Appunti di semeiotica cardiovascolareAppunti di semeiotica cardiovascolare

““Lo sviluppo e l’applicazione degli Lo sviluppo e l’applicazione degli esami specialistici del sistema esami specialistici del sistema cardiovascolare rappresentano di cardiovascolare rappresentano di certo un grande successo per la certo un grande successo per la medicina moderna. Tuttavia la loro medicina moderna. Tuttavia la loro applicazione specifica è di ausilio ma applicazione specifica è di ausilio ma non può sostituire un esame clinco non può sostituire un esame clinco accurato.”accurato.”

Eugene Eugene BraunwaldBraunwald

È quindi opportuno tenere sempre È quindi opportuno tenere sempre presente che, nella valutazione di presente che, nella valutazione di

pazienti con cardiopatie sospette o pazienti con cardiopatie sospette o documentate, informazioni essenziali documentate, informazioni essenziali

sono ricavabili dall’anamnesi, sono ricavabili dall’anamnesi, dall’esame obiettivo, dall’Rx del dall’esame obiettivo, dall’Rx del

torace, dall’Ecg e da esami standard torace, dall’Ecg e da esami standard di laboratoriodi laboratorio

In molti pazienti questo insieme di In molti pazienti questo insieme di dati, quando corredato in modo dati, quando corredato in modo

appropriato, costituisce il appropriato, costituisce il fondamento di unafondamento di una diagnosi accuratadiagnosi accurata

e consente di individuare in modo e consente di individuare in modo valido, e con costi contenuti, unavalido, e con costi contenuti, una

corretta terapiacorretta terapia

Una raccolta accurata dell’anamnesi Una raccolta accurata dell’anamnesi costituisce il fondamento della costituisce il fondamento della

valutazione di tutti i pazienti con valutazione di tutti i pazienti con cardiopatie sospette o notecardiopatie sospette o note

Vediamo in che modo è possibile Vediamo in che modo è possibile raccoglierla nel modo più efficaceraccoglierla nel modo più efficace

Il colloquio tra medico e paziente Il colloquio tra medico e paziente non deve condurre mai ad una non deve condurre mai ad una

contrapposizione di ruolicontrapposizione di ruoli

Il medico non deve apparire mai Il medico non deve apparire mai frettoloso, non deve esigere risposte frettoloso, non deve esigere risposte

e non deve mai mostrare segni di e non deve mai mostrare segni di impazienzaimpazienza

Non deve essere insofferente Non deve essere insofferente per ogni mancata risposta, né per ogni mancata risposta, né insistere ad indagare su temi insistere ad indagare su temi

che mettono il paziente a che mettono il paziente a disagiodisagio

È importante che il medico cerchi È importante che il medico cerchi lo sguardo del paziente e deve lo sguardo del paziente e deve accettare di essere interrotto accettare di essere interrotto

anche più volte durante il anche più volte durante il colloquiocolloquio

Non deve mai trattare con Non deve mai trattare con indifferenza patologie temute indifferenza patologie temute

dal paziente, né deve dal paziente, né deve manifestare segnali non verbali manifestare segnali non verbali

di insoddisfazione o di insoddisfazione o

disinteressarsi del problemadisinteressarsi del problema

La sintomatologia lamentata dal La sintomatologia lamentata dal paziente, sulla quale occorre paziente, sulla quale occorre

indagare più a fondo, non sempre indagare più a fondo, non sempre corrisponde al problema più gravecorrisponde al problema più grave

Il medico deve saper individuare Il medico deve saper individuare sintomi diversi da quello lamentato sintomi diversi da quello lamentato

in prima istanza dal pazientein prima istanza dal paziente

È molto importante una precisa È molto importante una precisa interpretazione dell’anamnesi interpretazione dell’anamnesi patologica remota e di quella patologica remota e di quella

familiarefamiliare

Dolore toracicoDolore toracico

I dolori toracici rappresentano la I dolori toracici rappresentano la manifestazione primaria manifestazione primaria

dell’ischemia miocardica. Sono dell’ischemia miocardica. Sono dovuti a uno squilibrio tra dovuti a uno squilibrio tra

fabbisogno miocardico di ossigeno fabbisogno miocardico di ossigeno e perfusione coronarica e perfusione coronarica

La diagnosi differenziale delle La diagnosi differenziale delle toracoalgie è assai ampiatoracoalgie è assai ampia

Diagnosi differenziale delle toracoalgieDiagnosi differenziale delle toracoalgie

Angina pectoris/infarto miocardicoAngina pectoris/infarto miocardico

Altre etiologie cardiovascolariAltre etiologie cardiovascolari (stenosi aortica, miocardiopatia (stenosi aortica, miocardiopatia ipertrofica, ipertensione sistemica severa, insufficienza ipertrofica, ipertensione sistemica severa, insufficienza aortica, dissezione dell’aorta, pericardite, etc.)aortica, dissezione dell’aorta, pericardite, etc.)

Patologie gastrointestinaliPatologie gastrointestinali (spasmo esofageo, reflusso (spasmo esofageo, reflusso esofageo, ulcera peptica, etc.)esofageo, ulcera peptica, etc.)

Disturbi psicogeniDisturbi psicogeni (ansia, psicosi cardiaca) (ansia, psicosi cardiaca)

Patologie neuromuscoloscheletrichePatologie neuromuscoloscheletriche (malattia degenerativa (malattia degenerativa delle connessioni vertebrali a livello cervico/toracico, herpes delle connessioni vertebrali a livello cervico/toracico, herpes zoster, etc.)zoster, etc.)

Patologie polmonariPatologie polmonari (embolia polmonare, pneumotorace, etc.) (embolia polmonare, pneumotorace, etc.)

PleuritePleurite

Dolore Dolore extratoracicoextratoracico

LaLa claudicazione intermittenteclaudicazione intermittente secondaria ad secondaria ad arteriosclerosi periferica può comparire sotto arteriosclerosi periferica può comparire sotto forma di dolore che si manifesta durante forma di dolore che si manifesta durante sforzosforzo

Episodi occlusivi acuti a carico delle arterie Episodi occlusivi acuti a carico delle arterie degli arti inferiori possono dar luogo adegli arti inferiori possono dar luogo a ipoestesieipoestesie

Il dolore alle dita è spesso tipico della malattia Il dolore alle dita è spesso tipico della malattia di Raynauddi Raynaud

L’ischemia miocardica talora si associa aL’ischemia miocardica talora si associa a dolore alla testadolore alla testa localizzato nella regione localizzato nella regione della mandibola o delle guancedella mandibola o delle guance

La comparsa diLa comparsa di dolore addominaledolore addominale può può conseguire all’espansione o alla rottura di conseguire all’espansione o alla rottura di un’aneurisma dell’aorta addominaleun’aneurisma dell’aorta addominale

Sintomi respiratoriSintomi respiratori

Si definisceSi definisce dispneadispnea una respirazione difficoltosa una respirazione difficoltosa o laboriosa, o la percezione spiacevole dei o laboriosa, o la percezione spiacevole dei propri atti respiratoripropri atti respiratori

La La dispnea cronicadispnea cronica può conseguire a può conseguire a insufficienza cardiaca, pneumopatie, obesità, insufficienza cardiaca, pneumopatie, obesità, versamento pleurico, etc.versamento pleurico, etc.

La La dispnea acutadispnea acuta può insorgere a seguito di può insorgere a seguito di edema polmonare acuto, pneumotorace, edema polmonare acuto, pneumotorace, embolia polmonare, etc.embolia polmonare, etc.

LaLa dispnea da sforzodispnea da sforzo costituisce un sintomo costituisce un sintomo frequente, secondario in genere ad insufficienza frequente, secondario in genere ad insufficienza cardiaca congestizia o a pneumopatie cronichecardiaca congestizia o a pneumopatie croniche

L’L’ortopneaortopnea impone il ricorso a due o più cuscini impone il ricorso a due o più cuscini al momento di coricarsi.al momento di coricarsi.

È dovuta ad un aumento della pressione È dovuta ad un aumento della pressione idrostatica polmonare che si verifica con il idrostatica polmonare che si verifica con il passaggio alla posizione supina. Provoca tosse e passaggio alla posizione supina. Provoca tosse e dispneadispnea

IlIl respiro di Cheyne-Stokesrespiro di Cheyne-Stokes consiste in una consiste in una forma di respirazione periodica caratterizzata forma di respirazione periodica caratterizzata da cicli respiratori inizialmente poco profondi, da cicli respiratori inizialmente poco profondi, che successivamente aumentano di frequenza e che successivamente aumentano di frequenza e profondità fino a giungere ad un’iperpnea profondità fino a giungere ad un’iperpnea significativa, seguita da una progressiva significativa, seguita da una progressiva riduzione di frequenza e profondità della riduzione di frequenza e profondità della respirazione e quindi da un periodo di apnea respirazione e quindi da un periodo di apnea che talvolta supera i 15 secondiche talvolta supera i 15 secondi

Il respiro di Cheyne-Stokes è associato Il respiro di Cheyne-Stokes è associato allo scompenso cardiaco in fase avanzata allo scompenso cardiaco in fase avanzata e ad alcune patologie del sistema nervoso e ad alcune patologie del sistema nervoso centralecentrale

Compare durante il sonno, senza che il Compare durante il sonno, senza che il paziente ne sia consapevole, e viene paziente ne sia consapevole, e viene quindi riferito da terziquindi riferito da terzi

LaLa dispnea parossistica notturnadispnea parossistica notturna è la è la dispnea che compare durante il sonno, in dispnea che compare durante il sonno, in genere entro 2-3 ore dal momento in cui il genere entro 2-3 ore dal momento in cui il paziente si è coricato. Regredisce paziente si è coricato. Regredisce assumendo la posizione erettaassumendo la posizione eretta

A volte gli episodi dispnoici sono A volte gli episodi dispnoici sono particolarmente drammatici con sibili, tosse particolarmente drammatici con sibili, tosse e fame d’ariae fame d’aria

La presenza di unaLa presenza di una tosse seccatosse secca e non e non accompagnata da espettorato, durante accompagnata da espettorato, durante sforzo o a riposo, può dipendere dalla sforzo o a riposo, può dipendere dalla congestione polmonare associata ad congestione polmonare associata ad insufficienza cardiacainsufficienza cardiaca

La tosse che si accompagna all’EPA si La tosse che si accompagna all’EPA si associa spesso ad un espettorato associa spesso ad un espettorato schiumoso e di colore rosatoschiumoso e di colore rosato

La presenza diLa presenza di rantolirantoli associati a associati a dispnea può conseguire a cardiopatie o a dispnea può conseguire a cardiopatie o a pneumopatiepneumopatie

Se l’insorgenza della sintomatologia è Se l’insorgenza della sintomatologia è recente e interessa un soggetto di età recente e interessa un soggetto di età superiore a 40 anni è opportuno cercare superiore a 40 anni è opportuno cercare altri segni della presenza di cardiopatiealtri segni della presenza di cardiopatie

I rantoli secondari a cardiopatie I rantoli secondari a cardiopatie vengono indicati con il termine divengono indicati con il termine di asma cardiacoasma cardiaco

L’L’emottisiemottisi si associa a numerose si associa a numerose cardiopatiecardiopatie

Edema e asciteEdema e ascite

L’L’edemaedema costituisce un sintomo o un reperto costituisce un sintomo o un reperto frequente nei pazienti con insufficienza delle frequente nei pazienti con insufficienza delle sezioni destre o sinistre. In una persona di sezioni destre o sinistre. In una persona di taglia media, il liquido in eccesso deve taglia media, il liquido in eccesso deve raggiungere i 2,3-4,5 litri perché l’edema si raggiungere i 2,3-4,5 litri perché l’edema si manifestimanifesti

L’anamnesi positiva per unL’anamnesi positiva per un aumento ponderaleaumento ponderale recente correla spesso con un deterioramento recente correla spesso con un deterioramento del quadro clinico complessivodel quadro clinico complessivo

Alcuni pazienti con scompenso cardiaco Alcuni pazienti con scompenso cardiaco cronico presentano edemi alle caviglie o nella cronico presentano edemi alle caviglie o nella parte inferiore delle gambe durante il giorno parte inferiore delle gambe durante il giorno che regrediscono con il riposo notturnoche regrediscono con il riposo notturno

L’edema di origine cardiaco può dar luogo ad L’edema di origine cardiaco può dar luogo ad unun anasarca. È anasarca. È raro che siano interessati il raro che siano interessati il volto o gli arti superiori volto o gli arti superiori

La presenza diLa presenza di asciteascite viene notata dal viene notata dal paziente per l’aumento della circonferenza paziente per l’aumento della circonferenza addominale. Alcuni pazienti con gravi addominale. Alcuni pazienti con gravi forme di edema secondario a scompenso forme di edema secondario a scompenso cardiaco congestizio sviluppano ascitecardiaco congestizio sviluppano ascite

Il liquido ascitico si forma per essudazione Il liquido ascitico si forma per essudazione di liquidi dalla superficie della membrana di liquidi dalla superficie della membrana sierosa a seguito dell’aumento della sierosa a seguito dell’aumento della pressione venosapressione venosa

PalpitazioniPalpitazioni

Quando il battito cardiaco è Quando il battito cardiaco è più forte del normale e la più forte del normale e la sua percezione risulta sua percezione risulta sgradevole si parla disgradevole si parla di palpitazionipalpitazioni

Costituiscono spesso un sintomo benigno, Costituiscono spesso un sintomo benigno, cui non si associa alcuna cardiopatia. In cui non si associa alcuna cardiopatia. In altri casi possono indicare la presenza di altri casi possono indicare la presenza di situazioni potenzialmente letalisituazioni potenzialmente letali

Alcuni pazienti sono in grado di percepire Alcuni pazienti sono in grado di percepire ogni battito prematuro, altri invece sono ogni battito prematuro, altri invece sono del tutto inconsapevoli della presenza di del tutto inconsapevoli della presenza di aritmie frequenti o pronunciatearitmie frequenti o pronunciate

SincopeSincope

La sincope cardiaca La sincope cardiaca consiste nella transitoria consiste nella transitoria

perdita di conoscenza perdita di conoscenza dovuta all’insufficiente dovuta all’insufficiente

perfusione cerebrale per il perfusione cerebrale per il calo improvviso della calo improvviso della

portata cardiacaportata cardiaca

Con il termine diCon il termine di episodi sincopaliepisodi sincopali si si indicano quei quadri clinici nei quali il indicano quei quadri clinici nei quali il paziente prova un senso di vertigine e paziente prova un senso di vertigine e

debolezza e tende a perdere il tono debolezza e tende a perdere il tono posturale, senza però perdere posturale, senza però perdere

completamente conoscenzacompletamente conoscenza

La sincope secondaria ad aritmia si La sincope secondaria ad aritmia si associa talvolta ad episodi associa talvolta ad episodi convulsivi di breve durataconvulsivi di breve durata

Il ritorno allo stato vigile è Il ritorno allo stato vigile è immediato dopo la regressione immediato dopo la regressione dell’aritmia responsabile della dell’aritmia responsabile della sincope cardiacasincope cardiaca

Lo svenimento nell’accezione comune del Lo svenimento nell’accezione comune del termine (termine (sincope vasovagalesincope vasovagale) è dovuto a ) è dovuto a bradicardia e ipotensione provocate da bradicardia e ipotensione provocate da iperstimolazione vagaleiperstimolazione vagale

In genere i segni premonitori (nausea, In genere i segni premonitori (nausea, sbadigli, riduzione del visus, etc.) sono sbadigli, riduzione del visus, etc.) sono sufficienti ad impedire che il soggetto cada sufficienti ad impedire che il soggetto cada del tutto all’improvvisodel tutto all’improvviso

Può aversi sincope anche successivamente Può aversi sincope anche successivamente alla minzione (alla minzione (sincope da minzionesincope da minzione) in ) in concomitanza con la rapida decompressione concomitanza con la rapida decompressione della vescicadella vescica

Episodi parossistici di tosse, in genere in Episodi parossistici di tosse, in genere in soggetti con patologie polmonari di base, soggetti con patologie polmonari di base, esitano talora in episodi sincopaliesitano talora in episodi sincopali

LaLa sincope di Morgagni-Adams-Stokessincope di Morgagni-Adams-Stokes è è dovuta a blocco cardiaco completo dovuta a blocco cardiaco completo intermittente, blocco sinusale o tachiaritmie intermittente, blocco sinusale o tachiaritmie ventricolariventricolari

Si caratterizza per la brusca perdita di Si caratterizza per la brusca perdita di conoscenza, senza alcun preavviso, seguita conoscenza, senza alcun preavviso, seguita da un periodo di incoscienza di durata da un periodo di incoscienza di durata variabile (da pochi secondi a vari minuti) e variabile (da pochi secondi a vari minuti) e quindi un rapido ritorno al normale status quindi un rapido ritorno al normale status mentale, senza che si osservino amnesie o mentale, senza che si osservino amnesie o quadri post-ictusquadri post-ictus

EmboliaEmbolia

L’ingresso nel circolo sistemico di un L’ingresso nel circolo sistemico di un trombo, di vegetazioni o di trombo, di vegetazioni o di frammenti tumorali provenienti dal frammenti tumorali provenienti dal cuore provoca un’embolia arteriosacuore provoca un’embolia arteriosa

La sintomatologia varia a seconda La sintomatologia varia a seconda del distretto interessatodel distretto interessato