Antonella Tosti Bianca Maria Piraccini Anna Maria Peluso · L’UNGHIA NORMALE ANATOMIA ......

GUIDA PRATICA ALLE

PIÙ COMUNI AFFEZIONI

Antonella TostiBianca Maria Piraccini

Anna Maria Peluso

LE UNGHIE

II III

© 1996 Biochimci PSN S.r.l.Quarto Inferiore - BolognaEditrice Delle Rose s.a.s. - BolognaEdizione fuori commercioTutti i diritti sono riservatiRiproduzione anche parzialmente vietata

Grafica: Luigi MontiIllustrazioni: Luca LionelloImpianti: Fotolito PolycromStampa: Litografia Zucchini S.r.l..

IV V

Le alterazioni delle unghie possono esserein molti casi un importante ausilio diagnosticosia nel riconoscimento di affezionidermatologiche che nell'individuazione dimalattie sistemiche.

Anche se tutte le lesioni ungueali possono,a prima vista, sembrare uguali, un attentoesame delle unghie permette spesso di correlareil sintomo ungueale all'evento morboso che loha provocato.

Questa guida illustra le più comuni alterazioniungueali, fornisce un elenco delle malattieche ne possono essere causa e dà indicazionisintetiche sul loro possibile trattamento.

I N D I C E

PREMESSAAntonella Tosti

Professore Associato Clinica DermatologicaUniversità degli Studi di Bologna

Bianca Maria PiracciniDottore di Ricerca in Scienze Dermatologiche

Università degli Studi di Bologna

Anna Maria PelusoDottore di Ricerca in Scienze Dermatologiche


LE UNGHIEGUIDA PRATICA ALLE


VI VII

II III

© 1996 Biochimci PSN S.r.l.Quarto Inferiore - BolognaEditrice Delle Rose s.a.s. - BolognaEdizione fuori commercioTutti i diritti sono riservatiRiproduzione anche parzialmente vietata

Grafica: Luigi MontiIllustrazioni: Luca LionelloImpianti: Fotolito PolycromStampa: Litografia Zucchini S.r.l..

IV V

Le alterazioni delle unghie possono esserein molti casi un importante ausilio diagnosticosia nel riconoscimento di affezionidermatologiche che nell'individuazione dimalattie sistemiche.

Anche se tutte le lesioni ungueali possono,a prima vista, sembrare uguali, un attentoesame delle unghie permette spesso di correlareil sintomo ungueale all'evento morboso che loha provocato.

Questa guida illustra le più comuni alterazioniungueali, fornisce un elenco delle malattieche ne possono essere causa e dà indicazionisintetiche sul loro possibile trattamento.

I N D I C E

PREMESSAAntonella Tosti

Professore Associato Clinica DermatologicaUniversità degli Studi di Bologna

Bianca Maria PiracciniDottore di Ricerca in Scienze Dermatologiche


Anna Maria PelusoDottore di Ricerca in Scienze Dermatologiche


LE UNGHIEGUIDA PRATICA ALLE


VI VII

FRAGILITA' UNGUEALE

MALATTIE INFETTIVEDELLE UNGHIE

Perionissi acutaHerpes simplexVerrucheOnicomicosi

L'UNGHIA NORMALE AnatomiaCaratteristiche fisico-chimicheFisiologia

91113

VALUTAZIONE CLINICADEL PAZIENTE

AnamnesiEsame obiettivo

SEGNI UNGUEALI DIMALATTIEDERMATOLOGICHE

PsoriasiAcrodermatitecontinua di HallopeauParacheratosi pustolosaLichen planusAlopecia areataMalattia di DarierDermatite da contatto

SEGNI UNGUEALIDIAGNOSTICI DIMALATTIE SISTEMICHE

Ippocratismo digitaleSindrome delle unghie gialleAcroosteolisiLeuconichie apparentiAcrocheratosi paraneoplasticadi BazexManifestazionipseudo-infiammatorieMelanonichiaSegni ungueali dellecollagenopatieAlterazioni ungueali da farmaci

PERIONISSI CRONICA

INDICE ANALITICO

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24

272828313233

34363638

39

4040

4142

44454547

52

56

62

I

II

III

IV

V

VI

VII

ONICOLISIVIII

ONICODISTROFIE TRAUMATICHEIX 66

69

In sezione longitudinale l'unghia è formata da 4 tessuti epitelialicheratinizzanti: piega ungueale prossimale, matrice, letto, iponichio(Tav. 1).

- La piega ungueale prossimale è una piega cutanea costituita da unaporzione dorsale e da una porzione ventrale. La porzione dorsaledella piega ungueale prossimale è in continuazione con la cute deldorso delle dita; la porzione ventrale, che aderisce inferiormente allalamina, si continua con la matrice ungueale. Il punto di passaggiofra piega ungueale dorsale e piega ungueale ventrale delimita la basedell'unghia. In questa zona lo strato corneo della piega unguealeprossimale forma la cuticola, che aderisce strettamente alla superficiedella lamina.

- La matrice ungueale è costituita da una porzione prossimale cheproduce i 2/3 superiori della lamina e da una porzione distale chene produce il terzo inferiore. Lo spessore della lamina è funzionedella lunghezza della matrice.La differenziazione e la cheratinizzazione delle cellule della matricenon avviene in senso verticale, come nell'epidermide, ma segue undecorso obliquo, diretto anteriormente e verso l'alto.

VALUTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE

ANAMNESIL'anamnesi è uno strumento molto importante che deve indagaretutta una serie di fattori generali o locali che possono essere causadi malattie delle unghie.E' importante chiedere specificatamente se il paziente o qualchemembro della sua famiglia è affetto da patologie dermatologiche eindagare dettagliatamente lo stato di salute generale e gli eventualifarmaci assunti.

ESAME OBIETTIVODeve ricercare possibili affezioni dermatologiche a carico della cutee/o delle mucose. E' sempre necessario esaminare tutte le 20 unghieanche se il paziente spesso preferisce non farsi esaminare le unghiedei piedi asserendo che sono assolutamente normali.

Lesioni elementariLe anomalie ungueali di più frequente riscontro possono essereschematicamente suddivise in 3 gruppi:a) conseguenti ad alterata funzione della matrice;b) conseguenti a processi patologici del letto;c) conseguenti a deposizione di pigmento all'interno della lamina.

Alterazioni ungueali conseguenti ad alterata funzionedella matriceIl tipo di alterazione ungueale permette facilmente di individuarequale parte di matrice è stata interessata dalla malattia.

Colore dell'unghiaLa trasparenza della lamina è conseguenza dell'assenza di nucleiall'interno delle cellule che la costituiscono. La presenza di nucleia livello dei corneociti della lamina (paracheratosi) ne altera latrasparenza (leuconichia vera, vedi pag. 18).La lunula appare bianca a causa dei nuclei presenti nella matricedistale.

FISIOLOGIAL'unghia ha una crescita lenta e continua e la velocità di crescita èmaggiore nelle unghie delle mani che non nelle unghie dei piedi. Lavelocità di crescita delle unghie delle mani (0.1 mm/die) è circa 1/3di quella dei capelli (0.35 mm/die).

La durezza e la resistenza della lamina ungueale sono correlate alsuo contenuto in cheratine dure e amminoacidi solforati, particolarmentein cistina.

Una carenza di cistina può determinare una fragilità dell'unghia.

L'unghia contiene tracce di molti oligoelementi, fra questi i piùrappresentati sono lo zinco e il ferro.Una carenza di ferro può determinare un assottigliamento e unafragilità della lamina. Non esistono invece relazioni fra proprietàmeccaniche della lamina ed il suo contenuto in calcio; sembra chele tracce di calcio che si rilevano nell'unghia originino dacontaminazioni ambientali.

La lamina ungueale è molto porosa ed il suo contenuto in acquavaria con grande facilità. In condizioni normali la lamina contienecirca il 18% di acqua, un contenuto in acqua superiore al 25% rendela lamina tenera e flessibile, mentre un contenuto inferiore al 16%la rende friabile.La porzione superficiale della lamina contiene meno acqua della suaporzione profonda. La lamina ungueale è molto più permeabileall'acqua che non la cute, soprattutto se l'unghia è ben idratata.Quando il contenuto lipidico della lamina diminuisce, l'idratazionedell'unghia è più difficile e questa tende a divenire fragile.

Alterazioni ungueali sono comunemente presenti nei soggetti concarenze dietetiche di alcuni minerali o di vitamine. Questo fa ritenereche un apporto corretto di vitamine e minerali sia essenziale per unanormale crescita e funzionalità dell'unghia9

C A P I T O L O I

L’UNGHIA NORMALEANATOMIAL'unghia è un complesso apparato formato da 4 tessuti epiteliali eda un prodotto corneo finale, la lamina ungueale.

La lamina ungueale è una struttura dura e trasparente costituita dacellule cheratinizzate, prive di nucleo, strettamente aderenti. Lalamina, di forma più o meno rettangolare, poggia sul letto ungueale,ed è circondata dalle pieghe ungueali (prossimale e laterali) che ladelimitano prossimalmente e lateralmente.L'unghia appare di colorito roseo in quanto la lamina, trasparente,permette di visualizzare il letto riccamente vascolarizzato.

La lamina ungueale è prodotta dalla matrice ungueale che rappresentala parte germinativa dell'unghia ed è situata al di sotto della piegaungueale prossimale. In alcune dita delle mani, la porzione distaledella matrice è visibile attraverso la lamina come un'area semilunaredi colorito bianco, la lunula (Fig. 1).In corrispondenza dell'iponichio la lamina si distacca dal letto e ilsuo margine libero appare di colorito bianco.

Fig. 1Aspettomacroscopicodell’unghianormale.

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La lenta velocità di crescita dell'unghia fa sì che la sostituzionecompleta della lamina richieda 4-6 mesi per le unghie delle mani e12-18 mesi per le unghie dei piedi.

La velocità di crescita dell'unghia diminuisce sensibilmentenell'anziano e può essere ridotta o aumentata in numerose condizionifisiologiche o patologiche.

Funzioni dell'unghiaLe unghie delle mani non hanno solo una funzione estetica, ma sonomolto importanti nello svolgimento di tutte le attività manuali diprecisione della vita quotidiana.Le unghie dei piedi oltre ad avere una funzione protettiva,contribuiscono alla corretta biomeccanica del piede e per questosono coinvolte in tutte le patologie che determinano un'alteratadeambulazione.

C A P I T O L O I I

Costituzione dell'unghiaacqua 18%cistina � 10%lipidi � 5% colesterolo

acidi grassi saturiacidi grassi insaturi (acido oleico)

La particolare cinetica dell'epitelio della matrice spiega come alterazionidella matrice prossimale producano lesioni della superficie dorsaledella lamina, mentre alterazioni della matrice distale provochinoanomalie del margine libero e della porzione ventrale della lamina.

I cheratinociti della matrice cheratinizzano senza la formazione diuno strato granuloso.L’epitelio della matrice distale contiene numerosi melanociti. Questinei soggetti di razza bianca sono generalmente inattivi, ma possonoin numerose situazioni fisiologiche e patologiche attivarsi e produrremelanina trasferendola ai cheratinociti circostanti. Con la crescitaungueale il pigmento melanico incorporato nella lamina diverràevidente come una banda di melanonichia longitudinale (vedi pag.23).- La matrice si continua anteriormente con il letto ungueale , le cuicellule si differenziano e maturano migrando in direzione distale. Incondizioni normali l’epitelio del letto produce uno strato corneomolto sottile che aderisce strettamente alla superficie ventrale dellalamina.

Sia il derma della matrice che il derma del letto ungueale sono adiretto contatto con il periostio della falange distale, che èfrequentemente compromessa in molte malattie delle unghie.

A livello del letto ungueale la giunzione dermo-epidermica èorganizzata in creste longitudinali che seguono l’asse maggiore deldito. I capillari del letto ungueale hanno per questo un andamentolongitudinale.- Il letto si continua distalmente con l’iponichio, che rappresentaun’espansione della cute del polpastrello, della quale ha le stessecaratteristiche.

CARATTERISTICHE FISICO-CHIMICHELa lamina ungueale è dura, elastica, flessibile e resistente. Questeproprietà sono conseguenza delle caratteristiche anatomiche deidiversi strati di corneociti che la costituiscono.Schematicamente possiamo distinguere 2 porzioni di lamina: unaporzione superficiale, che origina dalla matrice prossimale, formatada cellule appiattite e strettamente adese, e una porzione profonda,che origina dalla matrice distale, costituita da cellule meno saldamenteadese, a contorni frastagliati. La porzione superficiale della laminaè dura e tagliente, ma anelastica e fragile, mentre la porzione profondaè flessibile ed elastica.

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Tav. 1 - Rappresentazione schematica dell'anatomiadell'apparato ungueale in sezione longitudinale.

Crescita accelerataCrescita rallentata

Le freccie indicano ildecorso seguito dallecellule della matricedurante il processo dicheratinizzazione cheporta alla formazionedella lamina.

Piega unguealeprossimale

Matrice Letto Lamina IponichioCuticola
















C A P I T O L O I


La lamina ungueale è una struttura dura e trasparente costituita dacellule cheratinizzate, prive di nucleo, strettamente aderenti. Lalamina, di forma più o meno rettangolare, poggia sul letto ungueale,ed è circondata dalle pieghe ungueali (prossimale e laterali) che ladelimitano prossimalmente e lateralmente.L'unghia appare di colorito roseo in quanto la lamina, trasparente,permette di visual izzare il letto riccamente vascolarizzato.



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Sia il derma della matrice che il derma del letto ungueale sono adiretto contatto con il periostio della falange distale, che èfrequentemente compromessa in molte malattie delle unghie.

A livello del letto ungueale la giunzione dermo-epidermica èorganizzata in creste longitudinali che seguono l’asse maggiore deldito. I capillari del letto ungueale hanno per questo un andamentolongitudinale.- Il letto si continua distalmente con l’iponichio, che rappresentaun’espansione della cute del polpastrello, della quale ha le stessecaratteristiche.


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Amminoacidi più rappresentati nell'unghiacistinaacido glutammicoarginina



Sostanze importanti per una corretta crescitae funzionalità dell'unghia

Oligoelementi ferro, zinco, selenioVitamine B6, A, C, E, biotinaAmminoacidi cistina, arginina, acido glutammicoLipidi

Alterazioni ungueali conseguenti a stati carenzialiSostanza carente Sintomi

Oligoelementi ferro fragilità, coilonichia, striature longitudinalizinco leuconichia, linee di Beauselenio fragilità

Vitamine B6 fragilitàA fragilitàC fragilità, emorragie a scheggiaE fragilitàbiotina fragilità

Velocità di crescita dell'unghiamani 1.8-4.8 mm/mesepiedi 1.8 mm/mese



Sia il derma della matrice che il derma del letto ungueale sono adiret to con tatto con il periostio della falange distale, che èfrequen temente compromessa in molt e malattie del le unghie.

A livel lo del letto ungueal e la giunzione dermo-epider mica èorganizzata in creste longitudinali che seguono l’asse maggiore deldito. I capillari del letto ungueale hanno per questo un andamentolongitudinale.- Il letto si continua distalmente con l’iponichio, che rappresentaun’espansione della cute del polpastrello, della quale ha le stessecaratteristiche.


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Porzione di matrice interessata Segni clinici

Matrice prossimale linee di Beaupittingsolchi longitudinalistriature longitudinalitrachionichia

Matrice distale leuconichia

Matrice prossimale + onicomadesimatrice distale coilonichia



Sia il derma della matrice che il derma del letto ungueale sono adiret to con tatto con il periostio della falange distale, che èfrequen temente compromessa in molt e malattie del le unghie.

A livel lo del letto ungueal e la giunzione dermo-epider mica èorganizzata in creste longitudinali che seguono l’asse maggiore deldito. I capillari del letto ungueale hanno per questo un andamentolongitudinale.- Il letto si continua distalmente con l’iponichio, che rappresentaun’espansione della cute del polpastrello, della quale ha le stessecaratteristiche.


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Funzioni dell'unghia

difensiva estetica prensile protettiva tattile


Principali condizioni che modificano la velocitàdi crescita dell'unghia

sindrome delle unghie gialle onicofagiaiperpiressia gravidanzaemiplegia psoriasionicomicosi onicolisi idiopaticaneuropatie periferiche farmaci itraconazoloimmobilizzazione digitalefarmaci metotrexate

azatioprina





Clinicamente, la leuconichia vera può presentarsi in tre varietàmorfologiche:1) leuconichia puntata, caratteristica dell'infanzia, si manifesta con

piccole chiazze che talvolta scompaiono prima di raggiungereil margine distale dell'unghia. E' conseguenza di microtraumiripetuti (Fig. 4).

2) leuconichia striata, più frequente nel sesso femminile, si presentacon bande trasversali multiple a decorso parallelo (Fig. 5). E' quasisempre conseguenza di un manicure troppo aggressivo.

3) leuconichia totale, rara, interessa più o meno omogeneamentetutta la lamina ungueale. Talvolta ereditaria, può essere presentealla nascita o comparire più tardivamente.

Coilonichia (unghie a cucchiaino)La lamina è assottigliata e presenta un aspetto concavo (Fig. 6). E'fisiologica nel bambino. Nell'adulto può essere conseguenza diaffezioni dermatologiche che provocano un assottigliamento dellalamina, riconoscere un origine professionale (traumi ripetuti, contattocon oli minerali), o, più raramente, essere conseguenza di un'anemiasideropenica.

OnicomadesiE' conseguenza di una interruzione temporanea dell'attività mitoticadi tutta la matrice ungueale. La lamina appare distaccata dalla piegaungueale prossimale da un solco a tutto spessore di ampiezzaproporzionale alla durata dell'evento morboso che ha colpito lamatrice (Fig. 7). L'onicomadesi riconosce le stesse cause delle lineedi Beau; l'intensità del danno che ha colpito la matrice è però inquesto caso più grave.

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Fig. 2Linee di Beaumultipleconseguenti amicrotraumiripetuti(manicure).

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Striature e fissurazioni longitudinali (onicoressi)Appaiono come fissurazioni più o meno profonde, intervallate arilievi che percorrono longitudinalmente la lamina (Fig. 3). Questapuò essere assottigliata e presentare incisure del margine libero.Sono espressione di un danno multifocale della matrice prossimale.

Alterazioni conseguenti a processi patologici delletto ungueale

Emorragie a scheggiaSi presentano come linee filiformi di colorito rosso-bruno a decorsolongitudinale. Localizzate più spesso a livello distale, devono la loroforma all'orientamento longitudinale dei capillari del letto.

OnicolisiDefinisce il distacco della lamina ungueale dal letto sottostante. Puòconseguire ad affezioni infiammatorie, traumatiche o neoplastichedel letto (vedi pag. 62).

Linee di BeauSi presentano come solchi trasversali, spesso più accentuati al centrodella lamina, che progrediscono distalmente con la crescita dell'unghia.Sono espressione di un'interruzione temporanea dell'attività mitoticadella matrice prossimale. Linee di Beau multiple a livello della stessaunghia indicano un danno ripetuto (Fig. 2). Le linee di Beau possonoessere provocate da microtraumatismi, affezioni dermatologiche dellamatrice, malattie sistemiche.

Se tutte le unghie presentano contemporaneamente linee di Beaulocalizzate alla stessa altezza la causa è sempre una malattiasistemica.

PittingLe depressioni cupoliformi sono segno di una alterata cheratinizzazionedella matrice prossimale con persistenza di piccoli gruppi di celluleparacheratosiche facilmente distaccabili sulla superficie della lamina(Tav. 2). Malattie che possono provocare questo sintomo sono, inordine di frequenza, psoriasi, alopecia areata, eczema (vedi pag. 24)

Rilievi longitudinali con aspetto "a corona di rosario" sono frequentinell'anziano e nei pazienti con artrite reumatoide.

TrachionichiaIl termine trachionichia definisce la presenza di striature longitudinalisottili e ravvicinate che conferiscono all'unghia un aspetto rugoso(vedi pag. 31).

Solchi longitudinaliGeneralmente singoli, si presentano come depressioni arrotondatedi 1-2 mm di ampiezza che percorrono longitudinalmente la lamina.Sono generalmente conseguenza di una compressione della matriceda parte di neoformazioni della piega ungueale prossimale, piùcomunemente cisti mucosa digitale o fibrocheratoma.

Leuconichia veraE' conseguenza di affezioni che determinano un'alteratacheratinizzazione della matrice distale. La lamina ungueale presentachiazze di colorito bianco opaco che corrispondono a focolai dicellule paracheratosiche situate a livello della sua porzione ventrale(Tav. 3).

Nella leuconichia vera la lamina affetta presenta una superficienormale ma perde completamente la sua trasparenza. Le chiazze dileuconichia vera si spostano distalmente con la crescita dell'unghia.

Fig. 3Striature e fissurazioni.

Sottili rilievi longitudinali sono frequenti anche nelle unghie normali,soprattutto degli anziani.

Fig. 6Coilonichia.

Fig. 4Leuconichiapuntata

Fig. 5Leuconichiastriata.

Fig. 7Onicomadesiconseguente achemioterapiaantiblastica.

Tav. 2Modalità diformazionedel pitting

Tav. 3Modalità diformazionedellaleuconichiavera.

Linee di Beau: cause più comuni

Traumatiche manicureonicotillomania

Dermatologiche dermatite da contattoeritrodermiaperionissi

Affezioni sistemiche chemioterapia antiblasticadismenorreaiperpiressiaischemia periferica

Clinicamente, la leuconichia vera può presentarsi in tre varietàmorfologiche:1) leuconichia puntata, caratteristica dell'infanzia, si manifesta con






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Se tutte le unghie presentano contemporaneamente linee di Beaulocalizza te alla stessa altezza la causa è sempre una malattiasistemica.









Fig. 6Coilonichia.






Striature longitudinali: cause più comuni

Artrite reumatoideFragilità unguealeInsufficienza vascolareInvecchiamentoLichen planusTraumiTumori che interessano o comprimono la matrice*

*Alterazioni limitate ad una porzione della lamina.

Diagnosi differenziale della leuconichia vera

Leuconichia apparente il colorito bianco è dovuto adalterazioni del letto ungueale, visibiliattraverso la lamina trasparente

Onicomicosi subungueale il colorito bianco della lamina, la cuiprossimale superficie è normale, è dovuto alla

presenza di ife fungine nei suoi stratipiù ventrali

Onicomicosi bianca la superficie della lamina presentasuperficiale* chiazze biancastre friabili e

facilmente asportabili

Fragilità superficiale la superficie della lamina presentapiccole chiazze bianchedesquamanti

*Esclusiva delle unghie dei piedi

Clinica mente, la leuconichia vera può presentarsi in tre varietàmorfologiche:1) leuconichia puntata, caratteristica dell'infanzia, si manifesta con






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Se tutte le unghie presentano contemporaneamente linee di Beaulocalizza te alla stessa altezza la causa è sempre una malattiasistemica.









Fig. 6Coilonichia.






Emorragie a scheggia: cause più comuni

TraumiPsoriasiOnicomicosiEczema

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Fig. 8Ipercheratosi delletto. La laminaungueale èsollevata da unaccumulo disquame aderenti.

Fig. 9Melanomadell'unghia conevidentepigmentazione deitessuti periungueali(segno diHutchinson).

Ipercheratosi subungueale: cause più comuni

PsoriasiOnicomicosiTraumiEczema cronico

Segni clinici che devono indurre ad una biopsia ungueale

- banda singola di colorito scuro- contorni irregolari della pigmentazione- aumento di dimensioni della banda- pigmentazione dei tessuti periungueali (segno di Hutchinson)- anomalie della lamina ungueale sovrastante la banda

contatto con sostanze colorantiematoma subunguealeaffezioni sistemiche

deposizione di melaninaall'interno della lamina

alcaptonuriaargiriaemocromatosifarmacimalattia di Wilson

- attivazione dei melanociti- della matrice ungueale

- nevi dell'unghia- melanomi dell'unghia

razza neraAIDSmalattie infiammatorie dell'unghiafarmaciendocrinopatiesindrome di Laugier-Hunzikertraumi

Pigmentazione ungueale: possibili cause

Ipercheratosi subunguealeE' conseguenza di affezioni infiammatorie che alterano lacheratinizzazione del letto e/o dell'iponichio. Clinicamente la porzionedistale della lamina ungueale appare sollevata da un accumulo disquame più o meno aderenti (Fig. 8).

Leuconichia apparente (vedi pag. 38)Il colorito bianco delle unghie è conseguenza di un pallore del lettoe non di alterazioni della lamina.

Le aree di leuconichia apparente non seguono la crescita dell'unghia.

Alterazioni ungueali conseguenti alla deposizionedi pigmentoUna pigmentazione della lamina può essere ricondotta a tre causeprincipali:1) presenza di coloranti o pigmenti di origine esogena;2) affezioni sistemiche (rare);3) deposizione di melanina all'interno della lamina. La melanina può

essere prodotta dai melanociti ungueali che, normalmentequiescenti, divengono "attivati", oppure da un nevo o da unmelanoma della matrice. In genere la pigmentazione melanicanon interessa omogeneamente tutta la lamina, ma ècaratteristicamente disposta in bande singole o multiple a decorsolongitudinale (melanonichia striata) o, più raramente, trasversale.

La melanonichia striata è fisiologica nei soggetti di razza nera o orientale.Deve sempre essere valutata con scrupolo nei pazienti di razza bianca, inquanto può essere un segno precoce di un melanoma dell'unghia (Fig. 9). Inpresenza di segni clinici che rendono una melanonichia "sospetta" è necessarioeseguire un accertamento istologico.

ALOPECIA AREATALe alterazioni ungueali che contraddistinguono l'alopecia areata sonoil pitting geometrico, le lunule marezzate e la trachionichia (distrofiadelle venti unghie). Tutti questi sintomi sono espressione di uninteressamento infiammatorio della matrice ungueale.

Pitting geometricoLe depressioni cupoliformi sono superficiali, di piccole dimensionie regolarmente distribuite a formare figure geometriche (Fig. 18).

Lunule marezzateLe lunule presentano chiazze eritematose di forma irregolare. Questaalterazione è generalmente associata al pitting o alla trachionichia.

Lo pterigium appare come un'espansione della piega unguealeprossimale di forma irregolarmente triangolare, ad apice distale, cheinteressa una porzione più o meno ampia dell'unghia (Fig. 15).

Fissurazioni della laminaLa lamina si presenta notevolmente assottigliata e percorsa da striaturee fissurazioni longitudinali (Fig. 16).

ACRODERMATITE CONTINUA DI HALLOPEAUL'acrodermatite continua di Hallopeau, da molti autori consideratauna varietà localizzata di psoriasi pustolosa, è un'affezione cronicorecidivante che interessa sia l'unghia che la cute periungueale.In fase acuta il dito interessato é intensamente infiammato e presentalesioni pustolose più frequentemente localizzate a livello del polpa-strello e del letto (Fig. 13). In fase di remissione la cute e il lettoungueale appaiono eritematosi e desquamanti. L'unghia può esseresollevata o assente nei casi di lunga durata.

Una storia clinica di manifestazioni intensamente infiammatorierecidivanti a carico di un dito deve suggerire la diagnosi di acroder-matite continua di Hallopeau.

Terapia1) steroidi topici ad alta potenza per brevi periodi;2) calcipotriolo topico;3) FANS per via orale (nimesulide).

Una radiografia del dito può evidenziare alterazioni osteolitiche acarico della falange distale.

Terapia1) Non esiste alcun trattamento efficace;2) Il trattamento con Etretinato non migliora le alterazioni ungueali.

DERMATITE DA CONTATTOSia la dermatite da contatto irritativa che la dermatite da contattoallergica coinvolgono spesso le unghie. Più frequentemente lemanifestazioni cliniche interessano l'iponichio e la porzione distaledel letto provocando una ipercheratosi subungueale associata adonicolisi (Fig. 21). Possono essere evidenti emorragie a scheggiaconseguenti a microtraumi ripetuti. La dermatite da contatto del dorsodelle dita può coinvolgere la matrice ungueale determinando lineedi Beau, pitting ed altre alterazioni di superficie della lamina, o puòcoinvolgere la piega ungueale, provocando una perionissi cronica(vedi pag. 58).

Le alterazioni ungueali, più frequenti nei bambini, possono talvoltaprecedere anche di anni la comparsa dell'alopecia areata.La loro gravità non è correlata alla prognosi della malattia.

Quando il lichen interessa il letto, le alterazioni ungueali non sonopatognomoniche.

Di fronte al sospetto clinico di lichen planus della matrice è consigliabileeffettuare una biopsia ungueale longitudinale.

Terapia1) corticosteroidi sistemici (prednisone 0.5 mg/Kg a dì alterni,

triamcinolone acetonide 40 mg IM ogni 20-30 giorni);2) corticosteroidi intralesionali quando sono interessate menodi 3 unghie.

Quando non è prontamente trattato, il lichen ungueale provocafrequentemente esiti cicatriziali permanenti (Fig. 17).

PARACHERATOSI PUSTOLOSAQuesta affezione, che interessa esclusivamente i bambini, colpiscequasi sempre un solo dito, più frequentemente il pollice o l'indice.E' presente eritema e desquamazione del polpastrello, lieve iperche-ratosi subungueale e onicolisi distale (Fig. 14). Può associarsi unleggero pitting.

Alterazioni psoriasiformi limitate ad un solo dito in un bambino sonoindicative per questa diagnosi.

Terapia1) la malattia in genere risolve spontaneamente alla pubertà;2) applicazione topica di acido retinoico allo 0.05%.

LICHEN PLANUSLe alterazioni ungueali che contraddistinguono il lichen planus sonolo pterigium dorsale e le fissurazioni longitudinali della lamina.Entrambe queste alterazioni indicano che la malattia ha colpito lamatrice ungueale.

Pterigium dorsaleConsegue alla distruzione definitiva della matrice ungueale da partedel processo infiammatorio. La mancata formazione della lamina fasì che l'epidermide della piega ungueale prossimale si espandadistalmente e aderisca all'epidermide del letto.

24 25

C A P I T O L O I I I

SEGNI UNGUEALI DIMALATTIE DERMATOLOGICHE

Numerose dermatosi possono coinvolgere oltre alla cute anche leunghie, che in alcuni casi rappresentano l'unica localizzazione dellamalattia. Questo capitolo illustra i segni ungueali che consentono lacorretta diagnosi delle più comuni malattie dermatologiche.

PSORIASILe alterazioni ungueali che contraddistinguono la psoriasi sono ilpitting irregolare, le chiazze a macchia d'olio (chiazze salmone) delletto ungueale e l'onicolisi con orletto eritematoso.

Pitting (depressioni cupoliformi)Nella psoriasi le depressioni cupoliformi sono profonde, di grandidimensioni e irregolarmente distribuite sulla superficie della lamina(Fig. 10).

Chiazze a macchia d'olioAppaiono come aree di colorito giallastro o rosa salmone di formae contorni irregolari, visibili per trasparenza attraverso la lamina.Sono espressione di un interessamento psoriasico del letto ungueale.

Onicolisi con orletto eritematosoL'onicolisi interessa tipicamente il margine distale della lamina, chedistaccandosi dal letto assume un colorito biancastro. E' caratteristicodella psoriasi la presenza di un orletto eritematoso che delimitaprossimalmente l'area onicolitica (Fig. 11, 12).

Diagnosi differenziale del pitting psoriasico

alopecia areatadermatite da contattodermatite atopicanevo verrucoso infiammatorio lineare (NEVIL)paracheratosi pustolosa

Diagnosi differenziale dell'onicolisi psoriasica

dermatite da contattodisidrosifotoonicolisionicolisi idiopaticaonicolisi traumaticaonicomicosi

Fig. 10Pitting psoriasico.

Fig. 11Chiazze salmoneassociate adonicolisi psoriasica.

Fig. 12Psoriasi: onicolisicon orlettoeritematoso.

26 27

Oltre a questi 3 segni caratteristici, la psoriasi può provocare altrealterazioni ungueali che però non sono diagnostiche.

In assenza di segni ungueali patognomonici, la diagnosi di psoriasiungueale diviene più difficile e deve escludere numerose dermatosi.

A livello delle unghie dei piedi la psoriasi non determina quasi maisegni clinici patognomonici, ma provoca in genere una ipercheratosisubungueale clinicamente indistinguibile da quella associataall'onicomicosi subungueale distale.

Terapia1) evitare traumatismi che favoriscono l'insorgenza o l'aggravamento

della psoriasi ungueale (fenomeno di Koebner);2) in caso di onicolisi asportare la lamina distaccata;3) applicazione topica di pomate contenenti corticosteroidi, acido

salicilico e acido retinoico per brevi periodi;4) applicazione topica di pomate contenenti calcipotriolo.

Poichè la psoriasi ungueale si associa molto spesso ad artropatiapsoriasica, è opportuno che il paziente sia valutato da un reumatologo.

Fig. 13Acrodermatitecontinua diHallopeau: lesionipustolose a livellodel letto ungueale.

Diagnosi differenziale dell'acrodermatite continuadi Hallopeau

fase acuta dermatite da contattoherpes simplexperionissi batterica

fase di remissione dermatite da contattoonicomicosiparacheratosi pustolosa

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Fig. 14Paracheratosi

pustolosa.Fig. 15Lichen planus:pterigium.

Fig. 16Lichen planus:assottigliamento efissurazioni dellalamina ungueale. 30 31

Fig. 17Lichen planus:

esiti cicatrizialipermanenti

Fig. 18Alopecia areata:pitting geometrico.

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Fig. 21Dermatite dacontattodell'iponichio.

Terapia1) Limitare il contatto con sostanze irritanti o sensibilizzanti;2) Corticosteroidi topici.

Trachionichia (Distrofia delle venti unghie)Non interessa necessariamente tutte le unghie. Le lamine unguealihanno un aspetto rugoso per la presenza di fini striature longitudinali(unghie a carta vetrata) (Fig. 19).

Fig. 19 Alopecia areata:

trachionichia.

MALATTIA DI DARIERE' diagnostico della malattia di Darier la contemporanea presenzadi strie longitudinali rosse e di strie longitudinali bianche della laminaungueale. In corrispondenza delle strie longitudinali bianche ilmargine distale della lamina presenta una piccola incisura (Fig. 20).

Fig. 20Malattia diDarier.

Terapia1) Le alterazioni ungueali risolvono spontaneamente;2) Non è necessario alcun trattamento.

Oltre a questi tre segni patognomonici, l'alopecia areata può provocarealtre alterazioni ungueali che però non sono diagnostiche.

eritema polimorfoischemia digitaletraumi























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A livello delle unghie dei piedi la psoriasi non determina quasi maisegni clinici patognomonici, ma provoca in genere una ipercheratosisubungueale clinicamente indistinguibile da quella associataall'onicomicosi subungueale distale.




Poichè la psoriasi ungueale si associa molto spesso ad artropatiapsoriasica, è opportuno che il paziente sia valutato da un reumatologo.





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trachionichia.



Dermatosi che possono provocare alterazionipsoriasiformi delle unghie

acrocheratosi paraneoplastica di Bazexcheratodermie palmo-plantaridermatite da contattonevo verrucoso infiammatorio lineare (NEVIL)onicomicosiparacheratosi pustolosapitiriasi rubra pilare

Psoriasi: segni ungueali non specifici

emorragie a scheggiaipercheratosi subunguealeispessimento e friabilità della laminaperionissi


























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A livello delle unghie dei piedi la psoriasi non determina quasi maisegni clinici patognomonici, ma provoca in genere una ipercheratosisubungueale cl inicamente indistinguibile da quella associataall'onicomicosi subungueale distale.




Poichè la psoriasi ungueale si as socia molto spesso ad artropatiapsoriasica, è opportuno che il paziente sia valutato da un reumatologo.





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trachionichia.



Altre cause di pterigium

Diagnosi differenziale della paracheratosi pustolosa

dermatite da contattodermatite atopicapsoriasi


























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Diagnosi differenziale del lichen planus della matrice

amiloidosilichen striatustraumitumori che colpiscono o comprimono la matriceunghie senili


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trachionichia.



Lichen planus: segni ungueali non specifici

onicolisiipercheratosi subungueale
















Alopecia areata: segni ungueali non specificiLeuconichia puntataLinee di BeauOnicomadesi











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Affezioni che possono raramente essere causadi trachionichia

Dermatite da contattoLichen planusPemfigo volgarePsoriasi


Malattia di Darier: segni ungueali non specificiEmorragie a scheggiaFissurazioni della laminaIpercheratosi subunguealePapule cheratosiche della piega ungueale prossimale


Diagnosi differenziale della dermatite da contattodell'iponichio

Cheratodermie palmo-plantariOnicomicosiParacheratosi pustolosaPitiriasi rubra pilarePsoriasi



trachionichia.






Oltre alle alterazioni ungueali precedentemente descritte, vi sonoaltri segni ungueali che, seppure non specifici, possono essereindicativi di patologie sistemiche.

Pterigium inversum unguisE' un segno clinico caratteristico della sclerodermia. Lesioni ischemicheripetute a carico dell'iponichio determinano la scomparsa del solcoungueale distale per cui la cute dell'iponichio aderisce alla superficieventrale della lamina (Fig 33).

Terapia1)nelle forme iniziali applicazione quotidiana di un sistema

transdermico contenente nitroglicerina a livello dell'estremitàinteressata

2)E' essenziale individuare e trattare l' affezione sistemica che neè causa.

TerapiaVit E 600-1200 UI/die per molti mesi

ACROOSTEOLISILa distruzione della falange distale fa sì che l'estremità delle dita siaaccorciata e presenti un aspetto bulboso. Sono spesso evidenti lesioniischemiche a carico delle unghie e dei tessuti periungueali (Fig 25).L'acroosteolisi è espressione di una diminuita perfusione perifericaconseguente ad affezioni vascolari o neurologiche che interessanole estremità.

La diagnosi di acroosteolisi è radiologica (Fig 26).34 35

Fig. 22Clubbing: dita abacchetta ditamburo in unpaziente affetto daneoplasia toracica.

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LEUCONICHIE APPARENTI

Unghie bianche di TerryLeuconichia apparente che interessa tutta l'unghia fatta eccezioneper un arco distale di 1-2 mm (Fig 27). Pur essendo da molti autoriconsiderate un segno patognomonico della cirrosi epatica, sono inrealtà frequentemente osservate anche in individui sani.

Half and half nails

Leuconichia apparente che interessa la metà prossimale dell'unghiache presenta un colorito rosso scuro nella sua metà distale.Frequentemente associate all'iperazotemia sono un segno unguealecaratteristico dell'insufficienza renale cronica.

Linee di Muehrcke

Leuconichia apparente in bande trasversali multiple (Fig 28). Sonoun frequente effetto collaterale della chemioterapia antiblastica e unsegno caratteristico dell'ipoalbuminemia (sindrome nefrosica).

ACROCHERATOSI PARANEOPLASTICA DI BAZEXE' caratterizzata da alterazioni psoriasiformi che interessano le unghiee le regioni periungueali (Fig 29), il volto (naso, padiglione auricolare)e le regioni palmoplantari.

L'acrocheratosi paraneoplastica di Bazex è un segno precoce dineoplasie che più spesso interessano l'apparato respiratorio egastrointestinale.Le manifestazioni cutanee migliorano o regredisconocon l'asportazione del tumore.

SINDROME DELLE UNGHIE GIALLELa crescita delle unghie è arrestata o notevolmente rallentata. Lelamine ungueali, di colorito variabile dal giallo pallido al gialloverdastro, presentano un aumento della curvatura latero-laterale eantero- posteriore. La cuticola è assente ed è presente frequentementeonicolisi (Fig. 24).

Fig. 27Unghie bianche

di Terry.

Fig. 28Linee di Muehrcke

in un pazientesottoposto a

polichemioterapia.

Fig. 29 Acrocheratosi paraneoplastica diBazex: lesioni ungueali psoriasiformi.

MANIFESTAZIONI PSEUDO-INFIAMMATORIEL'ischemia digitale può provocare alterazioni ungueali pseudoin-fiammatorie che simulano la perionissi acuta. Il dito interessato appareeritematoso, edematoso e intensamente dolente, ma caratteristicamentefreddo al tatto (Fig 30). Anche le metastasi digitali distali possonoesordire con un quadro clinico pseudoinfiammatorio.

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SEGNI UNGUEALI DELLE COLLAGENOPATIE

Alterazioni capillaroscopiche della piega unguealeSono facilmente evidenziabili esaminando i capillari della piegaungueale prossimale con un comune oftalmoscopio dopo averapplicato sulla piega un sottile strato di olio da immersione.Nella sclerodermia sistemica e nella dermatomiosite è tipico osservareuna rarefazione e una dilatazione dei capillari. Nella dermatomiositequeste alterazioni si associano frequentemente ad emorragie dellacuticola (Fig 32). Nel lupus eritematoso sistemico la densità capillareè normale ma i capillari appaiono dilatati e tortuosi con aspetto aglomerulo (Tav 5).

MELANONICHIAUna melanonichia striata in bande multiple o una melanonichiatrasversale che interessa più dita può essere segno di affezionisistemiche o pregresse terapie farmacologiche (Fig 31).

Tav. 4 - Segno della finestra: scomparsadello spazio losangico che si ottieneavvicinando la superficie dorsaledell'ultima falange di 2 dita simmetriche

C A P I T O L O I V

SEGNI UNGUEALI DIAGNOSTICIDI MALATTIE SISTEMICHE

Un attento esame delle unghie può talvolta fornire elementi utili perla diagnosi precoce di alcune affezioni sistemiche.

IPPOCRATISMO DIGITALE (CLUBBING)E' caratterizzato da un' ispessimento dei tessuti molli delle falangidistali per cui le dita assumono una forma a bacchetta di tamburo .Le unghie appaiono bombate con un aspetto a vetrino di orologioe l'angolo fra piega ungueale prossimale e lamina diviene > 180°(Fig. 22-23). L'iperplasia del tessuto fibro-vascolare dermico fa sì chela base dell'unghia sia estremamente mobile.La diagnosi di ippocratismo digitale è confermata dalla positività delsegno della finestra (Tav 4 ).L'ippocratismo digitale può essere espressione di affezionicardiovascolari, broncopolmonari o gastrointestinali.

Fig. 23Clubbing: l'angolofra la piega unguealeprossimale e laminaè > di 180°.

Fig. 24Sindrome delleunghie gialle.

Nella sindrome delle unghie gialle le alterazioni ungueali si associanoa linfedema e/o ad affezioni croniche dell'apparato respiratorio.E' talvolta una sindrome paraneoplastica.

Fig. 25 Acroosteolisi: accorciamentodelle falangi distali in una pazienteaffetta da siringomielia.

Fig. 26 Acroosteolisi: l'esameradiologico mostra riassorbimentoosseo delle falangi distali.

Affezioni sistemiche causa di ippocratismo digitale

cardiovascolari aneurisma aortico*cardiopatie congenite**

broncopolmonari*** neoplasie toracichebroncopneumopatie croniche:

gastrointestinali

* unilaterale** associato a cianosi*** associato ad osteoartropatia ipertrofica

TAV. 5 Aspetti capillaroscopici

ascessi polmonariaspergillosiblastomicosibronchiectasieenfisematubercolosi

abuso di lassativicirrosi epaticacolite ulcerosadissenteria bacillaremalattia celiacamorbo di Crohnneoplasieparassitosipolipositubercolosi

Fig. 30Manifestazionipseudo-infiammatorie:ischemia digitalein un pazienteaffetto da malattiadi Buerger.

Fig. 31Melanonichiastriata in bandemultiple nellamalattia diAddison.

Fig. 32Dermatomiosite:rarefazionecapillare edemorragie dellacuticola.

Fig. 33Pterigiuminversum

unguis.

ALTERAZIONI UNGUEALI DA FARMACI

FotoonicolisiE' un effetto collaterale raro della PUVA terapia e del trattamentocon tetracicline durante i mesi estivi. L'onicolisi, spesso associata adalterazioni emorragiche a carico del letto, è limitata alla porzionecentrale della lamina.

Alterazioni di coloreNumerosi farmaci possono provocare modificazioni di coloredell'unghia. I farmaci antineoplastici sono causa di melanonichiastriata, leuconichia striata e/o leuconichia apparente. La zidovudina(AZT) provoca melanonichia in un'alta percentuale di pazientitrattati.Lo sviluppo di una melanonichia striata può anche essereconseguenza della PUVA terapia.

LES Unghia normale SclerodermiaDermatomiosite

diabetelebbras.del tunnel carpale



Terapia1)nelle forme iniziali applicazione quotidiana di un sistema







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Half and half nails


Linee di Muehrcke






di Terry.



polichemioterapia.



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IPPOCRATISMO DIGITALE (CLUBBING)E' caratterizzato da un' ispessimento dei tessuti molli delle falangidistali per cui le dita assumono una forma a bacchetta di tamburo .Le unghie appaiono bombate con un aspetto a vetrino di orologioe l'angolo fra piega ungueale prossimale e lamina diviene > 180°(Fig. 22-23). L'iperplasia del tessuto fibro-vascolare dermico fa sì chela base dell'unghia sia estremamente mobile.La diagnosi di ippocratismo digitale è confermata dalla positività delsegno della finestra (Tav 4 ).L'ippocrat ismo digitale può essere espressi one di affezionicardiovascolari, broncopolmonari o gastrointestinali.









gastrointestinali


Affezioni respiratorie associate alla sindromedelle unghie gialle

bronchiectasiebroncopneumopatie restrittivebronchite cronicasinusite cronicaversamenti pleurici

Affezioni sistemiche causa di acroosteolisi

affezioni neurologiche neuropatie periferiche

mielopatietabe dorsalesiringomielia

affezioni vascolari arteriosclerosigelonimalattia di Buergermalattia di Raynaudsclerodermia








unguis.








Terapia1)nel le form e iniziali applicaz ione quot idiana di un sistema







36 37 38 39 40 41



Half and half nails


Linee di Muehrcke






di Terry.



polichemioterapia.



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gastrointestinali









unguis.















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Half and half nails


Linee di Muehrcke



L'acrocheratosi paraneoplastica di Bazex è un segno precoce dineoplasie che più spesso interessano l'appar ato respiratorio egastrointestinale.Le manifestazioni cutanee migliorano o regredisconocon l'asportazione del tumore.



di Terry.



polichemioterapia.



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gastrointestinali


Affezioni sistemiche causa di melanonichiamalattia di Addisonacromegaliasindrome di CushingipertiroidismoAIDSstati carenziali carenza Vit B12

carenza ac. folicoanemia perniciosa








unguis.






Segni ungueali che possono talvolta associarsia malattie sistemiche

linee di Beau/onicomadesi interventi chirurgiciiperpiressiatrattamenti farmacologici

coilonichia anemia sideropenica

emorragie a scheggia prossimali endocardite battericatrichinosi










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Half and half nails


Linee di Muehrcke



L'acrocheratosi paraneoplastica di Bazex è un segno precoce dineoplasie che più spesso interessano l'appar ato respiratorio egastrointestinale.Le manifestazioni cutanee migliorano o regredisconocon l'asportazione del tumore.



di Terry.



polichemioterapia.



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Alterazioni capillaroscopiche della piega unguealeSono facilmente evidenziabili esaminando i capillari della piegaungueale prossimale con un comune oftalmosc opio dopo averapplicato sulla piega un sottile strato di olio da immersione.Nella sclerodermia sistemica e nella dermatomiosite è tipico osservareuna rarefazione e una dilatazione dei capillari. Nella dermatomiositequeste alterazioni si associano frequentemente ad emorragie dellacuticola (Fig 32). Nel lupus eritematoso sistemico la densità capillareè normale ma i capillari appaiono dilatati e tortuosi con aspetto aglomerulo (Tav 5).



C A P I T O L O I V












gastrointestinali


Alterazioni ungueali da farmaci

retinoidi fragilità unguealepseudogranulomi piogenici

AZT melanonichiaß - bloccanti ischemia digitaleantineoplastici melanonichia

leuconichialinee di Beauonicomadesi

itraconazolo crescita ungueale accelerataPUVA terapia melanonichia striata

fotoonicolisi








unguis.






Onicomicosi subungueale prossimaleNell'onicomicosi subungueale prossimale i miceti raggiungono lamatrice dell'unghia a partire dalla piega ungueale prossimale einvadono la porzione prossimale della lamina nei suoi strati piùprofondi (Tav. 8). Clinicamente, l'unghia colpita presenta un'area dicolorito biancastro a livello della lunula (Fig. 41). La superficie dellalamina è normale. L'onicomicosi subungueale prossimale è quasisempre sostenuta dal T. rubrum.

L'onicomicosi subungueale prossimale è frequente nei pazienti affettida AIDS.

Terapia

Terapia topica (onicomicosi bianca superficiale e onicomicosisubungueale distale iniziale)- Nell'onicomicosi bianca superficiale è sufficiente asportare

meccanicamente la porzione di lamina parassitata e applicare unqualsiasi antimicotico topico.

- L'onicomicosi subungueale distale limitata al'estremità della laminadi poche unghie (< di 3) può essere trattata con amorolfina laccaungueale al 5% o ciclopirox lacca ungueale all'8%.

Terapia sistemica (onicomicosi subungueale distale e onicomicosisubungueale prossimale)- terbinafina 250 mg/die per 2 (onicomicosi delle mani) -4 mesi

(onicomicosi dei piedi);- itraconazolo 400 mg/die (ai pasti) per 7 giorni al mese per 2

(onicomicosi delle mani) -4 mesi (onicomicosi dei piedi).

Onicomicosi da CandidaLa Candida albicans colonizza frequentemente le unghie delle maniaffette da perionissi cronica o da onicolisi. L'isolamento della Candidain queste affezioni, tuttavia, non ha generalmente significato patologicoe la sua eradicazione non porta a guarigione o a miglioramento dellemanifestazioni cliniche.

La penetrazione della Candida all'interno della lamina ungueale(onicomicosi da Candida ) è un evento raro e deve far ricercare undeficit immunologico. Si osserva quasi esclusivamente nei pazientiaffetti da AIDS o da Candididasi mucocutanea cronica (Fig. 42).

Terapia- Itraconazolo 200 mg/die per 2 mesi.

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Fig. 34Patereccio acutobatterico.

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Terapia- Topici contenti acido salicilico, crioterapia, diatermocoagulazione,

laser.- In caso di verruche multiple recidivanti:

1) scarificazione con bleomicina (1U/ml soluzione fisiologica);2) immunoterapia topica con agenti sensibilizzanti (SADBE, DFC).

cheratina del letto (Tav. 6). L'onicomicosi inizia generalmente alivello del margine libero dell'unghia e tende successivamente adestendersi perifericamente, in senso prossimale, talvolta interessandotutta la lamina (onicomicosi totale). Clinicamente si osservaun'ipercheratosi del letto ungueale, espressione della reazioneinfiammatoria del letto all'invasione fungina (Fig. 39).La porzione distale della lamina viene sollevata e si distacca dal lettoipercheratosico con la formazione di un'area di onicolisi. La laminaonicolitica viene frequentemente asportata dal paziente che cercadi rimuovere l'unghia ammalata. L' onicomicosi subungueale distalesi associa frequentemente a tinea pedis ipercheratosica.

ONICOMICOSILe onicomicosi sono una delle affezioni ungueali più frequenti ecolpiscono soprattutto le unghie dei piedi.I miceti più frequentemente causa di onicomicosi sono i dermatofiti,e fra questi soprattutto il Trichophyton rubrum.

Fig.41Onicomicosisubungueale

prossimale.

Onicomicosi bianca superficialeNell'onicomicosi bianca superficiale, che colpisce esclusivamente leunghie dei piedi e nel 90% dei casi è determinata dal T. mentagrophytesvarietà interdigitale, le ife fungine parassitano esclusivamente la porzionepiù superficiale della lamina ungueale, determinando la formazionedi chiazzette di colorito bianco opaco, a superficie irregolare e friabile(Tav. 7, Fig. 40). L'onicomicosi bianca superficiale si associa frequen-temente a tinea pedis varietà interdigitale (piede d'atleta).

C A P I T O L O V

MALATTIE INFETTIVEPERIONISSI ACUTA (PATERECCIO)Può riconoscere un'etiologia batterica o più raramente virale. Lemanifestazioni cliniche, spesso precedute da un trauma, insorgonoacutamente con tumefazione, dolore e arrossamento del dito interessato(Fig.34), che è caratteristicamente caldo al tatto. La compressionedel dito può determinare la fuoriuscita di pus dalle pieghe ungueali.

Fig. 35Patereccio erpetico.

La prevalenza di onicomicosi aumenta sensibilmente con l'età. Leonicomicosi sono molto rare nel bambino, infrequenti negli adolescentie nei giovani adulti, molto frequenti nell'anziano.

Onicomicosi da dermatofitiClinicamente, in base alle modalità di invasione dell'apparato unguealeda parte delle ife fungine, si distingueno tre varietà cliniche dionicomicosi: onicomicosi subungueale distale, onicomicosi biancasuperficiale, onicomicosi subungueale prossimale.

Onicomicosi subungueale distaleNell'onicomicosi subungueale distale, la varietà clinica più frequente,i miceti raggiungono l'unghia attraverso l'iponichio e parassitano la

Fig.39Onicomicosisubunguealedistale:ipercheratosi delletto e onicolisi.

Fig.42Candidiasimucocutaneacronica.

HERPES SIMPLEXL'infezione erpetica delle pieghe ungueali provoca un patereccioacuto con eritema, edema ed intenso dolore del dito interessato(Fig. 35). Possono essere presenti tipiche vescicole erpetiche a livellodel dorso del dito. L'infezione del letto provoca solitamentemanifestazioni cliniche meno eclatanti con onicolisi talvolta associataa vescicole del polpastrello.

Terapia1) drenaggio della raccolta purulenta;2) medicazioni antisettiche;3) terapia antibiotica mirata o terapia antivirale.

VERRUCHEPossono interessare le pieghe ungueali o il letto. Le verrucheperiungueali non pongono solitamente problemi diagnostici (Fig. 36).Le verruche del letto determinano un'area di onicolisi che deve essereasportata per poter evidenziare la verruca sottostante (Fig. 37).

Fig.38Morbo di Bowen.

Tav. 6Modalità di invasionenella onicomicosisubungueale distale.

Tav.8 Modalità diinvasione nella onicomicosisubungueale prossimale.

Tav.7Modalità di invasionenella onicomicosibianca superficiale.

Perionissi acuta: etiologia

Stafilococco aureoStreptococco piogeneVeillonellaHerpes simplex

Fig.40Onicomicosibiancasuperficiale.

Terapia- acyclovir topico- acyclovir sistemico.

Per porre diagnosi di onicomicosi è necessario riscontrare i filamentifungini all'esame microscopico diretto e isolare e identificare incoltura il micete responsabile.

In nessun caso la diagnosi di onicomicosi può basarsi solo sull'esameclinico in quanto molte altre malattie ungueali sono causa dimanifestazioni identiche.

Una storia di paterecci ripetuti a carico delle stesso dito deve faresospettare la diagnosi di herpes simplex ungueale.

Poiché il Morbo di Bowen e il carcinoma spinocellulare dell'unghiapossono manifestarsi con lesioni che clinicamente ricordano unaverruca, in presenza di verruche periungueali recidivanti o di lungadata è opportuno effettuare un esame bioptico (Fig. 38).

Fig.37Verrucasubungueale.

Fig.36Verruchemultipleperiungueali.



Terapia










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prossimale.


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Onicomicosi da dermatofitiClinicamente, in base alle modalità di invasione dell'apparato unguealeda parte delle ife fungine, si distingueno tre varietà cliniche dionicomicosi: onicomicosi subungueale distale, onicomicosi biancasuperficiale, onicomicosi subungueale prossimale.




HERPES SIMPLEXL'infezione erpetica delle pieghe ungueali provoca un patereccioacuto con eritema, edema ed intenso dolore del dito interessato(Fig. 35). Possono essere presenti tipiche vescicole erpetiche a livellodel dorso del dito. L'infezione del letto provoca sol itamentemanifestazioni cliniche meno eclatanti con onicolisi talvolta associataa vescicole del polpastrello.


VERRUCHEPossono interessare le pieghe ungueali o il letto. Le verrucheperiungueali non pongono solitamente problemi diagnostici (Fig. 36).Le verruche del letto determinano un'area di onicolisi che deve essereasportata per poter evidenziare la verruca sottosta nte (Fig. 37).





Onicomicosi: fattori predisponenti

Locali onicodistrofie traumatichecheratodermie palmoplantariinsufficienza vascolare periferica

Sistemici diabeteimmunodeficienze

Onicomicosi: miceti responsabili

Dermatofiti Trichophyton rubrumTrichophyton mentagrophytesTrichophyton soudanenseTrichophyton violaceumMicrosporum canis

Muffe non dermatofitiche Scopulariopsis brevicaulisScydalidium sp.Acremonium sp.Fusarium sp.Aspergillus sp.

Lieviti Candida albicansCandida parapsilosis

Verruche del letto: diagnosi differenzialecorpi estraneitumori benigni del letto fibrocheratoma

granuloma piogenicoesostosi subungueale

tumori maligni del letto carcinoma spinocellularemelanoma amelanotico











Terapia










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prossimale.


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Onicomicosi da dermatofitiClinicamente, in base alle modalità di invasione dell'apparato unguealeda parte delle ife fungine, si distingueno tre varietà clinich e dionicomicosi: onicomicosi subungueale distale, onicomicosi biancasuperficiale, onicomicosi subungueale prossimale.











Onicomicosi: diagnosi differenzialepsoriasidermatite da contattoonicolisi idiopaticaonicodistrofie traumatichesindrome delle unghie gialle











Terapia










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cheratina del letto (Tav. 6). L'onicomicosi inizia generalmente alivello del margine libero dell'unghia e tende successivamente adestendersi perifericamente, in senso prossimale, talvolta interessandotutta la lamina (onicomicosi totale). Clinicamente si osser vaun'iperche ratosi del letto ungueale, espres sione della reazioneinfiammatoria del letto all'invasione fungina (Fig. 39).La porzione distale della lamina viene sollevata e si distacca dal lettoipercheratosico con la formazione di un'area di onicolisi. La laminaonicolitica viene frequentemente asportata dal paziente che cercadi rimuovere l'unghia ammalata. L' onicomicosi subungueale distalesi associa frequentemente a tinea pedis ipercheratosica.



prossimale.


C A P I T O L O V




Onicomicosi da dermatofitiClinicamente, in base alle modalità di invasione dell'apparato unguealeda parte delle ife fungine, si distingueno tre varietà clinich e dionicomicosi: onicomicosi subungueale distale, onicomicosi biancasuperficiale, onicomicosi subungueale prossimale.



















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Fig. 43Unghie senili:fragilità e rilievilongitudinali acorona di rosario.

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smalto può inoltre provocare una degranulazione degli strati piùsuperficiali della lamina che presenta piccole chiazzette biancastredesquamanti (Fig. 45).

Terapia- evitare traumi, ambiente umido, sostanze chimiche- tenere le unghie corte- indossare guanti di cotone sotto i guanti di gomma.- applicare topici idratanti sulle unghie più volte al giorno. Sono

particolarmente utili topici contenenti colesterolo, fosfolipidi,urea, �-i drossiacidi, ac.lattico, collagene

- prescrivere integratori alimentari contenenti oligoelementi (ferro,zinco, selenio), vitamine (B6, C, E, biotina)e aminoacidi (cistina,arginina, ac. glutammico) necessari per la corretta crescitadell'unghia.

Quando le unghie fragili sono conseguenza di affezioni dermatologicheo di malattie sistemiche, il loro trattamento consiste nella terapiadella malattia di base.

Fragilità ungueale secondaria ad affezionidermatologicheUna fragilità ungueale può essere conseguenza di numerose affezionidermatologiche che interessano la matrice ungueale come il lichen,la psoriasi e la alopecia areata; più raramente di affezioni checolpiscono direttamente la lamina.La fragilità che consegue ad una alterazione della matrice unguealepuò avere aspetti clinici diversi, che sono espressione della sede edell'estensione del danno a carico della matrice. Quando la lunghezzadella matrice è ridotta, come si osserva frequentemente nel lichenplanus, la lamina ungueale risulta assottigliata. Un danno che interessafocalmente a tutto spessore la matrice prossimale è causa di unafissurazione longitudinale della lamina. Un interessamento focalemultiplo della matrice prossimale - come si può osservare nellapsoriasi, nell'alopecia areata, nel lichen planus - è causa di alterazionidi superficie diffuse della lamina con fragilità della stessa (trachionichia).La friabilità ungueale che caratteristicamente si associa all'onicomicosibianca superficiale e all'onicomicosi totale é conseguenzadell'invasione della lamina ungueale da parte delle ife fungine.

Fragilità ungueale secondaria ad affezioni sistemicheSebbene la fragilità ungueale sia stata associata a numerosissimeaffezioni sistemiche, l' alta incidenza di questo sintomo nellapopolazione sana rende difficile valutare la reale rilevanza di questeassociazioni.

C A P I T O L O V I

FRAGILITÀ UNGUEALE

La fragilità ungueale può essere una condizione apparentementeidiopatica, un sintomo di numerose affezioni dermatologiche checolpiscono le unghie, o può accompagnare affezioni sistemiche.La fragilità ungueale è causa, soprattutto alle pazienti di sessofemminile, di notevole fastidio. L'unghia spezzata non solo èesteticamente sgradevole, ma i suoi frammenti si impigliano facilmentenella trama dei tessuti e dei collant. Spesso i pazienti sono ulteriormentepreoccupati dal fatto che ritengono che la loro fragilità ungueale siaespressione di carenze organiche o alimentari.

Fig. 44Onicoschizia

lamellina.

Fig. 45Degranulazionesuperficiale della lamina.

Una diminuita vascolarizzazione della matrice, secondaria adarteriopatie organiche o funzionali, é spesso causa di assottigliamentoe fragilità dell'unghia. Anche molte affezioni neurologiche possonomodificare il tono vasale provocando alterazioni dellavascolarizzazione dell'unghia.Il trattamento con retinoidi aromatici é causa di fragilità unguealesoprattutto nei pazienti psoriasici.Carenze vitaminiche e/o di oligoelementi sono frequentemente causadi fragilità (vedi pag 13).

La diagnosi di fragilità ungueale é generalmente basata sull'esameclinico e sull'anamnesi (Tav 9).

Fragilità idiopaticaFattori ambientali che favoriscono la disidratazione dell'unghiagiocano indubbiamente un ruolo determinante: lavaggi frequenti,soprattutto in acqua calda, contatto prolungato con agenti alcalini,solventi, acidi, soluzioni zuccherine, detergenti.

Clinicamente la fragilità ungueale idiopatica si presenta con 2 quadriclinici principali:1) onicoressi , frequente soprattutto nei soggetti anziani, la lamina éassottigliata e presenta striature e fissurazioni longitudinali (Fig. 43).2) onicoschizia lamellina, comune nel sesso femminile,colpisceesclusivamente le unghie delle mani. Nell'onicoschizia lamellina siosserva uno sfaldamento degli strati più superficiali della lamina percui l'unghia diviene fragile e si spezza a livello del margine liberoche assume un aspetto dentellato (Fig. 44).

Fragilità ungueale traumaticaUna fragilità ungueale può conseguire al contatto professionale conprodotti chimici o a ripetuti microtraumatismi durante l'esecuzionedell'attività lavorativa. Le categorie professionali più frequentementecolpite sono : chimici, personale sanitario, fotografi, pittori e calzolai.L'uso continuativo di cosmetici per unghie può provocare una fragilitàungueale soprattutto a causa dell'effetto disidratante dei solventiutilizzati per rimuovere lo smalto. L'applicazione costante dello

Tav.9Principalivarietàcliniche difragilitàungueale.

Fragilità ungueale

idiopatica invecchiamentoripetuto contatto con acquae detergenti

traumatica professionalemanicureonicotillomania

affezioni dermatologiche lichen planusalopecia areata onicomicosimalattia di Darierpsoriasitumori

affezioni sistemiche terapia con retinoidiridotta perfusione digitaleneuropatie periferiche

stati carenziali malnutrizioneanoressia nervosacarenze di oligoelementicarenze vitaminiche

52 53

Fig. 43Unghie senili:fragilità e rilievilongitudinali acorona di rosario.

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smalto può inoltre provocare una degranulazione degli strati piùsuperficiali della lamina che presenta piccole chiazzette biancastredesquamanti (Fig. 45).

Terapia- evitare traumi, ambiente umido, sostanze chimiche- tenere le unghie corte- indossare guanti di cotone sotto i guanti di gomma.- applicare topici idratanti sulle unghie più volte al giorno. Sono

particolarmente utili topici contenenti colesterolo, fosfolipidi,urea, �-i drossiacidi, ac.lattico, collagene

- prescrivere integratori alimentari contenenti oligoelementi (ferro,zinco, selenio), vitamine (B6, C, E, biotina)e aminoacidi (cistina,arginina, ac. glutammico) necessari per la corretta crescitadell'unghia.

Quando le unghie fragili sono conseguenza di affezioni dermatologicheo di malattie sistemiche, il loro trattamento consiste nella terapiadella malattia di base.

Fragilità ungueale secondaria ad affezionidermatologicheUna fragilità ungueale può essere conseguenza di numerose affezionidermatologiche che interessano la matrice ungueale come il lichen,la psoriasi e la alopecia areata; più raramente di affezioni checolpiscono direttamente la lamina.La fragilità che consegue ad una alterazione della matrice unguealepuò avere aspetti clinici diversi, che sono espressione della sede edell'estensione del danno a carico della matrice. Quando la lunghezzadella matrice è ridotta, come si osserva frequentemente nel lichenplanus, la lamina ungueale risulta assottigliata. Un danno che interessafocalmente a tutto spessore la matrice prossimale è causa di unafissurazione longitudinale della lamina. Un interessamento focalemultiplo della matrice prossimale - come si può osservare nellapsoriasi, nell'alopecia areata, nel lichen planus - è causa di alterazionidi superficie diffuse della lamina con fragilità della stessa (trachionichia).La friabilità ungueale che caratteristicamente si associa all'onicomicosibianca superficiale e all'onicomicosi totale é conseguenzadell'invasione della lamina ungueale da parte delle ife fungine.

Fragilità ungueale secondaria ad affezioni sistemicheSebbene la fragilità ungueale sia stata associata a numerosissimeaffezioni sistemiche, l' alta incidenza di questo sintomo nellapopolazione sana rende difficile valutare la reale rilevanza di questeassociazioni.

C A P I T O L O V I

FRAGILITÀ UNGUEALE

La fragilità ungueale può essere una condizione apparentementeidiopatica, un sintomo di numerose affezioni dermatologiche checolpiscono le unghie, o può accompagnare affezioni sistemiche.La fragili tà ungueale è causa, soprattutt o alle pazienti di sessofemminile, di notevole fastidio. L'unghia spezzata non solo èesteticamente sgradevole, ma i suoi frammenti si impigliano facilmentenella trama dei tessuti e dei collant. Spesso i pazienti sono ulteriormentepreoccupati dal fatto che ritengono che la loro fragilità ungueale siaespressione di carenze organiche o alimentari.

Fig. 44Onicoschizia

lamellina.

Fig. 45Degranulazionesuperficiale della lamina.

Una diminuita vascolarizzazione della matrice, secondaria adarteriopatie organiche o funzionali, é spesso causa di assottigliamentoe fragilità dell'unghia. Anche molte affezioni neurologiche possonomodificare il tono vasale provocando alterazioni dellavascolarizzazione dell'unghia.Il trattamento con retinoidi aromatici é causa di fragilità unguealesoprattutto nei pazienti psoriasici.Carenze vitaminiche e/o di oligoelementi sono frequentemente causadi fragilità (vedi pag 13).

La diagnosi di fragilità ungueale é generalmente basata sull'esameclinico e sull'anamnesi (Tav 9).

Fragilità idiopaticaFattori ambientali che favoriscono la disidratazione dell'ung hiagiocano indubbiamente un ruolo determinante: lavaggi frequenti,soprattutto in acqua calda, contatto prolungato con agenti alcalini,solventi, acidi, soluzioni zuccherine, detergenti.

Clinicamente la fragilità ungueale idiopatica si presenta con 2 quadriclinici principali:1) onicoressi , frequente soprattutto nei soggetti anziani, la lamina éassottigliata e presenta striature e fissurazioni longitudinali (Fig. 43).2) onicoschizia lamellina, comune nel sesso femminile ,colpisceesclusivamente le unghie delle mani. Nell'onicoschizia lamellina siosserva uno sfaldamento degli strati più superficiali della lamina percui l'unghia diviene fragile e si spezza a livello del margine liberoche assume un aspetto dentellato (Fig. 44).

Fragilità ungueale traumaticaUna fragilità ungueale può conseguire al contatto professionale conprodotti chimici o a ripetuti microtraumatismi durante l'esecuzionedell'attività lavorativa. Le categorie professionali più frequentementecolpite sono : chimici, personale sanitario, fotografi, pittori e calzolai.L'uso continuativo di cosmetici per unghie può provocare una fragilitàungueale soprattutto a causa dell'effetto disidratante dei solventiutilizzati per rimuovere lo smalto. L'applicazione costante dello

Tav.9Principalivarietàcliniche difragilitàungueale.

Degranulazionedella lamina

Onicoschizialamellina

Onicoressi

58 59

Fig. 46 - Perionissi cronica con marcatealterazioni di superficie della lamina.

Sotto il profilo etiopatogenetico le perionissi croniche possono essereschematicamente classificate in 4 tipi:1) perionissi allergica da contatto , rara, più spesso provocata da

farmaci topici, composti della gomma, olii minerali (Fig. 48).2) perionissi da ipersensibilità immediata, frequente negli alimentaristi

e nelle casalinghe, è dovuta allo sviluppo di una ipersensibilitàda contatto immediata. Più spesso questa varietà di perionissi èsostenuta da una ipersensibilità nei confronti di allergeni alimentari.Le manifestazioni cliniche , che si riacutizzano 20-30 minuti dopoil contatto con l'alimento responsabile, possono essere riprodotteutilizzando il test di provocazione. In alcuni pazienti è anchepossibile osservare lo sviluppo di una ipersensibilità immediatanei confronti della Candida albicans.

3) perionissi irritativa da contatto, molto frequente nelle casalinghe,consegue al contatto ripetuto con sostanze irritanti. In alcunecategorie professionali (parrucchieri, giardinieri, metalmeccanici)può essere correlata alla penetrazione di piccoli corpi estranei,quali frammenti di capelli, di spine o di metallo, al di sotto dellapiega ungueale.

4) perionissi da Candida rara, si associa ad onicolisi prossimale daCandida (Fig. 49).

Fig. 47 - Perionissi cronica con colorazioneverdastra della lamina conseguente allapresenza di Pseudomonas aeruginosa.

Fig. 49Perionissi da Candida.

Tav.10Patogenesidella perionissicronica:rappresentazio-ne schematica.

Fig. 48Perionissi allergica dacontatto da tioconazolo.

56 57

C A P I T O L O V I I

Clinicamente la piega ungueale è edematosa, eritematosa e distaccatadalla lamina. La cuticola è assente. La colonizzazione secondaria daparte di batteri e lieviti (Candida) è frequente e può provocare laperiodica formazione di piccoli ascessi dolenti che drenano sponta-neamente.La lamina spesso presenta alterazioni di superficie, checonseguono al danno infiammatorio a carico della matrice(Fig. 46). Una colorazione verdastra del margine laterale indica unacolonizzazione secondaria da parte dello Pseudomonas (Fig. 47).

PERIONISSI CRONICA

La perionissi cronica è una affezione infiammatoria della piegaungueale prossimale (PUP) ad andamento cronico recidivante checolpisce soprattutto le donne adulte. Lo sviluppo della malattia , chequasi sempre riconosce una patogenesi irritativa o allergica , èpreceduto dalla distruzione della cuticola da parte di agenti meccanicio chimici. L'assenza della cuticola, che normalmente salda la piegaungueala prossimale alla superficie della lamina, permette a micro-organismi (batteri , Candida albicans) e a particelle ambientali dipenetrare al di sotto della piega provocando una reazione infiamma-toria a carico sia della PUP che della matrice (Tav. 10).

Fattori che determinano alterazioni della cuticola- manicure- ripetuto contatto con acqua e detergenti- microtraumi professionali- onicotillomania- solventi chimici

Perionissi cronica: segni clinicipiega ungueale prossimale edema

eritemaformazione di piccoli ascessi autorisolutivi

lamina linee di Beauonicomadesicolorazione verdastraonicolisi prossimale

58 59

Fig. 46 - Perionissi cronica con marcatealterazioni di superficie della lamina.

Sotto il profilo etiopatogenetico le perionissi croniche possono essereschematicamente classificate in 4 tipi:1) perionissi allergica da contatto , rara, più spesso provocata da

farmaci topici, composti della gomma, olii minerali (Fig. 48).2) perionissi da ipersensibilità immediata, frequente negli alimentaristi

e nelle casalinghe, è dovuta allo sviluppo di una ipersensibilitàda contatto immediata. Più spesso questa varietà di perionissi èsostenuta da una ipersensibilità nei confronti di allergeni alimentari.Le manifestazioni cliniche , che si riacutizzano 20-30 minuti dopoil contatto con l'alimento responsabile, possono essere riprodotteutilizzando il test di provocazione. In alcuni pazienti è anchepossibile osservare lo sviluppo di una ipersensibilità immediatanei confronti della Candida albicans.

3) perionissi irritativa da contatto, molto frequente nelle casalinghe,consegue al contatto ripetuto con sostanze irritanti. In alcunecategorie professionali (parrucchieri, giardinieri, metalmeccanici)può essere correlata alla penetrazione di piccoli corpi estranei,quali frammenti di capelli, di spine o di metallo, al di sotto dellapiega ungueale.

4) perionissi da Candida rara, si associa ad onicolisi prossimale daCandida (Fig. 49).

Fig. 47 - Perionissi cronica con colorazioneverdastra della lamina conseguente allapresenza di Pseudomonas aeruginosa.

Fig. 49Perionissi da Candida.

Tav.10Patogenesidella perionissicronica:rappresentazio-ne schematica.

Fig. 48Perionissi allergica dacontatto da tioconazolo.

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Clinicamente la piega ungueale è edematosa, eritematosa e distaccatadalla lamina. La cuticola è assente. La colonizzazione secondaria daparte di batteri e lieviti (Candida) è frequente e può provocare laperiodica formazione di piccoli ascessi dolenti che drenano sponta-neamente.La lamina spesso presenta alterazioni di superficie, checonseguono al danno infiammatorio a carico della matrice(Fig. 46). Una colorazione verdastra del margine laterale indica unacolonizzazione secondaria da parte dello Pseudomonas (Fig. 47).

PERIONISSI CRONICA

La perionissi cronica è una affezione infiammatoria della piegaungueale prossimale (PUP) ad andamento cronico recidivante checolpisce soprattutto le donne adulte. Lo sviluppo della malattia , chequasi sempre riconosce una patogenesi irritativa o allergic a , èpreceduto dalla distruzione della cuticola da parte di agenti meccanicio chimici. L'assenza della cuticola, che normalmente salda la piegaungueala prossimale alla superficie della lamina, permette a micro-organismi (batteri , Candida albicans) e a particelle ambientali dipenetrare al di sotto della piega provocando una reazione infiamma-toria a carico sia della PUP che della matrice (Tav. 10).

Perionissi cronica: categorie professionali a rischio

- casalinghe- alimentaristi cuochi

gelataibaristifruttivendolipescivendolimacellaifornai-pasticcieri

- giardinieri- agricoltori- parrucchieri- metalmeccanici

60 61

Perionissi cronica : diagnosi differenzialepsoriasimalattie bolloseischemia digitaletumori primitivi o secondariperionissi acutacandidiasi mucocutanea cronicagelonisindrome delle unghie gialle

La differenziazione fra i 4 diversi tipi di perionissi cronica richiedel'esecuzione di accertamenti allergologici e microbiologici.L'isolamento della Candida dalla piega ungueale non è un criteriosufficiente per la diagnosi di perionissi da Candida, in quanto il lievitoè comunemente isolato in tutte le varietà cliniche di perionissi cronica(circa il 60% dei casi).

La diagnosi di perionissi da Candida può essere pertanto formulatasolo quando il trattamento con antimicotici sistemici determina siauna guarigione microbiologica che una completa e rapida regressionedelle manifestazioni cliniche.

La diagnosi differenziale della perionissi cronica deve considerarenumerose affezioni che possono determinare una reazione infiam-matoria della piega ungueale.

Terapia

- evitare traumi, ambiente umido, sostanze chimiche- indossare guanti di cotone sotto i guanti di gomma

Perionissi da contatto, perionissi da ipersensibilità immediata:- applicazione di uno steroide topico di media potenza la sera e di

un topico antisettico la mattina.- prescrizione di uno steroide sistemico (metilprednisolone 20

mg/die) per 7-10 giorni nei casi con intensa reazione infiammatoria.

Gli antimicotici sistemici non sono efficaci anche se l'esame colturaleper la Candida è positivo.

Perionissi da Candida- applicazione giornaliera di un antifungino topico- itraconazolo 200 mg/die per 15 giorni.

Fig. 50 - Onicolisi idiopatica: la colorazioneverdastra dell'unghia è conseguente allapresenza di Pseudomonas aeruginosa nellospazio onicolitico.

Cause di onicolisi primitiveiperidrosiripetuto contatto con acqua e detergentitraumi manicure

professionalianomalie dei piedi

prodotti chimici solventiinsetticidicosmetici per unghie

64 65

Fig. 51 - Onicolisi "a montagne russe" damanicure.

iperidrosi non è raro osservare un'onicolisi che insorge durante imesi estivi e colpisce più unghie delle mani.

Un'onicolisi primitiva può anche essere conseguenza di un manicureaggressivo. In questi casi il margine prossimale dell'onicolisi ha unandamento irregolare (onicolisi a montagne russe) (Fig. 51).

Le onicolisi primitive di natura traumatica possono interessare sia lemani (onicolisi professionali nei metalmeccanici, macellai, parrucchieri)(Fig. 52) che i piedi. L'onicolisi traumatica dei piedi colpisce soprattuttol'alluce ed è quasi sempre conseguenza di anomalie anatomiche (2°dito del piede più lungo del 1°) o di calzature inadeguate (Fig.53).

Fig. 52Onicolisitraumaticaprofessionale.

FotoonicolisiE' una forma rara di onicolisi, nella quale il distacco della laminaconsegue all'esposizione delle unghie alle radiazioni ultraviolette.Alcuni farmaci come le tetracicline e gli psoraleni, sono in grado,attraverso un meccanismo fototossico o fotoallergico, di provocarequesta affezione. La fotoonicolisi interessa esclusivamente le ditadelle mani: il pollice, meno esposto alle radiazioni ultraviolette, èquasi sempre risparmiato.

Terapia

onicolisi primarie- asciugare accuratamente le mani dopo l'immersione in acqua

(può essere utile utilizzare un asciugacapelli).- evitare traumi, ambiente umido, sostanze chimiche.- asportare la porzione di lamina distaccata- applicare quotidianamente un topico antisettico (timolo, triclosano)

sul letto

onicolisi secondarie- individuare e trattare l'affezione primitiva del letto ungueale.

fotoonicolisi- risolvono spontaneamente anche senza la sospensione dei farmaci

responsabili

Fig. 53Onicolisitraumaticadell'alluce.

Onicolisi secondarieNelle onicolisi secondarie sono sempre evidenti alterazioni clinichedel letto ungueale. Più comunemente le onicolisi secondarie sonoconseguenza di affezioni che provocano una ipercheratosi del letto(psoriasi, onicomicosi, dermatite da contatto cronica) o dineoformazioni del letto ungueale. I tumori benigni e maligni del lettoungueale danno spesso come primo sintomo un'onicolisi (Fig. 54).

Di fronte ad un'onicolisi che interessa un solo dito è sempre importanteescludere una possibile eziologia neoplastica.

Fig. 54Onicolisiconseguente adesostosisubungueale.

ONICOLISIIl termine onicolisi definisce il distacco della lamina ungueale dalletto. Nella maggior parte dei casi l'onicolisi inizialmente insorge alivello della porzione distale o laterale della lamina e poi progrediscein senso prossimale fino ad interessare tutta l'unghia. L'onicolisi adesordio prossimale è rara e quasi esclusiva dell'onicomicosi daCandida.Le onicolisi possono essere schematicamente classificate in 2 gruppi:1) onicolisi primitive: conseguono alla disgregazione della cheratina

che tiene normalmente adesa la lamina al letto.2) onicolisi secondarie: conseguono a malattie che interessano il

letto ungueale e secondariamente provocano un'alterazione deinormali rapporti fra letto e lamina.

Le onicolisi primitive interessano più comunemente le unghie dellemani e sono molto più frequenti nel sesso femminile.Le onicolisi secondarie colpiscono indifferentemente le mani o i piedied entrambi i sessi, in tutte le età della vita.

Sia nelle onicolisi primitive che nelle onicolisi secondarie lo spazioonicolitico è frequentemente colonizzato da microorganismi,soprattutto batteri (Pseudomonas aeruginosa) e lieviti che possonotalvolta produrre sostanze cromogene che conferiscono alla laminaun colorito bruno verdastro (Fig. 50). E' anche frequente il depositodi materiali esterni con cui il paziente viene a contatto.

Onicolisi primitiveLa porzione di lamina distaccata appare di colorito biancastro perla presenza di aria nello spazio sottoungueale (Fig 50). Asportandola lamina il letto appare di colorito roseo e non presenta ipercheratosi.Nella maggior parte dei pazienti con onicolisi primitive la malattiaha un esordio insidioso e le cause che l'hanno scatenata non sonoeclatanti (onicolisi idiopatica). In questi casi l'etiopatogenesi dellamalattia è multifattoriale: microtraumi, contatto con acqua e detergenti,esposizione ad ambiente umido, esposizione a solventi e/o sostanzeirritanti.

L'onicolisi idiopatica è molto frequente nelle casalinghe ed in alcunecategorie professionali quali gli alimentaristi. Nei soggetti affetti da62 63

C A P I T O L O V I I I

Fig. 50 - Onicolisi idiopatica: la colorazioneverdastra dell'unghia è conseguente allapresenza di Pseudomonas aeruginosa nellospazio onicolitico.

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Fig. 51 - Onicolisi "a montagne russe" damanicure.

iperidrosi non è raro osservare un'onicolisi che insorge durante imesi estivi e colpisce più unghie delle mani.

Un'onicolisi primitiva può anche essere conseguenza di un manicureaggressivo. In questi casi il margine prossimale dell'onicolisi ha unandamento irregolare (onicolisi a montagne russe) (Fig. 51).

Le onicolisi primitive di natura traumatica possono interessare sia lemani (onicolisi professionali nei metalmeccanici, macellai, parrucchieri)(Fig. 52) che i piedi. L'onicolisi traumatica dei piedi colpisce soprattuttol'alluce ed è quasi sempre conseguenza di anomalie anatomiche (2°dito del piede più lungo del 1°) o di calzature inadeguate (Fig.53).

Fig. 52Onicolisitraumaticaprofessionale.

FotoonicolisiE' una forma rara di onicolisi, nella quale il distacco della laminaconsegue all'esposizione delle unghie alle radiazioni ultraviolette.Alcuni farmaci come le tetracicline e gli psoraleni, sono in grado,attraverso un meccanismo fototossico o fotoallergico, di provocarequesta affezione. La fotoonicolisi interessa esclusivamente le ditadelle mani: il pollice, meno esposto alle radiazioni ultraviolette, èquasi sempre risparmiato.

Terapia

onicolisi primarie- asciugare accuratamente le mani dopo l'immersione in acqua

(può essere utile utilizzare un asciugacapelli).- evitare traumi, ambiente umido, sostanze chimiche.- asportare la porzione di lamina distaccata- applicare quotidianamente un topico antisettico (timolo, triclosano)

sul letto

onicolisi secondarie- individuare e trattare l'affezione primitiva del letto ungueale.

fotoonicolisi- risolvono spontaneamente anche senza la sospensione dei farmaci

responsabili

Fig. 53Onicolisitraumaticadell'alluce.

Onicolisi secondarieNelle onicolisi secondarie sono sempre evidenti alterazioni clinichedel letto ungueale. Più comunemente le onicolisi secondarie sonoconseguenza di affezioni che provocano una ipercheratosi del letto(psoriasi, onicomicosi, dermatite da contatto cronica) o dineoformazioni del letto ungueale. I tumori benigni e maligni del lettoungueale danno spesso come primo sintomo un'onicolisi (Fig. 54).

Di fronte ad un'onicolisi che interessa un solo dito è sempre importanteescludere una possibile eziologia neoplastica.

Fig. 54Onicolisiconseguente adesostosisubungueale.

ONICOLISIIl termine onicolisi definisce il distacco della lamina ungueale dalletto. Nella maggior parte dei casi l'onicolisi inizialmente insorge alivello della porzione distale o laterale della lamina e poi progrediscein senso prossimale fino ad interessare tutta l'unghia. L'onicolisi adesordio prossimale è rara e quasi esclusiva dell'onicomicos i daCandida.Le onicolisi possono essere schematicamente classificate in 2 gruppi:1) onicolisi primitive: conseguono alla disgregazione della cheratina

che tiene normalmente adesa la lamina al letto.2) onicolisi secondarie: conseguono a malattie che interessano il

letto ungueale e secondariamente provocano un'alterazione deinormali rapporti fra letto e lamina.

Le onicolisi primitive interessano più comunemente le unghie dellemani e sono molto più frequenti nel sesso femminile.Le onicolisi secondarie colpiscono indifferentemente le mani o i piedied entrambi i sessi, in tutte le età della vita.

Sia nelle onicolisi primitive che nelle onicolisi secondarie lo spazioonicol itico è frequent emente colonizzat o da microorgani smi,soprattutto batteri (Pseudomonas aeruginosa) e lieviti che possonotalvolta produrre sostanze cromogene che conferiscono alla laminaun colorito bruno verdastro (Fig. 50). E' anche frequente il depositodi materiali esterni con cui il paziente viene a contatto.

Onicolisi primitiveLa porzione di lamina distaccata appare di colorito biancastro perla presenza di aria nello spazio sottoungueale (Fig 50). Asportandola lamina il letto appare di colorito roseo e non presenta ipercheratosi.Nella maggior parte dei pazienti con onicolisi primitive la malattiaha un esordio insidioso e le cause che l'hanno scatenata non sonoeclatanti (onicolisi idiopatica). In questi casi l'etiopatogenesi dellamalattia è multifattoriale: microtraumi, contatto con acqua e detergenti,esposizione ad ambiente umido, esposizione a solventi e/o sostanzeirritanti.

L'onicolisi idiopatica è molto frequente nelle casalinghe ed in alcunecategorie professionali quali gli alimentaristi. Nei soggetti affetti da62 63

C A P I T O L O V I I I Cause di onicolisi secondariedermatosi vescicolo-bollose dermatite da contatto acuta

dermatite atopicadisidrosiepidermolisi bolloseherpes simplexporfirie

ipercheratosi del letto onicomicosipsoriasidermatite da contatto cronica

tumori del letto unguealetraumi ematomi

cicatrici del lettomalattie sistemiche ipertiroidismo

Sindrome delle unghie gialleLupus eritematoso sistemico

68

Ematoma subunguealePiù comunemente consegue ad un trauma acuto ma, soprattutto alivello dei piedi, può essere provocato da microtraumi ripetuti(calzature non idonee, attività sportive). L'ematoma di colorito variabiledal rosso al nero , è generalmente localizzato nella porzione prossimaledella lamina, ma può anche interessare tutta l'unghia (Fig. 57).Migra distalmente con la crescita della lamina.

Fig. 56Distrofiacanaliformemediana da tic.

Fig. 57Ematomisubungueali.

OnicotillomaniaQuesto termine definisce tutte le lesioni ungueali autoprovocate:onicofagia, onicodistrofie da tic, gravi onicodistrofie associate apatologie psichiatriche.

1) Onicofagia. Molto comune nel bambini, può interessare sia lalamina che i tessuti periungueali (cuticola, piega ungueale prossi-male) . In quest'ultimo caso i microtraumi ripetuti a carico dellamatrice provocano alterazioni pigmentarie o di superficiedell'unghia (Fig.55).

2) Onicodistrofie da tic. Interessano più frequentemente il I o il IIdito delle mani e generalmente conseguono a microtraumi a caricodella piega ungueale prossimale e della matrice. Nella forma piùcomune, l' onicodistrofia mediana canaliforme, l'unghia interessatapresenta una depressione longitudinale centrale percorsa danumerosissimi solchi trasversali paralleli (Fig. 56). Il paziente siprocura queste alterazioni comprimendo ripetutamente la piegaungueale del pollice con il polpastrello dell'indice della stessamano.

3) Onicodistrofie associate a patologie psichiatriche. Sono più spessoprovocate da strumenti taglienti e possono associarsi a parassito-fobia. Clinicamente la diagnosi può essere difficile sia perchè ilpaziente nega di autoprovocarsi le lesioni sia perché questepossono simulare numerose patologie ungueali di altra origine. Fig. 58

Onicogrifosi.

Fig. 59Melanonichiada frizione.

OnicogrifosiInteressa quasi esclusivamente le unghie dei piedi , più spesso l'allucedi soggetti anziani , portatori di patologie vascolari periferiche oaffezioni ortopediche a carico dei piedi. L'unghia affetta appareispessita , di colorito brunastro, deformata e ricurva (Fig. 58).Nei casi in cui l'estrema durezza dell'unghia rende difficoltoso ilpedicure la lamina può raggiungere una lunghezza di diversi cm.

Terapia- avulsione chimica della lamina con unguento all'urea al 40%- pedicure regolare

Melanonichia da frizioneE' frequente negli anziani affetti da anomalie ortopediche dei piedie interessa soprattutto il IV e V dito. La lamina presenta bande dimelanonichia che conseguono all'attivazione post-traumatica deimelanociti ungueali (Fig. 59).

Unghie a pinzaColpisce le donne che utilizzano tacchi alti e i soggetti anziani.La lamina ungueale si ripiega lateralmente comprimendo il lettosottostante e causando un intensa sintomatologia dolorosa. La radio-grafia del dito può evidenziare la presenza di alterazioni ossee.

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Fig. 55Melanonichiastriata edalterazioni disuperficie dellalaminaconseguenti adonicofagia.

C A P I T O L O I X

ONICODISTROFIE TRAUMATICHE

Terapia- il pronto drenaggio della raccolta ematica è essenziale al fine di

evitare un danno compressivo della matrice.

OnicotillomaniaEmatoma subunguealeEmorragie a scheggia (vedi pag. 21)OnicogrifosiOnicolisi traumatica (vedi pag. 64)Melanonichia da frizioneUnghie a pinza

Principali onicodistrofie traumatiche

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AAbuso di lassativi pag. 35Acidi grassi pag. 12Acido glutammico pag. 12, 13Acido oleico pag. 12Acrocheratosi paraneoplastica diBasex pag. 39Acrodermatite continua diHallopeau pag. 27Acromegalia pag. 40Acroosteolisi pag. 36Alcaptonuria pag. 23Alimentaristi pag. 58, 62Alopecia areata pag. 17, 24, 31-32,52, 54Alterazioni capillaroscopiche pag. 41Amiloidosi pag. 30, 43Amminoacidi pag. 12, 13Anamnesi pag. 15, 55Anatomia pag. 10Anemia perniciosa pag. 40Anemia sideropenica pag. 20, 43Aneurisma aortico pag. 35Anoressia pag. 53Antineoplastici pag. 42, 43Arginina pag. 12, 13, 55Argiria pag. 23Arteriosclerosi pag. 37Artrite reumatoide pag. 18Artropatia psoriasica pag. 26Ascessi pag. 35, 57Assottigliamento pag. 12, 20Azatioprina pag. 14AZT pag. 43

B�-b loccanti pag. 43Biopsia ungueale pag. 23, 30Biotina pag. 13, 55Bronchiectasie pag. 35, 36Bronchite pag. 36Broncopneumopatie pag. 35, 36

CCalcio pag. 12Candida pag. 47, 51, 56-61Candidiasi mucocutanea cronica pag. 60Capillari del letto pag. 11, 22Carcinoma spinocellulare pag. 46Cardiopatie congenite pag. 35Carenze dietetiche pag. 12Carenze oligoelementi pag. 52, 55Carenze vitaminiche pag. 52, 55Casalinghe pag. 58, 62Chemioterapia pag. 16, 68Cheratine dure pag. 12Cheratodermie palmo-plantari pag. 26,33Chiazze a macchia d'olio pag. 24, 25Chiazze salmone pag. 24, 25Cicatrici pag. 65Cirrosi epatica pag. 35, 38Cisti mucosa digitale pag. 18Cistina pag. 12, 13, 55Clubbing pag. 34Coilonichia pag. 13, 15, 20, 43Colesterolo pag. 12, 55Colite ulcerosa pag. 35Collagenopatie pag. 41Colore dell'unghia pag. 9Corona di rosario pag. 18Corpi estranei pag. 46, 48Cosmetici per unghie pag. 53, 63

INDICE ANALITICO

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Ematoma subunguealePiù comunemente consegue ad un trauma acuto ma, soprattutto alivello dei piedi, può essere provoc ato da microtr aumi ripetuti(calzature non idonee, attività sportive). L'ematoma di colorito variabiledal rosso al nero , è generalmente localizzato nella porzione prossimaledella lamina, ma può anche interessare tutta l'unghia (Fig. 57).Migra distalmente con la crescita della lamina.

Fig. 56Distrofiacanaliformemediana da tic.

Fig. 57Ematomisubungueali.

OnicotillomaniaQuesto termine definisce tutte le lesioni ungueali autoprovocate:onicofagia, onicodistrofie da tic, gravi onicodistrofie associate apatologie psichiatriche.

1) Onicofagia. Molto comune nel bambini, può interessare sia lalamina che i tessuti periungueali (cuticola, piega ungueale prossi-male) . In quest'ultimo caso i microtraumi ripetuti a carico dellamatrice provocano alterazioni pigmentarie o di superficiedell'unghia (Fig.55).

2) Onicodistrofie da tic. Interessano più frequentemente il I o il IIdito delle mani e generalmente conseguono a microtraumi a caricodella piega ungueale prossimale e della matrice. Nella forma piùcomune, l' onicodistrofia mediana canaliforme, l'unghia interessatapresenta una depressione longitudinale centrale percorsa danumerosissimi solchi trasversali paralleli (Fig. 56). Il paziente siprocura queste alterazioni comprimendo ripetutamente la piegaungueale del pollice con il polpastrello dell'indice della stessamano.

3) Onicodistrofie associate a patologie psichiatriche. Sono più spessoprovocate da strumenti taglienti e possono associarsi a parassito-fobia. Clinicamente la diagnosi può essere difficile sia perchè ilpaziente nega di autoprov ocarsi le lesioni sia perché questepossono simulare numerose patologie ungueali di altra origine. Fig. 58

Onicogrifosi.

Fig. 59Melanonichiada frizione.

OnicogrifosiInteressa quasi esclusivamente le unghie dei piedi , più spesso l'allucedi soggetti anziani , portatori di patologie vascolari periferiche oaffezioni ortopediche a carico dei piedi. L'unghia affetta appareispessita , di colorito brunastro, deformata e ricurva (Fig. 58).Nei casi in cui l'estrema durezza dell'unghia rende difficoltoso ilpedicure la lamina può raggiungere una lunghezza di diversi cm.

Terapia- avulsione chimica della lamina con unguento all'urea al 40%- pedicure regolare

Melanonichia da frizioneE' frequente negli anziani affetti da anomalie ortopediche dei piedie interessa soprattutto il IV e V dito. La lamina presenta bande dimelanonichia che conseguono all'attivazione post-traumatica deimelanociti ungueali (Fig. 59).

Unghie a pinzaColpisce le donne che utilizzano tacchi alti e i soggetti anziani.La lamina ungueale si ripiega lateralmente comprimendo il lettosottostante e causando un intensa sintomatologia dolorosa. La radio-grafia del dito può evidenziare la presenza di alterazioni ossee.

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Fig. 55Melanonichiastriata edalterazioni disuperficie dellalaminaconseguenti adonicofagia.

C A P I T O L O I X

ONICODISTROFIE TRAUMATICHE

Terapia- il pronto drenaggio della raccolta ematica è essenziale al fine di

evitare un danno compressivo della matrice.


69

AAbuso di lassativi pag. 35Acidi grassi pag. 12Acido glutammico pag. 12, 13Acido oleico pag. 12Acrocheratosi paraneoplastica diBasex pag. 39Acrodermatite continua diHallopeau pag. 27Acromegalia pag. 40Acroosteolisi pag. 36Alcaptonuria pag. 23Alimentaristi pag. 58, 62Alopecia areata pag. 17, 24, 31-32,52, 54Alterazioni capillaroscopiche pag. 41Amiloidosi pag. 30, 43Amminoacidi pag. 12, 13Anamnesi pag. 15, 55Anatomia pag. 10Anemia perniciosa pag. 40Anemia sideropenica pag. 20, 43Aneurisma aortico pag. 35Anoressia pag. 53Antineoplastici pag. 42, 43Arginina pag. 12, 13, 55Argiria pag. 23Arteriosclerosi pag. 37Artrite reumatoide pag. 18Artropatia psoriasica pag. 26Ascessi pag. 35, 57Assottigliamento pag. 12, 20Azatioprina pag. 14AZT pag. 43

B�-b loccanti pag. 43Biopsia ungueale pag. 23, 30Biotina pag. 13, 55Bronchiectasie pag. 35, 36Bronchite pag. 36Broncopneumopatie pag. 35, 36

CCalcio pag. 12Candida pag. 47, 51, 56-61Candidiasi mucocutanea cronica pag. 60Capillari del letto pag. 11, 22Carcinoma spinocellulare pag. 46Cardiopatie congenite pag. 35Carenze dietetiche pag. 12Carenze oligoelementi pag. 52, 55Carenze vitaminiche pag. 52, 55Casalinghe pag. 58, 62Chemioterapia pag. 16, 68Cheratine dure pag. 12Cheratodermie palmo-plantari pag. 26,33Chiazze a macchia d'olio pag. 24, 25Chiazze salmone pag. 24, 25Cicatrici pag. 65Cirrosi epatica pag. 35, 38Cisti mucosa digitale pag. 18Cistina pag. 12, 13, 55Clubbing pag. 34Coilonichia pag. 13, 15, 20, 43Colesterolo pag. 12, 55Colite ulcerosa pag. 35Collagenopatie pag. 41Colore dell'unghia pag. 9Corona di rosario pag. 18Corpi estranei pag. 46, 48Cosmetici per unghie pag. 53, 63

INDICE ANALITICO

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DDepressioni cupoliformi pag. 17, 24, 31Dermatite da contatto pag. 16, 24, 28,32, 33, 49, 64, 65Dermatite atopica pag. 24, 28, 65Dermatofiti pag. 47Dermatomiosite pag. 41Dermatosi bollose pag. 65Diabete pag. 37,47Disidrosi pag. 25, 65Dismenorrea pag. 16Dissenteria bacillare pag. 35Distrofia canaliforme mediana pag. 67Distrofia delle 20 unghie pag. 31Dita a bacchetta di tamburo pag. 34

EEczema pag. 17, 21, 22Ematoma subungueale pag. 66, 67Emiplegia pag. 14Emorragie a scheggia pag. 13, 21, 26,33, 43, 66Endocardite batterica pag. 43Endocrinopatie pag. 23Epidermolisi bollose pag. 65Eritema polimorfo pag. 29Eritrodermia pag. 16Esostosi pag. 14

FFalange distale pag. 11, 27, 36Farmaci pag. 14, 15, 42, 43, 58, 65Fenomeno di Koebner pag. 26Ferro pag. 12, 13, 55Fibrocheratoma pag. 18, 46Fisiologia pag. 13Fissurazioni pag. 17, 28, 29, 33, 53Fotoonicolisi pag. 25, 42, 43, 65

Fragilità pag. 12, 13, 17, 43, 52-55Fragilità idiopatica pag. 52-53Fragilità superficiale pag. 19, 53Funzioni dell'unghia pag. 14

GGeloni pag. 37, 60Granuloma piogenico pag. 46Gravidanza pag. 14

HHalf and Half nails pag. 39Herpes simplex pag. 27, 44, 45, 65

IIdratazione pag. 12Immobilizzazione digitale pag. 14Immunodeficienze pag. 47Incisure del margine libero pag. 17Insufficienza renale pag. 39Insufficienza vascolare pag. 18, 47Interventi chirurgici pag. 43Invecchiamento pag. 18, 52Iperazotemia pag. 39Ipercheratosi subungueale pag. 22, 26,28, 30, 33Iperidrosi pag. 63Iperpiressia pag. 14, 16, 43Ipertiroidismo pag. 40, 65Ipoalbuminemia pag. 38Ippocratismo digitale pag. 34, 35Ischemia periferica pag. 16Itraconazolo pag. 14, 43, 51, 60

LLebbra pag. 37Leuconichia apparente pag. 19, 22,38-39, 42Leuconichia puntata pag. 19, 20, 32Leuconichia striata pag. 19, 20, 42Leuconichia totale pag. 20Leuconichia vera pag. 13, 18-20Lichen planus pag. 18, 28 -30, 32, 52, 54Lichen striatus pag. 30Lieviti pag. 47, 57, 62Linee di Muehrcke pag. 38Linfedema pag. 36Linee di Beau pag. 13, 15, 16, 20, 32,33, 43, 57Lipidi pag. 12, 13Lunula pag. 9, 13, 50Lunule marezzate pag. 31Lupus eritematoso sistemico pag. 41, 65

MMalattia celiaca pag. 35Malattia di Addison pag. 40Malattia di Buerger pag. 13, 15, 43Malattia di Darier pag. 32-33, 52Malattia di Raynaud pag. 37Malnutrizione pag. 53Manicure pag. 16, 52, 57, 63Matrice prossimale pag. 11, 15, 16, 17, 54Matrice distale pag. 11, 13, 15, 18Melanina pag. 11, 23Melanociti pag. 11, 23, 68Melanoma pag. 23, 43Melanonichia pag. 11, 23, 40, 42, 43, 47Melanonichia da frizione pag. 66, 68Metastasi pag. 40Metotrexate pag. 14Miceti pag. 47-51Mielopatie pag. 37

Morbo di Bowen pag. 46Morbo di Crohn pag. 35

NNeoplasie toraciche pag. 35Neuropatie periferiche pag. 14, 37,53Nevo pag. 23Nevo verrucoso infiammatorio linearepag. 24, 26

OOli minerali pag. 20Oligoelementi pag. 12, 13, 55Onicodistrofia da tic pag. 66Onicofagia pag. 14, 66, 67Onicogrifosi pag. 66, 68Onicolisi a montagne russe pag. 63Onicolisi pag. 21, 24, 25, 26, 28, 30,33, 36, 42, 45, 48, 51, 57, 58, 62-66Onicolisi idiopatica pag. 14, 25, 49, 62Onicolisi primitive pag. 62, 63Onicolisi secondarie pag. 62, 64, 65Onicomadesi pag. 15, 20, 32, 43, 57Onicomicosi pag. 14, 21, 22, 25, 26,27, 33, 47-52, 54, 64, 65Onicomicosi bianca superficiale pag.19, 47, 49, 51, 54Onicomicosi subungueale distale pag.26, 47, 51Onicomicosi subungueale prossimalepag. 19, 47, 50, 51Onicoressi pag. 17, 53Onicoschizia lamellina pag. 53Onicotillomania pag. 16, 52, 57, 66

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PParacheratosi pag. 13, 17, 18Paracheratosi pustolosa pag. 24, 26, 27,28, 33Patereccio pag. 45Patologie psichiatriche pag. 66Pemfigo pag. 32Perionissi pag. 16, 26, 27, 33, 51,56-61Perionissi acuta pag. 40, 44, 60Perionissi allergica da contatto pag. 58,61Perionissi da candida pag. 58, 60, 61Perionissi da ipersensibilità immediatapag. 58, 60, 61Perionissi irritativa da contatto pag. 58,60, 61Piede d'atleta pag. 49Pigmentazione pag. 22, 24Pitiriasi rubra pilare pag. 26, 33Pitting pag. 15, 17, 24, 28, 31, 33Pitting geometrico pag. 31Porfirie pag. 65Pseudogranulomi piogenici pag. 43Pseudomonas aeruginosa pag. 62Psoriasi pag. 14, 17, 21, 24-26, 28, 32,33, 49, 52, 54, 55, 60, 64, 65Pterigium dorsale pag. 28Pterigium inversum unguis pag. 42PUVA-terapia pag. 42, 43

RRetinoidi pag. 43, 53, 55Rilievi longitudinali pag. 18

SSclerodermia pag. 37, 41, 42Segno della finestra pag. 34Segno di Hutchinson pag. 23Selenio pag. 13, 55Sindrome del tunnel carpale pag. 37Sindrome delle unghie gialle pag. 14,36, 49, 60, 65Sindrome di Cushing pag. 40

Sindrome di Laugier-Hunziker pag. 23Sindrome nefrosica pag. 38Sindrome paraneoplastica pag. 36Siringomielia pag. 37Smalto pag. 53, 54Solchi longitudinali pag. 13, 15, 18Solchi trasversali pag. 16, 66Solventi chimici pag. 57Spessore della lamina pag. 10Stafilococco aureo pag. 44Streptococco piogene pag. 44Striature lonigtudinali pag. 15, 17-18, 31

TTabe dorsale pag. 37Terbinafina pag. 51Test di provocazione pag. 58Tetracicline pag. 42, 65Tinea pedis pag. 48, 49Trachionichia pag. 15, 18, 31, 32, 54Traumi pag. 18, 22, 29, 30, 55, 57, 60,62, 63, 65, 66-68Trichinosi pag. 43Trichopyton interdigitale pag. 49Trichopyton rubrum pag. 47, 50

UUnghie a pinza pag. 66, 68Unghie a vetrino di orologio pag. 34Unghie bianche di Terry pag. 38Unghie senili pag. 30

VVeillonella pag. 44Velocità di crescita pag. 13, 14Verruche pag. 45-46Versamenti pleurici pag. 36Vitamine pag. 12, 13, 55

ZZidovudina pag. 42Zinco pag. 12, 13, 55

INDICE TABELLE

Amminoacidi più rappresentati nell'unghia

Costituzione dell'unghia


Alterazioni ungueali conseguenti a stati carenziali

Velocità di crescita dell'unghia



Porzione di matrice interessata / Segni clinici












Diagnosi differenziale dell'acrodermatitecontinua di Hallopeau




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Affezioni che possono raramente essere causa ditrachionichia

Alopecia areata: segni ungueali non specifici

Malattia di Darier: segni ungueali non specifici



Affezioni respiratorie associate alla sindrome delleunghie gialle


Affezioni sistemiche causa di melanonichia


Segni ungueali che possono talvolta associarsi amalattie sistemiche


Verruche del letto: diagnosi differenziale



Onicomicosi: diagnosi differenziale

Fragilità ungueale

Fattori che determinano alterazioni della cuticola

Perionissi cronica: segni clinici


Perionissi cronica : diagnosi differenziale

Differenziazione fra i diversi tipi di perionissi cronica

Cause di onicolisi primitive

Cause di onicolisi secondarie


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Fragilità ungueale









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Antonella Tosti Bianca Maria Piraccini Anna Maria Peluso · L’UNGHIA NORMALE ANATOMIA ......

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