Infertilità- Definizione: Mancata Gravidanza dopo un Anno di Rapporti Non Protetti nella Fase Fertile del Ciclo- Epidemiologia: Prevalenza nei Paesi Occidentali di 10-15% (nel 1° Anno) e di 5-6% (nel 2° Anno)

Probabilità di Gravidanza Spontanea in Coppie Normalmente Fertili è del 30%- Classificazione: Primaria (In Assenza di Pregressa Gravidanza)

Secondaria (In Presenza di Pregressa Gravidanza)- Ipofertilità di Coppia: Condizione di Infertilità in presenza di Alterazioni di 1 o entrambi i Partner che comunque Non dovrebbe rendere Impossibile la Gravidanza Spontanea- Sterilità: Impossibilità Assoluta di Ottenere Gravidanza Spontanea senza Trattamenti a causa:

Maschile (Azoospermia o Assente Eiaculazione) Femminile (Ostruzione Tubarica Bilaterale, Assenza di Utero, Fallimento Ovarico)

- Cause:

a) Femminile (35%) (3 Classi)

- Infertilità Anovulatoria

Anovularietà Cronica- Dovuta a:

α) Sindrome dell’Ovaio Micropolicistico- In Caso di Amenorrea/Oligomenorrea si Somministra Intramuscolo Progesterone 100 mg:

a) Non Mestruazione Ipogonadismo (: Con FSH ed LH IperGonadotropinico Con FSH ed LH =/ IpoGonadotropinico)

b) Non Mestruazione Sindrome dell’Ovaio Micro-Policistico (PCOD)- Definizione: IperAndrogenismo con Disfunzione Ovulatoria Non dovuta a Cause Specifiche di IperAndrogenismo come: Deficit di 21-Idrossilasi

IperProlattinemia Neoplasie Androgeno-Secernenti

- Altre Definizioni: Chronic HyperAndrogenic Anovulation (CHA) Functional Ovarian HyperAndrogenism (FOH)

- Diagnosi: Oligomenorrea 87% Amenorrea 34% Irsutismo 90%

- Eziopatogenesi: Disregolazione Ipotalamica ( Frequenza dei Picchi di GnRH) induce LH che Stimola Ovaio ( Androgeni) (Provoca Arresto del Follicolo)

Esagerato Adrenarca ( Androgeni) (Provoca Arresto del Follicolo) Alterazione di Geni (P450c17 Ovarico) Stimolano l’Ovaio ( Androgeni) Geni ed Obesità inducono Insulina che Stimola Ovaio ( Androgeni)

- Maggiore Rischio Cardiovascolare nelle Donne con PCOD- Trattamento: 1° Soppressione Ovarica: Contraccettivi Orali

Analoghi del GnRH2° AntiAndrogeni: Ciproterone Acetato (Androcur, Cpr 50 mg)

Spironolattone (Aldactone, Cpr 100 mg) Flutamide (Eulexin, Cpr 250 mg) [Non Steroideo]

3° Inibitori della 5α-Reduttasi: Finasteride (Proscar, Propecia, Cpr 5mg) Dutasteride (In Sperimentazione)

[Contro Irsutismo, Virilizzazione ed Ipetricosi]

β) Disturbi del Ciclo Mestruale

γ) Disgenesia Gonadica con Anomalia dei Crom. Sessuali

Sindrome di Turner- Epidemiologia: Incidenza 1/2000-5000 Nate Vive- Cariotipo 45/X0- Eziopatogenesi: Monosomia del Gene X e Y nelle cui Porzioni Ricombinanti del Braccio Corto è Presente lo SHOX (Short Stature Homebox Containing Gene)- Clinica Fenotipo Femminile

Bassa Statura (< 150 cm) Amenorrea Primaria Infantilismo Sessuale Frequente Associazione con: ★ Alterazioni Scheletriche

★ Malformazione di Organi★ Linfedema★ Patologie Autoimmuni

δ) Disgenesia Gonadica con Normalità dei Crom. Sessuali- Eziopatogenesi: Le Cellule Primordiali Non Raggiungono la Gonade

La Gonade Perde le Cellule Germinali Dopo la Colonizzazione- Aspetto delle Gonadi: Strie Fibrose “Gonadi a Banderella” (T. Connettivale senza Follicoli)- Trattamento: Dal 2° Anno GH Ricombinante 0,05 mg/kg/die Sottocutaneo

Dai 9 ai 12 Anni Oxandrolone Compresse 2,5 mg Dai 15 Anni (Terapia Sostitutiva) Estrogeni Coniugati (Premarin)

0,3 mg x 21 gg/mese Medrossiprogesterone Acetato (Farlutal) 5 mg dal 14° giorno x 10 gg

ε) Fallimento Ovarico Secondario: ★ Menopausa Prematura Idiopatica ★ Associato a Patologia Endocrina Autoimmune ★ Iatrogeno ★ Sindrome dell’Ovaio Resistente ★ Deficit di 17α-Idrossilasi

Insufficienza della Fase Luteinica- Definizione: Breve Fase Luteinica (<11 gg) ± Livelli di Progesterone- Solitamente Episodica (se Cronica Ostacola l’Impianto della Blastocisti e Favorisce Abortività)- Epidemiologia: Più Frequente in Donne con Iperprolattinemia o Ipotiroidismo

Sindrome del Follicolo Persistentemente Luteinizzato (LUF- Lutinized Unruptured Follicle)- Definizione: Mancata Rottura del Follicolo che quindi va incontro a Luteinizzazione senza Rilasciare l’Ovocita- Cicli Mestruali Regolari e Dosaggi Ormonali Compatibili con quelli Ovulatori- Epidemiologia: Più Freq. in Donne Con Endometriosi o Trattate con FANS o Clomifene Citrato

- Infertilità TuboPeritoneale

Infertilità Tubarica Post-Infettiva- Causa: Nesseria Gonorrhoeae

Chlamydia Trachomatis (Molto Frequenti nei Paesi Industrializzati) Altre Malattie Sessualmente Trasmissibili

- Possono Esitare in una Malattia Infiammatoria Pelvica (Rischio in: Dispositivi Intrauterini e Partner Sessuali Multipli) che determina un Danno alle Tube

Infertilità da Aderenze Post-Chirurgiche- Le Aderenze inducono Occlusione Tubarica- Causate da: Interventi Chirurgici Addominali (Appendicectomie Complicate)

Interventi Ginecologici

Endometriosi- Definizione: Condizione in cui le Cellule Endometriali vengono Depositate in Aree al Di fuori della Cavità Uterina e Continuano a Rispondere alle Modificazioni Cicliche degli Ormoni - Fisiopatologia: 1° Lesione Endometriosica

2° Produzione di Mediatori Infiammatori 3° Dolore ed Infiammazione4° (Cicatrici, Fibrosi o Aderenze)

- Localizzazione: (Sotto Forma di Impianto, Lesione o Nodulo) Ovaie (Più Frequente) [A Volte si Formano delle Cisti Cioccolato di Colore Rosso Scuro – Sangue] Tube Superficie dell’Utero e il Cul-de-Sac Legamenti Uterini Intestino (Specie Sigma e Retto)

- Stadiazione: I° Stadio (Minima: Lesioni Superficiali e Solo Sottili Aderenze)II° Stadio (Lieve: Anche Lesioni Profonde nel Cul-De-Sac)III° Stadio (Moderata: Anche Piccoli Endometriomi Ovarici e Aderenze più Ampie)IV° Stadio (Grave: Anche Voluminosi Endometriomi ed Estese Aderenze)

- Teorie Eziopatogeniche: Mestruazione Retrograda (Frequente) Mullerianosi (Dislocazione delle Cellule Endometriali Primitive lungo il tratto Riproduttivo di Origine Mulleriana) Metaplasia Celomatica (Origine Comune delle Cellule Endometriali e Peritoneali dall’Epitelio Celomatico che predisporrebbe a Metaplasia a seguito a stimolo Infiammatorio)

- Clinica: Dolore Pelvico: Episodico (Sotto Forma di Dismenorrea – Mestruazione Dolorosa) Cronico Dispareunia (Dolore Durante il Rapporto Sessuale), Dischezia o Disuria

- Epidemiologia: Prevalenza del 5-10% nelle Donne in Età riproduttiva

- Infertilità da Fattore Cervicale- Definizione: Alterazioni del Muco Cervicale rendono inadatta la Penetrazione Nemaspermica- Eziologia: Ipoestrogenismo

Flogosi Cervicali Acute o Croniche Pregressi Interventi di Termocoagulazione, Conizzazione, Curettage Presenza di Anticorpi-Antispermatozoi (Che inducono l’Aderenza degli Spermatozoi alle Micelle del Muco Cervicale, impedendone la Progressione)

- Infertilità da Anomalie dell’Utero- Es: Difetti Uterini Congeniti o Acquisiti (leiomiomi, Aderenze Uterine, Polipi)

b) Combinata (20%)

c) Inspiegata anche a seguito di Approfondimenti Diagnostici (15%)

d) Maschile (30%)

- Azoospermia Persistente- Definizione: Completa Assenza di Spermatozoi in un Campione di Liquido Seminale- Classificazione: Secretoria (se dovuta ad Alterazione della Spermatogenesi) [Frequente]

(Spesso Non Associata a Deficit di Testosterone) Escretoria (se dovuta ad Ostruzione delle Vie Seminali)

Azoospermia Secretoria associata a Deficit Androginico

α) Ipogonadismo IpoGonadotropinico- Eziopatogenesi: Deficit di FSH ed LH (Isolato o Associato a deficit di altre Tropine Ipofisarie)- Caratteristiche: Insufficienza del Compartimento Tubulare (Azoospermia) (per l’FSH)

Insufficienza del Compartimento Interstiziale (Deficit Androgenico) (per LH)- Potenzialmente Trattabile con Somministrazione di Gonadotropine- Eziologia: Congenita:

Sindrome di Kallmann (Deficit Selettivo delle Gonadotropine- Definizione: Disordine X-Linked legato a Mutazioni del Gene KAL1 codificante Anosmina, una Proteina coinvolta nella Regolazione della Migrazione dei Progenitori Neuronali del Bulbo Olfattorio e dei Neuroni GnRH Secernenti- Trasmissione Dominante o Recessiva- Quadri Simili sono Dovuti alla Mutazione di un Gene Autosomico FGFR1

Ipoplasia Surrenalica Congenita- Definizione: Disordine Determinato da Mutazioni del Gene DAX1 codificante un Recettore Nucleare Coinvolto nello Sviluppo e Maturazione della Corticale del Surrene e dell’Asse Ipotalamo-Ipofisi-Gonadi- La Manifestazione più Critica è l’Insufficienza Surrenalica Neonatale

Mutazioni del Recettore Del GnRH- Eziologia: Deficit di una Proteina Coinvolta nella Stimolazione dei Neuroni Ipotalamici GnRh Secernenti attraverso il suo Recettore associato a Proteina G Determinano il 40% degli Ipogonadismi IpoGonadotropinici Autosomici Recessivi e il 10% delle Forme Sporadiche

Mutazioni del GPR54 Definizione: Disordine Autosomico Recessivo determinato dalla Mutazione del Recettore della Kisspeptina, Proteina coinvolta nella Stimolazione dei Neuroni Ipotalamici GnRH Secernenti

Mutazioni dei Geni delle Subunità β dell’LH e dell’FSH (RARI)- Determinano Deficit Selettivo di Gonadotropine

Sindrome di Prader-Willi- Definizione: Disordine dell’Imprinting Genomico causato da: ★ Delezioni della Regione Prossimale del Braccio Lungo del Cromosoma 15 di Derivazione Paterna

★ Disomia Uniparenterale Materna- Caratteristiche: Obesità

Ipotonia Muscolare Ritardo Mentale

Ipogonadismo IpoGonadotropinico Bassa Statura Mani e Piedi Piccoli

Sindrome di Laurence-Moon- Definizione: Disordine Autosomico Recessivo caratterizzato da:

Obesità Grave Ipogonadismo IpoGonadotropinico Ritardo Mentale Polidattilia Retinite Pigmentosa

Mutazioni Recessive della Leptina o del Suo Recettore- Gene Codificante la Leptina: ob- Proteina Legante: α2-Macroglobulina (Inibitore delle Proteasi)- Recettori: mRNA Ipofisi Anteriore, Cervello, Granulosa e Teca

OB-RS (Short Form) Senza Capacità di Trasduzione OB-RL (Long Form) Con Capacità di Trasduzione STAT (Segnale Trasduttore e Attivatore della Trascrizione)

- Caratteristiche: Grave Obesità ( Leptina, Prodotta dagli Adipociti) Ipogonadismo IpoGonadotropinico

Deficit Congeniti Combinati delle Tropine Ipofisarie- Eziologia: Danno Traumatico del Peduncolo Ipofisario in Parto Distocico

Mutazioni dei Fattori Trascrizionali coinvolti nello Sviluppo e Differenziazione delle Cellule Ipofisarie Mutazione di PROP1 (Deficit di FSH, LH, GH, Prolattina e TSH) Mutazione di HESX1 o LHX3 (Deficit di ACTH oltre ai Precedenti)

- Diagnosi Puberale (Deficit di Testosterone Determina un Habitus Eunucoide) o più Difficilmente Pre-Puberale (In caso di Quadri più Complessi e Gravi)

Acquisita: (Più Frequente)

Torsione Bilaterale dei Testicoli- Legata ad Eccessiva Mobilità per Anomalie di Sviluppo del Funicolo e dei Mezzi di Fissità Gonadici

Cause Iatrogene: Devascolarizzazione Accidentale del Testicolo durante Interventi Inguino-Scrotali (Soprattutto Ernialloplastica Inguinale ed Orchidopessi)

Deficit Acquisiti Combinati delle Tropine Ipofisarie (Ipopituitarismi Acquisiti) Interventi Iatrogeni (Neurochirurgia e Radioterapia della Regione Ipotalamo- Ipofisaria)

Fenomeni Compressivi-Espansivi-Sostitutivi (Macroadenomi, Cranifaringiomi,…) Trauma Cranici Fenomeni Infiltrativi (Sarcoidosi, Emocromatosi, Istiocitosi X, Granulomatosi,…) Fenomeni Ischemici (Sindrome di Sheehan Post-Partum) Fenomeni Emorragici (Apoplessia Ipofisaria nel Contesto di Macroadenomi,…) Fenomeni Infiammatori su Base AutoImmune (Ipofisite Autoimmune) o Infettiva Fenomeni Psicogeni Fenomeni Malnutritivi: a) Semplice Calo Ponderale

b) Anoressia Nervosa Ipotermia, Ipotensione, Capelli Lanuginosi ed Amenorrea

FSH,FT3,FT4, LH e Prolat. Bassi

TSH Non Aumentato Cortisolo

Associati ad Esercizio Fisico

- Fisiopatologia: 1° Iniziale Carenza delle Gonadotropine e GH2° Carenza di TSH3° Carenza di ACTH (Dovuto ad Insufficienza Surrenalica Secondaria)

- Se il Processo Patologico Coinvolge anche la Neuroipofisi c’è anche Diabete Insipido- Clinica: 1° Esordio con Sintomi Correlati alle Gonadotropine

2° Mancata Crescita in Infanzia (Per il GH)3° Deficit Neurologici4° Mancato Sviluppo degli Organi Sessuali (Per gli Androgeni)

β) IpoGonadismo IperGonadotropinico

Ulrich-Nooan (Turner Maschile) [RARA]

Anorchia Congenita Bilaterale (Sindrome del Testicolo Evanescente) [RARA]

Sindrome di Klinefelter Più Frequente Causa di Sterilità ed Ipogonadismo Maschile Congenito

1/500-1000 Nati vivi per la Forma Classica (Cariotipo 47,XXY) Frequenza Inferiore per Forme Varianti (Mosaicismi o Polisomie)

- Eziopatogenesi: Presenza di un Cromosoma X Sovrannumerario per Mancata Disgiunzione Meiotica durante la Spermatogenesi (30%) o la Oogenesi (60%) in uno dei 2 Genitori- Fattori Predisponenti: Età Avanzata Materna (l’Oocito rimane Per Molto Tempo in Fase di Diplotene)- Fisiopatologia: Degenerazione Progressiva negli Anni dei Tubuli Seminiferi

(Biopsia Tubuli con Parete Inspessita) Scomparsa dell’Epitelio Germinativo

(Biopsia Scleroialinosi Assenza di Cellule Germinali Cellule del Sertoli Normali Cellule di Leydig Iperplastiche e Raccolte in Formazioni Nodulari PseudoAdenomatose)

- Clinica Fenotipo Maschile (Per il Cromosoma Y) Testicoli Piccoli e Duri Livelli Variabili di Ipovirilizzazione Azoospermia Ginecomastia Elevati Livelli di Gonadotropine[Quadro Più Attenuato nei Mosaicismi]

- Clinica Prepuberale (Diagnosi Più Difficile) Habitus Eunucoide Disturbi Comportamentali Bradipsichismo

- Rappresenta Fattore di Rischio per: Insufficienza Venosa degli Arti Inferiori Diabete Mellito Prolasso Mitralico Patologie Autoimmuni Tumori a Cellule Germinali Exragonadici Carcinoma Mammario

Azoospermia Secretoria da Danno Isolato della SpermatogenesiEpidemiologia: Forme Più Frequenti di Azoospermia Secretoria- Fattore di Rischio: Criptorichidismo Bilaterale (Soprattutto se il Trattamento – Orchidopessi è Tardiva)- Clinica Spesso Ipotrofia Testicolare ± FSH- Quadri Istiopatologici: da Scleroialinosi alla Sindrome Sertoli-Only, ad Arresti Maturativi- Eziologia:

α) Idiopatica (Maggior parte)

β) Sindrome del Maschio 46,XX [RARISSIMA]

γ) Disgenesia Gonadica Mista [RARISSIMA]

δ) Orchite Bilaterale da Parotite Epidemica

ε) Chemio-Radioterapia

η) Microdelezioni del Cromosoma Y (10%)- Oltre al suo Ruolo nella Differenziazione Testicolare della Gonade Primitiva, il Cromosoma Y contiene un Fondamentale Corredo di Geni Necessari alla Spermatogenesi nella Porzione di Eucromatina della Parte Prossimale del Braccio Lungo AZF (Azoospermia Factor) - Delezioni o Mutazioni a Carico delle Diverse Regioni di AZF(a,b, e più Frequentemente c) determinano Azoospermia o Oligospermia: DAZ (Deleted in Azoospermia) in AZFc codificante una Proteina Legante l’RNA USP9Y Codificante un’Idrolasi e il DBY, Codificante una RNA Elicasi in AZFb

Azoospermia Escretoria La Via Seminale si può Ostruire Parzialmente (Oligospermia) o Totalmente (Azoospermia), Monolateralamente o Bilateralmente a qualsiasi Livello (Dalla rete Testis al Dotto Eiaculatore)- Epidemiologia: La Più Frequente è l’Ostruzione Totale Bilaterale allo Stesso Livello- Eziologia: Flogosi

Eventi Traumatici Cause Iatrogene Difetti Genetici Specifici e Malformazioni Congenite (Cisti Mulleriane Intraprostatiche)

- Quadro Clinico Azoospermia Normale Volume Testicolare Normali Livelli Sierici di FSH Normale Istologia Testicolare (Inspessimenti Epididimari come Esiti di Pregresse Infiammazioni o Infezioni)

- Complicanza è l’Autoimmunità Nemaspermica (Iperpressione Luminale può Danneggiare la Barriera Emato-Testicolare)- Terapia: Ricanalizzazione Microchirurgica

ICSI di Spermatozoi Estratti dal Testicolo tramite Biopsia (TESE) o Aspirazione (TESA)o dall’Epididimo tramite Aspirazione Microchirurgica (MESA) o Percutanea (PESA)

α) Ostruzione Epididimaria- Eziologia: Esiti di Infezioni Sessualmente Trasmesse (Più Frequente)

Traumi Sindrome di Young [Ostruzioni Seno-Bronchiali Ricorrenti ed Ostruzione del Caput degli Epididimi di Secrezioni Dense] [Non Interessa il CFTR] Idiopatica

- Terapia: Possibile Ricanalizzazione Microchirurgica con Buoni Risultati

β) Ostruzione Del Dotto Deferente- Eziologia: Iatrogena (Resezione Accidentale in Corso di Interventi Chirurgici o Vasectomia)

Trauma (Raro) Infettiva (Rarissima – Tubercolare)

- Terapia: Possibile Ricanalizzazione Microchirurgica con Buoni Risultati

Υ) Agenesia Bilaterale dei Vasi Deferenti (BCAV) con Associata Agenesia delle Vescicole Seminali- Epidemiologia: Forma Comune di Azoospermia Ostruttiva- Eziopatogenesi: 50-70% Mutazioni del Gene CFTR sul Cromosoma 7 (Considerata una Forma Atipica Monosintomatica di Fibrosi Cistica):

50% Monozigosi (Delezione della Fenilalanina in Pos. 508)- Al Quadro Clinico Si Aggiungono Volume e pH del Liquido Seminale

Assenza del Coagulo Seminale dopo l’Eiaculazione Impossibilità Alla Palpazione dei Vasi Deferenti (Ecografia) Segni di Ostruzione ed Ectasia della Rete Testis

δ) Ostruzioni dei Dotti Eiaculatori (Rare)- Ecografia TransRettale Ectasie delle Vescicole Seminali e dei Dotti Eiaculatori

- Difetti Strutturali (Monomorfi) degli Spermatozoi- Definizione: Singoli Difetti Strutturali che Coinvolgono la Totalità degli Spermatozoi Eiaculati compromettono la Capacità del Gamete Maschile di Raggiungere e/o Fecondare l’Ovocita- Eziopatogenesi: Genetica a Trasmissione Autosomica Recessiva - Diagnosi: Esame Ultrastrutturale al Microscopio Elettronico a Trasmissione (Gold Standard)- Terapia: ICSI con Scarsi Risultati

GloboZoospermia (Difetto Monomorfo della Testa) Unico Difetto Monomorfo della Testa- Definizione: Spermatozoi di Testa Tondeggiante con Agenesia o Ipoplasia dell’Acrosoma- Eziopatogenesi: Alterata Organizzazione del Citoscheletro Perinucleare facilita l’Abbandono precoce del Golgi dalla Posizione Perinucleare compromettendo la Genesi dell’Acrosoma

Difetto Testa-Collo- Definizione: Teste Nemaspermiche Isolate e Code Mobili Decapitate con Voluminosi Residui Citoplasmatici Prossimali Anomala Migrazione Centriolare

Sindrome delle Ciglia Immobili (Discinesia Ciliare Primitiva) Immobilità degli Spermatozoi ed Infezioni Ricorrenti delle Vie Respiratorie- Eziopatogenesi: Assenza del Braccio di Dineina Interno o Esterno nell’Assonema- Eziologia: 50% S. di Kartagener (Situs Viscerum Inversus, Bronchiectasie, Infezioni Respir.)

Displasia del Rivestimento FibrosoDefinizione: Immobilità Nemaspermica o Gravissima AstenoZoospermia - Eziopatogenesi: Destrutturazione del Rivestimento Fibroso degli Spermatozoi dovuto ad Anomalo Assemblaggio dei Mitocondri nel Mid-Piece e Anomalie Assonemiche- Microscopio Ottico Spermatozoi Normonumerici

Code Corte e Tozze

- Gravi Disturbi del Coito o Dell’Eiaculazione

Disfunzione Erettile

Eiaculazione Retrograda- Definizione: Reflusso del Liquido Seminale nella Vescica Urinaria per Insufficiente Chiusura dello Sfintere Vescicale Interno- Eziologia: Interventi Chirurgici sul Collo Vescicale (Es. Prostatectomia)

Neuropatia Diabetica Idiopatica

- Terapia: Alcalinizzazione degli Spermatozoi nel Sedimento Urinario e Successiva Inseminazione Omologa Intrauterina

Aneiaculazione Assenza di Emissione Seminale- Eziologia: Denervazione dei Deferenti e delle Ghiandole Accessorie (Traumatica, Farmacologica,)

Condizioni Associate a Sub-Fertilità- Definizione: Condizione di Coppia che nel 50% è da Ricondurre ad una Alterazione del Potenziale di Fertilità Maschile

- Oligo/Asteno-e/o Terato-zoospermia (OAT)- Epidemiologia: Piu frequente- Classificazione: OligoZoospermia: Lieve ([Nemaspermica] di 5-20 Milioni/ml)

Moderata ([Nemaspermica] di 2-5 Milioni/ml) Grave ([Nemaspermica] < 2 Milioni/ml]

AstenoZoospermia ( Motilità degli Spermatozoi) TeratoZoospermia ( >85% degli Spermatozoi ha Forma Anomala)

[Spesso Associate tra loro]- Eziologia: 50% Idiopatica

Varicocele (La Più Frequentemente Associata) Infezioni delle Vie Seminali Criptorchidismo Bilaterale Traumi Testicolari Orchiti Insufficienza Epatica o Renale Iper-/Ipo-Tiroidismo Traslocazioni Autosomiche Aneuploidie dei Cromosomi Sessuali Microdelezioni del Cromosoma Y Farmaci Antiblastici e Radioterapia Anomala Esposizione al Calore

- Presenza di Anticorpi Anti-Spermatozoi (Infertilità Immunologica Maschile)- Definizione: >50% degli Spermatozooi hanno Anticorpi Adesi alla Superficie- Eziopatogenesi: Gli Anticorpi che Legano gli Spermatozoi si Attaccano alle Micelle del Muco Impedendo la Progressione degli Stessi (Indipendentemente dal Tipo di Anticorpo)

- Moderati Disturbi Sessuologici che determinano una Ridotta Frequenza del Coito

Approccio Diagnostico alla Coppia Infertile- Si Inizia Dopo 12 Mesi di Rapporti Non Protetti Non Seguiti da Gravidanza (Più Precoce in caso di Reperti Anamnestici Suggestivi/Indicativi di Infertilità- Valutazione di Entrambi i Partner: Età (Soprattutto nella Donna)

Durata dell’Infertilità (Primaria o Secondaria) Pregressi Aborti Anamnesi Sessuologica (Frequenza, Timing,….) Abitudine al Fumo , Farmaci o Sostanze

a) Valutazione Diagnostica della Donna

1°) Anamnesi- In caso di: Disfunzione Ovulatoria Irregolarità della Durata del Ciclo (<23gg o > 35gg)

Alterata Quantità del Flusso Mestruale Spotting PreMestruale Vampate di Calore (IpoEstrogenismo) Importante Perdita di Peso per Disturbi Alimentari Galattorrea Spontanea (IperProlattinemia)

Diabete Mellito Disfunzioni Tiroidee Celiachia Uso di Farmaci Antidepressivi, Neurolettici, Procinetici Gastrici Trattamenti Citostatici o Irradiazioni Pelviche Fattore Cervicale Storia di Infezioni Vaginali Ricorrenti Fibromi Uterini IperMenorrea

Dismenorrea Ostruzione o Disfunzione Tubarica Endometriosi Sindrome da Anticorpi Antifosfolipidi Aborti Precoci Ricorrenti

Sindrome di Reinoud Acrocianosi Emicrania

2°) Esame Obiettivo- Altezza, Peso, Body Mass Index (BMI), Habitus Corporeo , Caratteristiche Sessuali Secondarie

3°) Esami di I° Livello

Valutazione della Funzione Ovulatoria- Valutazione dei Livelli di Progesterone a Metà Fase Luteinica (7gg Prima dell’Aspettata

Mestruazione) [> 5,8 ng/ml)- Monitoraggio della Temperatura Basale [Si Deve Mantenere Alta per 12 gg]- Kit per la Determinazione Urinaria Domiciliare del Pico dell’LH (Inizia 36h prima dell’Ovulazione)- Dosaggio del TSH e della Prolattina in Fase Follicolare Precoce- Ecografie Seriate Trans-Vaginali per Visualizzare Direttamente la Rottura Follicolare (Utile per Escludere la LUF)- MAP Test: Negativo Ipoestrogenismo IpoGonadico

Positivo Anovulazione Normoestrogenica- Dosaggio del FSH: Alti Livelli (> 20 mUI/ml) IpoGonadismo IperGonadotropinemico

Normali o Bassi Livelli IpoGonadismo Ipogonadotropinemico

Valutazione della Morfologia dell’Utero e della Pervietà Tubarica- Ecografia Pelvica o Transvaginale- IsteroSalpingografia (ISG) in Fase Follicolare Precoce- IsteroSalpingoSonografia

Valutazione dell’Interazione Seme-Muco Cervicale- Valutazione Qualitativa del Muco Cervicale in Fase Pre-Ovulatoria- Post Coital Test (PCT)

4°) Esami di II° Livello

Valutazione dei Fattori Cervicali- Esami Batteriologici (Per Escludere Infezioni)- Colposcopia (per Escludere Metaplasie/Displasie Cervicali)

Valutazione della Morfologia Uterina - Isteroscopia

Esclusione di Patologia Tuboperitoneale Laparoscopia (Utile anche per Escidere Cisti, Cauterizzare Focolai Endometriosici, …)

Indagini Genetiche (In Donne Con Amenorrea con Alti Livelli di FSH e Abortività Ricorrente)

Screening per Celiachia e Anticorpi Anti-Fosfolipidi (In caso di Abortività Ricorrente)

b) Valutazione Diagnostica dell’Uomo

1°) Anamnesi- Pregressa Fertilità- Fisiologica Discesa dei Testicoli - Epoca dello Sviluppo Puberale- Frequenza della Rasatura- Condizioni Generali di Salute- Traumi Scrotali- Infezioni Genito-Urinarie- Malattie Sessualmente Trasmesse- Chirurgia Scrotale o Inguinale- Storia di Patologia Neoplastica- Trattamenti con Chemio-Radioterapia- Uso Corrente di Farmaci

2°) Esame Obiettivo- Habitus Corporeo- Caratteri Sessuali Secondari- Voce- Valutazione del Volume Testicolare con Orchidometro di Prader (Piccoli se < 15 ml)- Indagare la Presenza di Varicocele con Manovra di Valsalva- Palpazione degli Epididimi- Valutazione della Presenza di Ipospadia- Valutazione Prostatica Trans-Rettale

3°) Esami di I° Livello

Spermiogramma- Da Ripetere Dopo 6-12 Settimane in Caso di Risultato Anomalo- Si Dovrebbe Includere anche uno Screening Immunologico con la IdG-MAR Test o IBT

In Caso di Azoospermia Valutazione del Testosterone, FSH ed LH- Se Testosterone e Gonadotropine sono Ipogonadismo Ipogonadotropiinico

[Trattamento con Gonadotropine]- Se Testosterone è o Normale e FSH ed LH Ipogonadismo IperGonadotropinico- Se Testosterone ed LH sono Normali e FSH Danno Isolato Primitivo della Spermatogenesi (Frequente) [Volume T.]- Se Testosterone ed LH sono IpoAndrogenismo da Androgeno-Resistenza- Se Testosterone, FSH e LH sono Normali + Volume Testicolare Normale DD tra Azoospermia Ostruttiva e Danno Isolato della Spermatogenesi tramite CitoAspirato o Biopsia Testicolare

In Caso di Azoospermia Ostruttiva Valutazione del pH e Coagulazione post-Eiaculazione Se pH Acido e Assente Coagulazione Ostruzione Distale (Diagnosi Confermata dal Dosaggio di Fruttosio Basso nel Liquido Seminale, Perche prodotto dalle vescicole)

In Caso di OligoZoospermia Dosaggio dell’FSH (Forme Gravi)/Testost. e Prolatt (Non Gravi)/

Dosaggio TSH (Per Escludere Disfunzioni Tiroidee)

4°) Esami di II° Livello

Spermiocoltura e Ricerca della Chlamidia Trachomatis- In Caso di Leucocitospermia e Sintomi di Flogosi Urogenitali

EcoColorDoppler Scrotale- In Caso di Qualsiasi Anomalia Rilevata alla Palpazione dello Scroto e Prima di Eseguire CitoAspirato o Biopsia Testicolare

Ecografia Trans-Rettale- In Caso di leucocitospermia, Esami Batteriologici Positivi, Criteri Ecografici di Prostatite Cronica o Di Vescicolite

Indagini Genetiche- In caso di Azoospermia Secretoria da Causa Testicolare o Grave OligoZoospermia o in Previsione di Trattamento con ICSI

CitoAspirato Testicolare

5°) Esami di III° Livello

Biopsia Testicolare

Esame Ultrastrutturale dell’Eiaculato con ME a Trasmissione- In Caso di Gravissima AstenoZoospermia Isolata Persistente

Test di Funzione Nemaspermica- Hamster Egg Penetration Test- Hemizona Assay (Valuta la Capacità degli Spermatozoi di Legarsi alla Zona Pellucida)

Test di Stress Ossidativo e di Danno del DNA