Anatomia patologica correlata allo screening del carcinoma ... · •evitare il ricorso all'esame...

''La prevenzione primaria e secondaria dei carcinoma mammario e del colon-retto in Provincia di Bergamo''

Vertova - 21 novembre 2015

Anatomia patologica correlata allo screening del carcinoma mammario

dr.ssa C. ManfrediniU.O. Anatomia PatologicaA.O. Bolognini Seriate

U.O. Anatomia PatologicaA.O. Bolognini Seriate

DIAGNOSICITOLOGICA

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO CA MAMMELLA

DIAGNOSI CITOLOGICA

RUOLO

� riduzione interventi chirurgici perpatologie benigne

� riduzione interventi chirurgici perpatologie benigne

� riduzione ricorso alla chirurgiadiagnostica

LIMITI

� non distingue neoplasie in situ daquelle infiltrantiquelle infiltranti

� elevato tasso di diagnosi inadeguate, sospette e non conclusive

DIAGNOSI CITOLOGICA

CATEGORIE DIAGNOSTICHE

C1: inadeguatoC1: inadeguato

C2: benigno

C3: atipie in lesioni probabilmente benigne

C4: sospetto di malignità

C5: maligno

European guidelines for quality assurance inbreast cancer screening and diagnosis FourthEdition 2006

DIAGNOSIISTOLOGICA

DIAGNOSICITOLOGICA

ISTOLOGICABIOPTICA


DIAGNOSI ISTOLOGICA BIOPTICA

RUOLO

• fornire la diagnosi di natura della lesione

• fornire la diagnosi di natura della lesione

• definire se è una neoplasia in situ o infiltrante

• definire l'istotipo della neoplasia e il grado

• evitare il ricorso all'esame istologico in estemporaneain estemporanea

• fornire i principali markers biologici e prognostici (assetto recettoriale, indice di proliferazione, stato di HER2) in caso di chemioterapia neoadiuvante


BIOPSIA PERCUTANEA

(CORE BIOPSY)(CORE BIOPSY)

fornisce una diagnosi istologica affidabile che consente una specifica programmazione terapeutica

Agobiopsia con aspirazione

Agobiopsia tradizionale (tru-cut)

impiegata per lesioni palpabili Agobiopsia con aspirazione automatica (vacuum-assisted)

indicata nelle lesioni non palpabili mammograficamente sospette

impiegata per lesioni palpabili

effettuata a mano libera o sotto guida ecografica


Categorie diagnostiche

B1: tessuto normale/inadeguato

- tessuto fibro-adiposo- tessuto fibro-adiposo

- tessuto mammario normale (lobuli ghiandolari e tessuto stromale) senza lesioni istologicamente apprezzabili

- tessuto mammario che, nonostante la seriazione del materiale, non evidenzia microcalcificazioni, motivo della biopsia

B2: lesione benignaB2: lesione benigna

Tutte le lesioni benigne della mammella:

fibroadenoma, adenosi sclerosante ...



B3: lesione ad incerto potenziale di malignità

- lesioni morfologicamente benigne, per le quali tuttavia è - lesioni morfologicamente benigne, per le quali tuttavia è raccomandata una valutazione in toto: lesioni papillari, proliferazioni epiteliali sclerosanti, cicatrice sclero-elastosica, tumore fillode



B3: lesione ad incerto potenziale di malignità

- lesioni con aumentato rischio di progressione neoplastica: atipia epiteliale - lesioni con aumentato rischio di progressione neoplastica: atipia epiteliale piatta, neoplasia lobulare intra-epiteliale, iperplasia duttale atipica ...



B4: lesione sospetta

- proliferazioni epiteliali sospette ma non diagnostiche di malignità per ragioni - proliferazioni epiteliali sospette ma non diagnostiche di malignità per ragioni quantitative e/o qualitative (artefattuali)

B5: lesione maligna

a- carcinoma in situ

b- carcinoma invasivo

ESAMEINTRA

OPERATORIODIAGNOSI

ISTOLOGICA

DIAGNOSICITOLOGICA

ISTOLOGICABIOPTICA


ESAME INTRA-OPERATORIO

VALUTAZIONE MARGINI CHIRURGICI- pezzo operatorio orientabile per reperi o fissato su reticolo- marcatura della superficie del campione con inchiostro di china- marcatura della superficie del campione con inchiostro di china- sezione del pezzo con tagli paralleli- identificazione e descrizione della lesione- misurazione macroscopica della distanza della npl dai margini- eventuale esame criostatico di aree dubbie in prossimità dei

margini

ESAMEINTRA

OPERATORIODIAGNOSI

ISTOLOGICA

DIAGNOSICITOLOGICA

ESAMEDEFINITIVOCAMPIONE

CHIRURGICO

ISTOLOGICABIOPTICA


CHIRURGICO

ESAME DEFINITIVO

CAMPIONE CHIRURGICO

- nodulectomia- nodulectomia

- ampia escissione

- quadrantectomia

In presenza di lesione non visibile con microcalcificazioni la procedura ottimale è l'inclusione in toto

In caso di lesioni visibili si effettua campionamento mirato della neoplasia e dei margini secondo piani ortogonali

ESAME DEFINITIVO

CAMPIONE CHIRURGICO

- mastectomia- mastectomia

Campionamento della neoplasia, della cute sovrastante, del piano profondo, del capezzolo, del restante parenchima mammario nei diversi quadranti

- linfonodi cavo ascellare- linfonodi cavo ascellare

Si isolano i linfonodi dal grasso ascellare tenendo separati quelli dell'apice e si includono in toto.

ESAME DEFINITIVO

REFERTO ISTOLOGICO

- istotipo sec. WHO 2012- istotipo sec. WHO 2012

- dimensioni neoplasia T

- eventuale multicentricità

ESAME DEFINITIVO

REFERTO ISTOLOGICO

- grado di differenziazione secondo score di Elston e Ellis

- differenziazione ghiandolare

1: >75% 2: 10-75% 3: <10%- grado di differenziazione secondo

score di Elston e Ellis 1: >75% 2: 10-75% 3: <10%

- pleomorfismo nucleare (1-2-3)

- n° mitosi 10 HPF

1: 0-8 2: 9-18 3: >18

GRADO 1: score 3-5GRADO 1: score 3-5

GRADO 2: score 6e7

GRADO 3: score 8 e 9

ESAME DEFINITIVO

REFERTO ISTOLOGICO

- eventuale invasione vascolare- eventuale invasione vascolare

- stato linfonodale N

- parametri biologici

ESAMEINTRA

OPERATORIODIAGNOSI

ISTOLOGICA

DIAGNOSICITOLOGICA


CHIRURGICO

PARAMETRIBIOLOGICI

ISTOLOGICABIOPTICA


CHIRURGICO

PARAMETRI BIOLOGICI

Determinazione di recettori ormonali (Estrogeno e Progesterone), indice di proliferazione (Ki67) e di HER2, effettuata sulla componente invasiva della neoplasia, su materiale bioptico o chirurgico.

PARAMETRI BIOLOGICI

ESTROGENO e PROGESTERONEESTROGENO e PROGESTERONE

- colorazione immunoistochimica nucleare

- valutazione dell'assetto recettoriale espressa in valore percentuale, pari all'espressione media di recettore dell'intera sezione esaminata

PARAMETRI BIOLOGICI

INDICE DI PROLIFERAZIONE Ki67

- colorazione immunoistochimica nucleare

- espresso come percentuale di cellule positive

PARAMETRI BIOLOGICI

GENE HER2

- proto-oncogene situato sul braccio lungo del cromosoma 17

- amplificato in circa il 15-20% dei carcinomi mammari, con conseguente sovra-espressione del recettore

HER2

- recettore di membrana

- quando attivato da origine ad una cascata di segnali una cascata di segnali intracellulari che determinano incremento della proliferazione cellulare e soppressione di meccanismi apoptotici

PARAMETRI BIOLOGICI

La sovra-espressione di HER2 si associa ad una malattia aggressiva ed a prognosi peggiore, con aumentato rischio di metastatizzazione

L'utilizzo di un anticorpo monoclonale umanizzato specifico per il recettore HER2 (Trastuzumab) arresta

metastatizzazione

D'altro canto l'iper-espressione di HER2 è un fattore predittivo di risposta alla terapia anti-HER2

HER2 (Trastuzumab) arresta il ciclo cellulare e l'attività angiogenetica

d

PARAMETRI BIOLOGICI

DETERMINAZIONE DI HER2

L'immunoistochimica costituisce la metodica di primo livello.L'immunoistochimica costituisce la metodica di primo livello.

La valutazione è di membrana, con uno score cha va da 0 a 3+

PARAMETRI BIOLOGICI


Secondo le Linee Guida ASCO/CAP 2013Secondo le Linee Guida ASCO/CAP 2013

PARAMETRI BIOLOGICI


Nelle neoplasie con immunoreattività 2+ viene eseguita un'indagine di secondo livello con tecnica di ibridazione in situ(FISH/CISH/SISH) per accertare l'eleggibilità alla terapia con anticorpo monoclonale

Metodiche utilizzateMetodiche utilizzate

FISH: sonde coniugate con un fluorocromo

CISH: sonde coniugate con un cromogeno

SISH: sonde coniugate con sali d'argento

PARAMETRI BIOLOGICI

DETERMINAZIONE DI HER2: CISH

- segnale sottoforma di precipitati puntiformi o aggregati di cromogenocromogeno

- in tecnica dual-color vi è una sonda specifica per il gene HER2 (rossa) e una per il centromero del cr. 17 (blu)

- amplificazione genica se rapporto gene/centromero > o = 2

LINFONODOSENTINELLA

ESAMEINTRA

OPERATORIODIAGNOSI

ISTOLOGICA

DIAGNOSICITOLOGICA

SENTINELLA


CHIRURGICO

PARAMETRIBIOLOGICI

ISTOLOGICABIOPTICA


CHIRURGICO

LINFONODO SENTINELLA

LINFONODO SENTINELLA (LS)

- primo linfonodo che riceve la linfa dal tumore, in cui è più probabile - primo linfonodo che riceve la linfa dal tumore, in cui è più probabile il riscontro di metastasi

- se positivo –> asportazione di tutti i linfonodi del cavo ascellare

ESAME

esame esclusivamente criostatico

- tutto il LS viene esaurito durante l'esame intra-operatorio su - tutto il LS viene esaurito durante l'esame intra-operatorio su sezioni criostatiche, con eventuale IIC rapida

- permette il trattamento chirurgico in un tempo


esame esclusivamente in paraffina

- il LS viene fissato in formalina, incluso in paraffina ed esaminato in - il LS viene fissato in formalina, incluso in paraffina ed esaminato in toto su sezioni seriate a distanza di 100 micron, con eventuale IIC con citocheratina

- condiziona che il trattamento chirurgico avvenga in due tempi

esame ibrido (in parte criostatico ed in parte su tessuto in paraffina)

- il LS viene congelato in toto, con allestimento di alcune sezioni - il LS viene congelato in toto, con allestimento di alcune sezioni criostatiche che vengono esaminate

- terminato l'esame intra-operatorio il tessuto linfonodale rimanente viene fissato in formalina, incluso in paraffina ed esaminato in toto.


Esame molecolare con metodica OSNA (One Step Nucleic acid Amplification)Amplification)

Tecnica automatizzata molecolare in grado di rilevare e dosare mRNA di CK19 espressa dalla neoplasia

- OSNA (-): non si esegue dissezione ascellare

- OSNA (++): macro-metastasi: si esegue la dissezione ascellare

- OSNA (+): micro-metastasi: la decisione clinica è rimandata - OSNA (+): micro-metastasi: la decisione clinica è rimandata all'esperienza/consuetudine di ogni singolo centro


Cellule tumorali isolate (ITC)singole cellule tumorali o metastasi con asse maggiore < 0.2 mm, oppure singole cellule tumorali o metastasi con asse maggiore < 0.2 mm, oppure

aggregati che contengano meno di 200 cellulePN0 i+(sn)


micrometastasi

metastasi con asse maggiore compreso tra 0.2 e 2 mm

PN1 mi(sn)

metastasi

metastasi con asse maggiore > 2 mm. pN1(sn)


Concordanza diagnosi intra-operatoria/esame definitivo LSConcordanza diagnosi intra-operatoria/esame definitivo LSanno 2013 presso U.O. Anatomia Patologica A.O. Bolognini

94% (62 su 66 casi)

casi discordanti:

- 2 casi ITC

98.5 (65 su 66 casi)

- 2 casi ITC

- 1 caso micrometastasi

- 1 metastasi (diametro mm 2.5)

LINFONODOSENTINELLA

ESAMEINTRA

OPERATORIODIAGNOSI

ISTOLOGICA

DIAGNOSICITOLOGICA

SENTINELLA


CHIRURGICO

PARAMETRIBIOLOGICI

VALUTAZIONEPOST

CHEMIOTP

ISTOLOGICABIOPTICA


CHIRURGICO

VALUTAZIONE POST-CHEMIO

Valutazione anatomo-patologica dopo il trattamento chemioterapico primario

- esteso campionamento comprendente tutta l'area riferibile al tumour bed: in caso di risposta clinica completa si campiona l'area fibrotica e/o corrispondente per sede ed estensione alla neoplasia pre-terapia; in caso di risposta clinica parziale si include l'area neoplastica residua identificabile e la componente fibrotica corrispondente per sede ed estensione alla neoplasia pre-terapiacorrispondente per sede ed estensione alla neoplasia pre-terapia

- isolamento e campionamento dei linfonodi ascellari


- esame microscopico con eventuale allestimento di colorazioni immunoistochimiche

- gradazione dell'entità della risposta al trattamento (TRG)secondo il sistema elaborato da Pinder e adottato dalle linee guida europee

- determinazione dei fattori prognostici e predittivi (ER/PgR, Ki67, HER2)


Gradazione dell'entità della risposta al trattamento (TRG) secondo Pinder

Risposta tumorale (aree di fibrosi, flogosi e siderofagi) completa:

- assenza di carcinoma residuo

- assenza di carcinoma infiltrante residuo, ma presenza di carcinoma in situ

Risposta tumorale parziale:

- residuo neoplastico < 10% della totale area neoplastica- residuo neoplastico < 10% della totale area neoplastica

- residuo neoplastico pari al 10-50% della totale area neoplastica

- residuo neoplastico > 50% della totale area neoplastica

Non evidenza di risposta alla terapia


Gradazione dell'entità della risposta al trattamento (TRG) secondo Pinder

Risposta linfonodale:

- non evidenza di depositi metastatici e non evidenza di modificazioni a carico del parenchima linfonodale

- non evidenza di depositi metastatici ma evidenza di modificazioni come fibrosi e flogosi indicativi di risposta alla chemioterapia neo-adiuvante

- presenza di depositi metastatici associati a modificazioni - presenza di depositi metastatici associati a modificazioni indicative di risposta parziale alla chemioterapia neo-adiuvante

- presenza di depositi metastatici non associati a modificazioni indicative di risposta parziale alla chemioterapia neo-adiuvante

CHIRURGOSENOLOGO

RADIOLOGO

PSICOLOGO


SENOLOGO

RADIOTERAPISTA

ONCOLOGO

MMG

graziegrazie

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