ANNO XXVI N° 1 MARZO 2004 Pontina - Ordine … · ANNO XXVI N° 1 MARZO 2004 Medicina Pontina...

ANNO XXVI

N° 1MARZO 2004 Medicina

PontinaOrgano ufficiale di informazione dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Latina

Spedizione in A.P. - Tassa pagata 70% - D.C.B. Latina

ANNO XXVI

N° 1MARZO 2004

LA CARTELLA CLINICAIN

AMBULATORIO E IN OSPEDALE

2BOLLETTINO

ORDINE DEI MEDICI DI LATINA ANNO XXVI - N. 1 - MARZO 2004 2

Direzione-Redazione-Amministrazione:Piazza Celli, 4 – Tel. 0773/693665 Fax 489131

04100- LatinaE-mail: [email protected]

Direttore ResponsabileANTONELLA CASSIOLI

Direttore ScientificoALFREDO CARADONNA

Consiglio DirettivoPresidente RIGHETTI GIOVANNI MARIAVicepresidente CAVALLINI MARIOSegretario MILO PASQUALE Tesoriere NARDONI MARIA TERESAConsigliere ANGELINI FRANCESCOConsigliere BONELLI GIACOMO Consigliere BONFIGLIO NADIAConsigliere CARADONNA ALFREDO Consigliere CENSI ELISABETTA (odontoiatra)Consigliere DINIA GAETANO Consigliere GUARINO SILVERIO Consigliere LANZA GERARDO Consigliere LEONE DAVIDE (odontoiatra)Consigliere LUCCHESI ROBERTO Consigliere PASTORE ALDO Consigliere ROVACCHI GIUSEPPEConsigliere SPARAGNA ALESSANDRO

Componenti non ConsiglieriCommissione Albo Odontoiatri

MALLOZZI DOMENICOVISCA GIOVANNI

Presidente CommissioneAlbo Odontoiatri

STAMEGNA LUIGI

Collegio dei Revisori dei ContiPresidente GATTI GIULIAMembri effettivi AMMENDOLA ERMINIA

LAMBIASI ANTONELLAMembro supplente FRANCAVILLA ALESSANDRA

Impaginazione e stampaArti Grafiche Kolbe - FONDI - Tel./fax 0771 50 22 96 r.a. - E mail [email protected]

Aut. Trib. LT n° 324 del 16/02/1979

La copertina: un’idea di Fulvio Di Pietro

Le opere riprodotte in questo numero sono del pittore Giuseppe Stefanelli di Latina

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SommarioPag. 4 PRESENTAZIONE

• “Ombra, fumo, atomo, niente”

Pag. 8 PRIMA DI TUTTO RICORDIAMOCI DELLA PRIVACY• Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n° 196

Codice in materia di protezione dei dati personali• Cartella clinica e diritto alla privacy. Danno esistenziale e danno

morale: i limiti della medicina legale• La cartella clinica e la tutela di dati sensibili • Cartelle cliniche: vale il “pari rango” • Cartelle e perizie? Roba da generalisti • Responsabiltà dell’archivio referti nel pubblico e nel privato.

Sanzioni • Garante per la protezione dei dati personali - 26 marzo 2001

Pag. 28 ESAMINIAMO L’ATTIVITÀ AMBULATORIALE• Tempi di conservazione dei “referti” di prestazioni ambulatoriali

svolti in regime di libera professione o in accreditamento per contodell’azienda sanitaria-datore di lavoro

• Tempo di conservazione delle cartelle cliniche e delle cartelleambulatoriali

• Per i medici liberi professionisti operanti nei propri studi privativige l’obbligo della cartella clinica?

• Conservazione delle cartelle cliniche odontoiatriche

Pag 36 CARTELLE CHE INCASTRANOE CARTELLE CHESALVANO,MA, PRIMA DI TUTTO, STRUMENTODI COMUNICAZIONE TRA COLLEGHI• Medico e pubblico ufficiale • Quella cartella sottovalutata • Cartelle cliniche lacunose e illeggibili • La cartella clinica deve essere leggibile • Cartelle censurabili • Ed ecco la colpa presunta • La cartella clinica corretta è il salvagente del medico • La cartella clinica non ha valore di prova privilegiata rispetto ad

altri elementi che i giudici devono valutare • Cartella clinica informatica - Punibile il falso• Consenso informato e cartella clinica

Pag. 58 LA CARTELLA CLINICA:STRUMENTO ANTICO CON UN LUNGO FUTURO• I medici e la scrittura: commenti su una storia senza fine • Un buon esempio di rapporto chirurgico in cartella clinica• La scatola nera • La cartella clinica • Cartella clinica, comunicazione tra medici • Un diario di bordo per la relazione tra paziente e personale sani-

tario: brevi note su un ulteriore utilizzo della cartella clinica• Progetto e sviluppo di un sistema informativo per la gestione di

cartelle cliniche• Cartella clinica, Ict in campo• Cartella on line entro il 2010• E i medici spagnoli chiedono più sicurezza sui dati on line

PRESENTAZIONE

Pag. 5 “Ombra, fumo, atomo, niente”Alfredo Caradonna

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G. Stefanelli, Figura di donna, 1990

“OMBRA, FUMO, ATOMO, NIENTE”

Una buona raccolta dei dati, la loro intelligente sistematizzazione, laricerca rapida ed efficace sono importanti presupposti della pratica medi-ca odierna; in caso contrario, il proteiforme trattamento diagnostico-tera-peutico, imposto dalle enormi possibilità e necessità sanitarie odierne,sommerge in modo più o meno asfissiante la possibilità di fare bene.

Caro collega ospedaliero, quanto è bella una cartella clinica ordinata,completa, leggibile: ti segue e ti suggerisce il da farsi nel decorso del ri-covero del tuo paziente; rende visibile e ancora più apprezzabile il tuofaticoso lavoro; ti relaziona con i colleghi; rende evidente che hai fattotutto, ma proprio tutto, quello che c’era da fare. E anche per te, collegaambulatoriale, specialista e generalista, i dati del tuo paziente debbonoscaturire immediatamente e ordinatamente, non appena tu lo voglia. Selavori già bene, il grado di soddisfazione sarà moltiplicato; anche perchésolo tu, che conosci profondamente coloro che ti si sono affidati, hai lapossibilità di estrarre facilmente notizie ed ipotesi, difficili, invece, a chivede i tuoi assistiti per la prima volta.

L’ordinato fluire dei dati medici è come ascoltare una fuga di J.S. Ba-ch, riconoscendone e seguendone le varie voci; è come ammirare le per-fette forme femminili che il pittore Stefanelli ci ha donato per questo nu-mero di Medicina Pontina. È un piacere che paga, altro se paga! In ter-mini di serietà professionale, di immagine, di risultati, di rapporto con ituoi colleghi e, non dimenticarlo, di sicurezza medico-legale. Non ti na-scondere dietro ad un dito: un minimo di apprendimento informatico tipermetterebbe, inoltre, di sperimentare possibilità impensate. In effetti,ordinare, coordinare e recuperare, con qualsiasi mezzo, le notizie e leipotesi, che la nostra bella professione ci offre continuamente, è, addirit-tura, un gesto artistico. E il medico, se è bravo, è anche un artista!

“Ombra, fumo, atomo, niente” era l’incipit della sacra rappresentazio-ne “L’eternità soggetta al tempo”, messa in scena a Fossanova tanti annifa da una compagnia di bravissimi artisti viennesi. Pensando a delle car-telle cliniche “mal-formate” e a database inesistenti all’interno di alcunistudi professionali (speriamo pochissimi!), mi sono venute in mente que-ste quattro parole: l’ombra deforma gli oggetti e li rende irriconoscibili;il fumo annebbia la vista e la mente; l’atomo è impercettibile; il nientenon conta… niente! Dunque, il nulla e l’impalpabile non ti servirà, non timetterà in relazione, non ti soddisferà e, ricorda, non ti difenderà!

Il nostro Ordine ti offre questo nuovo numero di Medicina Pontinaper riflettere e approfondire queste tematiche, premettendo l’importantecapitolo sulla privacyche, prima di essere un concetto codificato in unalegge, vuol evidenziare il necessario rispetto per l’intimità del paziente;

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Editoriale

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non è altro che l’ampliamento e l’attualizzazione del ben più noto segre-to professionale.L’impegno dell’Ordine in questo campo non è iniziatoadesso, ma ha una lunga storia: il documento approvato dal ConsiglioDirettivo il 6/3/2002 (“Campagna di informazione sulla comunicazionemedica”) che, partendo dal Codice di Deontologia, dette l’avvio ad unaserie di interventi al fine di “...diffondere, in via prioritaria, tra gli Iscrit-ti e tra i Direttori Sanitari dei Presidi Ospedalieri Pubblici e Privati Ac-creditati, un documento che ricordi i principi fondamentali per una cor-retta redazione delle ricette, dei certificati, delle cartelle cliniche, ecc.,attraverso i mezzi di informazione a disposizione dell’Ordine...”; Medi-cina Pontinase ne è ampiamente occupata nello Speciale sulla Respon-sabilità Medica; nell’ottobre 2002, a Formia, abbiamo discusso dellaCartella Clinica in tutti i suoi aspetti; nel corso del 2003 sono stati orga-nizzati ben trenta incontri ECM “da Aprilia al Garigliano” e, all’internodi questi, i temi oggetto della presente pubblicazione sono stati trattatiampiamente; la Commissione di Disciplina dell’Ordine riceve e analizza

Presentazione

vari documenti medici di “basso profilo comunicativo” (diciamo così,per non dire “illeggibili ed incompleti”), intervenendo per segnalare, in-vitare al miglioramento e, quando necessario, per sanzionare. Quindi,mon cher confrère, anche di fronte a queste problematiche l’Ordine nonti lascia solo, ma ti offre tutto il suo appoggio, culturale e operativo.

Ombra, fumo, atomo, niente non sono assolutamente compatibili conla profonda ed impegnativa bellezza della nostra professione. Nemmenonella provincia pontina: terra d’arte!

Alfredo CaradonnaDirettore Scientifico di Medicina Pontina

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Presentazione

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PRIMA DI TUTTORICORDIAMOCI DELLA PRIVACY

Pag. 10 Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n° 196Codice in materia di protezione dei dati personali

Pag. 12 Cartella clinica e diritto alla privacy. Danno esistenziale e danno morale:i limiti della medicina legale

Pag. 15 La cartella clinica e la tutela di dati sensibili Elena Terrosi Vagnoli

Pag. 18 Cartelle cliniche: vale il “pari rango”

Pag. 20 Cartelle e perizie? Roba da generalisti

Pag. 23 Responsabiltà dell’archivio referti nel pubblico e nel privato. Sanzioni Elena Terrosi Vagnoli

Pag. 24 Comunicazione del Garante per la protezione deidati personali - 26 marzo 2001

G. Stefanelli, Oltre la finestra, 2003

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Prima di tuttoricordiamoci della

privacy

Iparenti di Pietro P. sono ansiosamente in attesa fuori dell’ingressodel blocco operatorio; attorno a loro vari parenti di tanti altri Pietro P.Si apre il portone verdastro e il giovane-primario-a-contratto (dibuona famiglia e di luminoso futuro), tutto vestito di verde, tutto su-dato, tutto salvatore, tutto lui: “Ci sono i parenti di Pietro P.?” - “ Ec-coci!” esclamano trepidanti due giovani signore affogate tra una deci-

na di teste. Il giovane-primario-a-contratto, allungando il collo (già lungo disuo), alzando i talloni sui suoi inseparabili ciabattoni operatori (già alti di lo-ro), aumentando il volume della voce (già notevole di suo): “Tutto a posto …tolto il tumoraccio … messo l’ano preternaturale … sta di un bene … tra unpo’ ve lo rimando in camera!”

E no! Caro giovane-primario-a-contratto (di buona famiglia e di lumino-so futuro), non ci siamo proprio!

Hai avuto ottimi maestri (ovviamente), sei un ottimo operatore (ovvia-mente), ricopri un ottimo posto (più che ovviamente), ma sei un incivile (pur-troppo) e non hai capito che il medico, entrando nell’intimità fisica e spiri-tuale delle persone, ne diventa automaticamente strenuo custode e difensore.

È una legge naturale e riportata su tutti i codici di Deontologia Medica chesi sono succeduti negli anni: questo probabilmente lo sai. Forse non hai anco-ra capito, occupato come sei tra milze sanguinanti e pareti addominali beanti,che la diffusione di notizie riguardanti la sfera personale (e, addirittura, l’ar-chiviazione sotto qualsiasi forma di tali notizie senza autorizzazione scritta)sono severamente sanzionate dalla legge italiana!

A.C.

IL-GIOVANE-PRIMARIO-A-CONTRATTO

da Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italianan. 174 - 29 luglio 2003

DECRETO LEGISLATIVO 30 GIUGNO 2003, N.196

Estratto da “Codice in materia di protezione dei dati personali”

Art. 92Cartelle cliniche

Nei casi in cui organismi sanitari pubblici e privati redigono e conservano unacartella clinica in conformità alla disciplina applicabile, sono adottati opportu-ni accorgimenti per assicurare la comprensibilità dei dati e per distinguere i datirelativi al paziente da quelli eventualmente riguardanti altri interessati, ivi com-prese informazioni relative ai nascituri.

Eventuali richieste di presa visione o rilascio di copia della cartella e dell’ac-clusa scheda di dimissione ospedaliera da parte di soggetti diversi dall’interes-sato possono essere accolte, in tutto o in parte, solo se la richiesta è giustificatadalla documentata necessità:

a) di far valere o difendere un diritto in sede giudiziaria ai sensi dell’articolo 26,comma 4, lettera c), di rango pari a quello dell’interessato, ovvero consistentein un diritto della personalità o in un altro diritto o libertà fondamentale e invio-labile;b) di tutelare, in conformità alla disciplina sull’accesso ai documenti ammini-strativi, una situazione giuridicamente rilevante di rango pari a quella dell’inte-ressato, ovvero consistente in un diritto della personalità o in un altro diritto olibertà fondamentale e inviolabile.

Art. 93(Certificato di assistenza al parto)

1- Ai fini della dichiarazione di nascita il certificato di assistenza al parto è sem-pre sostituito da una semplice attestazione contenente i soli dati richiesti neiregistri di nascita. Si osservano, altresì, le disposizioni dell’articolo 109.

2 - Il certificato di assistenza al parto o la cartella clinica, ove comprensivi deidati personali che rendono identificabile la madre che abbia dichiarato di nonvoler essere nominata avvalendosi della facoltà di cui all’articolo 30, comma 1,del decreto del Presidente della Repubblica 3 novembre 2000, n. 396, possonoessere rilasciati in copia integrale a chi vi abbia interesse, in conformità allalegge, decorsi cento anni dalla formazione del documento.

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privacy

3 - Durante il periodo di cui al comma 2 la richiesta di accesso al certificato oalla cartella può essere accolta relativamente ai dati relativi alla madre che abbiadichiarato di non voler essere nominata, osservando le opportune cautele perevitare che quest’ultima sia identificabile.

Art. 94

(Banche di dati, registri e schedari in ambito sanitario)

Il trattamento di dati idonei a rivelare lo stato di salute contenuti in banche didati, schedari, archivi o registri tenuti in ambito sanitario, è effettuato nel rispet-to dell’articolo 3 anche presso banche di dati, schedari, archivi o registri già isti-tuiti alla data di entrata in vigore del presente codice e in riferimento ad acces-

si di terzi previsti dalla disciplina vigen-te alla medesima data, in particolarepresso:- il registro nazionale dei casi di meso-

telioma asbesto-correlati istituito pres-so l’Istituto superiore per la prevenzio-ne e la sicurezza del lavoro (Ispel), dicui all’articolo 1 del decreto del Presi-dente del Consiglio dei ministri 10dicembre 2002, n.308;

- la banca di dati in materia di sorve-glianza della malattia di Creutzfeldt-Jakob o delle varianti e sindromi adessa correlate, di cui al decreto delMinistro della salute in data 21 dicem-bre 2001, pubblicato nella GazzettaUfficiale n.8 del 10 gennaio 2002;

- il registro nazionale delle malattie rare di cui all’articolo 3 del decreto delMinistro della sanità in data 18 maggio 2001, n. 279;

- i registri dei donatori di midollo osseo istituiti in applicazione della legge6 marzo 2001, n. 52;

- gli schedari dei donatori di sangue di cui all’articolo 15 del decreto del Mini-stro della sanità in data 26 gennaio 2001, pubblicato nella Gazzetta Ufficialen.78 del 3 aprile 2001.

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privacy

Art. 3(Principio di necessità nel trattamento dei dati)

I sistemi informativi e i programmi informatici sonoconfigurati riducendo al minimo l’utilizzazione didati personali e di dati identificativi, in modo daescluderne il trattamento quando le finalità persegui-te nei singoli casi possono essere realizzate mediante,rispettivamente, dati anonimi od opportune modalitàche permettano di identificare l’interessato solo incaso di necessità.

(dal Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196)

Il problema tanto annoso quantoancora irrisolto della tutela dei datianagrafici e dei dati sensibili (patolo-gie, sessualità) raccolti nella Cartellaclinica è stato affrontato in manieraquanto meno sconcertante dalla Corte

Suprema nella sentenza:Cassazione, Sez. III penale, 21

giugno 2002, n. 27158, Pres. Sivi-gnano, Est. Gentile. Al marito di unadonna, già ricoverata presso l’Ospe-dale S. Antonio Abate di Marsala, ve-

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privacyGiurispudenza e professione medica

CARTELLA CLINICA E DIRITTO ALLA PRIVACY.DANNO ESISTENZIALE E DANNO MORALE:

I LIMITI DELLA MEDICINA LEGALE

daProfessione - Cultura e pratica del medico d’oggin° 2 -2003

Art. 9Segreto professionale

Il medico deve mantenere il segreto su tutto ciò che gli è confidato o che puòconoscere in ragione della sua professione; deve, altresì, conservare il massimoriserbo sulle prestazioni professionali effettuate o programmate, nel rispetto deiprincipi che garantiscano la tutela della riservatezza.

La rivelazione assume particolare gravità quando ne derivi profitto, proprio oaltrui, o nocumento della persona o di altri.

Costituiscono giusta causa di rivelazione, oltre alle inderogabili ottemperanzea specifiche norme legislative (referti, denunce, notifiche e certificazioni obbliga-torie):a) - la richiesta o l’autorizzazione da parte della persona assistita o del suo legalerappresentante, previa specifica informazione sulle conseguenze o sull’opportu-nità o meno della rivelazione stessa;b) - l’urgenza di salvaguardare la vita o la salute dell’interessato o di terzi, nelcaso in cui l’interessato stesso non sia in grado di prestare il proprio consenso perimpossibilità fisica, per incapacità di agire o per incapacità di intendere e di vole-re;c) - l’urgenza di salvaguardare la vita o la salute di terzi, anche nel caso di dinie-go dell’interessato, ma previa autorizzazione del Garante per la protezione dei datipersonali.

La morte del paziente non esime il medico dall’obbligo del segreto.Il medico non deve rendere al Giudice testimonianza su ciò che gli è stato confi-dato o è pervenuto a sua conoscenza nell’esercizio della professione.La cancellazione dall’Albo non esime moralmente il medico dagli obblighi delpresente articolo.

(dal Codice di Deontologia Medica)

niva rilasciata dal funzionario addettocopia della Cartella clinica relativa alperiodo di degenza della donna stessapresso il Reparto di psichiatria, al di-chiarato fine di produrre la documen-tazione sanitaria nella causa di sepa-razione tra i coniugi intestata presso ilTribunale di Marsala. Il Tribunale diTrapani aveva pronunciato sentenzaassolutoria perché all’epoca dei fattinon era in vigore l’art. 35 della legge

675/1996 sulla tutela e il trattamentodei dati sensibili. Il PM proponeva ri-corso per Cassazione, posto che il fat-to doveva essere qualificato come ri-velazione di segreto d’ufficio, ai sensidell’art. 326 c. p. nei confronti delfunzionario ma anche del marito con-

corrente nel reato. La Cassazione haconfermato l’assoluzione, in mancan-za dell’elemento obiettivo del reato,affermando che nella fattispecie nonricorrono gli estremi del reato di cuiall’art. 326 c. p., posto che la Cartellaclinica, pur essendo atto contenentenotizie riservate, non costituisca do-cumento relativo a notizie d’ufficiodestinate a rimanere segrete. La Car-tella clinica, invero, previo consenso

dell’interessata o previa autorizzazio-ne della competente autorità ammini-strativa o giudiziaria, può essere rila-sciata a terzi per finalità legittime pre-viste dall’ordinamento giuridico.Mancava quindi, nella specie, l’ele-mento obiettivo del reato di cui al-

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privacy

Art. 10Documentazione e tutela dei dati

Il medico deve tutelare la riservatezza dei dati personali e della docu-mentazione in suo possesso riguardante le persone anche se affidata a codi-ci o sistemi informatici.

Il medico deve informare i suoi collaboratori dell’obbligo del segretoprofessionale e deve vigilare affinché essi vi si conformino.

Nelle pubblicazioni scientifiche di dati clinici o di osservazioni relativea singole persone, il medico deve assicurare la non identificabilità delle stes-se.

Analogamente il medico non deve diffondere, attraverso la stampa oaltri mezzi di informazione, notizie che possano consentire la identificazio-ne del soggetto cui si riferiscono.


l’art. 326 c. p., e il ricorso veniva cosìrespinto.

Sentenze di questo tipo non posso-no non suscitare perplessità e malu-more, specie in chi ha sempre saputoe insegnato che sulla Cartella clinicagrava per il medico il segreto profes-sionale trasferito sull’ufficio che cu-stodisce e gestisce le Cartelle clini-che, e che il segreto d’ufficio può es-sere superato solo da una ordinanzadell’autorità giudiziaria o dal consen-so scritto della persona cui la cartellasi riferisce o di chi ne eserciti la tute-la.

Non è intenzione dell’estensore diquesta nota invadere problematichegiuridiche né addentrarsi nei meandricircostanziali riguardanti la fattispe-cie. Basta rilevare che la soluzionegiurisprudenziale appare sconcertantesul duplice piano deontologico ed eti-co, anche perché i dati raccolti in car-

tella erano delicatissimi in quantoinerenti la salute mentale, e la diagno-si clinica serviva al marito per ottene-re la separazione legale, traendonepersonale profitto (termine usato nelcontesto dall’art. 622 c. p.).

Non è possibile né giusto andareoltre in un “commento a sentenza”,che rischia di fondarsi su questionidiverse da quella trattata... ma un au-spicio tuttavia è d’obbligo: che lenorme relative alla tutela dei dati sen-sibili (legge 675/1996, D. L 30 luglio1999, n. 302, pareri multipli del Ga-rante) siano meglio conosciute, appli-cate e rispettate, e che sia finalmenteemanato ed attuato quel Regolamento(una specie di testo unico) che vieneda tempo passato di mano in mano(Ministero della Salute, Autorità ga-rante, FNOMCeO) come un’autenticapatata bollente...

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privacy

Art. 11Comunicazione e diffusione di dati

Nella comunicazione di atti o di documenti relativi a singole persone,anche se destinati a Enti o Autorità che svolgono attività sanitaria, il medi-co deve porre in essere ogni precauzione atta a garantire la tutela del segre-to professionale.Il medico, nella diffusione di bollettini medici, deve preventivamente acqui-sire il consenso dell’interessato o dei suoi legali rappresentanti.

Il medico non può collaborare alla costituzione di banche di dati sanita-ri, ove non esistano garanzie di tutela della riservatezza, della sicurezza edella vita privata della persona.


da Professione – Cultura e pratica del medico d’ogginumero 3 - 2003

LA CARTELLA CLINICAE LA TUTELA DI DATI SENSIBILI

Nelle more dell’approvazione del regolamento ministeriale sul trattamentodei dati sensibili dei pazienti, che costituisce il completamento della disciplinasulla privacy in ambito sanitario, una peculiare sentenza della Corte di Cassa-zione, Sez. III penale, 21 giugno 2002, n. 30150, relativa alla Cartella clinicarischia di vanificare l’intera struttura normativa posta dal legislatore a tuteladella riservatezza quale diritto fondamentale dell’individuo e della collettività.

Il caso è ben noto e ne è stata data notizia in questa rubrica nel n. 2/2003 diProfessione. La Sezione III della Corte di Cassazione ha respinto il ricorso delP. M. del tribunale di Trapani contro l’assoluzione di un marito che avevaconvinto un impiegato dell’Ospedale civile di Milazzo a dargli copia della Car-tella clinica della moglie senza l’autorizzazione della donna, per servirsenenella causa di separazione pendente davanti al Tribunale di Marsala, sfruttandoa suo favore la situazione clinica della moglie ricoverata per un periodo nel re-parto di psichiatria. L’esito del ricorso per Cassazione appare condivisibile,atteso che accogliere la contraria richiesta del P. M. avrebbe comportato la vio-lazione di uno dei principi penalistici fondamentali, quello della successione dileggi penali ex art. 2 c. p., in base al quale sussiste l’irretroattività della normapenale più sfavorevole (in questo caso quella di cui all’art. 45 della legge 31dicembre 1996, n. 675 così come modificata con successivo D. Lgs 30 luglio1999, n. 282 non ancora vigente al momento del fatto).

Ciò che non appare assolutamente accettabile è il successivo svolgersi dellamotivazione della Suprema Corte laddove essa si spinge ad escludere la sussi-stenza della fattispecie delittuosa dell’art. 326 c. p. sulla base di una definizio-ne di “Cartella clinica” non soltanto contraddittoria rispetto alle precedenti af-fermazioni della stessa Corte, ma anche pericolosamente foriera di confusionee lesiva dell’intero impianto normativo a tutela della privacy in ambito sanita-rio. Come è possibile, infatti, condividere l’affermazione secondo la quale «lacartella clinica, ... pur essendo atto inerente a notizie riservate, non costituisce

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privacy

documento relativo a notizie di ufficio destinate a rimanere segrete»?Già in passato, invero, la dottrina maggioritaria, in accordo con numerose

pronunce della Suprema Corte, aveva definito la Cartella clinica quale attopubblico di fede privilegiata con conseguente applicazione degli artt. 476 e479 c. p. per il falso materiale ed ideologico nella previsione della pena piùgrave, l’eventuale responsabilità per omissione o rifiuto di atti di ufficio ex art.329 c. p., ovvero per rivelazione di segreto d’ufficio ex art. 326 c. p.

Il bene giuridico tutelato, pertanto, era ed è quello del buon funzionamentodella pubblica amministrazione che deve salvaguardare giuridicamente una si-tuazione in forza della quale notizie relative allo stato di salute devono essereconosciute solo da una persona (il titolare dei dati) o da una cerchia ristretta dipersone. Se trasliamo questo concetto in ambito sanitario, ben si comprendecome la tutela del segreto professionale ex art. 622 attiene a tutto ciò che non ècomunemente noto, che fa ragionevolmente parte dell’intimità dell’individuo,del suo modo di vivere e del suo modo di essere non ovviamente palesi, nondestinati comunque all’altrui comune conoscenza, di cui il sanitario abbia no-zione a motivo della sua attività professionale che palesemente si identificacon quanto generalmente riportato nella Cartella clinica. Se pertanto sussisteinnegabilmente un obbligo del sanitario a non rivelare quanto a sua conoscen-za ed ovviamente documentato e segretato in Cartella clinica, non appare legit-tima l’esclusione del reato di cui all’art. 326 c. p. che rappresenta una ipotesidifferente soltanto per quello che riguarda la qualifica di pubblico ufficiale delsoggetto attivo.

Accettando l’interpretazione della Corte di Cassazione si rischia di trasfor-mare l’istituto del segreto professionale in un mero “guscio vuoto”, mettendoin pericolo il rapporto fiduciario che sta alla base del binomio medico-pazien-te; inoltre, non avrebbe ragione di esistere il dettato di cui agli artt. 23 e ss. del-la legge n. 675/1996 il quale, sopperendo alle troppo spesso denunciate lacune

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privacy

e distorsioni della disciplina penalistica, ha predisposto un sistema nel qualesolo in presenza di condizioni specifiche (consenso dell’interessato, autorizza-zione del Garante, ecc.) viene meno il diritto del singolo alla riservatezza in fa-vore dell’interesse della collettività. In tal modo si riconosce soltanto al titolaredel diritto e ad un organismo istituzionale dotato di imparzialità e competenzala possibilità di palesare, divulgare, spogliare del connotato di segretezza unatto ufficiale, quale la Cartella clinica che non può che essere tale, vista la na-tura dei dati assolutamente sensibili in essa contenuti.

Elena Terrosi VagnoliDottore di Ricerca in Deontologia ed Etica Medica

Università degli Studi di Siena

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privacy

Art. 17Rispetto dei diritti del cittadino

Il medico nel rapporto con il cittadino deve improntare la propria atti-vità professionale al rispetto dei diritti fondamentali della persona.


Si può avere accesso ai dati sullasalute solo se il diritto che si intendefar valere è di “pari rango” rispetto aquello del malato. Questi i “principiguida” contenuti nel provvedimentogenerale con il quale l’Autorità Ga-rante indica le regole e i limiti perprendere visione e fare eventuali co-pie di atti e documenti che contengo-no informazioni sanitarie da parte dipersone diverse dal soggetto al qualei dati si riferiscono.

Cartelle cliniche, fascicoli perso-nali e, in generale, documenti checontengono informazioni sullo statodi salute in possesso di un’ammini-strazione pubblica, possono essereaccessibili, quindi, da persone diver-se dal “malato” solo se “il diritto chesi intende far valere in giudizio è di‘pari rango’, ossia dello stesso livellodi quello della persona cui si riferi-scono i dati” sostiene il Garante.

La comunicazione dei dati, secon-

do l’Authority, è giustificata e legitti-ma solo se “il diritto del richiedenterientra nella categoria dei diritti dellapersonalità o è comprenso tra gli altridiritti o libertà fondamentali e invio-labili (artt. 71, 92 e 60 del Codice inmateria di protezione dei dati perso-nali)”. In ogni altra situazione vale latutela della riservatezza, della dignitàe degli altri diritti fondamentali delmalato.

Il provvedimento è stato adottatodopo numerosi quesiti e segnalazionigiunti al Garante. Quesiti e segnala-zioni che riguardavano, in particola-re, le richieste di accesso rivolte adamministrazioni pubbliche (per lequali l’Autorità ha ribadito l’applica-bilità delle norme sulla trasparenzaamministrativa), l’accesso alle cartel-le cliniche in possesso delle strutturesanitarie e le richieste avanzate daidifensori in base alla legge.

“Le informazioni sullo stato di sa-

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privacy

da Il Sole 24 Ore Sanità30 settembre - 6 ottobre 2003

CARTELLE CLINICHE: VALE IL “PARI RANGO”

lute e la vita sessuale – ha precisatol’Autorità – sono oggetto, per la loroparticolare delicatezza, di una specia-le protezione”. Il trattamento di que-ste informazioni, infatti, è vietato alivello internazionale e comunitario,a eccezione di alcuni casi in cui èpermesso per “importanti finalità” econ specifiche ed elevate garanzie.

È un principio questo, spiega lostesso Garante, già recepito dalla leg-ge sulla privacy e che è stato confer-mato e rafforzato nel recente “Codicein materia di protezione dei dati per-sonali” (Dlgs 196/2003), che entreràin vigore il 1°gennaio 2004.

Per la valutazione del “pari ran-go”, l’amministrazione o la strutturaprivata alle quali è richiesto l’accessoai dati, devono far riferimento al di-ritto che la persona intende difenderein base al materiale documentale che

chiede di conoscere. Ma occorre valutare anche, sotto-

linea la pronuncia, che tutti i dati ri-chiesti siano effettivamente “necessa-ri” all’esercizio o alla difesa di dirittiequivalenti a quello della riservatezzaed eventualmente accogliere soloparzialmente la richiesta e comunica-re unicamente le informazioni neces-sarie.

“La valutazione dei diritti di “parirango” – spiega il Garante – si appli-ca anche nell’ipotesi in cui la richie-sta di accesso o di comunicazione deidati sanitari sia avanzata da un difen-sore, nell’ambito di investigazioni di-fensive, o nella comunicazione daparte di un soggetto privato (a esem-pio una casa di cura) di singoli datipersonali sulla salute o la vita sessua-le”.

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privacy

daCorriere Medico14 marzo 2002

Una nota del garante della privacy apre nuovi quesiti

CARTELLE E PERIZIE? ROBA DA GENERALISTI

Il medico di famiglia continua a declinare gli onerosi inviti del garante dellaprivacy, ma le chiamate in causa sembrano non finire mai. Una recente inter-pretazione sulle perizie mediche fa del “medico designato dall’interessato” o diquello dell’assicurazione, i soli autorizzati a rivelare a un paziente i contenutidella perizia medica che lo riguarda. Ma c’è di più. Qualcuno attende una pro-nuncia analoga, cioè coinvolgente il generalista – medico di fiducia per anto-nomasia, secondo le statistiche – anche nella consegna della cartella clinica almalato dimesso dall’ospedale qualora questi deleghi altri al ritiro.

La pronuncia è sulle perizieIl garante nella sua ultima newsletterscrive che le informazioni sulle condi-

zioni di salute contenute in una perizia medica si possono comunicare all’inte-ressato «solo tramite un suo medico di fiducia o da uno designato dalla societàche ha raccolto e utilizzato i dati» (cioè il medico dell’assicurazione alla qualesi è rivolto). La normativa sulla privacy stabilisce infatti che per poter comuni-care correttamente i dati all’utente non può bastare «la semplice messa a dispo-sizione di materiale non selezionato» da parte della compagnia. L’autorità hacosì risposto a un cittadino che aveva fatto ricorso ad essa dopo aver chiestoinvano di poter leggere la perizia fattagli dal medico della compagnia assicura-trice. E ha risposto alla stessa compagnia, che per venire incontro al ricorrenteintendeva mettergli a disposizione tutto il dossier che lo riguardava, depositatopresso il proprio centro liquidazione sinistri in un’altra città. In realtà secondoil garante solo un medico può far da tramite tra il dossier contenente i dati sen-sibili e il cittadino. Quanto alla cartella clinica, in molti vorrebbero saperne dipiù. Mentre in Francia nuove disposizioni di legge dicono che il cittadino inqualunque momento può accedere ai propri dati sensibili, in Italia la legge sul-

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privacy

Art. 21Documentazione clinica

Il medico deve, nell’interesse esclusivo della persona assistita, mettere la docu-mentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa, o dei suoi legali rap-presentanti, o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto.


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privacy

la privacy del ‘96 cambia regole prima date per scontate. Infatti, per la leggesulla trasparenza degli atti amministrativi del ‘90 i pazienti ricoverati non solopossono accedere alle proprie cartelle ma possono sempre entrare in possessodei dati che li riguardano.

Il nodo è il dato sensibileMa se il paziente non è in grado di muoversi da casa, o è occupato e deve

delegare qualcuno a farsi consegnare copia della cartella (l’originale lo tienesempre l’ospedale) entra in gioco la legge 675/96 sulla privacy che all’articolo29 dice che i dati personali sensibili possono essere resi noti all’interessato so-lo da un medico designato dallo stesso interessato o dal direttore sanitario dellastruttura. L’ospedale pertanto non dovrebbe mai dare in mano la cartella con idati sensibili a tutori, familiari, eredi del paziente in questione: norma che in-vece era prevista in passato in base alla legge Mariotti del 1969. Né dovrebbedarla attraverso personale non medico.

La problematica sarà oggetto il 19 marzo di un incontro di aggiornamentoorganizzato al Cnr di Milano dal Gruppo scientifico italiano studi e ricerche,presieduto da Alberto Frigerio. Tra i relatori, Marco Perelli Ercolini, consiglie-re dell’Ordine dei Medici di Milano e Alfonso Marra, giudice, presidente diCorte d’Appello a Milano.

Quest’ultimo ricorda che in materia di ritiro della cartella sono state emana-te sentenze contrastanti. Una di due anni fa afferma che se i parenti di un de-gente chiedono la cartella all’Asl devono prima farsi rilasciare l’autorizzazionedal garante per tutelare “diritti di rango uguale alla salute”.

Ma una sentenza più recente del tribunale di Bari, riconosce Marra, “ante-pone alla privacy dei pazienti la tutela del diritto al lavoro di un medico labora-torista che non si è visti riconosciuti gli emolumenti dal datore di lavoro e ha

bisogno di produrre i referti che ha firmato per farsi valere”.

Atti amministrativi protettiDiverso è il caso in ambito penalistico. “ Se i pubblici ministeri chiedono le

cartelle è un diritto dello Stato perseguire i responsabili di reati”, dice Marra.Si evince che sui documenti contenenti i dati relativi alla propria salute e vitasessuale il paziente ha un diritto “tosto” da alienare. E che la persona piùadeguata a rappresentarlo, viste le pronunce contrastanti dei magistrati, rimaneproprio il generalista che già conosce e tratta i suoi dati. Difficile perciò stupir-si se presto, date le difficoltà talora opposte ai parenti prossimi e la difficile re-peribilità del direttore sanitario-titolare dell’archivio della struttura, qualcunodecidesse di trasformare il proprio “medico di fiducia” in “messaggero natura-le” del proprio dato sensibile.

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privacy

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privacy

da Professione – Sanità Pubblica e Medicina Pratican°5 – 2002

RESPONSABILITA’ DELL’ARCHIVIO REFERTINEL PUBBLICO E NEL PRIVATO. SANZIONI

Il DLgs del 17 marzo 1995, n. 230 e successivi decreti ministeriali collegati(DM 14 febbraio 1997, in GU 11 marzo 1997, n. 58) ha sancito l’obbligatorietàdi conservazione a tempo indeterminato dei resoconti radiologici.Vorrei sapere:1) nell’ambito delle strutture pubbliche chi è il responsabile dell’archivio: ilprimario o il direttore sanitario?2) negli studi privati il responsabile dell’archivio referti è il direttore tecnico oil proprietario dello studio?3) esistono e quali sono le eventuali sanzioni per irregolarità nella tenuta del-l’archivio referti?

Dr. Vincenzo AglieriRoma

Ai sensi del coordinato disposto della Legge 31 dicembre 1996, n. 675 e suc-cessive modificazione e del DM 14 febbraio 1997 deve intendersi quale respon-sabile dell’archivio referti il primario; infatti, spettando all’ASL, in persona delDirettore generale suo legale rappresentante, titolare del trattamento dei datisensibili ex art. 2, comma 1, individuare con atto formale i responsabili azien-dali del trattamento dei dati personali, in relazione alle funzioni di specificacompetenza, questi non potrà che nominare il soggetto titolare della struttura diradiologia diagnostica.In ambito privato, responsabile dell’archivio referti deve intendersi il direttoretecnico, in quanto soggetto in possesso dei requisiti richiesti dalla normativaappena ricordata.Le disposizioni per garantire la riservatezza dei dati personali in ambito sani-tario sono ancora ribadite nel DLgs n. 282/1999, mentre il DPR 29 luglio1999,n. 318 evidenzia le misure minime di sicurezza da adottare per la salvaguar-dia dei dati personali. Vengono inoltre definiti i compiti del responsabiledell’archivio che deve:- prevedere criteri organizzativi per la protezione dei locali;- attivarsi perché l’accesso all’archivio sia controllato, con l’identificazione e laregistrazione di tutti coloro che vi accedono.L’art. 36 della Legge 675/1996 stabilisce le sanzioni a carico del responsabileinadempiente, stabilendo che «chiunque, essendovi tenuto, omette di adottare lemisure necessarie a garantire la sicurezza dei dati personali, in violazione delledisposizioni dei regolamenti di cui ai commi 2 e 3 dell’art. 15, è punito con lareclusione fino ad un anno. Se dal fatto deriva nocumento, la pena è della reclu-sione da due mesi a due anni».

Dott. Elena Terrosi VagnoliDottore di ricerca in Deontologia ed Etica Medica

Università degli Studi di Siena

È legittima una richiesta di otte-nere in forma intelligibile alcunidati riportati in una cartella clinicarisultati di difficile interpretazioneper la grafia o per il richiamo dicodici non comprensibili.

IL GARANTE PER LA PROTEZIONE DEI

DATI PERSONALI

In riunione odierna, in presenzadel prof. Stefano Rodotà, presiden-te, del prof. Giuseppe Santaniello,vice presidente, del prof. GaetanoRasi e del dottor Mauro Paissan,componenti e del dott. GiovanniButtarelli, segretario generale;

Esaminato il ricorso presentatodal Sig. XY; nei confronti di Azien-da ospedaliera “W.Z.” di Milano;

Vista la documentazione in atti;Viste le osservazioni formulate

dal segretario generale ai sensi del-l’art. 15 del regolamento del Garan-te n. 1/2000 adottato con delibera-zione n. 15 del 28 giugno 2000 epubblicato sulla Gazzetta Ufficialedella Repubblica Italiana n. 162 del13 luglio 2000;

Relatore il prof. Stefano Rodotà;

PREMESSO:

Il ricorrente lamenta di non ave-re ricevuto un riscontro positivo adalcune richieste di accesso ai propridati personali formulate ai sensidell’art. 13 della legge n. 675, rife-

rite ad alcuni accertamenti effettuatiil 18 maggio 2000 presso il serviziodi medicina preventiva dei lavorato-ri dell’azienda ospedaliera “Z.W.”di Milano.

Il ricorrente aveva chiesto all’a-zienda:

- di specificare il significato dialcuni codici utilizzati per la formu-lazione della diagnosi (DSM-IV,ICD-10, ecc.);

- di ottenere la riproduzione informa intelligibile di alcune partidella propria cartella clinica nellequali sono riportati elementi dianamnesi e prescrizioni terapeuti-che;

- di ottenere copia dei “fogli diinterpretazione” dei risultati di alcu-ni questionari ai quali lo stesso sa-rebbe stato sottoposto in occasionedei predetti accertamenti.

All’invito ad aderire spontanea-mente a tali richieste, formulato il28 febbraio 2001 ai sensi dell’art.20 del d.P.R. n. 501/1998, l’aziendaospedaliera ha risposto con nota an-ticipata in pari data via fax, nellaquale ha richiamato quanto già co-municato all’interessato con notadel 20 novembre 2000, precisandodi aver già inoltrato copia autenticadella cartella clinica che costituireb-be “l’unico atto facente piena fededei riscontri clinico diagnostici ef-fettuati”.

Nella nota del 20 novembre2000, l’azienda titolare del tratta-mento, in persona del direttore sani-

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privacyCOMUNICAZIONE DEL

GARANTE PER LA PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI

tario, aveva fornito anche alcuneprecisazioni in ordine ai riscontrieffettuati nel corso delle visite del18 maggio 2000, segnalando, inparticolare, che:

- a causa del rifiuto dell’interes-sato di “completare i necessari ac-certamenti al fine di formulare unadiagnosi definitiva” si era formulatauna “diagnosi provvisoria”, in con-siderazione, altresì, di asseriti atteg-giamenti “non consoni alla situazio-ne” tenuti dall’attuale ricorrente,

- la lettura dei test concorreva adun’unica diagnosi che ne integrava“i risultati parziali di per sé non si-gnificativi”,

- la diagnosi era stata, peraltro,formulata sia sulla base della docu-mentazione acquisita dagli atti, siain riferimento all’osservazione delcomportamento del paziente.

Tale posizione è stata ribaditacon nota del 19 marzo 2001 nellaquale si è ribadito il “carattere as-sorbente” della documentazione asuo tempo fornita all’interessatoche sarebbe altresì idonea a fornire“piena fede ai fini di prova legale”.

Con telegrammi del 12 e del 22marzo 2001 il ricorrente ha rispetti-vamente ribadito le proprie richiesteed avanzato istanza relativa allespese del procedimento.

CIO’ PREMESSOIL GARANTE OSSERVA:

Le richieste formulate dall’inte-ressato in ordine alla documentazio-ne clinica trasmessa allo stesso dal-l’azienda consistono, da un lato, inuna richiesta di accedere a “fogli diinterpretazione” ed a “risultati” diuna serie di esami (punti n. 2, 3, 4,5 e 6 delle premesse dell’atto di ri-corso), dall’altro, nella richiesta diottenere in forma “intelligibile” al-cuni dati già riportati nella cartellaclinica, ma risultati di difficile o im-possibile interpretazione per l’illeg-gibilità della grafia o per il richiamoa codici di non immediata compren-sibilità (punti n. 1, 7 e 8 delle citatepremesse del ricorso).

In ordine alla prima richiesta vaanzitutto dichiarato non luogo aprovvedere per quanto riguarda la

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privacy

specificazione dei criteri di inter-pretazione dei singoli esami. Con larisposta fornita in data 20 novembre2000 e con le ulteriori spe-cificazioni effettuate nel corso delprocedimento, il titolare del tratta-mento ha infatti fornito idoneo ri-scontro alle istanze del ricorrente,specificando il tipo di diagnosi“provvisoria” e i relativi limiti. At-tesa l’incompletezza degli accerta-menti e la conseguente impossibi-lità di pervenire ad una diagnosi de-finitiva sulla base di tutti i parame-tri necessari, l’azienda ha redatto,come precisato in premessa, un giu-dizio provvisorio di sintesi che sipone come interpretazione dei risul-tati parziali e “non significativi” deisoli esami effettuati (che sarebberosolo una parte di quelli necessariper un completo riscontro diagno-stico).

In secondo luogo, va dichiaratonon luogo a provvedere per quantoconcerne la richiesta di conoscere irisultati dei singoli esami, avendo iltitolare del trattamento precisatoche la cartella clinica già consegna-ta all’interessato farebbe piena fede“dei riscontri clinico diagnostici ef-fettuati”. Attesa la sinteticità del ri-scontro fornito è però necessarioche l’azienda confermi l’avvenuta

consegna all’interessato di tutti i ri-scontri diagnostici effettuati nelcorso delle visite del 18 maggio2000 (anche con riferimento ai “ri-sultati del test Wartegg reattivo didisegno” ed ai “risultati della scalaanalogica”, oggetto di specifica ri-chiesta da parte dell’interessato).

Il ricorso deve essere invece ac-colto in riferimento alle richiestevolte a conoscere il significato dialcuni codici utilizzati nella formu-lazione della diagnosi (precisati nelpunto 1 del ricorso) e ad ottenereuna trascrizione dattiloscritta di al-cune parti della documentazione ri-sultante nella cartella clinica (punti7 e 8 del ricorso), riportanti congrafia illeggibile elementi e datipersonali del ricorrente. L’art. 13della legge prevede infatti che i datiai quali si riferisce una richiesta diaccesso devono essere comunicatiall’interessato “in forma intelli-gibile” e l’art. 17, comma 9, deld.P.R. n. 501/1998 obbliga il titola-re del trattamento, “ai fini di unapiù efficace applicazione dell’art.13 della legge”, ad adottare “le op-portune misure volte, in particolaread agevolare l’accesso ai dati perso-nali da parte dell’interessato”.

In ragione del parziale accogli-mento del ricorso l’ammontare del-

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privacy

le spese e dei diritti da porre a cari-co del titolare del trattamento è infi-ne determinato, ai sensi dell’art. 20,commi 2 e 9, del d.P.R. n. 501/1998,nella misura forfettaria di l ire300.000, di cui 50.000 per diritti.

PER QUESTI MOTIVI IL GARANTE:

a) dichiara non luogo a provve-dere in riferimento alle richiestevolte ad accedere ai fogli di inter-pretazione ed ai risultati degli esamisostenuti presso l’azienda ospeda-liera “Z.W.” di Milano, disponendoche l’azienda confermi all’ in-teressato e a questa Autorità, entroil 20 aprile 2001, l’avvenuta conse-gna al ricorrente di tutti i dati riferitiai vari esami sostenuti dallo stessoil 18 maggio 2000, con particolareriferimento ai risultati degli esamidi cui ai punti 5 e 6 del ricorso;

b) accoglie il ricorso nei termini

di cui in motivazione, in riferimentoalla richiesta di conoscere in formaintelligibile i dati personali conte-nuti nei riscontri diagnostici di cuiai punti 1, 7 e 8 del ricorso medesi-mo;

c) determina ai sensi dell’art. 20,commi 2 e 9, del d.P.R. n. 501/ 1998,nella misura forfettaria di l ire300.000, di cui 50.000 per diritti,l’ammontare delle spese e dei dirittiinerenti al presente ricorso posti acarico dell’azienda ospedaliera chedovrà liquidarli direttamente all’in-teressato.

Roma, 26 marzo 2001

Il Presidente Rodotà

Relatore il Segretario GeneraleButtarelli

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privacy

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ESAMINIAMOL’ ATTIVITÀ AMBULATORIALE

Pag. 30 Tempi di conservazione dei “referti” di prestazioni ambulatoriali svolti inregime di libera professione o in accreditamento per conto dell’aziendasanitaria-datore di lavoro Gianfranco Carnevali

Pag. 32 Tempo di conservazione delle cartelle clinichee delle cartelle ambulatoriali Gianfranco Carnevali

Pag. 34 Per i medici liberi professionisti operanti nei propri studi privati vige l’ob-bligo della cartella clinica? Marco Perelli Ercolini

Pag. 35 Conservazione delle cartelle cliniche odontoiatriche Michele Olivetti

G. Stefanelli, Donna in posa, 2003

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Esaminiamol’attività

ambulatoriale

Il medico-di-famiglia-di-età-medio-avanzata di buon mattino se ne vaverso il suo studio, pensando ai suoi pazienti, di cui sa-tutto-perché-li-conosce-dalla-nascita. Davanti alla tazza di caffellatte ha appena finitodi discutere con suo figlio, medico anche lui: continua ad insistere per-ché si doti di un computer. “Ma quale computer; la mia testa è il verocomputer! E poi quella parola strana … database! Ma quale data … o

come diavolo si chiama! Dei miei pazienti so-tutto-perché-li-conosco-dalla-na-scita!”

Appena seduto sul suo scranno mutualistico, trilla il telefono. “Pronto? Sonoil cardiologo della ASL. Buona giornata, collega! Scusi se la disturbo. Ho qui ilsignor Pietro P., suo assistito, e ho bisogno di una notizia importante. Ma PietroP. già fibrilla o debbo pensare che in questo momento abbia una fibrillazioneparossistica? Perché sa … la situazione sarebbe del tutto diversa. E lui, pur-troppo, non porta i tracciati precedenti. Peraltro, è abbastanza giovane ”. Il me-dico-di-famiglia-di-età-medio-avanzata-che-sa-tutto-perché-li-conosce-dalla-nascita, apre la prima anta dell’armadio della sua prodigiosa memoria… nulla!Apre l’anta interna … nulla! – “Sa … collega … mi faccia ricordare … forse fi-brilla poco poco” – Allora apre un cassetto interno della sua memoria … vuotoassoluto! Apre una minuscola scatolina … ancora niente! – “Senta collega …sono costretto ad ammettere che non mi ricordo e … e … il mio computer, …maledetto(!), questa mattina non si vuole avviare! Per sicurezza lo mandi inospedale”.

Caro medico-di-famiglia-di-età-medio-avanzata-che-sa-tutto-perché-li-cono-sce-dalla-nascita, la medicina, frattanto, è molto cambiata. Il modo di affronta-re i malanni del genere umano - dal punto di vista interpretativo, nosologico, te-rapeutico e, anche, medico-legale – è marcatamente evoluto.

Non puoi ricordarti tutto e, quindi, non avendo dati certi e immediatamentefruibili, non puoi essere un affidabile diagnosta e terapeuta! E poi, se Pietro P.avesse qualche complicazione e, putacaso, incontrasse un avvocato solerte, co-me farai a dimostrare che hai fatto tutto per benino? Ti basterà dire che sai-tut-to-perché-lo-conosci-dalla-nascita?

A.C.

IL-MEDICO-DI-FAMIGLIA-DI-ETÀ-MEDIO-AVANZATA

da Professione – Cultura e pratica del medico d’ogginumero 2 – 2003

TEMPI DI CONSERVAZIONE DEI “REFERTI” DI PRESTAZIONI AMBULATORIALI SVOLTI IN REGIME DI LIBERA PROFESSIONE

O IN ACCREDITAMENTO PER CONTO DELL’AZIENDA SANITARIA-DATORE DI LAVORO

Chiedo gentilmente, per quanto bisogna conservare i referti specialistici“esami audiometrici, referti di visite specialistiche, E.C.G.” svolti dai varispecialisti in regime di libera professione o in accreditamento per conto del-l’AUSL.

Dott. Mahmoud Aboumerhi,Sassuolo

Va innanzi tutto precisato che la inesistenza di norme che disciplinano espli-citamente la materia, impone il richiamo delle disposizioni che riguardano laconservazione della documentazione sanitaria relativa a trattamenti eseguitipresso strutture pubbliche e/o private sia in regime di ricovero che in regimeambulatoriale per ricavarne, in via analogica, la formulazione di un motivatoparere sul quesito posto dal lettore.

Sulla base della circolare del Ministero della Sanità, 19.12.1986, n. 61 lestrutture sanitarie pubbliche e private sono tenute:

- a conservare per un tempo illimitato le Cartelle cliniche unitamente ai re-lativi referti, concernenti i ricoveri ospedalieri;

- a conservare per un periodo minimo di 20 anni le radiografie eseguite inregime ambulatoriale; per sopperire alla carenza di spazi da destinare adarchivio è consentito il ricorso alla microfilmatura. Nulla si accenna circal’obbligo di conservazione dei referti.

Le richiamate disposizioni ministeriali hanno trovato puntuale applicazioneper quanto concerne la conservazione delle Cartelle cliniche mentre sono statedisattese dalla maggior parte delle strutture sanitarie per quanto attiene le ra-diografie. Infatti, nella quasi totalità delle strutture, la radiografia eseguita co-me prestazione ambulatoriale viene consegnata all’interessato con invito aconservarla per l’esibizione in casi di ricorso a successivi esami; al massimo lastruttura conserva per 5 anni il relativo referto cartaceo ovvero, sempre più fre-quentemente, previa sua archiviazione informatizzata!!! Quest’ultima metodo-logia, di norma, viene osservata anche per i referti di tutte le altre prestazionispecialistiche. La consegna agli interessati di radiografie e di referti di presta-zioni effettuate in ambulatorio in regime libero professionale è prassi costante;al massimo, il professionista si crea un proprio archivio informatico del “clien-te pagante in proprio” dove registra i dati “salienti” delle risultanze delle pre-stazioni eseguite.

Alla luce di quanto precede si ritiene, circa i quesiti formulati, di poter for-nire le seguenti indicazioni:

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- i referti specialistici di qualsiasi prestazione ambulatoriale eseguita in ac-creditamento per conto dell’AUSL dovrebbero essere trattati – a cura di que-st’ultima – alla stregua dei referti relativi alle prestazioni fornite in via istitu-zionale, cioè fornite a carico del SSN;

- i referti specialistici di qualsiasi prestazione ambulatoriale effettuata in re-gime libero professionale vanno consegnati all’interessato, ferma restandol’opportunità per il libero-professionista della loro archiviazione informatizza-ta.

Dott. Gianfranco CarnevaliEsperto in legislazione

ed organizzazione sanitaria

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ambulatoriale

da Professione – Cultura e pratica del medico d’ogginumero 5 - 2003

TEMPO DI CONSERVAZIONE DELLE CARTELLE CLINICHE E DELLE

CARTELLE AMBULATORIALI

Leggo con interesse la risposta del dott. Carnevali sulla conservazione del-la documentazione (Cartella clinica e radiografie) e mi chiedo: se per le ra-diografie si è superata la regola di conservarle per più di 20 anni, perché nonfare altrettanto per le Cartelle cliniche, eliminandole, indicativamente, dopo20 anni dalla morte? O consegnandole ai familiari, se le vogliono?

Poi aggiungo, dato che il SSN sta trasformando qualche intervento chirur-gico (tunnel carpale, cataratta) in ambulatoriale (con cartella ambulatorialeche dovrebbe essere solo relativa all’intervento e seguire un iter amministrati-vo diverso), come e per quanto tempo si dovranno conservare queste Cartellelimitate a organo o funzione?

Dott. Giancarlo CaroliBologna

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ambulatoriale

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ambulatoriale

La conservazione delle Cartelle cliniche per un tempo illimitato è stata pre-scritta dal Ministero della Sanità con propria circolare 19 dicembre 1986, n.61,sentito il Ministero dei Beni Culturali-Ufficio Centrale per i Beni Archivistici.La richiamata disposizione, emanata in considerazione del fatto che le Cartellecliniche, unitamente ai relativi referti, rappresentano un atto ufficiale indispen-sabile a garantire la certezza del diritto, oltre a costituire preziosa fonte docu-mentaria per le ricerche di carattere storico sanitario, non è derogabile ed, almomento, non sembra sussista alcuna motivazione per ipotizzarne la modifica.

Con riferimento all’altro quesito riteniamo necessario, in assenza di disposi-zioni, che il tempo di conservazione delle Cartelle ambulatoriali (così le chia-ma il Lettore!) debba essere stabilito dal soggetto che le adotta e cioè, nel casorappresentato dal Lettore, dall’Azienda sanitaria presso cui lo stesso opera, fer-ma restando l’opportunità della loro archiviazione informatizzata indipenden-temente dal tempo di conservazione prescelto; ciò almeno fino a quando il Mi-nistero della Salute non riterrà di fornire disposizioni al riguardo, magari a se-guito di sollecitazioni e/o quesiti da parte dei soggetti interessati. A nostro mo-desto parere il termine di conservazione delle “cartelle ambulatoriali” dovreb-be essere definito in analogia con quello prescritto per le “cartelle cliniche” inconsiderazione del fatto che la prestazione eseguita consiste comunque in unintervento chirurgico!

Dott. Gianfranco CarnevaliEsperto in legislazione

ed organizzazione sanitaria

Preghiamo codesto Ordine di chiarire se a carico dei Medici liberi pro-fessionisti, operanti presso il proprio studio privato, sussistano obblighidi legge relativamente alla redazione e conservazione di cartelle clini-che.In particolare:se esiste l’obbligo di redigere una cartella clinica per ogni paziente(compresi quelli con i quali si instaura un rapporto diagnostico-terapeu-tico perdurante nel tempo, limitandosi il rapporto ad una o due visite);- in caso affermativo, se siano applicabili, per quanto compatibili, le di-sposizioni dettate per le cartelle cliniche ospedaliere riportate nel “Ma-nuale della cartella clinica” redatto dalla Regione Lombardia;- in caso negativo, quale sia il valore giuridico attribuibile ad una car-tella clinica stilata in assenza di obbligo di legge e ad eventuali “appun-ti”, riguardanti i pazienti, redatti dal libero professionista.

Dr.ssa Silvia GuardiniDr.ssa Sonia Arena Malfer

Il Medico libero professionista non ha alcun obbligo alla compilazione etenuta della cartella clinica, o della scheda sanitaria del proprio paziente,anche se può essere una buona norma di professionalità.Nel caso compili una scheda o una cartella clinica – per la conservazione– deve chiedere al paziente l’autorizzazione scritta e deve impegnarsi peruna custodia diligente ai fini della tutela della segretezza.Nel caso non voglia conservare la scheda clinica può, a termine della se-duta, consegnare il tutto al paziente oppure procedere alla distruzionedella stessa; in questi casi non deve chiedere al proprio paziente nessunaautorizzazione per la compilazione.In particolare, in quanto attività esercitata in libera professione, anche seattività di pubblico interesse, questa raccolta di dati clinici non ha valoredi atto pubblico.

Prof. Marco Perelli Ercolini

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ambulatoriale

dal Bollettino dell’Ordine dei Medici di Milanomarzo 2003

PER I MEDICI LIBERI PROFESSIONISTI OPERANTI NEI PROPRI STUDI PRIVATI

VIGE L’OBBLIGO DELLA CARTELLA CLINICA?

A seguito di numerose richieste di Colleghi sull’argomento desidero porLe iseguenti quesiti:

- è obbligatorio conservare la documentazione clinica del paziente odon-toiatrico curato in ambito di strutture private?

Se la risposta è affermativa per quanto tempo sussiste tale obbligo?In attesa della Sua risposta scritta Le porgo i miei saluti.

Dr.ssa Claudia TarditiSegr. Sindacale Sez. ANDI – Torino

In riscontro al quesito di codesta Associazione con il quale si chiededi conoscere quale sia il tempo di conservazione della documentazioneclinica del paziente, si precisa quanto segue: la vigente normativa preve-de l’obbligo della conservazione delle cartelle cliniche solo per le strut-ture pubbliche.

Nessun obbligo grava invece a carico di strutture private, né di compi-lazione, né di tenuta delle cartelle stesse, essendo tale attività correlataesclusivamente ai compiti di diligenza connessi alla erogazione delleprestazioni professionali.

È ovvio infatti che in ipotesi di contestazione, la mancanza di tale do-cumentazione si configurerà come elemento di prova negativo a caricodel sanitario a cui incombe l’onere di provare di aver operato secondo icriteri di diligenza indicati nell’art. 1176 Cod. Civile.

Sulla scorta di tale criterio consegue pertanto che, pur in assenza diobbligo, non sarà fuori luogo conservare la documentazione clinica per ilperiodo pari alla prescrizione dell’azione di risarcimento del danno.

Diverso è invece l’obbligo di conservazione della documentazioneclinica di provenienza e di proprietà del paziente (esemplificativamenteesami radiologici eseguiti in struttura esterna, ecc.) che il curante è tenu-to a conservare per il termine di prescrizione ordinaria, ovvero 10 anni.

Il Presidente dell’OrdineProf. Michele Olivetti

35BOLLETTINO



ambulatoriale

dal Bollettino dell’Ordine dei Medici di Torinon. 5 – 1998

CONSERVAZIONE DELLE CARTELLE CLINICHE ODONTOIATRICHE

36BOLLETTINO


CARTELLE CHE INCASTRANOE CARTELLE CHE SALVANO,

MA, PRIMA DI TUTTO, STRUMENTO DICOMUNICAZIONE TRA COLLEGHI

Pag. 38 Medico e pubblico ufficiale Pasquale Dui

Pag. 40 Quella cartella sottovalutata Marco Perelli Ercolini

Pag. 43 Cartelle cliniche lacunose e illeggibili

Pag. 44 La cartella clinica deve essere leggibile Marco Perelli Ercolini

Pag. 45 Cartelle censurabili Marco Perelli Ercolini

Pag. 46 Cartelle che incastrano Alessandra Rinaldi

Pag. 48 Ed ecco la colpa presunta Alfonso Marra

Pag. 51 La cartella clinica corretta è il salvagente del medico Alfonso Marra

Pag. 54 La cartella clinica non ha valore di prova privilegiata rispetto ad altrielementi che i giudici devono valutare Daniela Casciola

Pag. 55 Cartella clinica informatica - Punibile il falsoMarco Perelli Ercolini

Pag. 56 Consenso informato e cartella clinicaGiancarlo Umani Ronchi - Giorgio Bolino

G. Stefanelli, Nudo di schiena, 1994

Il buon medico-legale-di-una-certa-età-e-che-ne-ha-viste-tante, nelsuo luminoso studio e seduto davanti alla sua luminosa scrivania,chiede alla sua luminosa segretaria il fascicolo della causa “Pietro P.contro ... ecc. ecc.”, di cui è C.T.U. Arriva il fascicolo, ma … non ètanto luminoso. Il medico-legale-di-una-certa-età-e-che-ne-ha-viste-tantetutto vorrebbe fare, tranne che sanzionare un collega… ma anco-

ra questa volta … incredibile … Dà un’occhiata attraverso la sua luminosa fine-stra e vede tanta gente, che va e viene sulla più importante strada della città:“Stanno tutti bene … grazie a Dio!” – Riprende sconsolato quella pagina dellafotocopia della cartella clinica dove dovrebbe essere descritta quell’improvvisacomplicazione; descrizione che, in alcune parti, è quasi illeggibile (“Se il giu-dice vede questa scrittura … non è un fatto censurabile … ma non depone cer-tamente bene”) – “Ma dove diavolo hanno riportato la terapia prescritta dalconsulente? Di sicuro è stata praticata; i medici di quel reparto li conosco bene… mica sono matti. Ma perché non è stato scritto? Benedetti colleghi!”

La memoria del medico-legale-di-una-certa-età-e-che-ne-ha-viste-tante,ritorna indietro nel tempo. Alcuni anni prima ha dovuto analizzare il resocontooperatorio di un intervento effettuato negli USA: tutto scritto a macchina! Tuttoriportato “per filo e per segno”! Sa per certo che negli States i medici, mentreeffettuano le loro prestazioni (le visite, le emergenze, gli interventi operatori,ecc.) hanno a disposizione il dittafono: mentre fanno, descrivono e, poi, allafine, tutto viene riportato “per filo e per segno” – “E … ma là con la respon-sabilità civile dei medici non si scherza; anche se, ormai …, nemmeno da noisi scherza tanto!” – “Bisogna dirlo ai colleghi: Scrivete! Scrivete! Non preoc-cupatevi di essere prolissi! Fate qualcosa di meno, ma descrivete bene quelloche fate!”

Il buon medico-legale-di-una-certa-età-e-che-ne-ha-viste-tantestacca unattimo lo sguardo da quella scura fotocopia e, attraverso la sua luminosafine-stra, vede tanta gente, che viene e che va: “Stanno tutti bene … grazie a Dio!”

A.C.

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Cartelle cheincastrano

e cartelle chesalvano,

ma, prima di tutto,strumento di

comunicazionetracolleghi

IL-MEDICO-LEGALE-DI-UNA-CERTA-ETÀE-CHE-NE-HA-VISTE-TANTE

Il medico che presta la sua operalibero-professionale per una casa dicura convenzionata, con un rapportoprivatistico, è pubblico ufficiale, inquanto partecipa delle funzioni che laUsl svolge tramite struttura privatamediante la convenzione.

Una donna si sottopose a visita or-topedica da cui emerse che era affettada “frattura menisco-radiale del gi-nocchio destro”. In possesso di impe-gnativa della Usl di competenza e ri-coverata presso una casa di cura ca-gliaritana, la donna fu sottoposta a in-tervento chirurgico a opera dello spe-cialista che eseguì la diagnosi. L’in-tervento, però, venne eseguito sul gi-nocchio sinistro, nonostante i prece-denti esami avessero avuto a oggettoesclusivamente il ginocchio destro.

La donna, nell’esposto di denun-cia-querela al pretore di Cagliari,espose che nella cartella clinica (rila-sciata in copia) relativa al suo ricove-ro ospedaliero era stata annotata fal-samente la diagnosi della “frattura delmenisco radiale sinistro” (anziché de-stro).

Il pretore, pronunciando proscio-glimento per tardività della querelarelativamente alle lesioni personalicolpose, trasmise gli atti alla procuraper il reato di falso in atto pubblico. Ilchirurgo ortopedico e il suo assistentefurono rinviati a giudizio per rispon-dere di concorso in falso ideologico

in atto pubblico e in falso per sop-pressione, per avere compiuto falseattestazioni nella cartella clinica e peravere soppresso l’originale di tale attopubblico.

Con sentenza del 28 febbraio ’89 iltribunale condannò per i reati conte-stati il chirurgo ortopedico e il suo as-sistente. La corte d’appello di Caglia-ri, con sentenza del 26 novembre1990, confermò la decisione del tri-bunale. Entrambi i sanitari proposeroricorso in Cassazione. Il chirurgo or-topedico sostenne che, in qualità diconsulente e collaboratore esternodella casa di cura, non era in alcunrapporto con il SSN. Inoltre, il medi-co ribadì che, non esercitando poteriautoritativi, non rivestiva la qualificadi pubblico ufficiale, ma solo quelladi incaricato di pubblico servizio.Con la conseguenza che non sarebbestato possibile ipotizzare, in tal caso,il reato di falso ideologico in attopubblico.

I ricorsi furono assegnati, per lacomplessità della questione, alle se-zioni unite penali della Corte di cas-sazione. Preliminarmente, la SupremaCorte ha chiarito che la pubblica fun-zione non deve esprimersi in potestàautoritativa e certificativa necessaria-mente congiunte: esistono pubblichefunzioni che si estrinsecano nell’eser-cizio di poteri autoritativi medianteatti pubblici o autorizzazioni ammini-

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da Il Sole 24 Ore Sanità 16-22 marzo 1999

Secondo la Cassazione chi opera nelle case di cura convenzionate agisce per la Pa

MEDICO E PUBBLICO UFFICIALE

In caso di cartelle cliniche contraffatte risponde per falso ideologico

strative e distinte pubbliche funzioniche si esprimono nell’esercizio di po-teri certificativi. Poi, con una com-plessa analisi degli artt. 357 e 358c.p., la Corte ha evidenziato la distin-zione tra pubblico ufficiale e incari-cato di pubblico servizio.

La qualifica di pubblico ufficialedeve essere riconosciuta - a giudiziodella Corte – a quei soggetti che, pub-blici dipendenti o semplici privati,possono e debbono, nell’ambito diuna potestà regolata dal diritto pub-blico, formare e manifestare la vo-lontà della pubblica amministrazione.Oppure possono esercitare, indipen-

dentemente da formali investiture,poteri autoritativi, deliberativi o certi-ficativi, disgiuntamente e non cumu-lativamente considerati. Sono, invece,incaricati di pubblico servizio, a teno-re dell’art.358 c.p., coloro i quali, pu-re agendo nell’ambito di un’attivitàdisciplinata nelle forme della pubbli-ca funzione, mancano dei poteri tipici

di questa, purchè non svolgano sem-plici mansioni di ordine, né prestinoopera meramente materiale.

Il pubblico servizio, quindi, èun’attività caratterizzata dalla man-canza dei poteri autoritativi e certifi-cativi propri della pubblica funzione,con la quale è solo in rapporto acces-sorio e complementare. Le Usl, pro-segue la Cassazione, esercitano pub-bliche funzioni. Le convenzioni fraUsl e case di cura hanno natura dicontratto di diritto pubblico e dannovita a rapporti che si inquadrano nelleconcessioni amministrative di pubbli-co servizio. Quindi, il medico cheopera in una struttura convenzionata,agisce per la pubblica amministrazio-ne concorrendo a formare la volontàin materia di pubblica assistenza sani-taria, esercitando poteri autoritativi.

Esercita, peraltro, anche potericertificativi con riferimento alla com-pilazione non solo della cartella clini-ca, ma anche di ricette, impegnativedi cura e di ricoveri e attestazioni dimalattie nei rapporti di lavoro pubbli-co e privato.

La cartella clinica è, in effetti, undiario diagnostico terapeutico nelquale vanno annotati fatti di giuridicarilevanza per la stessa Pa, quali i datianagrafici e anamnestici del paziente,gli esami obiettivi, le terapie pratica-te, ecc. Essa, quindi, è atto pubblico etale deve essere considerata non soloquella tenuta da una struttura pubbli-ca ospedaliera, ma anche quella tenu-ta da una casa di cura convenzionata.

La Corte di cassazione ha conclu-so dichiarando infondati i ricorsi e ri-tenendo che ricorressero gli elementiper l’integrazione del falso ideologi-co: i due medici formarono falsamen-te la cartella clinica, che è atto pub-blico, quali pubblici ufficiali nell’e-sercizio delle loro funzioni.

(Cass. Sez. un. pen.; sentenza27/3/92, in Foro it. , ’93, II, col.386).

Pasquale Dui

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COSA DICE IL CODICE PENALE

Art. 357 C.P.: Pubblico Ufficiale

Agli effetti della legge penale, sono pubblici uffi-ciali coloro i quali esercitano una pubblica funzio-ne legislativa, giudiziaria o amministrativa.

Agli stessi effetti è pubblica la funzione ammini-strativa disciplinata da norme di diritto pubblico eda atti autoritativi e caratterizzata dalla formazio-ne e dalla manifestazione della volontà della pub-blica amministrazione o dal suo svolgersi per mez-zo di poteri autoritativi o certificativi.

ART.358 C.P.: Persona incaricata di un pubblico servizio

Agli effetti della legge penale, sono incaricati diun pubblico servizio coloro i quali, a qualunque ti-tolo, prestano un pubblico servizio.

Per pubblico servizio deve intendersi un’attivitàdisciplinata nelle stesse forme della pubblica fun-zione, ma caratterizzata dalla mancanza dei poteritipici di quest’ultima, e con esclusione dello svolgi-mento di semplici mansioni di ordine e della pre-stazione di opera meramente materiale.

da Corriere Medico10 maggio 2001

Come la scheda sanitaria del generalista, se ben compilata,aiuta il medico contro eventuali contestazioni

QUELLA CARTELLA SOTTOVALUTATA

Spesso in corsia se ne dimentica l’importanza

Tutti ne parlano, tutti la odiano, pochi però ne conoscono la reale importan-za. Parliamo della cartella clinica che, quando ben compilata, è sempre di sup-porto al medico anche a fronte di possibili controversie con il paziente. Natacome insieme di appunti per ricordare e trasmettere dei messaggi ad altri sani-tari, oggi riveste un notevole ruolo documentativo.

La storia della cartella clinica siperde nei tempi e parallelamente allastoria della medicina: già nell’età pa-leolitica in alcune caverne della Spa-gna sono stati trovati in graffiti trac-ce emblematiche di cartelle cliniche,così nell’Egitto del 3000-2000 primadi Cristo ci fu chi si occupò di regi-strare la sua attività di medico e poi,ai tempi di Ippocrate, negli asclepei(templi ospedale) furono trovate co-lonne scolpite con nomi di pazienti ebrevi storie delle affezioni. Nella Ro-

ma antica, infine, Galeno fondò la sua scuola sulla casistica con pubblicazionidei rescoconti medici nei Romana Acta Diurnaaffissi nel foro.

Radici anticheLa cartella dunque non è un’acquisizione recente, ma ha una vecchia storia,

tuttavia ancora oggi pecca di carenza legislativa, pur avendo una grande rile-vanza nell’ambito dell’attività medica, in particolare ospedaliera. In particola-re, non è stata ancora fissata una vera e propria modalità di compilazione spe-cifica, pur parlandosi ampiamente di standard, di cartelle cliniche normalizzate,ecc…

Il vecchio sistema della cartella con la storia clinica divisa per dati anamne-stici familiari, fisiologici, della patologia remota e della storia clinica recentenonché dai rilievi clinici scaturiti dalla visita sembra ormai superato.

Si riscontrano infatti molte diversità nella compilazione della cartella e ciò èdovuto ai diversi obiettivi personali o di reparto oltre che di area.

Ma c’è un elemento unificante: il cattivo uso delle cartelle cliniche, che èabbastanza generalizzato e forse tende addirittura a incrementarsi probabilmen-te anche per una scarsa coscienza del valore che rappresenta questo documen-to. La cartella clinica – non va dimenticato – è anche una costante certificazio-ne di ciò che il medico rileva e di ciò che fa. Un ritardo nella sua compilazioneoppure la mancata compilazione può dunque configurarsi per l’ospedalierocome una omissione di atti di ufficio, mentre una sua compilazione non veritie-

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UN VERO REGISTRO INFORMATIVOLa cartella clinica è un insieme di documenti in cuimedici e infermieri registrano le informazioni (anagra-fiche, sanitarie, sociali, ambientali, giuridiche) concer-nenti un paziente allo scopo di rilevarne indicazioni insenso diagnostico-terapeutico (anche in tempi succes-sivi) per predisporre opportuni interventi medici epoterne anche usufruire per indagini diverse di naturascientifica, statistica, medico-legale e per la docenza.

ra come falso ideologico e una sua correzione postuma come un falso materia-le.

La leggibilitàEcco perché è bene che la cartella clinica non presenti abrasioni, correzioni,

adattamenti o completamenti tardivi; inoltre la cartella clinica dovrebbe essereredatta con grafia chiara e leggibile come del resto anche previsto all’articolo23 nel nuovo codice di deontologia.

Già con la legge Petragnani del 1938, poi riconfermato con il dpr 128/69,viene fatto carico al primario (e per quanto di competenza all’aiuto) la regolaretenuta delle cartelle cliniche e la loro conservazione sino alla consegna all’ar-

chivio centrale di cui è responsabilela direzione sanitaria.

Il dpr 225/74 ricorda come siacompito dell’infermiera professio-nale conservare tutta la documenta-zione clinica sino al momento dellaconsegna agli archivi centrali.

Va poi ricordato che, in caso dismarrimento o di distruzione ocomunque di cattiva gestione dellecartelle cliniche, la responsabilità ditali evenienze è imputabile all’am-ministrazione dell’ospedale insenso civilistico, mentre la personafisica responsabile direttamentedella conservazione può incorrere inresponsabilità di natura penale.

In casa di curaPer quanto riguarda le case di

cura private il decreto ministerialedel 5 agosto ’77 all’articolo 254precisa:

• che è prescritta per ogni ricove-rato la compilazione della car-tella clinica completa dei datianagrafici e rilievi clinico-tera-peutici;

• la loro numerazione progressi-va;

• la loro conservazione da partedella Direzione sanitaria;

• in caso di cessazione dell’atti-vità le cartelle cliniche dovran-no essere messe a disposizionedell’Ufficio comunale o con-sorziale di igiene.

Altri problemi connessi alla car-tella clinica possono sorgere inmerito alla sua regolare compilazio-

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IL DIRITTO ALLA PIENA VISIONERiferimenti• Dpr del 27 marzo 1969 numero 128 art.5• Nuovo codice di deontologia medica art. 10-11• Legge 31 dicembre 1996 numero 675 – legge per la

tutela della privacy• Parere dell’Autority per la privacy 19 maggio 2000• Dlgs 30 luglio 1999 numero 282 – registrazione in

cartella dei test geneticiIl paziente ha diritto di avere, ogni volta che lodesideri, piena visione e copia della cartella clinica,ma non può farsi consegnare l’originale e portarselo acasa.La cartella clinica può essere rilasciata:• al diretto interessato• al tutore o a chi esercita la patria potestà in caso di

minore o incapace• a persona fornita di delega (ivi compreso il medico

curante)• all’autorità giudiziaria• agli enti previdenziali (inail, inps, ecc.)• al s.s.n.• agli eredi legittimi con riserva per determinate

notizie• ai medici a scopo scientifico-statistico purchè sia

mantenuto l’anonimatoLa cartella clinica non può essere rilasciata:• a terzi se non muniti di delega (compresi il coniuge o

i parenti stretti)• al medico curante senza la autorizzazione del

paziente• ai patronati• ai ministeri e all’autorità di pubblica sicurezza solo le

notizie a seguito di precisi quesiti di ordine sanitario

ne, al segreto, alla conser-vazione e alla circolazionenonché alla modalità delsuo rilascio.

La scheda del generalistaDa ultimo va poi ricor-

dato che, non solo il medi-co ospedaliero ha l’obbli-go di raccolta dei dati sani-tari dei ricoverati, maanche il medico conven-zionato con il ServizioSanitario Nazionale –come prevedono pure gliaccordi collettivi di cate-goria – è obbligato allatenuta e all’aggiornamentodella scheda sanitariacome previsto dalla legge833/78 (articolo 48).

Assurgendo ad attoufficiale, dunque, la cartel-la clinica non solo ha scopi clinici finalizzati all’assistenza, a una valutazionedell’efficacia delle cure o come tramite di informazione tra i vari operatori o perrilievi statistici e scientifici, ma ha pure valenze medico-legali e, talora, econo-mico-amministrative di notevole importanza.

Marco Perelli Ercolini

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HA UN VALORE DOCUMENTALERiferimenti• Regio decreto 30 settembre 1938 numero

1631 art. 24• Dpr 27 marzo 1969 numero 128 art. 2-7• Dpr 14 marzo 1974 numero 225• Nuovo codice di deontologia medica art.23

La cartella clinica è il diario del decorsodella malattia e di altri fatti clinici rilevanti; ifatti debbono essere annotati contestualmenteal loro verificarsi.

Ciascuna annotazione presenta, singolar-mente, autonomo valore documentale defini-tivo che si realizza nel momento stesso in cuivengono trascritte e qualsiasi successiva alte-razione, apportata durante la progressiva for-mazione del complesso documento, costitui-sce falsità, ancorché il documento sia ancoranella materiale disponibilità del suo autore, inattesa di trasmissione alla direzione sanitaria.

Art. 21Documentazione clinica

Il medico deve, nell’interesse esclusivo della persona assistita, mettere la docu-mentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa, o dei suoi legali rap-presentanti, o di medici e istituzioni da essa indicati per iscritto.


da Salento Medico1-2-3/2000

Richiamo del Presidente dell’Ordine

CARTELLE CLINICHE LACUNOSE E ILLEGGIBILI

In un comunicato indirizzato ai Direttori Generali e ai Direttori Sanitaridelle Aziende Sanitarie e dell’A.O. “V. Fazzi”, il Presidente dell’Ordine deiMedici di Lecce ha richiamato l’attenzione sul problema della corretta compi-lazione delle cartelle cliniche.

Riportiamo integralmente il testo del comunicato:

“Sempre più frequentemente ed insistentemente pervengono alla sede del-l’Ordine segnalazioni e richieste di intervento riguardanti irregolarità delladocumentazione sanitaria rilasciata da parte dei medici che operano nelle strut-ture sanitarie.

In particolare vengono segnalate carenze nella compilazione delle cartellecliniche ed imprecisioni nella certificazione medica nonché scarsa o nulla leg-gibilità della scrittura manuale di numerosi medici.

Nel ricordare che la documentazione sanitaria (cartelle cliniche, referti spe-cialistici, referti operatori, certificazioni varie) rientra nella fattispecie degli attipubblici, invito ogni responsabile amministrativo e sanitario di tutte le strutturesanitarie ad adoperarsi affinché l’anzidetta documentazione sia compilata con ladoverosa cura, dettata peraltro dalle norme del vigente Codice di deontologiamedica (artt. 22-23), a macchina o computer, e sia firmata da ogni redattore confirma chiaramente leggibile.

Mi è d’obbligo riportare a tal fine una recente sentenza della Suprema Cortela quale recita: “La cartella clinica redatta da un medico di un ospedalepubblico è caratterizzata dalla produttività di effetti incidenti su situazionigiuridiche soggettive di rilevanza pubblicistica, nonché della documenta-zione di attività compiute da pubblico ufficiale che ne assume la paternità;trattasi di atto pubblico che esplica la funzione di diario del decorso dellamalattia e di altri fatti clinici rilevanti, sicchè i fatti devono esservi annota-ti contestualmente al loro verificarsi” (Cass.Sez. V sent. n.1098 del 27/1/98).

Inoltre giova ricordare che la buona compilazione della cartella clinica è unodegli elementi più significativi nei processi di accreditamento e certificazioneper le strutture sanitarie che saranno obbligatori con l’applicazione del D.L.229/99 (Riforma Ter)”.

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La cartella clinica deve essere leg-gibile perché deve essere semprecomprensibile da parte del paziente.Lo afferma il Garante della privacynella Newsletter numero 165, dettan-do inoltre norme per una maggior tu-tela.

Infatti se la cartella clinica è illeg-gibile per la grafia di chi l’ha redatta,deve essere trascritta in modo che leinformazioni in essa contenute risulti-no chiare per il malato, poiché la leg-gibilità delle informazioni è la primacondizione per la loro piena compren-sione.

In particolare, viene sottolineata laspecifica tutela che la legge sulla pri-vacy garantisce alle persone al mo-mento dell’accesso ai propri dati per-sonali, rispetto al diverso diritto di ac-cesso agli atti e documenti ammini-strativi disciplinato dalla legge241/1990. L’art. 13 della legge675/1996 prevede, infatti, che i datipersonali devono essere estratti e co-municati all’interessato in forma in-telligibile ed il principio viene ulte-riormente specificato nel D.P.R.501/1998, quando in riferimento adalcune modalità di riscontro al diritto

di accesso, si afferma che la com-prensione dei dati deve essere agevo-le, obbligando il titolare del tratta-mento ad adottare opportune misureper agevolare l’accesso ai dati da par-te degli interessati. Anche nel caso incui l’estrazione e la trasposizione deidati su un supporto cartaceo o infor-matico dovesse risultare particolar-mente difficoltosa, la richiesta di ac-cesso ai dati personali, formulata aisensi della legge sulla privacy, puòessere soddisfatta dall’esibizione odalla consegna in copia di un docu-mento, ma la leggibilità delle infor-mazioni è la prima condizione, neces-saria anche se non sufficiente, per laloro comprensibilità.

In particolare viene anche sottoli-neato l’obbligo dell’Azienda ospeda-liera di rilasciare, entro un ragionevo-le termine stabilito, una eventuale tra-scrizione dattiloscritta o comunquecomprensibile delle informazionicontenute nella cartella clinica e dicomunicarle all’interessato, comeprescrive la legge, tramite il medicodi fiducia o designato dalla Asl.


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dal Bollettino dell’Ordine dei Medici di Bolognagiugno – n.6/2003

LA CARTELLA CLINICADEVE ESSERE LEGGIBILE

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da Corriere Medico14 marzo 2002

Il Garante della privacy bacchetta un

ospedale per i documenti illeggibili

CARTELLE CENSURABILI

LA CARTELLA CLINICA deve essere redat-

ta chiaramente, con puntualità e diligenza. Lo

ha ribadito di recente anche il garante per la

privacy il quale, dopo la denuncia di un cit-

tadino volta ad ottenere in forma intelligibile

alcuni dati riportati nella sua cartella clinica,

ha censurato un ente ospedaliero perché l’im-

portante documento risultava di difficile e

forse impossibile interpretazione per l’illeggi-

bilità della grafia e per il richiamo a codici di

non immediata comprensibilità.

L’articolo 13 della legge sulla privacy

prevede infatti che i dati ai quali si riferisce

una richiesta di accesso devono poter essere

comunicati all’interessato “in forma intelligi-

bile” e l’articolo 17 (comma 9) del decreto

501 del 1998 obbliga il titolare del trattamen-

to, “ai fini di una più efficace applicazione

dell’articolo 13 della legge”, ad adottare “le

opportune misure volte, in particolare, ad

agevolare l’accesso ai dati personali da parte

dell’interessato”. (m.p.e.)

Non è possibile escludere la provadella responsabilità professionale delmedico e/o della struttura sanitaria acausa dell’irregolare tenuta delle car-telle cliniche o dell’omessa esecuzio-ne dei necessari riscontri diagnostici– ivi inclusi quelli realizzabili me-diante autopsia. La III sezione civiledella Corte di Cassazione, con sen-tenza 12103 del 13 settembre 2000,ha rinviato alla corte di appello il giu-dizio per il risarcimento danni inten-tato contro un noto ospedale milanesee due suoi primari da una signora che

aveva perso l’anziana madre, la qualeera stata ricoverata presso la strutturasanitaria con diagnosi di ittero e viera deceduta dopo 11 giorni “per cau-se ignote”, poche ore prima di esseresottoposta a intervento chirurgico perla rimozione di un calcolo del coledo-co.

Il tribunale e la corte d’appello,

pur riconoscendo che i sanitari (e l’o-spedale) erano incorsi in una serie diomissioni e di ritardi nell’accertare lapatologia dell’anziana paziente, ave-vano respinto la domanda di risarci-mento danni, rilevando che non erapossibile accertare col necessario ri-gore il nesso di causalità tra i com-portamenti omissivi dei sanitari e ildecesso della paziente. I consulentiincaricati dai giudici di merito, infatti,non avevano potuto escludere che lamorte fosse sopravvenuta per causeautonome e non collegate alla patolo-

gia preesistente (ciò com-porta, secondo i princìpioperanti in materia,un’interruzione del rap-porto di causalità e laconseguente esenzione daogni responsabilità deisanitari): gli esperti nonavevano infatti potutotrarre elementi utili di va-lutazione né dalla cartellaclinica, che apparivaestremamente lacunosa,né da altri rilievi, poichénemmeno l’autopsia erastata effettuata.

La Cassazione noncondivide le conclusioni

dei giudici di merito in ordine all’e-sclusione del nesso di causalità. Lavalutazione dell’esattezza della pre-stazione medica concerne, infatti, an-che la regolare tenuta della cartellaclinica: ove dalla sua imperfetta com-pilazione derivi l’impossibilità ditrarre utili elementi di valutazione inordine all’accertamento della causa

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da Il Sole 24 Ore Sanità3-9 ottobre 2000

Sì al nesso di causalità se il documento clinico è lacunoso

CARTELLE CHE INCASTRANO

Art. 57 Rispetto reciproco

Il rapporto tra i medici deve ispirarsi ai principi del recipro-co rispetto e della considerazione della rispettiva attività profes-sionale.

Il contrasto di opinione non deve violare i principi di un col-legiale comportamento e di un civile dibattito.

Il medico deve assistere i colleghi senza fini di lucro, salvoil diritto al recupero delle spese sostenute.

Il medico deve essere solidale nei confronti dei colleghi sot-toposti a ingiuste accuse.


della morte di un paziente, le conse-guenze non possono in via di princi-pio ripercuotersi in danno di chi vantiun diritto collegato alla morte del cre-ditore della prestazione sanitaria (nelcaso di specie, il diritto al risarcimen-to del danno vantato dalla figlia dellapaziente deceduta). Lo stesso vale,prosegue la Corte, per l’omessa ese-cuzione dei necessari riscontri dia-gnostici, anche autoptici.

Anche nel caso di specie, dunque,trovano applicazione i princìpi gene-rali in relazione all’accertamento delnesso di causalità: quando la morte diun paziente possa derivare in via ipo-tetica da una pluralità di cause, occor-re stabilire se la accertata condottaomissiva dei medici costituisca causaidonea a provocare la morte, o sepiuttosto un altro fattore causale –una patologia incolpevolmente nondiagnosticata, ad esempio – si ponga

come assorbente rispetto alle altreconcause. In via preliminare, tuttavia,è necessario che venga positivamenteaccertata – almeno dopo la morte –l’incidenza causale del fattore da solosufficiente a provocare la morte delpaziente. Se la prova del fattore cheha provocato la morte non è stata rag-giunta, a causa della lacunosità dellacartella e della omessa esecuzionedell’autopsia, e dunque per ragioniimputabili agli stessi sanitari e all’o-spedale, ciò non consente di escludereil nesso di causalità tra la condottacolposa dei sanitari in relazione allapatologia accertata e l’evento danno-so. Nel dubbio, sembra suggerire laCorte, si deve condannare, quandol’impossibilità della prova a discaricoderivi da omissioni imputabili aglistessi medici o alla struttura sanitaria.

Alessandra Rinaldi

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da Corriere Medico30 ottobre 2003

Cassazione severa con un ginecologo giudicato approssimativo nelle annotazioni

ED ECCO LA COLPA PRESUNTA

Si può dedurre dalla cartella incompleta

La carente compilazione della cartella clinica è quasi una “presunzione dicolpa” a carico del medico. È questo il succo della sentenza 11316 emessa il21 luglio 2003 dalla terza sezione civile della Corte di Cassazione e destinata afare rumore. Questi i fatti.

I genitori di un bambino che aveva sofferto di anossia alla nascita, e dunqueera venuto alla luce affetto da microencefalite e tetraparesi spastica, fanno cau-sa al ginecologo. Il tribunale, riconoscendo la colpa professionale del medico,lo condanna risarcire il danno quantificato in un miliardo di vecchie lire. LaCorte d’appello, alla quale si era rivolto il ginecologo, ribalta però la sentenzae, ritenendo corretto il comportamento del sanitario, rigetta la richiesta di risar-cimento danni.

A sua volta la Cassazione, cui avevano fatto ricorso i genitori del bambinoal fine di censurare l’ultima sentenza favorevole al ginecologo, ritiene invecefondate le ragioni che hanno portato alla sentenza di condanna da parte del tri-bunale.

I Supremi giudici, infatti, non hanno dato credito alcuno alla tesi del gine-cologo secondo cui la patologia che aveva colpito il neonato andava ascritta,non a una imperizia professionale (malpractice), bensì a fattori genetici o, inalternativa, alla disorganizzazione della struttura sanitaria in cui si era verifica-to l’evento lesivo. I giudici di Cassazione, studiando gli allegati processuali,hanno ritenuto al contrario di riscontrare prove circa gli errori commessi dalmedico nell’interpretazione della sintomatologia del caso. Di conseguenza, ilginecologo avrebbe dovuto intubare il piccolo e trasferirlo in un centro specia-lizzato. Non aver tenuto un comportamento del genere, a parere della Cassa-zione, è motivo di censura sotto l’aspetto colposo come elemento alla base del-l’evento lesivo a carico del neonato.

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Art. 58Rapporti con il medico curante

Il medico che presti la propria opera in situazioni di urgenza o per ragioni di specializ-zazione a un ammalato in cura presso altro collega, acquisito il consenso per il trattamentodei dati sensibili dal cittadino o dal legale rappresentante, è tenuto a dare comunicazione almedico curante o ad altro medico eventualmente indicato dal paziente, degli indirizzi dia-gnostico-terapeutici attuati e delle valutazioni cliniche anche nel caso di ricovero ospedalie-ro.


Tuttavia, la parte veramente importante della sentenza non è tanto quelladella decisione circa la responsabilità del ginecologo a seguito di una condottaomissiva ( qui i giudici hanno deliberato in base a principi ormai consolidati ingiurisprudenza), quanto quella relativa all’individuazione degli elementi di re-sponsabilità a carico del medico. E difatti la Cassazione punta l’indice soprat-tutto sulle carenze rilevate nella cartella clinica, che non fu compilata dal gine-cologo nel modo dovuto, tanto che in essa non furono annotati, come il medicoavrebbe dovuto fare con puntualità, tutti gli atti diagnostici e terapeutici com-piuti, né tantomeno il decorso del parto nelle sue diverse fasi.

A tale riguardo la Cassazione afferma che la carente compilazione della car-tella clinica e del certificato di assistenza al parto non può maiandare a pregiudizio del paziente. Pertanto, nel caso in cui dal-la cartella non correttamente redatta non sia possibile trarreutili elementi di valutazione della condotta del medico, il giu-dice – ed è questo il punto nodale – potrà fare ricorso a “pre-sunzioni logiche” come fonti di prova.

Cosa sono le provepresuntive? Il codice civile le definiscecome le conseguenze che la legge o il giudice trae da un fattonoto per risalire a un fatto ignoto. Il che, applicato nella fatti-specie, sta a indicare che, quando dalla cartella clinica non èpossibile stabilire quale siano stati il processo diagnostico-te-rapeutico attuato dal medico e il decorso della malattia, il giu-

dice legittimamente, attraverso le presunzioni, può risalire a quello che presun-tivamente fu il comportamento positivo oppure omissivo del sanitario e al de-corso della patologia.

Ma quali potrebbero essere i fatti noti? Questi sono dati dallo stato dellamalattia, dalle dichiarazioni del paziente, dei suoi familiari, del personale sani-tario e, ovviamente, anche del medico curante.

In buona sostanza, questa sentenza della Cassazione viene a sancire, conmolta severità, un comportamento del medico ritenuto “non conforme a scien-za e coscienza” sulla scorta di indicazioni probatorie presuntive e non certo inbase ai dati obiettivi. E tutto perché la cartella clinica non era stata compilatanel modo dovuto.

La decisione della Cassazione mette poi in rilievo che l’attività documentati-va del medico, anche ai fini di una medicina difensiva, oggi assume maggioreimportanza rispetto al passato pure in ragione dell’aumento del contenzioso.D’altronde va sottolineato che attualmente anche la compilazione della cartellaclinica è diventata più agevole rispetto al passato avendo il nostro ordinamentodato cittadinanza al documento digitale (dpr 445 del 2000). Ad ogni buon con-to, anche nella forma digitale, la cartella resta un atto pubblico e ha la stessa va-lenza di un atto notarile. La cartella clinica, del resto, costituisce il diario sullo“status clinico” del paziente. È regolata dall’articolo 7 del dpr 128 del ’69, che

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“Per i giudici il comportamento

del medico non fu aderente

a scienza e coscienza”

afferma: “Il primario è responsabile della regolare compilazione della cartellaclinica e dei registri nosologici e della loro conservazione fino alla consegna al-l’archivio centrale”.

La Cassazione ha sancito in modo costante che la cartella clinica costituisceun atto pubblico quando è compilata da un medico della struttura sanitaria pub-blica ed è caratterizzata dalla produttività di effetti incidenti su situazioni giuri-diche soggettive di rilevanza pubblicistica, nonché della documentazione di at-tività effettuate dal medico pubblico ufficiale che pertanto ne assume la pater-nità.

Si tratta quindi di un atto pubblico che attesta il compimento dei fatti inessa indicati e di quelli clinici rilevanti. Sicchè i fatti e gli atti sanitari compiutidevono essere annotati contestualmente al loro verificarsi (V sezione penaledella Cassazione, sentenza 1098 del ’98). Ne consegue che tutte le modifica-zioni, le aggiunte, le alterazioni e le cancellazioni sulle cartelle cliniche e suglialtri registri nosologici integrano il grave delitto di falsità in atto pubblico pu-nito dall’articolo 477 del codice penale con la reclusione da uno a quattro anni.

E il fatto è punito per la sola falsificazione e non ha rilevanza l’intento chemuove il sanitario, atteso che il reato suddetto è punito a titolo di dolo generi-co.

Alfonso MarraMagistrato

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L’irregolare compilazione dellecartelle cliniche rappresenta una dellemaggiori cause di lievitazione delcontenzioso a carico dei medici. Avolte per superficialità, altre volte perscarsa conoscenza dell’importanzache la cartella riveste come strumentovalido e insostituibile di “medicinadifensiva”, vengono trascurate le re-gole poste a base di una corretta ecompiuta compilazione. Per primacosa non va dimenti-cato che la cartellaclinica è un atto pub-blico e, quindi, al paridi un atto notarile (ilmedico che la compi-la è un pubblico uffi-ciale), fa sempre fedesu quanto in essa ri-portato. E infatti ogniabrasione o correzio-ne apportata dal me-dico che l’ha redattaintegra un’ipotesi direato sanzionata pesantemente dal co-dice penale, il quale per il falso in at-to pubblico commesso da pubblicoufficiale (articolo 475) prevede fino asei anni di reclusione. Non a caso, direcente è intervenuta sull’argomentoanche la Corte di cassazione (senten-za 4769 del 17 aprile 2002) che ha ri-badito la natura di atto pubblico deldocumento clinico.

A tale proposito i giudici dellaCassazione affermano: “in tema difalsità materiale l’espressione ‘eserci-zio delle sue funzioni’, cui il legisla-

tore fa ricorso per sanzionare più se-veramente il falso commesso da unpubblico ufficiale, deve riferirsi al-l’ambito della competenza funzionaledello stesso. A ciò consegue che seper l’agente non è mai venuta menotale qualifica, l’alterazione che costuiabbia compiuto di un atto pubblicoviene correttamente ricondotta sottola previsione dell’articolo 476 del co-dice penale e non sotto quella della

falsità materiale com-messa da privato puni-ta meno gravementecon l’articolo 482 cp(fino a quattro anni direclusione)”.

La fattispecie di cuisi è occupata la Cassa-zione era relativa a unmedico, dipendenteospedaliero (condan-nato nella fase di me-rito dal tribunale e dal-la Corte d’appello),

che aveva alterato una cartella clinicaprecedentemente da lui redatta. In al-tri termini, per la Cassazione il medi-co del SSN si rende responsabile diun così grave reato ogni qualvoltamanomette quanto da lui già riportatoin cartella.

Domanda: cos’è la cartella clinicae quali sono le norme che ne discipli-nano la compilazione?

Va subito premesso che non esistein diritto una definizione della cartellaclinica. Le fonti normative sono due:l’articolo 24 del regio decreto 1631

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da Corriere Medico31 ottobre 2002

La stesura irregolare è fonte di contenziosi

LA CARTELLA CLINICA CORRETTAÈ IL SALVAGENTE DEL MEDICO

È atto pubblico e fa fede ciò che riporta

“Essendo un diario clinico

gli eventi vanno annotati contestualmente

al loro verificarsi”

del 30 settembre 1939 e l’articolo 7del dpr 128 del 1969. Ad esse vannoaggiunte le disposizioni introdottedalla più recente legge sulla privacy(numero 675/96) nonché dalla leggeche ha previsto la cartella clinica digi-tale (dpr 445 del 28 dicembre 2000).

Vale la pena soffermarsi sulle di-sposizioni del 1969. Il dpr 128, conespressione innovativa rispetto allalegislazione del 1939, ha sancito te-stualmente che “il primario è respon-sabile della compilazione regolaredella cartella clinica e dei registri no-sologici fino alla loro consegna all’ar-chivio centrale”. Le esigenze dellamoderna medicina richiedono che lacartella – altro non è che il diario sul-lo status clinico del paziente e sul de-corso della malattia – sia compilatatenendo presente le seguenti condi-zioni:

1 – non sia dispendiosa di tempo

nella sua compilazione effettiva;2 – sia di facile consultabilità;3 – sia premessa per una eventuale

raccolta di dati;4 – consenta al medico un allevia-

mento dell’attività mnemonica;5 – adempia allo scopo di incana-

lare l’attività diagnostica e terapeuticae di richiesta di prestazioni da partedel paziente senza creare una situa-zione di condizionamento e, quindi,di limitazione di espressione.

Oggi, in via generale, si ricorre al-le cartelle cliniche prestampate, chegarantiscono un certo ordine sequen-ziale e impediscono la dimenticanzadi determinate informazioni sull’a-namnesi fisiologica, sia di eventualiintolleranze farmacologiche, sia sulleabitudini personali, sia su quelle noti-zie solo apparentemente collateraliche molto spesso il paziente tende atrascurare e che, a sua volta, il medi-

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Art. 62Medico curante e ospedaliero

Tra medico curante e medici operanti nelle strutture pubbliche e private, anche per assi-curare la corretta informazione all’ammalato, deve sussistere, nel rispetto dell’autonomia edel diritto alla riservatezza, un rapporto di consultazione, di collaborazione e di informazio-ne reciproca al fine di garantire coerenza e continuità diagnostico-terapeutica.


co potrebbe dimenticare, specie in unmomento di attività molto intensa.

La cartella clinica rappresenta,quindi, un memoriale, un diario deldegente fino alla sua dimissione. Inquanto atto pubblico, costituisceun’autonoma prova degli adempi-menti posti in essere dal personaledella struttura ospedaliera, sia essomedico o infermieristico. E ciò peruna tutela sia dei diritti dell’ammala-to, sia di quelli dei medici e degli in-fermieri. A tale riguardo la Cassazio-ne sancisce che “la cartella clinica re-datta da un medico di ospedale pub-blico è caratterizzata dalla produtti-vità di effetti incidenti su situazionigiuridiche soggettive di rilevanzapubblicistica nonché dalla documen-tazione di attività compiute dal pub-blico ufficiale che ne assume la pater-

nità. Si tratta dunque di un atto pub-blico che esplica la funzione di diariodel decorso della malattia e di altrifatti clinici rilevanti, sicchè i fatti de-vono esservi annotati contestualmenteal loro verificarsi. Ne deriva che tuttele modifiche, le aggiunte, le alterazio-ni e le cancellazioni integrano falsitàin atto pubblico in quanto tali; né harilevanza l’intento che muove il me-dico, atteso che le fattispecie delinea-te in materia dal codice sono connota-te dal dolo generico e non dal dolospecifico”

(Sezione V della Cassazione, sen-tenza 1098 del 27 gennaio ’98).

Alfonso Marramagistrato

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da Il Sole 24 Ore Sanità27 maggio - 2 giugno 2003

Cassazione

LA CARTELLA CLINICANON HA VALORE DI PROVA PRIVILEGIATA

RISPETTO AD ALTRI ELEMENTI CHE I GIUDICI DEVONO VALUTARE

Nel corso di un giudizio per risarcimento danni, le annotazioni diagnostichecontenute nella cartella clinica non hanno alcun valore probatorio rispetto adaltri elementi di prova. Lo ha ribadito la Cassazione con la sentenza n.7201,depositata il 12 maggio, confermando la decisione del giudice di merito sullaresponsabilità di un’azienda sanitaria lombarda chiamata in causa per un mal-riuscito intervento chirurgico.

La storia è quella di un banale incidente domestico: un uomo cade lungo lescale di casa lussandosi una spalla. In ospedale gli viene diagnosticata la fuo-riuscita della testa dell’omero: è necessario un intervento di riduzione. Un’ope-razione di routine che viene eseguita senza difficoltà ma, al momento di “scio-gliere le bende”, l’uomo si ritrova con una lesione irreversibile del nervo cir-conflesso e la paralisi permanente del muscolo deltoide. Scatta la citazione del-l’ospedale per responsabilità del danno: l’uomo conta sul fatto che nella cartel-la clinica, redatta dal medico del pronto soccorso, è evidenziata a chiare letterel’assenza di “deficit vascolo-nervosi”. Come a dire che, se al momento del rico-vero non era stato riscontrato nessun problema, il danno è avvenuto dopo, pre-sumibilmente per errori dei medici nel corso dell’intervento.

Una contestazione che già la Corte d’Appello di Milano non ha accettato,ritenendo che l’uomo non avesse provato, come era a suo carico secondo ilcodice civile, il nesso causale tra l’intervento e il danno, tra la condotta delmedico e la lesione riportata. È stato inoltre negato che la diagnosi contenutanella cartella – che affermava l’assenza di lesioni nervose – potesse avere valo-re probatorio preponderante rispetto ad altri elementi che hanno fatto decidere igiudici a favore dell’ospedale. È vero, come l’uomo ha contestato, che la car-tella clinica è per sua natura giuridica un atto pubblico e che fa piena prova finoa querela di falso di quanto in essa accertato, ma la valutazione in discussioneè un giudizio diagnostico e non un fatto oggettivo passibile di indagini clinichee strumentali.

La Cassazione, rigettando il ricorso proposto dall’uomo, conferma: l’oneredella prova a carico del danneggiato non è stato assolto. E le attestazioni conte-nute in questa sorta di “diario della malattia” in merito all’assenza di lesioninervose sono diagnosi, opinioni di scienza senza valore di prova privilegiata.

Daniela Casciola

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da Il Giornale della Previdenza dei Medici e degli Odontoiatrin° 8 - 5 novembre 2003

CARTELLA CLINICA INFORMATICAPUNIBILE IL FALSO

È punibile il falso atto pubblico informatico.Il falso materiale e il falso ideologico sono ravvisabili anche quando la

falsificazione, ad opera di un pubblico ufficiale o incaricato di pubblicoservizio, avviene a mezzo supporto informatico (Cassazione – sentenzanumero 20723 del 14 marzo -12 maggio 2003).

Il reato è previsto dall’articolo 491 bis del codice penale: falsità indocumenti informatici.

Ricordiamo come l’informatizzazione della cartella clinica o dellascheda sanitaria non sia priva di rischi e la garanzia per la identificazionedel compilatore, la sicurezza contro le manomissioni, la tutela alle intro-missioni e alla violazione della segretezza abbia notevoli costi in relazio-ne alla maggiore o minore affidabilità e inoltre non è assoluta.


55BOLLETTINO






… Non si può non stigmatizzare ilcomportamento di quelle strutture sa-nitarie o di quei professionisti che di-sbrigano le delicate operazioni delconsenso facendo apporre al pazientela firma sotto uno stampato o un tim-bro dalla dicitura estremamente gene-rica, senza alcun elemento di perso-nalizzazione dell’informativa resa.Trattasi, evidentemente, di un consen-so non valido sotto ogni profilo: mo-rale, deontologico e, soprattutto, giu-ridico.

Al contempo, la predisposizione diaccurati (e fin troppo speciosi) modu-li di consenso relativi alle più dispa-rate finalità operative risulta nellamaggior parte dei casi un falso pro-blema. Nella prassi è dato osservareche in non pochi casi i moduli di ac-quisizione del consenso assumono laveste formale di presuntuosi “calepinidello scibile medico” ovvero di isteri-ci “capitolati di appalto” (Fiori,1999); supportati da una informazio-ne tanto meticolosa quanto catastrofi-ca, ovviamente utopistici vista l’infi-nita varietà dei malati e degli specificiquadri patologici. Ciò, evidentemen-te, nella distorta convinzione di unacomplessiva autotutela nei confrontidi qualsivoglia ipotesi di responsabi-lità professionale.

La migliore proposta operativa intal senso è, paradossalmente, il “non– modulo”. Il paradosso, tuttavia, è

più ipotetico che reale qualora si con-sideri che l’etimologia della parola“con-senso” è indicativa di un “senti-re insieme”, in un’alleanza terapeuti-ca (therapeutic alliance) che richiedesì “informazione” ma di certo mag-giormente “colloquio” ed “empatia”con il paziente.

Un’attenta compilazione della car-tella clinica potrebbe vantaggiosa-mente elidere l’esigenza di una mo-dulistica ad hoc, assai sentita dai cli-nici ma dal sapore eccessivamenteburocratico. La cartella clinica an-drebbe, quindi, ripensata come un“diario di bordo” della relazione conil paziente (Perelli Ercolini e Cana-vacci, 2002).

Non contrastano con tale convin-zione i moduli di acquisizione di con-senso (o dissenso) informato all’attomedico-chirurgico sovente riportati inletteratura e che anche noi di seguitoproponiamo. Infatti, si tratta di mereindicazioni operative che possonoagevolare nella prassi il richiamomnemonico grazie a formulazioni cherisultano sufficientemente comprensi-ve di tutti gli elementi indispensabilisotto il profilo giuridico e medico le-gale ma che risultano allo stesso tem-po elastiche, in maniera da consentirel’opportuno e doveroso adattamentoalle peculiarità del caso. Ovviamentel’auspicio a che siano sempre prepon-deranti le parti del modulo riempite a

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da Jura Medican.1 – 2002, Anno XV

CONSENSO INFORMATO E CARTELLA CLINICA

mano, in relazione alla effettiva disa-mina effettuata dall’inscindibile bino-mio “medico-paziente” del singolo edirripetibile caso concreto (ciascuncomponente del binomio, ovviamen-

te, con le sue prerogative, le sue fina-lità e nel rispetto del ruolo recipro-co)...

Prof. Giancarlo Umani RonchiProf. Giorgio Bolino

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LA CARTELLA CLINICA:STRUMENTO ANTICO

CON UN LUNGO FUTURO

Pag. 60 I medici e la scrittura: commenti su una storia senza fine Luciano Persico

Pag. 68 Un buon esempio di rapporto chirurgico in cartella clinica

Pag. 70 La scatola nera Antonio Panti

Pag. 73 La cartella clinica Liliana Romeo

Pag. 80 Cartella clinica, comunicazione tra medici Daniele Cafini - Alessandro Bucarelli

Pag. 86 Un diario di bordo per la relazione tra paziente e personale sanitario:brevi note su un ulteriore utilizzo della cartella clinicaLaura Canavacci

Pag. 88 Progetto e sviluppo di un sistema informativo per la gestione di cartelleclinicheLucia Rita Carfagno - Giuseppe Carfagno - Giovanni Fabrizio

Pag. 94 Cartella clinica, Ict in campoFabrizio Consorti

Pag. 96 Cartella on line entro il 2010Angelo Rossi Mori

Pag. 96 E i medici spagnoli chiedono più sicurezza sui dati on lineAntonio Alfano

G. Stefanelli, Nudo mezzo busto con testa inclinata, 1990

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La cartella clinica:strumento antico

con un lungo futuro

Pietro P. è diventato un po’ più anziano e, anche se un po’ pre-sto per l’età, la prostata non funziona tanto bene: si alza spes-so la notte, ha dolori, bruciori. Ma non ha sopportato inerte: hagià fatto le sue brave visite e sta in mano ad un bravo-urolo-go-che-sa-il-fatto-suo. Un giorno entra in ospedale e un gio-vane medico raccoglie la storia: “… quindi, lei è iperteso, ha

avuto delle crisi di fibrillazione atriale, ha fatto degli accertamenti,… che,però, non ha con sé. Avendo avuto problemi di cuore, bisogna sapere bene cosaè stato fatto e, quindi, partendo da questo punto, approfondire la situazione. Iltutto presto e bene e, più di tutto, senza sottoporla a indagini inutili” – “Midispiace… posso telefonare a mia moglie e far cercare i referti: staranno daqualche parte” – “No! Non si preoccupi minimamente. Siamo organizzati”.

Dopo qualche minuto Pietro P. viene accompagnato in una stanza emesso dinanzi ad un computer collegato con Internet (Pietro P. questo signorInternet lo ha solo sentito nominare); il suo dito indice viene poggiato di unaspecie di visore e, voilà, tutta la storia di Pietro P. è sul monitor. “Guardi, dot-tore, c’è anche la risposta di una visita angiologica di 3 anni fa; addirittura lacartella clinica di un intervento all’intestino di vari anni fa… Incredibile!”. Lasua meraviglia diviene incontenibile quando il signor Internet entra nello stu-dio del suo medico curante, di cui vede i tratti paciosi e, ormai, abbastanzaincanutiti: fanno una bella chiacchierata a tre.

Due giorni dopo il bravo-urologo-che-sa-il-fatto-suoopera con sicu-rezza il non più verde Pietro P., che, dopo breve degenza, torna a casa con l’i-draulica a posto! Il medico-legale-di-età-ormai-avanzata-e-che-ne-ha-viste-tante questa volta sioccuperà della sua invalidità civile, visto che la commissione resiste. Il suomedico-di-famiglia-di-età-ormai-più-che-avanzata e che sa-tutto-perché-lo-conosce-dalla-nascitalo aspetta nel suo studio per una visita di controllo; nondeve portare nulla, a parte la sua riconoscenza per una medicina tecnologizza-ta ma dal volto umano. Sul computer del suo medico è stato già trasmessotutto: “Basta il mio dito indice!”

A.C.

BASTA IL MIO DITO INDICE

da Scuola Medica Ospedalieran°20 – aprile-giugno 2003

I MEDICI E LA SCRITTURA:COMMENTI SU UNA STORIA SENZA FINE

La nozione che la scrittura manuale dei medici è molto spesso indecifrabileha una origine che è difficile collocare nel tempo, ma che quanto meno risale aiprimordi del secolo testè trascorso, ad esempio, dall’esame di alcune ricette innostro possesso, redatte nell’anno 1901 e nelle quali la grafia impiegata non ècerto delle migliori. Il malvezzo di prescrivere, di annotare e talora anche direfertare in termini poco comprensibili, è tuttavia andato aggravandosi con iltrascorrere degli anni, al punto che ormai è divenuto un luogo comune il riscon-tro di circostanze in cui la comprensione di ciò che i medici scrivono, sembraessere un appannaggio riservato quasi esclusivamente a loro stessi, anziché aidestinatari cui si rivolgono.

A fronte di questa incivile abitudine, c’è dunque da chiedersi quali siano imotivi che la determinano e quali le conseguenze che essa può comportare.

Sul piano dei motivi, varie eventualità possono essere prese in esame. Traqueste, in primo luogo, figura di certo una colpevole indifferenza nei riguardi

60BOLLETTINO



con un lungo futuro

Due ricette del 1901

del diritto che gli altri posseggono di comprendere i messaggi che vengono loroinviati, senza dover compiere sforzi di decifrazione, che per di più finisconosovente per risolversi in un insuccesso.

Se si considera che la scrittura è uno dei mezzi di comunicazione universal-mente accreditati e che con il suo impiego, nel nostro campo, vengono espres-si pareri diagnostici, fornite notizie cliniche e prescritti mezzi terapeutici inmomenti di particolare vulnerabilità psico-fisica di chi ai medici è costretto afare ricorso, è facile comprendere il disagio ed il disappunto indotti negli inte-ressati da queste missive incomprensibili. Ciò vale per i pazienti che restanoconfusi sulle modalità con cui attenersi alle prescrizioni, per i farmacisti cheleggono con difficoltà il nome dei farmaci indicati nella ricetta, ma ancor piùper gli stessi medici che attendono dal rapporto dei colleghi interpellati, infor-mazioni e chiarimenti.

I farmacisti, anche se con un certo fastidio e dopo essersi invano consultatitra loro, cercano di risolvere il problema, se la ricetta è intestata al nome delmedico prescrittore, attaccandosi al telefono e chiedendo spiegazioni. Unaimpresa, questa, che però diviene a dir poco difficile se la ricetta è invece sucarta intestata a qualche istituzione sanitaria, o perfino impossibile se lo sgor-

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con un lungo futuro

Parte di un esameobbiettivo

(da fotocopia di cartellaclinica)

bio usato quasi sempre come firma, non si accompagna ad un timbro personaledi riconoscimento. Ma può accadere di peggio e cioè che in buona fede, cre-dendo di aver decifrato l’enigma, il farmacista scambi il nome di un prodottocon quello di un altro, a causa di una apparente analogia grafica, e che quindifornisca al malato inconsapevole, un farmaco che con la sua affezione non hanulla a che vedere. Il paziente, da parte sua, allorché sia incerto su come rego-larsi, ricorre al sanitario che lo assiste chiedendo lumi, per cui alla fine riesce ingenere ad ottenere le informazioni che gli occorrono, se nel frattempo non hagià assunto per sbaglio un farmaco diverso da quello che avrebbe dovuto rice-vere.

Ma coloro che si trovano più spesso in grave imbarazzo a causa della caco-grafia, sono proprio i molti medici cui capita di imbattersi in messaggi che nondi rado, in quanto a caratteri calligrafici, stanno tra il cuneiforme ed il cirillico.Basti pensare ad esempio, alle difficoltà che creano e al malcontento chesuscitano consulenze o referti di indagini strumentali più o meno illeggibili, alcospetto di un paziente che “sta sulle spine”, in attesa che il suo problema cli-nico venga risolto.

Ciò che più preoccupa, tuttavia, è che il malcostume fin qui messo all’indi-ce, ha trovato ormai da tempo un intollerabile terreno di coltura anche nelle car-

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con un lungo futuro

Diagnosi clinica riportata in una scheda di dimissione da una unitàdi medicina interna

Referto di consulenza fisiatrica

telle cliniche ospedaliere. In esse, infatti, sempre più di frequente, i pareri deglispecialisti, i rapporti estemporanei dei medici di guardia, le descrizioni degliinterventi chirurgici, le notizie riportate nel diario quotidiano della degenza etalora perfino l’esito di ricerche diagnostiche, finiscono per trasformarsi inautentici “rompicapo”.

Problemi di comprensibilità, questi, che poi troveranno altri destinatari,quando le copie di tali cartelle, spesso già poco leggibili per difettoso fotoco-piaggio, giungeranno a chi cura i pazienti a domicilio. “Intra moenia”, però, purse vivacizzato da proteste quasi sempre inefficaci, il contatto chiarificante coni maldestri redattori, è in qualche modo a portata di mano; “extra moenia”, vice-versa, come è facile comprendere, la inintelligibilità di ciò che è scritto, crea unimpaccio operativo ancor maggiore, oltre che non poco risentimento.

Ma cos’altro si nasconde dietro la indifferenza nei riguardi dell’obbligo difarsi comprendere allorché si comunica per iscritto? A tale proposito, benchéindividualmente diverse, molteplici eventualità possono essere chiamate incausa. Va subito anche detto che chi scrive questo articolo non possiede di certoi requisiti istituzionali per svolgere una indagine grafologica, in grado di farrisalire ai connotati che configurano la personalità dei cacografi: ciononostan-te, sulle premesse psicologiche di tale negligenza, qualche impressione e qual-che ipotesi è legittimo e ragionevole prospettare e porre in risalto.

In genere è quasi sempre rintracciabile una ostinata abitudine a perseverarenel malcostume calligrafico, giacché malgrado i ricorrenti inviti e le non menoinsistenti contestazioni ai trasgressori, essi continuano imperterriti a “far orec-

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con un lungo futuro

Referto di un esame radiografico della mandibola

chie da mercante”, lasciandosi scivolare addosso le proteste come se non liriguardassero.

Benché sia palese a chiunque la fondatezza di tali richiami, il non ricono-scerne la accettabilità ed il non esserne indotti a modificare le proprie abitudi-ni, denuncia arroganza di contegno, una visione distorta dei propri compiti oltreche disprezzo per le regole deontologiche.

Resta peraltro non facile comprendere, nei singoli casi, se tutto ciò deriva dauna incapacità di autocritica, o da un senso di ridicola onnipotenza a causa delquale si è portati a ritenere che debbano essere immancabilmente gli altri ad

adattarsi alle fogge del proprio operato, o da una meschina maniera di imporsiper compensare le proprie frustrazioni esistenziali. Ma a prescindere dai tenta-tivi di spiegazione in chiave psicodinamica di un simile comportamento, c’ècomunque da sottolineare che quest’ultimo mette a nudo anche un insufficien-te livello di professionalità.

I trasgressori, infatti, non tengono alcun conto delle potenziali implicazionidannose che per errori interpretativi e/o per incomprensibilità di dati, il malco-stume calligrafico può comportare per i pazienti, ostacolando, ritardando ocompromettendo la soluzione dei loro problemi diagnostici e terapeutici. Né vasottaciuto che sul piano formale, una condotta del genere finisce per trasfor-marsi in una manifestazione di autentica villania nei riguardi dei colleghi cui imessaggi sono diretti.

Per giustificarsi di tale malcostume, molti di coloro che ne sono colpevolichiamano in causa la fretta, imposta dagli impegni professionali assillanti. Unalibi, questo, che però, a nostro avviso, è discutibile oltre che censurabile.

È discutibile perché, anche se la fretta può talvolta essere complice di unacosì incivile abitudine, quelli che scrivono male per consuetudine, continuanoostinatamente a farlo senza tentare di rinunciarvi, ad onta dei rimbrotti che silevano da ogni parte nei loro riguardi; motivo per cui è inimmaginabile che ogniqual volta essi prendano in mano la penna, siano costretti ad usarla precipitosa-mente. C’è poi da aggiungere che buona parte degli scritti sotto accusa nonprovengono solo dagli affollatissimi studi dei medici di base e dagli ambulato-ri specialistici del SSN, ma anche da altri ambienti, come cliniche e studi pri-vati dove la ressa è certo minore ed ancor di più da molti ospedali. In questi ulti-mi, ad esempio, a riprova che in genere la fretta non c’entra, quando si richie-

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con un lungo futuro

Referto di una radiografia del torace

de in corsia una visita specialistica, il consulente, dopo aver svolto la sua inda-gine valutativa, si accomoda da qualche parte per registrare in pace il suo giu-dizio. Orbene, nonostante tutto ciò abbia luogo senza alcuna particolare restri-zione di tempo, non di rado vengono alla luce autentiche mostruosità scrittura-li, la cui lettura rimane quasi sempre privilegio esclusivo di chi le ha partorite.

Una sorte, quella di essere costrette ad ostentare diagnosi illeggibili, che,tanto per citare un altro esempio di provenienza ospedaliera, tocca non di radoanche alla schede di dimissione, le quali non sono certo documenti rilasciati inemergenza, ma redatti al termine del lavoro di corsia e quindi senza necessità diprovvedervi con “il laccio al collo” del tempo che stringe.

La fretta che si adduce come alibi per il dilagante fenomeno della “writingmalpractice” è inoltre, per di più, anche censurabile, giacché quali che siano gliambienti e le circostanze in cui referti, pareri diagnostici ed indicazioni tera-peutiche vengono forniti per iscritto, la eccessiva precipitosità nel redigerli èsempre da bandire; essa infatti, sia perché accresce la incomprensibilità di ciòche si scrive, sia per l’eventuale imprecisione di giudizi e di proposte cui puòcondurre, ha come controparte il rischio di danni per gli altri.

Sarebbe tuttavia un errore supporre che il malcostume calligrafico con leimplicazioni fin qui illustrate, affligga solo il nostro Paese. Anche all’estero,infatti, si conducono da tempo campagne contro la cattiva scrittura dei medici.

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con un lungo futuro

Referto di consulenza elettrofisiologica (servizio di elettrostimolazione)

Negli USA, ad esempio, circa 15 anni or sono, K. White e J. Beary dellaGeorgetown University, nel compiere una ricerca sulla qualità delle cure, incon-trarono enormi difficoltà nel comprendere ciò che i medici avevano scritto.

Essi decisero allora di indagare sulla leggibilità delle “carte” del loro Ospe-dale. Orbene, il 16% di tutto ciò che era registrato a mano nelle cartelle, in no-tificazioni ed in certificati, risultava illeggibile; appariva altresì impossibile de-cifrare circa il 50% del testo di relazioni nonché la firma di 8 medici su 10. Neldenunciare un tale stato di cose in una lettera al New England Journal of Medi-cine, essi concludevano sottolineando che il prezzo pagato dalla illeggibilità sitraduceva in un calo qualitativo delle cure ed in uno spreco di tempo professio-nale. (N. Simonetti da “Il Medico d’Italia” n° 32, aprile 1987).

Nel corso degli ultimi lustri, allo scopo di indurre i medici a farsi carico diuna diversa maniera di scrivere e per richiamare nuovamente la loro attenzionesulle conseguenze cui può dar luogo la incomprensibilità dei loro scritti, spora-diche campagne di stampa sono state svolte anche nel nostro Paese, per inizia-tiva di qualche dirigente di ordini e di associazioni professionali. Ciò è avvenu-to non solo con l’ausilio di periodici di categoria, ma pure con quello di quoti-diani a larga diffusione, per coinvolgere anche l’opinione pubblica nel tentati-vo di fronteggiare questo spinoso problema e di trovare il modo per risolverlo.Tuttavia, sebbene ogni volta le rituali proteste siano tornate a galla con sempremaggiore incisività ed abbia trovato sempre più spazio la denuncia dei disagi e

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con un lungo futuro

Referto di consulenza urologica

degli inconvenienti che questo intollerabile malvezzo dei medici è in grado dicausare, in pratica, per quanto risulta dal diretto monitoraggio, anche persona-le, del fenomeno, nulla sembra cambiato nel corso degli anni.

Nemmeno i risvolti medico-legali che possono derivarne con le sanzionipenali ed amministrative che essi comportano, appaiono aver posto un frenoalla indifferenza con cui vengono accolti gli inviti a cambiare abitudini.

E che tali sanzioni vengano imposte, lo dimostra, ad esempio, una vicendasvoltasi di recente in una località del Texas. Qui un uomo di 42 anni è decedutoin seguito all’uso di un farmaco diverso da quello prescritto e che egli avevaricevuto per errore dal suo farmacista, a sua volta tratto in inganno dalla maldecifrabile calligrafia con cui il medico aveva stilato la ricetta.

Orbene, oltre alle implicazioni di ordine morale e giuridico che questo casoha avuto per i responsabili, entrambi, e cioè sia il farmacista che il medico, sonostati condannati al pagamento di 225.000 dollari ciascuno (Ministero dellaSanità; Bollettino d’Informazione sui farmaci, 2000 – VII - 46).

D’altra parte, anche la stessa crescente diffusione della informatica e la sem-pre più larga disponibilità di computer, dalle quali molti hanno sperato di otte-nere quanto meno una parziale bonifica di quella che può ben definirsi la palu-de degli scritti illeggibili, fino ad oggi non sembra aver dato i frutti previsti,giacché non pochi referti, ricette, pareri e relazioni, continuano a circolareavvolti da un alone di “inviolabilità interpretativa” e quindi destinati a rimane-re compresi solo da coloro che li hanno redatti.

Sul piano prognostico, dunque, la situazione non può essere vista che conpessimismo, se anche Aldo Pagni, che in virtù del suo ruolo istituzionale puòcontare su un monitoraggio panoramico continuo del contegno tenuto dallaclasse medica italiana, afferma che “chiedere ai medici una calligrafia tonda echiara è semplicemente utopico, così come è impossibile insegnare ai pazientia decifrare le ricette (Il Messaggero, 2.12.1999).

Un giudizio, questo, cui per completezza, sarebbe opportuno aggiungere, puressendo consapevole di rincarare la dose, che anche per molti medici, benchéavvantaggiati dalla conoscenza del linguaggio tecnico, continuerà a rimanereassai difficile e talvolta perfino proibitivo, comprendere ciò che non pochi deiloro colleghi scrivono, almeno fin quando persevereranno nell’uso di una gra-fia da analfabetismo comportamentale. Senza piccarsi di lungimiranza, è quin-di facile prevedere che il problema della scrittura dei medici ha tutti i requisitioccorrenti per restare irrisolto a tempo indeterminato.

Luciano Persico Primario Medico Emerito

Ospedale San Giovanni – Roma

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UN BUON ESEMPIO DI RAPPORTO CHIRURGICO IN CARTELLA CLINICA

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Per gentile concessione del collega Lucio Boccia - LatinaFedele traduzione dall’originale in inglese.

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Quando capita un incidente aereo,i giornali riportano subito il ritrova-mento della scatola nera dal cui esa-me deriva spesso l’unica possibilità dicapire le cause dell’evento. Nella sca-tola nera sono registrati i dati del vo-lo, momento per momento, oltre aqualsiasi variazione dei parametri

principali del velivolo. Capire le cau-se di un incidente non è un mero eser-cizio intellettuale. Vi sono almeno trerisvolti pratici. Si può rilevare un’e-ventuale avaria non percepita oppureun errore umano, si possono indivi-duare i necessari correttivi per evitar-ne la ripetizione, infine il responsabi-

da Toscana Medicaluglio- agosto 2003

LA SCATOLA NERA

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le si farà carico del risarcimento. Mail successo, anche teorico, del sistemadi controllo in uso nell’aviazione ci-vile discende dal fatto che l’ente assi-curatore può contenere in una certamisura l’entità dei premi, garantitosia dal rigore dei controlli precedentiil volo che dall’esistenza della scatolanera, che consentirà di individuare (oquasi) le responsabilità del danno.

I dati più recenti offerti dalle assi-curazioni impegnate nel mercato dellasanità (fondamentalmente a favoredelle ASL, ma anche delle strutture

private e dei liberi professionisti) rife-riscono di un incasso annuo pari a cir-ca 175 milioni di euro in premi controun esborso annuo di circa 413 milionidi euro in risarcimenti (dati Assi-news). A questi dati va aggiunto il nu-mero dei procedimenti penali in corso(si sostiene circa 15.000) e, infine, laconsiderazione che, data la lungaggi-ne anche del mero procedimento assi-curativo, per non dire del rito civile,ogni anno riversa sul successivo unamole di casi irrisolti che accentuano ildifferenziale premi/costi delle assicu-

razioni.Recentemente il garante della ri-

servatezza dei dati ha condannato unmedico a risarcire un danno in quan-to, senza entrare nel merito del caso,la illeggibilità della cartella, scritta amano e con calligrafia pessima, ren-deva, a detta del garante, impossibileal cittadino l’esercizio del diritto a ot-tenere soddisfazione del danno pro-spettato.

L’articolo 23 del Codice Deontolo-gico impone che “la cartella clinicadeve essere redatta chiaramente, conpuntualità e diligenza, nel rispettodelle regole della buona pratica clini-ca e contenere, oltre a ogni datoobiettivo relativo alla condizione pa-tologica e al suo decorso, le attivitàdiagnostico-terapeutiche praticate”.

Non vi è molto da aggiungere senon porsi la domanda: perché ancoroggi, in tempi di imperante malpracti-ce, quando è così facile, purtroppo, fi-nire di fronte al magistrato, perché imedici seguitano a non tenere nelgiusto conto la cartella clinica? Per-ché ancora, in tempi di informatizza-zione, esistono cartelle scritte a mano,vistosamente incomplete, scoordinaterispetto alle cartelle infermieristiche oostetriche, prive delle registrazioniessenziali (alle ore … effettuata ri-chiesta, alle ore... soddisfatta la ri-

chiesta col seguente risultato…, il pa-ziente alle ore … presenta...). Pochesettimane fa il Consiglio dell’Ordinedi Firenze ha comminato la censurain un caso in cui, forse, non vi era in-frazione per negligenza, ma l’incom-pletezza della cartella ha lasciato neldubbio, per cui la sanzione, in defini-tiva, ha punito sì l’infrazione ma, piùche altro, l’incompletezza della car-tella.

Credo che l’Ordine debba comin-ciare a sanzionare specificamente lacattiva tenuta della cartella, a tuteladel paziente, che si trova altrimentinell’impossibilità di esercitare unproprio diritto, ma, e più che altro, adifesa dei medici che, se non impara-no a scrivere ogni fatto ordinatamentee leggibilmente, si troveranno semprepiù nei guai con i magistrati e con iperiti.

Insomma la cartella dovrebbe di-ventare la nostra scatola nera, quellache consente sempre di risalire allaresponsabilità, e, cosa che interessa dipiù la deontologia, che permette di in-dividuare un errore prima che compiadanni, insomma di prevenire aggiu-stando il tiro dell’organizzazione odei propri comportamenti.

Antonio Panti

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ambulatoriale

La cartella clinica costituisce l’in-sieme scritto e ordinato riportante tut-ti i dati clinici (anamnestici, obiettivi,specialistici, documentali) raccolti daisanitari sulla persona di un pazientenel corso di una degenza ospedaliera.

Acquista pertanto una significativaimportanza, sotto il profilo clinico esotto il profilo medico-legale, per lasua efficacia probatoria, per il suo va-lore storico-documentale e per l’atte-stazione del consenso informato,quindi sotto il profilo statistico-sani-tario e pur anche sotto il profilo peda-gogico, scientifico, ecc…

La responsabilità della compilazio-ne, tenuta e custodia compete al pri-mario del reparto fino alla archivia-zione, quando diviene invece respon-sabilità del Direttore sanitario, cuicompete peraltro il rilascio di una co-pia della medesima agli aventi diritto.Per quanto attiene al valore giuridicodella cartella clinica, è da sottolineareche si tratta di un documento cherientra nella categoria degli atti pub-blici, sia che venga redatta da unastruttura ospedaliera pubblica che dauna casa di cura convenzionata o pri-

vata, anche se la tenuta delle case dicura private è regolamentata a parte(Art. 24 del decreto del Ministero del-la Sanità del 5 agosto 1977 e D.M.27.6.1986).

La definizione di atto pubblico de-riva dal fatto di essere esplicazionedel potere certificativo e della naturapubblica dell’attività sanitaria cui siriferisce.

In quanto atto pubblico, è soggettaa disciplina giuridica che regolamentaogni suo momento: dalla compilazio-ne alla archiviazione. Non ci si sof-fermerà su tutte le problematiche giu-ridiche connesse alla definizione di“atto pubblico” con le implicite pro-blematiche relative alla qualifica deisanitari: “pubblici ufficiali” o “incari-cati di pubblico servizio”, in quantotuttora tema di diverse argomentazio-ni e di diverse posizioni dottrinali egiurisprudenziali.

Ciò che preme maggiormente sot-tolineare, in questa breve e sinteticascheda riassuntiva, riguarda, princi-palmente, il contenuto della cartellaclinica che deve incontrovertibilmen-te dimostrare correttezza e completez-

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con un lungo futuro

dal Bollettino dell’Ordine dei Medici di Modenan. 4 - aprile 2002

LA CARTELLA CLINICA

CODICE DEONTOLOGICO Art. 23

CARTELLA CLINICALa cartella clinica deve essere redatta chiaramente, con puntualità e

diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica, e contene-re, oltre a ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suodecorso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate.

za quale attestazione di perizia e dili-genza delle figure sanitarie deputatealla sua compilazione.

Un protocollo corretto comprendele generalità del paziente (identificatocon documento di identità in corso divalidità), cui segue la data e l’ora diingresso, con diagnosi di ingressosupportata dallo stato clinico del sog-getto.

Seguirà quindi una esauriente rico-

struzione anamnestica, con particola-re riguardo alla anamnesi patologicaprossima, corredata, quanto più possi-bile, da dati circostanziali.

La cartella dovrà poi essere corre-data da tutto quanto effettuato durantel’iter ospedaliero: visite, esami di la-boratorio e strumentali, terapie prati-cate, decorso della malattia e condi-zioni cliniche alla dimissione, nonchéle prescrizioni e i provvedimenti

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adottati a tale momento.La cartella dovrà inoltre contenere

tutte le eventuali dichiarazioni di con-senso del paziente in tutte le circo-stanze nelle quali l’atto medico ecce-da la normale routine.

È indispensabile, in ultima analisi,che essa contenga ogni possibile datoche consenta la ricostruzione fedeledell’attività svolta durante la degenza,ivi coinclusi tutti i dati risultanti daesami strumentali e/o di laboratorio.

Si sottolinea che gli stessi obblighicompetono nella compilazione di car-telle di pazienti in regime di day-ho-spital.

Ciò che preme sottolineare ulte-riormente è la grande importanza, sulpiano medico-legale, che può assu-mere una corretta anamnesi patologi-ca remota, soprattutto per i suoi ri-flessi in campo assicurativo, infortu-nistico, pensionistico e risarcitorio, ingenere.

Si rammentino, per esempio, leproblematiche correlata ad istanze ditrattamenti pensionistici di guerra, diriconoscimento di malattie professio-nali o dipendenti da trattamenti sani-tari (vaccini, emotrasfusioni, ecc…).Va inoltre rammentato che la cartellanon deve mai riportare frasi o annota-zioni cancellate; qualora un dato sia

ritenuto errato, va circoscritto a pen-na: cancellato in quanto racchiuso inun “cancello”, ma sempre leggibile.

Ciò in quanto ciascuna annotazio-ne acquista un autonomo valore docu-mentale e acquista rilevanza giuridi-ca, sicché ogni successiva alterazionepuò costituire ipotesi di falso.

In questi casi, un tale evento puòconfigurarsi come falsità materiale ocome falsità ideologica commessa dalpubblico ufficiale in atti pubblici eciò anche quando il sanitario rivesta ilruolo incaricato di pubblico servizio.

Tale definizione può essere assuntatutte le volte che ci si trovi davanti aduna “cartella contraffatta” o “alterata”(falsità materiale).

La falsità ideologica è assumibileinvece tutte le volte che, pur essendola cartella formalmente corretta, con-tenga, tuttavia, affermazioni non ri-spondenti al vero.

La non compilazione della cartellaclinica può concretizzarsi nel reato di“omissione di atti di ufficio”. La car-tella, inoltre, costituisce la principalefonte di dati ai fini della attribuzionedi eventuale responsabilità professio-nale del medico.

Ma, al di là dei risvolti giuridici, èimportante ribadire che una correttacompilazione della cartella clinica è

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di grande aiuto al medico, in quantoconsente una lettura e una riflessionecritica sul caso che sta trattando; con-sente l’approfondimento delle condi-zioni del suo paziente, consente la ve-rifica dei trattamenti o della necessitàdi modificare gli stessi o di ricorreread accertamenti più approfonditi.

Un accenno va fatto, di dovere, an-che ai doveri deontologici dei mediciche scrivono sulla cartella clinica, inmerito ad affermazioni e/o giudizi le-sivi della dignità professionale di altrisanitari che si siano occupati prece-dentemente dello stesso paziente. La

cartella clinica non è proprietà delmedico che la redige, ma dell’ospeda-le, con diritto da parte del paziente diaverne copia.

Il contenuto della cartella non devemai essere segreto per il ricoverato,salvo casi eccezionali, legati allaeventualità di reazioni abnormi daparte del paziente stesso (reazioni de-pressive, rischio suicidiario, ecc.).

È necessario valutare caso per ca-so, tenendo conto della personalitàdell’assistito e cercando la collabo-razione dei familiari. Il paziente ha,comunque, il diritto di conoscere l’i-

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dentità e la qualifica professionale dichi lo cura e di essere informato suldecorso della malattia, della terapia,ecc...

Con il consenso, la cartella può es-sere esibita ai famigliari o ad altromedico di fiducia. La cartella clinica,fatto salvo il dovere del rispetto delsegreto professionale, può essere uti-lizzata a fini storico-sanitari e/o di ri-cerca.

Può essere rilasciata ai genitori, seil ricoverato è un minore; al tutore, seè interdetto; ad altre persone se

espressamente delegate dall’interessa-to.

La cartella può essere esibita, a ri-chiesta, all’Autorità Giudiziaria e al-l’INAIL.

Cambia la terminologia, ma nonfondamentalmente i concetti già for-mulati, in merito alla necessità dicompilare un complesso ordinato escritto relativo ad un paziente quandoa redigerlo è un medico di medicinagenerale.

In questo caso si parla di “schedasanitaria individuale”, nata dalla pat-

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tuizione convenzionale degli ultimiAA.CC.NN. per i medici di medicinagenerale.

Dal DPR 484/96 deriva che tra icompiti del sanitario in oggetto vi è“la tenuta e l’aggiornamento di unascheda sanitaria individuale ad esclu-sivo uso medico, al fine di costituireun valido strumento tecnico-profes-sionale e di consentire la sua parteci-pazione ad eventuali indagini epide-miologiche”.

Tale definizione stabilisce non laproprietà del documento, ma il fattoche soltanto il medico ne può fare usoe ciò al fine di tutelare al massimo lariservatezza dei dati della persona.

Se l’assistito cambia medico, hatutto il diritto di richiedere la suascheda sanitaria, mentre il medico nepotrà conservare una copia, anche permolti anni, perché, sul piano medico-legale, costituisce importante valoregiuridico al fine di stabilire una even-tuale responsabilità professionale.

La mancata tenuta della scheda sa-nitaria non costituisce reato, ma ina-dempimento contrattuale, sul quale,tuttavia, la giurisprudenza non è di al-cun aiuto.

Si ricorre allora, per analogia, airegolamenti delle case di cura private,dove vengono distinte due fattispeciedi trattamento, a seconda se la casa dicura è convenzionata (accreditata) ono.

Nel caso del convenzionamento, la

cartella clinica ha lo stesso valore diquelle delle strutture pubbliche. Daciò dovrebbe derivare che anche lascheda sanitaria abbia valore di attopubblico, essendo i medici di medici-na generale convenzionati con il SSNed è noto che la giurisprudenza ha piùvolte sottolineato questo fatto, evi-denziando, fra l’altro, il reato di falsoideologico in atto pubblico.

Tuttavia, come si è già detto sopra,i due documenti sono diversi. Comegià ampiamente detto, la cartella cli-nica è proprietà della struttura sanita-ria, la scheda sanitaria appartiene al-l’assistito. Per quanto attiene alla suacompilazione, valgono le regole ge-nerali di diligenza, completezza e ac-curatezza e la necessità di conservarlain luogo chiuso e non accessibile aterzi, al fine della tutela dei dati diriservatezza della persona assistita.

Anche per l’odontoiatra è fatto ob-bligo della tenuta di una “cartella cli-nica”, sempre con il valore di stru-mento operativo e documento atto atestimoniare le scelte terapeutiche ef-fettuate. Nel caso dell’odontoiatra, èdifficile proporre un modello stan-dardizzato di cartella come quellaospedaliera, ma occorre comunqueidentificare alcuni punti fermi.

Una prima parte deve contenere idati identificativi del paziente e del-l’operatore nonché i diversi eventualioperatori che si siano succeduti nellacura, con annotazione anamnestica, il

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più fedele possibile, del loro ruolo.Deve quindi esserci una parte sani-

taria vera e propria, dove sia previstal’anamnesi, l’esame obiettivo (sem-plificato rispetto ad altre figure sani-tarie), annotazione di eventuali esamidi laboratorio, consulenze specialisti-che, ai fini della evidenziazione dicontroindicazioni sistemiche o pro-blematiche allergiche e/o di intolle-ranze.

Molti odontoiatri propongono chetale parte venga sottoscritta e firmatadall’assistito. La parte odontoiatricacomprende la finalità della richiesta,corredata dalla documentazione ini-ziale (Rx, fotografie, modelli) e l’esa-me obiettivo.

Segue quindi il piano terapeutico,l’acquisizione del consenso da partedel paziente e quindi il diario clinicocon annotazione cronologica dei tipidi trattamento e annotazione dellascadenza dei controlli periodici ne-cessari al completamento della tera-pia. È consigliabile annotare tutti i ca-si di mancato appuntamento nonchédi solleciti fatti dal professionista eciò al fine di una tutela medico-legalenel caso di contestazione dei tratta-menti, per eventuali eventi di rilevan-za clinica sopravvenuti.

La cartella dovrà quindi compren-dere gli interventi effettuati, il piùdettagliatamente possibile, cercandodi evitare sigle e/o abbreviazioni, in

modo da consentire una lettura com-prensibile anche ai non addetti (peresempio al medico di medicinagenerale).

Qualora si debba operare con in-terventi complessi, occorre compilaresingole cartelle: quella parodontale,quella gnatologica, quella ortodonti-ca, e così via.

Si è cercato in questa estrema sin-tesi, di fornire ai medici un minimo diguida operativa nel loro quotidianoconfrontarsi con aspetti burocraticioltre che meramente clinici.

Non ci si è soffermati sulle proble-matiche giuridiche che potranno,eventualmente, essere oggetto di unasuccessiva trattazione.

Preme soprattutto sottolineare lanecessità di una estrema diligenza ecura nella compilazione della cartellaclinica, in attesa di una disciplina giu-ridica diretta, a tutt’oggi assente, perpoterne definire la natura giuridica eper studiarne le molteplici impli-cazioni, fermo restando che, comun-que, alla cartella clinica viene semprepiù riconosciuto un significato proba-torio privilegiato rispetto ad altrimezzi di prova, con gli intuibili rifles-si personali e professionali su ciascunsanitario, sia egli ospedaliero, medicodi medicina generale o odontoiatra odi qualsiasi altra fattispecie.

Liliana Romeo

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con un lungo futuro

dal Bollettino dell’Ordine dei Medici di Cagliarin. 3 - 1998

CARTELLA CLINICA, COMUNICAZIONE TRA MEDICI

L’argomento in questione riguarda l’attività quotidiana, routinaria di ognimedico, per questo può essere considerato molto semplice ovvero molto diffi-cile e non si presta ad una trattazione sintetica ed, al tempo stesso, esauriente.È nostro intento limitarci all’esame di quelle problematiche di più specifico ri-lievo medico legale evitando, da un lato di banalizzare il discorso sofferman-doci su aspetti che occorre dare per scontati e dall’altro affrontare problemati-che di pertinenza di altre specialità mediche o addirittura di altre scienze qualiil Diritto e la Statistica.

Come primo argomento esaminiamo la Cartella Clinica che non è solo stru-mento ospedaliero, infatti la cartella clinica ospedaliera può essere assimilata,per tipologia di documento all’ormai “antico” libretto sanitario personale,

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spesso reiterato con varie denominazioni nei contratti di lavoro collettivi deimedici di libera scelta, che, forse avrà, con l’ultimo contratto, una giusta riva-lutazione.

Si può definire la cartella clinica come una CUSTODIA, un involucro (car-tella) che contiene i fogli compilati con annotazioni di carattere sanitario cheriguardano la degenza in ospedale di un determinato paziente; questo pre-supposto consente di dare base logica al fatto che il CONTENUTO della car-tella clinica è costituito da atti scritti di provenienza non sempre univoca orga-nizzati in sezioni, che sono diverse per finalità e metodo di compilazione, mache poi ne caratterizzano la sostanza. Questa concezione della cartella clinica,scolastica ma utile anche praticamente, si è sviluppata soprattutto nell’ultimodecennio con l’avvento dei ricoveri codificati come Day Hospital.

In pratica la moderna cartella clinica si compone, schematizzando, di: • fascicolo di base che fa capo ai medici del reparto di degenza con: anamnesi,

diario clinico, terapia, diagnosi all’ingresso e diagnosi alla dimissione;• relazioni allegate al fascicolo di base con: tutti i referti di visite specialistiche,

le risultanze delle indagini di laboratorio, la descrizione di immagini radiolo-giche, etc.

• le schede clinico infermieristiche, ovvero le schede di anestesia e le cartelledi rianimazione (di cui al DPR n. 225/74 “mansionario degli infermieri” pro-fessionali e specializzati in anestesia e rianimazione) ove, a norma di legge, ilpredetto personale parasanitario annoterà tutti i rilievi di competenza specifi-ca (temperatura, polso, respiro, pressione, secreti, escreti, etc.).

La cartella clinica quindi:• rappresenta la struttura unificante per tutta la documentazione sanitaria ospe-

daliera di un dato soggetto• ha valore probatorio di prova scritta di eventi diagnostico-curativi per l’ac-

certamento di eventuali responsabilità civili, penali, disciplinari, amministra-tive;

• attesta l’acquisizione del consenso informato all’atto medico chirurgico;• consente lo scambio e l’elaborazione statistica di informazioni sanitarie;• consente una valutazione qualitativa dell’attività del reparto che ha concorso

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alla sua compilazione.Facendo una breve storia delle leggi che hanno istituito e che regolamenta-

no la cartella clinica, la norma più antica è contenuta nel regolamento igienicosanitario del Pio Istituto di Santo Spirito di Roma del 1899, dove al paragrafo20 si legge che “ciascuno infermo avrà la scheda cubicolare dove insieme allaspecifica dei dati personali dovranno essere indicate la diagnosi della malattia,tutte le particolarità degne di nota e le osservazioni più salienti in ordine allamalattia e alla cura”.• DR 615/1909 “regolamento per l’esecuzione della legge 36/1904 sui mani-

comi e sugli alienati” fa solo cenno ai “fascicoli personali” degli ammalati.• Regolamento del Servizio Sanitario Militare (R.D. del 1932) dispone che “il

capo reparto cura che, per i nuovi entrati, siano raccolti, subito, dagli ufficia-li medici i dati anamnestici, clinici che saranno trascritti nella cartella clini-ca; la stessa dovrà essere regolarmente tenuta ed aggiornata assieme ai regi-stri nosologici”.

• Il R.D. n. 1631 del 1938 “Norme generali per l’ordinamento dei servizi sani-tari e del personale sanitario degli ospedali” all’art. 24 stabilisce che “il Pri-

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mario cura sotto la propria responsabilità la regolare tenuta della cartella cli-nica e dei registri nosologici”.

• Da ultimo il DPR 128/69 “Ordinamento interno dei servizi ospedalieri” sta-bilisce, cambiando dizione diventando molto più preciso, che la “compila-zione e conservazione fino alla consegna all’archivio centrale” è specificaincombenza del Primario del reparto ed, ancora, impone al Direttore Sanita-rio l’onere di creare un archivio centralizzato dove le cartelle cliniche do-vranno pervenire al termine del ricovero e dovranno essere custodite a curadella direzione sanitaria, che si occuperà anche di estrarre copia a richiestadegli aventi diritto.

• Dopo molti anni di silenzio legislativo il Decreto Ministeriale del 2 Dicem-bre 1988 “determinazione degli standard ospedalieri” all’art. 2, punto 2 ri-chiama l’attenzione sulla “verifica dell’esatta compilazione delle cartelle cli-niche e delle schede nosografiche” anche mediante “riunioni periodiche direparto” finalizzata alla determinazione ed all’uso di standard di produttività(DRG).

• Peraltro anche il Codice di Deontologia Medica nella penultima edizione

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(quella del 1989) stabiliva, all’art. 15, che “nella certificazione, nella reda-zione delle denunce obbligatorie, nella compilazione delle cartelle cliniche edi ogni altra documentazione sanitaria, il medico è tenuto alla massima dili-genza, alla più responsabile cura, alla più attenta e scientificamente correttaregistrazione dei dati e alla più responsabile formulazione dei giudizi”.La giurisprudenza ha chiaramente delineato il valore giuridico della cartella

clinica definendola come atto pubblico facente fede privilegiata, attribuendomaggiore valore a quelle parti della cartella clinica che attestano l’esistenza dioggettività, quali l’esame obiettivo, pratiche diagnostiche e gli interventi tera-peutici, considerando invece “dati solo utili” quelle parti ove vengono attestatidei rilievi soggettivi come l’anamnesi, i sintomi soggettivi ma anche la diagno-si e la prognosi proprio perché rappresentano elementi di giudizio soggettiviespressi dal malato (anamnesi) ovvero dal medico (diagnosi e prognosi).

Requisiti della cartella clinica: possono essere distinti in ELEMENTI SO-STANZIALI ed ELEMENTI FORMALI.

GLI ELEMENTI SOSTANZIALI SONO:

- veridicità- completezza- precisione- tempestività- chiarezza

Il più significativo degli elementi sostanzia-li è certamente il requisito della veridicità inquanto, se non viene rispettato si configura ildelitto di falsità ideologica in atto pubblico;tuttavia, per rispettare il canone della veri-dicità non si può assolutamente prescindere daquello della completezza e dalla precisione chesono elementi quantificanti della verità; infatticompletezza e precisione presuppongono chetutto ciò che viene riportato in cartella clinicavenga descritto nel modo conforme alla realtà:ad esempio non è conforme al principio dellaveridicità-completezza-precisione l’affermare“sospetto tossicodipendente” senza indicare lemotivazioni che inducono al sospetto, ovverosenza accertamenti utili per dirimere il dubbio.

Ancora, non è conforme al principio dellacorrettezza-completezza il referto radiologicoovvero quello istopatologico con la sempliceindicazione della diagnosi senza adeguata de-scrizione morfologica (la diagnosi è un parereconclusivo non la descrizione di una realtà).

Altro elemento da sottolineare è il requisitodelle TEMPESTIVITA’ della compilazionedella cartella clinica; per quantificarlo corret-tamente leggo quello che un noto testo di dirit-to amministrativo afferma in merito: “Quanto

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al tempo di redazione della cartella clinica va tenuto presente che il verbale,per la sua natura, è un acclaramento storico contemporaneo. Le annotazionisulla cartella clinica vanno pertanto fatte contemporaneamente all’evento de-scritto. La contemporaneità non va peraltro intesa in maniera rigorosa. È con-temporanea la verbalizzazione anche se avviene qualche tempo dopo il fattonarrato o l’effettiva enunciazione della diagnosi. Due limiti temporali sono pe-raltro identificabili perché derivano dalla funzione e dalle caratteristiche pro-prie della cartella clinica: la cartella deve essere stesa in pendenza di degenza(salvo ovviamente le annotazioni relative al decesso) e secondo la sequenzacronologica della registrazione di eventi, per cui l’incalzare di fatti riduce sen-sibilmente la possibilità di registrazioni tardive”, e anche, sullo stesso requisitodella tempestività la Corte di Cassazione afferma che: “… l’annotazione postu-ma di un fatto clinico rilevante integra il reato di falso materiale in atto pubbli-co…” e poi “… la cartella clinica…esce dalla disponibilità del suo autore nelmomento stesso in cui la singola annotazione viene registrata…ne consegueche (all’infuori della correzione di meri errori materiali) le modifiche e le ag-giunte integrano un falso punibile, anche se il soggetto abbia agito per ristabili-re la verità…”.

SONO REQUISITI FORMALI:- indicazioni del luogo ove l’accertamento viene eseguito (in particola-

re, ad esempio se fu il consulente a recarsi al letto del paziente o vi-ceversa)

- indicazioni della data e dell’ora dell’accertamento, se la stesuradell’atto fosse tardiva, anche di detta stesura

- precisazione di nome e cognome con firma del medico estensore- nei dati anamnestici la precisazione della fonte, in particolare se detta

fonte dell’anamnesi è soggetto diverso dal ricoverato- adozione di accorgimenti particolari per correggere errori materiali.

Cafini DanieleResponsabile Servizio Medicina Legale

A. USL 14 Verbania - Regione Piemonte

Bucarelli AlessandroDirettore Istituto Medicina Legale e

delle Assicurazioni Università degli Studi di Sassari

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con un lungo futuro

Si parla molto e giustamente dellacartella clinica quale documento sani-tario di estremo interesse tanto per lapratica medica ospedaliera, quantoper i suoi riflessi medico-legali e giu-ridici. Un aspetto meno discusso ma,a mio parere, egualmente importante,è quello della rilevanza di tale conso-lidato strumento quale veicolo perl’evoluzione della relazione etica,deontologica e giuridica, che si in-staura tra il personale sanitario e i pa-zienti ricoverati. Un più attuale para-digma per interpretare la natura e ilvalore della cartella clinica, infatti, èquello di pensare ad essa come ad un“diario di bordo” della relazione conil paziente, nel quale, accanto alle giànote indicazioni di carattere tecnico eclinico “dati anamnestici ed obiettiviriguardanti ogni singolo paziente ri-coverato, la registrazione giornalieradel decorso nosologico, i risultati del-le analisi strumentali e di laboratorio,la natura e le modalità delle terapieesperite con particolare riguardo agliatti chirurgici ed, infine, la diagnosidella malattia”, sia possibile registra-re anche tutti quei dati che riguardanoad esempio l’informazione effettiva-mente offerta, la natura e le caratteri-stiche della comunicazione che quoti-dianamente si realizza con il paziente,nonché i rapporti con la famiglia o ilgruppo di sostegno del malato. Unatale evoluzione nell’interpretazione enell’uso della cartella clinica avrebbeuna duplice valenza: da una parte ren-

derebbe un servizio all’onerosa que-stione della documentazione del con-senso informato, il cui tratto più criti-co è proprio la registrazione della co-municazione finalizzata all’informa-zione, dall’altra costituirebbe un in-centivo all’introduzione nell’effettivapratica clinica delle indicazioni di ca-rattere etico e deontologico ri-guardanti appunto la relazione con ilpaziente, rispettosa dei suoi dirittioramai anche giuridicamente ricono-sciuti.

Per quanto concerne il primoaspetto è opportuno ricordare come lastrada della modulistica ad hoc, seb-bene necessaria, se non anche espres-samente prevista per legge, per moltecircostanze che esulano dalla quoti-dianità dell’assistenza e che risultanoparticolarmente problematiche, trovanumerosi ostacoli nella pratica, tantoclinica e organizzativa quanto giuridi-ca: l’occasione di un documento che,per la sua stessa natura di atto pubbli-co, possieda le caratteristiche giuridi-che atte alla registrazione e alladocumentazione, e che, per il suo es-sere una prassi già consolidata, po-trebbe facilmente adeguarsi a più mo-derne utilizzazioni, costituisce dun-que una risorsa da non trascurare. Ciòanche in considerazione del secondoaspetto a cui si è fatto riferimento, ecioè la possibilità che, sollecitato eguidato dalla necessità della registra-zione in una nuova cartella clinica, ilpersonale sanitario possa aggiornare

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con un lungo futuro

da Professione – Sanità Pubblica e Medicina Praticanumero 3 - 2002

UN DIARIO DI BORDO PER LA RELAZIONE TRAPAZIENTE E PERSONALE SANITARIO:

BREVI NOTE SU UN ULTERIORE UTILIZZODELLA CARTELLA CLINICA

la sua prassi relazionale con il pazien-te e i suoi ritmi organizzativi allenuove esigenze etiche e giuridicheimposte dalla cosiddetta “medicina li-berale”, nell’ottica sempre più urgen-te della prevenzione dei conflitti.Questi ultimi, infatti, vertono spessonon tanto sulle prestazioni tecniche eprofessionali elargite, quanto invecesulle carenze nell’informazione e nel-la personalizzazione dell’assistenzamedica offerta al paziente-utente.

Dunque sarebbe importante co-minciare a predisporre le cartelle cli-niche affinché esse possano conteneredati relativi agli aspetti suddetti(l’informazione data, i dubbi o le ri-chieste del paziente, i colloqui con lafamiglia ecc.), e affinché in esse pos-sano essere registrati anche eventiparticolarmente critici, quali ad esem-pio il rifiuto di particolari cure o lenecessità assistenziali derivanti daspecifici convincimenti del paziente.

Un’ultima questione riguarda an-cora la coerenza di quanto qui soste-nuto in relazione alla cartella clinicacon le indicazioni offerte dall’evolu-zione concettuale e contenutistica ditale strumento nell’ottica della valo-rizzazione della cartella clinica orien-tata per problemi. Demandando allalettura dei testi citati in bibliografiaun’analisi dettagliata di questo argo-mento, mi limito qui a sottolinearecome l’adozione di una metodologiachiara, anche nella registrazione, deiprocessi logici e dei percorsi relazio-nali adottati per giungere alle singoledecisioni diagnostiche e terapeutiche,sia l’unica garanzia di qualità dei ser-vizi sanitari offerti, così come l’unicatutela realmente efficace per il perso-nale sanitario, utile a testimoniare iltipo di prestazioni erogate in ogni sin-golo percorso assistenziale.

Laura Canavacci

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con un lungo futuro

dal Bollettino dell’Ordine dei Medici di Campobasson° 5 – dicembre 2003

PROGETTO E SVILUPPODI UN SISTEMA INFORMATIVO

PER LA GESTIONE DI CARTELLE CLINICHE

INTRODUZIONELa progettazione del sistema informativo dell’Azienda sanitaria, fino ad

ora, ha puntato maggiormente sui flussi informativi più direttamente correlatiall’area amministrativa e direzionale per rispondere ai fabbisogni informatividei dirigenti amministrativi e sanitari. Per contro, in maniera diversa e con unlimitato livello di incidenza è stata gestita nelle Aziende sanitarie l’introdu-zione dell’Information technology come supporto alle attività propriamente cli-niche e terapeutiche per la gestione, anche storica, dei dati del paziente nonchéper la condivisione delle informazioni utili per le decisioni della diagnosi e delpercorso terapeutico.

È innegabile che l’introduzione di strumenti informatici, in ambito clinico,ha contribuito a sviluppare una nuova cultura dei sistemi informativi e adiffondere nuove competenze manageriali tra il personale medico a capo delleunità organizzative cliniche.

Molto spesso, però, l’adozione di tecnologie informatiche, come risorsestrategiche per l’erogazione del servizio, impatta con la cultura e la strutturaorganizzativa della sanità pubblica e determina una serie di difficoltà nella ge-stione delle risorse materiali e immateriali.

Tuttavia il personale del Reparto di Chirurgia ha sentito l’esigenza di dis-porre di un sistema informativo per la gestione informatizzata dei dati del pa-ziente nella ferma convinzione che l’implementazione delle tecnologie in-formatiche, ottimizzando i flussi informativi coinvolti nelle diverse fasi del-l’attività medica non può che migliorare la qualità e la tempestività del ser-vizio. Con una serie di articoli vogliamo illustrare il percorso che ha portato al-la realizzazione di una “cartella clinica informatizzata”.

La cartella clinica: breve storia, definizione, requisiti, aspetti giuridici

È prioritario per una buona gestione del Reparto ospedaliero, poter dispor-re di una delle più importanti fonti di informazioni per tutta la struttura ospeda-liera: l’archivio informatizzato delle cartelle cliniche, definito come un in-sieme di documenti contenenti un’enorme quantità di notizie relative essen-zialmente alla diagnosi e alla cura dei malati.

La cartella clinica non è una ‘invenzione recente, ma ha una vecchia sto-ria, in parallelo con quella della medicina.

Infatti, già nell’età paleolitica in alcune caverne della Spagna sono statitrovate, in alcuni graffiti, tracce emblematiche di cartelle cliniche; anche nel-l’era delle piramidi nel 3000-2000 a.C. ci fu chi si occupò di registrare le pro-prie attività di medico.

In seguito, ai tempi di Ippocrate negli asclepei, templi ospedale, furonotrovate colonne scolpite con nomi di pazienti e brevi storie delle loro affezionied, infine, nella Roma antica Galeno fondò la sua scuola sulla casistica clinicapubblicando i resoconti medici nei Romana Acta Diurna, affissi nel foro.

La cartella clinica, sorta come insieme di appunti per ricordare e tra-

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con un lungo futuro

smettere messaggi ad altri sanitari, oggi riveste un notevole ruolo docu-mentativo e può essere definita come un insieme di documenti nei quali vieneregistrato dai medici e dagli infermieri un complesso di informazioni (anagra-fiche, sanitarie, sociali, ambientali, giuridiche) concernenti un determinatopaziente, allo scopo di poterne rilevare ciò che lo riguarda in senso diagnosti-co-terapeutico.

C’è da aggiungere che, non esistendo uno standard nella compilazione del-le cartelle cliniche, vi sono molti modi diversi di compilare una cartella clinicae ciò è dovuto ai diversi obiettivi personali o di reparto oltre che di area.

In base all’art.23 del nuovo codice di Deontologia Medica, la cartellaclinica deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispettodelle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre a ogni dato obiettivorelativo alla condizione patologica e al suo corso, le attività diagnostico-te-rapeutiche praticate. Un efficiente sistema informativo, in ambito ospedaliero,vede la gestione delle cartelle cliniche come un mezzo potente sia per l’archi-viazione e la gestione del materiale cartaceo, sia per la gestione dei dati in for-mato elettronico.

La gestione parte dalla fase di “confezionamento” della cartella clinicasvolta a fronte dei referti rilasciati dai singoli reparti durante ogni ricovero.

Inoltre, prima della definitiva archiviazione cartacea, ogni cartella clinicadeve essere successivamente controllata e vidimata dalla Direzione Sanitaria.

La cartella clinica ospedaliera è considerata un atto pubblico (art. 2699 c.c.e sentenza n. 646 del 1/4/1997, Cassazione Penale, sez. V).

Con la sentenza n. 3050 del 2 settembre 2002, inoltre, la Cassazione ha af-fermato che la cartella clinica rientra tra gli atti riservati e non più tra quelli co-perti da segreto d’ufficio.

La conseguenza è immediata: la tutela non è più quella del codice penale(art. 326) prevista per la violazione del segreto d’ufficio ma quella accordatadalla legge n. 675/96, meglio conosciuta come legge sulla privacy.

L’art. 23 della suddetta legge afferma che:- la cartella può essere rilasciata a terzi solo col consenso dell’interessato;

solo se il consenso manca ed il rilascio avviene per danneggiare l’ammalato oper ingiusto profitto del richiedente, è prevista la responsabilità penale, punitacon reclusione da 3 mesi a due anni.

Difficilmente, però, la violazione della riservatezza dei dati della cartellaclinica potrà essere perseguita dalla legge sulla privacy.

Difatti non è facile che accada, o che si riesca a provare, che il rilascio dellacartella sia avvenuto per danneggiare il malato o per ingiusto profitto del ri-chiedente.

Inoltre, la legge Petragnani del 1938, poi riconfermata con DPR 128/69, fa-cevano carico al Primario e, per quanto di competenza all’Aiuto, la regolare te-nuta delle cartelle cliniche e della loro conservazione sino alla consegna all’ar-chivio centrale di cui è responsabile la Direzione sanitaria, mentre il DPR225/74 affidava all’infermiera professionale il compito di conservare tutta ladocumentazione clinica sino al momento della consegna agli archivi centrali.

Tutte queste norme però non hanno trovato riconferma nelle leggi di rifor-ma del Servizio Sanitario.

Pertanto, in mancanza di chiare norme attuali sulla custodia della cartellaclinica, il Direttore di ogni Unità Operativa può delegare ai propri collaboratori(medici e infermieri) il compito di curare con diligenza la custodia della cartel-la clinica e l’osservanza delle misure minime di sicurezza stabilite dal decretolegislativo 318/99 articolo 9 punto 4.

Inoltre, in base alla circolare ministeriale della sanità del 19 dicembre

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con un lungo futuro

1986, le cartelle cliniche, unitamente ai relativi referti, vanno conservate il-limitatamente, poiché rappresentano un atto ufficiale indispensabile a garantirela certezza del diritto, oltre a costituire preziosa fonte documentaria per le ri-cerche di carattere storico sanitario.

Secondo la normativa vigente, pertanto, un ritardo o una mancata com-pilazione della cartella clinica può configurarsi per l’ospedaliero come unaomissione di atti di ufficio, mentre una sua compilazione non veritiera, comefalso ideologico e una sua correzione postuma, come un falso materiale.

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con un lungo futuro

CodiceCodicedidi

DeontologiaDeontologiaMedicaMedica

19981998

Dalla cartella cartacea a quella informatizzata

Attualmente presso ogni reparto ospedaliero, la carta è il principale sup-porto fisico per la registrazione delle cartelle cliniche.

C’è da dire che la tradizionale cartella clinica “cartacea” si caratterizza peralcuni punti di forza, quali:• l’indipendenza dai requisiti tecnologici;• l’indipendenza dai guasti hardware e dai problemi di software;• facile trasportabilità;• ha basse esigenze tecnologiche (luce);• inserimento dell’informazione libero nella forma e nel contenuto.

Mentre invece i punti deboli della cartella clinica cartacea sono:• la frequente illeggibilità, il lettore può avere difficoltà nell’interpretazione

della cartella;• la ridondanza di alcuni dati (double-entry) in quanto alcuni dati, come quelli

anagrafici, sono inseriti più volte in caso di accesso ai diversi moduli dei re-lativi reparti;

• il rischio di indisponibilità delle informazioni all’occorrenza, a causa dellalocalizzazione dell’archivio fisico delle cartelle cliniche;

• un solo utente alla volta può accedere alla cartella;• la ricerca di una cartella tra molte può risultare dispendiosa;• senza una struttura formale dei dati è molto facile commettere errori (es.

omissioni di dati);• reperimento dell’informazione lenta e costosa, spesso semplicemente non ef-

fettuabile.Per quanto riguarda, ad esempio, l’esame clinico del paziente, si riscon-

trano spesso limitazioni che includono il modo non sistematico di registrarel’anamnesi, il metodo non sistematico di osservare i segni ed i sintomi nonchéerrori di ragionamento.

La cartella clinica informatizzata, invece, può essere definita come un si-stema informatico idoneo a sostituire la tradizionale cartella cartacea senza al-cuna rinuncia rispetto alle attuali caratteristiche della stessa (completezza,obiettività, integrità e sicurezza) e senza implicare maggiori disagi per gli ope-ratori, ma tale da garantire la presenza di alcune caratteristiche (standardizza-zione e qualità dell’informazione) utili per facilitare l’interazione tra gli opera-tori sanitari coinvolti nella gestione clinica del paziente.

L’utilizzo della cartella clinica informatizzata presenta i seguenti vantaggi:

• basso ingombro dei dati (molti Gbytes in qualche decina di cm3);• facile duplicabilità dei dati (backup);• trasportabilità (virtuale, attraverso reti);• accesso contemporaneo di più utenti;• eliminazione delle ridondanze delle informazioni e garanzia della consisten-

za dei dati;• facile reperimento delle informazioni e, quindi, possibilità di effettuare ri-

cerche complesse;• protezione dell’accesso da utenti non autorizzati.

Con riferimento al caso reale del Reparto di Chirurgia, la sostituzione del-la cartella cartacea con quella informatizzata implicherebbe notevoli investi-menti in infrastrutture hardware e software.

L’eliminazione totale della cartella clinica cartacea trova, infatti, ancoranotevoli resistenze per diversi problemi di carattere amministrativo nonché perle considerevoli acquisizioni di hardware e software che dovrebbero migliorareil livello di efficienza attraverso l’utilizzo della firma digitale e l’integrazione

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con un lungo futuro

dei diversi sistemi informativi facenti capo ad altri reparti.Per quanto riguarda, ad esempio, l’esame clinico del paziente, si riscon-

trano spesso limitazioni che includono il modo non sistematico di registrarel’anamnesi, il metodo non sistematico di osservare i segni ed i sintomi nonchéerrori di ragionamento.

Progettazione del sistema informativo

Progettare un sistema informativo comporta un’analisi particolarmente ap-profondita in quanto esso rappresenta una struttura critica all’interno diqualsiasi azienda.

Riprogettare i flussi informativi all’interno di un Reparto ospedaliero si-gnifica, innanzitutto, disporre di una base di dati specifica che tenga conto del-le reali esigenze per una efficiente ed efficace azione medica.

La progettazione di una base di dati, pertanto, è solo una delle attività delprocesso di sviluppo di un sistema informativo e va inquadrata nel contesto piùampio di ciclo di vita di un sistema informativo (fig.1).

Figura 1 - Ciclo di vita di un sistema informativo

Studio di fattibilità

Raccolta ed analisi dei requisiti

Progettazione

Implementazione

Validazione e collaudo

Funzionamento

Lucia Rita Carfagno, Giuseppe Carfagno, Giovanni Fabrizio

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con un lungo futuro

Contribuire a migliorare la qualitàdei dati clinici memorizzati in unacartella clinica, riuscire a scambiaredati clinici tra sistemi organizzati se-condo logiche differenti, riutilizzare

per scopi epidemiologici o manage-riali le informazioni originate per sco-pi clinici, favorire la convergenzaverso soluzioni uniformi e integrabili,rispettando le necessità di personaliz-

zazione degli utenti.Sono alcune delle sfide

impegnative affrontateoggi dall’Ict (Informationand communication tech-nology) in Sanità e inquesto senso si muoveun’iniziativa avviata daricercatori dell’Istituto diTecnologie Biomedichedel Cnr e del Dipartimen-to di Scienze chirurgichee tecnologie mediche ap-plicate dell’Università“La Sapienza” di Roma,nell’ambito del CentroProrec Italia, della sezio-ne italiana di HL7 e delprogetto MobiDis, cofi-nanziato dal ministerodella Ricerca e dell’Uni-versità.

Il piano di lavoro pre-vede la rilevazione deiData Set Clinici esistentie lo sviluppo di un Regi-stro per facilitarne la dif-fusione e la convergenza.

L’équipe che conduceil progetto ha realizzatoun prototipo iniziale delRegistro e ha organizzato

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con un lungo futuro

da Il Sole 24 Ore Sanità10 – 16 febbraio 2004

Cnr e Università “La Sapienza” di Roma in campo con un progetto finanziato dal Miur

CARTELLA CLINICA, ICT IN CAMPO

Tutti i dati vanno in rete con un registro a uso degli operatori sanitari

IL VADEMECUM E LE TAPPE

Cos’è un Data Set Clinico? Un Data Set Cli-nico è un insieme motivato di dati su un pazien-te, da considerare associati per un particolarescopo clinico. Ad esempio batterie di esami, si-stemi di punteggio (score), schede di trial clini-ci, strutture di cartelle cliniche, di database cli-nici e di documenti clinici.

Come si procede? La fase preparatoria dellavoro consiste nel raccogliere un numero signi-ficativo di descrizioni di Data Set Clinici, pro-dotte da organizzazioni autorevoli (come So-cietà medico-scientifiche, ospedali, agenzie sani-tarie regionali).

Verranno poi esplorate le funzionalità di unregistro, basato su web, per rappresentare inmodo strutturato le definizioni dei dati, per fa-cilitare la descrizione sistematica e la manuten-zione dei Data Set e per confrontare tra loro de-finizioni di dati clinici appartenenti a data setdiversi, evidenziando le opportunità di conver-genza.

lo scorso ottobre a Roma il ConvegnoEuropeo: «The content of ElectronicHealth Record: Clinical data sets forcontinuity of care and evidence basedmedicine», in cui ha discusso l’inizia-tiva con la comunità scientifica degliesperti del settore.

L’équipe si propone ora di racco-gliere e analizzare i data set italiani diuso reale e quotidiano, e perciò si ap-presta a presentare il progetto alla co-munità delle società medico-scienti-fiche, delle agenzie sanitarie regionalie delle aziende sanitarie, nel corso diun meeting che si terrà a Roma il 20febbraio.

Il Registro renderà disponibili tra-

mite web le definizioni strutturate deiData Set Clinici raccolti e ne garanti-rà una relativa stabilità, ma non si as-sumerà la responsabilità sul contenu-to, che rimarrà sotto il controllo delleorganizzazioni responsabili esterne,siano esse società scientifiche, enti,aziende o associazioni professionali.L’iniziativa prevede una partecipazio-ne su base volontaria e non è mirata aimporre futuri set standard obbligato-ri. Un elemento centrale dell’interoprocesso è il coinvolgimento direttodegli utenti che gestiscono le infor-mazioni cliniche (e in particolare del-le società medico-scientifiche). Glistrumenti forniti dal Registro permet-

teranno loro di individuareanalogie tra definizioni pro-venienti da fonti diverse edi indirizzare quindi le ri-spettive organizzazioni re-sponsabili verso un cammi-no graduale di convergenza,basato sul consenso. Spessoinfatti bisogni informativisimili, in contesti finora se-parati, hanno prodotto solu-zioni casualmente diverse epertanto con la conoscenzareciproca e il confronto sipuò raggiungere una mag-giore coerenza.

Una volta realizzato ilRegistro, i progettisti di ap-plicazioni potranno fare af-fidamento sui Data Set Cli-nici registrati per costruiresoluzioni che siano garanti-te da fonti autorevoli e chefacilitino la cooperazionetra operatori sanitari.

Fabrizio ConsortiCentro Prorec Italia

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con un lungo futuro

da Il Sole 24 Ore Sanità24 febbraio – 1 marzo 2004

INGHILTERRA/ Varato piano da 8 mld per informatizzare il “National Health Service”

CARTELLA ON LINE ENTRO IL 2010

Un fascicolo per ogni paziente sempre accessibile da tutti gli operatori

Il ministro della Salute inglese, John Reid, ha da poco annunciato la firmadell’ultimo di sei contratti per lo sviluppo del Programma Crs, “Care recordservice”; “Il programma Crs sul fascicolo sanitario personale rivoluzioneràcompletamente il modo di gestire l’informazione nel sistema sanitario inglese,facendo in modo che tutti i medici, gli infermieri e gli altri professionisti dellaSanità possano accedere alle informazioni essenziali dei pazienti 24 ore algiorno, 7 giorni alla settimana, come aiuto per erogare l’assistenza in modo ot-timale”. “Con il programma Crs - ha aggiunto Reid – i pazienti avranno acces-so a informazioni e conoscenze specifiche che li aiuteranno nelle scelte sullapropria salute e potranno accedere al proprio fascicolo sanitario in rete”.

Si tratta di un ambizioso piano decennale di investimenti per oltre 8 miliardidi euro (più di 15mila miliardi di lire), che riguarda 50 milioni di cittadini. En-tro quest’anno, la prima fase del programma prevede di fornire agli operatorisanitari le funzionalità di base, che includono la possibilità di comunicare uninsieme iniziale di informazioni individuali e di prenotare le prestazioni ambu-latoriali. I cittadini inglesi avranno un fascicolo sanitario personale in rete, checonterrà un nucleo essenziale di informazioni cliniche e amministrative. La se-conda fase darà accesso nel 2005 a cartelle cliniche più dettagliate e permetteràdi trasmettere prescrizioni e ordini in formato elettronico. Il fascicolo crescerànel tempo e accoglierà a poco a poco tutte le informazioni necessarie per ga-rantire la massima qualità dell’assistenza, rese disponibili in modo facile e si-curo agli operatori sanitari autorizzati e ai cittadini stessi.

Le tappe successive prevedono di ottenere un’integrazione sempre maggio-

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con un lungo futuro

re delle informazioni e il supporto alla continuità assistenziale. Dal 2010 i si-stemi dovrebbero essere completamente integrati.

Il “Crs” si inquadra nel “National programme for information technology”,un vasto piano di e-health del “National health service” (Nhs). Un uso miglioredell’informazione era ormai percepito come una necessità per l’Nhs, perché ladomanda di qualità continua a crescere e l’assistenza è molto più complessache in passato, sia dal punto di vista tecnico che organizzativo. La diagnosi e iltrattamento sono sempre più specializzati e richiedono a strutture sanitarie di-verse di lavorare insieme in modo coordinato, affidabile e sicuro.

I pazienti hanno più conoscenze sulla propria salute (anche grazie al servi-zio “Nhs direct”) e vogliono un maggiore coinvolgimento. Il programma Crsintende compiere un passo sostanziale verso la continuità delle cure tra ospe-dali, medicina generale e altri servizi sul territorio, con un accesso veloce e si-curo all’informazione tramite servizi on-line e telemedicina. Inoltre l’uso com-plementare dell’informazione a supporto del governo clinico e della gestionedelle strutture sanitarie faciliterà un aumento della qualità e l’uso ottimale del-le risorse. Per mettere in atto un così profondo cambiamento e rendere concre-to questo scenario, serviva un investimento ampio e coordinato. La maggiorparte dei sistemi informativi attuali è, infatti, circoscritta nell’ambito di una se-de fisica o di un dipartimento e non supporta lo scambio di informazioni tra se-di o dipartimenti diversi. In conseguenza, negli ospedali di una stessa zonavengono create diverse cartelle cliniche per lo stesso paziente, mentre i medicidi medicina generale utilizzano applicazioni e database isolati. Inoltre, con ilsupporto cartaceo è difficile implementare i percorsi diagnostico-terapeuticiche coinvolgono diversi operatori sanitari. Il ministro della Salute inglese harecentemente sintetizzato la situazione in questo modo: “Adesso i pazienti han-no parecchie cartelle cliniche su supporto cartaceo ed elettronico, che non sonofacilmente fruibili da tutte le strutture sanitarie. Non esiste una cartella unifica-ta che possa contenere tutte le informazioni sulla loro salute. I nostri ospedalipossiedono milioni di cartelle cliniche cartacee che devono essere ritrovatemanualmente quando il paziente ha bisogno di un trattamento. Chiaramentenel XXI secolo questo non è un modo efficiente di memorizzare e gestirel’informazione sulla salute”. Con l’infrastruttura informativa di eccellenza for-nita dal “Crs”, il piano nazionale generale vuole assicurare che le strutture sa-nitarie e il personale possano lavorare insieme in modo efficace.

Fin dall’inizio, il piano generale si è impegnato ad adottare, ove possibile,standard internazionali sui dati e sullo scambio dei dati, basati su tecnologieaperte. In particolare il comitato Nhs sugli standard informatici ha deciso di in-cardinare il “Crs” intorno a “health level 7” (hl7), lo standard di informaticasanitaria attualmente più diffuso nel mondo. Il piano sostiene dunque “hl7” elavora a stretto contatto con l’industria, per assicurare che essa possa effettiva-mente fornire le competenze e i prodotti per ottenere i vantaggi offerti dall’a-derenza agli standard.

In Inghilterra la strategia sull’e-health è stata riconosciuta da tempo comecruciale, ma nella pratica la messa in opera di soluzioni robuste e pervasive(incluso il fascicolo sanitario personale in rete) si è dimostrata estremamentedifficile. Adesso sembra che ci siano le risorse e la determinazione necessariaper raggiungere lo scopo.

Angelo Rossi MoriPresidente Centro Prorec ItaliaIst. Tecnologie biomediche Cnr

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con un lungo futuro

Sì ai dati clinici in rete, ma con piùattenzione alla privacy. Per una mag-giore sicurezza informatica solo il pa-ziente e il suo medico di fiducia do-vrebbero accedere ai dati riservati

della sua storia clinica.Una proposta operativa, per garan-

tire la riservatezza dei dati clinici sen-

sibili, è stata appena presentata inSpagna dai medici di famiglia con undocumento su “Informatizacion yconfidencialidad de la historia clini-ca” elaborato dal gruppo di lavoro in

Bioetica della “SemFYC”, la So-cietà spagnola di Medicina di fa-miglia e la Comunità.

Il documento nasce da un re-cente dibattito sulla qualità deisistemi di registrazione di infor-mazioni cliniche e la loro riser-vatezza di carattere informatico.“Nelle comunità autonome dellaSpagna – secondo la “SemFYC”– al momento esistono una mi-riade di sistemi informatici ap-plicati alla documentazione cli-nica diversi tra loro, scarsamentecompatibili e che destano seridubbi rispetto alle garanzie di si-curezza per i dati personali inse-riti. Opportuna, quindi, una ri-flessione su questo delicato pro-blema, con qualche soluzionepratica, riservata non solo ai me-dici ma anche ai responsabilidella sanità pubblica”.

Secondo la proposta della“SemFYC”, i dati delle diversestorie cliniche che viaggiano inrete dovrebbero prevedere tredifferenti livelli di archiviazione,in rapporto alla rilevanza delleinformazioni. Nel primo dovreb-

bero essere contenuti i dati di baseche il paziente conosce e che possonoessere utilizzati da qualsiasi profes-

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con un lungo futuro

da Il Sole 24 Ore Sanità2-8 maggio 2004

E I MEDICI SPAGNOLI CHIEDONO PIÙ SICUREZZA SUI DATI ON LINE

In pista una proposta per renderepiù sicuri i sistemi informatici

I PRINCIPI DELLA DEONTOLOGIA IN RETE

SobrietàRegistrare solo i dati ritenuti di qualità clinica,

evitando di inserire, quando possibile, dettagli superfluiche, se diffusi, potrebbero risultare dannosi per l’intimitàdel paziente.

Protezione universaleLe indicazioni e le misure di sicurezza per proteg-

gere i dati riferiti alla salute devono essere sempre appli-cate con scrupolo in tutti i servizi e per tutti i servizi, an-che quando i pazienti sono gli operatori sanitari stessi.

TrasparenzaUn uso corretto dei nuovi strumenti di comunica-

zione, deve prevedere che il paziente sia a conoscenzadelle informazioni raccolte sulla sua persona e sappia an-che come accedervi.

ResponsabilitàÈ il “Primum non nocere” di Ippocrate che mira a

responsabilizzare gli operatori nella raccolta dei dati, an-che nel lavoro di équipe, riflettendo sulle conseguenzeche, errori anche piccoli, possono avere sulla privacy e in-timità dei pazienti.

sionista che partecipa al suo percorsoassistenziale, anche se non si trattadel suo medico o infermiere abituale.Un secondo livello comprende queidati clinici più riservati, ai quali sipuò accedere solamente con l’esplici-to consenso del paziente, prevedendol’utilizzo di una “password”. Il terzolivello riveste un carattere esclusiva-mente clinico. In esso “viaggiano”dati riservati, ai quali il paziente nonha accesso, in quanto contengono os-servazioni riservate degli operatorisanitari legate ai problemi assistenzia-li, o a informazioni riferite a terzi.

I criteri pratici per preservare laprivacy del paziente dovrebbero se-guire anche un percorso etico, legatoai principi della sobrietà, della traspa-renza, della responsabilità e della pro-tezione universale.

Criteri deontologici, che debbonotenere conto del fatto che la praticadella medicina è basata sulla relazio-ne clinica, con il massimo rispetto per

l’autonomia e la dignità del paziente.Evitare la registrazione di dati che in-cidono sull’intimità del paziente, ilquale dovrebbe conoscere le informa-zioni che lo riguardano e le condizio-ni per accedervi. Occorre sempre sen-so di responsabilità e accuratezza nel-l’uso dei dati, anche quando si lavorain équipe. Le misure della sicurezzavanno applicate sempre in tutti i cen-tri e per tutti gli utenti.

Si propone anche di sviluppare, inparticolare nell’ambito dell’assistenzasanitaria primaria, delle unità funzio-nali di documentazione clinica chesovrintendano non solo alle attivitàlegate alle misure di sicurezza e di ri-servatezza dei dati clinici adottate neidiversi “Centros de Salud”, ma ancheai bisogni di formazione, per affronta-re i cambiamenti collegati a questodelicato settore.

Antonio Alfano

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con un lungo futuro

In caso di mancato recapito inviare al CPO di Latina per la restituzione al mittente previo pagamento resi.

ANNO XXVI N° 1 MARZO 2004 Pontina - Ordine … · ANNO XXVI N° 1 MARZO 2004 Medicina Pontina...

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