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L’ammiccamento dell’occhio

Sapete che nell’arco della nostra vita gli ammiccamenti delle nostre palpebre corrispondono ad una quantità di tempo uguale a quella che trascorriamo mangiando?

Passiamo circa 5 anni con gli occhi chiusi per effettuare questo movimento auto-matico. Normalmente una persona lo fa 15-20 volte al minuto, il che vuol dire più di sei milioni di ammiccamenti in un anno.

Perché ammicchiamo?L’ammiccamento è un rapido movimento del-le palpebre che ha una durata di circa 300-400 millisecondi. Il rifl esso del battito avviene in risposta agli stimoli esterni per proteggere l’occhio dalle particelle estranee, dalla luce intensa e dalla possibilità di lesioni.L’ammiccamento spontaneo delle palpebre è quello regolare che avviene in assenza di sti-moli esterni apparenti.La sua funzione principale è quella di inumi-dire la superfi cie oculare ridisponendo il fi lm lacrimale, eliminare il pulviscolo dalla super-fi cie dell’occhio ed aiutare il drenaggio delle lacrime.

L’ammiccamento ed il fi lm lacrimaleLe palpebre sono essenziali per la distribu-zione ed il drenaggio delle lacrime. Il loro ammiccamento aiuta a distribuire il fl uido lacrimale verso il basso e sul bulbo ocula-re. L’azione verso il basso della palpebra superiore elimina il pulviscolo dalla superfi -cie anteriore dell’occhio spingendolo verso il menisco lacrimale inferiore. A sua volta, la retrazione della palpebra superiore attira dietro di sé il fl uido lacrimale dal menisco lacrimale inferiore alla superfi cie anterio-re dell’occhio, ripristinando il fi lm lacrimale preoculare1. Le cellule caliciformi della con-giuntiva tarsale producono muco che viene distribuito sull’epitelio corneale durante un ammiccamento per formare lo strato più profondo del fi lm lacrimale. Un ammicca-mento delle palpebre effi cace massimizza tale diffusione e distribuzione della mucina sulla cornea. Il reciproco accostamento delle palpebre durante il battito favorisce la secre-zione di lipidi dalle ghiandole di Meibomio2, che dall’angolo interno del bordo palpebrale si distribuiscono sul fi lm lacrimale ad ogni ammiccamento. Questo meccanismo viene illustrato nella fi gura 1.L’ammiccamento è anche importante nel drenaggio lacrimale, che è un processo at-tivo mediato dalla contrazione del muscolo orbicolare3. Le lacrime si raccolgono nell’an-golo cantale mediale aiutate dal movimento mediale della palpebra inferiore ad ogni am-miccamento. Vengono attirate nei puntini la-

di Karen French e

Jane Veys

Figura 1.Durante

l’ammiccamento vi è un ampio

movimento verso il basso della palpebra

superiore, ed un piccolo movimento mediano di quella

inferiore(per gentile

concessione di Johnson & Johnson

Vision Care)

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crimali superiori ed inferiori, e quindi entrano nel sacco lacrimale attraverso i canalicoli.Dal sacco lacrimale convogliano poi nel condotto naso-lacrimale e poi nella cavità nasale.

Fattori che infl uenzano l’ammiccamentoSolitamente la frequenza dell’ammiccamento è per ogni individuo piuttosto costante ma può essere infl uenzata da fattori esterni4. La letteratura indica dai 10 ai 20 ammiccamenti al minuto5. L’attività mentale può incidere in modo signifi cativo su questa frequenza. Una conversazione ed un richiamo verbale pos-sono aumentarla fi no a 20 battiti al minuto. Tuttavia, ci sono anche alcuni tipi di attività mentale in grado di ridurre tale frequenza. Una lettura generica può diminuirla da una media di 15 ammiccamenti al minuto a circa 8 ammiccamenti al minuto5. Funzioni visive più impegnative sono in grado di ridurre ul-teriormente tale ritmo, così come lo sguardo indirizzato verso il basso5. Uno dei fattori maggiormente infl uenzanti è l’uso del computer. In condizioni normali, le persone hanno un calo medio dell’am-miccamento palpebrale di circa cinque volte durante l’uso del monitor7. Si ritiene che si inneschi un meccanismo che inibisce l’am-miccamento spontaneo, prolungando l’in-tervallo di tempo tra un ammiccamento ed il successivo sino a quando non sono state portate a termine le impegnative azioni in-trinseche del compito visivo. L’ammiccamento può essere infl uenzato da stati emotivi, crescendo in caso di rabbia, ansia o eccitazione, così come di stanchez-za. La relazione tra questo movimento e lo stato emotivo è legata all’attività della do-pamina nel cervello: l’aumento dell’attività della dopamina si tradurrà in un aumento della frequenza dell’ammiccamento. Infatti molti ricercatori nel campo della psicologia utilizzano la frequenza dell’ammiccamento come un fattore non invasivo correlato alla funzione della dopamina10.I pazienti che soffrono di determinate psicosi, come ad esempio la schizofrenia, presentano una frequenza di ammiccamento accelerata, mentre nelle persone affette dal morbo di Parkinson, caratterizzato da bassi livelli di

dopamina, tale frequenza risulta ridotta11. Molti autori collegano il ritmo dell’ammicca-mento alle condizioni della superfi cie ocula-re. Poiché una delle sue funzioni è quella di ripristinare un fi lm lacrimale stabile, è una conseguenza logica ritenere che l’assottiglia-mento e la rottura del fi lm lacrimale possa-no agire come innesco dell’ammiccamento successivo. In effetti è stato dimostrato che vi è una relazione signifi cativa tra il tempo di rottura del fi lm lacrimale e la frequenza del battito delle palpebre12. Un ambiente ir-ritante in grado di infl uire sul fi lm lacrimale aumenterà tale frequenza per esempio: l’aria condizionata, il riscaldamento centrale, bassi livelli di umidità, fumo di sigaretta o vento. I neonati hanno un ritmo di ammiccamento spontaneo molto basso, che è stato associa-to alla presenza di un strato lipidico denso che aumenta la stabilità del fi lm lacrimale13.Anche l’anestesia topica della superfi cie cor-neale riduce la frequenza dell’ammiccamen-to palpebrale, suggerendo che la sensibilità corneale alla rottura del fi lm lacrimale o ad un’altra variazione della superfi cie è un fat-tore in grado di infl uenzare la regolazione del battito.

Ammiccamento e lenti a contattoContrariamente all’opinione clinica generale, buona parte della letteratura ritiene che l’uso di una lente a contatto abbia poca infl uenza sulla frequenza dell’ammiccamento 6,8.Poiché la lente a contatto forma una su-perfi cie artifi ciale sulla cornea, si riduce la sensazione dell’imminente rottura del fi lm lacrimale sulla superfi cie anteriore della len-te. Quindi la stabilità del fi lm lacrimale sulla superfi cie della lente a contatto infl uenza in modo minore la frequenza dell’ammiccamen-to rispetto a quella del fi lm lacrimale sulla superfi cie corneale15. ‘La frequenza dell’ammiccamento durante l’uso delle lenti a contatto viene infl uenzato principalmente dai livelli di comfort. Inizial-mente può aumentare a causa della sensa-zione di corpo estraneo da parte dei bordi palpebrali. Anche una lente non idonea può aumentare il rifl esso dell’ammiccamento. Il modulo del materiale di una lente a con-tatto è legato alla sua rigidità e quindi alla

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sua resistenza meccanica al cambiamento di forma durante l’ammiccamento. Una lente avente un alto modulo di rigidità diffi cil-mente sarà in grado di seguire la curvatura corneale durante l’ammiccamento. Questo può portare all’aumento della sensazione del bordo della lente sul margine palpebra-le superiore ad ogni movimento di chiusura palpebraleIl coeffi ciente di attrito del materiale di una lente a contatto è la misura di quanto tale materiale sia in grado di resistere alla frizio-ne. In particolare ci si riferisce al livello di frizione provocato dal movimento della pal-pebra sulla superfi cie della lente ad ogni suo ammiccamento, soprattutto se il fi lm lacri-male pre-lente è insuffi ciente.Il basso coeffi ciente di attrito di una lente, cioè un alto potere lubrifi cante, può tradur-si in una minore irritazione della palpebra

superiore durante l’ammiccamento e in una sensazione di superfi cie liscia, uniforme. Lo sfregamento del bordo palpebrale superiore durante il suo movimento sulla superfi cie di una lente avente una scarsa bagnabilità, in particolare nel caso di lenti con molti depo-siti, aumenterà probabilmente la frequenza dell’ammiccamento16. Considerato che le palpebre si chiudono al-l’incirca per 10.000 volte al giorno o più, l’effetto del materiale di cui è costituita la lente a contatto ed il comfort che ne conse-gue rivestono un ruolo importante17.Un’alta percentuale di portatori di lenti a contatto che riferiscono sintomi di secchezza oculare, anche in assenza di altri segni clini-ci quali staining corneale e ridotto tempo di rottura del fi lm lacrimale, presenta una epi-teliopatia del lid wiper (LWE)18. Il “lid wiper” è quella regione della congiuntiva marginale della palpebra superiore che entra in contat-to con la superfi cie oculare e distribuisce le lacrime durante il l’ammiccamento (Figura 2). Se il fi lm lacrimale fornisce una lubrifi cazio-ne inadeguata tra il lid wiper e la superfi cie oculare aumenterà l’attrito con quest’ultima durante l’ammiccamento.Questo può provocare traumi all’epitelio del lid wiper e un’alterazione osservabile clini-camente tramite la colorazione effettuata con una combinazione di fl uoresceina e rosa bengala. L’osservazione migliore si avrà utiliz-zando due gocce di fl uoresceina a distanza di cinque minuti l’una dall’altra; in questo modo sarà possibile valutare l’estensione e la gravità dello staining.

Chiusura palpebrale incompletaÈ stato dimostrato che il 10-20% delle per-sone effettua una chiusura palpebrale in-completa nelle attività visive. La percentuale di chiusura incompleta può variare molto da individuo a individuo e dipende anche da fattori esterni quali le condizioni ambientali, l’affaticamento, la vigilanza mentale e la dif-fi coltà nel leggere. McMonnies16 ritiene che la chiusura palpe-brale incompleta possa rappresentare un tentativo di inibire l’ammiccamento sponta-neo nel momento in cui ci concentriamo su un compito visivamente impegnativo. Pertan-

Figura 2a.Rappresentazione

schematicadel ‘lid wiper’.

Figura 2b.Tipico staining

visibile nel LWE (per gentile concessione

di Don Korb).

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to, una maggiore percentuale di chiusura in-completa può essere direttamente correlata ad un’attività impegnativa dal punto di vista visivo o intellettivo. La conseguenza della chiusura incompleta è un fi lm lacrimale più sottile a livello della zona corneale inferiore, che è più predisposta all’instabilità.Gli intervalli più lunghi tra un battito e l’al-tro prima del ripristino del fi lm lacrimale in questa area portano ad una maggiore eva-porazione del fi lm ed alla conseguente disi-dratazione della zona corneale inferiore.La chiusura incompleta diminuisce anche l’in-tegrità dello strato mucinico e lipidico delle lacrime che contribuisce ad una più rapida rottura del fi lm lacrimale nella zona inferiore della cornea. McMonnies ritiene che la percentuale di chiusura incompleta possa aumentare in pazienti sottoposti a chirurgia refrattiva laser, probabilmente come risultato del trauma dei nervi corneali durante la fotoa-blazione. Anche l’uso delle lenti a contatto può infl uenzare la corretta chiusura delle pal-pebre. La mancanza del giusto comfort, associata ad una lente con una scarsa adattabilità e bagnabilità, può provocare un’incompleta chiusura palpebrale durante l’ammiccamento.

Fattori in grado di aumentare la frequenza di ammiccamento• Conversazione• Ansia• Stanchezza• Condizioni ambientali irritanti (aria

condizionata, riscaldamento centrale, fumo)• Scarsa stabilità del fi lm lacrimale

Fattori in grado di diminuire la frequenza di ammiccamento• Lettura• Aumento della diffi coltà nelle funzioni visive• Uso del computer• Anestesia corneale

Tabella 1. Condizioni in grado di influenzare la frequenza di ammiccamento.

Esercizi per una corretta chiusura palpe-braleLa cheratopatia da esposizione e i sintomi di secchezza oculare che spesso accompagnano un ammiccamento ridotto o incompleto pos-sono essere trattati incoraggiando l’abitudine ad una chiusura palpebrale completa ed effi -ciente. McMonnies18 propone alcuni esercizi: ai soggetti viene chiesto di effettuare 24 am-miccamenti completi in un intervallo di tem-po non superiore a 30 secondi, consigliando loro di svolgere tale esercizio ogni mezz’ora per almeno 1 settimana. L’accento viene po-sto sulle chiusure complete, effettuate con un movimento naturale, rilassato e leggero, senza coinvolgere i muscoli delle sopracciglia o delle guance. Il battito dovrebbe essere rapido, del-la durata di circa un terzo di secondo. Ovviamente la formazione è un elemento chiave per incoraggiare le persone a fare gli esercizi. È importante che la persona sia con-sapevole del signifi cato che riveste il suo pro-blema di chiusura incompleta e dei vantaggi che può acquisire effettuando gli esercizi in-dicati. Può essere di aiuto mostrare delle fo-tografi e come quelle riportate nella Figura 3. McMonnies ha sviluppato un opuscolo che i suoi pazienti possono portare a casa, la Blink Instruction Guide, che contiene spiegazioni ed illustrazioni dei motivi per i quali è importante avere una chiusura palpebrale corretta, insie-me alle istruzioni per svolgere gli esercizi. Altre strategie volte a trattare i segni ed i sin-tomi di secchezza oculare includono l’uso di sostituti lacrimali e/o delle gocce lubrifi canti per lenti a contatto. McMonnies consiglia di effettuare gli esercizi subito dopo aver instil-lato le gocce: questo permetterà al margine della palpebra superiore di avere l’effetto di un massaggio sulla superfi cie oculare per mezzo delle gocce lubrifi canti, aumentando-ne il benefi cio e facilitando la guarigione della cheratopatia da esposizione. Nel trattamento della secchezza oculare e della chiusura incompleta per i portatori di lenti a contatto è importante non ignorare l’ovvia possibilità di migliorare il materiale di cui sono fatte le lenti. Alcune possibili solu-zioni possono comprendere il passaggio ad una più frequente sostituzione delle lenti atta a garantire livelli minimi di depositi superfi cia-

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sono quelle che si dedicano ad attività che comportano una riduzione della percentua-le di ammiccamenti, come la lettura e l’uso di computer. Quando la chiusura incompleta inizia a causare problemi, gli esercizi per un corretto meccanismo di ammiccamento pos-sono rappresentare una possibilità di sollievo dal senso di fastidio oculare. L’azione combi-nata dei sostituti lacrimali e di tali esercizi ne potenzierà l’effetto terapeutico.

RingraziamentiSi ringrazia il Dr. Kathy Osborn per la sua competente revisione.

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Fattori in grado di aumentare la percentuale di chiusura incompleta delle palpebre• Condizioni ambientali irritanti (aria

condizionata, riscaldamento centrale, fumo)• Affaticamento• Vigilanza mentale• Uso del computer• Aumento della diffi coltà nelle funzioni visive• Chirurgia refrattiva• Lenti a contatto

Tabella 2. Condizioni in grado di influenzare una chiusura palpebrale incompleta durante il meccanismo di ammiccamento.

SommarioNon dovremmo sottovalutare la necessità di avere un chiusura completa e regolare durante l’ammiccamento al fi ne di conservare la buo-na salute ed il comfort dell’occhio. Negli studi medici sono fi n troppo comuni le lamentele relative a sensazioni di fastidio oculare asso-ciato alla secchezza, sia tra i portatori che tra i non portatori di lenti a contatto. Il mecca-nismo di ammiccamento riveste un ruolo im-portante nell’idratazione dell’occhio ed ogni riduzione ad esso associata, sia in termini di completezza che di frequenza, è facile che si traduca in un aumento di possibili sintomi. Le persone a più alto rischio di problemi

Figura 3.La colorazione

con fluorescina evidenzia la

cheratopatia da esposizione che può derivare da

una chiusura palpebrale

incompleta durante il meccanismo di

ammiccamento (per gentile concessione

di Trusit Dave).

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Le autrici:Karen French PhD BSc (Hons) MCOptom è un optometrista del Cambridgeshire. Con un dottorato sulle

proprietà dei materiali di cui sono costituite le lenti a contatto, ha scritto diversi articoli di formazione

continua riguardo questo settore ed insegna alla City University.

Jave Veys MSc MCOptom FBCLA FAAO è Education Director del Vision Care Institute™, Johnson & John-

son Vision Care, Europa, Medio Oriente ed Africa. È autrice di una serie online di formazione continua e

autrice di un libro di testo sull’Uso delle Lenti a Contatto.

Prima pubblicazione su Clinical Advice del 21 settembre 2007

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