Appropriatezza della prestazioneMedici e Giuristi a confronto

Linee Guida e MalpracticeA cura di

Prof. Massimo MartelloniClinical Riskmanager

Direttore SC Medicina LegaleAUSL 2 Lucca

Presidente del COMLAS

La complessità del Sistema Sanitario

• Efficienza • Efficacia

• Economicità • Appropriatezza

2

Appropriatezza

• Clinica• Organizzativa

• Rispetto dei diritti dei cittadini

3

• Linee guida

“Systematically developed statements to assist practitioner and patient decisions about appropriate health care for specific clinical circumstances” IOM, 1990

Commissione linee- guidaF.I.M.S. 1996

• Raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico, allo scopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche.

Evidence - based medicine de - emphasizes intuition, unsystematic clinical experience, and

pathophysiologic rationale as sufficient ground for clinical decision making and stresses the

examination of evidence from clinical research. Evidence - based medicine requires new skills of the physician, including efficient literature searching and

the application of formal rules of evidence evaluating the clinical literature

LINEA GUIDA (L.G.)

PROCEDURE

Raccomandazioni valide ed utili per qualsiasi settore operativo (organizzazione, amministrazione, formazione e prevenzione, diagnosi e cura, riabilitazione, ecc.) per migliorare la efficienza e l’efficacia dell’assistenza sanitaria, e per ridurre le pratiche mediche inappropriate. Si basano sulla scelta della prassi operativa più efficace (EBM), sulla valutazione dei costi, della fattibilità, delle modalità comportamentali attente anche agli errori e alle negligenze, e sul gradimento dei cittadini – utenti. Sono flessibili e adattabili alle situazioni locali.

Raccomandazioni valide ed utili per qualsiasi settore operativo (organizzazione, amministrazione, formazione e prevenzione, diagnosi e cura, riabilitazione, ecc.) per migliorare la efficienza e l’efficacia dell’assistenza sanitaria, e per ridurre le pratiche mediche inappropriate. Si basano sulla scelta della prassi operativa più efficace (EBM), sulla valutazione dei costi, della fattibilità, delle modalità comportamentali attente anche agli errori e alle negligenze, e sul gradimento dei cittadini – utenti. Sono flessibili e adattabili alle situazioni locali.

Sequenze di azioni professionali finalizzate ad un obiettivo.Consentono di uniformare attività e comportamenti poco discrezionali.

Sequenze di azioni professionali finalizzate ad un obiettivo.Consentono di uniformare attività e comportamenti poco discrezionali.

PROTOCOLLO

Sequenza di procedure che i soggetti coinvolti devono eseguire in una situazione specifica quando il processo è importante o complesso. Documento relativo all’effettuazione di indagini, di interventi o ad un rapporto di collaborazione tra servizi diversi

Sequenza di procedure che i soggetti coinvolti devono eseguire in una situazione specifica quando il processo è importante o complesso. Documento relativo all’effettuazione di indagini, di interventi o ad un rapporto di collaborazione tra servizi diversi

PROFILI ASSISTENZIALI O PERCORSI

DIAGNOSTICO - TERAPEUTICI

Sequenza dei criteri, delle azioni, dei processi, delle procedure che devono essere espletati nella pratica (step by step) per applicare L.G., per raggiungere obiettivi predefiniti, per risolvere problemi.L’ approccio include il monitoraggio dell’assistenza effettivamente prestata, invita al confronto tra attività previste ed effettuate e tra esiti attesi ed ottenuti.

Sequenza dei criteri, delle azioni, dei processi, delle procedure che devono essere espletati nella pratica (step by step) per applicare L.G., per raggiungere obiettivi predefiniti, per risolvere problemi.L’ approccio include il monitoraggio dell’assistenza effettivamente prestata, invita al confronto tra attività previste ed effettuate e tra esiti attesi ed ottenuti.

“I costi intrinseci, le difficoltà di applicazione, l’inerente tendenza a sviluppare una cook - book medicine … conducono ad un potenziale di allargamento della sfera di perseguibilità medico - legale del medico,

già ora notevolmente dilatata rispetto al passato” Torsoli, 1997

“Il successo di specifiche l-g è largamente condizionato dalla loro intrinseca capacità di individuare prima e rappresentare poi i diversi

interessi e punti di vista” Grilli, 1998

La loro accettazione non può essere del tutto incondizionata ma deve venir sottoposta ad una analisi critica ed eventualmente circoscritta”

Federspil, 1996

“Il metodo utilizzato nelle l-g è il metodo del consenso: in altre parole gli esperti … concordano proposizioni comuni utilizzando il comune buon senso senza peraltro perdere la loro caratterizzazione di portatori di

visioni ed interessi particolari” Musicco, 2000

Potenziali benefici e danni per i pazienti

• Possono migliorare l’outcome clinico

• Possono migliorare la qualità dell’assistenza

• Possono aiutare i pazienti influenzando la politica pubblica

• Possono condurre a trattamenti subottimali, inefficaci o dannosi

• Possono influenzare negativamente per i pazienti la politica pubblica

Potenziali benefici e danni per gli operatori sanitari

• Possono migliorare la qualità delle decisioni cliniche

• Possono favorire e promuovere attività per il miglioramento della qualità

• Richiamano l’attenzione sulla ricerca scientifica

• Possono fornire informazioni scientifiche e suggerimenti clinici non congrui

• Possono compromettere la qualità dell’assistenza

• Possono danneggiare il progresso scientifico se ulteriori ricerche vengono scoraggiate

Potenziali benefici e danni per i sistemi sanitari

• Possono migliorare la efficienza

• Possono ridurre le spese per ospedalizzazione, prescrizioni, chirurgia ed altre procedure

• Possono migliorare la immagine pubblica

• Possono compromettere la efficienza

• Possono creare sovraccarichi di lavoro

• Possono indurre spreco di risorse limitate

Formoso G. et al Arch Int Med, 2001

Practice Guidelines: Useful and “Participative” Method?

Survey of Italian Physicians by Professional Setting

293 barriere potenziali • Mancanza di “self

efficacy” 19 • Mancanza di fiducia e

di aspettative 8• Disaccordo 33• Ignoranza 46• Mancanza di

dimestichezza 31• Barriere legate al

paziente 10• Barriere legate

all’ambiente 10

• Difficoltà ad abbandonare vecchi schemi 14

• Barriere esterne (mancanza di tempo, mancanza di sistemi di memorizzazione) 34

• Barriere legate alle l-g (non convincenti o difficili da usare) 16

Cabana, JAMA, 1999

Cabana, JAMA, 1999

Farquar C. et al MJA, 2002

Clinician’s attitudes to clinical practice guidelines: a systematic

review

• Guidelines are a helpful source of advice 75%• Guidelines are good educational tools 71%

Guidelines are intended to improve quality of care 70%

• Guidelines are intended to cut health care costs 53%

• Guidelines will increase litigation or disciplinary action 41%

• Guidelines reduce physician autonomy and are oversimplified or "cookbook" medicine 34%

• Guidelines are impractical and too rigid to apply to individual patients 30%

Hyams et al Ann Int Med, 1995

Practice Guidelines and Malpractice Litigation. A two way street

Brushwood D.B.Clinical practice guidelines and the standard of care

Am J Health Syst Pharm, 2000

Guidelines played “ a relevant or pivotal role in the proof of

negligence” in less than 7% of medico – legal cases

CDM, art.12

… Le prestazioni e i trattamenti devono essere ispirati ad aggiornate e sperimentate acquisizioni scientifiche, anche al fine dell’uso appropriato delle risorse, sempre perseguendo il beneficio del paziente … deve adeguare le sue decisioni ai dati scientifici accreditati e alle evidenze metodologicamente fondate …

Cassazione, Sez. IV, penale, 25 gennaio 2002

• E’ corretto, e conforme a principi di diritto, valorizzare l’autonomia del medico nelle scelte terapeutiche poiché l’arte medica, mancando, per sua stessa natura, di protocolli scientifici a base matematica, cioè di pre – dimostrata rigorosa successione di eventi, spesso prospetta diverse pratiche o soluzioni che l’esperienza ha dimostrato efficaci, da scegliere oculatamente in relazione ad una cospicua quantità di varianti che, legate al caso specifico, solo il medico nella contingenza della terapia, può apprezzare

Questo valore, di libertà nelle scelte terapeutiche del medico, è un valore che

non può essere compresso a nessun livello né disperso per nessuna ragione, pena la

degradazione del medico a livello di semplice burocrate, con gravi rischi per la

salute di tutti

Ovviamente, la scelta del medico non può essere avventata né fondata su semplici esperienze personali, essendo

doveroso, invece, attenersi al complesso di esperienze che va, solitamente, sotto il nome di dottrina, quale compendio della pratica della materia, sulla base della quale si formano

le leges artis, cui il medico deve attenersi dopo attenta e completa disamina di tutte le circostanze del caso specifico,

scegliendo, tra le varie condotte terapeutiche, quella che l’esperienza indica come la più appropriata.

La metodologia medico - legale

• Per il medico – legale non si tratta di dedurre da premesse certe conclusioni logicamente rigorose, ma di basarsi su osservazioni fondate statisticamente e probabilistiche, di raccogliere tutti i dati inerenti l’ambito biologico e di risalire ad ogni antecedente causale di un evento sottolineandone i caratteri e le modalità d’azione ed interazione nel complesso processo che conduce all’evento.

Necessità di fornire a sostegno della valutazione leggi e dati

scientifici• Dispute

iperspecialistiche non completamente calate nella realtà della dinamica processuale del singolo caso.Shock da modernità

• Verifica attenta e puntuale della fondatezza scientifica e della specifica applicabilità nella fattispecie concreta

• Necessità che i coefficienti probabilistici espressi dalle leggi scientifiche siano corroborati dal positivo riscontro probatorio

• Anche elevati livelli di probabilità statistica pretendono sempre che il giudice ne accerti il valore eziologico effettivo, controllando l’attendibilità in riferimento al singolo evento e alla evidenza disponibile

Conferire al legame causale che verrà meglio affermato dal giudice, i materiali più idonei

forniti dalle leggi naturali, dalle leggi scientifiche, dalle linee-guida, dai coefficienti contraddittori (epidemiologici) e in definitiva

probabilistici ma assunti e offerti non in forma di preteso giudizio conclusivo del consulente ma come elemento oggettivo per il giudizio.

Nel percorso valutativo medico – legale le linee guida dovrebbero essere strumenti, documenti di

sostegno che esprimono un convincente e generale indirizzo su un

particolare momento diagnostico e terapeutico.

L’evidenza scientifica non è una prova in senso giuridico

• Sono: indirizzi operativi di significato orientativo ma non tassativo

• Valgono: per chi opera professionalmente (elementi di indirizzo)/per chi valuta (parametri di giudizio)

• Orientano: nella attività diagnostica, clinica, pre - opzionale/nella consulenza valutativa

• Non hanno significato protocollare• Non danno garanzie di incensurabilità alle scelte• Non sono strumenti né di medicina difensiva né di

automaticità cognitiva dell’errore• Non ledono l’autonomia né sfumano l’etica delle

responsabilità (Barni M., 2001).

Testo L. n. 189 del 08.11.2012(pubbl. in G.U. 10.11.12 n. 263)

Art. 3 comma 1Responsabilità professionale dell'esercente le professioni sanitarieL'esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve.

In tali casi resta comunque fermo l'obbligo di cui all'articolo 2043 del codice civile.Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodo.

34

Legge di conversione 8 novembre 2012, n. 189

• Art. 3 Responsabilità professionale dell'esercente le professioni sanitarie

• 3. Il danno biologico conseguente all'attività dell'esercente della professione sanitaria è risarcito sulla base delle

• tabelle di cui agli articoli 138 e 139 del decreto legislativo 7 settembre 2005, n. 209,

• eventualmente integrate con la procedura di cui al comma 1 del predetto articolo 138 e sulla base dei criteri di cui ai citati articoli, per tener conto delle fattispecie da esse non previste, afferenti all'attività di cui al presente articolo. 35

Tabelle di cui agli articoli 138 e 139 del decreto legislativo 7

settembre 2005, n. 209

• Codice delle Assicurazioni Private

36

Articolo 138 D.L.ivo 209/2005

• L' art, 138 parla del Danno biologico per lesioni di non lieve entità, indicandosi per tali le menomazioni che inducano una invalidità compresa fra 9 e 100 punti.

• È prevista l'ap provazione di una Tabella Unica su tutto il territorio della Repubblica, che indi chi le menomazioni sopradette ed il valore pecuniario da attribuire al singolo punto di invalidità comprensiva dei coefficienti di variazione corrispondenti al l'età del soggetto leso. 37

Articolo 138 D.L.ivo 209/2005

• Di interesse, semmai, quanto riportato al comma 3 e cioè che, qualora la menomazione accertata comporti rilevanti implicazioni sugli aspetti dinamico-relazionali, il Giudice può incrementare l'ammontare del danno de terminato ai sensi della Tabella Unica Nazionale, sino al trenta per cento, con equo e motivato apprezzamento delle condizioni soggettive del danneggiato.

• Tale scelta rappresenta una evidente contraddizione, nel momento in cui si pone una li mitazione precisa di incremento ad una componente di danno, prima che se ne sia accertata la reale sussistenza e l'entità, (ponendosi serie pregiudiziali sulla metodologia equitativa secondo cui il Giudice dovrebbe esprimersi), e limitan dosi a priori una nozione, come il risarcimento, che per sua definizione può avere solo limite nella interezza del ristoro del bene perduto. 38

Articolo 139 D.L.ivo 209/2005

• L'art. 139 prevede il Danno biologico per lesioni di lieve en tità (invalidità pari od inferiore al 9%).

• In base a tale articolo, oltre a fornirsi indicazioni precise sull' ammontare risarcitorio, l'incremento del danno biolo gico in termini di ammontare, a fronte di particolari aspetti dinamico -relazionali è limitato ad una misura non superiore a un quinto (20% del danno percentuale espresso come massimo aumento del grado di invalidità);

39

Decreto Balduzzi

• Tentativo di limitazione dei risarcimenti in tema di responsabilità professionale

40

PROFILI DI INCOSTITUZIONALITA’

PRINCIPI VIOLATI:

LIBERTA’EGUAGLIANZASOLIDARIETA’

41

Iadecola: Riflessi Decr.Balduzzi in sede Civile• «Sul punto, i primi interventi della giurisprudenza di merito sono nel segno della

divergenza:• (tra svolta consapevole del legislatore: Trib. Varese, 26.11.2012, e mera

indicazione dell’obbligo risarcitorio che non incide sul diritto vivente: Trib. Arezzo 15.2.2013),

• mentre la Cassazione, sia pure con rapido ed incidentale enunciato, ha (da subito) affermato che, nella legge, il riferimento normativo all’art. 2043 c.c. si limiti ad evocare la clausola generale del neminem laedere, senza riflesso sulle regole consolidate della responsabilità del medico, sia aquiliana che di tipo contrattuale, da contatto sociale (Cass. Civ., Sez. 3^, n. 4030 del 19.2.2013).

• Una tale ultima proposizione (sia pure posta con un obiter dictum) dà verosimilmente il segnale dell’orientamento dei Giudici di legittimità di voler mantenere fermo, a fronte della oggettiva ambiguità della “lettera” della nuova disciplina, il precedente e più che decennale indirizzo interpretativo.»

•

42

Iadecola: Riflessi Decr.Balduzzi in sede Penale

• «In realtà, come anche chiarito dalla Cassazione, l’ambito di incidenza della nuova disciplina è più modesto e riguarda la sola colpa per imperizia, di cui si sancisce la irrilevanza penale (a) sempre che sia lieve e (b) subordinatamente alla condizione che il sanitario abbia ispirato la propria opera al rispetto di linee guida e di buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica.

• Ne deriva che nulla cambia nei criteri di valutazione della colpa del medico quando se ne debba valutare la conformità alle regole cautelari della prudenza o della diligenza (o anche della stessa perizia, in caso di non rispetto delle indicazioni provenienti dalla comunità scientifica): in altre parole, in tali ipotesi, la colpa continua ad essere rilevante anche se lieve.»

43

Questioni specifiche in tema di responsabilità professionale

• La rilevanza della regolare tenuta della documentazione clinica.

• La rilevanza del “grado” della colpa.• Rapporto tra colpa medica e linee guida.• La medicina difensiva.• Gli interventi inutili e l’accanimento terapeutico.

44

Colpa medica e regole dell’arte

• Queste regole, che dovrebbero costituire il patrimonio comune dei professionisti, integrano quello che viene definito lo “stato dell’arte” in un determinato momento storico e in uno specifico contesto operativo.

• Di norma queste regole sono contenute in “linee guida” che costituiscono un importante ausilio per l’esercizio professionale in quanto siano state correttamente elaborate, accettate nella pratica e continuamente aggiornate per renderle sempre più idonee a fotografare quello che abbiamo definito lo “stato dell’arte”.

45

La dottrina

• Nega che vi possa essere un rapporto univoco e automatico tra LG/Protocolli e responsabilità professionale nel senso che, da un lato, il mancato rispetto delle regole contenute in questi documenti non comporta di per se un addebito di colpa e, dall’altro lato, l’ottemperanza a queste regole non significa sicura assenza di responsabilità.

46

La rilevanza delle regole che disciplinano l’attività professionale

• È evidente, peraltro, che il reale valore di questi documenti dipende da una serie di fattori, tra cui l’assenza di un conflitto di interesse da parte dei soggetti che li hanno elaborati, la metodologia con la quale sono state sviluppate queste regole, l’obiettivo perseguito, la loro effettiva implementazione e l’aggiornamento nel tempo.

47

La rilevanza delle regole che disciplinano l’attività professionale

• Queste “regole cautelari” entrano nel processo per la verifica della correttezza del comportamento tenuto dal sanitario attraverso la mediazione degli esperti (periti/CTU nominati dal giudice e consulenti di parte) che sono chiamati a dare il loro motivato giudizio sull’esistenza di un comportamento imperito, imprudente ovvero, negligente.

48

La dottrina

• Difficilmente, infatti, una regola scientifica assume carattere incondizionato, tale da imporne l’integrale automatica applicazione al singolo caso.

• La peculiarità di ogni singolo caso impone all’operatore sanitario la costante verifica dell’esistenza, in concreto, delle condizioni per applicare o meno una determinata regola riferita ad un paziente astratto.

• La necessaria motivazione della scelta effettuata.

49

La dottrina

In un sistema fondato sulla responsabilità personale occorre pur sempre lasciare un margine di autonomia decisionale per il professionista, quantomeno sulla verifica circa la rilevanza di queste regole nel caso concreto da affrontare.

Ciò non significa che il professionista possa, senza una valida giustificazione, tenere un comportamento non rispettoso di una “regola” correttamente elaborata e aggiornata dalla scienza.

50

La giurisprudenza

• Anche nella giurisprudenza compaiono da tempo vari riferimenti alle “regole” contenute in questi documenti che vengono giudicate rilevanti ai fini dell’accertamento della responsabilità sempre che vi sia stato un giudizio di validazione da parte degli esperti che, nel contraddittorio tra di loro, hanno motivatamente ritenuto (o non ritenuto) di ritenerle applicabili ad una determinata fattispecie.

51

La giurisprudenza – Cass. Pen. n. 8254/11 -Linee Guida, posizione di garanzia e dimissioni precoci

• In questa decisione la S.C. ha ribadito che i principi “dell’autonomia e della responsabilità del medico” sono posti a garanzia del diritto del paziente ad essere curato correttamente e che il rispetto delle “linee-guida” non è un parametro di valutazione risolutivo della condotta del sanitario in quanto “nulla può aggiungere o togliere al diritto del malato di ottenere le prestazioni mediche più appropriate, né all’autonomia ed alla responsabilità del medico nella cura del paziente”.

52

La giurisprudenza – Cass. Pen. n. 8254/11 -Linee Guida, posizione di garanzia e dimissioni precoci

• Secondo la Cassazione rimane sempre fermo, anche in presenza di una “linea-guida”, il principio di responsabilità personale del sanitario che gli impone di tutelare comunque il diritto alla salute del malato attraverso un’autonoma valutazione delle cure adatte alle sue “specifiche” condizioni, così come stabilito anche dal codice deontologico.

53

La giurisprudenza – Cass. Pen. n. 8254/11 -Linee Guida, posizione di garanzia e dimissioni precoci

• Ne consegue che i suggerimenti delle “Linee-Guida” potranno trovare applicazione nel caso di specie solo nell’ipotesi in cui corrispondano effettivamente all’interesse del paziente, mentre le eventuali direttive di cura che rispondano solo ad un “logica economica” e, quindi, siano in contrasto con le esigenze di cura del malato, da qualsiasi parte provengano non potranno mai giustificare l’operato non corretto di un sanitario.

54

La giurisprudenza – Cass. Pen. n. 8254/11 -Linee Guida, posizione di garanzia e dimissioni precoci

• La Cassazione osserva anche che, comunque, non si conosce il “contenuto” di queste “Linee-Guida” assunte dal perito a parametro della correttezza delle dimissioni, né quale “autorità” le abbia emanate, né quale sia “il loro livello di scientificità”, né quali “scopi” intendano perseguire.

55

Parte lesa- richiedente risarcimento danni

Parte lesa- richiedente risarcimento danni

Richiesta alla Direzione Ospedaliera copia cartella clinica e relazione Direttore U.O.

ATTORI AUSL 2 Lucca AUTOASSICURAZIONE parte lesa

UOAALL

Direzione Ospedaliera

UO interessate

Osservatorio medico legale

UO Medicina Legale

ATTORI AUSL 2 Lucca AUTOASSICURAZIONE parte lesa

UOAALL

Direzione Ospedaliera

UO interessate

Osservatorio medico legale

UO Medicina Legale

Direzione Ospedaliera

Direttore U.O.

Direzione Ospedaliera

Direttore U.O.

Osservatorio Medico legale( in base al regolamento aziendale, come da tempi assegnati, visita l’interessato e studia il nesso di causalità)

Osservatorio Medico legale( in base al regolamento aziendale, come da tempi assegnati, visita l’interessato e studia il nesso di causalità)

U.O. AA LLU.O. AA LL

La visita medico legale è un segno di attenzione da mettere in atto entro 30gg dal possesso di tutta la documentazione

La visita medico legale è un segno di attenzione da mettere in atto entro 30gg dal possesso di tutta la documentazione

Prevenzione delle querele in casi di lesione personale

Prevenzione delle querele in casi di lesione personale

Report delle criticità individuate nel prototipo monitoraggio medico legale , al CRM, al Direttore di Struttura per Audit e M&M, AALL e URP per visione generale

Report delle criticità individuate nel prototipo monitoraggio medico legale , al CRM, al Direttore di Struttura per Audit e M&M, AALL e URP per visione generale

Avvocato scrive

Invio copia CC , altri referti, relazione U.O.

Valutazione eventuale danno ingiusto con relazione finale

Soluzione della relazione :• Riconoscimento danno

risarcibile con proposta transattiva

• Reiezione per assenza del nesso di causa

• Caso dubbio: proposta di resistenza in causa

Invio relazione

Studio riserveRiunione

CGS

Riunione CGS

UOMLUOML

Uff. Liq. Sin

Uff. Liq. Sin

Transazione anche in presenza dei consulenti se necessario

Resistenza in causa

L’altro elemento importante è il confronto tecnico, quando necessario, con il CTP della parte lesa in fase pretransattiva

L’altro elemento importante è il confronto tecnico, quando necessario, con il CTP della parte lesa in fase pretransattiva

Recupero del rapporto di fiducia cittadino-struttura sanitaria

Corsi di aggiornamento, Audit,M&MR, Procedure, Valutazione, Autovalutazione della Cartella Clinica ed infermieristica, revisione consenso informato,sistema a griglia ,art.33 NCDM.

La funzione di leader avviene ad ogni livello secondo le competenze La funzione di leader avviene ad ogni livello secondo le competenze

La funzione di collaborazione è l’elemento leaderLa funzione di collaborazione è l’elemento leader Martelloni 200956

PARERI RILASCIATI: N. 55

PARERI RELATIVI A CASI PERVENUTI NELL’ANNO 2011: N. 35

OSSERVATORIO MEDICO-LEGALE AUSL -2 LUCCA

ANNO 2011

57

OSSERVATORIO MEDICO-LEGALE AUSL 2 LUCCAANNO 2011

RICHIESTE RISARCITORIE RESPINTE: N. 28

U.O. N.

CHIRURGIA GENERALE 3

GINECOLOGIA 3

UROLOGIA 1

ANESTESIA RIANIMAZIONE 1

PSICHIATRIA 1

ORTOPEDIA 1

NEFROLOGIA 1

RADIOLOGIA 1

CHIRURGIA PLASTICA 1

MEDICINA TRASFUSIONALE 1

CARDIOLOGIA 1

MANUTENZIONE 3

LABORATORIO 1

PRONTO SOCCORSO 9

58

OSSERVATORIO MEDICO-LEGALE AUSL -2 LUCCAANNO 2011

RICHIESTE RISARCITORIE ACCOLTE: N. 27

Appropriatezza clinica

Appropriatez. Organizzativa

Rispetto diritti del cittadino

U.O. Medicina Valle del Serchio 2U.O. Anestesia Rianimazione 1U.O. Chirurgia Generale 3 1 bisU.O.Ginecologia Lucca 2U.O. Pronto

Soccorso

P.O. Lucca 3

P.O. Castelnuovo G.na

U.O. Oculistica Valle del Serchio 1U.O. Manutenzione 3U.O. Ortopedia e Traumatologia

P.O. Lucca 3 3

P.O.Castelnuovo G.na

1

U.O. Neurologia 1U.O. Urologia 2 59

OSSERVATORIO MEDICO-LEGALE AUSL -2 LUCCAANNO 2011

RICHIESTE RISARCITORIE ACCOLTE: N. 27

Errore di diagnosi

Errore tecnico

consenso informato

Cartellaclinica

Cadute Smarrimento protesi

Anestesia e Rianimazione

1

Chirurgia Generale

1 2 1bis

Ginecologia 1 1

Pronto Soccorso

2 1

Oculistica 1Manutenzione 3

Ortopedia e Traumatologia

3 1 3

Urologia 1Neurologia 1

60

RICHIESTE RISARCITORIE: N. 77

PRATICHE SINISTRI COMPLETE: N. 42 ANNO 2011; N. 23 ANNO 2010:TOT. 65 ESAMINABILI

AUSL -2 LUCCAANNO 2011

TOTALE PARERI RILASCIATI: N. 55 SU 65: 85%

PARERI RELATIVI A CASI RESIDUI ANNO 2010: N. 20

PARERI RELATIVI A CASI PERVENUTI NELL’ANNO 2011: N. 35

OSSERVATORIO MEDICO-LEGALE

61

OSSERVATORIO MEDICO-LEGALE AUSL 2 LUCCA2011

Valutazione media annua relativa alla compilazione delle cartelle cliniche

62

QUESITO

RICERCADELLEEVIDENZE

INTERPRETAZIONECRITICA DELLE

EVIDENZE

APPLICAZIONEDELLE EVIDENZE

CONTESTUALIZZAZIONE AL CASO DI SPECIE

63

La ricerca delle evidenze• Le fonti tradizionali di aggiornamento

• il collega esperto

• i trattati

• le riviste

• le revisioni tradizionali • Le banche dati biomediche

• I nuovi strumenti

• le pubblicazioni secondarie

• le linee- guida

• le revisioni sistematiche64

Interpretazione critica delle evidenze

• Verificare se lo studio è valido

• Accertarsi che lo studio - valido- riporti risultati

scientificamente significativi

• Verificare se i risultati dello studio- validi e

scientificamente significativi - siano applicabili al caso di

specie

65

La metodologia medico - legale

• Necessità di una criteriologia che sia

• 1)scientificamente fondata

• 2)confermabile• 3)oggettivabile• 4)consenso generale

della comunità scientifica

66

Valori e Comportamenti

• Terzietà• Sicurezza

• Uso corretto delle risorse• Giustizia Sociale

67

Regione Toscana 2009

Presa in carica diretta del rischio assicurativo

• Premio annuale: 44 milioni di euro di cui il 22% per imposte

• Costi franchigia:10 milioni di euro• Liquidazioni annuali:5/6 milioni di euro• Giudizio: sistema inadeguato

Sistema proposto legale e medico-legale con transazione e liquidazione diretta rapida dal 2010

68

La gestione diretta dei sinistri La gestione diretta dei sinistri Obbiettivi• ripristinare, rinsaldare il rapporto di fiducia con i cittadini,

attraverso una metodologia di rapporto più snello (velocità nella liquidazione, se viene riconosciuto il danno, numero di telefono dedicato, fasce orarie ampie, grande attenzione agli aspetti relazionali)

• superare il dualismo, quasi la contrapposizione Assicurazione- Azienda da una parte e professionista dall’altra, ma studiare e gestire insieme col professionista sanitario ed il suo legale, in caso di procedimento penale, la strategia difensiva

• tra gli obiettivi non è significativa la riduzione dei costi assicurativi (1% del Bilancio Sanitario), ma un riallineamento tra quanto corrisposto e quanto liquidato

69

FUNZIONI

• Istruire le richieste di risarcimento, la Medicina Legale effettua congiuntamente con i sanitari coinvolti un esame dell’evento e poi redige una relazione sull’accadimento,

• Trattare con la parte, nel caso di accoglimento della richiesta di risarcimento, previa quantificazione del danno biologico effettuata dalla Med. Leg. e quantificazione economica effettuata dagli Affari Generali.

• Studio e proposizione delle azioni di miglioramento scaturenti dall’esame del singolo caso

La gestione diretta dei sinistri La gestione diretta dei sinistri

70

Direttrice Giuridica/Giurisprudenziale• Legge 8 novembre 2012, n. 189 ,(di conversione del D.L. 158/2012), • Capo I• Norme per la razionalizzazione dell'attivita' assistenziale e• sanitaria• Art. 3 bis• Gestione e monitoraggio dei rischi sanitari• 1. Al fine di ridurre i costi connessi al complesso dei rischi relativi alla

propria attivita', le aziende sanitarie, nell'ambito della loro organizzazione e senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica, ne curano l'analisi, studiano e adottano le necessarie soluzioni per la gestione dei rischi medesimi, per la prevenzione del contenzioso e la riduzione degli oneri assicurativi.

• Il Ministero della salute e le regioni monitorano, a livello nazionale e a livello regionale, i dati relativi al rischio clinico.

71

Appropriatezza terapia antibiotica

Corretta identificazione paziente

Igienemani

Scheda Teraputica Unica

PrevenzioneTrombosi Venosa Profonda

Rischio nutrizionale

Auditclinico

Incident reporting

Rassegna mortalitàe morbilità

Emorragiapost-partum

Prevenzione infezioni CVC

Gestione del dolore

Segnalazione evento sentinella

Gestione Terapia Anticoagulante Orale

Prevenzione distocia di spalla

Gestione farmaci antiblastici

Prevenzione ulcere da pressione

Prevenzione delle cadute

Sorveglianza delle antibioticoresistenze

Adozione indice deterioramento cardiaco

Check list di sala operatoria

Comunicazione difficile

Buone pratiche approvate dal CSR

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Audit e M&M diventano obiettivi di budget

Audit validi per max 2 UOC

Audit e M&M validi solocon reportistica, cadute fuori da IR

Audit e M&M registrati su software IRLa crescita di Audit e M&M nel SST

2434 audit

4556 MM

Cadute 2109/141

73

Ricorso a polizze assicurative Livello di gestione

Abruzzo SI AZIENDALEBasilicata NO (sperimentazione) AZIENDALE P.A. Bolzano SI AZIENDALECalabria SI AZIENDALECampania SI (salvo diverse scelte aziendali) AZIENDALE Emilia Romagna SI (sperimentazione gestione diretta) AZIENDALEFriuli Venezia Giulia SI REGIONALELazio SI (salvo diverse scelte aziendali) AZIENDALE Liguria NO GESTIONE DIRETTA AZIENDALELombardia SI AZIENDALE (bandita gara regionale)Marche SI (azienda ASUR in gestione diretta) AZIENDALEMolise SI AZIENDALEPiemonte SI (modello misto) REGIONALEPuglia NO (sperimentazione dal 2013) AZIENDALESardegna SI AZIENDALERegione Siciliana SI REGIONALEToscana NO GESTIONE DIRETTAP.A. Trento SI AZIENDALEUmbria SI AZIENDALE Valle D’Aosta SI AZIENDALEVeneto SI AZIENDALE

La gestione del rischio RCT/O

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SOSTENIBILITA’ DEL SISTEMAIN REGIONE TOSCANA

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SOLUZIONI

• AUTOASSICURAZIONE

• TRATTATIVE DIRETTE:TRANSAZIONE

• RIDUZIONE DRASTICA DELLE QUERELE

• RIDUZIONE DRASTICA DELLA SPESA76

Trend richieste di risarcimentoRegione Toscana

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Le richieste di risarcimentoLe richieste di risarcimento

Premi polizze RCT/RCO anno 2007

Regione Toscana

44.755.203,00 €44.755.203,00 €(franchigie incluse)

Importi liquidati RCT/RCOanno 2007

Regione Toscana

20.944.177,88 €20.944.177,88 €(al 30.10.2012)

Attualizzazione polizze RCT/RCO

anno 2011 Regione Toscana

Totale premi: 90.000.000,0090.000.000,00 € ca

+ franchigia: 20.000.000,0020.000.000,00 € ca

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Corte dei ContiCorte dei Conti

Nota interpretativa in materia di denunce di danno erariale ai Procuratori regionali presso le Sezioni giurisdizionali regionali della Corte dei Conti N. PG: 9434/2007/P del 2.8.2007

L’obbligo di denuncia è legato all’effettivo pregiudizio del patrimonio dell’amministrazione …… ovvero con la lesione del bene immagine … nel caso di danno non patrimoniale ….

Quanti danni per colpa grave in Regione Toscana al 31 01 2013?Negli ultimi 7 anni, 3 sentenze (1 archiviazione, 2 condanne, tra il 2004 e il 2005)

COMMISSIONE ERRORI CAMERA DEI DEPUTATI

• Inoltre, e questa è stata una delle priorità di intervento evidenziate, “occorre uniformare, in tutta Italia, il risarcimento dovuto per danno biologico”, ha detto il Presidente Palagiano, “ovvero stabilire che la perdita di una funzione o il prezzo di una vita umana, venga risarcito in modo uguale, sia che la malpractice si sia verificata a Catania che a Bolzano, cosa che oggi non accade”.

• Per porre fine al fenomeno della medicina difensiva – che, oltre a costare 12-14 miliardi annui al Servizio sanitario nazionale, non garantisce ai pazienti l'appropriatezza terapeutica – si ritiene, infine, auspicabile l’apertura di un tavolo tecnico, finalizzato alla formulazione di una proposta della Commissione d’inchiesta sugli errori e disavanzi sanitari al Ministro della Salute Renato Balduzzi.

81

Dopo il Decreto Balduzzi

• Nuove proposte di legge in tema di responsabilità professionale del personale sanitario

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Linee di tendenza

• Limitazione della responsabilità in ambito penale• Limitazione dei risarcimenti• Mappatura dei rischi• Nomina dei consulenti tecnici d’Ufficio• Prescrizione a cinque anni: decorrenza dal

momento della conoscenza del danno• Fondo di garanzia Regionale• Sicurezza delle cure

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CONSULTAZIONIXII COMMISSIONE PARLAMENTARE

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I principi di riferimento

• Libertà

• Eguaglianza

• Solidarietà

• • Equità e Giustizia Sociale

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Risposte per i cittadini

• Essere risarciti se danneggiati ingiustamente

• Far sì che il SS agisca perché il fatto ingiusto non si ripeta su altri

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Risposte per gli operatori

• La certezza della prova in sede penale da scelta giurisprudenziale a legge

• Essere economicamente protetti

• Libertà assoluta di studio degli errori perché gli stessi tendano a non ripetersi:

• -Impariamo dalla Danimarca

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Risposte per gli operatori

• Assioma rischio clinico/errore/responsabilità professionale senza riscontro diagnostico o autopsia è privo di fondamento ed un grave errore per la politica e le istituzioni che ci credono ed anche per i mass media che vendono notizie sbagliate

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CONCLUSIONI• Risarcire i danni ingiusti in tempi brevi significa

minor numero di querele e maggior contenimento transattivo della spesa e riserve più equilibrate

• Fare prevenzione tramite la gestione del rischio clinico ed il rispetto dei diritti dei cittadini ovvero la prevenzione medico-legale dei conflitti significa far diminuire il contenzioso

• Risultato: Sistema economicamente sostenibile e non solo, anche eticamente sostenibile

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CONCLUSIONI• Dopo la Sentenza della Corte Costituzionale sul

decreto Balduzzi:• Legge che confermi la Sentenza Franzese per gli

aspetti penali• Legge che difenda e sviluppi il sistema preventivo

GRC come in Danimarca• Legge che preveda i Fondi di Garanzia Regionali e

che difenda i diritti risarcitori dei cittadini • Legge che, dove esperita attività transattiva diretta,

garantisca la mediazione terza prima della causa civile

• Legge che garantisca anche un ambito indennitario90

• GRAZIE PER L’ATTENZIONE

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