Antonio è un uomo di 72 anni, ex-impiegato di banca, èsempre stato bene.

Ricorda che in alcune occasioni gli hanno riscontrato valoripressori elevati per cui ha assunto per un breve periodo anti-ipertensivi.

Sono anni però che non fa controlli e che non assume farmaci.

Da alcuni mesi urina di frequente anche di notte, soffrespesso di cefalea.

Nelle ultime settimane si sente molto stanco, saltuariamentesoffre di nausea, ha poco appetito.

Il medico lo trova un po’ pallido, gli riscontra dei valoripressori elevati (210/110 mmHg) e degli edemi agli artiinferiori. Gli prescrive pertanto alcuni accertamenti.

Creatininemia 8,2 mg/dl (vn 0,5-1,0 mg/dl) = Riduzione del filtrato glomerulare

Hb 9,6 g/dl (vn 12-16) = Anemia

K 5,8 mmol/L (vn 3,5- 5,3) = Iperpotassiemia

NaHCO3 16 mmol/L (vn 23-27) = Acidosi

Calcemia 7,8 mg/dl (vn 8,8-10,2) = Ipocalcemia

Fosforemia 6,5 mg/dl (vn 2,5-4,5) = Iperfosforemia

Esame urine: pH 6, proteine 3+, Hb 1+ = Proteinuria e ematuria

Esami di laboratorio

IPERTENSIONE ed EDEMI DECLIVI

Riduzione del filtrato glomerulare

Nefrone = unità funzionale

Corpuscolo renale:

arteriola afferente + glomerulo + arteriola efferente

Sistema tubulare:

tubulo contorto prossimale + Ansa di Henle + tubulo contorto distale + dotto collettore

Glomerulo

Funzione di ultrafiltrazione con formazione dell’ultrafiltrato ( pre-urina) all’interno della

capsula di Bowman.

Velocità di filtrazione glomerulare: 125/ml al minuto = 180 l al giorno.

Ogni rene ha 1000000 di nefroni .

Barriera di filtrazione glomerulare

1. endotelio capillare

2. membrana basale

3. epitelio capsulare ( podociti)

Cellule e macromolecole non passano la membrana di filtrazione

La filtrazione dipende da:

1. Pressione idrostatica glomerulare

2. Pressione oncotica glomerulare

3. Pressione endocapsulare

4. Carica elettrica delle molecole filtrate

5. Dimensione dei pori della membrana glomerulare

•0

•20

•40

•60

•80

•100

•120

•140

•20a •30a •40a •50a •60a •70a •80a •90a

Età (anni)

•GF

R (

ml/

min

/1.7

3m

2)

DECLINO FISIOLOGICO DEL FILTRATO

GLOMERULARE CON L’ETA’

Definizione di insufficienza renale

Definizione di insufficienza renale

Concetto di Clearance

Clearance: è la quantità virtuale di plasma che il rene, nell’unità di tempo, è in grado di depurare da una sostanza

Clearance =CU x VU

CP

Creatinina

E’ un prodotto del catabolismo muscolare

Ha in genere una concentrazione plasmatica costante

Viene liberamente filtrata dal glomerulo

Non viene rimaneggiata a livello tubulare (minima escrezione)

La clearance della creatinina è quindi una misura del filtrato glomerulare (GFR) e i livelli di creatininemia sono inversamente proporzionali ai livelli di GFR

Riduzione della massa nefronica

Ipertensione glomerulare

Glomerulosclerosi

Iperfiltrazione compensatoria dei nefroni residui

Misurazione del filtrato glomerulare

Gold standard: clearance dell’inulina o di altra sostanza con le medesime caratteristiche ( sostanze esogene da iniettare in infusione continua : ioexolo, 51Cr-EDTA, Dietilene-Triamina-Penta-Acetato, 125I-iotalamato). Queste tecniche risultano però essere impegnative dal punto di vista del tempo, del personale e del laboratorio e vengono pertanto offerte solo in centri specializzati.

Misurazione del filtrato glomerulare

Clearance della creatinina: problemi sulla raccolta della diuresi e sulla variabilità della quota secreta dal tubulo renale. Negli studi di popolazione la clearance della creatinina non è più affidabile delle formule che stimano il filtrato glomerulare basandosi sulla concentrazione plasmatica della creatinina, anzi, lo è di meno. Il discorso può essere diverso sul singolo paziente se è affidabile nella raccolta della diuresi.

Formula di Cockroft-GaultUomini Cl. Creat. = (140-età) x peso ideale (kg)

72 x Creatininemia

Donne Cl. Creat. = idem x 0,85

Poi va normalizzata per la superficie corporea

Formula MDRDCl. Creat. = 1,86 x Creat-1,154 x età-0.203 x K1 x K2.

razza bianca: K1 = 1,00; razza nera: K1 = 1,21

maschio: K2 = 1,00; femmina: K2 = 0,742

Formula CKD-EPIGFR = 141 x min(Creat/κ,1)α x max(Creat/κ,1) – 1.209 x 0.993Età x C

C: maschio/bianco = 1; femmina = 1.018; nero = 1.159

k: maschi = 0,9; femmine = 0.7

α: maschi: – 0,411; femmine: – 0.329

Formule per stimare il filtrato glomerulare

Formula di Cockcroft-Gault

•Considera età, peso e creatininemia. Per le donne va applicato un fattore di correzione (*0.85).

•E’ stata utilizzata nella maggioranza dei trials cardiologici sull’efficacia dei trattamenti farmacologici. Viene utilizzata nella maggioranza degli studi di farmacocinetica.

•E’ stata messa in discussione dai nefrologi perché è stata realizzata prima che venisse standardizzato il metodo di calibrazione della creatinina. Le Società Nefrologiche hanno proposto una serie di formule alternative più complesse basate su popolazioni in cui il dosaggio della creatinina era standardizzato.

Formula di Cockcroft-Gault

•La formula di Cockcroft-Gault è stata creata su un ridotto numero di pazienti, ma è stata ampiamente validata.

•Il metodo di dosaggio della creatinina utilizzato era quello colorimetrico ( adesso si utilizza un metodo enzimatico) e sovrastima la creatininemia di circa il 20%. Poiché la formula di Cockcroft-Gault introduce il peso come variabile da considerare è preferibile se si tratta di decidere il dosaggio di un farmaco, rispetto a formule che indicizzano di default per una BSA di 1.73m2 (MDRD e CKD-EPI).

Formula di Cockcroft-Gault

Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)

Considera sesso,età, razza e creatininemia. La formula è derivata da uno studio del filtrato glomerulare di circa 1700 pazienti.

La popolazione è stata implementata e la costante di correzione contenuta nella formula è stata modificata quando è stata proposta una standardizzazione del metodo di dosaggio della creatininemia.

Il problema è la scarsa rappresentatività degli anziani nella popolazione da cui è stata derivata la formula e il fatto che, non tenendo conto del peso, può sovrastimare il filtrato in un anziano defedato.

Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI)

Considera sesso, età, razza e creatininemia.

La formula deriva dalla popolazione MDRD implementata da diversi altri studi clinici per arrivare a un totale di circa 6000 soggetti.

Gli anziani sono rappresentati in modo significativo in questa popolazione.

MDRD e CKD-EPI sono in genere indicizzate per 1.73 m2. Se si vuole correggere i dati derivati adattandoli alle misure antropometriche del singolo paziente bisogna usare la

formula:

GFRml/min/1.73m2 x BSA/1.73

BIS1 and BIS2 equations (Studio Berlino)

Propone due nuove formule derivate da una popolazione esclusivamente di anziani (n=610, >70 anni, media 78.5 ) utilizzando la clearance dello Iohexolo come gold standard.

BIS1 è basate sul dosaggio della creatinina e BIS2 su quello della cistatina C ( esame non disponibile di routine in Italia).

Non validata per il momento da altri studi.

Equations to Estimate Kidney Function in Persons Aged 70 Years or Older

Schaeffner Ann Intern Med. 2012;157:471-481.

Equations to Estimate Kidney Function in Persons

Aged

70 Years or Older

Ann Intern Med. 2012;157:471-481Schaeffner

Cistatina C

La cistatina C è una sostanza prodotta in quantità pressoché costante da tutte le cellule nucleate. Si trova quindi nel plasma e grazie al basso peso molecolare viene liberamente filtrata dai glomeruli renali, quindi riassorbita e catabolizzata per il 99% circa nel tubulo prossimale (non viene secreta). Di conseguenza, in condizioni fisiologiche la sua concentrazione nelle urine è pressoché nulla.

Il dosaggio della cistatina C nel plasma rappresenta quindi un ottimo marker endogeno di funzionalità renale, superiore anche alla tradizionale creatininemia ed alle formule basate su di essa.

Cistatina C

La cistatina C viene infatti prodotta in quantità costante da tutte le cellule e non dipende in maniera significativa dal peso e dalla massa magra (tranne che per le fasce più estreme di composizione corporea), dall'età, dal sesso o dalla razza. Dopo il primo anno di vita i valori di Cistatina C rimangono pressoché costanti fino all'età di 70 anni, quando si ha un graduale declino del filtrato glomerulare correlato all'invecchiamento, quindi un corrispettivo aumento dei livelli di Cistatina C.

L'uso della Cistatina C prevede anche degli svantaggi rispetto alla creatinina: è una metodologia molto più costosa e non è disponibile nella maggior parte dei laboratori ( in particolare in Italia).

Anemia

Funzione endocrina del rene

1. Produzione di renina

2. Produzione di eritropoietina

3. Attivazione della vitamina D

4. Organo target per l’aldosterone

5. Organo target per il paratormone

Eritropoietina

Ormone prodotto dal rene che agisce da stimolatore della maturazione della serie rossa a livello midollare

Vitamina D

Vitamina che viene resa attiva tramite idrossilazione a livello renale e stimola il riassorbimento intestinale di calcio e facilita quello osseo

Paratormone

A livello dell’apparato tubulare renale stimola l’eliminazione di fosfato e l’assorbimento di calcio

AldosteroneA livello dell’apparato tubulare renale stimola l’eliminazione di fosfato e il riassorbimento di calcio

DEFINIZIONE DI ANEMIA

Linee guida europee

ANEMIA se: Hb < 11.5 g/dl nelle donneHb < 13.5 g/dl nei maschi

(anziani >70 aa <12 g/dl )

Quando la Hb scende sotto questi limiti è raccomandatol’inizio della diagnostica dell’anemia.

Nel 2006, KDOQI ha consigliato un singolo criteriodiagnostico nei maschi adulti (Hb <13.5 g/dl, indipendentemente dall’età ).

Anaemia Working Group of European Renal Best Practice (ERBP) NDT 2009;24:348–354

PRINCIPALI CAUSE DI ANEMIA IN IRC

Carenza di eritropoietina (per riduzione della massa nefronica, normocromica e normocitica)Ridotta emivita degli eritrociti (70-80 gg vs. 120, normocromica e normocitica)Presenza di tossine uremiche (riducono la resistenza globulare, normocromica e normocitica)Possibile carenza di: ferro (microcitica e ipocromica)

Vitamina B12Acido folico

Piastrinopatia (facilita emorragie)Emorragie (frequentemente gastroenteriche)

PRIMA DI INIZIARE IL TRATTAMENTO CON ERITROPOIETINA

Valutare se le riserve marziali sono sufficienti:

Sideremia: uomo 75-160 ug/dl

donna 60-150 ug/dl

Ferritina: uomo 20-300 ng/ml

donna 20-120 ng/ml in

Saturazione della transferrina: 30-50%

Iperpotassiemia e acidosi

Sistema tubulare

1) Riassorbimento

-acqua

-elettroliti (Na, Cl ,Ca)

-sostanze filtrate( glucosio, aminoacidi)

2) Secrezione

-ioni H+ e K+

Riassorbimento e secrezione dipendono da:

1. Gradiente osmotico e di concentrazione

2. Processi di trasporto attivo richiedenti energia

Regolazione dell’equilibrio acido-base

1) Anidride carbonica ( CO2)

CO2 + H2O H+ + HCO-3

La CO2 viene eliminata dai polmoni.

2) Acidi non volatili : cataboliti di

- Aminoacidi = acido solforico

- A. Nucleici = acido urico

- Composti organici con P = acido fosforico

- Carboidrati e grassi = acido lattico e corpi chetonici

Metodi di eliminazione degli acidi

1. Sistemi tampone( tampone bicarbonato e tampone fosfato e proteine), azione istantanea.

2. Via respiratoria ( regolazione del centro del respiro da parte del pH del sangue), azione in pochi minuti.

3. Escrezione renale ( combinazione di ioni H+ con HCO3- e HPO4-- e produzione di NH4+), azione in ore e giorni.

Disturbi dell’equilibrio acido-base

Acidosi respiratoria: eccesso di acidi per cause polmonari

Acidosi metabolica: eccesso di acidi per eccessiva produzione o scarsa eliminazione di acidi

Alcalosi respiratoria: eccesso di basi per cause polmonari

Alcalosi metabolica: eccessiva introduzione di basi o perdita di acidi

Interpretazione dell’equilibrio acido-base

pH7.35 - 7.45

Acidosi

Inferiore

Alcalosi

Superiore

metabolica respiratoria metabolica respiratoria

HCO3 pCO2 HCO3 pCO2

Compenso

pCO2 HCO3 pCO2 HCO3

CO2 + H2O H+ + HCO-3

Nell’acidosi metabolica di origine renale ( ridotta eliminazione di acidi non volatili ) lo ione H+ viene scambiato con il K+ sia a livello cellulare ( H+ entra e K+ esce) che nel sistema

tubulare renale. Questo meccanismo di compenso porta a iperpotassiemia.

Ipocalcemia e iperfosforemia

Funzione endocrina del rene

1. Produzione di renina

2. Produzione di eritropoietina

3. Attivazione della vitamina D

4. Organo target per l’aldosterone

5. Organo target per il paratormone

Eritropoietina

Ormone prodotto dal rene che agisce da stimolatore della maturazione della serie rossa a livello midollare

Vitamina D

Vitamina che viene resa attiva tramite idrossilazione a livello renale e stimola il riassorbimento intestinale di calcio e facilita quello osseo

Paratormone

A livello dell’apparato tubulare renale stimola l’eliminazione di fosfato e l’assorbimento di calcio

AldosteroneA livello dell’apparato tubulare renale stimola l’eliminazione di K e il riassorbimento di sodio

Con il progredire della insufficienza renale cronica, alla riduzione del filtrato glomerulare, si associa un’alterazione del metabolismo minerale ed osseo caratterizzata da:

bassi livelli di: calcio (Ca) ridotto assorbimento intestinale e aumentata escrezione renale

calcitriolo (Vit. D attiva) ridotta produzione renale (mancata idrossilazione)

elevati livelli di: paratormone (PTH) stimolazione delle paratiroidi da ipocalcemia

fosforo (P) ridotta escrezione renale di fosfati

alterazione del rimodellamento e della struttura dell’osso, accelerata calcificazione vascolare , elevato rischio di morte per causecardiovascolari

Malattia minerale-ossea in corso di insufficienza renale cronica

o< 15 o dialisiStadio 5

30–59

15–29

Stadio 3

Stadio 4

≥ 90

60–89

Stadio 1

Stadio 2

Vitamina DPTHCaPGFR

(mL/min/1,73 m2)

Stadio

della

CKD

Metabolismo minerale alterato in corso di insufficienza renale cronica

Proteinuriaed

ematuria

Barriera di filtrazione glomerulare

1. endotelio capillare

2. membrana basale

3. epitelio capsulare ( podociti)

Cellule e macromolecole non passano la membrana di filtrazione

La filtrazione dipende da:

1. Pressione idrostatica glomerulare

2. Pressione oncotica glomerulare

3. Pressione capsulare

4. Carica elettrica delle molecole filtrate

5. Dimensione dei pori della membrana glomerulare

Studio REIN

Edemi declivi

Legge di Starling

Pressione interstiziale

Pressione idrostatica Pressione oncotica

Capillare arterioso

Legge di Starling

Pressione interstiziale

Pressione idrostatica Pressione oncotica

Capillare venoso

Cause di edema

1. Aumento della pressione idrostatica

2. Riduzione della pressione oncotica

3. Alterato drenaggio linfatico

4. Aumentata permeabilità della parete capillare

Aumento di pressione idrostatica

Pressione interstiziale

Pressione idrostatica Pressione oncotica

Distretto

capillare

Scompenso cardiacoSindrome nefritica

Riduzione di pressione oncotica

Pressione interstiziale

Pressione idrostatica Pressione oncotica

Distretto capillare

Cirrosi epaticaSindrome nefrosica

Ipertensione

Go AS, et al. N Engl J Med. 2004;351:1296-1305.

Association between GFR and risk of death and cardiovascular

eventsA

ge

-sta

nd

ard

ize

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ate

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Dea

th

fro

m A

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au

se

(pe

r 1

00

pe

rso

n-y

ea

rs)

Estimated GFR(mL/min/1.73 m2)

0

3

6

9

12

15

≥60

0.76 1.08

4.76

11.36

14.14

45-59 30-44 15-29 <15

No. of Events: 25,803 11,569

7802 4408 1842

Ag

e-s

tan

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rdiz

ed

Rate

of

Card

iova

sc

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nts

(pe

r 1

00

pe

rso

n-y

ea

rs)

Estimated GFR(mL/min/1.73 m2)

0

10

20

30

40

≥60

0.113.65

11.29

21.80

36.60

45-59 30-44 15-29 <15

No. of Events: 73,108 34,690

18,580 8809 3824

Valore prognostico, disponibilità e costo di alcuni marcatori

di danno d’organo

IPERTENSIONE - RENE

L’ipertensione arteriosa da qualunque causa se sostenuta per un periodo di tempo

sufficientemente lungo causa nefropatia

La nefropatia da qualunque causa genera ipertensione arteriosa non distinguibile da

ipertensione arteriosa essenziale

Il danno renale associato ad ipertensione arteriosa diventa a sua volta causa di mantenimento e/o aggravamento di un elevato stato ipertensivo

Definizioni e classificazione della pressione arteriosa

Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187

RISCHIO CARDIOVASCOLARE TOTALE

Prevalenza di insufficienza renale cronica in base ai fattori di

rischio

Incidenza di insufficienza renale cronica stratificata per

eziologia

Diabete

50.1%

Ipertensione

27%

Glomerulonefrite

13%

Altro

10%

USRDS. Annual data report. 2000, Lysaght, J Am Soc Nephrol, 2002

No. di pazienti

Proiezione

IC 95%

1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008

0

100

200

300

400

500

600

700

r2=99.8%

243 524

281 3551 065 000

520 2402 095 000

No.

pazie

nti

in

tratt

am

en

to

dia

liti

co (

mig

liaia

)

426 000

Popolazione con insufficienza renale cronica: le dimensioni del problema

Diabete e ipertensione sono le due più frequenti cause di ESRD

USAMondo

Associazione tra pressione arteriosa sistolica e rischio di insufficienza renale terminale:

lo studio MRFIT

Klag et al. NEJM 1996

RISPOSTA INDIVIDUALE

ALL’IPERTENSIONE

IPERTENSIONE

AUTOREGOLAZIONE

NORMALE INADEGUATA ECCESSIVA

GCP NORMALE GCP E GBF ISCHEMIA GLOMERULARE

ELEVATI

ASSENTE O LENTA GLOMERULOSCLEROSI GLOMERULOSCLEROSI

PERDITA DI GFR FOCALE GLOBALE

E ATROFIA TUBULARE

GCP: Glomerular Capillary Pressure; GBF: Glomerular Blood Flow;

GFR: Glomerular Filtration Rate

PERCHE’ LA NEFROPROTEZIONEPROGRESSIONE DEL DANNO RENALE DA IPERTENSIONE

PATOGENESI DELLA MICROALBUMINURIA NELL’IPERTENSIONE

Jafar T.H., et al.: Kidney International, 60: 1131–1140, 2001, mod.

Escrezione urinaria proteine (g/die)

Rapporto proteinuria - sviluppo di nefropatia

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

< 0,5 0,5-3,0 3,0-6,0 > 6,0

Pe

rce

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nti

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a t

erm

ina

le

COME LA PROTEINURIA DANNEGGIA I RENI

TARGET PRESSORIO OTTIMALE E PROTEINURIA NEL PAZIENTE NEFROPATICO:

LO STUDIO MDRD

RIDUZIONE DELLA PROTEINURIA E CARDIOPROTEZIONE

TERAPIA ANTIPERTENSIVA E NEFROPROTEZIONE: L’IMPORTANZA DEL

CONTROLLO PRESSORIO

Target pressori nei pazienti con insufficienza renale

Target pressori dell’ABPM in pazienti con insufficienza

renale

IPERTENSIONE NEFROGENA

1) IPERTENSIONE NEFROPARENCHIMALE

- da glomerulopatia primitiva

- da glomerulopatia secondaria

- da malattia cistica renale

-da pielonefrite cronica

2) IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE

- da fibrodisplasia dell’arteria renale

- da aterosclerosi

Apparato juxtaglomerulare

Renina

ANGIOTENSINOGENO ANGIOTENSINA I°

ANGIOTENSINA II°

Enzima di conversione

ALDOSTERONE

Stimolatori della secrezione di

renina

1) Barocettori arteriola afferente

2) Sodio a livello della macula densa

3) Nervi renali

Inibitori della secrezione di

renina

Angiotensina II

STENOSI DELL’ ARTERIA RENALE

1) Monolaterale in binefrico

2) Monolaterale in mononefrico

3) Bilaterale

Prima osservazione di Goldblatt

Clampaggio arteria renale

Ipertensione

Rimozione clamp o nefrectomia

Normalizzazione della pressione arteriosa

PATOGENESI DELL’IPERTENSIONE

NEFROVASCOLARE

Modelli di Goldblatt

2 Kidney-1Clip 1 Kidney-1Clip

Modello 2K-1C Modello 1K-1C

Inibitore del sistema renina-

angiotensina (ACE inibitore o

sartanico)

Normalizzazione

della pressione

Ipertensione

Patogenesi

dell’ipertensione nel

2K-1C

Riduzione del flusso renale dal lato della clip

Stimolazione della secrezione di renina

da quel lato e inibizione dal lato opposto

Ipertensione arteriosa

Patogenesi

dell’ipertensione nel

1K-1C

Riduzione del flusso renale dal lato della clip

Riduzione del filtrato glomerulare

Ipertensione arteriosa

Ritenzione di acqua e sodio

2 kidneys - 1 clipped 1 kidney - 1 clipped

PA Renina Volume K

Normale

PA Renina Volume K

Normale/

GOLDBLATT HYPERTENSION modelli sperimentali

STENOSI DELL’ ARTERIA RENALE

1) Determinante ipertensione arteriosa

2) Non determinante ipertensione arteriosa

3) Determinante riduzione della funzione renale

4) Non determinante riduzione della funzione renale

EFFETTI NON EMODINAMICI DELL’ANGIOTENSINA II

ANGIOTENSIN II

PROTEINURIAPROLIFERAZIONEIPERTROFIA

INIBIZIONE DELLA SINTESI DI OSSIDO NITRICO

EFFETTI METABOLICI

STIMOLAZIONE DELLA SINTESI DI COLLAGENOINIBIZIONE DELLA DEGRADAZIONE

INDUZIONE DI CITOCHINE E CHEMIOCHINE

FORMAZIONE DI RADICALILIBERI

APOPTOSI

Da : G.Wolf: Nephron 2003

Stenosi dell’arteria renale

Riduzione critica della pressione di

perfusione

Ipoperfusione renale

Modificazioni reversibili

Modificazioni irreversibili

ESRD

Da : Textor :Pathophysiology of renal failure in renovascular diseaseAm.Journ.of Kidn. Dis 1994

Forme di ipertensione

nefrovascolare

nell’uomo

Ipertensione da stenosi fibrodisplasica

Ipertensione da stenosi aterosclerotica

Ipertensione da stenosi

fibrodisplasica Più frequente nel sesso femminile

Insorgenza in giovane età

Più distale rispetto alla forma aterosclerotica

Quasi esclusivamente monolaterale

Assenza di lesioni negli altri distretti vascolari

Displasia fibromuscolare (FMD)

Displasia fibromuscolare (FMD)

Displasia fibromuscolare (FMD)

Ipertensione da stenosi

aterosclerotica Più frequente nel sesso maschile

Insorgenza in età avanzata

Più prossimale rispetto alla forma fibrodisplasica

Monolaterale o bilaterale

Frequente presenza di lesioni in altri distretti vascolari

Studi No. Mesi Progressione Occlusionefollow up % %

Wollenweber, 1968 30 12-88 70% -Meaney, 1968 39 6-120 36% 8%Dean, 1981 35 6-102 35% 11%Schreiber, 1984 85 12-60 44% 16%Tollefson, 1991 48 15-180 71% 15%

TOTALE 237 49% 14%

Storia naturale della stenosiaterosclerotica

Aspetti clinici dell’ipertensione nefrovascolare

Improvviso riscontro di ipertensione severa in

paziente precedentemente normoteso

Improvviso rialzo pressorio in paziente iperteso

precedentemente ben controllato

Presenza di ipertensione sintomatica ( spesso

cefalea).

Presenza di retinopatia ipertensiva di grado II e III

Aspetti clinici dell’ipertensione nefrovascolare

Resistenza a diuretici, antiadrenergici e calcio-antagonisti

Buona risposta a Ace-Inibitori e Sartanici

Presenza di soffio periombelicale sisto-diastolico

Presenza di ipopotassiemia grave o resistente al trattamento

Peggioramento della funzionalità renale dopo riduzione dei valori pressori con la terapia

Dati di laboratorio nella stenosi monolaterale

Renina venosa periferica elevata

Renina venosa del rene stenotico elevata, renina venosa del rene controlaterale soppressa

Aldosterone plasmatico elevato

Ipopotassiemia

Funzionalità renale in genere nella norma

Dati di laboratorio nella stenosi bilaterale

Renina venosa periferica normale o ridotta

Aldosterone plasmatico normale o ridotto

Potassiemia normale o aumentata se è presente

insufficienza renale grave

Funzionalità renale spesso compromessa.

Diagnosi

Cateterismo selettivo delle vene renali

Urografia

Ecodoppler delle arterie renali

Scintigrafia con test al Captopril

Angio-RMN

Arteriografia renale selettiva.

Cateterismo selettivo delle vene renali

Renina del sangue venoso refluo dal rene stenotico elevata

Renina del sangue venoso refluo dal rene controlaterale soppressa

Urografia

Ritardo di comparsa del MdC dal lato stenotico

Maggior concentrazione del MdC dal lato stenotico

Ritardata eliminazione del MdC dal lato stenotico

Possibile riduzione delle dimensioni del rene stenotico

Ridotta dimensione e

ritardata comparsa del

pielogramma a destra in

una registrazione a 3

minuti.

Iperconcentrazione a

destra nella

registrazione a 15 minuti

Ecocolordoppler arteria renale

Turbolenza e elevata velocità di picco sistoliconel punto della stenosi

Avatshi PS.J Ultrasound Med, 1984

Berland LL.Radiology,1990

ECD

Riduzione del flussopost-stenotico

Patriquin HB. Radiology, 1992

Norris CS. J Surg Res, 1984

ECD

Scintigrafia con test al Captopril

Ridotto picco al radionefrogramma della fase

vascolare

Rallentamento della fase escretiva

Peggioramento dopo Captopril

Scintigrafia renale sequenziale

Scintigrafia renale

sequenziale

Scintigrafia renale sequenziale

Angio-risonanza magnetica

Angiografia renale selettiva

Terapia della stenosi

monolaterale Angioplastica renale percutanea ( con o senza

posizionamento di stent)

ACE-inibitori

Antagonisti dei recettori dell’Angiotensina II

Terapia della stenosi bilaterale

Angioplastica bilaterale o intervento di

rivascolarizzazione

Diuretici

Ca-antagonisti