ANMCOANMCOAREA NURSING E ARITMIEAREA NURSING E ARITMIE

Ospedale San Filippo NeriOspedale San Filippo Neri16 Marzo 200216 Marzo 2002

NUOVE INDICAZIONI ALL’ IMPIANTONUOVE INDICAZIONI ALL’ IMPIANTO DI PACE MAKERDI PACE MAKER

Paolo AzzoliniPaolo Azzolini

Divisione di CardiologiaDivisione di CardiologiaFatebenefratelli Isola Tiberina RomaFatebenefratelli Isola Tiberina Roma

NUOVE INDICAZIONI ALL’ IMPIANTONUOVE INDICAZIONI ALL’ IMPIANTO DI PACE MAKERDI PACE MAKER

SINCOPE VASOVAGALESINCOPE VASOVAGALE

FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE

CARDIOPATIA DILATATIVACARDIOPATIA DILATATIVA

SINCOPESINCOPE

IMPROVVISA E TRANSITORIA PERDITA DELLA COSCIENZAIMPROVVISA E TRANSITORIA PERDITA DELLA COSCIENZACON RIPRESA SPONTANEA ASSOCIATA ALLA INCAPACITA’CON RIPRESA SPONTANEA ASSOCIATA ALLA INCAPACITA’DI MANTENERE IL TONO POSTURALE, SECONDARIA A RI-DI MANTENERE IL TONO POSTURALE, SECONDARIA A RI-DUZIONE CRITICA DEL FLUSSO CEREBRALE.DUZIONE CRITICA DEL FLUSSO CEREBRALE.

PRE SINCOPEPRE SINCOPE

INSIEME DI SEGNI E SINTOMI PREMONITORI DI SINCOPEINSIEME DI SEGNI E SINTOMI PREMONITORI DI SINCOPEIMMINENTE (VERTIGINE, OBNUBILAMENTO DELLA IMMINENTE (VERTIGINE, OBNUBILAMENTO DELLA VISIONE, RONZII AURICOLARI, ASTENIA MARCATA) CON VISIONE, RONZII AURICOLARI, ASTENIA MARCATA) CON DIFFICOLTA’ A MANTENERE LA POSTURADIFFICOLTA’ A MANTENERE LA POSTURA

SINCOPE NEUROMEDIATASINCOPE NEUROMEDIATA

Situazione nella quale la perdita di coscienza è Situazione nella quale la perdita di coscienza è conseguenza di un’abnorme rispostaconseguenza di un’abnorme rispostacardiocircolatoria a stimoli diversi checardiocircolatoria a stimoli diversi chesi realizza tramite il SNA ed è responsabilesi realizza tramite il SNA ed è responsabiledi vasodepressione, cardioinibizionedi vasodepressione, cardioinibizioneo entrambeo entrambe

BAROCETTORI ARTERIOSIBAROCETTORI ARTERIOSI

ARCO AORTICO E SENO CAROTIDEOARCO AORTICO E SENO CAROTIDEO Sensibili a variazioni di stiramentoSensibili a variazioni di stiramento Inviano continui impulsi inibitori ai centri vasomotori del bulboInviano continui impulsi inibitori ai centri vasomotori del bulbo La frequenza di scarica aumenta con l’incremento della PA:La frequenza di scarica aumenta con l’incremento della PA: VasodilatazioneVasodilatazione Bradicardia (incremento relativo del tono vagale)Bradicardia (incremento relativo del tono vagale)

RECETTORI ATRIALIRECETTORI ATRIALI Sensibili a variazioni di volume centraleSensibili a variazioni di volume centrale La loro distensione aumenta la frequenza cardiacaLa loro distensione aumenta la frequenza cardiaca

RECETTORI VENTRICOLARIRECETTORI VENTRICOLARI Sensibili a variazioni di stiramentoSensibili a variazioni di stiramento Meccanici ( chimici )Meccanici ( chimici ) Fibre C amieliniche nucleo dorsale del vagoFibre C amieliniche nucleo dorsale del vago Stimolazione vasodilatazione e bradicardia Stimolazione vasodilatazione e bradicardia RECETTORI CARDIOPOLMONARIRECETTORI CARDIOPOLMONARI Sensibili a variazioni di volumeSensibili a variazioni di volume

Fisiopatologia della sincope neuromediata

RIFLESSO ABNORMERIFLESSO ABNORME

VIA AFFERENTEVIA AFFERENTE

SNCSNC

VIA EFFERENTEVIA EFFERENTE

Tono vagaleTono vagale

Tono simpaticoTono simpatico

BRADICARDIABRADICARDIAIPOTENSIONEIPOTENSIONE

Recettori chimiciRecettori chimicimeccanicimeccanicidolorificidolorifici

Fisiopatologia della sincope neuromediataFisiopatologia della sincope neuromediata

• STAZIONE ERETTASTAZIONE ERETTA

• SEQUESTRO DI SANGUE PERIFERICOSEQUESTRO DI SANGUE PERIFERICO

• RIDUZIONE DEL RITORNO VENOSORIDUZIONE DEL RITORNO VENOSO

• RIDUZIONE DELLE PRESSIONE ARTERIOSARIDUZIONE DELLE PRESSIONE ARTERIOSA

• MECCANOCETTORI ARTERIOSI E CARDIOPOLMONARI:MECCANOCETTORI ARTERIOSI E CARDIOPOLMONARI:

RIDUZIONE DELL’ ATTIVITA’ DI SCARICARIDUZIONE DELL’ ATTIVITA’ DI SCARICA INCREMENTO ATTIVITA ‘ ORTOSIMPATICAINCREMENTO ATTIVITA ‘ ORTOSIMPATICA RIDUZIONE RELATIVA ATTIVITA’ PARASIMPATICARIDUZIONE RELATIVA ATTIVITA’ PARASIMPATICA

• AUMENTO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA AUMENTO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA

• AUMENTO DELLA FREQUENZA CARDIACA AUMENTO DELLA FREQUENZA CARDIACA

• AUMENTO DELLA GITTATA CARDIACAAUMENTO DELLA GITTATA CARDIACA

Fisiopatologia della sincope neuromediataFisiopatologia della sincope neuromediata

PAZIENTE CHE PRESENTA UNA SINCOPEPAZIENTE CHE PRESENTA UNA SINCOPE

•NOTEVOLE INCREMENTO SEQUESTRO SANGUE VENOSO IN PERIFERIANOTEVOLE INCREMENTO SEQUESTRO SANGUE VENOSO IN PERIFERIA

• RIDUZIONE DEL RITORNO VENOSORIDUZIONE DEL RITORNO VENOSO

• ENERGICA CONTRAZIONE DEL CUORE A FRONTE DI CAVITA’ CARDIA-ENERGICA CONTRAZIONE DEL CUORE A FRONTE DI CAVITA’ CARDIA- CHE RELATIVAMENTE VUOTE (RIDUZIONE VOLUME TELESISTOLICOCHE RELATIVAMENTE VUOTE (RIDUZIONE VOLUME TELESISTOLICO E TELEDIASTOLICO, INCREMENTO FRAZIONE DI ACCORCIAMENTOE TELEDIASTOLICO, INCREMENTO FRAZIONE DI ACCORCIAMENTO

• STIMOLAZIONE MECCANOCETTORI CARDIACISTIMOLAZIONE MECCANOCETTORI CARDIACI SI COMPORTANO COME IN CASO DI AUMENTO DELLA PA:SI COMPORTANO COME IN CASO DI AUMENTO DELLA PA: INIBIZIONE SIMPATICAINIBIZIONE SIMPATICA

• VASODILATAZIONE - BRADICARDIAVASODILATAZIONE - BRADICARDIA

Tipica:segni neurosensoriali: astenia,ronzio, riduzione del visussegni vasomotori: pallore, sudorazione algidasegni gastroenterici: nausea, vomitosegni cardiovascolari: bradicardia, ipotensione

Maligna: assenza di prodromietà avanzatamaggiore incidenza di traumi

Sincope Vasovagale: sintomiSincope Vasovagale: sintomi

STORIA NATURALE SINCOPE VASOVAGALESTORIA NATURALE SINCOPE VASOVAGALE

NON SI PUO’ ESCLUDERE UNA MORTALITA‘ NON SI PUO’ ESCLUDERE UNA MORTALITA‘ DIRETTAMENTE COLLEGATA AL RIFLESSO VAGALE:DIRETTAMENTE COLLEGATA AL RIFLESSO VAGALE:

ASISTOLIA PROLUNGATA ARITMIE E/O ISCHEMIAASISTOLIA PROLUNGATA ARITMIE E/O ISCHEMIA

MORBIDITA’ E FORSE MORTALITA’ PROVOCATA MORBIDITA’ E FORSE MORTALITA’ PROVOCATA DAI TRAUMATISMI SECONDARI ALLA SINCOPE DAI TRAUMATISMI SECONDARI ALLA SINCOPE

Sincope vasovagale morbilitàSincope vasovagale morbilità

TRAUMI 17 - 35 %TRAUMI 17 - 35 %

FRATTURE 5 - 7 %FRATTURE 5 - 7 %

INCIDENTI STRADALI 1 - 5 %INCIDENTI STRADALI 1 - 5 %

RAZIONALE IMPIANTO DI UN PACE MAKER RAZIONALE IMPIANTO DI UN PACE MAKER NELLA SINCOPE VASOVAGALENELLA SINCOPE VASOVAGALE

• RIDURRE LA FREQUENZA DEGLI EPISODI SINCOPALIRIDURRE LA FREQUENZA DEGLI EPISODI SINCOPALI

• DIMINUIRNE LA SEVERITA’DIMINUIRNE LA SEVERITA’

• PREVENIRE LE PAUSE ASISTOLICHEPREVENIRE LE PAUSE ASISTOLICHE

• DIMINUIRE LA PROBABILITA’ DI MORTE IMPROVVISADIMINUIRE LA PROBABILITA’ DI MORTE IMPROVVISA

SINCOPE VASOVAGALE INDICAZIONESINCOPE VASOVAGALE INDICAZIONE ALLA ELETTROSTIMOLAZIONEALLA ELETTROSTIMOLAZIONE

STIMOLAZIONE VVI CONTROINDICATASTIMOLAZIONE VVI CONTROINDICATA

- COMPONENTE VASODEPRESSIVA QUASI SEMPRE - COMPONENTE VASODEPRESSIVA QUASI SEMPRE PRESENTEPRESENTE- POSSIBILITA’ DI ACCENTUARE LA SINTOMATOLOGIA- POSSIBILITA’ DI ACCENTUARE LA SINTOMATOLOGIA

( bradicardia - ipotensione - stimolazione VVI - retroconduzione( bradicardia - ipotensione - stimolazione VVI - retroconduzioneventricolo atriale - deterioramento emodinamico )ventricolo atriale - deterioramento emodinamico )

Nei pochi studi effettuati tale modalità di elettrostimolazioneNei pochi studi effettuati tale modalità di elettrostimolazionesi è rivelata inefficacesi è rivelata inefficace

North American North American VVasovagal asovagal PPacemakeracemaker SStudytudy ( (VPS VPS ))

primo studio prospettico randomizzato sulla efficacia della stimolazione bicamerale nella prevenzione della sincope vasovagale maligna

RDR Rate Drop Response (riconosce il calo di f.c. repentina ed inizia a stimolare ad elevata frequenza)

pts Tilt Test positivo ( VASIS I o II )

27 PM sincope 6/27 ( 112 giorni dalla randomizzazione)

54 pts

27 no PM sincope 19/27 ( 54 giorni dalla randomizzazione)

Connolly SJ JACC 1997

SySyncope: ncope: DiDiagnosis and agnosis and TTreatmentreatmentSYDITSYDIT

3 sincopi nei due anni precedenti3 sincopi nei due anni precedenti

Tilt Test positivoTilt Test positivo caduta FC > 30 %, fc < 50 bpmcaduta FC > 30 %, fc < 50 bpm

43 pts PM DDD RDR 2 sincopi (4.6%) 13 mesi

46 pts Atenololo (Etilefrina) 12 sincopi (26%) 4 mesi

Ammirati F. Circulation 2001

VaVasovagalsovagal S Syncopeyncope I Internationalnternational S StudytudyVASISVASIS

pts > 3 sincopi in due anni

Tilt Test positivo cardioinibitoria

19 PM DDI 80 bpm 1/19 (5%)

45 pts

23 no PM 14/23 (61%)

sincope

(isteresi 45 bpm)

VASISVASIS

1 anno 2 anno 3 anno 4 anno 5 anno 6 anno

100

PM

No PM

InInotropy Controlled Pacing in otropy Controlled Pacing in VaVasovagalsovagal SySyncopencopeINVASYINVASY

Pts 5 sincopi pregresse (2 ultimo anno)

(3 ultimo anno - 2 ultimi sei mesi)

Tilt test positivo cardioinibitoria

DDD CLS (Close Loop Stimulation)

DDI 40 bpm

Pre-eiezionePre-eiezione+ sangue- muscolo

EiezioneEiezione- sangue+muscolo

47 ms 292 ms

Imp

edenza

(u.a

.)

t

Lo stato inotropico è Lo stato inotropico è indirettamente indirettamente calcolato dalla calcolato dalla misurazione della misurazione della variazione variazione dell’impedenza dell’impedenza misurata tra la cassa misurata tra la cassa del PM e la punta del del PM e la punta del cateterecatetere

Algoritmo disponibile nel pacemaker InosAlgoritmo disponibile nel pacemaker Inos2+2+

La modulazione La modulazione della frequenza della frequenza cardiaca è cardiaca è strettamente strettamente correlata alla correlata alla variazione dello variazione dello stato inotropico e stato inotropico e quindi al Sistema quindi al Sistema Nervoso AutonomoNervoso Autonomo

Centrimidollarri

inotropismo

cronotropismo

dromotropismo

Portatacardiaca

Stimolazione Close LoopStimolazione Close Loop

Vasovagal Vasovagal SynSyncope and cope and PacPacingingSynpaceSynpace

6 sincopi nella vita6 sincopi nella vita

Tilt Test positivo asistolica o mistaTilt Test positivo asistolica o mista

1 sincope entro 12 mesi da un Tilt Test positivo1 sincope entro 12 mesi da un Tilt Test positivo

DDD RDRDDD RDR

DDD inattivo (ODO)DDD inattivo (ODO)

SINCOPE NEUROMEDIATA INDICAZIONESINCOPE NEUROMEDIATA INDICAZIONE ALLA ELETTROSTIMOLAZIONEALLA ELETTROSTIMOLAZIONE

SINCOPI O PRESINCOPI FREQUENTISINCOPI O PRESINCOPI FREQUENTILIMITAZIONE NORMALI ATTIVITA’ QUOTIDIANELIMITAZIONE NORMALI ATTIVITA’ QUOTIDIANEPREOCCUPAZIONE PER IL FUTUROPREOCCUPAZIONE PER IL FUTUROMOTIVAZIONE ALL’ IMPIANTO DI UN PACE-MAKER.MOTIVAZIONE ALL’ IMPIANTO DI UN PACE-MAKER.

SINCOPI INSORGENZA IMPROVVISA, CAUSA DI TRAUMI SINCOPI INSORGENZA IMPROVVISA, CAUSA DI TRAUMI MAGGIORI O CHE PONGONO IL PAZIENTE A RISCHIOMAGGIORI O CHE PONGONO IL PAZIENTE A RISCHIODI TRAUMI MAGGIORI O DI MORTE A CAUSA DELDI TRAUMI MAGGIORI O DI MORTE A CAUSA DELTIPO DI ATTIVITA’ SVOLTA.TIPO DI ATTIVITA’ SVOLTA.