EJACULAZIONE RETROGRADA: POSSIBILITA' TERAPEUTICHE

DEGLI ASPETTI SESSUALI E DI FERTILITA’

MIRCO CASTIGLIONI

U.O. C. di Urologia II- Andrologia e Riproduzione Assistita

Direttore Prof. Giovanni M. Colpi

A.O. San Paolo, Polo Universitario - Milano

Eiaculazione retrograda

• Definizione

• Propulsione del liquido seminale dall’uretra posteriore in vescica – Completa ( assenza di

frazione anterograda)

– Incompleta ( minima frazione anterograda)

» Murphy & Lipshultz, 1987

• 0.3-2% delle cause note di infertilità maschile

» Vernon er al, 1988; Yavetz er al, 1994

L’emissione è di fatto retrograda,

diventa anterograda solo con l’attivazione

del sistema nervoso simpatico

Il liquido seminale, una volta immesso in uretra refluirebbe in vescica se non intervenisse

un meccanismo miogeno definito “antireflusso” regolato

dal sistema alfa-adrenergico localizzato nel segmento

preprostatico e sovramontanale dell’uretra

In sintesi, la componente muscolare liscia della maggior parte del parenchima prostatico che è situato prossimalmente all’apertura dei dotti eiaculatori in uretra fungerebbe, nella fase di prevalenza funzionale simpatica, da sistema sfinteriale impedendo il reflusso del liquido seminale in vescica.

Il contrario si verificherebbe nei periodi di riposo sessuale, come può essere documentato mediante la DVG con la quale si osserva l’opacizzazione della vescica tutte le volte che il mdc è eccedente.

Tipo Insorgenza Cause

Anatomica (Miotonica) Acquisita Prostatectomia ( Transuretrale /open)

Collo vescicale (chirurgia/fibrosi)

Congenita Sbocco anomalo dei dotti eiaculatori in uretra

Incompetenza del collo vescicale

Stenosi uretrale

Epispadia/estrofia

Valvole uretrali posteriori

Neurogenica Acquisita RPLND

Chirurgia aorto-iliaca

Amputazione del retto

Lesione midollare

Neuropatie Diabete mellito

Sclerosi multipla

Tossica Alcool

Morfina

Cocaina

Farmaci α litici

Antiipertensivi

Antipsicotici

Antidepressivi

Idiopatica (psicogena)

Eiaculazione retrograda

• Diagnosi

• Emissione di eiaculato assente o intermittente

• Orgasmo senza eiaculazione

• Capacità di svuotare la vescica durante l’erezione

• Presenza di spermatozoi e di fruttosio nel campione di urine post-orgasmo

Come è vissuta l’eiaculazione retrograda ?

Verona 23-26 settembre ‘09 XVI Congresso Nazionale AURO

RISULTATI: disfunzioni sessuali o modificazioni?

Solo nell’1,5 % dei casi si sono

rilevate disfunzioni sessuali (riduzione

dell’erezione, eiaculazione ritardata o

impossibie)

I risultati sono in linea con la

letteratura attuale Muntener M, Aellig S, Kuettel R, Gehrlach C, Sulser T, Strebel RT.

Sexual function after transurethral resection of the prostate (TURP):

results of an independent prospective multicentre assessment of

outcome. Eur Urol. 2007 Aug;52(2):510-5

Il 65% dei casi ha presentato

disfunzioni sessuali nei tre mesi

successivi all’intervento di TUR-P

subito dal partner (dispareunia 60%,

anorgasmia 25% calo desiderio 15%)

derivanti da modificazioni della

sessualita’ non avvertite come

disfunzioni dai pazienti uomini

R. Radice*, G. Radice*, A. Paulesu*, E. Gianneo*, L. Tanzi°, A. Remotti°, M.Anzil°, R. Bernorio°, G. Conti*. *U.o. Urologia Ospedale S. Anna Como °A.I.S.P.A (Associazione italiana sessuologia psicologia applicata)

Valutazione Psicosessuologica dei disagi sessuali di coppia in pazienti

sottoposti a TURP per IPB

Eiaculazione retrograda

• Trattamento medico

Aumento del tono simpatico o riduzione

dell’attività parasimpatica

α-agonisti

Anticolinergici Antiistaminici

Riduzione del tono dello

sfintere

Benzodiazepine

Dantrolene

Baclofene

Generic name Trade name Dose (mg) Frequency

Pseudoephedrine Sudafed® Plus (Warner Lambert; Morris Plains, NJ, USA)

120 90 min before ejaculation

Sudafed® Plus (Warner Lambert; Morris Plains, NJ, USA)

60 q.i.d. 3 days before ejaculation

q.h.s. or b.i.d. 1 month

Phenylpropanolamine

Ornade® (SmithKline Beecham Pharmaceuticals; Philadelphia, PA, USA)

75 b.i.d. 3 days before ejaculation

Imipramine Tofranil®(Novartis Pharmaceutical Corp.; East Hanover, NJ, USA)

25 b.i.d. 3 days before ejaculation

q.h.s. or b.i.d. 1 month

Phenylephrine

Neo-Synephrine® (Sanofi Winthrop Pharmaceuticals; New York, NY, USA)

1–2 h before ejaculation

Ephedrine Ventolin® (GlaxoSmithKline; Research Triangle Park, NC, USA)

30–60 1–2 h before ejaculation

Alupent® (Boehringer Ingelheim, Inc.; Ridgefield, CT, USA)

1–2 h before ejaculation

Proventil® (Schering-Plough Corp.; Kenilworth, NJ, USA)

1–2 h before ejaculation

Chlorpheniramine Atarax® (Pfizer US Pharmaceutical Group; New York, NY, USA)

b.i.d. 1 month

Brompheniramine Vistaril® (Pfizer US Pharmaceutical Group; New York, NY, USA)

b.i.d. 1 month

Effetti collaterali

• Ai dosaggi utili per ottenere l’eiaculazione anterograda:

– Vertigini

– Disturbi del sonno

– Astenia

– Irrequietezza

– “bocca secca”

– Nausea

– Sudorazione

• Quanti uomini con eiaculazione retrograda (ER) sono in grado di produrre una eiaculazione anterograda (EA) in seguito a terapia medica?

• Qual è la qualità seminale nella conversione da ER a EA?

• Qual è la PR spontanea se la terapia medica è efficace?

• Qual è la qualità seminale nelle urine se fallisce la terapia medica?

• Qual è la PR con PMA in pazienti con ER?

Eiaculazione retrograda

• DOMANDE APERTE

Quanti uomini con eiaculazione retrograda (ER) sono in grado di produrre una eiaculazione

anterograda (EA) in seguito a terapia medica?

Studies involving medical treatment for reversal of retrograde ejaculation ( modificata da “Kamischke & Nieschlag, 1999”)

Farmaco N° studi

Dose

Eiaculazione dopo

N° pazienti

N°successi ( %)

Bromfeniramina 3 16-24 mg/die 12 h-2 sett 8 3(38%)

Bromfeniramina + fenilefrina

1 12 mg/die 2 sett 10 3(33%)

Clorfeniramina + fenilpropanolamina

7 50 mg/die 1-2h-10 gg 14 11(79%)

Efedrina 3 50-100 mg/die 2h-4 sett 30 6(20%)

Imipramina 14 25-75 mg/die 3 gg-2 sett 110 70(64%)

Midodrin 6 5-40 mg ev 15 mg (os)

20 min-2,5h 34 19(56%)

Fenilpropanolamina 1 150 mg/die 2h-4gg 1 1

Pseudofedrina 2 24mg/die 2h-2 sett 8 2(25%)

Sinefrina 1 60 mg ev 1 h 6 3(50%)

Qual è la qualità seminale nella conversione da ER a EA?

Qual è la PR spontanea?

Trattamento medico

N° pazienti

N° successi (%)

Volume seminale

Conc sperm

milioni/ml

Motilità totale

230 114 (50%)

2 ml 69.6 29%

• Terapie più citate in letteratura

• Imipramina ( 14 studi: 110 casi con 64% di successi )

• Midodrina ( 6 studi: 34 casi con 56% di successi)

• Clorfeniramina + fenilpropanolamina (7 studi: 14 casi con 79% di successi)

• Bromfeniramina ( 4 studi: 18 casi con 33% di successi)

Gravidanze spontanee

N° pazienti Gravidanze

87 30(34%)

Kamischke & Nieschlag, 1999

Qual è la qualità seminale nelle urine se fallisce la terapia medica ?

• Le urine hanno un effetto dannoso sulla qualità seminale e la motilità spermatica può dimezzarsi in 5 minuti (Crich & Jequier, 1978)

• E’ stato dimostrato che la riduzione della motilità è dovuta alla ridotta osmolarità ancor più che al pH acido (Crich & Jequier, 1978; Linsenmeyer et al, 1989)

Quali soluzioni ?

• Recupero degli spermatozoi dalla vescica previa alcalinizzazione delle urine (pH tra 7.2 e 8) e rettificazione dell’osmolarità che deve essere nel range tipico del plasma seminale (336 ± 16 mOsm/L).

– Per alcalinizzare l’urina: NaHCO3 500 mg ogni 6 ore nei 3 giorni precedenti e ogni 4 ore il giorno della raccolta (oppure Uralyt-U secondo schema classico)

– Per l’osmolarità: iperidratazione 1 ora prima della raccolta.

Soluzione alternativa

• Svuotamento della vescica che viene poi riempita con soluzione isotonica tamponata prima dell’eiaculazione

• Successiva cateterizzazione dopo masturbazione o vibrostimolazione per il recupero degli spermatozoi in sospensione

Preparazione urine N° studi

Tipo PMA

N° pazienti

N° cicli

N°

successi PR/ ciclo

PR/ paziente

Alcalinizzazione 2 Auto-IUI 2 7 2 28% 100%

Alcalinizzazione 20 IUI 44 232 47 20% 100%

Alcalinizzazione 3 FIVET 4 7 4 57% 100%

Alcalinizzazione 2 ICSI 2 2 2 100% 100%

Alcalinizzazione/ Instillazione medium

10 IUI 18 113 11 9.7% 61%

Instillazione medium 9 IUI 12 59 12 20% 100%

Instillazione medium 3 FIVET 6 ND 3 ? 50%

Iperidratazione/ instillazione medium

2 IUI 3 12 2 16.6% 67%

Nessuna 4 IUI 11 72 9 12.% 82%

Studies involving medical sperm retrieval from the urine in patients with retrograde ejaculation ( modificata da “Kamischke & Nieschlag, 1999”)

Altri trattamenti

• Vibrostimolazione (EVS)

• In due studi (Sobero et al , 1965;

Schellen, 1968) è stata utilizzata la EVS in pazienti con ER idiopatica.

• In 12/14 pazienti : eiaculazione anterograda dopo 1-12 min.

• 9 gravidanze (6 con auto-IUI, 3 con IUI)

La maggior parte degli studi riguarda mielolesi affetti da aneiaculazione

Altri trattamenti

• Eiaculazione in posizione eretta a vescica piena (Crich & Jequier, 1978; Templeton & Mortimer, 1982)

• Tamponamento del collo vescicale con il palloncino di un catetere Foley durante la masturbazione (Liukko & Nikkanen, 1979)

• Minzione post-coitale in vagina senza (Schram, 1976) o con alcalinizzazione (Marmar, 1977)

In tutti i casi sono state riportate gravidanze spontanee o con IUI

Altri trattamenti

• Tecniche chirurgiche

• Tecnica di Abrahams (1975) – Due studi (Abrahams et al, 1975;

Ramadan & el-Demiri, 1985): efficace in 2 su 4 pazienti con pregressa chirurgia del collo vescicale

• Tecnica di Young-Dees (1949) – Due studi (Ramadan & el-Demiri,

1985; Middleton & Urry, 1986): efficace in 8 su 10 pazienti di cui 2 con pregressa tecnica di Abrahams fallita)

TECNICA ENDOSCOPICA

Transurethral collagen injection was performed under lumbar anesthesia. A total of 6.0 ml collagen was injected submucosally at 4-, 6- and 8-h positions at the bladder neck.

(Nagai et al, 2004)

CONCLUSIONI

Per un paziente infertile a causa dell’eiaculazione retrograda esiste la possibilità concreta di diventare padre senza ricorrere al prelievo chirurgico di spermatozoi.

Oltre alla fertilità anche l’aspetto sessuale anche in età più avanzata merita di essere considerato.