Massimo AGLIETTA – Veronica PRATI

Cattedra di Oncologia Medica

Università degli Studi di Torino

I.R.C.C.

“SEMINOMA STADIO I”

Giornata del Volontariato nei Tumori Rari:“IL TUMORE GERMINALE DEL TESTICOLO: E’ ANCORA UN TUMORE RARO?

Totino, 11.09.2010

Seminomastage I

Radiotherapy20 G 2 weeks

Carboplatin 1 cycle AUC 7

Relapse rate 3-4%Relapse rate 3-4%

Surveillance

Relapse rate 15-20%

At relapse, chemotherapy and/or radiotherapy according to previous treatment, clinical stage and site of disease

Cure rate >99%

Algoritmo terapeutico

seminoma stadio I

Rischio di ricaduta a 5 aa in relazione ai trattamenti eseguiti

RT Campi

estesi

RT Campi

ridotti

Sorveglianza Carbo x 1 Carbo x 2

Studi

considerati 5 4 8 3 6

N.Pazienti 1099 1535 1599 799 569

F.UP

Mediano 69m 61m 77m 47m 42m

Relapse

(5 aa) 3.6% 4.9% 16.8% 5.6% 3.8%

Warde, 2nd EGCCCG meeting Amsterdam 3-4/11/2006

Martin, Cancer 2007

seminoma stadio I - sorveglianza

Vantaggi Svantaggi

L’80-85% dei pazienti evita un

trattamento attivo non utile

Richiede un follow-up prolungato (> 5 anni)

Permette una stratificazione dei

pazienti da trattare sulla base della reale

manifestazione delle metastasi

Richiede aderenza al programma

Effetto carcinogenico degli esami radiologici

frequenti

La chemioterapia alla ricaduta potrebbe

essere più tossica della RT adiuvante ed è

molto più tossica della CT adiuvante (1 solo

ciclo con carboplatino AUC7 verso ripetuti

PEB)

Ansia da controllo

Tossicità

Considerazioni :

TC torace è più sensibile dell’RX

L’anticipare la diagnosi di M1

polmonari aumenta la

sopravvivenza? La dimensione

delle M1 polmonari NON E’

fattore prognostico

Esposizione ad 1 TC torace = 400

RX !!!

Esposizione 1 TC torace + addome=

1000 RX!

Aumentato rischio di seconde

neoplasie

RMN? No studi prospettici

Chemioterapia alla ricaduta: PEB

PE500(B) Cisplatin 20 mg/ m2 dd 1->5Etoposide 100 mg/m2 dd 1->5Bleomycin 30 mg dd 2-9-16

Tossicità acuta Tossicità cronica

Mielosoppressione Ototossicità Polmonare Perdita della fertilitàRenale Neuropatia cronicaNeuropatia Disturbi vascolari Nausea Seconde neoplasieVomito Fibrosi polmonare

Seconde neoplasie

14 registri tumori nordam/eur 1943-2001

• 40576 pts con ca. testis, OS> 1 aa

• 2285 seconde neoplasie solide

– RR 2.0 dopo RT

– RR 1.8 dopo CT– RR 2.9 dopo entrambe

– RR tende a diminuire per i non seminomi trattati dopo il 1975

JNCI, 2005

JNCI, 2007

SEER program 1973-2002

29356 pts con ca. testis,

621 seconde neoplasie solide (389 trattati con RT 84 con CT)

Mortalità = ai controlli

eccetto che per pazienti trattati 1973-79 con RT

RR 1.44 neoplasie sottodiaframmatiche (79 morti)

RR 1.65 neoplasie polmonari (29 morti)

Eventi cardiovascolari

68 (18 decessi)/992 (6.9%) CVE fra i pazienti trattati per GCTC (1982-92) median FU: 10.2 yrs RR CVE:

– 2.40 per RT (non chiaro per pz sottoposti ad RT addominale)

– 2.59 per CT (non correlazioni con il tipo di CT: ns)

– 2.78 CT/RT

JCO, 2003

2707 PZ con GCTC e OS> 5aa

vs popolazione generale; median FU: 17.2 yrs

seminoma stadio I

Rischio di ricaduta a 5 aa in relazione ai trattamenti eseguiti

RT Campi

estesi

RT Campi

ridotti

Sorveglianza Carbo x 1 Carbo x 2

Studi

considerati 5 4 8 3 6

N.Pazienti 1099 1535 1599 799 569

F.UP

Mediano 69m 61m 77m 47m 42m

Relapse

(5 aa) 3.6% 4.9% 16.8% 5.6% 3.8%

Warde, 2nd EGCCCG meeting Amsterdam 3-4/11/2006

Martin, Cancer 2007

Chemioterapia • Carboplatino AUC7 1 ciclo

– Trattamento ben tollerato con tossicità acuta lieve

– Non aumento di CVI e seconde neoplasie (Powles, Ann Oncol 2008)

Tutti gli studi: 880 pazienti trattatirelapse rate < 5%; OS: 100%

Oliver, Lancet 2005

seminoma stadio I

Rischio di ricaduta a 5 aa in relazione ai trattamenti eseguiti

RT Campi

estesi

RT Campi

ridotti

Sorveglianza Carbo x 1 Carbo x 2

Studi

considerati 5 4 8 3 6

N.Pazienti 1099 1535 1599 799 569

F.UP

Mediano 69m 61m 77m 47m 42m

Relapse

(5 aa) 3.6% 4.9% 16.8% 5.6% 3.8%

Warde, 2nd EGCCCG meeting Amsterdam 3-4/11/2006

Martin, Cancer 2007

Seconde neoplasie

14 registri tumori nordam/eur 1943-2001

• 40576 pts con ca. testis, OS> 1 aa

• 2285 seconde neoplasie solide

– RR 2.0 dopo RT

– RR 1.8 dopo CT– RR 2.9 dopo entrambe

– RR tende a diminuire per i non seminomi trattati dopo il 1975

JNCI, 2005

JNCI, 2007

SEER program 1973-2002

29356 pts con ca. testis,

621 seconde neoplasie solide (389 trattati con RT 84 con CT)

Mortalità = ai controlli

eccetto che per pazienti trattati 1973-79 con RT

RR 1.44 neoplasie sottodiaframmatiche (79 morti)

RR 1.65 neoplasie polmonari (29 morti)

TRATTAMENTO RADIOTERAPICO

“Survival and secondary malignancy rates adjuvant radiation therapy versus observation in stage I testicular seminoma: a surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) analysis” N. vudarla, ASCO 2007

6764 pz: 5265 trattati con RT

1499 sottoposti a sorveglianza

I pazienti trattati con RT hanno dimostrato avere un rischio maggiore di sviluppare seconde neoplasie, in particolare neoplasie al testicolo controlaterale, pancreatiche e neoplasie ematologiche (p<0.05)

Chemioterapia

1477 pts enrolled RT (885) vs CT (carboplatin AUC7 1 cycle) (560)

Median FU: 4 years Relapse-free survival rates: 96.7% vs 97.7%Toxicity: CT less toxic Second primary testicular germ-cell tumours: 10 vs 2Seminoma-related deaths: 1 vs 0

Median follow-up: 6.5 years (range: 5.2-8.0)

5-Yr Outcome, % Carboplatin(n = 573)

RT(n = 904)

P Value

Relapse-free rate 96.0 94.7 NS

New primary GCT-free rate 98.8 99.8 .03

Disease Events, n (%) Carboplatin(n = 573)

RT(n = 904)

Relapse 29 (5) 37 (4)

New primary cancers 7 (1) 25 (3)

•GCT 2 (0.3) 15 (1.7)

•Other cancers 5 (0.9) 10 (1.1)

All-cause mortality 6 (1.0) 10 (1.1)

•Seminoma related 0 (0) 1 (0.1)

•Other causes 6 (1.1) 9 (1.0)

Seminomastage I

Radiotherapy20 G 2 weeks

Carboplatin 1 cycle AUC 7

Relapse rate 3-4%Relapse rate 3-4%

Surveillance

Relapse rate 15-20%

At relapse, chemotherapy and/or radiotherapy according to previous treatment, clinical stage and site of disease

Cure rate >99%

Algoritmo terapeutico

E’ POSSIBILE INDIVIDUALIZZARE IL RISCHIO?

La dimensione del T (≤ 4 Vs > 4 cm) e l’infiltrazione della rete testis sono fattori indipendenti all’analisi multivariata

Entrambi fattori (solo 15% dei pz) 31.5%Solo T > 4 cm 17%Solo rete testis 14%Nessun fattore 12%

“Risk-adapted management of stage I seminoma: results of thethird Spanish Germ Cell Cancer Group study.”

J. Aparicio et al. Asco 2010

Fattori di rischio trattamento Ricaduta (%)

nessuno sorveglianza 4.8

Dimensioni > 4cm sorveglianza 13.6

Invasione della rete testis sorveglianza 20

Entrambi i fattori chemioterapia 0

totale 6.6

Prognostic factor for relapse in stage I seminoma managed with surveillance: a validation study”

P.W.Chung et al. ASCO 2010

While tumor size retained prognostic importance, evenwith smaller tumor in this series, we have been unableto validate the previously developed prognostic modelfor relapse on seminoma surveillance. This confirm ourprevious impression that with a low failure rate, it isunlikely that clinical factors will yield much more

valuable information than described to date.