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PERCORSO DI ORTOPEDIA - IV parte ESAME CLINICO E PATOLOGIE ORTOPEDICHE

Trattamenti per la displasia dell’anca nel cane inaccrescimento e selezione del paziente

Aldo Vezzoni, Med. Vet., Spec. In Clinica dei Piccoli Animali, Dipl. ECVS.Clinica Veterinaria Vezzoni, via Massarotti 60/A, 26100 Cremona, Tel 037223451, aldo@vezzoni.it

La displasia dell’anca è la patologia ortopedica non traumatica del periodo dell’accrescimentodi più frequente riscontro nel cane; è caratterizzata da una mancanza di congruenza fra le superficiarticolari della testa del femore e della cavità acetabolare che inevitabilmente conduce ad unadegenerazione artrosica.

La malattia può essere diagnosticata al suo esordio, quando si rende evidente la solaincongruenza articolare e la lassità capsulare oppure quando i meccanismi patogenetici hanno giàinstaurato lesioni secondarie e degenerazione artrosica. Questa degenerazione non necessariamentesi verifica nel cane adulto o anziano. Infatti si possono verificare situazioni gravi ed alterazioniinvalidanti anche nel cucciolo. Questo denuncia come l’età non sia un fattore discriminante a priorie quindi come sia sbagliato pensare di poter far diagnosi di CHD solo al raggiungimento dellamaturazione scheletrica. È frustrante per un proprietario scoprire all’anno di età di avere un caneaffetto da questa malattia, che ha sofferto per lungo tempo, magari senza aver manifestato unasintomatologia evidente solo perché il cane ha imparato a convivere con il suo, handicap.

Ci sono soggetti che tollerano il dolore cronico e che non manifestano una sintomatologiamarcata proprio perché, essendo un processo lento, il cane impara a convivere con il suo fastidio,modulando il livello di attività, spostando i carichi suglle zampe anteriori e riposando spesso. Alcontrario, quando l’HD si manifesta monolaterale o in forma acuta con grave sublussazione,sebbene non accompagnata da processi osteoatrosici, la sintomatologia è ben evidente. È però unerrore considerare un soggetto non sintomatico come esente dalla patologia. Molti cani predispostiallo sviluppo di HD non vengono esaminati radiograficamente e, al momento della vaccinazione,non viene comunicato al proprietario la necessità di effettuare precocemente una procedura discreening per le malattie ortopediche trasmissibili geneticamente.

Le alterazioni biomeccaniche dovute a lassità articolare e/o a malformazione dell’acetabolo siinstaurano precocemente già dal secondo mese d’età provocando incongruenza tra la testa delfemore e l’acetabolo; la sublussazione della testa femorale determina quindi un attrito eccessivo deicapi articolari con erosione della cartilagine di rivestimento ed attivazione dei mediatoridell’infiammazione, sinovite ed osteoartrite sfocianti in dolore cronico e disturbi delladeambulazione nel soggetto colpito.

L’E.N.C.I. (Ente Nazionale della Cinofilia Italiana), cui è demandata la gestione del librogenealogico del cane di razza, ha regolamentato il controllo ufficiale della displasia dell’anca nellevarie razze canine adottando il relativo protocollo internazionale della F.C.I. (FederazioneCinologica Internazionale). Il protocollo per la displasia dell’anca stabilisce che il controlloufficiale sia eseguito quando il cane ha raggiunto la maturità scheletrica (12 mesi per la maggiorparte delle razze e 18 mesi per le razze di taglia gigante) e che il giudizio sul grado di displasia siaemesso da lettori ufficiali accreditati dall’ENCI stesso. Per la natura evolutiva della displasiadell’anca, la certificazione di esenzione o del suo grado può essere effettuata solamente dopo ilraggiungimento della maturità scheletrica, mentre la certificazione della presenza della malattia puòessere effettuata in ogni momento dello sviluppo scheletrico, in funzione del grado e della precocitàdella sua manifestazione.

Poiché la displasia dell’anca è una malattia progressiva che si sviluppa durante la crescitascheletrica del cucciolo, la valutazione della condizione articolare delle anche durantel’accrescimento permette di intercettare la malattia nel suo sviluppo iniziale e di conoscere quindi in

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anticipo se il cane sarà o meno displasico. È quindi opportuno effettuare una diagnosi “preventiva”o precoce della displasia dell’anca nei cani in accrescimento, in età variabili in funzione dei metodiutilizzati e della gravità delle alterazioni articolari presenti.

Gli obiettivi della valutazione precoce della CHD sono innanzitutto di medicina preventiva, conla rilevazione dei primi segni di displasia dell’anca, la previsione del suo sviluppo e la possibilitàd’intervento preventivo e tempestivo per ridurre o arrestare l’espressione della malattia.

La diagnosi precoce della CHD nasce anche dall’esigenza di selezionare i soggetti adatti per lacarriera riproduttiva nei cani di razza all’interno di programmi d’allevamento, per ottimizzarne lerisorse .

Con la valutazione precoce della anche in cui è possibile evidenziare le prime alterazionimorfologiche e funzionali associate allo sviluppo displasico è anche possibile valutare le soluzioniterapeutiche e più adatte alle condizioni del cane ed alle sue aspettative funzionali. All’epoca in cuila malattia viene solitamente diagnosticata per l’aggravarsi dei sintomi, l’artrosi ormai già instauratarende inutile qualunque trattamento teso ad evitarne l’insorgenza o la progressione della displasia.La degenerazione articolare, infatti, ha già innescato un meccanismo progressivo con erosione efibrillazione articolare, esposizione ossea subcondrale e formazione di osteofiti.

Viceversa, quando la diagnosi viene effettuata molto precocemente, intercettando i primi segnidel meccanismo patogenetico, la lassità articolare, la sublussazione e l’incongruenza dei capiarticolari, è possibile instaurare delle procedure chirurgiche per prevenire o limitare l’espressionedella malattia mirate a ripristinare una corretta biomeccanica articolare.

L’età alla quale effettuare la diagnosi precoce di CHD non è stabilita, come per la valutazioneufficiale, ma è in relazione alla validità delle metodologie diagnostiche applicate, all’esperienzaclinica, alla razza del cane ed al grado di displasia presente. Per quanto la diagnosi precoce possaessere effettuata in ogni momento dell’accrescimento, per sfruttare al massimo la sua potenzialitàpreventiva essa deve essere eseguita non appena i mezzi d’indagine e la maturazione scheletricapermettono una diagnosi attendibile. Sulla base dei dati disponibili in letteratura e della nostraesperienza personale l’età di 14 settimane nei cani di taglia media e grande e l’età di 18 settimanenei cani di taglia gigante sono risultate essere le età minime per una diagnosi precoce altamenteattendibile.

La possibilità emersa recentemente in letteratura di effettuare l’intervento di sinfisiodesi pubicagiovanile per arrestare l’evoluzione displasica ha reso ancor più attuale ed utile la diagnosi precoce,in grado di selezionare correttamente le indicazioni per questo trattamento chirurgico precoce.

Lo sviluppo della malattia, infatti, può essere diagnosticato durante la crescita tramite lavalutazione accurata di segni radiografici e clinici precoci. La lassità articolare e l’inclinazioneeccessiva del margine acetabolare dorsale sono segni clinici e radiografici preditivi che sonocollegati alla morfologia e alla congruenza dell’articolazione. Tecniche d’immagine e di palpazionepossono essere usate per una valutazione precoce della conformazione, della congruenza e dellalassità articolare. In questa fase iniziale della malattia la cartilagine articolare ha subito solo dellealterazioni minime e le possibilità di restituire una funzionalità e attività normali sono al loromassimo

La valutazione precoce della CHD dovrebbe essere effettuata di routine nelle razzemaggiormente predisposte allo sviluppo di questa malattia: Bernese, Border Collie, Boxer, CaneCorso, Dogue de Bordeaux, Labrador, Golden, Mastino Napoletano, Pastore MaremmanoAbruzzese, Pastore Tedesco, Rotweiller, S.Bernardo, Setter inglese, Terranova.

La valutazione precoce della CHD, per essere attendibile, deve comprendere una scrupolosavisita ortopedica e uno studio radiografico statico e dinamico finalizzati ad individuare i segniprodromici della malattia raccogliendo più dati possibili e mettendoli in confronto tra di loro. Unavalutazione incompleta, come quella ottenuta con la sola proiezione ventro-dorsale, in grado solo diindividuare le condizioni più gravi, porta ad una prognosi inattendibile in tutti i casi in cui l’unicoelemento presente sia l’aumento della lassità articolare.

La diagnosi precoce richiede una sedazione profonda del paziente o l’ausilio dell’anestesiagenerale al fine di poter valutare correttamente la lassità articolare e la sublussazione dell’ancasenza le interferenze causate dalla reazione del paziente e dalla contrazione muscolare.

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Nell’esame ortopedico del paziente in anestesia, attraverso la palpazione delle anche, si valutala lassità articolare, la sublussazione, l’integrità della cartilagine articolare e l’integrità del margineacetabolare dorsale; vengono valutati in particolare:

- segno di Ortolani- segno di Barlow- angolo di riduzione- angolo di sublussazione.

Lo studio radiografico statico comprende diverse proiezioni ed è finalizzato a valutareoggettivamente la conformazione e la congruenza dei capi articolari, mentre lo studio radiograficodinamico è finalizzato ad evidenziare la lassità articolare:

- proiezione ventro dorsale standard- proiezione a “ rana”- proiezione DAR- proiezione ventro dorsale con distrazione per la valutazione della lassità articolare.La valutazione oggettiva della lassità articolare, indicativa dello sviluppo di degenerazione

osteoartrosica, viene effettuata mediante la misurazione dell’indice di distrazione ottenuto con variemetodiche di distrazione:

- proiezione in distrazione secondo il metodo PennHIP- proiezione in distrazione secondo la procedura di Badertscher- proiezione in distrazione secondo la tecnica di Belkoff- proiezione in distrazione secondo la tecnica di Fluckiger- proiezione DLS (tecnica di Farese)

Nella nostra pratica effettuiamo di routine la tecnica di Badertscher con modifica personaleutilizzando un apposito distrattore.

Il clinico dovrà effettuare un’attenta valutazione e un dettagliato confronto dei dati ottenutimediante palpazione e screening radiografico delle anche, per giungere così ad una diagnosiriguardante lo stato attuale dell’articolazione, poter esprimere una prognosi che possa prevederel’evoluzione della patologia al completamento dello sviluppo scheletrico del cane e per valutare iltipo di trattamento da effettuare, conservativo o chirurgico. La diagnosi precoce ottenuta valutandole articolazioni di cuccioli di età compresa tra i 4 e i 6 mesi diventa quindi attendibile qual’ora tutti iparametri raccolti nella visita ortopedica possono essere studiati, confrontati e correlati.

La finestra temporale per correggere lo sviluppo della displasia con interventi di chirurgiaprofilattica è limitata poiché è necessario intervenire prima che siano avvenuti danni ingenti allacartilagine articolare, al margine acetabolare dorsale e che si siano sviluppate modificazionimorfologiche dei capi articolari. Il veterinario che sottovaluta la severità del problema perdel’opportunità di poter sottoporre il cucciolo ad un trattamento chirurgico in grado di prevenire losviluppo dell’artrosi articolare.

Quando i valori di AR e AS sono rispettivamente di 10°-15° e 0°, la lassità articolare èlievemente maggiore di 0,3, nella proiezione ventro dorsale i centri delle teste femorali sono medialirispetto al DAR e l’inclinazione del DAR è inferiore a 7°, significa che l’articolazione è normale mapresenta solo un lieve stiramento della capsula; non sono necessari interventi chirurgici correttivi. Ilsolo controllo dell’attività fisica e l’incremento della massa muscolare, ad esempio con il nuoto,sarannno sufficienti al fine di limitare la lassità articolare.

Quando il cucciolo di età compresa tra i 5 e gli 8 mesi di vita presenta un’angolo di riduzionecompreso tra 25° e 40° e un’angolo di sublussazione compreso tra i 10° e i 25° con lieverisentimento della cartilagine articolare percepibile come un crepitio finemente granulare(fibrillazione della cartilagine articolare), un’inclinazione del DAR compresa tra i 10° e 20° conarrotondamento del margine, sublussazione delle teste femorali in assenza o con minimi segni diartrosi, è indicata la triplice osteotomia del bacino. All’interno di questo range, quei soggetti in cuila palpazione dell’articolazione rivela una cartilagine articolare ben conservata e liscia, una capsulaarticolare lassa (si avverte il “clunk” nel passaggio tra posizione lussata e ridotta) e una differenzatra il valore di AR e AS superiore a 20°, la prognosi sarà buona e il soggetto riprenderà a pieno la

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sua attività; in quei soggetti in cui i valori sono prossimi ai limiti delle indicazioni la prognosi èmeno buona o discreta in funzione delle lesioni presenti (Slocum B and Slocum TD 1992).

Nei soggetti in cui la palpazione dell’anca denuncia valori di AR e AS rispettivamentemaggiori di 40° e di 25°, capsula articolare ispessita e lacerata eburneazione della cartilaginearticolare con gravi alterazioni del DAR, modificazioni della morfologia articolare e riempimentoacetabolare, il processo degenerativo è già in atto e solo una protesi totale d’anca può garantire laripresa della funzionalità .

Quando i valori di AR e AS sono molto vicini e tra i due intercorre una piccola differenza,significa che nell’articolazione si è verificato un grave riempimento acetabolare dovuto ad unaposizione di lussazione cronica della testa del femore; successivamente non si potrà più percepiredistintamente la transizione tra riduzione e sublussazione (angolo di traslazione) (Slocum B andSlocum TD 1992).

In cuccioli con ètà compresa tra i di 3,5 e i 5 mesi in cui evidenziamo tendenza allasublussazione, valori di AR compresi tra 15° e 35° e AS compresi tra 0° e 15°, un’inclinazione delDAR compresa tra 7°e 10° con margine conservato e una lassità articolare compresa tra 0,4 e 0,8 èindicato il trattamento di sinfisiodesi pubica giovanile. Per i cuccioli che presentano valori ai limitidelle indicazioni la prognosi varia in funzione delle lesioni presenti e della gestione post operatoria.Nei cuccioli trattati si verifica un aumento della copertura acetabolare, un aumento della congruenzaarticolare e un arresto o rallentamento dell’evoluzione artrosica. La procedura risulta inefficacequando i cuccioli presentano valori che vanno oltre le indicazioni e quando l’evoluzione dellapatologia è gia in fase avanzata evidenziando una grave sublussazione. L’età è un dato importanteche influenza l’esito della chirurgia. La finestra temporale indicata per il trattamento rimane tra le12 e le 20 settimane d’età.

Quei cuccioli che, tra il 4° e il 6° mese d’età presentano un valore di AR elevato, ma un valoredi AS pari a 0° o negativo, una lassità articolare maggiore di 0,3 e un inclinazione del DARnormale, possiedono delle articolazioni coxofemorali lasse ma senza una displasia clinicamentesignificativa, come dimostra successivamente il risultato ufficiale. Questi cuccioli non vanno trattatichirurgicamente ma controllati radiograficamente dopo due mesi per verificare che la lassità nonabbia alterato la componente cartilaginea e scatenato il meccanismo di incongruenza articolare. Lalassità rilevata in questi soggetti si interpreta come lassità passiva misurabile solo con il distrattore,che non si verifica al momento della contrazione muscolare durante il normale movimento delsoggetto

Il principio fondamentale su cui si basano i trattamenti chirurgici profilattici della displasiadell’anca di tipo acetabolare è rappresentato dalla neutralizzazione delle forze tendenti a far lussarel’anca modificando l’inclinazione del bordo acetabolare dorsale. Questo effetto biomeccanico vieneottenuto dalla triplice osteotomia pelvica (TPO) e dalla JPS .

La TPO consiste in osteotomie del bacino in grado di isolare il segmento acetabolare e diconsentirne la rotazione assiale in modo da ridurre l’inclinazione del bordo acetabolare dorsale edaumentare quindi la copertura della testa del femore da parte del tetto acetabolare. Numerosi studidimostrano come questo tipo di intervento possa migliorare la condizione clinica e radiografica delpaziente trattato rispetto a quella del paziente gestito non chirurgicamente. Dopo TPO i canipresentano un aumento della stabilità biomeccanica dell’articolazione coxofemorale e sviluppanomeno artrosi rispetto ai cani trattati in maniera conservativa. Quando effettuata fuori indicazionenon è però in grado di evitare la progressione dell’artrosi. La TPO, sebbene produca ottimi risultatiquando comparata al trattamento conservativo e quando utilizzata nei limiti delle indicazionicorrette, è una tecnica invasiva e non priva di potenziali complicazioni, che la rendono limitata astrutture veterinarie specialistiche.

La JPS è una tecnica recente, assai meno invasiva della TPO, che nei tempi e nelle indicazioniadatte è in grado di migliorare la congruenza articolare attraverso una ventroflessione degliacetaboli, determinando quindi una maggior copertura acetabolare delle teste femorali. Valutatarecentemente come trattamento in età precoce nei cuccioli displasici, si è dimostrata comeun’opzione chirurgica in grado di correggere o limitare lo sviluppo della displasia dell’anca equindi di prevenire i cambiamenti artrosici secondari. La riduzione dell’inclinazione del tetto

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acetabolare viene ottenuta attraverso un’ inibizione della crescita dei rami del pube che, associataalla normale crescita dei rami dell’ileo e quindi della parte dorsale degli acetaboli, determina unarotazione ventro-laterale di entrambi gli acetaboli.

Pertanto, similmente alla TPO, la JPS produce una ventrorotazione acetabolare che determinauna diminuzione delle forze di sublussazione all’interno dell’articolazione e quindi mira a ristabilirela congruenza articolare oltre che a diminuire o arrestare l’evoluzione artrosica.

Nei soggetti in accrescimento che manifestano già degenerazione articolare e osteoartrosiinvalidante l’unica opzione terapeutica in grado di ripristinare un’ottima funzionalità rimane laprotesi totale d’anca. La protesi d’anca cementata è possibile applicarla nei soggetti che hanno piùdi 10 mesi d’età mentre la protesi d’anca non cementata è possibile applicarla anche nei soggetti inaccrescimento non alterando il normale sviluppo scheletrico. Nella nostra casistica abbiamo soggettiche hanno applicato questo impianto già a 5 mesi d’età.

Esistono inoltre interventi chirurgici palliativi, mirati a diminuire e togliere il dolore nellearticolazioni coxofemerali in cui l’instaurarsi di un processo degenerativo ha determinanomanifestazioni algiche. Questi interventi sono: dartoplastica, miectomia del pettineo, osteotomiadella testa femorale

La dartroplastica è una tecnica che si basa sull’innesto di tessuto osseo a livello di capsulaarticolare in prossimità del margine acetabolare dorsale. Lo scopo è quello di creare un robustoponte di tessuto osseo in grado di stabilizzare dorsalmente la testa femorale sublussata e impedireche le continue sollecitazioni meccaniche sulla capsula articolare determinino dolore e progressivaerosione del margine acetabolare dorsale. Questa tecnica, applicabile entro i 12-13 mesi di età(meglio 8-10), è indicata nei soggetti che presentano un lieve riempimento acetabolare e lieveartrosi e quindi non più trattabili con TPO.