ANALISIS CONCEPTUAL EPIDEMIOLOGICO (ACE).SIGNIFICADO E INTERPRETACION MÉDICA DE LA TERMINOLOGÍA EPIDEMIOLÓGICA.

JORGE ELIECER ANDRADE, 2014dspunerg@gmail.com

ACCIDENTE

Para la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2001), un accidente es un acontecimiento fortuito generalmente dañino independientemente de la voluntad humana, provocado por una fuerza externa que actúa rápidamente y se manifiesta por la aparición de lesiones orgánicas o trastornos mentales. Otra definición asociada a la práctica médica es concebida como todo suceso o episodio del que se deriva un síndrome lesivo o complejo no intencional (traumatismos, fracturas, intoxicación, quemaduras, ahogamientos), que requieren una asistencia médica inmediata. Los accidentes representan la primera causa de muerte en el segmento etario de 1 a 19 años.Un accidente en ambos casos, es un suceso eventual o acontecimiento que ocasiona daño imprevisto causado por circunstancia no controlable, que deriva en lesiones, muerte o incapacidad.Un accidente en la población adulta, se define como una serie de episodios, que desencadenan una acción no voluntaria, provocando un daño físico como consecuencia. Los accidentes constituyen un problema de salud pública, médico y epidemiológico, ya que además de producir sufrimiento humano y secuelas, se calcula que estas lesiones traumáticas derivadas ocasionan tres millones de muertes por año , son responsables de una tercera parte de todas las admisiones hospitalarias y generan gran volumen de días- reposo –laboral , por causas de incapacidades (impacto socioeconómico negativo). En la población infantil se puede describir un perfil psicológico para un niño (a) normal con rasgos de carácter hiperactivo e hiperemotivo. Existen dos tipos de categorías de niños (as) susceptibles de padecer accidentes y de lesionarse; a) niños(as) con déficit sensorial y mental o minusválidos; b) niños (as), que por su forma de actuar buscan nuevos desafíos en su entorno, propio de su curiosidad infantil. Las características epidemiológicas de las lesiones no intencionales durante la infancia no representan un periodo homogéneo y estable, sino que cubren toda la gama de periodos sucesivos por lo que atraviesa el niño (a) en su desarrollo, ubicándolos por segmento etario.Las características del desarrollo psicomotor del niño (a), a una edad determinada hacen peligrosas las situaciones en las que normalmente son inofensivas. Por tanto la variable edad es la más importante al momento de caracterizar un sujeto susceptible de padecer lesiones infantiles (lesiones por grupos etarios o ciclos de vida). En lactantes, por su corta edad los niños (as) no son capaces de protegerse a si mismos y carecen de experiencia para percibir el peligro,

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pero también la exposición a riesgos es reducida por la protección maternal. En estos casos la patología accidental es propiciada por los adultos y sus descuidos. Las causas más frecuentes de accidentes a esta edad son: sofocación, caídas, quemaduras, intoxicaciones.En niños (as) de 1 a 4 años, el verdadero peligro de lesiones comienza al caminar. La causa de accidentes se relaciona con la coordinación motora, marcha, curiosidad, interés por conocer el entorno. La mayoría de epidemiólogos y clínicos coinciden en considerar este rango de edad como la de mayor riesgo, encontrando traumatismos, heridas, ingesta de cuerpos extraños, quemaduras, ahogamiento, intoxicación, envenenamiento y caídas en el hogar y sus alrededores.De 5 a 9 años, el juego y la socialización infantil favorecen los accidentes, ya que acuden a las escuelas, parques, calles y se inicia la excursión como práctica propia e la edad. No obstante ya son capaces de diferenciar y comprender los riesgos del agua, fuego, tráfico y de conductas incorrectas en el origen de accidentes.En el grupo de 10 a 19 años se encuentran los adolescentes en su periodo inicial y en ellos aparece una característica nueva que coincide con la tendencia a la accidentalidad. Nos referimos a la conducta vinculada a la búsqueda de independencia y per se, con la búsqueda de riesgo, derivada de su afán de independencia de los adultos.

AGENTEAsí como la presencia del hombre en el mundo es clave existencial, antropológica y relacional, existen en la naturaleza otros seres vivos (unicelulares o multicelulares), los cuales están en asociación estrecha con él y en un momento determinado y por diversos mecanismos, estos agentes pueden provocar lesión, daño y alteraciones en un organismo superior. Al ocurrir estos eventos el agente se denomina patógeno. Un agente en un sentido general es toda fuerza o sustancia (animada o inanimada) que por presencia o por ausencia puede iniciar o perpetuar un proceso patológico o una alteración de la salud bien sea de naturaleza orgánica o funcional incluyendo las de orden psíquico. No siempre es posible la identificación de un agente a quien atribuir la causa fundamental de un proceso patógeno, como es el caso de las enfermedades infecciosas y parasitarias. Los agentes en consecuencia se dividen en: físicos, químicos y biológicos. A estos últimos se les llama agentes infecciosos. Un Agente patógeno es cualquier elemento vivo (virus, hongo, bacteria, parásito), físico o químico, o bien psicológico o social, genético o inmunológico capaz de alterar el estado de salud de un huésped susceptible.

AGENTE INFECCIOSOSon organismos, principalmente microscópicos (bacterias, virus, parásitos) además de helmintos y otros macro parásitos capaces de

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producir infección, infestación o enfermedades infecciosas (ver Agente, Agente causal, Infección).Representan los microorganismos capaces de producir enfermedades (agentes patógenos). Entre estos tenemos las bacterias, los hongos, los virus y los parásitos. Las características intrínsecas de los agentes patógenos, la composición química y la morfología proveen las bases para su clasificación e identificación. La propiedad mas distintiva de un microorganismo es su capacidad antigénica responsable de la inmunidad especifica. Su identificación en el laboratorio por técnicas serologicas es útil, para demostrar que una persona ha sido infectada por un determinado agente microbiano, virológico o fúngico.Para que se produzca la enfermedad infecciosa es necesario que esté presente:

1.-Agente Infeccioso (AI) (en periodo de incubación), y un lugar donde pueda sobrevivir el agente patógeno.2.-Un Reservorio (R).3.-Una Puerta de Salida (PS), que facilite el medio de transporte adecuado4.-Modo de Transmisión (MT) hasta el lugar que le permita al agente ingresar al hospedero.5.-Puerta de Entrada (PE) a un nuevo huésped.6.-Hospedero (H), persona o animal susceptible para continuar la reproducción del agente patógeno.

Estas son las condiciones previas que más adelante se conocerán y describirán como la Cadena Epidemiológica de la Enfermedad. Es necesario destacar:LA CARACTERIZACION Y ACTUACION DE UN AGENTE INFECCIOSO1.-Propiedades de un agente infeccioso:

Antigenicidad o inmunogenicidad. Sitio de multiplicación. Grado de diseminación. Vulnerabilidad al ambiente.

2.-Periodo de latencia.3.-Capacidades de los agentes infecciosos:

Infectividad. Patogenicidad: rapidez del daño, daño tisular, producción de

toxina. Virulencia. Mutación.

4.-Capacidad de infectar o infección aparente: Magnitud (morbilidad). Intensidad (letalidad).

5.-Infeccion aparente ( subclinica – asintomatica - oculta ): Moderada. Grave. Fatal .

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AGENTE CAUSALSegún González, M. (1995), en su texto de fisiopatología un agente causal está definida como:

Todo ser animado, sustancia inanimada o una fuerza que por presencia o por ausencia es capaz de desencadenar un proceso patológico, al entrar en contacto con un hospedero humano susceptible, y que en condiciones ambientales propicias puede servir como estimulo para iniciar o perpetuar un proceso de enfermedad (p.23).

Por definición todo agente causal puede ser:ANIMADO...........bacterias, hongos, parásitos, virus.INANIMADO.......maquina, automóvil, otro.AUSENCIA..........desnutrición.

Un agente causal externo, cuando es capaz de actuar instantáneamente sobre el organismo, superando la resistencia de los tejidos u órganos sobre los que directa o indirectamente ejerce su acción es conocido como agente de tipo mecánico.Por definición un agente causal posee principios que rigen la etiología de las enfermedades, en el pasado se conocieron como Postulados de Koch, y que hoy se mantienen vigentes, a saber: 1.-El microorganismo debe encontrarse en todos los casos de enfermedad.

2.-Debe poder aislarse y obtenerse en cultivo a partir de las lesiones.3.-Debe reproducirse la enfermedad al inocular un cultivo en un susceptible.4.-Debe aislarse el mismo microorganismo de las lesiones producidas en los organismos inoculados.5.-El microorganismo ha de inducir una respuesta inmunitaria objetivable.

El agente causal puede tener otras propiedades conocidas como variaciones que favorecen la aparición del proceso infeccioso: a) Contagiosidad, b) Infectividad, c) Patogenicidad, d) Virulencia y e) Mutación. La contagiosidad es la capacidad de propagarse. La infectividad es la capacidad de instalarse y multiplicarse en los tejidos produciendo o no la enfermedad. La dosis infectante mínima es el número mínimo de microorganismos necesarios para producir la infección. Para que se produzca la infección es necesaria la entrada de un número determinado de microorganismos (inoculo). La patogenicidad es la capacidad para producir enfermedad en los infectados. La virulencia es el grado de patogenicidad del agente causal que supone gravedad. La virulencia puede cuantificarse mediante la tasa de letalidad. La mutación es la propiedad de producir cambios en el ARN o ADN del agente causal.

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Un agente causal, es un agente etiológico que puede causar epidemia a nivel hospitalario y/o ambulatorio, ya que se pueden presentar condiciones para que los factores de agregación requeridos generen una epidemia intra o extra hospitalaria. Debemos recordar que los procedimientos hospitalarios exigen terapias agresivas o de tipo inmunodepresivas para determinados pacientes, los cuales si se suman a otros factores producen procesos infecciosos severos, especialmente por la flora bacteriana nosocomial (infecciones intrahospitalarias). Para Aranda Pastor, un agente causal es definido como:

Un elemento, una sustancia o una fuerza, animada o inanimada, cuya ausencia o presencia puede, entrar en contacto efectivo con un hospedero humano susceptible y en condiciones ambientales propicias, puede servir como un estimulo para iniciar o perpetuar el proceso de enfermedad.

El agente causal requiere de otros elementos para originar enfermedad, los cuales al ser agrupados de diversas formas, se pueden identificar tres que son claves: 1.-Agente causal, 2.-Medio ambiente, 3.-Huesped, conjunto conocido como Triada epidemiológica o ecológica de enfermedad. Dicha relación desde el punto de vista Médico, Técnico y epidemiológicamente identifica todo “proceso infeccioso” donde se pierde inicialmente el equilibrio de la triada, originando la enfermedad. Esta concepción se ha extendido a la explicación de las enfermedades infecto-contagiosas útil para demostrar y explicar los acontecimientos propios de las ciencias de la salud. Los agentes causales en función de todos estos argumentos se pueden clasificar en dos grandes categorías: 1.-AGENTES BIOLOGICOS o INFECCIOSOS:

Bacterias : Ej.: V. cholerae / S. aureus / Y. pestis / M. tuberculosis

Protozoarios : Ej.: E. hystolitica / G. lambia / P. Falciparum Metazoarios : Ej.: N. Americanus / T. Solium / A. Lumbriocoides Hongos : Ej.: C. Albicans / H. Capsulatum / C. neoformans Rickettsias : Ej.. R. typhy / R. prowazeki Vírus :Ej.. Sarampion / VIH / Ebola / Dengue / Rabia

2.-AGENTES NO BIOLOGICOS O NO INFECCIOSOSAgentes químicos :

PesticidasAditivos de alimentosFármacosSustancias Industriales

Agentes físico:Fuerza mecánicaCalorLuzRadiacionesRuido

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Se debe desarrollar la importancia de las propiedades de los agentes biológicos como referencia para la perpetuación como especie, especialmente las que rigen el tipo de contacto con el huésped humano y las que determinan la producción de enfermedad a partir de ese contacto. Las propiedades intrínsecas de los microorganismos son la composición química y la morfología (tamaño, forma y estructura celular).Una característica de los agentes microbianos relacionada con el huésped es la habilidad de inducir inmunidad específica, también denominada Antigenicidad o Inmunogenicidad. Los agentes pueden diferir en cuanto a la cantidad del antígeno producido durante la infección generando consecuencias en el huésped. El sitio de multiplicación del agente y el grado de diseminación en el huésped son también factores importantes, por ejemplo:

EL VIRUS DE LA INFLUENZA: se multiplica solamente en las células epiteliales que recubren el árbol traqueobronquial.EL VIRUS DEL SARAMPION Y DE LA FIEBRE AMARRILLA: se diseminan a través del torrente sanguíneo, multiplicándose en numerosos sitios y órganos en todo el cuerpo humano.

La inmunidad es mucho más efectiva y más duradera en el caso de estos últimos. Otra propiedad importante del agente es su Vulnerabilidad al ambiente, a las sustancias químicas y agentes físicos y terapéuticos. Las poblaciones (cepas) de especies microbianas están sujetas a cambios impredecibles favorecidos por la selección natural de formas (mutación o cambios en los equilibrios de la población microbiana) que son capaces de sobrevivir y las cuales a menudo resultan en cepas resistentes a los medicamentos, por ejemplo:

El gonococo (Neisseria gonorrhoeae, diplococo Gram negativo, oxidasa positivo causante de gonococia, enfermedad de transmisión sexual, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes. Su importancia destaca como un agente causal proporciona una marcada resistencia al cambio.

Este agente causal era uniformemente susceptible a las sulfonamidas cuando estas fueron descubiertas en 1930.

Poco más de un año, estas drogas fueron ampliamente distribuidas y todas las cepas de gonococo, se tornaron resistentes.

La situación se agrava posteriormente por el aumento de cepas resistentes a penicilina (droga de elección).

Esto origino un problema epidemiológico y médico para el control de la enfermedad.

En el caso del bacilo tuberculoso (Mycobacterium tuberculosis), también conocido como bacilo de Koch, perteneciente al complejo Mycobaterium ( M. bovis; M. africanun, M. canetti y M. microti) . El Mycobaterium tuberculosis es un agente agresivo. Durante los últimos años. La tuberculosis ha presentado resistencia a los multiples antibióticos, desde otor punto de vista el tratamiento irregular de la TBC

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con estreptomicina, isoniacida y otras drogas ha conllevado a la evolución de cepas resistentes a los antibióticos (pacientes resistentes a drogas antituberculosas). Este fenómeno tiene significado e interpretación en lo que se refiere al manejo de pacientes con diagnostico reciente, pacientes que han sido tratados y abandonaron el tratamiento, así como también para la administración de casos nuevos en todo programa antituberculoso. Podemos resumir y diferenciar las siguientes premisas:Todo Agente causal es la fuerza o sustancia animada o inanimada que por

presencia o ausencia puede iniciar o perpetuar un proceso patológico o una

alteración de salud bien sea de naturaleza orgánica o funcional incluyendo las de

orden psíquico. No siempre es posible la identificación de un agente a quien

atribuir la “causa fundamental” de un proceso patógeno, como es el caso de las

enfermedades infecciosas y parasitarias.

Los agentes causales representan agentes etiológicos que pueden causar

epidemias a nivel hospitalario y extrahospitalario ya que se pueden presentar

factores de agregación y extensión requeridos para terminar en epidemias. Los

daños debidos a determinadas acciones a nivel intrahospitalario se realizan como

resultados de terapias agresivas o inmunodepresivas para determinados paciente

(Principios de Epidemiología Moderna ,Ronald Evans y Rafael Albornoz). Según

Clark citando a Pastor Aranda: Un Agente causal es un elemento, una sustancia o

una fuerza, animado o inanimada, cuya presencia o ausencia puede, entrando en

contacto efectivo con un hospedero humano susceptible y en condiciones

ambientales propicias, puede servir como un estimulo para iniciar o perpetuar el

proceso de enfermedad (Epidemiología general tomo I. José Aranda Pastor).

AISLAMIENTOEs una condición que establece la separación, durante el periodo de transmisibilidad, de las personas o animales infectados con relación a quienes no lo están, en lugares y condiciones tales, como para prevenir la transmisión directa o indirecta del agente infeccioso desde los seres infectados hasta los susceptibles.Según Mazzaferro (1987), el aislamiento es la separación de personas o animales infectados, durante el periodo de transmisibilidad, bajo condiciones que impidan la transmisión directa o indirecta del agente infeccioso. Es una importante medida de control de las enfermedades infectocontagiosas, y para proceder a su práctica, deberá tenerse en

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cuenta la etiología del agente infeccioso, sus vías y mecanismos de transmisión. Los antecedentes del aislamiento se encuentran en las primeras cuarentenas en el siglo XV y los primeros lazaretos, centros destinados para aislar enfermos de Lepra (Hansen). La cuarentena como antecedente milenario se fundamentó en preceptos orientales e hipocráticos y perseguía la separación física de los individuos sanos que hubiesen estado expuestos al contacto con los enfermos, por un tiempo igual a cuarenta días. Bajo la concepción de aislamiento se separan los infectados de los sanos; mientras que en la cuarentena se separan los sanos de los enfermos.De esta definición se puede analizar que el aislamiento es concebido como un procedimiento y una medida epidemiológica mediante el cual se retira o separa a un individuo con enfermedad infecto-contagiosa para ser luego recluido en un espacio bajo condiciones especificas con la finalidad de detener o evitar la transmisión de un agente infeccioso . La medida última es evitar el desarrollo de la Historia Natural de Enfermedad y la Cadena Epidemiológica. El aislamiento completo se impone con restricción de libertad y de movimientos de personas cuando están expuestos a una infección durante un tiempo igual al periodo de incubación. El aislamiento posee valor epidemiológico, porque impone barreras físicas entre las personas infectadas y no infectadas, disminuyendo la probabilidad de contactos, y porque alerta, tanto al personal sanitario como a los pacientes del peligro de la difusión de la infección. El aislamiento requiere de una técnica aséptica en todos los casos derivadas de las características epidemiológicas de cada agente causal (difusibilidad –vías de transmisión - fuentes de infección). Un esquema básico para su cumplimiento puede ser adaptado y esta relacionado con la estructura física donde se procederá a internar al paciente, controlar la circulación del personal, esterilizar los objetos de uso cotidiano así como los utensilios de uso para el paciente. Con respecto a estas medidas se debe recomendar lo siguiente:1.-LA ESTRUCTURA FISICA DONDE SE MANTIENE AL PACIENTE: se corresponde con un núcleo básico de ambientación compuesto por un corredor que comprende sala de lavado, corredor y cuarto de aislamiento. Todo el material y excreciones que provengan del “cuarto de aislamiento” serán eliminados a través de una sala sucia. 2.-LA COMUNICACIÓN ENTRE CORREDOR Y CUARTO DE AISLAMIENTO, se realizara mediante la antecámara con sistema de puertas dobles (basculantes), que permanecen cerradas al público y visitantes. Esta disposición es para facilitar el intercambio de ropa protectora del personal que entra y sale. Al mismo tiempo sirve de barrera a la corriente de aire que impide la circulación de gérmenes. No confundir asilamiento con cuarentena. (Ver esta). Las recomendaciones formuladas para el aislamiento de enfermos se basan en los métodos

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recomendados por los centros de control de enfermedades (C.C.E. y el C.D.C.)

C.D.C.: Center Disease Control (Atlanta)C.C.E.: Centro de Control de Enfermedades

Las precauciones para alcanzar el Aislamiento se dividen en 7 categorías con interés epidemiológico:1. Aislamiento estricto: Para evitar la transmisión de infecciones muy virulentas o contagiosas que pueden propagarse por aire y contacto directo. Además de las dos medidas básicas, las especificaciones incluyen contar con un cuarto privado y empleo de mascarillas, batas y guantes por parte de todos los que entren en él. Es conveniente que exista ventilación especial, y presión negativa en cuarto y zonas vecinas.2. Aislamiento de contacto: Para infecciones cuya transmisibilidad o gravedad es menor, y para enfermedades o padecimientos que se propagan por contacto directo o íntimo. Además de las dos medidas básicas, se debe disponer de un cuarto privado, aunque los enfermos infectados con el mismo organismo patógeno pueden compartir un solo espacio. Esta indicado el uso de mascarillas para las personas que están cerca del enfermo, el uso de batas si hay posibilidad de contaminación, y el de guantes, si se toca material infectante.3. Aislamiento de tipo respiratorio: Para evitar la transmisión por el aire de enfermedades infecciosas a distancias cortas. Esta indicado el uso de cuarto privado, aunque los enfermos infectados con el mismo organismo pueden compartir el mismo ambiente. Esta indicado el uso de mascarillas para quienes se ponen en contacto intimo con el paciente, pero no se necesita usar batas y guantes.4. Aislamiento en caso de Tuberculosis: Para pacientes con Tuberculosis Pulmonar en cuyo frotis de esputo se determinan micro bacterias o cuyas radiografías de tórax sugieren claramente la presencia de la enfermedad activa, se recomienda el empleo de un cuarto privado con ventilación e iluminación especial y la puerta cerrada. Se utilizaran mascarillas solo si el individuo tose y no se cubre la boca en forma segura y constante. Las batas se utilizan para evitar la contaminación franca de ropas personales. El uso de guantes no está indicado.5. Precauciones de tipo entérico: En caso de infecciones que se transmiten por contacto directo o indirecto con heces, se recomienda el empleo de un cuarto privado si la higiene personal es inadecuada. No esta indicado el uso de mascarillas, y guantes para manipular material contaminado.6. Precauciones respecto a drenaje de secreciones: Para evitar infecciones transmitidas por contacto directo o indirecto con material purulento o drenaje de alguna zona infectada del cuerpo. Se recomienda uso de guantes para manipular las secreciones.

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7. Precauciones respecto a sangre y líquidos corporales: Se recomienda el empleo de cuarto privado, se utilizara batas si existe la posibilidad de contaminación con los líquidos corporales. El uso de guantes es estricto.Existen dos medidas comunes a las 7 categorías de aislamiento que son:

1. Lavarse bien las manos después de haber estado en contacto con un paciente o con posibles objetos contaminados y antes de atender a otro paciente.2. Los artículos contaminados con material infectado deben desecharse adecuadamente o colocarse en bolsas y etiquetarse antes de ser enviados para descontaminación y nuevo uso.

El aislamiento en salas de hospitalización debe cumplir con los criterios de:1.-MEDIO DE AISLAMIENTO:

1.1.-ENTRADA PREVIA: - Área de descontaminación (sala presurizada) - Área de descontaminación química -Área de descontaminación Fotoeléctrica1.2.-CUARTO DE AISLAMIENTO: Una entrada y una salida para las tres áreas. El agua y aire del cuarto son tratados y calentados (entrar y salir)1.3.- USO DE TRAJES ESPECIALES: a) BAJO RIESGO: protección con guantes –trajes –tapabocas b) ALTO RIESGO: toma individual de O2 , permeables (polietileno)

1.4.-PREPARACION PARA ENTRAR AL CUARTO DE AISLAMIENTO: -Baño con agua y jabón -Colocación del traje especial -Baño con traje especial 1.5.-LA SALIDA ES EN SENTIDO INVERSO A LA ENTRADA.

ANTICUERPO (Ac) o INMUNOGLOBULINAS.Para definir anticuerpo (Ac.), es necesario recordar que al penetrar un microorganismo o sustancia extraña al huésped, sus antigenos son fagocitados por los macrófagos, luego son procesados y más tarde son presentados a los linfocitos T, los cuales producen linfocinas que activan a los linfocitos B, que a su vez congenian con el antígeno (Ag), formando un complejo Ag-Ac. Estos linfocitos B proliferan mediante un clon y se diferencian para formar células plasmáticas productoras de anticuerpos.Los anticuerpos son moléculas proteicas formadas por el organismo después de ponerse en contacto con un antígeno, capaz de unirse específicamente con el. Se trata de proteínas del plasma llamadas inmunoglobulinas (Ig.). Un anticuerpo es una globulina que, se encuentra en los fluidos tisulares y suero sanguíneo, producida en respuesta al estimulo de un antigeno especifico y capaz de combinarse

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con ese antigeno para neutralizarlo o destruirlo, corrientemente nos referimos a las globulinas como sustancias inmunes.Por ende un Anticuerpo (Ac), puede caracterizarse por ser:

Una glicoproteína tipo gammaglobulina. Se encuentra en forma soluble en sangre (plasma). Actúan como receptores de los linfocitos B. Son utilizados por el sistema inmunitario para identificar y

neutralizar elementos extraños (bacterias, virus, parásitos).

La región ápice de la proteína es variable (región hipervariable) y sirve para unirse a una diana (Ag). Esta es la misma diversidad que permite al sistema inmune reconocer una diversidad de Ag.

Evolución conceptual:En 1980, Emil Adolf von Behring, presento estudios asociados a Ac en la Difteria y Toxina Tetánica. La teoría fue conocida como Inmunidad humoral, mediada por suero sanguíneo que reacciona contra un cuerpo extraño.En 1987, Paul Ehrlich, presento la Teoría de la Cadena Lateral, donde evidencio la interacción entre Ag-Ac en los receptores de cadenas laterales. Esta interacción fue definida por análogia como “Llave-Cerradura” para denotar el complejo que se forma entre Ag-Ac. Un anticuerpo por definición es una Proteína producida como resultado de la introducción de un antigeno y que tiene la propiedad de combinarse con el antigeno que estimulo su producción. (Microbiología médica, Jawetz, pag. 103 ,1990). Los Ac., se forman por selección clonal. Cada persona tiene una gran reserva de linfocitos B (cerca de 109), cuyo promedio de vida es de días o semanas y que se forman en los tejidos linfoides adosados al sistema gastrointestinal (ej. amígdalas o apéndice). Las células B, exponen moléculas de inmunoglobulinas en su superficie. Estas inmunoglobulinas sirven como receptores de un antigeno específico, de modo que cada célula B puede responder solo a un antigeno o a un grupo muy relacionado de antigenos. En este sentido los Ac son libres y se unen a Ag., secretados por linfocitos B, resultando en un complejo Ag-Ac. Los linfocitos juegan un papel muy activo en estas interacciones.

Características de los leucocitos (GB):Hombre adulto posee 7.000

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ANTICUERPO (Ac) GammaglobulinasInmunoglobulinas (Ig)= =

Equivalentes en función (Ac)Alude a la estructura de la Ig

Propiedades electroforéticas de las Ig solubles en suero

GB/mm3 Neutrófilos PMN 62%Eosinofilos PMN 2,3%Basófilos PMN 0,4%Monocitos (vida media semanas- meses)

5,3%

Linfocitos: (vida media de pocas horas) Se origina en órganos linfógenos, ganglios linfáticos, Bazo,

Timo. Amígdalas y restos linfáticos del Intestino. Son unidades móviles del SER. Se forman en parte en

medula ósea (GRANULOCITOS) y ganglios linfáticos (LINFOCITOS Y MONOCITOS).

Después de producidos son transportados por la sangre a diferentes partes de la economía, donde ejercen sus funciones.

El valor de los GB., estriba en que son transportados hacia las zonas donde se forma inflamación intensa, proporcionando asi una defensa rápida y enérgica contra cualquier posible agente infeccioso.

Se fijan a gérmenes invasores y los destruyen.

30%

Un Ag., interactúa con el linfocito B que muestra el mejor ajuste en virtud de su receptor inmunoglobulinico de superficie. El Ag se une a este receptor y la célula B, es estimulada a dividirse y formar un clon. El paso inicial en la formación de anticuerpos, es la “fagocitosis del antígeno”, por lo general por macrófagos que procesan y presentan el Ag a células B, o a células T colaboradoras, o a ambas. Los Ac., son inmunoglobulinas (Ig) que reaccionan de manera especifica con el antigeno que estimulo su producción. Forman alrededor del 20 % de las proteínas plasmáticas. Para poder comprender como funciona defensivamente nuestro cuerpo ante el ataque o invasión de agentes extraños, debemos tener claro ¿qué es un antígeno y un anticuerpo? y ¿cómo se relacionan entre sí?Los Ac. Son moléculas producidas por las células B que están codificadas por genes que se reordenan durante el desarrollo de estas células. Su constitución se produce mediante cadenas pesadas y ligeras de las inmunoglobulinas que a la vez forman un componente central de los receptores de antigenos de las células B. los Ac, pueden encontrarse como moléculas de reconocimiento de antigenos en la superficie de las células B o como moléculas secretadas en el plasma y otros líquidos orgánicos. Los Ac, son proteínas del tipo de las gammaglobulinas y se llama inmunoglobulinas. Su peso molecular varía más o menos entre 150.000 y 900.000. Pueden actuar de tres formas: 1.-) Mediante ataque directo al invasor, 2.-) Por activación del sistema de complemento que a continuación destruye al invasor, 3.) Por activación del sistema anafiláctico que cambia el ambiente local que rodea al antigeno invasor y de esta manera reduce su virulencia. Las inmunoglobulinas

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(anticuerpos), son glicoproteínas que inactivan antigenos, y despiertan una respuesta extracelular contra microorganismos invasores. Para mayor amplitud conceptual ver enfermedad mediada por anticuerpos (linfocitos B), enfermedades autoinmunes.Mecanismos que utiliza el organismo para defenderse de una infección bacteriana o viral:

1.-Mecanismos inespecíficos: Los posee el organismo por su constitución natural. No son resultados de experiencias anteriores, responden

inespecíficamente. Interviene cualquiera que sea el agresor. Puede ser activa – pasiva.

2.-Mecanismos específicos: Resultados de experiencias previas con el agresor. Están dirigidas directamente contra el agente agresor. Se basan en respuestas específicas. Puede ser humoral – celular.

El organismo humano se defiende de:I.-ANTIGENO DE GRUPO :

Son comunes a varias especies de microorganismos. El Ag O forma parte de pared celular. Es resistente al calor prolongado y al alcohol Interés práctico: sirve para serodiagnóstico. Interés clínico: los Ac son IgM .

II.-ANTIGENOS ESPECÍFICOS: Contiene varios constituyentes inmunitarios para una misma

especie. Las sustancias son especie- especificas. El hombre........... posee Proteínas. Bacterias.............. posee AgH (flagelar) de especificidad. Interés práctico: los Ac son IgG.

Los anticuerpos (Ac), son moléculas que portan actividad de anticuerpo, vale decir, la propiedad de combinarse específicamente con la sustancia que provoco su formación (antigeno). Con la posible excepción de los anticuerpos naturales, los anticuerpos (Ac) se originan como respuesta a las sustancias extrañas introducidas en el cuerpo. Además estas proteínas poseen un alto peso molecular producido por los linfocitos B, que se combinan con antigenos produciendo inmunidad o interfiriendo para producir una enfermedad auto inmune. (Hugh Fredenber, 1978)Los anticuerpos son proteínas de la variedad tipo globulina que reaccionan específicamente para destruir , neutralizar e inactivar determinado antigeno , algunas de estas inmunoglobulinas no permiten el estado normal de la persona , como la proteína de Bena Jones y las macro globulinas de Waldestrom ( Aguilar, R. ,1986)Los anticuerpos como sustancias producidas por el organismo viviente, lo protegen de infecciones específicas (Ej.: existen 3 clases de virus polio y 3 clases de anticuerpos). Existen 5 clases de inmunoglobulinas clasificadas de acuerdo con sus propiedades físicas, químicas y biológicas llamadas Ig (inmunoglobulinas) y

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son conocidas como: IgM – IgG – IgA – IgE - IgD. Estas clases de inmunoglobulinas son subdivisiones de las moléculas basadas en determinantes antigénicos únicos en la región Fc de las cadenas H. En el hombre se describen muy bien estas 5 clases de inmunoglobulinas.CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA INMUNOGLOBULINAS ( Ig ) :

1. Solubles en soluciones salinas y solventes. 2. Movilidad electroforética.3. Sedimentación por ultra centrifugación.4. PM : 150 000 - 900 0000 Dalton5. Electroforéticamente: la mayor parte de Ac., caen en fracciones

gamma y beta y una menor parte en alfa globulinas.Inmunoglobulina G (IgG) :

1. Comprende el 80 % del total sanguíneo; (50 % intracelular y 50 % extracelular).Son las mas abundantes en el suero.

2. Posee 4 subclases (IgG1 - IgG2 - IgG3 - IgG4). Todas a excepción de la IgG4 fijan complemento.

3. Distribución: espacio tisular (líquidos), espacio intra y extra vascular.

4. Vida media: 25-35 días ( promedio 21 días)5. Actúa sobre vírus – toxinas –Gram+ y Gram – 6. Concentración: 1200 mg.7. Niveles: 8 años.8. Única Ig (Ac). que atraviesa placenta: aporta inmunidad al RN., por

tanto es más abundante y responsable de la inmunidad pasiva en el RN.

9. Cada molécula de IgG consiste de dos cadenas l y 2 cadenas H, enlazadas por puentes disulfuro.

10. Debido a sus dos sitios idénticos de fijación de Ag, se dice que es divalente. Es el Ac., opsonificante más importante, predominando en las respuestas secundarias y constituyendo una defensa importante contra bacterias y virus.

Inmunoglobulina M (IgM) : Comprende el 7 % del total, (solo un 80 % es intracelular). Es la Ig de mayor tamaño, esta compuesta por 5 monómeros

distribuidos en forma radial (macroinmunoglobulina). Distribución: líquidos intravascular. Vida media: 4 –5 días. Concentración: 150 mg. Niveles: 1 – 2 años. No atraviesa placenta. Puede ser producida por el feto por

infección intrauterina. Si un RN posee IgM indica que fue infectado en forma intrauterina.

Es la principal inmunoglobulina producida con rapidez en la respuesta inmunológica primaria. Es la que aparece primero después del contacto con un Ag.

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Es la Ig más eficiente en la aglutinación, la fijación del complemento, contra infecciones y en otras reacciones Ag-Ac.

Es importante en la defensa contra bacterias y virus. Puesto que su interacción con el Ag incluye los diez sitios de

fijación, tiene la avidez mas elevada de todas las Ig.Inmunoglobulina A (IgA) :

1. Comprende el 10 % del total (50 % intracelular).2. Se forma en los linfocitos B.3. Integran el equilibrio ecológico.4. La IgA del suero no se fija al complemento.5. Concentración baja en suero y liquido tisular.6. Alta concentración en secreciones externas: leche, saliva y

secreciones de vías respiratorias, gastrointestinal y secreciones genital. Por lo que se le llama inmunoglobulina secretora.

7. Protege a las membranas mucosas de ataques por bacterias y virus. Su mecanismo de acción es neutralizando la unión a los epitelios de las bacterias y virus.

8. Vida media: 4 –5 días.9. Concentración: 200 mg.10. Niveles: 12 años.11. Son parte de la primera línea de defensa del organismo.Inmunoglobulina E (IgE ) :1. Tienen gran afinidad por tejidos sensibilizados generadas por

ciertas células por contacto con el Ag., (reagininas), sensibilizan la piel en las alergias. Por esta condición es conocida como la Ig de las alergias. Se une por su fragmento Fc, a las células cebadas y basofilos, por lo que al unirse al Ag, induce la degranulacion de las células. Estas liberan histamina, serotonina y prostaglandinas provocando la vasodilatacion y extravasación de líquidos, originando la inflamación (ver esta).

2. Alta concentración en espacio intravascular.3. Vida media: 1 día.4. Concentración: 0,06 mg. 5. Actúa como receptor para el Ag que estimulo su producción, y el

complejo de Ag con Ac resultante, desencadenando respuestas alérgicas del tipo inmediato (anafiláctico) mediante la liberación de mediadores.

Inmunoglobulina D (IgD) :1. Baja concentración en espacio extravascular.2. Vida media: 2-3 días.3. Concentración: 3 mg .4. No se conoce claramente el papel biológico en la protección.

El organismo produce estos anticuerpos después de haber padecido la infección o como consecuencia de la infección de la vacuna como ocurre por ejemplo en la aplicación de vacuna contra polio, que es una

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manera química de activar la enfermedad, realizando una simulación orgánica en menor escala de la real, el organismo reacciona a través del estimulo de un antigeno, lo que impide la multiplicación de los virus que ingresan al cuerpo humano. Los Ac neutralizan virus, toxinas de bacterias patógenas, como la de la difteria, tétanos y botulismo. Al unirse a los microorganismos (opsonizacion) estimula la fagocitosis y activan el complemento, cooperando con la inmunidad mediada por células.

Todos tenemos una inmunidad mediada por anticuerpos (humoral) en la cual se diferencia una:Respuesta primaria: Cuando un individuo encuentra un Ag por primera vez, el Ac contra

ese Ag se detecta en el suero, días, o semanas después, dependiendo de la naturaleza y la dosis del Ag y de la vía de administración.

La concentración sérica del Ac continúa elevándose por varias semanas y luego declina, hasta caer a valores bajos.

Los primeros Ac que se forman son IgM, seguidos por la IgG , IgA .Respuesta secundaria. En caso de un segundo encuentro con el mismo Ag ,meses o años

después de la respuesta primaria , el Ac responde con más rapidez y se alcanza valores mas altos que en la respuesta primaria.

Este cambio en la respuesta se atribuye a la persistencia de células con memoria sensibles al Ag, después de la respuesta inmunitaria inicial.

ANTIGENICIDADHabilidad de un agente o sus productos para estimular la formación de anticuerpos (antígenos). Para ciertos autores, la antigenicidad se traduce como la facultad de un antígeno para modificar el comportamiento inmunológico del organismo en el cual se ha introducido, sin que por ello haya forzosamente producción de anticuerpos, por ejemplo, provocando un estado de tolerancia inmunitaria. Difiere así del poder inmunógeno .El lugar o determinante antigénico, representa el componente limitado de la molécula de un antígeno, adoptada especialmente a ciertas partes del anticuerpo específico que condiciona la aptitud del antígeno a combinarse selectivamente con el anticuerpo correspondiente. Un antígeno tiene generalmente varias localizaciones pudiendo unirse cada una de ellas con un anticuerpo específico diferente. La inmunogenicidad es la capacidad de un antígeno para inducir una respuesta inmune. La antigenicidad se define como la particularidad del antígeno que hace que éste sea reconocido por un determinado anticuerpo. Esto significa que la primera consiste en que tan fuerte puede ser la respuesta inmune que desencadene un determinado antígeno, que tan

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capaz es de desarrollar una respuesta inmune y la segunda cuáles son las características de este que lo hacen más o menos inmunogénico, más o menos capaz de desarrollar esa respuesta.La Antigenicidad en su carácter último es la capacidad del antígeno de reaccionar específicamente con los productos finales de la respuesta inmune. Resume la capacidad de combinarse con anticuerpos y/o con Receptores de Células T (TCR).Desde este punto de vista la antigenicidad es aquella capacidad que da lugar a la producción de anticuerpos. El grado de antigenicidad depende del tipo y cuantía de la sustancia concreta, de las circunstancias del huésped y de su grado de sensibilidad al antígeno y de su capacidad para producir anticuerpos. La antigenicidad como propiedad de una sustancia conocida como antígeno, es capaz de interactuar con los productos del sistema inmune. Esto quiere decir que los elementos como anticuerpos y células sensibilizadas anteriormente producidas, interactúan con una molécula particular, para la cual habían sido sensibilizadas. Vale decir, que en este proceso no se induce la síntesis de anticuerpos o células, porque éstas ya existían.

ANTIGENO (Ag)Es una sustancia química o microbiana que estimula la formación de anticuerpos. Además actúa como antigeno debido a su composición (inmunogenicidad). Los antigenos son sustancias extrañas al organismo, capaces de inducir específicamente la formación de anticuerpos y linfocitos T específicos. El termino Antígeno deriva de las raíces:

Anti = opuesto, con propiedades contrariasGeno = generar, producir.

Un antígeno es una sustancia que desencadena la formación de Ac., y genera una respuesta inmediata. Los antígenos (Ag.), son de naturaleza proteica, polisacárido y de ácidos nucleicos. La zona donde el Ag., se une al Ac., recibe el nombre de EPITOPO o DETERMINANTE ANTIGENICO, mientras que el área correspondiente a la molécula del Ac., es el PARATOPO. El mejor Ag., se conoce como proteína extraña, con un peso molecular mayor de 10.000 Dalton, con diversidad química y gran complejidad estructural. Algunos compuestos de bajo peso molecular, llamados haptenos, pueden ser inmunogenicos si se une a proteínas. En resumen el Ag, pueden estar presentes en bacterias, virus, hongos, parásitos, polen, constituyentes de animales, y en el mismo organismo humano.

Dalton, John (1766-1844), químico, naturista, creador de la teoría atómica, fue el primero en publicar una tabla de pesos atómicos relativos. Seis elementos aparecen en esta tabla: hidrógeno, oxígeno, nitrógeno, carbono, azufre y

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fósforo, atribuyendo convencionalmente al átomo de hidrógeno el peso de una unidad. El 6 de septiembre 1803, presento una lista en la que se establecen los pesos relativos de los átomos de una serie de elementos, que se derivan del análisis del agua, amoniaco, dióxido de carbono y otros compuestos ya realizados por los químicos de la época.

Las características inmunogenicas descritas son las siguientes:1.-Carácter extraño: molécula identificada como “no propia”.2.-Tamaño de la molécula: los inmunogenos más potentes son proteínas. Su peso molecular es superior a 10. 000 Dalton. 3.-Gran complejidad química y estructural.4.-Como determinantes antigénicos, es la unidad más pequeña de un antigeno complejo que es capaz de fijarse a un anticuerpo.5.-Constitución genética del huésped.6.-Dosificación, vía y tiempo de Administración del antigeno. 7.-Cada Ag., es definido por un Ac.

El antígeno (Ag) es una sustancia que puede inducir una respuesta inmunitaria detectable cuando se introduce en un animal. Es una porción o producto de un agente biológico capaz de estimular la formación de anticuerpos específicos al penetrar en un organismo. Es una molécula que puede reaccionar con un anticuerpo con independencia de su capacidad para originar una respuesta inmunitaria. Un antígeno (Ag), es una sustancia que desencadena la formación de un Ac., y una reacción con respuesta inmunitaria. Son proteínas o polisacáridos e incluyen bacterias y virus. Cada Ag., es definido por un Ac., y la zona donde el Ag., se una al Ac., recibe el nombre de Epitopo o determinante antigénico, mientras que el área correspondiente a la molécula del Ac., es denominada Paratopo.Según el origen de los antígenos se pueden describir los siguientes:1.-Antígenos Exógenos; adquiridos por inhalación, ingestión o inyección.2.-Antígenos Endógenos; productos del metabolismo celular, infecciones virales o infecciones bacterianas intracelulares.3.-Auto antígenos; corresponden a proteínas complejas, ADN, ARN, reconocidos o debido a enfermedades autoinmunes.4.-Antígenos Tumorales; conocidos como neo antígenos, y se identifican como TSAs (Antígenos Tumorales Específicos), TAAs (Antígenos Asociados a Tumores.Los antígenos en términos generales son definidos como moléculas extrañas o propias que son reconocidas por los sistemas inmunitarios innatos y adaptativo, dando origen a la activación de las células de la inmunidad innata y de las células T, así como la producción de anticuerpos en las células B. Desde el punto de vista epidemiológico se debe tener en cuenta que son proteínas o grandes polisacáridos que

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reaccionan ante una serie de anticuerpos específicos que pueden o no originar una respuesta inmunitaria. Esta proteína puede formar parte de la estructura patógena de virus, bacterias, hongos y parásitos causantes de enfermedades en el hombre. Estas condiciones y reacciones entre Ag-Ac., originan una rama de las ciencias biológicas conocida como INMUNOLOGIA, que representa el estudio de las respuestas de defensa en estímulos exógenos, endógenos y sus derivaciones patológicas. La noción de Inmunología deriva de: Immuzlis = sin carga de enfermedad. El estado creado o de resistencia a una enfermedad se denomina INMUNIDAD.

ANTITOXINASe define como una sustancia presente en el suero sanguíneo, capaz de neutralizar los efectos de una determinada toxina. Se emplea para tratar determinadas afecciones de origen infeccioso (difteria-tétanos) y para combatir los accidentes tóxicos ocasionados por venenos inoculados, o por las picaduras de arañas, mordeduras de serpientes y otros. Toda antitoxina es un Anticuerpo que actúa contra la toxina de un microorganismo, generalmente una exotoxina bacteriana. Las antitoxinas se combinan específicamente con una toxina, in vivo o in Vitro, con la consiguiente neutralización de la toxicidad.Además son conocidas como Subgrupos de Antisueros que se preparan generalmente a partir de sueros procesados en caballos inmunizados contra un determinado microorganismo productor de toxinas, como ejemplo tenemos la antitoxina botulínica, que se utiliza con fines terapéuticos en el botulismo, y las antitoxinas tetanicas y diftericas, que se administran como medida profilácticas para evitar estas infecciones.Debemos recordar que el organismo de un huésped produce anticuerpos llamados antitoxinas, que les confieren inmunidad frente a las exotoxinas. Cuando estas, se inactivan por el calor, formaldehído, yodo u otras sustancias químicas ya no causan enfermedad pero son capaces de estimular la producción de antitoxinas.Estas exotoxinas alteradas se llaman Toxoides (ver este). Cuando los toxoides se inyectan en el cuerpo estimulan la producción de antitoxinas y así se puede conseguir inmunidad frente a las enfermedades correspondientes. Las exotoxinas procesadas por medio de la formalina se convierten en toxoides, los cuales se denominan Vacunas que se utilizan para inmunizar contra ciertos tipos de toxinas (Ej.: Toxina Tetánica). La antitoxina es producida por un organismo, como respuesta a una toxina bacteriana o a un veneno. A su vez se crea con la finalidad de neutralizar o inhibir el efecto de la toxina. Una antitoxina es una sustancia capaz neutralizar los efectos de una toxina bacteriana o animal. La inoculación de una toxina inactiva a un animal sano y hace que este crea anticuerpos que, una vez purificados, dará lugar a una

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antitoxina, que seria administrada para conferir inmunidad pasiva pasajera a la persona enferma. Hoy en día se obtiene la antitoxina inyectándole al ganado caballar una dosis progresiva de la toxina con la consecuente producción de anticuerpos, (Guyton, Arthur. 1999 Tratado de Fisiología). Una de las propiedades de la antitoxina es crear resistencia obtenida de

anticuerpos preformados en otro huésped proporcionando gran cantidad de

anticuerpos capaces de neutralizar toxinas o limitar la multiplicación viral o

bacteriana en el periodo de incubación de enfermedades, (Microbiología, Divo,

Ed. Mc Graw Hill Interamericana 5ta Edición, 1998)

Una antitoxina es considerada un suero obtenido de la sangre de animales que han sido previamente inmunizados activamente con toxinas propias del agente productor de la enfermedad, cuya finalidad es neutralizar la toxina circulante en la sangre de la persona infectada. (José Aranda Pastor. Epidemiología General Tomo I. 2001) .De los autores arriba señalados se puede concluir que la antitoxina es un anticuerpo obtenido del suero de animales después de estimularlos con antígenos, y que se utilizan para conferir inmunidad pasiva. También podemos agregar que una antitoxina es una proteína defensiva que existe normalmente en el cuerpo o se desarrolla en él, como resultado de la introducción de un veneno y que actúa como neutralizante de este. Las antitoxinas de varias enfermedades, desarrolladas en el suero sanguíneo de los animales a los que se les ha inducido la enfermedad se emplean como agentes terapéuticos. Para poder resumir el uso amplio de las antitoxinas se ha demostrado como la antitoxina animal, neutraliza las ponzoñas de las serpientes, arañas, escorpiones, y otros. Otro uso lo constituye la antitoxina de la difteria, que promueve inmunidad pasiva contra esa enfermedad. Desde otra aplicación la antitoxina estreptocócica, se usa en el tratamiento de la Erisipela, Septicemia Febril, etc. La antitoxina del tétano es preparada del suero de un animal inoculado artificialmente con clostridium tetani.En consecuencia la antitoxina es considerada una proteína que tiene la capacidad de neutralizar los efectos tóxicos, o nocivos de diversos agentes, al entrar en contacto con el organismo. Esta puede, o no, encontrarse en el cuerpo, o elaborarse, mediante un proceso en el que se le inocula a un animal (generalmente cobayos o caballos), para hacerle padecer la enfermedad y provocar una reacción Ag - Ac. , para luego extraer ese suero, producto de la reacción, y utilizarlo como un producto terapéutico para proveer inmunidad pasiva a la persona afectada.Ampliando este término podemos decir desde el punto de vista fisiológico que la antitoxina proporciona una especie de resistencia obtenida de los anticuerpos preformados en otro huésped, cuya

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capacidad neutraliza toxinas o limita la multiplicación viral o bacteriana en el periodo de incubación de enfermedades ( Divo, 1998). Extrapolando las definiciones anteriores se puede establecer que epidemiologicamente la antitoxina ha sido previamente obtenida de sangre de animales que poseen la toxina propia del agente productor de la enfermedad, cuya finalidad es neutralizar la toxina circulante en sangre de la persona infectada, lo que le confiere un alto papel en las conductas terapéuticas de emergencia. Mecanismo de patogenicidad y aplicación de antitoxina en algunas enfermedades:Tétanos: El Clostidriun Tetani , entra en el organismo en forma de espora a través de heridas abiertas mal tratadas como por ejemplo , fracturas , laceraciones y/o pinchazos con objetos no estériles. Esta bacteria libera en el organismo desde el sitio de entrada una Nuerotoxina capaz de inhibir la transmisión pre sináptica de las moto neuronas inferiores, donde causa una alteración local de transmisión neuromuscular, luego por transporte axonal retrogrado llega hasta los cuerpos neuronales en el tronco del encéfalo y la medula espinal donde expresa su acción patógena principal. Una vez en Sistema Nervioso Central (SNC), la toxina se difunde a las terminaciones de las células inhibitorias, al impedir la liberación de transmisores. Desde estas células la Tetanoesparmina deja sin inhibición la moto neurona. La consecuencia es Rigidez muscular al aumentar la velocidad de activación del resto de las moto neuronas, y también espasmos a nivel muscular al no limitar la respuesta refleja a los estímulos aferentes. En la realidad, el paciente que se presenta sin síntomas / signos de tétano, es determinante la aplicación preventiva de antitoxina, para evitar la aparición de esta enfermedad. La antitoxina por definición es capaz de eliminar la tetanoespasmina circulante en sangre evitando su adhesión al SNC. En todo caso cuando la enfermedad se manifiesta clínicamente, la aplicación de antitoxina no tiene ningún efecto.Administración de la Antitoxina Tetánica: También conocida como Antitoxina Inmunoglobulinica Humana (antisuero antitetánico), se utiliza para conferir protección inmediata y temporal contra el tétanos y también como terapéutica especifica.Indicaciones:1.-Personas lesionadas y sin inmunización activa previa con toxoide tetanico2.-Personas con fracturas abiertas, quemaduras, heridas con instrumentos punzantes o por arma de fuego que están contaminadas por la suciedad.3.-Tratamiento precoz especifico en caso de tétanos.Dosis:Cada c.c. de antitoxina tetanica contiene 1.000 U.I. y se recomienda la siguiente dosificación:

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1.-Inmunización Pasiva: personas que han sufrido una herida leve y no estaban inmunizadas previamente con Toxoide Tetánico. Deben recibir 5.000 U.I. de antitoxina, mas una dosis de Toxoide en la 24 horas siguientes al accidente. En casos de herida grave con fracturas abiertas, heridas u otras lesiones contaminadas se administra una dosis de 10.000 U.I. de antitoxina y toxoide.2.-tratamiento especifico: De acuerdo con la gravedad del caso, aunque todo tétano se debe considerar grave, se aplicara 50.000 U.I. por vía endovenosa lenta, si media hora antes se ha inoculado antitoxina por vía IM y no se presenta reacción. En casos sumamente graves se puede administrar hasta 100.000 a 200.000 U.I. pudiéndose repetir la dosis al día siguiente.Grado de protección conferida por la antitoxina tetánica:1.-Confiere protección temporal2.-Máximo nivel de protección a las 12 horas después de la inoculación, y máxima concentración a las 36-48 horas.

ARBOVIRUSEs conocido como un agente infeccioso que actúa de una fuente de infección a un susceptible por medio de artrópodos. Los arbovirus o virus transmitidos por artrópodos, se multiplican en el vector y tienen un ciclo natural en el que participan vertebrados. Tres enfermedades comunes se conocen con estas características: Dengue; Fiebre Amarilla y Encefalitis Equina. Los arbovirus son considerados un grupo de agentes infectantes que se transmiten por artrópodos, que chupan la sangre de un huésped vertebrado a otro. Se pueden replicar en todos los tejidos orgánicos de los artrópodos sin señales de enfermedad o daño. La mayor parte de las infecciones producidas son zoonosis, que el hombre adquiere accidentalmente siendo este un huésped considerable en el ciclo biológico. (Jawetz, M.,1996).Los arbovirus constituyen un gran grupo de virus que comparten dos características:

1. La transmisión por artrópodos vectores y 2. Un genoma de RNA.

Se sabe que más de 100 agentes virales diferentes infectan a los seres humanos ocasionando patologías comunes como fiebre amarilla, fiebre hemorrágica, dengue, encefalitis, enfermedades caracterizadas por hemorragias intensas, dolor en articulaciones, músculo y erupciones cutáneas. (Abrams,1985).Los arbovirus forman una agrupación ecológica de virus con diversas propiedades físicas y químicas, tienen un ciclo complejo que implica huéspedes, vertebrados, y artrópodos como transmisores del virus por mordedura o picadura. La replicación viral parece no dañar al artrópodo infectado. Los arbovirus como grupo heterogéneo de virus, producen inflamación y degeneración del hígado. El material genético que portan

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suele ser ARN o ADN, pero nunca los dos juntos. El reservorio y vector de propagación de muchos arbovirus son los artrópodos. El hábitat de preferencia son las zonas montañosas y templadas, tanto para el vector como para el agente viral. Tienen como característica primordial la necesaria presencia del huésped vertebrado y artrópodos (relación hombre-animal).

ASOCIACIONLos equipos de salud, profesionales sanitarios, epidemiólogos y médicos en general, para establecer la presencia de exposición a factores de riesgo y ocurrencia de enfermedad se apoya en el término “asociación ” para establecer la presencia o no de factores de riesgo y/o la presencia o no de la aparición de morbilidad. Una relación causa-efecto, encierra incertidumbre, genera explicaciones tentativas, suposiciones, pronósticos o conjeturas verosímiles, es decir genera hipótesis diversas ante un profesional de salud. Una hipótesis es una suposición que se hace de una observación o reflexión, que lleva a predicciones refutables. Desde el punto de vista estadístico; se dice que dos variables están asociadas cuando existe una relación de dependencia matemática entre ambas, es decir, el cambio en una de ellas necesariamente se acompaña del cambio en la otra (covariacion). Una asociación está presente si la probabilidad de ocurrencia de un evento depende de la ocurrencia de otro. Debe tenerse presente que una asociación puede ser fortuita o “espuria”; o puede ser producida por varias circunstancias y, por tanto, la presencia de una asociación estadística no necesariamente implica una relación causal.Usualmente la probabilidad se fija en 5 % y se denota como: (p < 0,05). El complemento de esta probabilidad se llama nivel de confianza, en general; 95 %. Con este valor de confianza el valor crítico en una tabla de 2x2, con un grado de libertad (g.l.), es de 3,84. Si el valor observado es mayor, se concluye que existe asociación entre exposición y enfermedad, estadísticamente, para un límite de confianza del 95 %. Los grados de libertad (gl) de una tabla se refieren al número mínimo de celdas que se requieren para conocer los valores de las otras celdas, dado que se conozcan los marginales. La prueba del Chi cuadrado es ampliamente usada en epidemiología, especialmente en el análisis de tablas 2 x 2.Epidemiologicamente, una asociación implica la intención de establecer una relación de causa-efecto entre una exposición y una enfermedad o evento en salud. En la práctica, para explorar una posible asociación entre exposición y enfermedad se requiere de tres elementos: 1.-Dos grupos comparables de la población; 2.-Una medida de la variable exposición para cada grupo y 3.-Una medida de la variable enfermedad en cada grupo. En general, las variables epidemiológicas de exposición y de enfermedad son continuas o discretas y sus medidas se resumirán en

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promedios o en proporciones. La situación más común en los servicios de salud es la comparación de dos proporciones. Por ejemplo, para evaluar la asociación entre ingreso económico y tuberculosis, podríamos comparar dos proporciones: incidencia de tuberculosis entre los pobres y los ricos.Las medidas de asociación estadísticas se basan en las llamadas pruebas de significancia. El propósito de estas pruebas es determinar si la presencia de un factor de riesgo evaluado esta efectivamente relacionado con la frecuencia de la enfermedad. En dichas condiciones se espera que la prevalencia de exposición a dicho factor, sea razonablemente mas alta entre los que han enfermado o sufrido un daño a la salud que en aquellos aparentemente sanos.

BIOESTADISTICAEs la rama de la estadística aplicada a las ciencias biológicas. Un aspecto difícil en estadística es la lógica relacionada con la inferencia inductiva, ya que toda evidencia científica se basa en este tipo de razonamiento que opera desde un plano particular hacia una generalización. Este razonamiento se utiliza en la práctica médica como un razonamiento sintético. Vale decir que lo que se observa en un paciente (ámbito particular), es integrado a lo observado previamente en un grupo de pacientes (ámbito general), y que sirve de base para tomar una decisión en el paciente particular (creando una ley, un principio inductivo y resumido). La aplicación de la bioestadística en epidemiología implica la recopilación, la organización, la presentación, el análisis y la interpretación de información relativa al hombre y su entorno. El lugar común para este tipo de inferencia y razonamiento es la bioestadística. Cuando se requiere de elaborar una historia clínica, conducir un examen físico, solicitar un examen de laboratorio, pedir una evaluación radiológica u otros estudios, el medico está recogiendo datos e información (nivel particular), que lo ayudan a decidir las acciones de diagnóstico y terapéuticas (reglas de inferencia). Las decisiones alcanzadas (practicas puntuales, reglas de actuación, principios), en este procedimiento se aplican a otras situaciones (ámbito general del enfermo), para lograr la mejor acción posible para el paciente determinado. A su vez el razonamiento inductivo permite un argumento basado en evidencias para iniciar nuevamente un contraste con los hechos observables, en cuyo caso se utiliza el razonamiento deductivo (opera desde lo general hasta lo particular). Las interrogantes sobre los datos e información requerida para solucionar el problema del paciente, están relacionadas con la bioestadísticas y con la experiencia (razonamiento empírico). Esta relación depende de la veracidad de los datos obtenidos y de validez de la información, ya que el acercamiento entre diagnostico y la curación

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depende de la investigación medica. Toda conclusión medica se base en observaciones; toda observación conlleva a la recolección de datos; todo dato interpretado se convierte en información; todos los datos y toda información ayudan en la solución del problema médico (ciclo continuo e integral de pensamiento apoyado en la bioestadística)Lo que hace interesante el razonamiento medico desde esta perspectiva, es la variabilidad inherente a todos los datos biológicos (bioestadística), empezando por determinar si la observación del paciente debe considerarse normal o anormal (carácter dual). Es obvio que las observaciones de evaluaciones en el paciente como presión sanguínea, ritmo cardiaco, pulso arterial, ritmo respiratorio y otros signos vitales, varían permanentemente entre individuos y las decisiones clínicas deben hacerse con base a la variabilidad de las bioestadísticas.Todos los datos recogidos de sistemas biológicos tienen variabilidad. El estadístico resume la tendencia de los datos y obtienen conclusiones a pesar de la incertidumbre creada por la variabilidad de los datos. Los instrumentos y métodos de la bioestadística forman parte integral de la epidemiología.La bioestadística posee una gran variedad de pruebas de significancia y otros recursos analíticos de potencial utilidad para la práctica epidemiológica. Por otra parte con el desarrollo de la informática y las posibilidades tecnológicas, se esta facilitando el acceso a un número cada vez mayor de programas estadísticos de computadora, por parte de estudiantes de medicina y profesionales de la salud.Para la práctica de la bioestadística es indispensable la comprensión y el dominio de herramientas estadísticas como recurso idóneo para el correcto tratamiento de la información numérica que sea necesaria analizar e interpretar. Los recursos de la bioestadística permiten establecer, de forma sistemática, objetiva y concreta argumentos científicos sobre las características de las poblaciones, su dinámica, riesgos y necesidades. De esta forma para la toma de decisión médica y epidemiológica los avances pueden apoyar solidamente los resultados obtenidos, así como la investigación, planificación, programación, dirección y evaluación de la gestión de la salud permiten acercar la mejor respuesta al problema de salud- enfermedad que predomine. Para precisar las vinculaciones supracitadas podemos precisar que:1.-La Estadística; es la ciencia que se ocupa de recoger, organizar, analizar, interpretar y presentar los datos e información que puede ser expresada numéricamente. La aplicación de la estadística en medicina se denominan: BIOSTADISTICA Y BIOMETRICA. 2.-La Bioestadistica ; es la rama de la estadística aplicada a las ciencias biológicas y dentro de ella encontramos a la medicina. La bioestadística opera en el doble razonamiento medico muy utilizado en la práctica profesional en ciencias para la salud:

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2.1.-Razonamiento Deductivo: modo de razonar desde lo general a lo específico. Permite confirmación con certeza, desagrega las partes de la totalidad como entidades bien formuladas para alcanzar la particularidad, su medio es el análisis. La aplicación de información basada en la población para tomar decisiones en pacientes específicos se designa como epidemiología clínica. Epistemologicamente predomina el pensamiento racionalista (la razón) sobre la empírica (la experiencia). 2.2.-Razonamiento Inductivo: modo de razonar desde lo particular a lo general. Permite comprobación con grado de certeza. La generalización de la decisión médica bajo este razonamiento dejara un margen para la comprobación definitiva, ya que la consolidación de las partes para alcanzar la totalidad resulta bajo grados de certeza y su medio es la síntesis. Este razonamiento extrae conclusiones generales basadas en observaciones específicas. Epistemologicamente prevalece el razonamiento empírico (la experiencia) sobre el racionalista (la razón).

Con frecuencia el medico se encuentra con datos en los que deben basar su juicio clínico y epidemiológico, por esta razón deben conocer desde los estudios de medicina las bases de la bioestadística. La confiabilidad de los datos es otra razón para la decisión médica. Todo medico debe diferenciar entre datos discrepantes y variabilidad rutinaria del paciente. Desde el punto de vista práctico se pueden identificar:1.-ELEMENTOS BASICOS DE LA BIOESTADISTICA PARA UTILIDAD MÉDICA Y EPIDEMIOLOGICA:

Censo. Muestreo y selección muestral Error de medición, de observación, procedimental. Organización y frecuencia de datos Organización de datos no agrupados Organización de datos agrupados Frecuencias de datos ; absoluta , relativa y acumulada Tabulacion de datos Graficación de datos

2.-ANALISIS Y APLICACIONES DE LA BIOESTADISTICA Medidas de agrupación ; razón , proporción y porcentajes Medidas de tendencia central: media, mediana y moda. Medidas de posición: cuartiles. Medidas de dispersión : desviación estándar ; desviación cuartilica

En resumen la bioestadística es una aplicación de la estadística en la epidemiología e implica la interpretación de información censal y/o muestral. De esta manera se puede caracterizar el estado de salud de grupos poblacionales. Para estudiar un problema de salud en grupos sociales, se parte de selección de muestras representativas, utilización

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del método epidemiológico hasta de aplicaciones avanzadas en medicina. Una vez organizados los datos, son agrupados y de acuerdo con las variables de los eventos intervinientes se pueden tabular y graficar para indicar las tendencias y elaborar finalmente las recomendaciones.

CADENA EPIDEMIOLOGICATambién es conocida como cadena de infección; aborda de forma lineal los eslabones que identifican los puntos principales de la secuencia continua de interacción entre el agente causal, huésped susceptible y medio ambiente. Por cadena epidemiológica entendemos, la representación de un camino que tienen que recorrer un agente patógeno, desde la fuente de infección, hasta poder producir la enfermedad. En este curso se identifican componentes básicos de la cadena epidemiológica: 1.-fuente de infección y agente causal, 2.-vía de transmisión, 3. hospedero susceptible, y 4. puertas (salida y entrada del agente causal).Tanto la definición como la ruta que se describe en la cadena epidemiológica, se aplica con mayor frecuencia a enfermedades transmisibles basándose en la teoría de los procesos infecciosos. Su utilidad radica en que puede ser precisa para describir enfermedades de todo tipo, tanto infecciosas agudas como para enfermedades crónicas, en las que es importante conocer cual es el comportamiento de la misma para poner en practica las medidas de control correspondiente en los diferentes eslabones. La diferencia se fundamenta en que los casos crónicos, es difícil obtener los eslabones en el orden descrito; en la mayoría de los casos se conoce el agente pero no existen las puertas.MODELO DE LA CADENA EPIDEMIOLOGICA SEGÚN SUS COMPONENTES:

1.-AGENTE CAUSAL Y FUENTE DE INFECCION 2.-RESERVORIO: Lugar donde el agente causal pueda sobrevivir.3.-PUERTA DE SALIDA DEL AGENTE: sitio por donde el agente causal abandona la fuente de infección o el reservorio. 4.-MODO DE TRANSMISISON DEL AGENTE: medio de transporte del agente infeccioso.5.-PUERTA DE ENTRADA EN EL NUEVO HUESPED: Sitio por donde aborda al hospedero susceptible. 6.-SUSCEPTIBILIDAD DEL HUESPED.

FUENTE DE INFECCION: Persona, animal, vegetal, o sustancia que alberga el agente

infeccioso. Permite la multiplicación del agente infeccioso y ofrece una puerta

de salida para el agente causal (infección al susceptible). Alberga el agente infeccioso (hábitat ocasional) Favorece el desarrollo del proceso infeccioso El hombre es la fuente de infección más importante

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Para cumplir como agente infeccioso el patógeno debe poder salir del enfermo.

RESERVORIO: Ser animado o inanimado en el que el agente etiológico se

reproduce o perpetua. Hace posible la dependencia del agente infeccioso

( supervivencia ) Cuando el reservorio es el suelo: se llama reservorio adicional o

depósito. Todo reservorio por definición traduce un huésped natural o

hábitat en el que el agente infeccioso encuentra condiciones para sobrevivir.

Los tipos de reservorios son : I.-HUMANOS: -Caso subclínico -Caso clínico -Portadores II.-ANIMALES: -Domésticos -Roedores III.-SUELO: -Gérmenes patógenos.

AGENTE CAUSAL; es un factor que puede ser analizado como un microorganismo, sustancia química, o forma de radiación cuya presencia excesiva o relativa ausencia es esencial para la ocurrencia de la enfermedad. Por lo general se considera causa necesaria pero no suficiente para la producción de la enfermedad. Una causa necesaria es aquella causa componente cuya presencia es imprescindible en todos los mecanismos causales. Los agentes pueden dividirse en: 1.-Biológicos que son organismos vivos capaces de producir una infección o enfermedad en humanos y animales. Las especies que ocasionan enfermedad humana se denomina patógena; y 2.-No biológicos, donde se encuentran los agentes químicos y físicos. Las variaciones del agente causal identificables son las siguientes: 1. INFECTIVIDAD: es la capacidad del agente infeccioso para instalarse

en los tejidos del susceptible, multiplicarse y crecer hasta producir la enfermedad.

2. PATOGENICIDAD: capacidad de un agente infeccioso para producir daño y lesiones en el hospedero.

3. VIRULENCIA: es el grado de severidad del agente infeccioso en relación a la enfermedad.

4. MUTACION: propiedad de algunos agentes vivos para producir cambios y alteraciones en si mismos (ver mutación).

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5. PODER PATOGENO: capacidad de un agente para desarrollar cierto grado de resistencia en el hospedero.

TIPOS DE CAUSASEl modelo de “causa componente” es un modelo de multicausalidad que se aplica a todas las enfermedades. Según este modelo, la enfermedad es producida por un conjunto mínimo de condiciones que actúan simultáneamente. Todas las posibles condiciones o eventos se les denomina causas componentes y su actuación definitiva se conoce como causa suficiente. Así, una “causa suficiente” es un conjunto de causas componentes, ninguna de las cuales es superflua. Una causa suficiente representa un mecanismo causal de enfermedad (la enfermedad se inicia cuando se completa una causa suficiente). Una enfermedad puede tener varias causas suficientes. Aquella causa componente que es imprescindible se le conoce como causa necesaria. Para entender este modelo causal, partimos de un ejemplo, la tuberculosis (TBC):

1.-La TBC tendría tres causas suficientes: presencia de agente (A); desnutrición (B); susceptibilidad (C).2.-Cada causa suficiente, contiene un conjunto de factores que la componen, son las causas componentes. 3.-Cuando un componente esta presente en todas las tres causas suficientes (Mycobacterium tuberculosis - A- ); se conoce como causa necesaria para producir la enfermedad, pero se debe recordar que por si solo no basta. 4.-La desnutrición, aun por ser causa suficiente; sola, no puede desarrollar la enfermedad, requiere de la causa necesaria (A) para producir la TBC. Puede ocurrir TBC en ausencia de desnutrición.

PUERTA DE ELIMINACION O DE SALIDA DEL AGENTE CAUSALEl camino por el cual un agente infeccioso sale de su huésped, es en general denominado como Puerta de Salida (PS), y las principales son: Respiratorias: las enfermedades que utilizan esta puerta de salida son

la de mayor difusión y las más difíciles de controlar: TBC- influenza - sarampión.

Genitourinarias: propias de la sífilis – SIDA – gonorrea – ITS - leptopirosis.

Digestivas: propias de la tifoidea –hepatitis A – cólera - amebiasis. Piel: contacto directo con lesiones superficiales; varicela - herpes

zoster – sífilis - leishmaniasis. También se genera por picaduras, mordeduras, perforación de aguja u otro mecanismo que conlleve contacto con sangre infectada, como ocurre en la sífilis - enfermedad de Chagas – malaria - fiebre amarilla - hepatitis B.

Placentaria; en general la placenta es una barrera efectiva de protección del feto contra infecciones de la madre, sin embargo, no es

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totalmente efectiva para algunos agentes infecciosos como los de la sífilis-rubéola-toxoplasmosis-SIDA-enfermedad de Chagas.

PUERTA DE ENTRADA EN EL HUESPEDLa puerta de entrada (PE), de un agente infeccioso en el nuevo huésped es básicamente la misma empleada para su salida (vías respiratorias). HOSPEDERO SANO (ver huésped). Posee un interés especial ya que constituye el receptor final donde se presenta la cadena de acontecimientos y su efecto manifiesto como enfermedad. Es necesario mencionar un conjunto de variaciones del hospedero necesarias para originar la enfermedad, en este sentido, se describen:

La susceptibilidad; condiciones naturales que permiten albergar el agente infeccioso para el desarrollo de la enfermedad.

La resistencia; mecanismos para evadir el efecto patógeno. Son conocidas fisiológicamente como barreras (humorales – celulares).

La inmunidad; condiciones que aumentan la resistencia para evitar la enfermedad.

CANAL ENDÉMICO (corredor endémico)Es la representación grafica de los casos esperados para una enfermedad en un

espacio y tiempo determinado. Se utilizan herramientas estadísticas para su

cálculo y confección final. Una de las técnica estadística mas utilizada es el calculo

de la mediana, porque permite identificar los valores de los casos por debajo y por

encima de su apreciación, interpretando que todos los casos por debajo no

traducen peligro de epidemia, por el contrario aquellos que se ubican por encima

de la mediana representan un riesgo elevado de convertirse en brotes epidémicos.

Según la OPS (2002; 16), en sus publicaciones científicas Módulos de principios

de epidemiología para el control de enfermedades, “equivale a una forma de

representación grafica del comportamiento histórico de una enfermedad y los

limites de variabilidad esperados sobre su ocurrencia”.

Es una herramienta de vigilancia epidemiológica que utiliza polígono de frecuencia

y permite visualizar el desempeño secular de la enfermedad en un territorio

determinado y orienta la decisión sobre la necesidad de desencadenar acciones

de prevención y control.

CARÁCTER ANTIGENOSe refiere a la disposición química de los componentes antigénicos de un agente, componentes que son exclusivos de cada especie, o cepa de

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agentes y que son responsables de la especificidad de la inmunidad que resulta como consecuencia de la infección con ese agente (ver antigenicidad).Se denomina antígeno a toda sustancia que introducida en un individuo desencadena una respuesta inmune. Todos los microorganismos, virus, bacterias, parásitos y hongos, generan respuestas inmunes, por lo que en el sentido más amplio todos se comportan como antígenos. Para desencadenar una respuesta inmune el antígeno debe ser reconocido por un receptor linfocitario, en la superficie de un linfocito B o en la de un linfocito T. Aquella porción específica del antígeno reconocido por el sitio de combinación de un anticuerpo o por el receptor T, se denomina epitopo o determinante antigénico (carácter antígeno).Los determinantes antigénicos constituyen porciones muy pequeñas del antígeno, de manera que unos pocos aminoácidos están involucrados en la interacción con un anticuerpo. Por lo tanto una proteína extraña tiene varios determinantes antigénicos y generará una respuesta inmune policlonal, es decir, con la producción de anticuerpos contra sus diversos epitopos. Hay moléculas estructuralmente muy sencillas que pueden unirse a un anticuerpo y que, sin embargo, por sí solas no son capaces de inducir la formación de los mismos. Estas moléculas se denominan haptenos. Para que un hapteno sea inmunógeno es necesario unirlo covalentemente a una macromolécula apropiada, que cumple las veces de transportador (carrier). En una proteína, un anticuerpo podrá unirse a un determinante antigénico lineal o continuo, resultante de unos pocos aminoácidos contiguos en la secuencia primaria; de una manera alternativa, un anticuerpo puede reconocer un epitopo conformacional, constituido por residuos distantes en la secuencia primaria pero cercana en la estructura terciaria (espacial). Los linfocitos B reconocen antígenos (nativos y libres) mediante su inmunoglobulina de superficie. Por el contrario, el receptor TCR (linfocitos T) no es capaz de reconocer antígenos nativos y libres, sino que siempre los reconoce en superficies celulares. El TCR está estructuralmente diseñado para reconocer péptidos pequeños transportados y presentados por moléculas del MHC (procesamiento antigénico), por el cual se generan péptidos pequeños a partir de una macromolécula compleja. El antígeno es el principal regulador de la respuesta inmune pues la activa, ésta respuesta elimina el antígeno y cesa una vez desaparecido el antígeno.Características de la inmunogenicidad de una molécula. La inmunogenicidad de una molécula depende de varios factores: a) Carácter extraño al organismo (Xenoantígenos -especies distintas-, Aloantígenos -la misma especie pero dotación genética diferente- y Autoantígenos -moléculas propias-), b) Dotación genética del individuo, c) Propiedades químicas (los mejores inmunógenos son, por orden decreciente: las proteínas, los polisacáridos, los Ac. nucleicos y los lípidos), d) Tamaño, e) Dosis, f) Vía de administración, g) Adyuvantes.

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Antígenos timo-dependientes y timo-independientes. La respuesta a la mayor parte de los antígenos depende de que tanto las células B como las T reconozcan aquellos. Este tipo de antígenos se denominan T-dependientes. Existe, en cambio, un pequeño número de antígenos capaces de activar las células B sin el auxilio de las células T, designados como T-independientes. Los antígenos T-independientes comparten diversas propiedades (son homopolímeros: moléculas grandes con determinantes antigénicos repetidos). Muchos poseen la capacidad (a concentraciones elevadas) de activar clonas de células B específicas de otros antígenos (activación policlonal), sin embargo, a bajas concentraciones solamente activan sus clones B específicos. Las respuestas primarias de anticuerpos in vitro frente a los antígenos T-independientes son generalmente más bajas que las que ocurren frente a los antígenos T-dependientes y alcanzan su pico más tarde. La respuesta secundaria a los antígenos T-independientes se asemeja a la primaria; es más débil y se halla casi enteramente limitada a la producción de IgM. En cambio la respuesta secundaria de IgG a los antígenos T-dependientes es mucho más potente y aparece antes. La inducción de memoria es así mismo escasa.Superantígenos. Son moléculas que activan inespecíficamente a las células T. La mayoría tienen origen bacteriano (enterotoxinas estafilocócicas, toxina del shock tóxico, etc.). Los superantígenos se unen a las moléculas de histocompatibilidad de clase II de las APC y son reconocidos por los TCR, aunque no del mismo modo que se reconocen a los antígenos y a las moléculas de clase II. La unión se realiza con la cadena Vß del TCR y no se procesan.Mitógenos. Los mitógenos son una clase de moléculas que pueden activar de manera inespecífica tanto células T como B. Estas moléculas se unen a las moléculas superficiales de las células T que intervienen en la activación, por ejemplo, TCR y CD2. Existen distintos tipos de mitógenos: lectinas (substancias producidas por plantas).

El Epitopo o determinante antigénico es la unidad más pequeña de un antígeno que puede unirse a un BCR o TCR específico, o a los anticuerpos secretados. Es decir, los epitopos son las regiones inmunológicamente activas de un antígeno. Pueden ser lineales (continuos) o conformacionales (discontinuos). Corresponde a la zona donde el Ag., se une al Ac.Un Hapteno o Sustancia de bajo peso molecular que no es capaz de inducir una respuesta inmune por sí misma, pero que es capaz de reaccionar con los productos de una respuesta inmune específica (anticuerpos). Los haptenos pueden comportarse como inmunógenos cuando se unen a una molécula portadora (Portador o Carrier)

El principal receptor de las células B (BCR) es una molécula de inmunoglobulina no secretable, capaz de reconocer el antígeno, también llamado inmunoglobulina de superficie. Cada receptor tiene una especificidad por un único antígeno y cada célula B tiene un solo tipo de

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receptores haciendo que cada célula tenga especificidad para solo un antígeno. La estructura del BCR es igual a la de una IgG, con algunas diferencias. Son producidas con una porción citoplasmática destinada a ser el segmento de anclaje a través de la membrana citoplasmática. Esta porción apenas sobresale de la membrana en el citoplasma y no tiene actividad enzimática, pero está asociado con relativa intimidad a tirosincinasas encargadas de transducir señales intracelularesUn receptor de linfocitos T o TCR (por T cell receptor) es un receptor celular asociado a una vía de señalización intracelular caracterizado por pertenecer a la familia de los receptores con actividad enzimática intrínseca y por poseer como ligandos a péptidos pequeños asociados con moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) en la membrana plasmática de macrófagos y otras células presentadoras de antígenos. Las características moleculares de dicho receptor comprenden la posesión de una hélice alfa transmembrana individual, si bien existen diversas proteínas kinasas asociadas a dominios citosólicos (presentes sólo en linfocitos T), y su vía de transducción de la señal implica la activación de proteínas tirosín kinasas citosólicas, vía PI-3 kinasa, vía IP3/DAG y vía Ras/MAPK. De este modo, su activación mediante un estímulo externo provoca una cascada de reacciones enzimáticas interna que facilita la adaptación de la célula a su entorno, por mediación de segundos mensajeros.El TCR está conformado por dos cadenas similares a las inmunoglobulinas, solo que los TCR nunca son secretadas: siempre están asociadas a la membrana celular. Por ello, constan de una porción en ambas cadenas que atraviesa la membrana bilipídica incluyendo un pequeño segmento que es intracelular. Las dos cadenas se denominan TCRα y TCRβ, se disponen una al lado de la otra unidas por enlaces de disulfuro. Ciertas moléculas de la superficie de las células T estabilizan tanto a las interacciones mediadas por la TCR así como la comunicación intracelular, entre ellas: CD3, CD4 y CD8.

CASOEs definido como toda persona, animal infectado, enfermo, individuo u objeto de un estudio de salud. Para efectos de estudios de observación epidemiológica se presentan cuatro clases de estudios: 1.-Casos en serie; 2.-Caso-control; 3.-Estudios transversales y 4.-Estudios de cohorte (de grupos). Cuando se describen ciertas características de un grupo de pacientes se habla de serie y cuando se habla de ciertas características en pacientes se llama caso. El diseño más simple en medicina es un conjunto de informes de casos donde se describe algunas observaciones interesantes o intrigantes que se presentan en un número reducido de pacientes (estudio de casos). Los estudios de casos en serie conducen con frecuencia a la generación de hipótesis que se investigan mas adelante en estudios de caso-control. El caso indica la tendencia y conducta que se debe seguir por el

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profesional de la salud. Se destaca el enfoque epidemiológico y su proyección para el abordaje de un caso clínico.Epidemiologicamente podemos mencionar como interés para la vigilancia de enfermedades:

CASO SOSPECHOSO: Toda persona que presente uno o mas signos clínicos de la patología bajo sospecha, basado en los enunciados de la enfermedad. También es conocido como sospechoso detectado.CASO CONFIRMADO: es todo caso sospechosos, que resulta positivo a las pruebas de laboratorio. También llamado confirmado detectado.

Aproximación y antecedentes sobre la noción de caso:a) Un caso de una enfermedad es aquel que cumple los criterios de la definición de caso. Para crear una definición de “caso” tendremos que hacer una descripción de los signos y síntomas más significativos de la enfermedad en cuestión (caso clínico; caso sospechoso) y de las determinaciones de laboratorio necesarias para confirmarlo (caso confirmado). Esto opera para una enfermedad conocidaSi la enfermedad es desconocida podemos elaborar un cuadro sindrómatico general que luego, a medida que conozcamos, se irá modificando para ajuste a la evidencia científica. Un cuadro sindromatico lo podemos definir por grupos de enfermedades Respiratorias, Digestivas, del Sistema Nerviosa. Ante cada situación / investigación conviene definir ¿qué es lo que vamos a considerar como caso?, así todas las personas que participan en la investigación dispondrán de los mismos criterios en el momento de asignar a las personas investigadas.b) La definición de caso puede ser sensible o muy específica y esta sensibilidad o especificidad se ha de relacionar en función de los objetivos del estudio, de la gravedad de la enfermedad, de las posibilidades de prevención de la misma y de otros factores.c) Si queremos evitar dejar fuera de estudio cualquier caso, la definición ha de ser muy sensible y si es así, se ha de tener en cuenta que muchos “no casos” van a caer dentro de esa definición. d) Si deseamos encontrar únicamente “los verdaderos casos” la definición ha de ser muy específica y conoceremos que los casos atípicos, vale decir aquellos que presentan pocos síntomas, pueden no ser considerados y se dejaran fuera de clasificación. Veamos a ver un ejemplo según Ibañez Marti , salubrista, 2010:

Definición de un caso de “gripe clásica”: paciente con enfermedad vírica aguda de las vías respiratorias que se caracteriza por fiebre alta, cefalalgia, mialgias, postración, coriza, dolor de garganta y tos. Esta es una definición general y no es lo mismo decir fiebre alta que fiebre mayor de 38ºC o fiebre de 38,5ºC; en esta definición no es lo mismo incluir todos

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los síntomas o incluir alguno de ellos ya que si decimos fiebre alta, cefalalgia, coriza, dolor de garganta y tos estaremos incluyendo todos los resfriados.

Por esta condición, en las definiciones de caso se están incluyendo resultados de laboratorio (ver caso confirmado).Áreas de interés epidemiológico al estudiar un caso:I.-Procedimiento teórico-practico en la administración de un caso clínico.

1. Se trata de un enfermo que padece de una enfermedad clínica de origen infectocontagiosa (enfermedad aparente)

2. El reconocimiento y control de este tipo de casos es relativamente fácil porque la persona enferma se siente lo suficientemente mal como para solicitar asistencia medica y requerir ser hospitalizado (paciente); al ser examinado se puede hacer el diagnostico con cierta facilidad (diagnostico clínico).

3. Por otra parte, el hecho de que la enfermedad obliga generalmente a guardar cama es otra ventaja (epidemiológica), porque así el enfermo tiene menos oportunidad para diseminar el agente infeccioso (fuente de infección), permitiendo controlar la cadena de infección.

4. Se pueden establecer las condiciones para definir: caso sospechoso de enfermedad, y caso confirmado de enfermedad. Ambos son importantes en la vigilancia epidemiológica de las enfermedades.

II.-Procedimiento para un Caso subclínico:1. Es aquel enfermo que padece una infección subclínica (no

aparente). 2. El reconocimiento y control de este tipo de casos es difícil porque

la persona enferma frecuentemente no acude al medico ya que su enfermedad es leve, y cuando es examinado el diagnostico se dificulta por falta de síntomas y signos característicos (inespecíficos).

3. Por otra parte, debido a lo benigno del proceso infeccioso, esos enfermos frecuentemente continúan en sus ocupaciones habituales (trabajo –hogar) diseminando así el agente patógeno (portadores sanos).

Ejemplos: Fiebre tifoidea Poliomielitis Difteria.

4. Ante este tipo de fuente de infección se le denomina también, “caso ambulatorio”, haciendo referencia al hecho de que continúan deambulando en sus labores diarias. Otro nombre con el cual se les designa es el de “casos ocultos” indicando así la dificultad que existe en determinar su existencia.

III.-Procedimientos en estudios de casos- control:

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1. Los estudios de caso-control se inician con ausencia o presencia de un resultado y luego investigan hacia atrás en el tiempo para tratar de detectar causas o factores de riesgo que pueden haber sido sugeridos (ver cohorte).

2. Esto traduce un grupo de individuos que posee la enfermedad y sus síntomas y signos (caso), y otro grupo que no posee sintomatología (control)

3. Los casos se seleccionan de manera individual sobre la base de la enfermedad o sus consecuencias.

4. Los controles son personas sin la enfermedad.5. Las historias o sucesos previos de casos y controles en un intento por

identificar una característica o factor de riesgo presente en los casos pero no en los controles. Son conocidos como estudios retrospectivos ya que la naturaleza de la indagación es hacia atrás.

IV.-Tasa habitual de casos:1. Indica el número de casos que normalmente se presentan durante

el año de la enfermedad en estudio (referido al estudio previo de una endemia)

2. Precede al índice endémico. V.-Estudios de casos transversales:

1. Son estudios de tipo observacional, instantáneos de una población predeterminada (análisis estático). La información que se obtiene esta referida a un periodo puntual en el momento dado.

2. Considera a sanos y enfermos para su desarrollo. 3. Pueden tener fines: descriptivos, analíticos y mixtos.4. Es un proceso de evaluación de una o de varias Cohortes a la vez

en un momento determinado. 5. Son estudios descriptivos; por proporcionar información sobre

características de un universo o muestra de enfermos, de sanos o bien de variables fisiológicas, patológicas o de los factores de riesgo.

6. Son de tipo analíticos: por explicar la obtención de información sobre la presencia de asociación entre variables, ayudando a la prueba de hipótesis causal.

Ventajas de los estudios de casos transversales:1. Se basa en un solo examen que se realiza puntualmente sobre una

población.2. Bajo costos.3. Rápidos en llevarse a cabo.4. Permite utilizar recursos de los servicios de salud (enfermeras,

auxiliares. inspectores, otros.)5. Sirven para generar hipótesis y estimar uso de servicios.

Desventajas de los estudios transversales:1. Ausencia de la relación temporal causa-efecto.2. Requiere de una muestra por lo general grande3. La predicción y la inferencia es variable. No son efectivas

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4. Desconocimiento de factores pasados.5. Imposibilidad para apoyar hipótesis de causalidad.

Para contextualizar tomaremos un ejemplo y se presentaran los planos de análisis de un caso, se hará en referencia a una enfermedad frecuente para su desarrollo. El motivo epidemiológico un caso de infección con virus de influenza A (H1N1).1. Se procede a definir el “Caso sospechoso”. Se considera caso sospechoso de influenza A H1N1, a todo paciente que cumpla alguna de las siguientes condiciones:

Persona con fiebre mayor de 38 °C acompañada de al menos uno de los siguientes signos o síntomas:

Rinorrea Tos Dolor de garganta  

Es importante destacar si este paciente estuvo en los 7 días previos al inicio de su enfermedad en una zona con casos confirmados de infección por virus de influenza  A H1N1, o Tuvo contacto cercano con un caso confirmado de infección con virus de influenza A H1N1

2. En consecuencia de avanza hacia la definición de “Caso probable”. Se define como caso probable a:

Un caso sospechoso con resultado de prueba de Influenza positiva para influenza A, pero no subtipificado por los reactivos comúnmente utilizados para detectar la infección por el virus de la influenza estacional, o

Persona que murió a causa de una infección respiratoria aguda inexplicada y con nexo epidemiológico con un caso probable o un caso confirmado.

3. El siguiente paso es precisar si estamos en presencia de un “Caso confirmado”. Persona con una prueba de laboratorio confirmatoria de infección con virus de influenza A H1N1 en un laboratorio de referencia nacional, por una o más de las siguientes pruebas:

RT-PCR en tiempo real. (Reacción de la Cadena de Polimerasa en Transcripción Reversa )

Cultivo viral.4. Por último se procede a establecer un “Caso descartado”. Todo caso sospechoso o caso probable que luego de la investigación epidemiológica y de laboratorio tiene resultados negativos a la presencia de virus Influenza A H1N1.

CASO CONFIRMADOPersona o animal de la cual se ha aislado e identificado un agente productor de enfermedad; o que tiene alguna otra evidencia de laboratorio de la presencia de un agente infeccioso, por ejemplo, un aumento de más de cuatro diluciones en los títulos de anticuerpos en muestras pareadas de sueros del estado agudo y convalecientes, sin importar si el individuo ha tenido un síndrome clínico de la enfermedad

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causada por ese agente. Es todo caso sospechoso de enfermedad pero con resultados serológicos confirmados (confirmado detectado).Un caso confirmado representa todo caso sospechoso, que al ser avalado por resultados positivos de laboratorio, pasa de la condición sospechoso ha confirmado. Cada patología según su evolución proporcionara un caso en particular. Para comprender bien la evolución de casos se hara mención de información oficial proporcionada por:

El Ministerio de Salud de Venezuela (Mpps) informó que durante el 2014 se registran 527 casos confirmados de dengue en el país. La cifra refleja un aumento del 73% en relación con el mismo período de 2013, cuando se contabilizaban 305. Del total de casos, siete son del tipo grave y 520 del clásico.

El ente rector del sector salud (Mpps), enfatiza que cuando se tienen casos positivos y confirmados, se sigue un protocolo para evitar contagios. Ello quiere decir que cuando se identifican los casos confirmados, se manejan en áreas separadas. Todos estos pacientes se manejan en áreas separadas, para proteger al resto de los pacientes. En lo referente a las enfermedades infecciosas conviene definir el antecedente de contacto con un caso confirmado. Con este enfoque metodológico y procedimental tendremos varias definiciones de caso:

Caso sospechoso paciente que cumple con la definición de caso según la patología en estudio.

Caso probable aquel que se ajusta a la definición de caso y refiere contacto con un caso confirmado o proviene de una zona o territorio en el que existen casos de enfermedad.

Caso confirmado el que cumpla la definición de caso sospechoso y que haya sido confirmado por pruebas de laboratorio.

CASO PRESUNTIVOPersona o animal con un síndrome clínico indicativo de una enfermedad, pero sin confirmación de laboratorio del agente etiológico. Para mayor comprensión, extenderemos el espectro de definición de caso en estudio médico: 1.-CASO CLÍNICO:Ocurre cuando se presenta en una persona o animal los síntomas / signos de una enfermedad en estudio. Según su comportamiento puede ser considerado: 1.1. CASO PRIMARIO:

Primer caso de determinada enfermedad que se presenta en una comunidad (cuartel, cárcel, club, colegio, familia).

Primer caso que se presenta en una unidad de estudio. Por ejemplo un primer caso en una escuela. La unidad de estudio es la escuela con el caso primario y un caso secundario seria aquel que ocurre en la familia del afectado.

Si por el contrario la unidad de estudio es la familia (donde aparece el caso primario), el caso secundario puede aparecer en la escuela.

1.2. CASO SECUNDARIO:

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Deriva del caso primario. Por tanto hay que conocer bien el caso primario, los tipos de contacto, (asociación de susceptibles con fuentes de infección o ambientes confinados), hay que considerar el periodo de transmisibilidad.

1.3. CASO ÍNDICE: Es el primer caso conocido de varios casos que se presentan en

una comunidad. Origina una serie de acciones administrativas y epidemiológicas.

1.4. CASO ESPORÁDICO:1.4.1.-No tiene relación con ningún otro caso. Para asociar mejor estos conceptos, analicemos un ejemplo:

1. ENFERMEDAD...................INFLUENZA (GRIPE ESTACIONAL).2. CASO PRIMARIO...............ALUMNO DE LA CLASE (CONTACTO)3. POR LA PROXIMIDAD Y POR SER ENFERMEDAD RESPIRATORIA SE TIENE:

1. PERIODO DE INCUBACIÓN ( PI )2. PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD ( PT )

1.4.2- La transmisibilidad se inicia con el comienzo de la enfermedad y si tiene un PI de 5 días, los casos secundarios solo se pueden presentar a partir de ese momento hacia delante y no hacia atrás. 1.4.3- Aquellos individuos que desarrollan la infección pero, no a partir del caso primario, sino de la misma fuente de infección del caso primario o a partir de otra fuente de infección es lo que se conoce como “caso co-primario”.1.4.4.- La transmisibilidad comienza con el periodo catarral. Si desde el momento del Dx., han transcurrido 8 días, se convierte en un caso secundario. 1.4.5.- Si por el contrario aparece un día después de otra enfermedad (p.e.: sarampión), se establece caso coprimario para influenza con sarampión.

CICLO NATURALConjunto de diversas formas morfológicas que se presentan de manera sistemática en la evolución espontánea en un agente patógeno vivo , que pueda desarrollarse en el medio ambiente externo o en uno o varios hospederos capaces de albergarlo de manera transitoria o definitiva.

COHORTEGrupo de personas seleccionadas para un propósito o estudio especial, y que comparten una característica común, por ejemplo, año de nacimiento, una exposición común a factores de riesgo. Una cohorte, es un grupo de personas que tienen algo en común y que forman parte de un grupo por un periodo de tiempo. En medicina, los sujetos de estudios de una cohorte, se seleccionan por alguna característica definida que se sospecha pueda ser causante o un factor de riesgo para un efecto patológico o de salud. Los estudios de cohorte responden a la pregunta ¿que pasara? y por lo tanto, indica su dirección en el tiempo y siempre será hacia delante (estudios

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prospectivos), a diferencia de los estudios retrospectivos (estudios de casos en tiempo anterior o pasado) Los investigadores seleccionan sujetos al principio del estudio y luego determinan si poseen el factor de riesgo o por el contrario si se han expuesto a él. Se procede a observar las personas expuestas y no expuestas, por cierto tiempo para constatar el efecto de la característica definida. Estos estudios pueden analizar las causas de la enfermedad. Los estudios de cohorte se emprenden también para identificar factores de riesgo y por tanto, siguen de manera natural a un “estudio de caso-control (ver caso).Una cohorte en consecuencia es un grupo de personas que comparten simultáneamente características o experiencias comunes, las cuales al ser observadas durante cierto tiempo sirven de base para realizar determinada consideraciones, y particularmente permite realizar un seguimiento epidemiológico. También se conoce como un grupo de individuos, enfermos o pacientes, que comparten una característica (variable) común o están expuestos a determinados factores de riesgo (ver estudios de cohorte).Una cohorte define un grupo de personas que poseen algo en común y que forman parte de un grupo por un periodo de tiempo prolongado capaz de modificar su comportamiento. En medicina, los sujetos de estudios para una cohorte se seleccionan por alguna característica definida previamente (a priori) y que se sospecha pueda ser causante de un efecto, o bien puede ser un factor de riesgo causante de un efecto patológico o de salud, que se medirá a posteriori.A lo largo del estudio se observa a estas personas, expuestas y no expuestas, por cierto tiempo para constatar el efecto de estas características definidas. Debido a que los eventos que interesan se manifiestan después de iniciado el estudio en ocasiones se llama estudio prospectivo y la relación es de causalidad (causa-efecto).

Los estudios de cohorte permiten analizar las causas de una enfermedad, y se emprenden para identificar factores de riesgo posibles y por tanto siguen de manera natural a un estudio de caso-control. A continuación se resumen los puntos de vista conceptuales de algunos epidemiólogos:

a) UNA COHORTE: representa un grupo de seres vivientes (personas,

animales plantas) con una o mas características o experiencias comunes

que dan base para realizar determinada observación o estudio, y

particularmente hacerles seguimientos en epidemiología analítica o

experimental, (EVANS, Ronald. Principios de Epidemiología Moderna, UCV. 1996)

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b) COHORTE: Es un grupo de personas que comparten una característica

común o la exposición a unos determinados factores de riesgo, (CALERO, Rey. Método Epidemiológico y Salud de la Comunidad. 1998)

c) COHORTE: Es un grupo de individuos que comparte una experiencia

similar en un punto en el tiempo, (DONALDSON, Medicina Comunitaria, publicado 1998, Ed., Díaz de Santos)

Todos coinciden en señalar que se trata de estudios longitudinales con carácter prospectivo, asumiendo un perfil comparativo entre grupos, con registros de cambios en las características y variables de estudio cuya observación puede ser analizada en una relación de causa-efecto.

CONTACTOSe denomina así, a toda persona o animal que ha estado en asociación con una persona o animal infectada, o con un ambiente contaminado, en el que haya tenido oportunidad de adquirir la infección o el agente infectante. Otra definición es aquella que precisa que se trata de un individuo entra en relación directa por una cantidad de tiempo suficiente (periodo máximo de incubación) para adquirir la enfermedad. Primero se produce una relación hombre-agente infeccioso, posteriormente debe existir un periodo de incubación en consecuencia un resultado (la enfermedad) que se define como la alteración de salud. Otra relación de interés, la constituye el agente infeccioso y su periodo de incubación. Al mencionar la cadena epidemiológica, se desarrolló la teoría de fuente de infección y agente causal como el primer eslabón de la cadena de infección. También se considera como cualquier persona o animal cuya asociación con un individuo o animal infectado, o con un ambiente contaminado, haya sido tal que puede haber existido la posibilidad de contraer el agente infectado. En un contacto existe una exposición directa o indirecta a una infección.Dese el punto de vista epidemiológico, un contacto es aquella persona sana que está a una distancia de un metro y cincuenta centímetros de una persona contagiada.

CONTAMINACIÓNEs la presencia de agentes infecciosos en la superficie de un cuerpo, prendas de vestir, objetos inanimados, utensilios de uso diario, instrumentos de uso profesional (salud) , vestidos, ropas de cama, juguetes, vendajes quirúrgicos o sustancias, inclusive el agua, la leche y los alimentos. La contaminación es distinta de la polución, que implica la presencia de sustancias nocivas pero no infecciosas en el ambiente. La contaminación es la presencia de agentes patógenos en la superficie de

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cualquier sustancia. La contaminación de una superficie corporal no necesariamente supone un estado de portador (premisa epidemiológica)La contaminación es un fenómeno causado por las actividades humanas en la cual los componentes del ecosistema se ven alterados, y los factores ambientales deteriorados, es considerado un impacto negativo para el ambiente, el cual deteriora nuestra calidad de vida y la de los organismos presentes en el medio. (Instituto Nacional de Ecología, México, 1999). De aquí se desprende que la contaminación es cualquier condición atmosférica en la que ciertas sustancias alcanzan concentraciones lo suficientemente elevadas sobre su nivel ambiental normal como para producir un efecto mensurable en el hombre, los animales, la vegetación o los materiales.La contaminación por ser un tema amplio que abarca diversas disciplinas surgen diferentes concepciones de contaminación, a saber:a) Es considerada como la impregnación del aire, agua o el suelo con productos que afectan la salud, la calidad de vida o el funcionamiento natural de los ecosistemas. Representa la transmisión y difusión de humus o gases a medios como la atmósfera y el agua, como también debido a la presencia de polvos microbianos provenientes de los desechos de la actividad humana. b) Se define como suciedad, impureza de tipo microbiano o radioactivo del espacio, agua, objetos o personas. Puede interpretarse como todo cambio indeseable en las características del aire, agua, suelo, que se produce por la introducción de agentes biológicos, químicos o físicos a un medio al que no pertenecen, y que afecta negativamente a todos los seres vivos. Estos cambios se generan por acción humana.c) Es clasificada como la disminución de la calidad o la pureza del aire por contacto o mezcla de contaminantes. Representa el deterioro del ambiente causado por desechos producidos por la acción del hombre en su actividad diaria.d) Desde el punto de vista progresista y urbanístico significa el resultado del rápido crecimiento de la población, de las ciudades, de las industrias sin una adecuada planificación y control, que han provocado grandes desequilibrios ecológicos que amenazan la salud de los seres humanos y la preservación de animales y plantas. El surgimiento de grandes fábricas e industrias, el uso de maquinarias y técnicas complejas han generado productos contaminantes que ensucian y modifican la calidad de nuestro ambiente (efectos socioeconómicos de la revolución industrial en la sociedad)En las apreciaciones conceptuales expuestas, se evidencia un factor común “la contaminación ambiental “y sus consecuencias en la población mediante la manifestación de enfermedades con alta morbi-mortalidad e incidencia en diversos grupos etarios.La contaminación del aire como variable común en la aparición de enfermedades:

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Es producida por la gran cantidad de gases contaminantes generados por las chimeneas de las industrias, vehículos automotores, derivados de productos de uso agrícola tales como insecticidas, herbicidas, pesticidas (DDT), uso de armas de guerra, incendios, y prácticas forestales indeseables (efecto directo en el ambiente).

La contaminación del agua y su consecuencia en la salud: Es producida por desechos industriales, aguas negras, artefactos y

desperdicios en general que son lanzados sin pudor a las aguas de ríos, lagos y mares. El derrame de sustancias (petróleo, residuos químicos), por barcos cargueros en el mar es una de las mayores formas de contaminación (Lago de Maracaibo, Lago de Valencia, Acuíferos de Maturín), representan algunos ejemplos de este desequilibrio ecológico, ambiental y sanitario.

Aquella que se produce como consecuencia de un estado modificado del ambiente, de forma que ha perdido las condiciones de ser aplicada para los usos que se habría destinado en su estado natural.

Bajo esta concepción debemos diferenciar: 1.-Agua contaminada: aquella situación que se presenta en depósitos de agua y que reflejan la condición de inhabilitada para cierta actividad, como consecuencia de la alteración producida por la actividad humana. 2.- Agua contaminante: aquellos depósitos de agua que poseen materia o sustancias de derivados químicos y biológicos (humo – polvo – gases – cenizas - bacterias – residuos - desperdicios), acumulados y que al incorporarse a su constitución soluble, pueden alterar o modificar sus características naturales.Causas de contaminación del agua potable:1. Vertidos de aguas residuales sin depurar: 1.1.- Aguas negras, cloacales o servidas. 1.2.-Aguas derivadas de actividades agropecuarias:

DDT (Dicloro Difenil Tricloroetano) Plaguicidas Herbicidas

2. Actividades humanas que modifican procesos naturales de depósitos de agua :

Regadíos intensivos con fertilizantes, pesticidas y afines Talas forestales – incendios Erosión de suelos Desecación de zonas húmedas

3. Accidentes: Industriales Petroleros.

La contaminación de los alimentos: Producida por la absorción de sustancias toxicas existentes en el medio agrícola, en los mares y por el

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mal manejo de los alimentos durante su cosecha, transporte, almacenaje, preparación, venta y consumo (cadena de contaminación en toda la cadena de comercialización)Causas de contaminación de los alimentos:1. Pueden contaminarse durante la producción - elaboración –almacenamiento-transporte – distribución – manejo – preparación de los productos finales para consumo humano.2. Contaminación bacteriana por manejo inadecuado de alimentos por personas enfermas o portadoras:

Salmonellas Shigela Escherichia coli Estreptococos Estafilococos Virus de la hepatitis.

3. Contaminación por parásitos. El hombre enferma por consumir alimentos crudos contaminados con heces humanas que contienen:

Trichinella spiralis Taenia solium o saginata Entamoeba histolytica Ascaris lumbricoides

4. Contaminación química por metales: Plomo ( bebidas alcohólicas en recipientes inadecuados) Arsénico( crustáceos – mariscos) Mercurio( pescados) Estaño ( alimentos enlatados) Insecticidas Plaguicidas Herbicidas

La contaminación de la ciudad: Producida por la acumulación e inadecuado manejo de la basura, el uso de vehículos en mal estado y el mal comportamiento ciudadano. Corresponde a un nivel local que involucra la ciudadanía y sus cuidados en salud (problema de salud pública)La contaminación en el trabajo: Producida por los empleados al fumar en oficinas y otros sitios cerrados, usar desodorantes ambientales, utilizar aerosoles en la limpieza de los muebles y por la falta de reciclaje de papelería (salud laboral)La contaminación en el hogar: Producida por los integrantes de la familia mediante el uso desproporcionado de aparatos de radios, televisores, equipos de sonido con alto volumen, tiraje de las puertas y objetos (contaminación sónica). Asi comoel uso de productos no reciclables, mantener la basura sin protección, abrir continuamente la nevera, uso de productos de limpieza tóxicos, aplicaciones de aerosoles para uso personal y doméstico en forma exagerada. La contaminación atmosférica puede ser:

1. De forma natural:-Volcanes

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-Océanos-Incendios

2. De forma artificial:-Causada por la actividad humana.

-Tipos de contaminantes: -Contaminantes primarios, emitidos por la atmósfera como resultado de un proceso natural antropogénico:

CO2 (anhídrido carbónico).SO2 (dióxido de azufre)

-Contaminantes secundarios: se forman en la atmósfera como producto de reacciones.

O3 (ozono) -Antropogénico: causado por la actividad humana.

Estado físico de los contaminantes:1. Gases: se comportan como el aire. Una vez difundido no tiende a depositarse, se difuminan y expanden en el ambiente.2. Partículas:

2.1. Humo: partículas sólidas producidas por la condensación de vapores. 2.2. Polvo: partículas sólidas de tamaño superior a las del humo. Masa de partículas de tierra seca que se levanta en el aire. 2.3. Emanaciones: partículas sólidas producidas por condensación de los gases. 2.4. SMOG: mezcla de humo y niebla de origen orgánico. 2.5. Neblina: partículas liquidas resultantes de la condensación de gases o vapores. 2.6. Otras: bacterias – virus – levaduras – hongos- esporas vegetales y polen.

3. Otra clasificación de las partículas: 3.1. Partículas grandes: se depositan con mayor rapidez. Producen sus efectos cerca de la fuente. 3.2. Partículas medianas: se alejan en el aire. 3.3. Partículas pequeñas: se comportan como un gas. Se mantiene suspendida.

Los contaminantes pueden ser:*Contaminantes orgánicos:

CarbonoHidrogeno

*Contaminantes inorgánicos:COCO2Partículas metálicas.Oxido de azufre ( SO3)Oxido de nitrógeno (NO3).

*estos son los llamados contaminantes secundarios.Reacciones de los contaminantes en la atmósfera:

1. Transformaciones químicas: oxidación – reducción –reacción acido base.2. Reacciones compuestas de carbono –nitrógeno- azufre.

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3. Oxidación de hidrocarburos – oxido nitroso (NO) y bióxido de azufre (SO3), producen la formación de compuestos oxigenados como:

AldeídosBióxido de nitrogênio (NO2)Acido sulfúrico (H2SO4)

4. Radiación solar que interactúa con moléculas:Oxido atômico (O)Hidrogeno atômico (H)Radical hidroxilo (OH)Radical hidroperóxido (HO2)

5. Radioactividad de compuestos químicos: Hidrocarburos (Smog fotoquímico) (NO2)

Una variedad de contaminación atmosférica importante es la que se evidencia en la lluvia acida:

*La lluvia acida se produce debido a las reacciones químicas en la atmósfera, que se trasforman en lluvia.*Consiste en agua de lluvia con un valor de Ph menor a 5.6*Tomando en cuenta este valor corresponde a una solución de CO2 en la atmósfera, mientras no se este por debajo de dicho valor, el Ph determina la acidez conduciendo a un equilibrio con CO2 proveniente del ácido carbónico (H2SO3).

CUARENTENAEs considerada la restricción de la libertad de movimiento de personas o animales domésticos sanos, que se consideren potenciales contactos de un proceso infeccioso, durante un periodo que no excede el periodo de incubación máximo de la enfermedad. Es la restricción de las actividades de personas o animales sanos que han estado expuestos a un individuo con enfermedad transmisible a fin de evitar la transmisión de la enfermedad durante el periodo de exposición, en caso de acaecer la infección. Es necesario considerar que este término concebido en las enseñanzas griegas de la medicina, tiende a caer en obsolescencia y en su defecto se emplea un periodo determinado por la incubación del agente causal.Cuarentena absoluta o completa:La limitación de la libertad de movimiento de aquellos expuestos a una enfermedad transmisible, por un lapso que no exceda del periodo máximo de incubación de la enfermedad, en forma tal que se evite el contacto con personas que no estuvieron expuestas. (Ver aislamiento). Cuarentena modificada;Es equivalente a la restricción selectiva y parcial de la libertad de movimiento de los contactos, por lo regular basada en las diferencias epidemiológicas identificadas o supuestas en la susceptibilidad y en relación con el peligro de transmisión de la enfermedad. Puede ser aplicada a situaciones especiales, tales como la exclusión de niños de las escuelas, la exención de las personas inmunes del cumplimiento de

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medidas exigidas a individuos susceptibles, o el confinamiento de personal militar a sus cuarteles o campamentos. Incluye la vigilancia personal, la supervisión médica minuciosa o de otro tipo, vigilancia de los contactos, para así permitir la identificación rápida de la infección o enfermedad, pero sin restringir su libertad de movimientos, y la segregación.La segregación es por ende la separación de personas o animales domésticos de los demás, para consideración especial, control u observación. Como ejemplos pueden citarse el traslado de niños susceptibles a las casas de personas inmunes, o el establecimiento de cordones sanitarios para proteger a individuos sanos del contacto con grupos infectados de la población.

CURVA ENDÉMICAEs la resultante grafica procedente de un canal endémico. La curva se obtiene como representación grafica del entrecruzamiento de los casos de enfermedad y el tiempo determinado. Los resultados de cruzar estos dos datos producen un vector de tendencia que determina el comportamiento de los casos de la enfermedad. Para esta definición de curva endémica se utilizan las variables de personas afectadas (casos) y el tiempo. La curva endémica puede terminar en una curva epidémica según la enfermedad en estudio.Por definición la curva endémica representa las condiciones que adopta una endemia en su desarrollo natural, así podemos precisar su comportamiento previo a una epidemia, a saber:

1.-Hipo endemia: cuando menos del 10% de la población es afectada.2.-Meso endemia: cuando la población afectada se ubica entre 10 – 50 % 3.-Hiper endemia: cuando el 50 – 75 % de la población esta afectada.4.-Holo endemia: cuando supera el 75 % de la población afectada.

Siguiendo esta tendencia, se puede deducir que al superar el 50% de los casos, lo que estadísticamente representa la mediana (Meso endemia), se estaría en presencia del riesgo de que se convierta en una epidemia (Híper endemia / Holo endemia).

DAÑOUna enfermedad, o un conjunto de enfermedades, por tener factores condicionantes comunes, una similar forma de transmisión, permiten agruparlas a los fines de estudio y / o control para una mejor comprensión. Si el proceso de enfermedad no ha sido interrumpido por

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un tratamiento adecuado y prosigue su curso natural, en el tiempo, se presentaran lesiones funcionales y orgánicas, es decir, se produce “defecto o daño” en el organismo del hombre.Desde el punto de vista fisiopatologico, el daño puede ser celular con lesión aguda, y esta se produce cuando los cambios ambientales exceden la capacidad de la célula, causando un daño o defecto en su estructura y funcionalidad. Estos daños pueden ser reversibles, irreversibles y muerte celular.

DESASTRE  Antecedentes geo epidemiológicosEl entendimiento de los eventos adversos, desastres naturales, las emergencias o los incidentes críticos son importantes para la planificación de los servicios de salud pública, adecuar la infraestructura sanitaria, preparar el personal de salud, educar a la población, determinar procedimientos epidemiológicos y de salud mental. También permite el hecho de conocer la administración de emergencia por segmentos de la población, incluyendo niños (as), familias, población vulnerable y la expuesta al riesgo ambiental. El impacto de los desastres naturales en los últimos veinte y cinco años ha sido tal que los países se han visto en la obligación de actualizar sus conocimientos, abordar nuevas formas de evitarlos y contener el riesgo potencial que compromete la vulnerabilidad poblacional. Venezuela en este sentido ha decretado la Ley del Sistema Nacional de Protección Civil y Administración de Desastres, Gaceta Oficial No. 5.557 del 13-11-2001, con la finalidad de dar cumplimiento a esta normativa. En este marco jurídico se define la exposición de motivo que genera la ley con la finalidad de organizarse para la protección civil y administración de desastres. La ocurrencia de desastres en el país ha originado grandes pérdidas de vidas humanas y ha dejado secuelas en muchas familias. Uno de los aspectos más resaltantes es la falta de preparación de la población en términos de autoprotección, para defenderse en la medida de lo posible de las consecuencias de un desastre. Otro de los aspectos que justifica la ley, es la advertencia de descoordinación de los diversos órganos que intervienen en el momento de acaecer un desastre, lo cual en lugar de constituir una vital colaboración, se transforma en situaciones de confusión y hasta de conflicto interinstitucional. La falta de previsión ante contingencias, la ausencia de formación en protección civil, la falta de recursos humanos preparados para la administración de desastres son algunos del los motivos que destacan la importancia del tema. Agregado a esto, se pueden mencionar que geográficamente Venezuela posee estados y municipios que carecen de organización para protección civil y administración de desastres y que por su ubicación territorial y geológica están sometidos al riesgo por estos tipos de eventos.

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Por citar un ejemplo entre la semana del 14 al 21 de diciembre del 2008, se registraron mas de 7.000 personas afectadas en Caracas, Margarita y Falcón, por incremento del nivel del mar como consecuencia de las modificaciones atribuibles al cambio climático cuyo impacto en la zona costera del país creo las condiciones de un evento extremo con característica de desastre natural. Los cambios a gran escala en la ecología humana representan un problema de salud pública. La epidemiología de desastres es una disciplina nueva que surge recientemente, orientada a igualar las necesidades y los recursos de manera más eficaz ante los eventos adversos.Las investigaciones realizadas por expertos revelan que los riesgos climatológicos (calor, lluvia,) para desastres ya existen, se incrementan y amenazan el futuro de la habitabilidad venezolana. En otras palabras son acelerados e irreversibles. En el estado Guarico (Municipios Monaga, Infante y Miranda) en agosto del 2007, las consecuencias del cambio climático se manifestaron por incremento en el nivel pluviométrico (800 mm / mt3 de suelo) y crecida de ríos especialmente en la parte norte del Estado. El registro de afectados fue de un 85 -90 % (2.500 habitantes en 15 comunidades), de la población de San José de Guaribe, de los cuales 300 se consideraron damnificados. El impacto de estos riesgos en salud, debe alertar a universidades, institutos autónomos sobre la vulnerabilidad del país, y reconsiderar las medidas de mitigación del riesgo. La productividad sanitaria luce comprometida, de no tomarse en cuenta estos factores climáticos en la producción de desastres. Estudios de la Universidad Central de Venezuela (2008), confirmaron que los brotes de dengue y malaria se deben, entre otras causas a un aumento de la temperatura, humedad y factores climáticos que favorecen la permanencia de los criaderos y habita de los vectores. Los vectores encuentran las condiciones favorables de temperatura y altitud ideal para su desarrollo (Caracas, El junquito). De allí la explicación de alta tasa de incidencia con aumento exponencial en el país. Entre 1990 y 2004 se registraron 25.000 casos anuales de dengue. El Ministerio del Poder Popular para la Salud en 2006 registro 42.029 y en 2007, 80.646 casos. La Cruz Roja Venezolana (17-12-2008), durante su proyecto de fortalecimiento de las comunidades , en las zonas de alto riesgo preparo especialmente las poblaciones del: Estado Miranda (San Blas); Estado Vargas (barrio aeropuerto) ; Distrito Capital ( Comunidad moran), que poseen características de vulnerabilidad comunes. Uno de los aspectos beneficioso del proyecto de la Cruz Roja Venezolana, es el fortalecimiento de las políticas de género, referido a la integración sistemática de las necesidades tanto de hombres como de mujeres en la administración de desastres naturales. Otro objetivo es la reducción de la vulnerabilidad y reforzar las capacidades de los individuos y comunidades para minimizar el riesgo y amenazas futuras.

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La distinción de la mujer (enfoque de género), en este proyecto obedece, a que la actividad familiar es clave en la resolución de los efectos de un desastre, por ende la mujer, en su rol de madre de familia debe estar preparada para un desastre y proteger los miembros de su familia. Las justificaciones son muchas, pero podemos destacar las siguientes en el enfoque de género:1.-Las mujeres suelen administrar los recursos ambientales de manera más eficiente y respetuosa.2.-Las madres suelen ser la principal fuerza detrás de las redes de colaboración y solidaridad cargadas de amor y solidaridad.3.-Las mujeres han comprobado ser líderes eficientes, aunque este liderazgo no siempre es reconocido formalmente forma parte de una estrategia oportuna en campo.4.-Las mujeres tienen experiencia y sabiduría informal en el cuidado físico y de salud, permitiendo acercar a los miembros de grupos familiares.5.-Las mujeres suelen conocer a sus vecinos, sus características y sus necesidades, por lo tanto están al tanto de las personas que puedan tener mayor vulnerabilidad en caso de desastre.Marco legal y conceptual de un desastreSiguiendo el ordenamiento legal, en el artículo 1 de la citada ley, se define desastre como:

Todo evento violento, repentino y no deseado, capaz de alterar la estructura social y económica de la comunidad, produciendo grandes daños materiales y numerosas pérdidas de vida humanas y que sobrepasa la capacidad de respuesta de los organismos de at4encion o de emergencia para atender eficazmente sus consecuencias

El espíritu, contenido y proyección de este artículo permite darle forma a otros 35 artículos que conforman la ley y son prioritarios para la organización nacional, para la prevención de desastres; para el conocimiento de los componentes de protección civil, administración de desastres y para el fondo de preparación ante tales eventos. La naturaleza de los desastres es universal. Se han identificado características comunes a situaciones de desastres. Esta sección provee una visión general de los conceptos fundamentales de la administración de emergencias y desde el punto de vista epidemiológico para responder a las emergencias debidas a desastres.

Para efectos de la ley de administración de desastres, una emergencia se define en el artículo 1, ordinal 2 como:

Cualquier suceso capaz de afectar el funcionamiento cotidiano de una comunidad, pudiendo generar victimas o daños materiales, afectando la estructura

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social y económica de la comunidad involucrada y que puede ser atendido eficazmente con los recursos propios de los organismos de atención primaria o de emergencias de la localidad

Para abordar el tema desde diferentes perspectivas, partiremos de interpretar la evolución, ocurrencia y presentación de un desastre:1.-Según su naturaleza: Un desastre es un suceso, natural o causado por el hombre, de tal severidad y magnitud que normalmente resulta en muertes, lesiones y daños a la propiedad y que no puede ser manejado mediante los procedimientos y recursos rutinarios del gobierno.2.-Según la capacidad de respuesta: Requiere una respuesta inmediata, coordinada y efectiva de múltiples organizaciones del gobierno y del sector privado para satisfacer las necesidades médicas, logísticas y emocionales, y para acelerar la recuperación de las poblaciones afectadas.3.-Según el tipo de desastre se dividen en:a) Desastres naturales; pueden incluir inundaciones, huracanes, tornados, tormentas invernales y terremotos. b) Desastres tecnológicos o causados por el hombre incluyen accidentes de aviones, descarrilamientos de trenes, fuego, derrames de substancias nocivas y explosiones. c) Disturbios civiles que pueden incluir tumultos o motines, tiroteos, bombardeos y guerras.4.-Según su ocurrencia: Los estados, las municipalidades, parroquias, localidades y comunidades están sujetos al aumento en el riesgo de la ocurrencia de desastres en áreas particulares, dependiendo de factores de riesgo específicos. El personal estatal y local para la administración de emergencias generalmente conduce investigaciones y estudios sobre el análisis de riesgos para determinar las condiciones y cuáles desastres probablemente ocurran en jurisdicciones particulares. Desastres y Emergencias de Rutina 

Los desastres difieren de las emergencias de rutina y causan problemas únicos a las organizaciones públicas y privadas, afectando también a los gobiernos locales, municipales y estatales. Las emergencias de rutina y los incidentes de crisis son eventos cuyas demandas por una respuesta pueden atenderse con los recursos locales. En comparación con las emergencias rutinarias y con los incidentes de crisis, los desastres poseen características únicas, impactantes y secuelas de difícil manejo. Las características más resaltantes que se presentan en un desastre fueron descritas y desarrolladas por la Agencia Federal para la Administración de Emergencias, FEMA; Federal Emergency

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Management Agency. Mediante un perfil que se describe a continuación:

Crean demandas que exceden las capacidades normales de cualquiera organización o gobierno.

Cruzan las fronteras jurisdiccionales. Cambian el número y la estructura de las organizaciones que

responden a las emergencias, lo que podría resultar en la creación de organizaciones nuevas.

Crean nuevas tareas y envuelven participantes que normalmente no existían.

Inhabilitan el equipo de atención y minimiza las facilidades que rutinariamente son necesarios para responder a las emergencias.

Complican la dificultad de entender "quién hace qué cosa”, al responder a los desastres se genera una estructura compleja para los gobiernos.

Falta de estandarización en la planificación y respuesta a los desastres y la complicada coordinación en ese momento. Además, las organizaciones sin experiencia en desastres frecuentemente responden continuando con las funciones que desempeñan independientemente, de forma inconsciente, asumiendo que sus funciones encajan en la totalidad de la compleja respuesta.

Las emergencias de rutina y los incidentes de crisis son eventos que no exceden la capacidad normal de cualquier organización o gobierno. Estos eventos pueden incluir accidentes de vehículos de motor, suicidios, fuego y tiroteos.La Naturaleza de los Desastres

La naturaleza de los desastres y de los incidentes críticos podrían intensificar las reacciones de las personas afectadas por el evento. El ámbito del evento, las pérdidas o las lesiones personales y los estímulos traumáticos afectan las reacciones, creando un cirulo vicioso en torno a la situación adversa.Factores que Pueden Intensificar las Reacciones de las personas

La falta de aviso del posible evento (El ámbito del evento). El contraste abrupto de escenario (La pérdida personal o la lesión). La clase de desastre ( El estímulo traumático ) La naturaleza del agente destructivo (El error humano ) El grado de incertidumbre y duración (La falta de oportunidad de

la amenaza para actuar con efectividad) El tiempo del suceso (El antes- Durante-Después)  Las características del pos desastre (Recuperación integral-

Reconstrucción material- Reorientación de la vida), las 3R posterior al evento adverso.

 El ambiente

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Aunque factores específicos intensifican las reacciones personales, existen otros factores de riesgo personal que las personas con frecuencia poseen antes del desastre o ante la emergencia que las hacen más vulnerable por el desastre. Las personas a menudo experimentan estrés previo al desastre o a la emergencia. Este estrés condiciona mayor vulnerabilidad ante un desastre.

Factores que se vinculan al desarrollo de un desastre:

1. Factores limitantes Impedimentos físicos, visuales, auditivos o del habla. Problemas médicos , de salud, y personas que reciben

medicamentos  2. Factores Sociales

Ausencia de un sistema de apoyo familiar; el divorcio o la viudez. Culturales, como las barreras del lenguaje, las normas y el temor

de recibir ayuda para lidiar con el sistema de recuperación.3. Factores Demográficos

La edad, los jóvenes y las personas de la tercera edad tienen mayores dificultades en una recuperación total.

El género, las mujeres reportan más estrés que los hombres, pero no se han encontrado diferencias significativas en las respuestas inmunológicas o endocrinas.

4. Experiencias Pasadas que se reviven en un desastre Desastres o eventos traumáticos Problemas emocionales o enfermedad mental

FASES EN LA EVOLUCION DE UN DESASTRESe describen varias fases comunes relacionadas con los desastres, eventos adversos o las emergencias críticas. Estas fases no tienen un periodo específico de duración y proceden en un orden relativo al desastre.

1. Amenaza potencial2. Aviso, alerta.3. Impacto inmediato4. Inventario del desastre5. Heroica , potencialmente humanitaria6. Convivencia solidaria7. Desilusión, pesar y luto8. Reconstrucción

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Las Etapas Psicológicas del Desastre (útiles en salud mental).

1. Heroica Ocurre durante el impacto e inmediatamente después al desastre. Este es un tiempo de altruismo y apegada a una conducta heroica

en la comunidad. 2. Luna de miel Dura entre una semana hasta de 3 a 6 meses después. Este es un tiempo para compartir y ayudar. La unidad social es alta en esta etapa.  3. Desilusión Dura entre dos meses hasta 1 a 2 años después. Sentimientos de desilusión, de coraje, de resentimiento y de

amargura o las expectativas de recuperación y de apoyo no son cumplidas.

4. Reconstrucción Ocurre hasta varios años después del desastre. Se presenta reinversión emocional y física.

Las personas pueden transcurrir por estas etapas a su propio ritmo. Las reacciones pueden variar de individuo a individuo. Las personas que proveen servicios de salud para los desastres deben poder reconocer estas etapas y proveer servicios que son apropiados para cada fase del desastre. Los desastres son muchas veces el momento, cuando un individuo percibe, o se da cuenta cuán conectado está él o ella a la comunidad. Este vínculo social le facilita al individuo la oportunidad de recibir apoyo social pero puede provocarle dolor después que el apoyo social es suspendido. Ayudar a las personas a preparase para la etapa de desilusión puede contribuir a reducir la contrariedad que está presente cuando él o ella proceden a través de las etapas. Reacciones Comunes  de las personas ante un desastre  Según las reacciones a los desastres pueden variar entre los individuos, existen reacciones comunes que son reacciones normales ante un evento anormal. A veces estas reacciones de estrés aparecen inmediatamente después del evento y en algunos casos se retrasan por algunas horas, días, semanas, y hasta por meses. Estas reacciones se pueden clasificar como fisiológicas, cognitivas, intelectuales, emocionales y de conducta que pueden incluir:Reacciones Fisiológicas 

Fatiga Síntomas de estado de choque Náusea Dolores de cabeza Vómito Transpiración profusa

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Temblores motores finos Escalofríos Movimientos faciales involuntarios Crujir de dientes Dolores musculares Mareos 

Reacciones Cognitivas  Pérdida de la memoria Problemas con concentración y conducta distraída. Anomia Atención reducida Dificultad para tomar decisiones Dificultad para hacer cálculos Confundir asuntos triviales con asuntos de importancia

Reacciones Emocionales Ansiedad Sentirse abrumado, anonadado Pena, aflicción Identificación con las víctimas Depresión Anticipar daños a sí mismo Irritabilidad hacia si mismo y hacia otros

Reacciones de Conducta Insomnio Llorar con facilidad Abuso de substancias químicas Humor del patíbulo Cambios en la manera de andar Conducta ritualista Vigilancia extrema No desear apartarse de la escena 

Aunque éstas pueden ser reacciones normales al evento, las personas que proveen los servicios de salud, en casos de desastre deben reconocer cuándo estas reacciones son lo suficientemente severas como para referir a un individuo un profesional de salud mental.Cuando se describe un desastre se debe hacer referencia al riesgo y sus diferentes tipos desde el punto de vista geo demográfico:Para avanzar en la comprensión de un desastre se utilizan términos asociados a la administración epidemiológica de riesgo a saber:Amenazas: Son fenómenos potenciales de origen natural o humano, que cuando se producen en determinado tiempo y lugar, provocan traumatismo en las poblaciones. Las amenazas por si solas, no producen desastres, sino cuando se acompañan de vulnerabilidad. Las amenazas se clasifican en Naturales, Socio naturales y Antrópicas.Vulnerabilidad: es la incapacidad de resistir a los efectos de un evento amenazante o la incapacidad de recuperarse después de que ocurre un desastre. La vulnerabilidad se relaciona con la capacidad de

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un individuo o de una comunidad para enfrentar amenazas. La vulnerabilidad se presente en función de las condiciones físicas, ambiental, económicas, sociales, políticas, educativas, ideológicas y culturales, institucionales, organizativos.Capacidad de respuesta: La capacidad de responder a un desastre constituyen los recursos de los individuos, las familias y las comunidades disponibles para enfrentar una amenaza, o resistir el impacto de una amenaza.Riesgo: se relaciona con la presencia de condiciones que pueden llegar provocar un desastre. Los condicionantes del riesgo, son las amenazas y la vulnerabilidad.Desastre: Es un riesgo traducido en la realidad, en el que los procesos sociales desempeñan un factor importante. Un desastre ocurre cuando se altera o se interrumpe de manera intensiva la vida cotidiana de una comunidad a causa de un evento natural, tecnológico o provocado por el hombre que produce efectos adversos sobre personas, sus actividades, sus bienes y servicios y el medio ambiente (Cardona, 1989).

El evento adverso como componente de un desastre: Es aquel fenómeno que ocasiona alteraciones en las personas, la economía, los sistemas sociales y el medio ambiente, derivado de la naturaleza, generado por la actividad humana, o por la combinación de ambos llegando a causar una emergencia o un desastre.Fórmula para entender el desastre: después de establecer la terminología previa para conocer un desastre, se podrá establecer fórmulas comprensivas de gran utilidad para el perfil epidemiológico de un desastre, en este sentido se proponen:

a) Amenaza x (Vulnerabilidad – Capacidad) = Riesgob) Amenaza X (Amenaza potencial al ser humano en su bienestar) = Vulnerabilidad.Vulnerabilidad: Exposición o susceptibilidad a la pérdida de vida o de la dignidad Capacidad: hace referencia a los Recursos disponibles y potencialesRiesgo: Probabilidad de que ocurra un desastreDesastre: materialización de un riesgo

Para la Gestión del Riesgo; El centro de acción ya no es el desastre, sino las condiciones de riesgo existentes, que pueden dar lugar a desastres. Es un proceso de decisiones y acciones que acuerdan un conjunto de actores sociales, con el fin de reducir la vulnerabilidad y aumentar la capacidad de la población para decidir y planificar las actividades de preparación, prevención, mitigación y manejo de las emergencias. Esta tarea debe ser concebida con alta responsabilidad, experiencia y conocimiento. Involucra un liderazgo activo y permanente de masas, en estados alterados. Asume la administración de recursos en terreno de los acontecimientos y toma de decisiones en tiempo real. Componentes de la Gestión del Riesgo:

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Prevención del desastre Mitigación del riesgo Manejo del Desastre (preparación, atención a la emergencia,

reconstrucción).1er. Componente de gestión: Prevención de desastres, actividades destinadas a proporcionar protección permanente frente a los desastres. La prevención actúa sobre amenazas socio natural y antrópicas.2do. Componente de gestión: Mitigación de riesgo, conjunto de Medidas tomadas con antelación al desastre, para reducir su impacto en la sociedad y en el medio ambiente. La mitigación actúa sobre las vulnerabilidades.3er. Componente de gestión: Preparación para desastres, entendida como la capacidad de prever los efectos de un desastre, y reaccionar para enfrentarlos. Reducir las pérdidas y daños. Reaccionar ante los efectos de un desastre y enfrentarlos organizando asistencia efectiva a tiempo.La Participación durante un desastre: corresponde a un enfoque que enfatiza la acción de los actores locales, donde la cooperación externa es complementaria y se orienta a apoyar y fortalecer capacidades locales.

Fórmula para la gestión de riesgo ante un desastre:a) Gestión del riesgo = reducir la vulnerabilidad y aumentar la capacidad de la población.b) Prevención = Supone la eliminación de un riesgoc) Mitigación = Supone reducir las condiciones de riesgod) Participación = Fortalecer capacidadese) Participación + Prevención y mitigación = disminución de vulnerabilidad y riesgo.

TERMINOS PARA DESAROLLAR LA ADMINISTRACION DE RIESGO:Comunidades marginales: son asentamientos humanos caracterizados por la condición de ilegalidad de la tenencia de la tierra, carencia de servicios básico, vivienda precaria y alto nivel de riesgo y vulnerabilidad de los pobladores, lo que aumenta el riesgo de desastres, producto de procesos de marginación, exclusión, deterioro de múltiples relaciones sociales, económicas, físicas, medioambientales, legales, organizativas e institucionales.Programa de asistencia: Es un conjunto de proyectos o componentes con un mismo objetivo (por ejemplo: “Mejoramiento de las Condiciones Físicas y Sociales de Poblaciones en Comunidades Pobres marginales”) implementado en diferentes áreas geográficas. El grupo meta está determinado de manera general y por los criterios de las políticas de desarrollo. Los criterios de selección y los procedimientos se acuerdan con anticipación entre las diferentes entidades involucradas.Proyecto de recuperación: Está bien determinado y delimitado en cuanto a su duración, área de implementación, grupo meta, tiempo de

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ejecución, personal empleado para ejecutarlo y fondos de inversión. Responde directamente a las necesidades y prioridades expresadas por las comunidades seleccionadas. Requiere acuerdos fijos entre las entidades involucradas.METODOLOGIA INSTITUCIONAL PARA LA GESTION DEL RIESGOLa metodología institucional propuesta, tiene como propósito lograr que las comunidades y profesionales en salud desarrollen participación y coordinación con Planes Globales para la prevención y mitigación de desastres teniendo como referencia la construcción social del riesgo y vulnerabilidades de la población; busca responder a problemas y temas específicos de cada comunidad relacionados con el riesgo natural y social construido bajo contextos como comunicación, vialidad, usos del suelo, infraestructura, vivienda, ambiente y desarrollo social.La metodología, permite identificar factores generadores de riesgo físico, social y medioambiental permitiendo contrastar el entorno inmediato con las carencias básicas de infraestructura en la comunidad. El resultado del proceso y la elaboración de estudios técnicos relacionados, representan el punto de apoyo para futuras intervenciones. La metodología para la Gestión del Riesgo, en comunidades marginales, utiliza como medio la Planificación Participativa y comprende los siguientes procesos.a. Diagnóstico de comunidades

Identificación participativa de problemas que orienten la gestión del riesgo.Análisis de aspectos de vinculación de las comunidades entre sí y su entorno.Análisis de factores de riesgo en las comunidades y su gestión.Exploración estadística, entrevista a grupos familiares.Establecimiento de vulnerabilidad en las comunidades, a partir de la siguiente

estructura de análisis:o Situación socioeconómica.o Riesgos físicos.o Riesgo social, vulnerabilidad de la población.o Organización, relaciones institucionales y participación

ciudadana.o Riesgos del entorno urbano.

b. Elaboración del Plan GlobalGestión del RiesgoLineamientos Para Un Plan De Gestión De RiesgoLa intervención para la prevención y mitigación de factores de riesgo físico, y del entorno urbano.La intervención para la prevención y mitigación de factores de riesgo social.La Organización y participación institucional en la gestión local del riesgo.Políticas básicas, criterios y diseño de medidas del Plan Global

c. Ejecución del Plan Global

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Estudios especializados y acciones preliminares. Modalidad de ejecución del plan. Financiamiento, crédito subsidio y recuperación de costos para la ejecución del Plan.

d. Difusión de InformaciónEs una extensión de los planes a otras comunidades del entorno a través de actividades de divulgación sobre temática de desastres y vulnerabilidad y capacitación en la metodología de gestión de riesgos.

DIAGNOSTICO PARTICIPATIVO Y SU UTILIDAD EN SITUACION DE RIESGO Las premisas que sirven como punto de partida para el desarrollo del diagnóstico participativo, incluyen el hecho de que la población conoce su entorno físico y social, y que esta ha generado iniciativas de solidaridad en situaciones de desastres que como conocimiento inicial, deben retomarse, ampliarse sistematizarse y mejorarse. En este proceso las instituciones representan la parte técnica-profesional que aporta los recursos internos de sus diferentes unidades de trabajo y gestiona recursos externos, como consultorías para áreas especializadas, a fin de complementar la percepción de la vulnerabilidad desde la vivencia de la comunidad, e identificar factores de riesgo físico, social y ambiental desde una perspectiva amplificada.A partir del diagnóstico participativo se obtienen elementos fundamentales para elaborar planes que respondan a la diversidad de problemas y constituyan un Plan Global, que oriente una intervención para el desarrollo integral de las comunidades en estudio. Este análisis se hace en función de los objetivos y prioridades definidas para el Plan Global, siendo el objetivo, el mejoramiento de las condiciones de hábitat de las familias que habitan en comunidades marginales, y la prioridad la reducción de riesgos y la consolidación y empoderamiento de las comunidades. El análisis consiste en:

INFORMACION, INFORMATICA Y EMERGENCIA MEDICA EN DESASTRE; Nuevas Tendencias Informáticas y Tecnológicas en las EmergenciasINFOEMERGENCIA: Termino definido para aplicar los procesos de Comunicación e Informática, con proyección a la Prevención, Educación y Organización de las Emergencias, haciendo uso de Sistemas Computarizados capaces de manejar gran cantidad de información vital y oportuna de un suceso.En la actualidad una Emergencia se Considera un Evento Fortuito donde puede existir pérdidas materiales, humanas y la desestabilización de una localidad, municipio, estado. Un accidente puede ocurrir en cualquier lugar y momento y causar una Emergencia, por eso hay que estar preparados y contar con los equipos adecuados para saber cómo,

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y con qué responder a tal evento que pueda suceder, por eso en la actualidad existe servicios de emergencias como Protección civil, Cuerpo de Bomberos, Grupos de rescate que están a la vanguardia y en alerta en caso de ocurrir una Emergencia, y gracias a la inclusión de las nuevas tecnologías de Información donde el uso de sistemas de Información dentro de los servicio de emergencias a sido un eslabón clave para minimizar los intervalos de tiempo de abordaje de la emergencia, arrojando como resultado una atención inmediata, rápida y con los recursos necesarios para preservar la vida de aquellas persona que sufren lesiones en un Accidente. Gracias a la implementaron de Sistemas de Información en las Emergencias se cuenta con información veraz, precisa, factible, de un suceso la cual se puede disponer en cualquier momento que se desee a fin de realizar informes cuadros estadísticos etc., Uso Sistemas de Información (AEPH): Atención de Emergencias Pre-Hospitalarias. Dentro de las Emergencias, un Sistema de Información debe de estar en la capacidad de hacer lo siguiente: Registrar; Controlar Proporcionar de una manera veraz, factible y eficaz la información de cada evento adverso sucedido en cualquier intervalo de tiempo, que haya ocasionado desestabilización en una localidad, municipio, estado o país. En la actualidad se hace uso de los Sistemas de Información dentro de los Servicio de emergencias con la finalidad de poder registrar y controlar los eventos que sucedan y disponer de la información registrada para realizar informes, presentaciones de estadísticas de accidentes etc., todo con el fin de poder tener un control de las emergencias y sobre todo disponer de los recursos y minimizar los intervalos de tiempo de abordaje del accidente (Hora dorada).Ventajas Sistemas de Información (AEPH):

Disminución considerable de los intervalos de tiempo de respuesta del equipo de atención de Emergencias Prehospitalaria

Debido a la información que se obtiene se puede disponer de los recursos y equipos adecuados para abordar la Emergencia.

La información obtenida de cada Emergencia queda almacenada en una Base de Datos para disponer de ella en cualquier momento.

Debido a que la información queda almacenada se puede obtener reportes, consultas para cuadros estadísticos de las Emergencias a fin de poder determinar las áreas que están más propensas a un accidente.

Toma de decisiones de manera rápida y oportuna a fin de preservar la vida.

Comunicación con las demás instituciones de seguridad municipales o estadales.

Tipos Sistemas de Información (AEPH):Existen varios Sistemas de Información relacionados a la Atención de las Emergencias los cuales son:

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Educativos: aquellos que poseen información que instruyen a los usuarios de una manera interactiva, donde se puede hacer consultas y presentación de evaluaciones (test).

Prevención: aquellos que son utilizados para evitar una Emergencia haciendo uso del control preventivo y datos en tiempo real. un ejemplo son los sistemas de información meteorológicos.

Administrativo-Organizacional: aquellos que son utilizados para registro y control de personal, de equipos, recursos, de unidades, y ayuda humanitaria.

Emergencias: aquellos utilizados para registro y control de las emergencias presentadas en una localidad, municipio, estado o país.

DESINFECCIÓNEs la destrucción de los agentes infecciosos fuera del organismo por medios químicos o físicos aplicados directamente. Proceso físico por medio del cual se destruyen o eliminan animales pequeños indeseables, especialmente artrópodos o roedores que se encuentran en el cuerpo de una persona, ropa, medio ambiente o en animales domésticos. Es la reducción del número de microorganismos vivos, generalmente no mata las esporas bacterianas. El desinfectante eficaz reduce el número de microorganismos pero no perjudica la salud. La desinfección es un proceso destinado a la destrucción de microorganismos patógenos en su forma vegetativa, evitando la transmisión de la infección. La Eliminación del agente infeccioso con medios químicos o físicos se puede realizar por medio de: Desinfección concurrente:Es la desinfección que se practica inmediatamente después de la expulsión de las materias infecciosas del cuerpo de una persona infectada, o después que se han contaminado algunos objetos con ellas, impidiéndose el contacto de las personas con materias u objetos antes de desinfectarlos. Es la eliminación del agente infeccioso con medios químicos o físicos realizados sobre las excretas, o productos de eliminación de una persona infectada. Se practica inmediatamente después de la expulsión de las materias infecciosas del cuerpo de una persona Representa la aplicación de medidas desinfectantes lo mas pronto posible después de la expulsión de material infeccioso del organismo de una persona infectada, o después de que se hayan contaminado con dicho material algunos objetos, reduciéndose al mínimo el contacto de las personas con ese material u objetos antes de dicha desinfección.Desinfección terminal;Es aquella que se practica después que el paciente ha salido, por defunción o por haber ido a un hospital, cuando ha dejado de ser una fuente de infección, o después de haber suspendido las practicas de

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aislamiento. La desinfección terminal rara vez se practica, por lo general basta la limpieza terminal, junto con la aireación y el soleamiento de las habitaciones, los muebles y las ropas de cama. Desinfecta todo lo que estuvo en contacto con la persona enferma una vez que esta abandona el sitio. Traduce la eliminación del agente infeccioso con medios químicos o físicos realizados sobre los objetos o fomites que utiliza el individuo enfermo. Se practica sobre el medio cuando el paciente abandona el hospital o el domicilio, al suspender el aislamiento o la vigilancia personal.

DESINFESTACIONSe denomina así a cualquier procedimiento físico o químico mediante el cual se pueden destruir los animales pequeños indeseables, especialmente artrópodos o roedores, que se encuentren en el cuerpo de una persona, en la ropa, en el medio ambiente o en los animales domésticos (ver insecticida). Comprende el la eliminación de “piojos”, que se aplica a las infestaciones masivas del cuerpo y cuero cabelludo (pediculis hominis ).

ENDEMIASe define como el número habitual de casos de una enfermedad en una población en un determinado tiempo. Es la presencia continua de una enfermedad o un agente infeccioso dentro de una zona geográfica determinada. También puede denotar la prevalencia usual de una enfermedad particular dentro de dicha zona. La endemia es el resultado de la interacción de los tres factores ecológicos que hacen que la enfermedad afecte a una comunidad por un tiempo indefinido. Pero siempre se mantendrá dentro de los límites normales. Una endemia es una enfermedad o casos de enfermedad que se presentan ocasionalmente en una comunidad. Condiciones de una endemia:

Hipo endemia: cuando la población afectada es menor al 10 % Meso endemia: cuando los casos se presentan entre un 10 – 50 % Hiperendemia; significa la transmisión intensa y persistente. La

afectación esta entre 50 -75 %. La holoendemia; se refiere a un nivel elevado de infección que

comienza a partir de una edad temprana y afecta a la mayor parte de la población. La afectación es superior al 75 %

Tanto la hiperendemia como la holoendemia aseguran por el grado de afectación poblacional un perfil epidémico.

ENFERMEDADEs una desviación del estado normal de salud asociado con una secuencia característica de signos y síntomas, y causada por un agente etiológico especifico. La enfermedad es una convergencia de estímulos ambientales (orgánicos o socioculturales) en la persona en tiempo y

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espacio (concepto ecológico de la enfermedad). Estos estímulos producen en la persona respuesta tisular, que a su vez resulta en la adaptación ecológica y la supervivencia o en el desajuste total y la muerte (enfoque epidemiológico).La enfermedad es equivalente a padecimiento , no sentirse bien , es una resultante de alteraciones agudas , bruscas de procesos fisiológicos provocados mas o menos directamente por la relación incontrolada con elementos o situaciones físicas ( traumáticas ) , químicas ( intoxicaciones ) o biológicas , parasitismo o infecciones (enfoque medico). También una enfermedad es una modificación crónica y evolutiva de capacidades físicas o psíquicas más o menos directamente relacionadas con el proceso vital que, forzosamente lleva a la muerte (enfoque clínico). La enfermedad es una alteración físico-patológica profunda que presupone una interrupción del proceso vital, ocasionando algunas veces la muerte prematura (enfoque crítico). CONCEPTOS BASICOS SOBRE LA ENFERMEDAD1.-SUPUESTO ONTOLOGICO: pone de relieve la figura en el modelo del agente morboso que invade el organismo y produce la enfermedad. Opera como un factor externo que altera la naturaleza de un cuerpo humano (objeto de estudio). Es una forma de observar la enfermedad a través de un agente agresor sobre el individuo (debe ser). 2.-ENFOQUE DINAMICO: reconoce la enfermedad como resultado de un desequilibrio de fuerzas entre el organismo y el medio. El modelo de la HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD es una síntesis de ambos conceptos al conjugar una idea ecológica del Proceso salud-enfermedad (dinámica), en un periodo previo a la patogénesis y en otro período llamado fisiopatológico correspondiente al periodo de la patogénesis. Estudio epidemiológico de la enfermedad (pasos):

1. Calcular la Tasa de Ataque ( TA)2. realizar la curva endemo-epidémica3. Clasificar el tipo de brote: B. Explosivo; B. Lento; B. Localizado).4. Descartar aspectos sugestivos de brote epidemiológico :

-Presencia de patógenos: infectividad- patogenicidad-virulencia.-Modo de transmisión de patógenos-Grupos de susceptibles expuestos-Cadena epidemiológica activa.MORBILIDAD ENFERMEDAD

Desviación subjetiva u objetiva de un estado de bienestar fisiológico

Numero proporcional de personas afectadas de una enfermedad

Surge como necesidad de medir la cantidad de enfermos existentes en una población.

Estado que impide al individuo desempeñar sus funciones sociales, profesionales o de otro tipo.

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Morbilidad = incidencia + prevalencia.

En muchas enfermedades la causa es desconocida, aunque se puede identificar el

sistema biológico afectado. Un ejemplo es el cáncer, en el cual se pierde el control

habitual que el organismo ejerce sobre el crecimiento celular. Como resultado, se

produce un crecimiento incontrolado de un grupo de células determinado, hasta

que se acumula una gran masa celular que puede dañar el tejido normal. Otro

grupo de enfermedades son consecuencia de un trastorno del sistema inmune. En

estas enfermedades, denominadas enfermedades autoinmunes, el sistema

inmune actúa contra los tejidos normales del organismo, destruyendo su

funcionamiento normal.

Las enfermedades pueden ser también resultado de alteraciones de los receptores

celulares. Los receptores son sustancias dispuestas sobre la superficie de las

células que permiten que sustancias químicas presentes en el exterior, como

hormonas o nutrientes, penetren en ellas. Ciertos casos de Diabetes Mellitus se

deben a una alteración de los receptores celulares para la insulina, la hormona

que favorece la entrada de glucosa en la célula. El trastorno neurológico

denominado enfermedad de Parkinson se debe a la presencia de un receptor

anómalo para una sustancia química específica que es necesaria para el

funcionamiento cerebral.

En la actualidad, se sabe que muchas alteraciones que se consideran trastornos

de la personalidad tienen un componente bioquímico. Por ejemplo, las personas

con anomalías en el metabolismo del alcohol pueden ser más vulnerables a sus

efectos que otras. El éxito de ciertos fármacos en el tratamiento de trastornos

mentales ha suscitado la idea de que éstos pueden no ser siempre debidos a

problemas de conducta, sino a manifestaciones del funcionamiento anómalo de

una parte del cerebro.

ENFERMEDAD INFECCIOSAEn el devenir del tiempo la enfermedad de los seres humanos, o de los animales es resultante y consecuencia de la invasión de su cuerpo por

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agentes patógenos y de la reacción de los tejidos a estos agentes y/o a las toxinas generadas por ellos.La enfermedad infecciosa es una enfermedad clínicamente manifiesta del hombre o de los animales, resultado de una infección. Las enfermedades infecciosas son más o menos difusibles, y el daño por ellas causado es mayor en unas que en otras, por esta causa, la determinación de las medidas de aislamiento, se hará de acuerdo con un criterio de prioridades, tendiendo en cuenta la difusibilidad y repercusión de los distintos procesos.Enfermedad transmisibleEs cualquier enfermedad producida por un agente infeccioso especifico o por sus productos tóxicos , debida a la diseminación de ese agente o sus productos desde una fuente de infección a un susceptible , ya sea directamente de una persona o animal , o indirectamente por conducto de una planta o animal intermediario , de un vector o del ambiente inanimado. En las enfermedades transmisibles, el periodo de latencia es el tiempo que transcurre desde la infección hasta que la persona se vuelve infecciosa. El periodo de incubación es el tiempo que transcurre desde la infección hasta la presentación de síntomas. A estas enfermedades transmisibles se les llama emergentes y reemergentes. Las nuevas enfermedades transmisibles emergentes pueden resultar como consecuencia de cambios o evolución de los organismos existentes. Las enfermedades conocidas pueden propagarse a nuevas áreas geográficas o nuevas poblaciones humanas. Ciertas infecciones previamente no reconocidas pueden aparecer en personas que viven o trabajan en áreas que están experimentando cambios ecológicos ( deforestación o reforestación ) que incrementan la exposición humana a insectos , animales o fuentes ambientales que albergan agentes infecciosos nuevos o insulares.Es una condición patológica debida a la invasión del organismo por un agente; en cuyo caso, el microorganismo patógeno puede pasar con cierta facilidad del enfermo a los sanos para producir nuevas infecciones.

Ejemplos: fiebre tifoidea difteria sarampión viruela.

De acuerdo con la forma de evolución, se presentan los síntomas clínicos en la persona que padece la infección, este proceso puede ser atípico o típico (ver infección).Enfermedad emergenteEs una enfermedad transmisible cuya incidencia en humanos se ha incrementado en los últimos 25 años del siglo XX, o que amenaza incrementarse en el futuro cercano. Es una enfermedad transmisible previamente conocida que reaparece como problema de salud publica

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tras una etapa de significativo descenso de su incidencia y aparente control. En las enfermedades emergentes reales, la incidencia aumenta por cambios en la interacción entre las poblaciones y el ambiente. Las enfermedades transmisibles pueden reermerger debido al desarrollo de resistencia de los agentes infecciosos existentes a los antibióticos convencionales y a los de nueva generación, como en el caso de la gonorrea, la malaria y el neumococo. También pueden reemerger por aumento de la susceptibilidad del huésped inmunodeprimido, por factores tales como la desnutrición o la presencia de otras enfermedades, como el cáncer y el SIDA, que disminuyen su resistencia a agentes infecciosos como el bacilo tuberculoso y la Leishmania.FACTORES CONTRIBUYENTES DE LA EMERGENCIA Y REEMERGENCIA DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

1. Factores sociales : Empobrecimiento económicoConflictos civiles y armadosCrecimiento poblacional y migraciónDeterioro urbano

2. Atención de salud: Nuevos dispositivos médicos Transplantes de órganos y tejidos Drogas inmunosupresoras Uso masivo de antibióticos

3. Producción de alimentos : Globalización de productos alimentarios Cambios en la preparación –procesamiento y empaque de alimentos

4. Conducta humana : Comportamiento sexual Uso de drogas Viajes Dieta Actividades al aire libre Uso de guarderías

5. Cambios ambientales : Deforestación Cambios en los ecosistemas del agua Inundaciones –sequías Desastres naturales Hambre Contaminación global

6. Infraestructura de salud pública: Restricción o reducción de programas preventivos Inadecuada vigilancia de enfermedades transmisiblesEscasez de personal entrenado: epidemiólogos – laboratoristas-control de vectores.

7. Adaptación y cambio microbianos : Cambios en la virulencia y producción de toxinas

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Desarrollo de resistencia a drogas Microbios como cofactor en enfermedades crónicas

PERFIL DE ENFERMEDADESComplejidad de la salud

1. Enfermedades infecciosas tradicionales2. Enfermedades transmisibles3. Enfermedades crónicas4. Enfermedades emergentes5. Enfermedades de trabajadores emigrantes6. Enfermedades de refugiados7. Enfermedades ligadas a patrones alimentarios8. Enfermedades productos de cambios demográficos9. Enfermedades consecuencia de la desigualdad social10. Enfermedades derivadas de la contaminación ( global )11. Enfermedades propias de la industrialización12. Problemas derivados de los sistemas de salud:

Problemas tradicionales Problemas y retos de iniciativas de reforma –descentralización-privatización Costos crecientes Dependencia científica y tecnológica Eficiencia en salud y servicios de salud Racionalidad de sistemas de salud Costo-efectividad Demanda de acceso Calidad de servicios de salud.

13. Enfermedades y desigualdades: Seguridad social y medica

14. Riesgos ocupacionales y ambientales15. Cambios culturales: globalización – estilos de vida.

EPIDEMIA Numero de casos de una enfermedad por encima de lo esperado para una población en un tiempo dado y lugar determinado.

Es la manifestación en una colectividad o región, de un grupo de casos de alguna enfermedad (o un brote) que excede netamente de la incidencia normal prevista. El número de casos que indica la existencia de una epidemia varía con el agente infeccioso, el tamaño y las características de la población expuesta, su exposición previa o falta de exposición a la enfermedad, y el sitio y la época del año en que ocurre. Por consiguiente la epidemicidad guarda relación con la frecuencia común de la enfermedad en la misma zona, entre la población especificada y en la misma estación del año. La aparición de un solo caso de una enfermedad transmisible que durante un lapso prolongado no había afectado a una población o que invade por primera vez una región en la que no había sido identificada, requiere de la notificación inmediata y de una investigación epidemiológica.

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La manifestación de dos casos de una enfermedad de esa naturaleza en los que exista una relación de lugar y tiempo constituye una prueba suficiente de transmisión para que se le considere como epidémica. (Ver notificación de una enfermedad).

LAS EPIDEMIAS, POR DEFINICION, SON EVIDENCIAS DE:

1. Fallas por parte de la población para estar protegidas en el caso de enfermedades prevenibles por vacunación por ejemplo: brotes de difteria y sarampión, casos aislados de poliomielitis.

2. Conductas con alto riesgo como en las enfermedades de transmisión sexual, el consumo de alimentos expendidos por vendedores ambulantes.

3. Deficiencias en las condiciones de la vivienda: hacinamiento en la fiebre reumática y TBC, promiscuidad con los animales domésticos, en la cisticercosis, balantidiasis, toxoplasmosis y salmonelosis.

4. Incapacidad para garantizar la calidad sanitaria del agua para bebida, los alimentos comercializados o la eliminación de excretas y basura.

5. Problemas en el control de la fauna nociva y vectores como el paludismo, dengue, chaga, oncocercosis, rabia, y otras producidas por piojos, pulgas y garrapatas.

Los brotes epidémicos y los desastres de toda índole son ocasiones cuando la participación comunitaria es definitiva para resolver la situación.

SE CONSIDERAN TRES CONFIGURACIONES EPIDEMIOLOGICAS EN COEXISTENCIA:

las enfermedades infecciosas ligadas a la pobreza, la desnutrición y la precaria higiene del ambiente o de las personas.

las enfermedades degenerativas los problemas mentales

EPIDEMIA DE UNA FUENTE O VIA COMUN

Es una epidemia en la cual un ser humano o animal o un vehiculo especifico (limitado en localización y cantidad) ha servido como medio primario en la transmisión a la infección a los casos identificados.

EPIDEMIA PROPAGADA DESDE UNA FUENTE

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Es una epidemia en la cual las infecciones se transmiten de persona a persona o de animal a animal en forma tal que los casos identificados no pueden ser atribuidos a un individuo o animal aislado

SITUACIÓN DE EPIDEMIAProcedimiento de actuación epidemiológica1.-DIAGNOSTICO DE LA SITUACIÓN: descubrimiento de la enfermedad mediante procedimientos adecuados. Las mejores técnicas son los que están al alcance del investigador. Se puede hacer una definición de los casos validos (tabla tetracorica). Calculando la sensibilidad y la especificidad.

VP..................ENFERMOS Y EXPUESTOS A FR.FP..................NO ENFERMOS PERO EXPUESTOS A FR.FN..................ENFERMOS Y NO EXPUESTOS A FR.VN..................NO ENFERMOS Y NO EXPUESTOS A FR.

VPSENSIBILIDAD = -------------------------- VP + FN

VNESPECIFICIDAD = ------------------------------ FP + FP

2. INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA DE LOS CASOS: Estudio especial de casos. Aplicar ficha epidemiológica. Investigar datos de los individuos. Trabajar con muestra representativa de los casos notificados como

enfermos.

3. ELIMINACIÓN POR DESCARTE DE LOS CASOS IMPORTADOS: Un caso importado, es aquel caso que se adquiere en otro sitio

diferente a la localidad afectada. Un caso autóctono, es aquel caso que se adquiere en la localidad

de procedencia externa. Preguntas de rigor :

¿donde estuvo la persona durante el PI? ¿que hizo durante el PI?

EPIDEMIOLOGÍAEtimológicamente el termino epidemiología proviene de las raíces griegas: EPI que significa encima, sobre; DEMOS que significa pueblo y

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LOGOS, tratado, estudio. En términos general la epidemiología es estudio de todo aquello que afecta a la población.

Sus primeras referencias provienen de los escritos de Hipócrates (460-385 a.C.), cuando utilizo la expresión epidémica y endémica para padecimientos vinculados a los lugares. La atribución de enfermedad a un ambiente malsano (miasmas) origino la teoría de contagio para el momento. Posteriormente surge la teoría que señala factores tales como el aire, aguas, lugares, dieta, clima y vientos como causales de enfermedades en la población.

La noción de balance entre hombre y ambiente era sinónimo de salud y su perdida de equilibrio de enfermedad. Dentro del modelo occidental de salud se retomo el concepto mágico-religioso de la enfermedad y la creencia del contagio como fuente de enfermedad. El desarrollo de la epidemiología permaneció intacto y potenciándose hasta el siglo XV , cuando Girolano Fracastoro publico el libro “De contagione et contagiosis et forum curatione “, en donde se describen todas las enfermedades que se calificaban de contagiosas. Desde este momento se habla de la epidemiología moderna. La epidemiología es considerada como la ciencia básica de la salud pública que se caracteriza por ser:

a) Una ciencia básica, estructurada y cuantitativa con base en el conocimiento operacional de la probabilidad, la estadística, y los métodos de la investigación.b) Un método de razonamiento causal con base en el desarrollo y comprobación de hipótesis pertinentes a la ocurrencia y prevención de la morbilidad y mortalidad.c) Una herramienta de acción para la salud pública que permite promover y proteger la salud de las personas, basada en la ciencia, el razonamiento causal y una dosis de sentido común prácticod) El estudio de la relación de la salud y enfermedad como un fenómeno de tipo colectivo, que afecta a las poblaciones, y no a los individuos exclusivamente.

La epidemiología es por ende “Ciencia y arte de estudiar el proceso salud – enfermedad en las poblaciones humana”. Posee un conjunto de conocimientos (doctrina epidemiológica) que le sirven junto al método epidemiológico para conocer y comprender los factores que intervienen en la salud y en la enfermedad (proceso continuo o dual).Sin embargo, la definición que engloba los principios de la epidemiología es la propuesta por Last (1988): “Epidemiología es el estudio de la distribución y de los determinantes de los estados o eventos

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relacionados con la salud en poblaciones específicas y la aplicación de este estudio al control de los problemas de salud”.

Objeto de Estudio de la Epidemiología

La unidad de análisis es la población de sujetos. Una población puede definirse en términos de personas, tiempo y espacio. Esta población es la base para definir subgrupos según características de los individuos (sexo, edad, grupo étnico, etc.), del lugar (país, región, etc.) y tiempo (años, meses, días, etc.). Este tipo de variaciones ha de tenerse en cuenta para el análisis epidemiológico.El contexto y justificación de la epidemiología esta determinado por la expansión de los riesgos, enfermedades y problemas sanitarios junto a la necesidad de actuar colectiva y coordinamente en pro de la salud de las poblaciones. Este reencuentro es histórico en un contexto de actualizaciones que ha sido reconocido por los países de las Ameritas hace 100 años. En el curso de este proceso, nuestros países han ido ampliando el alcance de la acción epidemiológica y logrando avances en la salud publica continental.

La creación de la Oficina Sanitaria Panamericana (1902), la promulgación del Código Sanitario Panamericano (1924) y la dimensión del trabajo sanitario son reflejo del compromiso histórico de nuestras sociedades con la epidemiología y la salud publica.

La epidemiología es el estudio de la frecuencia y distribución de los eventos de salud y de sus determinantes en las poblaciones humanas, y la aplicación de este estudio en la prevención y control de los problemas de salud.

La epidemiología se ha considerado desde hace mucho tiempo, junto a la bioestadística, como una ciencia fundamental de la salud publica. Sus métodos se usan para monitorear la salud de las poblaciones e identificar problemas emergentes, para probar hipótesis concernientes a las causas de la enfermedad y para evaluar enfoques preventivos a través de experimentos cuidadosamente diseñados y de observaciones sobre los resultados de intervenciones en la población.

Los métodos epidemiológicos tienen un margen de aplicación mayor en la investigación biomédica y son la base de los métodos de investigación clínica e investigación de resultados (la aplicación de métodos cuantitativos a la investigación mediante el uso de grupos de sujetos con características específicas).un ejemplo de esto son las implicaciones de los notables avances en la genética de la enfermedad, que requieren de enfoques epidemiológicos para utilizarlos en un contexto poblacional

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en general. En esta era en que las infecciones emergentes dan lugar a epidemias globales, se utilizan también los enfoques epidemiológicos para vigilar su aparición, encontrar sus causas y dirigir el desarrollo de intervenciones.

La epidemiología estudia, sobre todo, las potenciales relaciones causales que se establecen entre la presencia de exposiciones determinadas y el desarrollo de enfermedades específicas. La epidemiología es la ciencia que tiene como propósito describir y explicar la dinámica de la salud poblacional, identificar los elementos que la componen y comprender las fuerzas que la gobiernan, a fin de desarrollar acciones tendientes a conservar y promover la salud de la población.

La aplicación de epidemiología es diversa y entre sus usos pueden citarse la identificación de necesidades de salud en una comunidad, la caracterización de la historia natural de la enfermedad y la evaluación del impacto de las acciones de salud.

Para la epidemiología, el término condicionantes de salud no se limita a la ocurrencia de las enfermedades y, por esta razón, su estudio incluye todos aquellos eventos relacionados directa e indirectamente con la salud. En consecuencia, la epidemiología investiga bajo una perspectiva poblacional: a) la distribución, frecuencia y determinantes de la enfermedad y sus consecuencias biológicas, psicológicas y sociales; b) la distribución y frecuencia de los marcadores de enfermedad; c) la distribución, frecuencia y determinantes de los riesgos para la salud ; d) las formas de control de las enfermedades , de sus consecuencias y sus riesgos ; e) las modalidades e impacto de las respuestas adoptadas para atender todos estos eventos , y f) los métodos necesarios para una mejor comprensión de las dimensiones poblacionales de la enfermedad.

Desde otro enfoque, como lo señala Arenas (2005) en su texto, la epidemiología es el estudio de la frecuencia y distribución de los problemas de salud y sus determinantes en las poblaciones humanas con el fin de controlarlos. De la misma forma que los conocimientos anatómicos y fisiológicos son necesarios para conocer el estado de salud de una persona, la epidemiología es indispensable para determinar el estudio de una población humana y diseñar las acciones dirigidas a su mejora.

La epidemiología busca identificar y comprender los determinantes de los estados de salud y de la aparición de enfermedades, con el fin de establecer acciones que promuevan o mejoren la salud de las poblaciones. Para su propósito se sirve de otras disciplinas, pro ejemplo la valoración de los fenómenos de salud –enfermedad y de la estadística como la herramienta básica que facilita la cuantificación de los

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problemas de salud y el análisis de su distribución. De esta forma, la epidemiología puede informar de cual es el grado de bienestar de una población. El enfoque clínico debe comprender los problemas epidemiológicos debido a que esta información le ayuda a hacer diagnostico y desarrollar terapéuticas. Los datos epidemiológicos muestran la prevalencia de una enfermedad, la forma en que varia de acuerdo a la estación del año, y la ubicación geográfica y como le afectan ciertos factores de riesgo. El medico debe saber la ocurrencia y recurrencia de una enfermedad determinada, además que tan sensible es una prueba de diagnostico para la identificación de la presencia de la enfermedad y con cuanta frecuencia arroja resultados erróneos. Estas características se denominan sensibilidad y especificidad de una prueba para diagnostico.

La Epidemiología es la disciplina que estudia la enfermedad en poblaciones humanas

A partir de ella se mencionan sus principios implícitos:

La epidemiología es una disciplina médica o de las ciencias de la salud.

El sujeto de estudio de la epidemiología es un grupo de individuos (colectivo) que

comparten alguna(s) característica(s) que los reúne.

La enfermedad y su estudio toman en esta definición la connotación más amplia.

Salud y enfermedad son uno y en ese sentido deben ser entendidos. El concepto

o noción de enfermedad no existe en ausencia del de salud y viceversa. Sin

embargo, esta afirmación, simple en apariencia, encuentra serias limitaciones al

momento de materializar conceptos.

La medicina tradicional ha operado considerando a la salud como la ausencia de

enfermedad y en esa consideración ha perdido la identidad de la salud. Esto tiene

profundas raíces filosóficas que no analizaremos en este capítulo. Baste decir que

la enfermedad ha sido un fenómeno vital de fácil identificación y de aparente fácil

delimitación.

En cambio, la salud tiene límites más imprecisos y significados más erráticos. La

epidemiología concibe el fenómeno salud y enfermedad como un proceso

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dinámico. El individuo pasa de un estado a otro, repetidamente, a lo largo de su

vida y en este continuo, identificar los límites de uno u otro se transforma en un

problema de orden técnico.

La epidemiología se aboca como desafío científico, a estudiar el proceso salud-

enfermedad en su más amplia conceptualización. Es la Ciencia que se ocupa de

los problemas de salud y enfermedad en la población o grupo como fenómeno de

masa.

Cuando pensamos en una ciencia, asociamos que debe haber un objeto de estudio que son los problemas médicos (salud – enfermedad), y una unidad de estudio (comunidad).Para Milton Terris (1964), la salud es un estado de bienestar físico, mental y social, con capacidad de funcionamiento y no solo la ausencia de afecciones o enfermedad. Este autor suprime del concepto de la OMS el término completo por ser irreal, e incluye la capacidad de funcionamiento como criterio que permite cuantificar el nivel de salud. Posteriormente en 1970 se desarrolla el modelo en el que la salud y la enfermedad forman un continuo (Proceso salud-enfermedad). En este modelo un extremo es la salud y el otro es la muerte, existiendo una gradación entre los extremos. Los niveles de salud y de enfermedad en realidad miden lo mismo, ya que son complementarios.

Por esta razón la epidemiología se caracteriza por:1. Tener un objeto de estudio definido: llamado proceso salud-enfermedad.2. Tiene una unidad de estudio: que es la comunidad.3. Al estudiar la enfermedad de masas: se refiere a la comunidad, por esta

razón también se denomina epidemiología general.4. Al estudiar al individuo (persona): se trata de la epidemiología clínica.

La epidemiología es la Ciencia que estudia las enfermedades infecciosas, sus causas primeras, su propagación y su prevención.

Ciencia que trata de la Historia Natural de la Enfermedad (HNE), expresada en frutos de personas relacionadas con algunos factores comunes como la edad, sexo, raza, residencia u ocupación e independientemente del desarrollo de la enfermedad en el individuo.

La epidemiología es una ciencia básica del campo de la salud pública que ha alcanzado importante desarrollo.

La epidemiología constituye la rama de la medicina que estudia la evolución de las

enfermedades en las agrupaciones humanas en el tiempo y en el espacio, y que

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analiza todos los factores que contribuyen a modificar los índices de morbilidad,

mortalidad y letalidad.

El aporte fundamental de la epidemiología es la identificación de los problemas, la

comprensión de su causa y el conocimiento de la dinámica de su distribución.

Facilita la identificación de las áreas geográficas y los grupos de población que

presentan mayores necesidades y que, por tanto, requieren una mayor atención.

Permite conocer la distribución y la importancia de los factores que operan en el

aumento de las necesidades y en el consumo de los recursos, que no son

necesariamente los mismos en todos los grupos de la población, así como

identificar grupos de riesgo o prioritarios, cuyo reconocimiento supone la selección

de intervenciones sociales para disminuir o eliminar los factores de riesgo

específicos en cada uno de ellos.

Es, por tanto, una disciplina capaz de producir un cuadro que representa las

necesidades que, en materia de salud, tiene una determinada población. Sin la

existencia de un subsistema epidemiológico que proporcione datos sobre la

evolución del estado informacional en la comunidad de usuarios a la que sirve la

institución, no se puede hablar de enfoque poblacional.

La epidemiología fue primeramente limitada al examen de las epidemias. Después

se extendió al estudio de cualquiera de las manifestaciones de los procesos

infecciosos abarcando ahora:

enfermedades infecciosas. procesos fisiológicos que causan problemas médicos.

La epidemiología:

1. Tiene un cuerpo de conocimientos2. Posee un método científico.3. Usa el conocimiento de otras ciencias.4. Sirve de puente entre la administración y la bioestadística.5. Une varias disciplinas (bioestadísticas – clínica - ciencias sociales);

la bioestadística es la obtención del dato para transformarlo en información estadística que luego de analizarse e interpretarse, se

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convierte en información epidemiológica, y finalmente en acciones de salud, usadas por el administrador en salud.

USOS COMENTADOS DE LA EPIDEMIOLOGIA:El desarrollo permanente del método epidemiológico y su cuerpo de conocimientos ha permitido diversificar sus usos y aplicaciones, algunos de los cuales se detallan a continuación:1.-Medición del nivel de salud de poblaciones

Determinar la carga de enfermedad para planificar los requerimientos de servicios y la prioridad para la asignación de recursos.

Detección de tendencias en la incidencia o prevalencia de enfermedades.

Identificación de cambios en los patrones de una enfermedad y sus consecuencias.

Identificación de grupos de riesgo en la población. Determinación del estado de salud, la magnitud de capacidad o de la

discapacidad.2.-Descripción de la historia natural de la enfermedad

Definición de rangos de normalidad y/o valores esperados.

Completar el cuadro clínico de una enfermedad e identificar condiciones predisponentes. Identificar extensión de periodos de etapa pre-sintomática.

Ayudar en la predicción (pronóstico) en la mejoría clínica con y sin intervenciones.

3.-Identificación de los determinantes de las enfermedades

Este objetivo de investigación busca establecer la relación entre determinantes y condiciones relacionadas con la salud. Esto permite distinguir entre:

Asociaciones de dependencia estadística - entre dos o más eventos, características o variables. Estas asociaciones pueden o no estar en relación causal y,

Determinantes, vale decir, factores que pueden producir cambios en las condiciones de salud. Estos son factores que tienen una relación causal directa con problemas de salud.

4. Control y prevención de la enfermedad Removiendo o eliminando agentes primarios, dependiendo del reservorio

natural, modo de diseminación y sitio de acción

Protección del ser humano mejorando las condiciones del medio (higiene) " Incrementando la resistencia del huésped (inmunización, incremento de la resistencia biológica)

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Modificación del comportamiento humano para impedir riesgos o promover acciones saludables.

5. En la selección de métodos de control y prevención: Identificando (estudios descriptivos), grupos de mayor riesgo.

Identificando factores cuantitativamente importantes (epidemiología analítica)

Métodos efectivos para el control y prevención (estudios experimentales).

6. Planificación y evaluación de servicios de salud En el pasado los servicios eran planificados y los recursos asignados sobre la base de la utilización histórica. La planificación lógica, racional y la efectiva administración de los servicios de salud dependen de la estimación de las necesidades y de las demandas estimadas. Para esto se requiere información referente a :

Identificación de los principales riesgos para la salud de la comunidad

Conocimiento de la eficacia de las intervenciones 7.-Evaluación de la eficacia y efectividad de las intervenciones propuestasNiveles de Prevención en epidemiología

El propósito básico de la epidemiología es identificar las causas de la enfermedad susceptibles de cambio, de tal manera que permita después prevenirla.

Se define prevención como “las acciones que se toman con la finalidad de erradicar, eliminar o minimizar el impacto de la enfermedad y la incapacidad; y si no es posible retardar el progreso de la enfermedad y la incapacidad” (Last, 1988).

Por lo general se reconocen tres niveles de prevención (primaria, secundaria y terciaria), no obstante hay quienes reconocen un nivel más, el denominado primordial.

a. Prevención primordial: Es el nivel de prevención más recientemente reconocido; gracias al conocimiento de la epidemiología de las enfermedades cardiovasculares. El objetivo de la prevención primordial esta orientado a modificar y/o establecer nuevos patrones sociales, económicos y culturales que procuren mejorar la calidad de vida, y por ende, disminuir aquellos conocidos que contribuyan a la presencia de la enfermedad y sus riesgos específicos. Su importancia se ha hecho necesaria frente a los efectos mundiales de la contaminación atmosférica (efecto invernadero; deterioro de la capa de ozono) y de efectos nocivos de la contaminación urbana (enfermedades cardiovasculares, enfermedades respiratorias). Esta labor de prevención se encuentra enfocada a las políticas de salud pública y de la promoción de la salud.

b. Prevención primaria: El propósito de este nivel es limitar la incidencia de la enfermedad mediante el control de las causas y de los factores de riesgo, es decir, llevar a cabo acciones con la finalidad de prevenir la enfermedad antes de que se desarrolle evitando el desarrollo de esta en personas que no la presentan. Las inmunizaciones para la prevención de enfermedades transmisibles y la reducción de la contaminación atmosférica mediante la limitación del dióxido de azufre y emisiones por automóviles, industrias y calefacciones domésticas, son ejemplos de prevención

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primaria. Sin embargo, aunque nuestro fin sea prevenir enfermedades, muchas veces no contamos con la información necesaria para implementar acciones efectivas de prevención primaria en alguna de ellas. La prevención primaria presenta dos tipos de estrategias: poblacional y de grupo de riesgo.

Cuadro 1. Ventajas e inconvenientes de las estrategias de prevención primaria

Estrategia poblacionalEstrategia de grupo de riesgo

Ventajas- Radicalidad- Gran potencial para toda la población - Adecuada para comportamientos

Ventajas- Adecuada para los individuos- Motivación de los sujetos - Motivación de los médicos - Relación favorable beneficio-riesgo

Inconvenientes- Escaso beneficio para los individuos - Escasa motivación de las personas - Escasa motivación de los médicos - La relación riesgo-beneficio puede ser baja

Inconvenientes- Dificultad de identificación de los individuos de alto riesgo - Efecto temporal - Efecto limitado - Inadecuada para comportamientos

Fuente: Epidemiología Básica. OPS. 1994

c. Prevención secundaria: La prevención secundaria intenta reducir las consecuencias más serias de las enfermedades mediante diagnósticos tempranos y tratamientos, es decir, que si podemos identificar enfermedades en su etapa temprana; las medidas de intervención serían más efectivas, además de prevenir complicaciones y casos mortales de la enfermedad y el uso de tratamientos menos evasivos y costosos. El auto examen de mamas y la mamografía; son acciones específicas de prevención secundaria para la detección temprana del cáncer de mama; al igual que la toma de Papanicolaou para la detección del cáncer de cuello uterino; de esta manera se reduciría la tasa de mortalidad por cáncer cervical.

d. Prevención terciaria: La prevención terciaria se inclina a la reducción del proceso o la complicación de la enfermedad establecida; y es importante el aspecto de la medicina terapéutica o de rehabilitación, ya que procura evitar la discapacidad total, que conlleve al individuo a vivir una vida plena y autosuficiente.

En términos epidemiológicos, la prevención primordial aspira a establecer y mantener condiciones que minimicen los riesgos a la salud; la prevención primaria tiene como finalidad reducir la incidencia de la enfermedad, la prevención secundaria tiene como propósito reducir la prevalencia de la enfermedad acortando su duración, y la prevención terciaria tiene como finalidad reducir el número y/o el impacto de las complicaciones.

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Figura 1. Niveles de Prevención (Leavell & Clark)

Fuente: Preventive Medicine for the Doctor in his Community. Leavel H.R & Clark E.G. 1965.

Método epidemiológicoSe denomina método epidemiológico, al empleado para conocer las características y el desarrollo de las enfermedades y otros procesos afines que afectan a la colectividad, con el fin de dominarlas y transformar favorablemente el estado de salud de la población.

El método epidemiológico se basa: en la observación de los fenómenos, la elaboración de hipótesis, el estudio o experimentación de éstos y la verificación de los resultados (Fig. 2). El método epidemiológico es un proceso sistemático, organizado y objetivo, destinado a responder una pregunta.

El término sistemático se relaciona con el método científico; a partir de la identificación de un problema y la revisión de los conocimientos existentes, se formula una hipótesis y objetivos, se recogen datos según un diseño preestablecido y, una vez analizados e interpretados, se obtienen conclusiones que permitirán modificar o añadir nuevos conocimientos a los ya existentes, iniciándose entonces el ciclo una vez mas.

El término organizado se refiere a que todos los miembros de un equipo investigador siguen un mismo protocolo de estudio y aplican las mismas definiciones y criterios a todos los participantes.

La palabra objetivo indica que las conclusiones obtenidas no se basan en impresiones subjetivas, sino en hechos que se han observado, medidos y analizados.

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Figura 2. Método Epidemiológico

RESUMEN DE LOS USOS DE LA EIDEMIOLOGIA1.-Valoración en salud y de salud publica 2.-Establecer y evaluar sistemas de información sanitaria3.-Detectar y caracterizar nuevas enfermedades4.-Valoración de las necesidades de salud5.-Establecer las causas de los estados de salud y enfermedad6.-Investigación etiológica7.-Evaluación de la efectividad de las intervenciones sanitarias8.-Contribuir al conocimiento de la Historia Natural de la Enfermedad (HNE) y su manejo clínico.9.-Mejorar la precisión diagnostica10.-Gestión de servicios sanitarios.

La epidemiología también se ha usado como instrumento en la planificación de los servicios sanitarios, mediante la identificación de los problemas prioritarios de salud, las acciones y recursos que son necesarios para atenderlos, y el diseño de programas para aplicar estas acciones y recursos.

Correspondencia de salud y su objeto de estudio:

Salud ...........comunidad / grupos........epidemi0ologa general Salud............individuo.........................epidemiología clínica. Salud............parte del individuo..........epidemiología de laboratorio

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Estos tres campos de relación no son excluyentes, y se corresponden constantemente. El laboratorio aporta a la clínica la información detallada y este a su vez la aporta al epidemiólogo para que el diagnostico se complete correctamente. De este Dx. Surgen los casos de los individuos en base a ciertas características de tiempo, espacio y lugar. Estos aportes orientan los agentes causales.

La epidemiología al estudiar todas estas condiciones en torno a la enfermedad, se convierte en auxiliar importante de la actuación médica ya que explica el proceso salud-enfermedad desde un punto de vista integral, considerando al individuo enfermo (y también al sano) como productos de su grupo social, de las características de su medio ambiente y de sus condiciones endógenas. Es necesario que el clínico tenga conocimiento de la metodología epidemiológica, del curso epidemiológico de los procesos patológicos esto es, de la historia natural de la enfermedad y de los agentes patógenos en el medio circunvecino y en el enfermo mismo.

La practica de la epidemiología como auxiliar de la medicina, empezó con el estudio y control de las enfermedades infecciosas que se presentaban y afectaban a grandes grupos humanos.

Para realizar un estudio epidemiológico se usa el método epidemiológico. Este incluye una serie de etapas determinadas que tratan de identificar el problema, destacar su magnitud y trascendencia en la comunidad, explicar las condiciones que favorecen su presentación y, de este modo, establecer un pronostico y señalar los sistemas de control mas adecuados.

En realidad las etapas en el estudio epidemiológico son las mismas que se realizan en el estudio clínico. Tanto clínico como epidemiólogo laboran para conocer un problema, establecer un diagnostico e indicar la terapéutica.

La epidemiología ha sido y sigue siendo considerada, junto con la bioestadística, como una ciencia fundamental de la salud publica. Los métodos epidemiológicos tienen un margen de aplicación mayor en la investigación biomédica y son base de los métodos de investigación clínica e investigación de resultados.

La epidemiología desarrollo con mayor precisión los conceptos de exposición, riesgo, asociación, confusión y sesgo, e incorporo el uso de la teoría de la probabilidad avanzada.

LA EPIDEMIOLOGIA Y SU ENFOQUE CIENTIFICO:

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La epidemiología es la disciplina científica que estudia distribución, frecuencia,

determinantes, relaciones, predicciones y control de los factores relacionados con

la salud y enfermedad. La epidemiología en sentido estricto, podría denominarse

humana, ocupa un lugar especial en la intersección entre las ciencias biomédicas

y las ciencias sociales y aplica los métodos y principios de estas ciencias al

estudio de la salud y la enfermedad en poblaciones humanas determinadas. Pero

existe también una epidemiología veterinaria y también podría hablarse de una

epidemiología zoológica y botánica, íntimamente relacionada con la ecología.

Ciencia que estudia como, cuando y porqué una enfermedad se desarrolla en una

comunidad humana. La epidemiología permite al clínico determinar los factores de

riesgo y predecir mejor el curso de una enfermedad (pronóstico)

Ciencia que estudia la causalidad, comportamiento, distribución y control de las

enfermedades, que se presentan dentro de una población, ya sea a nivel local,

nacional o internacional.

Estudio de las epidemias, esto es, la determinación del número de personas

afectadas con respecto a una enfermedad dada, del lugar donde residen, de

cuántos nuevos casos se presentan, y de cómo controlarla.

La epidemiología se considera una ciencia básica de la medicina preventiva y una

fuente de información para la formulación de políticas de salud pública. La

epidemiología estudia, sobre todo, la relación causa-efecto entre exposición y

enfermedad.

Las enfermedades no se producen de forma aleatoria; tienen causas, muchas de

ellas sociales, que pueden evitarse. Por tanto, muchas enfermedades podrían

prevenirse si se conocieran sus causas. Los métodos epidemiológicos han sido

cruciales para identificar numerosos factores etiológicos que, a su vez, han

justificado la formulación de políticas sanitarias encaminadas a la prevención de

enfermedades, lesiones y muertes prematuras.

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La epidemiología surgió del estudio de las epidemias de enfermedades

infecciosas; de ahí su nombre. Ya en el siglo XX los estudios epidemiológicos se

extendieron a las enfermedades y problemas de salud en general, analizados

mediante diversos métodos, entre los cuales los de la demografía y la estadística

son especialmente importantes

Funciones de la epidemiologíaLa epidemiología es una parte muy importante de la salud pública y contribuye a:

1. Definir los problemas de salud importantes de una comunidad. determina medicinas

2. Describir la historia natural de las enfermedades.

3. Descubrir los factores que aumentan el riesgo de contraer una enfermedad (su

etiología).

4. Aclarar los posibles mecanismos y formas de transmisión de una enfermedad. y

muchas enfermedades.

5. Predecir las tendencias de una enfermedad.

6. Determinar si la enfermedad o problema de salud es prevenible o controlable.

7. Determinar la estrategia de intervención (prevención o control) más adecuada.

8. Probar la eficacia de las estrategias de intervención.

9. Cuantificar el beneficio conseguido al aplicar las estrategias de intervención sobre la

población.

10. Evaluar los programas de intervención.

11. La medicina moderna, especialmente el mal llamado medicina basada en la evidencia

(medicina factual o medicina basada en estudios científicos), esta basada en los métodos

de la epidemiología.

Ramas de la epidemiología← 1.-Epidemiología descriptiva: Describe el fenómeno epidemiológico en

tiempo, lugar y persona, cuantificando la frecuencia y distribución del fenómeno

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mediante medidas de incidencia, prevalencia y mortalidad, con la posterior

formulación de hipótesis.

← 2.-Epidemiología analítica: Busca, mediante la observación o la experimentación establecer posibles relaciones causales entre "factores" a los que se exponen personas y poblaciones y las enfermedades que presentan.

←

← 3.-Epidemiología experimental: Busca, mediante el control de las

condiciones del grupo a estudiar, sacar conclusiones más complejas que con la

mera observación no son deducibles. Se basa en el control de los sujetos a

estudiar y en la aleatorización de la distribución de los individuos en dos

grupos, un grupo experimental y un grupo control. Se ocupa de realizar

estudios en animales de laboratorio y estudios experimentales con poblaciones

humanas

← 4.-Ecoepidemiología: Busca, mediante herramientas ecológicas,

estudiar y comprender integralmente como interaccionan los factores

ambientales con las personas y poblaciones en los medios que los rodean y

como ello puede influir en la evolución de enfermedades que se producen

como consecuencia de dicha interacción.

← Enfoque novedoso, en el que se pone de manifiesto la tarea por integrar

las dimensiones biológica, socioeconómica y política en el enfoque

epidemiológico (Susser y Susser, 1996). Se pone énfasis en la

interdependencia de los individuos con el contexto biológico, físico, social,

económico e histórico en el que viven y, por lo tanto, establece la necesidad de

examinar múltiples niveles de organización, tanto en el individuo como fuera de

el; para la exploración de causalidad en epidemiología.

← Se corresponde a una visión sistémica y polinevelada de la salud donde

sus relaciones son complejas e infinitas tanto en un supranivel de concepción

como en un infranivel o subnivel derivado de la terminología sanitaria; lo que

hace interesante el origen primario de los eventos en un nivel que pone en

84

evidencia la causalidad primaria de la enfermedad (hablamos así de nivel de

anclaje; supranivel y subnivel).

← Entre los trabajos que directamente abordan el problema de la

causalidad en salud y planteado sistemicamente, en relación con un

componente particular y conocido como la “caja negra “, se destaca la obra de

Mervyn Susser. Para el, los fenómenos colectivos de la salud funcionan de

manera parecida a una caja negra, donde los sistemas de determinación

epidemiológica se encuentran separados y organizados jerárquicamente, de

forma tal que un sistema abarca varios subsistemas, compuestos a su vez por

subsistemas de menor jerarquía. Así, los cambios en un nivel afectan al

subsistema correspondiente, pero nunca al sistema en su totalidad.

← Desde su nacimiento la epidemiología moderna, ha mantenido una

premisa fundamental, como la ha sido la afirmación de que la enfermedad no

ocurre ni se distribuye al azar, y sus investigaciones tienen como propósito

identificar claramente las condiciones que pueden ser calificadas como causas

de las enfermedades.

← El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos

patológicos ha llevado a la identificación de una intrincada red de causas para

cada padecimiento, y desde los años 70, se postula que el peso de cada factor

presuntamente causal depende de la cercanía lógica, espacial y temporal con

su efecto aparente. La epidemiología contemporánea ha basado sus

principales acciones en este modelo, denominado “red de causalidad “y

formalizado por Brian MacMahon , en 1970.

← Una versión mas acabada de este modelo propone que las relaciones

establecidas entre las condiciones participantes en el proceso ( denominadas

causas , o efectos , según su lugar en la red ), son tan complejas , que forman

una unidad imposible de conocer completamente. El modelo, conocido como la

caja negra, es la metáfora con la que se representa un fenómeno cuyos

procesos internos están ocultos al observador, y sugiere que la epidemiología

85

debe limitarse a la búsqueda de aquellas partes de la red en las que es posible

intervenir efectivamente, rompiendo la cadena y haciendo innecesario conocer

todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad. Actualmente es

el modelo predominante en la investigación epidemiológica.

← De esta manera, las relaciones de cada nivel son validas para explicar

estructuras en los nichos de donde se han obtenido; pero no para realizar

generalizaciones en otros niveles. Esta propuesta , denominada

ecoepidemiologia , explica por ejemplo , la razón por la cual la información

obtenida en el subsistema donde se enmarca y determina la desnutrición

biológica individual no puede explicar los sistemas en los que se enmarca y

determina la incidencia de desnutrición de una comunidad , una región o país.

← Bajo este paradigma, los factores determinantes de salud y enfermedad

en la población ocurren en todos los niveles de organización, desde el

microcelular hasta e macroambiental, y no únicamente en el nivel individual.

← Además, los determinantes pueden ser diferentes en cada nivel y, al

mismo tiempo, los distintos niveles están interrelacionados e influencian

mutuamente la acción de los factores causales en cada nivel. El riesgo de

infección de un individuo, por ejemplo, esta conectado a la prevalencia de

dicha infección en los grupos humanos que lo rodean; la prevalencia de

drogadicción en un barrio también influencia el riesgo que tienen un vecino de

usar drogas. Así, la enfermedad en la población, bajo el paradigma

ecoepidemiologico, se atribuye a la compleja interacción multinivel de los

determinantes de la salud.

← Las últimas décadas del siglo XX vieron desarrollarse a la epidemiología

como disciplina básica de la salud publica. En ese contexto surge la definición

amplia de salud propuesta por la OMS . A partir de este momento se plantean

nuevas perspectivas epidemiológicas sobre la salud poblacional. Una de las

mas innovadoras y trascendental por su carácter integrador y repercusión

internacional fue la propuesta canadiense de Lalonde y Laframboise ( 1974),

86

que definió un marco conceptual para el análisis de la situación de salud y la

gestión sanitaria. Bajo este modelo los factores condicionantes de la salud en

la población se ubican en cuatro dimensiones de la realidad denominadas

campos de la salud.

← 1.-LA BIOLOGIA HUMANA; que comprende la herencia genética, el

funcionamiento de los sistemas internos complejos y los procesos de

maduracion y envejecimiento.

← 2.-EL AMBIENTE, que comprende los medios físico, psicológico y social.

← 3.-LOS ESTILOS DE VIDA, que comprende la participación laboral, e

actividades recreativas y los patrones de consumo.

← 4.-LA ORGANIZACIÓN DE LOS SITEMAS DE SALUD, que comprende

los aspectos preventivos, curativos y recuperativos.

← Los determinantes de la salud son todos aquellos factores que ejercen

influencia sobre la salud de las personas y, actuando e interactuando en

diferentes niveles de organización, determinan el estado de salud de la

población. Los determinantes de salud conforman, así, un modelo que

reconoce el concepto de que el riesgo epidemiológico esta determinado

individualmente tanto histórica, como socialmente.

← La relación entre los determinantes de la salud y el estado de salud es,

por ello, compleja e involucra a muchos niveles de la sociedad que , como se

ha señalado , abarcan desde el nivel microcelular hasta el macroambiental.

← Un considerable número de modelos ha sido propuesto para explicar la

relación entre los determinantes de la salud y el estado de salud de la

población y todos han sido reconocidos en forma consistente la necesidad de

adoptar un enfoque ecológico e integral de la salud.

← Los determinantes se ilustran de la siguiente manera :

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← A ) DETERMINANTES DISTALES ( MACRODETERMINANTES )

asociados a características del nivel individual ;

← 1.-Condiciones generales socioeconómicas , culturales y ambientales

← 2.-condiciones de vida y de trabajo

← 3.-Acceso a servicios de atención de salud

← B) DETERMIANTES PROXIMALES ( MICRODETERMINANTES) ,

asociados a variables de los niveles de grupo y sociedad ;

← 4.-Influencia comunitaria y soporte social

← 5.-Factores individuales y preferencias en estilos de vida

← 6.-Factores biológicos y caudal genético

← Este rango de determinantes de la salud, se encuentran en franca

expansión. Por el lado de los determinantes proximales, el impresionante

desarrollo del Proyecto Genoma Humano esta estimulando el progreso de la

epidemiología genética y molecular en la identificación de relaciones causales

entre los genes y la presencia de enfermedad en los individuos.

← Por el lado de los determinantes dístales, el no menos impresionante

desarrollo de la investigación sobre el impacto de las desigualdades

socioeconómicas, de genero, etnia y otros factores culturales en la salud esta

estimulando el progreso de la epidemiología social en la identificación de los

sistemas causales que generan patrones de enfermedad en la población.

← El amplio marco que delimita el modelo de determinantes de la salud

impone la necesidad de desarrollar y aplicar conceptos, métodos e

instrumentos epidemiológicos de complejidad creciente a fin de comprender

mejor y modificar positivamente la situación de salud de la población.

← No obstante, todo ello descansa en el dominio de los principios de la

epidemiología moderna para el control de enfermedades. Simultáneamente, la

globalización de las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes

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impone con la misma urgencia la necesidad de fortalecer las capacidades de

alerta y respuesta epidemiológica desde los servicios locales de salud para

construir un marco de seguridad sanitaria global.

← El aumento del movimiento poblacional, sea por turismo , migración o

como resultado de desastres , el crecimiento del comercio internacional de

alimentos y productos biológicos , los cambios sociales y ambientales ligados a

la urbanización , deforestación y alteración del clima, los cambios en los

métodos de procesamiento y distribución de alimentos y en los hábitos de

agentes biológicos y las repercusiones económicas de las situaciones

epidémicas reafirman la necesidad de capacitación en epidemiología básica y

aplicada a la realidad cotidiana de los servicios de salud.

MARCO CONCEPTUAL DE LA EPIDEMIOLOGIALa observación de la realidad, su naturaleza tal y como existe, la organización racional de esas observaciones para describir, explicar, predecir, intervenir, controlar y modificar la realidad es el fundamento de toda ciencia.

Esta forma de percibir la realidad y, con ella, la generación de conocimiento, se ven necesariamente influenciadas por las concepciones dominantes en cada tiempo histórico y lugar, por los llamados paradigmas.

Estos paradigmas, con sus elementos objetivos y subjetivos, postulan modelos y valores que forman un marco teórico y proveen una estructura coherente para entender la realidad a partir de un método epidemiológico que se construye y fortalece con nuevos hallazgos. Al mismo tiempo, los paradigmas imponen límites implícitos a las preguntas de las variables epidemiológicas; presentan nuevas oportunidades para elaborar conceptos y aspectos epidemiológicos; considera las técnicas epidemiológicas con fundamentos legítimos. Las observaciones que no encajan en el paradigma dominante a menudo se subestiman, malinterpretan o se reinterpretan para que encajen en sus modelos o valores epidemiológicos.

Eventualmente, la tensión generada entre lo establecido como epidemiología tradicional y lo innovador en este campo, da paso a un nuevo conocimiento que,

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reemplaza rápidamente al anterior, se convierte en el nuevo conocimiento dominante. Así, la secuencia de conocimientos adquiridos en épocas sucesivas guía la evolución de la epidemiología.

La epidemiología no ha estado ajena a los procesos de transformación y cambio de paradigmas. A lo largo del tiempo, han surgido nuevos modelos y valores y otros han caído en desuso, impulsados por la necesidad de subsanar brechas y limitaciones conceptuales, por la inclusión o exclusión de actores, por la extensión o restricción de niveles de análisis y por el desarrollo de la tecnología y de nuevos métodos de investigación de la frecuencia, distribución y determinantes de la salud en las poblaciones.

Implícita en cada paradigma de la epidemiología ha habido siempre una concepción primordial sobre la causalidad de los fenómenos de salud y enfermedad en la población. Así describimos en la historia de la epidemiología tres grandes épocas, cada una de ellas con su paradigma dominante (Susser y Susser, 1996), a saber:

1. La época de la estadística sanitaria y el paradigma miasmático: consideraba la enfermedad en la población como una consecuencia de las emanaciones malolientes (miasmas) de la materia orgánica en el agua, aire y suelo. El control de la enfermedad en la población se concentra en el saneamiento ambiental y el drenaje de aguas servidas.

2. La época de la epidemiología de enfermedades infecciosas: el paradigma dominante para este momento fue el microbiano y centrado en los postulados de Koch. Se plantea la enfermedad en la población como atribución de un agente microbiano, único, específico, reproducible y aislable en condiciones experimentales, el control de la enfermedad en la población se enfoca hacia la interrupción de la transmisión o propagación del agente.

3. La época de la epidemiología de enfermedades crónicas: el paradigma dominante es el de los factores de riesgo. la enfermedad en la población se atribuye a la interacción producida por la exposición y / o susceptibilidad de los individuos a múltiples factores de riesgo. El control de la enfermedad en la población se enfoca a la reducción de los riesgos individuales de enfermar a través de intervenciones sobre los estilos de vida.

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Es importante destacar en cada época, que cada paradigma epidemiológico dominante ha tenido implicaciones cruciales para la practica de la salud publica, no solamente al redefinir el concepto de salud prevalerte en lugar y tiempo , sino fundamentalmente al fijar las premisas y normas de los que, en su momento, se califica como practica racional de la salud publica.

Así, la transición de paradigmas epidemiológicos se acompañan de cambios en la definición de políticas de salud, prioridades de investigación en salud, necesidades de capacitación de recursos humanos, organización de los sistemas de salud y operación de los servicios de salud, entre muchos otros cambios.

Complejidad de la saludTransformaciones de perfiles epidemiológicos

A) Persistencia de problemas tradicionales

B) Aparición de nuevos problemas

C) Carácter global de la salud : -Condiciones de salud -Respuesta social ( sistemas de salud)

D) Estado y necesidad de salud : -Cambios socioeconómicos -Cambios ambientales -Avances tecnológicos

La creciente complejidad de la salud en Latinoamérica se caracteriza por la persistencia de problemas tradicionales, por modificaciones de los mismos y por la aparición de nuevos problemas de salud. El carácter global de la salud se expresa a través de dos dimensiones: las condiciones de salud de las poblaciones y la respuesta social a tales condiciones, estructurada a través de los sistemas de salud.

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Las definiciones de estado y necesidad de salud de las poblaciones varían de acuerdo con los cambios socioeconómicos, ambientales y los avances del conocimiento, los cuales han sido utilizados para explicar la transformación de los perfiles epidemiológicos de los países.

En el nivel macro del modelo de determinantes de salud, el perfil epidemiológico se configura según los cambios económicos, sociales, políticos y culturales, mientras que en el modelo de la transición epidemiológica, propuesto por Omran y modificado por diversos autores, los determinantes de salud se enfocan más en la perspectiva de la enfermedad. La propuesta del modelo asumía una evolución, lineal de los cambios epidemiológicos; la historia reciente ha demostrado la reversibilidad de los mismos, su naturaleza no lineal y la coexistencia de enfermedades no transmisibles y transmisibles.

Aunque diversas enfermedades infecciosas tradicionales han sido total o parcialmente controlada, su importancia sigue siendo considerable en muchas aeas geográficas y poblaciones del mundo. El sarampión, el paludismo, el cólera, el dengue, la enfermedad de chagas, las infecciones de transmisión sexual y la tuberculosis, entre otras, han recobrada su importancia como causas de morbilidad y mortalidad a nivel global.

Además de las transmisibles, las enfermedades crónicas y los problemas emergentes que son también de especial relevancia; se suman el surgimiento de nuevas poblaciones en riesgos, como los trabajadores migrantes y los refugiados. Por otro lado; la desnutrición, que afecta a millones en el mundo; los cambios en los patrones alimentarios han generado, que un mayor número de personas consuman dietas asociadas a un riesgo mayor de enfermedades crónicas.

Los cambios demográficos muestran una franca tendencia hacia el envejecimiento poblacional y hacia la recomposición de la estructura de edad de la población como resultado de la menor fertilidad y del aumento de la esperanza de vida. El resultado de este proceso será también un aumento del numero de personas con padecimientos crónicos no infecciosos que, aun si se mantienen constantes las actuales tasas de incidencia, habrán de demandar mayor atención medica en los próximos años.

Las enfermedades transmisibles mantienen su importancia, en tanto las no transmisibles, las lesiones y las toxicomanías han cobrado mayor relevancia como

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causas de morbilidad y mortalidad. Estas transformaciones son particularmente complejas en los países no industrializados, en los que el modelo de desarrollo económico ha producido una profunda desigualdad social. Este nuevo perfil epidemiológico evidencia nuestra vulnerabilidad a los cambios naturales, sociales y biológicos y demanda el fortalecimiento de las redes nacionales e internacionales de vigilancia en salud publica.

El deterioro de los recursos naturales y la producción de contaminantes tienen impacto sobre la salud, produciendo a nivel macro del tipo calentamiento global, lo cual esta produciendo una redistribución de las enfermedades transmitidas por vectores a latitudes que antes tenían menor temperatura. Esta redistribución se ha atribuido a la urbanización, la intensidad del comercio y los viajes internacionales, la deforestación y el desplazamiento poblacional provocado por los conflictos sociales y la guerra.

Para afirmar esta comprensión de los eventos poblacionales de ha definido la EPIDEMIOLOGIA; como el estudio de la frecuencia y distribución de los eventos de salud y sus determinantes en las poblaciones humanas, y la aplicación de este estudio en la prevención y control de los problemas de salud.

PERFIL DE ENFERMEDADES Y VARIABLE LUGAR

En el pasado, las enfermedades transmisibles constituían la principal causa de muerte en el mundo. Los efectos de la industrialización, el mejoramiento de la nutrición, mejoramiento de la vivienda, adecuado suministro de agua potable, drenajes de aguas servidas, desarrollo de antibióticos, mejoramiento de vacunas y el establecimiento de sistemas de vigilancia epidemiológica han conducido a un aumento en la esperanza de vida.

En países industrializados; el control relativo de las enfermedades transmisibles, le siguió el aumento de morbilidad y mortalidad por enfermedades no transmisibles, en su mayoría crónicas. Este el tipo de perfil epidemiológico que se ha mantenido en los últimos 100 años. Las causas más importantes de muertes son las enfermedades cardiovasculares y neoplasias malignas, mientras que las enfermedades transmisibles, como la neumonía, influenza son causa de una reducida mortalidad.

En países no industrializados; el perfil evoluciona de manera diferente. En estos persisten las enfermedades transmisibles y la desnutrición como causa de

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morbilidad y mortalidad, observándose simultáneamente un importante aumento de la morbilidad y mortalidad por enfermedades transmisibles.

Estos cambios de perfil, han tenido efectos sobre la forma de respuesta de los servicios de salud. El término EPIDEMIA, se aplica a partir de estos conceptos para designar una frecuencia no habitual de cualquier daño a la salud o enfermedad, transmisibles o no. se han desarrollado nuevos métodos para el estudio de enfermedades, nuevas técnicas de investigación de enfermedades, especialmente para las enfermedades trasmisibles con periodos de latencia cortos, por ejemplo:

1.-Investigación de brotes de gastroenteritis infecciosa; la fuente de infección se busca en los días previos a la ocurrencia de la enfermedad.

2.-En investigación de enfermedades crónicas; la exposición suele ocurrir desde 10 a 20 años antes. La magnitud de los efectos de la exposición, suele ser baja.

3.-Las enfermedades transmisibles suelen ser agudas; a) se reconoce la naturaleza multicausal; y b) poseen un agente infeccioso o biológico. El periodo de latencia es el tiempo que transcurre desde la infección hasta que la persona se vuelve infecciosa.

4.-Las enfermedades no transmisibles suelen ser crónicas; a) se reconoce un agente no biológico. Algunos epidemiólogos aceptamos la posible función causal de agentes infecciosos en la patogénesis de ciertas enfermedades crónicas. El periodo de latencia corresponde al tiempo que transcurre entre el desarrollo de enfermedad subclínica hasta la presentación de síntomas.

Podemos mencionar enfermedades selectivas donde se ha demostrado o sospechado el papel de uno o varios agentes infecciosos en las enfermedades crónicas:

1. Cáncer cervical : virus del papiloma humano (VPH)

2. Carcinoma hapatoceluar : virus de la hepatitis B y C

3. Ulcera peptica y cáncer gástrico : Helicobacter pylori

4. Enfermedad Isquemica coronaria : Chlamydia pneumoniae

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5. Enfermedad renal poliquistica: hongos.

Bajo estos criterios de observación de las enfermedades, y de cara al Siglo XXI, se puede concluir que en un futuro previsible, no parece posible erradicar las enfermedades infecciosas. No se cuestiona el avance del conocimiento y control de las enfermedades transmisibles y su impacto en la reducción notable de la morbilidad y mortalidad en el mundo, especialmente en los países desarrollados y sobre todo en los grupos de población en riesgo.

El espectro de las enfermedades transmisibles también esta evolucionando rápidamente en relación con un conjunto de fuertes cambios sociales y ambientales contemporáneos, y los factores involucrados son los siguientes:

1. Crecimiento poblacional

2. Expansión de la pobreza

3. Migración urbana

4. Globalización de la tecnología

5. Incremento de viajes

6. Comercio internacional

Estos cambios afectan el riesgo de exposición y susceptibilidad a agentes infecciosos.

Metodología en epidemiologíaLa epidemiología se basa en el método científico para la obtención de

conocimientos, a través de los estudios epidemiológicos. Ante un problema de

salud, y dados los datos disponibles sobre el mismo, formularemos una hipótesis,

la cual se traduce a una serie de consecuencias contrastables mediante

experimentación.

Se realiza entonces un proyecto de investigación que comienza con la recogida de

datos y su posterior análisis estadístico, con el cual se calculan medidas de

asociación, de impacto y de contraste de hipótesis. De los resultados de esta

investigación podemos obtener tanto unos conocimientos que traducir en

95

recomendaciones de salud pública, como datos adicionales con los que generar

nuevas hipótesis.

El triángulo epidemiológico causal de las enfermedades está formado por el medio

ambiente, los agentes y el huésped. Un cambio en cualquiera de estos tres

componentes alterará el equilibrio existente para aumentar o disminuir la

frecuencia de la enfermedad, por lo tanto se pueden llamar factores causales o

determinantes de la enfermedad.

Las bases de la epidemiología moderna fueron sentadas por Girolamo Fracastoro

(Verona, 1487-1573) en sus obras De sympathia et antipathia rerum ("Sobre la

simpatía y la antipatía de las cosas") y De contagione et contagiosis morbis, et

eorum curatione ("Sobre el contagio y las enfermedades contagiosas y su

curación"), ambas publicadas en Venecia en 1546, donde Fracastoro expone

sucintamente sus ideas sobre el contagio y las enfermedades transmisibles

John Snow, considerado el precursor de la epidemiología contemporánea, formuló

la hipótesis de la transmisión del cólera por el agua y lo demostró confeccionando

un mapa de Londres, en donde un reciente brote epidémico había matado más de

500 personas en un período de 10 días.

Transición epidemiológicaConstituye un proceso de cambio dinámico a largo plazo en la frecuencia,

magnitud y distribución de la morbilidad y mortalidad de la población

(comprensión dinámica de la enfermedad). Durante el transcurso de las dos

ultimas décadas (1980 – 2000), se intensifico la transición demográfica, como

consecuencia de importantes cambios en la natalidad, mortalidad, fecundidad y

crecimiento natural de las poblaciones, y se reconoce el fenómeno de dolarización

epidemiológica, que describe la dominancia simulada de enfermedades

transmisibles y no transmisibles en los perfiles de mortalidad de las poblaciones.

Paulatinamente , migración , urbanización y envejecimiento de las poblaciones ,

así como padecimientos crónico-degenerativos , discapacidad , violencia,

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conductas y estilos de vida, acceso a servicios de salud y redes de apoyo social,

entre otros , adquieren renovada importancia para la salud publica y se convierten

en sujetos de análisis epidemiológicos en las Ameritas.

Adicionalmente, las enfermedades emergentes y reemergentes, como el Síndrome

de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA, 1981) y el cólera, 1991, se han constituido

en un estimulo para el fortalecimiento de las capacidades epidemiológicas locales,

nacionales y regionales en los últimos tiempos.

La preocupación por la distribución de los determinantes de salud en las

poblaciones, la necesidad de incorporar la medición y análisis de desigualdades

en salud al enfoque epidemiológico y la urgencia por orientar decisiones que

promuevan la equidad en salud son , así, nuevos desafíos que enfrenta la

epidemiología y la salud publica al incicio del siglo XXI.

En las Ameritas, la demanda por generar evidencia epidemiológicas relevante

para la gestión en salud es mas intensa y se hace mas critica y necesaria.

Asimismo, reclama prioridad en el desarrollo de redes de información en salud

pública, el fortalecimiento de las capacidades analíticas de la situación de salud y

el uso de la epidemiología en la gestión sanitaria.

La transición epidemiológica, que va acompañada por la transición demográfica,

presenta cuatro aspectos a destacar:

1. Desplazamiento en la prevalencia de las enfermedades trasmisibles por las no trasmisibles.

2. Desplazamiento en la morbilidad y mortalidad de los grupos jóvenes a los grupos de edad avanzada.

3. Desplazamiento de la mortalidad como fuerza predominante por la morbilidad, sus secuelas e invalideces.

4. Polarización epidemiológica. La polarización epidemiológica sucede cuando en distintas zonas de un país o en distintos barrios de una misma ciudad encontramos diferencias en la morbilidad y mortalidad de la población. Otra causa, la constituye el mal manejo de las economías,

97

la masiva acumulación de la deuda externa y la recesion mundial. todos estos factores han conducido al estancamiento y menoscabo del estado de salud en muchos países que habían hecho progresos adecuados.

Los componentes demográficos de los análisis de tendencias en el ámbito de

salud se enriquecen cuando se acompaña de un corolario llamado cambio de

patrón epidemiológico o transición epidemiológica. Estos cambios han llevado a

generalizar o equiparar la esperanza de vida al nacer con la edad de muerte mas

frecuente. Contribuyen al logro los adelantos médicos (medicalizar los

padecimientos – medicalizar la vida). Esto permite admitir que se puede llegar a la

salud por el hecho de eliminar la enfermedad y fomentar el bienestar de las

personas con las expectativas de vida y consentimiento para aceptar las

condiciones sociales difíciles.

La medicalizacion de la sociedad, ha hecho posible que la medicina tenga un

camino propio e independiente, y hace que la salud aparezca de nuevo, como

algo opuesto a la enfermedad. El hacer “la ausencia de enfermedad “sinónimo de

salud y entender la muerte como consecuencia Terminal de alguna enfermedad ha

hecho que se concentren esfuerzos y actividades en disminuir la mortalidad.

Por transición epidemiológica se conciben aquellos cambios en el perfil de los

países donde dominaban las enfermedades infecciosas y la desnutrición hacia uno

donde aparecen con mayor frecuencia cuadros de enfermedades crónicas y no

transmisibles en los adultos y con una población anciana en aumento.

La identificación del comportamiento epidemiológico de los padecimientos según

la edad, el género y la región que afectan ha contribuido a la elaboración de

teorías generales sobre la dinámica espacial y temporal de las coordenadas que

ubican el objeto de estudio de la epidemiología, considerada como un fenómeno

natural y social. Actualmente ya nadie niega que a cada tipo de sociedad

corresponde un perfil especifico de enfermedad, y que este perfil esta ligado al

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volumen y la estructura de su población, su organización socioeconómica y su

capacidad para atender la enfermedad.

En este caso , la epidemiología ha representado un papel protagónico al identificar

las fases del cambio sanitario y los mecanismos a partir de los cuales un grupo de

patologías , características de una sociedad determinada , es sustituido por otro ,

propio de una nueva fase ( teoría de la transición epidemiológica).

Bajo esta teoría, todos los países deben atravesar tres grandes eras, y la mayoría

se encuentra en transición entre la segunda y la tercera fase del proceso.

Siguiendo esta teoría, las enfermedades se han reclasificados según el sitio que

teóricamente debería ocupar en el perfil de daños de una sociedad determinada.

Así, además de las clasificaciones tradicionales (enfermedades endémicas,

epidémicas y pandémicas), se habla de enfermedades pretransicionales,

transaccionales y postransicionales; emergentes y resurgentes, y se ha vuelto

común hablar de los perfiles de salud en términos de rezagos o retos

epidemiológicos.

La teoría de la transición epidemiológica desde su nacimiento ha proporcionado

valiosa información para interpretar la dinámica de la enfermedad poblacional, ha

sido objeto de profundas reformulaciones teóricas. Los conceptos de causa,

riesgo, asociación, sesgos, confusión, aunque cada vez mas sólidos se

encuentran en proceso de revisión permanente, lo que hace a la epidemiología

una disciplina dinámica, viva y en constante movimiento.

REGLAS DEMOGRAFICAS EN LA TRANSICION EPIDEMIOLOGICA

1.-Disminución de las tasas de natalidad: genera cohortes sucesivas de

nacimientos menores y por ende reducción de la base piramidal (reducción de

población joven), en estas condiciones;

2.-La fertilidad se estabiliza, mientras que la población adulta continua

creciendo; se produce envejecimiento de cohortes de los nacimientos anteriores,

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lo que predispone a población anciana en aumento con incremento de

enfermedades crónicas.

3.-Se combina disminución de fecundidad y aumenta esperanza de vida.

La investigación epidemiológica actual continúa interesándose por las causas de

las enfermedades. En los últimos años se ha prestado mayor atención a la

epidemiología de las enfermedades neoplásicas; determinando las causas de

ciertos tipos de cáncer. La epidemiología se encuentra estrechamente relacionada

con la medicina preventiva, la epidemiología experimental contribuye a la

evaluación de medidas o campañas que tienen por objeto promover la salud.

EPIDEMILOGIA AMBIENTALNumerosos estudios demuestran la relación entre estado de salud y calidad del ambiente. Tanto la salud como la enfermedad son el resultado de la interacción entre el hombre y el medio ambiente. Desde esta perspectiva, el concepto de medio ambiente supone considerar el conjunto de condiciones de orden físico, químico, psicológico y social que de forma directa e indirecta inciden en la salud o enfermedad de la poblaciónLa salud ambiental se entiende como aquella parte de la salud publica que se ocupa de las formas de vida, las sustancias, las fuerzas y las condiciones del entorno del hombre, que pueden ejercer una influencia sobre la salud y bienestar. Una definición practica podría limitar dicho concepto al de disciplina que estudia las enfermedades causadas por agentes patógenos o factores de riesgo introducidos al ambiente por la actividad del hombre, lo que origina el concepto de contaminación.La contaminación se define como la introducción directa e indirecta en el medio ambiente de cualquier tipo de sustancia que puede ser nociva para la salud humana, o la vida vegetal o animal. También se corresponde con todo aquello que cause daño a los recursos vivos o los ecosistemas, perturbando inclusive los lugares de esparcimiento. Por contaminación atmosférica se entiende la presencia en el aire de sustancias y formas de energía que alteran la calidad del mismo, de modo que implique riesgo, daño o molestia grave para las personas y bienes de cualquier naturaleza.La epidemiología ambiental puede entenderse como el estudio de las consecuencias para la salud de las exposiciones al ambiente. Su ámbito de estudio se suele circunscribir a aquellas exposiciones del ambiente general y que son involuntarias.

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Factores ambientales que pueden afectar a la salud:1.-RIESGOS QUIMICOS:

PRODUCTOS QUIMICOS TABACO ADITIVOS EN ALIMENTOS

2.-RIESGOS FISICOS:RUIDORADIACIONESTEMPERATURAHUMEDAD

3.-RIESGOS DE ACCIDENTES:VELOCIDADSITUACIONES DE PELIGROCONSUMO DE ALCOHOL O DE DROGAS

4.-RIESGOS BIOLOGICOS:BACTERIAVIRUSPARASITOSHONGOS

5.-RIESGOS PSICOLOGICOS:ESTRESTURNOS DE TRABAJO EXCESIVOSRELACIONES HUMANAS CONFLICTIVAS

Características de la epidemiologia ambiental:1. Integra información sobre exposición y efectos en salud 2. Se vincularon otras disciplinas como: toxicología -ecología-ingieneria

sanitaria.3. Encierra un conjunto de métodos y estrategias para cumplir con la

tarea de proteger a la población4. Representa un vínculo entre el conocimiento y la acción para

proteger la salud.

La validez de un estudio epidemiológico esta determinado por localidad de la medida de la exposición. Es importante distinguir entre:

Exposición: medida en el ambiente externo,Dosis: medida en un tejido humano (interno), yPunto de contacto: relación estrecha entre sujeto y ambiente.Las características que definen contacto son:

1. Las vías por la que la exposición penetra en el organismo : inhalación –ingestión (agua-alimentos) –dermico

2. Magnitud o concentración del contaminante3. La duración de la exposición4. La frecuencia con la que se dan las exposiciones

101

Aplicaciones de la epidemiología ambiental:1. Investigación de epidemias2. Evaluación de impactos de accidentes ambientales3. Evaluación de focos contaminantes4. Identificación de nuevos riesgos5. Vigilancia epidemiológica de exposiciones6. Establecimiento de estándares ambientales intervención de

medidas preventivas y de control ambiental

Estas aplicaciones son muy útiles especialmente si se trata de la aplicación de la LOPCYMAT (LEY ORGANICA DE PREVENCION Y CONTROL DEL MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO).

Problemas derivados de los Riesgos ambientales:1.-La magnitud de los riesgos y las respuestas que se pueden dar en salud pública no consiguen satisfacer las interrogantes entre riesgos ambientales y enfermedad2.-Otro tipo de problema se deriva de lo ético, ya que no se pueden realizar estudios toxicológicos en humanos sometiéndolos a riesgos potenciales. Por eso la investigación se realiza en animales cuando se trata de posibles efectos de riesgos ambientales3.-Otro problema es derivado del inconveniente de extrapolar resultados obtenidos en animales a los seres humanos.4.-Existen muchas sustancias químicas en el ambiente que hacen difícil establecer la enfermedad 5.-Por tener contaminantes extendidos por toda la tierra, es imposible poseer una población control libre de exposición a los tóxicos.Con el fin de conocer los riesgos ambientales y su desarrollo se esta implementando el uso de BIOMARCADORES DENTRO DE LA EPIDEMIOLOGIA MOLECULAR.

BIOMARCADORES (MARCADORES BIOLOGICOS)

Sustancia que se utilizan a nivel molecular que refleja una interacción entre el sistema biológico y un peligro potencial que puede ser un agente químico, físico o biológico. La respuesta es de tipo funcional, fisiológica, bioquímica, celular o molecular (de aquí la denominación EPIDEMIOLOGIA MOLECULAR).

Permiten identificar el peligro potencial, valorar la exposición y evaluar la probabilidad de padecer una enfermedad, especialmente derivadas de las actividades humanas y del contacto con sustancias presentes en aire, suelo, agua y alimentos. Al momento de evaluar el riesgo lo

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esencial es estimar la dosis, la ruta de administración, la duración y la frecuencia de la exposición.

La epidemiología es la ciencia que estudia la frecuencia de aparición de la enfermedad y de sus determinantes en la población. Su interés se centra

en la población, para conocer quién enferma, dónde enferma y cuándo enferma,

como pasos necesarios para llegar a conocer el por que de la distribución del

fenómeno salud-enfermedad y la aplicación de este conocimiento al control de los

problemas sanitarios.

Al epidemiólogo le interesa, primordialmente, saber cómo se distribuye la enfermedad en función del tiempo, del lugar y de las personas. Trata de

determinar, a lo largo de los años, si la enfermedad ha aumentado o disminuido; si

su frecuencia en un área geográfica es mayor que en otra, y si las personas que

tienen una determinada enfermedad muestran características diferentes a los que

no la tienen.

Las características personales que interesan a la epidemiología y al epidemiólogo son:

Características demográficas: edad, sexo y grupo étnico

Características biológicas: niveles de anticuerpos sanguíneos,

productos químicos, enzimas, constituyentes celulares d la sangre;

mediciones de la función fisiológica de los diferentes sistemas

orgánicos del cuerpo.

Factores sociales y económicos: situación socioeconómica,

antecedentes educacionales, ocupación, circunstancias relacionadas

con el nacimiento.

Hábitos personales: consumo de cigarrillos, alcohol y

medicamentos, alimentación, actividad física.

Características genéticas: grupo sanguíneo, etc.

103

La epidemiología en esencia, se trata de una ciencia observacional que se basa en el método científico.

En los estudios epidemiológicos la imposibilidad de diseñar estudios

experimentales para investigar el efecto de los posibles factores nocivos para la

salud implica la necesidad de realizar dicha investigación en un contexto que

intenta eliminar o al menos controlar la presencia de sesgos y factores de

confusión.

Cada estudio trata de poner a prueba la asociación observada entre el factor

estudiado y la enfermedad, no sólo frente al posible papel del azar, sino también

frente a posibles explicaciones alternativas ajenas a la exposición a ese factor

cuyo efecto se pretende medir.

El método epidemiológico, en el que ha de basarse cualquier estudio

epidemiológico, debe partir de una hipótesis formulada a priori, contar con un

diseño adecuado, comprobar que existe una asociación no explicable por el azar,

eliminar o disminuir el efecto de otras variables relacionadas con la exposición y

con la enfermedad que se estudia y, finalmente, realizar un juicio crítico sobre la

posible existencia de una relación causal.

Respecto a la causalidad, los criterios tradicionalmente empleados son los

formulados por Sir Austin Bradford Hill:

1. Fuerza de la asociación, estimable mediante las medidas estadísticas

correspondientes.

2. Gradiente o efecto dosis-respuesta (a mayor dosis de la causa, mayor

cantidad del efecto).

3. Secuencia temporal.

4. Consistencia, o repetición del mismo resultado en otros estudios.

5. Coherencia con otros hallazgos.

104

6. Analogía con otros fenómenos.

7. Plausibilidad biológica, es decir, existencia de un mecanismo biológico

plausible que explique la relación causa-efecto.

8. Especificidad.

9. Evidencia experimental, demostración mediante estudios experimentales.

 

A excepción del criterio de temporalidad, es decir, que la causa preceda al efecto, ninguno de estos criterios es absolutamente indispensable, mientras que

se acepta que su presencia supone un refuerzo del supuesto papel causal que se

pretende valorar.

 

Epidemiología Molecular

Otro aspecto importante del uso de la biología molecular en el diagnóstico de

enfermedades infecciosas es el poder establecer patrones epidemiológicos más

precisos.

Métodos convencionales basados en fenotipificación de patógenos no son muy

exitosos en estudios epidemiológicos. Cambios en el espectro de los agentes

infecciosos, epidemias intra-hospitalarias y pacientes inmunocomprometidos han

forzado la necesidad de nuevas estrategias en los estudios epidemiológicos que

complementen o substituyan los métodos tradicionales.

Cinco estrategias basadas en la caracterización del ADN proveniente de

organismos patógenos son posibles candidatos en estudios de epidemiología

molecular: A) Hibridación de ácidos nucléicos. B) Identificación de plásmidos. C)

Análisis de patrones de banda cromosomales. D) Secuenciación.

El uso de estas estrategias en la monitorización epidemiológica permite establecer

la progresión de especies patógenas hacia la adquisición de resistencia a los

agentes terapéuticos disponibles por variaciones genotípicas o mutaciones. Esto

permite determinar con mayor certeza y rapidez las alternativas terapéuticas

105

efectivas en el control de las enfermedades infecciosas y en especial cuando nos

referimos a infecciones nosocomiales.

La relativa estabilidad del material genético ofrece una ventaja importante en los

estudios epidemiológicos. Muestras provenientes de poblaciones alejadas a los

centros de investigación pueden ser recolectadas y trasladadas sin relativo riesgo

de pérdida o descomposición, sin hacer uso de métodos complicados de

preservación.

Malaria sigue siendo uno de las principales causas de morbi-mortalidad por

enfermedades infecciosas en el mundo. Muchas de las zonas endémicas se

encuentran aisladas o son de difícil acceso.

Muestras representadas por una gota de sangre periférica fijada a un papel de

filtro, pueden ser almacenadas y trasladadas desde las regiones endémicas hasta

los centros de investigación, sin necesidad de agregar preservativos o

refrigeración.

Otra alternativa es el uso de laboratorios portátiles de biología molecular que son

tan pequeños y versátiles que todo puede ser empacado en una pequeña valija y

son alimentados por energía solar. Todo esto reduce costos y aumenta eficiencia

a la hora de evaluar situaciones epidemiológicas en el campo y tomar decisiones

con mayor certeza para el control de las mismas.

La epidemiología molecular no se limita a las enfermedades infecciosas, es

posible usar estas mismas estrategias para el estudio epidemiológico de

enfermedades genéticas o que posean un componente genético.

Existen asociaciones entre polimorfismo de ciertos genes involucrados en el

control de la presión arterial y la presencia de infarto del miocardio. Muestreos

epidemiológicos de este tipo permitirían establecer poblaciones de riesgo en

donde se pueda intervenir de manera preventiva para disminuir la incidencia de

estas enfermedades.

106

Se están desarrollando estrategias para el uso de esta tecnología de manera

rutinaria en muchos estudios epidemiológicos e incrementa el número de pruebas

validadas para evaluar por genotipificación muchos de los paradigmas

epidemiológicos en la actualidad. Lo mas importante de la epidemiología

molecular es brindar una evaluación certera de una situación específica y dar una

respuesta educada y a tiempo con decisiones basadas en un mínimo de

incertidumbres.

Para finalizar, en la primera parte de esta revisión hemos explorado el vasto

mundo de aplicaciones de la genética y la biología molecular en la medicina y en

especial en su capacidad diagnóstica y de análisis epidemiológico.

Es preciso recalcar la influencia que hoy día estos conceptos tienen en el

entendimiento del fenómeno salud-enfermedad. Como dijimos en el comienzo de

esta revisión, actualmente es muy difícil hablar de medicina sin referir algún

concepto de biología molecular. Por tal motivo, el tratar de resumir estos, es una

tarea casi imposible pero esperamos que el sabor del tema les haya quedado en

sus mentes.

Síntesis de Definiciones de epidemiología en el contexto histórico:

Antigua: La ciencia de las epidemias.

Asociación Epidemiológica Internacional (IEA):El estudio de los factores que determinan la frecuencia y distribución de las

enfermedades en poblaciones humanas.

Barker, David:

El estudio de la distribución y determinantes de enfermedades en

poblaciones humanas.

Fox: El estudio de los factores que determinan la ocurrencia de la enfermedad

en las poblaciones.

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Gordon, John:

Ecología médica.

Lechat y Mazzafero: Ciencia encargada del estudio de los aspectos ecológicos que condicionan

los fenómenos de salud y enfermedad en grupos humanos, a fin de

establecer las causas, mecanismos y procedimientos tendientes a

promover y mejorar la salud.

Lowe: El estudio de los problemas de salud en grupos de personas.

Mac Mahon-Pugh:

Es el estudio de la distribución de la enfermedad y de los determinantes de

su prevalencia en el hombre.

Morris:La frecuencia de eventos médicos en las poblaciones.

Payne:

El estudio de la salud del hombre en relación con su medio.

Pickering, Richard:Parte de la biometría que se refiere a la medición de las características

humanas.

Susser, Mervin: El estudio de las distribuciones y determinantes de los estados de salud en

poblaciones humanas.

Terris, Milton: El estudio de la salud de las poblaciones humanas.

Breve Historia de la Epidemiología Ocupacional

Los riesgos ocupacionales fueron dados a conocer por Hipócrates (500 a.c.), quien exploró el medio ambiente de los pacientes, su estilo de vida y su plano profesional

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cuando diagnosticaba y trataba las enfermedades. Más adelante, entre los años 1500 a 1800, aparecen las primeras observaciones empíricas sobre la salud de los trabajadores:

Georgius Agrícola: Maestro y científico alemán, considerado el padre de la mineralogía, escribió el libro “De Re Metallica” (1556), donde hace un análisis sistemático de la minería y la metalurgia en el Siglo XVI en Checoslovaquia, describiendo con gran detalle las prácticas mineras usadas y los efectos de los metales en los mineros.

Bernardino Ramazzini: Médico Italiano (Siglo XVII – XVIII), considerado Padre de la Medicina Ocupacional, describió las enfermedades relacionadas con el trabajo y sus causas en el libro “De Morbis Artificum” (1790).

Charles Turner Thackrah: Médico Inglés (Siglo XIX), en 1832 publicó el libro “The Effects of Arts, Trades, and Professions on Health and Longevity”, documentando las enfermedades e incapacidades de varias ocupaciones.

En los años 1830 a 1860 aparece el Movimiento de Salud Pública, el que logra generar sistemas de estadísticas poblacionales y registros de defunciones en Europa y los primeros estudios estadísticos de salud de trabajadores. Entre estos estudios tenemos los estudios de William Farr (Inglaterra), reconocido fundador del concepto moderno de vigilancia y, los de Villermé (Francia) quien realizó estudios epidemiológicos acerca de la industria francesa en la vida de los obreros.

En los años 1900 a 1940 se hace evidente la profesionalización de las actividades productivas, el sindicalismo y la intervención gubernamental. Ello logra, entre otros, capacitación formal en medicina e higiene industrial, regulación del trabajo entre niños y mujeres, y normas para industrias peligrosas (minería).

En los años 1950 a 1980 los movimientos democráticos y el poder sindicalista logran generar mayor actividad gubernamental en salud y generar normas amplias para salud y seguridad en el trabajo.

La epidemiología ocupacional cuantitativa moderna se remonta a la segunda mitad del siglo pasado. En ella los ritos más importantes son:

1950, Gran Bretaña: Método de cohortes históricas. Richard Doll, publicó el primer estudio epidemiológico longitudinal detallado sobre 113 trabajadores del sector textil-asbesto, seguidos durante 20 años.

1960, Estados Unidos: Estudios de mortalidad en industrias de acero, asbestos, goma y minería.

1970-1980: Evaluación cuantitativa de exposición; avances en métodos estadísticos.

Movimientos recientes en la historia de la Epidemiología Ocupacional

Durante el siglo XX, la mayoría de los estudios estaban enfocados hacia el estudio de la mortalidad (típicamente por cáncer) y la exposición a altas concentraciones de agentes físico-químicos.

Actualmente los estudios se han diversificado tanto en el área de los efectos (función reproductiva, lesiones traumáticas, depresión, obesidad, etc) como en el área de las exposiciones (estrés, ruido, calor, factores psicosociales, etc). Debido al conocimiento de los efectos en salud y los mejores programas de prevención de riesgo, las

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exposiciones tradicionales han disminuido, al menos en los países avanzados. Hasta la década de los ochenta, la mayoría de los estudios era en hombres de origen europeo y norteamericano empleados en fábricas grandes de la industria pesada.

Recientemente, se han realizado estudios de otros grupos (incluso mujeres) y de otros ambientes de trabajo, como la agricultura, las empresas pequeñas, y el sector informal.

Además, con los cambios en la actividad industrial, la producción de investigación ha crecido (aunque levemente) en los países latinoamericanos y asiáticos.

Definición de Epidemiología Ocupacional

La epidemiología del trabajo se ha definido como el estudio de los efectos de las exposiciones en el lugar de trabajo sobre la frecuencia y distribución de enfermedades y lesiones en la población. Por consiguiente, se trata de una disciplina orientada a la exposición, que mantiene vínculos con la epidemiología y con la higiene industrial (Checkoway y cols, 1989). Como tal, utiliza métodos similares a los empleados por la epidemiología general. El principal objetivo de la epidemiología del trabajo es la prevención, mediante la identificación de las consecuencias para la salud, de las exposiciones en el lugar de trabajo, determinar la historia de las exposiciones a las que ha estado sometida una persona durante toda su vida laboral y con esta información tomar las precauciones para eliminar, disminuir o controlar el riesgo de los trabajadores.

La información necesaria para realizar estos estudios depende de la calidad y la extensión de los datos disponibles sobre la exposición, de los efectos en la salud (o las enfermedades) que interesan al epidemiólogo los cuales deben determinarse con exactitud en la población laboral expuesta. Por otra parte, el epidemiólogo debe disponer de datos sobre otros factores que puedan influir en la enfermedad de interés, de manera que cualquier efecto de las exposiciones profesionales que se demuestre en el estudio pueda atribuirse a la exposición profesional per se, en lugar de a otras causas conocidas de la enfermedad en cuestión. Por ejemplo, en un grupo de trabajadores expuestos a una sustancia química de la que se sospecha que produce cáncer de pulmón, es posible que algunos trabajadores fumen o hayan fumado, siendo esto otra causa de cáncer de pulmón. En este caso, los epidemiólogos del trabajo tienen que determinar qué exposición (o qué factor de riesgo: la sustancia química, el tabaco o una combinación de los dos) es responsable del aumento de riesgo de cáncer de pulmón en el grupo de trabajadores estudiado (OIT, 2001).

La epidemiología ocupacional puede aplicarse a distintos niveles: Vigilancia para describir la aparición de enfermedades en diferentes categorías de trabajadores y proporcionar las primeras señales de advertencia de peligros profesionales desconocidos; generación y puesta a prueba de una hipótesis sobre el efecto nocivo de determinada exposición y la cuantificación de dicho efecto; evaluación de una intervención (por ejemplo, una medida preventiva como la reducción de los niveles de exposición) midiendo los cambios en el estado de salud de una población a lo largo del tiempo. En epidemiología ocupacional se basa en análisis de información obtenida de registros, cuestionarios, descripción de los puestos de trabajo u otros “estimadores” de la exposición. Para lograr este propósito la epidemiología utiliza una serie de diseños de estudio y herramientas de medición.

La epidemiología ocupacional ha prestado mayor importancia a los estudios de causas de enfermedad. Sin embargo, actualmente se presta mayor atención a la evaluación de

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medidas preventivas específicas para reducir la exposición, y el impacto a la salud y al ambiente. Generalmente la eliminación de la exposición a los factores de riesgos derivados de alguna actividad industrial o agrícola es muy costosa. El análisis epidemiológico ayuda a las autoridades de salud pública a encontrar un equilibrio aceptable entre riesgos para la salud y los costos económicos de prevención y control.

Concepto de Enfermedad Ocupacional

La Organización Internacional del Trabajo (OIT) estima que cada año se producen 250 millones de accidentes laborales en todo el mundo y 3.000 personas mueren cada día por causas relacionadas con el trabajo. Además, se registran 160 millones de casos de enfermedades profesionales cada año y 1,1 millones de accidentes mortales en el mismo período.

La existencia de múltiples factores sobre la salud de los trabajadores resulta en un perfil epidemiológico caracterizado por la coexistencia de enfermedades propias de las patologías ocupacionales tradicionales (como la hipoacusia ocupacional, intoxicaciones agudas por plaguicidas y metales pesados, enfermedades dermatológicas y enfermedades respiratorias) y otras que actualmente han sido consideradas como enfermedades relacionadas con el trabajo (cáncer ocupacional, asma ocupacional, estrés ocupacional, enfermedades cardiovasculares y osteomusculares, alteraciones inmunológicas y del sistema nervioso).

Actualmente no se encuentran disponibles los términos y las definiciones de enfermedades profesionales para los países de la Región. La Organización Internacional del Trabajo (OIT) define a la enfermedad profesional como un hecho imprevisto y no intencionado, inclusive los actos de violencia no consensual que se deriva del trabajo o está en relación con el mismo y provoca una lesión corporal, una enfermedad o la muerte.

Aplicaciones de la Epidemiología Ocupacional

Los métodos epidemiológicos, en relación a la salud de los trabajadores, pueden usarse para numerosos fines, entre sus aplicaciones están:

Observación de la patología derivada de la exposición ocupacional: Generalmente nos preguntamos ¿Cuál es la frecuencia con la que se presenta?, para esto debemos conocer el número de personas que adquieren la enfermedad en un período específico de tiempo, asimismo la población no afectada, para luego determinar la frecuencia de las enfermedades profesionales y/o accidentes del trabajo, con el fin de tipificar los patrones de ocurrencia de los mismos y la vigilancia. La definición de la ocurrencia de una enfermedad depende esencialmente del conocimiento común de la enfermedad y de los resultados de las pruebas diagnósticas.

Relación Causal: Consiste en determinar el perfil característico de los factores de riesgo asociados a una enfermedad laboral. Las asociaciones entre estas características y la ocurrencia de la enfermedad pueden surgir por coincidencia, por relaciones no causales a otras características, o por relaciones de causa – efecto. La identificación de los factores de riesgo proporciona una comprensión válida de los mecanismos de acción comprometidos en la ocurrencia de la enfermedad. La ocurrencia del efecto en salud está determinado por factores ambientales, estilos de vida, factores biológicos y factores sociales de los trabajadores.

Pruebas diagnósticas: Se realizan con el fin de obtener evidencia objetiva de la presencia o ausencia de un efecto a la salud derivado de la exposición

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ocupacional. Su importancia radica en su utilización para prevenir tempranamente la enfermedad entre los trabajadores asintomáticos; y confirmar el diagnóstico entre los trabajadores con signos y síntomas.

Determinación de la historia natural de la enfermedad ocupacional: Consiste en tipificar el curso de una enfermedad desde el estado de salud y bienestar hasta la muerte, pasando por los cambios subclínicos, enfermedad clínica, y/o variables de recuperación (parcial o total) o muerte.

Descripción del estado de salud e investigación de factores pronóstico de los trabajadores: La descripción del estado de salud de los trabajadores viene dado básicamente por el diagnóstico de salud y su relación con los factores de riesgo.

Evaluación de la intervención: Establece las variaciones del impacto a la salud y el ambiente derivadas de la adopción de medidas preventivas y de control en salud, higiene y/o seguridad laboral. Requiere la comparación entre la ocurrencia del efecto en salud previo y posterior a la medida de intervención.

Análisis de la eficacia: Permite estudiar el equilibrio aceptable entre riesgos para la salud de los trabajadores y los costos económicos de prevención y control. La eficacia es medida a partir de la relación entre los resultados logrados y lo invertido en recursos económicos, humanos, y tiempo. Comprende el uso óptimo de los recursos e involucra la relación de los costos y la efectividad de una intervención, lo cual implica utilizar conocimientos de epidemiología ocupacional y de administración de salud. Existen dos acercamientos principales a la valoración de la eficacia: análisis costo-efectividad y análisis costo-beneficio.

Estudio y determinación de valores normales o de referencia: Los estudios epidemiológicos básicamente generan resultados que permiten establecer las condiciones del ambiente y la salud de los trabajadores. Además, pueden ser utilizados para elaborar estándares de evaluación ambiental y rangos de normalidad para los parámetros biológicos, que permitan comparar las poblaciones expuestas y no expuestas a riesgos profesionales; asignar límites de exposiciones aceptables o permisibles; contribuir con el análisis de las asociaciones causales; e intervenir con el establecimiento de normas de seguridad.

Método Epidemiológico OcupacionalConsideraciones en el marco de la LOPCYMAT

Ley Orgánica de Prevención y Condiciones del Medio Ambiente de trabajoTiene como etapas:

a) Identificación del problema: Son numerosas las vías y los mecanismos por los cuales se pueden identificar los problemas de salud asociados a la exposición ocupacional. La información puede originarse de sistemas previamente establecidos para estos fines (vigilancia epidemiológica), o bien, surgir espontáneamente. Es fundamental disponer de fuentes de información que faciliten la identificación del problema, entre ellas tenemos:

Datos demográficos (distribución de la población por grupos de edad, sexo, nivel educacional, ocupación, tiempo de ocupación y en la exposición actual, migración, estilos de vida, y otros) y socioeconómicos de las poblaciones expuestas al riesgo. Esta información permite identificar patrones de ocurrencia.

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Datos de mortalidad por edad, sexo, etc.

Datos provenientes del monitoreo biológico: constituyen mediciones de compuestos o metabolitos en fluidos biológicos (orina, sangre, etc) que permiten caracterizar la exposición de la población.

Datos de monitoreo ambiental, que permiten identificar y cuantificar la concentración del contaminante en diferentes medios (aire, agua, suelo, alimentos u otros vehículos de transmisión).

Información proveniente del medio industrial, comercial y económico (tipo de industria, tecnología empleada, productividad, salarios, etc.)

Información sobre aspectos de saneamiento ambiental relacionado con los factores de riesgo (emisiones, descargas, disposición final y tratamiento de residuos industriales; y las relaciones que puede tener con el abastecimiento de agua potable, aguas de riego, aguas recreacionales, alimentos y otros medios; saneamiento básico industrial; medidas de higiene y seguridad industrial).

b) Recolección de la información: Para demostrar la asociación causal entre los factores de riesgo y el impacto en los trabajadores es necesario recolectar la información relativa a la salud de los trabajadores y las variables de exposición. Los datos que se obtienen a partir de esta información indican la magnitud y el tipo de riesgo a que están expuestos los trabajadores y las características de los individuos (susceptibilidad de enfermar y/o morir por la exposición a uno o varios agentes contaminantes).

c) Procesamiento de la información: Comprende la tabulación, sistematización y presentación gráfica de la información. El estudio epidemiológico ocupacional requiere del conocimiento de la frecuencia de cualquiera de las manifestaciones (enfermos, muertos, inválidos, secuelas y otros). Esta información se puede expresar mediante medidas de resumen o indicadores de frecuencias relativas (razones, proporciones y tasas). Las tasas son el mejor instrumento de comparación epidemiológico, siendo las de mayor utilidad, la tasa de mortalidad y morbilidad (incidencia, prevalencia y letalidad de la enfermedad).

d) Identificación e interpretación de los patrones de ocurrencia de enfermedad ocupacional: El patrón de ocurrencia es el perfil característico en el que suele presentarse una enfermedad profesional, adoptando rasgos particulares para los diferentes componentes de la población trabajadora. La identificación de los patrones de ocurrencia es la parte fundamental del trabajo epidemiológico, debido a que proporciona información del porque algunos trabajadores se enferman y otros no. Además de identificar los patrones de ocurrencia considerando los elementos básicos en epidemiología: persona (trabajador), lugar (ambiente laboral) y, tiempo (antigüedad a la exposición); se debe considerar las características relativas al agente (factor de riesgo).

e) Formulación de hipótesis: Una vez identificados los patrones de ocurrencia de las enfermedades ocupacionales, se procede a la formulación de una o varias hipótesis dirigidas a identificar las razones que expliquen la ocurrencia y distribución.

La hipótesis es una suposición científicamente fundamentada acerca de una situación hasta ese momento desconocida, es un supuesto sobre la interrogante principal del problema a estudiar. La hipótesis intenta adelantar una explicación teórica del problema y con ello facilitar su solución práctica.

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En el ámbito ocupacional, la hipótesis es una explicación posible, sujeta a confirmación, de un fenómeno de enfermedad ocupacional. En general, la hipótesis es plausible mientras mayor sea la fuerza de asociación estadística de los antecedentes, y mientras menor sea la cantidad de otras alternativas aceptables.

f. Comprobación de hipótesis: Esto implica seleccionar un diseño de análisis epidemiológico para comprobar la veracidad parcial o total de dichas hipótesis o suposiciones, lo cual depende del objeto de estudio y las características de las variables. Los diseños epidemiológicos más frecuentemente utilizados para la comprobación de las hipótesis son: los estudios retrospectivos y prospectivos, en ambos estudios se procura buscar la asociación causa-efecto. En el retrospectivo las unidades de observación se clasifican de acuerdo a la variable EFECTO, y luego se investiga la variable que se presume como causa. En el prospectivo las unidades de observación se clasifican primero de acuerdo a la variable que se considera como CAUSA (exposición), y posteriormente se registra la ocurrencia o ausencia del efecto.

g. Elaboración de conclusiones: Una vez obtenido los resultados, éstos nos van a permitir o no establecer asociación causal entre los factores de riesgo y la enfermedad, y en forma secundaria establecer la necesidad de realizar estudios adicionales, en aquellos casos donde la etiología de la enfermedad ha permanecido desconocida, y se requiere de múltiples estudios para establecer la causa.

h. Aplicación de las medidas de prevención y control: La utilidad de las conclusiones está dada por la aplicación de medidas de prevención y control para:

Reducir significativamente la tasa de morbilidad y mortalidad de la enfermedad en estudio.

Establecer o perfeccionar los sistemas de vigilancia epidemiológica.

Evaluar programas específicos, e incluso los mismos servicios de salud ocupacional.

Realizar programas de educación en salud de los trabajadores.

Aclarar dudas respecto a los factores de riesgo de una enfermedad.

Difundir la información epidemiológica a nivel académico, sanitario, administrativo, publicaciones, etc.

i. Evaluación de la intervención: Una vez ejecutada las medidas de prevención y control, se requiere evaluar la eficacia y efectividad de las mismas en la ocurrencia de impactos a la salud de los trabajadores y condiciones laborales. Este proceso podrá generar conclusiones y recomendaciones nuevas que mejoren los sistemas de prevención y control.

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EPIDEMIÓLOGO Profesional medico que aplica los principios y métodos epidemiológicos en la prevención y control de las enfermedades. Los epidemiólogos desarrollan sus funciones profesionales en los servicios de salud pública y en otros servicios sanitarios. Sus cometidos principales son:

1.-La vigilancia del estado de salud de las poblaciones y sus determinantes.2.-La detección y resolución de crisis de salud (brotes de enfermedades infecciosas – agrupación e casos –catástrofes humanas)3.-Análisis de efectividad de las intervenciones de salud pública.4.-La evaluación del funcionamiento de los servicios de salud 5.-Vigilancia epidemiológica de las enfermedades.

Estas funciones se corresponden con los usos de la epidemiología y están enmarcadas dentro de las funciones esenciales de la salud pública (FESP).

Científico que estudia los modelos, las causas y el control de las enfermedades en

grupos de personas.

ESTADÍSTICAS VITALES Representan datos relacionados con hechos vitales como nacimientos, matrimonios, divorcios, defunciones. Son representados como datos vitales. Estos datos son recolectados, tabulados, analizados e interpretados antes de que puedan ser utilizados en la toma de decisión. A los datos procesados de tal manera se les conoce como información. Aunque la diferencia entre el dato y la información parece ser muy sutil, porque el resultado de un proceso de datos en un nivel resulta en información y esta a su vez se convierte en dato del siguiente nivel y así sucesivamente (matriz de datos correlacional).

Las Estadísticas Vitales ( EV) , Se definen como un conjunto de métodos que estudian, analizan cuantitativamente, los cambios en la población o fenómeno demográfico, como por ejemplo, el nacimiento, la mortalidad, el matrimonio y la enfermedad.

Las E.V., se basan en datos obtenidos de los registros de la marcha de sucesos vitales, como nacimientos y muertes. Para facilitar su uso se requiere una comprensión básica de la forma en que se determinan las estadísticas vitales; que significan y como se emplean.

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Se refiere a un conjunto de métodos que se utiliza para la recolección de los datos obtenidos en los diferentes programas de salud, el cual se obtiene de una manera sistemática, organizada, analizando e interpretando la información en una forma numérica.

Son informaciones numéricas que se usan para recolectar datos en una determinada población o país tomando en cuenta las condiciones ambientales, sociales, económicas, políticas y culturales.

Son muy utilizadas en salud pública. El indicador más importante es la estadística demográfica que representa la tasa promedio de nacimientos o fallecimientos por cada 1000 habitantes por año.

ETIOLOGÍA Es el estudio o teoría de la causa de las enfermedades. Conocida también como la suma de conocimientos relacionados con tales causas.La etiología ( etio= causa) , es aquella parte de la patología que estudia las causas de procesos morbosos. La enfermedad en la mayor parte de los casos no resulta de la acción directa del agente agresor sino de las reacciones del organismo agredido. En ciertas enfermedades es fácil reconocer que los agentes o factores causantes son externos al organismo (FACTORES EXOGENOS), otras veces son factores de tipo interno (FACTORES ENDOGENOS). En ambos casos existe una relación entre la acción etiológica y los mecanismos patogénicos (ETIOPATOGENIA).Estudio de las causas que producen la enfermedad, estas pueden ser biológicas (lesión, reacción) y físicas. La etiología es muy utilizada en el conocimiento científico ya que esta se basa en la explicación causal de los fenómenos (TEORIA DE LA CAUSALIDAD)

EXPOSICIÓNLa oportunidad de un huésped susceptible de adquirir una infección, bien sea mediante transmisión directa o indirecta solo se produce por medio de una exposición. Una exposición efectiva es aquella de la cual resulta una infección en el huésped. Es necesario aclarar la esencia de una exposición y el tipo durante el ciclo de vida:1.-Exposición aguda: se produce en un momento determinado y nunca mas se repite (asfixia al nacer)2.-Exposición prolongada: consumo de cigarrillo, uso de anticonceptivos orales.

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3.-Exposición intermitente: hipertensión inducida por el embarazo (desaparece después del parto y reaparece en los embarazos subsiguientes).

Una exposición es una ocasión en la que un individuo se encuentra vulnerable a contraer una infección. Contacto con una característica sospechosa de influir en el riesgo de desarrollo de una enfermedad. Dicho contacto puede ser físico, químico, orgánico o psicosocial que actuando fenotipicamente o genotipicamente influye en la probabilidad de potenciar al fenómeno que causara la enfermedad.

FACTOR DE RIESGO (ver riesgo)Es la condición o situación a la cual se expone un huésped, la que facilita la presencia o introducción de un agente capaz de alterar su estado de salud. los factores se riesgo suelen ser múltiples y de diferente condición , actúan por sumacion , por potencializacion y en ocasiones por tiempo prolongado , así como por su grado de ataque ( ej.: los factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes , además de la condición genética son la obesidad , la vida sedentaria , el estrés , la multiparidad ).

Los factores de riesgo son internos y externos. Los externos o exógenos están en el medio ecológico o dependen de las condiciones de los agentes productores de enfermedad. Los factores internos o endónenos son las condiciones genética, endocrinas, inmunológicas y anímicas del huésped, o las del conjunto de personas que integren la comunidad en peligro de enfermar.

Para la OPS (2002), un factor de riesgo (Fr.) es una característica o circunstancia detectable en individuos o grupos asociada a una probabilidad incrementada de experimentar un daño o efecto adverso a la salud. En general, un factor de riesgo es un atributo o exposición que incrementa la probabilidad de ocurrencia de una enfermedad u otro daño a la salud.

Por otra parte, un factor de riesgo es un aspecto del comportamiento o estilo de vida personal; constitución genética o hereditaria o exposición ambiental; que, con base en la evidencia epidemiológica disponible, se sabe que esta asociado a condiciones relacionadas con la salud y considerados importantes de prevenir.

Desde el punto de vista epidemiológico, lo más importante de un factor de riesgo es que sea identificable, cuantificable y, en lo posible, modificable antes de la ocurrencia del hecho que predice. Los factores de riesgo son indicadores o marcadores del riesgo de enfermar en la

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población aunque, debe tenerse presente que el hallazgo de un factor de riesgo no necesariamente implica que sea un factor causal.

Los principios y métodos estadísticos básicos ayudan a los equipos locales de salud a establecer la presencia de una asociación entre exposición a un factor de riesgo y la ocurrencia de enfermedad en la población (ver asociación). En términos estadísticos dos variables están asociadas cuando existe una relación de dependencia entre ambas, es decir, el cambio en una de ellas necesariamente se acompaña del cambio de la otra.

La aplicación del termino asociación, siempre implica la intención de establecer una relación de causa a efecto entre exposición y una enfermedad o evento en salud.

FAGOCITOPodemos definir un fagocito como una célula que incluye y destruye mediante digestión, partículas o microorganismos extraños. Las células fagocitarias principales son macrófagos (fagotitos mononucleares) y granulocitos (leucocitos polimorfonucleares). Estos dos tipos son llamados en ocasiones “fagotitos profesionales” (Jawetz).

Este procedimiento supracitado se denomina fagocitosis, y se desarrolla cuando un microorganismo logra atravesar la piel o las mucosas. Simultáneamente se enfrenta a este mecanismo fagocitario. Esta actividad la ejercen los neutrofilos y macrófagos y, en menor medida, los eosinofilos. La fagocitosis se convierte en un mecanismo esencial de protección del huésped, tanto en tejidos normales como en la respuesta inflamatoria.

La fagocitosis se define como la función por la cual los neutrofilos, monocitos , macrófagos y esosinofilos buscan , adhieren e ingieren al citoplasma de los microorganismos o partículas extrañas al organismo hasta la destrucción ( digestión).

FASES DE LA FAGOCITOSIS

1.-Búsqueda: los fagotitos están dotados de movimientos que les permiten recorrer los tejidos del organismo, en busca de microorganismos o sustancias extrañas.

2.-Adherencia: una vez que el fagocito llega al sitio de mayor concentración de los factores quimiotacticos, debe identificar al

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microorganismo que va a fagocitar. Esta función se cumple por medio de la presencia de receptores en la membrana del fagocito, que reconocen las características de la superficie del microorganismo, de la célula extraña o de anticuerpos.

3.-Ingestión : después de que la membrana del fagocito se ha adherido firmemente a la superficie del microorganismo , el fagocito emite unas prolongaciones de la membrana ( seudópodos) que le permiten rodear por completo al microorganismo , formando una vacuola que se invagina , se separa de la membrana y queda dentro del citoplasma ( fagosoma).

4.-Fagosoma : entra en contacto con los lisosomas que se fusionan y se liberan enzimas digestivas y sustancias bactericidas como lisozima , mieloperoxidasa , catalasa , nucleasa , lipasa , fosfatasa y otras.; la fusión de las membranas del fagosoma y del lisoma forman una estructura de mayor tamaño llamada fagolisosoma.

5.-Digestión: se inicia como una digestión enzimatica del microorganismo provocado por la degranulacion de los lisosomas.

Los macrófagos son células monocucleares derivadas de los monocitos de la medula ósea y que se encuentra en los tejidos y en el sitio de inflamación. Los macrófagos tienen funciones accesorias en la inmunidad celular. Los monocitos son células sanguíneas fagocíticas circulantes que originan a los macrófagos titulares. Los macrófagos son derivados de células progenitoras de monolitos en la medula ósea, tienen un periodo de vida mas prolongado que los fagotitos granulociticos circulantes, y continúan su actividad a un pH mas bajo.

Los macrófagos en la sangre pueden activarse por diversos estimulantes incluyendo microbios y sus productos; complejos anfígenos de un anticuerpo; inflamación; linfocitos T sensibilizados; linfocinas y lesiones. Los macrófagos activados producen y liberan interleucina-1, que tiene un rango amplio de actividad en la inflamación. La interleucina-1 participa en la producción de fiebre.

El mecanismo de la inclusión de microorganismos y complejos moleculares solubles que circulan en sangre, linfa, y tejidos se denomina fagocitosis.

La fagocitosis es un mecanismo esencial de defensa del huésped, tanto en tejidos como en la respuesta inflamatoria.

Un fagocito es una célula mononuclear cuyo núcleo contiene cromatina empacada de manera densa y el citoplasma es un anillo pequeño. Los

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linfocitos comprenden a las células T y B que desempeñan funciones primarias en la inmunidad.

Durante la infección bacteriana, suele aumentar el número de células fagocíticas circulantes. Las funciones principales de estas, incluyen migración, quimiotaxis, ingestión y muerte microbiana.

Los microorganismos que penetran a linfáticos, pulmón, medula ósea, o corriente circulatoria, son englobados por una diversidad de células fagocíticas entre estas se encuentran; leucocitos polimorfonucleares (granulocitos), monolitos fagocíticos (macrófagos) y macrófagos fijos del sistema reticuloendotelial.

Muchos microorganismos elaboran factores quimiotacticos que atraen células fagocíticas. Los defectos en la quimiotaxis pueden suscitar la hipersusceptibilidad a infecciones.

La fagocitosis se vuelve más eficiente en presencia de anticuerpos (opsoninas) que recubren la superficie de las bacterias y facilitan su ingestión por los fagotitos. La opsonizacion puede producirse por tres mecanismos: 1.-un Ac. , solo puede actuar como opsonina; 2.-un Ac., mas Ag., pueden activar al complemento a través de la vía clásica para producir opsonina, 3.-la opsonina puede ser la producida por un sistema termolábil en el cual la inmunoglobulina u otros factores activan C3 a través de la vía alternativa.

La opsonina es una sustancia capaz de potenciar la fagocitosis. Anticuerpo y complemento son las dos opsoninas principales.

La ingestión de partículas extrañas (microorganismos), tiene sobre los granulocitos fagocíticos los efectos siguientes: 1.-aumenta el consumo de oxigeno y la generación del anion superoxido (O2), así como la liberación de H2O2 ; 2.-aumenta la lipólisis a través de la derivación de monofosfato de hexosa; 3.-hay rotura de lisosomas, y sus enzimas hidroliticas se descargan al interior de la vacuola fagocítica para formar una vacuola digestiva.

FOMITES Subclase de vehiculo, incluyendo artículos inanimados tales como: ropa, vasos, toallas, etc., que pueden ser contaminados y servir como medios de transmisión de los agentes. Es toda sustancia inanimada capaz de albergar un agente patógeno y causar por contacto indirecto

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un mecanismo de transmisión efectivo. Para efectos médicos es muy importante identificar aquellos objetos de uso frecuente y que pueden generar mediante contaminación este tipo de transmisión de agentes infecciosos (estetoscopio, equipos portátiles, bata médica, tensiómetros). Un fómite es cualquier objeto carente de vida o sustancia inanimada que es capaz de transportar en su superficie organismos infecciosos tales como bacterias, virus, hongos o parásitos desde un individuo a otro. Se pueden mencionar células de la piel, pelo, vestiduras, y sábanas son fuentes comunes de contaminación en los hospitales.Los fómites se encuentran particularmente asociados con las infecciones asociadas a la atención de salud (IAAS), antiguamente conocidas como infecciones intrahospitalarias, sirviendo como posibles medios de transferencia de patógenos entre pacientes. Los estetoscopios, tensiómetros, prendas de vestir son fómites muy comúnmente asociados a los trabajadores de la salud. El equipamiento básico de hospital, tales como los tubos de goteo intravenoso, catéteres, y equipamiento de soporte vital pueden funcionar también como transportes de patógenos formando biopelículas en sus superficies. Una cuidadosa esterilización de estos objetos previene las infecciones.Las investigaciones han demostrado que las superficies pulidas o no porosas, tales como cristales, picaportes, manubrios de escaleras etc., son mejores transmisores de virus y bacterias que los materiales porosos por ejemplo papel moneda. El motivo es que los materiales porosos y en especial aquellos que contienen fibras, absorben y atrapan los contaminantes, haciendo más difícil el contraerlos por un simple toque.También se define como cualquier objeto o material inerte sin vida que es capaz de transportar organismos patógenos (bacterias, hongos, virus y parásitos). Por ejemplo, son fómites la ropa, las sábanas de la cama, el equipamiento hospitalario no esterilizado, etc.

FRECUENCIA DE ENFERMEDAD

El enfoque epidemiológico parte de la observaron de hechos en la población.

Estos hechos son la presencia de enfermedad, la exposición a determinados

factores u otros atributos o eventos de interés.

El interés significa que, eventualmente, actuando sobre ellos podremos modificar

en forma positivas la realidad observada. Otro aspecto de este enfoque es la

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cuantificación, es decir, asignar números a los hechos y para ello nos valemos

de procedimientos estadísticos básicos (medidas de frecuencia).

Al medir la frecuencia u ocurrencia de tales hechos en la población se convierte en

una tarea fundamental.

Para medir la frecuencia de enfermedad, el epidemiólogo recurre a tres conceptos:

probabilidad, riesgo y tasa.

La probabilidad es una medida de ocurrencia de un hecho incierto, en otras

palabras el número de veces que se espera ocurra un evento a futuro. Es el

número de eventos que ocurren dentro de un número de eventos posibles. La

probabilidad es medible o cuantificable y su valor numérico se sitúa entre (0 y 1),

siendo 1 la certeza absoluta. Por conveniencia se puede expresar como un

número decimal, una fracción o un porcentaje.

El riesgo a la salud es una medida que refleja la probabilidad de que se produzca

un efecto o daño a la salud dentro de un periodo de tiempo establecido.

Probabilidad de experimentar un efecto adverso o daño en un tiempo determinado.

Es también medible y se obtiene a partir de un cociente o fracción. En sentido

estricto, al igual que la probabilidad, su valor se situaría entre 0 y 1. Se suele

expresar como un valor de la fracción multiplicado por una constante.

La tasa es una medida de rapidez de cambio de un estado a otro (v.g., de sano a

enfermo) y, por tanto, también expresa un riesgo. A diferencia del riesgo, la tasa

involucra la experiencia de exposición de la población en unidades efectivas de

tiempo-persona.la tasa es la medida clásica de la epidemiología. Tiene tres

componentes:

1.-El numerador: que corresponde al número de individuos que experimenta

el evento de interés (v.g., muerte, enfermedad, nacimiento, ingreso

hospitalario).

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2.-Un denominador: que corresponde al numero total de individuos en la

población expuesto o en riesgo de presentar el evento y

3.-Un periodo de tiempo especifico: durante el cual se observa la frecuencia

del evento de interés y la población que ha estado expuesta efectivamente.

De allí que la tasa pueda asumir un valor de 0 a infinito y se expresa en números

de eventos que ocurren en un tiempo –persona de exposición, que es la

característica fundamental de la tasa.

La tasa combina en una sola expresión las tres dimensiones básicas del análisis

epidemiológico: Persona, Lugar y Tiempo (ver triada descriptiva). Aplicada

correctamente, la tasa representa una medida de frecuencia de enfermedad en la

población, y además expresa el riesgo de enfermar en la población.

De esta forma, a emplear tasas podríamos comparar la frecuencia y riesgo de

enfermedad en diferentes poblaciones, diferentes subgrupos de la misma

población o diferentes periodos de tiempo en la misma población.

Las clásicas medidas de frecuencia de enfermedad son: Incidencia y Prevalencia.

En detalles la medida correcta es Incidencia acumulada y tasa de incidencia.

Aunque frecuentemente se utiliza la tasa de prevalencia lo ideal es que se debe

evitar, ya que no representa una tasa en tanto no es una medida dinámica, la

denominación mas apropiada es Proporción de prevalencia (OPS, 2002).

FUENTE DE INFECCIÓNSer vivo (hombre o animal) que alberga y disemina un agente infeccioso. Todo ser animado o inanimado desde donde pasa el agente etiológico al huésped o punto de origen del agente infeccioso hasta el huésped susceptible. Por tanto la fuente puede ser también un reservorio. Por esta razón se afirma que el hombre es la fuente de infección más importante.

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Es la persona, animal, objeto o sustancia de la cual el agente infeccioso pasa a un huésped. La fuente de infección debe distinguirse netamente de la fuente de contaminación, como seria la que produce el derrame de una fosa séptica en un abastecimiento de agua, o la causada por un cocinero infectado, al preparar una ensalada. (Ver reservorio).

Todo caso de enfermedad transmisible (ver esta), presupone la existencia anterior de otro caso del cual proviene el agente patógeno. Este nuevo caso, a su vez, puede dar origen a otros. Cada individuo infectado constituye una fuente de infección de donde parten los gérmenes que causaran la enfermedad si alcanza a otros susceptibles.

El hombre como fuente de infección: en estas enfermedades el hombre es el reservorio:

>Paludismo.>TBC.>Viruela.>Cólera.>Fiebre tifoidea.>Sarampión.>Tos ferina.>Tracoma

El hombre puede ser fuente de infección como:>Caso clínico>Caso subclínico>Portador sano

FUMIGACIÓN Es cualquier procedimiento con el que se logra la destrucción de

animales, especialmente artrópodos y roedores mediante el empleo de sustancias en estado gaseoso (ver insecticida).

Las fumigaciones o tratamiento de fumigación son métodos para el control de plagas, vectores y otros que involucra el tratamiento con gases (nubes de gases o nebulización) en un lugar para combatir plagas mediante el uso de pulverizadores o aspersores. También se considera que la fumigación es la aplicación de líquidos pulverizados.

La realidad epidemiológica concibe las fumigaciones como tratamientos en los que se usan gases combinados o preparados especiales para control de vectores en estado adulto que transmiten agentes infecciosos o parásitos. El ambiente o lugar que se debe fumigar debe estar herméticamente cerrado para que proceso sea exitoso.

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Las fumigaciones se usan para tratar lugares o zonas particulares contra vectores (dengue, malaria, fiebre chikungunya). Se considera un tratamiento contra plagas de insectos y otros parásitos por medio de insecticidas gaseosos o líquidos volátiles llamados productos fumigantes o fumígenos.

Si nos basamos estrictamente al concepto técnico, fumigación consiste en la desinfestación de cultivos vegetales, elemento fijo, mobiliario o inmueble mediante el uso de gas. Vulgarmente, la fumigación es conocida cómo la aplicación (ya sea en rendijas y rincones o por vía aérea) de productos insecticidas para controlar plagas y vectores. Ahora bien éste tipo de aplicación conlleva ciertos riesgos por los cuales hay que tomar medidas de precaución, antes, durante y después de los tratamientos.

La Fumigación incluye la utilización de pesticidas para controlar insectos, nematodos, arácnidos, roedores, malas hierbas o malezas y hongos que se desarrollan en lugares limitados o inaccesibles.

Los plaguicidas o pesticidas son sustancias químicas empleadas por el hombre para controlar o combatir algunos seres vivos considerados como plagas (debido a que pueden estropear los campos y los frutos cultivados). A este proceso se le llama fumigación.

GLOBULINA SERICA INMUNESinónimo de Inmuno globulina o gamma globulina. Solución estéril de globulinas que contiene aquellos anticuerpos normalmente presentes en la sangre de los humanos adultos de la región de la cual fue tomado el ^ pool ^ de sueros para su preparación (ver inmunoglobulinas).

Globulina

Estructura tridimensional de la hemoglobina, una proteína globular.Las globulinas son un grupo de proteínas solubles en agua que se encuentran en todos los animales y vegetales. Entre las globulinas más

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importantes destacan las seroglobulinas (de la sangre), las lactoglobulinas (de la leche), las ovoglobulinas (del huevo), la legúmina, el fibrinógeno, los anticuerpos (gamma-globulinas) y numerosas proteínas de las semillas. Las globulinas son un importante componente de la sangre, específicamente del plasma. Éstas se pueden dividir en varios grupos.Principales grupos de globulinas

- globulinas alfa 1 y 2. - globulinas beta - globulinas gamma

Algunas de las siguientes globulinas se clasifican como "reactante de fase aguda". Esto quiere decir que son proteínas que van a aumentar o disminuir su concentración en el plasma, a partir de los procesos inflamatorios o infecciosos. Y que van a servir para determinar ciertas patologías.Globulinas alfa 1, Alfa globulina

La alfa 1 o antitripsina: Es la encargada de controlar la acción de las enzimas lisosomales.

Globulinas alfa 2El grupo de las globulinas alfa 2 está compuesto por las siguientes:

La macroglobulina (alfa 2): La función primordial de ésta es neutralizar las enzimas proteolíticas.

La haptoglobina: Es la encargada de fijar la Hb plasmática de los eritrocitos, y la transporta al hígado para que no se excrete por la orina.

La ceruloplasmina: Transporta y fija el 90 por ciento del cobre sérico. El otro 10 por ciento es transportado por la albúmina.

La protrombina: participa en el proceso de la coagulación transformándose en trombina que transforma el fibrinogeno en fibrina (coágulo).

Globulinas beta La hemopexina: Es la que fija y transporta el grupo hemo de la

hemoglobina (Hb) hacia el hígado. La transferrina: Transporta hierro del intestino a depósitos de

ferritina en diferentes tejidos, y de allí a donde sean necesarios.Globulinas gamma, Gamaglobulina

Corresponden a las inmunoglobulinas séricas o anticuerpos (IgA, IgE, IgG, IgM, IgD).

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HACINAMIENTORealidad y condición socioeconómica en la que existen un mayor número de habitantes de un grupo familiar en relación a una falta de correspondencia física habitable que se traduce en una situación crítica de habitabilidad, donde fracciones familiares presentan potencial exposición a patologías.

Como consecuencia se establecen los factores condicionantes propios del hacinamiento:

1. Espacio habitable reducido.2. Pocas camas( contacto cerrado )3. Poca ventilación4. Contaminación ( cocina sin separación )5. Agrupación de personas6. Desorden domestico :

( combinación de personas+alimentos+enseres+animales)

La respuesta a estos condicionantes:

1. Infecciones por contacto: escabiosis, pediculosis, infecciones de piel.

2. Infecciones respiratorias : tuberculosis , resfriados , meningitis meningocócica, bronquitis

3. Conjuntivitis4. Falta de privacidad5. Enfermedad diarréica.6. Proliferacion de vectores 7. Efectos sociológicos diversos8. Enfermedad por transmisión fecal-oral.

Otra definición para hacinamiento es aquella que permite establecer una acumulación de personas en un espacio reducido utilizado como vivienda, su consecuencia representa personas en condiciones infrahumanas de habitabilidad. Esta es una razón para utilizar este término como elevado número de habitantes por vivienda. El hacinamiento traduce las condiciones de pobreza en las que viven o han vivido importantes capas de la población, se asocia a un medio habitable degradado y densidad poblacional marcada.

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Para algunas sociedades, el concepto de vivienda varia según su concepción cultural, por lo que se prefiere utilizar métodos cuantitativos para categorizar esta denominación, “en situación de hacinamiento”.

El hacinamiento es una situación socioeconómica que favorece la aparición de enfermedad y la agrupación de personas en condiciones infrahumanas en sitios habitables reducidos.

VARIABLES EN USO PARA DEFINIR HACINAMIENTO:

1. PERSONAS 2. ESPACIO HABITABLE ( mt2 / persona )3. SUPERFICIE UTIL ( HABITABLE )4. VOLUMEN UTIL MINIMO ( mt3 / persona)

RELACION ENTRE VARIABLES: PERSONAS Y ESPACIO HABITABLE

a) Persona mayor de 18 años = le corresponden 18 mt2 de espacio habitable ( p/p)

b) Persona menor de 18 años = le corresponde 10 mt2 de espacio habitable ( p/p)

SUPERFICIE UTIL

a) Para las 2 primeras personas (padre y madre mayor de 18 años ) = 18 mt2 / persona, ( total 36 mt 2 )

b) Para las siguientes personas menores de 18 años = 10 mt2 / persona.

c) Referida a superficie comprendida dentro del perímetro que define la cara interna de la vivienda.

d) Excluye terrazas – Balcones- Tendederos.

VOLUMEN UTIL MINIMO:

a) Atribuye a cada una de las 2 primeras personas ( madre y padre ) = 43 mt3

b) Para las otras personas = 24 mt3 / persona

INDICE DE HACINAMIENTO ( IH) :

IH = ( No. Familiares / No. dormitorios ) + 2 x ( No. familiares / No. camas )

ESCALA DE HACINAMIENTO :

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H. leve: 1 – 3 H. moderado: 4 – 6 H. acentuado: 7 – 10

FACTORES RELACIONADOS CON HACINAMIENTO:

a) Agrupación e infecciones transmisibles por vía aérea: difteria – TBC -sarampión – gripe - catarro.

b) Desarrollo y Contagio aéreo de patógenosc) Alta concentración de agentes infecciosos con extensión rápida :

cuarteles-hospitales-escuelas-orfanatos-metro urbano-transporte publico-refugios

d) Asociado a MARGINALIDAD Y PROSTITUCION CONSTITUYEN LA TRIADA SOCIAL DE ENFERMEDAD.

e) Densidad critica de población ( aglomeración )f) Espacio insuficiente ( insalubridad)g) Vivienda inapropiadah) Modificación del microclima familiar

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

(HNE)Conjunto de etapas y periodos que describen la enfermedad. Es el recuento integral de la naturaleza, fuentes y distribución de un agente; las características y ecología del reservorio del agente; los mecanismos de transmisión y el impacto que causa sobre el hombre. Sigue un curso desde el inicio hasta la resolución de la enfermedad. Es la manera propia de evolucionar que tienen toda enfermedad o proceso, cuando se abandona a su propio curso, no existe ningún medio de intervención (enfoque epidemiológico).

Es el conjunto de cambios histológicos, bioquímicos y fisiológicos , que se presentan de manera sucesiva y constante en un huésped susceptible expuesto a factores de riesgo y a la acción de un agente agresor , los cuales se manifiestan por una serie de datos clínicos que evolucionan libremente , de manera sistemática o habitual , sin la intervención de alguna medida (enfoque fisiopatologico). El conocimiento de la historia natural de las enfermedades permite establecer acciones que modifican su curso habitual a nivel individual y en la comunidad.

Se ha descrito la HNE de varias enfermedades, tanto transmisibles como no transmisibles, agudas o crónicas. Podemos precisar según las fuentes de diversos autores dos modelos de HNE:

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1.-Modelo tradicional centrado en las medidas de prevención de Level y Clark 2.-Modelo de la HNE que asume los aspectos clínicos, pasando por una fase preclínica detectable y que en ausencia de intervención, la mayoría de los casos preclínicos progresaran a la fase clínica.

Ambos modelos, permiten apreciar e indicar que los periodos de tiempo de cada etapa son importantes para la detección, el tamizaje y la intervención con medidas preventivas y terapéuticas sobre factores del agente, huésped y ambiente (Gordis, 1996).

La HNE es la serie de eventos sucesivos que se desarrollan libremente desde que un huésped susceptible en estado de salud, se expone a riesgos y condiciones que favorecen la unión con un agente agresor, sin la intervención de medidas que los interfieran, hasta la resolución del proceso o la muerte del huésped. La HNE es la evolución de una enfermedad en un individuo a través del tiempo, en ausencia de intervención.

La HNE ha sido un termino o expresión utilizada para designar la interrelación entre el agente productor de la enfermedad , el huésped y el ambiente ( triada epidemiológica ) , entendida desde el mismo momento en que esta interrelación se hace propicia para iniciar el proceso de enfermedad , en este periodo que se ha denominado de prepatogenesis en virtud de que durante el mismo todavía no se ha producido cambios o modificaciones , reservándose el de periodo patogénico aquel que comienza cuando surge la respuesta inicial del sujeto ante el estimulo patógeno , respuesta que puede constituir simplemente en un cambio tisular no observable o en una reacción morbosa.

El proceso se inicia con la exposición de un huésped susceptible a un agente causal y termina con la recuperación, la discapacidad o la muerte. En este recorrido se delimita claramente el PERIODO PREPATOGENICO Y PATOGENICO.

En este modelo de estudio para la HNE , se refuerza la importancia de las diferentes medidas de prevención ( Level y Clark), que se pueden llevar a cabo dependiendo del momento en que se encuentre la enfermedad , así las actividades de prevención primaria se desarrollan en el periodo prepatogenico y están encaminadas al fomento de la salud y a la protección especifica ; en la prevención secundaria , lasa acciones son el diagnostico precoz , el tratamiento temprano y la limitación del daño ; y la prevención terciaria se enfoca hacia la rehabilitación.

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La HNE comprende 3 periodos bien diferenciados (prepatogenico, patogénico y postpatogenico), otros solo describen dos; periodo prepatogénico y periodo patogénico:

1.-Periodo prepatogénico:

El Periodo Prepatogenico; ocurre antes de la enfermedad y refleja el momento de la interacción del agente, ambiente y huésped (triada epidemiológica), por ende:

1. Precede a las manifestaciones clínicas2. Esta conformado por las condiciones propias del huésped – agente

– medio ambiente.3. Estas condiciones representan para el huésped los factores de

riesgos que actuando por sumacion o potenciación motivan el aumento de la susceptibilidad del individuo a la enfermedad.

2.-Periodo patogénico:

Este período muestra los cambios que se presentan en el huésped una vez que ha actuado un estimulo efectivo, se manifiesta por:

1. Respuesta orgánica del huésped ante el agente: es la enfermedad.2. La interacción del agente y el huésped se realiza en un plano

subclínico.3. Posteriormente se manifesta por s/s .4. Esta respuesta depende de la vía de entrada del agente, de su

mecanismo de transmisión y del inoculo o cantidad del agente.5. inoculo: es la cantidad mínima de agentes infecciosos

capaces de lograr su implantación y reproducción en el tejido de ingreso de un huésped y motivar un cuadro clínico.

6. Las respuestas, producto de la relación agente-huésped que se inician en el tejido de ingreso, son la reacción celular y tisular, a la que siguen cambios humorales, químicos e inmunológicos.

7. Se presentan s/s dependientes de las alteraciones morfológicas y fisiológicas en el terreno de entrada del agente.

8. El desarrollo de los procesos anteriores en relación al tiempo constituye el periodo de incubación que puede definirse como el lapso que transcurre entre el ingreso del agente y el inicio de las primeras manifestaciones clínicas.

9. A las manifestaciones clínicas inespecíficas siguen los s/s que conforman el cuadro típico de la enfermedad (consecuencia de la llegada del agente al órgano de choque o definitivo, a través de la vía sanguínea, linfática y en ocasiones neurológica.

10. durante este periodo pueden presentarse eventualidades

131

-Enfermedad subclínica: la respuesta de la persona infectada puede limitarse a una reacción sin síntomas.-Enfermedad típica.-Cuadro atípico de la enfermedad.-Complicaciones del cuadro típico.-Cronicidad.

El horizonte clínico, marca el momento en el que la enfermedad es aparentemente clínica.

3.-Periodo postpatogenico.

1. Se caracteriza por la restitución orgánica y funcional.2. La persona afectada puede convertirse en portador ( conserva el

agente productor de la enfermedad y lo elimina en forma constante o intermitente por un periodo variable convirtiéndose en fuente ambulante de infección)

Utilidad de conocer la HNE:

1. Explica diversas etapas en las que se presentaran las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

2. Se conoce la acción del agente –respuesta del huésped- y se puede actuar mejor y corregir los daños observando en el momento de su intervención.

3. Permite aplicar lo mas oportunamente las medidas preventivas.

HUÉSPED o SUSCEPTIBLE (HOSPEDERO, HOSPEDADOR)

Se denomina hospedador; a la persona o animal vivo, inclusive las aves y los artrópodos, que en circunstancias naturales permiten la subsistencia o el alojamiento de un agente infeccioso .Algunos protozoos y helmintos pasan por fases sucesivas en huéspedes alternos de diferentes especies. Los huéspedes en que el parásito llega a la madurez o pasa por su fase sexual se llaman huéspedes primarios o

132

definitivos; aquellos en que el parásito se encuentra en un estado larvario o asexual son los huéspedes secundarios o intermediarios.

Para que se produzca en el individuo una enfermedad infecciosa especifica, deben reunirse una serie de aspectos estructurales y funcionales del propio individuo:

1.-ASPECTOS ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES; anatómica y fisiológicamente el organismo humano posee

1.1.-Piel intacta y membranas mucosas proveen al cuerpo de una cubierta impermeable a muchos parasito y agente químicos. La membrana mucosa es más fácil de penetrar que la piel intacta, y sirven de puerta de entrada a varios agentes patógenos. 1.2.-Los reflejos como la tos y el estornudo, representan un esfuerzo para limpiar las vías respiratorias de sustancias dañinas. Las secreciones mucosas, como las lágrimas y la saliva tienen una acción limpiadora simple y pueden también contener anticuerpos específicos contra microbios patógenos.1.3.-Otros mecanismos de defensa son las secreciones gástricas (acidez gástrica), el peristaltismo y los anticuerpos inespecíficos. Un agente que penetra la cubierta protectora del cuerpo se enfrenta a una variedad de mecanismos de defensa inmunológica, tanto de tipo celular (linfocitos T, macrófagos y otras células presentadoras de anfígenos) como de tipo humoral (linfocitos B , anticuerpos y otras sustancias). 1.4.-Los microbios extracelulares estimulan comúnmente el desarrollo de inflamación en el sitio de la invasión.1.5.-La presencia inicial de anticuerpos, generados previamente por infección natural o vacunación, podría prevenir o limitar la invasión del huésped ( memoria inmunológica).1.6.-El deterioro inmunológico, como en el caso del virus del SIDA, o el uso de drogas inmunosupresoras, o enfermedades crónicas facilita la multiplicación de otros gérmenes como el de la TBC o de agentes oportunistas como el Pneumocistis carinii. Otro ejemplo más común es la ocurrencia de bronconeumonía bacteriana como episodio Terminal en personas con enfermedad crónica no infecciosa.1.7.-La edad es un factor de gran importancia puesto que la ocurrencia y gravedad de las enfermedades varían según la edad del huésped. Las enfermedades eruptivas de la infancia son ejemplos de cómo la edad influye en la ocurrencia de las enfermedades contagiosas (ver variable persona en la triada de la epidemiología descriptiva).La entrada del agente biológico o no biológico, en el huésped inicia el proceso de infección o el periodo de latencia en las enfermedades no transmisibles. La infección es la entrada, desarrollo y multiplicación de una gente infeccioso en el organismo de una persona o animal. La sola presencia de agentes infecciosos vivos en las superficies exteriores del

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cuerpo o en prendas de vestir no constituye infección sino Infestacion de tales superficies.

Un huésped susceptible; Es la condición necesaria para que el hombre se convierta en huésped y se afecte por un agente causal. Es lo opuesto a la resistencia o inmunidad. Los factores que influyen sobre la susceptibilidad son: a) la edad que influye sobre el sistema inmunológico (los recién nacidos tienen Ac. De la madre) y sobre las posibilidades de exposición (el neonato esta aislado de la comunidad); b) el lugar de trabajo, los médicos tienen mas riesgos de infecciones que otras profesiones y c) el estado inmunitario y la enfermedad base.

Un hospedero; Es un ser viviente (animal o persona) cuya condición lo hace susceptible de albergar un agente infeccioso, y sufrir o no la acción de dicho agente. Algunos huéspedes pueden servir como vehículo de transmisión de algunos agentes infecciosos, por lo que se les denomina vectores, como son algunos artrópodos. Otros albergan agentes infecciosos durante su fase sexual, son los huéspedes definitivos y otros durante su fase asexual, por lo que se les llama intermediarios.

El huésped que sirve de vehículo es un vector en el cual el organismo permanece vivo, pero no se desarrolla.

En el ámbito de las enfermedades transmisibles, las consecuencias de la interacción entre el huésped y el agente son variables y es importante considerar además de os señalado, otras características como son: 1.-La susceptibilidad y la 2. La resistencia del huésped.

Antes de avanzar es necesario citar las variaciones del huésped, que deben ser diferenciadas de las producidas por el agente causal, a saber:

1.-Susceptibilidad2.-Resistencia3.-Inmunidad.

Un susceptible es cualquier persona o animal que no posee suficiente resistencia contra un agente patógeno determinado que lo proteja contra la enfermedad si llega a estar en contacto con ese agente.

La susceptibilidad del huésped depende de factores genéticos, de la resistencia y de las condiciones de inmunidad para cada enfermedad. Los factores genéticos denominados inmunidad genética, constituyen la memoria celular que se hereda a través de generaciones. Esto facilita la producción de anticuerpos, en grupos carentes de esta protección, la experiencia es negativa, vale recordar los casos de viruela, sarampión, TBC e influenza sobre grupos indígenas aislados de las poblaciones y civilizaciones.

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La resistencia es el conjunto de mecanismos corporales que sirven de defensa contra la invasión o multiplicación de agentes infecciosos, o contra los efectos nocivos de sus productos tóxicos.

La inmunidad, proporciona anticuerpos protectores específicos y/o inmunidad celular, como consecuencia de una infección o inmunización anterior. Así, se estaría preparado para responder eficazmente a la enfermedad produciendo Ac. Suficientes. La inmunidad es el estado de resistencia asociado con la presencia de anticuerpos y citotoxinas que poseen acción especifica sobre el microorganismo responsable de una enfermedad infecciosa específica o sobre sus toxinas.

CLASIFICACION DE LA INMUNIDAD

1.-Inmunidad activa: 1.1.- Natural: enfermedad1.2.- Artificial: vacuna

2. Inmunidad Pasiva:2.1.-Natural: transplacentaria2.2.-Artificial: sueros

La inmunidad pasiva: Es de corta duración ( días –meses) Se obtienen naturalmente por transmisión materna (placenta) o

artificialmente por inoculación de Ac., protectores específicos (sueros de convalecientes o de personas inmune o seroglobulina inmune humana, suero antitetánico, suero antidiftérico, gammaglobulina).

La inmunidad activa: Suele durar años Se adquiere naturalmente como consecuencia de una infección,

clínica o subclínica o artificialmente por inoculación de fracciones o productos de un agente infeccioso. O del mismo agente, muerto, atenuado o recombinado a partir de técnicas de ingieneria genética.

La acumulación de susceptibles es una parte importante del proceso de la enfermedad en la población. La proporción de susceptibles en una comunidad variara con las condiciones de vida y salud de esa comunidad, así como con cada tipo de enfermedad.El individuo no se puede desligar del colectivo humano, por lo que es importante considerar el fenómeno de resistencia y susceptibilidad de la comunidad en su conjunto. Si la proporción de población inmune es alta, el agente tiene menor probabilidad de diseminarse. Esta propiedad se aplica a poblaciones tanto humanas como de animales vertebrados y se

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denomina inmunidad de masa o, en el caso de animales inmunidad de rebaño. Desde el punto de vista del control de enfermedades especificas como el sarampión (humanos), la rabia (perros), seria deseable saber exactamente que proporción de la población debe ser inmunizada para que la diseminación de las enfermedades sea improbable.

Aunque no es fácil contar con información precisa al respecto, se dispone de estimaciones razonables para algunas enfermedades, por ejemplo, se estima que para interrumpir la transmisión de la difteria en la población se requiere 75 – 85 % de población inmune.

Esta información es gran valor (cobertura de vacunación), para los programas de eliminación y erradicación de enfermedades, así podemos mencionar: poliomielitis, sarampión, tétanos neonatal, otras.

Esta condición en la población ilustra el concepto dinámico de la demografía y lo interactivo para la presencia o ausencia de enfermedad.

Los requerimientos para evitar una epidemia están en el orden del 85 % de la cobertura vacunal para la población. Modelos matemáticos y estadísticos bajo análisis de epidemias demuestran que la proporción de población inmune no necesita ser de 100 % para que se disemine de la enfermedad.

INCIDENCIANumero de casos nuevos de una enfermedad que ocurren dentro de una población dada durante un periodo de tiempo especificado. Es una medida de frecuencia de enfermedad en la población.

Desde el punto de vista epidemiológico, existe mayor interés en conocer los casos nuevos de una enfermedad (incidencia), concretamente conocer cuantos casos nuevos surgen de una población que esta en riesgo de padecer una determinada enfermedad o daño a la salud. Aquí se pone en evidencia como este indicador representa rapidez de cambio en el proceso dinámico de salud y enfermedad en una población.

La medida de ocurrencia de casos nuevos de enfermedad en una población en riesgo en un tiempo determinado se denomina incidencia. En general, la incidencia nos proporciona una idea del riesgo promedio que tienen los individuos en la población de padecer la enfermedad, así como evaluar la eficacia de las acciones de control adoptadas.

136

La incidencia es la medida del numero de casos nuevos, llamados casos incidentes, de una enfermedad originados de una población en riesgo de padecerla, durante un periodo de tiempo determinado. La incidencia es una indicadora de la velocidad de ocurrencia de una enfermedad u otro evento de salud en la población y, en consecuencia, es un estimador del riesgo absoluto de padecerla.

Al calcularse como el cociente entre el número de casos nuevos y el tamaño de la población en riesgo en un periodo de tiempo, la incidencia acumulada asume que todos los individuos de la población en riesgo estuvieron efectivamente en riesgo de presentar la enfermedad durante todo el periodo de tiempo observado. Intuitivamente sabemos que esto raras veces ocurre así, en principio porque al momento de presentar la enfermedad, la persona deja de estar en riesgo (deja de pertenecer al denominador), pues se convierte en caso (pasa al numerador).

Una manera más precisa de representar el riesgo de pasar del estado sano al estado enfermo, es estimar la incidencia. Al dividir el numero de casos nuevos entre el numero total de años-persona observados, obtendremos la tasa de incidencia propiamente dicha, llamada también densidad de incidencia o fuerza de morbilidad ( Miettinen, 1975).

En términos prácticos, cuando calculamos la incidencia de una enfermedad en la población a menudo empleamos la incidencia acumulada, pues el cálculo de la tasa de incidencia propiamente dicha suele estar restringido al contexto de una investigación epidemiológica. Una forma de estimar la tasa de incidencia cuando no se cuenta con los años-persona consiste en tomar como denominador a la población a mitad del periodo.

Tasas vinculadas a la incidencia:Tasa de incidencia;

Es la razón entre el número de casos nuevos de una enfermedad especifica, diagnosticada o notificada en el curso de un periodo determinado (numerador) y el número de individuos en la población en que ocurre (denominador). Por lo general se expresa en términos del número de casos por 1000 o 100 000 habitantes y por año)

Es una medida de la frecuencia de nuevos casos de una enfermedad en una población particular durante un periodo dado de tiempo.

Las tasas de incidencia que se calculan para poblaciones claramente definidas durante intervalos de tiempos cortos, como en las epidemias,

137

suelen denominarse tasas de ataque y se expresan, usualmente, como porcentajes (cuando su constante es equivalente a 102).

Una tasa de ataque secundario es una medida de la frecuencia de casos nuevos de enfermedad entre los contactos de los casos conocidos.

Tasa de ataque o tasa de casos Es una tasa de incidencia que se usa a menudo para determinados grupos específicos observados durante periodos limitados y en circunstancias especiales, como en una epidemia, y que suele expresarse en porcentajes (casos por 100). La tasa de ataque se obtiene en una situación de brote o epidemia y se expresa usualmente como un porcentaje.

Tasa de ataque secundario Expresa el número de casos entre los contactos familiares o en instituciones, ocurridos dentro del periodo de incubación aceptado, después de la exposición a un caso primario, en relación con el total de dichos contactos; puede limitarse a los contactos susceptibles cuando estos se pueden identificar.

La tasa de ataque secundario, mide contagiosidad de una enfermedad de transmisión persona a persona y, por tanto, es de utilidad para evaluar la efectividad de las medidas de control de un brote.

La tasa de ataque secundario , expresa el numero el numero re casos de una enfermedad que aparecen dentro del periodo de incubación entre los contactos susceptibles expuestos a un caso primario o índice excluyéndolos del numerador , en relación con el numero total de contactos susceptibles expuestos.

La tasa de infección; expresa la incidencia de casos manifiestos y asintomático.

Tasa habitual de casos: *indica el numero de casos que normalmente se presentan durante el año. *tiende a confundirse con índice endémico. *siempre precede al índice epidémico.

INDICADORES

Parámetros estadísticos de carácter universal que permiten conocer el estado de

salud de los individuos y de las comunidades de manera objetiva, a fin de poder

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llevar a cabo una planificación y gestión adecuadas de las políticas y programas

de atención sanitaria y epidemiológica.

Los hechos vitales una vez registrados, nos permiten obtener los datos

demográficos correspondientes, los cuales podemos expresarlos en cifras

absolutas o relativas, es decir, en términos de cantidad (números absolutos) o

expresiones numéricas que resultan de la comparación de estos n8umeros

absolutos con otros, tomados como elementos de relación.

En la medición de sucesos de interés sanitarios se utilizan un conjunto reducido de

indicadores, los que a su vez se pueden fragmentar en múltiples subgrupos. Para

representar adecuadamente un suceso puede ser necesario, y hasta

recomendable, la utilización combinada de alguna de los siguientes indicadores:

1. Cifras absolutas: éstas dan una idea de la magnitud o volumen real de un

suceso. Tienen utilidad para la asignación de recursos (por ejemplo, el numero

mensual de partos en un establecimiento hospitalario da una idea del numero

de camas, personal y recursos físicos necesarios para satisfacer esta

demanda).

Al efectuar comparaciones, el uso de cifras absolutas tiene limitaciones, puesto

que no aluden a la población de la cual se obtienen (así, 40 defunciones

anuales en una población de 15.000 habitantes, puede ser proporcionalmente

mayor que 50, ocurridas en una población de 20.000 habitantes). Sin embargo,

la comparación de cifras absolutas referidas a la misma población en periodos

cortos de tiempo puede ser un buen estimador de riesgo al mantenerse

constante el denominador.

Las cifras absolutas son utilizadas con fines administrativos. Este tipo de uso

posee un inconveniente de que no permite comparación.

Las valores relativos en cambio, son los que utilizamos para comparar las

situaciones demográficas entre si. Dan origen a los valores numéricos

denominados INDICADDORES DEMOGRAFICOS, los cuales para su uso,

139

deben reunir ciertas condiciones de las cuales, vale mencionar algunas : ser

comprensibles, confiables , de uso factible y practico.

Los indicadores demográficos son valores numéricos de carácter relativo por

medio de los cuales expresamos y relacionamos los hechos demográficos. De

ellos, los mas usados son : tasas , razones , proporciones e índices.

2. Tasas: están compuestas por un numerador que expresa la frecuencia con

que ocurre un suceso (por ejemplo, 973 muertes por cáncer de mama en 1999

en Venezuela) y un denominador, dado por la población que está expuesta a

tal suceso (7.583.443 mujeres). De ésta forma se obtiene un cuociente que

representa la probabilidad matemática de ocurrencia de un suceso en una

población y tiempo definido. En el ejemplo, la tasa obtenida estima el riesgo de

cada mujer mayor de 30 años en Venezuela, de fallecer de cáncer de mama

en el curso de 1991.

Cuando en el denominador se trata de población general, para fines del

cálculo de la población expuesta, se usa como convención la existente al 30 de

junio; o al (01-07), en ese lugar durante ese año se corresponde con la mitad

de año (año epidemiológico). Por razones prácticas, el cuociente obtenido se

amplifica por algún múltiplo de 10 (ya sea 1.000, 10.000, 100.000). De ésta

forma, la tasa de mortalidad por cáncer de mama en mujeres en 1999 fue de

12,8 muertes por 100 mujeres (12,8 muertes por cada 100.000 mujeres).

Las tasas relacionan la ocurrencia de un hecho o fenómeno con el riesgo del

mismo en una población determinada y en un momento dado. A diferencia de

la razón y la proporción, este indicador mide fuerza, probabilidad y riesgo. Por

tratarse de una relación por creciente, su expresión matemática deberá ser un

quebrado en cuyo numerador colocamos el número de veces que se ha

sucedido el fenómeno (muertes, morbilidad) y en el denominador, el número de

habitantes o población sometida al riesgo de sufrir el fenómeno del numerador.

En virtud de que el numerador de la tasa será siempre menor que el

denominador, lo que determina que al resolver el quebrado por aplicación

140

aritmética nos resulta un numero menor que la unidad, difícil de recordar, por

esto se recomienda multiplicar este cuociente por una constante ( K = 10 n ).

Se refiere el fenómeno o evento, a una unidad determinada: 100. 1.000,

10.000, 100.000, 10 ..n, (10 n). SE DEBE TENER PRESENTE QUE ES

NECESARIO INDICAR EL VALOR QUE SE LE ASIGNO A DICHA

CONSTANTE. En medicina son diversas las tasas que se pueden utilizar,

cuando la base numérica de la constante se iguala a 10 x 10 (100), coincide

con un porcentaje (tasa medida en porcentaje).

3. Razones: expresan la relación entre dos sucesos. A diferencia de las tasas el

numerador no está incluido en el denominador y no hacen referencia a una

población expuesta. En éste caso, la interpretación del cuociente no alude a

una probabilidad o a un riesgo, como es el caso de la tasa. Un ejemplo es la

razón de masculinidad, que es el cuociente entre la población de sexo

masculino y la población de sexo femenino en un lugar y periodo determinado

(amplificado por 100. En Venezuela, para el año 2000 la razón de masculinidad

fue de 98,1%, es decir, "por cada 100 mujeres había 98 hombres". Las razones

relacionan entre si dos hechos o fenómenos independientes, uno no incluido en

el otro o una característica con otra de una misma serie o sea dos

características independientes (ej.: varones – hembras). La razón lleva el

nombre de acuerdo a su numerador. La razón puede igualmente representarse

en base a 100, cuando el resultado es una fracción decimal, pero en este caso

es mejor hablar de índice.

4. Proporciones: Expresan simplemente el peso (frecuencia) relativo que tiene un

suceso respecto a otro que lo incluye (el denominador incluye al numerador).

Por ejemplo, ¿Qué proporción de las muertes ocurridas en Venezuela para el

año 1999 fue causada por enfermedades cardiovasculares? Esto se calcula

construyendo el cuociente entre el numero de muertes ocurridas por causa

cardiovascular (22.730) y el numero total de muertes ocurridas ese año (81.984)

amplificado por 100 (27.7% de las muertes de 1999 fueron causadas por

enfermedades de tipo cardiovasculares).

141

Las proporciones no se interpretan como una probabilidad ni tampoco otorgan

un riesgo, puesto que no se calculan con la población expuesta al riesgo.

las proporciones surgen cuando comparamos una de las características de una

serie con el total de características o una parte con el todo. El valor puede

relacionarse a 100 y sus resultados seria en porcentajes.

5. Índices: Surgen de la comparación de dos tasas o dos razones. Por ejemplo, el

cuociente entre la tasa de mortalidad general en varones respecto de las

mujeres en 1999. Este indicador da una idea de la existencia de mayor o menor

riesgo de una condición dependiendo si su valor es mayo o menor de 1 (o de

100%). En este caso, se tiene:

Indicadores de natalidad Definición/Cálculo Amplificación

Tasa bruta de natalidadN? de recién nacidos vivos / Población

estimada a mitad de periodo1.000 habitantes

Tasa de Fecundidad GeneralN? nacimientos/

N? mujeres en edad fértil (15-49 años)1.000 mujeres

Tasa de Fecundidad por edadN? nacimientos por grupo de edad/

N? mujeres por grupo de edad1.000 mujeres

Tasa recién nacidos de bajo

peso

Recién nacidos vivos < 2.500 grs/

N? recién nacidos vivos1.000 nacidos vivos

Indicadores de mortalidad Definición/Cálculo Amplificación

Tasa de mortalidad generalTotal de defunciones /

Población total a mitad de periodo1.000 habitantes

Tasa mortalidad según el sexo

Total defunciones por sexo/

Pobl. masculina o femenina mitad de

periodo

1.000 hombres o mujeres

Tasa mortalidad por grupo de

edad

Total defunciones por grupo de edad /

Población del mismo grupo de edad100.000 personas

Tasa de mortalidad Infantil Defunciones de menores de un año/ 1.000 recién nacidos vivos

142

Total de recién nacidos vivos

Tasa de mortalidad neonatalDefunciones niños menores de 28 días /

Total de recién nacidos vivos1.000 recién nacidos vivos

Tasas de mortalidad infantil

tardía

Defunciones niños > 28 días > 1 año/

Total de recién nacidos vivos1.000 recién nacidos vivos

Indicadores de morbilidad Definición/Cálculo Amplificación

Tasa de morbilidad por causaN? enfermos por causa /

Población total a mitad de periodo1.000 habitantes

Tasa de morbilidad específica

por edad, sexo

N? enfermos según la edad o sexo/

Pobl. total a mitad de periodo según la

edad o sexo

100.000 habitantes

Tasa de incidenciaN? de casos nuevos de enfermedad/

Población expuestaVariable

Tasa de prevalenciaN? casos (nuevos y antiguos)/

Población total expuestaVariable

Tasa ataque primariaN? casos enfermedad transmisible /

Población expuesta100 expuestos

Tasa de ataque secundario

N? casos enfermedad transmisible

aparecidos después de casos 1arios/

Población expuesta

100 contactos

AMPLIFICACION DE TASAS, MANEJO ESTADISTICO UTIL PARA ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS

Las poblaciones utilizadas en el cálculo de tasas globales y específicas (subgupos

poblacionales) suelen referirse a aquellas estimadas a mitad del período de

observación (por ejemplo, a mitad de año calendario). Este acuerdo se establece

para poder neutralizar la posible inestabilidad de los denominadores en cuanto a

sucesos demográficos tales como migraciones, mortalidad y crecimiento

poblacional.

143

La amplificación de las tasas utilizando múltiplos de 10 constituye sólo un artificio

matemático para facilitar su comprensión y comparación (constante k o 10 n)

Las tasas, que matemáticamente corresponden a probabilidades, pueden tener

valores que oscilan entre el valor cero (nula probabilidad de ocurrencia) y uno

(certeza absoluta de ocurrencia).

En ocasiones, sea porque los numeradores son de pequeña magnitud o bien los

denominadores son cuantiosos, se obtienen valores reales de tasas que son

difíciles de interpretar y comparar.

Numéricamente es complejo evidenciar tan bajos órdenes de magnitud, y más

difícil al intentar establecer la importancia relativa de la pericarditis aguda como

causa de muerte en relación al total de muertes cardiovasculares.

En este caso, la amplificación por un múltiplo de 10, podría superar esta dificultad

en la interpretación.

El orden de magnitud de dicho múltiplo de 10 dependerá de cuan pequeña es la

cifra obtenida.

En este caso, por la baja frecuencia de sujetos considerados en el numerador,

conviene amplificar por un múltiplo de 10 del orden de 100.000, con lo cual las

tasas obtenidas se transforman en:

Tasa de mortalidad específica por pericarditis =

0,037 muertes por 100.000 habitantes.

Tasa de mortalidad específica por enfermedad cardiovascular:

109,3 muertes por 100.000 habitantes

a) Por convención, en la amplificación de tasas brutas, globales o generales se

suele utilizar 1.000 como m últiplo amplificador . En estos casos, dado que se trata

de tasas resultantes, los numeradores suelen ser importantes en número.

Ejemplo, tasa de mortalidad general (TMG) en Venezuela, 1991

144

b) La mortalidad infantil y aquellas vinculadas con ella (perinatal, neonatal, infantil

tardía) suelen amplificarse también por 1.000 recién nacidos vivos.

c) En aquellos casos en los cuales se trate de construir tasas específicas por

algún atributo, sea sexo, edad, lugar de residencia, tipo de enfermedad u otro, se

suele amplificar por 100.000 la tasa pues los numeradores habitualmente son ser

de menor magnitud que el caso anterior.

Ejemplo: tasa de mortalidad por enfermedades del aparato circulatorio en

Venezuela, 1999 (TM Cv): .

TM Cv. 1999= 22.730 def x 100.000 = 151,3 muertes por 100.000 hbts

15.017.760 personas

d) Las tasas destinadas a medir hechos vinculados con el ámbito obstétrico,

(como mortalidad materna o mortalidad por aborto), suelen amplificarse por

10.000.

e) Las tasas de letalidad se amplifican por convención por 100 (10 2 ) puesto que el

máximo daño que una enfermedad puede producir en términos de muerte es en el

peor de los casos de 100%.

La recogida regular de información relativa a nacimientos, muertes, enfermedades,

servicios de salud, etc. en una determinada población, y su posterior análisis

basándose en indicadores específicos, permite: a) determinar cuáles son los

principales problemas sanitarios y epidemiológicos; b) orientar la formulación de

las políticas sanitarias y la planificación de los programas de salud; c) detectar las

primeras evidencias de los brotes epidémicos para dar una respuesta inmediata;

d) supervisar la efectividad y la cobertura de los programas de atención sanitaria;

e) asegurar que los recursos están dirigidos a las áreas con mayores necesidades;

f) indicar la disparidad entre países y entre distintos grupos socioeconómicos y

étnicos en materia de salud; y g) proveer información para la orientación de los

esfuerzos científicos de investigación.

145

Un indicador sirve para:

1.-Conocer las variables que se pueden medir

2.-Describir una situación que existe

3.-Medir los cambios en el tiempo de un evento

Habitualmente, la recogida de información se realiza a través de las instituciones

sanitarias; formatos de registros epidemiológicos; de los informes de los agentes

comunitarios de salud y los visitadores a las viviendas (vigilancia pasiva); del

acopio de información a través de estudios periódicos de población (censos) y del

seguimiento de los brotes epidémicos. Las autoridades sanitarias de una región o

de un país son las responsables de coordinar la recogida de datos y su

recopilación, registro y análisis. En cuanto a los trabajadores de salud, es

importante que la información retorne a ellos después de ser procesada, y que

comprendan la importancia de estos datos para su trabajo.

En muchos países en vías de desarrollo suele resultar difícil obtener la información

necesaria para elaborar estadísticas por la falta de datos, que normalmente se

suelen recoger en los servicios de la estructura de atención sanitaria,

especialmente en las zonas rurales. Cuando se dispone de datos completos sobre

los nacimientos, muertes, enfermedades, etc. o cuando esos datos pueden

ajustarse y completarse, los indicadores pueden calcularse directamente. Pero

cuando los sistemas de registro y las encuestas por muestreo no proporcionan

estos datos, los indicadores pueden calcularse por métodos indirectos o mediante

modelos, sobre la base de preguntas especiales que se formulan en los censos y

las encuestas demográficas.

Los indicadores de salud son la base de la epidemiología, que estudia la aparición

y la distribución de las enfermedades humanas en el seno de determinados

sectores de población basándose sobre todo en el uso de estadísticas. Al mismo

tiempo, estudia la manera en que diferentes factores (económicos, sociales,

146

ambientales, etc.) determinan la distribución de las diferentes patologías y evalúa

la magnitud del impacto que tienen éstas sobre la población.

En la evaluación de las tendencias sanitarias se suelen utilizar indicadores

cuantitativos convencionales, como la esperanza de vida, la mortalidad y la

morbilidad, a pesar de sus importantes limitaciones para captar la salud en su

sentido positivo (ver salud y enfermedad). En los últimos años, se han comenzado

a utilizar indicadores de carácter cualitativo que tienen en cuenta el estado

funcional de la población, su vitalidad y su calidad de vida. Este tipo de

indicadores, como la esperanza de vida saludable mencionado más adelante, han

sido utilizados durante años sólo a pequeña escala, ya que problemas de

normalización y de compatibilidad de este tipo de indicadores dificultaban su

utilización para la elaboración de estadísticas a gran escala (OMS, 1998:9).

1) Esperanza de vida al nacer

La esperanza de vida al nacer es el número de años que cabe esperar que viva un

recién nacido de acuerdo con las tasas de mortalidad por edades en el momento

de su nacimiento. Se trata de un indicador básico, que está estrechamente

relacionado con las condiciones sanitarias, al tiempo que refleja también variables

demográficas, influencias sociales, económicas y ambientales. Al ser uno de los

indicadores de salud que más se tienen en cuenta en el ámbito del desarrollo

social y del crecimiento económico, constituye uno de los componentes del Índice

de desarrollo humano (IDH) del PNUD (Programa de las Naciones Unidas para el

Desarrollo).

Durante el siglo XX, la esperanza de vida al nacer ha aumentado de forma notable

en casi todo el mundo. Las mejoras en las condiciones de vida, los servicios de

salud y el acceso a ellos han incrementado la media mundial desde apenas 48

años en 1948 a 66 años en 1998, y se pronostica que en 2025 será de 73 años

(OMS, 1998:2). No obstante, el aumento no ha sido de igual magnitud en todo el

mundo.

147

La acusada diferencia entre los registros de los países desarrollados y de los

países en vías de desarrollo lo indican: la expectativa de vida promedio en el

África Subsahariana es ahora ligeramente superior a los 51 años, mientras que un

niño nacido en Europa occidental tiene muchas probabilidades de vivir hasta los

77 años (FNUAP, 1999:67-68). Sólo con algunas excepciones, la longevidad

tiende a estar relacionada con el grado de desarrollo económico del país (ver

salud y desarrollo).

Por ejemplo, dos países empobrecidos, como Sierra Leona y Afganistán, tienen

una esperanza de vida de 37 y 46 años respectivamente, mientras que Japón

supera los 80 años. Así mismo, en algunos países del África Subsahariana en los

últimos diez años se ha registrado un importante retroceso en la esperanza de

vida debido al avance de la epidemia del SIDA. Según estimaciones del PNUD, la

esperanza de vida al nacer en el África meridional, que había alcanzado los 59

años a principios de los 90, entre los años 2005 y 2010 retrocederá hasta una

media de 45 años (ONUSIDA/OMS, 1999:16).

Por último, cabe señalar que la esperanza de vida al nacer es mayor para las

mujeres en casi todo el planeta, con un promedio de aproximadamente cuatro

años de diferencia entre hombres y mujeres. En general, las mujeres tienden a

cuidar más su salud y su alimentación, mientras los hombres suelen llevar hábitos

de vida menos sana que provocan la enfermedad y a veces una muerte

prematura.

No obstante, el reciente incremento del tabaquismo entre las mujeres reducirá en

el futuro la diferencia entre la esperanza de vida de hombres y mujeres. Donde

esta diferencia es menor es en los países islámicos del Norte de África y del Medio

Oriente, lo que se atribuye a que la fuerte dependencia de las mujeres se traduce

en un menor acceso que los hombres a los alimentos y a los servicios de salud, al

mayor riesgo de morir por problemas derivados del parto, y por el menor nivel de

atención y cuidados que reciben las niñas frente a los niños (WHO, 2000) (ver

género y salud).

148

2) Mortalidad

Junto con la fecundidad y la migración, es un factor determinante del tamaño de

una población, de su composición por edades, por sexos y por etnias, y de su

crecimiento (ver demografía).

El indicador más simple que mide la mortalidad es la tasa bruta o total de

mortalidad, que indica el número de muertes por 1.000 habitantes en una

determinada población durante un período determinado de tiempo, por lo general

un año.

Resulta útil para medir el efecto de la mortalidad sobre la tasa de crecimiento de la

población, esto es, el aumento de la población de un país en un período

determinado, generalmente un año, expresado como porcentaje de la población al

comenzar el período. Pero no es efectivo para comparar los niveles de mortalidad

entre poblaciones con diferentes niveles de fertilidad o que están muy afectadas

por la migración.

Las tasas específicas de mortalidad calculan las defunciones según enfermedad,

subgrupos de población (edad, sexo, etnia, ocupación), etc. La tasa de mortalidad

específica por edad expresa el número de muertes de una edad determinada por

cada 1.000 personas de la población de esa misma edad. A partir de esta tasa, se

elaboran las tablas de vida y los indicadores que se derivan de ellas, como la

esperanza de vida al nacer. Éstos proporcionan una información más sofisticada

de la mortalidad, que es ampliamente usada en los modelos de población.

La tasa de mortalidad infantil y la tasa de mortalidad de menores de cinco años

son dos de las principales tasas de mortalidad específica por edad, por lo que son

detalladas a continuación:

3) Tasa de mortalidad infantil

Esta tasa indica el número de recién nacidos que mueren durante el primer año de

vida por cada mil nacidos vivos. La mortalidad infantil incluye la mortalidad

neonatal, referida a las muertes ocurridas durante las cuatro primeras semanas de

149

vida, generalmente debidas a causas relacionadas con el parto y por lo tanto

resultantes de cuidados prenatales y obstétricos inadecuados. Las muertes

neonatales son responsables de los dos tercios de las muertes infantiles en los

países en vías de desarrollo, principalmente por la falta de prestaciones médicas.

Al igual que ocurre con otros indicadores de salud, en las últimas décadas la

mortalidad infantil se ha reducido de forma sustancial sobre todo en los países

desarrollados, mientras que en los países en vías de desarrollo las cifras siguen

siendo altas. En el África Subsahariana, por ejemplo, aproximadamente 87 bebés

de cada 1.000 mueren antes de cumplir los 12 meses, mientras que en América

del Norte (EE.UU. y Canadá) la cifra es más de diez veces inferior, situándose en

7 por cada 1.000 nacidos vivos (FNUAP, 1999:69).

La mortalidad infantil ha sido extensamente usada por la comunidad donante

internacional como un indicador bastante fiable de la salud de la población y, de

manera indirecta, del desarrollo socioeconómico. No obstante, si bien refleja con

bastante fidelidad el nivel de problemas maternos derivados del embarazo y del

parto y los problemas neonatales, es menos preciso como indicador que permita

evaluar el entorno necesario para el crecimiento satisfactorio de los niños de más

edad. En este sentido, UNICEF y otras agencias donantes están usando cada vez

más la tasa de mortalidad de niños menores de cinco años como un indicador más

sensible del estado de salud de la población.

4) Tasa de mortalidad de niños menores de cinco años

La tasa de mortalidad de niños menores de cinco años (TMM5) o tasa de

mortalidad en la niñez se define como la probabilidad de morir entre el nacimiento

y los cinco años de edad, expresada por cada 1.000 nacidos vivos. Desde el punto

de vista de UNICEF, este indicador no sólo refleja el nivel y los cambios del estado

de bienestar de la infancia, sino también el grado de progreso económico y

desarrollo humano.

La razón es que este indicador mide los resultados finales del proceso de

desarrollo, en vez de factores intermedios tales como el nivel de escolarización, la

150

disponibilidad de calorías per cápita y el número de médicos por 1.000 habitantes,

etc.

Es decir, la TMM5 es el resultado de una amplia variedad de factores: salud

nutricional (ver nutrición Anemia nutricional, Malnutrición) y conocimientos básicos

de salud de la madre; cobertura de inmunización (ver vacunación) y utilización de

la Terapia de Rehidratación Oral (ver enfermedades diarreicas); acceso al agua y

saneamiento en cantidad y calidad, y grado de salubridad del entorno para los

niños. Por último, la TMM5 está menos expuesta que, por ejemplo, el PNB per

cápita a las generalizaciones de la estadística.

Esto se debe a que los límites naturales impiden que los hijos de los ricos puedan

tener una probabilidad mil veces mayor de sobrevivir, aunque los límites

socioeconómicos establecidos les permitan poseer un ingreso mil veces más

elevado. En otras palabras, es mucho más difícil que la presencia de una minoría

rica afecte a la TMM5 de un país, por lo que este indicador representa de forma

más adecuada, aunque no perfecta, el estado de salud de la mayoría de la

población infantil, así como de la sociedad en su conjunto (UNICEF, 1998:123).

5) Morbilidad

Este término describe la cantidad de enfermedad que experimenta una población.

Los dos principales indicadores de morbilidad son la incidencia y la prevalencia. La

incidencia refleja los cambios al medir la aparición y la velocidad de expansión de

una enfermedad en una población.

Se mide utilizando la tasa de incidencia, que se define como el número de casos

nuevos de una enfermedad específica, diagnosticados o notificados en un período

definido, dividido entre el número de personas de una población determinada en la

cual surgieron dichos casos. Por lo general se expresa en términos de casos por

1.000 o por 100.000 habitantes por año. Esta tasa puede ser específica según

edad, sexo o cualquier otra subdivisión de la población.

La prevalencia mide la magnitud del problema y se calcula a través de la tasa de

prevalencia, que expresa el número total de personas enfermas, tanto casos

151

nuevos como antiguos, en una población específica en un momento determinado

(prevalencia puntual), o en el curso de un intervalo de tiempo (prevalencia de

período).

La tasa de prevalencia es utilizada habitualmente para enfermedades crónicas, a

fin de estimar qué parte de la población está afectada. A su vez, la tasa de

incidencia permite, por ejemplo, evaluar el impacto que tiene un nuevo programa

de lucha contra una determinada enfermedad al indicar cómo ha variado el

número de casos nuevos después de la aplicación del programa.

En este sentido, un importante debate relacionado con el descenso general en la

morbilidad y la mortalidad en el mundo se centra en el papel que, para tales

logros, tiene la medicina en contraste con la contribución de las mejoras generales

de las condiciones de vida.

Las mejoras en la salud pública, la prevención, las técnicas de diagnóstico y

cirugía, la investigación y la aparición de nuevos medicamentos y vacunas, han

sido sin duda de valor sustancial, probablemente más importantes para los países

en vías de desarrollo en las últimas décadas que para Europa en el siglo XIX y la

primera mitad del siglo XX. No obstante, se ha reconocido que la mejora general

de las condiciones de vida –mejoras en la calidad y cantidad de alimento, en las

condiciones de saneamiento, y de higiene y vivienda y el acceso al agua potable y

a la educación ha sido tan importante o más que los avances en la atención

médica. El acceso a estas necesidades básicas es reconocido como un factor

determinante para mejorar la condición de salud, a su vez que la pobreza es

reconocida como el mayor obstáculo para conseguir estas mejoras.

6) Carga global de morbilidad

Con el objeto de cuantificar la pérdida total de vida saludable a consecuencia de la

mortalidad prematura y la morbilidad por diferentes enfermedades y lesiones, el

Banco Mundial ha creado en colaboración con la OMS (Organización Mundial de

la Salud) un complejo método de análisis llamado “Carga Global de Morbilidad”.

152

Este método, que cobra cada vez mayor importancia, utiliza un indicador llamado

Año de Vida Ajustado en función de la Discapacidad (AVAD), que se calcula como

el valor actualizado de los años futuros de vida exenta de discapacidad que se

pierden en un año dado a consecuencia de muertes prematuras o casos de

discapacidad.

El número total de AVAD en una población durante un año determinado indica,

supuestamente, la carga que suponen las enfermedades en ese año para esa

población. Su finalidad es la de identificar, a partir de la comparación del impacto

de diferentes condiciones de salud y en conjunto con el análisis costo-eficacia de

los programas de salud, las intervenciones sanitarias prioritarias para cada

comunidad (Murray y López, 1996:54).

Este complejo método de análisis ha sido cuestionado incluso por algunos

sectores de la propia OMS, que han puesto reservas a su utilización para la toma

de decisiones y el diseño de políticas sanitarias. Argumentan que este método, al

juntar datos de morbilidad y de mortalidad, enmascara algunos aspectos

importantes para la asignación de recursos, como las circunstancias

socioeconómicas y el contexto sociocultural de los enfermos en las diferentes

comunidades.

Además, al usar un enfoque tipo AVAD, no se tiene en consideración el origen

multicausal de las enfermedades, ni sus múltiples manifestaciones, y, sobre todo,

se resta importancia al problema de la desigualdad (WHO, 1997:23).

No obstante, el sistema AVAD ha sido la base para la creación de un nuevo

indicador de carácter universal publicado recientemente por la misma OMS, la

esperanza de vida saludable. Este indicador, de carácter cualitativo y cuantitativo,

mide la esperanza de vida en años exentos de enfermedades o lesiones físicas.

La lista de los países según este indicador muestra que la cantidad de años

perdidos por enfermedad es sustancialmente mayor en los países empobrecidos

azotados por la alta incidencia de enfermedades muchas veces acompañada por

inestabilidad política.

153

Los cinco países con mayor esperanza de vida saludable son Japón (74,5 años),

Australia (73,2 años), Francia (73,1 años), Suecia (73 años) y España (72,8 años).

Las del final de la lista son todos países del África Subsahariana, en donde la

epidemia del VIH/SIDA ha hecho estragos en los últimos años. Los cinco últimos

de la lista de 191 países son: Botswana (32,3 años), Zambia (30,3 años), Malawi

(29,4 años), Níger (29,1 años) y, por último, Sierra Leona con 25,9 años de

esperanza de vida saludable para los bebés nacidos en ese país en 1999 (WHO,

2000).

Indicadores de Salud: Elementos Básicospara el Análisis de la Situación de Salud

La disponibilidad de información respaldada en datos válidos y confiables es

condición sine qua non para el análisis y evaluación objetiva de la situación

sanitaria, la toma de decisiones basada en evidencia y la programación en salud.

La búsqueda de medidas objetivas del estado de salud de la población es una

antigua tradición en salud pública, particularmente en epidemiología. Desde los

trabajos de William Farr en el siglo XIX, la descripción y análisis del estado de

salud fueron fundados en medidas de mortalidad y sobrevivencia.

Más recientemente, en parte como resultado del control exitoso (sobre todo en las

áreas de mayor industrialización), de las enfermedades infecciosas

tradicionalmente responsables de la mayor carga de mortalidad, así como

producto de una visión más comprehensiva del concepto de salud y sus

determinantes poblacionales, se reconoció la necesidad de considerar también

otras dimensiones del estado de salud.

En consecuencia, las medidas de morbilidad, discapacidad y de determinantes no

biológicos de la salud, como el acceso a servicios, la calidad de la atención, las

condiciones de vida y los factores ambientales son de necesidad creciente para

analizar con objetividad la situación de salud de grupos poblacionales y para

154

documentar la capacidad de las personas de funcionar física, emocional y

socialmente. Para facilitar la cuantificación y evaluación de las diferentes

dimensiones del estado de salud de una población se utilizan los indicadores de

salud.  

Un indicador de salud es “una noción de la vigilancia en salud pública que define una medida de la salud ( la ocurrencia de una enfermedad o de otro evento relacionado con la salud) o de un factor asociado con la salud ; el estado de salud u otro factor de riesgo) en una población especificada.”

En términos generales, los indicadores de salud representan medidas-resumen

que capturan información relevante sobre distintos atributos y dimensiones del

estado de salud y del desempeño del sistema de salud y que, vistos en conjunto,

intentan reflejar la situación sanitaria de una población y sirven para vigilarla.

La construcción de un indicador es un proceso de complejidad variable, desde el

recuento directo (v.g., casos nuevos de malaria en la semana) hasta el cálculo de

proporciones, razones, tasas o índices más sofisticados (v.g., esperanza de vida al

nacer). La calidad de un indicador depende fuertemente de la calidad de los

componentes (frecuencia de casos, tamaño de población en riesgo, etc.) utilizados

en su construcción, así como de la calidad de los sistemas de información,

recolección y registro de tales datos.

Específicamente, la calidad y utilidad de un indicador está primordialmente

definida por su validez (si efectivamente mide lo que intenta medir) y confiabilidad

(si su medición repetida en condiciones similares reproduce los mismos

resultados).

Más atributos de calidad de un indicador de salud son su especificidad (que mida

solamente el fenómeno que se quiere medir), sensibilidad (que pueda medir los

cambios en el fenómeno que se quiere medir), mensurabilidad (que sea basado en

datos disponibles o fáciles de conseguir), relevancia (que sea capaz de dar

respuestas claras a los asuntos más importantes de las políticas de salud) y costo-

efectividad (que los resultados justifiquen la inversión en tiempo y otros recursos).

155

Los indicadores deben ser fácilmente utilizados e interpretables por los analistas y

comprensibles por los usuarios de la información, como los gerentes y tomadores

de decisión.

Atributos importantes de calidad del conjunto de indicadores son la integridad (que

no falte datos) y consistencia interna (que, vistos solos o en grupos, los valores de

los indicadores sean posibles y coherentes y no se contradigan). En este sentido,

la aplicación sistemática de definiciones operacionales y procedimientos de

medición y cálculo estandarizados es fundamental para garantizar la calidad y

comparabilidad de los indicadores de salud.

Un conjunto de indicadores de salud con atributos de calidad apropiadamente

definido y mantenido provee información para la elaboración de un perfil relevante

y de otros tipos de análisis de la situación de salud de una población. La selección

de tal conjunto de indicadores (y sus niveles de desagregación), puede variar en

función de la disponibilidad de sistemas de información, fuentes de datos,

recursos, necesidades y prioridades específicas en cada región o país.

El mantenimiento del conjunto depende también de la disponibilidad de las

fuentes de datos y de la operación regular de los sistemas de información, así

como de la simplicidad de los instrumentos y métodos utilizados. El monitoreo de

la calidad de los indicadores es importante porque ésta condiciona el nivel de

confianza de los usuarios en la información de salud y, con mayor razón, su uso

regular.

Este depende también de la política de diseminación de los indicadores de salud,

incluyendo la oportunidad y frecuencia de su compilación. Por ejemplo, para que

un indicador utilizado en actividades de monitoreo tenga relevancia, el tiempo

entre la recolección de los datos necesarios para su compilación y análisis y su

diseminación debe ser corto.

Generados de manera regular y manejada dentro de un sistema de información

dinámico, los indicadores de salud constituyen una herramienta fundamental para

los tomadores de decisión en todos los niveles de gestión.

156

De manera general, un conjunto básico de indicadores de salud como el que

forma parte de la Iniciativa Regional OPS de Datos Básicos en Salud y Perfiles de

País tiene como propósito generar evidencia sobre el estado y tendencias de la

situación de salud en la población, incluyendo la documentación de desigualdades

en salud, evidencia que (a su vez), debe servir de base empírica para la

determinación de grupos humanos con mayores necesidades en salud, la

estratificación del riesgo epidemiológico y la identificación de áreas críticas como

insumo para el establecimiento de políticas y prioridades en salud.

La disponibilidad de un conjunto básico de indicadores provee la materia prima

para los análisis de salud. Concomitantemente, puede facilitar el monitoreo de

objetivos y metas en salud, estimular el fortalecimiento de las capacidades

analíticas en los equipos de salud y servir como plataforma para promover el

desarrollo de sistemas de información en salud intercomunicados. En este

contexto, los indicadores de salud válidos y confiables son herramientas básicas

que requiere la epidemiología para la gestión en salud.

Los Datos Básicos en Salud (DBS) es una iniciativa lanzada en 1995 para

monitorear el alcance de metas en salud y el cumplimiento de Mandatos

adoptados por OPS/OMS y sus Estados Miembros en la Región de las Américas.

La Iniciativa DBS busca proporcionar una plataforma estandarizada de información

sobre la situación de salud y sus tendencias como insumo estratégico para: i) la

formulación, ajuste y evaluación de políticas y programas de salud; ii) la

reorientación de los servicios de salud y los sistemas de vigilancia en salud

pública; iii) la programación, monitoreo, evaluación y adaptación de la cooperación

técnica; iv) la movilización de recursos; y, v) la diseminación de información

técnica en salud.(10) Así, la Iniciativa DBS se define como un proceso que,

promoviendo el uso de la epidemiología para la gestión en salud, fortalece las

capacidades analíticas y genera evidencias para la decisión en política sanitaria,

incluyendo la detección de desigualdades en salud y la identificación de

prioridades de cooperación técnica.

157

En perspectiva, DBS forma parte de la respuesta estratégica de los Servicios de

Epidemiología y la OPS ante la demanda actual por replantear las funciones

esenciales de la salud pública, incrementar la transparencia y credibilidad técnica

de las instituciones del sector y priorizar más eficientemente la cooperación en

salud.

CRITERIOS DE SELECCIÓN DE INDICADORES

1. DISPONIBILIDAD : mayor numero posible de servicios2. COBERTURA : relacionado con el país , territorio , área , grupo de

población3. CALIDAD DE DATOS BASICOS : no tener defectos cualitativos entre

registros4. AMPLITUD : considera factores que afectan la salud5. SIMPLICIDAD : calculo sencillo6. PRECISION: poder discriminatorio, validez.

LOS INDICADORES PUEDEN SER:

1.-DIRECTOS:

Esperanza de vida al nacer Morbilidad Mortalidad

2.-INDIRECTOS: señalan desviaciones de la salud, se miden objetivamente y son las bases de las estadísticas de salud (Nivel de salud).

Alimentación Ingesta de proteínas per cápita Índice de alfabetización Porcentaje de empleo Porcentaje de agua intradomiciliaria Porcentaje de alcantarillado

Existe un indicador indirecto de atención médica, que modifica el nivel de vida y que merece especial comentario ya que incluye:

Numero de médicos –enfermeras- odontólogos Cantidad de camas de hospitales –consultorios Gasto per capita en atención medica por año.

158

MODIFICACION DE INDICADORES POR EFECTO POTENCIAL DEL CAMBIO GLOBAL

1.-COMPONENTES TOXIAMBIENTALES: descomposición orgánica Dióxido de carbono ( + de 5.000 mil millones toneladas

/ año) Metano

2.-MECANISMO: acumulación y retención de radiación solar

3.-CONSECUENCIAS SOBRE EL AMBIENTE: calentamiento del ambiente de la tierra / aumento de temperatura / ascenso del nivel del mar / aumento de precipitaciones.

4.-CONSECUENCIAS DIRECTAS SOBRE LA POBLACION: modificación del patrón salud-enfermedad (efectos directos)

Mayor mortalidad por insolación Mayor numero de enfermedades pulmonares Mayor incidencia de cáncer de piel –melanoma –catarata

(penetración de rayos UV) Debilitamiento de respuesta inmune por radiación Cambio en el hábitat de vectores

5.-CONSECUENCIAS INDIRECTAS SOBRE LA POBLACION: Cambios en las prácticas agropecuarias Sequías Reducción de cosechas (disminución de alimentos) Aumento de vectores La tierra cultivable de costas se sumerge por crecimiento de aguas Salinizacion de suelos Aumento de erosión.

A estos indicadores se les suman las presiones de la población por necesidades de alimentación y habitabilidad, lo que conduce a una tasa de mayor deterioro del medio ambiente. Esta es una de las bases epidemiológicas para la propuesta de un desarrollo sostenible y sustentable.

INDICADORES UTILES PARA NIVEL DE SALUD

1. ESPERANZA DE VIDA ( MAYOR A 70 AÑOS)2. MORTALIDAD INFANTIL ( INFERIOR A 23 X 1.000)3. MORTALIDAD DE NIÑOS DE 1 – 4 AÑOS ( INFERIOR A 2,4 X

1.000)

159

4. SERVICIOS DE VACUNACION ( 100 % EN MENORES DE 1 AÑO / 100 % DE EMBARAZADAS)

5. AGUA POTABLE ( 100 % DE LA POBLACION )6. DISPOSICION DE EXCRETAS ( 100 % DE LA POBLACION )7. COBERTURA DE SERVICIOS DE SALUD ( 100 % )

INDICADORES PARA EVALUAR SERVICIOS DE SALUD

1. ESTRUCTURA: OFERTA BASICA DEL SERVICIO DE SALUD:

-DISPONIBILIDAD: es la relación entre los recursos existentes y la población a la cual están destinados. -ACCESIBILIDAD: condición variable de la población de poder utilizar los servicios de salud.

2. PROCESO: FUNCIONAMIENTO Y UTILIZACION DEL SERVICIO:

- ACTIVIDADES: desempeño de los recursos disponibles para cumplir un objetivo (indicador de esfuerzo). -PRODUCTIVIDAD: numero de actividades realizadas por unidad de recursos disponibles en unidad de tiempo. -USO: proporción de la población que usa el servicio (extensión de uso) -UTILIZACION: relación entre el recurso utilizado y el recurso disponible para una actividad. -CALIDAD: combinación de actuaciones para satisfacción de usuarios de servicios.

3. RESULTADOS: LOGROS DEL SERVICIO DE SALUD:

-COBERTURA: proporción de personas con necesidades de servicios -EFICIENCIA: logro del objetivo a bajo costo - EFICACIA: logro de resultados.

INFECCIÓN Es la entrada y desarrollo o multiplicación de un agente infeccioso (bacteria, virus, hongo), en el organismo de una persona o un animal.

Infección no es sinónimo de enfermedad infecciosa; el resultado puede ser inaparente (infección inaparente) o manifiesto (enfermedad infecciosa). La presencia de agentes infecciosos vivos en las partes

160

exteriores del cuerpo o en prendas de vestir o artículos sucios, no constituye infección sino contaminación de tales superficies y artículos.

No debe emplearse el término infección para describir condiciones de las materias inanimadas como el suelo, agua, aguas servidas, leche o alimentos, a las que se aplica el término contaminación.

La infección representa la invasión del organismo por alguna otra forma de vida,

este agente invasor puede ser un parásito, que vive a costa del organismo

invadido. Puede tratarse de distintos tipos de invasores: bacterias, protozoarios,

un virus, un hongo, un metazoario, etc. En muchos países, las enfermedades

transmisibles figuran entre las primeras causas de mortalidad. Las que más

prevalecen son aquellas que están ligadas a defectos de saneamiento ambiental,

o a condiciones climáticas que pueden favorecerlas.

La infección es la introducción y reproducción de un agente infeccioso en un animal o persona; huésped susceptible cuya condición y respuesta ante el agente lo convierte en infectado o en enfermo infeccioso y es capaz de transmitir la infección a otro huésped. Persona infectada no es, por lo tanto sinónimo de enfermo infeccioso.

La infectividad, es la capacidad del agente infeccioso de poder alojarse y multiplicarse dentro de un huésped. La medida básica de la infectividad es el número mínimo de partículas infecciosas que se requieren para producir una infección (dosis infectante mínima). Para un agente microbiano determinado este número puede variar de un huésped a otro y dentro de una misma especie, de acuerdo con la puerta de entrada, la edad y otras características del huésped. Como ejemplos tenemos:

MAXIMA INFECTIVIDAD: SARAMPION Y VARICELA. INFECTIVIDAD INTERMEDIA: PAPERAS Y RUBEOLA. INFECTIVIDAD BAJA: LEPRA.

La infección por el VIH y el virus de la hepatitis B (VHB), ofrecen otro ejemplo de grados diferentes de infectividad:

Si una persona susceptible se expone a l VIH al pincharse con un aguja contaminada, la probabilidad de infección es alrededor de 4 en 1.000 ;

Si se expone de esa manera al VHB su probabilidad es más alta de 1:7.

161

Las enfermedades transmisibles se clasifican de acuerdo al agente infeccioso de

la siguiente forma:

1) Parásitos animales.- Son microorganismos pertenecientes al reino animal, que

al llegar al organismo humano producen enfermedades. En esta clasificación

podemos encontrar a la amiba, los tripanosomas, el piojo humano, los plasmodios

del paludismo, etc.

2) Bacterias.- Son microorganismos vegetales unicelulares que en su mayoría

viven en un ambiente externo sin producir enfermedad al hombre, solo unas pocas

al lograse multiplicar en el organismo humano producen la infección. Existen

varios géneros: cocos (Estreptococos, Diplocococos, Estafilococos), Neisserias,

Brucelas, Pasteurealas, Espiroquetas, Rikettsias )

3) Virus.- Constituyen una forma microscópica de vida, cuya naturaleza no está

bien definida. Algunos producen infecciones febriles generalizadas y otras con

localizaciones en determinados órganos y sistemas. Entre las primeras se

encuentran las que producen erupciones pustulosa (viruela, varicela), con

erupción vesicular (herpes), con erupción maculopapular (sarampión, rubéola),

con septicemia (dengue). Entre las infecciones con localización las hay que

afectan a órganos respiratorios, al sistema nervioso y otros órganos.

4) Parásitos vegetales.- Se trata de microorganismos vegetales unicelulares que

pueden parasitar al organismo humano, produciendo enfermedades. El mejor

ejemplo de este tipo de parásitos son los hongos, de los que hay una gran

cantidad capaces de producir enfermedades: Achorion schönleinii (tiña favosa);

Microsporon audouini (tiña microscópica), Trichophyton endoriz, Apergillus,

Penicillium, Glenospora, Madurella, etc.

Las infecciones pueden ser:

1. infecciones típicas (infecciones clínicas)2. infecciones atípicas (infecciones abortivas)3. infecciones inaparentes (infección muda )

162

Infección típica:

Es aquella en la cual el enfermo presenta una sintomatología clara de modo que, cuando es sometido a examen medico, el diagnostico puede ser hacho con relativa facilidad.

Infección atípica:

En esta condición los síntomas no son claros por lo que el diagnostico se dificulta.

Los animales como fuente de infección: En una serie de enfermedades el papel de fuente de infección lo desempeñan animales que viven más o menos cerca del hombre:

Ejemplos:>rabia.>peste.>carbunco o ántrax>brucelosis

Fuentes:>perro>rata>ganado vacuno >ganado cabrio

En los animales se presentan también los casos correspondientes a los tipos clínico, subclínico, y de portador sano, descritos en relación con el hombre.

También se conocen causas no infecciosas de enfermedad, muchas de ellas

ocupacionales. Por ejemplo, la exposición prolongada al polvo del carbón

predispone a los mineros a padecer una enfermedad respiratoria denominada

neumoconiosis, y de la misma forma, la exposición al polvillo del algodón

predispone a las personan que lo manipulan a padecer bisinosis.

En estos casos, la exposición al polvo de la mina o al algodón no es la única

causa de la enfermedad. En ambas situaciones se sabe que los trabajadores que

fuman presentan un riesgo más elevado de padecer una alteración de la función

respiratoria.

163

Esto mismo es cierto en la enfermedad pulmonar causada por la exposición al

asbesto (asbestosis). Más recientemente, se ha observado que la exposición

ocupacional a finas partículas de polvo o a sustancias químicas orgánicas produce

alergias.

Hoy en día se considera que fumar tabaco, beber alcohol en exceso, comer

demasiado o no hacer ejercicio, y/o vivir en un estado de estrés permanente son

factores que predisponen a la enfermedad. No son causas en el sentido

tradicional. Por ejemplo, la relación entre una alimentación basada en una dieta

muy rica en grasas y el sufrir un infarto cardiaco, es incluso más complicada que el

proceso por el cual una infección produce síntomas.

INFECCIÓN INAPARENTE Es la presencia de infección en un huésped sin que aparezcan signos o síntomas clínicos manifiestos. Algunas infecciones inaparentes pueden identificarse específicamente por métodos de laboratorio, o por la manifestación de reactividad positiva a pruebas cutáneas especificas.

Sinónimos: infección subclínica. Infección asintomática. Infección oculta.

Estas infecciones evolucionan sin romper el equilibrio normal de las funciones orgánicas que constituyen la salud o sea sin producir enfermedad.

INFECCIÓN NOSOCOMIAL Es una infección que se desarrolla en un paciente hospitalizado o en otro servicio de asistencia, y que no la padecía ni la estaba incubando en el momento de la hospitalización, o es el efecto residual de una infección adquirida durante una hospitalización anterior. Incluye también las infecciones contraídas en el hospital pero que aparecen después de que el enfermo ha sido dado de alta, y las que se registran entre el personal y los visitantes del hospital (infección intrahospitalaria)

La infección se puede clasificar en::

1. según su modo de transmisión en:

Epidemias por vehiculo común:

164

*el AI se puede transmitir por: agua-alimentos-inoculación.

*se puede producir por exposición directa o por exposiciones repetidas.

*comienzo explosivo

*ejemplo: intoxicación alimentaría.

2. Epidemias propagadas por transferencias sucesivas de huésped a huésped:

*se propaga por medio de vectores, contacto directo donde la infección se propagara según la capacidad inmune.

3. También puede clasificarse según su: 3.1. Agente etiológico. 3.2. Rasgos biológicos del agente. 3.3. Características epidemiológicas (modo de transmisión)

INFECTIVIDAD Habilidad de un agente para infectar un huésped. Representa una variación del agente causal muy importante en el proceso infeccioso.

INFESTACION Es el alojamiento, desarrollo y reproducción de artrópodos en la superficie del cuerpo o en la ropa.

Los artículos o locales infestados son aquellos que albergan o sirven de alojamiento a animales, especialmente artrópodos y roedores.

No se produce la penetración ni multiplicación (piojos, garrapatas, pulgas)

Siempre y cuando los parásitos intestinales no se multipliquen en el intestino. También se habla de habla de infestacion intestinal.

INFLAMACIÓN

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Respuesta normal de los tejidos ante la injuria celular o la presencia en los mismos de materiales extraños y caracterizados por la dilatación de los capilares y movilización de las células defensivas (leucocitos y fagocitos de la sangre y los tejidos), y exudación plasmática.

Definido de esta forma se puede precisar un conjunto de mecanismos que desarrollan los tejidos frente a una agresión, los cuales determinan en los sistemas homeostáticos de la sangre y del tejido conectivo, una serie de respuestas vasculares y celulares dirigidas a eliminar la causa de la lesión y reparar el daño.

La inflamación desempeña funciones de protección inespecífica. Forma parte de la homeostasis y favorece que se neutralicen los agentes dañinos en el sitio de la lesión, además de evitar su diseminación a otros órganos.

En general, la inflamación consiste en un conjunto complejo de ajustes fisiológicos y anatómicos, en los que participan vasos sanguíneos, líquidos intercelular mezclado con restos de células lesionadas (exudado), células sanguíneas, sustancias químicas y tejido epitelial y conectivo adyacente.

Asimismo, se desencadena ante cualquier destrucción tisular y puede ser debida a:

1.-Agentes físicos: traumas , calor ,frío, radiaciones2.-Agentes químicos: ácidos y álcalis3.-Microorganismos : vírus, bacterias, hongos, protozoarios.4.-Parasitos multicelulares : helmintos5.-Mecanismos imunológicos.

Desde este punto de vista, la inflamación se define como un proceso patológico fundamental que consiste en un complejo dinámico de reacciones citologicas e histológicas que se producen en los vasos sanguíneos afectados y tejidos adyacentes o estimulados anormalmente y causado por agentes físicos, químicos o biológicos que incluyen:

1. las reacciones locales y los cambios morfológicos resultantes.2. la destrucción o remoción de material responsable3. las respuestas que llevan a la reparación y curación.

La inflamación según Contreras (1997), en su texto de Fisiopatología la define como “una reacción de la microcirculacion caracterizada por desplazamientos de líquidos y leucocitos de la sangre, hacia el compartimiento extravascular p.13”.Es un mecanismos homeostático que involucra una serie de cambios que ocurre en un paciente lesionado,

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siempre que la lesión no sea de tal intensidad que destruya toda sus estructura y vitalidad.

La inflamación puede ser aguda o crónica. La inflamación aguda se caracteriza por cambios vasculares y exudativos, que ocurren como respuesta a un agente lesivo de breve duración. El infiltrado leucocitario esta formado casi exclusivamente de neutrofilos y macrófagos. La inflamación crónica, se caracteriza por cambios proliferativos y no exudativos, ocurre como respuesta a un agente persistente y es una etapa subsecuente de la infección aguda cuando no puede eliminarse el agente lesivo. Se determina por la presencia proliferativa de células, por ejemplo en la tuberculosis, los macrófagos se degeneran para formar células gigantes multinucleadas (células de Langhans) y células epiteloides. Las células predominantes son los linfocitos, células plasmáticas y macrófagos.

La inflamación desde este punto de vista constituye un mecanismo de defensa puesto en marcha por el organismo cuando existe una agresión tisular. Su finalidad es en primer lugar detener la agresión y en segundo lugar repara el daño. Se trata por ende de un fenómeno básicamente local.

Representa la inflamación una respuesta protectora destinada a eliminar tanto la causa inicial de la lesión celular como las células y los tejidos necroticos debidos a la agresión inicial.

Independientemente de su origen, el mecanismo y la clínica de la inflamación aguda es siempre la misma. Los signos fundamentales macroscopicos de la inflamación aguda son: rubor (enrojecimiento), calor, hinchazón o tumor y dolor.

Los signos cardinales de la inflamación se presentan en este orden:

1-Rubor (enrojecimiento): manifestación inicial, y se debe a la vasodilatacion que aumenta el flujo sanguíneo en zona afectada .esto asegura el suministro al sitio afectado de fagocitos, anticuerpos, plaquetas, complemento, factores de la coagulación.

2-Calor: como consecuencia del aumento del flujo sanguíneo e incremento de la temperatura local.

3-Hinchazón (edema) (tumefacción): consecuencia de la exudación de líquidos, coagulación de proteínas plasmáticas y la migración de células de los capilares hacia los tejidos. El exudado

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contiene al principio neutrofilos, después arriban los macrófagos y los linfocitos.

4-Dolor: se debe a la presión del exudado sobre las terminaciones nerviosas, a las lesiones de las fibras nerviosas, a la liberación de sustancias por parte de los microorganismos o la liberación de mediadores de la inflamación, como las prostaglandinas y las cininas.

La célula clave de la inflamación es el mastocito, también llamada célula cebada. Se caracteriza por tener gran cantidad de gránulos intracitoplasmaticos ricos en sustancias vasoactivas, quimiotacticas y digestivas, y una membrana con receptores de gran afinidad para unirse a la inmunoglobulina E por su fragmento Fc.

Los mastocitos son muy abundantes debajo de los epitelios de las vías respiratorias, gastrointestinales, genitourinarias y piel. Los mastocitos ante cualquier destrucción tisular debida a infecciones, agentes químicos, agentes fisicos o mecanismos inmunológicos sufren degranulacion con la liberación de las sustancias mediadoras de la inflamación.

Algunos mediadores están almacenados y se liberan de inmediato, por lo que se les llama mediadores primarios, como el caso de la histamina. Otros mediadores se sintetizan de novo como el factor activador de plaquetas (PAF), leucocitos, cinasas y quimiocinas. Se liberan e inducen en los eosinofilos, macrófagos, linfocitos y plaquetas para la formación de mediadores secundarios de la inflamación , como las prostaglandinas , las cininas y el factor desencadenante de la coagulación ( factor Hageman).

La Histamina abundante en los mastocitos, basofilos y plaquetas es un potente vasodilatador:

1.- Aumenta la permeabilidad capilar y contrae la musculatura lisa particularmente en los bronquios, provocando broncoconstriccion durante el ataque asmático. 2.-Aumenta el peristaltismo intestinal durante las reacciones alérgicas.3.-Aumenta la producción de moco bronquial.4.-Es quimiotactica para neutrofilos y eosinofilos

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5.-Aumenta la secreción gástrica6.-Aumenta la actividad cardiaca.

Se conocen algunos fármacos que boquean algunas funciones de la histamina, por lo que se utilizan como antiinflamatorios, antialergicos o antisecretorios.

La histamina acelera la circulación, provoca vasodilatacion y aumento de la permeabilidad de los capilares, originando enrojecimiento (rubor), calor e hinchazón. El rubor se debe al gran volumen de sangre acumulado en el área lesionada. El calor se debe a la energía liberada por un aumento del metabolismo del lugar afectado y al elevado volumen de sangre que se acumula en la zona. El dolor, se debe a la presión del edema sobre las fibras nerviosas, a la destrucción de las fibras nerviosas y a sustancias procedentes de los microorganismos y de las células de la inflamación.

Aproximadamente una hora después de iniciada la inflamación, los fagocitos llegan al área lesionada, los neutrofilos comienzan a adherirse al endotelio que reviste los vasos sanguíneos, después atraviesan la pared del vaso para llegar al área lesionada. El movimiento de atracción de los neutrofilos esta ejercido por el factor quimiotactico liberado por el mastocito, microorganismos y cininas. Los neutrofilos intentan la destrucción de los microorganismos invasores por fagocitosis y liberación de sustancias con actividad contra bacterias, hongos y virus.

Los neutrofilos predominan en las etapas iniciales de la inflamación, pero después tienden a disminuir con rapidez. Posteriormente, entran en acción los macrófagos, cuya actividad fagocitica es varias veces mayor que la de los neutrofilos y tienen un tamaño suficientemente grande para fagocitar el tejido necrotico, los neutrofilos muertos y los microorganismos invasores.

La siguiente etapa es la formación del coagulo, debido a la activación de las plaquetas y a la transformación del fibrinogeno en fibrina ( iniciada por la activación del factor hageman ). La fibrina forma una red espesa e insoluble que localiza y atrapa a los microorganismos invasores con lo que evita su diseminación. Esta red forma el coagulo que previene las hemorragias y aísla el área infectada.

Al final de la sintomatología cardinal de la inflamación, el paciente puede referir inmovilización de la zona afectada (especialmente si son miembros superiores e inferiores), obligándolo a la consulta medica desde este punto de vista terminal para el proceso de daño inicial. Epidemiologicamente es una representación fisiopatologica de la historia natural de enfermedad.

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Cuando ocurre lesión tisular, debida a bacterias, traumatismo, sustancias químicas, calor o cualquier otro fenómeno, las células lesionadas liberan múltiples sustancias que dan lugar a cambios secundarios marcados, produciendo un complejo de cambios tisulares.

La Inflamación: es una reacción de la microcirculación caracterizada por

desplazamientos de liquido y leucocitos de la sangre, hacia el compartimiento

extravascular. Es un mecanismo homeostático que involucra una serie de cambios

que ocurre cuando existe una lesión, siempre que esta, no sea de tal intensidad

que destruya toda su estructura y vitalidad.

Tomado de:

Freddy O. Contreras Santo; Mario R. Blanco García.

Fisiopatología. Editorial Interamericana McGraw Hill.1997.

Págs.: 13-14.

La Inflamación constituye un mecanismo de defensa puesto en marcha por el

organismo cuando existe una agresión tisular. Su finalidad es en 1er. lugar,

detener la agresión y, en 2do termino repararla. Se trata, por tanto, de un

fenómeno básicamente local.

Tomado de:

J. García – Conde; J. Merino Sánchez; J. Gonzáles Macías.

Patología General Semiología Clínica y Fisiopatología.

Editorial Interamericana McGraw Hill. 1995. Págs.: 129, 137, 141.

La Inflamación es una respuesta protectora destinada a eliminar tanto la causa

inicial de la lesión celular como las células y los tejidos necróticos debidos a la

agresión inicial.

Tomado de:

Kumar – Cotran – Robbins. Patología Humana.

170

Editorial ELSEVIER SAUNDERS. 2007. Pág.: 33

En el texto de microbiología de Jawetz, se describe la respuesta inflamatoria

como cualquier lesión a los tejidos, semejante a la que se presenta después del

establecimiento y multiplicación de microorganismos. Esta se inicia con la

dilatación de arteriolas y capilares locales, en los cuales hay plasma; se acumula

líquido de edema en el área de la lesión, y la fibrina forma una red y ocluye los

conductos linfáticos, limitando la propagación de microorganismos.

Los leucocitos PMN en los capilares se adhieren a las paredes y luego migran

fuera de los capilares hacia el irritante, esta migración (quimiotaxis) es estimulada

por sustancias en el exudado inflamatorio. Los fagotitos engloban a los

microorganismos y se inicia la digestión intracelular. Pronto se vuelve mas acido el

pH del área inflamada, y las proteasas celulares inducen la lisis de los leucocitos.

Llegan a sitio macrófagos mononucleares y, a su vez, engloban desechos

leucocititos así como microorganismos, y pavimentan el camino para la resolución

del proceso inflamatorio local.

La manifestación sistemática más común de la respuesta inflamatoria, y síntoma

cardinal de enfermedades infecciosas es la FIEBRE. Los mecanismos posibles de

producción de fiebre son:

1.-Lesiones mecánicas directas por la aplicación de sustancias químicas a

los centros termorreguladores del HIPOTALAMO (centro regulador final de

la temperatura corporal).

2.-Otos mecanismos diferentes a los anteriores intervienen en los tipos de

fiebre por infecciones, neoplasmas e hipersensibilidad.

171

3.-Existen sustancias capaces de inducir fiebre (PIROGENOS), conocidas

como endotoxinas de bacterias gramnegativas y citocinas liberadas de

células linfoides como la interleucina-1.

La interleucina-1 (pirógeno endógeno), es producida por macrófagos activados y

promueve la proliferación de linfocitos. Participa en la producción de fiebre y en la

activación de otras células fagocíticas como las células T y B. Es transportada a

través del torrente circulatorio hasta el centro termorregulador en el hipotálamo,

donde produce una respuesta fisiológica aumentando la producción de calor.

La localización del proceso inflamatorio es variada; en el estafilococo el proceso

de propagación es limitado por la formación extensa de trombos linfáticos y

paredes de fibrina. En caso de estreptococo hemolítico la propagación en los

ejidos es rápida como resultado de la actividad de la estreptocinasa (fibrinolisina) y

de la Hialuronidasa.

La inflamación , da lugar a pus , que es una sustancia semilíquida constituida por

leucocitos vivos y muertos , con desechos de tejido muerto. Cuando el pus no se

drena fuera del organismo se produce el absceso, que la acumulación de pus en

un espacio limitado del organismo.

INSECTICIDACualquiera de las sustancias químicas utilizadas en la destrucción de artrópodos, ya sea aplicada en forma de polvo, liquido, liquido pulverizado, aerosoles, o recubriendo por rociamiento las superficies; las sustancias utilizadas son generalmente de acción residual.

El termino larvicida se emplea para designar insecticidas aplicados específicamente con el fin de destruir artrópodos que no han llegado a la fase de madurez; asimismo se utilizan los imagocida o adulticida para designar a aquellos insecticidas que se utilizan en la destrucción de los artrópodos maduros y adultos.

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Un insecticida es un producto que, bajo ciertas circunstancias y concentraciones, es tóxico y mortal para los organismos considerados plagas de los granos almacenados. Los insecticidas pueden ser productos naturales, como el piretro (de origen vegetal) y las tierras diatomáceas (de origen mineral), o productos químicos desarrollados por laboratorios especializados, cuyo objetivo principal es el control de las plagas con el menor daño posible para las personas, los animales domésticos y el ambiente.Son agentes de origen químico o biológico que controla insectos. El control puede resultar de matar el insecto o de alguna manera impedir que tenga un comportamiento considerado como destructivo. Es toda sustancia o mezcla de substancias destinadas a prevenir , destruir o controlar cualquier plaga , incluyendo vectores de enfermedad humana o animal ; especies indeseables de plantas o animales capaces de causar daño o interferir de cualquier otra forma con la producción , procesamiento , almacenamiento, transporte o mercado de alimentos ; otros productos agrícolas , madera y sus derivados o alimentos animales ; o que pueden ser administrados a los animales para el control de insectos , arácnidos u otras plagas en su organismo. Toxicidad. Todos los insecticidas sintéticos son tóxicos para los seres humanos, en mayor o menor grado. Por lo tanto, es importante seleccionar convenientemente el producto, con el fin de evitar graves accidentes y contaminaciones. La FAO y la Organización Mundial de la Salud han establecido normas para el uso y aplicación de insecticidas aprobados.Poder residual. El poder residual de un insecticida es la capacidad que tiene de permanecer activo por un cierto período de tiempo; es decir su capacidad para matar los insectos durante días, semanas o más tiempo. Es sumamente importante seleccionar adecuadamente los insecticidas para proveer el control más efectivo al menor costo.Insecticida y fumigante son dos términos que se usan generalmente como sinónimos, pero en realidad tienen significados muy diversos. Con el fin de escoger debidamente el producto para un control sanitario, es necesario conocer las diferencias entre estos dos términos (ver cuadro 1). Un insecticida, como se ha visto, es un producto sólido, líquido o gaseoso que sirve para controlar el desarrollo de los insectos. En cambio, un fumigante es un gas, cuyas moléculas se difunden en el aire y llegan más fácilmente al centro de la masa del grano infestado.Formas de aplicación. Normalmente los insecticidas se usan en las modalidades de:

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i. pulverización residual o aspersión; ii. pulverización protectora; iii. vaporización; y iv. fumigación.

Pulverización residual o aspersión. El insecticida se mezcla con agua u otro líquido. Se pulveriza en las paredes, pisos, entarimados, techos, equipos existentes dentro del almacén y alrededor de la unidad de almacenamiento con la finalidad de exterminar los insectos que se esconden en depresiones, orificios, y grietas. Estos insecticidas poseen cierto poder residual, que mata los insectos que se posen en el sitio tratado, ano en días después de haber sido aplicados (ver cuadro 2 ).Pulverización protectora. Se pulveriza el insecticida directamente sobre los granos a granel, ya sea en la cinta transportadora durante el llenado del silo o bajo la forma de polvo para pequeñas cantidades de granos almacenados. Este control tiene finalidad preventiva pero no curativa, es decir, que se efectúa en silos y almacenes donde ano no hay una infestación evidente (cuadro 3).

CUADRO 1: Principales diferencias entre un insecticida y un fumiganteInsecticida Fumigante

1. Un insecticida mata los insectos que se ponen en contacto con él.

1. Un fumigante se difunda por toda la atmósfera y llega hasta donde esta el insecto.

2. Los insecticidas sólidos y líquidos tienen en general, un buen "poder residual", es decir, que una vez aplicados en paredes o superficies siguen matando los insectos por varios días o semanas.

2. Los fumigantes, al ser gases, se difunden apenas se abre el recipiente, y no poseen poder residual; es decir, un grano que ha sido fumigado queda nuevamente expuesto al ataque de insectos, inmediatamente al disiparse el gas.

3. Los insecticidas se aplican en forma de polvo, y como líquido en aspersiones y nieblas. El tamaño de las gotitas del líquido es grande, en comparación con las moléculas de un ges. Su penetración en los granos es sólo superficial.

3. Los fumigantes se aplican en recintos herméticos y sus moléculas penetran por una gran variedad de materiales, llegando al centro de la masa de granos.

4. Los insecticidas se usan para tratar la "superficie" en almacenes o estibas de sacos. No se usan generalmente para tratar volúmenes.

4. Los fumigantes se usan para tratar "volúmenes" y no pueden usarse para superficies; tampoco pueden usarse en cebos para roedores o aves.

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5. Aunque bocios los productos insecticidas son venenosos para los seres humanos, un insecticida bien aplicado es menos peligroso para los operarios.

5. La aplicación de fumigantes requiere personal muy capacitado y equipo especializado.

CUADRO 2: Insecticida, fórmulas y dosificaciones. Pulverización residual

Insecticida Fórmulas Dosificaciones ml/m²Deltametrina 2,5 E 0,6

Malatión 100 E 2,6Pirimifós metílico 50 E 1,0

Figura 19. Pulverización residual o aspersión.

CUADRO 3: Insecticida, fórmulas y dosificaciones. Pulverización protectora

Insecticida Fórmulas Dosificaciones ml/t

Deltametrina 2.5 E 18Diclorvós 50 E 20Malatión 100 E 18

Pirimifós metílico 50 8

INSECTICIDAS“Sustancias usadas para intoxicar y matar una o varias especies de insectos, en cualquiera de sus estados de desarrollo”.

Dirección de Malariología y Saneamiento Ambiental División de Endemias Rurales. Sección de Control de Vectores.

7ma Edición Maracay 1971.

“Cualquiera sustancia química que se utiliza para destruir artrópodos, ya sea en forma de polvo, líquido, líquido pulverizado, aerosol o rociado.

EVANS, Ronal y ALBORNOZ, Rafael.Principios de Epidemiología Moderna. Caracas, UCV. Editorial de la

Biblioteca Central 2001 665p.

“Es un producto que, bajo ciertas circunstancias y concentraciones, es tóxico y mortal para los organismos considerados plagas. Pueden ser

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productos naturales o químicos de laboratorio cuyo principal objetivo es el control de las plagas con el menor daño posible para las personas, los animales domésticos y el ambiente”.

Manual de manejos poscosecha de gramos a nivel rural. 2002

Los insecticidas surgen como un instrumento tecnológico producto del conocimiento humano para la prevención, el control o el exterminio de los insectos nocivos al hombre, sus animales y el agro; por su interferencia en la producción y transferencia de enfermedades, producción, procesamiento, almacenamiento, transporte y comercialización de alimentos y deterioro de bienes y equipos. Tanto en pequeña escala, doméstica, como en grandes cantidades (cultivos).

Pero, pueden ser tóxicos y hasta mortales para cualquiera de los miembros de esta triada (hombre-animales-plantas). El estudio epidemiológico de los insecticidas se hace relevante toda vez, que estos se convierten en un factor determinante para el control de enfermedades en la población (promoción de salud); y en el segundo caso, cuando estos afectan a los seres vivos y su entorno. Por su efecto destructivo los insecticidas han sido la sustancia preferida por los suicidas, no obstante, los accidentes se presenten con más frecuencia. El mayor riesgo existe en los que se mantienen en contacto constante con ellos, o sea, los que laboran en las industrias que los fabrican, los agricultores y los que los trabajan aplicándolos durante sus prácticas laborales.

La Epidemiología con su cuerpo de conocimientos y a través del método Epidemiológico, estudia e investiga por medio de la observación de los hechos, descubriendo, identificando y estimando, a fin de conocer bien el proceso de uso , abuso y mal uso de los insecticidas, para poder comparar y poner en práctica medidas útiles para disminuir su acción nociva y/o contaminante o bien para aumentar la resistencia en la comunidad. Ahora bien en cualquiera de los dos casos se pueden seguir los siguientes pasos para su estudio y solución:

EL MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO Y EL USO DE INSECTIDAS1-Observación del fenómeno o Hecho Epidemiológico para conocerlo en todas sus dimensiones; bien de manera directa o documental, para comprenderlo y compararlo con otros similares. Lo cual permite plantear el Problema, delimitándolo, así como definir su importancia y objetivos.

2-Se tabula y compara los datos, evaluando la información obtenida.

3-Elaboración de Hipótesis para comprobación y/o verificación.

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4-Se realiza un informe final con conclusiones y aplicaciones prácticas para la solución del problema y si es el caso se crean los modelos teóricos , principios o leyes protectoras.

En otras palabras significa diagnosticar el problema, proponer medidas o soluciones, priorizarlas para decidir cuales se ejecutaran en un plan para luego evaluar su efecto en la comunidad.

Es así como la Epidemiología; explica la relación no muy simple de la tríada: Agente-Hospedero-Ambiente; en el proceso salud-enfermedad, ya que intervienen, además un conjunto de causas como resultado de las variaciones, características e influencias que aporta cada uno de ellos al período pre-patogenico y patogenico en una comunidad, revelando las causas que están inmersa en las múltiples reacciones del hombre a los estímulos que recibe.

Encontramos, entonces, que antes que se de la intoxicación por insecticidas en el hombre, deben ocurrir ciertos procesos en el medio; los cuales han de ser estudiados, bajo el esquema de los niveles de aplicación de medidas de prevención (Leavell y Clark) o la Historia Natural de la Enfermedad.

En el período pre-patogénico, se busca el estado óptimo de la salud, a través de la aplicación de la prevención primaria; con el fomento y la protección especifica de la salud: educando a quien tenga que tener contacto con los insecticidas para que les de el uso adecuado, utilizando los equipos idóneos y tomando en consideración los otros factores que intervienen en el proceso. Aspectos físicos, biológicos, culturales o sociales. Este cuadro encaja en lo que se llama el periodo prepatogénico que precede al patogénico, el cual se origina una vez que los múltiples factores interactuantes generan el estímulo de enfermedad y entra en contacto con el hombre.

El resultado es la reacción del hospedero, observable en los cambios tisulares, signos y síntomas o el daño que le produzcan, hasta llegar al estado crónico, incapacidad, recuperación o la muerte, por los insecticidas, o sus efectos.

En el primer caso, de que se enfoque a los insecticidas como instrumentos favorables al hombre, la Epidemiología aplica una serie de medidas preventivas. Conociendo ya la multicausalidad de la triada en la intoxicación por insecticida se busca romper el eslabón fácilmente atacable de la cadena epidemiológica tratando de impedir en el periodo prepatogénico el estimulo de la enfermedad. Por ejemplo: saber que la mayoría de los insecticidas son tóxicos al hombre y maximizar las

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precauciones del uso; recibir o brindar una buena instrucción en la utilización, manipulación y aplicación de insecticidas.

Otras medidas mas eficientes son: evitar inhalación excesiva; usar equipos especiales de protección; no rociar contra viento; evitando contacto; conocer bien el producto; eliminación de restos adecuadamente; no rociar animales o plantas con insecticidas a menos que se este seguro. Pero, si no fue posible la prevención primaria y estamos en el patogénico, se trata por consiguiente de impedir el curso de la enfermedad, y prevenir su desarrollo, interponiendo barreras en cualquier etapa de su evolución. Y las medidas para este nivel son, el diagnóstico precoz y tratamiento oportuno; y aplicar los primeros auxilios. La medidas extremas se reservan para eliminar el agente tóxico bien sea por vómito, lavado gástrico, evacuación del intestino, lavado de ojos y cuerpo si es el caso, aire fresco, sedantes, transfusiones, respiración artificial oxigeno terapias, etc.

La epidemiología descriptiva nos permite conocer el comportamiento, y la distribución de los casos de intoxicación según el sexo, ocupación, edad, raza, así como también el área y la duración del proceso, nivel socio-cultural, etc. Con el objeto de poder identificar bien el evento y reseñar su carácter, extensión frecuencia e intensidad en el grupo, descubrir la distribución de la intoxicación en relación a las características de esa población donde ocurrió el hecho para así tomar y recomendar las medidas terapéuticas de control, prevención o promoción. Siendo importante el estudio de los casos en cuanto a su incidencia, prevalencia, letalidad, y la mortalidad con todas sus características.

EPIDEMIOLOGÍA AMBIENTAL E INSECTICIDAS

Es aquí donde juega un papel importante el medio ambiente, como parte de la triada ecológica, dado que el estudio y conocimiento de los sistemas ambientales permitan saber su grado de interacción con la enfermedad. Así como los desequilibrios que las actividades humanas en la aplicación de insecticidas pueden causar a los suelos, ríos (aguas ), aire u otros elementos que interactúan con la comunidad; y de que forma esto se relaciona favorable o no para el agente causal.

EPIDEMIOLOGÍA ANALÍTICA E INSECTICIDAS

Una vez determinada la distribución se hace necesario estudiar los posibles factores causales que determinan dicha distribución y evaluar la relación causa-efecto. Lo cual nos puede llevar a conocer con precisión que origina o causa la enfermedad o cual será la terapéutica para prevenir o mejorar la situación. A través del análisis se descubre, identifica y estima los múltiples factores que interactúan en el proceso.

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EPIDEMIOLOGIA COMUNITARIA E INSECTICIDAS

Se debería obtener una buena historia de la comunidad y sus antecedentes con relación a los insecticidas y otras relaciones, precisando sus características a fin de que las medidas que se tomen estén acordes con las particularidades de esa población. Desarrollando programas de Salud Pública utilizando las técnicas y procedimientos de la administración sanitaria.

MÉTODO DE CONTROL PARA EVITAR EL MAL USO DE INSECTICIDAS

1. Prevención Primaria: 1.1 Educación alimentaría. 1.2 Mejorar dieta. 1.3 Condiciones socio-culturales adecuadas. 1.4 Educación para la salud. 1.5 Educación en uso de insecticidas.

2. Protección Específica: 2.1 Alimentos ricos en vitaminas Ay D, proteínas. 2.2 Historias Dietéticas.

2.3 Suplementos dietéticos. 2.4 Suministros de equipos de protección. 2.5 Curso de manipulación.

3. Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno.3.1 Realización periodística de exámenes a toda la

población. 3.2 Prescripción de dietas adecuadas. 3.3 Tratamiento inmediato de casos detectados.

4. Rehabilitación: 4.1 Hospitalización.4.2 Terapia prolongada.

LUCHA CONTRA INTOXICACIÓN POR INSECTICIDA

La OMS y la OPS publican informaciones y recomendaciones sobre el uso de los insecticidas. En Venezuela el MSDS cumplio con la tarea de prevenir el mal uso a través de la DIRECCIÓN DE EPIDEMIOLOGÍA que ahora abarca a Malariología y Saneamiento Ambiental enfrenta a través de sus programas el abordaje de las enfermedades metáxemicas y la educación y manipulación de insecticidas.

ACCIONES SOBRE VECTORES (ZANCUDOS) A TRAVES DE LOS INSECTICIDAS:

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MEDIDAS CON MAYOR ENFASIS EN LAS MEDIDAS DE CONTROL QUIMICO

1.-MEDIDA EN EL AMBIENTE: EVITAR AGUAS ESTANCADAS.2.-CONTROL: SUPRESIÓN DE CRIADEROS. PERMITIR LA FLUIDEZ DEL AGUA.3.-CONTROL MECÁNICO:

TRAMPAS MATAMOSCAS: TRAMPAS DE LUZ TRAMPAS ELÉCTRICAS

4.-CONTROL BIOLÓGICO: CRIANZA DE PECES: ACTÚAN SOBRE LAS LARVAS. UTILIZACIÓN DE BACTERIAS.5.-CONTROL GENÉTICO:

UTILIZA UNA POBLACIÓN DE MACHOS NO FÉRTILES. SE LIBERAN Y OBEDECIENDO A SU INSTINTO NATURAL BUSCA PAREJA. NO REPRODUCEN.

6.-CONTROL MEDIANTE COMPETENCIA ENTRE ESPECIES. 7.-CONTROL QUIMICO (INSECTICIDAS)

pesticidas ( sustancias para combatir los transmisores ) de acuerdo al uso los pesticidas se clasifican en : ascaricidas: combaten los áscaris. alquicidas: combaten las algas. herbicidas: combaten hierbas que atacan la siembra. son tóxicos y

producen la muerte ( gramoxone ). fungicidas : atacan hongos bactericidas : atacan las bacterias de cultivos ( uso agrícola ) insecticidas. nematocidas ( atacan nematodos de plantas ) rodenticidas. desfoliantes (muy tóxicos usados como arma de guerra. produce

alteración del ecosistema ) mulosquicidas ( atacan la bilharzia – caracoles )

DESDE EL PUNTO DE VISTA SANITARIO INTERESAN: ACARICIDAS. NSECTICIDAS. RODENTICIDAS. MOLUSQUICIDAS.

PROPIEDADES DE LOS PESTICIDAS:

La toxicidad debe ser suficiente para combatir la plaga y no afectar la salud del hombre (evitar riesgo humano)

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CLASIFICACIÓN DE LOS PESTICIDASI.- DE ACUERDO A SU ORIGEN:

NATURALES:EXTRACTOS DE LAS PLANTAS.DERIVADOS DEL PETRÓLEO.

SINTÉTICOS:CLORADOS.FOSFORADOS.CARBA MATOS.

II.-DE ACUERDO A COMO ACTÚA O ETAPA DEL CICLO:OVICIDAS: LARVAS (ABATE)ADULTICIDAS: ADULTOS.

III.-DE ACUERDO A COMO PENETRAN

POR CONTACTO. EN INSECTO TOCA LA SUPERFICIE CON EL INSECTICIDA.

RESPIRATORIA: TOMA EL INSECTICIDA VOLÁTIL. POR INGESTIÓN: EL INSECTO COME LA HOJA DE CULTIVO CON EL

INSECTICIDA DESPUÉS DE APLICACIÓN AGRÍCOLA.

PODER RESIDUAL DE LOS PESTICIDAS

ACCIÓN RESIDUAL CORTA VARIOS DÍASACCIÓN RESIDUAL MEDIA 2 – 3 MESESACCIÓN RESIDUAL LARGA + 3 MESES

TOXICIDAD DE UN INSECTICIDA:ES LA CAPACIDAD DE UN INSECTICIDA DE PRODUCIR UN NUMERO ± MAYOR DE MUERTES DE INSECTOS CON UNA DOSIS MÍNIMA.

DL50

CANTIDAD NECESARIA PARA MATAR LA1/2 DE UNA POBLACIÓN DE ANIMALES. SE MIDE EN DL ( DOSIS LETAL )

DLORAL

CANTIDAD PARA MATAR EN UN PROMEDIO DE 14 DÍAS.

DLMEDIA DERMICA

MÍNIMA CANTIDAD EN CONTACTO CON LA PIEL ( 24 HORAS ) . MATA LA MITAD DE 10 ANIMALES.

181

DE ACUERDO A LA DOSIS LETAL LOS INSECTICIDAS SE PUEDEN CLASIFICAR EN

DE 1 – 100 mg./ Kg. peso EXTREMADAMENTE TOXICOCOLOR ROJO

DE 101 – 250 mg / Kg. peso ALTAMENTE TOXICOCOLOR AMARILLO

DE 250 – 1.400 MG / Kg. peso MODERADAMENTE TOXICOCOLOR AZUL

MENOS DE 1.400 mg / Kg. peso POCO TOXICOCOLOR VERDE.

IMPORTANCIA: CLÍNICA: CADA COLOR SIGNIFICA UNA DOSIS. SANITARIA : CLÍNICA + EDUCACIÓN + PREVENCIÓN POLÍTICA: SOBRE QUIEN DEBE TENER EL CONTROL ( MAC – Min PP

Salud )

VÍA DE DISEMINACIÓN:Medio a través del cual un agente infeccioso pasa de una fuente de infección a un susceptible (ver transmisión).

Constituye un eslabón de la cadena epidemiológica.

Es el mecanismo que utilizan los gérmenes desde la fuente de infección hasta la población susceptible.

VIGILANCIA DE LA ENFERMEDAD:Es el examen atento y constante de todos los aspectos relacionados con la existencia y propagación de una enfermedad que interesan para su control eficaz.

Comprende la recolección y evaluación sistemática de:

1. informes de morbilidad y mortalidad.2. informes especiales de investigación acerca de epidemias y casos individuales, sobre el terreno 3. aislamiento e identificación de agentes infecciosos en los laboratorios.4. datos sobre la disponibilidad y aplicación de vacunas, globulina gamma, insecticidas y otras sustancias empleadas en el control5. información respecto a niveles de inmunidad en grupos de la población

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6. otros datos epidemiológicos importantes.

*no debe confundirse con vigilancia de personas.

INTERFERÓN Proteína de bajo peso molecular producida por las células infectadas con virus. El interferón tiene la propiedad de bloquear la infección por virus de células sanas, así como, de suprimir la multiplicación vírica contra una amplia gama de virus. Grupo heterogéneo de proteínas de peso molecular bajo, elaboradas por células huésped infectado, que protege a las células no infectadas de la infección viral. Los interferones, que son citocinas, también tienen funciones inmunomoduladoras.

Es una proteína producida naturalmente por un sistema inmunitario de la mayoría de los animales como respuestas a agentes externos tales como: Virus- Bacterias-Parásitos y Células cancerigenas.

El interferón es un modificador de la respuesta biológica, sustancia que puede mejorar la respuesta natural del cuerpo contra las infecciones y enfermedades. Impide la multiplicación de las células cancerosas y puede retardar el crecimiento de un tumor. Se conocen varios tipos de interferón a saber: Interferón alfa; interferón beta e interferón gamma. Todo organismo humano elabora estas sustancias. A nivel experimental en laboratorio también se pueden sintetizar estas sustancias para fines de control del cáncer (epidemiología molecular).

Una citosina: es un factor como una linfocina o monocina, producido por células, que afecta a otras células (ej. linfocitos y macrófagos) y tiene funciones inmunomoduladoras múltiples. Las citocinas comprenden a ínter leucinas e interferones.

Funciones del interferón: El interferón producido por leucocitos en cultivos de células, puede

ser inducido por virus o por RNA de tira doble y puede inhibir la replicación viral.

El interferón producido por fibroblastos tiene actividad semejante al interferón de los leucocitos.

Inhibe las infecciones por virus y modula las respuestas inmunes. Los interferones son proteínas codificadas por el huésped que inhiben

la replicación viral, y que los animales o las células cultivadas intactas, producen como reacción a la infección viral o a otros inductores.

Se cree que constituyen la primera línea de defensa del organismo contra las infecciones por virus. Los interferones modulan la

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inmunidad humoral y celular y tienen extensas actividades reguladoras del crecimiento celular.

INVESTIGACIÓN Estudios realizados para adquirir conocimientos acerca de un proceso da salud, mediante observación y/o experimentación (investigación en salud). La investigación se puede dividir en:

-Investigación básica: aquella que es necesaria para generar nuevos conocimientos y tecnologías que atiendan a problemas importantes de salud que no han sido resueltos.

-Investigación aplicada: aquella necesaria para identificar problemas prioritarios para concebir y evaluar políticas y programas que reporten los máximos beneficios sanitarios, aplicando de forma óptima los recursos disponibles.

La investigación en salud se divide en:

1. investigación biomédica: nivel subindividual.

2. investigación clínica: nivel individual.

3. investigación en salud publica:

-Nivel poblacional (epidemiológica) -Nivel organizacional.

Investigación en salud publica:

1. investigación epidemiológica:

-Investigación por determinantes. -Investigación por consecuencias.

2. investigación en sistemas de salud:

-Nivel organizacional

-investigación en organización de sistemas de salud: -Investigación en sistemas de salud.

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-Investigación operativa. -Investigación de personal de salud. -Investigación política y económica. -Investigación en proceso de toma de decisión. -Investigación en servicios.

Investigación en políticas de salud.

Investigar, no es almacenar y analizar datos de forma indiscriminada. Se define como un proceso sistemático, organizado, y objetivo, destinado a responder a una pregunta, cuya solución puede mejorar la calidad de vida de la población.

Es sistemático; porque parte de la formulación de una hipótesis u objetivo de trabajo, se recogen unos datos según un plan preestablecido que, una vez analizados e interpretados modificaran o añadirán nuevos conocimientos a los ya existentes, iniciándose entonces un nuevo ciclo.

Por organizado; se entiende que todos los miembros de un equipo conocen a la perfección lo que hay que hacer durante todo el estudio, aplicando las mismas definiciones y criterios a todos los participantes y actuando de forma idéntica ante cualquier duda.

Para conseguirlo es imprescindible escribir un protocolo donde se especifiquen todos los detalles relacionados con el estudio.

El significado de la palabra objetivo es que las conclusiones que se obtienen no se basen en impresiones subjetivas, sino en hechos que se han observado y medido, y que en su interpretación se evita cualquier prejuicio que los responsables del estudio pudieran tener. Los objetivos de la investigación se plantean en función de las interrogantes que se derivan del planteamiento del problema.

Tipos de investigación para paise en desarrolloClasificación propuesta por la UNESCO, 1984

CENTRADA EN TECNOLOGIA DE ATENCION EN SALUD

1.-INVESTIGACION FUNDAMENTAL:

Historia natural de Enfermedad Epidemiológica Patogénesis clínica de enfermedad Influencia de factores genéticos –sociales-culturales-conductuales

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2.-INVESTIGACION ADAPTATIVA:

Modificación de prácticas en salud Eficiencia de servicios de salud

3.-INVESTIGACION DE CAMPO PARA EVALUAR NUEVOS METODOS DE CONTROL DE ENFERMEDADES

La epidemiología descriptiva es vital para determinar prioridades en problemas de salud. Por tanto la capacitación de epidemiólogos es pertinente para las necesidades de los países en desarrollo, donde la magnitud de muchos problemas graves de salud a menudo ha sido estimada solo superficialmente. Al establecer los factores de riesgos, se consideran estrategias de bajo costo a nivel de la prevención secundaria.

Las actividades que realiza un equipo investigador en cualquier estudio se pueden resumir en tres:

1. Medir fenómenos, después de la observación.2. Comparar los resultados obtenidos en diversos grupos.

3. interpretar los datos y resultados en función de los conocimientos actuales, teniendo en cuenta las variables que pueden haber influido en el resultado.

Etapas del método científico y ciclo de la investigación:

1. Identificación de un problema. Ubicación en una teoría o conocimiento actual.2. Hipótesis conceptual.3. diseño de la investigación.4. Hipótesis operativa.5. Recolección de datos.6. Observaciones.7. Análisis de datos – observaciones.8. Obtención de resultados – discusión de resultados.9. Interpretación de resultados.10. Conclusiones 11. Generalización de resultados.12. Contrastar con la teoría actual (ver paso 1).

La investigación requiere de un protocolo del estudio que recoge todos los aspectos que tengan relación con el estudio, desde la definición del objetivo hasta la estrategia de análisis.

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Según las circunstancias, se pueden excluir el anteproyecto y el protocolo, pero las últimas tres partes (diseño, ejecución e informe), son inherentes al proyecto de investigación, no deben confundirse estos términos:

-El anteproyecto:

Expresa la idea que se piensa desarrollar y estudiar para luego resolver. Es la forma global de presentar la solución, incluye una presentación general de los recursos administrativos, humanos, materiales y económicos que se puedan requerir.

-El protocolo:

Es un documento más detallado que un anteproyecto, pero menos que un diseño. Recoge con mayor amplitud el desarrollo de la idea objeto de investigación. Comprende la idea central y los objetivos, un resumen de la situación actual del problema, un esbozo de la metodología que se va a desarrollar, un resumen del plan de análisis, un rápido calendario de actividades y la presentación concisa del presupuesto requerido y otros tipos de recursos según las alternativas a seguir, ya que algunas pueden necesitar de una información mas amplia que el anteproyecto para tomar una decisión.

El diseño de investigación:

Es una presentación detallada del plan de investigación. Debe ser suficientemente claro y prever todos los pasos que se van a incluir en la investigación. Por su importancia, ocupara el lugar principal.

El diseño consta básicamente de la exploración de los siguientes aspectos:

-Revisión completa del estado de conocimiento sobre el tema.-La especificación de la hipótesis o de la idea que se quiere investigar.-La selección del planteamiento metodológico.-El plan de análisis.-El plan de inferencia científica -Los aspectos administrativos -La anticipación a dificultades y problemas -Su posible solución -La bibliografía.

La ejecución de la investigación:

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Incluye la selección y formación de los grupos de estudio (índice) y de control (referente), la determinación de los factores de riesgo y del efecto, la cooperación de los individuos, la recolección de datos, el procesamiento de los mismos, el análisis de la información eliminando o controlando los posibles sesgos.

Se debe tener como guía el diseño de investigación y solucionar las dificultades previstas y otras imprevistas durante el desarrollo de la investigación.

La ejecución de la investigación depende del tipo de estudio, del plan de análisis, de la naturaleza, del nivel de medición y de las categorías de las variables.

Este paso comprende lo siguiente:

-Recolección de datos.-Procesamiento de datos.-Análisis de datos.-Caracterización de los sujetos según variables de personas, tiempo y lugar.

El informe científico:

Es la forma en que aparecen publicados los resultados y hallazgos de la investigación.

El informe de una investigación puede ser:1. -De carácter secreto.2. -De circulación restringida3. -Destinado a la publicación abierta.

Un informe científico en el campo de la salud, se expresa generalmente así:

-Introducción.-Materiales y métodos.-resultados.-Discusión e interpretación.-Conclusiones-Resumen -Bibliografía.

El proyecto de investigación comprende: el diseño –la ejecución y el informe.

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Estos deben ser meditados y discutidos por el equipo investigador, e inscribirse en el protocolo del estudio .este documento cumple doble función:

1. Especifica los objetivos, el diseño, la organización y el análisis previsto de la investigación y 2. Sirve de marco de referencia a todos aquellos que han de intervenir en la misma.

Fases de la investigación:

1. Fases preliminares:

>Conocimiento actual sobre el tema.>Pertinencia del estudio.>Aspectos éticos.>Hipótesis conceptual.

2. Planificación y diseño:

Elección del diseño. Población de estudio y selección de muestra. Variables de estudio. Organización. Seguimiento. Estrategias de análisis. Interpretación. Comunicación de resultados.

( Argimo Pallas / Jiménez Villa) ( Métodos de Investigación –1991)

En el texto metodología de la investigación de la OPS, serie paltex, no. 35. Define investigación:

^ Como el estudio sistemático, controlado, empírico, reflexivo y critico de proposiciones hipotéticas sobre las supuestas relaciones que existen entre fenómenos naturales. Permite descubrir nuevos hechos o datos, relaciones o leyes, en cualquier campo del conocimiento humano.

Es la indagación o examen cuidadoso en la búsqueda de hechos o principios, una pesquisa diligente para averiguar algo.

Existen diferentes tipos de investigación y diseños metodológicos. Entre ellos se incluyen las investigaciones cualitativas y cuantitativas.

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En investigación clásica, que responde al paradigma mas utilizado en área de la salud, predomina el ^ paradigma empírico- positivista ^, caracterizado por temas como:

1. Característica de la morbi-mortalidad2. Factores relacionados con la morbi-mortalidad.3. Efectividad de los tratamientos e intervenciones.4. Evaluación de programas de salud.

Un paradigma es una concepción del objeto de estudio de una ciencia, de los problemas generales a estudiar, de la naturaleza de sus métodos y técnicas , de la información requerida y finalmente , de la forma de explicar , interpretar o comprender , según al caso , los resultados de la investigación realizada.

Investigación cualitativa:

1. Es de índole interpretativa y se realiza en grupos pequeños de personas cuya participación es activa durante todo el proceso investigativo y tiene como meta la transformación de la realidad.

2. Tipos: 2.1. Investigación participativa. 2.2. Investigación acción 2.3. Investigación etnográfica.

Investigación cuantitativa:1. investigación descriptiva.2. investigación analítica3. investigación experimental.

De lo anterior se concluye que las diferencias entre los dos enfoque utilizados en la construcción del conocimiento, se centran en el objeto de estudio y los métodos empleados. A la integración de los abordajes de enfoques cuantitativos y cualitativos se le denomina triangulación:

Existen 4 tipos de triangulación 1. de información2. de investigación3. de teorías4. de métodos

INMUNIDAD

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Es el estado de resistencia generalmente asociado con la presencia de anticuerpos o células que poseen una acción específica contra el microorganismo causante de una enfermedad infecciosa, de una toxina o contra determinada dosis de agente causal.

La respuesta inmunitaria puede ser mediada por anticuerpo (humoral) , por células ( celular ) o de los dos tipos. El encuentro con un agente microbiano o viral, por lo general, provoca una serie compleja de respuestas. Al penetrar un patógeno potencial al huésped, este, o sus antigenos, son captados por células presentadoras de antigenos (macrófagos).

Estos anfígenos reaparecen en la superficie del macrófago bajo la forma de un complejo con proteínas codificadas por el complejo de histocompatibilidad mayor (MHC) , y son presentadas a los linfocitos T. los complejos MHC-antigenos son reconocidos por receptores específicos en la superficie de las células T , y estos producen entonces diversidad de linfocinas que inducen proliferación clonal. Los dos tipos de la respuesta inmunitaria, se desarrollan de modo concurrente.

Es la facultad que un organismo posee de oponerse al desarrollo de una enfermedad infecciosa determinada. Múltiples padecimientos en el hombre están relacionados con trastornos de la respuesta inmunológica. El conocimiento de la estructura de las inmunoglobulinas y de su función así como de la base celular de la inmunidad, han producido un mejor entendimiento de los trastornos inmunitarios y de la inmunidad ( Daniel Stites,1990 ).

Por enfermedad se entiende el hecho de la desviación, por la acción de una causa patógena cualquiera, del equilibrio normal de las funciones orgánicas que constituye la salud. Así pues, el concepto que encierra esta definición, no incluye a la facultad de oponerse a todo género de infecciones, sino solamente a aquellas que pueden conducir a la enfermedad. Al contrario se considera que en algunos casos la presencia de cierto grado de resistencia es un factor determinante para que la infección evolucione en una forma inaparente, como portador sano.

Los términos inmunidad y resistencia se usan como sinónimo; pero se ha indicado que ellos no significan exactamente lo mismo. la inmunidad debe aplicarse principalmente a aquellas condiciones en las cuales se considera que hay un alto grado de resistencia , mientras que en la resistencia , debe referirse a los casos en que puede haber un grado variable de esta.

CLASIFICACIÓN DE LA INMUNIDAD.

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1.-INMUNIDAD INNATA: RESISTENCIA DE UN ORGANISMO A DETERMINADOS GÉRMENES

2.-INMUNIDAD LATENTE:GRADO DE RESISTENCIA QUE SE DESARROLLA GRADUALMENTE DEBIDO A EXPOSICIONES REPETIDAS A PEQUEÑAS DOSIS DE AGENTES CAUSALES.

3.-INMUNIDAD ADQUIRIDA:PUEDE SER ACTIVA O PASIVA.

3.1.-INMUNIDAD ADQUIRIDA ACTIVA NATURAL:SE PRODUCE POR EXPOSICIÓN A LAS ENFERMEDADES. SE CREAN ANTICUERPOS.

3.2.-INMUNIDAD ADQUIRIDA ACTIVA ARTIFICIAL:SE PRODUCE POR INOCULACIÓN DE FRACCIONES O PRODUCTOS DEL AGENTE INFECCIOSO.

3.3.-INMUNIDAD ADQUIRIDA PASIVA NATURAL:PUEDE SER CONGÉNITA O HEREDITARIA

3.4.-INMUNIDAD ADQUIRIDA PASIVA ARTIFICIAL:SE PRODUCE POR INOCULACIÓN DE AGENTES O ANTICUERPOS ESPECÍFICOS.

INMUNIDAD.1. INMUNIDAD NATURAL. 2. INMUNIDAD INESPECÍFICA.3. INMUNIDAD ADQUIRIDA ( ESPECIFICA ) :

3.1. INMUNIDAD ADQUIRIDA ACTIVA NATURAL.3.2. INMUNIDAD ADQUIRIDA ACTIVA ARTIFICIAL.3.3. INMUNIDAD ADQUIRIDA PASIVA NATURAL.3.4. INMUNIDAD ADQUIRIDA PASIVA ARTIFICIAL.3.5. INMUNIDAD ADQUIRIDA ADOPTIVA.

4. MECANISMOS QUE EL ORGANISMO UTILIZA PARA DEFENDERSE DE UNA INFECCIÓN BACTERIANA O VIRAL.

5. ANTIGENO DE GRUPO. 6. ANTIGENOS ESPECÍFICOS.

1.CARACTERÍSTICAS GENERALES DE INMUNOGLOBULINAS (ANTICUERPOS).

INMUNIDAD NATURAL 1. NO SE ADQUIERE POR CONTACTO CON ANTIGENOS.2. SE PRESENTA DESDE EL NACIMIENTO.3. ES DE ESPECIE O INDIVIDUOS.

INMUNIDAD INESPECÍFICA :1. SON LAS LLAMADAS BARRERAS FISIOLÓGICAS COMPUESTAS POR

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1.1. PIEL Y MUCOSAS.1.2. CÉLULAS ASESINAS.1.3. INFLAMACIÓN 1.4. FAGOCITOSIS 1.5. INTERFERÓN1.6. INFLUENCIA GENÉTICA 1.7. EDAD1.8. HORMONAS MEDIO AMBIENTE.

INMUNIDAD ADQUIRIDA (ESPECIFICA):

2. SE PRESENTA DESPUÉS DE EXPOSICIÓN A UN AGENTE INFECCIOSO.

3. MEDIADA POR Ac O CÉLULAS LINFOIDES.

INMUNIDAD ADQUIRIDA ACTIVA NATURAL: SE PRESENTA DESPUÉS DE PADECER UNA INFECCIÓN Y

DESARROLLARSE LA ENFERMEDAD. EL AGRESOR GENERA UNA SERIE DE RESPUESTAS EN EL

HOSPEDERO. INTERVIENEN PROCESOS DE INMUNIDAD HUMORAL Y

RESPUESTA DE BASE CELULAR. TODO EL SIC SE PONE EN MARCHA, EJERCE LA

RESPUESTA ADECUADA, SALVAGUARDA LA INTEGRIDAD ORGÁNICA.

SIC : SISTEMA INMUNO COMPETENTE.

INMUNIDAD ADQUIRIDA ACTIVA ARTIFICIAL: ES LA LLAMADA POST-VACUNAL . INDUCE UNA INFECCIÓN ATENUADA. ESTIMULA PRODUCCIÓN DE Ac. SE DEBE INYECTAR CON ANTELACIÓN A LA ENFERMEDAD.

INMUNIDAD ADQUIRIDA PASIVA NATURAL: Mediada por Ac. ( Igg ) que atraviesan barrera

placentaria. de esta manera la madre dota al feto de un pool defensivo. también recibe Ac. a través del calostro y leche materna. todo esto por la inmadurez del SIC.

INMUNIDAD ADQUIRIDA PASIVA ARTIFICIAL: Se suministra Ac a través de sueros terapéuticos,

inmunoglobulinas Gamma Globulina . para su defensa. Sueros típicos: antidiftérico–antitetánico -

antigangrenoso- antibotropico – anticrotalico.

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Riesgos: shock por suero – enfermedad del suero. Estos sueros son preparados de origen animal.

INMUNIDAD ADQUIRIDA ADOPTIVA: La transferencia de células del SIC –linfocitos T – a otros

seres homólogos produce un estado de inmunologia inducida adoptando el receptor un patrón de defensa.

INMUNIDAD HUMORAL (mediada por anticuerpos):

LA TEORÍA HUMORAL:

En este tipo de inmunidad mediado por anticuerpos, los linfocitos t colaboradores (CD4) reconocen al complejo anfígeno del patógeno con proteínas MHC-clase II en la superficie de una célula presentada de anfígeno (macrófagos o célula B) y producen linfocinas que activan las células B dispensando anticuerpos para igualar al antigeno.

Estas células B proliferan y se diferencian para formar células plasmáticas productoras de inmunoglobulinas especificas (anticuerpos). Las funciones principales de defensa de los anticuerpos comprenden neutralización de toxinas y virus, y opsonizacion (revestimiento) del patógeno, lo cual ayuda a su captación por células fagocíticas.

La defensa mediada por anticuerpos es importante contra patógenos que producen toxinas (clostridium tétano) o que poseen capsulas de polisacáridos que estorban a la fagocitosis (neumococo). Esto funciona predominantemente para patógenos extracelulares.

Destaca la importancia de la intervención de los Ac. En la defensa del organismo. Como se ha indicado antes, no se puede establecer una separación neta en la acción de los elementos que constituyen estas 2 teorías, sino que ellos se complementan en su labor defensiva. La intervención humoral es primordialmente específica. De modo que se puede apreciar competencia:

Bacteriana solamente; es la respuesta de células plasmáticas ante la agresión de un Ag.

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Celular que reaccionan elaborando Ac. específicos para la protección del organismo agredido.

- SHIGELLA.............................NATURAL.- VACUNA ANTIRRÁBICA.......ARTIFICIAL.

Esta inmunidad es de corta duración.

INMUNIDAD TISULAR:LA TEORÍA CELULAR:

Modalidad donde el complejo MHC clase II es reconocido por linfocitos T colaboradores (CD4), en tanto que el complejo anfígeno –MHC clase I es reconocido por linfocitos T citotóxicos (CD8). Cada clase de células T produce linfocinas, se activa y se expande por proliferación clonal.

La actividad de la célula T colaboradora estimula el desarrollo de hipersensibilidad retardada y sirve en la defensa contra agentes intracelulares, incluyendo bacterias intracelulares (micobacterias) , hongos , protozoarios y virus.

La actividad de la célula T citotóxica se dirige en gran parte a la lisis de células en tejidos injertados, tumores o células infectadas por virus.

De esta forma se pone de manifiesto la importancia de la intervención celular en la defensa orgánica. Ella incluye tanto a las células de la piel y mucosas con su función mecánica, como a los glóbulos blancos y células del sistema retículo endotelial, que actúan por fagocitosis. La acción de las células nombradas en primer término ha sido denominada primera línea de defensa; y la fagocitosis segunda línea celular de defensa. La intervención celular sirve para defender el organismo contra cualquier tipo de infección:

Respuesta de las células T que poseen memoria inmunológica.

Es de larga duración y en algunos casos para toda la vida. Infecciones virales provocan: inmunidad humoral y tisular.

NATURALEZA DE LA INMUNIDAD:La resistencia a la infección es debida a la intervención de una serie de factores entre los cuales se pueden destacar los siguientes:

1. RESISTENCIA MECÁNICA A LA INFECCION:>PIEL

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>MUCOSAS>ACCION ANTISEPTICA DE SECRECIONES:

>JUGO GASTRICO >SALIVA

2. LA FAGOCITOSIS:>GLOBULOS BLANCOS>MACROFAGOS:

>TEJIDO RETICULAR >TEJIDO ENDOTELIAL

>SISTEMA RETICULO ENDOTELIAL.

4. ACCION DE LOS ANTICUERPOS.

ESTOS PATRONES DE RESISTENCIA PUEDEN REUNIRSE EN DOS GRUPOS PARA CONSTITUIR LO QUE SE HA DENOMINADO:

>TEORIA CELULAR>TEORIA HUMORAL.

CAUSAS QUE INFLUYEN SOBRE LA RESISTENCIA:

1. MALA NUTRICION.2. FATIGA FISICA.3. ENFRIAMIENTO.4. ALCOHOLISMO.5. ENFERMEDAD DEBILITANTES.

INMUNIDAD PASIVA:Se consigue naturalmente por transmisión transplacentaria desde la madre, o artificialmente por inoculación de anticuerpos protectores específicos (provenientes de animales inmunizados, o suero hiperinmune de convaleciente, o seroalbumina inmune humana; es breve (días o meses).

INMUNIDAD HUMORAL ACTIVA:Suele durar años, puede adquirirse por mecanismos naturales , como consecuencia de una infección , con manifestaciones clínicas o sin ellas o en forma artificial , por inoculación del propio agente, muerto , modificado o en forma variante , o de fracciones o productos de tal agente.

La inmunidad efectiva depende de la inmunidad celular, que se adquiere por sensibilización de los linfocitos T y de la inmunidad humoral, que se basa en la reacción de los linfocitos B.

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LETALIDADEs una expresión de la gravedad de la enfermedad que se manifiesta por la frecuencia de defunciones entre los pacientes o personas enfermas en las cuales ocurren esas defunciones. Puede expresar la característica general en relación con un área, una enfermedad o una clase de enfermedades. Suele emplearse cuantitativamente como una relación entre el número de casos mortales y el total de casos en una experiencia clínica o epidemiológica especifica en la que han seguido todos los casos hasta su terminación (enfermedad aguda) o durante un determinado periodo de tiempo (enfermedad crónica).

Comúnmente la relación se emplea con referencia a una enfermedad determinada, ejemplo ^ la letalidad de la difteria es del 4 %.

Tasa de letalidad:Sinónimos: porcentaje de letalidad, tasa de morbiletalidad.

Es la razón, expresada por lo regular en forma de porcentaje, del número de personas diagnosticadas como victimas de una enfermedad particular y, el número que ha fallecido a consecuencia de la enfermedad. Es una medida de la frecuenta de fallecimientos debidos a una enfermedad particular entre los miembros de una población que haya tenido tal enfermedad.Este término se aplica con más frecuencia a brotes específicos de enfermedades agudas en los cuales se ha sometido a todos los individuos a observación ulterior, durante un periodo adecuado, para incluir todas las defunciones atribuibles a esa enfermedad. La tasa de letalidad debe diferenciarse claramente de la tasa de mortalidad.

La tasa de letalidad se caracteriza por:1. Sirve para medir la probabilidad de morir de quienes han contraído una enfermedad.2. Este indicador no pertenece a los de morbilidad, pero esta íntimamente ligado a este.3. Numero de defunciones en relación con el número de pacientes o casos en que ocurren esas defunciones.4. Se expresa como razón en términos de porcentaje.5. indica: gravedad de la enfermedad.6. Es factible su calculo porque la presencia de casos y muerte es casi una constante en las enfermedades, quien expresa esta relación es la TL.

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7. La TL varía según la edad del enfermo y la duración del periodo de incubación.

NUMERO DE MUERTES POR CAUSATL = ------------------------------------------------------------- X 100

(%)NUMERO DE CASOS DE LA MISMA

ENFERMEDAD

La letalidad es una proporción expresada en términos porcentuales, que esta referida a la probabilidad de morir una vez que se ha diagnosticado una enfermedad o condición, y se relaciona tanto con la propia naturaleza de la enfermedad concreta, como por el éxito de las actuaciones terapéuticas efectuadas. La letalidad es útil para valorar el pronóstico de la enfermedad, porque determina la probabilidad de morir una vez iniciada la enfermedad. Se calcula dividiendo el número de personas fallecidas por una enfermedad a lo largo de un periodo, entre el número de personas diagnosticadas al inicio de dicho periodo.

Otra definición esta referida al número de defunciones en relación con el número de pacientes o casos en que ocurren esas defunciones. Por esto, se expresa en términos de razón e indica porcentualmente la gravedad de la enfermedad.

LIMPIEZA Eliminación por medio del fregado y del lavado de las superficies , con agua caliente , jabón o un detergente adecuado , de los agentes infecciosos y sustancias orgánicas en las cuales los agentes infecciosos pueden encontrar condiciones favorables para prolongar su vida y virulencia.

MEDICINA PREVENTIVA:Rama de la medicina que tiene como interés primario la prevención de las enfermedades (físicas o mentales) y traumatismos, en contraste con el tratamiento de los enfermos o traumatizados.Secundariamente, la medicina preventiva esta interesada en disminuir el progreso de la enfermedad y en conservar el máximo de las funciones del organismo. Todo mediante acciones sobre el individuo.La medicina preventiva (MP), es parte de la salud pública, sus objetivos son los mismos: promover y conservar la salud y prevenir las

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enfermedades. Leavell y Clark consideraron que la medicina preventiva podría aplicarse en 2 direcciones:

1.-Con individuos y familias 2.-Con grupos y comunidades. (Salud publica).

El siglo XIX fue llamado el siglo de la MP. Los adelantos en el campo de la investigación , y en el caso de las enfermedades transmisibles , el desarrollo de la teoría infecciosa y la identificación del agente causal , posibilitaron los medios e instrumentos para la prevención de la enfermedad, lo cual condujo al desarrollo de la higiene modera y el saneamiento.

La MP, fue definida por Leavell y Clark, citado por Mazzafero (1987; 6), como “la ciencia y el arte de prevenir la enfermedad, prolongar la vida y promover la salud física y mental”. En efecto al concebir a la enfermedad como la resultante de un proceso evolutivo, fue posible definir niveles de prevención. La aplicación de medidas en cada uno de estos niveles permitió evitar la enfermedad o interrumpir su progreso en el paciente, promoviendo y manteniendo la salud.

Al describir los niveles de prevención se parte de un estado previo a la iniciación de la enfermedad o Periodo Prepatogenico , denominado nivel de prevención primaria ; en este caso las acciones preventivas corresponden a la prevención de la salud, que consiste en favorecer y mantener la situación de salud en el individuo y la población. También a este periodo corresponden las acciones de proteccion , dirigidas a evitar una enfermedad determinada. Se considera a la medicina preventiva compuesta por 3 niveles de prevención:

1.-Prevención primaria: corresponden a las medidas de educación, inmunización, adecuada nutrición, atención a la embarazada y saneamiento del ambiente. Se pueden mencionar las siguientes medidas:

Dirigida al individuo sano.Objetivo: promoción de la salud y prevención de las enfermedades.Dispone de educación para la salud y prevención especifica.

2.-Prevención secundaria: están dirigidas a interrumpir la progresión de la enfermedad, las complicaciones y la muerte mediante la pronta detección y el tratamiento apropiado.

Objetivo: evitar que las enfermedades progresenDiagnostico correcto y tratamiento adecuado.Acciones dirigidas al enfermo.

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3.-Prevención terciaria: se aplica cuando la enfermedad ha dejado secuelas e invalideces y las acciones son:

Rehabilitación física y socialConseguir que el individuo se adapte a su situación y pueda ser útil

Entre la prevención primaria y la secundaria puede considerarse una acción intermedia: la detección, que no es precisamente diagnostico oportuno, sino la búsqueda intencionada de padecimientos, antes de que presenten la sintomatología correspondiente.

De estos enunciados se desprenden 2 consideraciones:

1.-la M.P., puede aplicarse tanto a sanos como a los enfermos.2.- El personal de salud, deben ampliar su campo de acción a los 3 niveles.

El campo de aplicación de estos principios se amplio mediante su incorporación al estudio y tratamiento de las enfermedades no transmisibles, y ello hizo posible la prevención y el control de tales procesos, agudos y crónicos.

Se puede apreciar en la historia de la medicina, que desde la concepción de medicina como ciencia y arte de prevenir y curar las enfermedades se paso a la medicina preventiva y social y se llego a la medicina de la salud pública (Winslow).

Los enfoques circunstanciales de la medicina hacen posible establecer estas separaciones, pero que cada visión en su momento aporto su contribución, enriqueciendo la interpretación global de la salud en lo que podemos denominar hoy, como la medicina integral, de este modo se fue desarrollando el concepto moderno de salud publica, que se nutre de la medicina y de la sociología, (Andrade, 2008.)

MEDICION DE SALUD Y ENFERMEDAD EN LA POBLACION

Se puede medir la salud dependiendo de cual es su definición; una definición amplia mediría el nivel de salud y bienestar, la capacidad funcional, la presencia y causas de enfermedad y muerte y la expectativa de vida de las poblaciones (Donaldson ,1989).

Existen distintas medidas e indicadores de bienestar ( social o económico ) en salud y se han desarrollado ciertos índices de “salud positiva”( Alleyne , 1998), tanto con fines operacionales , como para

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investigación y promoción de condiciones saludables , en dimensiones tales como la salud mental , autoestima , satisfacción con el trabajo , ejercicio físico , etc.

La recolección de datos y la estimación de indicadores tienen como fin generar, en forma sistemática, evidencia que permita identificar patrones, y tendencias que ayuden a emprender acciones de protección, promoción de la salud y de prevención y control de la enfermedad en la población.

Entre las formas mas útiles y comunes de medir las condiciones generales de salud de la población se destacan los censos nacionales, que se llevan a cabo cada 10 años. Los censos proporcionan el conteo periódico de la población y varias de sus características, cuyo análisis permite hacer estimaciones y proyecciones.

Para permitir las comparaciones a lo largo del tiempo en una misma población o bien entre poblaciones diferentes, se requiere de procedimientos de medición estandarizados. Este tema se relaciona con los indicadores epidemiológicos (ver este).

Podemos definir la Medición como el procedimiento de aplicar una escala estándar a una variable o a un conjunto de valores. La medición del estado de salud requiere de sistemas armonizadores y unificados como la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y problemas relacionados con la salud (CIE).

Los indicadores de salud miden distintos aspectos relacionados con la función o discapacidad, la ocurrencia de enfermedad o muerte, o bien aspectos relacionados con los recursos y desempeño de los servicios de salud.

Los indicadores de salud funcional tratan de medir el impacto de los problemas de salud en la vida diaria, como por ejemplo la capacidad para llevar a cabo actividades cotidianas, lesiones y accidentes en el hogar y el lugar de trabajo, y años de vida libres de discapacidad. Los datos se obtienen a través de encuestas y registros de discapacidades. Los índices de calidad de vida incluyen variables de función tales como la actividad física, la presencia de dolor, el nivel de sueño, de energía, o el asilamiento social.

Los indicadores de morbilidad miden la frecuencia de problemas de salud específicos tales como infecciones, cáncer, accidentes en el trabajo. Las fuentes de datos suelen ser registros de hospitales, de servicios de salud, notificación de enfermedades bajo vigilancia, encuestas de seroprevalencia y autoreporte de enfermedades.

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Los indicadores de mortalidad general o por causas específicas permiten comparar el nivel de salud e identificar causas de mortalidad relevantes como accidentes, tabaquismo, etc. El registro de la mortalidad es el certificado de defunción.

Además de la medición del estado de salud, también es necesario medir el desempeño de los servicios de salud. Tradicionalmente se ha enfocado en insumos y servicios, en la actualidad se considera preferible medir los procesos y funciones de los servicios de salud (Turnock, 1997).

Conjuntamente con los indicadores ya mencionados, la medición en salud requiere de la disponibilidad de datos sobre características relevantes de la población (variables), tales como su tamaño, composición, estilos de vida, clases sociales, eventos de enfermedad, nacimientos y muertes.

Los datos para la medición en salud provienen de diversas fuentes, por lo que deben tomarse en cuenta aspectos relacionados con la validez, calidad, integridad y cobertura de los datos mismos y sus fuentes.

Los datos, cuantitativos o cualitativos, que se obtienen y registran de los servicios de salud y las estadísticas vitales representan la “materia prima” para el trabajo epidemiológico. Si los datos básicos (DB) son incompletos o inconsistentes, se obtendrán medidas sesgadas o inexactas, sin importar lo sofisticado del análisis epidemiológico, y las intervenciones derivadas de su uso no serán efectivas.

Una vez que se cuenta con los DB, e indicadores de salud, una de las dificultades presente en los servicios de salud tienen que ver con las limitaciones para el manejo correcto de la información numérica, su análisis e interpretación; funciones que requieren el uso de los principios de la epidemiología y la bioestadística (ver esta).

Para responder a la necesidad de poseer un conjunto de datos validados y consistentes, la OMS / OPS, trabaja desde 1995 en esta iniciativa y ha acumulado una fuente histórica de 117 indicadores demográficos, socioeconómicos, de morbilidad, de mortalidad, de recursos, de acceso y cobertura de servicios de salud. En el análisis cuantititativo se emplean programas computacionales que facilitan el manejo de datos, pero no se debe sobrestimar sus alcances y aplicaciones. Su utilidad es mayor cuando se establecen redes de colaboración y sistemas de información en salud, que permiten el manejo eficiente de grandes bases de datos y generan información oportuna y útil para la toma de decisión.

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Un programa computarizado reduce notablemente el tiempo de cálculo, procesamiento y análisis de los datos, pero es el trabajo humano el que aporta resultados racionales y validos para el desarrollo de los objetivos de salud pública.

Uno de los principales pasos en el proceso de medición del estado de salud en la población es la definición de las variables que lo representan o caracterizan. Una variable es cualquier característica o atributo que puede asumir valores diferentes.

Las variables pueden ser de dos tipos: 1.-Cualitativas y 2.-Cuantitativas. Las variables cualitativas son aquellas que son atributos o propiedades. Las variables cuantitativas son aquellas en las que el atributo se mide numéricamente y a su vez pueden clasificar en discretas y continuas.

Las variables discretas o discontinuas asumen valores que son siempre números enteros, por ejemplo, número de hijos de una pareja; numero de dientes con caries; numero de camas de hospital; numero de hematíes por campo; numero de pulsaciones en un minuto en un paciente. Estos valores solo pueden tomarse en un conjunto finito.

Las variables continuas pueden tomar, tanto valores, como permita la precisión del instrumento de medición, por ejemplo, el peso al nacer de un niño de 2.500 gramos. Este peso se puede medir con mayor precisión, desde 2.496,75 gramos hasta 2.500 gramos, y así sucesivamente, si nuestra bascula lo permite.

Las variables también pueden clasificarse según el nivel o tipo de medición que podamos aplicarles. Así se pueden distinguir cuatro niveles de medición de las variables: 1.-Nominal; 2.-Ordinal; 3.-De intervalo y 4.-Proporcional o de razón.

Una variable nominal; tiene categorías a las que se les asignan nombres que no tienen ningún orden entre ellos, por ejemplo, sexo. La categoría hombre no tiene ninguna relación de orden sobre la categoría mujer. Las variables nominales no tienen que ser necesariamente dicotomicas ( dos categorías ) sino que pueden tener varias categorías , por ejemplo , el estado civil ( soltero , casado , divorciado , viudo , unión libre) o el grupo sanguíneo según el sistema ABO ( A; B; AB; O). El hecho de cambiar el orden no tiene ninguna implicación en el análisis de datos.

Debemos suponer que existen otras variables que suponen un acabado concepto en el curso de una aseveración, por ejemplo al terminar el llenado de una historia clínica, la respuesta pueden ser varias opciones;

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muy mala; mala; regular; buena y excelente. Esta clasificación tienen un orden: excelente es mejor que bueno; bueno mejor que regular; regular mejor que mala y mala mejor que muy mala.

Estamos ante una variable ordinal, cuando se definen categorías que poseen un orden, aunque siempre tenga diferencias entre ellas y estas pueden no ser iguales. Ejemplo de estas variables son los estadios de un cáncer: I-II-III-IV o los resultados de un cultivo de laboratorio ( - ; + :++ ;+++ ).

El siguiente nivel de medición de variables es el intervalo. Una variable de intervalo tiene distancia iguales entre sus valores y una característica fundamental: el cero es considerado arbitrario. El ejemplo típico de variables de intervalo es la temperatura corporal. Existe la misma diferencia entre 37 oC y 39OC que entre 38OC y 40 OC ( 2OC). Sin embargo no podemos decir que una temperatura de 60OC sea tres veces más caliente que una de 20OC . Tampoco podemos concluir que un individuo con un coeficiente de inteligencia de 120 es el doble de inteligente que otro con coeficiente de 60.

Si la variable de intervalo tuviese un punto de origen que es el valor cero absoluto, estaríamos hablando de una variable proporcional o de razón. Esta tiene intervalos iguales entre valores y punto de origen cero. El peso y la altura son ejemplos típicos de variables proporcionales; 80 Kg. Es el doble que 40 Kg. Y existe la misma diferencia entre 50 y 35 kg. Que entre 105 y 90 Kg. En este nivel se puede sumar, restar, multiplicar y dividir.

RESUMEN DESCRIPTIVO DE LOS NIVELES DE MEDICION DE VARIABLES

Relación entre distintos niveles de medición.

1.-Variable nominal: valores de categorías con nombres convencionales2.-Variable ordinal: valores como las nominales + categorías ordenadas3.-Variable de intervalos: valores como las ordinales + intervalos iguales4.-Variables proporcional o de razón: valores como las de intervalos + cero absoluto.

AGRUPACION DE CARACTERISTICAS1.-Persona: agrupa los casos según edad, sexo, etnia. A partir de este listado de datos se puede, además, identificar los casos que han ocurrido en determinado;2.-Lugar y comparar la frecuencia de la enfermedad en distintos lugares o áreas geográficas. 3.-El tiempo, permite examinar los casos según el momento en que ocurrieron o fueron notificados. La distribución de los casos en el tiempo

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puede ser agrupada en días, semanas, meses o cualquier otro periodo de tiempo que se considere adecuado. Esto permite saber en que momento se presento el mayor numero de casos, cuando empezó a aumentar y cuando a disminuir. Es necesario recordar que la frecuencia es el número de veces que se repite un valor de la misma variable.

Para ampliar la información sobre estas variables, consultar la triada descriptiva de la epidemiología y el hospedero.

Los datos agrupados según determinadas características: edad, sexo, residencia, clase social, etnia, ocupación, religión. Pueden presentarse en cuadros y/o gráficos para facilitar los cálculos y la comparación e interpretación de los resultados. La presentación tabular de la información y cu cuadro se denomina “tabla o cuadro resumen de frecuencias”, útil porque presenta la distribución de la variables que estamos observando.

Una distribución es el resumen completo de las frecuencias de los valores o categorías de la medición realizada. La distribución muestra cuantos o que proporción del grupo se encuentra en un determinado valor o rango de valores de todos los posibles que la medida cuantitativa puede tener (Last, 1995). La distribución de frecuencias de casos de la enfermedad se puede estudiar en función de:

1.-Frecuencia absoluta :( fx)2.-Frecuencia relativa simple :(fr)3.-Frecuencia relativa acumulada :(fa)

La distribución de variables cualitativas así como las cuantitativas discretas se puede representarse gráficamente por medio de diagrama de barras o bien por gráficos de sectores, ya sea como frecuencias absolutas o relativas.

Las variables cuantitativas continuas se representan gráficamente por medio de histogramas y polígonos de frecuencia. Aunque parecidos a los diagramas de barras, en los histogramas las barras se disponen en forma adyacente, precisamente para ilustrar la continuidad y distribución de la variable representada. En el eje de las “X ” se ubica la variable continua y en el eje de las “Y ”se representa la frecuencia.

El polígono de frecuencia también permite graficar la distribución de una variable y se construye uniendo con líneas rectas los puntos medios del extremo superior de cada barra de un histograma. Es útil para visualizar la forma y simetría de una distribución de datos y para presentar simultáneamente dos o más distribuciones.

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Una variante del polígono de frecuencia es la llamada ojiva porcentual, que es un polígono de frecuencias relativas acumuladas. Cada punto de este polígono representa el porcentaje acumulado de casos en cada intervalo de clase y, por tanto, va de cero a 100 %. La ojiva porcentual permite identificar de manera grafica el valor correspondiente a la mediana de la distribución.

Aunque no existe una regla explicita sobre la proporcionalidad entre escalas de un grafico, se recomienda que la razón entre la escala horizontal respecto de la vertical se aproxime a (1,6: 1), la clásica regla de oro. Algunas veces el rango 1,2 a 2,2, se da como referencia apropiada para la razón entre el eje horizontal respecto del eje vertical.

TIPOS DE VARIABLES Y TIPO DE GRAFICOS1.-Variable nominal: gráficos tipo diagrama de barras – grafico de sectores2.-Variable ordinal: grafico tipo diagrama de barras* – grafico de sectores3.-Variable de intervalo: grafico tipo diagrama de barras* - histograma - grafico de sectores ** - polígono de frecuencias (simples y acumuladas)4.-Variable proporcional o de razón: grafico tipo diagrama de barras * - histograma-grafico de sectores** - polígono de frecuencias (simples-acumuladas)

Notas complementarias: * manteniendo el orden de categorías** En variables discretas o categorizadas.

Una forma de presentación grafica del comportamiento histórico de una enfermedad y los límites de variabilidad esperados sobre su ocurrencia en el futuro se denomina Corredor o Canal Endémico. Esta herramienta de la vigilancia epidemiológica utiliza polígonos de frecuencia y permite visualizar el comportamiento secular de las enfermedades en un territorio determinado y orientar la decisión sobre la necesidad de desencadenar acciones de prevención y control.

MOLUSQUICIDAEs una sustancia química utilizada para destruir a los caracoles, generalmente actúa al ser ingerida por ellos.

Es un plaguicida además de ser una sustancia utilizada para intoxicar y matar una o varias especies de moluscos. Son sustancias sólidas o liquidas utilizadas para intoxicar y matar moluscos.

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Son compuestos orgánicos e inorgánicos naturales o sintéticos, químicamente definidos o mezclas de ellos destinados a combatir moluscos.

Tenemos una enfermedad donde los moluscos juegan un papel importante: la Bilharziosis –Esquistosomosis -Schstosomosis; en términos generales es una enfermedad parasitaria crónica y endémica de amplia distribución mundial, producida por un trematodo (Schsitosoma) que penetra corriente sanguínea y son transportados a pulmón, emigran a hígado y completa su fase de madurez y después emigran a las venas mesentéricas inferiores del hospedador definitivo. En Venezuela es causada por el Schsitosoma mansoni. La esquistosomiasis es una de las parasitosis más importante en el mundo, por sus graves efectos y el difícil control. Es esencialmente una enfermedad rural. La presencia de caracoles (huésped intermediario), condiciona la existencia de la enfermedad.

Transmisión de la Bilharzia:Periodo de incubación: 2 – 6 semanas después de la exposición.Periodo de transmisibilidad: la diseminación se produce por la eliminación de huevos con la orina o heces y son depositadas en

agua .no se transmite de persona a persona.

Los huevos de la Bilharzia mezclados en las heces humanas provenientes de personas enfermas, caen al agua a través de las aguas servidas (aguas cloacales). En esta agua se rompe y sale un microorganismo (Miracidio) el cual busca refugio en un caracol, que al encontrarlo lo penetra y luego se desarrolla las larvas (cercaría). Al entrar en contacto con piel humana, comienza a reproducirse, manteniendo así el ciclo de la cadena epidemiológica. Las cercarías salen del caracol y penetran la piel humana, mientras trabaja, pesca o nada.

Los huevos producen granulomas minúsculos y cicatrices en los órganos en que se alojan o son depositados. El Schsitosoma mansoni y el Japonicum originan síntomas y signos hepáticos e intestinales que incluyen: diarrea, dolor abdominal y hepatoesplenomegalia.

Los efectos patológicos más importantes son las complicaciones que surgen por la infección crónica: fibrosis hepática e hipertensión portal, incluso cáncer colorrectal.

Los humanos son el principal reservorio. La persistencia epidemiológica del parasito depende de la presencia de un caracol apropiado que sirve de huésped intermediario (Biomphalaria para el S. Mansoni)

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Esta enfermedad es endémica para cinco estados venezolanos en la región norte: Aragua, Carabobo, Guarico, Miranda y Vargas. Estados no endémicos: Cojedes, Portuguesa; Lara, Monagas; Falcón. El área endémica y no endémica representa hasta un 45,68 % (2007) del total de la geografía.

Aspectos epidemiológicos de interés:

CICLO EN HUMANOS:1. Las especies parasitas del hombre productoras de enfermedad

poseen características clínicas diferentes y su epidemiología requiere de enfoques propios para cada especie.

2.-Todas las especies poseen ventosas de fijación que facilitan las adherencias a las venas mesentéricas

3.-Todas las especies viven en vasos sanguíneos, migran a venas para depositar los huevos (aquí forman los granulomas que al romperse liberan los huevos, caen al intestino y son eliminados al exterior).

CICLO EN EL EXTERIOR:1.-los huevos caen al agua, se rompen y liberan los embriones,

invaden los caracoles y se reproducen para formar las larvas de cercarías.

2.- Las cercarías salen del caracol, nadan libremente en el agua hasta hacer contacto con la piel humana.

INVASION DEL ORGANISMO Y MIGRACION POR LA SANGRE:1.- en el punto de invasión se presentan lesiones cutáneas 2.-se origina una dermatitis pruriginosa tipo urticaria.3.-durante la migración y maduración de las larvas por la circulación

se produce fiebre, urticaria y eosinofilia.

DAÑO EN LOS TEJIDOS:1.-Los huevos depositados en los capilares venosos forman un

granuloma de cuerpo extraño el cual se absceda y se rompe con producción de hemorragia y obstrucción capilar.

2.-Se produce hepatoesplenomegalia, aumenta la fiebre, la eosinofilia y las manifestaciones alérgicas.

CICATRIZACION DE LOS TEJIDOS:1.-Los huevos no eliminados se rodean de células gigantes y

terminan por calcificarse, dando origen a engrosamientos de los tejidos, formación de pólipos y obstrucción de capilares venosos, lo cual puede producir cirrosis portal y obstrucción circulatoria pulmonar.

2.-El compromiso de hígado, pulmón, intestino y vejiga origina los trastornos crónicos.

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MORBILIDAD Es un término genérico que expresa el número de personas o casos de una enfermedad en relación con la población en el tiempo dado (recuento o enumeración de casos de enfermedad). La expresión cuantitativa de la morbilidad se obtiene mediante tasas de incidencia, y a veces mediante proporción de prevalencia.

En la cuantificación de las condiciones de salud y enfermedad en la población, resulta imprescindible el uso de indicadores (morbilidad), que faciliten su descripción y análisis. Se considera que estos estimadores son convencionales, de consenso científico-técnico y la práctica avala su utilidad como herramientas relevantes para la interpretación de los perfiles de enfermedad en la población, con fines comparativos.

Para que puedan responder a las necesidades de las poblaciones en forma adecuada, los servicios de salud deben efectuar sistemáticamente mediciones con el objeto de precisar la frecuencia de las condiciones de salud relevantes en la comunidad.

Por ejemplo , reconocer que existen 700 personas con Lepra en la comunidad es una información esencial para organizar los recursos existentes y obtener , desde otro nivel del sistema si fuera preciso , el apoyo adicional requerido para la atención de todos los enfermos. Así el recuento de casos (morbilidad) es una medida de importancia que sirve para orientar los servicios a la magnitud de los recursos necesarios. Otra forma d utilizar la morbilidad es considerando el recuento de niños menores de 1 año de edad que existen en una comunidad en un año determinado, con la finalidad de proyectar la cantidad de vacunas necesarias para inmunizar y evitar enfermedades prevenibles por vacunas. Esta información precisa aun más, si ocurriesen eventos adversos, la cantidad de muertes (mortalidad), derivadas de la morbilidad controlable. Queda clara la relación Morbilidad – Mortalidad.

Por otra parte, es prácticamente imposible conocer la magnitud real de la morbilidad en una población debido a múltiples y complejos factores, que van desde la diversidad de la percepción cultural sobre salud y enfermedad y la presencia de casos subclínicos (ver Historia Natural de Enfermedad) hasta la inaccesibilidad a los servicios de salud y la falta de confianza en la asistencia medica.

No obstante, es la disponibilidad de registros de buena calidad lo que hace posible obtener estimaciones epidemiológicas validas, que nos

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acercan al conocimiento de la realidad y nos permiten modificarla positivamente.

Tasa de morbilidad:Es una tasa de incidencia, que expresa el número de personas de una población determinada que se enferman durante un periodo específico. La población puede circunscribirse a un grupo específico según sexo, edad u otras características.Si solo se incluyen defunciones por causas específicas (tasa de morbilidad especifica por causa)

Estudio de la morbilidad:I.-según la fuente de información:

1. Mobilidad registrada2. Morbilidad Estimada3. Morbilidad Percibida

II. según su expresión: Morbilidad en cifras absolutas: total de casos Morbilidad en cifras relativas: Tasas Razones Proporciones Índices Porcentajes III: Tasas más usadas: Tasa de incidencia Tasa de Prevalencia Tasa de ataque

MORTALIDAD:Termino que expresa la frecuencia de defunciones en un periodo de tiempo en el total de habitantes (enfermos y sanos) entre los que se presentan esas defunciones (comparar con letalidad). Representa otra forma de medir la ocurrencia de enfermedad en la población (recuento de defunciones).

Las tasas de mortalidad pueden referirse a toda la población de un país, o territorio, o restringirse a una comunidad, institución o una muestra poblacional y pueden, también, calcularse para los grupos específicos de población, según sexo, edad, grupos de enfermedades u otras características relevantes.

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Suele expresarse cuantitativamente como tasa de mortalidad, que es el número de defunciones acaecidas en un grupo de población dentro de un tiempo determinado. Las tasas brutas de mortalidad, las defunciones por todas las causas, habitualmente se expresan como el número de defunciones por 1000 habitantes y por año. Las tasas de mortalidad especificas para una enfermedad habitualmente se expresan como el numero de defunciones por 100 000 habitantes y por año. También se calculan las tasas de mortalidad específica por sexo, edad, grupo étnico. etc.

Existen algunos indicadores de mortalidad referidos a grupos de población específicos y a los que convencionalmente se les llama “Tasas, en particular dos de importancia en salud pública; la tasa de mortalidad infantil y la tasa de mortalidad materna. Para el cálculo de estas tasas se emplea en número de nacidos vivos como denominador. Este dato es más factible de obtener.

Tasa de mortalidad:Tiene como numerador las defunciones ocurridas en la población durante un periodo determinado, por lo regular un año.La tasa total o bruta de mortalidad: incluye las muertes por todas las causas y se expresa como el número de defunciones por 1.000 hab. , La tasa de mortalidad especifica por una enfermedad: incluye solo las muertes por una sola enfermedad y generalmente se expresa por 100 000 personas.La población base puede definirse según sexo, edad, etcLa tasa de mortalidad hace referencia a las defunciones entre la población total (sana o enferma). Esta condición la diferencia de la tasa de letalidad que hace referencia a las defunciones entre la población enferma.

MUTACIONEn genética y biología, una mutación es una alteración o cambio en la información (genotipo), de un ser vivo y que, por lo tanto, va a producir un cambio de características, que se presenta, súbita y espontáneamente, y que se puede transmitir o heredar hasta la descendencia.La unidad genética capaz de mutar es el gen, que es la unidad de la información hereditaria que forma parte del ADN. En los seres multicelulares, las mutaciones solo pueden ser heredadas cuando afectan a las células reproductivas.La mutación es una modificación espontánea, inducida y heredable de la estructura de un gen o en la estructura o numero de cromosomas completos.

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La mutación es una modificación normalmente aleatoria del material genético que tienen por efecto cambiar un gen o en general cualquier parte de una cadena de ADN.La mutación actúa como una variación del agente causal, que favorece la aparición del proceso infeccioso.

NIÑO EN SITUACION DE CALLE:La UNICEF define a los niños en situación de calle como niños y adolescentes con edades inferiores a los 18 años, con relaciones familiares débiles o inexistentes y que hacen de la calle su principal hábitat, desarrollando en ella estrategias de sobrevivencia, situación que los expone a distintos tipo de riesgo.

Son millones los niños que se encuentran en esta situación en los países subdesarrollados o en vías de desarrollo. Son niños que habitan en la calle, allí trabajan vendiendo flores, cuidando automóviles estacionados, escarbando en basura, cargando maletas o bolsas en supermercado, para poder llevarse algún tipo de alimento a la boca.

Hay algunos menores que han sido llevados a un grado de degradación tal que solo consumen drogas (huele pega) y roban para subsistir. El drogarse les sirve de soporte para cometer hurtos, les da coraje y le quita el miedo, les permite ver y sentir falsamente cosas diferentes a la dura realidad que les ha tocado vivir, les hace olvidar el hambre, el frío y el dolor. Los vapores de la pega inhiben el centro del apetito y desencadena acciones de agresividad. En compañía de otros, se crea una situación que les brinda identidad y pertenencia grupal, por la presión negativa que ejercen los grupos de amigos.

Los que ha llevado a esos niños a la calle y llevar vidas realmente miserables es la pobreza y la desintegración de las familias, fruto, entre otros factores, de la enorme recesion económica, de la migración a las zonas urbanas de la gente del campo. Es por ello que se hace indispensable tomar medidas en conjunto y adoptar políticas integrales que permitan atacar todos los flancos del asunto.

En 1997 se registraron unos 7.000 niños en estas condiciones en Venezuela. La falta de estadísticas oficiales no permiten un diagnostico del problema para aplicar programas dirigidos a recuperarlos. El niño de la calle hay que desvictimizarlo y considerarlo ciudadano. Las políticas de infancia no tendrán éxito sino son resueltas de forma integral, comprendiendo en su entorno la importancia de la familia, de la socialización, de la educación y de la rehabilitación.

PERFIL DEL NIÑO EN SITUACION DE CALLE CALLE:

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1.-Son menores de edad, niños y niñas adolescentes hasta los 18 años.2.-Se ubican en zonas urbanas.3.-Desarrollan habilidades y destrezas de sobre vivencia4.-Vínculos familiares inexistentes.5.-La calle es su hábitat, esta reemplaza a la familia y se convierte en su factor de crecimiento y socialización6.-Su ciclo de vida comprende cambios marcados por entradas y salidas de las comisarías, albergues.7.-La mayoría pernoctan en plazas, debajo de puentes edificios en construcción, en terrenos baldíos o en aceras, expuestos al abuso sexual.8.-La mayoría son anafalbetas funcionales y la edad promedio esta entre 9 y 14 años.9.-Los varones son mayoría en las calles con un 95 %.10.-Son niños con los derechos violados y expuestos a la oferta de las drogas, hurto, prostitucion.11.-Desarrollan un conocimiento psicológico empírico que le permite abordar a la persona ideal para infundirle lastima y así obtener a cambio dinero (esto a pesar de que no saben leer ni escribir)12.-Tienen muy desarrollado el sentido referencial de ubicación, por lo que aprenden a leer y a escribir mas rápido.13.-A pesar de no saber restar ni sumar, conocen con exactitud, estas operaciones cotidianas, distinguen los billetes y su monto por el color.14.-Se cambian el nombre de una zona a otra para evitar ser identificados.

ESTRATEGIAS DE SOBREVIVENCIA EN LA CALLE Un 64 % de los niños de la calle carece de contacto con su familia Un 25 % de los niños manifestó haberse iniciado en la vida de la calle

entre los 12 y 14 años Un 6 % sostuvo que lo hacia desde los 5 años o antes

CONDUCTAS ATÍPICASADQUISICIÓN PROGRESIVA DE HÁBITOS Y PATRONES DE

COMPORTAMIENTO MARCADOS POR LA CALLE

DATOS ESTADÍSTICAS Y EPIDEMIOLÓGICOS. Un niño de la calle es un niño en situación de riesgo. De cada 10 niños: 7 son adolescentes y 3 niños. Parecen de menor edad como consecuencia de su

desnutrición Existen 7 niños varones en situación de riesgo por cada 10. UNICEF y el INE pretenden después del censo formar

educadores de la calle.

CAUSAS QUE LLEVAN A UN NIÑO A LA CALLE:

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Violencia domestica. Pobreza extrema Inducción por parte de los padres para que los hijos trabajen Influencia negativo del entorno Falta de comunicación en el seno familiar. Irrespeto-indisciplina

HUYEN DE LA CASAEncuentran solidaridad n grupos de otros niños de la calle con sensación de libertad y estimulo económico que reciben al pedir.

Consumo de drogasDeterioro del ámbito personalDeterioro físico y mental

CARACTERÍSTICAS DE UN NIÑO EN SITUACIÓN DE RIESGO: Al huir de la casa pierden contacto con la familia. olvidan la

ubicación de sus residencias. Buscan a sus hermanos o viceversa y huyen juntos. Se relacionan con otros niños que les enseñan a consumir drogas –

robar-pedir. se vinculan al mundo de la prostitucion. Se reúnen en sitios públicos –centros comerciales donde pueden

obtener dinero. Pierden hábitos personales. la droga disminuye el hambre. Se vuelven agresivos y le temen a la figura del funcionario policial.

REHABILITACIÓN PARA NIÑOS EN SITUACIÓN DE RIESGO

1.1. Sensibilización de la sociedad a través de la información y orientación.

2.2. Atención directa a los niños de la calle.3.3. Captación por educadores de la calle y envió a refugios ( centros

adecuados ) y/o albergues : -Destoxificacion -Escolaridad -Reinserción social

NOTIFICACIÓN DE UNA ENFERMEDAD:Es el aviso oficial a la autoridad correspondiente, de la existencia de una enfermedad transmisible especificada o de otra naturaleza en el hombre o en los animales.

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El aviso se da a la autoridad sanitaria local cuando se trata de enfermedades del hombre y al servicio de higiene pecuaria o de agricultura correspondiente si se trata de enfermedades de los animales.

Cada jurisdicción sanitaria formula una lista de enfermedades notificables adecuada a sus necesidades particulares.

También se deben notificar los casos sospechosos de enfermedades de importancia especial para la salud pública y aquellas que ordinariamente requieren una investigación epidemiológica o la aplicación de medidas especiales de control.

Cuando una persona se infecta en la zona de una jurisdicción sanitaria y el caso se notifica desde otra, la autoridad que recibe el informe debe notificar a la primera, especialmente si la enfermedad es de tal naturaleza que exige el examen de los contactos para descubrir la fuente de infección, o el de los alimentos y el agua como posibles vehículos.

Además de la notificación ordinaria de las enfermedades especificadas, se exige la notificación especial de todas las epidemias o brotes de enfermedades, inclusive de aquellas que no aparecen en las listas de enfermedades que deben ser notificadas.

En el caso de enfermedades de los animales que también son transmitidas al hombre, se notifican a los organismos involucrados (veterinario).

PACIENTE:Persona que sufre de una dolencia, y requiere de internacion en hospital, es todo usuario que requiere atención médica o internacion en sala de hospitalización.En epidemiología se limita a la persona que padece un ataque clínicamente reconocible de una enfermedad transmisible.Persona que sufre una enfermedad.Un paciente por ende puede sufrir de una enfermedad y una dolencia (y viceversa).La enfermedad: es un trastorno psíquico – físico. Es un fenómeno objetivo caracterizado por la alteración del funcionamiento del cuerpo como organismo biológico (tiene importancia epidemiológica). Esta situación puede o no, acompañarse de manifestaciones subjetivas capaces de ser reconocidas por el paciente. Conforma entonces una concepción nosologica que clasifica las alteraciones (taxonomia médica)

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Dolencia: es una alteración fisiológica y psicológica. Es un fenómeno subjetivo, donde el individuo manifiesta que no se siente bien. Se ve obligado a buscar ayuda (familia, amigo, sistema de salud).Sufrimiento: existe amenaza de la integridad del ser humano (enfermedad y dolencia).

PARASITISMO;Asociación en la cual uno de los socios (parasito) se beneficia y el otro (huésped) puede sufrir daño. Por consiguiente los parásitos son patógenos. Define una asociación entre dos especies diferentes, en la cual una de ellas (parasito) necesita de otra (hospedero). Esta asociación constituye una entidad biológica siempre indispensable al parasito, pero no al hospedador.

El parasitismo es una relación inespecífica en la cual un organismo en minusvalía vive a expensas de otro más grande que provoca daño. Costumbre o habito de los seres vivos que subsisten a costa de otro ser vivo, a manera de parásitos.

Relación ecológica entre las poblaciones de dos especies diferentes, siendo, por lo tanto, una asociación heteroespecifica en la cual una especie (el parasito) depende metabolicamente de la otra (el hospedador), Crofton , 1971.

En virtud de que numerosos términos de uso frecuentes en ecología son de gran utilidad en epidemiología de parásitos, se decide incorporar algunos basándose en su aplicación:

Prevalencia:

Es el número de hospedadores infestados por una especie parasita en particular, dividido entre el número total de hospedadores examinados, se expresa como un porcentaje:

Numero de hospedadores infestadosP = ------------------------------------------------------------------ x 100

Numero de hospedadores examinados

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Abundancia :Es el numero promedio de parásitos por hospedador examinado en una muestra (incluye a los no infestados), se corresponde con la media aritmética, ya que dicho valor se obtiene al dividir el numero total de parásitos presentes en una muestra de hospedadores examinados positivos entre el numero total de hospedadores examinados.

Frecuencia o dominancia:Es la proporción o porcentaje de una especie parásita en relación con el conjunto de especies (comunidades de parásitos) presentes en el o los hospedadores examinados.

Densidad:Es él numero de individuos de una especie parásita expresado por unidad de área, volumen o peso de. Por ejemplo el tejido u órgano del hospedador infestado, como seria él número de Tripanosoma Cruzi por milímetro cúbico de sangre examinada del hospedador infectado.

Incidencia:Es el número de nuevos casos de una infección o infestacion que aparecen en una población de hospedadores en un periodo de tiempo considerado.

PARÁSITO;Etimológicamente: para = al lado; sito = alimentarse. Individuo que se alimenta junto a otro. Para evitar confusiones semánticas entre las denominaciones de los 2 organismos que se alimentan juntos, se opta por denominar parásito al organismo que obtiene el beneficio, mientras que denominaremos hospedador o patrón, al que proporcione el alimento.

Ser vivo que se nutre a expensas de otro. Una se beneficia (parásito), la otra se perjudica (huésped)

Es un organismo pequeño que vive sobre o dentro de otro grande y a expensas de este.

Este es uno de los fenómenos más sorprendentes, de los observados en los animales (parasitismo). En el parasitismo una de las especie vive a expensa del otro, causándole daño. Puede desarrollarse en el exterior del hospedad (ectoparasitismo) , o en el interior ( endoparasitismo ).

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Los parásitos pueden ser: bacterias –hongos-animales-vegetales que se alimentan de sustancias producidas por el huésped.

PATOGENICIDAD: Es la capacidad de un agente infeccioso de producir enfermedad en un susceptible. Esta capacidad depende de una variedad de factores , tales como la rapidez y grado de daño tisular por la multiplicación del agente y el hecho de que este produzca una toxina especifica como lo hacen los bacilos de la fiebre tifoidea y del tétanos.

Sin embargo, cualquiera que sea el mecanismo para la producción de enfermedad, la medida de la patogenicidad es simplemente la proporción de sujetos infectados que desarrollan la enfermedad.

Similar a la infectividad, también se pueden establecer grados de patogenicidad:

Los agentes de la rabia –SIDA y varicela son altamente patógenos, en el sentido de que prácticamente cada infección es un individuo susceptible resulta en enfermedad.

Los rinovirus (catarro común) ocupan también un lugar alto en la escala ya que cerca de un 80% de las infecciones producen enfermedad.

Las paperas y la rubéola caen en un lugar intermedio, con un 40 % a 60 % de las infecciones dando manifestaciones clínicas características.

En el nivel inferior de patogenicidad se encuentran el poliovirus con una proporción de enfermos a partir de los infectados, mas del 90 % de los infectaos con el poliovirus son asintomático.

La capacidad de los agentes para infectar y producir enfermedades en los seres humanos depende también de la susceptibilidad del huésped. No todas las personas igualmente expuestas a un agente infeccioso son infectadas. De las que son infectadas, algunas no presentan síntomas ni signos clínicos en el curso de la infección (Infección Inaparente o Subclínica) en tanto que otras si os presentan (Infección Aparente o Clínica), pudiendo ser también de duración y grado variables. La magnitud e intensidad de una infección aparente se mide en términos de su morbilidad y letalidad.

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PATÓGENO:Un agente infeccioso es capaz de producir enfermedad, por tanto su Patogenicidad es simplemente la capacidad de un agente de producir enfermedad en un hospedero susceptible. No implica gravedad o severidad de la enfermedad, tan solo la habilidad para producirla.Es la propiedad que tiene un agente causal biológico de producir la enfermedad en un susceptible. Capacidad de un agente infeccioso para causar enfermedad. Un patógeno es cualquier microorganismo de producir una enfermedad infecciosa, incluye a los virus, bacterias, hongos y protozoos.Toda aquella entidad biológica o microorganismo capaz de producir enfermedad o daño en la biología de un hospedero (humano, animal vegetal).

PERIODO DE INCUBACIÓN: Representa el intervalo de tiempo que transcurre entre la exposición efectiva a un agente infeccioso por un susceptible y la aparición del primer signo o síntoma clínico de la enfermedad.

En la mayoría de las enfermedades infecciosas existe la posibilidad de transmisión durante el Periodo de Incubación (PI), principalmente en el periodo inmediato antes de presentar los síntomas y signos que permiten hacer el diagnostico.

El Tiempo de exposición y el Periodo de incubación juegan un papel importante dentro de la epidemiología ya que permiten conocer las distribuciones de las fechas de comienzo de las enfermedades útiles para elaborar la curva epidémica.

Cada enfermedad posee un P.I. , que depende directamente de las propiedades biológicas de un agente infeccioso y se vincula a la : 1.-Tasa de crecimiento del agente infeccioso , 2.-Capacidad invasiva y 3.-Resistencia dentro del organismo. De estas consideraciones se derivan las variantes de los PI. Es recomendable debido a la asimetría de la distribución de los periodos de incubación, usar como medida de tendencia central la mediana y a su vez el calculo del Rango de periodo de Incubación (RPI).

Hay casos extremos en que el estado de portador en periodo de incubación puede tener una larga duración. Por ejemplo la Hepatitis B, la sangre de la persona infectada puede ser infectante hasta 3 meses

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antes del inicio de la ictericia y, en el caso del SIDA, la persona infectada puede ser infectante por años.

En el caso de la rabia el virus puede estar presente en la saliva del perro hasta casi 5 días antes de presentar señales de la enfermedad. Esto permitió determinar el PI de 7 – 10 días para mantener en observación al animal agresor. Si el animal no desarrolla señales de rabia en este intervalo es posible concluir que no estaba enfermo.

La transmisión de una enfermedad, por tanto, puede empezar antes de que se evidencie en la persona o animal, pero también puede seguir por algún tiempo después de la recuperación clínica del enfermo.

El PI, es el tiempo transcurrido desde el momento del contagio (introducción del agente en el huésped) y el inicio de los primeros síntomas de enfermedad. También es conocido como periodo de latencia.

Periodo de incubación extrínseco:

Es el intervalo de tiempo que transcurre desde que un vector adquiere el agente infeccioso hasta el momento en que es capaz de comenzar a transmitirlo.

Es el tiempo existente entre el primer contacto del agente infeccioso y la aparición del primer signo-síntoma de la enfermedad.

Cada enfermedad posee un P.I. que depende directamente de las propiedades biológicas de A.I. como son:

_Tasa de crecimiento_Capacidad invasiva._Resistencia dentro del organismo._Características particulares del huésped (inmunidad

El tiempo de incubación y el de exposición juegan un papel importante en epidemiología, permiten conocer respectivamente el tiempo de exposición y las distribuciones de las fechas de comienzo de la enfermedad. (Curva endémica)

Hay enfermedades que tienen un P.I., fijo y sus límites de infección están dentro de ciertos rangos (diferencia entre los límites)

Enfermedad con P.I., entre 12 horas y 5 días.(12 horas equivale a 0,5 día)

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Restando 0,5 día de 5 días se obtiene un rango de 4,5 días.

Tenemos dos límites de la infección. Un límite mayores (5 días) y un límite menores (0,5 días).

Rango del periodo de incubación (R.P.I.)

Consiste en la regularidad con que se presentan los límites máximo y mínimo del P.I., para cada enfermedad infecciosa. Si se presenta un brote con alto número de casos; estos quedaran comprendidos en el rango del P.I., se puede pensar en una exposición al riesgo simultánea para todos los enfermos. Si ocurre lo contrario, se piensa en un vehículo común de acción prolongada o una diseminación por contacto directo.

Estadística y epidemiologicamente se puede calcular el R.P.I. (Rango del Periodo de Incubación), mediante una formula: ej.: Una enfermedad con P.I., entre 2 días y 8 días.

LM + Lm 8 + 2 R.P.I. = _________________ = __________ = 5 2 2

El R.P.I. para esta enfermedad con P.I.; entre 2 y 8 días es de 5 días. Este dato es vital para indicar las medidas extremas de aislamiento del paciente y evitar la transmisibilidad del agente causal. (Ver aislamiento y cuarentena).

El lapso transcurrido entre la introducción del material infeccioso en el cuerpo y el desarrollo de los primeros síntomas de la enfermedad variara en diferentes casos y de unos enfermos a otros para una misma dolencia, pero cada entidad nosologica presenta ciertas uniformidades que son sus características.

Enfermedades más frecuentes.Periodo de Incubación.

Varicela ...............................................................2-3 semanas.Resfriado comum .................................................1-2 dias.Difteria..................................................................2-7dias (3 - 5)Blenorragia...........................................................3-5 dias.Influenza...............................................................1-3 dias.Sarampion ...........................................................10-14 dias.Meningitis meningoccocica................... ..............2-14 dias.Parotiditis..............................................................12- 26 dias.Rabia....................................................................12 sem. – 6 mesesViruela...................................................................1-3 sem.Sifilis......................................................................3 sem.

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Fiebre tifoidea........................................................1 sem – 3 sem.Tos ferina …………………………………………... 1 sem – 16 dias.

Estas enfermedades permiten conocer su rango del periodo de incubación (RPI), esta es una característica epidemiológica importante que orienta la regularidad de la infección. En un brote epidémico se pueden calcular los casos y su proporción dentro de un lapso de tiempo para el P.I., Este sugiere el mecanismo de transmisión, también sirve para establecer las medidas de:

Cuarentena (para cuando aparece un individuo enfermo) .

Otra característica importante derivada del conocimiento del P.I., es que conocemos los periodos de latencia de la enfermedad, importantes para evitar el caos secundario (casos de una determinada exposición) y el caso índice (primero que se conoce o se denuncia).

El periodo de incubación por ser el tiempo transcurrido desde la entrada de los microorganismos en el cuerpo hasta la aparición de los síntomas en el cuerpo, puede traducir una constante en algunas enfermedades y en otras presentar variabilidad por las características del agente infeccioso (virulencia, patogenicidad, infectividad), sin dejar de lado el estado de resistencia, la puerta de entrada y otros factores de la cadena epidemiológica. Desde el punto de vista parasitologico y microbiológico es el tiempo que transcurre entre la infección y la aparición de los síntomas.

cHEPATITIS VIRALESPERIODOS DE INCUBACION

HEPATITIS VIRAL TIPO A : 10 – 50 DIAS ( PROMEDIO APROXIMADO 25 – 30 DIAS)HEPATITIS VIRAL TIPO B: 50 – 180 DIAS ( PROMEDIO 60 – 90 DIAS)HEPATITIS VIRAL TIPO C : 15 A 160 DIAS ( PROMEDIO 50 DIAS )

PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD (o infeccioso)

Es el periodo o periodos durante el cual o los cuales puede transferirse directa o indirectamente el agente infeccioso de la persona infectada a otra persona; de un animal infectado al hombre; o de un animal infectado a los animales, inclusive artrópodo.

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El periodo de transmisibilidad (PT), es una variación del hospedero, muy importante en epidemiología para explicar la propagación de la enfermedad en la comunidad. El PT no es de fácil control, pues varia de una enfermedad a otra y entre los enfermos.

Existen enfermedades en el que el PT se extiende desde antes de aparecer los síntomas hasta que deja de estar presente el agente infeccioso en el hospedero, por ejemplo la Difteria, en la cual el PT se mantiene durante el curso clínico de la enfermedad.

El periodo de transmisión: es el tiempo o momentos durante los cuales una persona o animal pueden transmitir agentes infecciosos a otras personas o animales, ya sea por contacto directo o indirecto. Es posible en el estado de convalecencia o portador, durante el tiempo de la enfermedad típica e inclusive durante el periodo de incubaron. En algunas ocasiones el periodo de transmisión es permanente y en otros solo en determinados momentos, lo que depende del ciclo biológico del agente o de algunos vectores.

Mecanismo de transmisión: es el modo como un agente infeccioso pasa de una fuente de infección a un huésped susceptible. Puede ser por contacto directo como en el caso de las enfermedades de transmisión sexual, o por contacto indirecto mediante objetos contaminados, como alimentos, material medico y objetos personales como jeringas y ropas, a los cuales se les llama vehículo de transmisión.

En algunas enfermedades como la difteria y al escarlatina, en las que las mucosas se afectan desde la entrada del agente patógeno, el periodo de transmisibilidad se extiende desde el momento de exposición a la fuente de infección hasta que el microorganismo infectante deja de ser diseminado a partir de las mucosas afectadas; es decir, desde antes de aparecer los pródromos hasta la terminación del estado de portador si tal estado se produce.

En otras enfermedades como la TBC, sífilis, blenorragia, el periodo de transmisibilidad puede sobrevenir en cualquier momento y durar largo tiempo; a veces sobreviene intermitentemente cada vez que se abren lesiones y los agentes infecciosos son expulsados a la superficie de la piel o a través de cualquiera de los orificios del cuerpo. En ciertas enfermedades, como el sarampión, varicela, la infección no es transmisible durante el periodo inicial de incubación o después del restablecimiento total del enfermo.En las enfermedades transmitidas por artrópodos, como la malaria, fiebre amarilla, los periodos de transmisibilidad son aquellos durante los cuales el agente infeccioso se halla en la sangre o en otros tejidos de la

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persona infectada, en forma infectante y en numero suficiente para producir la infección del vector. Es necesario distinguir también un periodo de transmisibilidad de la infección del artrópodo vector , es decir , el periodo durante el cual el agente se halla presente en los tejidos del artrópodos en forma tal ( estado infectante ) que este puede transmitir la infección.El Periodo de Transmisibilidad por comprender el tiempo transcurrido desde la entrada de los microorganismos en el cuerpo humano hasta la aparición de los síntomas (Periodo de incubación). A partir de este momento la transmisión puede ser directa o indirecta desde individuos y /o animales enfermos o portadores. Puede tener su origen en patógenos que naturalmente habitan en el cuerpo o que se introduce a través de heridas. En algunas enfermedades como la meningitis Meningococica y las infecciones estreptocócicas , el PT, se cuenta desde el momento de la primera exposición a la fuente de infección hasta que el microorganismo infectante desaparece de las membranas mucosas afectadas , es decir , desde antes de que aparezcan los síntomas prodrómicos hasta que se termina el estado portador. En enfermedades como la TBC , la sífilis y la gonorrea , la transmisibilidad puede ser intermitente durante la evolución de la enfermedad.En las enfermedades transmitidas por vectores, como la malaria, el dengue y la fiebre amarilla, el periodo de transmisibilidad es aquel en que el agente permanece en forma infectante en la sangre u otros tejidos de la persona afectada en cantidad suficiente para infectar al vector. Los artrópodos también presentan un PT, es decir, el tiempo durante el cual el agente se encuentra en sus tejidos.

Resumiendo el PT es el tiempo o momento durante el cual una persona puede transmitir agentes infecciosos a otras personas ya sea por contacto directo o indirecto. El inicio del periodo de transmisibilidad o infeccioso marca el final del periodo de latencia. El periodo de latencia es el intervalo de tiempo que transcurre desde que se produce la infección hasta que la persona se vuelve infecciosa.Como regla general, la mayoría de las enfermedades no son transmisibles durante la fase del periodo de incubación ni después del completo restablecimiento del enfermo.

PERSONA INFECTADA:

Se considera a todo individuo con enfermedad manifiesta (paciente o enfermo), como también el que tiene una infección inaparente (portador).

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PERSONA INMUNE:

Es la que posee anticuerpos protectores específicos o inmunidad celular como consecuencia de una infección anterior o de inmunización previa, o la que debido a cualquiera de estas circunstancias esta en condiciones de responder eficazmente, produciendo anticuerpos suficientes para protegerse contra una enfermedad después de haber estado expuesta al agente infeccioso de la misma.

Esta definición también es aplicable tratándose de animales.

El grado de inmunidad es relativo ya que una inmunidad normalmente eficaz puede ser anulada si el agente infeccioso penetra en cantidad excesiva o por vía de entrada poco corriente.

PIRÁMIDE POBLACIONALTambién conocido como histograma de población, es una clase especial de grafico de barras que presenta la distribución de una población por edad y sexo. La mayoría de los países caen dentro de una de las 3 categorías generales de pirámides siguientes ( Massafero ):

I.-Expansiva: con una base amplia, lo cual indica una proporción elevada de niños y una rápida tasa de crecimiento de la población.

Ii.-Pirámide con una base mas estrecha que el centro, lo cual generalmente ilustra un rápido descenso de la fecundidad.

Iii.-Pirámide estacionaria: con una base estrecha y un número de personas aproximadamente igual en cada grupo de edades, que se estrecha con los grupos de más edad, lo cual señala una proporción moderada de niños y una tasa de crecimiento lenta o nula.

La edad es la variable más importante considerada aislada o conjuntamente con el sexo. La estructura generalmente se refiere a la edad, usándose distribuciones en grupos de 5 años.

Se clasifican luego en base a 3 grandes grupos:

1.- Grupo menor de 15 años.2.-Grupo de 15 – 49 años

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3.-Grupo mayor de 50 años

La mayoría de los países tienen aproximadamente la mitad de la población en el grupo central, diferenciándose por modificaciones en los grupos extremos, que suman la otra mitad.

Tomando en cuenta la relación del grupo inferior respecto al grupo superior, se distinguen 3 tipos de pirámide poblacionales, con sus respectivas imágenes:

1.-Pirámide poblacional progresiva o joven:

El grupo inferior es el doble o másPirámide triangular (torre eiffel)Países en vías de desarrollo. (Venezuela)

2.-Pirámide poblacional estacionaria o adulta:

El grupo inferior es menor del doble que el superior pero sin llegar a ser igual.Pirámide en campana u ojiva.Países en transición (cuba).

3.-Pirámide poblacional regresiva o vieja:

El grupo inferior es igual o menor que el superior.Pirámide rectangular o en tonel.Países desarrollados (Francia)

Otra clasificación en base a los grupos puede ser:

1. Grupo menor de 15 años2. Grupo de 15 – 64 años 3. Grupo mayor de 65 años

La estructura condiciona el nivel e vida, porque influye en la economía y en los aspectos educativos y sanitarios, o sea, en el desarrollo, considerándose favorable para un país no desarrollado, entrar en proceso de envejecimiento.

Por otra parte, la pirámide refleja la historia secular de un país, ya que las deformaciones en su perfil corresponden a grandes acontecimientos demográficos: guerras – migraciones.

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POBREZA Y ENFERMEDADHistóricamente ha sido reconocida la influencia de las condiciones económicas y sociales de vida de la población en la evolución de su estado de salud. Cuando se habita en viviendas con malas condiciones de higiene y espacios reducidos de habitabilidad (ver hacinamiento), se desarrolla una vida en ambientes insalubres, la alimentación es deficiente y aparecen enfermedades. También es difícil poseer una educación acorde con la realidad.

Desde cualquier ángulo que se aborde estos problemas una y otra vez encontramos que la higiene, la salud pública al igual que la medicina preventiva son aspectos de un conjunto dentro de las civilizaciones de la época, y son determinadas por las condiciones culturales.

A esta situación de vida, se le reconoce como síndrome de la pobreza, la cual crea una inserción inestable en el aparato productivo de la sociedad y agrega una actitud de desaliento y anomia a la escala de valores de la población. Sobre estas observaciones se han desarrollados teorías (Myrdal, 1968); que intento explicar las situaciones extremas del subdesarrollo y que ubica la pobreza como un valor negativo pero central en un circulo vicioso en el que la insuficiencia fisiológica, las malas condiciones sanitarias, los bajos niveles de capacitación y educación, la ínfima capacidad de ahorro constituyen obstáculos básicos para incrementar la productividad de un país.

El concepto de pobreza tiene una significación esencialmente descriptiva de una situación social. Las normas que sirven de base a este concepto y los juicios sobre su viabilidad forman un criterio dentro de la sociedad, de allí la clasificación de sociedad de ricos y sociedad de pobres; en otras palabras la teoría de la distribución de ingresos y las desigualdades sociales. Más allá de esta tipologia surge otra como consecuencia política, necesaria para ubicar grupos desfavorecidos, grupos vulnerables, población excluida, tratándose de una definición económica de la sociedad.

En las sociedades subdesarrolladas las situaciones de pobreza pueden ser generalizadas para restar importancia en su fiderenciacion a las desigualdades sociales. Tal es el caso de la pobreza masiva en los países del Tercer Mundo. En este caso, el criterio de la pobreza deberá basarse en un juicio de valor sobre los cuales se establecen los mínimos niveles de bienestar aceptables para la población, cuales son sus necesidades básicas cuya satisfacción es indispensable.

Este enfoque suele ser subjetivo por parte de quienes ejercen el poder, y por tal motivo, solo a través del consenso se transforma en una

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valoración social. Se establece la pobreza como la insastifaccion de un conjunto de necesidades básicas dentro de una posición realista y operativa que debe ser medida por indicadores de salud y de desarrollo.

Frente a la necesidad de satisfacer la demanda por enfermedad, propia del momento histórico y bajo las presiones de la realidad; la población esta obligada a vivir resolviendo las situaciones según la urgencia presentada. Los escasos recursos existentes se destinan a tratar las enfermedades en detrimento de la promoción y la prevención. En consecuencia cuando la enfermedad no se previene, no es posible evitarla; la población cae enferma y, como tal, no tiene la suficiente capacidad para ser productivo en la sociedad. Se imposibilita el crecimiento económico y por ende no se pueden satisfacer las necesidades.

Este ha sido el argumento que se ha utilizado por tiempo para justificar la imposibilidad de pasar de la medicina curativa a la preventiva. Por el contrario, el crecimiento de la población contribuye al aumento de esas necesidades y empeora las condiciones de vida de la mayoría, generando como consecuencia; mala vivienda, alimentación escasa, educación insatisfactoria, higiene insuficiente, originando un circulo vicioso que contribuye a mayores enfermedades e incapacidades productiva. Esta condición describe el círculo de pobreza-enfermedad.

El círculo de pobreza-enfermedad descrito por Chadwick, demuestra la secuencia de:

1. La pobreza condiciona bajo nivel de vida 2. Los gastos en salud son de predominio curativo3. Existe baja inversión en medicina preventiva4. Se favorece la aparición de enfermedades prevenibles5. Incapacidad y menor sobrevida6. Menor energía productiva7. La producción social baja8. Los salarios bajan9. La alimentación , vivienda , higiene y educación son deficientes10.La enfermedad se incrementa en la población.

Visualizando estos factores dentro de la salud pública moderna, se pueden sintetizar en una triada de la pobreza-enfermedad, bajo tres aspectos: 1.-Pobreza, 2.-Ignorancia y 3.-Enfermedad. Esta relación es indivisible y resulta muy difícil de romper mientras no se ataque por los tres lados al mismo tiempo. Esto es lo que han hecho las naciones hoy desarrolladas.

En la región de las Americas se han fijado metas para cumplir con el compromiso de la salud (SPT/2000), algunas de ellas:

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1. Esperanza de vida al nacer de 70 años como mínimo2. Tasa de mortalidad infantil inferior a 30 defunciones por cada

1.000 NV3. Tasa de mortalidad preescolar inferior a 2,4 defunciones por cada

1.000 niños entre 1-4 años de edad4. Acceso a los servicios de salud para toda la población5. Inmunización (PAI ) al 100 %6. Inmunización ( Tétanos ) a todas las embarazadas7. Agua potable para toda la población.8. Suministro diario de calorías per capita para mantener niveles

normales de actividad y salud.9. Estimación de médicos por habitantes: 1medico por cada 1.000

habitantes.

A ocho años de establecidas estas metas por OMS, es recomendable evaluar cual es la situación real para cada país. La imagen objetivo en el sector salud deberá contemplar un sistema de salud deseable estructuralmente y funcionalmente para cumplir con este propósito.

El autor se inclina por recomendar a las escuelas de medicina venezolanas y en general de todos los países a formar médicos conscientes de la realidad social y su vinculación con la salud y la enfermedad, y que a su vez los planes de estudio inserten temas que versen sobre los movimientos sociales y sus factores condicionantes (orientación social de la medicina). Asistimos a una paradoja, mientras más se incrementan los esfuerzos por el conocimiento de los mecanismos que producen la enfermedad, comparativamente poco se avanza en el sentido de organizar la atención medica.

El sistema de salud esta basado en la satisfacción de las necesidades de la población, en este sentido se puede precisar que:

1.- PARA ALCANZAR SATISFACER LA NECESIDAD: es necesario resolver primero los aspectos operativos tales como: a) Nivel de bienestar material; b) Identificación de metas; c) Procedimientos para medir progreso e, d) Identificación de aportes. 2.-LAS NECESIDADES HAN SIDO DEFINIDAS: en términos de alimentación, vivienda, agua potable, saneamiento, instalaciones de atención médica y, educación y vestimenta. Pero la satisfacción para la población se mide en función de bienes y servicios, y estos varían de acuerdo al país y sus parámetros de medición. 3.-LA SATISFACCION DE LAS NECESIDADES: debe encararse con criterios operativos en función del desarrollo, sin perder de vista el bienestar físico, psíquico y social de toda la población. De esta forma se puede definir el progreso en el desarrollo en términos de bienes, servicios y atención cuyos resultados últimos serian mayor expectativa de vida y

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disminución mortalidad infantil. Estos representan a su vez resultantes de los efectos de la nutrición, ingresos, saneamiento y salud publica. 4.-LAS NECESIDADES Y SU PRESENTACION son temas de discusión, ya que se expresan sobre diferencias culturales y sociales en la que las personas definen sus aspiraciones y necesidades incluyendo los problemas de salud. 5.-LA DEFINICION DE NECESIDAD BASICA, esta relacionada con la supresión de las privaciones masivas de los grupos poblacionales. En detalle se agrupan en salud, alimento, educación, vivienda y transporte, conocidas como NECESIDADES HUMANAS. Otras se denominan NECESIDADES NO MATERIALES, tales como participación, identidad cultural, el propósito de vida y el trabajo.6.-SE ACEPTA QUE SE PUEDE DISPONER de un cuadro razonable de necesidades de la población a través de estados de salud o enfermedad percibidos (NECESIDADES PERCIBIDAS).7.-LA DEMANDA EFECTIVA de servicios sanitarios tiene como resultado algún tipo de asistencia médica. 8.-LAS NECESIDADES SOCIALES, y las del sector salud incluidas, pueden definirse como las tareas concretas que la sociedad requiere de las distintas instituciones. Exigen a su vez cohesión social, estructura económica fuerte, políticas definidas y especialmente un horizonte como porvenir.9.-LA DEMANDA; manifestación de necesidades reales o manifiesta, desde el punto de vista operacional; refleja la aspiración de la población (Necesidad percibida para la comunidad), por ser atendida y esto requiere de recursos de todo tipo. Para atender esta demanda se debe poseer un plan de tal modo que se planifique la atención de la salud (demanda concreta). 10.-EN CUALQUIER SISTEMA INSTITUCIONAL, las necesidades, demandas y ofertas solo coinciden parcialmente y crean áreas de desajuste entre la planificación (corregir la situación inicial) y el ajuste de las variables (situación deseada).11.-LAS DEMANDAS, están constituidas por un conjunto de expectativas existentes en un momento dado en una población. 12.-LA DEMANDA OBJETIVA, se expresa en forma diversa según el tipo de servicios. Puede ser una declaración constitucional: “todo habitante tiene derecho a la salud”. Puede ser una norma legal; “Un hospital general por cada 100.000 habitantes”. De hecho cuando la población acude a los servicios la demanda se convierte en manifiesta.13.-LA DEMANDA SUBJETIVA, esta constituida por las expectativas de las personas o los grupos sociales en cuanto a situaciones que considere deseable para si mismo; cercanía de servicios de salud, tipo de atención, oportunidad de la atención. Este nivel esta determinado por la cultura dominante, la clase social, las creencias y la influencia de medios de comunicación.

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14.-LA COBERTURA, es el resultado de una oferta eficaz y sistematizada de servicios básicos de salud, que satisfagan las necesidades de toda la población, sean proporcionadas en forma continua en lugares accesibles y de manera aceptable por aquella. Implica una relación dinámica en la que intervienen, por un parte, las necesidades y aspiraciones de la población (demanda de servicios), y por la otra, los recursos disponibles y sus combinaciones tecnológicas y organizativas que configuran la oferta para satisfacer esa demanda. 15.-EL PROPOSITO DE LA COBERTURA, consiste en asegurar la accesibilidad de los individuos a la oferta de los servicios para la atención de sus necesidades en salud. Por tanto LA ACCESIBILIDAD es vital para la planificación y administración de las actividades en salud. La accesibilidad es una variable compleja donde intervienen la distancia, y el tiempo entre la población y las unidades de atención. Por otro lado se incorporan los costos, y la aceptación de la población.

PORTADOR:Es una persona infectada que alberga un agente infeccioso específico, sin presentar síntomas clínicos de enfermedad, y que puede ser fuente de la infección para otras personas. Constituye un riesgo para transmitir y mantener la enfermedad, ya que conserva el agente; no posee clínica y establece contacto con la comunidad. La condición de un portador se llama “estado de portador”.

El estado de portador: puede ocurrir durante todo el curso de infecciones inaparentes (portadores sanos), y también durante el periodo de incubación (permite otra definición para el periodo de incubación = portador asintomático), convalecencia y posconvalecencia de una enfermedad clínicamente identificable (portadores en periodo de incubación y portadores en periodo de convalecencia).

Un portador alberga agentes infecciosos sin presentar síntomas de enfermedad y es capaz de convertirse en fuente de infección y transmitir los agentes infecciosos.

El portador puede ser consecuencia de una infección asintomática o después de haber manifestado la enfermedad en estado de convaleciente.

En cualquiera de las dos circunstancias anteriores, el estado de portador puede ser breve o prolongado (portadores temporales o crónicos). Los mismos conceptos son aplicables a otros animales vertebrados.

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Portador sano: Es una persona que, sin presentar síntomas aparentes de una enfermedad transmisible determinada, alberga y disemina el agente infeccioso correspondiente:

Ejemplo:>disentería bacilar secundaria>cólera>blenorragia

Al portador sano se le llama ^ primario ^ cuando su condición de fuente de infección se presentan sin haber padecido de la enfermedad correspondiente al germen que alberga y disemina.

En cambio se le denomina “secundario”cuando su estado s presenta después de haber padecido de ella.

Los portadores secundarios pueden ser:

1. Convalecientes:

Aquellos cuya condición de portador se manifiesta y mantiene durante poco tiempo después de haber curado la enfermedad.

2. Crónicos:

Este estado permanece por mucho tiempo después de la curación.

Los portadores sanos son una especie de fuente de infección (ver esta), muy importante porque frecuentemente pasan inadvertidos y tienen muchas oportunidades para diseminar el germen que transportan.

Para la OMS, 2002, el estado portador puede ocurrir en un individuo de diversas maneras:

1.-Portador asintomático o sano; durante el curso de una infección subclínica 2.-Portador en incubación, durante el periodo de incubación 3.-Portador convaleciente, en la fase de convalecencia y de post-convalecencia de las infecciones que se manifiestan clínicamente. En todos los casos el estado de portador puede ser breve (portador transitorio o temporal) o prolongado (portador crónico).

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Mientras mejor se conozcan las características de las enfermedades, mas se podrá conocer su condición de producir portadores y de que tipo. El portador, al no darse cuenta de la presencia de la infección, no tomara medidas de precaución para prevenir la transmisión de la enfermedad a otras personas. Una situación similar puede ocurrir después de la identificación por laboratorio pues, en general, el portador asintomático puede experimentar dificultades para aceptar su condición como tal y, con ello, no cumplir con las recomendaciones del personal de salud.

En la meningitis menigococica, se puede demostrar la presencia del agente en las secreciones nasales y faríngeas desde el inicio de la infección bacteriana. En el LCR se puede aislar e meningococo desde las 72 horas después de la infección. El índice de portadores puede alcanzar un 25 % o incluso más en periodos epidémicos.

En la hepatitis viral tipo A, los estudios sobre la transmisión humana, así como la información epidemiológica, indican una infectividad máxima durante la segunda parte del periodo de incubación (alrededor de 30 días), continuando algunos días después del inicio de la ictericia. Sin embargo, son muchos los casos sin ictericia : en niños , por cada caso de hepatitis con ictericia pueden existir 10 o mas casos subclínicos.

PREVALENCIA:Numero de casos totales de una enfermedad (nuevos y viejos) en un área y tiempo dado. Para la OPS (2002), Prevalencia es la medida total de casos existentes, llamados casos prevalentes, de una enfermedad en un punto o periodo de tiempo y en una población determinados, sin distinguir si son o no casos nuevos.

La prevalencia es un indicador de la magnitud de la presencia de una enfermedad u otro evento de salud en la población. La prevalencia no debe ser considerada una tasa, pues no toma en cuenta el inicio ni duración de la enfermedad. Su denominador no necesariamente corresponde a la población en riesgo, es decir, a aquella población expuesta y susceptible de donde surgen los casos. Por tanto por ser una medida estática y no dinámica no representa una tasa (medida dinámica). Una denominación mas apropiada es Proporción de prevalencia.

Sin embargo, la prevalencia es un indicador de gran importancia en salud pública, pues provee una medida del volumen o carga de enfermedad en una comunidad o población en un momento dado (información esencial para planeacion de servicios de salud).

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Tanto prevalencia como la incidencia son medidas de morbilidad (enfermedad) en la población. La prevalencia mide el número de personas que tienen la enfermedad en un momento dado (magnitud) y la incidencia mide los casos nuevos que se presentan en un periodo determinado de tiempo (velocidad).

RELACION INCIDENCIA –PREVALENCIA:

Existe una relación estrecha entre las dos medidas:I.-Por definición la incidencia aumenta los casos nuevos; si el numero de muertes y recuperados se mantiene sin cambios, aumenta en consecuencia la prevalencia. II.-Si aumenta la mortalidad o se recuperan mayor número de personas y la incidencia no se modifica; la prevalencia disminuirá.III.- esta dinámica tiene implicaciones para el control de enfermedades en la población.

DURACION DE LA ENFERMEDAD:La duración de enfermedad influye en la dinámica antes descrita y, en términos generales, se dice que en situación de equilibrio, la Prevalencia es el producto de la incidencia por la duración de la enfermedad (P = I x D).

Tasa de prevalencia:

Es un coeficiente que se obtiene usando como numerador el numero de personas enfermas o que presentan cierto trastorno en una población especifica y en determinado momento (prevalencia en un punto), o durante un periodo predeterminado (prevalencia en un periodo), independientemente de la fecha en que comenzó la enfermedad o el trastorno, y como denominador el numero de personas de la población en la cual ocurrieron.

Es una medida de la frecuencia de todos los casos existentes de una enfermedad, dentro de una población particular, bien en un instante determinado (prevalencia en un punto) o bien durante un periodo de tiempo especificado (prevalencia en un periodo).

Estudios de prevalencia: Cuando se realiza una sola medida para inferir la evolución de la

variable observada, se dice que es un estudio observacional o estudio vertical.

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Cuando estudia la población en un momento en que se precisa el número de casos de enfermedad, se llaman estudios transversales.

Cuando el estudio de casos de enfermedad de los existentes dentro de la población, se dice que es un estudio de prevalencia.

Existe simultaneidad entre enfermedad y factor causal. Requiere haber investigado toda la población. Realiza una sola observación, visión instantánea de una situación

epidemiológica.

LA PREVALENCIA SIRVE PARA:o Planificación sanitaria.o Evaluación de programas de salud.o Para probar hipótesis etiológicas

QUIMIOPROFILAXIS:Es la administración de una sustancia química, inclusive antibióticos, para prevenir el desarrollo de una infección (quimioprofilaxis antimicrobiana), o la evolución de una infección hasta convertirse en enfermedad infecciosa activa manifiesta.

No debe confundirse con la quimioterapia, que se refiere al empleo de una sustancia química para curar una enfermedad infecciosa clínicamente identicable o para limitar su avance ulterior.

LA QUIMIOPROFILAXIS:

Utiliza sustancias químicas para inhibir – matar microorganismos. La acción

microbiana se activa al retirar la sustancia. Su toxicidad es selectiva. Se utilizan

solo para inactivar microorganismos en el medio inanimado o hasta cierto grado

sobre la superficie cutánea. No pueden ser administrados por vía general y no son

activos en los tejidos. Estos agentes son inocuos para el organismo huésped en

las condiciones en que se emplean.

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1.-ALCOHOLES: tóxicos para las células en concentraciones altas.

Alcohol etílico e isopropilico son de uso común en solución del 70 % en solución

acuosa actúa como desnaturalizadotes de las proteínas.

2.-FENOL: 1 – 2 % EN SOLUCIÓN ACUOSA.

3.-SALES DE MERCURIO – PLATA Y COBRE: DESNATURALIZAN LAS PROTEÍNAS, PERO SON PERJUDICIALES PARA TEJIDOS

HUMANOS. EL MERCURIO SE EMPLEA EN BAJA CONCENTRACIÓN

(MERCUROCHROME-MERTHIOLATE)

4.-AGENTES OXIDANTES: YODO-HIPOCLORITO –CLORO.

INACTIVAN A LAS CÉLULAS OXIDANDO GRUPOS SULFHIDRILO LIBRES.

5.-AGENTES ALQUILANTES: formaldehído (sol. acuosa al 37 %

= formalina) y el oxido de etileno (gas no explosivo que se mezcla con CO2, al 90

% constituyendo el desinfectante mas confiable para superficies secas).

6.-DETERGENTES: son compuestos que tienen la propiedad de

concentrarse en las interfases (agentes tensioactivos o detergentes). La interfase

entre la membrana de una célula bacteriana que contiene lípidos y el medio

acuoso que la rodea, atraen especialmente a una clase particular de compuestos

tensioactivos.

QUIMIOTERAPIA:

1.-DEFINICICION COMENTADA.

SUSTANCIA QUÍMICA (ANTIBIÓTICO) QUE SIRVE PARA CURAR Y MATAR EL

AGENTE MICROBIANO. SON TOXICAS PARA LOS PARÁSITOS Y PARA LAS

CÉLULAS HUÉSPED, ESTA CONDICION REPRESENTA UN AVANCE PARA LA

EPIDEMIOLOGIA MODERNA.

236

LOS AGENTES QUIMIOTERAPICOS ÚTILES, DEBEN SER BACTERIOSTÁTICO O

BACTERICIDA IN VIVO (REVIERTEN LAS SUSTANCIAS DAÑINAS DE LOS LÍQUIDOS

O TEJIDOS DEL HUÉSPED) Y AL MISMO TIEMPO PERMANECEN INOCUO PARA EL

HUÉSPED.

ESTA RESTRICCIÓN DE TOXICIDAD SELECTIVA Y EFICACIA IN VIVO, LIMITA LA

LISTA DE AGENTES QUIMIOTERAPICOS A UNOS CUANTOS COMPUESTOS, EN LOS

QUE SE INCLUYEN LAS:

1. SULFONAMIDAS

2. LOS ANTIBIÓTICOS

3. LOS AGENTES ANTITUBERCULOSOS

2.-MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANTIMICROBIANOS:

A) TOXICIDAD SELECTIVA: MEDICAMENTO NOCIVO PARA UN

PARÁSITO SIN SERLO PARA EL HUÉSPED MEDIANTE:

1. INHIBICIÓN DE SÍNTESIS DE LA PARED CELULAR.( BACITRACINA-CEFALOSPORINA-

CICLOSERINA-PENICILINA-RISTOCETINA-VANCOMICINA )

2. INHIBICIÓN DE LAS FUNCIONES DE MEMBRANA CELULAR

( ANFOTERICINA B-COLISTINA-INIDAZOLES-NISTATINA-POLIMIXINAS)

3. INHIBICIÓN DE SÍNTESIS PROTEICA (CLORANFENICOL-ERITROMICINAS-

LINCOMICINAS-TETRACICLINAS-AMINOGLUSIDOS-AMIKACINA-GENTAMICINA-

KANAMICINA-NEOMICINA-NETILMICINA-ESTREPTOMICINA-TOBRAMICINA)

4. INHIBICIÓN DE SÍNTESIS DE ÁCIDOS NUCLEICOS.( QUINOLONA-NOVOBIOMICINA-

PIRIMETAMINA-SULFONAMIDA-TRIMETROPRIM-RIFAMPICINA).

B) LA QUIMIOPROFILAXIS ANTIINFECCIOSA IMPLICA LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS ANTIMICROBIANOS PARA PREVENIR LA INFECCIÓN.

C) LA UTILIDAD DE LA QUIMIOPROFILAXIS SE LIMITA A LA ACTIVIDAD DE UN MEDICAMENTO ESPECIFICO SOBRE UN MICROORGANISMO ESPECIFICO.

3.-AGENTES ANTIMICROBIANOS:

237

BACTERIOSTÁTICO: TIENE LA PROPIEDAD DE INHIBIR LA MULTIPLICACIÓN BACTERIANA. ESTA SE REANUDA EN CUANTO SE RETIRA EL AGENTE ( ES REVERSIBLE

BACTERICIDA: TIENE LA PROPIEDAD DE MATAR A LAS BACTERIAS. LA ACCIÓN BACTERICIDA DIFIERE DE LA BACTERIOSTASIS ÚNICAMENTE EN QUE ES IRREVERSIBLE. EL MICROORGANISMO MUERTO NO PUEDE REPRODUCIRSE MAS, AUN CUANDO SEA RETIRADO DEL CONTACTO CON EL AGENTE.

DESINFECTANTE: SUSTANCIA QUÍMICA EMPLEADA PARA MATAR MICROORGANISMOS SOBRE SUPERFICIES, PERO DEMASIADO TOXICAS PARA APLICARLAS DIRECTAMENTE A LOS TEJIDOS. SU ACCIÓN ESTA DETERMINADA POR SU CONCENTRACIÓN, TIEMPO Y TEMPERATURA, Y LA VALORACIÓN DE SU EFECTO PUEDE SER COMPLEJA.

4.-TÉRMINOS ASOCIADOS CON QUIMIOTERAPIA

a) ESTÉRIL: EXENTO DE VIDA DE CUALQUIER CLASE. DADO QUE ES CRITERIO DE NO VIDA, LOS MICROORGANISMOS NO SE REPRODUCEN.b) SÉPTICO: PRESENCIA DE MICROORGANISMOS PATÓGENOS EN EL TEJIDO VIVO.c) ASÉPTICO: FALTA DE MICROORGANISMOS PATÓGENOS EN TEJIDOS VIVOS.

5.-PARA COMPLETAR LA IMPORTANCIA ENTRE LA RELACIÓN DE LA QUIMIOTERAPIA Y LA APARICIÓN DE CÉLULAS CANCERIGENAS, SE PRESENTAN ESTAS CONSIDERACIONES GENERALES COMO APORTE PARA EL CAMPO MEDICO:

QUIMIOTERAPIA ÚNICA MANERA DE TRATAR Y ELIMINAR EL CÁNCER. JOHN HOPKINS ESTA FINALMENTE EMPEZANDO A DECIR A LA GENTE  QUE HAY

ALTERNATIVAS

1.  Toda persona tiene células cancerígenas en el cuerpo. Estas células no se ven en los chequeos regulares hasta que se han multiplicado a unos pocos billones. Cuando los

médicos les dicen a los pacientes de cáncer que no hay más células cancerigenas después del tratamiento, solo significa que los chequeos no las detectan porque ellas no han llegado

a un tamaño detectable.

2.   Las células cancerigenas ocurren 6 de 10 veces en la vida de las personas

3.   Cuando el sistema inmunológico de una persona es fuerte, las células cancerigenas serán destruidas y se prevendrá la multiplicación n y formación de tumores.

4.   Cuando una persona tiene cáncer, indica que esa persona tiene muchas deficiencias de nutrición. Esto puede ocurrir por diferentes motivos

como genéticas, de medio ambiente, alimenticios y por modo de vida.

5.   Para resolver esas deficiencias en la nutrición, el cambiar de dieta e incluir suplementos es imprescindible para reforzar el sistema inmunológico.

6.   La quimioterapia en realidad envenena las células de cáncer pero también destruye

238

las células sanas de la medula espinal como también las del intestino y produce daño en los órganos como el hígado, riñones, corazón y pulmones.

7.   La radiación al destruir las células cancerigenas también quema y daña a las células sanas, los órganos así como también los tejidos.

8.   El tratamiento inicial de quimioterapia y radiación muchas veces reduce el tamaño de los tumores. Pero el prolongado uso de la quimioterapia y la radiación no alcanzan como

resultado la destrucción total de los tumores.

9.  Cuando el cuerpo tiene muchas toxinas debido a la quimioterapia y la radiación, el sistema inmunológico esta comprometido o destruido, por eso las personas pueden sufrir

varios tipos de infecciones y complicaciones.

10. Quimioterapia y la radiación puede causar la mutación de las células cancerígenas, que se resistan y se haga difícil la destrucción total.

12.  LAS CÉLULAS DE CÁNCER SE ALIMENTAN DE… a.   AZÚCAR favorece la alimentación celular cancerigena. Al No consumir azúcar se

corta uno de los más importantes elementos de las células cancerigenas. Existen sustitutos del azúcar como sacarina pero estos azucares, están hechos con Aspartame y es muy nocivo. Un mejor sustituto del azúcar es miel de manuka o melaza pero en pequeñas

cantidades. La SAL común( domestica) , posee un químico que se le agrega para obtener su color blanco. Una mejor alternativa para la sal es la sal de mar o sales vegetales.

b.  LA LECHE causa en el cuerpo la producción de mucus, especialmente en el conducto intestinal. Las células cancerígenas se alimentan de mucus, eliminando la leche y

sustituyendo por leche de soya, las células de cáncer no tienen medios de alimentación.c.   Las células de cáncer maduran en un medio ambiente ácido. Una dieta

basada en CARNE ROJA es acida, es mejor comer pescado, y un poco de pollo, en lugar de carne vacuna o porcina.. La carne además tiene antibióticos, hormonas y parásitos,

que son muy nocivos, especialmente para las personas con cáncer.

d.   Una dieta de 80 % de vegetales frescos y jugos, granos, semillas, nueces, almendras y solo un poco de frutas ponen al cuerpo en un ambiente alcalino. Solo un 20 % se debe

consumir en comidas cocidas. Jugo de vegetales frescos proporcionan al cuerpo coenzimas que son fáciles de absorber y llegan a las células después de 15 minutos de haber sido

consumidos para nutrir y ayudar a formar células sanas. Para obtener enzimas vivas que ayudan a construir células sanas se debe tratar de tomar jugos vegetales y comer muchos

vegetales frescos 2 o 3 veces al día.

e.   Evitar tomar CAFÉ, TE Y CHOCOLATE , pues tienen mucha cafeína. El TE VERDE es una mejor alternativa y tiene propiedades que combaten al cáncer. EL AGUA es

mejor tomarla purificada, o filtrada para evitar las toxinas y metales pesados. El . Agua destilada es acida, no tomarla.

12.   La proteína de la carne es muy difícil de digerir y requiere muchas enzimas. La carne que no se digiere queda en los intestinos y se putrifica y lleva a la creación de mas toxinas.

13.  Las paredes de las células de cáncer están cubiertas por una proteína muy dura. Evitando comer carne, estas paredes liberan más enzimas que atacan las proteínas de las

células de cáncer y permite al sistema inmunológico destruir las células cancerigenas.

239

14.  Algunos suplementos ayudan a reconstruir el sistema inmunológico ( Floressence, Essiac, Anti-oxidantes, vitaminas, minerales, EFAs aceite de pescado, proporcionan

ayuda celular para luchar y destruir las células cancerigenas. Otros suplemento como la vitamina E son muy conocidas porque causan apoptosis, el método normal del cuerpo de

eliminar las células innecesarias o defectuosas.

15. El Cáncer es una enfermedad relacionada con factores mentales, el cuerpo y el espíritu. Una activa y positiva actitud ayudara a combatir tendencia

cancerigenas. La rabia, la incomprensión, el no perdonar pone al cuerpo en una situación de estrés y en un medio ambiente acido. Aprender a tener un espíritu amable y amoroso con

una actitud positiva es muy beneficioso para la salud. Aprender a relajarse y disfrutar de la vida actúan como favorables para evitar el cáncer.

16.   Las células cancerigenas no pueden vivir en un ambiente oxigenado. El Ejercicio diario, y respiración profunda ayuda a recibir mas oxigeno hasta niveles

celulares óptimos. La Terapia de oxigeno es otro elemento que ayuda a destruir las células de cáncer.

17.  Químicos como las dioxinas causan cáncer, especialmente de seno. Dioxina es muy destructiva especialmente para las células del cuerpo.

No ponga en el freezer sus botellas de agua de plástico ya que el plástico elimina dioxina y envenena el agua.

.        No contenedores de plástico en el microondas No botellas de agua en el freezer

No papel plástico en el microondas

RAZÓN:Es la división de un numero por otro, tomando este ultimo como unidad (o como 100) . En este caso el numerador no procede del denominador como sucede en la tasa.La razón es la mas simple de las frecuencias relativas, pero a la vez es la mas útil, ya que interviene en toda las demás. Es el simple cuociente que expresa la relación entre clases de una misma escala o entre distribuciones con una escala común. PARA DAWSON – SAUNDERS, EN SU TEXTO; BIOESTADÍSTICA MÉDICA:

Una razón es el número (a) de observaciones en un grupo dado con una característica dada (como haber muerto) dividido entre el número (b) de observaciones sin la característica dada (como no haber muerto):

RAZON a

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r = ___ b

a = haber muerto b = no haber muerto

Una razón se define siempre como una parte dividida entre otra parte. No confundir con proporción que es una parte dividida entre un todo.

PROPORCIÓN: a

P = ______ a + b

Una proporción multiplicada por 100 es un porcentaje = ( p x 100 )

Un índice es semejante a una proporción pero se usan multiplicadores en base a 1.000 – 10.000 – 100.000.

aÍndice = ________ base ( 1.000 – 10.000- 100.000 ) a + b

REPELENTE:Sustancia química que se aplica a la piel, ropa u otros sitios para:

1. Evitar que los artrópodos se posen o ataquen a las personas 2. Impedir que otros agentes patógenos, como las larvas de helmintos, penetren en la piel.

RESERVORIO DE AGENTES INFECCIOSOS:

Los gérmenes, patógenos o no, habitan, se multiplican y se mantienen en nichos naturales específicos. El hábitat normal en que vive, se multiplica y/o crece un agente infeccioso se denomina Reservorio.

Conocemos por reservorio todas las fuentes de infección correspondientes al habita natural del parasito, desde donde se produce la infección.

Son considerados reservorios las fuentes derivadas de : 1.- hombres , 2.-animales , 3.-plantas , 4.-suelo o materia orgánica inanimada, en los que el agente infeccioso vive y se multiplica , y de los que depende principalmente para su subsistencia , reproduciéndose de manera que puede ser transmitido a un huésped susceptible.

241

Cuando la capacidad de un huésped permite la propagación, y/o virulencia del agente patógeno, se dice que es un reservorio para dicho patógeno.

Reservorio es aquel organismo domestico o salvaje que alberga algún patógeno sin presentar manifestaciones clínicas de la enfermedad constituyendo así una fuente de infección. El hombre es el reservorio mas frecuente de los agentes infecciosos patógenos al hombre mismo. El ser humano actúa como fuente de infección a partir de casos clínicos agudos y a partir de portadores. En la TBC, cuando se diagnostica al enfermo, este ya ha infectado un promedio de 5 personas (de ahí la importancia de los sintomáticos respiratorios). Las personas infectadas y que no presentan síntomas constituyen un gran riesgo para transmitir y mantener la enfermedad en la población, pues albergan el agente infeccioso y mantienen sus contactos corrientes en su comunidad. A estos individuos se les denomina portadores (y a la condición se le llama estado de portador).

Reservorio Fuente de infección Ser animado o inanimado en el cual el

agente etiológico se reproduce y perpetua Hace posible la dependencia del agente

infeccioso ( supervivencia) Cuando ocurre en el suelo se llama

reservorio adicional Mantiene el agente infeccioso a partir del

cual infecta al vector y disemina la enfermedad

Se traduce en huésped natural o habita en el que el agente infeccioso encuentra condiciones para sobrevivir.

Los gérmenes patógenos o no, habitan , se multiplican y se mantienen en nichos donde viven , y crecen.

Persona , animal , vegetal , sustancia que alberga el agente infeccioso

Permite la multiplicación del agente infeccioso y ofrece una puerta de salida

Alberga el agente infeccioso ( hábitat ocasional)

Favorece el desarrollo del proceso infeccioso Es una persona, animal, objeto o sustancia

desde donde el agente infeccioso pasa a un huésped.

Tipos de reservorios:1.-Reservorios humanos:

Caso clínicoCaso subclínicoPortador

2.-Reservorios animales: Animales domésticos

3.-Reservorio tipo suelo

Otra clasificación presentada por la OPS,(2002), establece:

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1.-RESERVORIOS DE AGENTES INFECCIOSOS: es cualquier ser humano, animal, artrópodo, plantas, suelo o materia inanimada, donde normalmente vive y se multiplica un agente infeccioso y del cual depende para su supervivencia, reproduciéndose de manera que pueda ser transmitido a un huésped susceptible.

2.-RESERVORIOS HUMANOS: el hecho de que un grupo de enfermedades tenga al ser humano como reservorio es de gran importancia practica, ya que las medidas de control que se adoptan pueden circunscribirse al mismo ser humano. Si una enfermedad se puede tratar con un antibiótico adecuado, la acción directa se ejerce sobre el sujeto como paciente y como reservorio. Ejemplos: Infecciones de transmisión sexual, lepra, tos ferina, sarampión, fiebre tifoidea.

3.-RESERVORIOS EXTRA-HUMANOS: los animales pueden ser infectados y a la vez servir como reservorio para varias enfermedades del ser humano. Ejemplos: brucelosis, leptopirosis, peste, psitacosis, rabia, tétanos (ver zoonosis).

También es importante identificar los reservorios animales y siempre que sea posible, adoptar medidas de protección de las especies, particularmente los animales domésticos susceptibles.

Hay microorganismos capaces de adoptar formas esporuladas o simplemente de resistir las condiciones adversas del ambiente, por ejemplo:

El bacilo de Koch ( TBC humana). Es capaz de resistir meses en el polvo de una habitación.

La espora del bacilo carbunco o del bacilo tetanico puede resistir por años en el suelo.

En estos casos aun cuando el reservorio original es un ser vivo, se ha constituido un reservorio adicional en el suelo y otros sitios, de muy difícil o imposible control.

Esta situación también esta presente en varias enfermedades parasitarias, en que formas larvarias se encuentran en el suelo, en el agua y otros sitios (anquilostomiasis y esquistosomiasis).

Muchos de los agentes de infecciones micoticas como histoplasmosis y coccidiodomicosis, viven y se multiplican en el suelo.

243

RESISTENCIA:Es el conjunto de mecanismos corporales del huésped que actúan como barreras contra la invasión o la multiplicación de agentes infecciosos, o contra los efectos nocivos causados por los productos tóxicos de estos:

Inmunidad; la inmunidad es un estado de resistencia, asociado generalmente con la presencia de anticuerpos que ejercen una acción determinada sobre un microorganismo relacionado con la enfermedad infecciosa especifica (o sobre sus toxinas) . La inmunidad pasiva es de corta duración y se produce naturalmente por transmisión materna o artificialmente por inoculación de anticuerpos protectores específicos (suero de convaleciente o de persona inmune, o globulina gamma).

La inmunidad activa: que dura meses o años, se produce naturalmente a consecuencia de la infección, ostensible o sin manifestaciones clínicas, o artificialmente por inoculación de fracciones o productos de un agente infeccioso o el mismo agente muerto, atenuado o una de sus variantes.

Resistencia inherente: es la capacidad de resistir a una enfermedad independientemente de los anticuerpos o de la respuesta específicamente desarrollada en los tejidos; en general depende de las características anatómicas y fisiológicas del huésped; puede ser genética o adquirida, permanente o temporal .es sinónimo de inmunidad no específica

RIESGO:Posibilidad de que una persona con características específicas (edad, sexo, estado inmunitario) adquiera una enfermedad dada. Riesgo es la probabilidad de que se produzca un daño a la salud.

Un factor de riesgo es un aspecto del comportamiento o estilo de vida personal, constitución genética o hereditaria o exposición ambiental que, con base en la evidencia epidemiológica disponible, se sabe que esta asociado a condiciones relacionadas con la salud consideradas importantes de prevenir.

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Desde el punto de vista epidemiológico, lo más importante es que sea identificable y, en lo posible, modificable antes de la ocurrencia del hecho que predice. Los factores de riesgo son indicadores o marcadores del riesgo de enfermar en la población aunque, debe tenerse presente que el hallazgo de un factor de riesgo no necesarimante implica que sea un factor causal.

Un factor de riesgo es una característica o circunstancia detectable en individuos o grupos, asociada con una probabilidad incrementada de experimentar un daño o efecto adverso a la salud. En general, un factor de riesgo es un atributo o exposición que aumenta la probabilidad de ocurrencia de una enfermedad u otro daño a la salud.

El concepto clásico de causa es sustituido por Factor de Riesgo (Fr), originando el Enfoque de Riesgo. Un Fr, es un atributo o variable que consideramos esta relacionad con un incremento en la probabilidad de que un individuo desarrolle la enfermedad. Para muchas enfermedades es la característica o circunstancia detectable en una persona o en grupos de ellas, asociada con un aumento de la probabilidad de padecer, desarrollar o estar especialmente expuesta a un daño en salud.

Por estas razones en el enfoque de riesgo se utilizan frecuentemente para su demostración; la teoría de la probabilidad, las técnicas estadísticas en general y el método epidemiológico. Con estos procedimientos se determina la magnitud de la relación causal observada. El enfoque de riesgo y su estudio mediante la probabilidad relaciona la producción de daño.

CRITERIOS DE UN FACTOR DE RIESGO1. Debe existir una asociación estadística2. La enfermedad no influencia el status de exposición. La variable

causa precede a la ocurrencia de la enfermedad3. La asociación observada no debe asociarse a errores resultantes

del muestreo; ni de otros factores de riesgo; ni a problemas de diseño del estudio.

4. Pueden actuar a lo largo de toda la vida (presencia continua).5. Pueden ser acumulativos.6. El sinergismo entre dos o más factores es muy frecuente.

Para avanzar en el enfoque de riesgo es necesario destacar tres dimensiones del riesgo muy frecuentes para el estudio de problemas de salud pública:

I.-FACTORES DE RIESGO INICADORES O PREDISPONENTES: son aquellos que actúan antes que la enfermedad sea irreversible.

245

II.-FACTORES DE RIESGO PROMOTORES O PRECIPITANTES: se accionan después del denominado punto de irreversibilidad. III.-Cuando se trata de una enfermedad infecciosa de evolución rápida la medida de riesgo es la TASA DE ATAQUE (TA):

No. De casos nuevosTA = -------------------------------- x 100 (%) Población en riesgo

Incidencia TA =-------------------------------- x 100 (%) Población en riesgo

La Tasa de Ataque (TA), es una tasa de incidencia que se obtiene en una situación de brote o epidemia., y se expresa usualmente como un porcentaje.

Factores involucrados en la medición del riesgo:1. Personas afectadas2. Presencia de s/s graves (letalidad)3. Falta de explicación de la enfermedad o de su ocurrencia.4. Hecho de interés colectivo y publico que determine su

atención.

Todos estos factores permiten cuantificar la extensión de la enfermedad.

Para el Ministerio del Poder Popular para la salud (MAI, 2002), el riesgo representa aquellas condiciones clínicas, de herencia, ocupacionales, ambientales y de estilos de vida que al presentarse en mas de dos; favorecen o desencadenan la aparición de enfermedad.

La EXPOSICION AL RIESGO, es la probabilidad de contraer una enfermedad y /o sufrir un accidente u otro acontecimiento. Las VARIACIONES EN LA EXPOSICION AL RIESGO, están relacionadas con las variaciones de acuerdo a la edad –sexo-ocupación-hábitos. El resultado es riesgo de enfermar o riesgo de morir.

El riesgo se calcula mediante la observación de una población por un tiempo (periodo de riesgo) o riesgo calculado mediante observación.

No. De personas recién afectadasR = ----------------------------------------------------------------------------- Tamaño de la población no afectada bajo observación

Casos nuevosR = --------------------------------

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Población en riesgo

En un estudio de riesgo se parte de una premisa “todos los miembros de la población o cohorte están exentos de enfermedad al comienzo de la observación”. El riesgo se mide en 2 valores ( 0 = no surge / 1= surge el riesgo). Toda proporción por definición puede expresarse como porcentaje en términos estadísticos. El riesgo por ende se puede expresar como proporción o como porcentaje.

De estos argumentos, se desprende la relación con la Incidencia que, por definición es el número de nuevos casos que se presentan en la población sometida al riesgo. Se mide simultáneamente la rapidez con la cual se Dx. Pacientes nuevos con el paso del tiempo.

El riesgo en epidemiología posee doble aceptación:1.-INDIVIDUAL: probabilidad individual de enfermar (azar)2.-COLECTIVA: proporción de personas enfermas (agrupación)

Cuando se trata de riesgo epidemiológico se debe precisar la siguiente terminología asociada:

1.-FACTORES DE RIESGO (Fr): atributos o variables que se relacionan con un incremento en la probabilidad de que un individuo desarrolle la enfermedad. Sustituye el concepto tradicional de causa. El factor de riesgo Precede la enfermedad; Incrementa la probabilidad de ocurrencia de la enfermedad; es responsable de producir la enfermedad; esta compuesto de variables ENDOGENAS (No controlables) y EXOGENAS (controlables). La importancia epidemiológica radica en que al ser modificad se interrumpe la Historia Natural de la Enfermedad (HNE).

2.-MARCADOR DE RIESGO: atributos endogenos que no son modificables y que caracterizan a los individuos que presentan algún grado de vulnerabilidad, ej.: sexo-edad. Están reservados para la variable endógena o no controlable. Define a los individuos particularmente vulnerables. Señala aumento de padecimiento de la enfermedad. Bajo esta categoría los factores de riesgo son variables personales.

3.-INDICADOR DE RIESGO: signo precursor de enfermedad. Presencia precoz de alguna manifestación de enfermedad. Significa estadio en etapa preclínica (ej.: manchas de Koplik en sarampión).

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4.-FACTOR PRONÓSTICO: son aquellas condiciones que se relacionan con la probabilidad de que un caso individual que presenta la enfermedad manifiesta; desarrolle un resultado específico: curación – mejoría – muerte.

5.-ENFOQUE DE RIESGO: tiene su origen en el modelo de causalidad probabilística y se emplea para medir la necesidad de atención por parte de grupos específicos. Se utiliza para la determinación de prioridades en salud y reorganización de servicios para atender el riesgo. Uno de estos grupos de mayor evolución ha sido el área materno-infantil.

En base a estos criterios se puede hablar de FACTORES DE RIESGO DE TIPO EXOGENOS Y ENDOGENOS.

FACTOR DE RIESGO : FUMARINDICADOR DE RIESGO : HIPERPLASIA BUCALSIGNO DE RIESGO : HIPERQUERATINIZACION DE VIAS AEREASRIESGO: CANCER BRONCOPULMONAR

INDICADOR DE RIESGO : METRORRAGIA EN MUJER ADULTASIGNO DE RIESGO : CITOLOGIA CON MITOSISFACTOR DE RIESGO : MUJER ADULTA SIN LACTANCIA

El riesgo en epidemiología posee doble aceptación:

1.-INDIVIDUAL: probabilidad individual de enfermar (azar)2.-COLECTIVA: proporción de personas enfermas (agrupación)

CLASIFICACION GENERAL DE LOS FACTORES DE RIESGO:

1.-BIOLOGICOS: -Sexo-edad-herencia2.-AMBIENTALES: - Contaminación atmosférica (ver esta) - Disposición inadecuada de excretas -Carencia de agua potable3.-DE TIPO CONDUCTUAL: Alcoholismo Tabaquismo Transgresiones dietéticas 4.-INHERENTES A INFRAESTRUCTURA SANITARIA. 5.-SOCIOECONOMICOS: -Educativos -Ocupacionales -Vivienda

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-Trabajo -Recreación

El Instituto de Enfermedades Infecciosas de EEUU, clasifica el riesgo por niveles y agentes infecciosos:

NIVEL AGENTE INFECCIOSO RIESGOI Pseudomonas- Salmonellas

Neumococoleve

II Hepatitis – Mal de Lyme – Influenza ModeratoIII Anthrax – Typhus – VIH Alto – Vacunacion

obligatoriaIV Ebola – Lassa – Hanta Extremo – Máxima

Seguridad-No existe vacunación

Cada nivel se identifica por medio de un color que resalta la instalación y vestido adecuado para las tareas y funciones (amarillo – azul – verde – rojo). Este instituto trabaja en estrecha relación con el Centro de Control de Enfermedades (Center Diseaces Control o CDC ubicado en Atlanta)

Estado de vulnerabilidad de un individuo o de una población frente a enfermedades o lesiones en particular.

Es la posibilidad de que una persona libre de enfermedad pueda llegar a contraerla en un periodo determinado, y se emplea en la investigación clínica.Para medir asociaciones de riesgo en estudios retrospectivos se utilizan los métodos de: RIESGO RELATIVO (RR) Y RIESGO ATRIBUIBLE (RA).

La medida del riesgo es el cálculo de la probabilidad. En ausencia de prueba experimental, en los estudios de observación se utiliza el cálculo de riesgo relativo (RR) para medir la fuerza de la asociación entre una característica y una enfermedad. El RR representa asociación con Fr.

TASA DE INCIDENCIA DE LA ENFERMEDAD EN LOS EXPUESTOSRR = _______________________________________________________________ TASA DE INCIDENCIA DE LA ENFERMEDAD EN LOS NO EXPUESTOS

El Riesgo Atribuible (RA) es la proporción máxima de una enfermedad que se puede atribuir a una característica o factor etiológico. En los estudios retrospectivos se expresa:

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d ( r – 1 )RA = _______________ x 100 d ( r - 1 ) +1

r = riesgod = proporción de la población total que se acredita poseedora de la característica.

A diferencia del RR que es una razón, el RA es una tasa por ser equivalente a la diferencia entre las tasas (diferencia entre las tasas de morbilidad debida a la enfermedad en estudio en los expuestos y en los no expuestos); es decir, es la proporción de la tasa de morbilidad en los expuestos, que puede ser atribuida a la exposición al riesgo.

Personal de salud: “Cualquier persona cuya actividad implique contacto con pacientes –sangre-líquidos corporales de pacientes en un servicio sanitario, un laboratorio o una actividad de seguridad publica”Este personal posee riesgo de contraer infecciones a través de:

1. lesiones percutaneas2. contacto con mucosas –piel no intacta3. contacto con tejidos –sangre-otros líquidos corporales4. contacto con 6 S (sangre - semen – sudor - secreción vaginal -

saliva -secreciones nasales).5. líquidos: LCR – sinovial –pleural-peritoneal-pericardico-

amniótico.6. heces - esputo

RODENTICIDA:Es una sustancia química que se utiliza para destruir a roedores, generalmente por ingestión (ver fumigación)

SANEAMIENTO AMBIENTAL1.-MEDIO AMBIENTE:

Todo lo que rodea al hombre con todos sus elementos. Existe la tendencia de utilizar el ambiente y todo lo que rodea en

beneficio del hombre

2.-MEDIO AMBIENTE HUMANO.

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Es toda materia, proceso o influencia que forma parte de o tenga relación con los factores físicos, bióticos o sociales que rodean al hombre y que directamente ejercen efectos significativos para la vida o el bienestar tanto del individuo como de la especie humana en su conjunto algunos de estos pueden ser beneficiosos o perjudiciales, algunos pueden ocurrir en forma natural mientras que otros pueden ser resultados de las actividades del hombre.

(Arnoldo Gabaldon)

3.-UN AMBIENTE SALUDABLE:Debe estar desprovisto de todo tipo de factores dañinos al ser humano (salud física)

II.-EL AMBIENTE DEBE SER AGRADABLE:Permite a las personas vivir en forma cómoda, placentera, facilitando la ejecución de sus actividades, sin interferencia. (Salud mental)

III.-DEBE SER APROPIADO (SALUD SOCIAL) RIESGOS AMBIENTALES.Tienen su clasificación como factores.

I.-Basales o naturales:Físicos:

Temperatura:Alta (calor), deshidrataciónBaja, enfermedades respiratorias / congelación / muerte.

Presión atmosférica:Baja de presión (alturas) Alta de presión.

Radiaciones:Solares:

Quemaduras Ionizantes (trastornos hematológicos / neoplasias)

Iluminación (trastornos visuales)

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Químicos:Polvo inerte (actúa en forma mecánica)

Líquidos (aguas contaminadas)

Gaseosas

RIESGOS BIÓTICOS:Todo organismo viviente patógeno que existe en el ambiente: virus, bacterias, hongos, polen, esporas. Los vectores también se incluyen.

RIESGOS SOCIALES: Dependen del hombre mismo. La pobreza es un riesgo para la familia. Explotación del hombre por el hombre. Discriminación racial. Infancia abandonada. Delincuencia. Drogadicción

RIESGOS ARTIFICIALES:Provienen de la actividad humana.Riesgos físicos:

Provienen de la actividad industrial, el calor generado por la industria, el humo con partículas en suspensión, residuos industriales de fabricas (cemento) , asbestosis.

Riesgos químicos :(gases)Riesgos bióticos: (facilidades que reproducen vectores y animales (apertura de canales; criaderos de mosquitos.

Todos estos riesgos conllevan a la necesidad de impedir el deterioro del ambiente o la restitución del mismo (esta es la razón del saneamiento ambiental)

SANEAMIENTO AMBIENTAL:Ver Epidemiología Ambiental

Es el conjunto de actividades tendientes a modificar el medio ambiente que rodea al hombre eliminando todos los factores hostiles o que afectan la salud con la finalidad de hacerle saludable , apropiado y agradable para satisfacer sus necesidades.

252

Es el equilibrio ecológico que ha de existir entre el hombre y su medio para que sea posible el bienestar de aquel. Dicho bienestar se refiere al hombre en su totalidad no solo a la salud física sino a la salud mental y a un conjunto de relaciones optimas. Asimismo se refiere al medio en su totalidad desde la vivienda individual del ser humano hasta la atmósfera entera.

Objetivo del saneamiento ambiental:

Disminuir o eliminar aquellos factores que rodean negativamente la vida que la retardan o contaminan.

PARA LOGRAR EL OBJETIVO DEL SANEAMIENTO AMBIENTAL SE REQUIEREN DE UNA SERIE DE ACCIONES:

AGUA:

Se requiere de agua potable para el consumo propio del organismo, preparación de alimentos y aseo del ambiente.

AIRE:Evitar contaminación atmosférica.

SUELO:Evitar contaminación con basura, residuos, desechos.Evitar la erosión del viento.Recordar que los insectos tienen su base en el sueloLos helmintos cumplen su ciclo biológico en el suelo.

ALIMENTOS:

Tienen su origen en le suelo,

SANEAMIENTO AMBIENTALELEMENTOS ADJETIVOS.

AMBIENTE INSTITUCIONAL:Es aquel donde se reúnen conglomerados de personas con todos los problemas que generan los grupos en acciones.

hospitales ( enfermedades ) reglamento de recolección de basura. cárceles ( población fija ) escuelas. teatros

253

cuarteles.

AMBIENTE RECREACIONAL.

transporte: su uso frecuente genera: falta de mantenimiento con tendencia a riesgos accidental. mal uso con accidentes severos. exceso de velocidad

AMBIENTE LABORAL:

alteraciones por ruidos excesivos. seguridad equipos defectuosos.

AMBIENTES ESPECIALIZADOS:

radiaciones. ( radiólogos ) odontólogos ( contaminación por mercurio

QUIEN HACE CUMPLIR EL SANEAMIENTO AMBIENTAL.

EL MEDICO:

conociendo cuales son los problemas del ambiente. estableciendo las prioridades de acuerdo a la epidemiología. ejecutar la prevención del ambiente. diagnosticar enfermedades evaluación de resultados de las acciones tomadas. desarrollar la atención primaria en salud.

EL INGENIERO.

determinando las técnicas para mejorar los problemas de s.a. planificar, elaborar proyectos y dirigir acciones contra riesgos

ambientales. supervisión de plantas industriales.

EL SOCIÓLOGO: estudia la necesidad sentida de la población. orientar a la comunidad en saneamiento ambiental logra la participación comunitaria.

PROBLEMAS AMBIENTALES

254

RECALENTAMIENTO DEL PLANETA ( GASES INVERNADERO )

AGOTAMIENTO DE LA CAPA DE OZONO ESTRATOSFÉRICO ( CLOROFLUORCARBONADOS )

PERDIDA DE LA DIVERSIDAD BIOLÓGICA

DEFORESTACIÓN

DESERTIFICACIÓN

LLUVIA ÁCIDA

ACUMULACIÓN DE RESIDUOS TÓXICOS

CONTAMINACIÓN QUÍMICA DE LOS SUELOS Y SISTEMAS DE AGUA.

SEGREGACIÓN:Es la separación, vigilancia y observación especial, de un grupo de personas o animales domésticos de los demás, a fin de facilitar el control de una enfermedad transmisible. Como ejemplo puede citarse el traslado de niños susceptibles a las casas de personas inmunes y el establecimiento de cordones sanitarios.

SOSPECHOSO; (CASO SOSPECHOSO)

Persona cuya historia medica, síntomas o posible exposición a un riesgo o a una fuente de infección sugiere que puede tener, o estar desarrollando, alguna enfermedad transmisible.

Desde el punto de vista operativo, un caso sospechoso es toda persona que presente uno o más signos clínicos de la patología bajo sospecha, basados en enunciados de la enfermedad (sospechoso detectado).

255

Es una persona cuya historia clínica y síntomas sugieren tener o esta desarrollando alguna enfermedad transmisible.

Persona o animal cuya historia clínica y síntomas indican que probablemente padece alguna enfermedad transmisible o que la tiene en periodo de incubación.

Es aquel individuo del que se tuvo conocimiento de haber estado en contacto, y que presenta algún síntoma que lo relacione con la enfermedad. Con este término podemos referirnos a un individuo o animal del cual presumimos este presente una determinada enfermedad, o la tiene en periodo de incubación. Presunción basada en datos epidemiológicos y clínicos que nos orientan hacia una determinada patología más no se tiene la certeza de ello.

1.-En la tripanosomiasis americana (enfermedad de chagas):

Se tiene sospecha de la existencia de esta enfermedad cuando recopilamos datos de los antecedentes epidemiológicos y clínicos del paciente tales como:

La procedencia Tipo de vivienda Referencia de estar en contacto con el vector (chipo), lo

conoce o lo ha visto. Antecedentes de transfusión de sangre Chacoma de inoculación Complejo oftalmoganglionar de mazza-romaña Trastornos del ritmo cardiaco.

2.- En el paciente: al analizar los datos sospechamos que pudiera estar presente la enfermedad de Chagas, mas no tenemos la certeza. Para corroborar nuestra sospecha debemos utilizar los métodos diagnósticos adecuados.

3.- En el animal: se sospecha de la presencia de zarigüeya ( calluromys trinitatis venezuele ) , conocido como el reservorio del tripanosoma Cruzi .

SUSCEPTIBLE:Es cualquier persona o animal que se supone no posee resistencia contra un agente patógeno determinado y que por esta razón puede contraer la enfermedad si se expone a la infección por ese agente (susceptible).

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TASA:Una tasa es una fracción donde el numerador es un conteo de hechos referidos a un aspecto o característica de salud y el denominador es el total de habitantes involucrados expuestos al riesgo o condición, donde los sujetos en los que potencialmente pueden suceder un hecho.

Otra definición es aquella que expresa una tasa como un numero de veces que sucede un acontecimiento en un lugar y un tiempo determinado dividido entre el número de veces que el mismo acontecimiento puede suceder (ver indicadores, tasas).

Las fracciones correspondientes a las tasas son números decimales positivos entre “0 y 1. Por ser resultados muy pequeños, se convierten en indicadores poco prácticos de manejar. Para evitar este inconveniente, dichos cocientes decimales se multiplican por un factor exponencial de 10 (llamado también factor convencional), que otorga al resultado un valor fácil de recordar.

Las entidades gubernamentales e internacionales de salud han establecido, magnitudes usuales tales como factores entre 1.000 a 100.000 según sea la tasa en cuestión. En el desarrollo del texto, se presenta el factor por cada tasa. En todo caso al calcular una tasa es necesario indicar con claridad el factor empleado.

Para el autor, la tasa es una medida de rapidez de cambio de un fenómeno dinámico por unidad de población y de tiempo. Por definición, en epidemiología el fenómeno dinámico es la salud y, por extensión el riesgo; la enfermedad, la sobrevivencia y/o la muerte en la población, son las consecuencias mediatas e inmediatas.

Los datos o valores numéricos recogidos en este indicador (dato básico en salud), deben ser lo mas fidedignos posibles e igualmente debe haber una concordancia expresa entre ellos en cuanto a tiempo y espacio, donde se presento el fenómeno.

Según que el denominador de la tasa se refiera a la población toral o parcial, se dice que la tasa es general, cruda, bruta o global y de tasas especificas. Estos criterios fueron acogidos por las Naciones Unidas y es importante tener presente que su valor será correcto en la medida que represente la población sometida al riesgo, de allí la necesidad de establecer una población intermedia en el año ( 01-07 ) , conocida como población al día medio del año.

257

De esta manera la población que esta sometida a cambios permanentes, aumentando y disminuyendo a causa de la natalidad, la mortalidad o su proceso migratorio, represente su tamaño diferencial entre el inicio del estudio y el final del mismo.

Para elaborar una Tasa se utiliza el Dato Básico (DB). El Dato Básico identifica en el Numerador de la tasa la frecuencia de hechos en salud; y representa en su Denominador la población en la cual se presenta el hecho. (DB = frecuencia de hechos / población en la cual ocurre el hecho)

Las tasas son indicadores que miden riesgo; traduce un acontecimiento, hecho o evento en una población; y permite hacer comparaciones.

Existen dos categorías de tasas: 1.- Una donde los hechos considerados son de alcance general e incluyen a toda la población y tienen diferentes denominaciones tales como; tasa cruda, tasa bruta o tasa general. La segunda categoría hace referencia a sucesos particulares de un grupo poblacional o a situaciones puntuales de salud, de allí que se les denomina tasas específicas.

Una forma de expresar de manera concisa una tasa es afirmando que “son aquellos indicadores de salud que miden el riesgo de que acontezca determinado fenómeno o hecho de salud en una población, en un espacio y tiempo determinado”. La obtención de una tasa básicamente sirve para medir el riesgo que tienen los individuos de padecer un hecho de salud.

Tasas estandarizadasDe acuerdo al denominador utilizado, las tasas pueden ser clasificadas en dos tipos: tasas brutas y específicas. En las tasas brutas el denominador está compuesto por la población total expuesta a un evento. Por ejemplo, las tasas brutas de mortalidad, natalidad y morbilidad representan la frecuencia de los eventos: muerte, nacimiento y enfermedad, en el total de la población expuesta en un lugar y en un tiempo determinado. Las tasas brutas son tasas "resumen", en el sentido que no consideran características de la población que influyen en la ocurrencia de un suceso. En las tasas específicas, en cambio, el denominador está compuesto por subgrupos de la población expuesta, considerando características de ella que pueden influir en la ocurrencia de un suceso. Por lo tanto, la especificidad de dichas tasas está dada por la característica de la población que es considerada para determinar el denominador

258

Cuando queremos hacer una comparación entre dos diferentes poblaciones, con relación a un suceso biodemográfico determinado, podremos usar tasas brutas sólo si las poblaciones son similares en aquellas características que pudieran afectar la ocurrencia del suceso y, por ende, el resultado de dichas tasas. Si las poblaciones son diferentes debemos recurrir a las tasas específicas o modificar las tasas brutas de tal manera que dicha comparación sea válida. Los métodos utilizados para modificar (ajustar) tasas brutas son denominados "métodos de estandarización de tasas". Corresponden a procedimientos matemáticos que intentan homogeneizar poblaciones de diferente estructura para hacerlas comparables entre sí. Estos métodos nos entregan "tasas estandarizadas o ajustadas" por la o las características que siguen una distribución diferente entre ambas poblaciones y que, por lo tanto, pueden influir en la magnitud de las tasas brutas estudiadas. Las tasas ajustadas, también son tasas resumen, pero a diferencia de las tasas brutas son de carácter artificial o ficticio. Podemos estandarizar o ajustar tasas brutas por cualquier característica de las poblaciones a comparar que consideremos pueda influir en el resultado de las tasas. A estas características se les denomina "Variables Confundentes”. Ejemplos de variables confundentes son: edad, sexo, etnicidad, nivel socioeconómico, tamaño de la familia, tabaquismo, conducta sexual, etc. Al diseñar un estudio epidemiológico, las variables confundentes pueden ser controladas inicialmente, a través de un diseño adecuado, o bien, pueden ser controladas posteriormente, en el análisis de los resultados, a través de los métodos de estandarización. Existen dos tipos de estandarización o ajuste de tasas brutas: el método "Directo" y el método "Indirecto". Para desarrollar uno u otro método se necesitan poblaciones de referencia, algunas de las cuales son utilizadas por convención. A modo de ejemplo se presentan los datos de poblaciones de referencia utilizados e los Estados Unidos

Ajuste directo de tasasCOMPARACIÓN DE INDICADORES

Método directo de estandarización

En primer término, debe verificarse la necesidad de efectuar el procedimiento, y si así es el caso, identificar la variable a ajustar. En el método directo, se calculan las tasas específicas en cada estrato de las poblaciones a comparar.

259

Las tasas específicas para cada estrato de cada población, se aplican a una población estándar (o población de referencia). Con esto se obtiene un número de casos estandarizados esperados por cada estrato.La suma de ellos se utiliza para el cálculo de las tasas estandarizadas, lo que nos permitirá hacer una comparación de ellas, considerando la influencia de la variable confundente ajustada. Poblaciones de referencia utilizadas

Con la finalidad de homogeneizar los procedimientos de ajuste de tasas, se suelen utilizar poblaciones de referencia convencionales. Entre ellas se cuenta la de Inglaterra y Gales, la población estándar mundial propuesta por la Organización Mundial de la salud o su equivalente en los Estados Unidos. Por ejemplo, para estadísticas de cáncer la población de referencia es la propuesta por Segi en Japón (1960). Sin embargo, para la estandarización puede utilizarse cualquier población que tenga una estructura aceptable.Las poblaciones estimadas en los censos son frecuentemente utilizadas en procesos de estandarización puesto que presentan una composición actualizada de la población. En la tabla Nº1 se muestra la distribución según grupo de edad y la incidencia de una enfermedad ocurrida en dos poblaciones distintas, A y B, durante un período de tiempo determinado. Cada población comprende 10.000 habitantes. En la población A hubo 125 casos y en la población B 182 casos. La incidencia de la enfermedad es de 12.5 por 1.000 habitantes en A y 18.2 por 1.000 en B (50% mayor que A.) Con el simple análisis de las tasas brutas de incidencia, podría afirmarse que el riesgo de adquirir la enfermedad para los habitantes de B es mayor que para los habitantes de A

Grupos edad Población Composición poblacional( %) Número de Casos Tasa específica (por 10 )

  A B A B A B A B0-4 1.500 2.500 15 25 63 90 42 365-14 2.500 3.500 25 35 50 84 20 24

15 o más 6.000 4.000 60 40 12 8 2 2Total 10.000 10.000 100% 125 182 12.5 18.2

Aunque B tiene mas casos y mayor incidencia que A, esto puede deberse a la diferente estructura etárea de ambas poblaciones, más que a una diferencia en los niveles de exposición o susceptibilidad a los determinantes de la enfermedad. En A la población se concentra en sujetos de 15 o más años y en B en menores de 15 años. Las tasas específicas por edad son sensiblemente

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diferentes en cada estrato de edad, lo que sugiere que la edad es un factor importante en la incidencia de la enfermedad.Luego, las tasas de 12,5 y 18,2 por 1.000 en A y en B, al provenir de poblaciones con composición diferente, pueden no ser del todo comparables. Procedimiento de estandarizaciónLos pasos a seguir son:

Identificación de la variable a ajustar: en este caso, la variable edad.

Elegimos una población estándar o e referencia. En estricto rigor puede utilizarse cualquiera que tenga una distribución adecuada. En general, se eligen poblaciones de tamaño tal que nos permitan calcular indicadores estables. En nuestro ejemplo usaremos la suma de ambas poblaciones como población de referencia.

Esta población debe estar categorizada por los mismos estratos de edad que nuestras tasas específicas (Esto es, subdividida en tres grupos de edad)

Se calcula el número estandarizados de casos, aplicando las tasas de incidencia específicas por grupo etáreo de A y B, a la población estándar (Es decir, si A tuviera el número de habitantes correspondiente a A+B en el estrato de 0 a 4 años, se habrían observado 168 en vez de 63 casos). Debe observarse con atención los amplificadores utilizados en las tasas en el cálculo del número esperado de casos. En la siguiente tabla se detalla el procedimiento:

Tabla 2: Cálculo de tasas ajustadas de incidencia (Población de referencia: A+B)

(1) (2) (3) (4) (2x3)Grupos edad Población estándar Tasas de incidencia Número de Casos estandarizados

  A +B A B A B0-4 4.000 42 36 168(*) 1445-14 6.000 20 24 120 144

15 o más 10.000 2 2 20 20

Total 20.000 12.5 18.2 308 308

* (42 x 4.000)/ 1.000 = 168 casos en 1.000 sujetos - Calculamos las tasas estandarizadas, en nuestro ejemplo, tasas estandarizadas por edad, las que resultaron ser iguales para ambas poblaciones. A = (308 / 20.000) =15.4 por 1.000 B = (308 / 20.000) =15.4 por 1.000Por lo tanto, la diferencia inicial entre las tasas brutas de incidencia era explicada por la diferente estructura de edad entre las poblaciones de A y B.

Ejercicio

CONSUMO DE ALCOHOL Y SITUACION SOCIOECONOMICA

El consumo excesivo de alcohol constituye históricamente un problema de salud pública de gran trascendencia por sus implicancias en la salud de la comunidad y la economía del país. Además de los daños biológicos

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vinculados con su consumo inmoderado (cirrosis hepática, enfermedades asociadas, mortalidad por accidentes y violencias, etc.). Un grupo de investigadores estudia la frecuencia de consumo inmoderado de alcohol en dos poblaciones en similar período, midiendo la prevalencia de bebedores exagerados en las 2 poblaciones en mayores de 35 años de edad. Los investigadores encuentran una tasa de bebedores exagerados de 3,4% en la comunidad A y de 6,2% en la comunidad B. Al comparar los resultados se observa que las poblaciones difieren en su conformación socioeconómica, de acuerdo con la siguiente información:

Nivel Socioeconómico Población A Número bebedores exagerados A Población B Número bebedores

exagerados BAlto 2.500 50 3.000 90Medio 6.200 86 10.000 350Bajo 1.300 204 7.000 800Total 10.000 340 20.000 1.240Tasa 3,4   6,2  

De acuerdo con esta información: 1. Calcule las tasas específicas por nivel socioeconómico para cada una de las

comunidades y comente el resultado obtenido.

2. Calcule el porcentaje de población para cada nivel socioeconómico para ambos casos. • ¿Cómo piensa que puede influir en el cálculo de la tasa de prevalencia?.

2. Tomando como población de referencia la distribución por nivel socioeconómico de la población A, proceda a efectuar el ajuste de tasa según esta variable. Describa el resultado y compare con las tasas brutas originales. 3. Compare los resultados de la tasa ajustada con los de las tasas crudas • Calcule las tasas específicas por nivel socioeconómico para cada una de las comunidades y comente el resultado obtenido.

Nivel Socioeconómico Población A Tasa bebedores A (%) Población B Tasa bebedores B (%)Alto 2.500 2 3.000 3Medio 6.200 1,4 10.000 3,5Bajo 1.300 15,7 7.000 11,4Total 10.000 20.000

Tasa 3,4   6,2  

En ambas comunidades la tasa de bebedores es mayor en los estratos socioeconómicos bajos.

• Calcule el porcentaje de población para cada nivel socioeconómico para ambos casos.

Nivel Socioeconómico Población A Composición población A Población B Composición población B

Alto 2.500 25 % 3.000 15%

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Medio 6.200 62% 10.000 50%Bajo 1.300 13% 7.000 35%Total 10.000 20.000Tasa 3,4   6,2  

• ¿Cómo piensa que puede influir en el cálculo de la tasa de prevalencia?. La proporción de personas del nivel socioeconómico bajo es mayor en B que en A. Dado que la prevalencia de bebedores es mayor en este estrato respecto de los otros, el peso relativo del estrato socioeconómico bajo en B es mayor que en A. Esto se traduce en una mayor prevalencia.• Tomando como población de referencia la distribución por nivel socioeconómico de la población A, proceda a efectuar el ajuste de tasa según esta variable. Describa el resultado y compare con las tasas brutas originales.   1 2 1 x 3 /100

Nivel Socioeconómico Población A Tasa Bebedores B (%) Bebedores esperados en BAlto 2.500 3 75Medio 6.200 3,5 217Bajo 1.300 11,4 148Total 10.000 440Tasa 3,4  

De acuerdo con esta información: 3. Calcule las tasas específicas por nivel socioeconómico para cada una de las

comunidades y comente el resultado obtenido.

4. Calcule el porcentaje de población para cada nivel socioeconómico para ambos casos. • ¿Cómo piensa que puede influir en el cálculo de la tasa de prevalencia?.

2. Tomando como población de referencia la distribución por nivel socioeconómico de la población A, proceda a efectuar el ajuste de tasa según esta variable. Describa el resultado y compare con las tasas brutas originales. 3. Compare los resultados de la tasa ajustada con los de las tasas crudas • Calcule las tasas específicas por nivel socioeconómico para cada una de las comunidades y comente el resultado obtenido.

Nivel Socioeconómico Población A Tasa bebedores A (%) Población B Tasa bebedores B (%)

Alto 2.500 2 3.000 3Medio 6.200 1,4 10.000 3,5Bajo 1.300 15,7 7.000 11,4Total 10.000 20.000Tasa 3,4   6,2  

En ambas comunidades la tasa de bebedores es mayor en los estratos socioeconómicos bajos.

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• Calcule el porcentaje de población para cada nivel socioeconómico para ambos casos.

Nivel Socioeconómico Población A Composición población A Población B Composición

población BAlto 2.500 25 % 3.000 15%Medio 6.200 62% 10.000 50%Bajo 1.300 13% 7.000 35%Total 10.000 20.000Tasa 3,4   6,2  

Cómo piensa que puede influir en el cálculo de la tasa de prevalencia?. La proporción de personas del nivel socioeconómico bajo es mayor en B que en A. Dado que la prevalencia de bebedores es mayor en este estrato respecto de los otros, el peso relativo del estrato socioeconómico bajo en B es mayor que en A. Esto se traduce en una mayor prevalencia.• Tomando como población de referencia la distribución por nivel socioeconómico de la población A, proceda a efectuar el ajuste de tasa según esta variable. Describa el resultado y compare con las tasas brutas originales.

Ajuste indirectoMétodo indirecto de estandarización

Método indirecto de estandarización

Hay situaciones en las que no se dispone de tasas específicas por estratos de población (se dispone sólo de la tasa bruta). Por ejemplo, se sabe el valor de la tasa de mortalidad específica por cáncer de la vesícula y vía biliar extrahepática pero se ignora cuál es el comportamiento de este indicador según grupos de edad. Esto puede ocurrir porque no existe dicha información o porque el número de casos en cada estrato es tan pequeño que genera tasas inestables (poco confiables).La estandarización indirecta supera este problema, al recurrir a tasas específicas (conocidas, confiables) de una población de referencia como base para la comparación. Esta población de referencia cuenta con información desagregada y permite conocer el comportamiento de las tasas de acuerdo a subgrupos poblacionales. A diferencia de la estandarización directa que usa la composición poblacional de la población de referencia para proceder a estandarizar, este método utiliza el valor de tasas específicas por subgruposMetodologíaEl método consiste en aplicar las tasas específicas de la población de referencia a la población de interés, para así obtener el número de casos "esperados" en cada estrato para luego calcular la tasa estandarizada.

264

En otras palabras, este procedimiento aplica "tasas" según subgrupos a "población" equivalente, lo cual permite hipotéticamente conocer el comportamiento de la población en estudio en el caso de que las tasas específicas fueran conocidas.Por ejemplo, supongamos que conocemos el total de personas fallecidas en la 2a región en 1993 y deseamos comparar la tasa de mortalidad general con la del país que es de 5,53 por cada 1.000 habitantes en ese año. En 1993 en la 2a región, fallecieron 2.167 personas, cifra que determina una tasa de mortalidad de 5,1 por 1.000 habitantes. Se desconoce la tasa de mortalidad para cada estrato de edad de la población de la segunda región. ¿Cuál es la pregunta que motiva el realizar un ajuste de tasas? : Si la 2ª Región tuviera una composición por edad comparable a la del país, ¿Cómo sería esta tasa? El ajuste indirecto de tasas requiere de tasas de referencia (estándar) las que se aplicaciarán a la población en estudio a fin de estimar el número de sujetos fallecidos en cada estrato. Esto se realiza multiplicando las tasas específicas de referencia por la población del mismo estrato.La resultante final es una tasa que reflejaría el comportamiento de la población en estudio si ella se comportara como la población de referencia. En el ejemplo, podríamos plantearnos la inquietud por saber cual sería la tasa de mortalidad de la segunda región del país de acuerdo con las tasas específicas de una población de referencia. Método de ajuste indirecto nos permite:

Conocer la magnitud de la tasa que le correspondería a la segunda región si mantuviera el riesgo de una población de referencia, por ejemplo, del país.

Conocer el total de defunciones esperadas para la segunda región de comportarse como la población de referencia.

El conocimiento de este segundo punto origina una medida epidemiológica de alto interés cual es la Razón de Mortalidad Estandarizada (RME),

RME =   número observado de defunciones x 100

                              número esperado de defunciones La RME responde a la pregunta : El número total de fallecidos en la 2ª Región, ¿Es igual, menor o mayor que lo que le correspondería si la 2ª Región tuviera la misma composición por edad que el país?.

265

Si la RME resulta ser mayor o menor en la 2ª Región, se investigarán posibles factores que expliquen este comportamiento.

RESUMEN DE INTERES ESTADISTIO Y EPIDEMIOLOGICO1.-TASAS GENERALES (TASAS CRUDAS – TASAS BRUTAS): esta bajo la influencia de las condiciones generales de vida.

2.-TASAS ESPECÍFICAS: comparan la frecuencia de un fenómeno general o especifico (p.e.: mortalidad general, mortalidad por causa) en diferentes grupos de individuos de acuerdo a su mayor o menor susceptibilidad, permitiendo inferir asociaciones significativas de gran valor para explicar el fenómeno y aplicar medidas de prevención y control. Las tasas especificas se calculan con la misma formula general, pero delimitando mejor a la población enferma y expuesta, es decir, al numerador y denominador de la formula, por ejemplo mortalidad en niños de 1 a 4 años, mortalidad en gestantes, mortalidad por tuberculosis.

3.-TASAS CONVENCIONALES: su denominador varía para el cálculo. Se diferencia de la población (ej.: Nacimientos vivos / mujeres en edad fértil). Por convención internacional se utilizan estos denominadores, por la imposibilidad de conocer la población sometida al riesgo.

Numero de veces que ocurre un fenómenoTasa =-------------------------------------------------------------------------------------- x 10 n

Numero de habitantes (población) donde ocurrió el fenómeno

TASA BRUTA1.-VENTAJAS:

Fácil de calcular. Tasas resumen Utilizadas con frecuencia para comparaciones

2.-DESVENTAJAS: La diferencia en las tasas brutas no puede ser interpretadas

directamente porque la población varia 8 edad –sexo-raza)

TASA ESPECÍFICAS1.-VENTAJAS:

Aplicables a subgrupos homogéneos Son útiles a los efectos de la epidemiología

2.-DESVENTAJAS:

266

Si dos o mas poblaciones de dividen en muchos grupos, las comparaciones se hacen engorrosas.

TASAS DE USO FRECUENTE EN EPIDEMIOLOGIA

1. TASAS CRUDA DE NATALIDAD ( X 1.00 0 POB TOTAL)2. TASA DE FECUNDIDAD GENERAL ( X 1.000 POB 15-44 AÑOS)3. TASA CRUDA DE MORTALIDAD GENERAL ( X 1.000 POB TOTAL) 4. TASA ESPECIFICA DE MORTALIDAD POR CAUSA DETERMINADA ( X 1.000

POB TOTAL)5. TASA ESPECIFICA DE MORTALIDAD POR EDAD ( X 1.000 POB DEL GRUPO DE

EDAD)6. TASA DE MORTALIDAD INFANTIL (X 1.000 NV). Esta relacionada con la

eficacia de un servicio de salud y con los factores económicos, sociales y medio ambientales que rodea a todo infante. Es el único indicador que expresa de manera elocuente la diferencia entre una sociedad de suficiencia y una sociedad de privación.

7. TASA DE MORTALIDAD NEONATAL ( X 1.000 NV)8. TASA DE MORTALIDAD MATERNA ( X 1.000 NV)

TASAS INDICADORES DE SITUACION DE SALUD

1. TASA DE MORTALIDAD GENERAL2. TASA DE MORTALIDAD ESPECÍFICA POR CAUSA. Indica si la población padece

de enfermedades vinculadas a la pobreza o a la riqueza. Existen países menos desarrollados cuya muerte incluye enfermedad diarreica, IRA; en cambio otros mas desarrollados padecen de enfermedad cardiovascular y neoplasias malignas.

3. TASA DE MORTALIDAD INFANTIL. Buen indicador de estado socioeconómico de un grupo poblacional. Los datos oficiales son frecuentemente subestimados por falta de registros.

4. TASA DE MORTALIDA MATERNA.

EPIDEMIIOLOGICAMENTE DOS TASAS MANTIENEN LAS TENDECIA DEL CRECIMIENTO POBLACIONAL:

1.-TASA DE NATALIDAD (nacimientos anuales x 1.000 hab) 2.-TASA DE MORTALIDAD (fallecimientos anuales x 1.000 hab.)

Ambas tasas mantienen un equilibrio poblacional, marcando la tendencia del crecimiento poblacional en los países determinando su pirámide poblacional.

1ra ETAPA: a) Tasa de natalidad aumentada y tasa de mortalidad aumentada = crecimiento lento de la población b) Tasa de natalidad disminuida y tasa de mortalidad disminuida = estancamiento poblacional (crecimiento lento)

2da ETAPAa) tasa de natalidad aumentada y tasa de mortalidad disminuida = población elevada. Explosión demográfica. Predomina población joven. Crecimiento

3ra ETAPA

267

a) tasa de natalidad disminuida y tasa de mortalidad disminuida = predomina la población vieja. Población estacionaria

4ta ETAPA a) tasa de natalidad disminuida y tasa de mortalidad disminuida = la población decrece lentamente.

FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE LAS TASAS DE NATALIDAD Y MORTALIDAD1.-TASA DE NATALIDAD:

1. El nivel de vida 2. costumbres y creencias 3. seguridad en la enfermedad y vejez.

2.-TASA DE MORTALIDAD: 1. El estilo de vida.2. medidas de salud publica3. conocimiento médicos

Medidas de frecuencia de enfermedad.El concepto de tasa está asociado con la rapidez o velocidad de cambio de un fenómeno como nacimiento, crecimiento, muerte, en función o en relación con alguna unidad de tiempo.Teniendo en mente este concepto, se comprende que los requerimientos para el cálculo de tasas son importantes:

El numerador debe ser la expresión de un cambio respecto de la ocurrencia de eventos en individuos desde una condición basal hasta una final.

El denominador debe expresar el concepto de exposición de un conjunto de individuos, en un periodo determinado.

Dependiendo de la forma en la cual se midan los eventos en función del cambio en el tiempo, pueden calcularse tasas "promedios" (como se calcula la velocidad: Cambio en distancia por unidad de tiempo). Se asume que en el periodo de tiempo la tasa se ha mantenido constante. Teóricamente también puede calcularse una tasa instantánea, cuando la diferencia de tiempo en la que se observa el cambio es sólo un punto, no un rango.

Tasa de Prevalencia (ver prevalencia)La prevalencia corresponde al número de casos existentes de una enfermedad o condición en una población determinada. Es por tanto una medición puntual en el tiempo, que en el eje temporal se corresponde con una medición transversal.La prevalencia puntual representa la medición en un momento definido (una instantánea del problema) y la prevalencia por lapso o de periodo,

268

que recoge los casos detectados en un periodo mas extendido de tiempo. Si ese periodo corresponde a la vida completa, la prevalencia calculada es la llamada prevalencia de vida (cumulative life time prevalence). En estos tres casos no se hace distinción acerca de si los casos corresponden a casos nuevos o caso preexistentes al momento de la evaluación.En cuestionarios de medición poblacional de hábito tabáquico común encontrar el siguiente esquema de preguntas:

1. ¿Ha fumado algún tipo de tabaco alguna vez en su vida? (cigarrillos/cigarros/puros/pipa):

2. ¿Fuma Usted actualmente algún tipo de tabaco?

La primera pregunta puede establecer la prevalencia de vida del hábito tabáquico y la segunda, la prevalencia puntual. Esta medida de frecuencia suele utilizarse en la determinación de enfermedades crónicas, caracterizadas por su prolongada duración.Su expresión requiere precisar adecuadamente el lugar, el periodo de observación y su correspondiente amplificador si fuera el caso. En estricto rigor, la prevalencia es una proporción y no una tasa, al no estar incorporada en ella el concepto de cambio por unidad de tiempo.Conceptualmente, la prevalencia no aspira a representar la dinámica de aparición de un problema de salud, dado que en el denominador no está incorporado el intervalo de tiempo (inicio y término) en el cual aparecen los casos detectados. En estricto rigor, sólo da cuenta de la proporción de una población o muestra poblacional afectada por un problema de salud. La probabilidad de encontrar personas enfermas en un momento dado del tiempo en una comunidad aumenta en presencia de algunos de los siguientes factores, sea sólo o combinados entre sí:

Mejoría en la capacidad diagnóstica de la enfermedad

Mayor duración de la enfermedad

Menor letalidad de la enfermedad (mueren menos afectados)

Una mayor sobrevida de la enfermedad (los afectados viven más tiempo)

Una población que vive más tiempo (y por tanto, se expone más tiempo a presentar la enfermedad,

Una mayor cantidad de casos nuevos de enfermedad

Migración de población en riesgo o definitivamente enferma

269

La prevalencia está, en consecuencia, fuertemente ligada a la dinámica de aparición de la enfermedad (incidencia) y a la duración de la enfermedad. Tasa de Incidencia (ver incidencia)

Debido a que no todas las enfermedades tienen la misma duración, puede ser interesante disponer de una medición que informe acerca de la emergencia en el tiempo de nuevos casos de una enfermedad en la población, lo que agrega información acerca del lapso de exposición al riesgo, asumiendo que todos los sujetos estuvieron expuestos a él durante el período de observación.La incidencia es una medida de máxima utilidad para enfermedades cuya duración es relativamente breve, y que no se prestan para ser valuadas a través de una tasa de prevalencia. Como toda tasa, requiere precisar periodo, lugar y amplificador utilizado si fuera el caso.

Formas de medición de la incidenciaA) Incidencia acumulada (Cumulative Risk): Esta corresponde al número observado de sujetos que presentan la condición estudiada en un periodo de tiempo de observación. De esta manera recoge información acerca de los casos nuevos que son detectados en el periodo de exposición. El denominador esta constituido por el total de sujetos que sobre los cuales se inició el seguimiento, asumiendo que todas estas personas estuvieron en riesgo. Es una medida basada en datos agregados.

B) Densidad de incidencia (Incidence Rate) Esta medición considera la dinámica de la población estudiada, tomando en cuenta el tiempo de seguimiento de dada persona estudiada. Puede ser reconocida también en la publicaciones anglosajonas como hazard rate o force of morbidity or mortality cuando el intervalo de tiempo es muy estrecho, indicando la intención de estimar incidencia "instantánea". Esto significa que el período de seguimiento puede ser heterogéneo entre los individuos de una población bajo estudio. El denominador de esta tasa corresponde a la suma del tiempo en riesgo por cada participante objeto de seguimiento. Es una medida que es posible calcular a partir de datos individuales.

270

TOXINA:Son sustancias que son extremadamente toxicas para el hombre en cantidades muy pequeñas y están representadas por proteínas y bacterias. Estas sustancias son susceptibles de generar por mecanismos químicos acciones adversas en los seres vivos.

Una toxina es un veneno letal para otro organismo viviente; son sustancias venenosas producidas por la actividad metabólica de ciertos organismos vivos (bacterias, insectos, plantas, reptiles). Se denomina toxina a cualquier sustancia que al entrar en contacto con el organismo produce, a través de una acción química un efecto perjudicial. Esta definición esta vinculada al de “dosis letal; dosis toxica”, de modo que prácticamente todas las sustancias pueden ser toxicas a una determinada dosis, e inocuas a otras. Los signos y síntomas resultantes de la acción de un toxico constituyen una intoxicación, y a la ciencia que estudia el diagnostico y el tratamiento de las intoxicaciones se le denomina toxicología clínica.

Son sustancias que pueden causar daño solo después de su absorción en el organismo. La misma puede producirse por diferentes vías como: piel, tracto gastrointestinal, pulmones y otras rutas de absorción de menor importancia. Para que el producto químico toxico sea absorbido debe atravesar la membrana celular, a partir de la cual actúa por medio de transporte pasiva o filtración de poros. Estos mecanismos en diferentes sentidos actúan en la transferencia de sustancias toxicas a través de la membrana celular.

Otra forma de definirla, es como una sustancia capaz de generar mediante un mecanismo químico acciones nocivas en los sistemas vivos: ej.: emponzoñamiento causados por animales; contactos con plantas. En el caso de emponzoñamiento, esta se produce como un mecanismo de defensa, contiene sustancias toxicas y agentes biológicos, cuya composición puede variar, no solo entre especies, sino entre individuos.

Termino que se refiere a una proteína o sustancia proteica conjugada producida por alguna planta, animal o bacteria. El alto peso molecular y la capacidad antigénica de las toxinas la diferencian de los venenos químicos simples y de los alcaloides vegetales.

La explicación bioquímica se debe a la presencia de una simple cadena polipeptidica con dos puentes disulfuro intramolecular cuya acción requiere que una porción de la molécula (componente A), penetre en el citoplasma donde actuara de manera importante en el proceso de elongación de la cadena polipeptidica.

271

La toxina es una sustancia toxica que puede causar efectos fisiológicos negativos en el hombre. Puede ser secretadas por microorganismos, plantas, animales, alimentos, minerales, otros.

La toxina desde el punto de vista microbiológico, es aquel elemento toxico de naturaleza proteica producido por la actividad de una bacteria que puede ser nociva para el hombre. Las toxinas bacterianas se dividen en dos grupos: Exotoxinas y Endotoxinas.

Endotoxina: toxina de naturaleza lipidica presente dentro de una célula bacteriana pero no en los filtrados libres de células de las bacterias intactas. Las células bacterianas liberan sus endotoxinas cuando su pared celular es rota. Atacan el interior de las células. Forman parte de la pared celular de las bacterias Gram-Negativas. La membrana externa esta compuesta por: a) Lipoproteínas, b) Fosfolipidos y c) Lipopolisacaridos (LPS). La porción lipidica del LPS es llamada lípido A, también conocida como endotoxina. Se puede asegurar que son Lipoproteínas complejas producidas únicamente por bacterias Gram-Negativas.Las endotoxinas producen sus efectos cuando las bacterias Gram-Negativas mueren y sus paredes se lisan liberando la endotoxina. Todas las endotoxinas producen los mismos signos y síntomas, independientemente de la especie de microorganismo de que se trate, aunque no en el mismo grado. La respuesta del huésped, incluye fiebre, debilidad, dolor generalizado y en algunos casos choque. Las endotoxinas pueden inducir al aborto e impedir la coagulación sanguínea. Cuando las bacterias Gram- , son ingeridas por los fagotitos y degradas en sus vacuolas, se liberan los LPS de la pared celular bacteriana. Los LPS inducen en los macrófagos la producción de moléculas llamadas InterLeuquina 1 (IL-1), la cual es conducida por el torrente sanguíneo al hipotálamo (centro termorregulador de temperatura del cerebro). La IL-1 estimula al hipotálamo para que libere lípidos denominados Prostaglandinas (PTG), que modifican el termostato del hipotálamo a una temperatura más elevada, obteniendo como resultado la aparición de la fiebre.La fagocitosis de las bacterias Gram-Negativas induce en los fagotitos la secreción de un polipéptido llamado Factor de Necrosis Tumoral (FNT) o Caquectina. Esta sustancia se une a tejidos corporales y altera su metabolismo. Un efecto del FNT es la lesión de los capilares sanguíneos con: a) Aumento de permeabilidad de capilares sanguíneos, b) Perdida de cantidades de fluidos. El resultado es una caída de presión sanguínea conduciendo al

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choque. La baja presión sanguínea produce efectos negativos sobre riñones, pulmones y tracto gastrointestinal.Enfermedades de interés epidemiológico producidas por endotoxinas (lipopolisacaridos):

1.-Salmonelosis: Genero Salmonella Typhi (fiebre tifoidea).2.-Neisseria Meningitidis: Genero Neisseria Meningitidis (meningitis).

Exotoxina: toxina de naturaleza proteica formada y secretada por ciertas células bacterianas (Polipéptido), dentro de los medios de cultivos y, en consecuencia, encontrable en los filtrados libres de células de cultivos de bacterias intacta. Atacan el exterior de las células. Son el producto del crecimiento y metabolismo de algunas bacterias que se liberan al medio que lo rodea. Las exotoxinas son proteínas producidas por Gram-positivas (mayoría). Estas exotoxinas por ser solubles en fluidos corporales, se difunden fácilmente en fluidos corporales y se transportan rápidamente a través del cuerpo. Poseen una función principal y la de destruir determinadas partes de las células del huésped o inhibir sus funciones metabólicas. Se puede decir que las exotoxinas están constituidas por dos fracciones: a) La entrada de la exotoxina a las células del huésped y b) El desarrollo de la actividad toxica.Enfermedades de interés epidemiológico producidas por exotoxinas (polipéptido):

1.-Difteria: genero Corynebacterium diptheriae (exotoxina citotóxica).2.-Botulismo: genero Clostridium Botulinum (exotoxina neurotoxica)3.-Tétanos : gênero Clostridium Tetani (exotoxina neurotoxica)4.-Cólera: Genero Vibrio Cholerae (exotoxina enterotoxica).

Desde el punto de vista epidemiológico, una toxina permite definir la aparición de un grupo de casos de una enfermedad producidas por toxinas de origen desconocido o especifico, lo cual representa la ocurrencia de signos y síntomas útiles para el cálculo de la incidencia y prevalencia de casos en una comunidad determinada.

Desde el punto de vista sanitario, es un compuesto venenoso que puede ser nocivo al organismo, y que puede tener origen en animales o alimentos, es por ello que se suscito la necesidad de crear medicamentos que actúen en contra de este mecanismo dañino (formación de sustancias llamadas toxoides). Estos toxoides pueden ser:

1.-Antitetánico; inhibe el efecto del tétano2.-Antibotulinico; inhibe el efecto del botulismo.

273

El proceso para la adquisición de estos toxoides es mediante los planes de vacunación, con la intención de inmunizar a las personas para disminuir la frecuencia de casos en una población afectada por algunas de las mencionadas toxinas.

La toxina es una proteína que se transforma en sustancia nociva debido al metabolismo de algunas bacterias. Son a menudo el principal factor de las propiedades patogénicas de los microbios que las producen. Se le atribuye el término toxemia por referirse a los síntomas causados por la presencia de toxina en la sangre, y por otro lado, la capacidad que tienen ciertos microorganismos para producir toxinas se denomina toxigenicidad.

La toxemia es la presencia de una toxina en la sangre o torrente sanguíneo. La toxigenicidad es la capacidad que tiene una bacteria para producir toxina.

TOXOIDE:Preparación que contiene toxina destoxificada. Se usan para inducir inmunidad activa específica ante la enfermedad.

Preparado que se basa en el empleo de toxinas inactivas para producir anticuerpos, antitoxinas. Su eficacia se debe a que actúa sobre toxinas extracelulares, las cuales son neutralizadas por la antitoxina.

Son toxinas atenuadas por conservar su capacidad inmunológica, que sirve para bloquear las toxinas bacterianas secretadas por bacterias. Otras veces se usan partes purificadas, como paredes bacterianas o partículas virales muy inmunogenicas producidas mediante técnicas de ADN recombinante (ej.: vacuna de la hepatitis B).

Un toxoide es una toxina tratada con formaldehído que pierde su toxicidad, pero conserva su capacidad antigénica. Los toxoides pueden utilizarse en formas simples, precipitadas y absorbidas. Su uso es fundamental en la prevención de toxiinfecciones como difteria y tétanos.

TRANSMISIÓN:Transferencia directa (contacto o difusión de gotitas) o indirecta (transmitida por vectores, por vehículos o por el aire) de un agente

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infeccioso desde un reservorio hasta un huésped susceptible (ver vía de diseminación).

En cuanto al modo de transmisión hay que considerar la puerta de salida de los

microorganismos, la forma de transmisión, desde el reservorio al nuevo huésped,

la puerta de entrada al nuevo huésped.

a) Puerta de salida en el reservorio: vías respiratorias (sarampión, neumonía);

vías urinarias (tifoidea, salmonelosis); vía intestinal (amibiasis, cólera); mucosas y

piel (sífilis, sarna) y extracción por picaduras de insectos (paludismo, rabia, tifo,

etc.).

b) Mecanismo de transmisión: El contagio puede realizarse por contacto directo

y por contacto indirecto. En el primer caso, el agente patógeno pasa de una

persona a la otra sin la intervención de objetos intermediarios, esto implica un

contacto físico directo, como ocurre en la mayoría de las enfermedades venéreas

y la sarna.

En caso de contacto indirecto, que es el más frecuente, no hay encuentro físico

entre el reservorio y el nuevo huésped, sino que se realiza a través de un

elemento vivo o inanimado, que lleva al agente patógeno desde el reservorio hasta

el nuevo huésped.

Los animales (especialmente los insectos) actúan como vectores de microbios

patógenos en dos formas: como vector mecánico cuando solamente acarrean al

agente patógeno, como sucede con el bacilo de Eberth transportado por las

moscas; como vector biológico cuando el microorganismo realiza parte de su ciclo

vital en el cuerpo del vector (paludismo, tifo, etc.)

c) Puerta de entrada al nuevo huésped: Por razones de adaptación biológica y

de la forma de transmisión, la puerta de entrada guarda relación con la de salida.

Muchos de los microbios patógenos tienen más de una puerta de entrada al

organismo. De acuerdo con la forma habitual de entrar se distinguen infecciones

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cuya puerta de entrada es: el aparato respiratorio (difteria, lepra, viruela, etc.), el

aparato digestivo (disentería, tifoidea, intoxicaciones alimenticias), la piel y

mucosas (sarna, tétanos, paludismo, etc.).

En este último hay ciertas infecciones, como las venéreas que se introducen por

las mucosas y otras que lo hacen por la piel. Para penetrar por ella pueden

hacerlo por su propia actividad o a través de heridas en la epidermis o por

inoculación, mordeduras, picaduras, etc.

El modo de transmisión es la forma en que el agente infeccioso se transmite del reservorio al huésped:

1. Transmisión directa :

Transferencia directa e inmediata de un agente infeccioso a una puerta de entrada para que se pueda llevar a cabo la infección.(conocida como transmisión de persona a persona).

Esto puede ocurrir por rociado de gotitas por aspersión ( Gotas de Flugge) , en las conjuntivas o en membranas mucosas e nariz, boca.

Contacto directa ( tocar, morder . besar , relaciones sexuales, diseminación de gotitas en conjuntivas-nariz-boca, estornudar, escupir, cantar , hablar )

La diseminación generalmente se circunscribe a pocos metros (radio de diseminación).

En el caso de las micosis sistémicas, la transmisión ocurre por exposición directa de tejido susceptible a un agente que vive normalmente en forma saprofita en el suelo.

2. Transmisión indirecta:

a.) Mediante vehículos de transmisión o fomites:

-Objetos o materiales inanimados contaminados (juguetes, pañuelos, ropa sucia, utensilios de cocina y de mesa, instrumentos quirúrgicos, apositos)

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-Agua, alimentos, leche, productos biológicos, sangre, suero, plasma, tejidos u órganos.

>El agente puede o no haberse multiplicado o desarrollado en el vehículo antes de ser transmitido.

b.) Por intermedio de un vector:

Mecánica: traslado mecánico del agente infeccioso por medio de un insecto. Contaminación de las patas del insecto. Paso a través de las vías digestivas. -No requiere de la multiplicación o desarrollo del microorganismo.

Biológica: se necesita propagación (multiplicación), desarrollo cíclico (ciclo propagación) antes de que el artrópodo pueda transmitir la forma infecctante del agente al hombre. Para que el artrópodo se vuelva infecctante hace falta un periodo de incubación (extrínseco) después de la infección.

La transmisión indirecta puede efectuarse a través de:

1.-La saliva durante la picadura: malaria –dengue-fiebre amarilla2.-Por regurgitación: peste 3.-Por deposito sobre la piel los agentes infecciosos con la defecación del artrópodo vector: enfermedad de chagas –tifus exantemico y urino4. Penetración de heridas o el rascado.

c.)Transmisión a través del aire:

Diseminación de aerosoles microbianos transportados hacia una puerta de entrada adecuada, por lo regular las vías respiratorias.

Los aerosoles microbianos son suspensiones aéreas de partículas construidas total o parcialmente por microorganismos.

Las partículas pueden permanecer suspendidas en el aire durante

largos periodos conservando su infectividad y/o virulencia y otras las

pierden.

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Las partículas con diámetro de 1 a 5 micras llegan fácilmente a los

alvéolos del pulmón y allí permanecen.

Las partículas de mayor tamaño se precipitan, lo que puede dar

origen a una transmisión directa.

Las principales partículas son: a) Núcleos goticulares que son

residuos de la evaporación de gotillas de flugge; b) Polvo que son

pequeñas partículas de dimensiones variables que pueden proceder

del suelo (inorgánico, esporas de hongos) que son separadas del

suelo seco por el viento o agitación mecánica, de vestidos, ropa de

cama o pisos contaminados.

TRIADAS EN EPIDEMIOLOGIA1.-TRIADA EPIDEMIOLOGICA

Se corresponde con el modelo tradicional de causalidad de las enfermedades transmisibles; en este, la enfermedad es el resultado de la interacción entre AGENTE, HUESPED SUSCEPTIBLE Y EL AMBIENTE. Es conocida también como TRIADA ECOLOGICA DE LA ENFERMEDAD.

Cada elemento de la Triada es significativo:1.-El agente infeccioso: representa dos variables de interés, duración y cantidad.2.-El medio ambiente: traduce las características climatologicas que afectan al agente favoreciendo sus variaciones (infectividad, patogenicidad, virulencia, mutación). 3.-El huésped: representa la vía de acceso para el agente causal, condicionada por sus condiciones inmunológicas.

El proceso Salud-Enfermedad se presenta en función de tres leyes de mayor amplitud:

1.-Variaciones a nivel del agente causal.2.-Variaciones a nivel del medio ambiente.3.-Variaciones a nivel del huésped.

Interpretación de la triada:

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La interacción de los componentes de la triada se presenta de una forma lineal, proporcionándole un alto peso el componente ambiental (triada ecológica). Existe una exposición entre la fuente de infección y la persona sana, incluyendo una vía de diseminación.

Bajo el enfoque de causalidad, se proporciona interés, no solo sobre los eventos en salud en tanto ; a quienes afecta, donde y cuando, sino que también esta orientado a buscar las explicaciones del porque suceden esos eventos. Es el proceso de búsqueda de la causalidad el que permite estas aproximaciones, con el fin de orientar las medidas de intervención adecuadas y la posterior evaluación de su efectividad.

En esta triada y sus componentes, esta involucrado el concepto de EXPOSICION AL RIESGO, así como la identificación de los factores de riesgo.

El enfoque epidemiológico considera que la enfermedad en la población:1.-No ocurre por azar2.-No se distribuye homogéneamente 3.-Tiene factores asociados que para ser causales cumplen con criterios de:

3.1.-Temporalidad: toda causa precede a su efecto3.2.-Fuerza de asociación 3.3.-Consistencia de la observación3.4.-Especificidad de la causa3.5.-Gradiente biológico (efecto dosis-respuesta)

También bajo este enfoque se considera que la enfermedad en la población es un fenómeno dinámico y su propagación depende de la interacción entre la exposición y la susceptibilidad de los individuos y grupos constituyentes de dicha población a los factores determinantes de la presencia de enfermedad. Considera que toda causa precede a su efecto (principio de determinismo causal).

En consecuencia con este enfoque existen dos modelos de causalidad en epidemiología ampliamente aceptados: LA TRIADA EPIDEMIOLOGICA Y EL MODELO DE CAUSAS COMPONENTES.

a) Para comprender la Triada Epidemiológica, los agentes pueden ser infecciosos o no infecciosos y son necesarios, pero no siempre suficientes, para causar la enfermedad.

b) El modelo de causas componentes es un modelo de multicausalidad.

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Los agentes no infecciosos pueden ser químicos o físicos. Los factores del huésped son los que determinan la exposición de un individuo, su susceptibilidad y capacidad de respuesta y sus características de edad, grupo étnico, constitución genética, genero, estado socioeconómico y estilos de vida.

Los factores ambientales engloban al ambiente social, físico y biológico. En este modelo se basa la cadena de infección.

2.-TRIADA DE LA EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA:

Se define como la agrupación y estudio de tres variables de tipo epidemiológico que permiten conocer la distribución de la enfermedad en PERSONAS, LUGAR Y TIEMPO.

Al estudiar la frecuencia, distribución y los determinantes de los eventos de salud en las poblaciones humanas, se aluden a los principios epidemiológicos para este estudio, especialmente la distribución de dichos eventos de salud en tres variables clásicas de la epidemiología descriptiva: ¿Quienes son los afectados?; ¿Donde ocurre el evento? ; ¿Cuando ocurre el evento?

Estas son las tres preguntas básicas que todo epidemiólogo y medico, tienen que hacerse en forma sistemática para poder organizar las características y comportamientos de las enfermedades y otros eventos de salud en función de las dimensiones temporal, espacial y poblacional que orientan el enfoque y método epidemiológico.

¿Quién o quienes están afectados? :… .Variable personas¿Dónde ocurre el hecho? :……………… Variable lugar¿Cuándo ocurre el hecho? :……………. Variable tiempo

Variable persona Las características de las personas , tales como la edad , sexo ,genero , estado nutricional , hábitos , conductas , ocupación , estilos de vida , ingresos , estado civil y religión , permiten identificar la distribución de las enfermedades , posibles grupos vulnerables y factores de riesgo.

La variación de la ocurrencia de enfermedad de acuerdo con las características de las personas puede deberse a diferencias en el nivel de exposición de la persona a ciertos factores de riesgo, a su susceptibilidad o a una combinación de ambos.

La edad es un factor de gran importancia en la ocurrencia y gravedad de las enfermedades:

280

1.- Las enfermedades eruptivas de la infancia son ejemplos de cómo la edad influye en la ocurrencia de una enfermedad contagiosa. La infección y subsecuente enfermedad atacan predominantemente a niños pequeños, quienes tienen mayor riesgo debido a su elevada susceptibilidad (ausencia de memoria inmunológica) y el alto grado de exposición. 2.-La tuberculosis, esquistosomiasis, accidentes viales son ejemplos de problemas que afectan a los adultos.3.-En la vejez, predominan afecciones de tipo enfermedades degenerativas (lupus), sistémicas como la hipertensión arterial y el cáncer en todos sus tipos.

Las variaciones en la ocurrencia de la enfermedad de acuerdo al género reflejan con frecuencia grados distintos de exposición a riesgos diferentes entre hombre y mujeres en razón de las ocupaciones y/o estilos de vida. En las mujeres el embarazo predispone claramente a la infección de las vías urinarias, también algunas enfermedades crónicas son mas comunes entre mujeres, por ejemplo la tirotoxicosis, diabetes mellitus, la colecistitis, la colelitiasis, la obesidad, la artritis y la psiconeurosis. En cambio la ulcera peptica, la hernia inguinal, los accidentes, el cáncer de pulmón, el suicidio y la cardiopatía arteriosclerótica son mas frecuentes en los hombres.

El grupo étnico y el grupo familiar son también características relevantes del huésped. Los miembros de un grupo étnico comparten rasgos genéticamente determinados que pueden incluir, además de las características físicas (fenotipo), un aumento en la susceptibilidad o resistencia a los agentes de enfermedad. Un ejemplo lo constituye la tuberculosis que es mas frecuente en poblaciones europeas que en las indígenas.

Tan importante como el componente genético asociado a una etnia es su componente cultural. Los patrones culturales de grupos étnicos moldean y determinan estilos de vida y percepciones especificas de la realidad que influyen directamente en sus conductas frente al riesgo y, por tanto, en su potencial exposición a factores causales de enfermedad.

Así como ocurre con los grupos étnicos, los individuos que integran un grupo familiar pueden diferir entre si con respecto a la susceptibilidad de enfermedades genéticamente determinadas. Se ha aceptado que los factores hereditarios podían contribuir a la incidencia de la enfermedad y el desarrollo alcanzado por la genética en las últimas décadas ha corroborado esa suposición. No obstante, también se deben reconocer las múltiples influencias sociales y ambientales que afectan a la familia como grupo, como su nivel socioeconómico, dieta, nivel educativo, grado de cohesión social y la exposición común a agentes infecciosos.

281

Los efectos del estado nutricional y las infecciones están íntimamente relacionadas y a menudo se potencian entre si. La desnutrición grave provoca un deterioro en la respuesta inmune y esto conlleva a un aumento en la susceptibilidad a enfermedades bacterianas.

Cuando un niño sufre de desnutrición proteico-calorica aumenta la probabilidad de que algunas enfermedades se presenten en su forma mas grave y, con ello, aumenta su riesgo de complicaciones, secuelas y discapacidad permanente. La epidemia de neuropatía en Cuba al inicios de los noventa, ilustra las consecuencias de la supresión de nutrientes y el papel de los macrodeterminantes socioeconómicos en la producción de enfermedades en la población, así como la utilidad de la epidemiología para controlar oportunamente los problemas de salud.

Problemas nutricionales como la obesidad son considerados factores del huésped que lo hacen más susceptible de enfermedades crónicas como hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, diabetes y la reducción de la esperanza de vida.

Variable lugar

La localización geográfica de la enfermedad ofrece la posibilidad de enriquecer las otras dos variables. Su tratamiento analítico puede facilitar la integración de técnicas y métodos para el análisis espacial de datos epidemiológicos y su información sobre los determinantes de la salud desde un nivel individual hasta el nivel ambiental e identificar conglomerados de casos, áreas predoctoras de riesgo y necesidades básicas en salud, con referencia específica a una población geográficamente definida.

Variable tiempo

Las enfermedades infecciosas suelen ser agudas y algunas, como la influenza, tienen estacionalidad; patrón regular de variación entre estaciones del año. Lo cual permite anticipar su ocurrencia y adoptar medidas preventivas.

La identificación de los eventos que ocurren antes o después de un incremento en la tasa de enfermedad permite identificar factores de riesgo.

También es conveniente registrar la ocurrencia de enfermedad a través de varios años para describir y predecir sus ciclos; patrón de variación en periodos mayores a un año. Así como su tendencia secular; patrón de variación o comportamiento en el tiempo.

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Graficar la frecuencia la enfermedad a través del tiempo es un recurso muy útil para conocer la velocidad de transmisión de una enfermedad, para ello utilizamos la Curva epidémica y el Corredor (canal) endémico.

Por otra parte la variable tiempo es clave para la evaluación del impacto de las intervenciones en salud, en particular para determinar el momento oportuno para medir el efecto de la intervención, que puede no ser inmediato.

El análisis numérico y grafico de la frecuencia de casos de enfermedad en el tiempo, antes y después de realizar una intervención, permitirá evaluar su efectividad.

VACUNA:Preparación que contiene microorganismos enteros (muertos o vivos

atenuados o o una fracción de tales organismos y poseedora de antigeno inmunizante. La vacuna se emplea para inducir inmunidad específica activa hacia un agente infeccioso.

Las vacunas son usadas para evitar enfermedades infecciosas. Son preparadas con gérmenes inactivos o atenuados. Sirven para aumentar la resistencia del huésped.

Preparación que contiene microorganismos enteros (muertos o vivos), o una fracción de tales organismos que son poseedores de antigenos inmunizantes, que se emplean para producir inmunidad especifica activa hacia un agente infeccioso.

Una vacuna es una forma de inmunización e inmunoprofilaxis que desempeña un papel fundamental en la prevención de enfermedades tanto en individuos como en poblaciones. Resulta muy efectiva para prevenir la propagación de una infección, actuando mediante un proceso activo que implica la estimulación artificial de una respuesta inmune, mediante la administración de anticuerpos a individuos sensibles no-inmunes por medio de la vacunación.

VECTOR:Definiciones de vector

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Ser vivo (principalmente un artrópodo) que sirve de vínculo con el agente infeccioso por

diseminación, o por inoculación a un susceptible o por ambos medios a la vez,

Infante, R. (1984). Epidemiología Clínica

Son artrópodos cuyas especies de interés epidemiológico, pertenecen fundamentalmente

a los dípteros (moscas y mosquitos), sifonípteros (pulgas), ortópteros (cucarachas),

anopluros (piojos), hemípteros (chinches y reduvidius) y acarinos (ácaros y garrapatas),

que transmiten enfermedades.

J. Rey Calero, (1989). Método Epidemiológico y Salud de la Comunidad.

Es una vía animada que incluye los insectos capaces de intervenir en la transmisión de la

infección de un huésped a otro. Pueden cumplir un triple papel; ya sea liberando los

organismos de reservorios; transmitiéndolos al nuevo huésped o inyectándolos a la

víctima.

Ronald Evans y Rafael Albornoz, (2001). Principios de Epidemiología Moderna

284

Enfermedad Asociada con Vectores:Fiebre Amarilla

Enfermedad viral infecciosa aguda, curable causada por un flavirus (arbovirus) que

pueden producir compromiso hepático, hemorrágico, renal y cerebral frecuentemente

fatal.

Es causada por un virus que persiste en la naturaleza a través de animales y humanos.

El VECTOR para fiebre amarilla, es un artrópodo hematófago que en el ciclo selvático es

el Haemagogus sp y en el ciclo urbano el Aedes aegypti.

El ciclo de transmisión se explica de la siguiente manera el Haemagogus sp portador de la

enfermedad, pica a un mono sano en la selva y lo convierte en un mono enfermo, este

mismo Haemagogus sp infectado pica al hombre susceptible (sin vacuna) que invade la

selva y lo infecta, dicho hombre vuelve a la ciudad y un Aedes Aegypti sano lo pica y se

contagia convirtiéndose en un vector urbano y contagiando a la demás personas a las que

el pica.

UN VECTOR DESDE EL PUNTO DE VISTA EPIDEMIOLOGICO Y PARASITOLOGICO:

Es cualquier insecto (principalmente artrópodo) y/o cualquier ser vivo que sirve de vehículo a un agente infeccioso desde un individuo o sus desechos, hasta un individuo susceptible, su comida o su ambiente inmediato. El agente puede o no desarrollarse, propagarse o multiplicarse dentro del vector.

Los vectores se caracterizan por:1.- Ser componentes extraños al organismo humano.2.-identificarse en Especies zoológicas distintas3.- Un grupo muy importante que lo constituyen los insectos4.-Existen alrededor de 53 - 54 enfermedades descritas donde intervienen los invertebrados.5. Son de naturaleza invertebrada que afectan a los vertebrados.

Como actúan los insectos (vectores):I.-Transmisión mecánica.

Ocurre mediante traslado mecánico, como un simple desplazamiento del agente infeccioso por medio de un insecto terrestre o volador, ya sea por contaminación de sus patas o

285

trompa o por el pase a través de su tracto gastrointestinal, sin multiplicación o desarrollo cíclico del microorganismo.

II.-Transmisión biológica: El mosquito absorbe la sangre del enfermo y transmite a la

persona sana el agente causal. El agente necesariamente debe propagarse (multiplicarse),

desarrollarse cíclicamente o ambos (ciclopropagacion) en el artrópodo vector antes que pueda transmitir la forma infectante al ser humano.

El artrópodo se hace infectante solo después de que el agente ha pasado por un periodo de incubación (extrínseco) después de la infección.

El agente infeccioso puede transmitir en forma vertical (transmisión transovarica) a generaciones sucesivas del vector, así como a estadios sucesivos del ciclo biológico (transmisión transestadial) del vector, como el paso de crisálida a adulto.

La transmisión puede efectuarse a través de la saliva durante la picadura ( malaria – dengue - fiebre amarilla); por regurgitación ( peste) ; o al depositar sobre la piel a los agentes infecciosos con la defecación del artrópodo vector ( chagas - tifus exantemico)

Puede ser picador-transmisor.

ES IMPORTANTE DESTACAR LA EVOLUCION DEL CICLO EN EL VECTOR:El agente causal sufre transformaciones en el organismo del mosquito como ocurre:

En la Bilharzia: se cumple gran parte del ciclo biológico en el caracol.

Miasis vulvogusanera. Iintoxicación por picaduras :(avispas) = Apismo. introducen la toxina en el organismo, se produce inflamación.

cuadro anafilácticos : ( alacrán –araña mono )

ORDENES – GRUPOS DE INSECTO - VECTORES1.-Ortópteros (cucarachas)2.-Anoplura (piojos) con sus tres variedades:

2.1. F. tifoidea.2.2. Tifus exantemático2.3. Pediculosis corriente.

3.-Hemípteros (chipos)4.-Dípteros:

4.1. Moscas.4.2. Mosquitos:

4.2.1.-Aedes.

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4.2.2.-Culex.4.2.3.-Anopheles

TRANSMISORES DE ENFERMEDADES. Arácnidos :

AlacránSarcoptes Escabey (escabiosis o sarna)

Pulicinos : pulgas Yxodes : garrapatas Caracol: no es un insecto y se clasifica como biomphalaria glabrata.

CONTROL DE VECTORESMÉTODOS.1.-Método de interceptación:

Pprocedimientos destinados a impedir el contacto del insecto con los humanos

-Usos de mosquiteros para dormir -Vestimenta adecuada.-Uso de repelentes.

2.-Método de ataques: Control ambiental: medida de consideración

donde se toma en cuenta que el insecto necesita de un ambiente adecuado para su ciclo de vida, por ende alterando el ambiente se controla el crecimiento o reproducción del insecto (medida de ataque).

VIRULENCIACapacidad cuantificable de un agente para causar enfermedad. Los agentes causal enfermedad cuando se introducen en el huésped aun en pequeñas cantidades. Corresponde a una variación de todo agente causal que implica invasión y toxigenicidad. ( Jawetz , 2002)

La virulencia esta determinada por numerosos factores, como la adherencia, penetración en la célula, actividad fagocítica, producción de toxinas e interacción con el sistema inmunitario.

En consecuencia, parece probable que la virulencia esta codificada por más de un gen microbiano y que los productos de diferentes genes participen en estadios distintos de la patogenia.

287

También se define como el grado de patogenicidad de un agente causal e indica el grado de severidad de la reacción mórbida provocada. Es la capacidad del agente infeccioso de producir casos graves y fatales. La medida de la virulencia es el número de casos graves y fatales en proporción al número total de casos aparentes.

La letalidad es un indicador frecuentemente empleado para describir la gravedad de una epidemia. La medida de la letalidad es el número de casos fatales en proporción al número de casos aparentes.

RELACION PATOGENICIDAD – VIRULENCIA – LETALIDAD

1.-PATOGENICIDAD:Casos de enfermedad aparente_______________________________

Total de infectados2.-VIRULENCIA

Casos graves y fatales______________________________

Total de casos aparentes

3.-LETALIDADCasos fatales

____________________________ Total de casos aparentes

VIGILANCIA DE PERSONAS:Es la practica de control medico (u otro personal de salud) estrecho de los contactos sin restringir sus movimientos (diferencia con cuarentena), a fin de promover un pronto reconocimiento de la infección o enfermedad en tales contactos, si ella ocurre.

Es la estrecha observación de los contactos sin restringir sus movimientos y tienen como objetivo el rápido diagnostico de la infección o enfermedad.

Se debe diferenciar de la vigilancia poblacional que consiste en la observación, análisis y seguimiento de los eventos y hechos que caracterizan a los movimientos poblacionales y a la sociedad en progreso y desarrollo, tales como nacimientos, matrimonios,

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separaciones , divorcios, desplazamientos, embarazos y otros. Esta a su vez sirve para la vigilancia de personas y ambas para la vigilancia epidemiológica.

ZOONOSIS:Es la infección o aquella enfermedad infecciosa transmisible en condiciones naturales entre los animales vertebrados y el hombre.

Etimologicamente , zoonosis proviene de :

Zoo = animal Nosis = enfermedad

Significa enfermedades de los animales.Designa las enfermedades que el hombre adquiere naturalmente por transmisión desde un vertebrado.Se suele excluir de las zoonosis las enfermedades producidas por las agresiones de los animales.

Antropozoonosis: Aquellos procesos que se transmiten de los animales al hombre

Zooantroponosis; Transmisión del hombre a los animales. El concepto de zoonosis, puede ampliarse, incluyendo infecciones

e infestaciones.=============================================================== Referencias Bibliográficas

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JORGE ELIECER ANDRADEPROFESOR ASOCIADO

E-MAIL : jeandr@cantv.net j.eandr@yahoo.es

jorgeeliecera@gmail.com

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