, privi di ulcera-zioni e di colore rosato, grigiastro o brunastro.(9)

In questa sede il lento e progressivo accrescimen-to può portare con il passare del tempo ad unavariazione del timbro di voce o a disfagia in fasemolto avanzata.(1)

Presentiamo il caso clinico di un pazienteaffetto da voluminoso ME del palato.

Caso clinicoM.P. di anni 32, impiegato, 185 cm per 64 kg

di peso, giunge alla nostra attenzione riferendocomparsa da alcuni giorni di lesioni vescicolari

dolenti al labbro superiore, faringodinia ed iperpi-ressia. Al momento della visita il paziente appareapiretico, PA 120/50, Fc 94r, eupnoico. Il quadroclinico pare compatibile con diagnosi di tonsilliteacuta ed herpes labialis. Tuttavia l’ispezione delcavo orale mette in luce una voluminosa massaarrotondata a margini definiti, del diametro massi-mo di circa 6 cm rivestita da mucosa rosea, lieve-mente iperemica, estesa al palato duro ed all’emi-palato molle di destra in direzione del polo tonsil-lare. La neoformazione appare non dolente nédolorabile ed alla palpazione risulta di consistenzateso-elastica. Il paziente riferisce di non aver maiavvertito sintomi né segni al cavo orale, nonpresenta allergie.

Non sono segnalate patologie rilevanti allaraccolta anamnestica. Non assume alcolici se nonsaltuariamente, ma fuma circa 20 sigarette al gior-no. Decidiamo quindi di ricoverare il paziente persottoporlo a terapia infusiva e ad accertamentimirati. Trattiamo l’episodio flogistico tonsillaremediante ciprofloxacina (fl 200: 1 x 2 die) e metil-prednisolone (fl 40 mg: 1 fl die). Gli esami emato-chimici all’ingresso evidenziano un lieve aumentodei leucociti (10,2) ed una proteina C reattiva di3,23 mg/dL con VES pari a 18 mm. Le restantianalisi comprendenti gli indici di funzionalitàepatica e renale, l’esame delle urine, lo studiodella coagulazione e l’elettroforesi delle proteinesieriche risultano sostanzialmente nella norma.L’endoscopia laringea risulta nei limiti di norma.Richiediamo una TC cavo orale, orofaringe e collocon mezzo di contrasto che mostra una grossola-na tumefazione a carico del palato duro e dellacavità faringea in sede mediana e paramedianadestra, di densità solida, con area di colliquazionecentrale con diametri trasversi massimi di 54x34mm coinvolgente la muscolatura pterigoideamediale e laterale e la loggia tonsillare destra. Lalesione appare spiccatamente vascolarizzata conpresa di enhancement e sospetta per neoplasia. Siriscontra la presenza di alcuni linfonodi latero-cervicali bilateralmente del diametro massimo di12 mm. Eseguiamo quindi una RMN con mezzo dicontrasto del cavo orale che conferma sostanzial-

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Tumori delle ghiandole salivari minori: un caso di mioepitelioma del palato

mente le dimensioni e la natura sospetta dellaneoformazione. Essa appare solida e disomoge-nea con netta impregnazione del mezzo di contra-sto. I margini esterni paiono ondulati ma sembraessere presente una capsula con piano di clivag-gio rispetto alle strutture circostanti.

Eseguiamo quindi un agoaspirato dellaneoformazione. L’esame citologico evidenzia cellu-le epiteliali in cluster con aspetti fusati. La positivitàper Calponina e P53 ed il basso indice di prolifera-zione valutato con MIB1 orientano verso una formamioepiteliale di ghiandola salivare minore.

Pertanto sottoponiamo il paziente ad inter-vento chirurgico di asportazione della massa pala-tale in anestesia generale. Data la voluminositàdella massa che impedisce le consuete manovredi intubazione per via transorale, si procede adintubazione per via transnasale. Eseguiamo inci-sione della mucosa sovrastante la lesione.Procediamo con attento scollamento della muco-sa palatale. La lesione interessa il palato molle e sisviluppa anteriormente lungo il palato duro, rima-nendo sottostante la mucosa. Dopo una attentacoaugulazione dei peduncoli vascolari e dellefasce si esegue l’exeresi della neoformazione.

La neoformazione risulta delle dimensionidi 6x3, 5x2,5 cm, lobulata, bianco-rossastra eparzialmente capsulata. Al taglio si presenta bian-ca traslucida. L’esame istologico ed immunoisto-chimico confermano la diagnosi di mioepiteliomadi ghiandola salivare minore.

In terza giornata post-operatoria il paziente,eupnoico, si alimenta regolarmente, non presentarialzo termico e il controllo emocromocitometricoe quello endoscopico delle vie aereo-digestivesuperiori risultano entrambi nella norma. Vienedimesso con terapia antibiotica per os per 6 gg edantalgica al bisogno. Ad 1 mese dall’intervento sipuò apprezzare la completa guarigione della feritachirurgica.

La mucosa palatale appare, rosea ed eutrofica.Non si apprezzano soluzioni di continuità a caricodel palato molle, le logge tonsillari appaiono perfet-tamente conservate come pure i pilastri palatini.Non si registrano segni di insufficienza palatale.

DiscussioneI ME sono tumori benigni che colpiscono

generalmente gli organi secretori come le ghian-dole lacrimali, la mammella, la prostata e le ghian-dole salivari,(2,3,5) in alcuni rari casi sono descrittianche a carico del distretto rinosinusale o dellatrachea.(4,9) Il primo caso è stato riportato daSheldon nel 1943.(9) Essi originano dalle cellulemioepiteliali, di derivazione ectodermica, accolte,nelle ghiandole salivari, all’interno di una laminabasale avvolgente l’acino, ossia l’unità secernente.Esse assolvono a compiti di sostegno e fornisco-no la “forza propulsiva” al trasporto salivare.(7)

Nonostante la natura solitamente benignasono stati descritti 50 casi a variante maligna.Questi ultimi avrebbero origine ex novo o dalladegenerazione neoplastica di ME benigni o diadenomi pleomorfi.(8)

L’unico fattore di rischio confermato per l’in-sorgenza di questi tumori sembra essere l’esposi-zione a radiazioni ionizzanti(10) mentre non sonostate riscontrate correlazioni con il fumo.

I ME presentano microscopicamente unpattern di crescita solido (il più comune), mixoide(adenoma pleomorfo like) o reticolare e le cellulepossono assumere varie caratterizzazioni istologi-che. Sono state infatti descritte cellule fusate,plasmocitoidi, epitelioidi ed in alcuni casi cellulechiare.(9) Non è mai stata dimostrata una correla-zione fra la composizione cellulare e la prognosi.(9)

Le forme benigne presentano crescita moltolenta tanto da risultare asintomatiche per lungotempo, prima di manifestarsi con disfagia ostomatolalia, come nel caso da noi descritto.

L’iter diagnostico prevede l’utilizzo di tecni-che di imaging eventualmente supportate daanalisi citotologica (es. FNAB) o istologica. Lostudio mediante TC con mezzo di contrastopermette di valutare le reali dimensioni dellaneoformazione, la sua estensione e le caratteristi-che infiltranti; inoltre, come sostiene Kim et al(6) lasomministrazione di mezzo di contrasto consentedi individuare il substrato cellulare prevalente.Ritengono gli Autori, infatti, che la variante apredominanza di cellule fusiformi, a causa di una

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M. Capelli et al

maggiore componente stromale e di una maggio-re microvascolarizzazione, risulterebbe quella conpiù alto contrast enhancement.

Non esistono studi strettamente indirizzati avalutare l’efficacia dell’esame citologico nei MEdelle ghiandole salivari. Iyengar et al,(5) ha condot-to uno studio retrospettivo sull’utilità dell’agoaspi-rato nella diagnosi dei ME mammari ritenendonescarsa la specificità. Chan et al ritengono invecel’agoaspirato un esame affidabile nella diagnosidei tumori delle ghiandole salivari evidenziandoneuna accuratezza del 77% e Cerulli et al addiritturadel 91,6%, pur non essendo dati unanimementecondivisi in letteratura(10) nè riferibili specificata-mente ai ME.

È invece universalmente riconosciuta l’im-portanza dell’esame istologico per formulare unadiagnosi di certezza. L’analisi immunoistochimicadei campioni evidenzia positività per la proteina S-100, la Vimentina, la GFPA (glial fibrillar acidprotein), alpha-SMA (smooth muscle actine) e lacitocheratina 141,8,9. L’adenoma pleomorfo (AP)rappresenta la principale neoplasia nei cuiconfronti eseguire una diagnosi differenziale.Alcuni autori (Simpson et al)(1) ritengono il ME unarara variante di adenoma pleomorfo, avendoriscontrato analogie istologiche. In realtà il MErisulta costituito interamente o quasi da cellulemioepiteliali mentre, contrariamente all’AP,(2) nonpresenta componenti duttali se non in minimaquantità.

Il trattamento prevede l’asportazione chirur-gica della neoformazione, rispettando nelle formemaligne ampi margini di resezione. Lo svuota-mento latero-cervicale è riservato esclusivamentealle forme con metastasi linfonodali clinicamenteo radiologicamente positive. La radioterapiarappresenta una seconda scelta terapeutica dariservare ai casi non trattabili chirurgicamente.(2,8)

Ricevuto: 25.10.2010Accettato: 02.11.2010Corrispondenza: Dr. Marco CapelliPiazza XX Settembre, 10 - 26845 Codogno (LO)Tel: 333 3753103E-mail: [email protected]

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Tumori delle ghiandole salivari minori: un caso di mioepitelioma del palato

Riassunto: Scopo del nostro studio è stato quellodi trattare la disfonia infantile utiliz-zando una terapia riabilitativa chepotesse rispettare le esigenze di ognipaziente. Il sodalizio ottenuto fral’educazione musicale e le consolidatetecniche di riabilitazione della vocepediatrica ci ha permesso di ottenererisultati più che incoraggianti susci-tando notevole interesse nei bambiniesaminati.

Summary: The purpose of the paper was to treatthe childhood dysphonia using a rehabilitative therapy that can meetthe needs of each patient. The association obtained between musiceducation and established techniquesof voice rehabilitation has allowed us toobtain results more than encouraging,arousing considerable interest andparticipation in children examinated.

Parole Chiave: Disfonia infantile, voce, terapiariabilitativa, musica, rilassamentocorporeo.

Key Words: Childwood disfonia, voice, rehabilitativetherapy, music, body relaxation.

IntroduzioneLa disfonia è un’alterazione quantitativa e/o

qualitativa della voce che influisce sulla comuni-

cazione per l’impatto che essa ha sulle attivitàquotidiane, sulla sfera psicologica e sulla perce-zione personale delle caratteristiche vocali.Spesso in età pediatrica ci si sofferma a valutareciò che il bambino dice non ponendo attenzione almodo in cui lo dice e ciò è indicativo di come soli-tamente una turba vocale venga misconosciuta(se non addirittura disconosciuta) creando diconseguenza notevoli disagi nella comprensionedella disfunzione e quindi nella sua risoluzione. Laletteratura scientifica ci informa di una costantecrescita della disfonia nei bambini in età prescola-re e scolare (circa l’8%). Le motivazioni sono daattribuire innanzitutto alla predisposizione anato-mo-funzionale,(10) in quanto esiste una scarsapresenza di acido ialuronico nella matrice extra-cellulare della lamina propria delle corde vocalivere e una capacità vibratoria inferiore delle stes-se, dovuta alle dimensioni ridotte e alla localizza-zione più alta della laringe infantile rispetto a quel-la adulta. Altro fattore scatenante è l’incremento dipatologie associate quali il reflusso gastro-esofa-geo (alimentazione scorretta, aumento degli impe-gni giornalieri, ecc.) e gli stimoli errati provenien-ti dall’ambiente esterno (il bambino è un perfettoimitatore dei suoni e delle voci che ascolta). Laqualità del contesto sociale in cui si vive, il nonrispetto dei turni nell’eloquio, i messaggi impropriforniti dai mezzi di comunicazione di massa, gliambienti domestici e scolastici rumorosi e acusti-camente non idonei, rivestono infatti un ruolofondamentale nell’educazione comportamentale e

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L. Sellari et al

Curare la voce infantileVoice therapy in childhood

L. Sellari*, G. Sellari**, G. Benfari****Otorinolaringoiatra AIOLP

**Dipartimento di Ricerche Filosofiche - Facoltà di Lettere e Filosofia - Università degli Studi di Roma, “TorVergata”

***Dipartimento di Otorinolaringoiatria Audiologia e Foniatria G.Ferreri- Facoltà di Medicina e ChirurgiaUniversità degli Studi di Roma “La Sapienza”

vocale in età evolutiva. I bambini peraltro nonpossiedono la consapevolezza del disturbo dellapropria voce tanto da non saper distinguere unavoce ben gestita (e quindi “eufonica”) da unapatologica.

È necessario, quindi, migliorare l’atteggia-mento vocale e intervenire precocemente su unadisfonia infantile proponendo un intervento tera-peutico adeguato ai tempi di apprendimento e allecapacità di ciascun individuo.(3) Ciò è possibilesolo nella misura in cui vengano rispettate leesigenze del bambino e lo si renda partecipe atti-vamente al programma rieducativo. L’insuccessodei trattamenti riabilitativi è infatti solitamente daricondursi a una mancata consapevolezza del dannovocale e di ciò che lo ha causato, ma anche a una“scolarizzazione” delle metodiche terapeutiche.

Attualmente l’obiettivo comune delle “Scuoledi terapia” in ambito nazionale e internazionale èquello di educare la voce intervenendo sulla respi-razione, sulla postura, sul rilassamento muscola-re, sull’attenzione all’ascolto e sulla vocalizzazione(articolazione e risonanza). A seconda degli orien-tamenti, la disfonia infantile viene trattata consedute individuali o all’interno di un progetto diterapia di gruppo.(2) Il percorso formativo deveessere di tipo eziologico e non sintomatico (11) alfine di rendere partecipi le famiglie in un program-ma di counseling e discutere insieme sulle strate-gie terapeutiche sia familiari, sia del piccolopaziente. Non si può rimuovere un comportamen-to vocale sbagliato se non si migliora il contestosociale in cui vive il bambino ed è per questo chesaper osservare l’ambiente a lui circostante eimparare ad ascoltare e interpretare le sue esigen-ze diventa di fondamentale importanza per il buonesito della terapia. Nel progetto di riabilitazionedella voce presentato in questa ricerca, si è propo-sto di curare le disfonie infantili attraverso attivitàmusicali e di movimento per eliminare i vizi fona-tori errati. La musica, che “è un gioco da bambi-ni”,(5) può infatti svolgere una funzione rieducativaattraverso la quale il piccolo paziente, con gioia epartecipazione, assimila l’atteggiamento vocalepiù corretto. Nel pensare il trattamento si è voluto

rendere il bambino partecipe attraverso un percor-so che lo coinvolgesse come parte attiva del suostesso apprendimento. Spesso infatti chi è coin-volto in esercizi terapeutici è un “attore” messo inscena da un “regista” e non è il “regista” dellapropria scena. Si vuol dire che il “gioco” deveessere attivo perché solo in questo modo puòdiventare un “motore” per l’apprendimento.Poiché il rilassamento muscolare riveste un ruoloprimario nel trattamento delle turbe vocali, ci si èchiesto: “Se induco un bambino a movimenti acomando non raggiungo come risultato unatensione muscolare di contrasto al movimentoindotto?” Se è vero che il movimento porta alrilassamento corporeo (17) e che per gestire almeglio la respirazione bisogna avere conoscenzae controllo del proprio corpo,(14) perché non lascia-re che la musica ci muova? In altre parole: può lamusica guidare il bambino alla coordinazione deimovimenti, del respiro e della voce per favorire ilrecupero delle sue funzioni vocali e renderlo allostesso modo collaborativo con la terapia? Ilbambino muovendosi in reazione allo stimolosonoro, percepisce se stesso, la propria voce e ilproprio corpo lasciandosi guidare da un “motore”inafferrabile ma presente quale la musica. Il ruolodel sé svolge una funzione di primaria importanzanelle varie forme di apprendimento specifico,anche nell’apprendimento dell’uso corretto dellavoce: se chi apprende associa l’informazione a sé,questa verrà appresa, conservata in memoria erecuperata in maniera più profonda e accurata.(13)

La voce dell’uomo è l’espressione sonora delproprio mondo interiore e della propria emoti-vità.(6) Il neonato già attraverso il pianto relazionase stesso con il mondo esterno, manifestandocosì la sua identità, i suoi sentimenti, le proprienecessità e il proprio modo di essere. Prima anco-ra di iniziare a formulare correttamente le sueparole, il bambino sviluppa la comunicazioneorale a partire dal suono e dall’intonazione dellinguaggio e intorno ai dieci mesi è in grado diintonare “melodie linguistiche” (“lallazioni canta-te”) attraverso le quali cerca di farsi comprendere.È per questo motivo che il suono della voce di un

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Curare la voce infantile

bambino va ascoltato e interpretato nel rispettodelle sue esigenze comunicative: questa è la primaregola di educazione alla comunicazione.

Percorso clinico-diagnosticoL’iter diagnostico seguito prende spunto dal

“protocollo SIFEL” e prevede il controllo funziona-le e foniatrico della patologia in esame. La primafase del percorso clinico-diagnostico è il “counse-ling familiare” poiché l’incontro con i genitori e lapresentazione dell’esperienza rieducativa miglio-rano le conoscenze dell’habitat naturale delbambino e rendono possibile la collaborazionedella famiglia nella programmazione del camminoriabilitativo. La compilazione di un appositoquestionario da parte dei genitori, per conoscere ilcontesto ambientale in cui vive il bambino, il suotemperamento, le sue abitudini quotidiane,completano questo primo momento della valuta-zione clinica. Segue la raccolta dei dati anamnesti-ci per attingere notizie riguardo lo sviluppo dellinguaggio del bambino, per evidenziare eventualipatologie apparentemente non in relazione con ladisfunzione vocale e per escludere l’uso eventualedi farmaci. La successiva valutazione funzionalepermette di analizzare il controllo della postura edelle probabili contratture muscolari soprattuttoin regione cervicale, di esaminare il tipo di respi-razione e dell’accordo pneumo-fonico e di misura-re e determinare i parametri della voce come l’in-tensità, l’altezza tonale e il timbro, ma anche lafluenza, l’articolazione, la risonanza e l’attaccovocale. La valutazione percettiva della voce èattualmente considerata una procedura diagnosti-ca fondamentale nella valutazione clinica dellavoce infantile. Si ascolta la voce del bambino e siclassifica il grado di alterazione funzionaleseguendo la “scala GIRBAS” dove ogni parametroha un punteggio da 0 a 3 secondo le linee guidadell’ELS (European Laryngological Society):0=eufonia; 1=alterazione lieve ; 2=alterazionemoderata ; 3=alterazione grave. (Vedi Grafico 3)

La “scala GIRBAS” rappresenta un validostrumento clinico per la valutazione qualitativadella voce. La semplicità di esecuzione da parte di

specialisti esperti e il rispetto delle linee guidarende la valutazione percettiva una metodica digrande ausilio clinico soprattutto in età pediatrica.Ogni parametro è in grado di caratterizzare e ditipizzare la voce presa in esame e le sue alterazio-ni qualitative (G=Grade, “grado” generale di disfo-nia; I=Instability, “instabilità” nel tempo;R=Roughness, “raucedine”, parametro fonda-mentale nella valutazione della disfonia cronicainfantile; B=Breathy, “voce soffiata”; A=Asthenic,“voce astenica”; S=Strained, “voce strozzata”).(16)

La visita ORL e foniatrica(3) (Vedi Grafico 1) consi-ste nell’ispezione del cavo orale (per controllarel’articolazione dei fonemi, eventuali deglutizioniatipiche, iperplasia tonsillare o anomalie congeni-te), nell’ispezione del collo e delle fasce muscola-ri contigue, nell’endoscopia delle vie aeree supe-riori (utilizzando un fibroscopio flessibile a fibreottiche con accesso nasale per controllare even-tuali ostruzioni aeree superiori, falsi compensi, lamobilità glottica e la morfologia delle corde voca-li vere e di tutta la regione ipofaringo-laringea),nell’otoscopia ed esame audiometrico (per accer-tarsi di un quadro otoscopio normale e dell’assen-za di ipoacusie). Altro aspetto del percorso è“l’esame spettrografico” o analisi acustica dellavoce, in grado di analizzare il segnale verbale e lesue variazioni temporali. Lo spettrogrammarappresenta graficamente le modificazioni neltempo del suono glottico e sovraglottico dandocosì una valutazione dinamica dell’emissionevocale. L’analisi acustica viene effettuata utilizzan-do una strumentazione a tecnologia digitaleimplementata su personal computer mediantel’uso del programma MULTI SPEECH (Model 3700- Kay) e un microfono professionale posizionato a5/10 centimetri dalle labbra del piccolo pazientecon un’angolazione di 45°, in ambiente silente(rumore di fondo inferiore a 30 dB).L’interpretazione degli spettrogrammi e dei loroparametri di riferimento, integrata ad altre valuta-zioni cliniche otorinolaringoiatriche, consente unadiagnosi più accurata dei disturbi della voce eun’eventuale procedura terapeutica riabilitativa ditipo mirato. La valutazione acustica della voce

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L. Sellari et al

prevede la registrazione di dati secondo unametodica che deve essere sempre rispettata pernon falsare l’attendibilità: 1. TMF o “tempo massimo fonatorio” sulla voca-

le “a” (valore normale 10 secondi) (Vedi cfr.Grafico 2);

2. registrazione di un messaggio sonoro (cogno-me e nome, contare da 1 a 10, “aiuole”,I–E–A–O–U, cantare un frammento di “FraMartino campanaro”);

3. spettrogramma della vocale “a” (Vedi cfr.Grafico 4) (si visualizzano la frequenza fonda-mentale media Mean Fo e l’Intensità mediaMean Energy, le componenti armoniche, lecomponenti di rumore e le eventuali diplofonieo armoniche di intensità ridotta intercalate allearmoniche regolari.(1) Con quest’analisi puòessere effettuata una classificazione spettro-grafica del rumore, dedotta dalla classificazio-ne di “Yanagihara” sulla gravità dalla disfoniapresente nel range frequenziale della vocale “a”0-4000 Hz: Tipo I; da 0-3000 Hz sono bendistinte le componenti armoniche dalle compo-nenti di rumore; Tipo II: da 2000-4000 Hzpredominano le componenti di rumore; TipoIII: da 2000-4000 Hz si evidenzia solo rumore;Tipo IV: la componente rumore predomina sututto lo spettro);

4. spettrogramma della parola “aiuole” con valu-tazione della frequenza fondamentale mediadella voce di conversazione, di eventualidiplofonie e della presenza di rumore nellediverse regioni spettrali. (Vedi cfr. Grafico 5)

L’ultima fase riguarda la valutazione da partedell’educatore musicale della voce cantata delbambino con l’individuazione della tessitura edella nota fondamentale.

La cartella clinica di ogni bambino è inoltrecompleta di un diario logopedico dove vengonosegnalati spunti, approfondimenti diagnostici ecuriosità evidenziabili dagli operatori durante lesedute foniatriche. Nell’ambito della ricerca quiesposta, la valutazione clinica è stata ripetuta afine trattamento seguendo lo stesso iter diagno-stico comparando così i risultati finali e iniziali.

Percorso terapeutico-riabilitativoLa ricerca è stata condotta presso i locali del

“Centro della voce” della dott.ssa Sellari e ha coin-volto in tutto sedici bambini di età compresa tra iquattro e i dieci anni affetti da disfonia disfunzio-nale con alterazioni muscolo-tensive delle plichevocali. Uno dei compiti primari da espletare nellarieducazione della voce è quello di lavorare sullaprosodia e sulla valorizzazione della comunicazio-ne non verbale cercando di coinvolgere il bambi-no in momenti di continua scoperta e di riflessio-ne sulla consapevolezza delle proprie difficoltàrespiratorie, di coordinazione motoria e di emis-sione vocale. All’inizio del training riabilitativosono stati illustrati ai genitori i contenuti, le fina-lità e le modalità operative del lavoro con i bambi-ni che è stato strutturato in dodici incontri (duesedute a settimana) di un’ora ciascuno allapresenza di un educatore musicale e di un logope-dista in un ambiente vuoto per favorire il movi-mento dei bambini e il lavoro a terra. Per mante-nere vivo l’interesse dei piccoli pazienti, le attivitàsono state organizzate in gruppi di massimo quat-tro/cinque bambini divisi per età: un gruppocompreso tra i quattro e i sei anni (quattro maschie tre femmine) e un gruppo compreso tra i sette ei dieci anni (cinque maschi e quattro femmine). Alfine di ottenere una partecipazione attiva allesedute terapeutico-rieducative, le proposte musi-cali sono state presentate in maniera ludica talvol-ta anche con l’utilizzo di materiale psicomotorio(foulard, cerchi, paracadute, nastri, ecc.) e musi-cale (strumentario Orff, flauto, pianoforte, ecc.).L’allenamento propriocettivo si è basato sull’a-scolto e sull’esplorazione vocale e del propriocorpo (il ritmo e la pulsazione cardiaca, la vibra-zione e la trasmissione ossea, i gesti suono, ecc)per permettere al bambino di imparare ad ascolta-re e ad ascoltarsi. Il metodo impiegato è statoquello di personalizzare e adattare alcuni eserciziappartenenti alla tradizione logopedica (le “Scuoledi terapia”) in attività musicali attingendo allostesso tempo alle pratiche educative diffuse sianel campo della musica,(4,8,15) e sia in quello delladanza e dell’espressione corporea.(9,12,18)

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Si è comunque evitato qualsiasi atteggia-mento didattico al fine di rendere l’esperienzavocale un’occasione di scoperta e di ricerca. Lesingole sedute sono state quindi articolate in piùfasi: 1. allenamento all’ascolto per favorire momenti di

concentrazione e rilassamento. Il bambinoascoltando la musica ascolta anche se stesso,il proprio vissuto emotivo, il proprio corpo, lapropria respirazione;

2. percezione di sé e del proprio corpo in relazio-ne all’ambiente esterno per acquisire unamaggiore consapevolezza di sé e per sviluppa-re capacità intra e interpersonali;

3. respirazione per prendere coscienza del feno-meno respiratorio, per abituare a sincronizzarela respirazione con il movimento e capire quan-do quest’ultimo possa favorire l’atto respirato-rio;

4. postura e rilassamento per favorire la cono-scenza del corpo, per allentare le tensioni fisi-che ed emozionali e per alleviare le condizionidi stress;

5. proiezione vocale, articolazione e risonanza perottenere buoni volumi vocali senza sforzo ridu-cendo l’affaticabilità della voce;

6. educazione vocale per gestire la qualità e l’udi-bilità della voce.

Il primo lavoro di pratica vocale è stato quel-lo di portare al livello della coscienza le abitudinivocali e comunicative di ciascun bambino attra-verso esercizi di auto-ascolto. Il percorso rieduca-tivo più efficace prevede innanzitutto il recuperodella dimensione espressiva e il controllo deiparametri agogici, dinamici e timbrici. Una voltapresa coscienza della propria identità vocale èimportante che ciascun bambino metta in giocose stesso e la propria voce al fine di conquistaresempre maggiore fiducia nelle proprie capacitàsonore, emotive e comunicative e riacquistarequindi il piacere dei propri gesti vocali e non voca-li. La condivisione e la partecipazione collettivadell’esperienza percettiva permette di instaurareuna relazione empatica all’interno del gruppo e ladiffusione di un clima di fiducia e serenità. Per

abituare quindi i bambini a periodi sempre piùlunghi di concentrazione, di rilassamento e diassorbimento musicale, l’esperienza d’ascolto ingruppo, intercalata da brevi periodi di silenzio, èstata ripetuta in diversi momenti della seduta tera-peutica sia con l’utilizzo di ulteriori strumentimusicali (flauto, chitarra, ecc.), sia attraverso ilcanto. In alcune situazioni l’ascolto è stato asso-ciato agli esercizi di respirazione; in altri casi almovimento fluente o ritmico per favorire la coor-dinazione pneumo-motoria e il rilassamentomuscolare. Si è cercato quindi di lasciare i bambi-ni liberi di esplorare lo spazio attraverso il movi-mento fluente del loro corpo guidato dal flussoenergetico della musica. Il movimento fluentecontrasta la rigidità muscolare cervicale e dellaparte alta del tronco favorendo il rilassamentomuscolare necessario per una idonea proiezionedella voce. Anche le attività di educazione vocalesono sempre state associate al movimento perpermettere una migliore coordinazione pneumo-fonica. L’esperienza ritmica verbale sillabica (conl’utilizzo delle vocali e dei fonemi iniziali liquido,polivibrante e nasale bilabiale) è stata alternatacon esercizi graduali di intonazione a partire dallanota fondamentale di ciascun bambino fino all’e-secuzione di brevi e semplici vocalizzi costruitidapprima su intervalli di II e gradualmente suintervalli di III, IV e V ascendenti e discendenti.Nel corso delle varie sedute sono stati improvvisa-ti o eseguiti per imitazione brani ritmici vocaliabbinati ai gesti-suono o alla percussione sullostrumento, brani cantati senza parole, filastrocchecantate e canzoni nel rispetto dell’estensionevocale di ciascun bambino. Il corpo in movimentoè diventato lo strumento principale attraverso ilquale sviluppare un’intelligenza comportamentale,emotiva, espressiva e fonatoria essenziali per unuso corretto della voce. La forza che aziona ilmovimento è l’energia e gli effetti energizzanti delsuono, come prodotto della vibrazione, spingononaturalmente a movimenti spontanei e coscienti. Ilconcetto di detenzione e di rilassamento corpo-reo, che è alla base del trattamento riabilitativodella voce, diventa attraverso l’esperienza musica-

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L. Sellari et al

le competenza naturale del bambino. La musicaassume così non solo una valenza formativa, madi crescita educativa, curativa ed estetica.

La voce è una forma espressiva di compor-tamento e come tale va educata fin dalla nascita.Ecco perché prevedere programmi di prevenzionein ambito pediatrico può risultare, in un’epocacome quella attuale in cui prevale il progresso coni suoi stress acustici e vocali, utile se non indi-spensabile.

RisultatiSono stati esaminati sedici bambini, otto dei

quali presentavano alla visita specialistica unadisfonia disfunzionale complicata in disfonia orga-nica ossia con presenza di lesioni specifiche dellalaringe (noduli, edemi circoscritti e un caso di cisticordale). Tutti i bambini in esame hanno conclusoil percorso riabilitativo che peraltro è stato inter-rotto temporaneamente da alcuni di loro soltantoin corso di malattie stagionali intercorrenti.

Si riportano in tabella i dati raccolti perciascun paziente a inizio e fine cura per megliocomprendere l’andamento della procedura riabi-litativa.

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Grafico 1 - Visita otorinolaringoiatrica con endoscopio a fibreottiche a inizio e fine terapia.

Grafico 2 - Tempo massimo di fonazione (TMF) a inizio e fineterapia.

Grafico 3 - Valutazione percettiva secondo scala “GIRBAS”. Ilparametro preso in considerazione, in quanto il più evidentein età pediatrica, è stato il grado di voce rauca o roughness.

ConclusioniLa musica è stata il vero “motore” per l’ap-

prendimento in questo gruppo di bambini. Il soda-lizio fra l’educazione musicale e le tecniche riabili-tative tradizionali ha permesso di raggiungerebuoni risultati clinici in uno scenario di attivapartecipazione da parte di ogni singolo bambino.Il movimento spinto dall’azione energetica dellamusica ha aiutato a liberare la respirazione facili-tando quindi la distensione muscolare e dimi-nuendo le contrazioni cervicali. In un solo caso(cisti cordale) su sedici bambini non si è ottenutoun buon esito, seppure atteso, in quanto la terapiasvolta su questo paziente aveva l’intento di miglio-rare la respirazione, la postura e il soffio fonatorioprima di sottoporlo a intervento di fonochirurgia(“terapia a sandwich” pre e post-operatoria)

poiché la cisti cordale deve essere rimossa chirur-gicamente per ottenere un buon esito terapeutico.Il parametro che alla visita di controllo ha registra-to un notevole miglioramento in tutti i bambini èstato il TMF o “durata fonatoria”, testimone delbuon lavoro eseguito sul rilassamento e sullarespirazione. La tensione muscolare e i falsicompensi sono scomparsi in tutti i bambiniesaminati.

L’ascolto musicale associato anche agli eser-cizi di respirazione eseguiti durante le sedute tera-peutiche, sembra pertanto aver favorito neibambini un buon livello di percezione del propriocorpo e di se stessi. Le attività di movimentofluente (oscillazione, scuotimento, rotolamento) eritmico (percussione corporea) avrebbero inoltrefavorito una maggiore padronanza del propriocorpo e permesso allo stesso tempo un utilissimolavoro di controllo sulle attività di contrazione erilassamento.

Le formazioni nodulari sono scomparse incinque bambini esaminati, ma nel sesto casoabbiamo riscontrato comunque una notevole ridu-zione di volume dei noduli. Di particolare interes-se è stato osservare la presa di coscienza diciascun piccolo paziente della propria voce e dicome provare a preservarla migliorando l’emis-sione. A tutti i bambini è stato chiesto di rappre-sentare graficamente la loro voce a inizio e fineterapia, scoprendo noi stessi quanto la sensibilitàinfantile riesca ad affinare percezioni e interioritàcomunicative. È stata successivamente propostauna terapia di mantenimento organizzando unlaboratorio di educazione alla musica (con bambi-ni dai quattro ai sei anni) e un laboratorio corale(con bambini dai sette ai dieci anni) post tratta-mento riabilitativo, utilizzando e componendo testie brani nel rispetto dell’estensione vocale deipiccoli e continuando così ad allenare la respira-zione e la coordinazione pneumo-fonica.

A distanza di sei mesi il quadro clinicopermaneva quindi inalterato in 14 bambini trannein uno in quanto affetto da rinite allergica riacutiz-zata (abbiamo volontariamente escluso dalcontrollo il bimbo affetto da cisti cordale). A fine

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L. Sellari et al

Grafico 4 - Valutazione spettroacustica (classificazione spet-trografia del rumore).

Grafico 5 - Spettrogramma della parola “Aiuole“

terapia è stato consegnato ai bambini un ciclosti-lato contenente disegni e filastrocche educative damostrare e leggere in casa e alle insegnanti:condividere un’esperienza facilita la risoluzione diun problema e in questo caso pone inizio a unmirato lavoro di prevenzione in età prescolare escolare.(7)

Ricevuto: 10.10.2010Accettato: 20.10.2010Corrispondenza: Dott.ssa Lina SellariVia dei Notari, 20 – 03019 Supino (FR)Tel.: 333 2858019E-mail: [email protected]

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Riassunto: L’ecografia è esplosa in tutti i campidella diagnostica per immagini diven-tando la metodica di gran lunga piùusata, specialmente nel primo approc-cio per svariate patologie.Ultimamente si è assistito all’incre-mento dell’uso dell’ecografia, che èusata dagli specialisti di ogni settore(per esempio cardiologia, ginecologia,urologia e E.N.T). Lo scopo della miarelazione riguarda l’uso diretto dell’e-cografia per gli specialisti E.N.T., unuso che permetta lo studio della tiroi-de e delle lesioni nodulari. Lo studioecografico soprattutto completato erafforzato dalla tecnica “ecocolordop-pler”, permette di diagnosticare edifferenziare le lesioni nodulari beni-gne da quelle maligne, con sempremeno ricorso a tecniche supplementa-ri, come la Tac, la scintigrafia, citolo-gia e la chirurgia. Lo specialista sideve quindi riappropriare di questanuova metodica diagnostica ad utiliz-zo ambulatoriale che accresce laprofessionalità diagnostica di ognunodi noi.

Summary: The scan get to be really important inevery division (sector) of diagnosticimages and it’s becoming the mostused methodic, specially for firstapproach to different pathology. In thelast years we have occurred to the

increase of the use of scan which isused from specialists in every sector(for example cardiology, gynecology,urology and E.N.T. too). The maintheme of my study is the direct use of scan from the E.N.T doctors,which allow the direct analysis ofnodular diseases of thyroid. The scan examination, deepened by scancolordoppler technique, let usdiagnose and distinguish in a perfectway, the nodular benign diseasesfrom malignant ones. This techniquehave reduced the use of differentsurveys like TC, scintigraphy, cytology and surgery. The ENTdoctor have to use this new scanmethodology directly in the firstmedical because it improves the diagnostic professionalism of every one.

Parole Chiave: Ecografia del nodulo della tiroide.Key Words: Thyroid nodule scan.

IntroduzioneDa quando più di una quindicina di anni fa’ si

è cominciato ad utilizzare per lo studio della tiroi-de la metodica ecografica questa ha ridotto l’utiliz-zo di altre indagini. Lo studio del Bioclinic Hospitaldimostra come nell’ambito tiroideo il progressonumerico dell’indagine ecografica è accompagna-to da un decremento altrettanto netto delle indagi-ni scintigrafiche e da una certa diminuzione-stabi-lità dell’esame citologico con agoaspirazione.

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U. Cecchini

L’ecografia nella diagnostica orl - Lesioni nodulari tiroideeThe thyroid nodule scan

U. CecchiniOtorinolaringoiatra AIOLP

Perfezionato in ultrasonologia ed ecografia clinica

Anatomia ecograficaPer iniziare ad avvicinarci a questa nuova

metodologia d’indagine dobbiamo sapere chei lobi tiroidei devono essere esaminati ecogra-ficamente in stazioni longitudinali e stazioniassiali. Tornando un attimo all’anatomiasappiamo che il lobo tiroideo longitudinal-mente ha un polo superiore abbastanza affila-to, e un polo inferiore arrotondato e che hapoli vascolari principali, il superiore più picco-lo e inferiore molto più ampio, disponendo del

doppler o dell’ ecodoppler e lo studio vasco-lare, la cosa importante della metà inferioredella tiroide oltre alla vena tiroidea inferioreche in assoluto è il più grosso vaso checirconda la tiroide, è la arteria tiroidea inferio-re, associata vi è una struttura lineare moltosottile che è il nervo laringeo ricorrente. Dopole stazioni longitudinali passiamo a quelliassiali, che ci permettono di studiare l’istmotiroideo, i rapporti con la trachea ed i rappor-ti con l’esofago.

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L’Ecografia nella diagnostica orl - Lesioni nodulari tiroidee

Fig. 1

Le lesioni nodulari focaliQuando siamo di fronte ad un nodulo tiroi-

deo l’ecografia lo deve per prima cosa individua-re, in secondo luogo misurare, terzo analizzarne lastruttura, ed infine esplorare gli spazi di naturacervicali.

Fatte queste indagini occorre fare un’ipotesidi natura e dare ulteriori consigli sull’esamesuccessivo da sottoporre al paziente. Questoesame successivo non deve esistere, a mio pare-re, nella gran parte delle situazioni di noduli dipiccole dimensioni, sotto i 7 mm; questi diventa-no importanti solo in rare situazioni di familiarità,di cancro tiroideo e adenopatie cervicali.

Le principali patologie tiroidee ecografica-mente possono essere suddivise in iperplasianodulare, struma, adenomi, carcinomi ed altri.

In realtà, il grosso blocco è la patologiastrumosa che da sola costituisce il 65-75% deicasi, gli adenomi e i carcinomi il 20-30%. Lapatologia del primo gruppo è non chirurgica, lodiventa solo se il volume aumenta in manieraparticolare, quella del secondo gruppo è preva-lentemente chirurgica.

Esaminando le lesioni nodulari tiroidee,partiamo dal dire ecograficamente le cose chedobbiamo considerare per ipotizzare la naturadella lesione che stiamo vedendo:

A. Analisi di strutturaSono il livello di ipocogenicità, i margini, lecalcificazioni interne, il pattern vascolareovviamente con il color doppler ed i segni diinfiltrazione. Il 1° dato studiato è stato il quadro struttu-rale perché si è visto che da molti anni, adesempio la struttura iperecogena del nodu-lo tiroideo così come la struttura anaecoge-na erano due tipi di caratteristiche moltotipiche del nodulo benigno; è rarissimotrovare patologie neoplastiche con questidue quadri. Il quadro ipoecogeno è invecemolto più caratteristico convalidato semprepiù frequentemente e riscontrato nellachirurgia neoplastica; il quadro misto lesio-

ne ecogena va di volta in volta studiatoperché può essere dell’uno o dell’altrogruppo di patologia.Nel nodulo neoplastico vedrete almeno cheil 70% dei noduli è collegato ad una struttu-ra ipoecogena (questo era il quadro struttu-rale e quindi un po’ la storia dell’ecografiatiroidea).B. Analisi vascolareIl 2° dato da studiare è il quadro vascolareche è l’attualità dell’ecografia tiroidea.Fondamentalmente seguendo il suggeri-mento che ci ha dato Roberto Vagalla diver-si anni fa, dividiamo i noduli tiroidei secon-do il dopper vascolare in tre gruppi:Il tipo 1° ha completa assenza di segnalevascolare.Il tipo 2° è estremamente importante edevidenzia una circolazione prevalentementeed esclusivamente perilesionale.Il tipo 3° è rappresentato dal tipo intralesio-nale a volte associato ad una componenteperilesionale ma molto spesso semplice-mente intraparenchimale. I caratteri probabilistici del nodulo benignosecondo quello che attualmente consideria-mo, sono:La struttura isoecogena o iperecogena esoprattutto iperecogena, la struttura liquidache non figura neppure ma è ovvia, le calci-ficazioni a guscio che circondano il nodulo, imargini regolari, il cercine periferico, chia-mato alone ipoecogeno, periferico moltosottile, molto regolare, la rete vascolare acanestro.Al contrario, i caratteri ecografici di unnodulo maligno sono la struttura ipoeco-gena e la importantissima presenza dimicrocalcificazioni, Immagini irregolari, ilcercine periferico o alone ipoecogenomolto spesso ed irregolare, la paretevascolare intranodulare o tipo tre, ilpossibile sconfinamento, la presenza diadenopatie in sede latero cervicale.

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Classificazione terminologica ecograficaLe patologie della tiroide ecograficamente si

dividono in:- iperplasie (mono e multi nodulari), strumi (se il

volume tiroideo globale è sup.al normale)- adenomi- neoplasie- tiroiditi

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• Struttura iso - iperecogena• Calcificazione a guscio• Margini regolari• Cercine periferico sottile• Rete vascolare a canestro• Riscontro vs di ulteriori noduli non

palpabili con analogo pattern

Fig. 2

• Iperplasia semplice• Iperplasia mono o multinodulare• Strumi • Adenomi• Tiroiditi

Fig. 4

• Struttura ipoecogena• Microcalcificazioni • Margini irregolari• Cercine periferico spesso• Rete vascolare intranodale• Possibile sconfinamento• Colonizzazione linfonodale

Fig. 3

Fig.5 - Iperplasia diffusa nodulare

Gruppo iperplasie strumaPrimo e grosso blocco detto iperplasie sono

estremamente frequenti nella popolazione. Lecause le conosciamo già tutti ed è una patologiadel sesso femminile. Incomincia con l’iperplasiacellulare e poi si differenzia in forma diffusa; è un

tipo nodulare di iperplasia fino a diventare strumanodulare con componente colloide emorragica ocistica molto frequente; esiste anche la compo-nente calcifica la più tipica è quella piferica aguscio persionale.

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Fig.6 - Gozzo nodulare

Fig.7 - Malattia di Basedow

AdenomiEsiste un quadro color doppler o strutturale

tipico dell’adenoma. Direi che appare quando è folli-colare, solitamente isoecogeno; quando è non folli-colare (più raro) generalmente è ipoecogeno e attiramolto più i nostri sospetti. E’ importante il dato colordoppler perché quasi sempre e molto frequentemen-te, l’adenoma ha un c.d. tipo 2° che lo porta ad asso-migliare ad iperplasia nodulare piuttosto che di tipo3°; non ci sono dati anche in questo caso di analisispettrali che ci vengono in soccorso. L’elemento

istologico più tipico dell’adenoma, quello veramentesu cui il patologo può diagnosticare l’adenoma è lacapsula non invasa dal tessuto tiroideo altrimentisarebbe un carcinoma follicolare; la capsula purtrop-po non ha corrispettivo ecografico preciso per cuinon possiamo basarci su questo tipo di elemento peri nostri sospetti. L’adenoma marcatamente ipoeco-geno o isoecogeno con un alone periferico piuttostoampio e irregolare con quadro vascolare intranodu-lare è un nodulo che non possiamo trascurare innessun modo, da agoaspirare.

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Fig.8 - Adenomi

NeoplasieSapete perfettamente che i tipi di neoplasie

tiroidee sono molto diversi fra di loro comecomportamenti e come importanza biologica. Ilpiù frequente, 80% circa dei casi, è il papillare cheha un evoluzione molto favorevole e tipicamentelogo regionale. Ha alcune caratteristiche, tra cui lacalcificazione di corpi psammopatosi che è quellaresponsabile del quadro ecografico delle micro-calcificazioni. Sono possibili con adenopatiecervicali. Al contrario, il follicolare, molto più raro,può essere ben differenziato o poco differenziatocon la grossa differenza di prognosi per il pazien-te e si diffonde per via ematica e quindi non ailinfonodi regionali, prognosi senz’altro peggiore.

L’anaplastico o indifferenziato è di gran lunga ilpiù drammatico, praticamente il 100% di mortalitàin tempi anche molto brevi; solitamente insorgesu preesistenti strumi. Spesso all’interno dellamassa neoplastica in grosso accrescimento sitrovano calcificazioni a volte a guscio inglobatedentro il nodulo e sono il preesistente struma. Ilmidollare neoplasia molto più rara e molto piùcaratteristica; ha dei Marker molto importanti dalpunto di vista biomurale; dal punto di vistaecografico è importante dire che l’amiloide conte-nuta va incontro a calcificazioni. Un’altra volta lemicrocalcificazioni sono importanti; locale o adistanza con diffusione linfatica. I caratteriecografici della neoplasia maligna sono: la struttu-

Diagnosi differenziale in tiroidi multi nodu-lari

Per quanto riguarda la tiroide multi nodulareritengo che ogni singolo nodulo debba essereesaminato a sé guardandone tutte le singolecaratteristiche e se tra questi ci sono uno o piùnoduli, che attirano la nostra attenzione, su quellidobbiamo compiere ulteriori accertamenti chesolitamente riguardano più che la medicina

nucleare, la citologia con agoaspirazione. Color doppler tiroide

Quindi per concludere abbiamo detto chela tiroide si studia con le alte frequenze, sistudia analizzando i vari parametri e oggi sistudia con il color doppler che ci dà informazio-ni importanti sia sulla diagnostica dei noduli sianel controllo delle tiropatie diffuse, sia nelcontrollo delle terapie ablative percutanee con

ra ipoecogena, i margini molto irregolari, lemicrocalcificazioni, la tendenza della diffusioneverso l’esterno del lobo tiroideo e l’immagine

color doppler, tipo 3°, vascolarizzazione intranodulare.

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Fig.10 - Carcinoma midollare

Fig. 9 - Carcinoma papillifero

alcool. Abbinando bimode e color doppler l’ac-curatezza diagnostica è elevata ed è possibiledifferenziare il grosso gruppo di tipologie beni-gne e maligne, o meglio, ancora a mio parere,patologie di tipo iperplastico strumoso e pato-logie di tipo chirurgico.

Ricevuto: 22.10.2010Accettato: 09.11.2010Corrispondenza: Dr. Ubaldo CecchiniVia Flaminia, 183/D - 47900 Rimini (RN)Tel.: 0541.395575; E-mail: [email protected]

Bibliografia

11. Lagalla R - Ecografia tiroide. Idelson Gnocchi Editore.

12. Diagnostica ecografica differenziale. Schmidt Editore.

13. Solbiati L. - Ecografia tiroide e parotiti. Athena AudiovisualsEditore.

14. Schiavone C - Ecografia internistica. Antonio Delfino Editore.

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Storia dell’Associazione

Il 18 Maggio 1989 è stata costituita l’Associazione ItalianaOtorinolaringoiatri Libero Professionisti (A.I.O.L.P.) affiliata, dall’anno succes-sivo, alla Società Italiana di Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico-Facciale(S.I.O. e Ch.C.F.). L’A.I.O.L.P. ha l’obbiettivo di riunire ed organizzare tutti gliSpecialisti in Otorinolaringoiatria liberi professionisti; come tali sono conside-rati i Colleghi che non hanno in essere rapporti di dipendenza con Università odEnti Ospedalieri, cioè libero professionisti puri, convenzionati esterni con ilServizio Sanitario Nazionale od altri Enti, specialisti ambulatoriali, consulentiospedalieri, termalisti, medici militari, specialisti O.R.L. di fabbrica, convenzio-nati o dipendenti di A.S.L. (Azienda Sanitaria Locale) e di Case di Cura, exuniversitari ed ex ospedalieri. Coloro che pur non possedendo i requisiti diSocio desiderino partecipare alla vita associativa, possono iscriversi come“Sostenitori A.I.O.L.P.” senza diritto di voto all’Assemblea dei Soci né eleggibi-lità alle cariche sociali.

L’A.I.O.L.P. mira a tutelare il prestigio della figura dell’Otoiatra LiberoProfessionista, a valorizzarne la qualificazione ed a promuoverne e sostenernein modo permanente la formazione.

Story of the Association

The Italian Association of the free-lance professional Otologists(A.I.O.L.P.) was constituted on the 18th of May 1989. The very next year it wasaffiliated to the Italian Society of Otorhinolaryngology and Cervical-FacialSurgery (S.I.O. and Ch.C.F.). The purpose of A.I.O.L.P. is to assemble and organize every free-lance E.N.T. Specialists. For free-lance we mean thoseCollegues who are not Hospitals or University’s employees but just free-lancepanel professional Specialists of the National Health Service, Boards, out-patients department Specialists, Hospital’s Consultings. Specialists whowork in the Baths, Medical Officers, E.N.T. Specialists working in factories,Hospital’s panel Doctors, A.S.L.’s (Local Health’s Business) employees,Specialists who work in Nursing Homes, former University and Hospital’sspecialists. Should somebody have not the necessary requirements to becomea Member but still desires to take part in the social life of the Association canbe enroled as “A.I.O.L.P. founder member” but with no right to vote during theMembers’ meeting or to be eligible dignitary.

The aim of A.I.O.L.P. is to safeguard the role of free-lance Otologists,to enhance their qualification as well as to back or permanently promote theirtraining.

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ORGANIGRAMMA A.I.O.L.P. 2009-2012:

CONSIGLIO DIRETTIVO (in carica 3 aa):L. Manzari PresidenteU. Cecchini, E. Sartarelli Vice PresidentiD. Celestino Ex PresidenteM.E. Berioli, C. Berardi, P. Pecoraro, L. Sellari ConsiglieriS. Urbini Segretario-Tesoriere (fino al 2014; in carica 4 aa)

COLLEGIO DEI PROBIVIRI (in carica 3 aa):S. Cittadini, E. Maida, M. Poerio

ORGANO di CONSULENZA (composto dagli ex Presidenti):D. Celestino

CONSIGLIERE Aggiunto S.I.O.Ch.C.F. e A.U.O.R.L. :S. Urbini

REVISORI DEI CONTI (in carica 3 aa):E. Barbaro, A. Ciuccatosti, G. Manca, G. Morgante, G. Nola

COMITATO PERMANENTE PER L’AGGIORNAMENTO DI STATUTO E REGOLAMENTO(in carica 5 aa): scade nel 2014 M.E. Berioli, U. Cecchini, D. Celestino, E. Sartarelli, D. Tarsitani, S. Urbini

COMITATO DI CONSULENZA PER L’AGGIORNAMENTO PROFESSIONALE (in carica 3 aa):M. Fusetti, G. Modugno, G. Paludetti, G. Ralli (universitari),D. Casolino, G. Cavaniglia, R. Fustos, C. Vicini (ospedalieri),C. Berardi, L. Maci, L. Palma, M. Tortorici (liberoprofessionisti).

COMITATO PER LA SELEZIONE DEI CANDIDATI A BORSE DI STUDIO (in carica 3 aa):D. Celestino, E. Sartarelli, S. Urbini

PRESIDENTIB. Tudisco (anni 1989-1994)M. Ghirlanda (anni 1995-2000)D. Celestino (anni 2001-2009)L. Manzari (anni 2010-2012)

RESPONSABILI REGIONALICALABRIA: E. BarbaroCAMPANIA: A. Armone CarusoEMILIA ROMAGNA: M.E. BerioliLAZIO: L. ManzariLOMBARDIA: C. BerardiPUGLIA: F. UnmarinoSICILIA: P. PecoraroTOSCANA: E. Maida

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Norme per la pubblicazione

Argomenti di Otorinolaringoiatria Moderna è un periodico semestrale inviato gratuitamente a tutti i Soci inregola con la quota annuale.

Pubblica lavori originali di interesse otorinolaringoiatrico, note di attualità, recensioni, rubriche redazionali, noti-zie associative ed abstracts di lavori scientifici considerati significativi.

I lavori devono essere originali e non possono essere presentati contemporaneamente ad altre riviste, il lorocontenuto deve essere conforme alla legislazione vigente in materia di etica della ricerca. Gli articoli pubblicati impe-gnano unicamente la responsabilità degli Autori.

La proprietà letteraria degli articoli è riservata alla rivista.

Il contributo deve essere inviato alla Redazione della rivista “Argomenti di Otorinolaringoiatria Moderna” CasellaPostale n. 54 - 00040 Castel Gandolfo (RM), corredato di:11. Titolo del lavoro in italiano ed in inglese12. Nome e cognome per intero degli Autori13. Sede od istituto presso il quale viene svolta l’attività lavorativa degli Autori14. Riassunto in italiano ed in inglese

Non saranno accettati gli articoli sprovvisti della traduzione in inglese del riassunto15. Parole chiave in italiano ed in inglese16. Lettera di cessione del copyright alla A.I.O.L.P.17. In quattro copie dattiloscritte, con interlinea: 1,5 e di numero non superiore ad otto18. Una pagina fuori testo deve indicare: nome, indirizzo, telefono ed e-mail dell’Autore, cui vanno indirizzate la corri-

spondenza relativa al lavoro e le bozze. In assenza di tale indicazione le bozze saranno inviate al primo Autore.19. Trascrizione del testo su CD, con programma Microsoft, Word per Windows

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Editorial standards

Argomenti di Otorinolaringoiatria Moderna is a semestral periodic journal, free of charge to all paid-up members ofthe A.I.O.L.P.It publishes original ENT works, notes of actuality, critiques, editorial columns, associative news and abstracts ofmeaningful scientific articles.The articles have to be original and cannot contemporarily be introduced to other journals, their content has to beconforming to the laws in force in subject of ethics of the search. The published articles entirely hock the responsibility of the Authors.The literary ownership of the articles is reserved to the journal.

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Notizie dell’Associazione

Sabato 20 novembre 2010 si è svolto, presso la città di L’Aquila, l’11° Congresso NazionaleA.I.O.L.P. - Sessione Centrale dal titolo “Attualità nel Menagement delle patologie rinosinusali:Corso Avanzato”, in associazione con la Società Abruzzese e Marchigiana di ORL.In questa occasione, l’Associazione A.I.O.L.P. ha dimostrato la sua solidarietà per il difficilemomento che la città sta vivendo, versando un contributo di € 2.000,00 all’Università edall’Ospedale. Nelle parole del Segretario-Tesoriere Dott. Stefano Urbini c’era tutto il rammarico ela consapevolezza che l’intervento fosse una piccola goccia nel mare, ma la vivida speranza cherappresentasse un segnale di ripresa per tutti gli abitanti della città di L’Aquila.

In occasione del 42° incontro di aggiornamento ORL del Gruppo Romano - Laziale diOtorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico-Facciale, tenutosi a Sabaudia il 4 dicembre u.s. su “LeAdenopatie laterocervicali”, il Prof. Michele Poerio ha commemorato la figura del Prof. GepinoDe Rosa, già Primario dell’Ospedale Carlo Forlanini di Roma, recentemente scomparso.

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