Analisi critica delle indicazioni al trattamento laparoscopico dei laparoceli open VS laparoscopico....

Analisi critica delle indicazioni al Analisi critica delle indicazioni al trattamento laparoscopico dei trattamento laparoscopico dei

laparoceli open VS laparoceli open VS laparoscopico.laparoscopico.

Dr. Giuseppe PavoneDr. Giuseppe PavoneU.O. Chirurgia GeneraleU.O. Chirurgia Generale

Policlinico “Madonna della Policlinico “Madonna della Consolazione”Consolazione”

Reggio CalabriaReggio Calabria

XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservandoMontecatini Terme 25-28 maggio 2005


Dimensioni del difetto di Dimensioni del difetto di pareteparete

• Carbajo definisce “piccoli” i difetti di Carbajo definisce “piccoli” i difetti di dimensioni inferiori a 5 cmdimensioni inferiori a 5 cm22, “medi” tra 5 , “medi” tra 5 e 10 cme 10 cm22, “larghi” quando maggiori di 10 , “larghi” quando maggiori di 10 cmcm22. Tutti trattabili per via . Tutti trattabili per via laparoscopica.laparoscopica.

• LeBlanc definisce “larghi” i difetti di LeBlanc definisce “larghi” i difetti di dimensioni maggiori di 25 cmdimensioni maggiori di 25 cm22


Classificazione di ChevrelClassificazione di Chevrel

• Chevrel J.P, Rath AM (2000) Classification of Chevrel J.P, Rath AM (2000) Classification of incisional hernias of the abdominal wall.incisional hernias of the abdominal wall.

Hernia 4: 7-11Hernia 4: 7-11

Rapporto tra: la Rapporto tra: la sedesede anatomica del difetto, le anatomica del difetto, le dimensionidimensioni, le , le recidiverecidive. Può essere molto utile per . Può essere molto utile per una uniforme definizione dei difetti al fine di una uniforme definizione dei difetti al fine di valutare i risultati a distanza su gruppi omogenei.valutare i risultati a distanza su gruppi omogenei.


Valutazione preoperatoriaValutazione preoperatoria

• Esame obiettivo Esame obiettivo

• Diagnostica per immagini (Ecografia, T.A.C) Diagnostica per immagini (Ecografia, T.A.C) ogni qual volta non si riesca a valutare bene ogni qual volta non si riesca a valutare bene l’entità del difetto e ad escludere la l’entità del difetto e ad escludere la presenza di eventuali difetti satelliti. presenza di eventuali difetti satelliti.


L’approccio laparoscopico offre il vantaggio della valutazione complessiva del difetto

I difetti satelliti di fatto richiedono meshes di dimensioni superiori.

Le “dimensioni” del paziente, riconosciute come elemento di commorbilità nella chirurgia OPEN, non rappresentano controindicazione alcuna nella chirurgia laparoscopica.



Laparocele a contenuto non Laparocele a contenuto non riducibileriducibile

• La non riducibilità del La non riducibilità del contenuto erniario è stata contenuto erniario è stata considerata per lungo considerata per lungo tempo “controindicazione tempo “controindicazione assoluta”.assoluta”.

• Numerosi AA (Heniford Numerosi AA (Heniford 2000, LeBlanc 2000, Park 2000, LeBlanc 2000, Park 1998, Toy 1998) 1998, Toy 1998) riferiscono di numerosi riferiscono di numerosi casi trattati con successo.casi trattati con successo.


Caso trattato in urgenza per quadro sub-Caso trattato in urgenza per quadro sub-occlusivoocclusivo


Paziente operata in elezione con sacco a contenuto non riducibile

(Valutazione del difetto con T.A.C. parete)

Laparocele di “confine”Laparocele di “confine”


• Controindicazione relativa.Controindicazione relativa.

• Aumento delle difficoltà di Aumento delle difficoltà di esecuzione dell’intervento.esecuzione dell’intervento.


Difficoltosa Difficoltosa preparazione del preparazione del piano utile al piano utile al fissaggio della meshfissaggio della mesh

Possibile presenza di Possibile presenza di vescica prolassata vescica prolassata nel difettonel difetto

Laparocele di confine sovrapubicoLaparocele di confine sovrapubico(Punti critici)(Punti critici)


Sagomare e fissare opportunamente Sagomare e fissare opportunamente

la mesh. E’ molto importante che il la mesh. E’ molto importante che il

margine superiore e laterale della margine superiore e laterale della

stessa cadano esattamente sotto il stessa cadano esattamente sotto il

processo xifoideo dello sterno ed processo xifoideo dello sterno ed

imme- diatamente sotto il margine imme- diatamente sotto il margine

costale. In definitiva la mesh deve costale. In definitiva la mesh deve

riprodurre esattamente il piano riprodurre esattamente il piano

parietale a forma vagamente parietale a forma vagamente

trapezoidale. Per ottenere questo trapezoidale. Per ottenere questo

risultato occorre una attenta risultato occorre una attenta

misurazione dei lati.misurazione dei lati.

Laparocele di confine epigastricoLaparocele di confine epigastrico


La recidivaLa recidiva

La recidiva, anche su La recidiva, anche su mesh, può essere mesh, può essere trattata per via laparo- trattata per via laparoscopica. scopica.

In letteratura il numero In letteratura il numero di casi trattati è di casi trattati è modesto per la bassa modesto per la bassa incidenza della incidenza della complicanzacomplicanza


Assolute:Assolute: Ascite.Ascite. Carcinosi peritoneale.Carcinosi peritoneale. Prospettive di vita scarsa.Prospettive di vita scarsa. Disastri parietali.Disastri parietali.

Relative:Relative: Laparoceli che impongono un trattamento Laparoceli che impongono un trattamento

d’urgenzad’urgenza Laparoceli di confine.Laparoceli di confine. Laparoceli non riducibili o non completamente Laparoceli non riducibili o non completamente

riducibiliriducibili..

ControindicazioniControindicazioni

Dimensione delle ProtesiDimensione delle Protesi

La protesi più usata in oltre il 50 La protesi più usata in oltre il 50 % dei casi è stata la 15 x 19 cm. % dei casi è stata la 15 x 19 cm.

Nel 27% dei casi (167 pz.) è Nel 27% dei casi (167 pz.) è stata usata una protesi di stata usata una protesi di

dimensioni >dimensioni >

618 Pazienti618 Pazienti


Casistica personaleCasistica personale

214/215 casi trattati con Mesh in PTFE214/215 casi trattati con Mesh in PTFE

(Aprile 1999 - Maggio 2005)(Aprile 1999 - Maggio 2005)

1/215 casi trattati con Proceed1/215 casi trattati con Proceed

72/215 casi trattati con posizionamento di Mesh 72/215 casi trattati con posizionamento di Mesh di dimensioni superiori a 15x19 cm.di dimensioni superiori a 15x19 cm.

8/72 casi trattati con posizionamento di 2 mesh8/72 casi trattati con posizionamento di 2 mesh


214 casi trattati con Meshes in e-PTFE (Gore)214 casi trattati con Meshes in e-PTFE (Gore)1 caso trattato con protesi tipo Proceed 1 caso trattato con protesi tipo Proceed

(Ethycon):(Ethycon):

• Complicanze minori:Complicanze minori:– Ileo prolungato……………… .9 4.1 %Ileo prolungato……………… .9 4.1 %– Dolore sito sutura…………… 4 1.8 %Dolore sito sutura…………… 4 1.8 %– Sieromi……………………………5 2,3 %Sieromi……………………………5 2,3 %

• Complicanze maggiori:Complicanze maggiori:– Lesione intestinale………….. 2 0.9% Rimozione mesh Lesione intestinale………….. 2 0.9% Rimozione mesh – Infezione Mesh……………… 4 1,8 % 2 Rimozione Infezione Mesh……………… 4 1,8 % 2 Rimozione

meshmesh– Occlusione intestinale……… 1 0,4 % Reintervento Occlusione intestinale……… 1 0,4 % Reintervento

laparolaparo– Ematoma retroperitoneale 1 0,4 %Ematoma retroperitoneale 1 0,4 % Tp. Tp.

conservativaconservativa• Recidive:Recidive: …………………….… 1 0 ,4 %…………………….… 1 0 ,4 % Riparazione Riparazione

laparolaparo

ConclusioniConclusioni

Alla luce dei risultati riportati in letteratura Alla luce dei risultati riportati in letteratura

e personali, fatto salvo il concetto e personali, fatto salvo il concetto

importante dell’opportunità di un importante dell’opportunità di un

apprendimento a difficoltà crescente, apprendimento a difficoltà crescente,

ritengo che l’esperienza specifica del ritengo che l’esperienza specifica del

chirurgo di fatto sia un fattore che può chirurgo di fatto sia un fattore che può

determinare le indicazioni al trattamento determinare le indicazioni al trattamento

laparoscopico dei difetti di parete.laparoscopico dei difetti di parete.


Analisi critica delle indicazioni al trattamento laparoscopico dei laparoceli open VS laparoscopico....

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